Download Sangrado - SOMIUCAM, Sociedad de Medicina Intensiva y

6º CURSO CASTELLANOMANCHEGO DE
MEDICINA INTENSIVA
Introducción al Paciente Crítico
Paciente crítico con hemorragia grave.
Transfusión de productos hemáticos.
Indicaciones y alternativas
Dr José Antonio García Erce.
Servicio Hematología y Hemoterapia
Hospital San Jorge. Huesca
Talavera de la Reina
17-18 de enero de 2014
Hemorragia grave.
Transfusión de productos hemáticos.
Indicaciones y alternativas
Dr José Antonio García Erce.
GIEMSA-AWGE; SEHH; SETS; NATA
Servicio de Urgencias Generales
Hospital Universitario La Paz, Madrid
Declaración de Conflicto de intereses
Asesor externo
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- AMGEN Oncología 2010/2012
-  Roche Anemia 2009
-  Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
- Vifor-Uriach/Ferralinze
- Janssen-Cilag/Roche/Amgen
- Astra-Tech de Aztra Zeneca/GSK
- Sanofi Aventis/Esteve/Novartis
- Cobe-Caridian/Roche Oncología
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento Latino-Americano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM
TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS
ETIOLOGÍA/ETIOPATOGENIA www.awge.org
Paciente crítico con hemorragia grave.
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Hemorragia grave.
Transfusión de productos hemáticos.
Indicaciones y alternativas
Transfusión en el paciente traumatizado
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Paciente crítico con hemorragia grave.
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Los tres pilares básicos del tratamiento
Ø  A
Ø  B
Ø  C
Paciente crítico con hemorragia grave
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Los tres pilares básicos del tratamiento
Ø  Optimización de la
oxigenación tisular
§  Reposición de hematíes
Ø  Corrección hemostasia
§  PFC y/o crioprecipitado
§  Plaquetas
§  Fármacos hemostáticos
§  ¿TAO?
Ø  Reposición de la volemia
§  Cristaloides y ¿coloides?
Paciente crítico con hemorragia grave.
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Los tres elementos de la triada letal
Ø  ACIDOSIS
Ø  BAJA TºC
Ø  COAGULOPATÍA
Paciente crítico con hemorragia grave
¿Necesidad de Criterios Transfusionales?
“Primun non noccere”
q  No deberíamos administrar tratamiento alguno que
no vaya a obtener un beneficio esperado y objetivable
q  Deberíamos realizar aquella práctica clínica que
tenga la máxima evidencia cíentífica/recomendación
q  Deberíamos aplicar aquella terapia o acción más
eficiente y con el máximo coste-beneficio.
USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
Paciente crítico con hemorragia grave
¿Necesidad de Criterios Transfusionales?
q  “Primun non noccere”
q  “Even though blood transfusion has been used
for over 100 years there is little evidence of it’s
efficacy in many clinical situations.
q  Blood transfusion should only be prescribed to
increase the oxygen consumption, and there are
many reasons supporting this statement”
USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
Paciente crítico con hemorragia grave.
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It is imperative to recognise major blood loss early and
institute effective action promptly if shock and its
consequences are to be prevented.
British Journal of Haematology 2006; 135: 634–641
Paciente crítico con hemorragia grave.
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Guía Europea Consenso
Paciente crítico con hemorragia grave.
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1.  Hospitals must have a major haemorrhage protocol in place and this
should include clinical, laboratory and logistic responses.
2. Immediate control of obvious bleeding is of paramount importance
(pressure, tourniquet, haemostatic dressings).
3. The major haemorrhage protocol must be mobilised immediately when
a massive haemorrhage situation is declared.
Anaesthesia, 2010; 65:1153–1161
Paciente crítico con hemorragia grave
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HECHOS Paciente crítico con hemorragia grave.
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Hemorragia grave.
Transfusión de productos hemáticos.
Indicaciones y alternativas
Paciente crítico con hemorragia grave
Definición
Hemorragia: definiciones
Red cell transfusion is likely to be required when 30–40%
blood volume is lost; over 40% blood volume loss is
immediately life-threatening (American College Surgeons 1997).
Hemorragia: definiciones
•  La que precisa de la infusión de hemocomponentes en
un volumen igual a una o más veces el volumen
sanguíneo de un individuo en 24 horas (Mollison 1997).
• Hemorragia superior a 150 mL/minuto ó del reemplazo
de un 50% de volumen sanguíneo total en 3 horas
(Fakhry & Sheldon, 1994).
•  La transfusión de 4 unidades de CH en una hora con
alta probabilidad de necesitar más unidades
subsiguientemente.
•  Pacientes que reciben ≥ 10 unidades de CH en las
primeras 24 h ó ≥ 30 hemocomponentes en 7 días.
Hemorragia: definiciones
Hemorragia (masiva): ¿causa o consecuencia?
Hemorragia: definiciones
Corrección de la volemia durante las primeras 12 – 24 horas
Crystalloids
Colloids
RBC
Hct
FFP/PCC
PT,
? 21 – 24%
≤
aPTT
> 1.5x normal
Fg
Fg
Plt
Plt
0
0.5
1.0
1.5
Blood Volume Replacement
? 1.0 g l
≤
< 50x10
2.0
-1
9
l-1
2.5
Hemorragia: definiciones
Hemorragia masiva: ¿causa o consecuencia?
-  Sangrado
-  “Consumo” de factores
-  “Hiperfibrinolisis” secundaria
-  Alteraciones plaquetarias
-  “Dilución” de factores
- Acidosis
-  Hipotermia
-  Hipocalcemia
-  Anemia
Hemorragia: definiciones
Hemorragia: definiciones
Paciente crítico con hemorragia grave.
¿ES FRECUENTE LA HEMORRAGIA
MASIVA/TRANSFUSIÓN MASIVA?
Hemorragia masiva: Incidencia
Desconocida
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
Politraumatismos (30%)
H. gastrointestinales (30%)
Cirugía cardiovascular (12%)
Enfermedades neoplásicas (9%)
Urgencias obstétricas
Cirugía electiva (<1%)
•  Transplante hepático
•  Artroplastias
•  Proctatectomía
Hemorragia masiva: Incidencia
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Only 25% of patients admitted to busy trauma centers
receive a unit of red blood cells (RBCs), and, of those,
only 25% of those are massively transfused (MT) (MT ≥
10 units of RBCs in 24 hours).
The 25% of patients presenting with severe traumatic
injury and who are in shock are usually coagulopathic in
the emergency department.
Hemorragia masiva: Incidencia
Med Clin (Barc). 2007;129(10):366-71
Evaluamos retrospectivamente la incidencia de TM en nuestra institución
(un hospital universitario con 700 camas) durante un período de 5 años.
Hemorragia masiva: Incidencia
70
61
60
Se registraron 304 episodios de
T. Masiva en 288 pacientes (10
tuvieron 2 episodios y otros 3
tuvieron 3 episodios)
(de 10.652: 2,7%)
Estos pacientes recibieron 3.515
unidades de CH durante las
primeras 24 h y un total de 4.845
unidades de CH durante la
hospitalización
(de 56.658: 8,6%).
57
60
61
2003
2004
65
50
40
30
20
10
0
2001
2002
2005
Diagnóstico:
Hemorragia
masiva
Distribución
por Diagnósticos:
- 51 HDA (17%)
- 57 politraumatismos (19%)
- 41 cirugías cardíacas (13%)
- 27 cirugías oncológicas (9%)
- 36 cirugías electivas complicadas (12%)
- 62 cirugías aórticas (20%)
- 30 cirugías urgentes (10%)
Cia Urgente
10%
HDA
17%
Cia. Aortica
20%
Politraumatismo
19%
Cia. Electiva
12%
Cia. Oncológica
9%
Cia. Cardiaca
13%
Hemorragia masiva: Mortalidad
¿MORTALIDAD?
Hemorragia masiva: Mortalidad
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Fortunately, this represents only 2% to 3% of all civilian
trauma admissions, yet it is these few patients that have a
mortality ranging from 40% up to 70% at leading trauma
centers.
Hemorragia masiva: Mortalidad
Transfusión masiva: Mortalidad
Alta mortalidad (30-70%); Muy influenciada por la comorbilidad
Cirugía cardíaca
Mortalidad (%)
35
25
15
5
>5
>10
>15
Número de CH transfundidos
Karkouti et al. Transfusion, 2004
>20
Hemorragia masiva: Mortalidad
La mortalidad global fue del 48% (138/288) y su incidencia fue
mayor entre los pacientes:
► varones
► los de mayor edad
► los que recibieron más unidades de CH en las primeras 24 h
► los que presentaron coagulopatía (51,4% vs 37,8%; p=0,044)
60
50
48
51
51,4
37,8
37
40
30
20
10
0
Mortalidad
global
Mort. Hombres Mort. Mujeres
Coagulopatía
Sin
coagulopatía
► Cia. Cardíaca
► Cia. Aórtica
► PT?
Hemorragia masiva: Mortalidad
La Mortalidad aumenta significativamente cuando se transfunden como mínimo 25 unidades
de CH en las 24 h, pero no se modificaba por el número total de unidades de CH.
Hemorragia masiva: Manejo
¿CÓMO DEBERÍAMOS MANEJAR
LA HEMORRAGIA CRÍTICA?
Diagnóstico Precoz y Dinámico
Diagnóstico y control
II. Diagnosis and monitoring of bleeding
Hematocrito: Recomendation 9
We do not recommend the use of single Hct measurements
as an isolated laboratory marker for bleeding (grade 1B).
Lactato sérico: Recomendación 10: (grado 1B).
Base déficit: Recomendación 11: (grado 1C).
Diagnóstico y control
IV. Tissue oxygenation, type of fluid, and hypothermia
Recomendación 16: Presión sistólica 80-100 mm Hg
hasta cese de hemorragia en fase inicial trauma sin daño
cerebral (grado 2C).
Transfusión CH permite mantener el transporte de O2 en algunos
pacientes. Signos iniciales de circulación inadecuada son una relativa
taquicardia e hipotensión, extracción O2>50% y PvO2<32 mm Hg.
La profundidad del shock, la respuesta hemodinámicia a la resucitación
y la tasa de pérdida sanguínea debe integrarse en la decisión de
transfusión.
Diagnóstico y control de la hemorragia
Diagnóstico y control de la hemorragia
www.awge.org
IV. Tissue oxygenation, type of fluid, and hypothermia
Recomendación 18: Recomiendan la aplicación temprana
de medidas para reducir la pérdida de calor y calentar al
paciente hipotérmica para obtener el mantenimiento de la
normotermia (grado 1C).
Paciente crítico con hemorragia grave
Transfusión de productos
hemáticos.
Indicaciones y alternativas
Evitar la trasfusión: una opción con criterio
www.awge.org
USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
Paciente crítico con hemorragia grave
OBJETIVOS PRIORITARIOS DE LA
MEDICINA TRANSFUSIONAL
“...establecer una estrategia transfusional
adecuada que permitan realizar menos
transfusiones, llevarlas a cabo mejor, con un
menor riesgo y con un coste también menor”.
(Llau JV 2001, Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 103-105.)
USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
Blood transfusion is an essential part of modern health care.
Used correctly, it can save life and improve health. However, as
with any therapeutic intervention, it may result in acute or
delayed complications and carries the risk of transmission of
infectious agents.
It is necessary to reduce the unnecessary transfusions. This
can be achieved through the appropriate clinical use of blood,
avoiding the needs for transfusion and use of alternatives to
transfusion.
The commitment of the health authorities, health care providers
and clinicians are important in prevention, early diagnosis
and treatment of diseases/ conditions that could lead to the
need for blood transfusion.
http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/
Paciente crítico con hemorragia grave
2001
USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
Paciente crítico con hemorragia grave
2002
Med Clin (Barc) 2002;119(4):138-9
“Los facultativos usamos la sangre a diario, a veces a la ligera, sin
evidencias científicas de que este uso liberal se traduzca en un
beneficio real para el paciente y obviando los riesgos, inherentes al
«trasplante de un tejido extraño», de la transfusión sanguínea.
El derroche de este bien tan escaso e insustituible de momento provoca
serios problemas de abastecimiento que inciden muy negativamente en
la asistencia sanitaria. Por ello, ante la escasez de la oferta en España,
tendremos que reducir y racionalizar la demanda.”
USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
Paciente crítico con hemorragia grave
2011
USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
Paciente crítico con hemorragia grave
2010
To promote improvements in the quality of the clinical
transfusion process, which is defined as:
Transfusion of the right unit of blood to the right
patient at the right time, and in the right condition
and according to appropriate guidelines.
A chain of integrated events that begins with a correct decision that
the patient needs blood and ends with an assessment of the clinical
outcome of the transfusion. Its goal is to achieve optimal use of
blood.
USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
Paciente crítico con hemorragia grave
2010
The outcome, optimal use of blood is defined as:
The safe, clinically effective and efficient use of
donated human blood
Safe: No adverse reactions or infections
Clinically effective: Benefits the patient
Efficient: No unnecessary transfusions.
Transfusion at the time the patient needs it
USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
Paciente crítico con hemorragia grave
Transfusión de productos
hemáticos.
Indicaciones y alternativas
¿QUÉ TRANSFUNDIMOS?
¿Qué son los hemocomponentes sanguíneos?
SANGRE y derivados
www.awge.org
ORIGEN HUMANO
-Único?
-Insustituible?
-Seguro?
PROCEDENTE DE DONANTES DE SANGRE
-Sano
-Altruista
-Voluntario
-No Familiar
Edad 18-65 años, Peso > 50 kgs, NormoTenso
No Anémicos (H: Hb >13,5 g/dL ó M: Hb>12,5 g/dL)
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Volumen: 450 ± 45 (<13% Volemia)
U.R.S.S./C.C.C.P.
Bancos de Sangre en la URSS
El primero en Moscow en 1926 por el
Lt. Col. Andre Arkadievich Bagdasarov.
En 1928 Shamov publicó el uso experimental de sangre
procedente de cadáver.
En 1937 Yudin en el Sklifosovsky del Institute de Moscow
publicó más de 1000 casos.
Yudin, S. S.: "Transfusion of Stored Cadaver Blood. Practical Considerations: The
First One Thousand Cases." LANCET 2: 361-366, 14 Aug. 1937.
SANGRE, componentes y
Sangre Total
derivados
¿Qué producto a transfundir?
En la práctica diaria, raramente se dispone “sangre total” y
se utilizan infrequently for situations such as massive
bleeding where red cells, volume, and plasma factors are all
needed.
SANGRE, componentes
Sangre Total
- 2.650 x g, 10 min
- 1.000 x g, 9 min
-  2.000 x g, 5 min
-  2.600 x g, 3 min
PRP
PPP
CLP
- 5.000 x g, 5 min
- 3.000 x g, 6-8 min
- 280 x g, 7 min
PPP
CP
CP
CH
SANGRE, componentes
COMPONENTES
Concentrados
Hematíes
Concentrados
Plaquetas
Plasma Fresco
Congelado
SANGRE, componentes
COMPONENTES
Concentrados
Hematíes
Concentrados
Plaquetas
Plasma Fresco
Congelado
¿Qué producto a transfundir?
CH varía entre 200-350 mL con Hto entre 55%-80%.
Un CH transfundido a un adulto debería incrementar la Hb 1
g/dL.
En la práctica el efecto es muy variable, siendo menor en IRC
y esplenomegalia, dependiendo de la talla y peso del
paciente, y el contenido de Hb y edad de los CHs.
www.awge.org
Standards for recovery, survival and haemolysis USA:
It is formalized in the US licensure requirements that at the
end of the approved storage period, an average of at least
75% of the cells remain in the circulation 24 h after infusion
(Cr51) and that haemolysis be less than 1% (FDA, 1985).
FDA Workshop on Red Cells Stored in Addi5ve Solu5on Systems; 1985 Apr 25; Bethesda, MD EUROPE:
Haemoglobin not less than 40-45 g per unit and haemolysis
less than 0.8 % of red cell mass at the end of the shelf life
COMMISSION DIRECTIVE 2004/33/EC of 22 March 2004 implemen5ng Direc5ve 2002/98/EC of the European Parliament and of the Council as regards certain technical requirements for blood and blood components SANGRE ,componentes
COMPONENTES
Concentrados
Hematíes
Unitarias
(1U/10kg)
Concentrados
Plaquetas
“Pool” (¡no pull!)
(4-6 donantes)
Plasma Fresco
Congelado
Aféresis
(2,5-3,5 x 1011)
SANGRE, componentes
COMPONENTES
Concentrados
Hematíes
Concentrados
Plaquetas
Plasma Fresco
Congelado
“Securizado”
Dosis: 10-15 mL/kg
“INACTIVADO”
- Azul metileno+UVA
- Solvente-detergente
- Riboflavina
“CUARENTENADO”
CONTROL DE CALIDAD CE
Pérdida asumida
hasta el 50%
¿eficacia?
¿aumento de
dosis?
¿mayor
exposición?
¿toxicidad?
SANGRE componentes y derivados
Plasma Fresco Congelado
INDUSTRIA
FRACCIONADORA
Crioprecipitado
+
“sobrenadante”
AT-III
ALBÚMINA
AntiRhD
IGs
Factores
Hemofílicos
Complejo
Protrombínico
(FII,VII,XI,X)
Fibrinógeno
Derivados plasmáticos
Acción oncótica:
•  Albúmina
•  Fracción proteica plasmática
Acción hemostática:
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Concentrados de Fc VIII
Concentrados de Fc von Willebrand
Concentrados de Fibrinógeno
Complejo protombínico
Concentrados de Fc VII
Concentrados de Fc XIII
Antitrombina III
Concentrados de Proteina C
Acción defensiva:
•  Inmunoglobulinas intramusculares/envovenosas (Anti-D)
Otros:
•  Fibronectina, Concentrados inhibidor C1 esterasa
•  Alfa 1- Anti Tripsina
Paciente crítico con hemorragia grave
Transfusión de productos
hemáticos.
Indicaciones y alternativas
¿POR QUÉ TRANSFUNDIMOS?
Transfusión de productos hemáticos
Tratamiento de la anemia ANEMIA Enfermedad Instaurar tratamiento Farmacológico Transfusional SusDtuDvo NIVEL DE
Compromiso del aporte de HEMOGLOBINA
oxígeno Transfusión de productos hemáticos
¿Tratamiento de la hemorragia? HEMORRAGIA Sangrado Instaurar tratamiento Farmacológico SusDtuDvo Transfusional NIVEL
DE PLAQUETAS
Compromiso del componente Act.
Prot / TTPa/ INR
sanguíneo Evitar la trasfusión: una opción con criterio
Transfusión de productos
hemáticos.
Indicaciones y alternativas
¿CUÁNDO SE DEBERÍA
TRANSFUNDIR?
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USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
CRITERIOS TRANSFUSIONALES
¿Beneficios de la transfusión?
La transfusión de hematíes sólo es necesaria
cuando existe la necesidad documentada de
incrementar el aporte de oxígeno en aquellos
pacientes que son incapaces de satisfacer las
demandas a través de los mecanismos
compensatorios cardio-pulmonares normales
“PALORE, PALORE MILE”
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USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
CRITERIOS TRANSFUSIONALES
Mecanismos compensadores de la anemia
•  Aumento del Gasto de Cardíaco
•  Redistribución del flujo sanguíneo
•  Aumento de la extracción tisular de O2
•  Desplazamiento a la derecha de la curva de
saturación de la Hemoglobina
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USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
Determinantes de la transfusión
El nivel de hemoglobina
Consumo de oxígeno dependiente del transporte
EL UMBRAL a
TRANSFUSIONAL
¿ Cuál es la tolerancia
la anemia?
¿Cuál es la tolerancia a la anemia?
Weiskopf RB et al. Human cardiovascular and
metabolic response to acute, severe
isovolemica anemia. JAMA 1998; 279: 217-21.
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USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
CRITERIOS TRANSFUSIONALES
¿Beneficios de la transfusión?
Aumentar la hemoglobina
Aumentar el transporte de oxígeno
Aumentar la oxigenación tisular local
SIN
EVIDENCIA
Aumentar el consumo de oxígeno
ALGUNA
Aumentar la supervivencia
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USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
Evitar la trasfusión: una opción con criterio
Transfusión de productos
hemáticos.
Indicaciones y alternativas
¿CÓMO DEBERÍAMOS
TRANSFUNDIR?
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USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
Tratamiento transfusional
Objetivo:
•  Corregir la hipoxia tisular
Medio:
•  Aumentar la capacidad de transporte de
oxígeno de la sangre
Cuestiones a valorar:
• Indicación de la transfusión (riesgo/beneficio)
• Cantidad a transfundir
• Alternativas
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USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
Tratamiento transfusional
Criterios generales de indicación
Uso adecuado:
• Presencia de signos o síntomas de hipoxia
tisular
• Ausencia de tratamiento específico de la
anemia
• Refractariedad al tratamiento específico
• La situación clínica del paciente precisa una
reposición inmediata de la masa eritrocitaria
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Tratamiento transfusional
Criterios generales de indicación
Uso adecuado:
• Presencia de signos o síntomas de hipoxia
tisular
• Ausencia de tratamiento específico de la
anemia
• Refractariedad al tratamiento específico
• La situación clínica del paciente precisa una
reposición inmediata de la masa eritrocitaria
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CRITERIOS TRANSFUSIONALES
Problemas de la TSA
FALTA DE EVIDENCIA CLÍNICA DEL
BENEFICIO DE SU USO UNIVERSAL
Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz, 2007
USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
CRITERIOS TRANSFUSIONALES
Problemas de la TSA
q  Costes de producción elevados
Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz, 2007
USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
Problemas de la TSA
Coste de la transfusión de
una unidad de concentrado de hematíes
País
Año
Coste
Referencia
Unidos*
2000
297 $en 2010:
MacLaren1.612.424
& Sullivan, 2005
EnEstados
España
se transfundieron
CH
Suecia**
Reino Unido
Grecia
España
2003
351 €
2001
235 ₤
2002
340 €
2005
320 €
Glenngard et al, 2005
Varney & Guest, 2003
Kanavos et al, 2004
Muñoz et al, 2007
Más de 560 millones de euros
*No incluye la leucorreducción
**Incluye efectos adversos y coste social
USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
CRITERIOS TRANSFUSIONALES
Problemas de la TSA
q  Costes de producción elevados
q  Sangre humana: un recurso limitado
Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz, 2007
USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
CRITERIOS TRANSFUSIONALES
Problemas de la TSA
q  Costes de producción elevados
q  Sangre humana: un recurso limitado
q  TSA no está libre de riesgos:
Ø  Errores de identificación
Ø  TRALI
Ø  Sobrecarga de fluidos (TACO)
Ø  Infección postoperatoria (TRIM)
Ø  Recidiva de cáncer (TRIM)
Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz, 2007
USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
Reacciones Transfusionales
Adverse effects of RBC transfusion contrasted with other risks.Risk is depicted on a
logarithmic scale.
Carson J L et al. Ann Intern Med doi:
10.1059/0003-4819-156-12-201206190-00429
©2012 by American College of Physicians
CRITERIOS TRANSFUSIONALES
Problemas de la TSA
Adverse Reactions
Error/Mistakes
Almost Mistakes
Total
Rate (1/10.000)
Deaths
2006
1144
114
243
1501
8,6
5
2007
1242
134
246
1622
9,1
7
2008
1293
165
304
1762
9,2
3
2009
1627
167
458
2252
12,1
3
2010
1592
147
578
2317
12,4
4
2011
1796
171
604
2571
13,8
3
García Erce JA et al. NATA 2014 USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
Fatalities Reported to FDA Following Blood
Collection and Transfusion
Annual Summary for Fiscal Year 2009
127
29
Período 2005-2009: 267 fallecimientos documentados
2005: 44; ’06: 46; ’07: 52; ’08: 63; y ’09: 62
CRITERIOS TRANSFUSIONALES
Problemas de la TSA
q  Costes de producción elevados
q  Sangre humana: un recurso limitado
q  TSA no está libre de riesgos:
Ø  Errores de identificación
Ø  TRALI
Ø  Sobrecarga de fluidos (TACO)
Ø  Infección postoperatoria (TRIM)
Ø  Recidiva de cáncer (TRIM)
q  Legislación vigente
Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz, 2007
USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
Problemas de la TSA
q  Legislación vigente
12. Patients should be informed of the known risks and
benefits of blood transfusion and/or alternative
therapies and have the right to accept or refuse the
procedure. Any valid advance directive should be
respected.
Principle of patient’s autonomy
15. Genuine clinical need should be the only basis for
transfusion therapy.
Ethical principles of beneficence and justice
CRITERIOS TRANSFUSIONALES
Problemas de la TSA
q  Costes de producción elevados
q  Sangre humana: un recurso limitado
q  TSA no está libre de riesgos:
Ø  Errores de identificación
Ø  TRALI
Ø  Sobrecarga de fluidos (TACO)
Ø  Infección postoperatoria (TRIM)
Ø  Recidiva de cáncer (TRIM)
q  Legislación vigente
q  Variabilidad
Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz, 2007
CRITERIOS TRANSFUSIONALES
www.awge.org
VARIABILIDAD TRANSFUSIONAL
100
Prótesis rodilla:
% pacientes transfundidos (190 hosp.)
60
40
20
Hospitales: número anonimisado
181
171
161
151
141
131
121
111
101
91
81
71
61
51
41
31
21
11
0
1
% transfundido
80
Reemplazo total cadera - % pacientes transfundidor (190
VARIABILIDAD
TRANSFUSIONAL
hospitales)
100
90
Prótesis total cadera –
% pacientes transfundidos
(190 hospitales)
70
60
50
40
30
20
10
Hospitales: número anonimisado
181
171
161
151
141
131
121
111
101
91
81
71
61
51
41
31
21
11
0
1
% transfundido
80
VARIABILIDAD TRANSFUSIONAL
Austrian benchmark study:
Sangrado y transfusión en PTR y PTC (n=2697)
Mittleres verlorenes Ery-Volumen (relativ)
Anteil der transfundierten Patient/inn/en
Masa eritrocitaria perdida (%)
Pacientes con TSA (%)
50
90%
80%
70%
60%
30
% of patients
% circulating RBC volume
40
20
50%
40%
30%
20%
10
10%
0
0%
13
15
9
12
11
1
3
5
6
Center
16
2
7
4
10
8
14
15 16 12 13
3
9
6
2
11
7
1
4
14
8
5
10
Center
Gombozt et al. Transfusion 2007; 47: 1468 - 80
Evitar la trasfusión: una opción con criterio
Transfusión de productos
hemáticos.
Indicaciones y alternativas
¿CRITERIOS TRANSFUSIONALES?
¿NIVEL DE HEMOGLOBINA?
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AABT
CRITERIOS TRANSFUSIONALES
Lund with an anesthesia
colleague, R Charles Adams at
Mayo Clinic, advocated the use
of a hemoglobin trigger of 8 to
10 g% for patients considered
to be of poor surgical risk.
Adams RC, Lundy JS: Anesthesia in cases of poor
surgical risk. Some suggestions for decreasing the
risk. Surg Gynecol Obstet 64:1011- 1019, 1942
John S. Lundy, MD. Anesthesiologist who set up
the Mayo Clinic Blood Bank in 1935
Determinantes de la transfusión
El nivel de hemoglobina
Nivel óptimo de hemoglobina
Nivel de Hb al cual la funcionalidad orgánica es máxima, al
tiempo que se evitan los efectos adversos de concentraciones
de Hb demasiado altas o demasiado bajas.
Por tanto, la regla de 10/30
refleja una situación funcional
óptima y, por tanto, este no
sería el umbral de transfusion
sino, como mucho, el objetivo a
alcanzar cuando se transfunde
a un paciente.
CRITERIOS TRANSFUSIONALES
GUÍAS NACIONALES
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USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
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CRITERIOS TRANSFUSIONALES
Recomendaciones para transfusión de
concentrados de hematíes en adultos
USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
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CRITERIOS TRANSFUSIONALES
1. Recomendaciones para transfusión de
concentrados de hematíes en adultos
Anemia aguda:
1º Mantener volemia al 100% con cristaloides o coloides
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CRITERIOS TRANSFUSIONALES
1. Recomendaciones para transfusión de
concentrados de hematíes en adultos
Anemia aguda:
1º Mantener volemia al 100% con cristaloides o coloides
2º Transfusión de concentrados de hematíes si:
· Hb < 7 g/dL en paciente previamente sano
· Hb < 8 g/dL en paciente con hemorragia incontrolada
o dificultad de adaptación a la anemia (diabetes, >65
años, enfermedad vascular, respiratoria)
· Hb < 9 g/dL en paciente con antecedentes de
insuficiencia cardiaca o coronaria
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CRITERIOS TRANSFUSIONALES
1. Recomendaciones para transfusión de
concentrados de hematíes en adultos
Anemia aguda:
1º Mantener volemia al 100% con cristaloides o coloides
2º Transfusión de concentrados de hematíes si:
· Hb < 7 g/dL en paciente previamente sano
· Hb < 8 g/dL en paciente con hemorragia incontrolada o dificultad
de adaptación a la anemia (diabetes, >65 años, enfermedad
vascular, respiratoria)
· Hb < 9 g/dL en paciente con antecedentes de insuficiencia
cardiaca o coronaria
3º Reponer factores de coagulación según estudio de
hemostasia
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CRITERIOS TRANSFUSIONALES
1. Recomendaciones para transfusión de
concentrados de hematíes en adultos
Anemia crónica:
1º Tratamiento causal: ferroterapia, vitamina B12, ácido
fólico, etc.
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CRITERIOS TRANSFUSIONALES
1. Recomendaciones para transfusión de
concentrados de hematíes en adultos
Anemia crónica:
1º Tratamiento causal.
2º Transfusión de concentrados de hematíes si
sintomatología anémica (astenia, taquicardia,
taquipnea).
Orientativo según cifra de Hb:
• Hb < 5 g/dL: Indicación de transfusión
• Hb 5-9 g/dL: Decisión clínica
• Hb >10 g/dL: casi nunca
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CRITERIOS TRANSFUSIONALES
1. Recomendaciones para transfusión de
concentrados de hematíes en adultos
Anemia pre, per y postoperatoria:
• Paciente sin descompensación cardiopulmonar:
Si Hb < 7 g/dL
• Paciente con antecedentes cardiopulmonares: Si
Hb < 8 g/dL
• Paciente con descompensación cardiopulmonar
Si Hb < 9 g/dL
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CRITERIOS TRANSFUSIONALES
1. Recomendaciones para transfusión de
concentrados de hematíes en adultos
Uso inapropiado de hematíes
• Como expansor plasmático
• De manera “profiláctica” (antes de pérdidas)
• Para mejora del estado general del paciente, la
cicatrización o la nutrición
• En anemias tratables con productos específicos
USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
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CRITERIOS TRANSFUSIONALES
1. Recomendaciones para transfusión de
concentrados de hematíes en adultos
Dosis, duracion y ritmo
Dosis
• Adulto: dosis mínima para corregir la sintomatología.
1 CH eleva 1g/dL la hemoglobina (1,4 g/dL en mujer de 50
kg peso; 0,7 g/dL en hombre de 90 kg).
• Niño: 10-20 mL/kg. En hemorragia aguda >20 mL/kg.
Duración: 60-120 minutos (sin disfunción cardiovascular).
Nunca > 6 horas.
Ritmo transfusión: 30-60 gotas/minuto.
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Transfusión de sangre:
componentes sanguíneos y
hemoderivados
Transfusión de
concentrados de hematíes
Algoritmo
ADMINISTRACIÓN CONCENTRADOS HEMATÍES
SI
Peri-IQ
NO
Anemia
Aguda
SI
NO
SI
Hb<80 g/L
+ F.R.
NO
Hb<50 g/L
Hb<70 g/L
SI
Considerad
Transfusión
SI
NO
NO
Hb<80 g/L
+ F.R.
NO
SI
Síntomas agudos SI
ó Hipoxia
NO
OBSERVACIÓN
FR: Factores de riesgo: IAM, ACV, Ictus, Angina, HTA, DM; Hb: hemoglobina
Evitar la trasfusión: una opción con criterio
UMBRALES DE TRANSFUSIÓN:
PUESTA AL DÍA
¿CRITERIOS DE TRANSFUSIÓN
COMO ALTERNATIVA A
LA TRANSFUSIÓN?
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USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
El abordaje clinico
Los Servicios de Salud deben establecer
programas multidisciplinares y multimodales
para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en:
Optimización
de la
eritropoyesis
Minimización de
las pérdidas
sanguíneas
Optimización de
la tolerancia a la
anemia
WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010.
Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.
AABT
Alternativas a la TSA
Hb <7-8 g/dL
Protocolos restrictivos
de transfusión
Corrección
de la anemia
perioperatoria
Optimización
del uso
de la TSA
Hierro, folato,
B12, EPO
Uso de sangre
autóloga
Predonación, Hemodilución
Recuperación perioperatoria
Reducción del
sangrado
perioperatorio
Tranexámico
CCP y rFVIIa
Adhesivos y geles
AABT
Alternativas a la TSA
Hb <7- 8 g/dL
Protocolos restrictivos
de transfusión
Corrección
de la anemia
perioperatoria
Optimización
del uso
de la TSA
Hierro, folato,
B12, EPO
Uso de sangre
autóloga
Predonación, Hemodilución
Recuperación perioperatoria
Reducción del
sangrado
perioperatorio
Tranexámico
CCP y rFVIIa
Adhesivos y geles
ATSA
Criterios restrictivos de transfusión
Aceptación de la anemia normovolémica
Adecuada reposición de volumen
• Expansión de volumen
• Perfusión tisular
• Aporte de oxígeno
• Cristaloides y Coloides
Actualización Documento Sevilla
AABT
Transfusión y mortalidad en pacientes críticos
ATSA
Criterios restrictivos de transfusión
Supervivencia (%)
Transfusión y supervivencia en pacientes críticos
RESTRICTIVO
Umbral Hb <7g/dL
Objetivo: Hb 7-9 g/dL
TSA: 67%
2.6 ± 4.1 U/pte
e
P<0.01
e
LIBERAL
Umbral: Hb <10g/dL
Objetivo: Hb 10-12 g/dL
TSA: 100%
5.6 ± 4.1 U/pte
Días
Hebert y cols. NEJM 1999; 340:409-417
Transfusión y mortalidad en pacientes críticos
AABT
Estudio prospectivo con 838 pacientes críticos euvolémicos
moderada-mente anémicos (Hb<9 g/dL) randomizados en
dos grupos:
LIBERAL
-  “RESTRICTIVOS”:
TfxRESTRICTIVO
si Hb < 7g/dL, para mantenerla
p=0,05
entre 7 y 9
p=0,11
30
p=0,69
-  “LIBERALES”: Tfs si Hb< 10 g/dL, mantener entre 10 y 12
25
p=0,03
20
p=0,02
15
10
5
0
Mort 30d
Mort Hosp
APACHE<20
EDAD<55
CARDIACA
AABT
Transfusión y mortalidad en pacientes críticos
Seville’s document update
Transfusión y mortalidad en críticos pediátricos
AABT
Criterios restrictivos de transfusión
ATSA
A. Transfusión perioperatoria
% of patients
50
B. Complicaciones postoperatorias
P = 0.005
P = 0.842
Complications, n (%)
40
Study
Control
Group
group
(n=212)
(n=216)
30
Atrial arrhytmia
30 (14)
40 (19)
20
Ventricular arrhytmia
13 (6)
9 (4)
Myocardial infraction
10
0
Intraoperative
Postoperative
Control group: HbStudy
<9 g/dL
group
Study group: Hb <8 g/dL
Control group
1 (0.5)
0 (0)
Neurologic déficit
11 (5)
9 (4)
Pulmonary complications
57 (27)
64 (30)
Renal failure
8 (4)
5 (2)
Infection
5 (2)
3 (1)
Criterios restrictivos de transfusión
ATSA
Diseño:
• 
• 
• 
• 
Estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado.
260 pacientes PTC o PTR, sin evidencia de isquemia miocárdica.
Criterio de transfusión restrictivo (Hb <8 g/dL) o liberal (Hb <10 g/dL).
ECG ambulatorio continuo (Holter) desde 12h preOP hasta 72h postOP.
Conclusiones:
La aplicación de un criterio restrictivo de transfusión:
•  No se asoció a una mayor incidencia de isquemia subendocárdica.
•  No incrementó la duración de la estancia hospitalaria.
•  Redujo significativamente la tasa de transfusión.
ATSA
Criterios restrictivos de transfusión
•  2016 pacientes ancianos con Hb <10 g/dL tras cirugía por fractura de cadera
•  Antecedentes o factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
•  Criterio liberal: transfundir si Hb < 10 g/dL
•  Criterio restrictivo: transfundir si síntomas de anemia o Hb < 8 g/dL
Pacientes (%)
Efectos adversos postoperatorios
Liberal
IAM
Angina inestable
FCC
Infección
Mortalidad hospital
FACIT-Fatiga 60d
No deambulación 60d
Mortalidad 60d
TSA: CR 41% vs. CL 96%
2.3%
0.2%
2.7%
8.3%
2.0%
41.8±7.3
40.9%
5.2%
Restrictivo
3.8%
0.3%
3.5%
5.9%
1.4%
42.3±7.4
43.8%
4.3%
The FOCUS study
Carson y cols. NEJM 2011; 365: 2453-62
• Clinical Guidelines
Red Blood Cell Transfusion:
A Clinical Practice Guideline
From the AABB
Jeffrey L. Carson, MD; Brenda J. Grossman, MD, MPH; Steven Kleinman, MD; Alan T. Tinmouth, MD; Marisa B. Marques, MD; Mark K. Fung, MD,
PhD; John B. Holcomb, MD; Orieji Illoh, MD; Lewis J. Kaplan, MD; Louis M. Katz, MD; Sunil V. Rao, MD; John D. Roback, MD, PhD;
Aryeh Shander, MD; Aaron A.R. Tobian, MD, PhD; Robert Weinstein, MD; Lisa Grace Swinton McLaughlin, MD; and Benjamin Djulbegovic, MD,
PhD, for the Clinical Transfusion Medicine Committee of the AABB*
Question 1
•  In hospitalized, hemodynamically stable patients,
at what hemoglobin concentration should a
decision to transfuse RBCs be considered?
Recommendations
The AABB recommends adhering to a restrictive
transfusion strategy.
In adult and pediatric intensive care unit patients, transfusion
should be considered at Hb concentrations of 7 g/dL or less.
In postoperative surgical patients, transfusion should be
considered at a Hb concentration of 8 g/dL or less or for
symptoms (chest pain, orthostatic hypotension or tachycardia
unresponsive to fluid resuscitation, or congestive heart
failure).
Quality of evidence: high; strength of recommendation: strong.
Question 2
•  In hospitalized, hemodynamically stable patients
with preexisting cardiovascular disease, at what
hemoglobin concentration should a decision to
transfuse RBCs be considered?
Recommendations
The AABB suggests adhering to a restrictive transfusion
strategy.
Transfusion should be considered at a Hb concentration of 8
g/dL or less or for symptoms (chest pain, orthostatic
hypotension or tachycardia unresponsive to fluid
resuscitation, or congestive heart failure).
Quality of evidence: moderate; strength of recommendation: weak.
Question 3
•  In hospitalized, hemodynamically stable patients
with the acute coronary syndrome, at what
Hemoglobin concentration should an RBC
transfusion be considered?
Recommendations
The AABB cannot recommend for or against a liberal or
restrictive RBC transfusion threshold.
Further research is needed to determine the optimal
threshold.
Quality of evidence: very low; strength of recommendation: uncertain.
Question 4
•  In hospitalized, hemodynamically stable patients,
should transfusion be guided by symptoms rather
than hemoglobin concentration?
Recommendations
The AABB suggests that transfusion decisions be influenced
by symptoms as well as hemoglobin concentration.
Quality of evidence: low; strength of recommendation: weak.
• Clinical Guidelines
Red Blood Cell Transfusion:
A Clinical Practice Guideline
From the AABB
If a restrictive transfusion strategy were widely implemented
and replaced a liberal strategy, exposure of patients to RBC
transfusions would decrease by an average of approximately
40% (RR, 0.61 [CI, 0.52 to 0.72]).
This would have a large effect on blood use and the risks for
infectious and noninfectious complications of transfusion.
ATSA
Transfusión de sangre alogénica
Concentrado de hematíes (CH)
En pacientes críticos, politraumatizados y/o quirúrgicos, sin
afectación cardiológica y/o del Sistema Nervioso Central
recomendamos la transfusión de CH para mantener cifras de
hemoglobina entre 7 y 9 g/dL, con objeto de disminuir la tasa
transfusional.
1A
En pacientes críticos, politraumatizados y/o quirúrgicos, con
afectación cardiológica y/o del Sistema Nervioso Central
recomendamos la transfusión de CH para mantener cifras de
hemoglobina entre 8 y 10 g/dL, con objeto de disminuir la
tasa transfusional.
1A
Actualización Documento Sevilla
Opción 1
FR: FACTORES DE RIESGO: HIPERTENSIÓN, DIABETES, ARRITMIAS, INSUFICIENCIA CARDÍACA, ICTUS. DO: DISFUNCIÓN ORGÁNICA: CARDÍACA, CORONARIA, CEREBRAL, PULMONAR, …; (*): Administración “de uno en uno” los concentrados de hemaUes, tras reevaluación.
(+) ANEMIA, definida según la OMS, como Hb <130 g/L en hombres y <120 g/L en mujeres; ó caída de Hb > 20 g/L respecto anterior. Hb: Hemoglogina (g/L)/ Administración de Fe i.v. siempre que no hay contraindicación. (1) Adaptado de García Herce JA et al. Transfusión sanguínea en la patología digestiva urgente.
En Montoro M, García Pagán JC (eds). Manual de Emergencias en Gastroenterología y
Hepatología. Jarpyo Editores. Madrid, 2013: 99-114.
Things Physicians and PaDents Should QuesDon
www.sehh.es
hep://www.choosingwisely.org/doctor-­‐pahent-­‐lists/ diisponible desde 12/12/13
DE UNO EN UNO
DE UNO EN UNO
DE UNO EN UNO
DE UNO EN UNO
Transfusión de productos hemáticos
BJH 2006
Mantener la Hb > 8 g/dL.
Transfusión
de productos
hemáticos
Diagnóstico
y control
de la hemorragia
V. Management of bleeding and coagulation
RBCs, fresh frozen plasma, and platelets:
Recomendación 19: Se recomienda una Hb objetivo de
entre 7 y 9 g/dl (grade 1C).
A pesar de la ausencia de evidencia científica, pacientes con daño
cerebral son transfundidos para alcanzar aproximadamente 10 g/dL.
Transfusión de productos hemáticos
-  Primero, infusión rápida de 2 L solución cristaloide isotónica. La
transfusión de CH se recomienda para los no-respondedores iniciales o
transitorios.
- Transfunden sangre “cruzada” si la situación clínica del paciente permite
tardar 45’. Si la situación urgente procuran usar el mismo grupo
sanguíneo.
- Intentan mantener un mínimo de Hb > 7 g/dL durante la fase de
resucitación.
- “Prompt control of hemorrhage to avoid massive transfusion is
the sine qua non of treatment for hemorrhagic shock”.
Transfusión de sangre:
componentes sanguíneos y
hemoderivados
Transfusión de plaquetas
INDICACIÓN DE PLAQUETAS
INDICACIÓN DE PLAQUETAS
INDICACIÓN DE PLAQUETAS
INDICACIÓN DE PLAQUETAS
Transfusión de sangre:
componentes sanguíneos y
hemoderivados
Transfusión de plaquetas
Algoritmo
ADMINISTRACIÓN PLAQUETAS
SI
Prematuro
NO
Plts<10 x 109/L
SI
SI
Plt <100x109/L SI
+ F.R.
SI
NO
Plts < 50 x 109/L SI
+ Procedimiento invasivo o
hemorragia/sangrado
NO
Plaquetas
<50x10 9/L
NO
NO
Plts<20 x 109/L
+ F.R.
(*): No recomendado en trombocitopenias inmunes,
asociado a heparina, PTT/SHU.
Considerad
Transfusión
(*)
NO
OBSERVACIÓN
NO
SI
Plts < 100 x 109/L
+ Neurocirugía, cirugía retiniana
o retrobulbar
FR: Factores de riesgo: infección, sangrado, anticoagulación, etc:Plts: plaquetas
Transfusión de sangre:
componentes sanguíneos y
hemoderivados
Transfusión de plasma
fresco congelado
LAS NO-INDICACIONES DEL PLASMA
•  Se considera el PFC como el componente sanguíneo
más erróneamente transfundido.
•  La indicación más incorrecta es su uso profiláctico
(Cx Cardiaca y Transplante)
•  Se prescribe, tb erróneamente, para aumentar la
volemia en pacientes no sangrantes con discretas
alteraciones del estudio de coagulación
•  El PFC puede tener los mismos efectos adversos
que los CH
•  Raramente ó nunca está indicado transfundir PFC en
pacientes sin sangrado y sin alargamiento de los
tiempos de coagulación
Anesthesiology 2003; 99:1433-1443
PLASMA
Indicaciones de administración
I.- Uso establecido y eficacia demostrada
- PTT (Recomendación A, evidencia Ib)
- Exanguinotransfusión
- Púrpura fulminante del Recién Nacido por deficiencia PS o PC
II.- Empleo condicionado a la existencia de hemorragia
grave y alteraciones de las pruebas de coagulación
Transfusión masiva, Trasplante hepático, Neutralización de
anticoagulantes orales, CID y Cirugía cardiaca extracorpórea
III.- En ausencia de clínica, pero con alteración de las
pruebas de coagulación
- Deficiencia congénita de algún factor de coagulación ante un
procedimiento invasivo
- Anticoagulante oral que no pueden esperar y precisan cirugía
Documento Consenso 1993; Guía SETS 2006; Ortíz P et al. Med Clin (Barc) 2005
LAS NO-INDICACIONES DEL PLASMA
Siempre que NO EXISTA UNA INDICACIÓN
FORMAL ni condicionada, se considerará que la
administración de plasma estará
CONTRAINDICADA por los riesgos que conlleva y
ante la necesidad del uso racional de un producto
de origen humano de disponibilidad limitada
T
U
Prescripción, monitorización y evaluación
Transfusión de sangre:
componentes sanguíneos y
hemoderivados
Transfusión de plasma
fresco congelado
Algoritmo
ADMINISTRACIÓN PLASMA
Recién Nacido con
incompatibilidad de
grupo sanguíneo
SI
¿Recambio
Hemático?
NO
NO
¿Anemia
microangiopática?
(PTT/SHU)
Usad PFC
para reconstituir
sangre total
SI
Recambio
Plasmático
30-40 ml/kg (*)
SI
NO
¿Alteración de
estudios de
coagulación?
SI
RIN> 1,5
Ratio TP>1,5
SI
OBSERVACIÓN
Descartad otra causa
SI Ver capítulo
CCP
NO
¿Hemorragia SI
grave o vital?
NO
¿Toma AVK?
NO
Transfundir
PFC
(15 ml/kg)
NO
AVK: Antivitamina K (sintrom ó warfarina);
OBSERVACIÓN
Descartad otra causa
TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA
PRINCIPIOS BÁSICOS Primero: La transfusión sanguínea es sólo un “tratamiento transitorio”. • La administración de un componente sanguíneo es solamente una medida transitoria, la deficiencia volverá a producirse a menos que su causa se iden5fique debidamente y corrija (siempre que sea posible). TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA
PRINCIPIOS BÁSICOS Segundo: La transfusión sanguínea debe ser un “tratamiento personalizado”. • En el momento de la indicación de un componente sanguíneo hay que tener presentes varios factores, como la edad, enfermedad de base y la sintomatología entre otros. • Se ha de tratar a los pacientes, no a los resultados de laboratorio. • Éstos nos indican si hay anemia, trombocitopenia o alguna anomalía en la coagulación de la sangre, pero no determinan si una paciente ha de recibir una transfusión o no. TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA
PRINCIPIOS BÁSICOS Tercero: La transfusión sanguínea es un “tratamiento que comporta algunos riesgos”. • La transfusión sanguínea proporciona beneficios, pero no está exenta de riesgos para el receptor. • Es necesario evitar la exposición a los mismos cuando la transfusión no está indicada. TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA
PRINCIPIOS BÁSICOS Cuarto: “La administración de sangre y componentes se realizará siempre por prescripción médica. • Conforme a lo dispuesto en la Ley 41/2002, siempre que sea posible, el médico prescriptor recabará la conformidad del paciente, después de explicarle los riesgos y beneficios del tratamiento, así como sus posibles alternaBvas. (ArUculo 15. RD 1088/2005) TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA
PRINCIPIOS BÁSICOS Quinto: La transfusión sanguínea es un “tratamiento que requiere el consenhmiento del paciente”. • Cuando la indicación de transfusión está perfectamente definida, la normahva vigente obliga a la solicitud del CONSENTIMIENTO INFORMADO POR ESCRITO, como parte de una correcta práchca clínica. Concentrados de
Hematíes
¿PERIOPERATORIO? SI NO Concentrados de
Hematíes
¿PERIOPERATORIO? NO PERÍODO SI
C OMPRENDIDO EN LAS 24-­‐48 HORAS ANTES Y DESPUÉS DEL PROCESO QUIRÚRGICO O INVASIVO Concentrados de
Hematíes
¿PERIOPERATORIO? SI NO ¿FACTORES RIESGO? : IAM, ACV, Ictus, Angina, HTA, DM; SI NO Concentrados de
Hematíes
¿FACTORES RIESGO? FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES: Antecedentes personales de: IAM, ACV, Ictus, Angina, CardiopaUa Patología vascular periférica HTA bajo tratamiento, DM bajo tratamiento Concentrados de
Hematíes
¿PERIOPERATORIO? NO SI ¿FACTORES RIESGO? : IAM, ACV, Ictus, Angina, HTA, DM; SI NO Considerar la necesidad de TRANSFUSIÓN si Hb < 8 g/dL Se recomienda transfundir 1 concentrado de hema^es y reevaluación posterior Concentrados de
Hematíes
¿PERIOPERATORIO? SI NO ¿FACTORES RIESGO? : IAM, ACV, Ictus, Angina, HTA, DM; SI NO ¿SINTOMAS AGUDOS o HIPOXIA? SI NO Concentrados de
Hematíes
¿SINTOMAS AGUDOS o HIPOXIA? • HIPOTENSIÓN ó TAQUICARDIA que no responde a reposición con volumen • DISNEA de reposo ó de mínimos esfuerzos • ANGINA/ANGOR/I.A.M • ICTUS/ACV Concentrados de
Hematíes
¿PERIOPERATORIO? SI NO ¿FACTORES RIESGO? : IAM, ACV, Ictus, Angina, HTA, DM; SI NO ¿SINTOMAS AGUDOS o HIPOXIA? SI NO TRANSFUNDIR si Hb < 8 g/dL Se recomienda transfundir 1 concentrado de hema^es y reevaluación posterior Concentrados de
Hematíes
¿PERIOPERATORIO? SI NO ¿FACTORES RIESGO? : IAM, ACV, Ictus, Angina, HTA, DM; SI NO ¿SINTOMAS AGUDOS o HIPOXIA? SI NO Considerar la necesidad de TRANSFUSIÓN si Hb < 7 g/dL Se recomienda transfundir 1 concentrado de hema^es y reevaluación posterior GRA
CIAS
Evitar la trasfusión: una opción con criterio
UMBRALES DE TRANSFUSIÓN:
PUESTA AL DÍA
OTROS RIESGOS
DE LA TRANSFUSIÓN
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USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
Transfusión en el paciente traumatizado
GRANDES FALACIAS Y ERRORES
“Mild-to-moderate abnormalities of common laboratory tests
do not identify patients at risk of procedure-related bleeding”
1.- The relationship between coagulation factors and the TP and TTPa is non-linear
2.- Mildy abnormal test results occur among patients with biologically normal
coagulation
3.- INR and TTPa tests overestimate deficiencies in the upper limb of cascade and
underestimate deficiency in the lower limb.
4.- The tests overstimate the extent of coagulation factor depletion if more than
one factor is reduced.
5.- Wheras the INR and TTPa are useful tests to analyze the defect in patients
with disorders of fibrin formation, neither test was designed to predict bleeding.
6.- Most important, these tests are insufficient to assess global hemostasis.
Transfusión en el paciente traumatizado
GRANDES FALACIAS Y ERRORES
“FFP given before a procedure fails to correct the abnormal
coagulation test result”
Wahab et al. Repported the effect of FFP on INR in 121 patients transfused with 324
units of FFP. All patients had INR values ranging rom 1,1 to 1,85 before transfusion.
Transfusion of 1 to 6 units of FFP resulted in normalization of INR values in <1%. The
median decrease in INR was 0.07.
Holland and Brooks observed that tranfusion fo FFP had no effect on the INR values
for patients with INRs in the range of 1.7
There is no envidence that prophylactic transfusions given
before an invasive procedure will limit the extent of bleeding
time more effectively than therapeutic transfusions given
after a procedure.
Transfusión en el paciente traumatizado
RESULTS: Transfusion of FFP resulted in normalization of PT-INR values in
0.8 % of patients (95 CI, 0.0020-0.045) and decreased the PT-INR value
halfway to normalization in 15 % of patients (95% CI, 0.097-0.225).
Median decrease in PT was 0.20 seconds (median decrease in INR, 0.07).
Pretransfusion PT-INR, partial thromboplastin time, platelet count, and
creatinine values had no correlation with red blood cell loss.
CONCLUSION: It is concluded that transfusion of FFP for mild
abnormalities of coagulation values results in partial normalization of PT in
a minority of patients and fails to correct the PT in 99 percent of patients.
Reacciones metabólicas y
otras inmediatas
Hiperkalemia (hiperpotasemia)
Toxicidad por el citrato (alcalosis metabólica)
Hipotermia
Alteraciones Ácido-base (lactato 30-40mmol/
L).
•  Hiperglucemia
•  Coagulopatía dilucional
•  Sobrecarga Hídrica
• 
• 
• 
• 
–  Toxicidad del contenedor
Reacciones Transfusionales
Hiperpotasemia
Por la concentración de potasio acumulados durante el
almacenamiento (“vieja”) en los CH transfundidos.
This may be compounded by oliguria and the metabolic acidosis
associated with shock. If >6 mmol/l it should be treated with glucose
insulin regimens together with bicarbonate to correct acidosis. Early
haemofiltration is likely to be required after the arrest of bleeding in the
most severe cases.
Reacciones Transfusionales
Hiperpotasemia
Anesth Analg 2008;106:1062–9
16 patients with transfusion-associated hyperkalemic cardiac arrest.
K: 7.2 mEq/L (range, 5.9 –9.2 mEq/L). CH: 1-54
Casi todos acidóticos, hiperglucémicos, hipocalcémicos e hipotérmicos.
SV: 12,5%
Reacciones Transfusionales
Hipocalcemia
La alteración metabólica más frecuentes es la hipocalcemia
por la toxicidad del critrato (Dzik & Kirkley, 1988): reduce la
contractibilidad miocárdica, vasodilación y agrava el
sangrado y el shock.
Debe ser corregida por la infusión con Cloruro Cálcico (-no
gluconato-). Dosis recomendada: 10 ml de Cloruro Cálcio al 10% i.v.
(Spence & Mintz, 2005). Alternativamente bolus de 2.5-5 mmol cada 10
min. monitorizando niveles de calcio iónico.
Reacciones Transfusionales
Hipotermia
La hipotermia incrementa el riesgo de fracaso multiorgánico y coagulapatía (Iserson & Huestis, 1991; American College of
Surgeons, 1997) y se puede prevenir con el calentamiento de los
fluidos de resucitación, de calentadores controlados de la
sangre y derivados, y con la utilización de dispositivos para
atemperar al paciente como mantas térmicas. (Grade C
recommendation, Level IV evidence).
Hipotermia
PACIENTES CRÍTICOS
Transfundidos
No Transfundidos
Transfundidos
No Transfundidos
Mortalidad Transfundidos vs. No
transfundidos, igualados por gravedad
1059 vs 1059 pacientes.
Riesgo de muerte se incrementa
1.65; 95% CI, 1.35-2.03; p< .0001
Corwin HL. Crit Care Med 2004
Mortalidad Transfundidos vs. No
Transfundidos: 18,5% vs. 10,1% p<.001
igualados por SOFA y enfermedad.
Riesgo de muerte se incrementa
1,37;95%CI 1,02-1,84
Vincent JL. JAMA 2002
La Transfusión de Sangre se asocia a un incremento significativo de la
Mortalidad, tras controlar covariables relacionadas con la gravedad
del paciente
Design: Observational study using a state discharge database. Nonfederal
acute care hospitals in Maryland performing colorectal cancer resections
between January 1, 1994, and December 31, 2000.
Patients: We obtained data on 14 014 adult patients having a primary diagnosis
code for colorectal cancer and a primary procedure code for colorectal resection.
Main Outcome Measures: The primary outcome variable was a discharge
diagnosis of VTE.
Results: VTE occurred in 1% of patients and was associated with an adjusted
3.8-fold increase in mortality (OR 3.8; 2.1-6.8), a 61% increase in mean hospital
length of stay, and a 72% increase in mean total hospital charges.
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