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Informaciones
Psiquiátricas
4.
º
Nº.
Trimestre
2014
218
3
Informaciones
Psiquiátricas
N.º
218
PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DE LOS CENTROS DE LA CONGREGACIÓN DE HERMANAS
HOSPITALARIAS DEL SAGRADO CORAZÓN DE JESÚS
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Informaciones
Psiquiátricas
4.º Trimestre
Núm.
218
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Kramer MS, Vogel WH, DiJohnson C, Dewey DA, Sheves P, Cavicchia S, et al. Antidepressants in “depressed” schizophrenic inpatients. A controlled trial.
Arch Gen Psychiatriy. 1989;46(10):922-8.
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Thomas P, Vallejo J. Trastornos afectivos y bulimia
nerviosa. En: Trastornos de la alimentación: anorexia
nerviosa, bulimia y obesidad. Turón J (ed). Barcelona, Masson; 1997: 164-177.
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Índice
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ESTUDIO PILOTO: “PROGRAMA DE SOPORTE
A LA VINCULACIÓN HACIA DISPOSITIVOS SOCIO-
SANITARIOS Y FORMATIVO-LABORALES, PARA
PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS”
Carles Barcons Comellas / C. Sarri / V. Miquel / C. Argila /
L. Saló / M. Fàbregas / P. Sasiaín
29 DAR SENTIDO AL PROCESO DE REHABILITACIÓN
PSICOSOCIAL: UNA ESCUCHA INTERSUBJETIVA
Alfredo Felices de la Fuente / Mónica Alonso Valcárcel
39 ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO: PACIENTES ATENDIDOS
POR PSICOLOGÍA CLÍNICA EN EL MARCO DE
APLICACIÓN DEL “PROGRAMA DE SOPORTE DE
SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA” (PSP)
Carles Barcons Comellas / V. Miquel / I. Ardèvol /
C. Sarri / R. Salvador / B. Fernández
53
GESTIÓN Y DESARROLLO DEL EQUIPO DE PSICOLOGÍA
DE UN SERVICIO DE SALUD MENTAL
Lidia Ugas Ballester
66 FIDMAG informa
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ESTUDIO PILOTO: “PROGRAMA DE SOPORTE A LA VINCULACIÓN
HACIA DISPOSITIVOS SOCIO-SANITARIOS Y FORMATIVOLABORALES, PARA PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS”
C. Barcons
Psicólogo clínico. Complejo Asistencial en Salut Mental Benito Menni, Barcelona.
Departament de Psiquiatría y Medicina Legal, Universidad Autónoma de Barcelona,
Bellaterra.
cbarcons@hospitalbenitomenni.org
V. Miquel
Psicólogo clínico. Complejo Asistencial en Salut Mental Benito Menni, Barcelona.
C. Sarri / C. Argila / L. Saló / M. Fàbregas / P. Sasiaín
Psiquiatras. Complejo Asistencial en Salut Mental Benito Menni, Barcelona.
Resumen
Introducción: este estudio piloto pretende
evaluar la eficacia de un programa multimodal y multi-terapéutico, dirigido principalmente a fomentar la adherencia hacia
dispositivos de rehabilitación vocacional y
soporte al empleo, así como dispositivos socia-sanitarios ambulatorios en salud mental.
Aglutina algunos de los principales elementos terapéuticos señalados por la literatura
científica (Pfammatter, Junghan et al. 2006),
aplicándose tanto a los pacientes como a sus
familiares simultáneamente.
Material y método: 2 grupos terapéuticos
fueron reclutados: el grupo de pacientes estaba compuesto por 8 pacientes con esquizofrenia, quienes asistieron a 16 sesiones
(semanales); el grupo familiar incluía 8 de
sus allegados, acudiendo a 6 sesiones. Ambos grupos se desarrollaron paralelamente
(durante 5 meses).
Resultados: todos los 8 participantes (asistencia media = 85,19%) completaron el grupo. No se consignó ningún ingreso hospitala-
rio ni cambio de tratamiento farmacológico.
Se detectaron mejoras en la asistencia hacia
actividades de ocio y sociales, formativas, así
como en varias escalas de la SFS (Tabla 1).
Sin embargo, ningún cambio significativo a
nivel clínico fue detectado en trabajo, Escala GAF y el uso de servicios en salud mental
comunitarios.
Conclusiones: Esta Aproximación terapéutica multimodal piloto mejora parcialmente el
funcionamiento social en pacientes con esquizofrenia, manteniéndose esta mejora a los
6 meses de la intervención.
Palabras clave: Esquizofrenia; adherencia al
tratamiento; eficacia; terapia psicológica.
Abstract
Introduction: This pilot study pretends to
test the efficacy of a multimodal therapy
program, primarily aimed at fostering the
adherence to work, vocational and ambulatory mental heath services. It encompasses
the key therapeutic elements signalled on
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scientific literature (Pfammatter, Junghan et
al. 2006), and applied to both patients and
their families at the same time.
Material and Methods: 2 therapeutic groups
were recruited: Patients group was composed
for 8 schizophrenic patients who underwent
16 sessions (weakly); the family group included 8 of their relatives, who took 6 sessions.
Both groups were executed in parallel and at
the same time (over 5 months).
Results: All 8 patients finished the group
(assistance mean = 85,19%). No hospital entrances and significant pharmacology
treatment changes were reported. Improvements in assistance to leisure and social activities, formative activities and several SFS
scales (table 1) were detected. Nonetheless,
no significant clinical improvement were
detected in work, GAF scale, and the use of
communitarian health services.
Conclusions: This pilot multimodal therapeutic approach partially improves social
functioning in schizophrenic patients, for
more than 6 months.
Keywords: schizophrenia; adherence to
treatment; efficacy; psychological therapy.
Introducción
Pese a todos los desarrollos conseguidos
en el tratamiento de la Esquizofrenia (EZQ),
modestas/pobres mejoras clínicas que sean
substanciales han sido reportadas (Hegarty,
Baldessarini et al. 1994), especialmente en
uno de sus puntos esenciales: Funcionamiento social (McGurk, Mueser et al. 2007)
La Esquizofrenia (EZQ), como la mayoría
de enfermedades crónicas potencialmente incapacitantes, requiere la combinación de un
tratamiento farmacológico con una serie de
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recursos e intervenciones que, por su carácter no biológico, han sido denominadas genéricamente como tratamientos psicosociales
(Bousoño, González Torres et al. 2005). De
hecho, los tratamientos más eficaces, sobretodo en el terreno del funcionamiento social,
laboral y familiar han sido combinando el tratamiento farmacológico con estos tratamientos psicosociales (Bousoño, González Torres
et al. 2005). De esta manera, los tratamientos psicosociales no son un mero complemento, sino un suplemento en áreas donde la
medicación en sí misma parece menos efectiva (síntomas negativos, funcionamiento social, ajuste laboral).
Bajo la denominación de Tratamientos psicosociales se han incluido todo un conjunto
de actividades muy diversas y con distintas
orientaciones y objetivos, que van desde la
prevención de recaídas hasta la recuperación
de habilidades o capacidades perdidas con el
curso de la enfermedad, pasando por la intervención familiar o la formación vocacional
y reinserción laboral. En general, todas ellas
se han considerado tradicionalmente como
el campo de la Rehabilitación del enfermo
mental severo (TMS). La Rehabilitación no es
una técnica, sino más bien una estrategia de
intervención para la recuperación funcional
de las personas con enfermedad mental. Los
objetivos de la Rehabilitación incluyen: favorecer la recuperación de habilidades y capacidades necesarias para el funcionamiento
cotidiano, asegurar el mantenimiento en la
comunidad de la forma más autónoma y normalizada posible, disminuir el riesgo de institucionalización y marginalidad , y asesorar y
apoyar a las familiar para manejar los problemas y favorecer todo el proceso terapéutico
(Grupo de Trabajo Rehabilitación Psicosocial
de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) 2002; Bousoño, González Torres et
al. 2005). A pesar de las dificultades metodológicas para su evaluación, se han realizado
revisiones de la efectividad de dichas inter-
ESTUDIO PILOTO: “PROGRAMA DE SOPORTE A LA VINCULACIÓN HACIA DISPOSITIVOS
SOCIO-SANITARIOS Y FORMATIVO-LABORALES, PARA PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS”
venciones en el tratamiento de la esquizofrenia, midiendo toda una serie de aspectos
que van más allá de la estabilización clínica
y de la mejoría de los síntomas (como mejora
del funcionamiento social, disponibilidad de
recursos y oportunidades de empleo, calidad
de vida y satisfacción de los propio usuarios
y de sus familiares (Penn and Mueser 1996;
McGorry, Curry et al. 1997; Bustillo, Lauriello et al. 2001). De entre estas revisiones,
cabe destacar el Proyecto The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT)
(Dixon, Dickerson et al. 2009) estudio multicéntrico a gran escala, donde un panel de
expertos ha revisado exhaustivamente los
componentes esenciales del tratamiento
comunitario de la EZQ en diferentes países.
Desde el PORT, como intervenciones psicosociales basadas en la evidencia para personas
con esquizofrenia, se recomiendan 8 áreas de
tratamiento: tratamiento asertivo comunitario, programas de apoyo al empleo, terapia
cognitivo conductual, servicios basado en
la familia, economía token, entrenamiento
de habilidades, intervenciones psicosociales
para los trastornos por consumo de alcohol y
tóxicos, e intervenciones psicosociales para
el manejo del peso. De entre estas modalidades de intervención que han sido más rigurosamente evaluadas, demostrando mayor
efectividad, cabe destacar las de rehabilitación vocacional y los programas de apoyo al
empleo. Existe una estrecha relación entre
el funcionamiento social y el laboral, ambos
siendo indicadores de primer orden del estatus de un individuo y elementos esenciales
de los programas de rehabilitación (Bousoño, González Torres et al. 2005). El estar
involucrado en un proceso de rehabilitación
labo¬ral parece tener consecuencias psicosociales positivas para el paciente e, indirectamente, también para su familia, ya que reduce la rehospitalización, y mejora el insight
(Royal Australian and New Zealand College of
Psychiatrists 2005). Estos programas reco-
miendan el trabajo con apoyo para la inserción laboral de personas con EZQ porque se
obtienen mejores resultados en comparación
con el resto de intervenciones de rehabilitación laboral (Twamley, Jeste et al. 2003;
Killackey, Jackson et al. 2006). Pese a estas
evidencias, actualmente, según un informe
elaborado por The schizphrenia Comission
en el Reino unido, resulta “vergonzosa” la
atención que reciben los pacientes con EZQ,
señalándose entre otras carencias, la falta de
este tipo de programas de apoyo individualizado para la recuperación y mantenimiento
del empleo y la vivienda (The Schizophrenia
Commission 2012)
Las diferentes formulaciones orientadas a
la inserción laboral se pueden agrupar en dos
modalidades básicas en función de las capacidades de partida del paciente (Ministerio
de Sanidad y Consumo, 2009):
• Entrenamiento prelaboral: constituye el enfoque más tradicional y consiste en la rehabilitación de capacidades y competencias
generales básicas previas a la inser-ción,
así como el desarrollo de la motivación y
la orientación en la búsqueda de trabajo.
Este enfoque puede incluir desde los servicios de rehabilitación prelaboral hasta el
empleo de carácter protegido.
• Trabajo con apoyo: enfoque más reciente
que consiste en la incorporación del afectado al empleo normalizado de forma inmediata y el apoyo en el mantenimiento
del puesto de trabajo. Este apoyo puede
iniciarse con la propia búsqueda de empleo
y puede ser genérico (por ejemplo, sobre
higiene personal, transporte o relaciones
sociales) o más específico en relación al
empleo en concreto (tareas propias que
se desarrollan en ese puesto de trabajo).
Se realiza un seguimiento individual en el
puesto, sin plazo definido para asegurar el
mantenimiento del empleo; de todos los
modelos de apoyo al empleo éste ha sido
el más investigado (Individual Placement
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and Suport, IPS) (Burns, Catty et al. 2007).
Entre las orientaciones fundamentales en
la rehabilitación vocacional y apoyo laboral, la tendencia actual es a primar los modelos que promueven la rápida inclusión y
entrenamiento del paciente en el contexto
laboral real, con apoyo posterior, y, no limitado en el tiempo, en el propio puesto
de trabajo; más que al modelo tradicional,
con entrenamiento previo en el medio artificial y la incorporación gradual en el trabajo (p.e. talleres ocupacionales, los empleos
protegidos dentro de la institución y todo
aquello que no está regido por la oferta y
demanda en el mundo competitivo laboral
(Bousoño, González Torres et al. 2005).De
hecho, ya a finales de los 60 se mostraba
la ineficiencia de los talleres protegidos en
los hospitales psiquiátricos de cara a conseguir un empleo fuera del hospital (Walker,
Winick et al. 1969). Además, el empleo protegido no mostró diferencias significativas
en relación al grupo control en las ratios de
participación ni en el número de reingresos
(Chandler D, Meisel J et al. 1996). Estudios
realizados sobre la efectividad de los programas de formación vocacional o de incorporación gradual al empleo competitivo no dan
mejores resultados que en los que se realiza una incorporación inmediata al mismo y
un apoyo posterior en el puesto de trabajo
(Bond, Drake et al. 1997). Para este modelo
lo importante es la inmersión inmediata en
la tarea y las condiciones reales del trabajo
y, una vez allí, realizar el entrenamiento y el
apoyo correspondiente.
Crowther et al. (Crowther, Marshall et al.
2001) realizaron una revisión sistemática
que incluye 18 ensayos clínicos aleatorios,
diseñada para evaluar la eficacia sobre el
empleo del entrenamiento pre-vocacional
(EPV) y el empleo protegido (EP), comparadas entre sí y con el tratamiento estándar
(TE); se señala que existe una fuerte evidencia de que Empleo Protegido (EP) (incluInformaciones Psiquiátricas
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yendo Empleo protegido y apoyo individual)
es superior a Empleo Pre-vocacional (EPV)
en la mejora de las expectativas de empleo
competitivo y horas trabajadas por semana.
Por otro lado, en el estudio multicéntrico
estadounidense diseñado para comparar el
coste-eficacia de los actuales antipsicóticos
atípicos y convencionales (CATIE) (N=1411
personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico), se indica que la mayor
participación en servicios de rehabilitación
laboral estaba asociada con la participación
en empleo competitivo (OR = 1,3, p < 0,05),
y en mayor grado con empleo no competitivo
(OR = 1,62; p < 0,0001)(Rosenheck, Leslie et
al. 2006). Pese a estos datos esperanzadores,
los pacientes con EZQ han tenido bajas tasas
de empleo tras haber seguido programas diversos de rehabilitación vocacional (Fabian
1992). A pesar de que con las estrategias de
incorporación laboral con apoyo a empleos
normalizados se ha conseguido resultados
esperanzadores, globalmente, en relación
con la obtención de empleo, los programas
de rehabilitación vocacional todavía presentan modestos resultados con pacientes EZQ.
Además, en cualquier caso, aparentemente
no existirían diferencias entre Empleo Protegido (incluyendo Empleo protegido y apoyo
individual) vs Entrenamiento prevocacional,
respecto el funcionamiento global (Drake,
Becker et al. 1994).
Independientemente de razones de tipo
social, como la evolución del mercado laboral o las políticas de empleo, las principales
causas a las que se ha atribuido a esta falta
de ocupación laboral han sido: las alteraciones neuropsicológicas y sus déficits cognitivos; la sintomatología clínica (especialmente los síntomas negativos); los efectos de
los psicofármacos y los déficits de habilidades sociales (Cook and Razzano 2000). Entre
estos factores, la evidencia científica señala
la importancia de la cognición de cara a los
resultados en empleo. En este contexto, de
ESTUDIO PILOTO: “PROGRAMA DE SOPORTE A LA VINCULACIÓN HACIA DISPOSITIVOS
SOCIO-SANITARIOS Y FORMATIVO-LABORALES, PARA PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS”
los nueve estudios sobre programas de rehabilitación vocacional revisados por McGurk,
en cuatro de ellos la cognición estaba relacionada con la actual o reciente situación
laboral (McGurk and Mueser 2004). No hay
evidencia que esta asociación entre trabajo
y cognición pueda ser explicada por la influencia del primero sobre el segundo, ya
que la cognición se mantiene relativamente
estable incluso después de la inserción en
programas laborales o trabajos competitivos (McGurk and Mueser 2003). Pese a que
se suele considerar que el trabajo tiene un
efecto directo sobre nuestros propósitos,
no existen autoinformes que indiquen que
el trabajo afecte la cognición (McGurk and
Mueser 2004). No obstante, por otro lado,
autores como Liberman señalan que las mejoras en el funcionamiento cognitivo no son
específicas de programas de entrenamiento
cognitivo (p.e. programas de entrenamiento
en habilidades sociales). Así pues, se recomienda el desarrollo de planes de rehabilitación a medida en el propio medio donde
se realiza la actividad laboral, entrenando
habilidades específicas y, en casos que se requiera, compensando o adaptando el propio
medio a los déficits idiosincrásicos que cada
paciente pueda presentar (Bousoño, González Torres et al. 2005).
A parte de los programas anteriormente
descritos, de entre las modalidades de intervención psicosociales que han demostrando
mayor efectividad, cabe destacar:
1) La Psicoterapia familiar y los Programas
de Psicoeducación en pacientes con EZQ
que siguen un tratamiento farmacológico, disminuyen el riesgo de recaídas. En
especial, la reducción de la emoción expresada (EE) en familias de alta EE, así
como la provisión de información adecuada acerca de la enfermedad junto al
entrenamiento en la resolución de problemas se ha visto que son los mediadores principales en la eficacia de este tipo
de intervenciones (Bousoño, González
Torres et al. 2005; Grupo de trabajo de la
Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente.
Fòrum de Salut Mental 2009).
2) La terapia cognitivo-conductual (TCC)
también ha sido recomendada en las
guías de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente,
tanto en nuestro contexto como a nivel
internacional. La TCC puede reducir a medio y largo plazo los síntomas positivos
(delirios y alucinaciones) y los reingresos hospitalarios (RR= 0.66 CI:0.5-0.9).
La TCC también ha conseguido resultados
positivos en la adherencia al tratamiento, la mejora del insight y la actitud hacia los propio síntomas residuales.
3) Los programas de entrenamiento en habilidades sociales (EHS): Se recomienda
aplicar el entrenamiento en habilidades
sociales (según el modelo de resolución
de problemas) a pacientes graves o moderadamente discapacitados (Marder, Wirshing et al. 1996). Varios estudios señalan
la efectividad estos programas, aunque
también se llama la atención hacia las
deficiencia de generalización y mantenimiento de las habilidades aprendida así
como la escasez de seguimientos con registro en ambientes naturales (Scott and
Dixon 1995; Dilk and Bond 1996).
4) La rehabilitación cognitiva: un pobre funcionamiento cognitivo determina déficit
en habilidades y una mayor discapacidad
del enfermo en su funcionamiento social
(Green, Kern et al. 2000). En este contexto, cabe citar un ensayo clínico desarrollado por McGurk y colaboradores con
cuarenta personas con TMG y con historia
previa de fracaso laboral (McGurk, Mueser
et al. 2007). Los pacientes fueron asignadas aleatoriamente o a un programa de
empleo protegido o a otro programa de
empleo potenciado con entrenamiento
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C. Barcons / C. Sarri / V. Miquel / C. Argila / L. Saló / M. Fàbregas / P. Sasiaín
cognitivo. Los rendimientos laborales se
midieron a los 2-3 años. Los resultados
obtenidos indican que los pacientes en
el programa de empleo protegido con entrenamiento cognitivo obtuvieron mayor
acceso al empleo (69% vs. 14%), mantuvieron más empleos, trabajaron más semanas, más horas y con mejores salarios
que el grupo control (p<0,001). Así pues,
a las personas diagnosticadas de TMG y
con historia de fracaso laboral previo, sería conveniente incorporar la rehabilitación cognitiva como componente en los
programas dirigidos al empleo en los que
vayan a participar (Grupo de Trabajo de la
Guía de Práctica Clínica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental
Grave 2009). Por otro lado, al igual que
el caso de EHS, se critica las deficiencia de generalización y mantenimiento,
así como la escasez de seguimientos con
registro en ambientes naturales; así, se
recomienda aplicar la terapia de rehabilitación cognitiva en el entorno cotidiano
del paciente con esquizofrenia (Velligan,
Bow-Thomas et al. 2000).
Finalmente, hemos de tener en cuenta que
la adherencia al tratamiento juega un papel vital en la rehabilitación en psiquiatría
(Tsang, Fung et al. 2006). Los pacientes con
esquizofrenia usualmente exhiben una parcial o completa inhabilidad para seguir su
tratamiento de mantenimiento; no es raro
encontrarse con porcentajes de adherencia
tan bajos como del 50% al 60% (Osterberg
and Blaschke 2005). Esta falta de adherencia incrementa la probabilidad de recaída y
re-hospitalización (McCann, Boardman et al.
2008). Ciertas características vinculadas a la
EZQ han sido propuestas, como la carencia
de insight, el deterioro cognitivo, la ideación
paranoide, además de la ausencia de soporte familiar y social, la patología derivada del
aumento del consumo de tóxicos y sus efectos adversos, como elementos que dificultan
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aún más el cumplimiento del tratamiento
(Chue and Emsley 2007).
Atendiendo a estas consideraciones previas,
este estudio piloto pretende evaluar la eficacia
de un programa multimodal y multi-terapéutico, dirigido principalmente a fomentar la adherencia hacia dispositivos de rehabilitación
vocacional y soporte al empleo, así como dispositivos socia-sanitarios ambulatorios en salud mental. En este contexto, las revisiones de
la literatura científica sugieren que el apoyo
laboral debiera ser continuo e integrado en un
programa de rehabilitación psicosocial donde
los afectados pudiesen contar con el apoyo
de un equipo multidisciplinar (Drake, Becker
et al. 1994; American Psychiatric Association
1997). Además, este programa aglutina algunos de los principales elementos terapéuticos
señalados por la literatura científica, aplicándose tanto a los pacientes como a sus familiares simultáneamente. Finalmente, señalar
que este programa está diri¬gido a pacientes
EZQ que viven en la comunidad, no institucionalizados, que poseen un nivel suficiente de
estabilidad psicopatológica y presenten nula/
limitada adherencia hacia programas de inserción formativo-laboral y/o socio-sanitarios.
Materia y método
Objetivos del programa
Objetivos Principales
1. Disminuir la tasa de pacientes desvinculados y/o con baja adherencia a los programas formativo-laborales y/o socio-sanitarios para pacientes con esquizofrenia.
2. Mejorar / aumentar el funcionamiento
formativo-laboral de pacientes con esquizofrenia.
3. Disminuir la carga familiar percibida por
parte de familiares de pacientes con esquizofrenia.
ESTUDIO PILOTO: “PROGRAMA DE SOPORTE A LA VINCULACIÓN HACIA DISPOSITIVOS
SOCIO-SANITARIOS Y FORMATIVO-LABORALES, PARA PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS”
Objetivos Secundarios
1. Valorar el mantenimiento de los beneficios del tratamiento a los 6 meses de la
finalización
2. Mejorar / aumentar el funcionamiento
adaptativo y lúdico-social de pacientes
con esquizofrenia
3. Prevención / disminución consumo de
tóxicos.
4. Prevención de reagudizaciones del estado
psicopatológico del paciente.
Participantes
La muestra del programa estará formada
por pacientes diagnosticados de Esquizofrenia, según criterios DSM-IV-TR, a partir de
los registros del CSMA del Complejo asistencial Benito Menni de St. Boi de Llobregat.
El CSMA del Complejo asistencial Benito
Menni de St. Boi de Llobregat da cobertura
sanitaria a una población de aproximadamente 125.000 habitantes, pertenecientes a las
poblaciones de St. Boi, St. Vicenç dels Horts,
Torrelles de Llobregat y St. Coloma de Cervelló.
Criterios de inclusión
1. Hombres o Mujeres de entre 18-65 años.
2. Haber sido diagnosticado de Esquizofrenia, según criterios DSM-IV-TR.
La presencia comórbida actual/pasada de
Trastorno por abuso de sustancias, no es
motivo de exclusión del estudio
3. Pacientes que no dispongan actualmente
de ningún plan de inserción socio-laboral,
o que éste haya resultado infructuoso.
4. Pacientes que cuenten con al menos un
familiar / cuidador como soporte, que
acepte colaborar con el tratamiento.
5. Capacidad suficientemente, tanto de familiares / cuidadores padres como del
paciente, para otorgar y firmar el corres-
pondiente consentimiento informado y
contrato terapéutico.
6. CI superior a 70 puntos
7. GAF igual o superior 50 puntos.
Criterios de exclusión
1. Estado mental o somático grave que requiera del ingreso en unidades de cuidados
intensivos, en el servicio de psiquiatría o
demás servicios médicos hospitalarios.
2. Presencia de clínica activa compatible con
el diagnóstico de Esquizofrenia, Trastorno Esquizofreniforme, Trastorno Psicótico
breve, Trastorno Delirante, Trastorno Esquizofreniforme, Trastorno bipolar o Retardo mental, según criterios DSM-IV-TR.
3. Presencia actual de trastorno/s por dependencia a sustancias.
Método
Una vez finalizado el proceso de evaluación psiquiátrico y psicológico (tanto para
pacientes como familiares; ver cronograma),
los pacientes serán seleccionados incluidos
el “Programa de soporte a la vinculación hacia dispositivos de rehabilitación sociosanitarios y formativo-laborales, para pacientes
esquizofrénicos (PSVDRF”). El diseño de la
intervención del PSVDRF está basado en las
principales guías e investigaciones psicoterapéuticas al respeto. El formato de la intervención es grupal y semi-estructurada, tanto
para pacientes como familiares, aplicada a lo
largo de 16 sesiones y con unos objetivos y
procedimientos debidamente protocolizados.
Este modelo psicoterapéutico está inspirado
en los modelos escandinavos que aglutinan
distintas técnicas sistémicas, psicoanalíticas
y cognitivo-conductuales (Bloch Thorsen,
Gronnestad et al. 2009).
Deberán de respetarse los requisitos previos a su implantación. El objetivo principal
del programa es disminuir la tasa de pacienInformaciones Psiquiátricas
2014 - n.º 218
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16
C. Barcons / C. Sarri / V. Miquel / C. Argila / L. Saló / M. Fàbregas / P. Sasiaín
tes desvinculados y/o con baja adherencia
a los programas formativo-laborales y/o
socio-sanitarios para pacientes con esquizofrenia.
Intervenciones PSVDRA:
A. Psicología Clínica
Módulos intervención para pacientes
Las sesiones tendrán una frecuencia semanal,
desarrollándose durante 75-90 minutos.
1ª sesión: Información sobre el programa
para Pacientes.
- Presentación de los miembros del grupo.
- Explicación del programa y búsqueda
de consenso entorno los objetivos del
programa.
- Impacto personal enfermedad
- Normas del grupo.
2ª sesión: ¿Cómo te gustaría estar? ¿Qué
te gustaría hacer?
- “Funcionamiento Adaptativo”
- ¿Qué puedo hacer (con/sin ayuda) y qué
no?
3ª sesión: Información sobre la
“Esquizofrenia”
- Clasificación, curso y pronóstico.
Factores que influyen en su evolución
- Causas, prevalencia y tratamiento.
- Modelo de vulnerabilidad de la
esquizofrenia
- Qué es y no es un síntoma de la
enfermedad
- El hándicap de los posibles déficits
neuropsicológicos (atención, memoria,
flexibilidad,…) asociados a la
enfermedad.
Informaciones Psiquiátricas
2014 - n.º 218
4ª sesión: Afrontamiento y Prevención
Recaídas
- Detección precoz de les crisis: signos de
alarma
- Estrategias de actuación
- ¿Qué recursos tengo alrededor?
- Adherencia al tratamiento farmacológico
5ª sesión: Técnicas de Respiración /
Relajación - Información ansiedad
- Técnica de Respiración abdominal.
6-10ª sesión: Entrenamiento en
Resolución de Problemas
- Delimitar qué es y qué no es un
“problema”
- Instrucción de la Técnica de Resolución
de problemas de Zurilla y Nezu.
- Ejercicios prácticos (durante las
sesiones).
- Identificación de áreas problemáticas
reales de cada paciente
- Generalización aprendizajes.
11-15ª sesión: Herramientas para la
mejora de las relaciones familiares y
sociales
- Estilos “Asertividad”. Videos.
- Ejercicios prácticos (durante las
sesiones).
- Identificación de áreas problemáticas
reales de cada paciente.
- Generalización aprendizajes.
16ª sesión: Resumen y Conclusiones
- Recordatorio conceptos principales del
programa.
- Posibles problemas para la aplicación y
generalización de los aprendizajes.
- Vías para continuar aumentando el
funcionamiento adaptativo.
ESTUDIO PILOTO: “PROGRAMA DE SOPORTE A LA VINCULACIÓN HACIA DISPOSITIVOS
SOCIO-SANITARIOS Y FORMATIVO-LABORALES, PARA PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS”
Módulos intervención para Familiares
Las sesiones tendrán una frecuencia cada
2-3 semanas, desarrollándose durante 75-90
minutos 1h.
1ª sesión: Información sobre el programa
para Familiares
- Presentación de los miembros del grupo
- Justificación del programa.
- Impacto/carga familiar
- “Funcionamiento Adaptativo”
- ¿Qué puede hacer (con/sin ayuda) y qué
no?
- Refuerzo Autonomía vs Refuerzo
Dependencia.
- Clarificar las responsabilidades del
familiar
2ª sesión: Información sobre la
“Esquizofrenia”
- Clasificación, curso y pronóstico.
Factores que influyen en su evolución
- Causas, prevalencia y tratamiento.
- Modelo de vulnerabilidad de la
esquizofrenia
- Qué es y no es un síntoma de la
enfermedad
3ª sesión: Afrontamiento y Prevención
Recaídas
- Detección precoz de las crisis: signos de
alarma
- Estrategias de actuación
- ¿Qué recursos tengo alrededor?
- Adherencia al tratamiento farmacológico
4ª sesión: Aumentar el “Funcionamiento
adaptativo”
- Identificación de áreas problemáticas y
solución de problemas
- Estimular hábitos de higiene y
autocuidado (si se precisa) y refuerzo
autonomía
- ¿cómo fomentar las relaciones sociales?
- El hándicap de los posibles déficits
neuropsicológicos (atención, memoria,
flexibilidad,…) asociados a la
enfermedad.
5ª sesión: Estrategias para la mejora de la
relación y la convivencia con el familiar
- Estilos “Asertividad”
- “Emoción expresada”
- Afrontamiento trastornos de conducta
- Disminuir la angustia
6ª sesión: Resumen y Conclusiones
- Recordatorio conceptos principales del
programa.
- Posibles problemas para la aplicación y
generalización de los aprendizajes.
- Vías para continuar aumentando el
“funcionamiento adaptativo”.
B. Psiquiatría
Módulos intervención para pacientes y familiares:
• Tratamiento farmacológico: se optimizará
el tratamiento farmacológico a la idiosincrasia de cada paciente, basándose en las
directrices señaladas por las principales
guías clínicas de referencia para la EZQ. La
frecuencia de visitas individuales/familiares se adaptará al estado psicopatológico y
funcionamiento social del paciente.
• Consejo médico: Durante estas visitas individuales/familiares, se procederá también a facilitar información sanitaria sobre
distintos aspectos de las enfermedades, se
resolverán las dudas que el paciente pueda
presentar, se potenciará su colaboración y
el cumplimento terapéutico.
C. Trabajo Social
Módulos intervención para pacientes:
• Sesión grupal con pacientes: se realizará
una sesión donde se facilitará información sobre los posibles recursos formativoInformaciones Psiquiátricas
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C. Barcons / C. Sarri / V. Miquel / C. Argila / L. Saló / M. Fàbregas / P. Sasiaín
laborales que están a su disposición. Así
mismo, se resolverán las posibles dudas y
cuestiones que puedan acontecer, desde su
caso personal.
Duración: 1h. Esta sesión será programada
la una semana después de finalizar el tratamiento.
Módulos intervención para familiares:
• Sesión grupal con familiares: se realizará
una sesión donde se facilitará información sobre los posibles recursos formativolaborales que están a su disposición. Así
mismo, se resolverán las posibles dudas y
cuestiones que puedan acontecer, desde su
caso personal.
Duración: 1h. Esta sesión será programada
una semana después de finalizar el tratamiento.
Procedimiento
Fase de Evaluación
Primera visita (Psiquiatría o Psicología Clínica)
• Valoración de los criterios de inclusión/
exclusión.
• Administración de las pruebas psicométricas pertinentes
• Información exhaustiva y comprensible
al paciente sobre la posibilidad de formar
parte del estudio.
• Firma del consentimiento informado y del
contrato terapéutico, en caso de acceder a
participar en el ensayo clínico
En caso de ser el Psiquiatra quien realice
la primera entrevista clínica, una vez realizada la primera visita médica y verificarse el
cumplimento de criterios médicos del programa, cursará la solicitud de derivación para
visita con el psicólogo clínico, tanto para el
paciente como para un familiar/cuidador dispuesto a colaborar. Se citarán ambos miembros al mismo día (de ser posible).
Informaciones Psiquiátricas
2014 - n.º 218
Segunda y Tercera Visita (Psicología clínica)
• Información exhaustiva y comprensible al
familiar/cuidador del paciente sobre la posibilidad de formar parte del estudio.
• Firma del consentimiento informado y del
contrato terapéutico, en caso de acceder a
participar en el ensayo clínico.
• Administración de las pruebas psicométricas pertinentes.
Fase de Tratamiento
Finalizado el periodo de evaluación médica
y psicológica, los participantes serán incluidos al PSVDRA, administrándose las pruebas
psicométricas pertinentes. Las sesiones de
psicoterapia grupal, tanto para pacientes
como familiares, se desarrollarán en espacios
debidamente acondicionados del CSMA.
Durante el periodo de intervención grupal, los
participantes cesaran las sesiones de psicoterapia individual en el CSMA. No obstante, continuarán con las visitas ordinarias con su psiquiatra de referencia según las pautas indicadas (ver
pg. 5. Intervenciones PSVDRA: psiquiatría).
Una vez realizados los respectivos tratamientos durante las 16 semanas, se volverán
a administrar las pruebas psicométricas pertinentes (ver cronograma).
Fase de Seguimiento
Una vez finalizada la fase de tratamiento,
los pacientes serán nuevamente derivados a
su terapeuta de referencia en CSMA Dr. Pujades. Durante las visitas de seguimiento, el
terapeuta monotorizará el cumplimento de
las directrices psicoterpéuticas, resolviéndose las posibles dudas o contrariedades.
Así mismo, en estas sesiones continuarán
empleándose las estrategias del Modelo de
Entrevista motivacional (Miller and Rollnick
1999), ya empleadas durante las sesiones terapéuticas, para motivar y afianzar la adhesión al tratamiento.
ESTUDIO PILOTO: “PROGRAMA DE SOPORTE A LA VINCULACIÓN HACIA DISPOSITIVOS
SOCIO-SANITARIOS Y FORMATIVO-LABORALES, PARA PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS”
Reevaluación
Transcurrido 6 meses desde la finalización
de la fase de tratamiento, los pacientes y familiares serán nuevamente citados con Psicología Clínica (a ser posible en el mismo
día). Se volverán a administrar las pruebas
psicométricas pertinentes (ver cronograma).
Finalización
Finalizada la fase de tratamiento del PSVDRA, los pacientes seguirán visitas con su
terapeuta de referencia en CSMA Dr. Pujades.
Se procederá al análisis estadístico de los
instrumentos de evaluación administrados en
la fase de evaluación, tratamiento y reevaluación de los pacientes que hayan finalizado
el estudio.
tada al español por Torres y Olivares (Torres
and Olivares 2005) , se construyó para cubrir aquellas áreas de funcionamiento que
son cruciales para el mantenimiento en la
comunidad de las personas con EZQ. Ha demostrado ser fiable, válida y sensitiva.
• Escala de Sobrecarga del Cuidador de Zarit
(Zarit, Reever et al. 1980) : Cuestionario
diseñado para evaluar la sobrecarga de los
cuidadores de los pacientes con demencia
desde la teoría general del estrés. Consta
de 22 ítems que evalúan las repercusiones
negativas sobre determinadas áreas de la
vida asociadas a la prestación de cuidados.
Disponemos de una versión adaptada a
nuestro medio con adecuadas propiedades psicométricas (Martín, Salvadó et al.
1996).
Instrumentos de evaluación
psicológica
• Escala de Inteligencia de Wechsler para
Adultos, versión III (WAIS-III) La tercera revisión ha sido editada en los Estados
Unidos por The Psychological Corporation
en 1997 y adaptada en España por TEA
Ediciones (Wechsler 1999). Es uno de los
instrumentos más utilizados para valorar el
funcionamiento cognitivo en el diagnóstico neuropsicológico y en la investigación
con adultos y ancianos.
• Escala de Evaluación Funcional General
(GAF): evalúa el funcionamiento general
del Eje V (5) del DSM-IV. Esta escala puede
ser especialmente útil para hacer un seguimiento de la evolución clínica del paciente
en términos generales aplicando una única
medición. Debe puntuar sólo en relación
con el funcionamiento psicológico y laboral.
• Escala de Funcionamiento Social (SFS): La
Escala de Funcionamiento Social, diseñada
por Birchwood y Cochrane en 1990, y adapInformaciones Psiquiátricas
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C. Barcons / C. Sarri / V. Miquel / C. Argila / L. Saló / M. Fàbregas / P. Sasiaín
Cronograma del Estudio
Tabla nº1
Fase evaluación
Instrumentos y
procedimientos
de evaluación
clínica
Visitas
Fase tratamiento
Semana Semana
0
1
Dia 1
90
días <
30
días <
1ª
visita
2ª
visita
3ª
visita
Sesión
nº1
PSVDRA
Fase
Fase
tratamiento reevaluación
Semana
16
6 meses
Sesión
nº16
PSVDRA
Visita
Psicológica
clínica
PSIQ o
Consentimiento
informado (paciente) PSIC 1
Consentimiento
informado (familiar)
Criterios inclusión /
exclusión (paciente)
PSIC 2
PSIQ o
PSIC 1
Criterios inclusión /
exclusión (familiar)
GAF
PSIC 2
PSIQ o
PSIC 1
PSIC 1
Contrato terapéutico
PSIC 2
WAIS-III (estimado)
PSIC 2
PSIC 1 2
SFS
Escala de sobrecarga
del cuidador de Zarit
PSIC 2
PSIC. Aplicación por el Psicólogo Clínico
PSIQ. Aplicación por el Psiquiatra
1. De aplicación al paciente
2. De aplicación al familiar
Informaciones Psiquiátricas
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PSIC 1 2
PSIC 2
ESTUDIO PILOTO: “PROGRAMA DE SOPORTE A LA VINCULACIÓN HACIA DISPOSITIVOS
SOCIO-SANITARIOS Y FORMATIVO-LABORALES, PARA PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS”
Análisis de los datos
Todas las pruebas estadísticas serán efectuadas mediante el SPSS, versión 15.0 (Statistical Package for Social Sciences, SPSS
INC., Chicago, IL).
Se utilizará la prueba estadística de la ChiCuadrado para el análisis de las variables categóricas, aplicándose el estadístico exacto
de Fisher en el caso de presentarse alguna
casilla con una frecuencia esperada inferior
a cinco unidades.
En el caso pertinente, se utilizará la U de
Mann-Whitney y W Wilcoxon (estadística no
paramétrica). Todos los análisis de las hipótesis estadísticas de contraste serán bilaterales, con un nivel de significación de p ≤ 0,05.
Resultados
Grupo de Pacientes
A. Variables sociodemográficas:
8 participantes (Edad: media= 26.50, D.T. =
4,96) completaron el primer grupo realizado
(actualmente llevamos 2 ediciones). De ellos,
7 (87,5) eran soleros y 1(12.5) casado. Nuevamente, 7 (87,5) tenían estudios primarios
incompletos y sólo 1 (12.5) estudios primarios completos.
B. Funcionamiento psicosocial
A nivel basal (situación pretratamiento), 4
(50.0) había trabajado en la empresa ordinaria, frente a la otra mitad que no.
La situación mayoritaria a nivel laboral en
los últimos 2 años previos era 6 (75.0) Incapacidad permanente/Pensionista y 2 (25.0)
Incapacidad con asistencia a taller prelaboral
(al cual no acudían o la asistencia era muy
intermitente, al iniciarse el tratamiento).
A los 6 meses (situación Post-tratamiento), se observó a nivel de funcionamiento
adaptativo:
- Situación laboral: ninguno de lo 8 pacientes cambió su situación laboral de “Incapacidad permanente, pensionista”. Cabe señalarse que sí ha habido 1 caso que lo consiguió
durante un tiempo en una empresa ordinaria.
- Activ. Formativo laborales: mientras que
al inicio sólo había 1 paciente que asistía a
“Cursos formativos”, a los 6 meses de acabar
el grupo (ver tabla nº2):
Tabla nº2: Actividades Formativo laborales (seguimiento 6 meses
Refutado en valoración
Servicios prelaborales
Servicio
Prelabora (SPL)
Escuela de Adultos
C. Formativo +
E. Eventual
Cursos
Abandono activ.
formativo-laborales
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C. Barcons / C. Sarri / V. Miquel / C. Argila / L. Saló / M. Fàbregas / P. Sasiaín
Observamos como 1 paciente había iniciado vinculación hacia Servicio prelaboral (SLP)”; 2
realizaban cursos formativos y 1 se vinculó ala Escuela de Adultos. No obstante, otro paciente
había sido Refutado en valoración Servicios preelaborales, pero otro había conseguido un
empleo (no protegido) eventual.
• Actividades Lúdico-Sociales : Al inicio del tto había 1 sujeto que acudía a un club social
(Fundación Marianao) y otro a Petanca. Al seguimiento a 6 meses de finalizar el tratamiento
(ver tabla nº3)
Tabla nº 3: Actividades Lúdico-Sociales (seguimiento a 6 meses)
Petanca y Deporte
Deporte
Ninguna
Actividades Deportivas
y culturales
• Uso Recursos Sanitarios Adicionales: Al inicio, 2 sujetos iban a Centro de Día y uno disponía
PSI. A los 6 meses de finalizar el tratamiento (ver tabla 4):
Tabla nº 4: Dispositivos Sanitarios adicionales (seguimiento a 6 meses)
Psicoeducación DUE
PSI
Ninguno
Centro de Día
Informaciones Psiquiátricas
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ESTUDIO PILOTO: “PROGRAMA DE SOPORTE A LA VINCULACIÓN HACIA DISPOSITIVOS
SOCIO-SANITARIOS Y FORMATIVO-LABORALES, PARA PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS”
• Grado disminución: Comparando el grupo
pre-tratamiento y post-tratamiento, no se
observan diferencias estadísticamente signifacitivas en Grado disminución Z=-1,34
Sig. Asint -bilateral=0.18), ni GAF (Z=1,60, Sig. Asint -bilateral =0.10)
• Finalmente, en la Escala de funcionamiento
psicosocial (SFS) podemos observar mejoras a nivel de retraimiento social y funcionamiento interpersonal ( ver tabla 5):
Tabla nº 5.
The Social Functioning Scale /SFS)
Z
Bilateral
asymptotic sig.
Social withdrawal
-2,388
0,017*
Interpersonal
-2,032
0,042*
Independence-Execution
-0,542
0,588
Independence-Performance
-2,524
0,12
Recreation
-1,101
0,271
Pro-social
-1,689
0,091
Employment
-0,184
0,854
Variables
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C. Barcons / C. Sarri / V. Miquel / C. Argila / L. Saló / M. Fàbregas / P. Sasiaín
C. Variables clínicas:
A nivel basal (situación pretratamiento),
respecto las escalas de inteligencia, observamos: WAIS_est: Media: 88.47, D.T.= 12.94.
A nivel diagnóstico, 5 (62.5) de los pacientes estaban diagnosticados de Esquizofrenia
paranoide y 3 (37.5) de Esquizofrenia Indiferenciada.
A los 6 meses (situación Post-tratamiento), se observó:
• Muy satisfactorio fue observar como la
media de asistencia a las sesiones fue del
85,19% (media= 13.63, D.T= 1,77). ; en
la literatura es difícil encontrar asistencia
por encima 80% con este perfil de pacientes (media= 13.63, D.T= 1,77). Además, la
mayoría de ellos referían ser difícil/imposible estar en grupo, previo al inicio del
tratamiento.
• Nº Ingresos Hospitalarios: ninguno ha ingresado en unidades hospitalarias durante
el tto. Así mismo, en ninguno de los pacientes se consignaron cambios de tratamiento farmacológico significativos.
Grupo de Familiares
A. Variables sociodemográficas:
8 fueron los padres que acudieron al grupo
familiar.
A nivel de asistencia, frente a lo que cabría
esperar (por ser habitualmente estos familiares/allegados sus cuidadores principales,
soler tener mejor salud física y mental, etc.)
la asistencia a las 6 sesiones de los 8 familiares ha sido menor (56,33% media= 3.38,
D.T= 1.92). No obstante, hemos observado
como la asistencia de los familiares ha tendido hacia la polarización, es decir, se han
registrado familiares que han acudido a todas
o casi todas las sesiones, frente a los que a
muy pocas.
Finalmente, respecto a la Escala de Sobrecarga del Cuidador de Zarit: Podemos obserInformaciones Psiquiátricas
2014 - n.º 218
var como no se observan diferencias estadísticamente significativas con este tamaño
muestral, aunque sí se puede percatar tendencia hacia su disminución (Z=-1,35, Sig.
Asint.-bilateraL =0.17)
Discusión y Conclusiones
Atendiendo a los resultados, las principales
conclusiones que podemos inferir de este estudio piloto son:
• El Programa de soporte a la vinculación
hacia dispositivos de rehabilitación sociosanitarios y formativo-laborales, para pacientes esquizofrénicos (PSVDRF) ha conseguido mejorar parcialmente, y mantener
durante más de 6 meses, el funcionamiento
social de los pacientes con esquizofrenia.
Concretamente, se han observado incrementos en adherencia a actividades sociales y de ocio, actividades formativas y
varios dominios psicométricos (ver tabla
nº5).
• El PSVDRF no ha conseguido aumentar la
vinculación hacia centros laborales.
• Se requieren mejoras a nivel metodológico:
aunque este es un estudio piloto, en próximas ediciones es necesario implementar
mejoras metodológicas en el PSVDRF para
así aumentar su validez y fiabilidad (aumentar el tamaño muestral, introducir un
grupo control, etc.).
A nivel metodológico, no obstante, en
futuras reediciones de este tratamiento
multimodal no se alterará la estructura teórico-práctica que lo sustenta, en la cual la
participación del la familia en el proceso terapéutico es una prioridad, circunstancia que
no siempre ocurre (Pitschel-waltz, Leucht et
al. 2001). Así mismo, se intentará que este
estudio se mantenga tan naturalísitco como
sea posible. En este sentido, por ejemplo, se
ESTUDIO PILOTO: “PROGRAMA DE SOPORTE A LA VINCULACIÓN HACIA DISPOSITIVOS
SOCIO-SANITARIOS Y FORMATIVO-LABORALES, PARA PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS”
seguirán priorizando aquellos pacientes sin/
con baja adherencia a proyectos formativolaborales, el abuso de tóxicos no será motivo de exclusión, y el Coeficiente intelectual
mínimo requerido no se aumentara. Además,
las reediciones que deriven de este estudio
piloto seguirán primando la implementación
de una alta validez ecológica (en criterios de
inclusión/exclusión, valoración de eficacia/
efectividad, etc), circunstancia que vendría a
compensar (aunque no excusa su mejora) las
claras limitaciones metodológicas de este estudio preexperimental. De hecho, numerosos
estudios ponen de relieve la falta de validez
ecológica en las investigaciones realizadas
con pacientes con EZQ (Charrier, Chevreul et
al.; Steinert and Hamann) hecho que quizás
ayudaría a acortar la distancia que desgraciadamente actualmente existe entre la investigación científica y la práctica clínica diaria.
Por otro lado, cabe destacarse la no menospreciable asistencia media a las sesiones
terapéuticas (85,19%), si la comparamos con
la observada en la literatura científica disponible, siendo difícil encontrar asistencias
por encima del 80%. I más con este perfil
de pacientes incluidos en el estudio piloto
(a nivel basal, la mayoría estaba recluida en
casa). Suponemos que elementos como el ser
una intervención de corta- mediana duración
y el focalizarse en maximizar los intereses/
objetivos establecidos por el propio paciente
a la hora de incrementar el funcionamiento
adaptativo, pueden haber tenido un impacto
en dicha adherencia al tratamiento.
Por otro lado, pese a brindarse todas las
facilidades, la adherencia por parte de los familiares no fue la esperada (56,33%). Quizás
no ayudó el hecho de realizarse las sesiones
cada 2-3 semanas, aunque se hizo en paralelo
al tratamiento efectuado con los pacientes.
Respecto a la carencia de medidas y tratamientos neuropsicológicos en esta investigación, pese a sus potenciales beneficios,
hemos de tener en cuenta que este estudio
piloto es primordialmente clínico. Hemos
centrado nuestro interés en marcadores objetivos del funcionamiento social, en vez de
psicométricos. Además, al fin de cuentas, según los resultados de estudios longitudinales
dirigidos a identificar predictores de funcionamiento social a partir de una amplia gama
de marcadores (a destacar psicométricos), en
conjunto, los modelos de regresión explican
entre el 20% y el 35% de la varianza respecto las medidas de resultado (Wittorf, Wiedemann et al. 2008).
Finalmente, debemos de considerar que en
futuras investigaciones deberíamos explorar
los efectos sinérgicos de las intervenciones
psicológicas con la farmacoterapia
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DAR SENTIDO AL PROCESO DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL:
UNA ESCUCHA INTERSUBJETIVA
Alfredo Felices de la Fuente
Adjunto de Psicología. Psicoterapeuta. CAS Sant Boi. Complejo Asistencial en Salud
Mental Benito Menni. Sant Boi de Llobregat, Barcelona.
afelices@hospitalbenitomenni.org
Mónica Alonso Valcárcel
Terapeuta Ocupacional. SRC Granollers. Complejo Asistencial en Salud Mental Benito
Menni. Granollers, Barcelona.
MA en Rehabilitación Psicosocial en Salut Mental. (UAB & Fòrum Salut Mental)
malonso@hospitalbenitomenni.org
Resumen
Abstract
En este artículo se describe lo que los autores entienden por escucha intersubjetiva, y la
importancia que ésta tiene para dar sentido al
proceso terapéutico del usuario dentro de un
contexto de rehabilitación comunitaria.
A la definición del término intersubjetividad le seguirán las características que pensamos son importantes para poder hablar de
una actitud de escucha. Se hará hincapié en
el comienzo de la relación terapéutica, y la
importancia de fomentar una actitud de colaboración versus una actitud o relación jerárquica.
A continuación se reflexionará sobre el impacto que este proceso de escucha basado en
la intersubjetividad puede tener para la red de
servicios, y para el profesional.
Por último, se mencionarán los beneficios
que este modelo de intervención ofrece al
usuario.
This paper describes the authors’ understanding on intersubjective listening and its
importance in order to enlighten the person’s
therapeutic process when he is in the context
of a psychosocial rehabilitation.
Once the term intersubjectivity is clearly
defined, the authors continue explaining the
fundamental characteristics of an attitude of
listening. This is followed by the beginning of
the therapeutic alliance and the importance of
promoting a collaborative attitude vs. a hierarchic attitude or relationship.
Then, the authors offer a reflection about
the impact that this type of therapeutic intervention, based on the intersubjectivity, could
have both for the mental health nertwork and
for the professionals that put it in practice.
To finish, the benefits that this model of intervention offer the person user of the service,
are mentioned.
Palabras clave: persona, escucha, intersubjetividad, vínculo, relación, rehabilitación,
recuperación.
Keywords: person, listening, intersubjectivity, relationship, attachment, rehabilitation,
recovery.
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Alfredo Felices de la Fuente / Mónica Alonso Valcárcel
Introducción: el vínculo
relacional y la intersubjetividad
El Servicio de Rehabilitación Comunitaria
(SRC) de Granollers es un recurso de atención
pública ambulatoria de Benito Menni Centro
Asistencial en Salud Mental en concertación
con el Servei Català de la Salut. Su principal
objetivo es el tratamiento de los factores psicosociales de los trastornos mentales severos
(TMS), sobre todo trastornos de carácter psicótico, y su labor se orienta a la activación
de recursos personales, familiares y de la red
social de la persona usuaria, con el fin de
promover la autonomía y la independencia
emocional, funcional y social.
Ya desde el primer contacto con la persona en la entrevista de admisión (una oportunidad para que, antes de formalmente comenzar el proceso rehabilitador, cada parte
explique objetivos, necesidades e intereses),
se manifiesta la importancia de entender la
manera en que cada persona expresa, o comunica sus deseos y sus temores. Este primer
contacto es a menudo crucial para que la persona decida comenzar un proceso terapéutico
rehabilitador.
La experiencia de una persona que sufre
un TMS es, a menudo, difícil de comprender.
El objetivo del tratamiento es favorecer, al
menos en algunos momentos de su vida cotidiana, el paso de una posición dominada
por un funcionamiento esquizo-paranoide a
una posición depresiva1, es decir, a un mayor contacto con el contexto social, familiar
y comunitario de la persona; busca conseguir un mejor manejo de la enfermedad y de
las propias dificultades, así como una mayor
consciencia de sus recursos y potencialidades. En definitiva, se invita a la persona a
considerar el cambio psicológico, emocional,
social, familiar y ocupacional.
El abordaje de las dificultades que presenta
la persona es bio-psico-social, considerando
variables tales como la estructura previa de
Informaciones Psiquiátricas
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la personalidad, el soporte externo que puede recibir, el momento vital del diagnóstico,
la etapa de la enfermedad que se está atravesando y el proyecto vital de la persona.
En el encuentro con la persona usuaria del
SRC, la manera de entender y describir lo que
nos intenta comunicar es fundamental. Cómo
escuchamos, pero sobre todo qué hacemos
con lo que escuchamos, supondrá la vinculación o no de quien nos pide ayuda. Cada uno
de nosotros tenemos nuestra “subjetividad”,
comprendida como la conciencia que se tiene
de todas las cosas desde el punto de vista
propio. Desde un punto de vista fenomenológico, nuestra tarea como profesionales de la
rehabilitación psicosocial sería comprender
esta realidad subjetiva del sujeto, sugiriendo
que es en el durante, en el aquí y en el ahora, donde es posible identificar elementos de
significación que describen y construyen lo
real. En este sentido, el objetivo general del
tratamiento sería describir el funcionamiento del usuario en la comunidad, atender a
la construcción y reconstrucción permanente
de su vida social, familiar y comunitaria. El
conocimiento de esta subjetividad es fundamental para poder llegar a una “intersubjetividad”, es decir, el proceso en el que compartimos nuestros conocimientos de la vida con
otras personas.
Desde el SRC entendemos la intersubjetividad como:
1. El proceso de construir/dar un significado/sentido compartido a la experiencia
de la persona
2. Durante el diálogo terapéutico, crear un
sentido que no existía antes del encuentro entre profesional y usuario
3. Podemos hablar de búsqueda de una “verdad consensuada”. Se trata de una verdad
dinámica, sin carácter definitivo y revisable cuando deja de ser útil.
Este sentido compartido de la experiencia
es necesario para la consolidación del vínculo terapéutico con el usuario, no sólo en
DAR SENTIDO AL PROCESO DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL: UNA ESCUCHA INTERSUBJETIVA
los inicios de la relación terapéutica, sino en
el mantenimiento de la misma. Es por ello
importante explicar cómo, desde el SRC, se
favorece este proceso de comprensión del
momento vital de la persona. Es aquí donde
vemos como complementaria la actitud de
escucha que el profesional ha de mantener
en el encuentro con el usuario. Esta actitud favorecerá la consolidación del vínculo
terapéutico, y el posicionamiento depresivo
antes mencionado. Pero, ¿qué características
básicas ha de tener esta actitud “de escucha”
para favorecer un significado compartido de
la experiencia?
Características de una actitud
de escucha que favorezca la
intersubjectividad
Desde nuestra experiencia, hay un número de características propias de la actitud de
escucha que favorecen la intersubjectividad.
Son las siguientes:
Jerarquía plana
Este concepto, que proviene de los tratamientos comunitarios de las comunidades
terapéuticas democráticas2 3, es relevante a
la hora de establecer un vínculo de trabajo
con la persona.
A pesar de la asimetría que se establece
cuando cualquier persona pide ayuda (alguien la necesita y alguien ofrece esa ayuda,
lo que nos coloca en “alturas” diferentes),
intentamos que en la relación terapéutica
predomine una relación más simétrica en la
que el usuario y el profesional hablen desde
el mismo lugar, con el mismo lenguaje, favoreciendo así el vínculo, y la libre expresión de
la persona. Jerarquía plana sería lo contrario
de definir la relación como experto-paciente.
En una relación experto-paciente se corre el
riesgo de que la persona ayudada se some-
ta, sin reflexión por su parte, a las opiniones
del profesional, tomando un rol pasivo. Así
dificultaríamos que la persona explicase realmente lo que le sucede, que nos ofreciera su
percepción de la situación vivida. La persona, dentro de su proceso de rehabilitación,
se ha de encontrar a un profesional que pueda acompañarlo en este proceso con una actitud de escucha abierta y sin condicionantes
Por ello, una jerarquía plana exige un setting apropiado, es decir, un setting que la favorezca, como por ejemplo que se dé la oportunidad a la persona a ser atendida desde
otros lugares menos institucionalizados como
pueden ser centros cívicos, centros juveniles
u otros recursos comunitarios, en los que la
persona se pueda situar de una manera más
libre y segura delante del profesional, ya que
se sitúa en un contexto natural.
Proceso de acomodación
El proceso de acomodación, de una duración aproximada entre 6-12 semanas, se define como el momento en el que la persona
recibe información/estímulos procedentes
de su contacto con todos los integrantes
del SRC (compañeros, terapeutas ocupacionales, educadores, psicólogos, administrativos, etc).
En un primer momento la persona llega a
nuestro servicio con una demanda (a veces
no definida) que puede ser o no propia; pero
también nos llegan demandas de quien deriva (CSMA, Hospital de Día), o de las familias, cuando las conocemos. El profesional ha
de tener todas las demandas presentes, pero
sin olvidar a la persona usuaria y poder trabajar con ella la posible complementariedad
o disparidad de éstas; así la persona podrá
comprenderlas y ajustarlas durante su estancia en el SRC: Si decide quedarse en el SRC,
le dará a su estancia un sentido propio que
será variable en función de sus necesidades,
deseos y intereses.
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Alfredo Felices de la Fuente / Mónica Alonso Valcárcel
Un ejemplo sería aquella persona que llega
a nuestro servicio con una demanda concreta
de encontrar trabajo (objetivo no contemplado desde nuestro servicio); el CSMA especifica en el informe que querrían una ocupación del tiempo libre, p.ej. una vinculación
al club social; y la familia quiere que no “les
vuelva a dar problemas”. El profesional, conjuntamente con la persona, ha de encontrar
sentido a todas estas demandas dentro de su
propia vida, y ajustarlas a su propio deseo.
Para poder llegar a esto es necesario que el
profesional pueda intervenir no sólo con la
persona usuaria, sino también con la familia
y en coordinación con el CSMA.
información previa que, habitualmente, tiende a exponer diagnósticos, síntomas, problemática social o familiar.
También hemos de tener en cuenta el impacto de realizar preguntas que sabemos que
le han podido hacer repetidamente otros profesionales, como por ejemplo sobre el primer
brote, medicación, el último ingreso, el genograma, etc.
De esta manera, la persona podrá ser parte
activa del proceso de rehabilitación que inicia en el SRC.
Ver a la persona como
alguien nuevo y único
Es fundamental atender a la comunicación
verbal y no verbal de la persona, sus gestos,
si hay o no contacto visual, la naturaleza de
su mirada, la forma de hablar, el lenguaje que
utiliza, etc. Sólo así descubriremos qué necesita el usuario, y de este modo favoreceremos
una actitud abierta, de confianza y de ayuda. Nos referimos a detalles como el efecto
que la sala de entrevistas puede tener en la
persona, la manera de acercarnos a través de
nuestras preguntas o comentarios, etc. Esto,
pensamos, creará un vínculo terapéutico más
efectivo, ya que al adaptarnos y respetar su
espacio físico y emocional, la persona lo vive
como ayuda, y no como una invasión de su
espacio/mundo interno.
En el SRC Granollers realizamos actividades rehabilitadoras en recursos comunitarios, como centros cívicos, centros juveniles,
escuelas de adultos, centros de enseñanza
primaria, etc. De esta manera hemos conseguido crear un vínculo terapéutico que ha
favorecido que la persona se exprese libremente sin ninguna barrera física o institucional.
A destacar en este punto el setting interno
del profesional, es decir, la manera de trabajar de ese psicólogo/terapeuta/educador/trabajador social, la manera de entender a quien
Cuando hablamos de ver a la persona como
alguien nuevo y único nos referimos a intentar, en la medida de lo posible, dejar de
lado toda la información que nos llega acerca de la persona. Es importante escuchar la
historia de cada uno sin preconcepciones,
y sólo más tarde darle un sentido4. De este
modo podremos escuchar a la persona como
una persona nueva, y no como un “paciente
esquizofrénico”. Así detectaremos mejor las
inquietudes, dificultades y potencialidades
de la persona, favoreciendo que construya un
proyecto vital y que sea agente activo en su
proceso de rehabilitación.
La información que recibimos es, evidentemente, fundamental (por ejemplo para valorar riesgos, para poder crear un entorno seguro para su tratamiento), y nos debe ayudar
a entender los roles que adopta la persona
en su vida cuotidiana y cómo puede afectar
su entorno.
En muchas ocasiones no tenemos tiempo
de revisar toda la historia de la persona y
esto nos ha permitido poder identificar primeramente sus capacidades y potencialidades, no sólo sus dificultades, ampliando la
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Respetar el espacio
físico / distancia emocional
DAR SENTIDO AL PROCESO DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL: UNA ESCUCHA INTERSUBJETIVA
tiene delante. Este posicionamiento es lo que
mantendrá la relación terapéutica estable a
pesar de no estar en su setting habitual (despacho, SRC). Es la mente del terapeuta la que
ha de estar “bien amueblada”, para poder
continuar el trabajo en espacios que pueden
no ser los acostumbrados.
De igual modo tenemos que respetar el timing del usuario, su ritmo a la hora de plantear objetivos y ejecutar las intervenciones.
Manteniendo ese timing nos aseguramos de
que la persona asimile el tratamiento y lo
pueda hacer suyo.
En muchas ocasiones, los objetivos que nos
planteamos con las personas usuarias son de
los profesionales o de la propia institución,
lo que hace que fracasemos en el tratamiento ya que nos olvidamos de quien ha de ser,
realmente, el centro de la intervención.
Crear un espacio propio, de
relación y/o contención
Vemos importante que la persona pueda interiorizar que tiene un lugar, un espacio en
el que compartir experiencias e inquietudes,
donde se le ayude al automanejo de sus propias dificultades. Crear un espacio interno de
comprensión, de ayuda, ayudará a la aceptación del espacio externo donde se recibe la
ayuda. Sin ambos no será posible una integración comunitaria.
Para crear este espacio los profesionales
hemos de tener en cuenta las características
interpersonales del usuario (cómo reacciona
ante las situaciones, cómo se comunica, cómo
responde a los cambios), los acontecimientos
que ocurren durante la intervención (imprevistos que generan tensión en la relación terapéutica, como por ejemplo preguntas que
realizamos que a la persona le incomodan) y
las propias habilidades del profesional. Éste
debe utilizar diferentes modalidades terapéuticas en función de las necesidades que vaya
presentando la persona5.
Taylor define varios modos o actitudes del
profesional según el momento de la relación
terapéutica. Estos modos son: defender, colaborar, empatizar, motivar, instruir y resolver problemas. En algunos momentos la persona necesitará que el profesional lo motive
para poder seguir con el proceso de rehabilitación, otros que el profesional le ayude a
la resolución de problemas, en otras situaciones que le instruya, le enseñe habilidades
concretas. Al centrar nuestra intervención
en la persona podremos crear un espacio que
cada uno definirá como propio.
La importancia de crear este espacio nos la
han mostrado las personas usuarias de nuestro servicio que han expresado la “necesidad
de venir al SRC para saber que tengo un sitio
donde ir”. Para estos usuarios, el espacio que
les ofrecemos significa un lugar de referencia y de pertenencia. Otro usuario puede expresar que “viene al cole”, ya que para esta
persona el SRC es un espacio donde él puede
aprender y crear hábitos básicos.
No utilizar un lenguaje técnico
La ausencia de tecnicismos en el encuentro terapéutico permite que el otro pueda
hablar del sufrimiento real. Creemos que un
lenguaje técnico es incompatible con la intersubjetividad. Si se utiliza podemos crear
una relación experto-usuario en la que perdemos la posibilidad de conocer realmente
lo que está pasando en el encuentro terapéutico. No sólo eso, sino que utilizar un
tecnicismo para definir un estado o un síntoma que el usuario presenta es alejarse de la
individualidad de la persona, del sentido que
para él/ella tiene ese síntoma. El objetivo es
ir más allá: averiguar el significado que ese
síntoma tiene para él/ella, y que la persona
pueda ganar insight.
Como hemos mencionado anteriormente,
la persona que viene al SRC ha de sentirse
segura y cómoda con el setting que le brinInformaciones Psiquiátricas
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Alfredo Felices de la Fuente / Mónica Alonso Valcárcel
damos, por eso el profesional ha de adaptar
su lenguaje, favoreciendo así una jerarquía
plana que nos ayudará a conseguir una escucha activa recíproca.
A menudo nos hemos encontrado con usuarios que expresan cómo se sienten a través
de una palabra técnica, lo que en nuestra
experiencia dificulta la posibilidad de hablar
sobre el sentimiento real; por ejemplo, un
paciente solía decir “estoy distímico”, un
término con un significado muy concreto.
Un ejemplo clarificador es el caso de un
usuario que llama al centro una hora antes
de su visita con el psicólogo, y le dice que
tiene que contarle una cosa importante: Ha
conocido a una chica. Ya en la entrevista, el
usuario se encuentra nervioso y lo primero
que comenta, mirándose el brazo, es: “Tengo
como purpurina en el brazo”. Él sigue hablando de esa persona que ha conocido en
una actividad, que le dio su teléfono, que se
vieron el fin de semana,… y vuelve a mirarse
el brazo diciendo “hoy tengo como un brillo
en los brazos, en el cuerpo; ¿lo ves?”. En
este caso, en vez de hablar con él desde un
enfoque psicopatológico, hablamos de qué
sentido tenía ese “brillo” para él, centrándonos en el síntoma como una expresión de
sentimientos y emociones que le surgían por
la experiencia vivida. Esto permitió obtener
insight, y, en este caso, la desaparición del
síntoma.
¿Qué supone este proceso
para la red de asistencia?
Construir, ofrecer un nuevo sentido a la
experiencia del usuario lleva un tiempo. Un
tiempo en el que tanto el que escucha como
el que es escuchado comienzan a compartir
un lenguaje, un modo de comunicarse que a
menudo es único. Esto facilita que el usuario
pueda, finalmente, hacer su propia demanda.
Este proceso es, a menudo, largo, y caracInformaciones Psiquiátricas
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terizado por un vaivén emocional y conductual que puede ralentizar la vinculación al
servicio de rehabilitación comunitaria.
Los profesionales facilitan ese tiempo necesario para vincularse, para confiar, para
que el usuario decida si permite que el SRC
sea parte de su proceso de recuperación; pero
este modo de operar puede entrar en conflicto con otros servicios de la red de asistencia
a los que el usuario también acude.
He aquí, pues, el primer conflicto con el
que nos encontramos. Existe la posibilidad
de que desde la red no se entienda esa espera, ese tiempo que el usuario necesita
para hacer una demanda, y nosotros para
investigar sobre el deseo que esa demanda
comunica. El poder conectar con el aquí y
ahora, entendiendo de dónde viene la persona, es lo que facilita que se pueda caminar
con ellos y mostrarles distintos medios para
intentar conseguir sus objetivos. Fuera precipitaciones. Fuera cambios constantes. Se
intenta mantener la coherencia y constancia,
para así favorecer que el usuario se sienta
seguro durante el periodo de acomodación y
durante su tratamiento.
De alguna manera, el servicio de rehabilitación ofrece esas funciones que en muchos casos no se han facilitado en el medio
familiar del usuario. El SRC se convierte en
un espacio que ofrece la posibilidad de recuperar lo que se ha perdido, y de obtener lo
que nunca se tuvo: “necesito venir al servicio para saber que tengo un sitio donde ir”
como comentaba aquel usuario que hemos
mencionado antes. Nos referimos a las funciones emocionales de la familia6, funciones
que facilitan el crecimiento personal.
Meltzer & Harris afirman que el seno familiar tiene como objetivos ayudar a la persona a desarrollar una relación de amor, a
fomentar la esperanza, a la contención del
sufrimiento que toda separación conlleva, y
a incitar la capacidad de pensar. Todos los
miembros de la familia, tanto padres como
DAR SENTIDO AL PROCESO DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL: UNA ESCUCHA INTERSUBJETIVA
hijos, o bien han conocido la presencia o
carencia de estas funciones (padres con su
respectivas familias primarias), o bien están
a punto de vivirlas (hijos). Lo que queda claro es que todos y cada uno de los miembros
de la familia necesitan sentir el afecto de los
otros miembros, para así poder enfrentarse
al mundo externo con seguridad. Esta es la
base de la contención emocional, de la aceptación de las frustraciones, de la relación social, y del pensamiento abstracto.
Cada persona necesitará su tiempo para
entender qué necesita, qué desea, y nosotros para escucharlo. Sólo así podremos
aclarar expectativas, conflictos, y dirigir el
proceso de rehabilitación, en compañía del
usuario, su familia, amigos, y del resto de
profesionales, en una única dirección.
La manera en la que lo intentamos es
utilizando al máximo los espacios compartidos con el resto de servicios de la red7.
Los planes de tratamiento integral (PTI), las
coordinaciones con los profesionales de la
red de salud mental, las reuniones de equipo
en el SRC, son puntos de encuentro donde
podemos mejorar la manera en la que nos
escuchamos, donde se puede favorecer la
intersubjetividad. Son espacios en los que
el entendimiento repercute directamente en
la rehabilitación y recuperación del usuario.
Es por ello que no debemos menospreciar la
escucha del otro.
Todo lo explicado hasta ahora tiene un claro handicap para el profesional que atiende a
la intersubjetividad: el coste emocional que
conlleva. Desde el trabajar con personas con
una larga historia psiquiátrica, o con los jóvenes adultos con un diagnóstico de psicosis
incipiente, hasta la exigencia de cambios y
respuestas de familias, colegas de profesión,
servicios, y del propio usuario, el profesional
recibe una lluvia de frustraciones, de presiones, de miedos, de dudas, etc., que ha
de contener. Cada uno de nosotros nos convertimos en depositarios de todas aquellas
emociones que no se pueden tolerar, de todo
aquello que no se está preparado para aceptar, que no se quiere pensar ni sentir. Estas
emociones son partes escindidas de la persona a la que escuchamos, y a través de esa
escucha activa entendemos que necesitan
que seamos nosotros quienes las guarden,
quienes las toleren, hasta que estén preparados para entenderlas, para trabajarlas. Es
nuestra labor mantenerlas a buen recaudo,
y facilitar que se vuelvan a introyectar/interiorizar a su debido tiempo, es decir, que
vuelvan a formar parte de la persona que no
las toleraba. Este ejercicio de contención facilita la maduración emocional del usuario,
familiar, colega, etc., pero a menudo nos
deja exhaustos y vulnerables.
Tanto las reuniones de equipo diarias,
como la formación continuada, son clave
para poder trabajar estas proyecciones, para
discernir qué nos pertenece y qué nos ha
sido colocado de forma temporal por la persona a la que escuchamos. La supervisión de
grupo ayuda a contener estas ansiedades de
tipo más primitivo. El apoyo que recibe el
equipo aumenta la posibilidad de introyectar buenas experiencias que provienen de la
organización, cuya consecuencia más directa
es que el equipo esté en mayor sintonía con
el usuario.
Conclusiones:
Beneficios para la persona
¿Qué beneficios obtiene la persona atendida en el SRC de Granollers?
La primera idea, y principal objetivo de
este modelo de intervención, es que facilita
la autonomía y la capacidad de decisión la
persona usuaria8 9. En segundo lugar, este
modelo favorece la vinculación de la persona con el recurso, ya que se ofrece un
compromiso de respeto a su demanda, a su
timing, de ser acompañante en el proceso,
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Alfredo Felices de la Fuente / Mónica Alonso Valcárcel
adaptándonos a sus necesidades. Esa es la
razón por la que se revisan, de manera regular, conjuntamente con usuario y familias,
los objetivos rehabilitadores.
De esta manera, progresivamente, la persona encontrará o recuperará una identidad
perdida, dando un nuevo sentido a su experiencia. Así podrá definir los roles actuales,
recuperando alguno del pasado o creando un
rol nuevo. Hablamos, por ejemplo, de personas que han llegado al servicio con un
reciente rol de trabajador, rol que en ese
momento no pueden recuperar. Su paso por
el SRC ha facilitado que puedan elaborar y
crear un rol nuevo de voluntario, de estudiante, etc. Este rol siempre deberá ser elaborado y aceptado por la propia persona, ya
que de lo contrario no sería un rol propio, y
no se mantendría en el tiempo.
En ocasiones la persona decide adoptar el
rol de enfermo, y mantener este rol. A pesar
de que los profesionales opinamos que este
rol es contraproducente, además de inducirnos la sensación de haber fracasado en el
proceso rehabilitador, hemos de ser conscientes de que para muchos de los usuarios
adoptar ese rol los contiene y los estabiliza.
En tercer lugar, es importante que, en la
medida que pueda, la persona encuentre un
significado a lo que “hace”, a lo que siente,
y al rol que en ese momento es capaz de
desarrollar en la comunidad.
Sería “fácil” (teniendo en cuenta las dificultades de la persona) pensar que nuestra
tarea está hecha cuando un usuario comienza un curso de informática en una ámbito
normalizado. Llevamos insistiendo meses,
y al final lo conseguimos (nosotros). Pero,
¿qué ha conseguido realmente el usuario?
Una manera de valorar esta integración comunitaria es de forma cuantitativa: otra
persona más vinculada a un recurso externo.
Eso mejora nuestros indicadores de calidad,
que es un requerimiento del sistema público
de salud. Pero a nivel cualitativo, esta “inInformaciones Psiquiátricas
2014 - n.º 218
tegración” no tendría valor si no implicase
un cambio de rol social, o fuese una pieza
que encajase en su proyecto de vida.
Nuestra experiencia nos dice que si nos
quedamos sólo con el valor cuantitativo, la
integración no se mantiene, la persona acaba abandonando la actividad comunitaria.
Por tanto, es indispensable que la persona interiorice los cambios que la integración supone (un cambio de rol, una nueva
experiencia, una pertenencia a un grupo,
habilidades comunitarias como relaciones
sociales, manejo del estrés, resolución de
problemas, etc.), que los pueda explorar, y
entender. De esta manera, al encontrar un
sentido a lo que hace, también lo siente
como suyo.
DAR SENTIDO AL PROCESO DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL: UNA ESCUCHA INTERSUBJETIVA
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paranoid-schizoid and the depressive
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Clinical Practice. GALE, J; REALPE, A;
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community for psychosis. Therapeutic
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exploration of the term autonomy:
Attitudes and philosophy for a
modern concept in mental health.
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Psychosis. Philosophy, History and
Clinical Practice. Gale J, Realpe A,
Pedriali E. London. Routledge. 2008:
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as therapists: Introducing the
therapeutic modes. En: The Intentional
Relationship: Occupational Therapy
and Use of Self. 1ª ed. Philadelphia.
Davis Company. 2008: 67-98
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de la família. En: El paper educatiu
de la familía. Un model psicoanalític
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Informaciones Psiquiátricas
2014 - n.º 218
37
38
Informaciones Psiquiátricas
2014 - n.º 218
39
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO: PACIENTES ATENDIDOS POR
PSICOLOGÍA CLÍNICA EN EL MARCO DE APLICACIÓN DEL
“PROGRAMA DE SOPORTE DE SALUD MENTAL EN ATENCIÓN
PRIMARIA” (PSP)
C. Barcons
Psicólogo clínico. Complejo Asistencial en Salut Mental Benito Menni,
St. Boi de LLobregat (Barcelona).
Departament de Psiquiatría y Medicina Legal, Universidad Autónoma de Barcelona,
Bellaterra.
cbarcons@hospitalbenitomenni.org
V. Miquel / I. Ardèvol
Psicólogo clínico. Complejo Asistencial en Salut Mental Benito Menni,
St. Boi de LLobregat (Barcelona).
C. Sarri
Psiquiatra, Complejo Asistencial en Salut Mental Benito Menni,
St. Boi de LLobregat (Barcelona)
R. Salvador
Biólogo y Estadista. FIDMAG Research Unit, Barcelona.
B. Fernández
Médico de Familia. Área básica de salud (ABS) Vinyets, St. Boi de LLobregat (Barcelona)
Resumen
Introducción y Objetivos: de cara a mejorar la
gestión y planificación de recursos sanitarios,
se ha realizado un estudio epidemiológico de
los pacientes atendidos por Psicología clínica,
en el marco de aplicación del PSP (Programa
de Soporte a la Primaria).
Material y método: estudio epidemiológico
observacional de los pacientes (N=323) atendidos por Psicología clínica en los distintos
Centros de Atención Primaria que da atención
el CSMA Dr. Pujadas del CASM Benito Menni.
La muestra consta tanto de hombres como
mujeres mayores de 18 años atendidos en PSP.
Además de la descripción epidemiológica de
las principales características socio-demográficas, socio-laborales y clínicas de la muestra,
se pretende comprobar si existen correlaciones entre ellas.
Resultados: Los datos nos presentan un perfil muy homogéneo de pacientes: mujeres de
alrededor de 40 años, con presencia mayoritariamente tanto de antecedentes psiquiátricos
personales (normalmente acudiendo a centros
públicos) como familiares. El grupo más prevalente ha sido el que conforman los trastornos
de ansiedad. En la mayoría de los casos no se
ha prescrito ningún psicofármaco. Finalmente, señalar que se han observado diferencias
significativas entre las distintas áreas básicas
de salud (ABS), en relación a las distintas variables socio-laborales y clínicas.
Conclusiones: el perfil de paciente atendido
por psicología clínica en PSP estaría en la
Informaciones Psiquiátricas
2014 - n.º 218
40
C. Barcons / V. Miquel / I. Ardèvol / C. Sarri / R. Salvador / B. Fernández
línea señalada por la bibliografía científica
previa.
Las diferencias observadas en las distintas
ABS deberían de orientar la gestión y planificación de los recursos sanitarios en el
futuro, según las necesidades detectadas en
cada caso.
Palabras Clave: psicología, psicología clínica, atención primaria.
Abstract
Introduction and Objectives: aimed at improving the management and planning of
health care resources, an epidemiological
study of patients treated by Clinical Psychology has been developed, within the framework of Mental Health Support Program to
Primary Care (MHSPPC).
Methods: observational epidemiological
study of patients (N = 323) treated by clinical psychologists at primary care centers in
which The Adult Mental Health Ambulatory
Service of Complex Assistencial en Salut Mental Benito Menni CASM gives attention. The
sample consists of both men and women over
18 years treated in MHSPPC. In addition to
the epidemiological description of the main
socio-occupational , socio-demographic and
clinical characteristics of the sample, possible correlations between them are checked.
Results: The data present us with a very
homogeneous profile of patients: women of
around 40 years, mostly with the presence
of both personal psychiatric history (usually
being attended at public services) and family psychiatric history. The most prevalent
group was anxiety disorders. In most cases it
has not been prescribed any psychiatric medication. Finally, note that there have been
significant differences between the primary
Informaciones Psiquiátricas
2014 - n.º 218
care units, in relation to the various sociooccupational and clinical variables.
Conclusions: the Patient Profile that is being
attended by clinical psychology in MHSPPC
would be along the lines indicated by the
previous scientific literature.
The differences observed in the various primary care units should guide the management and planning of health resources in the
future, according to the needs identified in
each case.
Keywords: psychology, clinical psychology,
primary care.
Introducción
Numerosas entidades de referencia a nivel
internacional en el campo de la salud han
subrayado las ventajas económicas y psicosociales de la prestación de terapias psicológicas en Atención Primaria (AP) (1-4). Y
más aún cuando, ya sea en muestras nacionales como internacionales, se ha subrayado
el elevado número de pacientes que acuden
a AP con síntomas psiquiátricos y psicológicos (5, 6). De hecho, en nuestro entorno
se considera que alrededor de un 30% de las
consultas de los equipos de atención primaria (EAP) es debido a problemas de salud
mental leves o los llamados problemas de la
“vida o existenciales” (7), los cuales pueden
ir a más, teniendo en cuenta el actual panorama de crisis económica. La OMS advierte
que la crisis económica repercute en la salud
mental de las poblaciones y que provocará
un aumento de casos de estrés, depresión y
trastornos mentales. La pobreza y el estrés
que la acompaña a causa del desempleo, la
violencia, la exclusión social y la inseguridad constante están muy relacionados con el
origen de estos trastornos. (8). En nuestro
entorno, sólo en cuatro años (2006-2010)
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO: PACIENTES ATENDIDOS POR PSICOLOGÍA CLÍNICA EN EL MARCO DE
APLICACIÓN DEL “PROGRAMA DE SOPORTE DE SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA” (PSP)
se ha producido un aumento alarmante de
las consultas al médico de atención primaria
(MAP) por malestar psicológico, asociado a
la situación de crisis económica (9). En este
estudio, con una N= 13.816 pacientes, se
pone de manifiesto un aumento considerable
de los pacientes que acudieron a consulta
por trastornos del estado de ánimo, ansiedad, trastornos somatomorfos y problemas
de consumo de alcohol desde el inicio del
periodo de recesión económica en España;
en concreto, el trastorno depresivo mayor ha
pasado de una prevalencia del 28,9% en 2006
al 47,5% en 2010, lo que implica que, actualmente, los problemas de depresión están
presentes en cerca de la mitad de los pacientes que acuden a los servicios de AP; además,
se ha observado un aumento de la distimia
(10,8%), el trastorno de ansiedad generalizada (8,4%), los trastornos somatomorfos
(7,3%), el trastorno de pánico (6,4%) y los
problemas de dependencia y abuso de alcohol (4,6% y 2,4% respectivamente). Aunque
las cifras son elevadas, tenemos que tener
en cuenta que en muchos de estos estudios
la evaluación se ha realizado mediante instrumentos de screening (alta sensibilidad,
baja especificidad), como el realizado con
una muestra española (N=7936) en el que
se encontró que el 49,2% presentaba probables desórdenes emocionales (evaluación
mediante el Primary care evaluation of Mental Disorders PRIME-MD). No obstante, sea la
prevalencia de trastornos mentales mayor o
menor, debemos dedicar especial atención a
la población más vulnerable, tal y como está
suponiendo la producida por los efectos de
la crisis en niños y adolescentes. (10).
Serían necesarias herramientas eficaces y
eficientes para encauzar esta demanda en los
servicios de Atención Primaria. A nivel internacional, podemos observar como referentes
y/o pioneros el Reino Unido. Desde 2008, ha
incorporado más de 4000 nuevos psicoterapeutas, atendiendo unas 680.000 personas,
las cuales han mostrado unos niveles de recuperación de entre el 45-65% (11, 12). No
obstante, desde la NICE se señala que para
garantizar su éxito, se requiere que se implementen tratamientos psicológicos avalados
por la evidencia científica.
A nivel Español, aunque más tardíamente
y de manera aislada, están surgiendo iniciativas en esta dirección, como las realizadas
en la comunidad Murciana y la Madrileña
(Proyecto Piloto PSICAP). En este contexto, el Programa de Suport de Salut Mental
a Atenció Primària (PSP) es un proyecto que
se desarrolla en el marco del Pla Director de
Salut Mental i Addiccions del Departamento
de Salud de la Generalitat de Catalunya que
se inició en el año 2006 (7). El programa
consiste en la incorporación de profesionales en salud mental (Psiquiatras, psicólogos
y enfermeros especialistas en salud mental)
a los EAP para dar asistencia especializada
en el entorno más habitual del paciente: el
Área Básica de Salud (ABS). Entre otros objetivos, se pretende facilitar el acceso a la
atención psiquiátrica y psicológica especializada, mejorar la adecuación de la demanda,
dar soporte a los profesionales de Atención
Primaria, agilizar las interconsultas, colaborar en programas de atención conjunta y reducir la lista de espera.
La evaluación de la eficacia y utilidad de
los programas de intervención sobre los trastornos mentales en AP es en nuestro entorno, hasta el momento poca y limitada, una
vez observada la literatura científica disponible hasta la fecha. La mayoría de ellos son
pósters, como por ejemplo el presentado por
el Equipo de Atención Primaria Serraparea,
que en 2010 presentó un análisis de las
derivaciones realizadas dentro del PSP, con
un N= 34 pacientes. Pese a ser la muestra
limitada, se observó cómo se tendía a derivar más trastornos depresivos al Psiquiatra
(PSIQ), y por el contrario más trastornos de
ansiedad al Psicólogo. El perfil de pacienInformaciones Psiquiátricas
2014 - n.º 218
41
42
C. Barcons / V. Miquel / I. Ardèvol / C. Sarri / R. Salvador / B. Fernández
te típico del PSP, se señaló que era el de
una mujer de 40 años, que mayoritariamente
adolece de trastorno de ansiedad, sugiriéndose la necesidad de abordar con formatos
grupales este colectivo (13). No obstante,
en este estudio descriptivo-prospectivo, se
incluyen todos los pacientes derivados sólo
a Psicología, excluyéndose los derivados al
Centro de Salud Mental (CSMA). Finalmente, de entre otras conferencias presentadas
en La Jornada Psicología Clínica en Atención Primaria celebrada en 2012 en Madrid
, cabe destacar el Estudio descriptivo de las
intervenciones psicológicas en el Programa
de Apoyo a Atención Primaria de Salud, en
la provincia de Barcelona (15). Con N=769
pacientes, se concluyó que se atiende a un
porcentaje mayor de mujeres, así como que
éstas presentan mayor número de antecedentes y son visitadas en mayor medida.
Los diagnósticos psiquiátricos más prevalentes son los trastornos afectivos, ansiedad y
adaptativos.
Así pues, se requiere aumentar el número
y la rigurosidad de los análisis del Programa
de Soporte a la Primaria (PSP) y otros programas que pretenden dotar de mayor eficacia y eficiencia la atención de pacientes con
patologías psiquiátricas y psicológicas en
los EAP. Por ello, presentamos este estudio
epidemiológico de la muestra de pacientes
atendidos por Psicología clínica en los distintos Centros de Atención Primaria que da
atención el CSMA Dr. Pujadas del CASM Benito Menni, en el marco de aplicación del PSP.
Estos datos serán de interés para posteriores
comparaciones con muestras extraídas de
otros centros, tanto a nivel nacional como
internacional. Además, tendrían utilidad en
la gestión y planificación de recursos sanitarios (por ejemplo, otorgando mayores recursos a las EAP en los que se detectan mayores
demandas; generar terapias grupales para
aquellos trastornos con más prevalencia y/o
incidencia en cada entorno asistencial etc.).
Informaciones Psiquiátricas
2014 - n.º 218
Estos datos epidemiológicos también nos
permitirán evaluar parcialmente la utilidad
de la función del psicólogo clínico, dentro
del despliegue del PSP.
Objetivos del Programa
Objetivos principales:
• Descripción epidemiológica de las principales características socio-demográficas,
socio-laborales y clínicas de la muestra de
pacientes atendidos por Psicología clínica
en los distintos Equipos de Atención Primaria (EAP) que da atención el CSMA Dr.
Pujadas del CASM Benito Menni, en el marco de aplicación del PSP.
Objetivos Secundarios
• Comprobar si/no existe correlación entre
el tipo de tratamiento farmacológico y el
diagnóstico psiquiátrico.
• Comprobar si/no existe correlación entre
los pacientes finalmente derivados al CSMA
desde los ABS, en función de los respectivos ABS.
• Comprobar si/no existe correlación entre
el sexo de los pacientes y los diagnósticos
clínicos establecidos.
• Comprobar si/no existe correlación entre la
existencia o no de antecedentes psiquiátricos del paciente y el diagnóstico.
Material y método
Participantes
Los participantes han sido reclutados a
partir de las derivaciones efectuadas por los
Médicos de atención primaria (MAP) desde
06/2011 a 07/2012, en el marco de aplicación del Protocolo de derivación entre Aten-
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO: PACIENTES ATENDIDOS POR PSICOLOGÍA CLÍNICA EN EL MARCO DE
APLICACIÓN DEL “PROGRAMA DE SOPORTE DE SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA” (PSP)
ción Primaria y Salud Mental en Atención
Primaria, por parte de los psicólogos clínicos
del Centro de Salud Mental de Adultos (CSMA)
del Complejo asistencial Benito Menni de St.
Boi de Llobregat.
La muestra consta de 323 pacientes, Nues-
tro CSMA da cobertura sanitaria a una población de aproximadamente 125.000 habitantes, pertenecientes a las poblaciones de
St. Boi, St. Vicenç dels Horts, Torrelles de
Llobregat y St. Coloma de Cervelló (ver tabla
nº1).
Tabla nº 1. Población correspondiente cada Área Básica de Salud (ABS) que
atiende el CSMA Dr. Pujadas de St. Boi de Llobregat.
Zona HUB - HV - PSSJD. 23 ABS
Població 2013
EAP Sant Boi de Llobregat 1 - Montclar
ICS
39.491
EAP Sant Boi de Llobregat 2 - Molí Nou
ICS
20.842
EAP Sant Boi de Llobregat 3 - Camps Blancs
ICS
11.780
EAP Sant Boi de Llobregat 4 - Vinyets
ICS
20.536
EAP Sant Vicenç dels Horts 1 - Vila Vella
ICS
21.240
EAP Sant Vicenç dels Horts 2 - El Serral
ICS
12.556
Criterios de inclusión
1. Hombres o Mujeres mayores de 18 años.
2. Pacientes incluidos dentro del PSP.
Informaciones Psiquiátricas
2014 - n.º 218
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44
C. Barcons / V. Miquel / I. Ardèvol / C. Sarri / R. Salvador / B. Fernández
Método
Se trata de un estudio epidemiológico observacional, en que se describe los pacientes atendidos por Psicología clínica desde
CSMA Dr. Pujades de St. Boi de Llobregat,
en el marco de aplicación del Programa de
Suport de Salut Mental a Atenció Primària
(PSP). EL PSP (ver Figura nº2) pivota so-
bre las reuniones de coordinación entre el
equipo médico del ABS y el equipo técnico
del CSMA. Estas reuniones pretenden evitar
derivaciones innecesarias a especialistas y
distinguir las funciones de cada profesional. El objetivo es promover la continuidad
asistencial y la gestión responsable de los
profesionales en las decisiones terapéuticas
y organizativas.
Figura nº 2. Programa PSP
Médico Atención Primaria (MAP)
Se estima presencia de psicopatología
Volante de Derivación
CONSULTORÍA
Volante de
Derivación
MAP + Equipo CSMA (Psiquiatría y Psicología clínica)
analizan si/no procedencia atención por especialistas
en salud mental
Atención Especializada en Salud
Mental en Área Básica de Salud
(ABS)
Atención Especializada en Centro de Salud Mental de Adultos
(CSMA)
Opciones:
Opciones:
a) Deriv. Psiquiatría
a) Deriv. Psiquiatría
b) Deriv. Psicología Clínica
Se efectúa como máximo: 1ª visita +
2 seguimientos.
De persistir la psicopatología se procede
a derivación al CSMA.
b) Deriv. Psicología Clínica
c) Ambos
Informaciones Psiquiátricas
2014 - n.º 218
c) Ambos
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO: PACIENTES ATENDIDOS POR PSICOLOGÍA CLÍNICA EN EL MARCO DE
APLICACIÓN DEL “PROGRAMA DE SOPORTE DE SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA” (PSP)
Análisis de los datos
Todas las pruebas estadísticas serán efectuadas mediante el software R: R Development Core Team (2011). R: A language and
environment for statistical computing. R
Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. ISBN 3-900051-07-0, URL
http://www.R-project.org/
Se ha utilizado la prueba estadística ChiCuadrado i Fisher exact test.
Resultados
Variables Socio-demográficas
En primer lugar, podemos observar como
el volumen de pacientes asistidos en las
distintas ABS es similar: Camps Blancs (año
2011: 22 pacientes; año 2012: 29 pacientes), Molí Nou (2011:28; 2012:20), Montclar (2011:30; 2012:28), Vinyets (2011:26;
2011: 35). La única excepción es un número
más elevado de pacientes visitado en 2011
en St. Vicenç, debido a que el PSP se había implantado con meses de anterioridad
(2011:65; 20012:40).
No existen diferencias significativas respecto a la Edad (F=0.624; df=4; p=0.645) y
Género (Chisq=2.572; df=4;p=0.6317) de los
pacientes asistidos. Los datos nos presentan
un perfil muy homogéneo de pacientes: mujeres de alrededor de 40 años.
En relación al estado civil y situación de
convivencia, observamos como la mayoría
de pacientes están casados y viven con la
familia de origen, no poniéndose de relieve
diferencias significativas al desglosar estos
parámetros por cada ABS. Por el contrario, sí
encontramos diferencias a nivel de estudios.
Una vez reagrupados los datos, y después
de eliminar los datos desconocidos, podemos observar cómo la mayoría de pacientes
ostentan unos estudios primarios y, en se-
gundo lugar, de formación profesional. Analizando los datos por ABS, sí encontramos
diferencias en la distribución de pacientes
sin estudios primarios (p= 0.007046) y con
estudios universitarios (p=0.04684).
Variables Socio-laborables
Pese a la difícil situación socioeconómica
de nuestro país, la mayoría de pacientes que
acudieron al Programa PSP estaba trabajando (principalmente por cuenta ajena), aunque no a mucha distancia de los desempleados. Hallamos diferencias estadísticamente
significativas en la situación laboral de los
pacientes por ABS (p < 0.001), a destacar
entre los desempleados (p= 0.241), siendo
el ABS con mayor número de desempleados
St. Vicenç. Hallamos también diferencias
entre ABS respecto al número de trabajadores en activo (p=0.024), discapacitados (p <
0.001), jubilados (p= 0.651) y estudiantes
(p= 0.023).
Respecto a los pacientes que se encuentran en situación de baja laboral (Camps
Blancs= 9; Moli Nou= 10; Montclar=6; St.
Vicenç= 12; Vinyets= 12) no se han observado diferencias en la distribución relativas
de bajas laborales en las ABS (Chisq= 4.187,
df=4, p=0.381). Así mismo, marginales han
sido los casos de pacientes asistidos con
invalidez laboral (n=7) y grado de disminución (N=2).
Variables Clínicas: Antecedentes
El primer dato a destacar es que la mayoría de pacientes presentan antecedentes
Psiquiátricos Personales. Además, hemos
observado diferencias estadísticamente significativas una vez se comparan las distintas
ABS (Chisq=23.938, df = 4, p=8.22e-05). A
destacar los datos registrados en Molí Nou,
barrio con especiales dificultades socio-económicas, junto con Camps Blancs.
Informaciones Psiquiátricas
2014 - n.º 218
45
C. Barcons / V. Miquel / I. Ardèvol / C. Sarri / R. Salvador / B. Fernández
De entre estos antecedentes, si analizamos la presencia de Intentos autolíticos previos
(total de pacientes N=17), no se hallan diferencias estadísticamente significativas una vez
se comparan las distintas ABS (p=0.082).
Camps
Blancs
Molí Nou
Montclar
Sant Vicenç
Vinyets
Sin
Psicol
Psiq y Psiq
No
Psicol esp.
Figura nº 3 Antecedentes: Tipo de Profesional en Salud Mental Acudido, según ABS.
Profesional
46
Número de pacientes
Sí hemos observado diferencias estadísticamente significativas una vez se comparan
los distintos ABS en relación al Tipo de Profesional en Salud Mental Acudido (p < 2.2e16). Concretamente, al compararlos entre las
categorías de “Psicólogo y Psiquiatra conjuntamente” (p= 4.828e-12) y “Sin antecedentes
Psiquiátricos personales” (p < 2.2e-16). En
este contexto, si indagamos sobre el tipo de
servicio acudido nos encontramos con que la
mayoría ha acudido a servicios públicos (especialmente en ABS St. Vicenç). No obstante,
Informaciones Psiquiátricas
2014 - n.º 218
nuevamente nos encontramos con diferencias
estadísticamente significativas entre ABS en
la proporción de sujetos que acuden al servicio público (p= 6.97e-15).
En relación a la presencia de Antecedentes
Psiquiátricos Familiares, sorprendentemente nos encontramos que la mayoría sí tiene
(Chisq = 50.47, df = 4, p-value = 2.878e-10),
siendo los casos más numerosos en la ABS
Vinyets y Molí Nou
Respecto a la presencia de comorbilidad
con otras patologías médicas en la actuali-
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO: PACIENTES ATENDIDOS POR PSICOLOGÍA CLÍNICA EN EL MARCO DE
APLICACIÓN DEL “PROGRAMA DE SOPORTE DE SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA” (PSP)
dad (sólo se computan los casos que, además
de salud mental, también están acudiendo
a otros especialistas sanitarios que no sea
el MAP). Observamos cómo en la mayoría de
casos no hay concurrencia de visitas a otros
especialistas (Chisq = 12.425, df = 4, p=
0.014). No hallamos diferencias a destacar
en su distribución entre las diferentes ABS.
(Ver figura 4).
Figura nº 4. Antecedentes: Comorbilidad con otras patologías médicas, según ABS
Comorbilidad
Comorbilidad según centro
Camps
Blancs
12
Molí
Nou Montclar
Sant
Vicenç
Vinyets
8
6
4
Re
um
a
Tra
um
a
Ot
os
Ne
uro
Ne
fro
En
do
c
De
m
Dig
est
0
rdi
o
2
Ca
Número de individuos
10
Número de pacientes
Tipo
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C. Barcons / V. Miquel / I. Ardèvol / C. Sarri / R. Salvador / B. Fernández
Al disponer únicamente de los datos provenientes de Psicología clínica (faltarían los
de Psiquiatría), no podemos inferir estimaciones sobre prevalencias de trastornos psiquiátricos en nuestra población.
Observamos como los trastornos de ansiedad son el grupo diagnóstico más prevalente,
sin hallarse diferencias estadísticamente significativas entre ABS (Chisq = 3.77, df = 4,
p-value = 0.438). (Ver figura nº5).
Figura nº5. Prevalencia de trastornos de
ansiedad
Trastornos de ansiedad
60
50
No obstante, respecto a los trastornos depresivos, sí observamos diferencias estadísticamente significativas entre las ABS (Chisq =
12.696, df = 4, p-value = 0.0129). (Ver figura
nº6).
Figura nº6. Prevalencia de trastornos
Depresivos
Depresión
40
Número de individuos
Variables Clínicas:
Diagnósticos psiquiátricos
Número de individuos
30
20
10
40
0
30
no esp
TDM
TDM
recurrente
También hallamos diferencias estadísticamente significativas entre las ABS respecto a
los Trastornos adaptativos (Chisq = 27.899,
df = 4, p-value = 1.307e-05). Ya en un plano
más residual, debido a la escasez de casos,
no hemos podido estudiar con una mínima
fiabilidad la distribución de los demás trastornos psiquiátricos.
20
Tipo
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EP
TP
TO
C
TA
G
ag
or
sp
ag
or
lo
só
si
no
e
ia
e
sp
no
ag
or
10
0
Dist
Tipo
fob
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ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO: PACIENTES ATENDIDOS POR PSICOLOGÍA CLÍNICA EN EL MARCO DE
APLICACIÓN DEL “PROGRAMA DE SOPORTE DE SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA” (PSP)
Variables Clínicas:
Gestión del caso
En primer lugar analizamos si los casos acaban siendo derivados finalmente al Centro de
Salud Mental Adultos (CSMA) des del Programa PSP (como máximo, se realiza una primera
visita de valoración psicopatológica y como
máximo dos visitas de seguimiento, momento
en que se procede a dar el alta o a derivar al
CSMA), o no. Afortunadamente la mayoría no
acaba siéndolo, especialmente en ABS St. Vicenç (ver tabla nº15). De hecho, hallamos diferencias estadísticamente significativas entre
ABS respecto a esta variable (Chisq = 18.581,
df = 4, p-value < 0.001)
Posteriormente, de entre los casos derivados, analizamos si/no los pacientes acaban
llegando finalmente al CSMA. Hallamos que,
salvo en casos anecdóticos, los pacientes se
vinculan al CSMA favorablemente.
Respecto al tipo de psicofármacos que los
pacientes tienen prescritos en el momento de
la primera visita con psicología clínica, hallamos en primer lugar que a la mayoría no
se les ha prescrito ningún psicofármaco. Los
psicofármacos más recetados con diferencia
son los ISRS, que suelen combinarse con BZD.
Respecto a esta variable, no hallamos diferencias estadísticamente significativas entre las
ABS (p= 0.426).
En relación a otro tipo de fármacos de índole no psiquiátrica (debido a su amplia variedad se ha cuantificado el nº de fármacos
que cada paciente toma actualmente), hallamos que la mayoría de pacientes visitados por
psicología, no toma este tipo de fármacos. De
entre los que sí los toman, observamos que al
comparar los distintos ABS sobres si/no llevan
tratamiento farmacológico no psiquiátrico, sí
hallamos diferencias estadísticamente significativas al compararse el subgrupo de 1-3 fármacos (p= 0.003), no en el resto de subgrupos
(ver figura nº7).
Figura nº7. Tratamientos farmacológicos no psiquiátricos, según ABS
Número de fármacos
según centro
Número de fármacos
Camps
Blancs
Molí
Nou Montclar
Sant
Vicenç
Vinyets
>6
250
1-3 4-6
150
100
Ninguno
Número de pacientes
200
50
0
1-3
4-6
>6
Cantidad
Ninguno
Número de pacientes
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Variables Clínicas:
Otros indicadores
Para el análisis bivariante de los datos, hemos analizado sólo los diagnósticos más mayoritarios, teniendo en cuenta el diagnóstico
principal de cada paciente
En primer lugar, al comparar el perfil de
diagnósticos en función del ABS, observamos
diferencias significativamente entre centros
(Chisq = 56.16, df = 16, p= 2.293e-06); concretamente entre los trastornos adaptativos
(p-value = 2.537e-06) y de Personalidad (p=
0.019).
En segundo lugar, al comparar el tipo de
tratamiento farmacológico psiquiátrico en
función del diagnóstico, no hallamos diferencias estadísticamente significativas (p-value
= 0.648). Ocurre lo mismo si comparamos las
diferencias entre antecedentes familiares en
función del diagnóstico (Chisq = 4.998, df
= 4, p-value = 0.287), o la diferencia entre
género y diagnóstico (Chisq = = 5.396, df =
4, p-value = 0.249).
Discusión
En la línea señalada en la bibliografía científica previa, el perfil de paciente atendido
mayoritariamente por psicología clínica sería
el de una mujer, de edad media de 40 años,
con estudios, activa laboralmente con antecedentes psiquiátricos previos.
En la línea de la literatura científica, los
diagnósticos más prevalentes, nuevamente
son los trastornos de ansiedad y afectivos,
encontrándose un especial incremento en
las mujeres (16). Creemos que el modelo de
integración de psicología al programa de soporte a la primaria permite una intervención
temprana, en patologías afectivas-ansiosas
leves y moderadas, y síntomas somatomorfos, permitiendo la prevención de complicaciones y cronificación de la sintomatología,
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redundando en una disminución de los costes
económicos y sociales tanto a nivel de consumo de psicofármacos, como tasas de discapacidad.
Atendiendo a este perfil de paciente, de
cara a mejoras en la gestión y planificación
de recursos sanitarios, sería necesario generar terapias grupales o tratamientos preventivos para aquellos trastornos con más
prevalencia y/o incidencia en cada entorno
asistencial.
De cara a futuras ampliaciones de este estudio epidemiológico, debería aumentarse su
rigurosidad metodológica: en primer lugar se
debería incluir los datos de aplicación del
PSP pertenecientes a Psiquiatría, para así tener una visión más completa de todos los pacientes atendidos. En segundo lugar, aumentar el tamaño muestral, para así evitar las
subpoblaciones (ya sea por tipo de trastorno
psiquiátrico, situación laboral, etc.) que en
este estudio son marginales.
Finalmente señalar que aunque este estudio presenta unos datos locales, en el marco
de aplicación del PSP, esperamos que sean de
interés para posteriores comparaciones con
muestras extraídas de otros centros.
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GESTIÓN Y DESARROLLO DEL EQUIPO DE PSICOLOGÍA DE UN
SERVICIO DE SALUD MENTAL
Lídia Ugas Ballester
Psicóloga clínia consultora, Unidad Agudos, Hospital General de Granollers;
Responsable Psicología, Área Granollers; Benito Menni CASM, Hermanas
Hospitalarias.
lugasb@hospitalbenitomenni.org
Resumen
Abstract
Si bien parece obvio, por los estudios previos, y por propia intuición que los equipos
motivados obtienen una excelencia en su
eficacia laboral, existen pocos estudios que
reporten resultados concretos sobre todo en
el campo de la salud. Específicamente, en el
campo de la salud mental, no existen apenas
experiencias en cómo una gestión eficiente
del equipo se traduce en una mejora de la
satisfacción y eficacia de los profesionales.
Este trabajo tiene dos objetivos principales,
por una parte describir la metodología realizada en la dirección del equipo de trabajo, y
por otra aportar algunos resultados sobre la
eficiencia conseguida.
While it seems obvious from previous studies, and intuition that motivated teams
get an excellence in their work, there are
few studies that reports specific results
in health work. Specifically, in the area of
mental health, there is hardly any experience in how efficient management team
results in improved satisfaction and professional effectiveness. This paper has two
main objectives, first describe the methodology employed in the direction of the team,
and on the other provide some results on
the efficiency achieved.
Palabras clave: DAFO, Roles de Belbin,
Diagrama Ishikawa, equipo de trabajo, eficiencia, motivación, calidad asistencial.
Keywords: Team work, SWOT, Ishikawa Diagram, Belbin roles, efficiency, motivation,
quality services.
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Lídia Ugas Ballester
Introducción
Los equipos de trabajo tienen un importante papel en el funcionamiento de las organizaciones. En ámbitos de producción, es
sabido que esta aumenta con la satisfacción
de los trabajadores. Asimismo, es importante el rol de líder en el funcionamiento óptimo del equipo; diferentes estudios aportan
datos significativos a este respecto (futbol,
baloncesto), donde un trabajo en equipo es
sinónimo de éxito, y donde un rol de liderazgo que inyecte ilusión y aporte cohesión
es del todo imprescindible.
En ámbitos sanitarios, los profesionales
tienen además el deber ético de aportar un
valor humano a su quehacer diario, no se
trata únicamente de diagnosticar y tratar de
forma técnicamente correcta , sino de empatizar con el paciente y su familia, y comunicarse de forma que favorezca la correcta
consecución del tratamiento, y por tanto,
del éxito terapéutico.
Concretamente, en salud mental, el trabajo del profesional consiste no únicamente
en comunicar dicho diagnóstico y tratamiento, sino que a menudo, su trabajo consiste en motivar al paciente a persistir en
este tratamiento, en aceptar un diagnóstico
no exento de estigma, de inyectar serenidad
y confianza, y un largo etcétera de tareas,
no estrictamente “sanitarias”, sino más
“humanas”.
El profesional sanitario, se “cuida” de las
personas, y para que lo pueda hacer de forma “excelente” debe ser asimismo, “cuidado” por la institución donde trabaja.
Por excelencia me refiero no solamente
a la calidad “técnica” en su trabajo asistencial, sino también a la aplicación de los
principios de la bioética como una constante en el día a día, teniendo en cuenta todos
los valores que ello implica.
Un clima de calidad y bienestar en un
servicio de salud mental, es imprescindible
Informaciones Psiquiátricas
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para que los profesionales ejerzan su trabajo
de forma excelente, y que sea satisfactoria
tanto para usuarios (pacientes) como para
los propios trabajadores.
En momentos en los que la crisis económica no ayuda a que los profesionales tengan
un tiempo a menudo “óptimo” para poder
atender a sus pacientes, en los que las suplencias no están garantizadas y por tanto
existe una elevada presión asistencial, parece poco plausible encontrar maneras de
“motivar” a los profesionales, y que éstos se
proyecten como micro gestores para mejorar
al máximo la eficiencia.
Por otra parte, no cualquier grupo de personas que trabajan juntas pueden considerarse “equipo”. Por equipo de trabajo (1) se
entiende: número reducido de personas con
habilidades complementarias comprometidas con un propósito común, una serie de
metas de desempeño y un método de trabajo
del cual todos son responsables”.
En nuestro servicio de salud mental, el
equipo de psicología hemos trabajado para
poder optimizar las energías y mejorar la
eficiencia, en un entorno que favorezca un
clima de confianza y colaboración, teniendo
en cuenta las claves para la gestión eficiente
(2) y (3): identidad de equipo, creación de
estándares y objetivos comunes, fomentar la
autonomía, buen humor y liderazgo adaptable, facilitar la participación substantiva,
reconocimiento, mejorar la cohesión del
equipo, aprendizaje permanente, reconocer
la importancia de la tarea realizada y celebración del éxito.
El objetivo principal del presente trabajo
es reflejar las herramientas para la gestión
del equipo y valorar su eficiencia en la consecución de resultados y satisfacción de los
miembros del mismo.
GESTIÓN Y DESARROLLO DEL EQUIPO DE PSICOLOGÍA DE UN SERVICIO DE SALUD MENTAL
Materiales y método
Se han realizado unas reuniones de trabajo en las que se han implementado unas
técnicas específicas para mejorar la gestión
del equipo y que se describen a continuación. En todas ellas han participado proactivamente todos los miembros del equipo
de psicología del Centro de Salud Mental
de Adultos (CSMA), hospital de día (HDIA)
y Unidad de Agudos del área de Granollers
(Vallès Oriental, Barcelona).
La metodología general de todas ellas ha
sido: participativa, facilitando la lluvia de
ideas de todos los miembros. Se han trabajado inicialmente los conceptos de eficacia,
eficiencia, calidad asistencial y los valores
éticos de beneficiencia, justicia y responsabilidad.
Sucesivamente se han realizado:
• 2008 DAFO
• 2008 Diagrama de Ishikawa
• 2011 DAFO
• 2012 Análisis de la fase de Desarrollo
del equipo
• 2013 Roles de Belbin
¿Qué es un DAFO?
DAFO son las siglas de Debilidades,
Amenazas, Fortalezas y Oportunidades. En
inglés SWOT (Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats). Se trata de una metodología creada a principios de la década
del 1970 con el objetivo de estudiar la situación competitiva de una empresa dentro
de su mercado.
En nuestro entorno, el objetivo del DAFO
es analizar los puntos fuertes y débiles dentro y fuera del equipo para poder utilizar la
estrategia más adecuada en función de las
necesidades y características del mismo.
El análisis consta de 4 pasos (tabla 1):
1. Análisis Externo : Amenazas y oportunidades
2. Análisis Interno : Debilidades y fortalezas
3. Confección de la matriz DAFO, con puntuaciones de 0 a 5 para cada fortaleza
y oportunidad detectada y puntuaciones
de 0 a -5 para cada debilidad y amenaza.
4. Valoración del proceso en el que se encuentra el equipo, dependiendo de las
puntuaciones anteriores y determinación
de la estrategia a utilizar.
5. Durante la etapa de planificación estratégica y, a partir del análisis DAFO se
deben poder contestar cada una de las
siguientes preguntas:
• ¿Cómo se puede detener cada
debilidad?
• ¿Cómo se puede aprovechar cada
fortaleza?
• ¿Cómo se puede explotar cada
oportunidad?
• ¿Cómo se puede defender de cada
amenaza?
El DAFO nos permite una representación
gráfica que posiciona el equipo en un eje
de coordenadas que nos muestra la situación del equipo en cuatro entornos, a saber:
ilusión, éxito, supervivencia o desgaste. El
conocer dicho entorno nos permite establecer las estrategias de gestión adecuadas al
momento en que se encuentra el equipo.
Este análisis se llevó a cabo con una metodología abierta y participativa, mediante
una lluvia de ideas durante 2 sesiones de
trabajo y un total de 3 horas. Un primer
análisis en 2008 y otro en 2011.
Diagrama de Ishikawa
El Diagrama de Ishikawa, también llamado
Causa-Efecto o de Espina de Pescado, es una
forma de organizar y representar las diferentes teorías propuestas sobre las causas
de un problema. Su creador, el Dr. Kaoru
Ishikawa, en 1943, doctor en ingeniería,
dedicó su vida a mejorar los procesos de calidad (4).
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Lídia Ugas Ballester
Es una técnica que muestra la relación
cualitativa e hipotética de los diversos factores que pueden contribuir a un efecto o
fenómeno determinado. Útil y pragmática
ya que ayuda a visualizar gráficamente las
causas del problema que se estudia, las posibles interrelaciones y analizarlas.
El procedimiento a seguir consiste en:
1. Decidir el efecto o problema a examinar y
definirlo concisamente.
2. Dibujar una línea-eje (espina principal)
horizontal y escribir el nombre del problema.
3. Escribir las categorías básicas que se
consideran apropiadas al problema, serán las espinas principales.
4. Mediante lluvia de ideas se van escribiendo las posibles causas y se relacionan
con cada categoría.
5. Comprobar la validez lógica de cada cadena causal y preguntarse el porqué de
cada causa.
6. Plantear posibles opciones para mejorar o
subsanar las causas.
Diagnóstico de la Fase de
desarrollo del equipo:
modelo rendimiento.
El modelo rendimiento tiene sus raíces en
la teoría del liderazgo situacional del equipo
de Hersey y Blanchard (5), para una revisión
acerca de la evolución de esta teoría ver Sánchez y Rodríguez (6). Este equipo (Blanchard
Training and Development Institute en California) ha desarrollado un cuestionario que
mide la fase en la que se encuentra el equipo
y el estilo de liderazgo más adecuado (7).
Para realizar el diagnóstico, se analizan las
7 características de un equipo eficaz : Objetivo común, potenciación, relación y comunicación, flexibilidad, óptimo rendimiento,
reconocimiento y aprecio y motivación.
Este análisis, habitualmente es llevado a
cabo por el líder del grupo; en nuestro caso,
Informaciones Psiquiátricas
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opté por una metodología más abierta y participativa, de manera que el cuestionario de
análisis, lo realizaron todos los miembros del
equipo.
Una vez obtenidas las puntuaciones del
cuestionario que miden todas las características antes comentadas se obtiene un resultado que nos indica la fase en la que se
encuentra el equipo de trabajo: orientación,
insatisfacción, resolución y producción.
En la fase de orientación, el equipo suele
tener poco claros los objetivos y la motivación es elevada, en la segunda fase, a medida que se clarifican las metas y el grupo
aumenta su competencia puede haber una
insatisfacción por no cumplimiento de las
expectativas de los miembros, competencia
interna o rechazo hacia el líder. La tercera
fase, de resolución, el equipo resuelve los
conflictos, aumenta la cohesión y confianza
entre los miembros y la competencia se incrementa. En la última etapa, el equipo ha
desarrollado las habilidades y conocimientos
necesarios para trabajar en conjunto y tienen
confianza mutua, no dependiendo tanto del
líder para resolver conflictos y cada miembro
asume el rol de liderazgo cuando se requiere.
En función de estas fases, (ver gráfico
nº 1) el modelo nos indica el tipo de liderazgo más efectivo, teniendo en cuenta dos
variables: intensidad de comportamiento directivo (orientado a la meta) e intensidad
de comportamiento de apoyo (orientado a la
persona). En la primera fase se requiere por
parte del líder un alto comportamiento directivo y bajo apoyo (el líder controla). En
la segunda etapa, tanto el comportamiento
directivo como el de apoyo debe ser alto (el
líder supervisa). La tercera fase requiere ya
un bajo comportamiento directivo y todavía
un elevado comportamiento de apoyo (el líder asesora) y, en la fase de resolución, el
líder debe adoptar un bajo comportamiento
directivo y también bajo de apoyo (el líder
delega).
GESTIÓN Y DESARROLLO DEL EQUIPO DE PSICOLOGÍA DE UN SERVICIO DE SALUD MENTAL
Roles de trabajo de Belbin
¿Qué es un rol de equipo?
“Nuestra particular tendencia a comportarnos, contribuir y relacionarnos socialmente” (8).
Surgen de los estudios efectuados en
Cambridge para evaluar el éxito o fracaso de
los equipos directivos (1971-1979), Henley
Management College y equipo de Meredith
Belbin. Según esta teoría, todos los equipos necesitan una combinación adecuada y
equilibrada de los distintos roles para que
tengan éxito.
Se han identificado, definido y clasificado
en 9 roles de equipo, que se agrupan en 3
categorías:
• Roles mentales: el creativo, especialista
y evaluador.
• Roles de acción: el impulsor, implementador y el finalizador.
• Roles sociales: el cohesionador, el buscador de recursos y el coordinador.
1. Creativo o “cerebro”: necesario para generar nuevas ideas, innovador, teoriza.
2. Evaluador o “monitor”: necesario para
evaluar las ideas y analizarlas. Suele
ser la persona más crítica, evalúa toda
la coordinación del equipo.
3. Coordinador: organiza, define objetivos, toma decisiones, resuelve conflictos
4. Implementador: convierte decisiones
en planes de acción.
5. Finalizador: se asegura que todo funcione a la perfección, prevé obstáculos, compromiso con el calendario.
6. Buscador o investigador de recursos:
detecta oportunidades, tiene contactos en el exterior, averigua que pasa
y que necesita el equipo del exterior.
7. Impulsor: necesario para inyectar energía al equipo, exigente.
8. Cohesionador: facilita el diálogo y el
buen clima laboral, buena atmósfera
de trabajo.
9. Especialista: dedicado a una área específica o elegida, aporta experiencia.
Es importante conocer nuestros roles de
equipo:
- Para reconocer las propias
contribuciones y ponerlas en práctica
cuando sean más efectivas
- Para reconocer las propias limitaciones
- Aumenta la confianza en uno mismo y
la satisfacción laboral
- Posicionarse en un equipo reconociendo
el aporte de valor al mismo
- Identificar necesidades y poner en
marcha acciones de mejora
- Ayuda a promover sinergias en el
equipo y complementariedades
- Ayuda a repartir mejor las tareas en el
equipo
- Mejora la motivación de los miembros
- Cultura compartida
Resultados
Resultados DAFO 2008-Dafo 2011
Tanto en 2008, como en 2011, el equipo valoró un DAFO con un balance positivo entre debilidades y fortalezas (2008: -2,84+3,8=0,96;
20011:-3,7+3,9=+0,2), así como entre oportunidades y amenazas (2008: 4,12-3,75=0,37;
2011: 4-3,4=0,6), (ver tabla nº 2 y gráfico
nº2), encuadrándose según gráfico núm. 3 en
un cuadrante que predice el éxito (*).
Para mantener la confidencialidad, no se especifican las distintas valoraciones realizadas
por el equipo.
Diagrama de Ishikawa
A partir del primer análisis DAFO en 2008,
analizamos mediante un diagrama de Ishikawa
todas las debilidades del equipo. A modo de
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Lídia Ugas Ballester
ejemplo, una de las principales debilidades
que analizamos fue la falta de trabajo en equipo intradisciplinar. Ver gráfico nº 4
Resultados Análisis fases de
desarrollo del equipo
El análisis que resultó de la media de las
puntuaciones obtenidas por todos los miembros del grupo, obtuvo una puntuación total de 22,5; lo cual es indicativo (ver gráfico
nº1 ) que el equipo se encuentra al final de
la fase de resolución, y el tipo de liderazgo
efectivo debe ser el de asesoramiento: alto
comportamiento de apoyo y bajo comportamiento directivo.
Roles de Belbin
Ver gráfico nº 5, en los que se puede apreciar que todos los roles quedan representados
en el equipo, y en mayor medida los roles
activos de implementador e impulsor.
Discusión
A partir del uso de técnicas específicas de
gestión de equipo, se han ido implementando algunos cambios organizativos que han
permitido mejorar los resultados.
A partir del diagrama del primer análisis
DAFO y del diagrama de Ishikawa, pudimos
consensuar y conseguir algunos de los objetivos importantes para el equipo:
- Un espacio quincenal de reunión del equipo, con dos tipos de reuniones: una de
contenido, en la que se trabaja la supervisión de casos, sesiones formativas de
los propios miembros, etc; y otra de tipo
organizativo (organización de los grupos
terapéuticos, .. ).
- Se ha promovido y facilitado al equipo de
psicología la organización de formación
continuada, especializada en técnicas psiInformaciones Psiquiátricas
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cométricas y tratamientos psicológicos eficaces necesarios para completar las necesidades de los profesionales.
El segundo DAFO realizado, analizado cuantitativamente no aporta grandes mejorías
respecto al primero, pero cualitativamente se
detectan importantes cambios:
- Una cohesión del equipo de psicología,
como fortaleza (en el primer DAFO era una
debilidad).
- Una percepción más proactiva de todos los
miembros, valorándose más autocríticamente (percepción de más debilidades que
amenazas), y por tanto, con mayor sensación de locus de control interno.
Posteriormente, el análisis de la fase de
desarrollo del equipo, aporta el resultado
alcanzado del grado de maduración del equipo alcanzado. En esta fase, el propio equipo
resuelve los conflictos que van emergiendo,
los miembros se sienten interdependientes y
colaborativos y la posición de liderazgo otorga mayor autonomía al equipo. El clima es
bueno y la cohesión del grupo es percibida
por la mayoría de los miembros.
En el ejercicio de roles de Belbin, se detecta la capacidad proactiva del equipo, en el
que varios miembros emergen con roles implementadores e impulsores, quedando repartidos por el equipo los otros roles de trabajo.
Otro tipo de resultados obtenidos del trabajo de equipo ha sido la elaboración de una
cartera de servicios de psicología basada en
la evidencia empírica, y que permite un trabajo más colaborativo, garantiza la continuidad asistencial y la calidad del tratamiento
realizado. Esta cartera de servicios se realizó
el 2008 y se revisó en 2013.
Asimismo, se realizó un estudio comparativo ad-hoc que permite ver la evolución del
equipo en términos de eficiencia asistencial
(9).
Como conclusión, la aplicación de técnicas
de gestión y análisis del equipo metodológicamente protocolizadas y adecuadas, evi-
GESTIÓN Y DESARROLLO DEL EQUIPO DE PSICOLOGÍA DE UN SERVICIO DE SALUD MENTAL
tando gestionar utilizando solo “el sentido
común” son útiles para mejorar la eficiencia
del equipo a nivel general, concretamente,
en nuestro equipo han permitido:
- Mejorar la comunicación entre los miembros, creando conciencia de “equipo” de
pertenencia, con unos objetivos comunes y
con una filosofía colaborativa.
- Mejorar el clima del grupo, mayor confianza
a la hora de exponer problemas o de comentar casos y resolver dudas.
- Ha facilitado la complementariedad entre
los miembros
- Ha promovido la motivación en la formación
continuada y en la aplicación de técnicas
específicas (utilización de psicometrías,
tratamientos psicológicos eficaces)
- Ha promovido la capacidad de autogestión
dentro del propio equipo, facilitando en lo
posible la autonomía de los miembros en
la toma de decisiones a nivel asistencial.
- Ha permitido la creación e implementación
de nuevos programas complejos en la cartera de servicios, como es el abordaje de
pacientes con Trastorno Límite de Personalidad (9).
Como ya Maslow (1943), o Herzberg (1968)
y, más recientemente Deci y Ryan (2002)
predicen, una vez cubiertas las necesidades
básicas de las personas, la motivación para
la actividad surge de la necesidad de autodeterminación del ser humano, en la que
el reconocimiento, autonomía, relación y
competencia son los que mayor satisfacción
aportan (10).
En definitiva, el trabajo en equipo contribuye a la consecución de resultados, fomenta la labor individual así como el logro
de los objetivos de toda la organización
(1), además el uso de estas técnicas ha
sido muy bien recibido por parte de todos
los miembros, que además de valorarlas
como parte de su formación, han fomentado un clima de humor y participación muy
positivos.
Agradecimientos
A todos los miembros del equipo de psicología que han participado: Antoni Camps, Félix Díaz, Pilar Fuxet, Eva García, Tania López,
Montse Mateu, Oscar Pino, Elsa Quiñonero,
Lourdes Tudela.
A Dr. Emilio Rojo y Dr. Josep Treserra por
su confianza.
Al Dr. Joan Ribas por la revisión del trabajo
y su apoyo.
A la congregación de las Hermanas Hospitalarias por su labor.
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Lídia Ugas Ballester
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9. Ugas L. Impacto asistencial de la
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Informaciones Psiquiátricas
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GESTIÓN Y DESARROLLO DEL EQUIPO DE PSICOLOGÍA DE UN SERVICIO DE SALUD MENTAL
Tablas y gráficos
Tabla 1:
Ejemplo genérico de análisis DAFO
Tabla 2:
Resultados comparativos DAFO 2008-2011
Gráfico 1:
Fases de desarrollo de un equipo
Gráfico 2:
Comparación DAFO 2008-2011
Gráfico 3:
Cuadrantes DAFO
Gráfico 4:
Diagrama de Ishikawa
Gráfico 5:
Roles del equipo de trabajo
Tabla nº1. Ejemplo genérico de análisis DAFO.
Positivos
Para conseguir el objetivo
Negativos
Para conseguir el objetivo
ORIGEN INTERNO
Atributis de la empresa,
equipo
FORTALEZAS
Capacidades diferentes
Ventajas naturales
Recursos superiores
DEBILIDADES
Recursos y capacidades escasas
Resistencia al cambio
Problemas de motivación del
personal
ORIGEN EXTERNO
Atributos del ambiente
OPORTUNIDADES
Nuevas tecnologías
Debilitamiento de competidores
Posicionamiento estratégico
AMENAZAS
Riesgos
Cambios en el entorno
ANÁLISIS DAFO
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Tabla nº2: DAFO comparativo 2008-2011, en puntuaciones medias.
DAFO
2008
2011
Fortalezas
3,80
3,90
Debilidades
-2,84
-3,70
4,12
4,00
-3,75
-3,40
Oportunidades
Amenazas
Gráfico 1: Fases de desarrollo de un equipo y liderazgo situacional.
Adaptado de Blanchard (5).
En azul puntuación obtenida por el equipo en 2012.
Comportamiento de apoyo Alto Asesorar Supervisar Delegar Controlar Bajo Pts. Bajo Comportamiento directivo Producción 28-­‐23 Informaciones Psiquiátricas
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Resolución Insatisfacción Fases de desarrollo del equipo 22-­‐18 17-­‐12 Alto Orientación 11-­‐7 GESTIÓN Y DESARROLLO DEL EQUIPO DE PSICOLOGÍA DE UN SERVICIO DE SALUD MENTAL
Gráfico nº 2: comparación DAFO 2008-2011.
5
DEB
4
AME
FOR
3
OPO
2
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
2008
2011
Gráfico 3: Cuadrantes DAFO. En azul, (*) puntuación obtenida por el equipo.
DEBILIDADES
(-5 a 0)
FORTALEZAS
(0 a 5)
+
ILUSIÓN
OPORTUNIDADES
(0 a 5)
*
AMENAZAS
(-5 a 0)
ÉXITO
SUPERVIVENCIA
DESGASTE
*balance positivo.
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Gráfico 4: Diagrama de Ishikawa, 2008.
PROFESIONALES
ESTRUCTURA
Falta
de confianza
No espacios
de reunión
Falta
comunicación
Heterogeneidad
en el modelo
Falta definir
objetivos
Falta de
tiempo
Falta consenso
en el modelo
No trabajo
en equipo
Autofinanciación
Falta de
formación
continuada
Falta de
liderazgo
Falta de conocimiento
trabajo psicología
Falta de
conciencia
de equipo
Falta de
confianza
Falta de
cultura
ORGANIZACIÓN
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ENTORNO
GESTIÓN Y DESARROLLO DEL EQUIPO DE PSICOLOGÍA DE UN SERVICIO DE SALUD MENTAL
Gráfico 5: Roles del equipo de trabajo
11,2
8,9
Creativo
4,4
7,8
Coordinador
Finalizador
6,7
15,7
Cohesionador
Implementador
Especialista
Evaluador
16,8
16,8
17,9
Busc Recursos
Impulsor
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FIDMAG informa
EVIDENCIA DE ALTERACIONES FUNCIONALES EN LA REGIÓN DEL
CINGULADO ANTERIOR EN FAMILIARES SANOS DE PACIENTES
CON ESQUIZOFRENIA: POSIBLE FENOTIPO INTERMEDIO DE RIESGO
PARA LA EZQUIZOFRENIA?
Publicado un artículo de investigadores de FIDMAG Hermanas Hospitalarias en la revista
Psychological Medicine sobre las alteraciones en el funcionamiento cerebral que podrían mostrar los familiares sanos de pacientes con esquizofrenia.
Landin-Romero R, McKenna PJ, Salgado-Pineda P, Sarró S, Aguirre C,
Sarri C, Compte A, Bosque C, Blanch J, Salvador R, Pomarol-Clotet E
(In press). Failure of de-activation in the default mode network: a
trait marker for schizophrenia? Psychological Medicine [IF=5.428].
Aceptado el 09/09/2014.
La existencia de un factor de riesgo genético en la etiología de la esquizofrenia ha sido establecida a través de estudios en gemelos y en familiares
sanos de pacientes afectados por la enfermedad. Estos estudios han revelado
que el riesgo de padecer la enfermedad en familiares de pacientes con esquizofrenia aumenta con la proximidad de la relación genética. En gemelos
idénticos existe una probabilidad de aproximadamente el 50% de desarrollar
el trastorno si uno de los hermanos tiene el diagnóstico. El riesgo entre los
diferentes tipos de parientes de primer grado (por ejemplo, padres, hermanos, hijos) es más variable, aunque en general se sitúa alrededor del 10%.
En este sentido, se ha propuesto que los familiares sanos de pacientes con
esquizofrenia presentan características clínicas que los diferencian del resto
de la población sana, además de alteraciones cerebrales estructurales y funcionales similares, aunque menos marcadas, que aquéllas que se observan
en la propia enfermedad.
Investigadores de la FIDMAG y de diversos dispositivos de Benito Menni
CASM han completado recientemente un ambicioso estudio con el objetivo
de estudiar el perfil de diferencias en la clínica y en los patrones de actividad
cerebral de un grupo de pacientes con esquizofrenia y sus hermanos sanos.
Estos perfiles se compararon a los de un grupo de controles sanos sin antecedentes psiquiátricos ni historia familiar de trastorno mental grave. Los
tres grupos fueron apareados en función de edad, sexo y nivel intelectual.
Todos los participantes del estudio participaron en un protocolo que incluyo la adquisición de una secuencia de neuroimagen funcional durante la
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FIDMAG informa
realización de una tarea de memoria de trabajo ‘n-back’. Además se investigó
si los cambios observados en la neuroimagen de los hermanos sanos, se asociaban o no con la presencia de rasgos de personalidad esquizotípicos y/o
experiencias de tipo psicótico. Para ello se evaluó a los familiares sanos mediante una versión computarizada de la Entrevista Diagnóstica (C-DIS-IV),
que informa sobre experiencias de tipo psicótico, y el Inventario de Rust de
Cogniciones Esquizotípicas (RISC), una escala auto-informada de síntomas
esquizotípicos.
La muestra final estuvo conformada por 28 pacientes con esquizofrenia,
sus 28 hermanos/as sanos/as y 56 controles sanos. Los resultados mostraron
que tanto los controles como los familiares sanos mostraron actividad cerebral relacionada con la tarea en regiones predominantemente frontales. También mostraron un patrón de desactivaciones relacionadas con la tarea que
afectaron particularmente a la corteza frontal medial y al córtex cingulado
posterior/precuneo. Los pacientes con esquizofrenia mostraron un patrón similar, aunque menos marcado, de activaciones y desactivaciones (Figura 1).
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FIDMAG informa
Figura 1. Regiones cerebrales que muestran un
efecto significativo durante la realización de
una tarea de memoria de trabajo n-back en
(a) controles, (b) parientes sanos de primer
grado de pacientes con esquizofrenia y (c)
pacientes esquizofrénicos. El color amarillo indica una asociación positiva (activación) con
la tarea. El color azul indica las zonas donde
la tarea condujo a una disminución en la respuesta de la oxigenación de la sangre niveldependiente (BOLD) (desactivación).
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FIDMAG informa
a)
-28
-22
-16
-10
-4
2
8
14
20
26
32
38
44
50
56
62
3,5
b)
5,5
-28
-22
-16
-10
-4
2
8
14
20
26
32
38
44
50
56
62
3,5
c)
5,5
-28
-22
-16
-10
-4
2
8
14
20
26
32
38
44
50
56
62
3,5
5,5
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FIDMAG informa
Posteriormente se llevó a cabo un análisis más detallado usando regiones de interés (ROI) en base a las diferencias que se observaron entre los
tres grupos a nivel de todo el cerebro. Este análisis reveló que los grupos
se diferenciaban significativamente en 5 regiones cerebrales. Los pacientes
con esquizofrenia, pero no sus familiares, presentaron actividad significativamente reducida en regiones de la corteza frontal, los ganglios basales y
el cerebelo. Sin embargo, tanto los pacientes como sus familiares mostraron
un fallo de desactivación en la corteza frontal medial, con evidencia de un
patrón intermedio en el caso de los familiares (Figura 2). Esta anomalía, sin
embargo, no se encontró significativamente asociada con la presencia de
rasgos de personalidad esquizotípica ni con la existencia de experiencias de
tipo psicótico en los familiares sanos. (e)
Figura 2. Regiones cerebrales que muestran
diferencias estadísticamente significativas
entre tres grupos de pacientes con esquizofrenia
(SCZ, n = 28), su familiares sanos de primer
grado (REL, n = 28) y controles sanos (CTRL,
n = 56): (a) activación dorsolateral derecha,
(b) activación de la corteza parietal izquierda,
(c) activación del cerebelo bilateralmente,
(d) la desactivación del cingulado anterior y
(d) activación en el caudado, globo pálido,
putamen y la activación dorsolateral izquierda.
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a)
Sagittal plane
MNI x = 46
Coronal plane Transverse plane
MNI y = 13
MNI z = 8
Sagittal plane
MNI x = -33
Coronal plane Transverse plane
MNI y = -41
MNI z = 34
Sagittal plane
MNI x = 6
Coronal plane Transverse plane
MNI y = -66
MNI z = -25
Sagittal plane
MNI x = -4
Coronal plane Transverse plane
MNI y = 42
MNI z = -6
Sagittal plane
MNI x = -43
Coronal plane Transverse plane
MNI y = 24
MNI z = 13
b)
c)
d)
d)
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Este fallo de desactivación en la corteza medial tanto en los pacientes
como en sus familiares sugiere una disfunción en la red neuronal por defecto (DMN del inglés Default Mode Network). Esta red, está compuesta por
una serie de regiones cerebrales interconectadas - entre ellas la corteza
cingulada anterior y la corteza cingulada posterior/precuneus - que reducen
su actividad (desactivan) cuando las personas se involucran en demandas
atencionales externas, e incrementan su actividad ante pensamientos introspectivos. Se han descrito alteraciones en la DMN en diversos trastornos
mentales, entre ellos la esquizofrenia y el primer episodio psicótico. En este
sentido los autores especulan con la posibilidad de que la disfunción en la
DMN pueda funcionar como un marcador biológico relacionado con la vulnerabilidad genética asociada a la esquizofrenia en el grupo de los familiares
sanos.
Los resultados de este estudio han sido presentados como parte de la
tesis doctoral del investigador de la FIDMAG Germanes Hospitalarias Ramón
Landin-Romero el pasado mes de Marzo dentro del programa de Doctorado
Internacional de la Universidad de Barcelona (UB). La tesis fue evaluada
por un tribunal de expertos internacionales y fue premiada con la máxima
calificación de excelente Cum Laude.
www.fidmag.com
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COLABORADORES QUE HAN PARTICIPADO EN LA
EVALUACIÓN DE MANUSCRITOS DURANTE EL AÑO 2014
Josep Treserra Torres
Director Médico, Hospital Benito Menni Sant Boi
Josep Solé Puig
Coordinador Unidad Patología Dual Hospital Benito Menni Sant Boi
Manuel Sánchez Pérez
Psicogeriatra Hospital Sagrat Cor Martorell
Pedro Roy Millán
Director Médico, Hospital Mare de Déu de la Mercè
Teresa Vigo Sorigué
Psicóloga Unidad de Crónicos Hospital Benito Menni Sant Boi
Belén Gías Gil
Coordinadora Hospital de Día y SRC de Granollers
Ivan González Tejón
Médico de Familia Hospital Benito Menni Sant Boi
Francisco del Olmo Romero-Nieva
Director Médico Clínica San Miguel de Madrid
Carlos Linares del Río
Director Médico, Complejo Asistencial Málaga
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www.informacionespsiquiatricas.org
www.hospitalarias.org