Download Formulario de inscripción / o de cambio de situación / o de renuncia

Formulario de inscripción / o de cambio de situación /
o de renuncia (rechazo)
P.O. Box 4327, Portland, OR 97208-4327, 800-878-4445, www.ProvidenceHealthPlan.com
Favor de llenar completamente la información de este formulario. Se requiere esta información a fin de procesar su inscripción.
Datos del grupo empleador
Nombre del grupo empleador ___________________________________ Grupo # ____________________ Fecha de contrato de empleo ____________________
Fecha de vigencia que solicita _____________________ Clase / subgrupo __________________________________________________



Inscripción nueva
Cambio de condición existente

Inscripción abierta
Renuncia a la cobertura (véase sección 4)
Razón por cambio de condición* ______________________________________ Fecha de evento __________________
# identificación de quien suscribe ____________________________ Continuación COBRA / estatal: fecha inicio _________________, término ________________
Piensa inscribirse en:  Core
 Opción de inscripción abierta  Opción personal  Opción tradicional
 Calificada para HSA**
 Cuenta de ahorros de la salud (en inglés 'Health Savings Account') integrada con HealthEquity® –he leído, y quedo
de acuerdo con, el formulario de autorización de 'HSA'.
Sección 1 – Datos del empleado

Hombre

Mujer
Fecha de nac. _______________________ No. Seguro Social _________________________
Primer nombre _____________________________________________________ Apellido ______________________________________


Casado
Soltero
Inicial 2do nombre _______
Domicilio, calle _____________________________________________________ Ciudad __________________________ Edo. _______ ZIP ___________________
Dirección postal (si diferente al domicilio) _______________________________ Ciudad __________________________ Edo. _______ ZIP ___________________
Tel. día
Tel. noche
Dirección de correo-e __________________________________
Sección 2 – Datos de dependientes en la inscripción (si va a renunciar la cobertura [rechazo], véase sección 4)
Poner
Quitar
Primer nombre
Apellido
Inicial 2do
nombre
Parentesco con
el empleado
No. Seguro Social
Fecha nac.
Sexo
*. – Entre las razones de inscripción están: empleado elegible contratado de nuevo; matrimonio; divorcio; fallecimiento; adopción; cambio de dependientes (añadir o restar); cambio de domicilio o de nombre; pérdida involuntaria
de otra cobertura; continuación COBRA o estatal. (Los dependientes de inscritos en Opción personal que se mudan fuera del, o vuelven, al área de servicio deberán usar el formulario de inscripción de dependientes fuera del
área (en inglés ‘Out-of-Area Dependent Enrollment’). Llame al Servicio de atención al cliente –número arriba– para obtenerlo. **. – En inglés, ‘Health Savings Account’, es decir, cuenta de ahorros de la salud.
PGC-OR LG/SM Enroll (1/12)
Oregon – Large + Small
(Continúa al reverso)
ENR-055F-sp
Sección 3 – Datos adicionales e/o información de cobertura acreditable (Esta sección no es renuncia de cobertura. Es requisito de datos para reclamos de pagos.)
En caso afirmativo (SÍ), marque los tipos de cobertura, luego anote la información abajo:
 SÍ  NO
 Médico 
Nombre de la persona con póliza ___________________________________________
Fecha de nac. de la persona con póliza ____________________________
¿Tiene usted o algún miembro de su familia otro seguro médico de grupo y/o Medicare?
Medicamentos de receta

Cuidado de la vista
Compañía de seguros _________________________________ # de póliza _______________________ Fecha de vigencia de póliza _______________________
Tel. Cía. seguros
Nombre completo, personas con cobertura _____________________________________________________
¿Se ve afectado el seguro de cualquiera de estos dependientes por decreto de divorcio u orden de tribunal?

SÍ

NO
En caso afirmativo (SÍ), favor de incluir la parte del decreto que muestre al responsable por gastos médicos.
¿Ha tenido Ud. antes cobertura médica de Providence Health Plan?

SÍ

NO
En caso afirmativo (SÍ), # anterior de miembro ________________________
Si está solicitando cobertura en el transcurso de 63 días desde que terminó su cobertura anterior, puede ser que reúna usted los requisitos para un crédito hacia
cualquier período de limitación por condición pre-existente o de exclusión, según sea aplicable bajo nuestro plan.
¿Tiene usted o cualquier miembro de familia que aparece en
esta solicitud un Certificado de cobertura acreditable?
 SíSí 
 NO
No

En caso afirmativo (SÍ), favor de anotar aquí arriba la información de otro
seguro y anexe una copia de su Certificado de cobertura acreditable.
Sección 4 – Datos de renuncia de cobertura (Favor de incluir los nombres de todo miembro elegible que NO se va a inscribir en los planes de Providence Health Plan.)
Nombre de las persona(s) que
renuncian a la cobertura
Tipo de cobertura (individual /
grupo empleador / Medicare)
Nombre del plan de seguro médico
Número de póliza
Nombre del grupo empleador
NOTA: Si va a renunciar (rechazar, declinar) la inscripción de usted mismo o de sus dependientes (incluso su cónyuge) debido a otra cobertura de seguro médico,
puede, en lo futuro, inscribirse usted o sus dependientes en este plan, siempre y cuando solicite la inscripción dentro de 30 días de haber terminado su cobertura.
Así también, si tiene un nuevo dependiente a raíz de matrimonio, nacimiento, adopción o dar en adopción, tal vez pueda inscribirse usted mismo y sus
dependientes, siempre y cuando solicite la inscripción dentro de 30 días después de matrimonio, adopción, o dar en adopción.
Exactitud de datos de inscripción: Toda persona que, con intención de cometer fraude con conocimiento de causa, entrega esta solicitud con datos materiales falsos o esconde datos materiales,
podrá quedar sujeta a castigos criminales y civiles, y los planes de salud Providence Health Plan (PHP) podrá cancelar la membresía de dicha persona, así como rehusar pagarle sus reclamos.
Doy fe (de parte de quien suscribe [el suscrito]): Doy fe de, y entiendo que, PHP podrá pedir o divulgar información médica, que no sean anotaciones de psicoterapia, acerca de mí o de mis
dependientes (personas que estén listados en el formulario de inscripción para recibir beneficios de cobertura) para fines de: (a) llevar a cabo asuntos de negocio de operaciones de salud de PHP;
(b) facilitar tratamiento de atención médica; (c) dar o facilitar pago por concepto de servicios médicos; o bien, (d) según lo requiera la ley. El uso o divulgación de anotaciones de psicoterapia de
parte de PHP se limita a las circunstancias para las cuales el paciente haya dado y firmado su autorización.
Para más información sobre tales usos y divulgaciones, incluso usos y divulgaciones que la ley exija, favor de ver Aviso de prácticas
de privacidad. Se dispone de una copia en: www.ProvidenceHealthPlan.com, o bien, llamando al Servicio de atención al cliente.
Autorización para deducir del cheque de nómina: Autorizo a mi empleador deducir de mi paga las contribuciones requeridas para
la cobertura solicitada en este formulario de inscripción. Tal autorización de aplica a dicha cobertura hasta que yo la anule por
escrito. (No se aplica a continuación COBRA, estatal, o renuncia de cobertura.)
Firma
Fecha