Download COMPREsIóN CAROTíDEA MANUAL ExTERNA: UNA OPCIóN DE

Compresión carotídea
manual externa: una opción
de tratamiento para la
fístula carótido-cavernosa
External manual carotid compression: an option
of treatment for carotid-cavernous fistula
Carlos Enrique Luján Mercado1
Sergio Alberto Vargas Vélez2
RESUMEN
Palabras clave (DeCS)
Arteria carótida común
Fístula del seno cavernoso de
la carótida
Key words (MeSH)
Carotid artery, common
Carotid-cavernous sinus
fistula
Las fistulas durales arteriovenosas intracraneales pueden ocurrir en cualquier parte dentro de
la duramadre. Los pacientes pueden estar clínicamente asintomáticos o experimentar desde leves
síntomas hasta hemorragias catastróficas, según la localización y el patrón de drenaje de la fístula.
En la fístula del seno cavernoso, hay ramas durales de las arterias carótida interna o externa que se
comunican con el seno cavernoso. La compresión manual externa de la carótida es una técnica no
invasiva para el tratamiento de esta clase de fístula. Algunos pacientes con fístula arteriovenosa del
seno cavernoso pueden presentar resolución completa mediante esta opción terapéutica.
SUMMARY
Intracranial dural arteriovenous fistulas can occur anywhere within the dura mater. Patients
may be clinically asymptomatic or may experience symptoms ranging from mild symptoms to
fatal hemorrhage, depending on the location and venous drainage pattern of the arteriovenous
fistulae. In cavernous sinus dural arteriovenous fistulae (CS- DAVF), dural branches of the internal
or external carotid arteries communicate with the cavernous sinus. The external manual carotid
compression is a noninvasive method to treat this kind of fistulae. Some patiens with CS- DAVF can
achieve complete resolution by external compression therapy.
Caso clínico
1
Residente de Radiología de la
Universidad de Antioquia. Medellín,
Colombia.
2
Neurorradiólogo. Profesor de
Neurorradiología de la Universidad de
Antioquia. Medellín, Colombia.
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Paciente masculino de 62 años de edad, con exoftalmos
unilateral izquierdo, de un año de evolución, asociado a aumento de la presión intraocular, con disminución progresiva
de la agudeza visual por el mismo ojo y, además, cefalea
hemicraneana ipsilateral, y quien venía siendo tratado por
especialista, de forma ambulatoria, con esteroides sistémicos, por posible Enfermedad de Graves unilateral, sin
mejoría de su cuadro. Dado el diagnóstico de glaucoma,
recibía tratamiento oftalmológico tópico. Se le realizaron
estudios de función tiroidea, los cuales fueron normales, por
lo que se decide realizar estudios de imágenes para aclarar
el diagnóstico, y se ordena una tomografía de órbitas.
Al momento del estudio tomográfico se documentó,
también, la presencia de síntomas y signos clínicos de efectos
secundarios, producto de la terapia esteroidea sistémica.
Los hallazgos de la tomografía demostraron dilatación de la vena oftálmica superior izquierda (Fig. 1).
Se decide complementar con arteriografía cerebral, donde se confirma el diagnóstico de fístula carótido-cavernosa
izquierda, la cual se alimenta por ramas durales de la carótida
cavernosa y por el seno coronario derechos (Fig. 2).
Con el diagnóstico confirmado, se procede a realizar
tratamiento endovascular. Inicialmente se intentó un
abordaje por terapia endovascular (TEV) a través del
seno petroso inferior derecho (el izquierdo se encontraba ocluido), con microguía y microcatéter y a través
del seno coronario, el cual une ambos senos cavernosos, para la colocación de coils en el seno cavernoso
izquierdo, pero técnicamente fue imposible, por las fenestraciones del seno coronario. En un segundo tiempo
se intentó el abordaje oftálmico izquierdo, con ayuda del
doppler puncionando, con set de micropunción, la vena
oftálmica superior izquierda, pero la guía se anudó y no
se pudo avanzar. Debido a que el paciente no tenía seno
petroso inferior izquierdo, por lo anteriormente descrito, se
presentación de casos
Fig 1. Corte axial de tomografía que demuestra dilatación
de la vena oftálmica superior izquierda.
Fig 2. Angiografía. Inyección en la arteria carótida derecha,
donde se demuestra la fístula carótido-cavernosa izquierda,
la cual llena principalmente por ramas durales de la
carótida cavernosa bilateral, con mayor aporte arterial
del lado derecho, comunicándose por el seno coronario
(intercavernoso).
decidió ensayar la técnica de la compresión manual, para lo cual el paciente
fue instruido para realizarse a sí mismo la compresión de la arteria carótida
y vena yugular izquierdas, con la mano contralateral, inicialmente durante
10 segundos, una vez cada hora, y se hizo aumento progresivo tanto de la
frecuencia del masaje como de la duración del mismo, según la tolerancia del
paciente, hasta llegar a un máximo de 4 a 6 compresiones por hora, con una
duración máxima de 30 segundos. El seguimiento se hizo durante 4 meses,
con controles clínicos mensuales y realizando estudio de control por imagen
a los 4 meses (arteriografía cerebral); se demostró entonces el cierre de
la fístula (Fig. 3). El paciente tuvo remisión total de sus síntomas clínicos.
Discusión
Las fístulas arteriovenosas intracraneales representan del 10% al 15%
de todas las malformaciones vasculares intracraneales (1). En la fístula
dural arteriovenosa (FDAV) del seno cavernoso (SC), ramas durales de la
arteria carótida interna y externa se comunican con el seno cavernoso.
La fistula dural carótido-cavernosa se manifiesta clínicamente por
quemosis, exoftalmos unilateral, parálisis de nervios extraoculares, dolor
retro-orbitario y soplo subjetivo u objetivo (2,3). Aunque el pronóstico generalmente es favorable, algunos pacientes con drenaje retrógrado de la FDAVSC pueden presentar edema cerebral o hematoma subcortical (4-6).
Dentro de las opciones terapéuticas actuales están el manejo conservador, la irradiación, la embolización transarterial con partículas o
cianoacrilato, la embolización transvenosa y el masaje compresivo (1).
Aunque el masaje carotídeo externo (7) se utiliza con cierta frecuencia en el manejo de las FDAV-SC, los factores que contribuyen
al cierre y curación de la fístula no han sido aclarados. El masaje solo
está indicado en pacientes disciplinados, motivados y que no tengan
ninguna contraindicación, entre las cuales se mencionan la enfermedad
ateroesclerótica grave, por el riesgo de tromboembolismo; fístula carótido-cavernosa con drenaje importante hacia las venas corticales, por el
riesgo de hemorragia o infartos cerebrales; hipersensibilidad del cuerpo
carotídeo, por el riesgo de cuadros vagales; pacientes con estados de
hipercoagulabilidad (deficiencia de proteína C, proteína S, antitrombina
III), y pacientes con deterioro rápido de la visión (8).
Para la realización del procedimiento el paciente debe estar en reposo,
ya sea en una cama o una silla, para reducir los riesgos de caída en caso
de un cuadro vagal. Debe, además, suspender todos los medicamentos
que interfieran la coagulación, como el ácido acetilsalicílico. Algo muy
importante es que las primeras compresiones deben ser supervisadas por
el médico. En caso de síntomas de isquemia cerebral se debe suspender
este tratamiento. Se pueden hacer compresiones alternantes de ambas
carótidas en caso de que la fístula tenga aporte bilateral.
Rev Colomb Radiol. 2008; 19(4):2542-3
Fig 3. Control angiográfico de cuatro meses después del
tratamiento compresivo manual. Se demuestra oclusión
completa y cierre de la fístula.
Con este método se ha descrito la curación en un 22% a un 34% y
una mejoría clínica en un 33% de los pacientes (8).
Conclusión
Aunque se ha demostrado curación espontánea de las fístulas arteriovenosas durales, la terapia compresiva manual carotídea es una alternativa en
el manejo de las fístulas arteriovenosas del seno cavernoso de bajo flujo, por
medio de lo cual se puede alcanzar una resolución completa de las mismas.
Sin embargo, se deben tener en cuenta factores que sugieren la posibilidad
de éxito con esta técnica, como son una presión intraocular normal, un
intervalo corto entre el inicio de los síntomas y el tratamiento compresivo
y el drenaje venoso vía vena oftálmica superior sin compromiso del seno
petroso inferior. Se debe instruir bien al paciente en la realización de la
técnica y hacer un seguimiento clínico estricto, dado el riesgo de efectos
no deseados durante la compresión.
Referencias
1. Kiyosue H, Hori Y, Okahara M, Tanoue S, Sagara Y, Matsumoto S. Treatment of intracranial dural arteriovenous fistulas: current strategies based on location and hemodynamics, and alternative techniques of transcatheter embolization. Radiographics.
2004;24(6):1637-53.
2. Houser OW, Baker HL Jr, Rhoton AL Jr. Intracraneal dural arteriovenous malformations. Radiology. 1972;105(1):55-64.
3. Seeger JF, Gabrielsen TO, Giannotta SL, Lotz PR. Carotid-cavernous sinus fistulas
and venous trombosis. AJNR Am J Neuroradiol. 1980;1(2):141-8.
4. Awad IA, Little JR, Akarawi WP, Ahl J. Intracraneal Dural Arteriovenous Malformations: Factors predisposing to an aggressive neurological course. J Neurosurg.
1990;72(6):839-50.
5. Brown RD Jr, Wiebers DO, Nichols DA. Intracraneal dural arteriovenous fistulae:
angiographic predictors of intracraneal hemorrhage and clinical outcome in nonsurgical patients. J Neurosurg. 1994;81(4):531-8.
6. Lasjaunias P, Chiu M, terBrugge K, Tolia A, Hurth M, Bernstein M. Neurological
manifestations of intracraneal dural arteriovenous malformations. J Neurosurg.
1986;64(5): 724-30.
7. Kai Y, Hamada J, Morioka M, Yano S, Kuratsu J. Treatment of cavernous sinus
dural arteriovenous fistula by external manual carotid compression. Neurosurgery.
2007;60(2):253-7.
8. Castaño CH. Neuroradiología Intervencionista. 1ra ed. Barcelona: Rubes Editorial; 2006.
Correspondencia
Carlos Enrique Luján Mercado
Calle 79 No.72A 64, apto. 305
Medellín, Colombia
celumer@une.net.co
Recibido para evaluación: 29 de septiembre del 2008
Aceptado para publicación: 20 de octubre del 2008
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