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EFECTOS SECUNDARIOS DE
TRATAMIENTOS EMPLEADOS
EN TOXICOLOGIA CLINICA
Dr. Jordi Puiguriguer
Unidad Toxicología Clínica. Servicio de Urgencias.
Hospital Universitario Son Espases
XVII Jornadas de Toxicología Clínica y VII de
Toxicovigilancia
EFECTOS
SECUNDARIOS
RIESGO
SEGURIDAD
CLINICA
INTRODUCCION
La atención sanitaria es una actividad compleja,
con muchos riesgos, en la que son frecuentes
los errores.
Brennan TA, Leape et al (Boston)
Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of
the Harvard Medical Practice Study I.
N Engl J Med
1991 Feb 7;324(6):370-6.
“To err is human” building a safer system means
designing processes of care to ensures that
patients are safe from accidental injury
INTRODUCCION
• En nuestro país (estudio ENEAS 2005) se
calculó los EAs en un 9.3% , de los cuales el
37.4% tienen relación con la medicación
administrada.
http://www.seguridaddelpaciente.es/contenidos/castellano/2006/ENEAS.pdf
• El 50% de los EAs en general son evitables en la
práctica clínica, pero en urgencias estas cifras
llegan al 70%.
Wears RL, Leape LL. Human error in emergency medicine. Ann Emerg Med
1999;34:370-2
INTRODUCCION
• APROXIMADAMENTE EL 85% DE LOS
PACIENTES INTOXICADOS SON ATENDIDOS
UNICAMENTE EN (y por) EL SERVICIO DE
URGENCIAS
– MULTICATOX :1995 (pediatria 88.3%, adultos 76%)
– HUSE: 90.3%
INTRODUCCION
Tabla 1. Características de funcionamiento propias de los servicios de
urgencias que predisponen a un error médico
MUCHAS DECISIONES EN POCO TIEMPO ( VALORACIÓN , DIAGNOSTICO INICIAL Y
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL, ATENCIÓN …VAN PARALELOS)
COLAPSO DEL AREA DE TRABAJO
SOBRECARGA DE TRABAJO –ACTIVIDAD, RECURSOS HUMANOS MAL DIMENSIONADOS
INEXPERIENCIA- FALTA DE FORMACION TANTO DE MEDICOS COMO DE ENFERMERIA
INTERRUPCIONES EN LA ASISTENCIA
DIVERSIDAD DE GRAVEDAD EN LA ATENCIÓN EN UN MISMO ESPACIO
INTERVALOS DE DECISON BREVES
CAMBIOS DE TURNO
JORNADAS DE TRABAJO LARGAS Y DENSAS
ESCASO FEED-BACK . SE DESCONOCE EVOLUCIÓN
FALTA DE SOPORTE (VALIDACIÓN FARMACEUTICA TRATAMIENTOS PAUTADOS)
Emergency medicine: A practice prone to error?
Pat Croskerry, MD; Douglas Sinclair, MD†
CJEM 2001;3(4):271-276
OBJETIVO
• ACERCAR LA ASISTENCIA AL INTOXICADO
AGUDO A LA SEGURIDAD CLÍNICA, A
PARTIR DE LA REVISION DE LOS EFECTOS
SECUNDARIOS DE LOS TRATAMIENTOS MÁS
HABITUALES EMPLEADOS EN ESTA
ASISTENCIA.
• PLANTEAR UNA PROPUESTA FINAL .
Conducta ante un intoxicado agudo
A. Detectar y tratar cualquier signo de gravedad
(PCR, shock, convulsión, distress, dolor, agitación....)
B. Recopilar información del episodio. Pensar en el
C.
posible origen tóxico ante un enfermo grave de
etiología desconocida. Toxíndromes.
Valorar indicación terapia toxicológica específica:
•
•
•
Disminuir absorción , descontaminar
Antídotos
Favorecer eliminación
D. Tratar otros aspectos (causa, legales...)
A. Detectar y tratar cualquier signo de gravedad
(PCR, shock, convulsión, distress, dolor, agitación....)
Casi siempre el error se da al NO indicar el
tratamiento adecuado en esta fase.
Hasta
2 horas
A. Detectar y tratar cualquier signo de gravedad
(PCR, shock, convulsión, distress, dolor, agitación....)
OTROS EJEMPLOS
1) NO USAR EMULSION LIPIDICA en un
INTOXICADO en SHOCK REFRACTARIO tras
ingesta de A TRICICLICOS.
2) NO ADMINISTRAR HIDROXOCOBALAMINA
durante la RCP por una INTOXICACIÓN por
HUMO.
3) Un STATUS EPILEPTICO tras INGESTA de INH,
SIN TRATAMIENTO CON PIRIDOXINA……….
B. Recopilar información del episodio. Pensar en el
posible origen tóxico ante un enfermo grave de
etiología desconocida. Toxíndromes.
Deficiencias en registros básicos
B. Recopilar información del episodio. Pensar en el
posible origen tóxico ante un enfermo grave de
etiología desconocida. Toxíndromes.
La falta de formación específica comporta en
ocasiones que en el diagnóstico diferencial de
un paciente grave no se piense en la posibilidad
de una intoxicación .
Demora en la correcta asistencia inicial.
Puede empeorar el pronóstico final.
B. Recopilar información del episodio. Pensar en el
posible origen tóxico ante un enfermo grave de
etiología desconocida. Toxíndromes.
El diagnóstico en Toxicología es complejo ya
que:
1) No debe basarse sólo en la anamnesis , a
menudo el paciente no está en condiciones
físicas o emocionales para colaborar en ella.
2) Basarse en criterios sólo clínicos puede
conllevar un 36% de errores. (18% significación
clínica relevante)
Cambios en el diagnóstico presuntivo asociado a los resultados
del cribado de tóxicos en los 196 casos “prospectivos”
36% decisiones equivocadas
Kellermann AL. et al. Annals of Emergency Medicine
1987
Identification of drugs ingested in acute poisoning:
correlation of patient history with drug analisys
Pohjola-Sintonen S. et al. Ther Drug Monit 2000, 22: 749-752
Historia clínica:
N= 51
Laboratorio:
Cribado : GC/MS y TLC
Concordancia total: 27%
Concordancia parcial: 55%;
Discordancia clínicamente importante: 18%
C. Valorar indicación terapia toxicológica
específica
•
•
•
Disminuir absorción ,
descontaminar
Antídotos
Favorecer eliminación
DESCONTAMINACIÓN
CUTANEA
OCULAR
DIGESTIVA
– EMETIZANTES
– ASPIRADO-LAVADO GÁSTRICO
– CARBON ACTIVADO
– OTROS NEUTRALIZANTES ESPECIFICOS
– CATARTICOS
DESCONTAMINACIÓN: EMETIZANTES
En pacientes sin contraindicaciones:
• VOMITOS PROLONGADOS
• LETARGIA Y SOMNOLENCIA (NIÑOS < 1 AÑO)
• DIARREA
DESCONTAMINACIÓN: LAVADO GASTRICO
•
•
•
•
•
NEUMONIA POR BRONCOASPIRACIÓN
LESIONES (…perforaciones) ESOFAGICAS
LARINGOESPASMO E HIPOXEMIA
ARRITMIAS
ALTERACIONES HIDROLECTROLITICAS
DESCONTAMINACIÓN: CARBON ACTIVADO
•
•
•
•
•
ESTREÑIMIENTO …. OCLUSION INTESTINAL ( x dosis)
NAUSEAS, VOMITOS, CEFALEAS.
NEUMONIA POR ASPIRACIÓN.
DIFICULTADES PARA IOT o FBG POSTERIORES.
ALTERACION HIDROELECTROLICA ( x dosis + catárticos)
• BRONCOASPIRACION EN Ix CON CA
9,1%
Incidence of aspiration pneumonia in intubated patients receiving activated
charcoal.
Moll J, Kerns W, Tomaszewski C et al
Department of Emergency Medicine, MetroHealth Medical Center, Cleveland, Ohio, USA.
J Emerg Med 1999 Mar-Apr;17(2):279-83.
4%
DESCONTAMINACIÓN: CATARTICOS
En pacientes sin contraindicaciones para su empleo:
• Nauseas, vómitos, cólicos abdominales.
• Hipotensión transitoria
• Deshidratación
• Hiper-Na (sulfato de Na) o Hiper-Mg (sulfato de Mg)
• Acidosis metabólica
DESCONTAMINACIÓN: LAVADO
INTESTINAL
En pacientes sin contraindicaciones para su empleo:
Nauseas, vómitos, cólicos y distensión abdominal
SEGURIDAD EN LAS DD
• PRINCIPAL RIESGO se debe a la EXCESIVA ,
ABUSIVA e INADECUADA INDICACION de
su REALIZACIÓN.
– FALTA DE FORMACIÓN, ACTUACIONES POCO
INDIVIDUALIZADAS.
– ESCASA ADHESIÓN A LOS PROTOCOLOS DE
INDICACIÓN.
• TECNICA INSEGURA.
• SUS EFECTOS SECUNDARIOS INTRINSECOS.
DESCONTAMINACIÓN
< 10% DD
LAVADO GÁSTRICO vs CARBON ACTIVADO = 1:17
DESCONTAMINACIÓN
MULTICATOX
(1995)
HISPATOX
(2000)
CLINIC
(2004)
VALLADOLID
(2007)
HUSE
(2006-2012)
% DD EN TOTAL
Ix ATENDIDOS
RELACIÓN
LG +CA vs CA ORAL
35%
>1
28,8%
1:1
23,2 %
1:8
20,1%
1:2
13,2%
1:8
ANTIDOTOS
ATROPINA
DIAZEPAN
FLUMAZENILO
NALOXONA
GLUCOSA HIPERTONICA
OXIGENO
PIRIDOXINA
AC ASCORBICO
ETANOL
AZUL DE METILENO
BICARBONATO SODICO
GLUCONATO CALCICO
FITOMENADIONA
AC FOLINICO
HIDROXOCOBALAMINA
PROTAMINA
FISOSTIGMINA
N ACETIL CISTEINA
PENICILINA
POLIETILENGLICOL
BROMOCRITPINA
DANTROLENO
CIPROHEPTADINA
FACTORES PROTROMBINA
FENTOLAMINA
GLUCAGON
SUERO ANTIVIBORA
AC ANTIDIGOXINA
DIMERCAPROL
EDTA CALCICO
OHB
PRALIDOXIMA
SILIBININA
S. BOTULINICO
TIOSULFATO NA
EMULSION LIPOIDEA
OCTEOTRIDO
FOMEPIZOL
DEFEROXAMINA
CLORURO CALCICO
ANTIDOTOS
MULTICATOX (1995), HISPATOX (2008)….HUSE (2006-2013)
% USO
MULTICATOX
(1995)
HISPATOX
(2008)
AGUILAR
(2012)
HUSE
(2005-13)
NPDS
(2011)
+ USADOS
14,07
61% FMZ
39% NLX
3,6% NAC
3.5% VIT K
1,7% GLUC
1,7% ETANOL
17,9
50,1% FMZ
16,7% VIT B
15,2% NLX
5,5% O2
2,5% NAC
2,3% GLUC
8,7
46,6% FMZ
25,6% NLX
7,5% O2
4,3% BICARB
3,8% NAC
3% PEN+SILIB
13,1
45,3% FMZ
27% NLX
6% NAC
5,2% GLUC
4,4% O2
3,8% VIT K
3,4
50% O2
33% BZD
28,3% NAC
21,1% NLX
2,3% FOMEPIZOL
2,2% FMZ
1. FLUMAZENILO
EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES
•
CONVULSIONES (relacionado con co - ingestas de
tóxicos convulsivantes o patología epiléptica previa)
•
CUADRO DE ABSTINENCIA A BZD (temblores,
ansiedad, agitación, inquietud, …)
•
NAUSEAS y VOMITOS (11%)
•
PALPITACIONES, FLUSHING, HIPERVENTILACIÓN,
PARESTESIAS, DISFORIA….
PARA EVITARLOS : INDICARLO EN PACIENTE
ADECUADO Y CON UNA PAUTA CORRECTA
1. FLUMAZENILO
1. FLUMAZENILO
Emerg Med J. 2012 Jul;29(7):565-9.
Flumazenil use in benzodiazepine overdose in the UK: a retrospective survey of NPIS
data. Veiraiah A, Dyas J, Cooper G, Routledge PA, Thompson JP. NPIS Edinburgh (
A 2-year retrospective cohort study . Flumazenil was administered to 80 patients in 4504 BZD-related
enquiries, Seizure frequency in patients not treated with flumazenil was 0.3%. The frequency of
prior seizure in flumazenil-treated patients was 30 times higher (8.8%). Seven patients
who had seizures prior to flumazenil therapy had no recurrence of their seizures. Ventilation or
consciousness improved in 70% of flumazenil-treated patients. Flumazenil administration was
followed by one instance each of agitation and brief seizure.
J Emerg Med. 2012 Oct;43(4):677-82.
A poison center's ten-year experience with flumazenil administration to acutely poisoned
adults. Kreshak AA, Cantrell FL, Clark RF, Tomaszewski CA. San Diego, California USA.
Frequency of seizures among acutely poisoned adults administered flumazenil; from 1999 to
2008: 904 cases , Thirteen subjects (1.4%) developed seizures after flumazenil. One
death occurred. There were 293 subjects exposed to a pro-convulsant drug, and 8 of these had
seizures after flumazenil administration. Development of seizures after flumazenil administration
was significantly associated with exposure to a pro-convulsant drug. Mental status before and
after flumazenil administration was available for 546 subjects (60.3%).
Development of seizures was associated with exposure to a pro-convulsant drug. More than half
American
College
ofafter
Emergency
Physicians
of the subjects for whom mental status was recorded
became
awake
receiving flumazenil.
2. NALOXONA
…son desagradables, pero no amenaza la vida
Eur J Emerg Med. 2004 Feb;11(1):19-23.
Adverse events after naloxone treatment of episodes of suspected
acute opioid overdose.
Buajordet I, Naess AC, Jacobsen D, Brørs O. Clinical Pharmacology and Toxicology Unit,
Clinical Chemistry Department, Ullevaal University Hospital, Oslo, Norway.
out-of-hospital
Frequencies and characteristics of adverse events related to this
administration by paramedics.
February 1998 to January 1999 a, total of 1192 episodes treated with naloxone administered
by the Emergency Medical Service system in Oslo. The mean age of patients included
was 32.6 years, and 77% were men. Adverse events suspected to be related to naloxone
treatment were reported in 45% of episodes. The most common adverse events were
related to opioid withdrawal (33%) such as gastrointestinal disorders, aggressiveness,
tachycardia, shivering, sweating and tremor. Cases of confusion/restlessness (32%)
might be related either to opioid withdrawal or to the effect of the heroin in
combination with other drugs. Headache and seizures (25%) were probably related to
hypoxia. Most events were non-serious. In three episodes (0.3%) the patients were
hospitalized because of adverse events.
CONCLUSION: Although adverse events were common among patients treated for opioid
overdose in an out-of-hospital setting, serious complications were rare. Out-of-hospital
naloxone treatment by paramedics seems to save several lives a year without a high risk
of serious complications.
5. Medicines for Human Use (Prescribing)
(Miscellaneous Amendments) Order 2005.
www.opsi.gov.uk/si/si2005/20051507.htm(a
ccessed 28 Jun 2006).
3. N-ACETIL CISTEINA
• ERRORES EN LA DOSIFICACION
3. N-ACETIL CISTEINA
3. N-ACETIL CISTEINA
DEPURACION EXTRARENAL:
ALCALINIZACIÓN URINARIA
•
•
•
•
ALCALOSIS METABOLICA.
HIPOKALEMIA.
TETANIA E HIPOCALCEMIA.
ISQUEMIA CORONARIA o CEREBRAL POR
VASOCONSTRICCIÓN.
DEPURACION EXTRARENAL:
DIURESIS FORZADA
• SOBRECARGA DE LIQUIDOS: EDEMA PULMONAR
y/o CEREBRAL.
• ALTERACIONES ELECTROLITICAS (HIPERNa,
HIPOK, HIPO Ca ).
• ACIDOSIS METABÓLICA.
• PUEDE INDUCIR UN FRACASO RENAL.
DEBE INDICARSE EN PACIENTE IDONEO Y
REALIZARSE EN LUGAR APROPIADO
DEPURACION EXTRARENAL: HD, HP,
HEMODIAFILTRACION.
HD : hipotensóon, sangrado por la anticoagulación,
hipotermia, embolia gaseosa y las complicaciones propias
de la obtención de un via venosa central.
HP: las mismas demás de un potencial riesgo de embolia
de carbon activado, hipoCa, hipoGluc, leucopenia (10%
reducción), trombocitopenia (30 % reducción).
HF: sangrado y coagulación del filtro.
PROPUESTA FINAL …
QUE NO SE
DEBE HACER EN
EL INTOXICADO
“NOT TO DO”
100 recomendaciones relevantes para atención
primaria
• No utilizar benzodiazepinas u otros hipnóticos en ancianos como primera
elección para el insomnio, la agitación o el delirium.
• No utilizar los antipsicóticos como primera elección para el tratamiento de
los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia.
• No demorar los cuidados paliativos para pacientes con una enfermedad
grave que tienen dificultades físicas, psicológicas, sociales o espirituales
porque estén ya siguiendo un tratamiento orientado a la enfermedad.
• Los antibióticos no deben ser utilizados para las enfermedades
respiratorias aparentemente virales (sinusitis, faringitis, bronquitis)
• No usar antibióticos para tratar la bacteriuria en ancianos a menos que
presenten síntomas específicos del tracto urinario.
• Evitar los AINE en pacientes con hipertensión o insuficiencia cardíaca o
enfermedad renal crónica por todas las causas, incluyendo diabetes.
• No pedir pruebas de imagen para la cefalea sin complicaciones.
• No usar opioides (ni butalbital) para la migraña, excepto como último
recurso.
CRITERIOS PARA ELECCION DE
PROCEDMINIENTOS A DESESTIMAR
1. EVIDENCIA DE NO EFECTIVIDAD.
2. RELACIÓN RIESGO – BENEFICIO DESFAVORABLE
(yatrogenia > efectividad).
3. EXISTEN OTROS MÁS EFECTIVOS o ECONÓMICAS.
4. SÓLO APLICABLE a un SUBGRUPO de PACIENTES,
pero en NINGUN CASO a TODOS.
5. SE PODRÍAN EMPLEAR o INDICAR, pero en
CONDICIONES de MÁXIMO CONTROL y con REGISTROS
ESPECIFICOS.
EJEMPLO: VITAMINA B / Ix OH
1893 PACIENTES INCLUIDOS
MEDIA EDAD 35,6 AÑOS (+/- 17.6)
AGENTE CAUSAL ALCOHOL EN EL 61%
37.7 % (720 ) RECIBIERON TIAMINA (+/- PIRIDOXINA ) COMO ÚNICO
TRATAMIENTO …POR PROTOCOLO
Comunicación FETOC_2013. Se ha realizado un estudio prospectivo de las
intoxicaciones etílicas que se han atendido en el servicio de urgencias en el
Hospital ……durante los meses de Octubre, Noviembre y Diciembre de 2012
EDAD MEDIA 37,3 AÑOS ± 14,6
23,4% se administró
tiamina
EJEMPLO: USO INDISCRIMINADO DE LA
VITAMINA B EN INTOXICACION ETILICA AGUDA
TIAMINA
PIRIDOXINA
PIRIDOXINA
474
“NOT TO DO Tox”
TECNOLOGÍAS QUE DEBERÍAN ABANDONARSE EN TOXICOLOGIA
Nº
1
2
3
4
5
Nombre del procedimiento, intervención, tratamiento, prueba
diagnóstica
Tratamiento rutinario con piridoxina o tiamina a toda intoxicación
aguda por alcohol
Screening de tóxicos en orina a todo paciente agitado con
sospecha de intoxicación.
Uso rutinario e indiscriminado con flumazenilo a todo paciente en
coma de presunto origen tóxico.
Realizar lavado gástrico a un paciente intoxicado con disminución
del nivel de conciencia sin protección de la vía aérea previa .
Indicar una descontaminación digestiva en un intoxicado agudo
por fármacos, cuya intervalo desde la ingesta supere las 6 horas
6
Solicitar una determinación de COHb en gasometría arterial.
7
Usar catárticos como medida habitual de descontaminación
digestiva.
Referencia
bibliográfica
CONCLUSIONES
• LA INDICACION DE UN TRATAMIENTO NO
ADECUADO EN EL INTOXICADO AGUDO, ES CASI
SIEMPRE PEOR QUE LOS EFECTOS SECUNDARIOS
INTRINSECOS
DERIVADOS
DEL
PROPIO
TRATAMIENTO.
• EN URGENCIAS UN BAJO GRADO DEL
CUMPLIMIENTO
DE
LOS
PROTOCOLOS
COMPROMETE LA SEGURIDAD DEL INTOXICADO.
CONCLUSIONES
• EXISTE UN AMPLIO AMBITO DE MEJORA EN
TODAS LAS FASES DEL TRATAMIENTO DEL
INTOXICADO (descontaminación digestiva y
uso de antídotos).
• SEGURIDAD = CAMINO A DESARROLLAR EN LA
TOXICOLOGIA CLINICA EN NUESTRO PAIS.
DOCUMENTO ”NOT TO DO”.
GRACIAS
Email: jordi.puiguriguer@ssib.es