Download estenosis lumbar degenerativa: nuevo enfoque terapéutico

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA
CENTRO DE INVESTIGACIONES EN LONGEVIDAD ENVEJECIMIENTO Y SALUD
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS “GENERAL CALIXTO GARCÍA ÍÑIGUEZ”
ESTENOSIS LUMBAR
DEGENERATIVA: NUEVO ENFOQUE
TERAPÉUTICO/QUIRÚRGICO EN EL
ADULTO MAYOR
Tesis en opción al grado científico de Doctor en
Ciencias Médicas.
Autor: Dr. Horacio Tabares Neyra
La Habana
2013
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA
CENTRO DE INVESTIGACIONES EN LONGEVIDAD ENVEJECIMIENTO Y SALUD
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS “GENERAL CALIXTO GARCÍA ÍÑIGUEZ”
ESTENOSIS LUMBAR
DEGENERATIVA: NUEVO ENFOQUE
TERAPÉUTICO/QUIRÚRGICO EN EL
ADULTO MAYOR
Tesis en opción al grado científico de Doctor en
Ciencias Médicas.
Autor: Dr. Horacio Tabares Neyra
Tutores: DrC. Raúl Candebat Candebat
DrC. René Suarez Martínez
La Habana
2013
SÍNTESIS
Introducción: el envejecimiento poblacional provoca un incremento en el número
de adultos mayores con diagnóstico de estenosis lumbar degenerativa. Los
avances en el conocimiento de la degeneración discal y la precisión en los
estudios por imágenes determinan cambios en el tratamiento de esta afección.
Existe gran variabilidad en la decisión de la técnica quirúrgica a emplear.
Objetivo: mostrar que los hallazgos visualizados por imágenes de radiografía y
resonancia magnética de la degeneración del disco intervertebral constituyen un
adecuado enfoque para la selección de la técnica quirúrgica.
Métodos: se realizó una investigación de intervención longitudinal prospectiva en
102 pacientes para comparar los resultados de las tres técnicas más empleadas
en el tratamiento quirúrgico de la estenosis lumbar degenerativa en el adulto
mayor, empleando para su selección el grado de degeneración discal visualizado
por imágenes.
Resultados: existió una asociación estadísticamente significativa entre el grado
de degeneración discal visualizado por imágenes y las variables edad, años de
evolución, niveles afectados, síntoma predominante, comorbilidad y riesgo
anestésico; predominó el sexo masculino, el grupo de edad de 70 a 79 años,
afectación unisegmentaria, entre uno y dos años de evolución y una comorbilidad.
Las técnicas quirúrgicas
liberación
simple,
recalibraje e
instrumentación
produjeron marcada disminución del dolor y mejoría de la discapacidad con
resultados del 80% Bueno.
Conclusiones: el empleo de la relación existente entre los cambios degenerativos
discales de la estenosis lumbar degenerativa y su reflejo en los hallazgos
imaginológicos para determinar qué técnica quirúrgica utilizar, constituyó un
enfoque adecuado en nuestros pacientes.
TABLA DE CONTENIDOS
Pág.
INTRODUCCIÓN …………….………………………………………….. 1
Objetivos ………………………………………………………… …... 7
Capítulo 1. MARCO TÉORICO
8
Degeneración vertebral lumbar y su relación con hallazgos por
Imágenes …………………………………………………………..…. 8
Degeneración discal ……………………………………………….… 8
Degeneración de facetas articulares ………………………….……16
Degeneración de ligamentos …… ………………………………….18
Musculatura ……………………………………….…………………. 22
Inestabilidad …………….…………………………….……………….24
Envejecimiento …………………………………………………….….27
Capítulo 2. DISEÑO METODOLÓGICO
29
Clasificación y contexto del estudio ...….………………….….……29
Selección de los sujetos ……………………………….…………….29
Universo de estudio …………………………………………...…… 29
Criterios diagnósticos …………………….………………………… 29
La muestra …………………………………………….…...………… 31
Desarrollo de la investigación ………………………………….……32
Consideraciones éticas …………………………………….……….. 33
Consideraciones éticas generales ………………………………… 33
Información a los pacientes y consentimiento informado ……… 34
Descripción de las técnicas quirúrgicas ……………………………34
Técnica anestésica ……………………………………………...… 34
Maniobras comunes ………………………...……………………… 34
Técnicas quirúrgicas …………………………………………………35
Evaluación de respuesta …………………………………………… 37
Variable principal de respuesta …………………………………… 37
Variable secundaria …………………………………………….…… 38
Variable relacionada con la seguridad …………………………… 38
Variables descriptivas de la muestra ……………………….………38
Definición operacional de las variables …………………….………39
Instrumentos para la recolección de los datos …………….………39
Método de recolección de datos ………………….…………………39
Procesamiento y análisis de la información ………………….…… 40
Capitulo 3. RESULTADOS
41
Capitulo 4. DISCUSIÓN
65
Capitulo 5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
89
Conclusiones ………………………………………………………… 89
Recomendaciones …………………………………………………... 90
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS
Agradecimientos
A los profesores Ignacio Calvo Vieta, Juan Miguel Díaz Quesada y Antonio Luaces
Duran, con quienes tuve el privilegio de formarme y a quienes estaré agradecido
eternamente por sus enseñanzas.
Al profesor Raúl Candebat Candebat por su confianza y apoyo en la realización
de este trabajo.
Al Profesor René Suarez Martínez por el entusiasmo y dedicación en la tutoría de
esta investigación.
A todo el personal médico, de enfermería y auxiliares con los que he compartido
durante todos estos años.
A los pacientes incluidos o no en esta investigación que son la razón de nuestro
quehacer diario.
A todos, muchas gracias.
Dedicatoria
A mis padres
A mi esposa
A mi hijo Horacio
INTRODUCCIÓN
1
Introducción
INTRODUCCIÓN
Los procesos degenerativos articulares que ocurren en los adultos mayores y
afectan estructuras óseas, capsulares y ligamentosas se denominan en el ámbito
clínico como artrosis. Este proceso puede ocurrir a cualquier nivel del sistema
osteomioarticular como la columna vertebral lumbar, donde según su intensidad
puede ocasionar compresión de las estructuras nerviosas y producir una entidad
clínica conocida como Estenosis Lumbar Degenerativa(1). Dicha entidad puede
producir una discapacidad
funcional del paciente y la aparición de otras
enfermedades que en ocasiones pueden acortar o poner en peligro la vida(2).
La estenosis lumbar degenerativa está presente en cinco por cada 1 000
norteamericanos mayores de 50 años, su diagnóstico es común en adultos
mayores de 65 años; población que los pronósticos indican que se incrementará
en un 59% desde ahora hasta el año 2025. La cirugía por estenosis es el tipo de
cirugía en la región lumbar que más se incrementó en EEUU entre los años 1980 y
el 2000; país donde se efectuaron 38 000 intervenciones quirúrgicas en el año
2007 por el diagnóstico de estenosis lumbar(2). En Suecia, el índice de cirugía
espinal por estenosis es aproximadamente de diez por cada 100 000 habitantes(3).
Desde hace varias décadas, nuestro país comenzó a exhibir patrones de salud
propios de países desarrollados, donde las enfermedades degenerativas del
sistema osteomioarticular ocupan un peso importante en la morbimortalidad de la
población. A pesar de ello se dispone de escasos datos fiables para establecer
comparaciones con lo reportado en otros países, por lo que se desconoce aún la
incidencia y la prevalencia de estenosis lumbar degenerativa en Cuba.
En 1803, Portal fue el primero en abordar aspectos relacionados con las ideas
actuales sobre la estenosis raquídea; en 1858 Charcot describe la claudicación
neurogénica. En 1891, Gower realizó estudios en cadáveres y planteó que el
estrechamiento de los forámenes puede resultar en daño de las raíces nerviosas y
producir dolor irradiado y neuritis(2,3).
Bailey y Casamajor así como Elsberg hicieron descripciones similares de los
síntomas y los hallazgos anatomopatológicos(4-6). Mixter y Barr
destacaron la
importancia del disco en la ciatalgia(7). Verbiest describió el cuadro clínico clásico
de los adultos mayores con dolor de espalda y la extremidad inferior al
permanecer de pie o caminar y agravado con la hiperextensión(8,9). Kirkaldy–Willis
introdujo muchos de los conceptos clínicos y anatomopatológicos(10,11). La
claudicación neurógena fue acuñada por Dejerine como parte de la descripción
clínica de la estenosis raquídea(12).
Introducción
2
La estenosis del conducto vertebral se localiza según el área anatómica afectada,
la zona afectada en cada segmento vertebral y la entidad asociada implicada;
puede ser generalizada o localizada en áreas anatómicas específicas de la
columna cervical, torácica o lumbar; siendo más frecuente en esta ultima(13).
El estrechamiento ocurre en diversas zonas, por lo general se localiza en la parte
central del conducto vertebral y a lo largo de la raíz nerviosa en su trayecto
anteromedial, en la articulación facetaria o en el foramen intervertebral
(subpedicular). De acuerdo con el grado y la ubicación de la estenosis, los
síntomas se restringen a una raíz, como en la estenosis de fosa lateral o afectan
múltiples niveles y se acompañan de dolor radicular y signos bilaterales(13).
La estenosis vertebral se clasifica en congénita y adquirida. La estenosis lumbar
congénita es rara y está originada por el estrechamiento congénito del canal
raquídeo como consecuencia de pedículos vertebrales cortos (4). Los cambios
degenerativos que guardan relación con el envejecimiento de las estructuras
espinales asociados a la postura erguida necesaria para la marcha bípeda son,
con mucho, la forma más común de estenosis adquirida. Es importante destacar
que pacientes con estrechamiento congénito del canal, pedículos vertebrales
cortos y láminas gruesas, asintomáticos, son propensos a adquirir estenosis
degenerativa sintomática con el envejecimiento (4). El conducto lumbar normal tiene
un diámetro anteroposterior mayor de 12 mm y un diámetro transversal de 77 mm
con una variación de 13 mm, pero la configuración anatómica no garantiza que un
paciente no desarrolle estenosis degenerativa sintomática(14).
La degeneración vertebral incluye condiciones como la degeneración discal, la de
los cuerpos vertebrales y sus placas terminales, la artrosis de las articulaciones
facetarias, alteraciones de la musculatura y la degeneración de los ligamentos(15).
Los cambios responsables de la estenosis lumbar degenerativa se inician en el
núcleo pulposo del disco intervertebral. Las funciones de los discos son permitir
los movimientos, y absorber y trasmitir las fuerzas que actúan sobre la columna;
las lesiones y la degeneración provocan que se pierdan dichas funciones y se
produzca dolor e inestabilidad. La degeneración discal es la culminación de un
proceso donde intervienen múltiples factores como son la predisposición genética,
la malnutrición, la hipoxia, el pH ácido, y la integridad celular. El proceso de
degeneración se inicia desde etapas tempranas de la vida con la disminución y
desaparición posterior de las células notocordales del núcleo pulposo que en
conjunto con los condrocitos, realizan la síntesis de la matriz extracelular,
indispensable para llevar a cabo las funciones antes mencionadas(16).
3
Introducción
Uno de los mecanismos que hoy trata de explicar cómo ocurre la pérdida de las
células notocordales en la etapa temprana de la vida, es a través de la apoptosis
(muerte celular programada), la cual está predeterminada genéticamente en el
individuo. Al ser las células notocordales más potentes que los condrocitos para
sintetizar proteoglicanos, ellas deben ser las responsables de mantener el núcleo
pulposo gelatinoso e hidratado. No sorprende que la desaparición y sustitución de
las células notocordales por condrocitos lleve a la transformación de un núcleo
hidrófilo en uno más sólido y cartilaginoso(15).
A partir de la lesión discal, se inicia una cascada inflamatoria con incremento de
los niveles de ácido láctico, aumento de la secreción de enzimas proteolíticas,
disminución en la producción de proteoglicano, disminución de la hidratación,
apoptosis celular y ruptura de los componentes de la estructura intradiscal (15).
Con el tiempo, ocurre disminución de altura y abultamiento de la periferia del disco
con distensión del tejido fibroso de sostén y reducción de la contribución del disco
a las fuerzas axiales. Según reportes de la literatura consultada, la disminución de
uno a tres milímetros de la altura discal produce sobrecarga de las articulaciones
facetarias, acelera la degeneración del cartílago e hipertrofia la faceta articular con
formación de osteofitos(16,17).
La combinación de abultamiento ventral del anillo discal, la hipertrofia facetaria
posterior con formación de osteofitos y
la hipertrofia del ligamento amarillo,
disminuye el área del canal vertebral y los forámenes, produciendo compresión de
los elementos neurales de la cola de caballo y aparición de los típicos síntomas y
signos de la estenosis lumbar(17).
La significación clínica del estrechamiento del canal vertebral se relaciona con la
postura en pacientes con estenosis lumbar. La flexión del tronco incrementa el
diámetro del foramen neural hasta un 12%; la extensión lumbar estrecha el canal y
los recesos laterales un 15% en relación con la postura neutra (18). Según reportes
internacionales, los cambios degenerativos son diagnosticados por estudios de
imágenes en el 8% de la población, donde la gran mayoría son asintomáticos, ello
se explica por la intervención de múltiples factores como la postura, el número de
niveles estenóticos y la carga dinámica que recibe en cada individuo la columna
lumbar, expresándose en la intensidad del dolor y la limitación de la actividad(18).
De manera general los pacientes con estenosis lumbar degenerativa son mayores
de 50 años, con predominio entre los 65 y 75 años y presentan una combinación
de dolor en la espalda baja y la pierna. Quizás la forma más típica de presentación
sea la claudicación de origen neurógeno. Inicialmente los pacientes desarrollan
dolor de tipo “quemante” en la región lumbar que evoluciona a tipo crisis, las que
Introducción
4
se hacen más intensas, prolongadas y difíciles de tratar y dan paso al dolor
irradiado por la cara posterior de la región glútea, posterior del muslo y la pierna,
acompañado de adormecimiento y parestesias cuando el paciente adopta la
postura erguida. Los síntomas empeoran con la extensión de la columna vertebral
al exacerbarse el estrechamiento del canal(18).
El tratamiento en general y el quirúrgico en particular de la estenosis lumbar es
uno de los principales retos que enfrentan los cirujanos de columna vertebral.
Wiltse fue el primero que reportó la realización de laminectomía descompresiva en
1893(2). El primer informe verificable de estenosis del conducto vertebral lumbar
aliviado mediante laminectomía en dos niveles fue el de Sachs y Frankel en
1900(4). Desde los años sesenta y hasta nuestros días, esta afección ha sido
enfrentada por neurocirujanos y cirujanos ortopédicos con la finalidad de resolver
las manifestaciones clínicas y evitar las limitaciones funcionales que repercuten y
ponen en riesgo la vida de los pacientes(19-24).
El manejo de los adultos mayores con estenosis está cambiando por múltiples
razones. El diagnóstico y las decisiones de tratamiento requieren una valoración
racional que integre los hallazgos clínicos con las imágenes, sobre la base del
conocimiento de las características de cada paciente. Trabajos recientes
randomizados y estudios prospectivos de cohorte indican que la descompresión
quirúrgica ofrece ventajas sobre los tratamientos no quirúrgicos para pacientes
seleccionados con persistencia de síntomas severos como el dolor de espalda
bajo o irradiado a los miembros inferiores. Sin embargo, los conocimientos
actuales dejan menos clara la indicación de fusión e instrumentación lumbar(4).
Existe gran variabilidad en la decisión de la técnica quirúrgica a emplear en
pacientes con estenosis vertebral; la descompresión aislada y la fusión presentan
criterios variables entre los especialistas. Encuestas entre cirujanos usando
escenarios estándares de pacientes, muestran sustanciales diferencias de opinión
acerca de intervenir, realizar fusión, usar instrumentación o sólo descomprimir (4).
Los trabajos en su inmensa mayoría concluyen que la descompresión simple en la
estenosis lumbar está bien establecida, pero las indicaciones para adicionar al
procedimiento la instrumentación y la artrodesis son menos claras(4,21).
La decisión de realizar fusión compleja tiene importantes consecuencias pues las
complicaciones de tipo médico y de la herida, así como el incremento de la
mortalidad y de los costos son sustancialmente mayores que en la descompresión
sola. Los adultos mayores presentan una fragilidad notable en relación con adultos
jóvenes y las condiciones comórbidas son mucho más importantes(4,22).
5
Introducción
Los criterios empleados en definir la técnica quirúrgica a aplicar se rigen más por
la experiencia y habilidad del cirujano que por normas establecidas, que tengan
en cuenta no sólo mejorar al individuo, sino también, limitar la magnitud de la
agresión anestésica y el daño quirúrgico en pacientes con reservas limitadas y
situaciones comórbidas importantes que incrementan el riesgo que se asume (21,22).
El tratamiento quirúrgico de la estenosis lumbar degenerativa en el adulto mayor
constituye un problema científico que no ha sido definitiva y universalmente
resuelto donde el objetivo inicial radica en eliminar la compresión sobre las
estructuras nerviosas, responsable de las manifestaciones clínicas del paciente, y
al mismo tiempo evitar que la intervención quirúrgica produzca inestabilidad
mecánica que sumada a la que pudiera existir origine nueva sintomatología.
Cómo conseguir esos propósitos es tema de controversia en el mundo (4,23-40). La
mayoría de los autores coincide en el valor de los procedimientos encaminados a
resolver el fenómeno compresivo, pero existen diferentes indicaciones que van
desde
la
descompresión
limitada
hasta
la
extensa,
los
primeros
muy
conservadores y los segundos creando gran inestabilidad vertebral(19-38). Nuestro
país no es ajeno a este comportamiento universal expresado (39,40).
Más de 20 años de trabajo en el diagnóstico y tratamiento de la estenosis lumbar
degenerativa en pacientes adultos mayores, además de la revisión y estudio del
marco teórico actual, recogido en la bibliografía más reciente sobre el tema, nos
ha llevado a plantearnos la pregunta científica de si a todos los pacientes que
son tributarios de tratamiento quirúrgico por esta afección se les debe realizar
igual técnica. La experiencia establece la necesidad de definir en base a los más
recientes conocimientos sobre la degeneración vertebral y su reflejo en los
hallazgos por imágenes, cuál sería el mejor enfoque quirúrgico en cada situación y
demostrar su validez a través de los resultados clínicos.
Las principales diferencias de opinión actuales se refieren a la obligatoriedad de
estabilizar con utilización de material metálico los segmentos intervenidos para
facilitar la fusión vertebral. Hay quienes consideran innecesaria la instrumentación
y otros que la creen imprescindible y obligatoria(25-31). Esta segunda opinión no está
exenta de posibles conflictos de intereses por la relación de los autores con las
empresas fabricantes de los medios para realizar la instrumentación(2).
La dependencia entre la variable instrumentación y la variable estabilidad ha sido
al parecer encontrada por algunos. Esa opinión se fundamenta en series de casos
en las que parece existir una correlación positiva alta entre ellas, aunque su
dependencia no ha sido demostrada(21,22,30).
6
Introducción
Las variables independientes que mantienen una relación causal con la
inestabilidad posquirúrgica son el estado previo del trípode de movimiento
vertebral (discos intervertebrales y apófisis articulares) y la magnitud del daño
provocado a estas en los procedimientos de descompresión(24,25,36,37).
La base teórica existente no toma en cuenta esa relación causal para determinar
la técnica quirúrgica a emplear, complica aún más el problema al valorar los
resultados la gran cantidad de variables que intervienen como las condiciones
comórbidas del paciente, el número de niveles anatómicos afectados, el grado de
riesgo anestésico, el tiempo de agresión anestésica y quirúrgica y la pericia del
cirujano sumados al costo económico inherente a cada proceder. Resta valor a los
resultados, el poco control ejercido sobre dichas variables independientes.
No está esclarecido en el mundo, si el estado de la degeneración del disco
intervertebral del paciente, reflejado en imágenes, que lo incluye en una tipología
dada, contribuye a elegir la mejor técnica quirúrgica, repercutiendo en su
desenlace (19-41).
Teniendo en cuenta los aspectos controversiales en relación con la indicación de
la técnica quirúrgica más adecuada para cada individuo diagnosticado con
estenosis lumbar degenerativa en el adulto mayor, nos planteamos la hipótesis
de que la degeneración discal y su reflejo en hallazgos en imágenes radiográficas
y de resonancia magnética, constituyen el enfoque apropiado para la selección de
la técnica en el tratamiento quirúrgico de la estenosis lumbar degenerativa en el
adulto mayor. De ser cierta nuestra hipótesis, no habría una diferencia significativa
en la variable principal de respuesta entre los tres grupos de trabajo donde se
emplearon técnicas quirúrgicas diferentes. Por ser ellos diferentes en su selección,
los resultados de dicha variable deben coincidir o ser mejores a los encontrados
en los trabajos publicados sobre este tema. En consecuencia se tendría como
única variable independiente manipulable el control del daño provocado en el
procedimiento de descompresión.
Para dar respuesta a nuestra hipótesis en la solución del problema científico
mencionado,
proyectamos
una
investigación
de
intervención
longitudinal
prospectiva para comparar los resultados de las tres técnicas más empleadas en
el tratamiento quirúrgico de la estenosis lumbar degenerativa en el adulto mayor,
cuando en su selección se emplea el grado de degeneración discal visualizado por
imágenes en pacientes mayores de 65 años de edad intervenidos por este
diagnóstico entre el 1 de Enero 2002 y el 31 de Diciembre del 2009, por un equipo
médico dirigido por el autor en el Centro de investigaciones en Longevidad,
Envejecimiento y Salud (CITED) del Ministerio de Salud Pública y evaluados dos
años después de dicho tratamiento, la que se trazó los siguientes objetivos:
7
Introducción
Objetivos de la investigación:
Objetivo General
Proponer un nuevo enfoque basado en los hallazgos imaginológicos de la
degeneración discal como criterio para determinar la técnica a emplear en el
tratamiento quirúrgico de la estenosis lumbar degenerativa en adultos mayores.
Objetivos Específicos

Evaluar si la aplicación de cada una de las técnicas quirúrgicas
seleccionadas según la clasificación imaginológica de la degeneración
discal, produce un resultado clínico y funcional satisfactorio.

Identificar las principales variables relacionadas con la degeneración discal
con valor predictivo sobre los resultados en el tratamiento quirúrgico de la
estenosis lumbar degenerativa en los adultos mayores.
Se utilizaron diversos métodos de investigación, entre los que se encuentra el
método histórico, utilizado en el análisis del estado del arte, en relación con el
estado actual del tratamiento de la estenosis lumbar degenerativa en el adulto
mayor y sus pilares de tratamiento en su vertiente quirúrgica.
Se utilizó el método hipotético-deductivo, a partir del planteamiento de una
hipótesis, que se analiza deductiva e inductivamente. La experimentación
científica sirvió de sustento a la realización de este trabajo. La investigación
requirió
de
una
profunda
revisión
bibliográfica
del
tema
abordado,
fundamentalmente con los resultados de los tres diferentes tipos de procederes
quirúrgicos utilizados y sus indicaciones para el control de los síntomas de la
enfermedad. También se usaron las técnicas estadísticas.
En la revisión de la literatura realizada, no encontramos ningún artículo donde la
determinación de la técnica quirúrgica empleada estuviera fundamentada en la
relación entre la degeneración del disco intervertebral y la imaginología de la
estenosis lumbar degenerativa en el adulto mayor, por tanto la novedad científica
de este trabajo está dada por ser el primero con este enfoque en nuestro país y
posiblemente en el mundo.
Otro aspecto novedoso es que el enfoque planteado facilitaría el conocimiento y
dominio en la indicación del tratamiento quirúrgico en la estenosis lumbar
degenerativa; así como más pacientes beneficiados con dicho tratamiento y la
consecuente elevación de la calidad de la asistencia médica de nuestra
especialidad.
Esta investigación brinda un aporte a la comunidad científica con la incorporación
de nuevos criterios en el área del conocimiento de la cirugía vertebral de manera
general y de la estenosis degenerativa lumbar en particular; por consiguiente
produce beneficios en la solución de esta compleja afección que redundan a su
vez en beneficios a la sociedad y al Sistema Nacional de Salud.
Capítulo 1.
MARCO TEÓRICO
8
Marco Teórico
CAPÍTULO I Marco Teórico
La estenosis vertebral degenerativa se describe como una condición donde está
disminuido el espacio de los elementos nerviosos y vasculares debido a cambios
degenerativos en el canal vertebral. Esta condición es frecuente en la región
lumbar y afecta discos intervertebrales, cuerpos vertebrales y sus placas
terminales, articulaciones facetarias, musculatura y ligamentos vertebrales(15,42,43).
Degeneración Vertebral lumbar y su relación con los hallazgos por
imágenes.
Degeneración Discal
Es reconocido que los cambios degenerativos de la columna vertebral se inician
en el núcleo pulposo del disco intervertebral. Las funciones normales de los
discos, que son permitir los movimientos y absorber y trasmitir las fuerzas, se
pierden con las lesiones y la degeneración, lo cual puede producir dolor e
inestabilidad(43).
Como
consecuencia
del
envejecimiento
y
la
degeneración,
los
discos
intervertebrales muestran extensos cambios histomorfológicos. La degeneración
discal es la culminación de un proceso donde intervienen una serie de factores
como: predisposición genética, pobre aporte nutricional, la hipoxia, el pH ácido, y
la integridad celular(16,44-46).
Figura 1. Esquema propuesto de los cambios degenerativos en las células del disco
(43)
intervertebral
. Abreviaturas: AF, anillo fibroso; PT, placa terminal del cuerpo vertebral; NP,
núcleo pulposo.
Marco Teórico
9
Existe evidencia creciente que demuestra la gran influencia de la herencia en el
desarrollo de la degeneración discal (polimorfismo genético que produce proteínas
atípicas de la matriz extracelular en colágeno I, colágeno IX, colágeno XI o
agrecam). En estudios en gemelos, donde el índice de concordancia entre
monocigóticos es cercano al 100% y en dicigóticos del 50%, la degeneración
discal y su progresión se muestran sustancialmente influenciados por causas
genéticas, con estimados cercanos al 75% en mujeres y estimados más
moderados en hombres (alrededor del 30-50%)(47-50).
También se mencionan las alteraciones en la nutrición como factor importante en
la degeneración discal; está bien caracterizado que los cambios patológicos que
afectan las placas terminales de los cuerpos vertebrales comprometen la precaria
nutrición del disco intervertebral al disminuir la difusión de líquidos por dichas
placas, lo que ocasiona cambios en el pH y en la concentración de oxígeno (51-53).
Muchos trabajos sobre el fallo de los discos intervertebrales se han focalizado en
los cambios degenerativos que afectan la biomecánica de la movilidad
segmentaria; sin embargo, la importancia de la falla mecánica es pequeña
comparada con las alteraciones de la matriz extracelular, la cual depende del
correcto metabolismo celular y el eficiente mantenimiento de esa matriz(54,55).
El envejecimiento y la degeneración se acompañan de disminución del número de
células, por ello a la enfermedad degenerativa discal la llaman una “aberrante
respuesta mediada por células ante un fallo estructural progresivo”(56).
El tipo celular que normalmente se encuentra en el disco intervertebral varía; en el
anillo fibroso externo se encuentran fibroblastos dispuestos en paralelo. La parte
interna del anillo fibroso y las placas terminales contienen condrocitos; por debajo
de los 10 años de edad aproximadamente, el núcleo pulposo contiene células
notocordales y condrocitos(57-60).
La función principal de las células es preservar la homeostasis metabólica del
disco, balanceando la síntesis de matriz extracelular, macromoléculas y proteasas;
el número de las células notocordales disminuye con la edad y en los discos de los
adultos predominan los condrocitos(61-65).
El incremento del colágeno y la pérdida de la capacidad de metaplasia de las
células notocordales, provocan que al finalizar la primera década de vida estas
comiencen a desaparecer. Para algunos investigadores, este cambio celular es el
primer paso de las sustanciales alteraciones biológicas del disco, donde las
células notocordales son eventualmente indetectables después de los 10 años y el
núcleo pulposo es gradualmente poblado por condrocitos, que se originan y
migran desde las placas terminales cartilaginosas y el anillo fibroso interno(64,65).
10
Marco Teórico
Aunque el mecanismo por el cual desaparecen las células notocordales no está
claro, la apoptosis como característica genética heredada de muerte celular
programada, puede jugar un importante rol en este proceso(66-68).
Estudios con imágenes de resonancia magnética muestran que los signos iniciales
de degeneración discal en humanos, suceden tan temprano como en la infancia,
cuando ocurre coincidentemente la desaparición de las células notocordales.
Como las células notocordales son más potentes que los condrocitos para
sintetizar proteoglicanos, ellas deben ser las responsables de mantener el núcleo
pulposo gelatinoso e hidratado(16,69-73).
La segunda alteración celular que se ha encontrado en el disco intervertebral es el
cambio en la densidad. En los inicios del proceso degenerativo se ha encontrado
disminución de la densidad celular, lo que se relaciona con la disminución de la
hidratación y por tanto del aporte nutricional; mientras que los estadios más
avanzados de degeneración muestran un aumento en dicha densidad(57,68,74).
El tercer proceso celular presente en la degeneración discal es el incremento de la
muerte celular. Las células discales, fundamentalmente las del anillo fibroso
interno y las del núcleo pulposo, dependen de la difusión de líquidos a través de la
placa terminal cartilaginosa para obtener los nutrientes(75-77). Los vasos sanguíneos
en la placa cartilaginosa se obliteran en la infancia; con la edad la placa se “afina”
y se calcifica(73,78,79). Al deterioro en la obtención de nutrientes se le adiciona el
stress anormal que pueden sufrir los discos intervertebrales por lo que se
incrementa el número de células discales muertas con el envejecimiento y la
degeneración(80). Existen evidencias que demuestran que la proporción de células
necróticas en el disco aumenta con la edad(62,63).
Como cuarto proceso celular en la degeneración discal, se plantea la proliferación
celular a partir de condrocitos; esta proliferación celular ocurre en “áreas” del disco
intervertebral y para algunos es tomado como una señal del proceso
degenerativo(81-83). La explicación está en que con la degeneración aparecen vasos
de neoformación y serían estos vasos los encargados de aportar nutrientes a los
grupos celulares adyacentes a ellos, con incremento de la población celular(84-86).
El quinto proceso celular presente en la degeneración del disco intervertebral es la
senescencia celular. La senescencia ocurre cuando la célula normal detiene su
división. Las evidencias recientes indican que la senescencia relacionada con la
beta-galactosidasa está presente en las células discales, principalmente aquellas
relacionadas con hernias de disco. Cuando se cultivan in vitro, las células
obtenidas de discos degenerados exhiben menor potencial proliferativo que
aquellas obtenidas de otros no degenerados
(87-90)
.
11
Marco Teórico
Esta senescencia ocurre por dos mecanismos: Uno es la replicación de la
senescencia como consecuencia de la división celular repetida, pues mientras
mayor es el número de divisiones de una célula, esta se acerca más a la
senescencia(88,89); el otro mecanismo es el inducido por stress, cargas mecánicas,
disminución de O2, o por citoquinas como interlukin-1 (IL-1), IL-6, IL-8,
prostaglandina E2, óxido nítrico y metaloproteinasas de matriz(90-92).
Por último, como sexto proceso celular en la degeneración discal se plantea la
alteración del fenotipo. Es un cambio donde se altera la morfología, el
metabolismo, la respuesta al medio que la rodea y la expresión genética, pero aun
así se identifica como un tipo celular determinado. El término “cambio en el
fenotipo celular” es diferente al de “cambio en el tipo celular” : este último se
refiere al proceso donde un tipo de población celular es remplazado por otro, es lo
que ocurre en el disco intervertebral después de la infancia, cuando las células
notocordales
originarias del endodermo embrionario son sustituidas por
condrocitos derivados del mesodermo en el núcleo pulposo. Con la alteración en
el fenotipo en el envejecimiento y la degeneración, las células discales exhiben
cambios funcionales, incluida la capacidad para sintetizar los componentes de la
matriz intercelular, el aumento del catabolismo metabólico, cambios en la
secreción de factores de crecimiento y aumento de factores de inflamación(93-109).
La carga mecánica es un potente regulador del fenotipo celular. Esa carga
mecánica a niveles fisiológicos estimula la síntesis de proteoglicanos y de
inhibidores tisulares de producción de metaloproteinasa-1 por células del disco,
mientras que cargas mayores o menores de dichos niveles fisiológicos, actúan
como un factor catabólico del metabolismo en dichas células con la consiguiente
reducción de la síntesis de proteoglicanos e incremento en la producción de matriz
metaloproteinasa-3. El incremento de citoquinas pro-inflamación, especialmente
interlukina-1beta contribuye a otras alteraciones fenotípicas; en adición al stress
mecánico anormal, la infiltración de células inflamatorias en la matriz seguido de
formación de vasos nuevos induce a las células nativas a producir interlukina1beta, esta no sólo suprime directamente la síntesis de matriz por las células, sino
también establece un “feedback” y estimula la síntesis de otros mediadores de
inflamación y matriz de metaloproteinasas, lo que aumenta el metabolismo
catabólico de las células discales(109,110).
Al incrementarse la edad y la degeneración, el más significativo cambio bioquímico
en el disco intervertebral es la pérdida de proteoglicanos. Los proteoglicanos son
los encargados de retener agua, lo que convierte al disco en isotrópico y le permite
absorber y trasmitir uniformemente las fuerzas y los movimientos al anillo fibroso y
las placas terminales de los cuerpos vertebrales(43,52).
12
Marco Teórico
La pérdida de proteoglicanos transforma al núcleo pulposo en una estructura
fibrosa e irregular,
lo que obliga al anillo fibroso a resistir fuerzas y cargas
anormales e influye en el movimiento de moléculas hacia y desde el disco
intervertebral; específicamente se pierde agrecan y colágeno tipo II y penetran
grandes moléculas como factores complejos de crecimiento y citoquinas que
afectan el ambiente intercelular y posibilitan la progresión de la degeneración. Los
estudios actuales atribuyen los cambios bioquímicos de la degeneración discal a
dos efectos: el incremento de factores catabólicos como las metaloproteinasas de
matriz (MMPs) y la interleukina-1 (IL-1) y la disminución de factores anabólicos
como: factores transformadores de crecimiento (TGFs) y proteína morfogenética
ósea (BMPs). El balance entre la síntesis y la destrucción de las macromoléculas
en la matriz, determinan la calidad e integridad de la misma y con ello de la
función mecánica del disco intervertebral(43,52).
Figura 2. Representación esquemática de los cambios en la inervación y vascularización del
disco intervertebral: A, cambios que ocurren; C, disco degenerado
pulposo; AF, anillo fibroso, iAF normal; B, anillo fibroso interno.
(49)
. Abreviaturas: NP, núcleo
El incremento en la muerte celular antecede al aumento en el número de células, y
con ello comienza el proceso de degeneración discal(57).
Al no existir vascularidad y con ello ausencia de fagocitos, las células discales
muertas no son eliminadas rápidamente y permanecen en la matriz por un tiempo
relativamente largo. Este retardo en el “aclaramiento” de células muertas y el
incremento de la proliferación celular, llevan al aumento de la densidad celular. Sin
embargo, ese incremento de la densidad celular no representa un aumento en
células viables, por lo cual está reportada la disminución de células viables en el
envejecimiento y la degeneración discal(56,111).
13
Marco Teórico
El condrón, que comprende el condrocito y su microambiente pericelular, está
presente en el disco intervertebral. Cuando ocurren cambios osteoartríticos, los
condrones
son
sustancialmente
remodelados
incluida
la
expansión
del
microambiente pericelular y la proliferación de las clonaciones de condrocitos con
la eventual formación de grupos o “clústeres” celulares(112,113).
Estos grupos celulares se localizan comúnmente en áreas adyacentes a vasos
sanguíneos de neoformación o hendiduras del tejido discal degenerado y
envejecido, donde tienen fácil acceso a nutrientes y factores de crecimiento y por
consiguiente sobreviene la proliferación celular. Sin embargo, como estas
hendiduras tisulares alteran el ambiente mecánico del tejido adyacente,
acompañándose de incremento del nivel de citoquinas como la interlukina-1, las
células de estas áreas exhiben el fenotipo alterado(112).
Todo esto produce incremento de la matriz metaloproteinasa y se inicia la
destrucción de las fibras pericelulares, incluido el colágeno tipo IX; de hecho está
demostrado que la producción de colágeno tipo VI aumenta mientras que el
colágeno tipo IX disminuye durante el envejecimiento y la degeneración discal (112).
En contraste, las células muertas son raramente vistas en estos grupos o
“clústeres” ,lo que se explica por la fácil obtención de nutrientes a partir de los
vasos neoformados, haciendo a estas células capaces de resistir la apoptosis, y
además por la rápida fagocitosis a partir de células del propio “clusters”(114).
La degeneración discal es un proceso donde las células juegan el papel principal,
y los factores que influyen en la muerte celular son los siguientes(115):
- Disminución en la difusión de nutrientes y oxígeno a través de la matriz.
- Cambios en los reguladores solubles de las funciones celulares.
- Influencias genéticas.
- Envejecimiento y senescencia celular.
- Variación en las fuerzas y cargas mecánicas sobre el disco intervertebral.
El tejido del disco intervertebral cambia, se incrementa la destrucción de matriz y
síntesis de nueva matriz alterada (con cambio de colágeno tipo II a tipo I, y
disminución de la síntesis de agrecan), se pierden células por apoptosis y ocurre
replicación celular en áreas formando grupos o “clústeres”(61,116,117). El proceso se
extiende al anillo fibroso como consecuencia en la alteración de la carga de peso y
se reduce el espacio entre los cuerpos vertebrales (pérdida de altura discal) en la
medida que la síntesis y acción de agrecan y la presión liquida del núcleo fallan.
Se pierde el balance normal de fuerzas generadas en el núcleo pulposo y el anillo
fibroso con la consecuente pérdida de tensión en las fibras de colágeno del anillo,
los movimientos normales se transforman en microtraumas y dolor(116-118).
14
Marco Teórico
El microtrauma daña tanto al anillo fibroso como al hueso del margen vertebral
donde se insertan las fibras del anillo, que es sitio habitual de tránsito de vasos
sanguíneos y nervios. Cuando el espacio normal se pierde y los cuerpos
vertebrales se aproximan uno al otro, ocurre distribución irregular de las fuerzas y
movimientos anormales en todo el segmento móvil, causando daño traumático de
las facetas articulares y otras estructuras de dicho segmento(119,120).
Es necesario destacar los recientes hallazgos de crecimiento de vasos sanguíneos
y nervios en el reconocido como avascular y aneural espacio discal cuando ocurre
la degeneración. En otros tejidos con similares características, esa aparición de
vasos y nervios se debe a la pérdida de factores antiangiogénicos y antineurales
naturalmente presentes, de donde se infiere que ocurre algo semejante en el
envejecimiento y degeneración del disco intervertebral(115, 121-124).
Existen clasificaciones anatomopatológicas del proceso de degeneración, de las
cuales es la de Thompson(125) en cinco grados, la más relevante y conocida:
Figura 3. Clasificación macroscópica de la degeneración discal(125).
La clasificación anatomopatológica de Thompson guarda gran relación con los
hallazgos visualizados en imágenes de radiografías y resonancia magnética (126,127):
Figura 4. Clasificación de Kellgren por radiografías simples(127).
Marco Teórico
15
Las imágenes de resonancia magnética pueden estar referidas a cambios en la
intensidad de las señales de las placas terminales vertebrales como la
clasificación de Modic(128-130), pero la mayor relación establecida por el propio
Thompson y modificada después por Pfirrmann es con las imágenes del disco
intervertebral en cortes mediosagitales de T2 donde la intensidad de la imagen
está influenciada por: tejido anisotrópico (orientación de las fibras colágeno),
concentración de colágeno y contenido de agua. La intensidad de la imagen del
núcleo pulposo decrece con la degeneración por la pérdida de agua y el cambio
de orientación y de integridad de las fibras colágeno(131).
Figura 5. Clasificación de Pfirrmann de la degeneración discal en cortes T2(131).
En los discos intervertebrales, el nivel fisiológico de presión hidrostática tiene una
influencia anabólica sobre el tejido; pero niveles de 3 MPa o mayores, causan un
efecto catabólico(132).
Con la lesión discal, se inicia una cascada inflamatoria que se traduce en
incremento de ácido láctico, aumento de la secreción de enzimas proteolíticas,
disminución en la producción de proteoglicano, disminución de la hidratación,
apoptosis celular y ruptura de los componentes de la estructura discal(15,132).
Con el paso del tiempo, ocurre disminución de altura discal y abultamiento de la
periferia del disco con distención del tejido fibroso de sostén y reducción de la
contribución del disco a las fuerzas axiales. Con solo uno a tres milímetros de
disminución de la altura discal se produce sobrecarga de las articulaciones
facetarias e hipertrofia y disfunción de la faceta articular(16,133). El abultamiento del
anillo discal, la hipertrofia facetaria y ligamentosa disminuyen el área del canal y
los forámenes, produciendo estenosis sintomática(17,134).
16
Marco Teórico
Degeneración de Facetas Articulares
La columna vertebral tiene una estructura metamérica, y se compone de
segmentos óseos aislados - las vértebras- , las cuales cumplen tres funciones(135) :
- esqueleto axil que sostiene el cuerpo.
- protegen la médula espinal situada en su canal.
- participan en los movimientos del tronco y la cabeza.
Los cambios degenerativos de estas facetas son iguales a los que ocurren en
cualquier articulación sinovial; con el envejecimiento aumenta la porosidad del
hueso, se produce erosión del cartílago y pérdida del espacio articular,
observándose esclerosis que se incrementa cuando sobrevienen alteraciones en
la distribución de las solicitaciones de carga y movimiento; al continuar el proceso
degenerativo, los cambios incluyen hipertrofia de la articulación, afinamiento y
abultamiento de la cápsula articular y desarrollo de osteofitos(136).
Además de los cambios articulares y óseos, las facetas articulares se fijan y
erosionan. En los estadios iniciales, cuando los cambios degenerativos discales
exceden las alteraciones de las facetas articulares, puede ocurrir retrolistesis del
cuerpo vertebral superior sobre el inferior, pero cuando las alteraciones facetarias
incluidas la erosión del hueso y del cartílago y la laxitud capsular son mayores que
la degeneración discal, ocurre subluxación anterior de éstas(136-139).
Figura 6. Articulación facetaria vertebral(140).
Figura 7. Los movimientos y la carga de peso “dañan” el cartílago articular (140).
Es reconocido que la cascada degenerativa que provoca la estenosis lumbar
degenerativa comienza en el disco intervertebral, que en la medida que se
degenera, causa deslizamiento, rotación e inclinación de una vértebra sobre la
otra con la consecuente respuesta compensadora de los elementos posteriores.
Se produce hipertrofia de las articulaciones facetarias y desarrollo de osteofitos
comprimiendo los elementos neurales y originando sintomatología clínica (141).
17
Marco Teórico
Existen múltiples clasificaciones en imágenes para visualizar el grado de
degeneración de las facetas articulares, una de las más utilizadas es(142):
Figura 8. Grados de la enfermedad degenerativa de las facetas articulares vertebrales en
radiografías lumbares oblicuas según Pathria y col.
(143)
.
Existen también clasificaciones basadas en imágenes de resonancia magnética:
Figura 9. Clasificación por IRM según grado de degeneración del cartílago(144).
Donde la descripción de cada grado es la siguiente:
Grado 1.- El cartílago afinado uniformemente cubre completamente las superficies articulares.
Grado 2.- El cartílago cubre por entero la superficie articular, pero existen regiones de erosión
irregular.
Grado 3.- El cartílago no cubre toda la superficie articular y existen zona de exposición ósea.
Grado 4.- Solo se aprecian “trazos “de cartílago en la articulación.
Figura 10. Clasificación por IRM según grado de esclerosis subcondral(144).
Grado 1.- Ligero afinamiento del hueso cortical en la faceta articular.
Grado 2.- El hueso cortical de la faceta articular esta focalmente afinado.
Grado 3.- La mitad de la superficie de la faceta articular está cubierta de hueso cortical afinado.
Grado 4.- Hueso cortical denso cubre más de la mitad de la faceta articular.
18
Marco Teórico
Figura 11. Grados según existencia de osteofitos por IRM(42).
Grado 1.- No osteofitos.
Grado 2.- Posible o pequeño osteofito.
Grado 3.- Definida moderada osteofitosis.
Grado 4.- Grandes osteofitos.
Fujiwara reconoce que los cambios degenerativos no sólo ocurren en el disco
intervertebral, sino que como consecuencia de ello, la degeneración vertebral se
extiende a las articulaciones facetarias y estas también participan del proceso de
inestabilidad. Este autor fundamenta sus planteamientos basado en las
clasificaciones ya mostradas de enfermedad degenerativa facetaria por resonancia
magnética(42) .
Existen también otras clasificaciones sobre el grado de degeneración de las
facetas articulares vertebrales como la de Kalichman en base a imágenes de TAC,
que las divide en cuatro grados(140):
0 ------- normal
1 ------- ligera
2 ------- moderada
3 ------- severa
Esta semicuantitativa medición toma en cuenta cambios articulares como
estrechamiento del espacio articular, presencia de osteofitos, hipertrofia de las
apófisis o procesos articulares, esclerosis subarticular, quistes subcondrales y
existencia del fenómeno de “vacum”(145).
Los cambios degenerativos, mayormente iniciados en los discos intervertebrales,
provocan que de un 25% de las fuerzas a nivel segmentario que normalmente
absorben las articulaciones facetarias, se incremente a más del 47%, lo cual varía
aún más en dependencia de la postura que adopte la columna, llegando en la
extensión a cifras del 60%. La desestabilización del complejo de tres
articulaciones (disco intervertebral y articulaciones facetarias) puede llevar a
inestabilidad vertebral incluyendo espondilolistesis y escoliosis degenerativas(145).
II.
Degeneración de Ligamentos
La degeneración discal y el cambio en los movimientos segmentarios pueden
provocar una respuesta compensatoria en los elementos posteriores de la
19
Marco Teórico
columna, además de los ya mencionados en las articulaciones apofisarias. Los
ligamentos de la región lumbar en su mayor parte están orientados verticalmente y
ayudan a estabilizar la columna vertebral(141). Básicamente existen dos ligamentos
que poseen importancia significativa en la fisiopatología de la estenosis lumbar
degenerativa: Ligamento amarillo y Ligamento interespinoso y supraespinoso.
Figura 12. Ligamentos de la región Lumbar(135).

Ligamento amarillo
Discurre a lo largo de las láminas vertebrales, “techando” el canal espinal
en las regiones
posterolaterales y
posterior y rellena los espacios
existentes entre los arcos vertebrales, desde la segunda vértebra cervical
hasta el sacro. Se dirige de la cara interna y el borde inferior del arco de la
vértebra situada más arriba hacia la cara externa y el borde superior del
arco de la vértebra situada debajo, sus bordes anteriores limitan por detrás
los agujeros intervertebrales. Su mayor desarrollo es en la región lumbar y
participa por su elasticidad en la extensión y flexión del tronco. Juega un
papel importante en la estenosis pues puede hipertrofiarse o acodarse
dentro del canal por el colapso del disco intervertebral(135).
Figura 13. Ligamento amarillo(147).
El ligamento amarillo está compuesto por elastina y fibras colágenas en
proporción 2:1, las fibras de elastina le imprimen el color amarillo a la
estructura y es de ahí de donde se deriva su nombre. La elastina le provee
la elasticidad y el colágeno la resistencia y estabilidad, pero con los años
20
Marco Teórico
esa relación elastina/colágeno decrece, lo que produce disminución de la
elasticidad y aumento de la rigidez y la fibrosis(146,147).
En adición a este proceso y como consecuencia de los cambios en el disco
y
las
articulaciones
apofisarias,
sumado
a
los
consecutivos
micromovimientos, se produce hipertrofia del ligamento amarillo que
incrementa la estenosis del canal y la producción de síntomas clínicos.
Sin embargo, aunque se postula que la hipertrofia y la fibrosis son
consecuencia de los cambios degenerativos secundarios al proceso de
envejecimiento y al stress mecánico resultante de la inestabilidad, la
patogénesis de ello aun es desconocida.
Figura 14. Estenosis del canal por hipertrofia del ligamento amarillo(148).
Algunos autores han relacionado esta hipertrofia del ligamento amarillo en
la estenosis con elevadas concentraciones de inhibidores tisulares de
matriz metaloproteinasa (TIMPs), pero no existe certeza acerca del
mecanismo molecular involucrado(148). Otros han demostrado que
la
hipertrofia del ligamento amarillo se ha subestimado en el proceso de la
estenosis lumbar y que en posición erguida, esta hipertrofia contribuye
entre el 50 – 85% del estrechamiento del canal espinal; por ello deben ser
reevaluados algunos de los conceptos actuales considerados válidos en la
estenosis lumbar degenerativa(149,150).

Ligamentos interespinoso - supraespinoso
Son láminas finas de tejido colágeno que se extienden entre las apófisis
espinosas de dos vértebras contiguas a lo largo de toda la columna
vertebral; están más desarrollados en el segmento lumbar. Por delante
están unidos con los ligamentos amarillos; la prolongación directa de los
ligamentos interespinosos hacia atrás constituye un ligamento redondeado
que se extiende por los vértices de las apófisis espinosas de manera
continua desde la espinosa de la séptima vértebra cervical y que
desaparece en las espinosas sacras recibiendo el nombre de ligamento
supraespinoso(135,151).
21
Marco Teórico
Figura 15. Ligamentos interespinoso y supraespinoso(151).
Recientemente y a partir de los conocimientos adquiridos sobre el proceso de
degeneración vertebral, se ha considerado a los ligamentos interespinosos y
supraespinosos como causantes de dolor lumbar bajo y se han realizado
numerosos estudios para evaluar cómo intervienen en la
mecánica de la
estabilidad espinal, así como los cambios anatómicos, bioquímicos y patológicos
que ocurren con el envejecimiento y la degeneración espinal(151-153).
Las imágenes por resonancia magnética constituyen un medio muy útil para
estudiar la patología degenerativa espinal y en particular, las estructuras blandas
que se localizan en la línea media a través de cortes mediosagitales, pudiendo
visualizarse las apófisis espinosas así como los ligamentos interespinosos y
supraespinosos(154,155); por ello existen varias clasificaciones que traducen los
cambios que sufren esos ligamentos como parte del proceso de degeneración
vertebral; de ellas las más conocidas y utilizadas son:
Figura 16. Clasificación de Fujiwara de la degeneración de los ligamentos interespinosos por IRM(156).
La clasificación de Fujiwara fue el primer acercamiento al papel de los ligamentos
interespinosos como parte del proceso que en su conjunto se conoce como
enfermedad degenerativa vertebral(156). Se han hecho modificaciones a esta
clasificación validando el significativo papel de la patología ligamentaria posterior
en el dolor de espalda baja y la estenosis lumbar degenerativa.
Marco Teórico
22
Figura 17. Grados de degeneración del ligamento interespinoso por imágenes de resonancia(157).
Figura 18. Clasificación de Keorochana de la degeneración del ligamento interespinoso por IRM(157).
Musculatura
Los músculos del dorso constituyen a cada lado de la columna vertebral dos
tractos musculares longitudinales: lateral y medial, situados en los surcos
formados entre las apófisis espinosas y transversas y los ángulos de las costillas.
Las capas más profundas y cercanas al esqueleto están compuestas por
músculos cortos dispuestos segmentariamente entre vértebras aisladas (tracto
medial); más superficialmente se encuentran los músculos largos (tracto
longitudinal)(135).
En el tracto longitudinal es característica la inserción de los músculos en las
apófisis transversas de las vértebras y las costillas o sus rudimentos. El músculo
erector espinal constituye la principal masa muscular autóctona del dorso y se
inicia en el sacro, las apófisis espinosas de las vértebras lumbares, la cresta ilíaca
y la fascia toracolumbar, dirigiéndose hacia el occipucio; de acuerdo con sus
inserciones se divide en tres partes(135):

Músculo iliocostal

Músculo longísimo

Músculo espinoso
El tracto medial está compuesto por músculos cortos que se encuentran debajo
del lateral y constituyen fascículos aislados que se extienden oblicuamente desde
las apófisis transversas de las vértebras situadas por debajo, hacia las apófisis
espinosas de las vértebras situadas por encima y se les denomina también
transversos espinales o músculos transversos(135).
23
Marco Teórico
En general se extienden desde el sacro hasta el occipital y están situados en tres
capas(135):

Capa superficial.- músculo semiespinoso que se extiende entre 5 o 6
vértebras.

Capa media.- músculos multífidos que abarcan 3 o 4 vértebras.

Capa profunda.- músculos rotatorios del dorso que se extienden entre
vértebras alternas o contiguas.
Al tracto medial pertenecen también los músculos interespinosos situados entre
las apófisis espinosas que son más visibles en los segmentos más móviles de la
columna vertebral como lo es el segmento lumbar(135).
En conjunto, todos estos músculos mantienen erguido el tronco permitiendo la
bipedestación. Gracias a sus particularidades de inserción se consigue la
distribución de fuerzas sobre un área muy extensa. Al actuar por segmentos
aislados provocan la extensión en vértebras aisladas, al contraerse de un solo
lado inclinan la columna y el tronco. Los fascículos oblicuos, rotatorios y multífidos
provocan la rotación de la columna vertebral. El músculo erector espinal se contrae
no solo durante la extensión, sino también durante la flexión del tronco para
contrarrestar la fuerza de gravedad que provocaría caídas(135).
Estos músculos son los responsables de lo que en sus trabajos sobre biomecánica
espinal(158-160), Panjabi llamó estabilidad dinámica de la columna vertebral. Muchos
autores reconocen esto y responsabilizan a la disfunción muscular con alguna
sintomatología clínica(161,162).
Figura 19. Sistema de estabilización espinal(158).
En la práctica se observa una respuesta muscular demorada en aquellos
pacientes afectados por dolor lumbar crónico cuando se les pide que realicen una
tarea o se somete a cargas a la columna; estos pacientes muestran un mal control
de la postura y el balance, especialmente durante la realización de tareas
complejas, en comparación con sujetos sin dolor lumbar(163).
24
Marco Teórico
Figura 20. Mecanismo de acción de los mecanoreceptores(159).
Estudios recientes en cadáver demuestran la función de algunos de estos
músculos en la mecánica vertebral: el multífidos está diseñado para estabilizar el
raquis produciendo grandes fuerzas dado que sus unidades funcionales, las
sarcómeras, están posicionadas en la porción ascendente de la curva de tensión y
actúan como un estabilizador dinámico(164). Otros autores han dedicado sus
esfuerzos a demostrar la relación entre la enfermedad degenerativa vertebral y la
densidad y fuerza del tejido muscular del erector espinal y el multífidos, así como
la influencia de esto en la estabilidad mecánica del raquis(145,165).
Todo parece indicar que la pérdida de reflejos nociceptivos en los receptores
ubicados en los ligamentos vertebrales como parte del proceso degenerativo,
provoca alteración en los estímulos nerviosos que llegan a la musculatura
paravertebral impidiendo su función compensatoria; esto trae aparejado lógicos
cambios atróficos del tejido muscular que, asociado a la sarcopenia del
envejecimiento, produce pérdida de la estabilidad dinámica de la columna(159).
Figura 21. Mecanismo alterado de mecanoreceptores(159).
Inestabilidad
El raquis debe conciliar dos imperativos mecánicos contradictorios: Estabilidad y
Flexibilidad.
25
Marco Teórico
La estabilidad está dada por la función de protección de la médula espinal y
soporte del tronco; la flexibilidad se debe a su configuración por múltiples piezas
superpuestas, unidas entre sí mediante elementos ligamentosos y musculares (158).
A mediados del siglo XX comenzó a utilizarse la frase “inestabilidad” en la clínica
para referirse a determinados fallos mecánicos no específicos de la columna
vertebral que no se relacionaban con artritis o infecciones del raquis. La entrada
de los bioingenieros en las investigaciones sobre la biomecánica vertebral produjo
que estos se apropiaran del término y comenzara la interpretación de dichos fallos
mecánicos desde el punto de vista literalmente bioingenieril, validándolos con
fenómenos que ocurren en otras articulaciones como la rodilla y el hombro(158).
Los trabajos de Nachemson y Schultz que demostraron que el dolor era referido a
la presión en el disco y la postura, pero no al movimiento, dieron inicio a la era del
concepto inestabilidad y a la fusión vertebral como su mejor tratamiento (166).
White y Panjabi definieron la inestabilidad clínica de la columna como la pérdida
de la habilidad de ésta para mantener los patrones de desplazamiento bajo cargas
fisiológicas sin iniciar un déficit neurológico adicional. Por su parte la estabilidad es
la capacidad de los elementos óseos, ligamentosos y musculares de la columna
vertebral, para cumplir sus funciones ortostáticas, ortocinéticas y de protección de
las estructuras nerviosas y vasculares que cursan por sus canales(167).
Precisamente fue Panjabi, el más destacado de estos bioingenieros, quien
conceptuó el sistema estabilizador de la columna en tres subsistemas: la columna
lumbar, que proporciona la estabilidad intrínseca; los músculos espinales,
rodeando a la columna lumbar y proporcionando la estabilidad dinámica y la
unidad de control nervioso (control motor), evaluando y determinando los
requisitos para la estabilidad y coordinando la respuesta del músculo(158).
Figura 22. Sistema estabilizador de la Columna Vertebral(167).
Bajo condiciones normales, los tres subsistemas trabajan en armonía y
proporcionan la estabilidad mecánica necesaria. Los componentes de la columna
lumbar llevan las cargas y proporcionan la información sobre la posición,
movimientos y cargas de la columna. Esta información se transforma por acción
de la unidad de control nervioso, la cual computa la estabilidad necesitada y
genera el modelo del músculo apropiado para cada caso (167).
26
Marco Teórico
Panjabi utilizó para medir las propiedades físicas de la columna vertebral un
gráfico relacionando la carga creciente a que es sometida y la deformidad que
ocurre y determinó según su hipótesis tres conceptos básicos: rango de
movimiento (ROM), zona elástica (EZ) y zona neutra (ZN). El ROM es el rango
total de movimiento fisiológico vertebral, la zona elástica es la parte del ROM
donde la columna ofrece una resistencia interna significativa y la zona neutra es
cuando la resistencia al movimiento es mínima(159,168).
Figura 23. Gráfico de la deformación según carga de Panjabi(160).
Según Panjabi la inestabilidad ocurre cuando se incrementa la zona neutra pero
ante la incapacidad para cuantificar “en vivo” el valor de la zona neutra, toma
como parámetro el rango de movimiento total para deducir que al aumentar este,
aumenta también la zona neutra. De manera que establece pruebas radiográficas
como criterio de inestabilidad segmentaria:

En radiografías en flexión – extensión: traslación sagital mayor de 4,5mm o
desplazamiento mayor del 15% del cuerpo vertebral.

Radiografías en el plano sagital la rotación mayor de 15% en L1/L2, L2/L3
y L3/L4; mayor de 20% en L4/L5 y mayor de 25% en L5/S1.
La solución al problema era eliminar el movimiento del segmento con la fusión
como técnica quirúrgica. Pero ya en sus últimos trabajos el propio Panjabi
reconoce lo controvertido del concepto de inestabilidad clínica y que los resultados
“in vitro” de sus investigaciones fundamentan la necesidad de limitar el movimiento
cuando la tendencia actual es preservarlo(160).
Kirkaldy-Willis(11) ya había establecido que los cambios degenerativos de la
columna lumbar pasaban por tres estadíos:
- Disfunción temporal.
- Fase inestable.
- Estabilización.
Sin que existiera una clara división entre un estadío y el otro, la duración de cada
uno era variable en el tiempo. Reconoció que si se necesitaba tratamiento
quirúrgico en el estadío 3, este consistía en la liberación del tejido nervioso
comprimido sin necesidad de realizar fusión(11).
27
Marco Teórico
Muchos estudios
recientes se han dedicado a determinar el efecto de la
degeneración del disco intervertebral en la estabilidad de la columna lumbar (42).
Lo cierto es que el concepto inestabilidad es difícil de comprender y muy
controvertido y el parámetro “zona neutra” solo puede ser medido “in vitro” y no
existe en vivo por la función estabilizadora de los músculos(169). Los resultados
indican que los estadíos iniciales de la degeneración discal no necesariamente
producen inestabilidad rotatoria, en contraste la estabilidad se incrementa a la
flexión-extensión y la inclinación lateral(170).
La tendencia actual parece reconocer que el estrechamiento del disco
intervertebral y la existencia de osteofitos anteriores y en las articulaciones
facetarias predicen que no se producirá inestabilidad clínica poslaminectomía. Por
ello, mientras mayor es la degeneración discal, menor será la inestabilidad
residual después de una intervención quirúrgica(170).
Envejecimiento.
El envejecimiento poblacional es uno de los fenómenos más destacables en todas
las sociedades, es un proceso natural que se define como el aumento de la
proporción de edades avanzadas y concordantemente la disminución de edades
jóvenes. Envejecimiento es un proceso progresivo de acumulaciones que para
algunos comienza en el momento del nacimiento y para otros en el instante mismo
de la unión de los gametos, pero como quiera la suma de estos cambios lleva a la
aparición de un sujeto biológica, psíquica y socialmente diferente (171).
En el envejecimiento existen cambios estructurales y de función de los órganos,
existe disminución de la capacidad de adaptación y de controlar las agresiones
internas y ambientales lo que puede llevar a la discapacidad y hasta la muerte(171).
La función basal de órganos y sistemas no está relativamente comprometida en el
envejecimiento, sin embargo la reserva funcional y específicamente la habilidad
para compensar el stress fisiológico esta grandemente reducida. Por ello, es difícil
predecir el efecto de la anestesia y la intervención quirúrgica en los adultos
mayores así como su capacidad para compensar el stress perioperatorio(172).
El envejecimiento de manera general, es la gradual pérdida de las reservas
fisiológicas de órganos y sistemas, donde las funciones fisiológicas máximas
declinan con el resultado de que la habilidad para incrementar las funciones
cuando se necesita, es más y más limitada. La capacidad para determinar las
variaciones de las normas fisiológicas esta disminuida y el mecanismo para
restablecer esas normas es menos eficiente, resultando que las perturbaciones
homeostáticas tienden a ser exageradas. Por ello, existe siempre un mayor riesgo
de complicaciones y una menor capacidad para tolerarlas(173,174).
28
Marco Teórico
La sola presencia o ausencia de enfermedades no es suficiente como indicador
del estado de salud de un individuo adulto mayor, pues en ellos resulta primordial
el grado de capacidad funcional, lo cual se expresa en el desempeño o grado de
independencia para la realización de actividades diarias(172,173).
Es reconocido intuitivamente que la ganancia absoluta de la expectativa de vida
tras una intervención quirúrgica completamente efectiva, declina en la medida que
la edad es mayor(175).
En conclusión, el adulto mayor quirúrgico se caracteriza por(173):

Padece de múltiples desórdenes médicos.

Las manifestaciones de esos desórdenes pueden estar enmascaradas.

La recogida de datos clínicos puede ser complicada.

El umbral al dolor esta aumentado.

La respuesta febril es menos marcada.

La población de adultos mayores es tremendamente heterogénea.

Tienen situaciones comórbidas importantes.

Es frecuente la polifarmacia.

La función basal es suficiente para actividades diarias, pero en condiciones
de stress fisiológico se evidencia la escasa reserva funcional.
Lo anterior establece que las metas del tratamiento quirúrgico en adultos mayores
no son las mismas que en otras edades. Las metas deben ser cuidadosamente
elegidas y dirigidas en el plan de tratamiento, la prioridad del paciente se tiene que
tomar en cuenta y generalmente suele ser, recuperar el nivel de actividad e
independencia suficiente para su vida cotidiana(172).
Lograr calidad de vida suficiente para valerse y recuperar la función en un corto
periodo de tiempo, son premisas básicas ante cualquier intervención quirúrgica en
adultos
mayores.
Minimizar
las
posibilidades
de
complicaciones
es
responsabilidad del cirujano y el anestesiólogo.
Es importante saber que el éxito de la cirugía no solo depende del estado físico y
fisiológico en este grupo de pacientes adultos mayores, sino también, de factores
cognitivos y sociales que en muchas ocasiones están deteriorados, lo cual debe
tenerse en cuenta al decidir una intervención quirúrgica(173,176).
Capítulo 2.
DISEÑO
METODOLÓGICO
Diseño metodológico
29
CAPÍTULO 2. Diseño Metodológico.
Clasificación y contexto del estudio.
Se realizó un estudio de intervención longitudinal prospectivo para comparar los
resultados de las tres técnicas más empleadas en el tratamiento quirúrgico de la
estenosis lumbar degenerativa en el adulto mayor, cuando se emplea el grado de
degeneración del disco intervertebral visualizado por imágenes en su selección;
con pacientes mayores de 65 años de edad intervenidos por este diagnóstico
entre el 1 de Enero 2002 y el 31 de Diciembre del 2009, por un equipo médico
dirigido por el autor en el Centro de investigaciones en Longevidad,
Envejecimiento y Salud (CITED) del Ministerio de Salud Pública y evaluados dos
años después de dicho tratamiento.
Selección de los sujetos.
Universo de estudio.
Fueron atendidos en el Centro de Investigaciones en Longevidad, Envejecimiento
y Salud (CITED) por el autor 167 pacientes que cumplían los criterios diagnósticos
y quirúrgicos de estenosis lumbar entre el 1 de Enero del 2002 y el 31 de
Diciembre del 2009.
Criterios diagnósticos.
Los pacientes fueron reclutados de manera consecutiva y el diagnóstico se realizó
basado en el cuadro clínico e imaginológico de estenosis lumbar degenerativa.
El diagnóstico clínico se fundamentó en los síntomas y signos obtenidos a través
del interrogatorio y el examen físico:
 Paciente adulto mayor con antecedentes de dolor en espalda baja, el cual
se fue intensificando progresivamente y que podía o no irradiarse a uno o
ambos miembros inferiores.
 El dolor se acompañaba de sensación de calambre, adormecimiento u
hormigueo generalmente en piernas y dedos de los pies.
 Dificultad para la estancia prolongada de pie (el paciente adopta una
posición característica inclinado hacia delante) o realizar largas marchas, la
posibilidad de caminar sin reposo fue cada vez menor y menor la distancia
recorrida (claudicación neurológica).
 Pérdida de fuerza muscular en algunos grupos musculares de miembros
inferiores.
 Maniobras clínicas para Columna Lumbar positivas y alteración de reflejos
osteotendinosos de miembros inferiores.
 Pudo existir trastornos de esfínteres vesical y anal.
Para el diagnóstico imaginológico se emplearon las radiografías simples en vistas
anteroposterior, lateral y oblicuas derecha e izquierda de la región vertebral lumbar
y las imágenes de resonancia magnética de dicha región de la columna.
30
Diseño metodológico
Se consideró como diagnóstico de estenosis lumbar degenerativa aislada, cuando
la existencia de listesis o escoliosis de tipo degenerativo no excedió los 15° de
desplazamiento o angulación y por ello no influyó en la decisión del tratamiento.
Los estudios radiográficos fueron clasificados según los criterios de Kellgren(127)
para la degeneración discal:
•
Grado 0
No signos radiográficos de degeneración discal.
•
Grado 1
Osteofitosis anterior mínima.
•
Grado 2
Osteofitosis anterior, posible estrechamiento discal,
moderada esclerosis de las placas terminales.
•
Grado 3
Moderada osteofitosis, moderado estrechamiento
discal, definitiva esclerosis de las placas terminales.
•
Grado 4
Grandes y múltiples osteofitos, severo estrechamiento
discal, esclerosis severa de las placas terminales.
Para los hallazgos imagenológicos por resonancia magnética se empleó la
clasificación de Pfirrmann(131):

Grado I: estructura del disco homogénea, con señal blanca brillante
hiperintensa y altura discal normal.

Grado II: estructura discal no es homogénea, con señal blanca
hiperintensa, distinguible el núcleo y el anillo, altura discal normal con o sin
bandas grises horizontales.

Grado III: estructura discal no homogénea, con señal de intensidad gris
intermedia, no es clara la distinción entre núcleo y anillo, la altura discal es
normal o ligeramente disminuida.
Grado IV: estructura discal no homogénea con intensidad de señal gris
oscura hipointensa, pérdida de la distinción núcleo – anillo y la altura discal
moderadamente disminuida.


Grado V: estructura discal no homogénea, intensidad de señal negra
hipointensa, ausencia de la distinción entre núcleo y anillo; espacio discal
colapsado.
La clasificación está basada en cortes mediosagitales de T2.
La determinación de realizar tratamiento quirúrgico dependió de:
o Cuadro clínico e imaginológico de estenosis lumbar de tipo degenerativa.
o Fracaso del tratamiento conservador (médico y de rehabilitación).
o Aceptación del paciente de la realización del proceder quirúrgico.
De manera general en la toma de la decisión de emplear tratamiento quirúrgico
prevaleció el criterio de agotar las posibilidades de tratamiento conservador; de
valorar individualmente las opciones de riesgo/beneficio con este tipo de
tratamiento; de mejorar la calidad de vida del paciente, y del valor del estado
fisiológico de los pacientes sobre la edad cronológica.
Diseño metodológico
31
Decidida la intervención quirúrgica y basados en nuestra hipótesis de trabajo de
que no todas las estenosis lumbares degenerativas con indicación quirúrgica son
tributarias del mismo tipo de procedimiento, lo cual está determinado por:
A. Las condiciones comórbidas presentes en estos pacientes, influyen no solo
en el riesgo anestésico y quirúrgico sino también, en el nivel de actividad
relativa diaria que realizan.
B. Los cambios degenerativos en el trípode de movimiento vertebral (disco y
articulaciones apofisarias), visualizados en estudios imaginológicos
(radiografías y resonancia magnética) presuponen el grado de inestabilidad
posquirúrgica y la posible sintomatología residual.
Se decidió realizar tres diferentes técnicas quirúrgicas, las cuales son las
mayormente empleadas en esta afección:
- Liberación simple de elementos neurales mediante laminectomía
posterior y recanalización anterior.
- Recalibraje con resección parcial o total del ligamento amarillo y
conservación del arco vertebral.
- Laminectomía posterior, recanalización e instrumentación del
segmento afectado con fusión.
La muestra.
Quedo constituida por 102 pacientes, 33 mujeres y 69 hombres que cumplieron los
criterios de selección empleados:
Criterios de inclusión:
- Pacientes que cumplieron los criterios diagnósticos y quirúrgicos.
- Pacientes donde la técnica quirúrgica realizada dependió de los criterios
empleados.
- Pacientes que otorgaron su consentimiento de participación por escrito.
Criterios de exclusión:
- Pacientes con intervención quirúrgica previa en columna lumbar.
- Pacientes que se negaron a participar en este estudio.
- Pacientes a quienes no se aplicaron los instrumentos de evaluación
preoperatoriamente.
Criterios de salida:
- Pacientes que no pudieron ser evaluados a los dos años de posoperados.
Para decidir que técnica utilizar en cada paciente, se emplearon los criterios
imaginológicos de Kellgren(127) y Pfirrmann(131), se realizó la liberación simple en
37 pacientes donde prevalecían los hallazgos por imágenes con mayor grado de
degeneración (4 de Kellgren y V de Pfirrmann), por ser esta una intervención más
sencilla y la inestabilidad residual esperada es mínima; la laminectomía
posterior, recanalización e instrumentación con fusión en los 17 pacientes
con menor reflejo imaginológico de cambios degenerativos (1-2 de Kellgren y II-III
de Pfirrmann) donde las posibilidades de inestabilidad residual e iatrógena
quirúrgica son mayores al igual que el tiempo y riesgo anestésico y quirúrgico.
32
Diseño metodológico
El recalibraje quirúrgico se empleó mayormente en los 48 casos de degeneración
vertebral visualizada por imágenes de tipo intermedio (3 de Kellgtren y IV de
Pfirrmann), por ser una técnica que requiere un tiempo quirúrgico moderado al
igual que el riesgo implícito y que no crea gran inestabilidad vertebral residual.
Desarrollo de la investigación.
Los pacientes atendidos por el autor con posible diagnóstico de estenosis lumbar
degenerativa, fueron evaluados inicialmente en consulta externa, donde se realizó
una exhaustiva valoración clínica encaminada a determinar a través del
interrogatorio y el examen físico, la veracidad del diagnóstico, así como el tiempo
de evolución en cada caso. Se indicaron los exámenes de imágenes (radiografías
y resonancia magnética) para corroborar el diagnóstico de estenosis y la etiología
degenerativa de la misma, descartando otras posibles causas tales como
congénitas o adquiridas por trauma, tumor, o secundarias a enfermedades. Las
imágenes
permitieron
diferenciar
la
estenosis
degenerativa
pura
de
la
espondilolistesis y las escoliosis degenerativas donde las técnicas quirúrgicas
indicadas son otras.
Además, al determinar la localización anatómica del estrechamiento, las imágenes
permitieron establecer el plan inicial de la intervención quirúrgica.
Una vez confirmado el diagnóstico, se le explicó al paciente detalladamente la
técnica quirúrgica que se emplearía, así como el tipo de anestesia, la posición del
acto quirúrgico y las características del posoperatorio inmediato, mediato y tardío;
se hizo hincapié en los riesgos y posibles complicaciones para que con todos esos
datos, pudiera decidir sobre su aprobación del tratamiento propuesto. Se le ofreció
buscar otras opiniones con especialistas en el
tema para obtener mayor
conocimiento y seguridad sobre su decisión.
Después de obtenido el consentimiento por escrito (anexo 1), se realizó al
paciente el chequeo preoperatorio correspondiente a su edad y a las condiciones
comórbidas presentes, siempre fue evaluado el riesgo quirúrgico por especialista
de medicina interna o geriatría según las posibilidades y valorado por el
anestesiólogo que aplicaría la anestesia. Se inscribió al paciente en el registro del
autor a los fines de poder localizarlo y recoger los datos necesarios e importantes.
La internación hospitalaria se realizó el día anterior a la cirugía, completándose la
historia clínica y aplicándose los instrumentos evaluadores empleados en este
trabajo, de los cuales se hizo referencia en las historias clínicas y conservó el
autor para elaborar el informe final. La intervención quirúrgica se efectuó según la
técnica seleccionada en base a la imaginología como se ha descrito y en todos los
casos se empleó antibioticoterapia profiláctica desde el transoperatorio hasta 24
horas después, fundamentalmente con antibióticos de amplio espectro.
Diseño metodológico
33
Por lo general, a menos que no fuera posible, el alta hospitalaria fue a las 24 o 48
horas posoperado y el seguimiento por consulta externa. En ningún caso se
empleó medio de inmovilización, solo el uso de faja lumbar ortopédica por 30 días,
pues la experiencia médica demuestra lo innecesario de ello en instrumentaciones
transpediculares, laminectomía simple y la técnica de recalibraje, la movilidad fue
libre solo limitada por el dolor. Se indicaron analgésicos orales para la casa.
El seguimiento incluyó consultas a los 4 ó 5 días del alta para retirar el vendaje,
curar la herida con alcohol y dejarla destapada, a los 12 a 15 días para retirar
puntos y cada mes para seguir la evolución del paciente hasta los seis meses; de
ser adecuada la evolución, a partir de entonces se citó al año de operado y a los
dos años para valorar su evolución clínica, determinar el éxito de la fusión
intersomática, que se logró en los 17 pacientes tratados con la técnica de
instrumentación y aplicar nuevamente los instrumentos de evaluación señalados.
Consideraciones éticas.
El protocolo de esta investigación fue revisado y evaluado desde el punto de vista
metodológico, científico y ético por los comités científico y de ética del Centro de
Investigaciones en Longevidad, Envejecimiento y Salud que lo aprobaron (anexos
2 y 3). Igualmente fue presentado y aprobado por el Comité Doctoral de la
Facultad de Ciencias Médicas “General Calixto García Iñiguez”.
Consideraciones éticas generales.
Este estudio se realizó en concordancia con lo establecido en la Declaración de
Helsinki, en su última versión correspondiente a la Asamblea General de
Edimburgo en el año 2000. Además se rigió por las regulaciones que al respecto
están vigentes en la República de Cuba:
I.
El proyecto de investigación fue sometido a la aprobación del Consejo
Científico y del Comité de Ética del Centro de investigaciones en
Longevidad, Envejecimiento y Salud.
II.
Los criterios diagnósticos y las indicaciones quirúrgicas de la estenosis
lumbar degenerativa del adulto mayor empleados son conocidos y
aplicados internacionalmente.
III.
Las técnicas empleadas en el tratamiento quirúrgico son las más utilizadas
en el mundo y el autor posee experiencia en cada una de ellas.
IV.
La información relacionada con la identidad de los sujetos participantes fue
tratada confidencialmente, empleándose solo las iniciales para la
identificación.
V.
A los pacientes se les suministró toda la información de forma oral y escrita
sobre su padecimiento, el proceder y la técnica quirúrgica que se empleó.
VI.
Todos los pacientes fueron apercibidos de los riesgos y posibles
complicaciones y dieron su consentimiento por escrito.
VII.
Cada paciente tuvo la libertad de abandonar el estudio en cualquier
momento si así lo deseaba, sin necesidad de ofrecer explicaciones o
disculpas a sabiendas de que no sería abandonado su seguimiento médico.
Diseño metodológico
34
Información a los pacientes y consentimiento informado.
A cada paciente se le brindó la información necesaria sobre su diagnóstico, los
criterios que indicaban el tratamiento quirúrgico, los riesgos anestésicos y de la
cirugía que se le practicó, así como las posibles complicaciones de cada proceder
y sus soluciones, como establecen las normas de buenas prácticas clínicas.
Igualmente gozaron de la libertad de consultar otros especialistas y buscar
segundas opiniones sobre su afección y el tratamiento de la misma. Fueron
consultados por un médico especialista en anestesiología que explicó las
características de la anestesia, avaló la posibilidad de la misma con los riesgos
individuales y aplicó el proceder anestésico para realizar la intervención quirúrgica.
Se les explicó que los datos de identidad personal serían tratados con
confidencialidad y solo utilizadas sus iniciales para identificarlos. En ningún
momento se coaccionó a algún paciente para que diera su aprobación al
tratamiento y a participar en el estudio.
En todos los casos se obtuvo el consentimiento debidamente informado mediante
la firma del documento correspondiente (anexo 1) y la fecha en que se efectuó.
Descripción de las técnicas quirúrgicas.
Técnica anestésica.
La anestesia se aplicó por médico especialista en anestesia generalmente
acompañado de un técnico o enfermera entrenada. En todos los casos se empleó
la anestesia general orotraqueal, y se realizó la inducción y entubación en la
camilla de traslado. Una vez confirmada la correcta colocación del tubo y la
monitorización del paciente se procedió a colocar al mismo en posición adecuada
en la mesa de operaciones. El anestesiólogo cuidó de la posición de la cabeza y
los brazos así como cerrar los ojos en evitación de posibles ulceraciones.
Maniobras comunes.
1- Posición en que fueron colocados los pacientes
El paciente se colocó en decúbito prono en la mesa de operaciones, sobre dos
cojines para que solo apoyase en los hombros y la clavícula por arriba y en las
crestas iliacas por debajo, quedando el abdomen sin apoyar y así se evitó la
compresión vascular que conllevase a sangramiento. Generalmente las piernas se
mantuvieron en extensión colocando otro cojín en los pies para evitar que el apoyo
sobre el dorso produjese molestias; en algunas ocasiones y para favorecer la
apertura del espacio entre las láminas y facilitar la realización del recalibraje se
prefirió flexionar las caderas y las rodillas con ayuda de la mesa de operaciones
apoyando los pies sobre un cojín en un banco adicional, en este caso se dio ligero
trendelemburg a la mesa para compensar el peso de los miembros inferiores.
Diseño metodológico
35
La enfermera inició las medidas de asepsia y antisepsia con el lavado de la zona
quirúrgica y el equipo médico la completó con empleo de solución antiséptica y
colocación de los paños de campo. El cirujano se colocó en el costado de la mesa,
de preferencia del lado donde los síntomas clínicos del paciente eran mayores; el
primer ayudante enfrente del cirujano y el segundo ayudante al lado del cirujano.
La mesa con el instrumental se colocó sobre las piernas del paciente y la
instrumentista (si la hubiere) a su lado.
2- Abordaje quirúrgico
Por palpación, el cirujano localizó las apófisis espinosas y se ubicó, en lo posible,
donde está el espacio o los espacios intervertebrales donde se realizó el proceder
quirúrgico, lo cual limitó a lo necesario la incisión de piel en la línea media sobre
las apófisis espinosas, que se profundizó a través del tejido celular subcutáneo y
la grasa dejando expuesta la fascia parietal. Se realizó hemostasia de todos los
vasos con electrocoagulación.
Con empleo de electrobisturí se realizó la apertura bilateral de la fascia parietal y
el ligamento interespinoso, bordeando el extremo de las espinosas, se liberaron
las inserciones óseas de los músculos paravertebrales con ayuda de una legra de
Cobb y decoló el musculo en su totalidad, esqueletizando los arcos vertebrales
posteriores hasta la base de las apófisis transversas. Nuevamente se comprobó la
ubicación en el sitio deseado; de ser necesario, se empleó fluoroscopio o
radiografías para asegurar esta ubicación. Se completó la hemostasia y colocaron
separadores mecánicos que permitían visualizar el campo operatorio logrado.
Técnicas quirúrgicas.
1- Liberación simple (anexo 4, figuras 24, 25 y 26).
Se inició con la laminectomía descompresiva; con empleo de cizalla se
resecó el ligamento supraespinoso y los interespinosos, se seccionaron en
las bases las apófisis espinosas de las vértebras donde se trabajó y con
ayuda de la pinza gubia se completó la resección de la base de las
espinosas y del ligamento amarillo subyacente y entre dichas bases,
recordando que la capa profunda de dicho ligamento en la línea media está
dividida, lo cual nos avisó de la cercanía del canal raquídeo.
A partir de este punto continuamos con el empleo de la pinza de Kerrison
para completar la laminectomía, auxiliados por un decolador, dada la
posibilidad de adherencia de la duramadre a la periferia del canal y su
posible daño accidental. Se completó la laminectomía de articular a articular
dando espacio al saco dural y eliminando la compresión. En todas las
ocasiones, se evitó ir más allá de las apófisis articulares a cada lado, solo
cuando fue necesario se resecó la porción interna hipertrofiada de las
36
Diseño metodológico
mismas, eliminando posibles compresiones sobre el saco o la raíz
subyacente. Si las imágenes de resonancia magnética mostraron estenosis
del receso lateral o del foramen, se procedió con Kerrison fino u osteótomo
y martillo a liberar la raíz en estas regiones, destechando la cara posterior.
En casos de estenosis central por disco duro u osteofitos, se separó
gentilmente el saco dural por cada lado y con ayuda de pinza de hipófisis
fuerte u osteótomo y martillo, se recanalizó anteriormente el canal vertebral
hasta eliminar cualquier compresión, sin ir más allá del tercio posterior de
los cuerpos vertebrales.
Todo el procedimiento se realizó eliminando lo necesario, para que no
quedara compresión sobre el tejido nervioso, pero preservando lo que no
creaba compresión para no producir inestabilidad iatrógena postquirúrgica.
Se cubrió con Gelfoam el saco dural y cerró por planos valorando la
necesidad de drenaje según el caso.
2- Recalibraje (anexo 5, figuras 27 y 28).
El recalibrado vertebral, descrito por Senegas en 1988(19), es una
descompresión selectiva del canal vertebral, que busca eliminar las
compresiones
sobre
el
tejido
nervioso
y
conservar
elementos
estabilizadores, como el arco posterior con los ligamentos supra e
interespinosos y al menos 2/3 de las facetas articulares. Como intención, se
conserva la movilidad del segmento intervenido.
La técnica quirúrgica consistió en abordar bilateralmente el o los segmentos
afectados por estenosis, a través del espacio lateral entre las láminas,
resecándose el ligamento amarillo y de ser necesario con empleo de
Kerrison, se amplió ese foramen resecando los bordes de hueso de las
láminas contiguas. Se resecó todo el ligamento amarillo que estaba
engrosado y producía compresión al saco dural, así como el 1/3 interno de
las articulares hipertrofiadas.
Por estos abordajes laterales del canal, pudo eliminarse cualquier
compresión
anterior
del
saco
dural
procedente
de
los
discos
intervertebrales o la parte posterior del cuerpo vertebral y el ligamento
longitudinal posterior, así como ampliar destechando la salida de las raíces
nerviosas por los recesos laterales y el foramen intervertebral. No se realizó
fusión intervertebral. Se cubrieron con Gelfoam los orificios laterales
interláminas y se cerró por planos al igual que en las otras técnicas
quirúrgicas descritas.
37
Diseño metodológico
3- Laminectomía posterior, recanalización e instrumentación con fusión (anexo 6,
figuras 29 y 30).
Esta técnica quirúrgica básicamente fue semejante al procedimiento
Liberación simple en lo referente a la descompresión del saco dural y de las
raíces, pero como siempre existe inestabilidad postquirúrgica fue obligatorio
completarla con instrumentación de los segmentos y fusión. Fue importante
ser cuidadosos al resecar las apófisis espinosas y los arcos posteriores,
pues el hueso obtenido de ellos se empleó en la colocación de los injertos
para buscar la fusión vertebral.
La instrumentación se realizó colocando tornillos transpediculares con
ayuda de intensificador de imágenes o radiografías y en alguna ocasión por
visión directa de los pedículos vertebrales después de la laminectomía
descompresiva,
siempre tomando bilateralmente cada vertebra. Los
tornillos se unieron a barras previamente contorneadas según fuera el
grado de lordosis del segmento y buscando restaurar el adecuado balance
espino/pélvico. Se completó esta técnica con fusión anterior intersomática
por el abordaje posterior, empleando el hueso autólogo obtenido de las
espinosas y los arcos posteriores. El cierre de la herida, como ya se
describió, cubriendo con Gelfoam la duramadre para evitar adherencias.
Evaluación de respuesta.
Variable principal de respuesta.
Para evaluar la eficacia de las intervenciones quirúrgicas y de la hipótesis se tomó
una variable principal combinada de respuesta, empleada por el autor en trabajos
presentados en eventos científicos y publicada(177,178). Esa variable es dependiente
de dos variables independientes que mantienen una relación causal, la
degeneración discal, con su traducción imagenológica en radiografías e imágenes
de resonancia magnética valoradas a través de las clasificaciones de Kellgren(127) y
Pfirrmann(131) y la técnica quirúrgica empleada. La variable se expresa por el
resultado de dos variables específicas resultantes de los instrumentos de
evaluación aplicados dos años después de la intervención quirúrgica que son:
1- Índice de discapacidad de Oswestry(179) (anexo 7).- Considerado el “patrón
de oro” como instrumento de evaluación de resultados en cirugía vertebral,
consiste en 10 secciones con 6 respuestas cada una valoradas desde 0
hasta 5 puntos:
Intensidad del dolor
Cuidados personales
Cargar pesos
Caminar
Sentarse
Pararse
Dormir
Vida sexual
Vida social
Viajar
38
Diseño metodológico
Se suman los puntos de las respuestas, se dividen entre 50 y multiplican
por 100 dando el porcentaje de discapacidad que se clasifica en:
•
0 a 20% --- discapacidad mínima
•
21 a 40% --- discapacidad moderada
•
41 a 60% --- discapacidad severa
•
61 a 80% --- invalido
•
81 a 100% -- paciente encamado o exagera sus síntomas
2- Escala visual analógica del dolor(180) (anexo 8).- Permite medir la intensidad
del dolor que describe el paciente con la máxima reproductibilidad entre los
observadores. La Escala Numérica (EN) es un conjunto de números de
cero a diez, donde cero es la ausencia del síntoma a evaluar y diez su
mayor intensidad. Se pide al paciente que seleccione el número que mejor
indique la intensidad del síntoma que se está evaluando. Es el método más
sencillo de interpretar y el más utilizado.
Esta variable principal de respuesta se clasificó en tres niveles:
1- Bueno.- Índice de Oswestry(179) de discapacidad en mínima o moderada y
Escala visual analógica de dolor(180) en 3 o menos.
2- Regular.- Índice de Oswestry de discapacidad en severa y/o Escala visual
analógica de dolor entre 4 y 5.
3- Malo.- Índice de Oswestry de discapacidad mayor a severa y Escala visual
analógica de dolor en 6 o mayor.
Variable secundaria.
Tiempo quirúrgico: mide el tiempo necesario en minutos para realizar la técnica
quirúrgica empleada. Se mide desde la incisión de la piel hasta el cierre de la
misma.
Variable relacionada con la seguridad.
La seguridad se evaluó por la aparición de complicaciones perioperatorias con las
posibilidades:
Infección de la herida
Lesión de duramadre
Lesión neurológica
Trastornos de esfínteres
Otra
Variables descriptivas de la muestra.
Edad
Sexo
Tiempo de padecer
Síntoma predominante
Niveles anatómicos afectados
Tipo de condición comórbida presente
Riesgo anestésico (ASA)
Tiempo quirúrgico
39
Diseño metodológico
Definición operacional de las variables.
Variable
Tipo
Definición
conceptual
Edad
Cuantitativa
continua
Años cumplidos
que tiene el
paciente desde
su nacimiento
65 a 69 años
70 a 79 años
80 y más años
Cualitativa
nominal
Grupos en que
se subdividen las
especies
Femenino
Masculino
Tiempo de
padecer la
afección
Cuantitativa
continua
Tiempo desde
que comenzó el
padecimiento
Síntoma
predominante
Cualitativa
nominal
Principal
manifestación
clínica referida
por paciente
Dolor lumbar
Dolor irradiado
Claudicación a la
marcha
%
Niveles
anatómicos
afectados
Cualitativa
ordinal
Afectación
anatómica de la
estenosis lumbar
Un nivel
Dos niveles
Tres niveles
Múltiples niveles
Media, mediana
Tipo de
condición
comorbida
presente
Cualitativa
nominal
Enfermedades o
condiciones
patológicas que
posee el paciente
antes de la
entrevista
Respiratorias
Cardiovasculares
Endocrinometabólicas
Otras
Riesgo
anestésico
Clasificación
ASA
Cualitativa
ordinal
Evaluación
funcional que
mide el estado de
un paciente que
será sometido a
anestesia
ASA I- Salud normal
II- enfermedad sist.
moderada IIIenfermedad sist. grave
IV- enfermedad severa
amenaza la vida
V- paciente moribundo
Media, mediana
Tiempo
quirúrgico
Cuantitativa
continua
Tiempo
necesario para
realizar la cirugía
Minutos
Media, mediana
Complicaciones
perioperatorias
Cualitativa
dicotómica
Complicaciones
ocurridas en el
transoperatorio o
los primeros 15
días del
postoperatorio
SI/NO
Infección de la herida
Lesión de duramadre
Lesión neurológica
Trastorno de
esfínteres Otras
Sexo
Definición
operacional
Indicador y test
Media, mediana
Test de F, t, H
%
correspondencia
Media, mediana
años
Test de F, t, H
correspondencia
Test de F, t, H
%
correspondencia
Test de F, t, H
Test de F, t, H
%
correspondencia
Instrumentos para la recolección de los datos.
Se elaboró una planilla para el registro de la información, las variables a evaluar y
los datos de los pacientes. Se confeccionó un modelo para aplicar el instrumento
de evaluación Índice de discapacidad de Oswestry preoperatorio y a los dos años
del posoperatorio, con los datos generales del paciente para la comparación final.
Se confeccionó otro modelo a semejanza del recogido en la literatura para aplicar
la Escala visual analógica de dolor preoperatorio y dos años del posoperatorio,
con los datos generales del paciente para la comparación final donde se marcó lo
indicado por cada paciente.
Método de recolección de datos.
El investigador llevó registro desde la inclusión del paciente con su aprobación a
través del consentimiento informado por escrito y la realización de la intervención
40
Diseño metodológico
quirúrgica de los datos generales y otros de interés para esta investigación en una
carpeta. Igualmente se conservó el modelo con la respuesta preoperatoria de cada
paciente al Índice de discapacidad de Oswestry y el modelo de aplicación de la
Escala visual analógica de dolor. La aplicación de los instrumentos de evaluación
a los dos años de posoperado, se realizó con el mismo modelo creado con ese fin.
Se confeccionó una planilla (anexo 9) para volcar en ella todos los datos
necesarios para esta investigación. En dicha planilla aparecen datos que proceden
de la carpeta de registro, de las historias clínicas de los pacientes y de los
modelos pre y posoperatorios con las respuestas de cada paciente, que no fue
baja de la investigación, a los instrumentos evaluadores aplicados. De esta forma
se logró facilitar el análisis y procesamiento estadístico de los resultados.
Procesamiento y análisis de la información.
Se efectuó un cuidadoso registro de los pacientes incluidos en base al tratamiento
elegido, lo que fue precedido de la aplicación rigurosa de los algoritmos de
decisión declarados. Se volcó toda la información en los documentos de registros
médicos primarios, así como en los específicos de esta investigación, evitando
duplicidades, ambigüedades u omisiones. Con los registros se confeccionó una
base de datos relacional en el sistema estadístico SPSS 18, cuya estructura de
variables se ofrece en anexo. Con este propio sistema se validó la calidad de la
información acopiada, para evitar datos faltantes o valores extremos, se procedió
a sellar dicha base y considero útil para el procesamiento y análisis posterior.
Los datos fueros descritos y analizados de manera que revelaran la importancia
de la hipótesis principal sometida a los contrastes de que una atinada clasificación
inicial del paciente y la consiguiente asignación a un tipo dado de cirugía implicaba
un desenlace favorable en cada una de las etapas posteriores a la intervención.
Para las variables categorizas o primariamente cualitativas fueron confeccionadas
tablas de contingencia simples o estratificadas, donde se tomó como base de
comparación un índice específico, utilizando (100 pacientes completos), para
controlar la incertidumbre fue utilizado el estadístico 2, respetándose el criterio de
Yule y Kendall, igualmente cuando no procedía el empleo del Ji dos, se efectuaron
contrastes con estadísticas No paramétricas, con comparaciones
entre grupos y
dentro de cada grupo (antes y después), para ello fue utilizada la prueba de
Wilcoxon, cuando fue de una vía y se asoció a una tabla de contingencia con
los totales marginales porcentuales y se deseaba apreciar la significación del
cambio del dolor. Cuando procedía fueron utilizadas técnicas paramétricas; todas
las inferencias fueron efectuadas a un nivel  =0,05. Los gráficos fueron
confeccionados en el ambiente Statistica versión 8,9 2008, los que entre otros
incluirán: gráficos de medias, pasteles e histogramas.
Capítulo 3.
RESULTADOS
Resultados
41
Capítulo 3. Resultados.
Conforme los objetivos declarados, fueron reclutados de manera secuencial
probabilística 102 pacientes, la mayoría de los cuáles (67,6%) correspondieron al
sexo masculino; aunque el sexo femenino presentó tendencia a una edad media
superior (Mas=71 años y Fem =74,3 años), sin duda esto obedeció al hecho de
que el mayor número de casos se presentó en el sexo femenino en el grupo de
edades 70-79.
Los detalles de la distribución estructural de los grupos de edades dentro de cada
sexo son presentados en la tabla 1 y la figura 31, dónde para el sexo femenino lo
preponderante fue la concentración de casos en el segundo grupo de edades,
mientras que para el sexo masculino tal predominio, no resultó muy evidente, ya
que cada uno de los dos primeros grupos acopiaron un proporción cercana al
45%. Tanto en el sexo masculino como en el femenino, la presencia de casos en
las edades más avanzadas fueron minoritarias.
Se realizó adicionalmente un análisis de correspondencias con una inercia total de
0,1057 y un chi2 asociado de 10,778 con 2 gl y una p=0,004.
Tabla 1. Pacientes incluidos en el estudio según edad y sexo.
Grupos de edades
Masculino
Femenino
Total
No
%
No
%
No
%
65-69
32
46,4
5
15,2
37
36,3
70-79
31
44,9
26
78,8
57
55,9
80 y +
6
8,7
2
6,1
8
7,8
Total
69
100,0
33
100,0
102
100,0
% sobre el total
67,6
32,4
100,0
Edad media
71,0
74,3
72,1
Edad mediana
75,0
70,0
71,0
Fuente: Planilla de recogida de datos
Nota: % sobre el total de cada sexo
ANOVA No Paramétrico Kruskal Wallis H= 12,403; p=0,0004 1 gl
Análisis correspondencia Inercia total 0,1057; 2=10,778 2 gl p=0,004.
Cercano al calce de la tabla se han colocado las dos principales medidas de
tendencia central para la edad, que nos indujeron a considerar que en nuestra
serie también se cumplió el corolario derivado de la Ley demográfica de Gompertz,
cuando nos habla de la sobremortalidad masculina y como ella repercute sobre
una edad mediana superior en las mujeres , aspecto que se sometió a contraste
con un Análisis de Varianza No paramétrico de una vía con un grado de libertad,
habiéndose rechazado la hipótesis de nulidad que planteaba edades medianas
similares (H=12,403; p=0,000 1 gl).
Resultados
42
Figura 31. Distribución estructural de los grupos de edades según sexo. (Fuente:
Tabla 1)
La relación entre la edad y los años de evolución con la enfermedad es
presentada en la tabla 2 (anexo 10) y las figuras 32 y 33, estaba subyacente la
hipótesis de que ambas variables estarían altamente correlacionadas y que
existiría una edad promedio o mediana dónde la presencia de casos sería mucho
mayor. Fue por ello, que decidimos calcular la edad media en relación con los tres
grupos de años padeciendo la enfermedad, dónde se aprecia, que la contribución
a los años de evolución dentro de cada grupo de edad migra, de la edades
menores a las superiores, así, el grupo con menor tiempo de evolución fue el que
menor edad promedio registró, con 67,4 años, seguido del grupo con entre 1 y 2
años de evolución cuya edad promedio fue 72,1 años, que además registró la
mayor densidad de casos, con un 69,6% sobre el total, por otro lado, el grupo con
más de dos años de evolución se caracterizó por acopiar la mayor cantidad de
casos en las edades extremas, con 78,7 años de edad promedio.
Algo similar aconteció, cuando se tomaba en cuenta el promedio de años con la
enfermedad, que se colocó en la columna final de la tabla, apreciándose, que el
menor tiempo o años de evolución aconteció en el grupo de edades 65-69 años,
con 0,9 años como promedio, mientras que el mayor tiempo de evolución recayó
en las personas con mayor edad (80 y + = 3,1 años de evolución). Un correlación
de rangos de Spearman mostró la elevada relación entre estas dos variables
(rho=0,759; p=0,000). En el calce hemos colocado la razón F donde contrastaron
con un ANOVA una vía los grupos conformados, habiéndose rechazado las
respectivas hipótesis nulas de que las edades serían similares entre los tres
grupos de evolución así como la que planteaba que el tiempo medio de evolución
no sería diferente en los tres grupos de edades.
43
Resultados
El gráfico de intervalos de confianza para la edad media presenta los
planteamientos previos, lo que se advierte al observar el no solapamiento entre
categorías, así como la tendencia ascendente de la barra a medida que se
progresa en la edad y los años de exposición, advertimos que la amplitud menor
del intervalo en el grupo 1-2 años estuvo relacionado con la densidad de casos
acopiados en ese grupo; la mayor amplitud se observó en el grupo con menor
número de casos, con una variabilidad mayor.
Como hemos anotado, estas hipótesis fueron docimadas con sendas ANOVA de
una vía modelo fijo, así como con una correlación de rangos de Spearman, que
permitieron rechazar la hipótesis de nulidad de que la edades serían similares
para todos los grupos de años de evolución (F0,05 2, 99= 34,526; p=0,0000), o la otra
de que los años de evolución serían similares para todos los grupos de edades
(F0,05
2, 99=
51,786; p=0,0000), idénticamente no hubo dudas en rechazar la
hipótesis de correlación igual a cero (Spearman rho=0,759; p bilateral =0,000) y
que permitió apreciar la correlación positiva entre ellas desechando la idea de no
linealidad. Lo que se presenta en la figura 36.
Figura 32. Edad promedio según años de evolución. (Fuente: Tabla 2, anexo 10).
Figura 33. Años promedio de evolución según grupos de edades. (Fuente: Tabla 2
en anexo 10).
44
Resultados
Otra relación de interés encontrada es mostrada en la tabla 3 (anexo 10) y la
figura 34, donde se analiza el efecto de la edad sobre el incremento de los niveles
afectados; se partió del supuesto de que al incrementarse la edad se produciría
idénticamente un aumento de los niveles afectados; se respalda este argumento
cuando se observa que la menor edad promedio correspondió a los pacientes que
mostraban solamente un nivel de afectación, mientras que aquellos que tenían
tres o más, eran los que registraban mayor edad media.
El análisis de la estructura dentro de cada grupo de edad mostró la tendencia a
agrupar la mayor proporción de casos con un solo nivel en aquellos que tenían el
grupo de edad más bajo (65-69 años), con un 78,4% de los casos, mientras que
en la afectación de tres niveles y más lo preponderante resultó el exiguo número
de casos con edades bajas, y prevaleció una mayor número de casos en los de
mayor edad (62,5%).
Se decidió entonces determinar si tal presunción de que las edades promedios o
medianas correspondientes a las categorías de niveles de afectación eran iguales
(1= 2= 3= 4) o si tal diferencia merecía ser rechazado a un nivel = 0,05, para
ello tuvimos que valernos de un análisis de varianza ya que teníamos más de dos
grupos, adoptándose la opción no paramétrica, debido a que el supuesto de
homogeneidad de varianzas en el universo no pudo verificarse (Bartlett 2=3,276;
3 gl p=0,351), este ANOVA permitió rechazar H0 que planteaba medidas de
tendencia
central
similares
(H=27,710;
3
gl
p=0,000).
Un
análisis
de
correspondencia mostró el elevado nivel de relación que existía entre los
elementos contrastados (filas y columnas), con una inercia total de 0,4397 y un
Chi cuadrado asociado de 44,855, con 6 gl y una probabilidad de estar
equivocados en tal afirmación de 0,000, algo similar a lo obtenido con una elevada
correlación de rangos (rho Spearman =0,510; p=0,000).
El gráfico de barras construido con los intervalos al 95% de confianza para la edad
según los diferentes niveles de afectación contribuye a la presentación de estos
planteamientos.
Figura 34. Edad promedio según niveles afectados. (Fuente: Tabla 3, anexo 10).
Resultados
45
La tabla 4 (anexo 10) y la figura 35 nos presentan la relación encontrada entre la
edad y el síntoma predominante; por ello se decidió contrastar la hipótesis, de que
la sintomatología predominante con que se expresaba la afección en diferentes
edades se concentraba en determinados tipos o síntomas, y que utilizando la edad
promedio de las personas, apreciaríamos un determinado patrón; así el dolor
lumbar estuvo presente en lo fundamental en los pacientes de menor edad (65-69
años), donde más de las tres cuartas partes reportaron este síntoma con menor
edad promedio de 67,7 años, mientras que la claudicación fue la que
mayoritariamente reportó presencia en las personas de más edad, con un 75,0%
aquejados de este síntoma, registrando la mayor edad promedio. Un análisis de
varianza No paramétrico Kruskal Wallis con dos grados de libertad, nos permitió
rechazar la hipótesis de nulidad que planteaba, que la edad sería similar en los
tres tipos predominantes de sintomatología, algo que se intuía al apreciar las tres
diferentes edades medianas, ubicadas en la última fila, con 67,0 años para dolor
lumbar que resultó el menor y 73,9 para la claudicación, que resultó algo mayor.
Se pudo igualmente apreciar, que para dos de las categorías las edades media y
mediana estaban muy cercanas o casi coincidentes, lo que habla de la simetría de
esos grupos, excepto con la claudicación que mostró discreto desplazamiento
hacia la derecha con respecto a la media, no obstante el Chi cuadrado con los
datos (H=50,201; p=0,000), superó extraordinariamente el Chi cuadrado crítico
con dos grados de libertad (5,99).
El gráfico de barras confeccionado a partir de la tabla 4A (anexo 11) ilustra los
intervalos al 95% de confianza para la edad, apreciándose que el síntoma dolor
lumbar se ubicó no solo en la posición inferior, sino que no mostró solapamientos
con el dolor irradiado que se localizó en la posición intermedia, aunque su punto
central correspondiente a la media de tendencia central tampoco abarcó el
espacio de la última categoría (± 1 St. Err), igualmente advertimos, que al construir
tales intervalos tuvimos en cuenta el hecho de que la densidad de casos en cada
categoría fue superior o cercana a 30.
Figura 35. Edad promedio según síntoma predominante. (Fuente: Tabla 4A en
anexo 11).
46
Resultados
Sin lugar a dudas, la edad cronológica constituye una medida objetiva que no
determina como variable única, pero está relacionada con los procesos
degenerativos que afectan al ser humano e induce cuando es analizada de
manera correcta sobre un posible diagnóstico y su consiguiente tratamiento. Fue
por ello que se decidió determinar en qué medida se relacionaban la edad de cada
paciente con sus imágenes radiográficas, clasificadas según los criterios de
Kellgren(127) y que se presentan en la tabla 5, esto fundamentado en la idea, de que
existe una relación causa efecto entre la fisiopatología y los hallazgos
imaginológicos de un proceso degenerativo como lo es la estenosis lumbar.
En el encabezamiento de la tabla aparecen las cuatro categorías incluidas, que
representan los diferentes puntos de corte establecidos, por el autor consultado y
que permiten la comparabilidad entre series; hemos partido del supuesto de la
homogeneidad entre ellos y que está garantizado el principio de ser exhaustiva y
excluyente.
TABLA 5. Relación entre la edad y las imágenes por radiografía (Kellgren(127)).
Clasificación radiográfica (Kellgren)
Grupos de
edades
(en años)
Osteofitosis
anterior
mínima
(grado 1)
No
65 - 69
70 - 79
80 y más
TOTAL
Edad media
Desv.
Estándar
5
5
Osteofitosis
anterior posible
estrechez
(grado 2)
%
13,5
0,0
0,0
4,9
66,6
1,5
No
11
3
14
%
29,7
5,3
0,0
13,7
67,9
1,5
Moderada
osteofitosis
(grado 3)
No
18
15
2
35
%
48,6
26,3
25,0
34,3
69,9
4,2
Grandes y
múltiples
osteofitos
(grado 4)
No
3
39
6
48
%
8,1
68,4
75,0
47,1
75,5
3,6
TOTAL
No
%
37 100,0
57 100,0
8
100,0
102 100,0
72,1
4,8
Fuente: Planilla de recogida de datos
Nota: % sobre el total de cada grupo de edad
ANOVA una vía edades entre grupos (H0: H1=H2= H3=H4) F0,05 3, 98= 28,542;
p=0,0000
ANOVA No Paramétrico Kruskal Wallis H= 37,467; p=0,0000 2 gl
Correlación rangos (Edad VS Kellgren) Spearman rho=0,621 (p =0,000)
Análisis correspondencia Inercia total 0,412; 2=42,024 6 gl p=0,000.
La categoría inferior (osteofitosis anterior mínima) incluyó cinco casos, todos los
cuales se ubicaron en el grupo de menor edad. La estructura según grupos de
edades se construyó tomando la edad como un posible factor contribuyente a la
agrupación (¿riesgo?), de ahí que aparezca la columna final como 100,0%, para
poder conocer la contribución específica que hace cada categoría dentro de cada
grupo de edad. De tal forma para el primer grupo de edad casi la mitad de ellos
estuvieron afectados de moderada osteofitosis; lo predominante fue que la
categoría extrema en la clasificación Kellgren(127) estuvo representada de manera
exigua en las edades 65-69.
47
Resultados
Otro aspecto es el que se apreció una migración importante de casos hacia las
categorías de mayor afectación a medida que se avanzaba en la edad. De tal
forma que el índice específico de pacientes afectados de grandes y múltiples
osteofitos por cada 100 pacientes y que aparece en dicha columna, nos muestra
que fue progresivamente ascendiendo a medida que la edad avanzaba (6569=8,1%; 70-79=68,4%; 80 y +=75,0%). Un análisis de correspondencia nos
mostró la elevada relación entre tales variables (inercia total=0,412
Chi
cuadrado=42,024 gl=6 p=0,000), que también fue congruente con la correlación
de rangos calculada entre estas variables (rho Spearman=0,621; p=0,0000).
Como quiera que las recomendaciones más recientes convocan al empleo de
intervalos de confianza para la media, y no apegarse excesivamente al uso de
pruebas estadísticas para docimar hipótesis sobre medidas de tendencia central,
decidimos analizar si los grupos conformados por las diferentes categorías de
Kellgren(127) no se solapaban entre sí; lo cual se presenta detalladamente en la
tabla 5A (anexo 11) y la figura 36, en los que podemos destacar que el grupo con
grandes y múltiples osteofitos (grado 4 de Kellgren (127)) fue el que presentó mayor
número de pacientes con una cifra cercana a la mitad (47,1%), a los cuales se les
asoció la mayor edad promedio (75,5 años), mientras que la menor (66,6 años)
recayó en los cinco casos catalogados como osteofitosis anterior mínima.
En dicha tabla además del promedio se muestran por supuesto los límites inferior
y superior de los respectivos intervalos al 95% de confianza, debiendo destacarse
que el límite superior del intervalo de confianza de la categoría moderada
osteofitosis (3), con 71,4 años quedó algo distante del límite inferior del grupo
grandes y múltiples osteofitos que le superó en unos tres años (74,4 años),
aunque debido a la gran densidad de casos acaecidas en esta categoría, la
amplitud del intervalo de confianza no fue muy amplia con apenas unos dos años,
ya que su
límite superior
fue de 76,5 años, indicativo del distanciamiento y
concentración de este grupo particular, lo cual se aprecia detalladamente en el
gráfico asociado.
La figura 36 muestra lo expuesto, donde es muy notable como el grupo con
grandes y múltiples osteofitos (grado 4 de Kellgren(127)) se corresponde con la
mayor edad cronológica y se distancia marcadamente de los grupos restantes, los
cuales aunque cercanos entre sí, muestran el aumento de la edad relacionado con
mayores y más severos hallazgos radiográficos.
48
Resultados
Figura 36. Relación edad y clasificación radiográfica de Kellgren. (Fuente: Tabla
5A en anexo 11).
Este aspecto que pudo ser adicionalmente verificado mediante un contraste no
paramétrico de la correlación de rangos de Spearman entre la edad y el código
asignado al Kellgren(127) (Rho =0,616), que resultó de tipo positiva y muy
significativa con una p asociada de 0,000, algo congruente con el coeficiente de
concordancia de Kendall (C concordancia=0,902), que nos ha permitido señalar,
tal y como se aprecia en el gráfico, que los niveles menores de la categoría de
Kellgren están significativamente asociados a edades mucho menores, mientras
que las categorías más avanzadas o que manifiestan o expresan un nivel de daño
o comprometimiento mucho mayor se asocian a edades más avanzadas.
Con idéntico propósito, el de determinar si la clasificación por imágenes de
resonancia magnética (Pfirrmann(131)) estaban asociadas significativamente a un
determinado grupo de edades, se realizó un análisis de Varianza no paramétrico
de una vía Kruskall Wallis; que nos permitió rechazar la hipótesis nula que
planteaba medidas de tendencia central similar en cada uno de los grupos de
Pfirrmann(131) (H=60,627; p=0,000 3 gl).
En general se apreciaba cierta tendencia a que la edad promedio progresara a
medida en que avanzaba la categoría de Pfirrmann(131), esta hipótesis se contrastó
con una correlación de rangos de Spearman
(r=0,621; p=0,000), resultando
igualmente significativa con un análisis de concordancia de Kendall (coef
concordancia=0,788) que mostró una inercia total de 0,411 y un Chi cuadrado de
41,971, con 6 gl y al que se le asoció una p muy significativa (0,000), que expresó
la elevada relación entre las categorías involucradas.
49
Resultados
Estos aspectos son mostrados en la tabla 6 ó en su calce, apreciándose que no
existieron pacientes en el grado I de la clasificación por ser la imaginología normal.
Se le calculó un índice específico por grupos de edades, habiéndose observado
que dentro de cada grupo de edades la tendencia fue a que dicho índice se
incrementara en la medida en que se avanzaba en los grados de Pfirrmann(131).
El incremento del número de pacientes de mayor edad en relación con los grados
más avanzados y severos de las imágenes por resonancia es significativo, a
pesar de que en las dos categorías más desfavorables se acopiaron idéntico
número de casos, un análisis de la estructura porcentual de sus índices
específicos revela este efecto, así en el grupo de menor edad la presencia de
pacientes en la categoría espacio discal colapsado (V), resultó mucho menor que
en las restantes donde mostró una magnitud mayor a medida que se incrementa
la edad, pasando de 63,2% en los de 70-79 a la cifra máxima de la serie 75,0% en
los de 80 y más, el índice menor se localizó en 65-69 años (2,7%).
Este aspecto queda igualmente en evidencia al observar la edad promedio dentro
de cada grupo de Pfirrmann(131), que hemos colocado en la última fila de la tabla,
junto con su correspondiente medida de variabilidad (desviación estándar).
TABLA 6. Relación entre edad y las imágenes por resonancia (Pfirrmann(131)).
Clasificación por imágenes de resonancia (Pfirrmann)
Grupos de
edades
(en años)
Blanco, altura
normal bandas
grises (II)
No
65 - 69
70 - 79
80 y más
TOTAL
Edad
media
Desv.
Estándar
3
3
%
8,1
0,0
0,0
2,9
66,0
1,0
Gris con altura
disminuida
ligera (III)
No
10
3
13
%
27,0
5,3
0,0
12,7
67,8
1,6
Gris con altura
disminuida
moderada (IV)
No
23
18
2
43
%
62,2
31,6
25,0
42,2
69,8
3,8
Espacio
discal
colapsado (V)
No
1
36
6
43
%
2,7
63,2
75,0
42,2
76,1
3,2
TOTAL
No
%
37 100,0
57 100,0
8
100,0
102 100,0
72,1
4,8
Fuente: Planilla de recogida de datos
Nota: % sobre el total de cada grupo de edad
ANOVA no paramétrico una vía (H0: 1=2= 3=4) H= 60,527; p=0,000 3 gl
Correlación rangos Spearman edad VS categoría Pfirrmann (r=0,621; p=0,000)
Análisis correspondencia Inercia total 0,411; 2 =41,971 6 gl p=0,000.
Para profundizar en el posible solapamiento de la edad entre categorías
Pfirrmann, decidimos valernos del criterio de los intervalos al 95 % de confianza
para la media, tabla 6A (anexo 11), donde se ha indicado expresamente el tamaño
de cada subgrupo, así quedaría mejor esclarecida la relación entre edad y
clasificación de Pfirrmann(131) por IRM.
Resultados
50
Partíamos de la presunción inicial, de que al incrementarse la edad debía de
coexistir un incremento de la severidad de los hallazgos encontrados en la
resonancia. La media encontrada en los grados II, III, y IV es muy cercana
mientras que para el grado V existe una diferencia notable de casi siete años
mayor; ya con anterioridad se había efectuado un contraste para la media
mediante un Anova no paramétrico de Kruskal Wallis que permitió rechazar la
hipótesis nula de que la edad mediana o promedio sería similar en todas las
categorías de Pfirrmann (H=60,527, 2 gl p=0,000).
Para mostrar con mayor claridad la distancia entre categorías y si ellas estaban o
no solapadas hemos construido un gráfico de barras, donde los límites
corresponden a los de cada intervalo al 95% de confianza, y que se presentan en
la figura 37, donde a pesar de que la mayoría de las categorías de Pfirrmann
poseen diferentes tamaños muestrales específicos (ni) su barras evidencian el
distanciamiento y el no solapamiento.
Se advirtió que el grupo con espacio discal colapsado y mayores cambios de tipo
degenerativo (grado V de Pfirrmann(131)) está notablemente distanciado de los otros
tres hacia mayores edades, mientras los grados II, III, y IV aparecen relativamente
agrupados pero con incremento de la edad en relación con la mayor severidad de
los hallazgos imagenológicos, una prueba paramétrica de Tukey a posteriori
confirmó estos hallazgos.
Figura 37. Relación edad y clasificación de Pfirrmann por IRM. (Fuente: Tabla 6A
en anexo 11).
Como quiera que la presencia de afecciones de diferentes órganos o sistemas es
algo habitual en estos grupos de edades y que este factor es tomado en cuenta en
la etapa preoperatoria y durante la intervención, debido a su claro valor predictivo
sobre el posible desenlace tanto por el cirujano como por los anestesistas,
y
convencidos que su análisis influirá en las decisiones que se tomarán; acorde con
nuestros objetivos se decidió indagar el nivel de influencia de la comorbilidad
sobre la clasificación de riesgo quirúrgico (ASA), estos detalles son presentados
en la tabla 7 (anexo 11); en ella apreciamos que el mayor número de pacientes
51
Resultados
acaeció en el grado III de la clasificación ASA con 49 fundamentalmente
portadores de una comorbilidad importante no controlada adecuadamente como
hipertensión arterial u otra afección cardiovascular, además de obesidad mórbida
significativa sin peligro inmediato para la vida. En el grado IV se encontraron 12
pacientes, con el mayor aporte dado por 8 con dos comorbilidades, siendo en
todos los casos, una de ellas, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que es
valorada por los anestesiólogos como alto riesgo en intervenciones con anestesia
general orotraqueal.
Solo 15 pacientes fueron clasificados grado I sin riesgo anestésico, lo que nos
lleva a comprender que 87 de los incluidos en este estudio presentaron a
criterio de los anestesiólogos algún grado de riesgo anestésico; en dos pacientes
a pesar de no recogerse la existencia de comorbilidad, se les clasifico ASA II por
ser fumadores inveterados, los cuales completan los 17 pacientes en cuyas
historias clínicas no se recogió existencia de comorbilidad. Un solo paciente
presento tres comorbilidades y fue clasificado como grado IV de ASA.
La Tabla 7A (anexo 12) muestra la media del riesgo anestésico con intervalo de
confianza del 95% donde lo más significativo es el grado IV con 1,8 de media y 1,5
de límite inferior y 2,2 de límite superior.
La figura 38 simplifica la valoración de la relación entre comorbilidad y riesgo
anestésico, se aprecia la pequeña cantidad de pacientes clasificados como
normales sin riesgo.
Normal (I)
Enfermedad moderada (II)
Enfermedad grave (III)
Amenaza a la vida (IV)
0,8
1
1
1,2
1,5
2,2
Figura 38. Riesgo anestésico según pacientes. (Fuente: Tabla 7A en anexo 12).
52
Resultados
Como quiera que el ahínco principal de nuestra investigación se focalizaba en
dilucidar la hipótesis que establecía que una decisión quirúrgica atinada debía
estar fundamentada en los hallazgos imaginológicos evaluados en una escala de
gradientes, aspecto que fue abordado en el capítulo de metodología y que ahora
presentamos en la tabla 8, a la cual se le ha calculado un índice específico de
pacientes asignados a una determinada intervención, utilizando el antecedente
clasificatorio de la escala de Kellgren(127) radiográfica.
La Liberación simple se realizó en 37 pacientes todos clasificados como grado 4
de Kellgren(127), la mayor, donde son más marcados y severos los hallazgos
radiográficos, los 17 pacientes a los que se les realizó como técnica quirúrgica
Instrumentación se encontraron en los grados 1 y 2 de Kellgren (127), para un
índice específico de 29,4 y 70,6 % respectivamente. El mayor número de
pacientes fue tratado mediante Recalibraje quirúrgico con 48, de ellos se encontró
el 72,9% en el grado 3 de Kellgren(127) y 22,9% en el grado 4.
La asociación entre estas variables fue estadísticamente muy elevada (Análisis
correspondencia: 2=148,678 p=0,0000 6 gl).
TABLA 8. Clasificación por imágenes radiográficas (Kellgren(127)) y tipo de
cirugía.
Escala Kellgren
TIPO DE CIRUGÍA
TOTAL
(grados)
Liberación
Recalibraje
Instrumentación
simple
No
-
%
0,0
No
-
%
0,0
No
5
%
29,4
No
5
%
4,9
-
0,0
2
4,2
12
70,6
14
13,7
-
0,0
35
72,9
-
0,0
35
34,3
Grandes y múltiples
osteofitos (4)
37
100,0
11
22,9
-
0,0
48
47,1
TOTAL
37
36,3
48
47,1
17
16,7
102
100,0
Osteofitosis
anterior mínima (1)
Osteofitosis
anterior, posible
estrechamiento (2)
Moderada
osteofitosis (3)
Fuente: Planilla de recogida de datos
Análisis correspondencia: Inercia total = 1,458 Chi2 total = 148,678; gl = 6
p=0,0000.
La figura 39 muestra esa decisión de la técnica quirúrgica empleada en relación
con los hallazgos radiográficos de manera clara, apreciándose lo establecido en
nuestro diseño metodológico de que se realizó instrumentación en los grados
menores de Kellgren (2 y 3), recalibraje en el intermedio y liberación en el mayor.
53
Resultados
Figura 39. Relación técnicas quirúrgicas y clasificación radiográfica según
Kellgren. (Fuente: Tabla 8)
Un interés similar fue el que motivó el empleo de imágenes obtenidas mediante
resonancia magnética, categorizadas con la clasificación de Pfirrmann(131)
estableciendo así una relación entre el grado de afectación detectado y la
asignación al tipo de procedimiento quirúrgico que mejor resultado podría
obtenerse en tales circunstancias, aspecto que es mostrado en la tabla 9.
Para facilitar la interpretación de la estructura según tipo de cirugía se le ha
calculado un índice específico por 100 pacientes, así podemos observar que la
totalidad de los que se asignaron a Liberación simple correspondieron a la
categoría con daño más avanzado de la clasificación de Pfirrmann, donde
acaecieron 37 casos (grado V). La técnica Recalibraje, que fue la que mayor
cantidad de casos acopió, se caracterizó porque los mismos estuvieran
distribuidos predominantemente en la categoría IV (87,5%), aunque en menor
cuantía aparecieron casos que se beneficiaron de este proceder y se les había
clasificado como grado V (seis pacientes 12,5%). Los restantes 17 pacientes se
distribuyeron en el grado III (76,5%) y menos aún en el grado II (tres pacientes, 17,
6%) y a todos ellos se les realizó como técnica quirúrgica Instrumentación.
TABLA 9. Clasificación por IRM (Pfirrmann) y tipo de cirugía realizada.
TIPO DE CIRUGÍA
Escala
Pfirrmann
Liberación simple Recalibraje Instrumentación
TOTAL
(grados)
No
%
No
%
No
%
No
%
Blanco, altura
normal bandas
grises (II)
Gris con altura
disminuida ligera
(III)
Gris con altura
disminuida
moderada (IV)
Espacio discal
colapsado (V)
TOTAL
-
0,0
-
0,0
3
17,6
3
2,9
-
0,0
-
0,0
13
76,5
13
12,7
0,0
42
87,5
1
5,9
43
42,2
37
100,0
6
12,5
-
0,0
43
42,2
37
36,3
48
47,1
17
-
16,7 102 100,0
Fuente: Planilla de recogida de datos
Análisis correspondencia: Inercia total = 1,675 Chi2 total = 170,86; gl = 6
p=0,0000.
Resultados
54
Esta relación fue sometida a contraste mediante un análisis de correspondencia,
que con un elevado nivel de significación estadística (2=170,86; p=0,000 6 gl),
nos confirmó la presunción inicial de que las estructuras no eran homogéneas.
La figura 40, gráfico de barras proporcionales, facilita la comprensión de la
relación entre la imaginología por resonancia con empleo de la clasificación de
Pfirrmann y la asignación a un determinado tipo de tratamiento quirúrgico, algo de
esto ya había sido abordado previamente en el gráfico anterior relativo a las
imágenes radiográficas. Así apreciamos que los dos grupos más numerosos (43
casos cada uno), correspondieron al grado IV y grado V, aunque lo preponderante
para el primero de ellos fue la asignación casi exclusiva al tipo de intervención
Recalibraje, ya que hubo un paciente atendido por instrumentación, mientras que
en el otro grupo lo mayoritario fue la liberación simple (37).
Figura 40. Distribución de los pacientes asignados a los diferentes tipos de cirugía
según la clasificación por IRM (Pfirrmann). (Fuente: Tabla 9)
Se decidió entonces relacionar la comorbilidad y el riesgo quirúrgico a través de la
clasificación ASA con las técnicas quirúrgicas empleadas, tomando en cuenta
nuestro planteamiento inicial de que nos enfrentábamos a pacientes donde era
preciso definir adecuadamente la intervención a realizar buscando minimizar el
tiempo operatorio y la agresión anestésica asociada al mismo, ello es presentado
en la tabla anidada 10 (Comorbilidad X Categoría ASA X Tipo cirugía).
Se le ha calculado a cada celda un índice específico, para evaluar la contribución
de cada grado de ASA en la columna correspondiente a cada uno de los tres tipos
de tratamientos. Apreciamos, que lo predominante en pacientes que no tuvieron
ninguna enfermedad asociada (comorbilidad cero), fue que se les evaluase de
Normales (88,2%), con solo dos pacientes con enfermedad moderada (11,8%).
55
Resultados
La liberación simple considerada la técnica menos agresiva relativamente,
encontramos que se realizó en el grupo de pacientes donde todos poseían alguna
comorbilidad incluido aquel que poseía tres comorbilidades, con 23 pacientes
clasificados como grado III de riesgo anestésico y 10 en grado IV. La técnica de
recalibraje encontramos que se realizó en pacientes predominantemente
portadores de una comorbilidad y en su mayoría clasificados como grados II y III
de
riesgo
anestésico
ASA, ninguno
como
grado
IV; al igual que la
instrumentación donde se situaron los pacientes mayoritariamente grados I y II de
riesgo anestésico con una o ninguna comorbilidad.
Un análisis de varianza no paramétrico de dos vías de Friedman corroboró nuestra
presunción inicial, de que la asignación a un determinado tipo de cirugía se
optimizaba, al tomar en cuenta antecedentes importantes tales como el número de
enfermedades en cada paciente, así como la clasificación de riesgo anestésico,
algo que además se confirmó como no independiente con el coeficiente de
concordancia de Kendall, todos colocados en el calce de la referida tabla.
TABLA 10. Relación comorbilidad y clasificación ASA con tipo de cirugía.
TIPO DE CIRUGÍA
Comorbilidad
Clasificación
ASA
Normal
0
Enf. moderada
Sub Total
Enf. moderada
1
Enf. grave
Amenaza la vida
Sub Total
Enf. grave
2
Amenaza la vida
Sub Total
3
Amenaza la vida
Sub Total
Liberación
simple
No
%
0,0
0,0
0,0
Recalibraje
Total
Instrumentación
No
9
2
11
%
81,8
18,2
100,0
No
6
6
%
100,0
0,0
100,0
No
15
2
17
%
88,2
11,8
100,0
4
22
1
27
14,8
81,5
3,7
100,0
4
17
2
81,8
48,6
5,7
100,0
4
5
9
44,4
55,6
0,0
100,0
24
44
3
71
33,8
62,0
4,2
100,0
1
8
9
11,1
88,9
100,0
2
2
100,0
0,0
100,0
2
2
100,0
0,0
100,0
5
8
13
38,5
61,5
100,0
1
1
100,0
100,0
-
0,0
0,0
-
0,0
0,0
1
1
100,0
100,0
Fuente: Planilla de recogida de datos
Nota: Índice específico (anidado en comorbilidad sobre el total de cada tipo
cirugía)
ANOVA NO PARAMÉTRICO dos vías Friedman (2 H= 109,129; 2 gl p=0,000
Coeficiente de concordancia de Kendall =0,535 ; p=0,000.
Otro factor importante en nuestra hipótesis fue la necesidad de disminuir el tiempo
de agresión quirúrgica y anestésica dadas las características de nuestros
pacientes adultos mayores, esa disminución fundamentada en emplear la técnica
quirúrgica adecuada para cada caso en particular dado que cada una de las tres
empleadas por sus características implica un tiempo promedio o mediano propio
que la diferencia de las otras.
56
Resultados
La tabla 11 (anexo 12) que relaciona el tiempo quirúrgico con el tipo de cirugía
realizada muestra que con mucho fue la instrumentación la que requirió mayor
tiempo, más de tres horas en las 17 intervenciones realizadas; en las otras
técnicas que acopiaron cantidades superiores de pacientes solo hubo pocos
pacientes que demoraron más de tres horas, de ellos cinco que fueron operados
con liberación simple y cuatro con recalibraje. Adicionalmente se ha calculado
una medida de variabilidad (DS) y la mediana para establecer cuál era el tiempo
demorado por la mitad de los pacientes en un tipo dado de intervención, así
observamos que la liberación simple fue la que registro una mediana menor, con
110 minutos mientras que mucho más del doble de esto fue lo requerido en la
instrumentación, más cercano o apegado a la media aritmética fue el tiempo
obtenido en recalibraje (mediana 120,0 min).
Un Anova no paramétrico de Kruskal Wallis estableció que tales medidas de
tendencia central diferían significativamente (H=41,224; p=0,000 2 gl). Una prueba
a posteriori de Tukey confirmó que la diferencia principal se establecía con la
instrumentación.
La relación entre tales variables mediante el coeficiente de concordancia de
Kendall estableció que tales tiempos según tipo de cirugía no eran independientes.
Todos estos detalles están ubicados en el calce de dicha tabla. En la liberación
simple la mitad demoró menos de dos horas, mientras que en recalibraje la mitad
estuvo entre dos y tres horas. Se observó que ambas técnicas fueron realizadas
en cantidades muy semejantes de pacientes para cada grupo de los tiempos
definidos.
Se decidió ser más explícitos en cuanto al rango útil de variabilidad entre tipos de
cirugía, por lo que se calculó el intervalo al 95% de confianza para el tiempo
promedio de cada tipo de cirugía, encontrando que como se dijo, la
instrumentación se distanció mucho de las otras dos técnicas con una media de
casi
230
minutos por intervención, mientras
fue semejante en la liberación
simple y el recalibraje aunque con limites inferior y superior más distantes en la
técnica de liberación simple, lo cual se caracteriza en la tabla 11A (anexo 12).
Fue construido un gráfico de boxplot (Figura 41) para expresar estas ideas; se
aprecia que el límite inferior del intervalo instrumentación (215,9 min), superaba
con mucho el límite superior de la técnica precedente (recalibraje 132,5 min),
donde
como
hemos
mencionado
aparece
como
muy
significativo
el
distanciamiento de la técnica de instrumentación en relación con las otras, las
cuales se muestran intervalos de límites ligeramente diferentes.
Resultados
57
Figura 41. Intervalo al 95% de confianza para la duración promedio de la
intervención. (Fuente: Tabla 11A en anexo 12).
Para explicarnos la similitud entre los tiempos quirúrgicos para la técnica de
liberación simple y la técnica de recalibraje quisimos determinar la cantidad de
niveles anatómicos afectados e intervenidos con cada una de las tres técnicas
empleadas. Era lógico pensar que quizás al predominar un mayor número de
niveles afectados en pacientes donde se empleó una determinada técnica pudiera
solapar la media del tiempo quirúrgico y explicar la semejanza encontrada entre
los tiempos medios de dichas dos técnicas.
La tabla 12 (anexo 12) muestra la relación entre los niveles anatómicos afectados
por estenosis lumbar degenerativa y el tipo de cirugía, se efectuó un análisis de
homogeneidad (estructura porcentual por tipo de cirugía), para poder establecer la
contribución específica de los niveles anatómicos dentro de cada tipo de cirugía.
Así apreciamos, que prácticamente la mitad de los casos estaba afectada solo con
un nivel (49,0%), mientras que la cuarta parte tenían dos (26,5%), múltiples
niveles alcanzaron un presencia inferior (9,8%), lo que nos condujo a considerar,
que la misma se ajustaba a la típica distribución de Poisson, que es una de las
empleadas para analizar ajustes de curvas de morbilidad, una dócima específica
de Kolmogorov-Smirnov confirmó esta presunción (Z=1,583; p=0,013).
Es significativo que del total de 48 pacientes intervenidos mediante recalibraje 24
presentaban afectación de un solo nivel vertebral para un 50% lo que unido a los
13 pacientes con afectación de dos niveles a quienes se les realizó dicha técnica
quirúrgica representan el 77% de todos los casos en que se empleó como técnica
quirúrgica el recalibraje. Mientras que 24 de los 37 pacientes, donde se empleó la
liberación simple como técnica, su afectación fue de uno o dos niveles anatómicos
para un 64%. Lo otro significativo encontrado fue que 14 de los 17 pacientes del
grupo donde se realizó instrumentación como técnica quirúrgica, y que claramente
fue el grupo con mayor media de tiempo quirúrgico, presentaron afectación de un
solo nivel vertebral.
Resultados
58
Se ha colocado en la última fila de la tabla una medida resumen, utilizándose el
promedio de los niveles afectados según tipo de cirugía, se aprecia que el mayor
promedio, correspondió a la liberación simple y el menor a la instrumentación.
Para mostrar una visión más atinada del rango de variabilidad en el que con un
95% de confianza pudiera estar ubicado el verdadero valor del número de niveles
afectados, según tipo de cirugía, decidimos calcular un intervalo de confianza para
dicha medida de tendencia central, lo cual es mostrado en la tabla 12A (anexo 13),
donde podemos observar, que la técnica de liberación simple fue la que mayor
número medio de niveles afectados reportó.
La figura 42 muestra los intervalos de confianza (gráfico de cajas), de los niveles
afectados según tipo de cirugía, habiéndose dibujado tres barras donde de
manera explícita se han colocado los correspondientes límites de confianza para
cada uno de los tipos de cirugía. Se puede observar en dicho gráfico que en la
barra superior Liberación simple, los pacientes operados por esa técnica
presentaron con un 95% de confianza entre 1,83 y 2,55 niveles afectados, mayor
que los dos precedentes, aunque con puntos de solapamiento con la hemibarra
precedente de Recalibraje. Por último, la barra correspondiente a Instrumentación
fundió los límites inferior de recalibraje, con el superior de instrumentación,
quedando establecido explícitamente que liberación simple e instrumentación son
dos categorías significativamente diferentes; entre las posibles explicaciones
valoradas por el autor se ha considerado, que esta variable pudiera mejor que otra
explicar la semejanza del tiempo quirúrgico empleado en la realización de las
técnicas de liberación simple y recalibraje. La cantidad de niveles intervenidos fue
diferente con menor número de ellos en la técnica de recalibraje.
Figura 42. Intervalos de al 95% de confianza para el promedio de niveles
anatómicos afectados según tipo de cirugía. (Fuente: Tabla 12A en anexo 13).
Resultados
59
En nuestro estudio hemos tenido en cuenta, que la calidad de una técnica aparte
de ser efectiva y brindar con certeza el resultado favorable, debe además brindar
garantía de seguridad, por ello se incluyó los aspectos relacionados con las
complicaciones atribuibles al proceder empleado, lo que es mostrado en la tabla
13 (anexo 13), anidada según tipo de complicación y tipo de cirugía. Del total de
los 102 casos intervenidos solo 12 (11,8%) mostraron algún tipo de complicación.
Los detalles estructurales según tipo de complicación y cirugía efectuada se
aprecian ordenados decrecientemente en dicha tabla, y podemos observar que
todas ellas pueden catalogarse de complicaciones menores, pues no dejarán
secuelas irreparables en el paciente intervenido; así hubo cuatro pacientes con
lesión de la duramadre (3,9%) y tres con infección de la herida (2,9%),
apareciendo en menor nivel las restantes. Para determinar, si la laboriosidad,
dificultad u otro aspecto asociado al tipo de cirugía debía ser atendido con
especial énfasis por el riesgo de complicación, decidimos agrupar la tabla de
manera que se pudiese calcular una regresión logística, ubicando como desenlace
la complicación sin especificar el tipo. No existió falta de fusión en ningún caso.
Para determinar la posible diferencia del nivel de presencia de complicaciones
según tipo de cirugía se conformó una nueva tabla de contingencia, Tabla 13A
(anexo 13) efectuando una transformación dummy para la presencia o ausencia
de complicación, la que sin tomar en cuenta para ese análisis el tipo específico
que la provocaba, permitiese dilucidar si el hecho de haber sido asignado a un tipo
dado de cirugía comprometía su seguridad; calculamos un índice especifico por
100 operados, lo que permitió esclarecer, que la presencia de complicaciones era
más elevada en la liberación simple (21,6%), existiendo una diferencia muy
pequeña entre las categorías recalibraje (6,3%) e instrumentación (5,9%). Un
análisis de regresión logística que involucró estas variables permitió rechazar la
hipótesis nula ya que la p asociada resultó mucho menor que el alfa prefijado
(=0,05 VS p=0,000), todas las complicaciones fueron menores sin que
significaran un compromiso para la salud o el éxito del desenlace.
La figura 43 simplifica la comprensión de lo expuesto sobre complicaciones
perioperatorias en relación con las técnicas quirúrgicas empleadas, de los 12
pacientes que sufrieron complicaciones menores, ocho fueron intervenidos por la
técnica de liberación simple, técnica empleada en los casos con mayor severidad
de los hallazgos imaginológicos, el grupo de mayor edad media y más tiempo de
evolución de su padecimiento; tres complicaciones ocurrieron en pacientes
intervenidos por la técnica de recalibraje, el mayor grupo en número de casos con
48, y donde la edad y el tiempo de evolución siguió en disminución al de liberación
simple. Un paciente sufrió complicación del grupo intervenido con instrumentación.
60
Resultados
Figura 43. Tipo de complicaciones perioperatorias según tipo de intervención.
(Fuente: Tabla 13A en anexo 13).
La variable principal o dependiente con la que evaluamos el desenlace del evento
estudiado, involucró la respuesta al dolor. El interés estaba dirigido a determinar si
la intensidad del mismo había disminuido a los dos años de la intervención al
comparársele en cada paciente con el dolor declarado antes de la operación; Se
utilizó la escala visual analógica de dolor, un instrumento aceptado, confiable y
fácil de entender por el paciente, quien de manera objetiva ubica el dolor por él
percibido en una escala aritmética, que inicia con
menor nivel del dolor,
correspondiente al 1 (uno) y el dolor máximo reservado para el diez (10).
La tabla 14 muestra esa determinación de la escala visual analógica del dolor
comparando lo encontrado antes, con lo hallado dos años después de la cirugía.
Antes de ser intervenidos todos los pacientes reportaron un dolor por encima de la
escala 6, existiendo 20 pacientes (19,6%) en el grado extremo de 10, predomino
en el estadio inicial las categorías 9 y
la 8 con un 35,3% y 27,5%
respectivamente, lo que nos permite declarar, que al inicio de la investigación ocho
de cada diez pacientes tenían dolor severo o intenso, en las categorías 8 a la 10
(84 pacientes 82,0%); lo cual contrasta con que después solo un paciente reportó
como categoría del dolor más
elevada la 6 (1,0%), los restantes casos se
ubicaron en categorías de menor intensidad de dolor, predominando la 3, que
acopió el 46,1% de los casos y la 2 con 31,4%, ambas sumaron un 77,5%.
Existieron cinco casos en la categoría mínima la 1 con un 4,9%.
Para determinar si esta migración hacia las categorías de menos dolor acaecido a
los dos años de la intervención podía ser considerado significativamente diferente
del atribuible al puro azar, nos valimos de un contraste no paramétrico para
muestras dependientes, que confirmo tal presunción inicial (prueba de Wilcoxon
Z= -8,897; p=0,000).
61
Resultados
TABLA 14.- Significación evolutiva del dolor antes y dos años después de la
cirugía.
Escala dolor
antes de cirugía
Escala dolor después de cirugía
TOTAL ANTES
1
2
3
4
5
6
No
%
6
-
4
-
-
-
-
4
3,9
7
3
9
2
-
-
-
14
13,7
8
1
14
13
-
-
-
28
27,5
9
1
5
22
4
4
-
36
35,3
10
-
-
10
7
2
1
20
19,6
Total
5
32
47
11
6
1
102
100,0
% total columna
4,9
31,4
46,1
10,8
5,9
1,0
102
100,0
Fuente: Planilla de recogida de datos
Nota: % sobre el total de la serie
Contraste pareado de los puntajes del dolor Wilcoxon (Z= -8,897; p=0,000).
La figura 44 presenta la estructura proporcional de los pacientes según su
percepción del nivel del dolor antes de la operación y al cabo de 2 años, se
aprecia que al inicio predominó la gama de colores magenta, con los que hemos
codificado los dolores más intensos, al cabo de los dos años vemos colores
verdes indicativos de menor intensidad del dolor, a cada código de color se le ha
hecho corresponder un número de la escala visual analógica.
Figura 44. Estructura proporcional del dolor según escala visual analógica, antes y
después de la intervención. (Fuente: Tabla 14).
El otro instrumento evaluador del desenlace fue el índice de discapacidad de
Oswestry; el mismo se aplicó antes de la intervención quirúrgica y a los dos años
de efectuada. Se muestra en la tabla 15 donde para cada paciente hay dos
observaciones (Antes versus Después), el interés fue utilizar como punto de
comparación específico el estadio inicial de cada uno de los pacientes, así
podríamos mostrar como veremos, la migración hacia las categorías favorables.
62
Resultados
Lo prevalente en la discapacidad evaluada antes de operarse era la categoría
Invalido, que se observó el 60,8%,
por otro lado la categoría precedente,
Discapacidad Severa, acaeció en el 35,3%, lo que junto al 2,9% de los que
clasificaron como encamados nos permiten declarar, que inicialmente antes de
someterse a tratamiento quirúrgico casi la totalidad de ellos estaban con un grado
discapacidad
similar o superior al severo. Al cabo de los dos años de la
intervención se apreció una transformación radical, dado porque algo más de la
mitad (55,9%) presentaron un grado mínimo de discapacidad, seguida de un tercio
de los pacientes (34,3%) cuyo nivel de discapacidad persistió como moderado,
apreciemos que estos dos niveles en conjunto acopiaron el 90,2% de los
pacientes, es decir nueve de cada diez lograron mejorar considerablemente su
condición al distanciarse del grado de invalidez con el cual se reclutó.
Este argumento puede ser observado, si apreciamos, que 28 casos al inicio
catalogados como discapacidad invalido a los dos años se ubicaban en la
categoría discapacidad Mínima, otra migración notable se observó en 27
pacientes catalogados como invalido antes de operarse y al final aparecían como
discapacidad Moderada, y 28 casos catalogados como discapacidad Severa al
inicio y al final solo tenían un grado Mínimo de discapacidad. Para determinar la
significación del cambio detectado hacia las categorías favorables, efectuamos un
contraste pareado no paramétrico con el estadístico de Wilcoxon, que confirmó la
alternativa de que se disminuiría significativamente el grado de discapacidad (Z= 8,769; p=0,000).
TABLA 15.- Cambio en el nivel de discapacidad antes y después de la
cirugía (Oswestry).
NIVEL DE DISCAPACIDAD POSTOPERATORIO
NIVEL DE
DISCAPACIDAD
PREOPERATORIO
No
%
No
%
No
%
No
%
No
%
Moderada
1
1,0
-
0,0
-
0,0
-
0,0
1
1.0
Severa
28
27,5
8
7,8
-
0,0
-
0,0
36
35,3
Invalido
28
27,5
27
26,5
6
5,9
1
1,0
62
60,8
Encamado
-
0,0
-
0,0
2
2,0
1
1,0
3
2,9
102
100,0
Mínima
Moderada
Severa
Invalido
57 55,9 35
34,3
8
7,8
2
2,0
Fuente: Planilla de recogida de datos
Nota: % sobre el total de la serie
Contraste pareado de la discapacidad Wilcoxon (Z= -8,769; p=0,000).
TOTAL
TOTAL
La figura 45 muestra la estructura de la discapacidad (Oswestry), antes y después
de efectuada la intervención quirúrgica, para lo cual se han confeccionado barras
proporcionales, a las cuales se les ha asignado un color diferente para identificar
el tamaño del segmento correspondiente a la
prevalente en cada período analizado.
categoría de discapacidad
Resultados
63
Nos llamó la atención sobre todo el segmento de la discapacidad mínima, en la
cual no acaeció ningún caso antes de operarse y 57 después de concluido el
período en el que se evaluaba el desenlace quirúrgico; igual de llamativo fue la no
existencia en el pos de ningún caso clasificado como encamado, la variación del
estadio invalido con 62 pacientes antes de la cirugía y solo dos a los dos años de
la intervención y el estadio de discapacidad severa que migro de 36 casos a ocho
pos cirugía. Se ubicaron 35 pacientes en el nivel de discapacidad moderada a los
dos años, cuando existió solo uno en el pre.
Figura 45. Estructura de la discapacidad antes y después de la cirugía (Oswestry).
(Fuente: Tabla 15)
La variable principal de respuesta de nuestro trabajo según tipo de cirugía
realizada, es mostrada en la tabla 16, donde lo primero a destacar es la elevada
proporción de pacientes cuyo desenlace fue categorizado como bueno, en
contraste con el reducido número de pacientes con resultado malo. El balance
más favorable le correspondió a la técnica instrumentación, que no mostró
resultados malos y fue la que más elevado índice de desenlaces buenos alcanzó
al final con 15 casos (88,2%), en el segundo lugar se ubicó la liberación simple,
con 30 pacientes para el 81,1% de casos buenos y solo un paciente, el 2,7%, de
pacientes categorizados como resultados malos.
A pesar de ello, se consideró, que tales diferencias no opacaron el resultado
quirúrgico obtenido con la técnica recalibraje, para lo cual nos valimos de un
contraste no paramétrico ANOVA de Kruskal Wallis, con la cual no se pudo
rechazar la hipótesis nulas que argumentaba que de inicio la asignación a una
técnica dada no significaba ineludiblemente el que se le asociara un resultado más
desfavorable (H=0,000; 2 gl p=1,000), que fue además congruente con el análisis
de correspondencia que se ha ubicado en el calce de la tabla.
64
Resultados
Tabla 16.- Resultados de la variable principal de respuesta según tipo de
cirugía realizada.
RESULTADO
TOTAL
TIPO CIRUGÍA
Bueno
Regular
Malo
No
%
No
%
No
%
No
%
Liberación
30
81,1
6
16,2
1
2,7
37 100,0
simple
Recalibraje
38
79,2
8
16,7
2
4,2
48 100,0
Instrumentación
15
88,2
2
11,8
0,0
17 100,0
TOTAL
83
81,4
16
17,7
3
2,9
102
100,0
Fuente: Planilla de recogida de datos
Nota: % sobre el total de cada tipo de cirugía
ANOVA NO PARAMÉTRICO Kruskal Wallis H= 0,000; 2 gl p= 1,000
ANÁLISIS CORRESPONDENCIA: Inercia total= 0,01061 Chi2 =1,0824 gl=4 p=0,897.
El gráfico correspondiente a la tabla analizada (figura 46) muestra estos
argumentos, donde lo preponderante es el segmento de la barra coloreada de
verde, para los casos con resultado bueno y la presencia minoritaria del segmento
rojo para los clasificados como malo.
Figura 46. Resultados de la variable principal de respuesta a los dos años según
tipo de cirugía efectuada. (Fuente: Tabla 16).
Capítulo 4.
DISCUSIÓN
Discusión
65
Capítulo 4. Discusión.
La degeneración de las estructuras espinales en general y de la zona lumbar en
particular induce alteraciones interactivas en muchos niveles: hueso, discos
intervertebrales, articulaciones facetarias, ligamentos y músculos de esta región.
Estas lesiones degenerativas pueden ser responsables del daño de los elementos
neurales principalmente la herniación del disco o la estenosis del canal espinal (181).
El proceso de degeneración vertebral comienza tan temprano como en la primera
década de la vida a nivel del disco intervertebral, es un fenómeno celular con
repercusiones bioquímicas donde los cambios que ocurren en las facetas
articulares en su inmensa mayoría son secundarios a la degeneración discal y se
continúan con el deterioro de los ligamentos y de los músculos paravertebrales. En
esa primera década se inicia el cambio en el tipo de células que conforman el
núcleo pulposo lo cual es un proceso continuo relacionado de manera íntima con
la viabilidad celular predeterminada genéticamente, las alteraciones nutricionales
locales y las fuerzas mecánicas a que es sometida la columna vertebral durante
toda la vida. El envejecimiento y la degeneración inician las alteraciones
bioquímicas al interior del disco las que van seguidas por cambios de la
microestructura y llevan finalmente a gruesos cambios estructurales de las
unidades espinales(181).
Como enfatizaron Garfin y Herkowitz el envejecimiento es muy difícil de distinguir
de los cambios de tipo degenerativos(182). Por ello, la edad cronológica es
reconocida por muchos como una variable importante en el desenlace de
cualquier tratamiento médico o quirúrgico de afecciones de la columna vertebral,
de ahí que más que variable de tipo demográfico, posea un gran valor como
variable relacionada con el desenlace terapéutico(20,21).
Un importante trabajo anatomopatológico realizado por Sieminow con 1712 discos
intervertebrales lumbares extraídos de 433 cadáveres, a los que previamente se
les había clasificado por imágenes de resonancia entre el grado I al V de
enfermedad degenerativa discal, publicado en el 2011, relaciona la edad, el sexo,
la raza y el nivel espinal con el grado de degeneración discal encontrado en las
piezas anatómicas, recibidas 24 horas posmuerte; este autor encontró que el disco
L5/S1 después de los 40 años de edad, degenera aceleradamente a un promedio
de 0,043 por año, mientras que para los discos L1/L2, L2/L3, L3/L4, y L4/L5, ese
proceso fue de 0,031, 0,034, 0,033 y 0,027 respectivamente (183).
Autores como Carreon han demostrado el riesgo relacionado con la edad, en
pacientes intervenidos quirúrgicamente por estenosis y recomiendan estar muy
vigilantes con la pérdida de sangre y el tiempo quirúrgico en estas operaciones (22).
Discusión
66
En nuestro trabajo con 102 pacientes mayores de 65 años, se encontró una edad
media de 72,1 años, lo cual está en relación con lo que aparece en la bibliografía
revisada; Best con una muestra de 233 pacientes comprendidos entre 65 y 92
años de edad encontró una edad media de 73,2 (20); Cassinelli en 166 pacientes
mayores de 65 años encontró una media de 72,4 años (21); Deyo en un reciente
metanálisis con trabajos publicados en Estados Unidos de pacientes intervenidos
con el diagnóstico de estenosis lumbar degenerativa mayores de 66 años encontró
una edad media de 75 años(2); Jakola en 101 pacientes mayores de 70 años reflejó
una edad media de 75,3(23). Trabajos donde los rangos de edades se iniciaron en
cifras menores de lo considerado como adulto mayor se apreció que las edades
medias para esta afección degenerativa son superiores a los 60 años en su
inmensa mayoría como puede apreciarse en la tabla 17 (anexo14).
En nuestro país, es poco lo publicado sobre estenosis degenerativa, Santos
Coto(39) en el 2009 en 15 pacientes mostró una edad media de 49,6; y Mauri
Pérez(40) realizó su trabajo de recalibraje en 41 pacientes, todos mayores de 40
años. Hernández González encontró predominio en el grupo de 60 a 69 años en
más del 70% de su muestra(184).
Otro hallazgo encontrado es que los trabajos revisados muestran diferencias en la
incidencia según el sexo: En algunos como los de Niggemeyer(25), Araiksinen(26),
Bayram(32), Li(36) y Tabares Neyra(175,185) fue muy notable el predominio del sexo
masculino, sin embargo en otros como Jansson(38), el metanálisis de Deyo(2) y
Strömqvist(41) predominó el sexo femenino. Otros trabajos mostraron cifras
semejantes para ambos sexos como Javid(27), Iguchi(30), y Jakola(23).
Se explicó esta variación en el sexo observada en los trabajos consultados,
partiendo del hecho de que son pacientes quirúrgicos, donde la decisión individual
es una variable importante a tener en cuenta, que puede influir en los resultados,
como en nuestro trabajo con una relación de más de dos hombres por una mujer:
69 hombres y 33 mujeres, muy parecido a lo encontrado por Mauri Pérez(40) y
menor que lo publicado por Santos Coto (39) de tres a uno todo ello en Cuba.
Pueden existir otros factores como la relativa mayor longevidad femenina o el
mayor nivel de actividad física de los hombres durante la vida, pero es un hecho
que ningún trabajo de los revisados confiere valor predictivo sobre el desenlace al
sexo como sí se lo confieren a la edad cronológica. Sieminow reveló que en el
análisis de regresión múltiple, el sexo no tenía un efecto significativo sobre la
degeneración de los discos intervertebrales(183).
Discusión
67
Dada la dificultad para distinguir entre los cambios producidos como consecuencia
del envejecimiento humano y aquellos consecutivos a la degeneración vertebral
lumbar, debe existir una relativa dependencia entre años de padecer clínicamente
y la edad cronológica del paciente.
No muchos autores toman en cuenta esta posible relación, que en nuestro trabajo
estuvo muy documentada, pues el grupo que manifestó sufrir su padecimiento por
más de dos años, 13 pacientes para el 12,8% del total, coincidió casi en su 50%,
seis, con pacientes mayores de 80 años de edad, existiendo siete en este grupo
que se encontraron en edades de 70 a 79 años con una edad media para el grupo
muy cercana a los 80 años (78,7 años). La inmensa mayoría de los que
expresaron tener menos de un año de evolución del padecimiento, estaban
ubicados en el grupo de edades menores, comprendidas entre 65 y 69 años, 15
de 18 pacientes, el menor en número de casos, con media para la edad de 67,4
años y el grupo cuyo padecimiento tenía entre uno y dos años con el mayor
número de pacientes, 71 para el 69,6% del total, presentó una edad media de 72,1
años, idéntica a la de la muestra en su totalidad. Cornefjord en 96 pacientes con
edad media de 64,4 años, reportó que el 63% de ellos tenían al momento de su
cirugía, un tiempo de padecer sintomatología de tres años, el 10% entre dos y tres
años, 16% entre uno y dos años y solo el 12% con clínica de estenosis menor al
año(31); Jansson en su serie de 230 pacientes con edad media de 66 años, reportó
que 60 de sus pacientes tenían menos de un año de padecer, 65 entre uno y dos,
y 105 presentaban sintomatología desde más de dos años antes de la cirugía(38).
Nuestro criterio es que existe relación entre el tiempo de padecer un síntoma y el
tiempo de remisión del mismo después de realizada la descompresión quirúrgica,
esto es más significativo cuando existen signos de toma motora por la compresión
neurológica. En un reciente estudio realizado y publicado por Bhargava, este autor
concluye que la duración preoperatoria del signo clínico es un importante predictor
de la recuperación posquirúrgica del mismo, de manera importante cuando el
tiempo ha sido prolongado(186). En la misma dirección se encuentra lo publicado por
Weinstein y Ghahreman relativo al tiempo y grado de recuperación de signos
motores después de prolongado periodo de sufrimiento preoperatorio (187,188).
La columna lumbar está constituida por cinco vértebras, que con la última vértebra
torácica y la primera sacra forman el segmento de mayor rango de movimiento de
toda la columna vertebral, los movimientos totales son la suma de los que se
generan en cada espacio intervertebral de dicho segmento a partir del trípode
articular, constituido por el disco intervertebral por delante y las dos articulaciones
facetarias diartroidales por detrás.
Discusión
68
El rango de movimiento es mayor en los espacios inferiores y decrece en la
medida que el nivel es superior, pero los seis espacios intervertebrales constituyen
una unidad funcional en su totalidad, donde la afectación de uno de ellos con el
tiempo, provoca afectación de los segmentos contiguos(189).
El proceso de envejecimiento y degeneración comienza en el disco en la primera
década de la vida y cuando ese ciclo inicia, desencadena cambios bioquímicos y
biomecánicos que llevan a la degeneración de todo el espacio intervertebral(175,181).
Este espacio pierde capacidad para realizar su función de movimiento dentro del
segmento lumbar, la que debe ser asumida por los espacios contiguos que sufren
cargas mecánicas excesivas y los lleva a la degeneración en un período variable
de tiempo, donde participan otras variables independientes ya mencionadas
asociadas al proceso(181). Por ello, existe lógica en la apreciación de muchos
autores referente a que la cantidad de segmentos anatómicos afectados y que
requieren intervención, es otro importante factor predictivo del desenlace del
tratamiento quirúrgico. A esto se suma, el incremento del tiempo quirúrgico con la
consiguiente pérdida de sangre y mayor agresión anestésica(190).
Nuestros resultados muestran que 50 pacientes (49,0%) presentaron afectación
de un solo espacio intervertebral comprendidos más de la mitad de ellos, en el
grupo de menor edad 65 a 69 años; con los grupos afectados en dos (27
pacientes para el 26,5%) y tres niveles (15 pacientes para el 14,7%)
preponderantemente ubicados entre 70 y 79 años; y 10 (9,8%) con afectación de
más de tres espacios y el 50% de ellos incluidos en el grupo de 80 y más años.
Best reportó 231 pacientes con un solo nivel anatómico afectado y dos con dos
niveles(20); Casinelli encontró 75 con un solo nivel afectado, 58 con dos niveles, 22
con tres y 11 con cuatro y más niveles intervertebrales degenerados (21); Jansson
reporto 112 pacientes con un nivel, 82 con dos niveles, 35 con tres y solo uno con
cuatro y más niveles afectados(38); Jakola halló una relación muy semejante a la
nuestra con 48 pacientes afectados de un solo nivel, 42 de dos, nueve de tres y
dos de cuatro y más(23); Hernández González refirió predominio de un solo
segmento(184); Santos Coto encontró cuatro pacientes afectados de un espacio,
ocho de dos, dos de tres y uno de cuatro(39) muy semejante a Tabares Neyra(185).
Estos trabajos no relacionan la edad con el número de espacios vertebrales
afectados, pero basados en lo existente en la literatura actual, queda claro que
existe una relación evidente que explica el incremento de niveles intervertebrales
lumbares estenóticos con el tiempo, lo que puede intuirse en base a la edad
cronológica de los pacientes; ambas variables poseen valor predictivo sobre los
resultados del tratamiento, ya sea quirúrgico o no, en la estenosis degenerativa.
69
Discusión
La degeneración del disco intervertebral es un proceso patológico, que aunque
pudiera ser no necesariamente progresivo, tiene una secuencia y por ello la
aparición de manifestaciones clínicas consecutivas a ese proceso, se manifiesta
de manera secuencial(191). Los estadíos iniciales se caracterizan por dolor en la
región lumbar, lo que está en concordancia con los cambios celulares, bioquímicos
y biomecánicos en el interior del espacio limitado por el anillo fibroso, donde se
altera la naturaleza isotrópica por disminución de proteoglicanos y la trasmisión
de fuerzas se hace irregular sobre las placas terminales de los cuerpos vertebrales
adyacentes y sobre el anillo periférico, de forma importante en la región posterior,
donde se encuentra adherido al ligamento longitudinal que posee inervación(192).
Al ser el núcleo pulposo la mayor estructura aneural del organismo, la irregular
trasmisión de fuerzas estimula las terminaciones nerviosas de las placas
terminales del cuerpo vertebral, lo que contribuye a aumentar la presión intraósea
y altera la propiocepción del anillo posterior, esto explica los episodios iniciales de
dolor referidos solo a la espalda baja(181).
La continuidad del proceso degenerativo, acelerado por los cambios en el disco y
la distribución irregular de las fuerzas, provoca cambios estructurales en el anillo
fibroso, la aparición de ruptura anular del disco y cambios en las articulaciones
facetarias; las fuerzas se trasmiten más allá del ligamento y comienzan a influir
sobre el saco neural en su totalidad o las raíces nerviosas derecha o izquierda del
espacio afectado, aparece la sintomatología del dolor irradiado o ciatalgia que
puede ser uní o bilateral en dependencia de las estructuras comprimidas(181,193).
Finalmente, como consecuencia de la mayor afectación
de las raíces bajas,
producto de la formación de osteofitos anteriores al canal, hipertrofia de las
facetas articulares y engrosamiento compensatorio de los ligamentos, aparece la
claudicación de tipo neurológico, para algunos relacionada con el daño de al
menos dos niveles intervertebrales y los posibles trastornos esfinterianos (193). Todo
este proceso que relaciona la degeneración con la sintomatología, evoluciona con
el tiempo, lo cual le confiere a la edad un mayor valor relativo diagnóstico.
Nuestro trabajo presenta el síntoma predominante según edad cronológica, para
valorar esa relación. Resultó significativo que 32 pacientes, el 31,4%, manifestaron
predominio del dolor lumbar, de ellos, 28 (87,5%) en el grupo de menor edad
cronológica (65 a 69 años) y los cuatro restantes en el grupo inmediato de edades;
de los 42 (41,2%), con dolor irradiado o ciatalgia, 31 se encontraron en el grupo
de edades intermedias (70 a 79 años), lo que representa el 73,8% y los que
aquejaron claudicación se encontraron cercanos o por encima de los 80 años, 28
pacientes (27,4%), incluidos seis de los pacientes mayores de 80 para el 21,4%.
Discusión
70
En los trabajos revisados, aquellos que recogen la sintomatología, no lo hacen
diferenciando el síntoma que predomina, solo tres trabajos: Jakola que estableció
esa característica entre dolor lumbar con el 21,8% de sus pacientes padeciéndolo
y dolor irradiado con el 78,2%, mostró una edad media de 75,3 años superior a la
nuestra de 72,1(23); Santos Coto(39) reportó nueve pacientes con claudicación
neurológica y seis con dolor lumbociático y Mauri Pérez, un 65,8% de pacientes
con claudicación y 34,2% con ciatalgia(40). Otros trabajos que no discriminaron el
síntoma principal como el de Javid, mostró 96,3% de pacientes con dolor lumbar,
97,5% con ciatalgia y 75,7% con claudicación(27); Hee(34) encontró que sufrían dolor
lumbar el 69% de sus casos, ciatalgia 55 pacientes y claudicación el 68% de
todos, al igual que Jansson con 67% de pacientes con dolor lumbar, 69% con
ciatalgia y 63% con claudicación(38).
Los trabajos mencionados no relacionan la sintomatología referida por los
pacientes con alguna medida de tiempo, incluida la edad cronológica como lo
hicimos nosotros. Como muestran los resultados, fue muy significativa a los
análisis estadísticos realizados la variación de edad en relación con el síntoma
que predominaba, sin mostrar incluso solapamiento en los límites inferior y
superior para cada uno de los tres grupos de edades determinados.
La ciencia y la tecnología en su desarrollo, han creado y perfeccionado medios
imaginológicos que acercan la morfopatología y la clínica con los hallazgos
visualizados a través de exámenes, esto permite confirmar los diagnósticos.
La radiografía muy útil para determinar variaciones en el tejido óseo, dada la
densidad de este, fue el primero de los exámenes imaginológicos creado a fines
del siglo XIX que ha alcanzado un gran desarrollo; relativamente económico, su
utilidad disminuye cuando se necesita precisar detalles en estructuras de poca
densidad, o diferenciar tejidos con contenido graso y agua; Freund reconoce el
valor de las radiografías para clarificar hallazgos en hueso y sugiere su indicación
en procesos degenerativos, inflamatorios y traumáticos(194); Davis, en un
importante trabajo para determinar los criterios apropiados en el dolor lumbar bajo,
considera útil la realización de radiografías convencionales cuando existen lo que
llama “banderas rojas” que son: Trauma significativo reciente, osteoporosis y
edad mayor de 70 años(195).
Las imágenes por resonancia magnética (IRM), más costosas, son no invasivas y
de gran sensibilidad de forma general y en tejidos blandos particularmente y
constituye el examen imaginológico de elección para las afecciones vertebrales
que incluyen tejidos blandos(196,197). La utilidad de las IRM en el diagnóstico de la
estenosis lumbar degenerativa ha sido demostrada por muchos autores (198,199).
Discusión
71
Otros han realizado investigaciones demostrando relación entre los cambios
anatómicos que ocurren en la enfermedad degenerativa y los hallazgos
imaginológicos; Thompson(58) presentó una clasificación de cinco grados de los
cambios morfológicos en el proceso degenerativo discal y lo relacionó con
imágenes por resonancia igualmente en cinco grados, esa fue la base de la
clasificación de Pfirrmann(131) utilizada por nosotros; Sieminow(183) utilizó en su
trabajo para determinar los efectos de la edad, el sexo, la raza y el nivel anatómico
sobre la degeneración vertebral, el método y la clasificación propuesta por
Thompson(58).
Quint y Wilke demostraron que existe relación en la enfermedad degenerativa
discal, entre los hallazgos por imágenes y por anatomía patológica (200). Martin
encontró correlación entre los hallazgos histológicos, las imágenes por
radiografías y las imágenes por resonancia magnética(201). Wang mostró los
avances logrados a través de imágenes por resonancia en el estudio del proceso
de degeneración del disco intervertebral(202); Nguyen determinó de forma no
invasiva la presión de los líquidos en el interior del núcleo pulposo humano con
empleo de la resonancia(203); Puertas mostró la reproductividad intraobservador e
interobservador de la clasificación de Pfirrmann y propuso otra clasificación por
imágenes de resonancia(204,205); Zou y Squassoni reconocieron el valor de la
resonancia en determinar los cambios degenerativos que ocurren en el disco
intervertebral(206-208); Marinelli estableció la relación entre los tiempos de relajación
de imágenes en T2 con la clasificación de degeneración discal de Pfirrmann y la
edad del paciente y encontró significativa correlación en mayores de 60 años(209).
El razonamiento médico debe relacionar los cambios degenerativos visibles en las
imágenes con los síntomas y signos clínicos para completar el diagnóstico y
aplicar el mejor tratamiento. La edad en nuestro trabajo estuvo asociada a
hallazgos clínicos como el tiempo de evolución, el síntoma predominante y a
hallazgos por imágenes como el número de espacios afectados; se buscó la
relación entre los grados de las clasificaciones de imágenes de degeneración
discal por radiografías y por resonancia magnética con la edad cronológica.
Se observó una clara relación entre la edad cronológica de nuestros pacientes
dividida en tres grupos, con los cuatro grados de hallazgos radiográficos según la
clasificación de Kellgren. Si partimos del criterio de que la muestra incluyó
pacientes no solo con diagnóstico de estenosis lumbar degenerativa, sino también
con criterio racional para ser tratados quirúrgicamente, la no existencia de casos
en el grado 0 de dicha clasificación, la normal, reafirma la correspondencia entre
imágenes por radiografías y la fisiopatología de la estenosis.
Discusión
72
Solo cinco pacientes en el menor grupo de edades, el 4,9% del total, fueron
clasificados con el grado menos severo dentro de las imágenes por radiografías y
la edad media de los mismos fue solo de 66,6 años en una muestra donde la
mínima fue 65 años; con el incremento de la severidad del daño en los hallazgos
radiográficos (grados 2, 3 y 4) se incrementó la edad media para cada grado
encontrando 48 pacientes, el 47,1% del total, con imágenes dentro del grado de
mayor severidad y daño, el grado 4, de los cuales seis fueron de 80 años y más,
39 comprendidos en el grupo de 70 a 79 años y solo tres dentro de las edades de
65 a 69 años, la edad media para este grado 4 fue la mayor con 75,5 años; el
análisis estadístico fue muy significativo y congruente con la correlación de rangos
calculada y mostró la elevada relación entre las variables edad e imágenes
radiográficas clasificadas según Kellgren, lo que dió valor a nuestra apreciación de
relacionarlas al determinar la técnica quirúrgica para cada paciente.
Mucho más significativo fue lo encontrado en la relación entre edad y la
clasificación de las imágenes por resonancia magnética, por igual razón que la
expuesta para las imágenes radiográficas y en apoyo a nuestra hipótesis, ningún
paciente fue clasificado como grado I de Pfirrmann(131) donde las imágenes son
normales. Como la sensibilidad del estudio por resonancia es reconocido, de
forma indiscutible, mayor que la de estudios por radiografías, se explica que solo
tres casos, el 2,9% del total, comprendidos en el menor grupo de edades y con
una media de 66 años, 0,6 menor que en semejante grado de las imágenes por
radiografía, se ubicaron en el grado II de Pfirrmann que es donde inician las
imágenes con daño discal; el incremento de casos para cada uno de los siguientes
tres grados de esta clasificación fue progresivo y en íntima relación con la
ubicación de los pacientes en grupos de edades más avanzadas: 13 casos en el
grado III, 12,7% del total, con una edad media de 67,8 años; 43 en el grado IV,
42,2%, con edad media en 69,8 y 43 pacientes clasificados como grado V con
una edad media de 76,1 años. Se aprecia que la edad media obtenida para cada
grado va en aumento y produce un salto significativo de más de seis años mayor
entre el grado IV y el grado V con una desviación estándar menor. Como se
esperaba, la mayoría de nuestros pacientes fueron ubicados en los grados de
mayores alteraciones y severidad de las imágenes, con 86 pacientes en grados IV
y V de Pfirrmann (84,4%), superior a la cantidad encontrada en los grados 3 y 4
por radiografías, donde las alteraciones de las imágenes deben corresponderse;
se destaca que las medias de edades para estos grados de mayores alteraciones
y severidad por imágenes de resonancia también son superiores a las de los
grados semejantes con imágenes por radiografía, lo que se corresponde con lo
reconocido por todos de la utilidad y el valor de cada uno de estos exámenes.
Discusión
73
El análisis estadístico de varianza demostró la nulidad de la hipótesis de que
existía una tendencia central similar para la edad en relación con los diferentes
grados de la clasificación empleada de Pfirrmann de IRM, se rechazó igualmente
la posibilidad de que la edad mediana seria semejante para cada grado de dicha
clasificación a través de una prueba paramétrica de Tukey.
Esta relación demostrada entre la variable edad y la severidad de los cambios
degenerativos discales mostrados a través de imágenes, permitió reafirmar la
validez de nuestra hipótesis de que la decisión de emplear una técnica quirúrgica
en base a la imaginología de cada caso en particular, se asocia igualmente de
forma importante con la mayor o menor edad cronológica.
El valor relativo de la edad sobre el desenlace está determinado también porque
establece una medida objetiva de un grupo ubicado en una etapa determinada de
la vida humana, adulto mayor, donde las características individuales cobran un
importante valor en lo referente a la salud, existen enfermedades y afectaciones
en diversos aparatos y sistemas que obligan al uso de medicamentos de forma
regular, el aspecto social es distinto también y el nivel de actividad y los
requerimientos del individuo para realizar su vida cotidiana no son los mismos que
en la niñez, la juventud o la adultez(185,190).
La más importante generalización sobre la fisiología del envejecimiento se le
atribuye a Cook: “La función basal de los órganos y sistemas no está
relativamente comprometida en el proceso de envejecimiento, sin embargo, la
reserva funcional y específicamente la habilidad para compensar el stress
fisiológico esta grandemente reducida”(210). La disminución en las reservas provoca
que los adultos mayores manejen muy mal el stress severo al enfrentar una
intervención quirúrgica complicada.
Grecula y Caban del Colegio Americano de cirugía describieron los graves
problemas comunes a que se enfrentan los ortopédicos cuando tratan pacientes
adultos mayores y la influencia de dichos problemas en los resultados de cualquier
tratamiento quirúrgico a esta edad(211).
La presencia de comorbilidades y el riesgo anestésico son factores fundamentales
a la hora de decidir una intervención quirúrgica, pero en intervenciones sobre la
columna vertebral, donde la anestesia es orotraqueal, la posición en decúbito
prono y por lo general los tiempos son prolongados, la importancia es mayor. La
mayoría de los autores recogen en sus trabajos la presencia de comorbilidades y
el riesgo anestésico alto en pacientes adultos mayores, algunos le dieron valor en
el desenlace mientras otros consideraron que no afectaron sus resultados.
Discusión
74
Airaksinen reconoció que la presencia de comorbilidad está asociada a resultados
malos y reportó presencia de la misma en 32,4% de sus pacientes en una muestra
relativamente joven, entre 40 y 69 años con edad media de 55(26); Hee(34) quien
reconoció que los pacientes con peor desenlace son los que tienen edad
avanzada y enfermedades asociadas, encontró un 40% de comorbilidad en su
serie con edad media de 68 años, mientras que de los 98 pacientes de Carrion (22)
con edad media de 72 años, 86 presentaron alguna comorbilidad, pero ambos
consideraron que la presencia, el tipo y el número de ellas no influyó en la
prevalencia de alguna complicación y por ello en sus resultados; Li como resultado
de su metanálisis con 471215 pacientes, concluyó que los porcientos de
complicaciones y muerte se incrementan producto de la edad y la comorbilidad y
puso de ejemplo que entre 65 y 84 años de edad, los pacientes que no poseían
comorbilidad, tuvieron un 11,6% de complicaciones y un 0,15% de mortalidad,
mientras que pacientes en ese mismo grupo de edades con tres comorbilidades
sufrieron un 15,4% de complicaciones y 0,36% de mortalidad; pacientes mayores
de 85 años sin comorbilidades presentaron 14,7% de complicaciones y 0,22% de
mortalidad, mientras que en aquellos con igual edad y tres comorbilidades se
incrementó a 18,9% de complicaciones y 1,4% de mortalidad(36); Galiano encontró
comorbilidad en el 100% de sus casos, con media para edad de 82,2 años y
planteó que la comorbilidad se asoció a empeoramiento de los síntomas previos,
de la función y de la satisfacción posquirúrgica de sus pacientes y valoró la
afectación de varios niveles y comorbilidad musculoesquelética como predictores
del desenlace del tratamiento(35). Jakola solo categorizó a sus pacientes según la
clasificación ASA del riesgo anestésico y encontró siete pacientes grado I, 65
grado II, 28 grado III y solo un paciente grado IV(23).
En este estudio se mostró la cantidad de comorbilidades encontradas en nuestros
pacientes en una tabla con la clasificación ASA, ya que de por sí, ambos factores
están muy relacionados y como una manera de reflejar el estado de salud de los
pacientes que fueron sometidos a cirugía por estenosis lumbar degenerativa, en
busca de mejorar su calidad de vida. Se aprecia que el grueso de nuestros casos,
el 83,3%, presentaron al menos una comorbilidad, solo 17 de los 102 no refirió
sufrir algún padecimiento anterior, y en relación a como fueron categorizados por
los anestesistas, casi el 50% con 49 pacientes se encontró en el grado ASA III, 26
(25,4%) en ASA II y 12 (11,8%) en ASA IV.
La fundamentación, de cualquiera de las técnicas quirúrgicas empleadas en la
actualidad para tratar la estenosis degenerativa, se centra en dos pilares básicos:
La liberación de los elementos nerviosos comprimidos, ya sea en la región central
o lateral del canal raquídeo, como causa de la sintomatología que padece el
Discusión
75
paciente y la garantía de la estabilidad mecánica posquirúrgica para evitar nueva
sintomatología. Para lograr liberar adecuadamente las estructuras nerviosas, se
requiere acceder al canal vertebral desinsertando músculos, resecando ligamentos
y hueso en cantidades suficientes que permitan asegurar al cirujano la completa
descompresión que garantice la desaparición o al menos la mejoría de las
manifestaciones clínicas preexistentes en lo cual todos los cirujanos espinales
coinciden; y una vez logrado esto, es imprescindible asegurar la estabilidad
biomecánica al segmento intervenido para evitar que aparezcan nuevos síntomas.
En este segundo pilar del tratamiento, existen grandes controversias: para algunos
es obligatorio fusionar el segmento intervertebral, pues sin ello aparecería
sintomatología posquirúrgica, dentro de este grupo se incluyen los que como
norma para garantizar la fusión, creen que es también obligatorio instrumentar por
alguno de los métodos existentes.
Carragee considera que la simple liberación sin necesidad de fusionar, ofrece
buenos resultados y logra una importante y durable ganancia en el alivio del dolor
y la recuperación funcional, y reconoce que las evidencias actuales sugieren poca
o ninguna ventaja en la realización rutinaria de fusiones complejas con utilización
de instrumentaciones costosas(212). Cassinelli planteó que la técnica estándar
usada para tratar la estenosis con inestabilidad es la laminectomía con fusión
posterolateral y reconoce que no existe consenso sobre cómo manejar la
estenosis en los pacientes adultos mayores, los cuales poseen otras significativas
condiciones comórbidas, y que lo avanzado de la edad del paciente es el factor
utilizado para decidir la extensión de la cirugía a realizar(21).
En la tabla 18 (anexo 15) se presentan trabajos publicados en los últimos 20 años,
el número de casos y la técnica quirúrgica empleada, en pacientes adultos
mayores intervenidos por el diagnóstico de estenosis lumbar degenerativa.
Siepe en su estudio clínico, histológico e imaginológico acerca de la influencia de
la enfermedad degenerativa discal sobre los resultados del remplazo discal,
expreso que el rol de la fusión de los segmentos lumbares móviles en el
tratamiento del dolor bajo de espalda en la enfermedad degenerativa discal, sin la
existencia de deformidad o inestabilidad, es causa de un controvertido debate
actualmente(222). Delgado López encontró que a pesar de que se ha doblado el
porcentaje de cirugías de instrumentación lumbar en las últimas décadas y crece a
un ritmo de 20% anual, no se ha demostrado de forma fehaciente una mejoría en
los resultados clínicos, ni siquiera en las tasas globales de artrodesis y que no
puede obviarse la enorme trascendencia económica que subyace en esto (223).
76
Discusión
Deyo en su metanálisis, encontró que el número de cirugías por estenosis lumbar
en Estados Unidos, declinó significativamente entre el 2002 y el 2007, pero se
incrementó sustancialmente el uso de procedimientos quirúrgicos más complejos,
asociados con grandes complicaciones, aumento de la mortalidad y gastos
médicos y hospitalarios; igualmente señaló que la edad posee menos valor que la
comorbilidad y el tipo de proceder quirúrgico en los desenlaces que se obtienen.
La introducción de nuevos medios de instrumentación espinal asociado a la
mercadotecnia y a la opinión de líderes en el tema, ha llevado a que en seis años,
se incrementaran 15 veces las cirugías más complejas de patología vertebral en
ausencia de nuevas indicaciones(2).
Falta evidencia acerca de la mayor eficacia de los procedimientos quirúrgicos más
complejos en la estenosis lumbar. Muchos cirujanos creen que intervenciones más
agresivas producen mejores resultados, lo cual no está exento de incentivos
económicos asociados. Un reciente estudio, realizado por Hockenberry para
determinar los posibles conflictos de intereses presentes en trabajos científicos
inherentes a la relación entre cirujanos ortopédicos y los fabricantes de implantes
ortopédicos, y que tomó como fuente, los datos del Departamento de Justicia de
los Estados Unidos, sobre la relación entre los cinco mayores fabricantes de esos
implantes y el número de cirujanos ortopédicos que reciben pagos de ellos,
demostró que en el 2007 se realizaron 1041 pagos por un monto total de 198
millones de dólares a 939 ortopédicos y en el 2008, esto se incrementó a 568
pagos por un total de 228 millones de dólares a 526 cirujanos ortopédicos (224).
Como se puede apreciar, no existe uniformidad en lo relativo a si buscar o no la
fusión del o los espacios intervertebrales intervenidos y si es necesario lograrlo a
través de la instrumentación(225).
No encontramos en la amplia y actualizada bibliografía revisada, indicación
precisa sobre el tipo de técnica quirúrgica a emplear en cada caso en particular, y
menos referente al estado de degeneración discal existente, apreciado por
imaginología. Nuestro criterio está determinado porque la descompresión
quirúrgica en la estenosis debe ser el balance entre remover adecuadamente
hueso y otros tejidos blandos, logrando la efectiva liberación neurológica y retener
la cantidad necesaria de dichos tejidos que mantengan la estabilidad mecánica.
Trabajos recientes en piezas de cadáveres realizado por Bisschop, establecieron
una significativa correlación entre la posibilidad de producirse inestabilidad
mecánica
después de
laminectomía
y
la
degeneración
de
los
discos
intervertebrales clasificados según Pfirrmann, y fue claro que en los grados
mayores de dicha clasificación, la tendencia es a la estabilización del espacio a
través del disco intervertebral mucho más que por las articulaciones facetarias(170).
Discusión
77
El efecto estabilizador de los osteofitos fue descrito por Al-Rawahi(226) y otros
trabajos con piezas anatómicas como el de Kettler, ponen en duda incluso que los
estadios iniciales de degeneración discal provoquen inestabilidad mecánica (169).
Un interesante trabajo elaborado en conjunto entre las universidades de California,
la Universidad Oita en Japón y el Centro médico de Seúl, para determinar a través
de imágenes de resonancia magnética en movimiento, la movilidad de los
segmentos lumbares vertebrales en dependencia del grado de degeneración
discal, de degeneración facetaria, muscular y ligamentosa reconoció que incluso
los movimientos tanto traslacionales como angulares, disminuyen en el grado V de
degeneración discal, como se puede apreciar en las figuras 47 y 48(227):
Figura 47. Media de movimiento de traslación según grado de degeneración discal
en segmento lumbar(227).
Es claro que los movimientos de traslación en el grado V de degeneración discal
son muy semejantes a los del grado I que es el disco considerado normal.
Figura 48. Media de movimiento angular según grado de degeneración discal en
segmento lumbar(227).
Pero es muy evidente que los movimientos angulares en todas las mediciones
realizadas de los discos clasificados como grados V de degeneración, son
marcadamente menores que los clasificados como normales grados I.
Delank en su interesante estudio biomecánico sobre la afectación de la movilidad
segmentaria después de la descompresión quirúrgica del canal, encontró que la
flavectomía y la hemilaminectomía no alteraban el rango de movimiento (ROM) en
el plano sagital y el frontal, lo cual era aplicable tanto al segmento intervenido
como a los adyacentes; y concluyó que la descompresión monosegmentaria del
canal lumbar no desestabiliza el segmento en su movilidad(228). Según este estudio
se pudo confirmar que el rango de movimiento (ROM) solo se incrementa
marginalmente después de laminectomía y facetectomía, si se preservan los
ligamentos interespinosos y supraespinoso(228,229).
Discusión
78
Los criterios evocados por Kirkaldy-Willis(10,11), de que el proceso de la
degeneración vertebral transita por tres fases: disfunción, fase inestable y
estabilización son validos y se relacionan con las imágenes radiográficas y por
resonancia magnética; ese tránsito ocurre desde las imágenes normales, grado 0
de Kellgren y I de Pfirrmann, hacia las de mayor severidad, grados 4 y V
respectivamente, donde los grandes y múltiples osteofitos, y el colapso del
espacio intervertebral son sinónimos de la estabilización mecánica lograda por el
organismo. Quedan los grados 1 y tal vez 2 de Kellgren y II y quizás III de
Pfirrmann para la etapa de disfunción y 2-3 y III-IV para la de inestabilidad, pero
como todo proceso continuo los grados 3 de Kellgren y IV de Pfirrmann poseen
tendencia a la autoestabilización del espacio.
El trabajo de Tanaka para determinar la relación existente entre el grado de
degeneración discal y la flexibilidad de la columna lumbar, con 47 piezas frescas
con promedio de edad de 68 años y empleo de criomicrotomía e IRM clasificadas
según los criterios de Thompson, demostró que las propiedades cinemáticas de la
columna lumbar se relacionan con el grado de la degeneración discal; ocurre
incremento de los movimientos generalmente cuando aumenta la degeneración,
particularmente en los grados III y IV donde existe ruptura radial del anillo fibroso.
El colapso del espacio y la formación de osteofitos son las características del
grado V que resultan en la estabilización del segmento. Todos los segmentos
lumbares tienden a tener mayor movimiento en flexión, extensión y rotación axial
con la degeneración discal hasta el grado IV cuando todos los movimientos
decrecen a medida que la degeneración evoluciona hacia el grado V (230). Por ser
una investigación sobre piezas frescas humanas no se tomó en cuenta el papel
estabilizador dinámico de los músculos y los ligamentos en el vivo (231).
De ahí nuestra hipótesis de lo innecesario de instrumentar los espacios
intervertebrales que son intervenidos por presentar estenosis degenerativa discal
grados 4 de Kellgren(127) y V de Pfirrmann(131) en los adultos mayores, las
inevitables consecuencias de actuar sobre los tejidos del espacio para obtener la
descompresión neurológica, estimulan el proceso de degeneración en su avance
hacia la estabilización. Los grados 3 de Kellgren y IV de Pfirrmann, con tendencia
ya definida hacia la estabilización pero sin llegar a ella aún, serían tributarios de
una resección de hueso y tejidos blandos limitada en la descompresión, con vistas
a minimizar la desestabilización mecánica. La estabilización intervertebral con
instrumentación y fusión está indicada en la etapa de disfunción, que corresponde
a los grados menores de imágenes de daño discal, grados 1-2 de Kellgren y II-III
de Pfirrmann, donde no es clara la evolución hacia la autoestabilización y puede
producirse inestabilidad por el daño producido en la descompresión.
79
Discusión
El grupo de trabajo de Columna Vertebral en el servicio de Ortopedia del Hospital
Hermanos Ameijeiras se considera, sin dudas, el de mayor desarrollo en este
tema en Cuba; el manual de prácticas médicas confeccionado por ellos, referente
al tratamiento de la estenosis del canal lumbar, es el único que conocemos en
nuestro país y clasifica en cuatro grupos las formas clínicas de presentación con
vistas a establecer la mejor estrategia quirúrgica a seguir(40):
1- Estenosis unisegmentaria estable, donde el objetivo quirúrgico sería conseguir
la descompresión adecuada sin desestabilizar el segmento correspondiente y
proponen como posibles técnicas la laminectomía uní o bilateral respetando
siempre los ligamentos inter y supraespinosos.
2- Estenosis multisegmentaria estable, donde recomiendan laminectomía más o
menos amplia, con resección del reborde osteofítico óseo o disco-óseo que
comprime la raíz. Consideran la posible necesidad de instrumentar y fusionar en
dos situaciones:

Problemas estructurales previos




Espondilolistesis degenerativa
Escoliosis o cifosis
Reintervenciones por igual causa
Alteraciones estructurales intraoperatorias



Resección facetaria de más del 50%
Resección de la pars interarticularis o fractura de ella
Discectomía radical que desestabiliza la columna anterior
3- Estenosis unisegmentaria inestable, con espondilolistesis degenerativa y el
objetivo quirúrgico seria descomprimir los elementos neurales y estabilizar
mediante instrumentación y fusión.
4- Estenosis multisegmentaria inestable por escoliosis degenerativa o
espondilolistesis multinivel. La técnica quirúrgica a emplear la subordinan a tres
áreas de valoración preoperatoria:

Factores relacionados con el paciente:
Situación general de salud
Nivel de actividad
Severidad de los síntomas
Situación psicológica
Estado nutricional y densidad ósea
Tabaquismo


Características de la deformidad (escoliosis o espondilolistesis)
Valoración del grado de estenosis
Proponen como tratamiento la descompresión posterior con fusión posterolateral
instrumentada.
Discusión
80
Nuestro diseño metodológico estableció la no existencia de espondilolistesis o
escoliosis mayor de 15° como criterio imaginológico diagnóstico en nuestra
muestra, por ello las formas clínicas uní o multisegmentarias inestables de
estenosis lumbar descritas por dicho grupo de trabajo no se incluyeron en este
estudio. De forma semejante en las estenosis multisegmentarias estables, dicho
manual de prácticas médicas, establece la necesidad de instrumentar en
“problemas estructurales previos” que fueron desechados en nuestro diseño
metodológico y coincidimos con ellos en que cuando como necesidad de lograr la
liberación adecuada de los elementos neurales comprimidos, se requiera resecar
más del 50% de la articulaciones facetarias, la pars interarticular o se inestabilice
la columna anterior constituida por los cuerpos vertebrales y los discos
intervertebrales, se requiere estabilizar a través de la instrumentación.
Como hipótesis se consideró en este trabajo que tanto en estenosis uní como
multisegmentarias, sin presencia de escoliosis o espondilolistesis, donde el grado
de degeneración discal en su traducción imaginológica es pequeña, lo que se
correspondería con los grados 1 y 2 de Kellgren(127) y II y III de Pfirrmann(131), la
columna anterior no brinda la suficiente estabilidad biomecánica al segmento
vertebral para evitar sintomatología posquirúrgica y por ello son tributarios de
instrumentación para lograr la fusión y la estabilización; los grados avanzados de
degeneración discal 4 de Kellgren y V de Pfirrmann están lo suficiente
estabilizados a través de la columna anterior, lo que permite realizar laminectomía
con resección de los ligamentos inter y supraespinosos del segmento sin
necesidad de instrumentar para lograr fusión; los grados intermedios de
degeneración discal (3 de Kellgren y IV de Pfirrmann) pueden ser tratados
mediante resección parcial de láminas y ligamento amarillo respetando los inter y
supraespinosos, lo que no produce inestabilidad posquirúrgica que es el
fundamento de la técnica de recalibraje.
Dada la relación demostrada a través de nuestros hallazgos ya descritos, existente
entre morfopatología de la estenosis degenerativa y la clínica presente en
nuestros pacientes, con la edad cronológica y los resultados por imágenes de
radiografías y resonancia magnética y teniendo en cuenta la necesidad de
minimizar la agresión quirúrgica y anestésica por la presencia de comorbilidades y
riesgos, sin perjudicar el resultado satisfactorio del tratamiento quirúrgico, lo que
constituyó nuestra hipótesis de trabajo, le realizamos liberación simple a 37
pacientes ubicados en los grados 4 de Kellgren y V de Pfirrmann, recalibraje a 48
pacientes clasificados mayormente como grado 3 de Kellgren y IV de Pfirrmann y
laminectomía con fusión instrumentada a 17 pacientes que clasificados como
grados 1-2 de Kellgren y II-III de Pfirrmann.
Discusión
81
Tal y como quedó establecido en nuestro trabajo existe relación entre la edad
cronológica y los hallazgos por imágenes donde a la visualización por radiografías
e imágenes de resonancia magnética de mayor severidad del proceso
degenerativo se correspondía con pacientes en grupos de edades más altas,
existió también una significativa relación entre comorbilidades y riesgo anestésico
con la técnica quirúrgica empleada, donde en el grupo al que se le efectuó
liberación simple, con clasificaciones Kellgren(127) 4 y Pfirrmann(131) V, el de mayor
edad media, se encontraron mayormente pacientes clasificados como riesgo ASA
III (23 de 37) que poseían una o dos comorbilidades y diez pacientes ASA IV, ocho
de ellos con dos comorbilidades; El grueso de aquellos a los que se les realizó
recalibraje como técnica quirúrgica y ubicados fundamentalmente en el grupo de
edades intermedias con Kellgren 3 y Pfirrmann IV presentaron una comorbilidad y
fueron clasificados como ASA I o II, además de 19 de 48 como ASA III; diez
pacientes a los cuales se les realizó instrumentación fueron ASA I o II con ninguna
o una comorbilidad, siete fueron clasificados ASA III, cinco de ellos con una
comorbilidad; este grupo incluyó los pacientes ubicados en los niveles menores de
Kellgren y Pfirrmann así como en el grupo de edades menores.
Los resultados obtenidos muestran, que cuando se decide en base a la
imaginología de la degeneración discal la técnica quirúrgica a emplear en cada
paciente, también se obtiene que cada tipo de intervención a realizar se
corresponda con pacientes ubicados mayoritariamente en un determinado grupo
de edad cronológica, con una sintomatología predominante característica y con
comorbilidades asociadas y riesgo quirúrgico ASA específicos; esto da respuesta
parcial a la interrogante que nos planteamos en este investigación. Para completar
la respuesta, necesitamos confirmar que la realización de la técnica quirúrgica
empleada en cada paciente en base a esa decisión, logra buenos niveles de
satisfacción y mejoría, semejantes en cada una de las tres técnicas.
Es claro que cada técnica quirúrgica posee un nivel de complejidad diferente, lo
que repercute en el tiempo que se requiere para llevarla a cabo, ese tiempo
quirúrgico se relaciona con un mayor tiempo anestésico e inevitablemente se
corresponde con un mayor tiempo de exposición de los tejidos y mayor pérdida de
sangre. Hallett demostró que el incremento de la complejidad de la cirugía se
asocia con un mayor tiempo anestésico y quirúrgico, encontrando que se requirió
2,5 horas en la descompresión aislada, mientras que para la descompresión con
instrumentación y fusión, el tiempo fue de 4,8 horas, con mayor pérdida de sangre
(350ml a 1500 ml respectivamente) y concluyeron que no existe un beneficio obvio
adicional cuando se combina la descompresión con la fusión instrumentada(232).
Discusión
82
Por ello, dadas las características de los pacientes adultos mayores es importante
tener presente lo anterior con la finalidad de disminuir las posibles consecuencias
que puedan derivarse de intervenciones muy prolongadas en el tiempo.
Carreon que realizó descompresión, instrumentación y fusión en todos sus
pacientes, reportó un tiempo quirúrgico entre 1,5 a 8,8 horas con una media de 4,9
horas(22); Cassinelli159 refirió que cuando realizó laminectomía con instrumentación
y fusión, su tiempo quirúrgico fue de 5,77 horas, mientras que en la laminectomía
sin fusión demoró 4,24 horas(21); Shabat que solo realizó laminectomía sin fusión
reportó un tiempo medio de 58,4 minutos(37); Santos Coto en su trabajo empleo dos
técnicas quirúrgicas, el recalibraje donde reportó un tiempo quirúrgico promedio de
dos horas y media, y la laminectomía con instrumentación y fusión, en la cual
como promedio demoró tres horas y 45 minutos(39); nosotros encontramos en los
17 pacientes a los cuales les realizamos laminectomía, instrumentación y fusión,
que el tiempo quirúrgico fue mayor de 3 horas, mientras que solo 5 de los 37 a los
cuales se les realizó liberación simple y 4 de los 48 operados mediante recalibraje,
demoraron dicho tiempo. El resto de los pacientes donde se aplicaron las técnicas
de liberación simple y recalibraje reflejaron semejanzas en tiempos y se ubicaron
en los grupos de entre dos y tres horas, y en el de menos de dos horas.
No existen dudas acerca de que la instrumentación vertebral produce una fijación
mejor y aumenta las posibilidades de obtener la fusión vertebral, pero por ser
técnicamente más difícil, requiere mayor tiempo de exposición vertebral con sus
consecuencias lógicas y también el riesgo neurológico es más elevado (233-235). Las
indicaciones para su empleo, descritas en un inicio por Guyer y Witse y valoradas
por Vaccaro, establecen como indicación la inestabilidad potencial relacionada con
la estenosis degenerativa, pero como una de las contraindicaciones, las
laminectomías descompresivas que no producen inestabilidad mecánica(236,237).
No consideramos atinado someter a intervenciones quirúrgicas prolongadas a
pacientes cuya edad avanzada y la existencia de comorbilidades y riesgos
anestésicos pueden poner en juego su vida; más cuando los niveles de actividad y
necesidades se encuentran disminuidos como ocurre en los adultos mayores (238).
Las complicaciones de las cirugías sobre la columna vertebral están influenciadas
por los factores de riesgo propios del paciente y los derivados del acto quirúrgico.
En el primer grupo además de la comorbilidad y el riesgo anestésico se incluyen la
edad del paciente como variable relacionada con el desenlace y el número de
niveles afectados por estenosis, mientras que cada técnica quirúrgica posee un
nivel de complejidad distinta que se asocia al tiempo anestésico y de exposición
de los tejidos, así como la lógica pérdida de sangre y los riesgos inherentes.
Discusión
83
Usamos el esquema para clasificar las complicaciones, descrito por Carrion y
seguido por muchos, donde complicación se define como cualquier evento donde
el paciente requiere una intervención específica o tratamiento y las categoriza
como complicaciones mayores y menores(20-22); las mayores son aquellas que
causan un efecto negativo sobre la recuperación del paciente y las menores son
consideradas sin efecto significativo sobre el mismo. La necesidad de transfusión
sanguínea no es considerada una complicación.
En nuestra serie ocurrieron solo complicaciones menores, 90 de nuestros 102
pacientes no sufrieron complicación perioperatoria para un elevado 88,2%, la
mayor incidencia fue la lesión de duramadre con cuatro casos, tres de ellos
intervenidos por la técnica de liberación simple y uno por recalibraje, técnicas que
se realizaron como ya se mostró a pacientes con los mayores y más severos
cambios degenerativos imaginológicos y donde es frecuente la adherencia de la
duramadre a las láminas vertebrales y los ligamentos amarillos. En tres pacientes
ocurrió infección superficial de la herida, resueltas mediante antibioticoterapia y
cura local, dos pacientes sufrieron lesión neurológica y uno dificultad para orinar,
de lo cual se recuperaron con administración de esteroides y vitaminoterapia. Dos
pacientes fueron clasificados como otras complicaciones por estado confusional
posanestésico, del cual se recuperaron en breve tiempo. No aconteció
complicación referida a la no fusión en los pacientes tratados con instrumentación.
Analizando cada una de las técnicas quirúrgicas empleadas, encontramos que fue
en la liberación simple donde ocurrieron mayor número de complicaciones, con
ocho, mientras que en los casos instrumentados solo se presentó una. La
explicación la encontramos en la edad, el número de espacios intervenidos, la
presencia de comorbilidades y el riesgo anestésico ASA; la liberación simple se
efectuó en los pacientes de mayor edad y la mayor media en niveles afectados
con 2,19, así como mayor número de comorbilidades y riesgo ASA más elevado
(III y IV); mientras que fueron instrumentados pacientes en el grupo de edades
menor, con 1,24 de media para el número de espacios, y comprendidos de forma
mayoritaria en riesgo ASA I (normal) o II y cero o una comorbilidad.
Carrion en 98 pacientes, encontró complicaciones perioperatorias en 78 de ellos,
21 consideradas mayores y 69 menores, en 49 pacientes encontró más de una
complicación, siendo la más común de las complicaciones mayores, la infección
de la herida con prevalencia del 10% y de las menores, la sepsis renal con 34%.
Concluyó que las complicaciones se incrementan con la edad, la pérdida
sanguínea, el tiempo quirúrgico prolongado y el número de niveles intervenidos (22).
Discusión
84
Cassinelli encontró en el grupo de 75 pacientes donde realizó descompresión y
fusión, solo una complicación mayor y 30,7% de complicaciones menores; y en el
grupo de 91 con descompresión aislada, reportó cuatro complicaciones mayores y
31,9% de complicaciones consideradas menores, atribuyó solo una al uso de
instrumentación(21); Best reportó complicaciones mayores en nueve pacientes, con
cuatro infecciones profundas, dos trastornos de esfínteres, dos recurrencias del
cuadro y una fístula de líquido cefalorraquídeo(20).
Deyo, mostró que las complicaciones que ponen en riesgo la vida, se
incrementaron a medida que la intervención quirúrgica fue más invasiva, de 2,3%
en pacientes sometidos a descompresión simple a 5,6% en aquellos donde se
efectuó descompresión con fusión e instrumentación(2). Galiano en 23 pacientes
encontró tres con estado confusional posquirúrgico, una mujer con trastorno de
esfínter vesical, y un paciente que requirió reintervención (35). Li reportó un 12,17%
de complicaciones, con 5,2% de hemorragias o hematomas posquirúrgico y 2,8%
de complicaciones renales no específicas como las de mayor frecuencia(36). Jakola
en 101 casos presentó 18,0% de complicaciones con 6,0% consideradas mayores,
incluida una muerte transoperatoria, donde la ruptura de la duramadre ocurrió en 9
casos (9,0%) y la infección profunda de la herida en 2 (2,0%) (23). Jolles reportó 11
complicaciones, lo que representó el 14,0% de sus 77 pacientes, seis (8,0%) con
incremento del déficit motor, dos (3,0%) con incremento del déficit sensorial, uno
(1,0%) con trastorno de esfínteres y uno (1,0%) con ruptura de la duramadre (239).
Raffo en 20 pacientes mayores de 80 años presentó siete complicaciones mayores
y 30,0% de complicaciones menores, lo cual fue de manera significativa mayor a
lo de otras series reportadas en pacientes de menor edad(215).
Ragab por su parte en su trabajo con 118 pacientes mayores de 70 años, dividió
las complicaciones ocurridas relacionándolas con la clasificación de riesgo
anestésico de la ASA, y reportó 11 complicaciones en pacientes clasificados ASA
II (n-45) con predominio de ruptura de duramadre (3 casos) y confusión
posquirúrgica (3 casos) y 13 complicaciones en pacientes ASA III (n-73) con
predominio de la ruptura de duramadre en 5 casos y concluyó que la comorbilidad
no fue causa directa de las complicaciones, pero sí de algunas la excesiva
administración de narcóticos por anestesia prolongada, que ocasionó confusión e
íleo paralítico temporal(33). Shabat en 99 pacientes mayores de 80 años tratados
con descompresión simple presentó 52,0% de complicaciones, la mitad de ellas
clasificadas menores y concluyó que ese tipo de cirugía en pacientes de edad
avanzada con comorbilidades es beneficiosa, pues disminuye el dolor, incrementa
la función y las posibilidades de deambular con alto índice de satisfacción (37).
Discusión
85
Strömqvist en Suecia encontró que en 3699 operaciones realizadas en un período
de cinco años, la incidencia de lesión de la duramadre era de 7,4%, que al analizar
la técnica quirúrgica empleada se dividía en 8,5% para los casos a los cuales se
les realizó descompresión simple y 5,5% para los operados mediante
descompresión más fusión. La incidencia de lesión dural se incrementaba de un
5,1% cuando se intervenía un solo nivel, a 11,5% cuando la descompresión era de
cuatro o más niveles; reportó como factores que incrementaron el riesgo de esta
complicación, a la edad, las cirugías previas y el hábito de fumar. A medida que se
incrementó la edad, el riesgo se incrementó a razón de 2,7% por año, siendo el
mayor número de los pacientes incluidos en este estudio de edad avanzada y con
afectación de varios niveles tratados mediante descompresión simple (41). Santos
Coto en Cuba, en pacientes jóvenes reportó como complicaciones un pseudocele
y dos pacientes con reacción al material de sutura(39); Mauri Pérez en sus 41
pacientes reportó 23 complicaciones: cinco lesiones de duramadre, dos
infecciones profundas, dos trombosis venosas, tres con empeoramiento
neurológico y una muerte(40). Smith y otros coinciden en estos hallazgos(240,241).
De esto se deriva la importancia de la correcta técnica quirúrgica a emplear en
adultos mayores, con características de grupo e individuales que pueden
ocasionar que una complicación menor evolucione de manera tórpida o una mayor
provoque un resultado malo o incluso la muerte(238).
El dolor, en cualquiera de sus formas de presentación, es el síntoma fundamental
que repercute sobre la pérdida de calidad de vida en los adultos mayores que
sufren estenosis de la columna lumbar, por ello la mayoría de los autores
consultados aplican un instrumento evaluador para determinar el cambio ocurrido
con la cirugía; Best(20) utilizó la Escala Visual Analógica (VAS)(180), al igual que
Galiano(35), Jakola(23), Jansson(38) y Santos Coto(39), mientras que Mauri Pérez(40)
prefirió la escala de dolor de Denis. Otros emplean instrumentos evaluadores más
complejos, que incluyen el síntoma dolor entre sus variables a medir y con ello
reúnen el estado funcional y de satisfacción de los pacientes. Jansson asoció al
VAS el cuestionario EQ-5D(38), Hee empleó el test de Paine(34), Iguchi(30) el test de la
Sociedad japonesa de Ortopedia y Jolles el cuestionario Roland-Morris con la
escala para el dolor de este cuestionario(239); pero la mayoría de los autores utilizan
el Índice de discapacidad de Oswestry (ODI) creado por Fairbank (179) el cual se
encuentra en el lugar 22 entre los 100 artículos más citados referentes a la
columna vertebral según Murray(242). Encontramos que para evaluar sus resultados
Airaksinen(26), Galiano(35), Jakola(23), Santos Coto(39), Mauri Pérez(40) y Varela
Hernández(243) utilizaron el ODI aislado o asociado a una escala de medir dolor.
Discusión
86
Nosotros empleamos ambos instrumentos, la escala visual analógica del dolor
(VAS) descrita por Huskisson(180), donde el paciente de manera objetiva, ubica el
dolor por él percibido en una escala aritmética del 1 (uno) al 10 (diez),
correspondiendo el 1 al menor nivel de dolor y el 10 al mayor; y el índice de
discapacidad de Owestry(179) (ODI) para determinar, según la percepción del propio
paciente, el nivel de actividad que posee en diez esferas de la actividad habitual.
Los pacientes en este estudio ubicaron su dolor preoperatorio por encima de la
escala de seis, 20 de ellos (19,6%) en el límite superior de diez, 64 (62,8%) con
percepción entre ocho y nueve y los 18 restantes (17,6%) ubicados en la escala
de seis y siete. A los dos años del posquirúrgico, el cambio fue muy significativo,
ningún paciente se ubicó en la escala mayor al seis, 95 pacientes se ubicaron en
la escala entre el uno y el cuatro para un alto 93,1% del total, solo uno refirió
percibir dolor en la escala de seis y seis en la escala de cinco.
Autores mencionados, que utilizaron en su evaluación el VAS, publicaron
resultados variables: Best en 233 pacientes, obtuvo un VAS prequirúrgico
promedio de 8,8 el cual con un seguimiento a 18 meses, mejoró a 1,8
posquirúrgico(20); Galiano en 23 pacientes con seguimiento de 2,7 años, obtuvo en
el pre un VAS promedio de 8,5, que cambio en el pos a 3,9(35); Jansson con 230
pacientes y seguimiento de un año, obtuvo un cambio de seis en el pre a tres en el
pos(38); Jakola en 101 pacientes, reflejó VAS promedio de seis en el prequirúrgico,
que disminuyó a cuatro al año(23); Santos Coto refirió con medición inmediata en el
posoperatorio una variación de 6/7 a 3 en el VAS en los casos con claudicación
neurógena y de 8/9 a dos en los casos donde predominó el dolor lumbociático(39).
Cornefjord solo utilizó la escala visual analógica en sus resultados sobre 96
pacientes, y reportó percepción en la escala de 4 en los casos con lumbalgia y 3,4
en los que refirieron dolor ciático, y dividió en base a si fueron instrumentados o no
como técnica quirúrgica, reflejando 4,18 para lumbalgias y 3,2 para dolor ciático en
pacientes instrumentados(31). Mostrar promedios en este tipo de escala evaluativa
resta valor a los resultados.
De forma similar, a través de contraste pareado, presentamos lo obtenido con el
otro instrumento evaluador, el índice de discapacidad de Oswestry (ODI) en
iguales periodos; es significativa la migración obtenida hacia valores de
discapacidad mínima y moderada, donde se ubicaron 92 de nuestros 102
pacientes en el posquirúrgico para un alto 90,2%. Antes de la intervención ningún
paciente se encontró en la escala de discapacidad mínima y tres se ubicaban en el
estadio mayor, encamado, lo cual contrasta con la ausencia de pacientes en esta
categoría a los dos años y solo dos en la inmediata inferior de “invalido”.
Discusión
87
Galiano en su estudio reportó un ODI poscirugía promedio de 36,4%, con seis
pacientes entre 50 y 75% (severa-invalido) y un paciente con más de 75%
(invalido)(35); Jakola mostró una variación del 44,2 en el pre a 27,9 al año pos
cirugía(23); Airaksinen en 438 pacientes reportó un ODI posquirúrgico de 34± 18,
con variación de 36,3± 17 en mujeres y 32,3± 18 en hombres(26); Santos Coto
obtuvo una variación en los casos de claudicación neurógena, de 62,7 en el pre a
22,1 en el pos inmediato, y en los casos con lumbociatica, de 77,1 pre a 15,7 en
igual periodo del posquirúrgico(39); Mauri Pérez obtuvo una importante migración
del nivel severo de discapacidad al moderado en sus casos(40).
Nuestra variable principal de respuesta, dependiente de aplicar la técnica
quirúrgica adecuada basados en los hallazgos imaginológicos según los criterios
de Kellgren y Pfirrmann, fue el resultado de los instrumentos evaluadores
empleados y se dividió en tres niveles de calidad: Bueno, Regular y Malo. Se fue
riguroso al establecer estos niveles, como corresponde cuando se intenta
introducir un criterio novedoso en la toma de decisiones importantes para la salud
de personas; se consideró bueno cuando la percepción de dolor fue menor a tres y
el grado de discapacidad a través del ODI menor al 40%, lo que representa que el
individuo adulto mayor, puede realizar sin dificultad un elevado 60% de diez
actividades de la vida normal; y regular, cuando esa percepción de dolor fue
cuatro o cinco, con capacidad de realizar esas diez actividades hasta en un 40%.
Ello explica la existencia de 16 (17,7%) casos en la categoría de regular.
El resultado con las tres técnicas quirúrgicas empleadas fue de 81,4% bueno, con
83 pacientes y solo un 2,9% de resultados malo. El análisis por técnica muestra
que no existieron casos malo en el grupo de instrumentación, el menor, donde los
pacientes fueron de menor edad, menos niveles afectados, menos comorbilidad y
riesgo anestésico más bajo; en la liberación simple con 37 pacientes de mayor
edad y número de niveles afectados, mayor comorbilidad y riesgo anestésico
ocurrió un caso clasificado malo; y el recalibraje mostró dos casos malo, siendo el
mayor grupo con 48 pacientes de edad avanzada, cercano al grupo de liberación
en cuanto a niveles afectados, cantidad de comorbilidades y riesgo anestésico.
Los autores consultados emplean para evaluar sus resultados criterios relativos a
la función, el dolor y el grado de satisfacción posoperatorio expresado por los
pacientes y determinan la escala clasificatoria del desenlace. Presentamos en la
tabla 19, los resultados referidos por sus autores según sus criterios evaluativos,
de los 18 trabajos más destacados encontrados sobre estenosis lumbar
degenerativa en los últimos 20 años, hemos destacado aquellos donde el rango de
edad de los pacientes inició en niveles inferiores a lo considerado adulto mayor,
88
Discusión
pues las características de esos pacientes son distintas; destacamos en rojo los
tres donde los resultados bueno fue superior a lo obtenido por nosotros.
Jakola fundamentó su resultado en el criterio del paciente de que la cirugía fue
“beneficiosa”(23); Ragab por su parte consideró buenos resultados cuando el dolor
lumbar o ciático era “suave” aunque requiriera el uso de analgésicos si la actividad
del paciente era normal(33) y Bayram clasificó sus resultados en cuatro grupos:
muy buenos y buenos cuando desaparecieron los síntomas previos pero
persisten síntomas “menores” poco frecuentes, igual cuando no existió cambio
con la cirugía y malo cuando empeoró el estado previo del paciente; no estableció
ninguna categoría con mejoría que no fuera la bueno (32). No incluimos en esta tabla
nuestros resultados clasificados regulares (17,7%) con los criterios descritos.
Tabla 19. Resultados buenos en porciento, reportado por autores
consultados, según año de publicación, número de pacientes, rango de
edades y tiempo de seguimiento.
No.
Rango edades Seguimiento % resultados
Año
Autor
pacientes
(años)
(meses)
buenos
Jakola(23)
Jansson(38)
Shabat(37)
Best(20)
Galiano(35)
Hee(34)
Ragab(33)
Jolles(239)
Bayram(32)
Iguchi(30)
Cornefjord(31)
Javid(27)
Airaksinen(26)
Fox(24)
Jönsson(220)
Herno(34)
Sanderson(34)
Wong(34)
2010
2009
2009
2007
2005
2003
2003
2001
2001
2000
2000
1998
1997
1996
1994
1993
1993
1992
101
230
25
233
23
68
118
77
300
151
96
170
438
124
50
108
31
59
70 – 86
35 – 90*
80 - 91
65 – 92
Más de 80
60 – 82
70 – 101
25 – 85*
20 – 69*
43 – 76*
29 – 87*
23 – 89*
40 – 69*
34 – 83*
71 – 84
23 – 67*
65 – 81
32 – 78*
12
12
36
18
30
96
24
780
6
120
48
60
48
48
24
164
42
30
86,9
63,0
76,0
69,1
63,0
68,0
92,0
79,0
90,0
56,7
65,0
69,6
62,0
48,0
61,0
69,0
81,0
63,0
Nosotros
2012
102
65 - 84
24
81,4
* Trabajos donde el rango de edades inicio por debajo de adulto mayor.
Es apreciable y notorio de manera general, pero particularmente para cada una de
las tres técnicas quirúrgicas empleadas, que nuestra variable principal de
respuesta, con la que medimos el resultado de la investigación y damos respuesta
a la hipótesis planteada, obtuvo resultados semejantes e incluso mejores que los
de la mayoría de estos autores.
Capítulo 5.
CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
89
Conclusiones
Capítulo 5. Conclusiones.
1. Los resultados del empleo de la relación existente entre los cambios
degenerativos discales de la estenosis lumbar degenerativa en el adulto
mayor y su reflejo en los hallazgos imaginológicos por radiografía y
resonancia magnética, en la toma de decisión de cuando realizar una
determinada técnica quirúrgica, resultó según nuestro trabajo atinada para
las
técnicas:
Liberación
simple;
Recalibraje;
y
Laminectomía,
instrumentación y fusión.
2. Al asignar a una determinada técnica quirúrgica de las tres empleadas en
este trabajo a cada uno de nuestros pacientes fundamentándonos en los
hallazgos radiográficos y de resonancia magnética clasificados según
Kellgren y Pfirrmann respectivamente, se garantizó la obtención de
resultados semejantes del orden del 80% bueno para cada técnica.
3. Con la asignación a una de las tres técnicas quirúrgicas empleadas de
nuestros pacientes basados en la relación entre la degeneración discal y los
hallazgos en imágenes de radiografía y resonancia magnética de la
estenosis lumbar degenerativa, se manifestó la relación que existe entre
edad cronológica, sintomatología predominante, numero de niveles
anatómicos afectados, comorbilidad y riesgo anestésico con el grado de
degeneración discal reflejados en radiografías e imágenes por resonancia
magnética, lo que permite identificarlos como criterios útiles para
seleccionar el proceder quirúrgico a emplear en la estenosis lumbar
degenerativa en el adulto mayor.
4. La experiencia acumulada durante nuestra investigación nos permite
diseñar, por primera vez en nuestro país, una metodología útil para
determinar la técnica quirúrgica a emplear en cada paciente adulto mayor
diagnosticado por estenosis lumbar degenerativa.
Recomendaciones
90
Capítulo 5. Recomendaciones.
Recomendaciones relacionadas con la difusión de los resultados de este
trabajo:
1. Extender a los servicios de neurocirugía y cirugía ortopédica, la
metodología del empleo de los hallazgos imaginológicos de la
degeneración discal en la decisión de la técnica a realizar en los
pacientes adultos mayores, con diagnóstico de estenosis lumbar
degenerativa que tengan indicación de tratamiento quirúrgico.
Recomendaciones relacionadas con futuras investigaciones sobre el tema:
1. Ampliar el estudio sobre la decisión de la técnica a emplear en pacientes
que requieran tratamiento quirúrgico por estenosis lumbar degenerativa
a otros grupos de edades, tomando como base para dicha decisión, los
hallazgos por imágenes radiográficas y de resonancia magnética de la
degeneración discal.
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ANEXOS
Anexo 1
Consentimiento informado.
Consentimiento de participar en el estudio:
“ESTENOSIS LUMBAR DEGENERATIVA: NUEVO ENFOQUE
TERAPÉUTICO/QUIRÚRGICO EN EL ADULTO MAYOR”
Es preciso que comprenda qué ocurrirá si Usted firma este modelo accediendo a
participar en la investigación. La información puede contener palabras que Usted no
entienda. Por favor, solicite que se le explique y aclare todas sus interrogantes, pues
esa es nuestra responsabilidad.
Texto explicativo.
Estimado paciente, usted tiene una afección denominada Estenosis lumbar
degenerativa la cual es responsable de sus síntomas y de su visita a nosotros. Esta
realidad condiciona que la intervención quirúrgica que usted requiere para resolver
dicha afección es compleja como la mayoría de las que se realizan en la columna
vertebral y esto esta agravado por su edad. Por tal motivo, para dar solución a su
problema aplicaremos un enfoque diseñado por nosotros, donde la técnica quirúrgica
que le realizaremos estará determinada por los hallazgos radiográficos y de la
resonancia magnética que le hemos indicado.
Las técnicas quirúrgicas que empleamos son las más utilizadas en el mundo para
tratar su afección, la decisión de la que se le realizará a Ud. es lo novedoso pues, es
criterio nuestro que lo hallado en las radiografías y la resonancia magnética permite
aplicar la técnica necesaria que sea suficiente para que usted logre aliviar sus
síntomas y recuperar su actividad cotidiana.
Lo anterior nos permite solo someterlo a usted al riesgo quirúrgico y anestésico
imprescindible con vistas a lograr su recuperación y nivel de actividad.
Participación voluntaria e informada
Su aprobación de participación en el estudio es totalmente voluntaria y no representa
compromiso alguno con el médico, ni con el hospital, pues usted puede aceptar o no
participar en el mismo, con garantías de recibir la atención médica adecuada que
necesite en caso de no dar su aprobación. Usted es libre de buscar otras opiniones
antes de decidir su aprobación. De igual forma puede abandonarla voluntariamente
cuando lo desee, sin tener que dar explicaciones y sin que repercuta en sus cuidados
médicos.
Confidencialidad de la información
La información que resulte de esta investigación, así como lo relacionado con su
identidad y datos personales se mantendrán bajo confidencialidad y en caso de que se
necesite hacer referencia a estos, se hará solo a través de sus iniciales, lo cual
ocurrirá desde el momento en que dé su aprobación por escrito. La información que
se derive de este estudio podrá ser utilizada en publicaciones o presentaciones en
eventos científicos, refiriéndose a su persona a través de sus iníciales, nunca a través
de su nombre.
Si usted decide abandonar el estudio, debe aclararle al médico si no quiere que sus
resultados sean empleados en la investigación. De no hacerlo, los datos obtenidos
hasta ese momento serán utilizados para el estudio.
Otros aspectos de relevancia
Si durante el estudio se producen descubrimientos significativos como por ejemplo la
aparición de eventos adversos graves que no se conozcan hasta el momento, usted
recibirá la información al respecto.
De estar de acuerdo en que utilicemos nuestros criterios en su tratamiento
quirúrgico firme este documento.
Agradecido por su colaboración y confianza,
Dr. Horacio Tabares Neyra
Nombre y apellidos del paciente:
Firma:
Fecha:






He leído y comprendido la Hoja de Información que me ha sido entregada.
He podido hacer todas las preguntas que me preocupaban sobre el estudio.
He recibido respuestas satisfactorias a mis preguntas.
He recibido suficiente información sobre el estudio.
Comprendo que mi participación en el estudio es voluntaria.
Comprendo que puedo retirarme del estudio cuando yo lo desee, sin tener que
dar explicaciones y sin que esto repercuta en mis cuidados médicos.
Anexo 2
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
CENTRO DE INVESTIGACIONES SOBRE LONGEVIDAD, ENVEJECIMIENTO Y SALUD
Calle G y 27, Vedado
Telfs: (53) (7) 8382139, 8382146
e-mail: cited@infomed.sld.cu
CONSEJO CIENTÍFICO
ACTA No. 3 / 2005
Fecha: Martes, 8 de marzo de 2005
Hora: 9:00 am
Presentes:
Función
Dr. Humberto Arencibia Pérez
Presidente
Dra. Liliams Rodríguez Rivera
Vicepresidenta
Dra. Adialys Guevara González
Secretaria
Dra. Alina González Moro
Miembro
Dr. Jesús Menéndez Jiménez
Miembro
Invitados:
Función
Dra. Virginia Ranero Aparicio
Jefa del Comité Ética de la
Investigación
Dr. José Rodríguez Rodríguez
Resp. de los Protocolos de Actuación
Dra. Norma Cardoso Lunar
Resp. Protocolo de Riesgo Quirúrgico
Dra. Rosalba Pierre Marzo
Investigadora Protocolo de Riesgo
Quirúrgico
Dr. Horacio Tabares Neyra
Jefe de Proyecto
Ausentes:
Causa
Dra. Deysi García Agustín
Problemas personales
Lic. Janielka Noa Alonso
Certificado Médico
Orden del Día:
1)
Chequeo de acuerdos
2)
Tema: Consentimiento Informado
3)
Presentación y Aprobación del Proyecto “Estenosis lumbar degenerativa:
nuevo enfoque terapéutico/quirúrgico en la tercera edad”.
4)
Presentación y aprobación del Protocolo de Actuación de Riesgo
Quirúrgico.
5)
Asuntos Generales
3) Presentación y Aprobación del Proyecto
“ESTENOSIS LUMBAR DEGENERATIVA: NUEVO ENFOQUE
TERAPÉUTICO/QUIRÚRGICO EN LA TERCERA EDAD”
6)
El Dr. Horacio Tabares expuso el Proyecto de Investigación “Estenosis
lumbar degenerativa: nuevo enfoque terapéutico/quirúrgico en la tercera
edad”.
Explicó detalladamente sus antecedentes y justificación, los objetivos, la
metodología y los resultados esperados.
Se procedió a su discusión en la que se le realizaron observaciones sobre la
pertinencia de la utilización del término “tercera edad”, los antecedentes del
tema y la operacionalización de las variables.
Se decidió aprobar, previa subsanación de las observaciones, la presentación
a la Facultad de Ciencias Médicas Calixto García del Proyecto como Tesis
Doctoral del autor.
Anexo 3
Anexo 4
Figura 24. Esquema de la técnica Liberación simple:
A en vistas axiales(20) y B en vista posterior(20).
Figura 25. Imágenes prequirúrgicas de paciente tratado con técnica de
Liberación simple: A radiografía lateral (grado 4 de Kellgren) y B IRM (grado V
de Pfirrmann).
Figura 26. Imágenes de paciente después de la intervención quirúrgica con
técnica de Liberación simple: A radiografía AP y B corte axial de TAC.
Anexo 5
Figura 27. Esquema de la técnica Recalibraje:
A en vistas posterior y axial(19), y B en vista lateral(19).
Figura 28. Imágenes de paciente tratado por técnica de Recalibraje:
A IRM prequirúrgica (grado IV de Pfirrmann), B y C radiografías posquirúrgicas
en vistas AP.
Anexo 6
Figura 29. Imágenes de paciente tratado con la técnica Laminectomía,
recanalización, instrumentación y fusión:
A IRM prequirúrgica (grado II de Pfirrmann).
B y C radiografías posquirúrgicas en vistas lateral y AP.
Figura 30. Imágenes de paciente tratado por la técnica Laminectomía,
recanalización, instrumentación y fusión: A IRM prequirúrgica (grado II de
Pfirrmann). B y C radiografías posquirúrgicas en vistas AP y lateral.
Anexo 7
TEST: Índice de discapacidad de Oswestry
Intensidad del dolor
-
Tolera el dolor sin uso de analgésicos …………………………………...…… 0
El dolor es malo, pero lo maneja sin analgésicos ………………………..….. 1
Analgésicos eliminan el dolor totalmente ……………………………..………. 2
Analgésicos alivian el dolor …………………………………………….………. 3
Analgésicos alivian poco el dolor……………………………………….……… 4
Analgésicos no alivian y no los usa………………………………………….… 5
Cuidados personales
-
Puedo ver detrás de mi cuerpo sin dolor extra………………..……..……….. 0
Puedo ver detrás de mi cuerpo con dolor extra……………………….…....... 1
Es doloroso ver detrás de mi cuerpo, soy cuidadoso……………………….. 2
Necesito ayuda, pero realizo mis cuidados personales………….……..…… 3
Necesito ayuda diaria en muchos aspectos de mi cuidado personal.…..…. 4
No puedo vestirme y lavarme, permanezco en cama…………..…….……… 5
Cargar pesos
-
Puedo cargar grandes pesos sin dolor extra…………………..……………… 0
Puedo cargar grandes pesos con dolor extra……………..……...…………... 1
El dolor no me permite cargar grandes pesos, pero puedo manejarlos …... 2
No puedo cargar grandes pesos, puedo manejar pesos medianos.....…….. 3
Solo cargo pesos ligeros……………………………………………………….. 4
No puedo cargar pesos………………………………………………………….. 5
-
Caminar
Puedo caminar cualquier distancia……………………………………....…….. 0
El dolor me impide caminar más de 1 milla………………………………....… 1
El dolor me impide caminar más de 0,5 milla……………………….…..……. 2
El dolor me impide caminar más de 0,25 millas………………………………. 3
Solo puedo caminar con apoyo o muletas…………………………………….. 4
Permanezco en cama y solo “gateo” al baño ……………………………...… 5
-
Sentarse
Puedo sentarme en cualquier silla mucho tiempo…………………..……..…. 0
Puedo sentarme en mi silla mucho tiempo……………………………....……. 1
El dolor me impide sentarme más de 1 hora……………………….……..….. 2
El dolor me impide sentarme más de ½ hora………………………….…..…. 3
No puedo sentarme más de 10 minutos ……………………………....……….4
No puedo sentarme……………………………….………………………..…… 5
-
Pararse
Puedo permanecer de pie cualquier tiempo sin dolor extra ………………… 0
Puedo permanecer de pie mucho tiempo con dolor extra ……………....….. 1
El dolor me impide estar de pie más de 1hora ……………………………….. 2
El dolor me impide estar de pie más de ½ hora………...……………………. 3
No puedo permanecer de pie más de 10 min………………....……………… 4
No puedo pararme……………………………………………………………….. 5
-
Dormir
El dolor no me impide dormir bien………………………………………………… 0
Solo duermo bien con analgésicos……………………………………………….. 1
Con analgésicos duermo bien menos de 6 horas……………………………….. 2
Con analgésicos duermo bien menos de 4 horas……………………………….. 3
Con analgésicos duermo bien menos de 2 horas……………………………….. 4
El dolor me impide dormir bien…………………………………………………….. 5
-
Vida sexual
Vida sexual normal sin dolor extra………………………………………………. 0
Vida sexual normal con dolor extra……………………………………………… 1
Vida sexual bastante normal, pero dolorosa……………………………………. 2
Vida sexual restringida por el dolor………………………………………………. 3
Vida sexual escasa por dolor……………………………………………………… 4
Dolor impide cualquier actividad sexual………………………………………….. 5
-
Vida social
Vida social normal, sin dolor extra………………………………………………….0
Vida social normal, pero con aumento del dolor………………………………… 1
El dolor limita algunas actividades como bailar……………………………….…..2
Dolor dificulta mi vida social……………………………………………………….. 3
Vida social limitada a mi casa……………………………………………………... 4
No vida social por dolor…………………………………………………………….. 5
-
Viajar
Puedo viajar a donde quiera sin dolor extra……………………………………... 0
Puedo viajar a donde quiera, pero con dolor extra……………………………… 1
Dolor severo, pero puedo viajar 2 horas…………………………….……………. 2
Dolor restringe mis viajes a 1 hora…………………………………….…………... 3
Viajes restringidos a 30 min. por dolor………………………………….…………. 4
Solo viajo al hospital o al médico……………………………….……………….…. 5
Se suman los puntos, se dividen entre 50 y se multiplican por 100
ODI SCORE

0 a 20% ……………………………………………………… discapacidad mínima.

21 a 40% ………………………………………………….. discapacidad moderada.

41 a 60% …………… discapacidad severa (requiere investigación detallada).

61 a 80%……………………………… inválido (intervención positiva).

81 a 100% ………………………. paciente encamado o exagera sus síntomas.
Anexo 8
Escala Visual Analógica (EVA) del dolor:
Permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la máxima
reproductibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10
centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un
síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la
mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la
intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en
centímetros o milímetros.
Sin dolor ________________________________________ Máximo dolor
La Escala Numérica (EN) es un conjunto de números de cero a diez, donde cero
es la ausencia del síntoma a evaluar y diez su mayor intensidad. Se pide al
paciente que seleccione el número que mejor indique la intensidad del síntoma
que se está evaluando. Es el método más sencillo de interpretar y el más
utilizado.
Escala numérica (EN)
0
Sin
dolor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Máximo
dolor
Anexo 9
Planilla de recolección de datos
No
Nombre
Riesgo
ASA
Edad
Tiempo
quirúrgico
Sexo
Años de
evolución
Complicaciones
Niveles
afectados
EVA antes
Síntoma
predominante
EVA dos años
después
Radiografías
Kellgren
ODI antes
IRM Pfirrmann
Tipo de
comorbilidad
ODI dos años
después
Resultado
Anexo 10
Tabla 2. Relación entre la edad y los años de evolución.
GRUPOS DE
EDADES
AÑOS DE EVOLUCIÓN
Media años
Menos de
un año
Uno a dos
años
Más de
dos años
No
%
No
%
No
%
No
%
65 - 69
15
40,5
22
59,5
-
0,0
37
100,0
0,9
70 - 79
3
5,3
47
82,5
7
12,3
57
100,0
1,8
80 y +
-
0,0
2
25,0
6
75,0
8
100,0
3,1
TOTAL
18
17,6
71
69,6
13
12,8 102 100,0
1,6
Edad media
67,4
72,1
Fuente: Planilla de recogida de datos
TOTAL
de
evolución
78,7
72,1
////////
Nota: % sobre el total de cada grupo de edad
ANOVA 1 Vía entre edades dentro de los años de evolución F0,05 2, 99= 34,526; p=0,00
Correlación rangos edad versus años evolución Spearman rho=0,759(p bilateral=0,00)
ANOVA 1 Vía entre años de evolución dentro grupos edades F0,05 2, 99= 51,786; p=0,00.
Tabla 3. Relación entre la edad y los niveles afectados.
GRUPOS DE
EDADES
NIVELES AFECTADOS
UNO
DOS
TRES
TOTAL
MÁS DE 3
No
%
No
%
No
%
No
%
No
%
65 - 69
29
78,4
4
10,8
3
8,1
1
2,7
37
100,0
70 - 79
21
36,8
21
36,8
11
19,3
4
7,0
57
100,0
80 y +
-
0,0
2
25,0
1
12,5
5
62,5
8
100,0
TOTAL
50
49,0
27
26,5
15
14,7
10
9,8
102
100,0
Edad media
69,7
73,4
73,7
78.0
72,1
Fuente: Planilla de recogida de datos
Nota: % sobre el total de cada grupo de edad
ANOVA No Paramétrico Kruskal Wallis H= 27,707; p=0,0000 3 gl
Correlación rangos Edad versus Niveles afectados Spearman rho=0,510 (p =0,000)
Análisis correspondencia Inercia total 0,440; 2 =44,855 6 gl p=0,000.
Tabla 4. Relación entre la edad y sintomatología predominante.
GRUPOS DE
EDADES
SÍNTOMA PREDOMINANTE
Dolor Lumbar Dolor Irradiado Claudicación
TOTAL
No
%
No
%
No
%
No
%
65 - 69
28
87,5
9
21,4
-
0,0
37
36,3
70 - 79
4
12,5
31
73,8
22
78,6
57
55,9
80 y +
-
0,0
2
4,8
6
21,4
8
7,8
TOTAL
32
31,4
42
41,2
28
27,4
102
100,0
Edad media
67,7
73,2
Edad mediana
67,0
73,0
Fuente: Planilla de recogida de datos
Nota: % sobre el total de cada síntoma predominante
75,5
72,1
73,9
71,0
ANOVA No Paramétrico Kruskal Wallis H= 50,201; p=0,0000 2 gl
Anexo 11
Tabla 4A. Edad (Intervalo al 95% de confianza) según síntoma
predominante.
Síntoma predominante
Dolor lumbar
Dolor irradiado
Claudicación
n
32
42
28
LI
66,8
71,9
73,9
Media
67,7
73,2
75,5
LS
68,6
74,4
77,1
Tabla 5A. Edad (Intervalo al 95% de confianza) según clasificación de
Kellgren(127).
Escala Kellgren
Osteofitosis anterior mínima (1)
Osteofitosis anterior posible estrechamiento
(2)
Moderada osteofitosis (3)
Grandes y múltiples osteofitos (4)
n
5
14
LI
64,7
67,1
Media
66,6
67,9
LS
68,5
68,8
35
48
68,5
74,4
69,9
75,5
71,4
76,5
TABLA 6A. Edad (Intervalo al 95% de confianza) según categoría
Pfirrmann(131).
Escala Pfirrmann
n
LI
Media
LS
Blanco, altura normal bandas grises (II)
Gris con altura disminuida ligera (III)
Gris con altura disminuida moderada (IV)
Espacio discal colapsado (V)
68,5
68,8
70,9
77,1
3
13
43
43
63,5
66,9
68,6
75,2
66,0
67,8
69,8
76,1
TABLA 7. Relación entre la comorbilidad y el riesgo anestésico
(clasificación ASA).
Número de
Riesgo anestésico clasificación ASA
enfermedades
Normal
Enfermedad
Enfermedad
Amenaza a la
TOTAL
(comorbilidad)
(I)
No
Ninguna
Una
Dos
Tres
TOTAL
Media
enfermedades
Desv.
Estándar
15
15
moderada (II)
%
88,2
0,0
0,0
0,0
14,7
0,0
0,0
No
2
24
26
%
11,8
33,8
0,0
0,0
25,5
0,9
0,3
grave (III)
No
44
5
49
%
0,0
62,0
38,5
0,0
48,0
1,1
0,3
vida (IV)
No
3
8
1
12
%
0,0
4,2
61,5
100,0
11,8
1,8
0,6
No
17
71
13
1
102
%
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
1,0
0,6
Fuente: Planilla de recogida de datos
Nota: % sobre el total de cada fila de comorbilidad
ANOVA NO PARAMÉTRICO Kruskal Wallis H= 73,746; 3 gl p=0,0000
ANÁLISIS CORRESPONDENCIA: Inercia total= 1,303 Chi2 =132,94 gl=9 p=0,000.
Anexo 12
Tabla 7A. Riesgo anestésico (ASA) (Intervalo al 95% de confianza).
Riesgo anestésico (ASA)
n
LI
Media
Normal (I)
15
0,0
Enfermedad moderada (II)
26
0,8
0,9
Enfermedad grave (III)
49
1,0
1,1
Amenaza a la vida (IV)
12
1,5
1,8
TABLA 11. Tiempo quirúrgico según tipo de cirugía.
TIPO DE CIRUGÍA
Tiempo
Liberación simple
Recalibraje
Instrumentación
quirúrgico
No
%
No
%
No
%
Menos de 2
19
51,4
20
41,7
0,0
horas
2 hasta 3 horas
Más de 3 horas
TOTAL
Duración
media en min.
13
5
37
35,1
13,5
36,3
24
4
48
124,9
DS
32,9
Mediana
110,0
Fuente: Planilla de recogida de datos
50,0
8,3
16,7
124,2
28,6
120,0
17
17
0,0
100,0
47,1
229,7
LS
1,0
1,2
2,2
TOTAL
No
%
39
38,2
37
36,3
26
25,5
102 100,0
142,0
26,7
235,0
49,3
120,0
ANOVA NO PARAMÉTRICO H Kruskal Wallis (2 H= 41,224; 2 gl p=0,000
Coeficiente de concordancia de Kendall =0,535; p=0,000.
Tabla 11A. Tipo de cirugía realizada (Intervalo al 95% de confianza).
Tipo cirugía
n
LI
Media
Liberación simple
37 113,9 124,9
Recalibraje
48 115,8 124,2
Instrumentación
17 215,9 229,7
Tabla 12. Tipo de cirugía y niveles anatómicos afectados.
TIPO DE CIRUGÍA
Niveles
Liberación simple
Recalibraje
Instrumentación
anatómicos
No
%
No
%
No
%
afectados
Un nivel
12
32,4
24
50,0
14
82,4
Dos niveles
12
32,4
13
27,1
2
11,8
Tres niveles
7
18,9
7
14,6
1
5,9
Múltiples niveles
6
16,2
4
8,3
0,0
Total
37
100,0
48
100,0
17
100,0
Media niveles
2,19
1,81
1,24
afectados
LS
135,8
132,5
243,4
TOTAL
No
%
50
27
15
10
102
49,0
26,5
14,7
9.8
100,0
1,01
Fuente: Planilla de recogida de datos
Nota: % sobre el total de cada tipo de cirugía
ANOVA NO PARAMÉTRICO Kruskal Wallis H= 11,707; 2 gl p=0,003
ANÁLISIS CORRESPONDENCIA: Inercia total= 0,1226 Chi2=12503 gl=6 p=0,051.
Anexo 13
Tabla 12A. Intervalo al 95% de confianza para el promedio aritmético de
los niveles afectados según tipo de cirugía.
Límite
Desviación
Tipo cirugía
n
Límite
Media
Superior
estándar
Inferior
Liberación simple
37
1,83
2,19
2,55
1,08
Recalibraje
48
1,53
1,81
2,10
0,98
Instrumentación
17
0,95
1,24
1,53
0,56
Total
102
1,65
1,85
2,05
1,01
TABLA 13. Complicaciones perioperatorias según tipo de cirugía.
TIPO DE CIRUGÍA
Liberación simple
Complicación
No complicación
Lesión de
duramadre
Infección de la
herida
Lesión
neurológica
Trastorno de
esfínteres
otras
Recalibraje
Instrumentación
TOTAL
No
%
90
88,2
4
3,9
No
29
3
%
78,4
8,1
No
45
1
%
93,8
2,1
No
16
-
%
94,1
0,0
1
2,7
1
5,9
1
2,1
3
2,9
1
2,7
1
2,1
-
0,0
2
2,0
1
2,7
-
0,0
-
0,0
1
1,0
0,0
47,1
17
0,0
16,7
2
102
2,0
100,0
2
5,4
TOTAL
37
36,3
48
Fuente: Planilla de recogida de datos
Ver regresión logística en tabla siguiente.
TABLA 13A. Tipo de cirugía y presencia de complicaciones.
Complicación
Tipo de cirugía
SI
No
%
Liberación simple
8
21,6
Recalibraje
3
6,3
Instrumentación
1
5,9
Total
12
11,8
Fuente: Planilla de recogida de datos
Total
NO
No
29
45
16
90
Nota: % sobre el total de cada tipo de cirugía
Regresión logística B= -0,756 Wald=4,112 1 gl p=0,043.
%
78,4
93,8
94,1
88,2
No
37
48
17
102
%
100,0
100,0
100,0
100,0
Anexo 14
Tabla 17. Trabajos de estenosis lumbar revisados, por año de
publicación, número de casos, sexo y edad.
Autor
Año del
trabajo
Total de
casos
M
Sexo
F
Rango
edades (años)
Edad
media
Fox(24)
1996
124
65
59
34 a 83
67,5
Niggemeyer(25)
1997
1668
971
697
19 a 87
55,7
Airaksinen(26)
1997
438
255
183
40 a 69
55
Javid(27)
1998
170
85
85
23 a 89
61,4
Scholz(28)
1998
72
32
40
26 a 85
59,7
Vitaz(29)
1999
65
22
43
Más de 75
78
Iguchi(30)
2000
151
76
75
43 a 76
60,9
Cornefjord(31)
2000
96
-
-
29 a 87
64,4
Bayram(32)
2001
300
188
112
20 a 69
50,4
Carreon(22)
2003
98
33
65
65 a 80
72
Ragab(33)
2003
118
52
66
70 a 101
75,3
Hee(34)
2003
68
23
45
60 a 82
68
Galiano(35)
2005
23
10
23
Más de 80
82,2
Best(20)
2007
233
112
121
65 a 92
73,2
Cassinelli(21)
2007
166
62
104
Más de 65
72,4
Li(36)
2008
471215
236079
235136
68
Shabat(37)
2008
39
16
23
0 a más de
85
Más de 80
83,95
Jansson(38)
2009
230
107
123
35 a 90
66
Santos Coto(39)
2009
15
9
6
-
49,6
Deyo(2)
2010
32152
14790
17362
Más de 66
75
Jakola(23)
2010
101
51
50
70 a 86
75,3
Mauri Pérez(40)
2011
41
24
17
Más de 40
-
Strömqvist(41)
2012
3699
1628
2071
37 a 92
66
Nosotros
2012
102
69
33
65 a 84
72,1
Anexo 15
Tabla 18. Técnica quirúrgica empleada por autores en trabajos
revisados distribuidos por año de publicación, número de pacientes y
edad.
AUTOR
publicación
AÑO
No
CASOS
EDAD (años)
paciente
Jakola(23)
2010
101
Más de 70
Técnica Qx
Laminectomía sin fusión
- Laminectomía sin fusión
- Laminectomía con fusión simple
instrumentada
- Laminectomía con fusión instrumentada
compleja
Deyo(2)
2010
32152
Más de 66
Shabat(37)
2008
39
Más de 80
Laminectomía sin fusión
Best(20)
2007
263
Más de 65
Laminectomía sin fusión
Cassinelli(21)
2007
166
Más de 65
-Laminectomía sin fusión
-Laminectomía con fusión e instrumentación
Kaptan(213)
2007
32
Más de 65
Laminectomía sin fusión
Rosen(214)
2007
57
Más de 75
Descompresión mínima invasiva
Raffo(215)
2006
20
Más de 80
-Laminectomía sin fusión
-Laminectomía con fusión e instrumentación
Galiano(35)
2005
23
80-90
Hee(34)
2003
68
Más de 60
-Laminectomía con o sin fusión
-Laminectomía con instrumentación y fusión
Ragab(33)
2003
118
Más de 70
-Laminectomía con o sin fusión
-Laminectomía con instrumentación y fusión
Carreon(22)
2003
98
Más de 65
Laminectomía con instrumentación y fusión
Reindl(216)
2003
136
65-80
Laminectomía sin fusión
Benz(217)
2001
68
Más de 70
Laminectomía sin fusión
Hansraj(218)
2001
103
Más de 65
Laminectomía sin fusión
Vitaz(29)
1999
65
Más de 75
-Laminectomía sin fusión
-Laminectomía con fusión e instrumentación
Oldridge(219)
1994
34418
Más de 65
-Laminectomía con o sin fusión
-Laminectomía con instrumentación y fusión
Jönsson(220)
1994
50
Más de 70
Laminectomía sin fusión
Smith(221)
1992
78
Más de 70
Laminectomía sin fusión
Laminectomía sin fusión
Producción Científica del autor sobre el tema
Publicaciones:
1. Tabares Neyra H, Díaz Quesada J. Trasplante autólogo de células
madre de medula ósea al disco intervertebral. Estudio abierto. Portales
Médicos 2014; Vol IX(2): Disponible en:
http://www.portalesmedicos.com/revista/vol09_n02.htm
2. Tabares Neyra H, Díaz Quesada J. Tratamiento quirúrgico de la
estenosis lumbar degenerativa del adulto mayor según la imaginología.
Rev Cubana Ortop Traumatol. 2013; Vol 27:No 2.
3. Tabares Neyra H, Díaz Quesada J. Tratamiento quirúrgico de la
estenosis lumbar degenerativa en el adulto mayor. Portales Medicos
2013; Vol VIII(10): Disponible en:
http://www.portalesmedicos.com/revista/vol08_n10.htm
4. Tabares Neyra H, Manejo actual de la estenosis lumbar degenerativa
sintomática en el adulto mayor. Consensos y controversias. Geroinfo
[revista en la internet] 2013; Vol. 8: No.3.
5. Tabares Neyra H, Díaz Quesada J, Tabares Saez H, Tabares Sáez L.
Tratamiento de la estenosis lumbar degenerativa en el adulto mayor.
GeroInfo [revista en la Internet] 2013; Vol.8: No.2.
6. Tabares Neyra H, Díaz Quesada J. Correlación imagenológica y
decisión del tipo de tratamiento quirúrgico para la estenosis lumbar
degenerativa en pacientes mayores de 65 años. Disponible en CD: XX
Congreso Internacional cubano de Ortopedia y Traumatología 2009.
(memorias); ISBN 978-959-7158-88-2.
7. Tabares Neyra H, Díaz Quesada J. Trasplante autólogo de células
madres medulares al disco intervertebral. Reporte Preliminar. Disponible
en CD: XX Congreso Internacional cubano de Ortopedia y
Traumatología 2009 (memorias); ISBN 978-959-7158-88-2.
8. Tabares Neyra H, Díaz Quesada J. Fusión intersomática transforaminal
en el tratamiento de las hernias de disco a varios niveles. Nuestra
experiencia. Disponible en CD: XX Congreso Internacional cubano de
Ortopedia y Traumatología 2009 (memorias); ISBN 978-959-7158-88-2.
9. Tabares Neyra H. Estenosis lumbar degenerativa. Disponible en CD: XIX
Congreso Internacional de Ortopedia y Traumatología 2008. (memorias);
ISBN 978-959-7158-77-6.
10. Pimentel Díaz J, Ruiz Armenteros A, Tabares Neyra H, Pérez Pérez M.
Tumores vertebrales Toraco-Lumbares; Tratamiento quirúrgico vía
posterior. Corpectomía y fijación. Rev Dom Cien Neurol. 1996; 7(1):6-12.
Trabajos científicos relacionados con el tema, presentados en eventos
nacionales e internacionales:
1)
Tratamiento quirúrgico de la estenosis lumbar degenerativa del adulto
mayor. XXIV Congreso Internacional Cubano de Ortopedia y
Traumatología. IV reunión binacional Cuba-México. II Simposio cubanoargentino. Hospital “Frank País”, La Habana, Septiembre 2013.
2)
Degeneración vertebral y dolor lumbar: actualización del enfoque clínico e
imaginológico. XXIV Congreso internacional cubano de Ortopedia y
Traumatología. IV reunión binacional Cuba-México. II Simposio cubanoargentino. Hospital “Frank País”, La Habana, Septiembre 2013.
3)
Resultados del tratamiento quirúrgico de la estenosis lumbar degenerativa
del adulto mayor según la imaginología. XXIII Congreso Internacional
Cubano de Ortopedia y Traumatología. III reunión binacional CubaMéxico. I Simposio cubano-argentino. Hospital “Frank País”, La Habana,
Septiembre 2012.
4)
Degeneración Vertebral y dolor lumbar. Enfoque clínico e imaginológico.
Curso de Cirugía Espinal 2011 “Conceptos básicos, tendencias y desafíos
en el desempeño de la atención espinal”, Hotel Nacional, La Habana,
Octubre 2011.
5)
Nuevo enfoque quirúrgico basado en la fisiopatología y la imaginología de
la estenosis lumbar degenerativa del adulto mayor. XXII Congreso
Internacional de la Sociedad cubana de Ortopedia y Traumatología. II
reunión binacional Cuba-México. Hospital “Frank País”, La Habana
Septiembre 2011.
6)
Hernia discal lumbar. Una nueva visión terapéutica desde nuestra
experiencia. XXII Congreso Internacional de la Sociedad cubana de
Ortopedia y Traumatología. II reunión binacional Cuba-México. Hospital
“Frank País”, La Habana Septiembre 2011.
7)
Degeneración Vertebral y dolor lumbar. Enfoque clínico e imaginológico.
XXII Congreso Internacional de la Sociedad cubana de Ortopedia y
Traumatología. II reunión binacional Cuba-México. Hospital “Frank País”,
La Habana Septiembre 2011.
8)
Trasplante autólogo de células madres al disco intervertebral. Convención
Científica del Hospital “Calixto García”, La Habana, Enero 2010.
9)
Correlación imaginológica y decisión del tipo de tratamiento quirúrgico
para la estenosis lumbar degenerativa. Convención Científica del Hospital
“Calixto García”, La Habana, Enero 2010.
10) Trasplante autólogo de células madres al disco intervertebral. Reporte
preliminar. II Congreso Internacional Cubano Árabe de medicina, Hospital
“Frank País” Ciudad de la Habana, Noviembre 2009.
11) Terapia celular en lesiones degenerativas del disco intervertebral. IV
simposio de medicina regenerativa, Ciudad de la Habana, Diciembre
2009.
12) Fusión intersomática transforaminal en el tratamiento de las hernias de
disco a varios niveles. Nuestra experiencia. XX Congreso Internacional
Cubano de Ortopedia y Traumatología, Bayamo, Cuba, Septiembre 2009.
13) Correlación imagenológica y decisión del tipo de tratamiento quirúrgico
para la estenosis lumbar degenerativa en pacientes mayores de 65 años.
XX Congreso Internacional Cubano de Ortopedia y Traumatología,
Bayamo, Cuba, Septiembre 2009.
14) Trasplante autólogo de células madres medulares al disco intervertebral.
Reporte preliminar. XX Congreso Internacional Cubano de Ortopedia y
Traumatología, Bayamo, Cuba, Septiembre 2009.
15) Como influyen los adelantos quirúrgicos en la longevidad femenina. VII
Congreso de Longevidad Satisfactoria, Hotel Nacional, Cuba, Mayo 2009.
16) Estenosis Lumbar Degenerativa. Congreso XIX Congreso Internacional de
Ortopedia y Traumatología, Cienfuegos, Cuba, Noviembre 2008.
17) Estenosis Raquídea degenerativa. Nuestra experiencia. XV Seminario
Internacional de atención al adulto mayor, Hotel Nacional, Cuba, Mayo
2007.
18) Fijación sublaminar de fracturas Toraco-Lumbares. Simposio “Pasado,
Presente y Futuro de la Cirugía de Columna Vertebral”, México D.F.,
México, Julio 2006.
19) Disectomía foraminal. Simposio “Pasado, Presente y Futuro de la Cirugía
de Columna Vertebral”, México D.F., México, Julio 2006.
20) Cirugía precoz en trauma medular. I Taller Nacional sobre Rehabilitación
del lesionado medular, Centro Nacional de Rehabilitación “Julio Díaz”.
Ciudad de la Habana, Marzo 1996.
21) Tratamiento de la escoliosis por el método de Luque. VIII Congreso
Cubano de Ortopedia y Traumatología, Hospital “Frank País”, Ciudad de
la Habana, Cuba, Noviembre 1996.
22)
Tratamiento quirúrgico de urgencia del trauma raquimedular. VIII
Congreso Cubano de Ortopedia y Traumatología, Hospital “Frank País”,
Ciudad de la Habana, Cuba, Noviembre 1996.
23) Tratamiento de la espondilolistesis por el método de Roy-Camille.
VIII Congreso Cubano de Ortopedia y Traumatología, Hospital “Frank
País”, Ciudad de la Habana, Cuba, Noviembre 1996.
24) Tumores raquimedulares. Tratamiento quirúrgico. VIII Congreso
Cubano de Ortopedia y Traumatología, Hospital “Frank País”, Ciudad de la
Habana, Cuba, Noviembre 1996.
25) Lesiones raquimedulares. Su tratamiento. Congreso Científico
del
Centenario, Hospital “Calixto García”, Ciudad de la Habana, Cuba, Enero
1996.
26) Tratamiento actual de la escoliosis. Congreso Científico del Centenario,
Hospital “Calixto García”, Ciudad de la Habana, Cuba, Enero 1996.
27) Cirugía de la escoliosis. Congreso Científico del Centenario, Hospital
“Calixto García”, Ciudad de la Habana, Cuba, Enero 1996.
28) Tratamiento quirúrgico de la espondilolistesis. Congreso Científico del
Centenario, Hospital “Calixto García”, Ciudad de la Habana, Cuba, Enero
1996.
29) Tratamiento quirúrgico de urgencia de las fracturas inestables de la
columna Toracolumbar. Congreso Científico del Centenario, Hospital
“Calixto García”, Ciudad de la Habana, Cuba, Enero 1996.
30) Cirugía de las metástasis vertebrales. Congreso Científico del Centenario,
Hospital “Calixto García”, Ciudad de la Habana, Cuba, Enero 1996.
31) Fractura raquimedular. Cirugía descompresiva de urgencia. VII Congreso
Cubano de ortopedia y Traumatología, Hospital “Frank País”, Ciudad de
la Habana, Cuba, Noviembre 1994.
32) Exéresis de la odontoide por vía posterior. Fijación cervical transpedicular.
VII Congreso Cubano de Ortopedia y Traumatología, Hospital “Frank
País”, Ciudad de la Habana, Cuba, Noviembre 1994.
33) Cirugía de las metástasis vertebrales. VII Congreso Cubano de Ortopedia
y Traumatología, Hospital “Frank País”, Ciudad de la Habana, Cuba,
Noviembre 1994.
34) Tratamiento de las fracturas inestables de la Columna Toracolumbar por
la técnica de Luque. IV Congreso Cubano de Ortopedia y Traumatología,
Palacio de las Convenciones, Ciudad de la Habana, Cuba, Junio 1985.
Tutor de Tesis para la Especialidad de primer grado en Ortopedia y
Traumatología:
I.
Tratamiento de la Espondilolistesis por la técnica de Roy-Camille.
Residente: Dr. José Antonio Torres Gé. Ciudad de la Habana, 1998.
II.
Tratamiento quirúrgico de las fracturas inestables de la Columna ToracoLumbar.
Residente: Dra. Rita Echevarría Muñoz. Ciudad de la Habana, 1996.
Ficha biográfica
Aspirante: Dr. Horacio Tabares Neyra
Graduado de Medicina en Agosto de 1982, en Managua, Nicaragua; como
parte del primer contingente de internos cubanos que cumplieron misión
internacionalista en esa hermana república centroamericana.
Seleccionado vanguardia nacional de Nicaragua en esa graduación.
Especialista de primer grado en Ortopedia y traumatología en Mayo de 1987
con calificación de 100 puntos.
Jefe de grupo básico de trabajo, en el Servicio de Ortopedia del Hospital
“Calixto García”.
Cumplió misión de colaboración por ocho años en México.
Especialista de segundo grado en ortopedia y traumatología en el 2009.
Jefe del servicio quirúrgico del Centro de investigaciones en longevidad
envejecimiento y salud desde el 2005.
Nombrado instructor de ortopedia y traumatología de la Facultad “General
Calixto García” en septiembre de 1984.
Profesor Auxiliar de ortopedia y traumatología de esta misma Facultad de
ciencias medicas desde el 2008.
Ha recibido la medalla Manuel “piti” Fajardo por 25 años en el sector de la
salud; la distinción por la educación cubana por 20 años en la docencia y la
medalla “Pepito Tey” por 25 años.
Miembro titular de la Sociedad cubana de ortopedia y traumatología.
Miembro de la Sociedad cubana de geriatría.
Miembro fundador de la Asociación mexicana de cirugía de columna.
Miembro del grupo nacional de ortopedia y traumatología.
Ha presentado más de 80 trabajos científicos en eventos provinciales,
nacionales e internacionales en Cuba y en el extranjero.
Ha realizado más de 30 publicaciones en revistas médicas cubanas y
extranjeras.
Tutor de varias tesis para especialista de primer grado en ortopedia y
traumatología.