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Vacunas Recibidas bajo Consentimiento Informado
Información del Paciente
Nombre:
___ Apellido:
___
Fecha de Nacimiento:
Calle:
_
Ciudad:
Estado:
Telefono: (
Codigo Postal:
)
Hombre/Mujer
Alergias a medicamentos:
Medico:
# de Telefono del Medico:: (
Direccion del Medico:
¿Cuándo fue la
última vez que
reciba los siguientes
vacunas?
)
_____________
Pneumovax
Influenza
Tetanus
Zostavax
Other
Fecha____/____/____
Fecha____/____/____
Fecha____/____/____
Fecha____/____/____
Fecha____/____/____
______ No he recibido
______ No he recibido
______ No he recibido
______ No he recibido
______ No he recibido
Información del seguro/Medicare
Las immunizaciones pueden o no pueden ser pagodas por su seguro prescripción. Para ser elegible para recibir la vacuna de la gripe
para ningun coste, debe tener Medicare Part B, Railroad Medicare Card, o seleccionar planes de Medicare HMO. Si tiene un plane
de Medicare HMO, debe ser un plan que ha contractado con nosotros para proporcionar immunizaciones. Si no somos capaces de
confirmer la elegibilidad, es possible que deba recibir la vacuna de su medico o usted puede optar por pagar de su bolsillo para
recibirlo en nuestro farmacia. Por favor proporcione su información del paciente por debajo. Debara anotar su nombre
exactamente como aparace en su tarjeta de Medicare o seguro. Por favor proporcione la fecha de nacimiento y la direccion de la
calle que Medicare o su compañía de seguros tiene en sus archives para usted.
Información incorrect puede resultar en el pago rechazado. Si Medicare o su HMO no paga para la immunización, se le debe pagar
por la vacuna.
Compañía aseguradora_______________________
Número de grupo____________________________
Número de identificación_________________________________
1) ¿Tiene Medicare Parte B?
Si O No
3) ¿Si su respuesta es Si, Tiene HMO? Si O No
2) ¿Sis u respuesta es Si, tiene seguro supplemental? Si O No
4) Numero de Medicare_______________
Por favor note: Si usted tiene Medicare O tiene seguro HMO supplemental, para que usted reciba la vacuna contra la influenza o
pneumonia a costa ninguno, tiene que recibir la vacuna an la oficina de su medico.
He leido, o me an leido, la Informacion Sobre las Vacunas (ISV) indicada aqui. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y las
respuestas me satisfacen. Entiendo los beneficios y los riesgos de la vacuna(s). Consiento, o doy mi consentimiento para, la
administracion de la vacuna(s) indicada en este formulario. Doy mi autorizacion para que esta informacion sea transferida a mi medico
principal, otro medico autorizado o el Departmento de Salud local, como sea necesario. Estoy de acuerdo que me quedare cerca del sitio
de administracion durante 15 minutos despues de haber recibido la vacuna(s) en caso de una reaccion negativa immediata. Entiendo que
puede haber sintomas incidentales, y sera mi responsabilidad organizar y pagar los gastos del cuidado consiguiente. En nombre propio,
por mis herederos y mis representantes, yo exonero a Albertson's, Inc., d/b/a Sav-on Drugs, Osco Drug, sus ejecutivos, empleados, y
agentes; el dueño y/u operador de la clinica, sus oficiales, empleados o agentes de toda responsabilidad y liabilidad que ocurra como
consecuencia de las vacunas.
_________________________________________________
Firma del Paciente
_________________________________________________
Firma de los Padres/Guardian
____________________________
Fecha
____________________________
Fecha
Por favor ponqa aqui sus
initiales, indicando que usted
a recibido informacion
referente a la privacidad de
HIPAA
_______
initiales
Responda con un si o no a las siguientes preguntas. Si alguna pregunta es confusa, favor de
pedir ayuda.
1.
A sufrido hoy fiebre, diarrea o vomitos?
2.
Tiene alergia a los huevos, a la levadura, preservativos de
alimentos (ejemplo: sulfato), cimerosal, streptomycina,
neomycina o goma de latex?
3.
Alguna vez a recibido cuidado medico por una reaccion
negative a una vacuna?
4.
Esta usted o alguien en su casa o alguien quien usted cuida
recibiendo tratamiento de quimoterapia o radiacion por
un cancer, sufre usted del VIH/SIDA u otra deficiencia
immunologica?
5.
Tiene problemas de salud como enfermedad cardiac,
enfermedad pulmonary, asma, enfermedad renal,
diabetes, o trastornos de la sangre
6.
A recibido usted Immuno (gamma) Globulina o una
transfusion de sangre o plasma durante el ultimo año?
7.
A sufrido de la sindroma Guillain-Barre, cual condicion
puede causar paralisis?
8.
Esta usted tomando medicamentos para afinar la sangre
(ejemplos, aspirina, warfarin, etc)?
9.
Esta usted tomado medicamentos que inhibe el sistema
inmunológico, incluir dosis altas de corticosteroides
10. Has recivido vacunas en las últimas cuatro semanas?
11. Para mujeres: Esta usted embarazada o planeando
embarazarse durante los proximos tres meses?
SI
NO
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NOTA: Si responde si a las preguntas #1-3, o #5-6 puede ser refererido a un medico para la administracion de una
revision para determinar si la vacuna es apropiada.
VACCINE INFORMATION (OFFICE USE ONLY)
Vaccine
IM or SC
Route
Lot#
Exp. Date
Manufacturer
0.5ml or l ml
Dose (ml)
Right or Left Arm
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