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Prostatectomía robótica:
revisión de la bibliografía
ASSAAD EL-HAKIM, ASHUTOSH TEWARI
Cornell Institute of Robotic Surgery. Departamento de Urología, New York Presbyterian
Hospital, Facultad de Medicina Weill. Universidad de Cornell, Nueva York.
La era robótica en la Cirugía
Oncológica ha llegado para
permanecer y la prostatectomía
radical robótica es uno de los
mejores ejemplos de ello. Esta
tecnología está progresivamente al
alcance de más centros y supone
unas ventajas manifiestas hoy que la
cirugía exerética de los procesos
neoplásicos está siendo cada vez
menos invasiva. Un mejor
postoperatorio y la posibilidad de
que un cirujano experimentado en
Cirugía Oncológica convencional
vea facilitada su conversión en un
cirujano laparoscópico mediante la
aplicación de este procedimiento
son, posiblemente, las principales
ventajes que aporta hoy esta
técnica. Pero el futuro seguramente
nos sorprenda en breve aún más.
Sin duda alguna, el desarrollo de
aparatos de nueva generación y más
baratos y la mejora constante de las
tecnologías aplicadas a la
comunicación harán posible que la
prostatectomía robótica se
practique de forma cotidiana a
distancia y de manera ampliamente
difundida.
NOVEDADES EN LA CIRUGÍA
DEL CÁNCER DE PRÓSTATA
El objetivo del tratamiento del cáncer
de próstata incluye la completa
erradicación de la enfermedad con
mínima morbilidad y máxima
preservación de la calidad de vida de
los pacientes. La prostatectomía
robótica proporciona resultados
satisfactorios en ambos frentes. Los
beneficios adicionales de esta técnica
incluyen la reducción de la pérdida
44
RESUMEN
El objeto de este artículo es presentar una
revisión actualizada de la prostatectomía
robótica y resumir la bibliografía actual en
este avance tecnológico novedoso en el
tratamiento quirúrgico del cáncer de próstata.
Hemos llevado a cabo una búsqueda en
Medline asociada a la revisión crítica de
todos los artículos publicados al respecto. Los
resultados de seguimiento a corto plazo
muestran que la prostatectomía robótica es al
menos comparable en eficacia a la cirugía
abierta, incluyendo parámetros clínicos y
patológicos. A su favor la prostatectomía
robótica tiene como beneficios la mínima
ABSTRACT
The aim of this article is present an overview of
robotic prostatectomy and summarize the
current literature on this new technologic
advancement in the surgical treatment of
prostate cancer. A Medline search was
performed and all published articles on robotic
prostatectomy were reviewed. Short -term
follow-up data demonstrate that robotic
prostatectomy is at least comparable in efficacy
to open, including clinical and pathologic
parameters. Robotic prostatectomy has benefits
sanguínea, el acortamiento del
periodo de hospitalización, así como
la retirada precoz de la sonda vesical
y el rápido restablecimiento del
paciente.
La PR representa el último avance en el
tratamiento quirúrgico del cáncer de
próstata. La técnica de la PR fue
descrita y estandarizada por el equipo
de Hospital Henry Ford en Detroit,
Michigan [1,2]. Algunos centros en
EE.UU. y Europa han adoptado
recientemente esta técnica [3].
invasión, la escasa pérdida de sangre y la
más rápida recuperación si se compara con
la cirugía abierta. Los resultados funcionales
se encuentran aún en proceso de maduración,
pero la mayoría de los estudios muestran
resultados favorables. En resumen, la
prostatectomía robótica constituye un abordaje
quirúrgico mínimamente invasivo prometedor
para los pacientes con cáncer de próstata.
Los resultados clínicos y patológicos a corto
plazo son comparables con los de la
prostatectomía abierta.
Palabras clave: próstata, neoplasias
prostáticas, prostatectomía, robótica,
laparoscopia, mínimamente invasiva.
of minimal invasiveness, decreased blood loss,
and quicker recovery compared to open
surgery. Functional results are still maturing, but
most studies reported favorable outcomes. In
summary, robotic prostatectomy is a promising
minimally invasive surgical approach for men
with prostate cancer. Short-term clinical and
pathological results are comparable to open
prostatectomy.
Key words: prostate, prostate neoplasms,
prostatectomy, robotics, laparoscopy,
minimally invasive.
El cáncer de próstata es el cáncer más
común en los EE.UU. y la segunda
causa de muerte relacionada con
cáncer entre los hombres [4]. La
prostatectomía radical (escisión de la
glándula prostática junto a las vesículas
seminales) es el “gold estándar” del
tratamiento de los pacientes con cáncer
de próstata [5]. Sin embargo, la
prostatectomía radical puede estar
asociada con eventos adversos que
afectan directamente a la calidad de
vida de los pacientes y que incluyen
entre los más importantes la
REV UROL 2006; 7(1)
PROSTATECTOMÍA ROBÓTICA
incontinencia y la potencia. Los
objetivos de la técnica son la completa
exéresis del tejido tumoral para
alcanzar márgenes quirúrgicos
negativos después de la intervención
junto a una disección meticulosa de
cara a preservar los nervios erectores y
el esfínter urinario [6]. La PR ofrece
una técnica potencialmente precisa,
que pensamos va a suponer un
impacto positivo en los resultados
funcionales a largo plazo y el control
del cáncer [1,2].
HISTORIA DE LA ROBÓTICA
APLICADA A LA CIRUGÍA
La telerrobótica ha sido empleada
habitualmente con fines militares o
investigación espacial. El empleo de
robots en la Medicina tuvo lugar por
primera vez en la National Aeronautics
and Space Administration (NASA, Ames
Research Center, Palo Alto, California)
en colaboración con un cirujano
plástico a mediados de los años
ochenta [7]. El primer sistema
quirúrgico robótico comercial fue el
RoboDoc Surgical System (Integrated
Surgical Systems, Davis, California),
empleado para labrar el extremo
femoral en el recambio protésico total
de cadera [8].
La primera aplicación en cirugía
laparoscópica consistió en un brazo
controlado por robot que sujetaba un
laparoscopio. El Automated Endoscopic
System for Optimal Positioning (AESOP)
(Computer Motion, Santa Barbara,
California) fue el primer dispositivo
robótico en adquirir la licencia de la
Food and Drug Administration (FDA) y
sirvió como plataforma de lanzamiento
a la robótica en Urología y Cirugía
general [9].
El desarrollo posterior en la tecnología
robótica condujo al diseño del primer
prototipo de “manipuladores con
sistema maestro-esclavo” (master-slave
manipulators) en 1996 denominado
“Advanced Robot and Telemanipulator
System for Minimally Invasive Surgery”
(ARTEMIS) [10]. El sistema consistía en
una estación de mando (maestro) y una
estación de trabajo instrumental
(esclavo). El cirujano se situaba en una
REV UROL 2006; 7(1)
consola en la que se habían integrado
monitores endoscópicos, sistemas de
comunicación y dos dispostivos de
control para dos brazos armados, que
previamente habían sido emplazados
en la mesa de operaciones. La utilidad
quirúrgica fue demostrada en animales
de experimentación [11], sin embargo,
el sistema aún no ha sido
comercializado.
Figura 1
En 1995 fue fundada Intuitive
(Mountainview, California), una
empresa dedicada a la tecnología
robótica quirúrgica a partir del Stanford
Research Institute Internacional. Esta
compañía, posteriormente, produjo e
introdujo en el mercado el Da Vinci
Surgical System. En el transcurso
posterior, la compañía Computer
Motion (Santa Bárbara, California),
produjo el ZEUS Robotic Surgeon.
Ambos sistemas son los únicos
actualmente comercializados para su
empleo en telecirugía robótica.
Inicialmente, el sistema Da Vinci era el
único en su especie, debido a la
posibilidad de manejo de instrumental
armado sobre un brazo articulado
(Endo Wrist technology) que ofrecía 6
grados de libertad de modo similar a la
mano humana; sin embargo, en julio de
2001 Computer Motion desarrolló en su
sistema ZEUS la misma tecnología
articulada (MicroWrist technology). En
marzo de 2003 Intuitive Surgical y
Computer Motion anunciaron su fusión
en una sola compañía.
EL SISTEMA QUIRÚRGICO DA VINCI
Los sistemas robóticos poseen dos
grandes componentes: la consola
quirúrgica (master console) y el
dispositivo instrumental (slave effector),
el cual se compone de tres o cuatro
brazos (fig. 1). El brazo medio sostiene
un laparoscopio binocular (telescope)
que proporciona visión estereoscópica
tridimensional del campo quirúrgico
con una magnificación 10X. El resto de
los brazos se encuentran unidos a
instrumentos articulados (Endo Wrist
technology) que permiten la
manipulación endocavitaria de varias
puntas instrumentales de 2-4 mm
mediante siete grados de excursión y
que emulan la muñeca humana (fig. 2).
Sistema rob tico con cuatro brazos (A) y
equipamiento de la sala de quir fano (B).
El cirujano opera desde la consola
situada a 5-10 pies del paciente,
proporcionando al cirujano control
continuo tanto del ambiente externo
del campo como del campo interno
propiamente dicho. El dispositivo
instrumental se encuentra situado al
lado del paciente y permite el
movimiento de los brazos articulados,
mientras que un cirujano asistente se
encarga del recambio del instrumental
colocado en cada uno de dichos
brazos. El cirujano habitualmente se
encuentra inmerso en el campo
quirúrgico, lo que proporciona un
45
A. EL-HAKIM, A. TEWARI
quirúrgico en datos digitalizados, lo
cual facilita la simulación quirúrgica
y el entrenamiento.
ANALIZANDO LA PERSPECTIVA
DEL PACIENTE
Lente dual rob tica (visi n 3-D) (A) y pinza rob tica articulada (B) (Tecnolog a
E n d o Wrist).
Figura 2
acceso y destreza óptimos (fig. 3). Los
siete grados de libertad vienen dados
por la combinación de los trócares
posicionados en los brazos (inserción,
prensión, disección) y los instrumentos
articulados (disección, prensión, giro y
raspado). Esto permite al cirujano
coordinar de forma precisa una miríada
de posiciones instrumentales
complejas, a la vez que dispone de
confort ergonómico. El sistema
incorpora un filtro de temblor que
elimina cualquier atisbo del mismo.
Recientemente, el dispositivo robótico
ha sido modificado para incorporar un
cuarto brazo, ampliando así el
instrumental asistido por ordenador
que el cirujano puede manipular. El
cirujano puede utilizar ahora el
instrumental para proporcionar
retracción o exposición. En resumen,
las características del sistema robótico
proporcionan las siguientes ventajas
sobre las cirugías abierta y
laparoscópica:
• Visión estereoscópica tridimensional
con magnificación 10-15X.
• Acción articulada de los brazos
robóticos que proporciona siete
grados de libertad en comparación
con los cinco grados de libertad con
los instrumentos laparoscópicos
convencionales.
• Eliminación del temblor.
• Movimiento opcional escalado de 3
a 1 o de 5 a 1.
• Ergonomía incrementada.
• Capacidad para transformar el acto
En un estudio longitudinal, Diefenbach
et al. examinaron el proceso de toma
de decisiones en el tratamiento sobre
654 pacientes diagnosticados de
cáncer prostático en estadios precoces
[12]. Los pacientes fueron clasificados
después de la primera consulta en un
grupo de pacientes susceptibles de
cirugía y otro grupo de pacientes
susceptibles de radioterapia. Guiados
por un marco teórico cognitivoafectivo, se decidió el tratamiento
basándose en la creencia de datos
relevantes en relación con la
enfermedad y variables clínicas
importantes. Entre las variables
cognitivas, los pacientes seleccionados
para cirugía percibían el cáncer
prostático como una enfermedad más
seria de forma significativa (p < 0,001)
y tenían mayores dificultades a la hora
de tomar la decisión de tratamiento (p
< 0,005) comparados con los pacientes
que recibían radioterapia externa o
braquiterapia. Se realizó un listado de
las variables de decisión de tratamiento
basándose en la respuesta de los
pacientes: “ elijo este tratamiento
porque es…“ a) menos doloroso, b)
menos invasivo, c) tiene menos efectos
colaterales, d) conveniencia, e) mejores
oportunidades para la curación y f)
Figura 3
Instrumentos rob ticos que emulan los movimientos de las manos del cirujano: campo quir rgico (A) y sistema de mandos (B).
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REV UROL 2006; 7(1)
PROSTATECTOMÍA ROBÓTICA
otras personas que conozco se
decidieron por él. La razón más
importante a la hora de elegir
tratamiento quirúrgico fue la
percepción de mayor eficacia
oncológica, mientras que las razones
de mayor peso para no elegir cirugía y
decidirse por la radioterapia,
braquiterapia o actitud expectante
incluyeron las siguientes: miedo al
dolor, mayor grado de invasión
quirúrgico, mayor cantidad de efectos
colaterales e inconveniencia.
RESULTADOS DE LA
PROSTATECTOMÍA ROBÓTICA
Hemos recopilado toda la bibliografía
actualizada en un total de diez series
con 373 pacientes [13-22]. Las
primeras conclusiones demuestran
resultados tanto quirúrgicos como
patológicos favorables, que son al
menos comparables a las
prostatectomías abierta y
laparoscópica, con impacto menor
sobre la calidad de vida global de los
pacientes. La media de tiempo
quirúrgico es de 222 minutos a los que
deben sumarse otros 32 minutos de
tiempo de instalación. Con experiencia
el tiempo de preparación se espera que
disminuya a 15 minutos o menos. La
pérdida sanguínea estimada global es
de 231 ml, sin necesidad de trasfusión
en la mayor parte de las series
publicadas. Estos datos están bastante
por debajo de los obtenidos en cuanto
a pérdida sanguínea en la
prostatectomía retropúbica
convencional. La media de estancia
hospitalaria es de 1,4 días y muchos de
los pacientes eran intervenidos con
ingreso en una unidad de corta
estancia. La tasa de márgenes
quirúrgicos positivos es muy aceptable,
con una media del 15%. La tasa global
de complicaciones para todas las series
revisadas fue relativamente baja, con
un 4,55% para las menores y un 3,75%
para las mayores. No existió mortalidad
peroperatoria.
Ninguna de estas series tiene
seguimiento a largo plazo y la mayor
parte de los datos referentes al control
de la enfermedad y los resultados
funcionales todavía no están
REV UROL 2006; 7(1)
disponibles. Ahlering et al. demostraron
que a los tres meses el 81% de los
pacientes no empleaba pañales y que
el 14% de los mismos utilizaba un
pañal de seguridad al día, mientras que
el 5% utilizaba entre uno y tres pañales
[19]. Menon, Tewari et al., publicaron
que a los seis meses el 96% de los
pacientes no necesitaba utilizar pañales
o empleaba una pequeña compresa
por razones de seguridad y que sólo el
4% utilizaba uno o más pañales [23].
Además se comprobó que a los seis
meses el 82% de los pacientes por
debajo de 60 años había recuperado la
actividad sexual y que el 64% había
mantenido relaciones. Así mismo,
publicaron que el 75% de los varones
por encima de 60 años habían
recuperado su actividad sexual a los
seis meses y el 38% había mantenido
relaciones [23].
Existen dos estudios prospectivos no
randomizados publicados que
comparan la prostatectomía radical
abierta frente a la prostatectomía
robótica [20-21]. Analizaremos los
resultados de estos estudios
basándonos en los hallazgos del
estudio de Diefenbach [12] y
centrándonos en los puntos principales
de preferencia de los pacientes antes
mencionada; control oncológico
(márgenes y recurrencia de PSA), dolor
(escala analógica visual),
complicaciones, conveniencia
(mantenimiento de sonda vesical y
estancia hospitalaria) y resultados
funcionales (incontinencia y
recuperación sexual). Las variables
adicionales como las características
basales y los detalles de la
intervención, aunque menos
importantes desde la perspectiva del
paciente, también los comparamos
para proporcionar datos objetivos
acerca de la población, el tiempo de la
intervención y la pérdida sanguínea.
Los gráficos que aquí se muestran
proceden de los resultados de dos
estudios comparativos que contaban con
un total de 260 individuos en el grupo
de pacientes intervenidos mediante
robótica y de 160 sujetos en el grupo de
pacientes intervenidos mediante
prostatectomía radical retropúbica
[20,21]. Las barras representan el peso
de los valores medios para cada una de
las variables. Ambos grupos eran
comparables en cuanto a las
características basales (fig. 4), lo que
permite analizar los resultados de ambas
Figura 4
Caracter sticas basales de los pacientes tratados con prostatectom a rob tica o abierta
en las dos principales series analizadas [20,21] que incluyen edad del paciente, cifra de
PSA, volumen prost tico e ndice de masa corporal.
47
A. EL-HAKIM, A. TEWARI
técnicas respecto al control oncológico y
a los resultados funcionales [20,21].
Datos relativos al control oncológico
El estado libre de enfermedad es una
de las principales preocupaciones a la
hora de analizar resultados oncológicos
de la prostatectomía radical. Como
puede observarse en la figura 5, los
estadios patológicos son comparables
entre ambos grupos. Sin embargo, el
grupo de prostatectomía robótica tiene
una tasa de márgenes quirúrgicos
positivos significativamente inferior
(última columna del gráfico), lo que
sugiere un mejor control del cáncer
cuando se emplea prostatectomía
robótica [20,21].
Datos relativos al tiempo de cirugía y
a la evolución postoperatoria
Los tiempos operatorios fueron
comparables en ambos grupos [20,21]
(fig. 6). Uno de los dos estudios
empleaba una escala analógica visual
para la medida del dolor [21]. La
mayoría de los casos publicados de
prostatectomía robótica poseen una
media de puntuación de dolor de tres
sobre diez, mientras que los pacientes
sometidos a prostatectomía
retropúbica poseían medias de
puntuación de dolor
significativamente más altas, de 7
sobre 10.
Cuando se analizan los datos relativos
a la inconveniencia y al estilo de vida
la media de estancia hospitalaria y la
duración del mantenimiento de la
sonda vesical son significativamente
inferiores en el grupo tratado mediante
prostatectomía robótica. Los pacientes
sometidos a prostatectomía robótica
tuvieron una calidad de vida posterior
a la cirugía superior, basándose estos
hallazgos en el alta y retirada de sonda
más precoz [20,21] (fig. 6).
Pero existen además otros datos que
apoyan que de forma global el
procedimiento robótico es más seguro
para los pacientes y que la tasa de
complicaciones es menor. Por un lado,
los datos relativos a la pérdida
Figura 5
Distribuci n de estadios patol gicos y proporci n de casos con m rgenes quir rgicos
positivos seg n casos tratados con prostatectom a rob tica o abierta. La tasa de
m rgenes positivos es significativamente menor tras la prostatectom a rob tica.
48
sanguínea reflejan que los pacientes
intervenidos mediante prostatectomía
robótica muestran significativamente
menor pérdida sanguínea siendo
extremadamente rara la necesidad de
trsfusión [20,21] (fig. 7). Además las
complicaciones fueron también
significativamente inferiores en los
pacientes intervenidos mediante
prostatectomía robótica (fig. 7).
Datos relativos a los resultados
funcionales
Los datos en cuanto a los resultados
funcionales no se encuentran aún
maduros, pero mediante análisis de
supervivencia para inferir el retorno a
la continencia, el Instituto Vattikuti de
Urología demostró que los pacientes
sometidos a prostatectomía robótica
alcanzaban la continencia más rápido
que los pacientes sometidos a
prostatectomía radical retropúbica, de
modo que se empleaban 160 días de
media en la recuperación de la
continencia en el brazo tratado
mediante prostatectomía radical
retropúbica, frente a los 44 días
empleados en el brazo de pacientes
sometidos a prostatectomía robótica (p
< 0,05) [21].
Se evaluó asimismo la función sexual,
encontrándose que en el grupo de
pacientes sometidos a prostatectomía
robótica se recuperaba la erección tres
veces más rápido (el 50% recuperó la
erección con una media de
seguimiento de 180 días, frente a 440
días en el brazo de pacientes tratados
mediante prostatectomía retropúbica p
< 0,05). El retorno a la actividad sexual
fue más rápido también en el brazo de
pacientes tratados mediante
prostatectomía robótica, en la que el
50% volvieron a mantener relaciones
con una media de seguimiento de 340
días. El 50% de los pacientes
intervenidos mediante prostatectomía
abierta no recuperaron las relaciones
sexuales hasta los 700 días (p < 0,05)
[21]. El 42% de los pacientes
sometidos a prostatectomía robótica y
el 65% de los pacientes intervenidos
mediante prostatectomía abierta
empleaban aún Sildenafilo (Viagra®) en
el momento del análisis [23].
REV UROL 2006; 7(1)
PROSTATECTOMÍA ROBÓTICA
Figura 6
y abierto. Las disecciones mimetizaban
varios pasos de la prostatectomía
robótica y laparoscópica y
proporcionaban un mapa quirúrgico
detallado para la preservación nerviosa.
Así, describieron un espacio triangular
virtual que contenía las bandeletas
neurovasculares cuyos límites incluían:
la capa más interna de la fascia
periprostática (denominada también
“fascia prostática”) que formaba la
pared vertical medial de dicho
triángulo; la capa más externa de la
fascia periprostática (también
denominada fascia pélvica lateral) en la
pared lateral; y la pared posterior
constituída por la capa anterior de la
fascia de Denonvillier´s. La
localización de la bandeleta
neurovascular en el interior de este
triángulo se encontraba exactamente a
1,5 mm posterolateralmente a la base
prostática y a aproximadamente 3 mm
del ápex. También se describieron las
conexiones cruzadas entre las ramas
del plexo pélvico a cada lado.
Gracias a la imagen magnificada de
alta resolución tridimensional y la
precisión de los instrumentos
quirúrgicos, la prostatectomía robótica
con preservación bilateral de las
bandeletas nerviosas puede ser
practicada incluso en los pacientes de
mayor riesgo. La calidad de la imagen
intraoperatoria con sensación de
profundidad, a lo que se añade un
campo quirúrgico prácticamente
exangüe, facilita la preservación
nerviosa.
CONCLUSIONES
Tiempo de duraci n de la cirug a (A), d as de ingreso hospitalario (B) y d as de
mantenimiento de sonda vesical (C). La duraci n de la cirug a es similar, pero la
estancia y los dias de sonda favorecen la prostatectom a rob tica frente a la abierta.
AVANCES EN LA PRESERVACIÓN DE
LAS BANDELETAS
NEUROVASCULARES EN LA
PROSTATECTOMÍA ROBÓTICA
A pesar de que los datos relativos a la
potencia después de una
prostatectomía robótica se encuentran
REV UROL 2006; 7(1)
en proceso de maduración, se han
visto resultados de preservación
nerviosa prometedores gracias al
soporte anatómico excelente
proporcionado por este método [24].
Tewari et al. realizaron la disección de
12 cadáveres de varones utilizando una
combinación de equipo laparoscópico
La prostatectomía radical asistida por
robot constituye una opción de
tratamiento viable para la mayoría de
los pacientes con cáncer de próstata
clínicamente localizado. Cumple con
la mayor parte de las expectativas que
poseen los pacientes con cáncer de
próstata. La evidencia actual sugiere
que la prostatectomía robótica es al
menos comparable en eficacia a la
prostatectomía abierta y laparoscópica
en cuanto a parámetros clínicos y
patológicos. El futuro de la cirugía
prostática mínimamente invasiva reside
en la aptitud del cirujano para extender
49
A. EL-HAKIM, A. TEWARI
Figura 6
la sencillez del gesto quirúrgico más
allá del contacto directo manual y
realizar la exéresis del tejido
cancerígeno con mayor destreza y
confort, todo lo cual tiene un impacto
positivo sobre la calidad de vida y la
salud de los pacientes. El concepto de
cirugía robótica no reemplaza al
cirujano, pero sí aumenta su capacidad
y mejora lo que éste ya es capaz de
realizar.
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