Download Vacunas Recibidas bajo Consentimiento Informado

2016-2017 Vacunas Recibidas Bajo Consentimiento Informado
Escriba su nombre exactamente como aparece en su tarjeta de Medicare o su seguranza. Provee la fecha de nacimiento y dirección que su
seguranza tiene registrado. El provenir información incorrecta causara que su seguranza rechace su pago.
Información del Paciente
Nombre: Apellido:
Fecha de Nacimiento:
Calle:
_
Ciudad:
Teléfono: (
Estado:
Código Postal:
)
Hombre/Mujer
Alergias a medicamentos:
Medico:
# de Teléfono del Medico: (
)
Dirección del Medico:
¿Cuándo fue la última vez que reciba las siguientes vacunas?
Hepatitis B
Influenza
(gripe)
Neumonia
Zostavax
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
/
/
/
/
No he recibido
No he recibido
No he recibido
No he recibido
Tetanos
La tos ferina
Fecha
Fecha
Fecha
Otra
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/
/
/
No he recibido
No he recibido
No he recibido
Información importante del seguro/Medicare: Las inmunizaciones pueden o no pueden ser pagodas por su seguro
prescripción.
Para ser elegible para recibir la vacuna de la gripe para ningún costo, debe tener seguranza o seleccionar planes de Medicare
HMO. Si tiene un plan de Medicare HMO, debe ser un plan que ha contractado con nosotros para proporcionar
inmunizaciones. Si no somos capaces de confirmar la elegibilidad, es posible que deba recibir la vacuna de su médico o usted
puede optar por pagar de su bolsillo para recibirlo en nuestro farmacia. Por favor proporcione su información del
paciente por debajo. Deberá anotar su nombre Exactamente como aparece en su tarjeta de Medicare o seguro. Por favor
proporcione la fecha de nacimiento y la dirección de la calle que Medicare o su compañía de seguros tiene en sus archives
para usted. Información incorrecta puede resultar en el pago rechazado. Si Medicare o su HMO no paga para la inmunización,
se le debe pagar por la vacuna.
Compañía aseguradora_
Número de grupo
Número de identificación
Por favor ponga aquí sus iniciales indicando que usted entiende la información proporcionada arriba _____
He leído, o me han leído, la Información Sobre las Vacunas (ISV) indicada aquí. Se me ha dado la oportunidad
de hacer pregunta as y las respuestas me satisfacen. Entiendo los beneficios y los riesgos de la vacuna(s).
Consiento, o doy mi consentimiento para, la administración de la vacuna(s) indicada en este formulario. Doy mi
autorización para que esta información sea transferida a mi médico principal, otro médico autorizado o el
Departamento de Salud local, como sea necesario. Estoy de acuerdo que me quedare cerca del sitio de
administración durante 15 minutos después de haber recibido la vacuna(s) en caso de una reacción negativa
inmediata. Entiendo que puede haber síntomas incidentales, y será mi responsabilidad organizar y pagar los
gastos del cuidado consiguiente. En nombre propio, por mis herederos y mis representantes, yo exonero a
SUPERVALU Inc., sus ejecutivos, empleados, y agentes; el dueño y/u operador de la clínica, sus oficiales,
empleados o agentes de toda responsabilidad y labilidad que ocurra como consecuencia de las vacunas.
Firma del Paciente
Fecha
Firma de los Padres/Guardián
Fecha
Por favor ponga aquí sus iniciales, indicando que usted ha recibido información referente a la privacidad de HIPAA
Iniciales
Responda con un sí o no a las siguientes preguntas. Si alguna pregunta es confusa, favor de pedir ayuda.
SI
NO
1.
¿Ha sufrido hoy fiebre, diarrea o vómitos?
2.
¿Tiene alergia a los huevos, a la levadura, preservativos de
alimentos (ejemplo: sulfato), cimerosal, estreptomicina,
Neomycina o goma de látex?
3.
¿Alguna vez ha recibido cuidado médico por una reacción
Negativa a una vacuna?
4.
¿Está usted o alguien en su casa o alguien quien usted cuida
recibiendo tratamiento de quimioterapia o radiación por
Un cáncer, sufre usted del VIH/SIDA u otra deficiencia
inmunológica?
5.
¿Tiene problemas de salud como enfermedad cardiaca,
enfermedad pulmonar, asma, enfermedad renal, diabetes,
o trastornos de la sangre
6.
¿A recibido usted Inmune (gamma) Globulina o una
Transfusión de sangre o plasma durante el último año?
7.
¿A sufrido de la sindroma Guillain-Barre, cual condición
Puede causar parálisis?
8.
¿Está usted tomando medicamentos para afinar la sangre
(Ejemplos, aspirina, warfarin, etc.)?
9.
¿Está usted tomado medicamentos que inhibe el sistema
inmunológico, incluir dosis altas de corticosteroides
10. ¿Has recibido vacunas en las últimas cuatro semanas?
11. ¿Para mujeres: Esta usted embarazada o planeando
Embarazarse durante los próximos tres meses?
NOTA: Si responde si a las preguntas #1-3, o #5-6 puede ser referido a un médico para la administración de una
revisión para determinar si la vacuna es apropiada.
VACCINE INFORMATION (OFFICE USE ONLY)
Vaccine
IM or SC
Route
Lot#
Exp. Date
Manufacturer
0.5ml or l ml
Dose (ml)
Right or Left Arm
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