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Formulario de inscripción / o de cambio de estatus /
o de renuncia (rechazo)
P.O. Box 4327, Portland, OR 97208-4327, 800-878-4445, www.ProvidenceHealthPlan.com
Favor de llenar completamente la información de este formulario. Son datos necesarios para procesar su inscripción.
Datos del grupo empleador
Nombre del grupo empleador:__________________________ Grupo #:___________________________________________ Contrato de empleo, fecha:______________
Fecha de vigencia solicitada:_____________________________Fecha de inicio de período de espera:_________________ Clase / subgrupo:________________________
❏ Inscripción nueva ❏ Inscripción abierta ❏ Renuncia a la cobertura (véase sección 4)
❏ Cambio de condición existente Razón por cambio de condición:*__________________________________________ Fecha de evento:________________________
# identificación de quien suscribe:________________________Continuación COBRA / estatal: fecha inicio:__________________ , termina:________________________
Plan a inscribirse: ❏ Core ❏ Opción abierta ❏ Opción personal ❏ Opción tradicional
❏ Dental Providence, anual máx.: $________________
❏ Calificada para HSA** ❏ Cuenta de ahorros de salud integrada con HealthEquity® –
he leído y acordado conforme al formulario de autorización de la cuenta HSA**.
DEDUCBLE / COPAGO: $___________________
Sección 1 – Datos del empleado
❏ Hombre ❏ Mujer Fecha de nac.:______________________________________ No. Seguro Social:_______________________ ❏ Casado ❏ Soltero
Primer nombre:___________________________________________________________ Apellido:_______________________________ Inicial 2do nombre:_______________
Domicilio, calle:___________________________________________________________ Ciudad:______________________ Edo.:_______________ ZIP:____________________
Dirección postal (si diferente al domicilio):__________________________________ Ciudad:______________________ Edo.:_______________ ZIP:____________________
Tel. día:__________________________________________________________________ Tel. noche:___________________ Dirección correo-e:__________________________
Sección 2 – Datos de dependientes en la inscripción (sin va a renunciar [rechazar], véase sección 4)
Uno Uno
más menos
Primer nombre
Apellido
Inicial 2do Parentesco con
nombre
el empleado
No. Seguro Social
Fecha nac.
Sexo
*. – Razones de inscripción, incluyen: empleado elegible contratado de nuevo; matrimonio; divorcio; fallecimiento; adopción; cambio de dependientes (añadir o restar); cambio de domicilio o de nombre; pérdida
involuntaria de otra cobertura; continuación COBRA o estatal. (Dependientes de inscritos en Opción personal que se mudan fuera del, o vuelven, al área de servicio deberán usar el formulario de inscripción de
dependientes fuera del área (en inglés ‘Out-of-Area Dependent Enrollment’). Llame al Servicio de atención al cliente –número que aparece arriba– para obtenerlo. **. – En inglés, ‘Health Savings Account’, es decir,
cuenta de ahorros de la salud.
PGC-WA LG Enroll (08/15) Washington – Large
(Continúa al reverso)
ENR-061C-sp
Sección 3 – Datos adicionales e/o información de cobertura acreditable
(Esta sección no es renuncia de cobertura. Es requisito de datos para reclamos de pagos.)
¿Tiene usted o algún miembro de su familia otro seguro médico de grupo y/o Medicare? ❏ SÍ ❏ NO
En caso afirmativo (SÍ), marque los tipos de cobertura, luego anote la información abajo: ❏ Médico ❏ Medicamentos de receta ❏ Cuidado de la vista
Nombre de la persona con póliza:______________________________________ Fecha de nac. de la persona con póliza :________________________________________
Compañía de seguros:_________________________________________________ # de póliza:_______________________ Fecha de vigencia de póliza:_________________
Tel. Cía. seguros:______________________________________________________ Nombre completo, personas con cobertura:____________________________________
¿Se ve afectado el seguro de cualquiera de estos dependientes por decreto de divorcio u orden de tribunal? En caso afirmativo, favor de incluir la parte del decreto que muestre al responsable por gastos médicos.
¿Ha tenido Ud. antes cobertura médica de Providence Health Plan? ❏ SÍ ❏ NO
❏ Sí ❏ NO En caso afirmativo, # identificación de miembro:_______________________
Sección 4 – Datos de renuncia de cobertura
(Favor de incluir los nombres de todo miembro elegible que NO se va a inscribir en los planes de Providence Health Plan.)
Nombre(s) de la(s) persona(s)
que renuncia(n) a la cobertura
Tipo de cobertura (individual /
grupo empleador / Medicare)
Nombre del plan
de seguro médico
Número de póliza
Nombre del grupo empleador
NOTA: Si va a renunciar (rechazar, declinar) la inscripción de usted mismo o de sus dependientes (incluso su cónyuge) debido a otra cobertura de seguro médico, puede, en lo futuro, inscribirse usted o sus dependientes
en este plan, siempre y cuando solicite la inscripción dentro de 30 días de haber terminado su cobertura. Así también, si tiene un nuevo dependiente a raíz de matrimonio, nacimiento, adopción o dar en adopción, tal
vez pueda inscribirse usted mismo y sus dependientes, siempre y cuando solicite la inscripción dentro de 30 días después de matrimonio, adopción, o dar en adopción.
Exactitud de datos de inscripción: Toda persona que, con intención de cometer fraude con conocimiento de causa, entrega esta solicitud con datos materiales falsos o esconde datos
materiales, podrá quedar sujeta a castigos criminales y civiles, y los planes de salud Providence Health Plan (PHP) podrá cancelar la membresía de dicha persona, así como rehusar pagarle
sus reclamos.
Doy fe de parte de quien suscribe (quien se inscribe): Doy fe de, y entiendo que, PHP podrá pedir o divulgar información médica, que no sean anotaciones de psicoterapia, acerca
de mí o de mis dependientes (personas que estén listados en el formulario de inscripción para recibir beneficios de cobertura) para fines de: (a) llevar a cabo asuntos de negocio de
operaciones de salud de PHP; (b) facilitar tratamiento de atención médica; (c) dar o facilitar pago por concepto de servicios médicos; o bien, (d) según lo requiera la ley. El uso o
divulgación de anotaciones de psicoterapia de parte de PHP se limita a las circunstancias para las cuales el paciente haya dado y firmado su autorización.
Para más información sobre tales usos y divulgaciones, incluso usos y divulgaciones que la ley exija, favor de ver Aviso de prácticas de privacidad. Se dispone de una copia en:
www.providence.org/healthplans, o bien, llamando al Servicio de atención al cliente.
Autorización para deducir del cheque de nómina: Autorizo a mi empleador deducir de mi paga las contribuciones requeridas para la cobertura solicitada en este formulario de
inscripción. Tal autorización de aplica a dicha cobertura hasta que yo la anule por escrito (no se aplica a continuación COBRA, estatal, o renuncia de cobertura).
Firma:_________________________________________________________________________________________________ Fecha:______________________________
HP15-90322B