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Asociación Regional de Diálisis y Transplantes
propiedad
de
Renales de Capital Federal y Provincia de Buenos Aires
Órgano Científico Asociación
Nefrológica
Buenos Aires
Comité Científico Editor
Co-Directora Dra. Elvira Arrizurietcl
Director Dr. Jaime Pérez Loredo'
Director Asociado Dr. Armando Luis Negrl
Directores Asistentes
Dra. Ana María Cusumano4
Dr. Felipe Inserrd'
Dr. Carlos Lavorato8
Dra. Alicia Elbert'
Dr. Fu/vio Rainold/
Dr. Ricardo Martí';
(1) UCA Prol. Titular Cátedra Nelrologia; (2) Universidad de Buenos Aires; (3) Instituto de Investigaciones Metabólicas Universidad del Salvador; (4) Prol. Titular Medicina Interna, Ins. Universitario
CEMIC (IUC); (5) Dir. Medica Centro De Estudios Renales e Hipertensión Arterial; (6) Dir. Médico Programas de Salud Renal FMC Arg; (7) Director Biblioteca Arg. De Nelrologia (BAN);
(8) Director Programa de Calidad Asoc. Reg. Dialisis y TX de Cap.Fed. yPcia. De Bs.As.; (9) Centro Académico de Salud Universidad Austral Argentina
Producción General: Sra. Nélida Pecoraro
Directores de Secciones
Nefrología clínica Dr. Fernando Segovia, Dr. Jorge Cestari,
Dr. Luis Sintado
Nefrología Critica Dr. Ricardo D. Martínez;
Dr. Guillermo Rosa Diez; Dr. Miguel Simón,
Dr. Gustavo Ferricher
Hemodiálisis Dr. Marcelo Puddu, Dra. Miriam delAmo,
Dr. Osvaldo Hermida, Dr. Carlos Najun Zarazaga,
Dr. Hugo Beresan
Diálísis Peritoneal Dr. Alberto Locatelli, Dr. Roberto Barone,
Dra. Cristina Vallve, Dr. Horacio A. Trevisani
Fisiología renal Dr. Ricardo Heguilen, Dr. FedericoOchoa
Nefrología experimental Dr. Jorge Toblli,
Dr. Fernando Ibarra
Procuración y Tasplante renal Dr. Cesar Agost Carreño,
Dr. Carlos H. Diaz; Dra. Marina Gadea, Dr. Domingo Casadei,
Dr. Augusto Vallejos
Metabolismo Mineral Dr. Roberto Spivacow,
Dra Elisa E. Del Valle
Historia de la Nefrología Dr. Daniel Manzor,
Dra. Liliana Andrade
Nefropediatria Dra. Graciela Vallejo, Dr. Ramon Exeni,
Dr. Carlos A. Canepa
Nefrogeriatria Dr. Carlos G. Musso,
Dr. Jose Carlos Femánder,
Dr. Manuel Vilas
Hipertensión Arterial Dr. Alfredo Wassermann,
Dr. Luis Maria F.Amaya, Dr. Leonardo Sivak
Infectología Dra. Silvina Tartara, Dra. Roberta Late
Epidemiología Dr. Sergio Marinovich, Dra. Noemí Pissano
Enfermedades glomerulares Dr. Bruno Lococo,
Dr. Rodo!fo Piscitelli,
Dr. Hernan Trimarchi
Diabetes y riñón Dra. Alicia Elbert, Dr. Horacio Pereyra
Revisiones Bibliográficas y Educación continua
Dr. Cristian Kramer, Dr. Mariano Alpino
Diagnóstico por imágenes Dr. FedericoLeZ')',
Dr. Ramon Perez Millan
Comité Asesor Internacional
Dra. Carlota González (Uruguay)
Dr. Francisco Santa CruZ (paraguay)
Dr. Carlos Vaamonde (EEUU)
Dr. Horacio Adrogué (EEUU)
Dr. Juan Carlos Ayús (EEUU)
Dr. Leopoldo Raij (EEUU)
Dr. Manuel MartínezMaldonado (EEUU)
Dr. Eduardo Slatopolski (EEUU)
Dr. Jorge Cannata (España)
Dr. León Ferder (EEUU)
Asociación Regional de Diálisis y Transplantes Renales
de Capital Federal y Provincia de Buenos Aires
Presidente Dr. Alfredo Casaliba
Vicepresidente Dr. Alfredo Spagnolo
Secretario Dr. Guillermo Braslavsk.y
Tesorero Dr. Miguel Der
Vocales Titulares
Dr. Roberto Gregalio, Dr. Juan Manuel Sagardoy Arce,
Dr. Fluvio Rainoldi, Dra. Susana Giorgi, Dr. Fernando Segovia,
Dr. Carlos Lavorato, Dr. PedroQuieto
Vocales Suplentes
Dr. Guillermo Alemano, Dr. Leonardo Lery
Comité de Fiscalización
Dr. Hugo Beresan, Dr. Roberto Serebrinsk.y, Dr. Guillermo Mentecchia
Comisión Directiva ANBA
Presidente Dr. Augusto Vallejos
Secretario Dr. Luis Sintado
Tesorero Dr. Marcelo Arias
Secretario de Actas Dra. Rosana Garófalo
Pro-Tesorero Dr. Jorge Schargorosk.y
Vocales Titulares
Dra. Liliana Andrade, Dra. Luciana González Paganti,
Dr. Enrique Dorado, Dr. Marcos Campbell, Dr. Gustavo Lahan,
Dra. Silvina Di Stéfano
Vocales Suplentes
Dra. Alejandra S muelerQuevedo, Dra. Myriam Latorre,
Dra. Carolina Martíne:v Dr. Miguel Ternánder, Dr. Sebastian Boubee
Órgano de Fiscalización
Titulares Dr. Cesar Agost Carreño, Dra. Elizabeth Gallard,
Dra. Marina Gadea
Suplentes Dr. Eduardo Benedetto, Dr. Miguel Raño
volumen 32 - n° 1 - 2012
ncfrología, diálisis y trasplante
Editorial
"Donar - riñones para la vida - Recibir"
Donate - Kidneys tor lite - Receive
Dr. Carlos A. Lavorato 1
Dr. Jaime Pérez l.oredo"
(1) Miembro del Comité Científico de la Revista de Nefrología, Diálisis y Transplantes.
(2) Director de la Revista de Nefrología, Diálisis y Transplantes.
Nefrología,Diálisisy Transplante2012;32 (1) Pag.1-2
El día 8 de marzo se celebra en todo el mundo el
"día del riñón" y este año con la consigna "Donar
- riñones para la vida - Recibir".
La Prof. Ana María Cusumano del Comité Editorial, seleccionó y tradujo para la Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante el manuscrito "Rol
global del Trasplante Renal" de los doctores Guillermo Garcia Garcia, Paul Harden yJeremy Chapman de la Sociedad Internacional de Nefrología
(ISN), Federación Internacional de Fundaciones
Renales (IFKF) y Sociedad de Trasplante (TTS)
Es trascendente que los nefrólogos propulsen el
trasplante renal (criterios estándar, preventivo y
expandido) dada la mejor calidad y superior sobrevida que brinda respecto a la hemodiálisis crónica. Todos los comprometidos con la nefrología
deben estar atentos y enfrentar hechos que ocurren en el mundo como los que ahora describimos para evitar su continuidad o reiteraciones y
de ese modo preservar un recurso indispensable
para miles de seres humanos
En el mundo, suceden hechos relativos al trasplante de órganos que son inaceptables y que
ocurren a pesar de legislaciones, principios éticos,
morales y derechos del hombre. Este artículo refiere la necesidad de brindar capacidad y transparencia en los procedimientos de donación y
adjudicación de órganos. El documento también
relaciona en forma medular con la Declaración
de Estambul sobre el tráfico de órganos y turismo de trasplantes.
La donación después de la muerte cardiocirculatoria ("DCD"), agregó un segundo camino de
disposición de órganos cadavéricos al del donante con muerte cerebral ("DBD"). Mejoras del
neurointensivismo con prácticas que controlan
el edema cerebral y el metabolismo al administrar soluciones salinas hipertónicas, enfriamiento
corporal, hemicraneotomías o lobectomías disminuyen la hipertensión intracraneal y pueden
evitar la muerte cerebral, reduciendo con ello el
número de personas que llegan a ese estado y por
eso el número de donantes. Esta situación causó
la necesidad de incrementar la "DCD" suplementando al trasplante "DBD".
Pero el trasplante "DCD" genera todavía debates.
Hace pocos días, 1/2/2012, la columnista Laura
Buchholz, bajo el título ''1' m not dead yet" -No
estoy muerto todavía-analiza el tema en modo
crítico. También Tom Woodcock, miembro del
sitio web F1000, menciona el artículo de "Philosophy, Ethics and Humanities in Medicine" de
autores canadienses y americanos, que menciona
preocupación por el potencial incumplimiento de
la regla de uso para el donante muerto "DDR,
death donor rule", suspensión del soporte vital,
intervenciones premortem para preservar la utilidad del órgano (Pentolamina, Heparina, canulación), que no son de beneficio al donante o aún
pueden acelerar su muerte y la necesidad de una
precisa definición del tiempo de espera para la
extracción de los órganos. También, en la llamada "DCD controlada" el modo de determinar la
detención de la circulación sanguínea que debería
ajustarse a estándares rígidos, éticos y no variables según institución, hospital o país. Debe ase-
I
volumen 32 - n° 1 - 2012
www.rcnal.org.ar
en función entre otras cosas, de sus antecedentes
delictivos. En marzo del año 2008 se presentó en
The Lambs Theatre la obra "The God Committe" pero referida al trasplante, con un subtítulo:
Tres pacientes, un corazón. Quién decide?
Otro aspecto vinculado a las listas de espera fue
analizado por Rob Stein del Washington Post que
hizo público que dichas listas contenían muchos
inscriptos que no estaban en condiciones de recibir un trasplante y sin embargo no eran, aunque
fuera transitoriamente, removidos y al momento
de la investigación, en la lista de trasplante renal
sobre 74000 inscriptos 24000 eran inelegibles. Se
explicó que esa era una estrategia para obtener
mayor número de donaciones y usada como presión para obtener financiación o para cambiar las
políticas, como el pago por donación, modificar
leyes estatales o estimular a los pacientes a que
obtuvieran donantes vivos en sus familias, dada
una imaginada larga espera y por último, también
para incrementar la Dcn Conductas éstas reñidas con la ética y moral, y no pocas veces relacionadas a intereses creados.
Al reiterar que el trasplante renal es el mejor tratamiento para numerosos pacientes con insuficiencia renal crónica, la comunidad científica y en
especial los nefrólogos deben conocer los principios ético-médicos alrededor de este tratamiento
para poder ayudar a sus pacientes a tomar la mejor decisión. Acaloradamente defender conductas
y principios éticos como los que rigen el trasplante de órganos en Argentina, es decir, donación
voluntaria, anónima, sin ánimo de lucro, garantía
de protección y seguridad de los donantes vivos
y lucha contra el turismo de trasplantes, el tráfico
de órganos y la comercialización de los mismos.
gurarse el diagnóstico de muerte irreversible ante
algún posible caso de la llamada autoresucitación
o fenómeno de Lázaro.
Varios autores opinan que las existentes controversias, deberían ser informadas al donante o familia, al momento del consentimiento. El Reino
Unido produjo una guía llamada NI CE publicada en el British Medical Journal del año 2012
referida a estos temas.
Otro aspecto es el tráfico (criminal) de órganos.
La CNN en español presentó el 12/2/2012 un
informe especial con videos y fotos de una cantidad refugiados de Eritrea que tratando de llegar
a Israel, hombres, mujeres y niños, los beduinos
del desierto de la península del Sinaí, les extrajeron múltiples órganos dejándolos luego muertos
o muriendo en la arena y el posterior tráfico de
esos órganos.
Listas de espera para trasplante. Una investigación de Sally Satel, del diario Los Angeles Times,
en el año 2008, muestra que 4 integrantes de una
mafia oriental recibieron trasplantes de hígado
en la UCLA Medical Center y abonaron cientos
de miles de dólares para ser ubicados en primer
lugar en la lista de espera de trasplante. "Buenos órganos para mala gente". Aunque negado,
parecería que el hecho sucedió. Las críticas ocurridas consideraban también que los delincuentes
no debían recibir trasplantes dada la escasez de
órganos. Pero las redes UNOS aseveraron que
la inclusión en las listas no analizaba si los pacientes eran buenas o malas personas, santos o
pecadores, celebridades o anónimos. El hecho recordó antiguos tiempos de los llamados "God
Comrniuees", iniciados en Seattle, que en 1962
decidían, quienes accedían a diálisis y quienes no
Recibido en su funna uriginal: 02 de marzo de 2012
En su forma corregida: 02 de marzo de 2012
Aceptación Final: 09 de marzo de 2012
Dr. Jaime Perez Loredo
UCA - Profesor Titular Catedra de Nefrologia.
Universidad de Buenos Aires
e-mail: jaimeperczloredo@yahoo.com
2
volumen 32 - n° 1 2012
nefrologia, diálisis y trasplante
Artículo Original
Registro Uruguayo de Diálisis. Informe año 2009. Parte I y 11
Uruguayan Dialysis Registry. Report year 2009. Parts I and 1/.
Carlota González, Alejandro Ferreiro, Emma Schwedt, Marisa Pinato
Sociedad Uruguaya de Nefrología. Fondo Nacional de Recursos.
Centro de Nefrología, Hospital de Clínicas, UDELAR
Nefrología, Diálisis y Transplante 2012; 32 (1) Pago 3-40
Centros de Diálisis Participantes
HOSPITAL MILITAR (Montevideo)
HOSPITAL DE CLINICAS DPCA (Montevideo)
HOSPITAL DE CLINICAS HD (Montevideo)
HOSPITAL EVANGELICO (Montevideo)
HOSPITAL ITALIANO (Montevideo)
HOSPITAL :MACIEL DPCA (Montevideo)
HOSPITAL MACIEL HD (Montevideo)
HOSPITAL POLICIAL (Montevideo)
IMPASA (Montevideo)
INTIR (Montevideo)
INU (Montevideo)
NEPHROS (Montevideo)
RENIS (Montevideo)
SANATORIO AMERICANO DPCA (Montevideo)
SANEF (Tacuarembó)
SARI (Montevideo)
SEDIC (Montevideo)
SEINE (Montevideo)
SENECC-COMECA (Canelones)
SENNIAD DPCA (Montevideo)
SMQ - SALTO (Salto)
UDIR (Rivera)
UNEDI-CRAMI (Las Piedras)
URUGUAYANA DPCA (Montevideo)
URUGUAYANA HD (Montevideo)
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA la SM (Montevideo)
ASOC. MEDICA SAN JOS1$ DPCA (San José)
ASOC. MEDICA SAN JOSE HD (SanJosé)
CAAMEC-GAN (Rosario)
CAMEDUR-CENICA (Durazno)
CAMOC (Carmelo)
CANIMEL (Melo)
CANMU-MUCAM HD (Montevideo)
CASA DE GALICIA (Montevideo)
CASMU DPCA (Montevideo)
CASMU HD (Montevideo)
CEDINA DPCA (Montevideo)
CEDINA HD (Montevideo)
CENDIME (Mercedes)
CENEPA (pando)
CETER DPCA (Maldonado)
CETER HD (Maldonado)
COMEF (Plorida)
COMEPA (paysandú)
COMERO (Rocha)
CRANI-COSTA DE ORO (Lagomar)
eRAN 1-MINAS (Minas)
CRANI-TREINTA y TRES (Treinta y Tres)
GREMEDA (Artigas)
HOSPITAL BRTTi\NICO (Montevideo)
Participaron en la elaboración de formularios
integrantes del Pondo Nacional de Recursos:
y en la confección
de archivos para este informe, los siguientes
Ing, Rossina Balarini
AS Ana Debenedeti
AS Inés Martínez
Tec. R.M. Amelía Correa
Lic. Graciela J .eiva
Dr. Alejandro Opertti
Tntegrantes de la Unidad de Informática
Agradecemos
especialmente
al personal de los Centros de Diálisis que registra y envia los datos que
constituyen la esencia de este Informe
3
www.renal.org.ar
volnmen 32 - n° 1 - 2012
ÍNDICE
Introducción
Capítulo 1. Incidencia y prevalencia
.
y metodología
.
Definiciones
Incidencia
.
Incidencia por departamento de residencia
Características de la población incidente
.
.
Prevalencia
Características
.
.
de la población prevalente
Referencias
.
Capitulo 11. Hemodiálisis
- características del tratamiento
Localización y tamaño de los centros
.
Normativa de cobertura
Equipamiento de los centros
.
.
Control del procedimiento dialítico
Reutilización del dializador y las tubuladuras
.
.
Tratamiento de la anemia
Control de infecciones virales
Inclusión en lista de espera de trasplante renal..
.
.
.
Indicadores
.
de calidad del tratamiento
Referencias
.
4
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 32 - n" 1 - 2012
INTRODUCCIÓN
su propio sistema de recolección de datos a través
de un medio electrónico (SISTEMA MARIA) en
el cuál se ingresan diariamente, mensualmente o
anualmente según el caso, los datos de hemodiálisis (HD) y diálisis peritoneal (DP), entregándose
un resumen anual de los mismos (con formato
previamente convenido) al RUD en el mes de
mayo del año siguiente.
La recolección de datos se organiza en una base
de datos de pacientes que proceden de tres archivos: el de datos de solicitud de ingreso a plan de
diálisis, el de datos de evolución que se recogen
mensualmente agregándose una vez por año los
datos relacionados con la comorbilidad y el de
datos de diálisis que se envían diariamente en el
caso de los centros de HD y mensualmente en los
centros de DP.
El Registro Uruguayo de Diálisis (RUD) comenzó
su actividad en 1981 y es actualmente un registro
obligatorio que incluye a todos los pacientes que
reciben tratamiento dialitico crónico en el país.
La recolección de datos ha transitado por varias
fases, pudiendo distinguirse fundamentalmente
tres. En la primera etapa, desde 1981 a 1989, el
Registro era voluntario y el Comité de Registro
se encargaba directamente de la recolección de
datos. A partir de 1989, la recolección de datos
se ha realizado a través del Fondo Nacional de
Recursos (FNR) y desde entonces tiene carácter
obligatorio.
Al inicio el Comité de Registro asumió la tarea de
elaborar y distribuir los formularios entre todos
los centros de diálisis del país, brindar asesoramiento a los centros y de ser necesario, de adiestrar al personal responsable de la recolección de
los datos, supervisar y coordinar el proceso de recolección, centralizar y almacenar la información
en una base de datos con una estructura definida,
controlar la calidad de la información y tratar de
obtener el máximo porcentaje de respuesta en todas las variables solicitadas.
En la segunda etapa, los formularios fueron elaborados conjuntamente por el Comité de Registro y el Departamento de Registros Médicos del
FNR, incorporando las variables de interés para
ambas organizaciones y el FNR comenzó a realizar la distribución y recolección de los formularios en todos los centros de diálisis del país.
A partir de 1998 el almacenamiento de datos se
realizó en medio magnético con una base de datos
diseñada por el Comité de Registro y el FNR, que
a su vez se encargaba de la distribución y recolección de los disquetes, en los cuáles los médicos de
cada centro de diálisis registraban la información
correspondiente. El Comité de Registro y el FNR
compartían las tareas de brindar asesoramiento a
los centros y supervisar y coordinar el proceso de
recolección. La centralización y el almacenamiento de la información la realizaban ambas organizaciones en forma independiente seleccionando
las respectivas variables de interés.
Finalmente,
El Registro de Diálisis de cada año incluye todos
los pacientes en tratamiento con cualquier modalidad de diálisis, vivos al 31 de diciembre de dicho
año y todos los pacientes que egresaron de tratamiento en el año correspondiente. Desde que
los Centros de diálisis de los Hospitales Militar y
Policial no son financiados por el FNR, los mismos sólo participan en este informe con los datos
de Centro.
El procesamiento de la información se inicia con
un control de calidad para eliminar del análisis los
casos con datos incorrectos, inconsistentes o incompletos.
Capitulo 1: Incidencia y prevalencia
Definiciones y metodología
Se denomina Insuficiencia renal extrema (IRE)
a la situación clínica de los pacientes con Insuficiencia renal severa que requieren tratamiento
sustitutivo de la función renal.
La incidencia de IRE puede expresarse como
población incidente (número absoluto de pacientes nuevos en el año) o como tasa de incidencia
(relación entre el n° de pacientes nuevos y una
población determinada, medida a mitad del año
analizado y expresada por millón de población
(pmp)).
La prevalencia de IRE también puede expresarse
como población prevalente (número absoluto de
en junio de 2004, el FNR incorporó
5
volumen 32 - n° 1 - 2012
www.renal.org.ar
bulointersticial (NTI) , otras causas identificadas
(OTRA) y causa desconocida (DESC).
la población prevalente) o como tasa de prevalencia (relación entre el n° total de pacientes y la
población de una zona geográfica tomada a mitad de año y expresada por millón de población
(pmp)). La prevalencia puntual se refiere habitualmente a131 de diciembre del correspondiente
año e incluye a todos los pacientes vivos en esa
fecha. La prevalencia de un período se refiere al
año y considera el número total de pacientes que
recibieron tratamiento sustitutivo en el año incluyendo los pacientes fallecidos y los pacientes salidos de plan por trasplante renal o recuperación
de función durante en ese año.
Las tasas pmp permiten la comparación con las
tasas de años anteriores o de poblaciones de otros
países. Se consideró la población del país según
los datos de los censos y las proyecciones de
población del Instituto Nacional de Estadística
(lNE) (1) (2). En el presente informe se describe
la incidencia y la prevalencia al 31 de diciembre
de cada año desde 1981 al 2009.
La tasa de incidencia de pacientes en tratamiento
sustitutivo, depende de la tasa de incidencia de las
enfermedades renales que evolucionan a la IRE
y de la posibilidad de acceso de los pacientes con
IRE a los tratamientos sustitutivos. En Uruguay,
se conoce la incidencia de pacientes que son tratados, pero no se conoce la incidencia de la IRE.
Los pacientes que fallecen por Insuficiencia Renal sin recibir diálisis o que iniciaron la misma
pero no fueron comunicados al Fondo Nacional
de Recursos (FNR) no están incluidos en el Registro. El reingreso a diálisis luego de la falla de
un Trasplante renal (fR) es considerado un cambio de modalidad de tratamiento sustitutivo. Los
pacientes que reingresan no son contados como
incidentes, pcro son integrados a la población
prevalente en diálisis.
El análisis de la población incluye la edad, el sexo,
el departamento de procedencia y el tipo de nefropatía. La edad se refiere por la edad media de la
población de cada año y por grupos de edad. J .as
nefropatías determinantes de la pérdida de la función renal fueron agrupadas en: glomerulopatías
primarias (GN), diabetes (D), nefropatía vascular
(NV), nefropatía obstructiva (NO), nefropatía tu-
Incidencia
El número de pacientes que ingresa cada año a
tratamiento sustitutivo de la función renal, en
Uruguay aumentó desde el año 1981 hasta 1995
y desde entonces se ha mantenido estable. TABLA 1-1 Analizando la tasa de incidencia anual
por períodos, con su correspondiente intervalo
de confianza de 95 % (lC 95%), se observa un
aumento de incidencia de IRE desde 49.4 pmp
de 1981-1985, a 73.3 pmp entre 1986-1990, y a
110.8 pmp entre los años 1995-1999. A partir del
año 1996 la incidencia anual se estabilizó en un
valor promedio de 130.6 pmp entre 1996-2000
que aumentó, aunque sin significación estadística, hasta 137.0 en el período 2001-2005 y llegó a
148.9 entre 2006-2008. En el año 2009, la tasa de
incidencia fue de 152 pmp (lC 95% = 139 -165).
TABLA 1-2
En Argentina en el año 2007 se registró una tasa
de incidencia fue de 150.34 (lC 95%
146 -154)
(3). En el año 2006, con datos de 16 países, el
Registro Latinoamericano de Diálisis y Trasplante Renal (RLADTR) comunicó una incidencia
promedio de 167.5 pmp., superando a la tasa
de incidencia registrada en Uruguay, solamente la correspondiente a Puerto Rico (310 pmp),
Mexico (284 pmp), Brazil (172 pmp) y Chile (152
pmp). (4) Las comunicaciones aún no publicadas
correspondientes al año 2007 y 2008 informan
tasas de incidencia de 168.4 y 207.6 para LA,
manteniéndose por encima de la tasa de Uruguay,
Puerto Rico, México, Honduras y Chile. (5)
=
6
nefrología,
diálisis y trasplante
volumen 32 - n° 1 - 2012
7fi_IliliJ.X1-1.INGIOENGIJ.XOE IRE 1981 .•2009
AÑO
TASA DE INCIDENCIA
INTERVALODE CONFIANZA 95%
LíMITE INFERIOR
26
1981
32
1982
1983
1984
42
55
56
62
54
61
54
46
53
35
47
48
CRECIMIENTO(%)
LíMITE INFERIOR
38
50
64
66
72
63
71
,
31.3
31,0
1,8
10,7
-12,9
13,0
24,6
10,5
-9,5
18,4
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
76
84
76
66
75
68
90
99
108
80
89
97
87
95
86
100
110
120
1994
1995
1996
114
121
128
103
110
116
126
134
141
1997
1998
1999
135
133
139
123
121
127
148
146
152
5,5
-1,5
4,5
2000
2001
2002
121
124
136
110
113
124
133
137
149
2003
2004
2005
132
145
146
120
133
134
145
158
160
-12,9
2,5
9,7
-2,9
9,8
0,7
2006
2007
2008
138
143
166
126
131
153
151
156
180
I
2009
152
139
165
I
I
i
I,
10,0
9,1
I
¡
¡
I
i
7fiABIlili~1-2.INSIOEN(JJI~DE IRE RSR RER.'fSOII.1981
PERíODO
(AÑOS)
1981-1985
1986-1990
1991-1995
1996-2000
2001-2005
2006-2009
PACIENTES
INCIDENTES
,
(promedio)
226.5
346.3
525.7
651.5
685.4
498.0
TASA DE
INCIDENCIA
(PMP)
5,6
6,1
5,8
-5,5
3,6
16,1
-8.4
..2118
INTERVALO DE CONFIANZA 95%
f-----
LíMITE INFERIOR
LíMITE SUPERIOR
(promedio)
45.3
69.3
105.1
130.3
137.1
149.6
7
42.0
65.2
100.2
124.8
131.5
142.2
48.6
73.3
110.1
135.8
142.7
157.4
volumen 32 - n" 1 - 2012
www.renal.org.ar
TABLA 1-3. INCIDENCIA DE IRE (PMP). REPORTE ANUAL 2010. USRDS
2004
194
137
97
161
7
181
186
108
2003
186
Alemania
Argentina
Australia
Austria
Bangladesh
Belgica (lengua
alemana)
Bélgica
(lengua
francesa)
Bosnia
& Herzegovina
100
140
8
175
161
106
I::lrasil
Canadá
chile
Croacia
Dinamarca
Escocia
162
130
131
132
121
343
60
95
163
157
155
131
115
175
347
75
97
180
103
128
139
61
73
188
133
280
263
180
106
197
106
141
139
71
79
189
161
346
267
188
114
96
115
32
103
101
113
España
Estados Unidos
Filipinas
Finlandia
Francia
Grecia
Holanda
Hong Kong
Hungría
Irán
Islandia
Israel
Italia
Jalisco (Mexico)
Japón
Luxemburgo
Malasie
2005
203
140
113
154
8
183
177
104
177
163
135
144
121
125
126
354
79
97
139
194
107
145
162
72
67
186
121
302
271
164
121
2006
213
141
118
159
8
193
186
133
185
163
141
2007
2008
151
110
151
13
186
185
151
140
119
116
128
366
80
87
140
197
112
149
159
66
69
192
140
114
121
362
92
92
138
190
118
147
165
141
116
147
13
189
190
149
148
164
153
153
125
106
128
362
87
95
146
190
121
153
81
193
72
189
346
275
224
137
372
285
400
288
227
139
99
112
22
120
101
173
175
94
24
275
121
110
435
179
146
100
119
29
122
105
185
186
75
28
282
130
139
420
192
138
Morelos (México)
Noruega
Nueva Zelandia
Pakistán
Polonia
152
167
97
91
171
166
19
232
122
78
391
112
146
17
263
123
123
405
121
151
Reino Unido (Inglaterra. Gales & Irlanda)
Rep. de Corea
Republica Checa
Rumania
Rusia
Shangai
Suecia
Tailandia
Taiwán
Turquía
Uruguay
144
143
553
113
109
-SS¡112
115
127
106
184
185
90
130
108
182
183
96
33
129
159
415
229
143
122
100
384
261
166
a los estados mexicanos de Morelos
y Jalisco Taiwán y EEUU superando a los 300
pacientes pmp.(6) En la mayoría de los países de
Entre los países que informan al Registro Norteamericano (USRDS), las mayores incidencias
comunicadas para el afín 2008 TABLA 1-3 co-
rresponden
8
volumen 32 ~n° 1 ~ 2012
nefrologia, diálisis y trasplante
time), fue diseñado y realizado en 2008, con el
auspicio del Grupo de Estudios de Calidad de
la Asociación Renal Europea y la Asociación
Europea de Diálisis y Trasplante (ERA-EDTA
QUEST Initiative). El propósito del mismo fue
analizar, en una amplia gama de países de todo
el mundo, la influencia de los factores médicos
y no médicos en la incidencia de IRE actual, los
cambios en la incidencia a través del tiempo, la
modalidad de tratamiento y la supervivencia. El
RUD tuvo el honor de ser invitado a participar
de dicho estudio, aportando los datos de Uruguay
junto a los de otros 45 países, que se agregaron
a la opinión de los expertos nacionales, siendo la
Prof. Emma Schwedt, seleccionada con tal motivo. Los primeros resultados de este estudio ya
han sido publicados. (7) La ilustración muestra la
Incidencia de IRE al día 30 del ingreso en los países que participaron del estudio.
la Comunidad Europea, al igual que en Canadá,
la incidencia ha tenido un crecimiento similar a
la de nuestro país en los últimos 20 años, situándose entre 120 y 150 pmp, en tanto que el Reino
Unido, Holanda, Australia y Nueva Zelanda presentan tasas menores a 120 pmp.
Si bien las variaciones en la velocidad de progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) pueden explicar algunas de estas diferencias, otros
factores como la referencia temprana al Nefrólogo, la decisión de iniciar el tratamiento sustitutivo
y la disponibilidad de recursos, probablemente
también desempeñen su rol, por lo que parece
evidente la asociación con el patrimonio de cada
nación, el gasto destinado al cuidado de la salud y
la organización del sistema sanitario.
El estudio EVEREST (Explaining the Variation
in Epidemiology of RRT through Expert opinion, Secondary data sources and Trends over
The EVERES r studv
500
7
Fíj!. 2. Incidence of RRT a! Day 1
fOI
the period 2(1)J<lOO5 m countries panicipating in the EVEREST <!Udy. lRRT incidence al Day 30; "RRT
incidencc at Day 91,
algunas relacionadas con el tratamiento de las
enfermedades renales, como por ejemplo, la de
disminuir la tasa de incidencia en 30% respecto a
la del año 2001. (9)
El Programa de Salud Renal elaborado por la
Sociedad Uruguaya de Nefrología y el Centro de
Nefrología, que continúa lo iniciado por el Programa de Prevención de las Glomerulopatías, y
cuenta con el apoyo del Ministerio de Salud
El crecimiento de la tasa de incidencia y prevalencia se ha convertido en un problema de Salud Pública a escala mundial, debido a que estos
pacientes requieren recursos económicos cada
vez mayores, jerarquizando la importancia de implementar programas de prevención de la IRE.
(8) Así, el Programa de Salud elaborado en Estados Unidos y denominado "Población Saludable 2010" incluye entre sus metas para ese año,
Pública y
9
volumen 32 - n° 1 - 2012
wwwrenal.org.ar
ocurre en otros países como España y Estados
Unidos. (6) La menor incidencia de los departamentos del Interior del país se atribuyó inicialmente a que todos los Centros de diálisis de
Uruguay estaban ubicados en Montevideo. Con
el transcurso de los años, se fueron incorporando
Centros de diálisis en 17 de los 19 departamentos, pero la diferente incidencia de la Capital y el
Interior se mantuvo con niveles de significación
estadística en el período 2006-2009. FIGURA
1-1 YTABLA 1-4.
el Fondo Nacional de Recursos, tiene como objetivo la salud renal de la población, mediante la
prevención del desarrollo de la enfermedad renal
y el enlentecimiento de su progresión, de forma
de disminuir el número de pacientes que llegan
a la IRE y requieren tratamiento sustitutivo.(10)
Incidencia por departamento de residencia
La incidencia de ingreso a diálisis según el departamento de residencia de los pacientes, muestra
variaciones regionales en forma similar a lo que
;'ISM~A.
1-.4. IfUUlllil~IA.llli
~.lil;'lSil ~mllRi limíl
INTERIOR
MONlEVIDEO
AÑOS
1981-1985
1986-1990
1991-1995
1996-2000
2001-2005
2006-2009
PACIENTES
124.4
145.8
202.8
235.2
269.8
242.5
--------~---------
(x)
INCIDENCIA
(PMP)
(prorrndio)
~Rm~illlll~r~
LlM INF
LlM SUP
PACIENTES
INCIDENTES
(prorrndio)
92.0
97.0
138.0
159.0
183.8
158.0
108.0
123.0
165.0
185.0
212.6
203.5
17.8
72.8
139.0
191.8
188.6
255.0
IC 95%
95.8
110.3
151.8
172.7
198.2
180.8
INCIDENCIA
(PMP)
(prorrndio)
LlM INF
LlM SUP
10.9
42.9
78.3
104.1
100.1
128.3
5.8
33.0
65.3
89.4
93.0
112.5
16.0
52.8
91.4
IC 95%
118.8
107.2
148.1
INCIDENCIA ANUAL SEGÚN PROCEDENCIA
no
2212~2B
200
18e87
164 173
150
100
'4'46
132 u
90
91
10~oj15
9288
152
107
50
AÑo
!.
Montevideo
-tl--Interior
I
FIGURA 1-1
para no arribar a falsas conclusiones. Como se
observa en la TABLA 1-5 la tasa de incidencia
ajustada, al igual que la bruta, fue significativamente mayor en Montevideo que en el Interior
en el año 2009.
Desde que la composición de la población en relación a edad y sexo es muy variable de un departamento a otro, las tasas de incidencia brutas
pueden confundir los resultados y siempre que
sea posible es preferible ajustarse a estas variables
10
.,
volumen 32 - n" 1 - 2012
nefrología, diálisis y trasplante
l'ABL~ 1-5.INCI[)ENCI~[)EIRE SEGÚN
TASA
AJUSTADA
(pmp)
183,78
138,40
IC 95XO
DEPARTAMENTO
TASA BRUTA
(pmp)
LlM INF
LlM SUP
MONTEVIDEO
INTERIOR
183.05
130.57
160.85
115.24
207.47
~R~CE[)ENCI~M~ iOBS
147.38
IC 95 Yo
LlM SUP
161,48
122,15
208,29
1'ABL~1-6.INCI[)ENCI~[)EIR.E SEGÚN [)E~_1'_ENl'~.
M~S iBB1-iBB5!ft
Colonia
Durazno
Flores
Florida
Lavalleja
Maldonado
Montevideo
Paysandú
Río Negro
Ri\€ra
Rocha
Salto
Soriano
San José
Tacuarembó
Treinta y Tres
134.1
123.0
107.1
133.0
164.4
IC 95%
LlM INF
LlM SUP
64.4
106.9
141.7
117.3
190.3
77.9
131.9
114.2
1553
58.9
172.1
93.9
119.4
209.5
167.3
95.7
157.7
116.8
65.9
140.4
129.7
102.1
108.8
86.1
67.0
68.5
78.4
115.0
73.4
158.1
113.1
186.3
73.6
45.2
144.3
86.7
145.3
56.7
I
9,12
2,17
iBBS-iBBS
2006-2009
2001-2005
Artigas
Canelones
Cerro Largo
156,22
CHI
2005 la incidencia de IRE osciló entre 73.4 pmp
para los residentes de Salto y 186.3 pmp para los
residentes de Lavalleja, en el período 2006-2009,
la menor tasa de incidencia se observó en Maldonado (80.8 pmp) y la mayor en Flores (180.8
pmp). En este último período no se observó
crecimiento significativo de la tasa de incidencia
respecto al período anterior en ninguno de los
departamentos.
El RUD analizó la Incidencia ajustada según procedencia, utilizando la metodología empleada por
el Registro Argentino de Diálisis y Trasplante. (3)
La FIGURA 1-2 muestra la incidencia ajustada de
todos los departamentos del país, y el predomiruo sIgnificativo de la tasa de incidencia de Montevideo (chi2 = 11.36). La incidencia de los departamentos del interior no muestra diferencias
significativas entre ellos, en los distintos períodos
TABLA 1-6. Mientras que en el período 2001-
INCIDENCIA
(pmp)
85.7
129.5
2
LlM INF
217.9
125.6
175.0
173.3
137.2
149.1
151.6
101.5
171.8
139.5
227.3
90.4
11
INCIDENCIA
(pmp)
104,0
135,8
156,0
136,5
122,9
175,6
174,5
145,4
80,8
180,8
105,9
94,1
136,3
141,8
106,4
143,1
145,8
126,4
105,5
IC 95%
LlM SUP
LlM INF
139,5
68,5
151,9
119,7
197,0
114,9
169,4
103,6
167,1
78,8
256,8
94,5
223,5
125,5
192,9
97,9
103,8
57,7
169,4
192,1
135,5
76,2
53,7
134,5
171,0
101,5
185,6
97,9
134,8
77,9
179,0
107,2
186,0
105,6
162,4
90,5
60,5
150,6
,
wwwrenal.org.ar
volumen 32 - n" 1 - 2012
TASA DE INCIDENCIA BRUTA y AJUSTADA POR
DEPARTAMENTO
600
i
*chi2
=
4_0
500 ~
1
400
300!
200
!
,
-i
!
100 j
§
g
~
~
s
FIGURA 1-2
Características de la población incidente
La distribución por sexo de los pacientes que ingresan a diálisis muestra un predominio del sexo
masculino durante toda la evolución (59 % en el
año 2009) con una tasa de incidencia en el período 2006-2009 que continúa superando significa-
tivamente a la del sexo femenino al igual que lo
informado en otros registros (4) (6). TABLA 1-7
Y FIGURA 1-3. En el año 2009 la tasa de incidencia de los pacientes de sexo masculino fue de
186.3 pmp y la del sexo femenino fue de 119.1
pmp.
--~----~---------------------------------------------------------------------TABI:..A 1-1. INCIDENCIA DE PACIENTES CON IRE SEGÓN SEXO
ANOS
PACIENTES
INCIDENTES
(prorredio)
1981-1985
1986-1990
1991-1995
1996-2000
2001-2005
2006-2009
84
140
209
259
293
296
SEXO r-MSCULlNO
INCIDENCIA
IC 95%
(PMp)
LlM INF
LlM SUP
(prorrndio)
59
95
139
164
183
185
46.5
79.6
120.0
154.0
172.5
174.3
71.8
113.3
157.6
174.0
193.5
195.3
PACIENTES
INCIDENTES
(prorrndio)
60
81
135
167
167
199
SEXO FEMENINO
INCIDENCIA
IC 95%
(PMp)
(prorredio)
LlM SUP
LlM INF
40
53
84
99
98
117
29.9
41.1
70.0
91.4
90.6
108.5
50.2
63.9
98.5
106.6
105.4
124.7
constante durante todo el período y la de pacientes entre 25 y 54 años ha disminuido, con notorio
aumento del número de pacientes mayores de 64
años que de 3.0% en 1981, aumentó a 29.7% en
1990, a 49.1 % en 2005, 49.3% en 2006, 49.9% en
2007,51.4% en 2008 y 50.9% en 2009.
A partir de 1981 la edad promedio de la población incidente aumentó progresivamente, estabilizándose con pequeñas oscilaciones a partir de
1996. Así, puede observarse, que en el período
1981-1992 la edad promedio osciló entre 44.3 y
56.9 años, mientras que en el período 1993-1997
varió entre 58.2 y 61.9 años, alcanzando un valor
de 62.6 en 2009 TABLA 1-7. La frecuencia de
pacientes menores de 14 años se ha mantenido
12
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 32 - n° 1 - 2012
INCIDENCIA ANUAL SEGÚN SEXO
50
PERioDO
,-_._-----_._-------_._-._-----------,
I·':>~masculino'.-
,--------
femenino
I
'
FIGURA 1-3
El aumento del promedio de edad de la población en diálisis se acompaña de una incidencia
creciente de la población de mayor edad. En el
año 2009, la incidencia de los pacientes menores
de 15 años fue de 5.2 pmp (le 95%: 2.0 - 13.5),
la de los pacientes de 15 a 64 años fue de 115.2
pmp (le 95%: 101.7 - 130.6), la de la población
de 65 años y más, fue de 568.7 pmp (le 95%:
503.4 - 642.4) y la de la población de 75 años y
más, fue de 555.0 pmp (le 95%: 463.8 - 664.0).
TABLA 1-8
En 2009, la incidencia por grupos de edad se
13
volumen 32 - n° 1 - 2012
www.rcnal.org.ar
mantuvo relativamente estable, sin aumento de
la tasa de incidencia de ninguno de los grupos
de edad. TABLA 1-8
En e RLADTR, el promedio de edad de los pacientes ingresados en 1996-97 fue 54.4 años, el
porcentaje de pacientes de 65 años y más, ingresados en 2005 fue 44%, en tanto que en 2004
se había comunicado que 21.4% de la población
incidente era mayor de 75 años (4)4) (8). En
Argentina, la media de edad de la población
incidente en 2008 fue de 59.8 años, y la tasa de
incidencia de los pacientes mayores de 75 años
tuvo un valor de 608 pmp. (5) En EEUU el promedio de edad de la población incidente en
2008 fue de 64.2 años con una relativa estabilidad de las tasas de incidencia de los grupos menores de 75 años (que aumentaron en no más de
3%) y que por segundo año consecutivo alcanza
a la correspondiente a los de mayores de 75, que
habiendo llegado en 2006 a 1747, fue en 2008 de
1718 pmp. (6)
mEI...A 1~8. TASA DE INCIDENCIA DE IRE POR GRUPOS DE EDB
EDAD
1996
-
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
le (95%) 2009
años
(pmp)
(pmp)
(pmp)
(prnp)
(pmp)
(pmp)
(prnp)
(pmp)
(pmp)
(pmp)
(pmp)
(pmp)
(pmp)
(pmp)
(pmp)
<15
9.5
7.2
9.7
10.9
6.1
3.7
12.3
9.9
1.3
8.8
6.4
7.7
6.5
5.2
2.0-13.5
~ 65
530.6
565.6
480.0
504.4
466.8
490.3
495.4
483.1
523.0
539.8
508.2
530.6
638.1
568.7
503.4- 642.4
15 - 64
106.9
104.1
107.9
114.4
93.1
97.2
112.0
111.0
127.2
115.2
108.3
110.5
125.0
115.2
101.7 -130.6
~ 75
460.5
685.5
590.7
566.1
598.4
498.9
573.1
516.1
649.7
648.6
672.8
584.3
691.2
555.0
463.8-664.0
~ 85
180.7
303.3
296.6
316.5
335.0
233.5
228.4
246.6
219.5
301.5
314.2
365.7
473.3
461.0
309.8 - 685.9
da en el USRDS, el aumento de su incidencia se
ve en Uruguay como en el resto del mundo, y es
similar a lo comunicado en 2006 por el Registro
Latinoamericano.
En el RLADTR, la NDIAB
predomina como causa de IRE, observándose
porcentajes mayores que en nuestro país en Puerto Rico (65%), México (51%), Venezuela (42%) y
Colombia (35%) (4). En el informe del USRDS,
en EEUU la incidencia de NDIAB alcanzó a
44% de los pacientes ingresados en 2006, siendo
superado sólo por Malasia y el estado de Jalisco
(México) (6). Se ha sugerido que el porcentaje de
NDIAB entre los pacientes incidentes se relaciona con la tasa de aceptación de ingreso de pacientes a tratamiento sustitutivo, con las diferencias
en la prevalencia de diabetes en la población general (mayor prevalencia de diabetes en poblacio-
Las tres nefropatías más frecuentes como causa
de IRE son las Glomerulopatías
(GNC), la Nefropatía vascular (NVASC) y la Nefropatía Diabética (ND 1AB). Las frecuencias de estas etiologías
han tenido variaciones TABLA 1-9 que acompafiaron el aumento de la edad de la población incidente. La frecuencia de las Glomerulopatías, que
era mayor entre los a110S1981-1986 y disminuyó
posteriormente, mantuvo la tasa de incidencia en
valores cercanos a 20 pmp hasta 2004, pero en los
últimos 4 años disminuyó a 14 y 18 pmp.
La frecuencia de pacientes con Nefropatía Vascular y Diabética aumentó respecto al período
2003-2004 y 2005-2006, alcanzando una incidencia de 48.1 pmp y de 35.9 pmp respectivamente
en el período 2007-2008. TABLA 1-10. Si bien
la incidencia de NDIAB es menor a la reporta14
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 32 - n° 1 - 2012
nes indígenas) o con las diferencias en la mortalidad de los pacientes diabéticos en etapas previas
a la insuficiencia renal extrema. Sin embargo, a
partir del año 2005, la incidencia de NDIAB ha
aumentado menos que la NVASC, que en 20072008 alcanzó la mayor tasa (48.1 pmp), con las
reservas que merece el hecho de que su diagnóstico sean tan poco preciso, y utilizado cuando se
descartan otras etiologías.
Llama la atención la alta frecuencia de nefropatía obstructiva (NOBS) en Uruguay durante todo
el período, cercana a 10% de todos los ingresos
a diálisis y con una incidencia de 15 pmp en el
período 2007-2008. La frecuencia de NOBS, tal
como se comunicó previamente, supera ampliamente lo reportado por otros registros. La frecuencia de nefropatía obstructiva en la población
)J";MI.\;'A'
1-9. DIS)J";RIBIIIIN
ANO
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
incidente reportada por el Registro Latinoamericano en 1999, fue menor a 1% en Ecuador y
Panamá, de 3°/1) en Brasil, y de 4% en Argentina,
Colombia y Venezuela. En el año 2001 el Registro Norteamericano reportó que la nefropatía
obstructiva era causa de ingreso de menos del 2%
de los pacientes con una tasa de incidencia de 6
pmp. Dado que la mayor frecuencia de NOBS en
nuestro país podría ser un indicador del inadecuado tratamiento de la Uropatía Obstructiva, se han
revisado las pautas de tratamiento de esta patología y se ha comunicado a la Sociedad Uruguaya
de Urología y a las autoridades de Salud Pública,
pero la incidencia de IRE por NOBS que había
comenzado a descender en los dos años previos,
volvió a aumentar en 2008.
Di UAPOBI.\;'AIIIN
INIIDiN)J";i
(%)
(%)
(%)
30.9
24.6
17.0
17.4
14.3
14.2
10.4
12.1
15.6
17.3
11.1
15.8
13.2
15.0
16.6
14.3
12.3
14.3
11.6
14.9
13.8
11.0
14.5
15.0
11.3
7.9
12.6
10.7
9.3
(%)
(%)
3.9
4.0
4.2
5.0
4.5
4.3
7.2
6.8
4.3
4.0
8.8
2.2
5.8
4.3
5.0
3.2
3.4
5.1
3.4
4.0
2.9
3.4
2.4
3.0
2.0
2.0
3.2
2.0
1.4
8.3
7.6
10.8
12.0
5.9
10.6
6.0
7.1
8.3
12.6
11.1
11.8
13.2
11.2
1í.3
9.8
9.4
8.1
8.0
8.9
9.3
10.3
6.7
6.1
7.8
7.9
8.6
10.5
8.7
3.9
16.1
12.7
16.3
15.0
14.2
17.7
15.7
14.1
10.1
13.7
10.2
14.2
15.0
14.9
10.8
17.6
18.2
18.5
17.1
22.4
19.7
22.5
22.5
23.5
22.1
22.1
24.1
24.2
7.7
11.6
15.4
11.2
15.3
18.1
15.7
18.9
22.8
20.2
20.3
19.2
20.0
20.9
21.2
17.0
27.2
24.9
31.9
24.8
24.8
23.0
23.4
22.9
239
22.6
29.9
32.1
25.0
15
SiSÚN
NEf9ROPA)J";fA
(%)
30.4
28.1
31.3
26.4
28.2
20.5
24.9
25.4
28.6
24.9
25.8
22.6
22.8
25.7
24.7
20.9
28.8
28.2
25.0
27.0
26.7
32.0
29.9
29.1
30.6
29.6
23.6
20.5
30.4
(%)
14.9
8.0
8.5
11.6
16.7
18.1
18.1
13.9
6.2
10.8
9.2
18.3
10.8
8.0
6.3
24.1
1.4
1.2
1.5
3.5
0.2
0.7
0.6
1.4
1.0
7.9
0.0
0.0
1.0
volumen
wwwrenal.org.ar
32 - n° 1 - 2012
en 1993. En el Registro Latinoamericano disminuyó de 20.9% en 1991 a 18.3% en 1996-1997,
mientras que en EEUU, descendió desde 14.2%
en 1988 a 7.6% en el año 2005, con una tasa de
La frecuencia relativa de GNC en la población
incidente ha disminuido en todos los registros debido al ingreso creciente de pacientes de mayor
edad. En el registro de la EDTA, la frecuencia de
la GNC disminuyó de 24.1% en 1988, a 19.3%
incidencia de 26.5 pmp (6).
TABLA 1-10. DlSTRIBUCION DE TASA DE INCIDENCIA DE IRE SEGÚN ETIOLOGíA;
1981- 2009
AÑOS
1981 -1985
1986-1990
1991 - 1995
1996 -2000
2001 - 2002
2003- 2004
2005- 2006
2007 - 2008
le 95% LlllC
95% LS
GNe
(prrp)
13.4
11.7
17.1
17.7
15.7
19.3
14.0
18.0
14.9 - 21.6
NTI
(prrp)
2.5
4.1
5.2
5.4
6.1
2.8
2.9
3.9
2.6 - 5.7
NOBS
(prrp)
4.9
7.2
12.7
12.9
13.1
12.0
11.3
15.0
12.2 - 18.3
NDIAB
(prrp)
6.4
9.7
15.1
21.2
26.7
30.2
33.1
35.9
31.5 -40.8
NVASe
(prrp)
6.6
15.2
23.0
34.2
33.1
32.9
33.7
48.1
43.0-
53.6
OTRAS
(prrp)
15.7
19.1
26.1
31.9
33.0
35.6
43.7
34.3
30.0 - 39.0
S/D
(prrp)
1.8
6.6
11.7
10.6
2.2
11.9
6.2
00
cientes mayores de 65 años, la mayor incidencia
correspondió a la nefropatía vascular, con una incidencia que llegó a 255 pmp en 2007-2008. Asimismo se evidenció un descenso de la incidencia
de nefropatía obstructiva en los mayores de 65
años que se mantuvo cercana a 61 pmp.
La distribución de la incidencia de las distintas
etiologías varía con la edad de la población. TABLA 1-11 En los pacientes de 15 a 64 años la
mayor incidencia corresponde a las glomerulopatías y a la nefropatía diabética (cercanas a 30
pmp) que dan cuenta del 50 % de los pacientes
incidentes. Desde el año 1996 al 2008, en los pa-
TABLA 1-11. DlSTRIBUCION DE TASA DE INCIDENCIA DE IRE SEGÚN GRUPOS DE EDA[)
Y ETlOI...OGfA
Período
1996 -1998
1999 - 2001
2003 - 2004
2005-2006
2007- 2008
Edad
(años)
Menos de 15
15 a 64
65 Y más
Menos de 15
15 a 64
65 Y más
Menos de 15
15 a 64
65 Y más
Menos de 15
15 a 64
65 Y más
Menos de 15
15 a 64
65 Y más
GNC
(pmp)
1,2
23,5
37,5
1,2
20,2
34,3
0.0
24.1
28.9
1,3
17,1
21,5
1,3
21,6
30,1
NOBS
(pmp)
0,8
8,8
62,3
1,6
7,4
64,9
1,9
8.4
NTI
(pmp)
0,4
5,3
20,5
0,0
2,6
13,7
1.3
2,5
6.9
0,0
2,6
9,1
0,0
4,0
10,0
45.0
1,9
7,2
47,6
2,6
9,7
61,3
NOIAB
(pmp)
0,0
18,2
68,2
0,0
23,6
75,5
0,0
26.8
97.0
0,0
26,9
120,2
0,0
30,4
NVASC
(pmp)
0,0
15,0
170,6
0,0
16,7
190,0
0,0
17.7
159.4
123,7
255,3
0,0
18,7
163,3
0,0
21,6
OTRAS
(pmp)
4,0
28,0
104,9
3,6
27,6
87,7
2,6
31.2
112.0
3,8
36,5
145,2
3,2
32,1
98,1
StO
(pmp)
2,4
7,3
59,7
0,4
3,1
17,5
0,0
8.1
48.5
0,6
3,8
27,2
1,3
21,6
30,1
al inicio del tratamiento.
Algunos indicadores de cuidado médico previo al
ingreso a diálisis son: la vacunación para el virus
de la hepatitis B, la corrección de la anemia, la
confección del acceso vascular con tiempo sufi-
En los últimos años se ha resaltado la importancia de la referencia temprana al nefrólogo como
forma de mejorar las condiciones de ingreso de
los pacientes al tratamiento sustitutivo de la función renal y de minimizar los riesgos vinculados
16
volumen 32 - n" 1 - 2012
nefrología, diálisis y trasplante
de descompensación
ciente como para que pueda ser utilizado desde la
primera diálisis y el ingreso previo a la situación
TABLA 1-12. INDICADORES
DE CUIDADO MÉDICO
urémica ("de elección").
PREDIÁLISIS
(1993-2009)
Hematocrito ~ 30%
vacuna contra virus Hepatitis B
1993 - 1995
FAV realizada ~ 60 días antes del ingreso
43.4
21.1
2.4
1996 - 1998
26.2
24.5
7.8
1999 - 2001
22.9
29.0
2002- 2004
25.1
30.2
2.9
6.8
2005 - 2007
29.9
33.9
2008 - 2009
33.5
43.9
Período
15.0
21.2
en los formularios de ingreso con la consiguiente
mejora de la consistencia de los mismos; el otro,
de trascendental importancia, fue la implementación en octubre de 2004 del Programa de Salud
Renal (PSR) con objetivos claramente definidos y
cuyo logro deberá evaluarse midiendo los resultados obtenidos (10). El PSR definió como indicadores de calidad del control médico al ingreso
a tratamiento sustitutivo, los que se detallan en la
TABLA 1-13 y cuyo cumplimiento comenzamos
a analizar a partir del Informe 2006.
Durante todo el período analizado menos de 45%
de los pacientes tenían un acceso confeccionado
con 60 días de anticipación o en condiciones de
ser utilizado en la primera sesión de HD (33.5%
en 2008-2009), cumpliéndose mejor la meta de
hematocrito mayor a 30% que llegó a 43.9% de
los pacientes en el último bienio como también
sucedió con el porcentaje de pacientes vacunados
para hepatitis B que alcanza el 21.2%. TABLA
1-12 Dos motivos fundamentales dan cuenta de
este cambio: uno es que a partir de 2004, se modificó el sistema de control de los datos registrados
17
volumen 32 - n" 1 - 2012
www.renal.org.ar
1-14 FIGURA 1-4 La prevalencia de pacientes en
diálisis en Uruguay es mayor que la prevalencia
promedio de los países latinoamericanos, que en
2008 fue de 457 pmp y solamente es superada en
la región por la de Puerto Rico que en ese año era
de 1078 pmp y Chile (851 pmp) (8)8).
En el contexto internacional y de forma similar a
lo que ocurre con la incidencia, en el año 2009 las
mayores tasas de prevalencia de IRE (TDC y TR)
se observaron en Taiwán (2311 pmp) seguido por
Japón (2126 pmp), EEUU (1152 pmp), Bélgica
(1153 pmp) y Canadá (1096 pmp), mientras que
las tasas de prevalencia de la mayoría de los países
de la Comunidad Europea y Australia fueron menores que las de Uruguay (6).
Prevalencia
La prevalencia de pacientes en diálisis ha tenido un progresivo aumento en el período 19812009. La población prevalente al 31 de diciembre, que era de 110 pacientes en 1981, se elevó
a 779 pacientes en 1988 y llegó a 2537 en 2008,
disminuyendo a 2495 pacientes en el 2009. Las
diferencias entre la población prevalente del año
y la prevalente al 31 de diciembre de cada año,
muestra el número de pacientes que durante el
año salieron del plan de tratamiento sustitutivo
por fallecimiento, trasplante renal o recuperación
de la función. La tasa de prevalencia ha sido mayor de 500 pmp desde 1995 y llegó a 761 pmp en
200R, disminuyendo a 746 pmp en 2009. TABLA
TABLA 1-14. PREVAL..ENOIA DE IRE 1981-2009
INTERVALO DE CONFIANZA 95%
AÑO
PACIENlES
PREVALENTES
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
110
205
306
393
499
575
663
779
937
1070
1235
1354
1448
1572
1714
1817
1959
2069
2110
2135
2217
2310
2362
2344
2369
2376
2424
2537
2495
TASA DE
PREVALENCIA
PMP
LíMITEINFERIOR
LíMITEINFERIOR
31
59
93
121
154
174
200
237
277
303
369
380
408
446
509
548
581
610
611
617
635
661
702
691
688
688
701
732
717
46
78
116
148
183
205
233
274
316
342
412
423
453
493
560
601
635
665
665
672
691
718
761
750
746
746
759
791
776
38
68
104
134
168
189
216
255
296
322
390
401
430
469
534
575
595
639
639
643
664
698
729
723
717
717
729
761
746
18
CRECIMIENTO
(%)
78,9
52,9
28,8
25,4
12,5
14,3
18,1
16,1
8,8
21,1
2,8
7,2
9,1
13,9
7,5
5,9
4,8
0,1
1,0
2,8
4,0
6,1
-1,5
-0,5
0,0
1,7
4,3
-1,9
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 32 - n° 1 - 2012
PREVALENCIA
ANUAL
DE ¡RE
800
700
'*
600
~
500
!z
400
i3
300
w
o:
200
100
~~~~~~~~ª~~~~~~~~~~~~~~~~
-- r-----------------T
,
AÑo
FIGURA1-4
de TDC fue de 2.1% con un descenso a 1.9%
en el año 2009, en tanto que la tasa de incidencia
de TR que fue de 19 pmp en 2000 y 32 pmp en
2009 con una media de 27.6 pmp, tuvo un crecimiento promedio de 10% anual en el período
(11). Como puede observarse, el descenso de la
prevalencia de TDC se acompaña de un aumento
de la tasa de incidencia de TR y de la mortalidad
en 2009. FIGURA 1-5.
Los cambios en la tasa de prevalencia de pacientes en tratamiento dialítico, pueden deberse tanto a cambios en la incidencia, la sobrevida o el
número de trasplantes realizados en el año. En
Uruguay el porcentaje de aumento de la tasa de
prevalencia, superó el 50% anual en 1982 y 1983,
descendió progresivamente en los años siguientes, entre 1996 y 1998 fue de 6.6% y entre 1999
y 2001 fue de 2,3%. En el período 2000-2009, el
crecimiento promedio de la tasa de prevalencia
PREVALENCIA ANUAL DE IRE
'"T--------------------------¡-
j-
o
-.,-
---r-
-.,-
...,....
-.,-
"+
'''¡-
'+
+
--¡-
I
--¡-
+
I IJI:
'...•...
+
'...,....._+
+--+'
'~
1I
, •••. 11
1, •••!iR.!!!!
I
D
FIGURA 1-5
muestra el adecuado desarrollo del tratamiento
de la lRE y lo aceptable de la cobertura asistencial del mismo. Esto se debe fundamentalmente a
La incidencia y prevalencia de pacientes en tratamiento sustitutivo de la función renal en el
Uruguay, comparable a la de los países europeos,
19
volumen 32 - n° 1 - 2012
www.renal.org.ar
del promedio de edad de la población prevalente,
amortiguado sin embargo por la menor sobrevida de los pacientes de mayor edad TABLA 1-15.
El porcentaje de pacientes mayores de 64 años
que fue 4.5% en 1981, aumentó hasta 29.4% en
1990, 41.5% en 1998, y llegó a 48.3% en el año
2009. El sexo masculino siempre ha predominado en la población prevalente, al igual que en la
población incidente TABLA 1-16
la existencia del FNR, que ha aportado el apoyo
económico para tal desarrollo y que diferencia al
país de otros que, a pesar de transitar por una situación económica similar, carecen de estrategias
específicas para obtener recursos que les permitan financiar estos tratamientos tan costosas.
Características de la población prevalente
El aumento del promedio de edad de la población
incidente ha determinado un aumento progresivo
do a la modalidad de diálisis es variable en los
distintos países, y excepto en los Registros de
Hong Kong y de los estados de Jalisco y Morelos (México) donde predominan los pacientes en
diálisis peritoneal (79 y 60 % respectivamente), la
hemodiálisis es la modalidad de tratamiento más
La hemodiálisis es la modalidad de tratamiento
más frecuente en Uruguay, y en 2009 solo 9.2%
de los pacientes se encontraban en tratamiento
sustitutivo con diálisis peritoneal. TABLA 1-17
N ótese sin embargo que la prevalencia de la modalidad de DP ha ido aumentando progresivamente y entre 1999 y 2009 la tasa de prevalencia
de dicha modalidad creció desde 38 a 68 pmp
(78%). La distribución de prevalencia de acuer-
frecuente (6).
20
nefrologia, diálisis y trasplante
volumen 32 - n" 1 - 2012
TABLA 1-16. DISTRIBUClaN
POR SEXO DE L.APOBL.,ACION PRE\lALENTE
MASCULINO
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
59
116
184
222
288
353
394
454
559
653
761
822
886
937
1011
1064
1169
1230
1242
1251
1326
1353
1385
1362
1401
1385
1005
1480
1454
199f
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
FEMENI
%
53.6
56.6
60.1
56.5
57.7
61.4
59.4
58.3
59.7
61.0
61.6
60.7
612
59.6
59.0
58.6
59.7
59.4
58.9
58.6
59.8
58.5
58.6
58.1
59.1
58.3
58.5
58.3
58
N
N
51
89
122
171
211
222
269
325
378
417
474
532
562
635
703
753
790
839
868
884
891
957
978
982
968
991
1419
1057
1041
%
46.4
43.4
39.9
43.5
42.3
38.6
40.6
41.7
40.3
39.0
38.4
39.3
38.8
40.4
41.0
41.4
40.3
40.6
41.1
41.4
40.2
41.5
41.4
41.9
40.9
41.7
41.5
41.7
42
TABL.A 1-11'. DISTRIBUClON DE L.APOBL.ACION PRE\lALEN0FE SEGlÍIN
MODALIDAD DE 0FRA0F,AMIEN0FO.
1999-2;009
Año
n
Hemodiálisis
%
tasa pmp
n
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
1986
2015
2091
2158
2166
2164
2187
2200
2195
2310
2266
94.1
94.4
94.3
93.4
93.6
92.3
92.3
92.6
90.6
91.1
90.8
603.9
610.4
632.0
652.3
655.7
655.4
661.6
663.8
660.4
692.9
677.4
124
120
126
152
149
180
182
176
229
227
229
21
Diálisis Peritoneal
%
tasa pmp
5.9
5.6
5.7
6.6
6.4
7.7
7.7
7.4
9.4
8.9
9.2
37.7
36.4
38.1
45.9
45.1
54.5
55.1
53.1
68.9
68.1
68.4
volumen 32 - na 1 - 2012
www.renal.org.ar
Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes o/ Health, National Institute o/ Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Betbesda, MD, 2010.
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6) USRDS 2010 .Annua! Data Report: Atlas o/ Chronic Kidney
22
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 32 - n" 1 - 2012
Capitulo 11.
Hemodiálisis.
Características del tratamiento
los otros países latinoamericanos, que en 2004
era de 3.5 centros pmp (1) (2). En EE.UU. en el
año 2007 se registraron 5111 unidades de diálisis,
lo que corresponde a una relación de 33 centros
pmp (3). En los países de Europa, la mayor tasa
se observa en Montenegro con 16 yen Francia,
Portugal, Túnez y Eslovaquia con 13 unidades
pmp respectivamente, siendo el valor promedio
de 7 unidades pmp (4).
El número de centros de diálisis instalados en el
país aumentó progresivamente hasta el año 2000
y luego se mantuvo estable hasta el 2004 en que
se produjo un nuevo incremento a expensas de
los centros de DP TABLA 2-1. En 2009, en el
país funcionaban 50 centros, lo que corresponde
a una relación de 15 centros por millón de población (pmp) FIGURA 2-1. Esta proporción de
centros de diálisis es mayor que la de Argentina,
que en 1999 era 11.7 centros pmp y que el de
TABLA 2-1. CENTROS DE DIÁLISIS
DP
3
3
3
3
3
3
3
5
7
7
7
7
7
10
10
10
10
10
10
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
CENTROS
HD
25
29
30
33
35
36
36
39
38
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
TOTAL
28
32
33
36
38
39
39
44
45
47
47
47
47
50
50
50
50
50
50
CENTROSPMP
9
10
10
11
12
12
12
14
14
14
14
14
14
15
15
15
15
15
15
-
NÚMERO DE CENTROS Y POBLACION
~
'"
so
~~
!Z
~rill4
47 4747
47
"o
"
50 50 50 50 50 ::
3
•
~~
~
"
~20
,
-------------------
o,~_LL~,~+~,~W+J~~~4L~_TU~,~._~~L4,
AÑO
FIGURA 2-1
23
z
volumen 32 - n° 1 - 2012
www.renal.org.ar
de HD/DP, a expensas de un aumento de 40%
en esta última modalidad. FIGURA 2-2 Esta relación de Centros de 5/1, supera el promedio de
Latinoamérica que es de 2/1, y la de los demás
países a excepción de Chile (6/1), Panamá (7/1)
YArgentina dónde es de 11/1 (1).
La modalidad de tratamiento predominante es la
hemodiálisis (HD). En el año 2009, al igual que
en el año anterior, de los 50 centros habilitados,
40 eran centros de HD y 10 eran centros de diálisis peritoneal (DP), habiéndose observado desde
2004 una modificación en la relación de centros
MODALIDAD DE TRATAMIENTO
fu"E[~~~=!!pI~~~~~f~~
sz
ea
sz
FIGURA 2·2
como Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE) dependientes del Fondo Nacional
de Recursos (FNR) y 2 centros (el de Sanidad Policial y el del Servicio de Sanidad de las Fuerzas
Armadas) tienen financiación independiente, a
cargo de las respectivas instituciones.
La gestión administrativa corresponde a Instituciones Públicas en 6 centros, a Instituciones de
Medicina Colectivizada en 18 centros y en 26
centros es realizada por grupos médicos independientes.
Los centros de hemodiálisis se distribuyen geográficamente en casi todos los departamentos
del país; ubicándose 20 centros en Montevideo,
4 centros en Canelones, 2 centros en Colonia y
un centro en cada uno de los siguientes departamentos, Artigas, Durazno, Florida, Lavalleja,
Maldonado, Paysandú, Rivera, Rocha, Salto, San
José, Soriano, Tacuarembó, Cerro Largo y Treinta y Tres. Solamente en 2 departamentos, Flores
y Río Negro, no existen centros de tratamiento
de la Insuficiencia Renal Extrema (IRE), habiéndose inaugurado el último en Durazno en 2005.
Hasta el año 2002 todos los centros de diálisis
peritoneal se ubicaban en Montevideo, pero actualmente funcionan 8 centros en la capital y 1
en el interior del país (Maldonado y San José) FIGURA 2-3.
En cuanto a la financiación, 48 centros funcionan
Localización y tamaño de los centros
En cuanto a su localización, en el año 2009 se
mantuvo el predominio de los centros extra-hospitalarios, con una relación de 2.3/1 FIGURA
2-4, que es mayor que la de otros registros, como
el USRDS, donde era de 1.2/1 en 2007 (3).
DISTRIBUCION GEOGRAFICA DE LOS CENTROS
[iI
;¡E~OOE
O ~l!~~E
.~1)I¡C~1lE
FIGURA 2-3
24
volumen 32 - n° 1 - 2012
ncfrología, diálisis y trasplante
LOCALIZACiÓN DE LOS CENTROS DE
HEMODIÁLlSIS
AÑo
FIGURA 2· 4
centros tenían 30 pacientes o menos, 44% tenían
entre 31 y 60 pacientes, 40% tenían de 61 a 90
pacientes y sólo 2% tenían más de 90 pacientes,
siendo la mediana de 62 pacientes FIGURA 2-5.
La mayoría de los centros de HD son de tamaño intermedio, observándose en el último año,
una disminución del porcentaje de centros con
más de 90 pacientes. En el año 2009, 14% de los
TAMAÑO
DE LOS CENTROS
DE HEMODIÁLlSIS
------------------Af,¡O
FIGURA 2·5
Equipamiento
Todos los servicios de hemodiálisis deberán contar, por lo menos, con el siguiente equipamiento:
1. Oxígeno y su medio de administración.
2. Equipamiento para reanimación y asistencia
ventilatoria manual (laringoscopio, ambú, sondas
orotraqueales, material de aspiración, etc.).
3. Monitores de Hemodiálisis.
a. Deberán ofrecer las máximas garantías
para efectuar tratamientos eficientes y minimizar
los riesgos para los pacientes y el personal, debiéndose documentar en el servicio o centro las
características técnicas de cada uno de ellos.
b. En el momento de su incorporación al
servicio deberán tener un máximo de 8 años de
Normativa de cobertura
Hasta el año 2005, el RUD recopilaba anualmente la información referida al equipamiento, el tratamiento de agua y los controles de calidad del
mismo en todos los centros de HD del país, para
publicarla luego en este Informe. A partir de este
año, y una vez que se ha aprobado la normativa del Fondo Nacional de Recursos, adjuntamos
los capítulos de la misma que se refieren a estos
temas. La NORMATIVA DE COBERTURA,
vigente desde julio de 2006 establece los requerimientos de habilitación de los Centros de Diálisis, que luego son controladas periódicamente
por los técnicos, en visitas programadas a cada
Unidad (4).
25
www.renal.org.ar
volumen 32 - n° 1 - 2012
miento periódico que deberá ser realizado por
personal especializado. Se deberá llevar registro
de todos los servicios de reparación y de los servicios de mantenimiento
recomendados por el
fabricante.
k. Quedará constancia en el servicio o
centro de la ejecución del mantenimiento preventivo y correctivo.
1. Se promoverá el desarrollo de la metodología de trazabilidad de los equipos, formando
parte de un control de calidad de mayor universalidad.
4. El servicio deberá contar con un equipo generador de corriente eléctrica, con encendido automático que asegure el mantenimiento permanente del suministro de energía.
5. Sistema de Tratamiento de Agua.
Las instalaciones de la planta física donde se efectúe hernodiálisis crónica deberán contar con una
provisión de agua adecuada en cantidad y calidad
para el sistema de diálisis. Se debe contar con una
reserva de agua potable de red pública o de perforación en cantidad suficiente por lo menos para
dos turnos de funcionamiento de la unidad/ servicio. Se debe disponer de un adecuado sistema
de procesamiento del agua, que preferentemente debe estar ubicado en área de uso exclusivo,
bien definida mediante cerramiento, techada, con
buen aislamiento térmico que asegure una temperatura inferior a 22°C, buena ventilación y buenas
condiciones de higiene ambiental.
El sistema completo indispensable debe incluir
por lo menos los siguientes dispositivos:
a) Tanque de almacenamiento de agua no
tratada. Deberá ser de material no poroso, de fácil
lavado y desinfección y exento de amianto, podrá
ser de hormigón, con o sin resina epoxi, fibra de
vidrio o acero inoxidable.
b) Clorador. Podrá ser de saturación o de
flujo constante debiendo asegurar como mínimo
1ppm. de cloro libre, concentración que podrá
aumentarse según las variaciones del agua de red
u otras circunstancias.
c) Sistema de bombas presurizadoras.
d) Filtros mecánicos.
e) Filtros de arena para retención de partículas.
f) Filtro ablandador para captación de
fabricados.
c. En el caso de equipos con uso previo
deberán estar reciclados y homologados o autorizados por el fabricante o quien los represente
oEcialmente.
d. Deberán contar con respaldo tecnológico y de repuestos oficial en nuestro medio.
e. Deberán ser sometidos a un plan regular de mantenimiento preventivo de acuerdo a las
especificaciones del fabricante.
f. No obstante deberán tener un servicio
preventivo, como mínimo cada mil horas de uso,
efectuado por técnicos debidamente homologados que les permitan responsabilizarse del mantenimiento.
g. Los monitores deberán contar con:
1. Módulo de bicarbonato
Il. Monitor de presión de la solución de diálisis o monitor de presión de transmembrana con dispositivo de detención automática del funcionamiento de la bomba de sangre,
con alarmas sonoras y visuales.
III. Control de temperatura.
IV Monitor continuo de conductividad con dispositivo de detención automática
con alarmas sonoras y visuales.
V Detector de ruptura del dializador con dispositivo de detención automática de
la bomba de sangre, con alarmas sonoras y visuales.
VI. Detector de burbujas y protección contra el embolismo gaseoso con dispositivo de detención automática de la bomba de
sangre y clampeo automático de las líneas arteriales y venosas, con alarmas sonoras y visuales.
VII. Protección contra operación
en modo de diálisis cuando estuviera en modo de
desinfección.
VIII. Monitor de presión de línea
venosa y arterial, con alarmas regulables.
h. Los monitores de diálisis deberán poseer preferentemente
ultrafiltración volumétrica
controlada.
i. El equipamiento deberá adecuarse a las
evoluciones tecnológicas debidamente probadas
como eficientes.
j. Todo equipamiento e instrumental deberá ser sometido a un programa de manteni26
volumen 32 - n° 1 - 2012
nefrología, diálisis y trasplante
Control del procedimiento dialítico
El tratamiento se administra de acuerdo a la función renal residual, controles clínicos y paraclínicos, en dosis suficiente, adecuando la dosis de
diálisis a estándares internacionales.
1. Controles de seguridad del procedimiento:
2. Controles de concordancia entre la identidad
del paciente y el nombre escrito sobre el dializador con el cual se va a dializar.
3. Control de ausencia de sustancias de esterilización mediante las cuales se almacena el dializador.
4. Control de conductividad de la mezcla del líquido de diálisis.
5. Control de temperatura del baño.
6. Control de alarmas de aire, presión positiva y
negativa.
7. Controles periódicos del agua de diálisis.
8. Sistema de tratamiento del agua (STA).
a. Deberán existir procedimientos regulares de desinfección y esterilización, con sus registros correspondientes en el que se utilizarán
métodos físicos y químicos, de forma tal que el
producto final cumpla con las normas de calidad.
b. El sistema de tratamiento de agua debe
ser operado por personal entrenado en esta actividad, siendo responsable la Dirección Técnica
de la calidad del agua de diálisis.
c. Se realizarán los controles físicos, químicos y bacteriológicos con la siguiente periodicidad (mínima), debiendo consignarse por escrito
el registro de los resultados e intervenciones realizadas.
carbonato de calcio.
g) Filtro de carbón activado para extracción de cloro y cloraminas o sistema de aporte de
Metabisulfito de sodio.
h) Filtros desnitrificadores en caso que la
composición del agua lo requiera.
i) Equipo de osmosis reversa que deberá
contar con el número de membranas adecuadas al
requerimiento volumétrico del centro. Si el mismo tuviese capacidad suficiente se puede prescindir del tanque de depósito del agua tratada. Columnas desionizadoras, de uso opcional, podrían
ser complementarias de la ósmosis reversa. No
se aconseja su uso por aspectos de polución ambiental y de bioseguridad.
j) Reserva de agua tratada. Debe tener
las siguientes características: tanques construidos
de material opaco, liso, resistente, impermeable,
inerte y exento de amianto; base cónica y sistema
de ducha para llenado. Las mejores características
las reúnen los confeccionados en acero inoxidable con soldadura orbital y superficie pasivada.
De esta manera se minimiza la contaminación
química y microbiológica del agua. Contará con
un cierre hermético y una comunicación externa
de degravitación (válvula de venteo) de presión
que debe contar con filtro bacteriológico (0.2 micras).
k) Tuberías de distribución. Deben tener
un diseño de recirculación continua y el menor
perímetro posible. A los efectos de minimizar el
desarrollo de biofilm y de contaminación bacteriana, el modelo deberá ser 10 más lineal posible,
sin espacios muertos ni ramas laterales que determinen turbulencias ni compartimentos estancos facilítadores del desarrollo microbiológico. El
diámetro de las cañerías sintéticas deberá ser de
pequeño calibre, a los efectos de que la velocidad
de flujo sea elevada y con el menor número de
uniones posibles. El ideal lo constituyen los tubos de acero inoxidable, que además de ser inertes permiten la desinfección térmica mediante
vapor de agua en forma regular. Obligan a una
excelente manufactura en su confección evitando
superficies rugosas internas. En las instalaciones
de material sintético o metálico podrá agregarse
equipo ozonizador y lámpara de luz ultravioleta
en serie, como sistema de desinfección.
Monitoreo del sistema de tratamiento
1. Fuente de alimentación al tratamiento:
a. Para el caso en que el tratamiento sea
alimentado a partir de una perforación, se caracterizará inicialmente (según lo establecido en el
Reglamento Bromatológico Nacional para agua
potable) y un monitoreo posterior con los siguientes parámetros: turbiedad, pH, conductividad, dureza total, cloruros, nitratos, nitritos, silice
y sulfato e hidrocarburos.
b. Frecuencia recomendada: este control
puede fijarse ANUALMENTE, sin perjuicio de
que posteriormente pueda disminuirse la frecuencia en base a los resultados.
2. Control de la cloración del sistema de trata27
volumen 32 - n" 1 - 2012
www.renal.org.ar
2. Control Al- FQ:
a. Abarca la determinación de aluminio,
pH, conductividad y sustancias oxidables.
b. Frecuencia recomendada: BIANUAL.
3. Control de Nitratos
a. Si se utiliza perforación
b. Frecuencia recomendada: MENSUAL.
4. Control de Cloro libre, total y combinado:
a. Este control se coordina junto con el
control de la doración del sistema.
b. Frecuencia recomendada: TRIMESTRAL
5. Examen bacteriológico
a. Frecuencia recomendada: MENSUAL
b. Es recomendable la determinación de
pirógenos (Test de LAL) en situaciones de brotes
de reacciones pirogénicas.
6. El servicio debe garantizar un sistema
de tratamiento de agua que permita la obtención
de agua tratada para hemodiálisis, con las siguientes características mínimas de calidad:
miento del agua.
a. Frecuencia recomendada: DIARIA.
3. Control de nitratos:
a. Para aquellos STA que cuenten con
desnitrificador en el pretratamiento, se recomienda el control de la eficiencia del módulo, mediante la determinación de nitratos en muestras postdesnitrificador.
b. Frecuencia recomendada: MENSUAL.
Monitoreo del agua procesada
1. Caracterización del agua tratada según la Norma ANSI/ AAMI correspondiente.
a. Sería deseable que como punto de partida se contara con un análisis que demuestre que
el agua producida por el STA cumple con lo establecido por la normativa para todos los parámetros considerados.
b. Posteriormente se monitorea el agua
tratada para los parámetros críticos y los que puedan tomarse como indicadores de la calidad de
agua obtenida.
COMPONENTES
DEL AGUA TRATADAY
NIVELES MÁXIMOS
PERMITIDOS
9
Nitrato ( N03)
Aluminio*
Cloramina*
Cloro *
Cobre*
Fluoruro
Sodio
Calcio
2 ma 11
0,005 me /1
0,05 mg /1
0,05 ma /1
0,1 ma/l
0,2 ma/I
70 mg/I
2 ma 11
4 mgll
Magnesio
Potasio
8 me 11
Bario
0.1 me /1
0,1 me /1
Zinc
100 me /1
Sulfato
0,005 mg /1
Arsénico
0,005 mq /1
Plomo
0, 005 mg_lJ___________
._____
Plata
0,001 mo /1
Cadmio
..·Cromo··....···················
..·
'-0,014 ma /1
. selenio
0,09 mg /1
Mercurio
O, 0002 mg 1I
"Con"dudividad
Igualo menor que 10 Microsiemens / cm
_ _------'--,
...•........
~~---------~
-~-_._~~-~
•.•.•. ...... ~--,"
------
..
_-
..
ción, distribución y almacenamiento deben estar
diseñadas para minimizar el riesgo de contaminación química y microbiológica.
El FNR confeccionó y publicó en 2007, las Guías
de Gestión de Calidad del Agua para Diálisis (5),
para lo cuál convocó un grupo de trabajo inter-
La pure7:a y calidad del líquido de diálisis es la
consecuencia de una compleja cadena de procesos en la que cualquier error tiene un gran impacto en el producto final. Es por tanto necesario
cuidar todos los elementos y pasos necesarios
para su producción. Las condiciones de prepara28
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 32 - n° 1 - 2012
Reutilización del dializador y las tubuladuras
El reuso del dializador es una práctica habitual en
Uruguay y en el período analizado todos los Centros reusaron el dializador. El reuso promedio del
año 2009 fue de 29 veces (mediana = 26), con
una variación entre los centros de entre 11 y 66
veces FIGURA 2-6. En Latinoamérica, en 1999
se informó que 83% de los centros reutilizaba el
dializador. En Argentina, Brasil y Chile, el reuso
se informó en 100% de los centros, mientras que
en Colombia, Costa Rica, Ecuador, Panamá, República Dominicana y Venezuela ningún centro
reusaba los materiales (1). El reuso promedio de
Latinoamérica fue de 11 en 1999, siendo los mayores los de Argentina, Chile y Puerto Rico (1).
En EE.UU., el porcentaje de centros que reutilizaban el dializador en 2005 era de 76% (3).
disciplinario integrado por microbiólogos, químicos, ingenieros en hidráulica, licenciadas en
enfermería especializadas y médicos nefrólogos.
Dentro de estos últimos se contó con representantes de la Cátedra de Nefrología y del Departamento del Laboratorio Clínico, Repartición de
Microbiología del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina (Universidad de la República), de la Sociedad Uruguaya de Nefrología y del
Fondo Nacional de Recursos.La guía comprende
un índice, una guía rápida con las normas y las
recomendaciones fundamentales, un texto con
los razonamientos y evidencias que sustentan las
mismas y dos anexos donde se detallan componentes de equipos y sistemas de desinfección.
REUTILIZACIÓN DEL DIALIZADOR POR
CENTROS
:: I
1&0
1
'''1
"" I
1: ¡
: 1, ".u.~H+++HtttHtttttttrm
1,*-1.H",'-""'U'-''''=1!Ul.,,"~
~o
FIGURA 2-6
(78%), el porcentaje de pacientes tratados con la
hormona fue mayor de 80%, con un rango de 57
a 100 % de los pacientes del centro. FIGURA 2-7
La FIGURA 2-8 muestra la distribución del porcentaje de pacientes de cada Centro de acuerdo a
los valores de Hemoglobina y el tratamiento con
eritropoyetina.
Tratamiento de la anemia
La eritropoyetina se introdujo en el país en 1990
y desde esa fecha observa un permanente incremento en su utilización en los pacientes en hemodiálisis. J ~l porcentaje de pacientes tratados
aumentó de 11% en 1992 a 80% en el año 2005,
manteniéndose en los años siguientes, siempre
por encima de este valor. En 2009, en 31 centros
TRATAMIENTO CON ERITROPOYETINA
FIGURA 2-7
29
volumen 32 - n° 1 - 2012
www.renal.org.ar
HEMOGLOBINA Y TRATAMIENTO
CON ERITROPOYETlNA
''''''
FIGURA 2-8
de pacientes tratados en 1998-99 fue mayor de
50% solamente en Argentina (55.9%) yen Costa
Rica y Panamá (100%) (1). En EE.UU. en 1991,
77% de los pacientes en hemodiálisis recibían
Eritropoyetina y en 2005, la proporción aumentó
a 92% (3). El Registro del Reino Unido informó
que en 2006 el porcentaje de pacientes que recibían agentes estimulantes de la eritropoyesis era
de 93% (7).
Es interesante destacar también que durante el
año 2009, 65% de los pacientes recibieron suplemento de Hierro i/v y que en 6 centros (15%), la
proporción de pacientes tratados con Hierro i/v
fue mayor de 80%, oscilando la misma entre 32 y
93% de los pacientes. FIGURA 2-9
En el período analizado se ha observado un franco aumento del uso de la hormona en la mayoría de los países. En Latinoamérica, el porcentaje
TRATAMIENTO
CON SUPLEMENTO
DE HIERRO
FIGURA 2-9
FERRITINA Y TRATAMIENTO
CON SUPLEMENTO DE HIERRO
JI>
30
FIGURA 2-10
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 32 - n" 1 - 2012
FERRITINA<200
FERRITINA
microgr/ml
200-500
ha disminuido
TABLA 2-2.
La prevalencia de pacientes portadores de AgHBS
fue 18.1 % en el período 1980-1984 (8) (9, 3.1 %
en 1991 y 1.2% en el año 2009, llegando al 2.0%
de los pacientes al sumar los pacientes portadores
de AcHBc FIGURA 2-10.
MARCADORES
francamente
entre 1991 y 2009.
Control de infecciones virales
El control de los marcadores de la Hepatitis B
revela que el porcentaje de portadores del virus
DE VIRUS DE HEPATITiS B
100
80
~
:z•..
z
!!!
~
e,
• PORTADORES
EJ
60
INMUNIDAD
IillINMUNIDAD
NATURAL
POR VACUNA
I!IISUSCEPTIBLES
40
20
2.0
4,2
FIGURA 2-10
31
volumen 32 - n" 1 - 2012
www.renal.org.ar
tes inmunizados por vacuna se mantuvo cerca de
50%, superando el 60% en los diez últimos años
(61% en 2009). El porcentaje de pacientes inmunizados de cada Centro oscila entre 30 y 100%,
obteniéndose un resultado óptimo en 8 centros
(20%), que tienen 80 % o más de sus pacientes
inmunizados FIGURA 2-11.
El porcentaje de pacientes susceptibles, también
disminuyó desde 70% en el período 1980-1984
a 35% entre 1991-1996, 27% entre 1997-2002,
28% entre 2003-2008, siendo de 32.4% en 2009
. Desde el año 1985 se ha realizado vacunación a
todos los pacientes antes de su ingreso o en los
primeros meses del programa de diálisis crónica y
en el período 1991-1998 el porcentaje de pacien-
INMUNIZACiÓN
PARA VIRUS
B POR CENTRO
FIGURA 2.11
vos ha disminuido progresivamente desde 24.1 %
a 3.3% en el año 2009. FIGURA 2-12
El control epidemiológico del virus de Hepatitis
C se ha realizado desde el año 1993 en todos los
centros y el porcentaje de pacientes seropositiANTICUERPOS
CONTRA VIRUS DE HEPATITIS
e
FIGURA 2·12
durante el año 2009, con un total de 15 pacientes en esa situación (1.02 %). La disminución del
porcentaje de seropositivos se ha debido a la elaboración de pautas para la prevención y control
de los pacientes por parte de la Sociedad Uruguaya de Nefrología ya la obligatoriedad de la detección del virus de la hepatitis C en los donantes de
El porcentaje de pacientes serOpOSlt1VOSpara
virus de Hepatitis C, es variable en los distintos centros y en el período 1993-2009 ha oscilado entre O y 25%. En el año 2009, en 31 de los
centros (78%) el porcentaje de pacientes seropositivos fue inferior a 5% y el centro con mayor
frecuencia de pacientes seropositivos, tuvo 18%.
FIGURA 2-13 Solamente en 9 centros (23%) se
registraron virajes de un paciente HCV negativo
sangre (9).
En Latinoamérica,
32
los mayores porcentajes
de
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 32 - n° 1 - 2012
en 1991-1992, 1 paciente en 1996,2 pacientes en
1998, 1 paciente en 1999, 2 pacientes en 2000, 2
pacientes en 2001, 7 pacientes en 2002, 10 pacientes en 2003, 7 pacientes en 2004, 8 pacientes
en 2005, 14 en 2006, 8 en 2007 y 14 en 2008 y
11 en 2009. Actualmente la investigación del virus se realiza en todos los pacientes en todos los
centros. En Latinoamérica, la frecuencia de pacientes portadores de anticuerpos contra el Virus
de Inmunodeficiencia Adquirida ha sido baja y el
mayor porcentaje (2.6%) se informó en Argentina en 1993 (1).
pacientes seropositivos en 1999 fueron los de Argentina (25.7%), Brasil (24%) y Venezuela (18.9%)
(1. En Europa, el porcentaje de pacientes seropositivos ha sido mayor en los países de la costa del
Mediterráneo. En 2003, la prevalencia fue 29%
en Portugal, 25% en España, 19% en Francia,
27% en Italia, 24% en Grecia, 7.5% en Alemania, 8% en Suecia y 2.7% en el Reino Unido (10).
Si bien la frecuencia de pacientes portadores de
anticuerpos contra el Virus de Inmunodeficiencia
Adquirida siempre ha sido menor de 1%, continúa aumentando año a año, registrándose en
todo el período, 2 pacientes portadores del virus
PACIENTES HCV POSITIVOS POR CENTRO
ri'tlentee(%)
FIGURA 2-13
centros, que oscila entre 4 y 30% de los pacientes. Es de destacar que el porcentaje de Centros
que registran menos del 20% de sus pacientes incluidos en Lista de Espera fue de 78% en 2009.
FIGURA 2-15 En Latinoamérica, el porcentaje
de pacientes en diálisis incluidos en Lista de Espera ha variado ampliamente, de 68.9% en Cuba
a 10.3% en Puerto Rico (1).
Inclusión en lista de espera de trasplante
renal
En el año 2009, 14.7% de los pacientes se encontraban incluidos en Lista de Espera para recibir un Trasplante renal, proporción que llega a
31 % cuando se considera la población menor de
65 años. FIGURA 2-14 La inclusión en Lista de
Espera muestra una amplia variabilidad entre los
PACIENTES INCLUIDOS EN LISTA DE ESPERA
PARA TRASPLANTE RENAL
RUD200ff
33
FIGURA 2-14
volumen 32 ~ n° 1 ~ 2012
www.renal.org.ar
PACIENTES INCLUIDOS EN LISTA DE ESPERA
PARA TRASPLANTE RENAL
.•
g
e
o
"
10
20
pacientes
4Q
30
(O/~
FIGURA 2-15
pacientes tratados con este plan en el año 2009
fue de 86%. La dosis de diálisis más frecuente
fue 240 min o más y se registró en 94 % de los
pacientes. TABLA 2-3
Indicadores de calidad del tratamiento
Plan de diálisis
El plan de tratamiento más frecuente siempre
de tres sesiones por semana y el porcentaje de
TABLA 2-3. PLAN DE HEMODIÁLlSIS
)(
horas/sesión
230
sesiones/semana
3
DE
17.8
0.8
MEDIANA
237
3
MíNIMO
162
2
MÁXIMO
365
6
potasio < 5.8 mEq/L, calcio menor de 9.5 mg/
dL, fósforo menor de 5.5 mg/ dL, PTH menor de
300 pg/ ml, hemoglobina> 10 g/ dL.
El objetivo principal del tratamiento de sustitución de la función renal con diálisis, es ofrecer al
paciente con IRE una sobrevida de buena calidad
C011 adecuada reinserción en el medio familiar,
social y laboral. Pata cumplir C011 el mismo, se
acepta que el tratamiento debe satisfacer mínimos
requerimientos, que una vez logrados deberán
modificarse, orientándose a la mejora continua
de la calidad del tratamiento. En 2009 hemos actualizado los objetivos pretendidos para el tratamiento 'de HD de acuerdo a las publicaciones y a
las guías clínicas nacionales e internacionales (11)
(12) (13) (14): presión arterial prediálisis menor
de 140/90 mm Hg, ganancia de peso interdiálisis
menor de 5%, dosis de diálisis total normalizada
igualo superior a un Kt/V de urea de 1.3, tasa de
catabolismo total normalizado mayor de 1.2 g/
kg/ día, albúmina plasmática mayor de 3.5 g/ dL,
Control hídrico y tensional
El análisis del control de la presión arterial prediálisis muestra que hasta el año 2001, más del
40% Y del 10% de los pacientes tenían cifras de
PAS iguales o mayores de 140 mm Hg y de PAD
iguales o mayores de 90 mm Hg respectivamente
y que en los años siguientes el control se ha optimizado TABLA 2-4. En el año 2009 el control de
la PAS también mejoró respecto al año anterior;
el porcentaje de pacientes que tenían promedio
de PAS 2: 140 fue de 30 y el de los que tuvieron
promedio de PAS 2: 160 fue de 6%. En cuanto
a la PAD promedio, sólo en 5% de los pacientes
fue 2: de 90 y en 1% fue mayor de 100 mm Hg.
34
ncfrología, diálisis y trasplante
volumen 32 - n° 1 - 2012
indicadores entre los Centros (7). Varios estudios
han mostrado que la hipertensión arterial es un
factor de riesgo para mortalidad en los pacientes
en diálisis (14) y el control de la presión arterial
se vincula con la mayor sobrevida de los mismos
(15).
TABLA 2-5 Como puede observarse, el control
de la presión arterial es mejor que el informado
para la población de otros registros. En el Reino Unido, 46% de los pacientes registraron PAS
<140 mm Hg y 85% tuvieron PAD < 90 en el
año 2007, con una amplia variabilidad de estos
13.1
9.9
13.2
11,0
8,8
9.1
7.6
7,3
8.2
5
5.8
5.2
5.2
4.0
4.4
3.7
3.1
5.1
3.2
1.9
1.8
1,4
1.8
1.2
0.9
0.9
0.9
0.8
0.7
1.0
En el periodo 1993-2009, el porcentaje de pacientes tratados con drogas antihipertensivas varió
entre 27(1'0y 50%. TABLA 2-6 En el año 2009,
la relación entre el porcentaje de pacientes tratados y el control tensional fue de 71°¡(¡para los
pacientes
pacientes
pacientes
pacientes
35
con
con
con
con
PAS 2: 140 mm Hg y 82% para los
PAS 2: 160 mm Hg, 80% para los
PAD 2: 90 mm Hg y 85% para los
PAD2100 mm Hg FIGURA 2-16
volumen 32 - n" 1 - 2012
wwwrenal.org.ar
TRATAMIENTO
ANTlHIPERTENSIVO y CONTROL DE
LA PRESION ARTERIAL
'00
83,8
!ll CON TRATAMIENTO!ll
SIN TRATAMIENTO
Figura 2-15
El control del volumen plasmático es un factor
determinante del control de la presión arterial
en los pacientes en diálisis, aunque los cambios
tensionales que se producen en el período interdialítico no dependan exclusivamente de la ganancia de volumen (16). El control del volumen
plasmático también es importante para evitar la
sobrecarga cardíaca y el edema pulmonar. Su valoración se realiza por la ganancia de peso interdiálisis o por el exceso de peso prediálisis (SP)
con relación al peso seco, que se consideran equi-
valen tes a la ganancia de volumen. En el período analizado el porcentaje de pacientes que ha
tenido un SP inferior a 5% ha ido aumentando
desde 56.9% en 1996 a 71 % en 2009. TABLA 2-7
De los pacientes con SP mayor de 5% en el año
2009,8.3% tenían valores de PAD > 90 mm Hg
y 32.8% tenían valores de PAS > de 140 mm Hg.
El porcentaje de pacientes con SP > 5% fue de
32.5% en los pacientes con valores de PAS mayores de 140 mm Hg y 45.4% en los pacientes con
valores de PAD mayores de 90 mm Hg.
Dosis de diálisis
aumento de la dosis de diálisis alcanzada por los
pacientes tratados en Uruguay. En el año 2009 y
de acuerdo a los objetivos fijados anteriormente,
83.2% de los pacientes recibieron una dosis de
diálisis adecuada (igualo mayor de 1.2 de Kt/V).
Superado entonces el objetivo establecido, y de
acuerdo a las guías clínicas internacionales (17)
(18) (20) consideramos como nueva meta de dosis de diálisis, un Kt/V igual o mayor de 1.3 o
una Tasa de Reducción de urea (TRü) de 65% o
más, se obtuvo un 68.2% de cumplimiento para
el primer indicador y un 76% para el segundo
respectivamente. TABLA 2-9 y FIGURA 2-17
En el período 1993-2009, la dosis de diálisis
(Kt/V) tuvo un evidente aumento; el porcentaje
de pacientes con valores de Kt/V 2: 1.2, aumentó
desde 24.3% en 1993 a 83.2% en 2009. TABLA
2-8 Varios estudios han mostrado que el aumento de la dosis de diálisis disminuye el riesgo de
morir (11) (12) (13) (16) motivo por el cual se ha
modificado la recomendación de dosis de diálisis
adecuada, estableciéndose como objetivo actual
un valor de Kt/V :S 1.5, ya que por encima de ese
valor, la dosis de diálisis no parece vincularse a la
sobrevida de los pacientes. Esta modificación de
la recomendación se ha reflejado en el progresivo
36
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 32 - n" 1 - 2012
TABLA 2-9. DOSIS DE DIÁLISIS (KtIV urea)
AfIJO
2004
2005
2006
2007
2008
2009
N
1940
%
39.1
2013
%
35.2
2109
%
32.5
2336
%
30.8
2415
%
28.6
2811
%
22.9
30.9
28.7
36,1
24,9
29.3
30.5
28.2
31.0
38.2
26,9
38.7
23,8
43.2
22,7
--~_._77.3
46.1
18,7
<13
1.3-1.5
>1,5
TRU < 65%
..
30.0
32,5
TRU ~ 65%
67,5
_--------"--------------
._~ -~-
75.1
-,-~-_.-
,
----------"
'"
73.1
--------~--- -~_."--~~- --
---"----
76.2
"--""~
--------------
----
81.3
DOSIS DE DlÁUSIS (KtIV UREA)
100%
80%
l
w
w
60%
~
~ "•.
W
M'l
'%
41004
..
"
".,
lllUS
';¡!(I05
21109
AÑQ
FIGURA 2-16
Nutrición
so de los niveles de albúmina sérica son fuertes
predictores de mortalidad en los pacientes en hemodiálisis (21). En el período 1993-2009 entre la
cuarta y la séptima parte de los pacientes tuvieron
valores de albúmina sérica menores de 3.5 g/ dL;
21.5% en 1993 y 16.8% en el año 2009. TABLA
2-11
Varios estudios han mostrado que la baja ingesta
proteica y la malnutrición son importantes factores de riesgo para la morbilidad y la mortalidad de
los pacientes en diálisis (18) (19) (20), Se acepta
qut' la albúmina sérica es un indicador del estado
nutricional y se ha comprobado que el deseen-
37
volumen 32 - n° 1 - 2012
wwwrcnal.org.ar
niveles de Hemoglobina y el tratamiento con
Eritropoyetina, se observa un 6% de pacientes
con niveles por debajo del valor objetivo que no
reciben tratamiento y un 19% de pacientes que
reciben tratamiento y tienen niveles que superan
el valor objetivo.
Anemia
Los valores de hemoglobina han aumentado
progresivamente
TABLA 2-13 Y el porcentaje
de pacientes con niveles de Hemoglobina entre
10 y 12 g/dI, aumentó de 9.1 en 1993 a 47.5
% en 2009. En cuanto a la relación entre los
TABLA 2-13. HEMOGLOBINA
ANO
N
(g/di)
1993
1065
2004
2005
2006
2040
%
%
2135
%
30.7
22.6
24.3
2146
%
31.0
2007
2222
%
28.4
24.5
21.3
~~-~ 23.3
21.2
25.1
25.2
..:,o
83.4
39.2
10-11
9.2
23.0
-----22.4----
2008
2307
%
28.8
2009
21.4
2266
%
24.2
21.0
•
-
24.2
255
26.5
24.9
-
•
HEMOGLOBINA EN RELACiÓN CON LA
DE ERITROPOYETINA
100
60
41,5
20
rn CON
TRATAMIENTO.
SIN TRATAMIENTO
FIGURA 2-18
Metabolismo fosfo-cálcico
dra de Nefrología de la Facultad de Medicina.(23
En la misma se señalan en las casillas coloreadas
el cumplimiento del objetivo para cada uno de
los indicadores, pudiendo observarse una mejora
contínua de los mismos en el período. La presencia de calcificaciones extraóseas y el tratamiento
se observa en la TABLA 2-15 y en la TABLA
2-16.
fosfocálcico se comenzó a evaluar mensualmente a partir de 2004 y su
evolución en los últimos cuatro años puede observarse en la TABLA 2-14 de acuerdo a los rangos que establecen las pautas internacionalmente
aceptadas (23) (24) ya las que ha adherido el Grupo de estudio del Metabolismo Mineral y Óseo
de la Sociedad Uruguaya de Nefrología y la CáteEl control mctabolixmo
38
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 32 ~n° 1 ~ 2012
TABLA 2-14. METABOLISMO
N
x±DE
S8.5
8.6 ~9.5
9.6 ~ 10.2
> 10.2
N
x+ DE
s3.5
3.6 5.5
5.6 -7.0
> 7.0
N
HDE
< 55
~ 55
N
x ± DE
<150
150 ~300
301~ 800
> 800
CALCEMIA
MGIDL
FOSFOREMIA
MGIDL
PRODUCTO PxCa
PTH (i)
picogrlml
2005
2613
8.9 ± 0.7
22.5
2006
2600
8.8 ± 0.9
38.8
2007
2562
8.9 ± 0.9
35.3
2008
2671
8.8 ± 1.0
38.7
2009
2688
8.8 ± 0.9
39.5
12.1
7.3
2607
5.9 ± 1.5
4.1
10.9
7.8
2598
5.9 ± 1.9
8.9
134
8.6
2561
5.7 + 1.8
9.7
12.0
7.8
2664
5.6 ± 1.8
121
144
4.8
2693
5.5 ± 1.8
12.3
324
22.3
26.6
24.5
28.6
21.8
2559
50.9 + 17.1
25.3
20.1
2661
48.9 ± 17.0
25.5
18.7
2686
48.2± 16.7
32.0
1521
522 ± 531
24.5
304
1817
593 ± 590
194
34.9
17.4
54
33.3
25.8
41
2603
53± 14.8
PTX
FOSFOCÁLCICO
-1-i
2590
51.6± 17.3
41.6
1105
402 + 435
35.0
376
1210
426 ± 458
27.8
308
13.4
43
335
13.9
54
Rehabilitación
I
I
36.9
1386
480±515
26.3
33.2
18.3
43
de la población prevalente en tratamiento
HD en el período 2004-2009.
En la TABLA 2-17 se observa la actividad física
de
TABLA 2-17. REHABILITACIÓN
ACTIVIDAD
2004
2005
2006
2007
2008
2009
52.9
49.2
49.4
27.9
29.9
46.6
31.3
48.7
27.0
46.1
29.1
16.4
5.7
182
6.4
19.0
5.9
(%)
(%)
Normal irrestricta
Normal con
limitaciones
Muy limitada
Incapacidad de
cuidarse
~--_._--_._------_._--~~"
-~""""._."."
14.4
4.6
..... ...................
....
(%)
(%)
29.0
_~--16.4
¡-.--.16.0
4.6
5.6
Referencias
_
(%)
~~.~-~
~~----_.~~~~-~.~-_
..
"
(%)
..
..
.....
..
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39
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Registro Uruguayo de Diálisis año 2009 Parte 1 y II
Recibido en su forma original: 19 de octubre de 2011
En su forma corregida: 20 de diciembre de 2011
Aceptación Final: 23 de enero de 2012
Dra. Carlota González
Sociedad Uruguaya de Nefrologia - Uruguay
e-mail: secretaria@nefrouruguaya.com
40
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 32 - n° 1 - 2012
Artículo Original
Relación entre función renal y densidad mineral ósea
en pacientes trasplantados renales
Relationship between renal function and bone mineral density in kidney
transplant recipients
María del Carmen López Ruiz '; Rafael Fernández Castillo";
Rafael José Esteban de la Rosa2; Ana Raquel Ortega Martínez"; Juan Antonio Bravo Soto"
1. Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad de Jaén.
2. Servicio de Nefrologfa Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
Nefrología, Diálisis y Transplante 2012; 32 (1) Pago 41-46
ABSTRACT
Background and objective: To study the relationship between measures of renal funetion and
bone mineral density (BMD) to determine whieh
measure of renal funetion by Coekeroft-Gault
(CG) and estimated glomerular filtration rate by
modíficatíon of dict in renal discasc (MDRD),
is more strongly associated with bone mineral
density(BMI)
Conclusions: Coekeroft-Gault (CG) and glomerular filtration rate estimated by the Modifieation of Diet in Renal Disease (MDRD) showed
a high association with bone mineral density, but
just the renal funetion as measured by CG is a
predictor significant bone loss and fractures.
Keywords: Bone mineral density; Glomerular
filtration; Bone mass; Renal function
Patients and Methods: The sample eonsisted
of 310 patients transplanted, 194 men and 116
wornen, which underwent measurcrncnt of bone
mineral density in lumbar spinc, femur and radioulnat Rx dual absorptiometry (DXA) and renal
funetion estimation hy CG and MDRD methods
and measurements of body mass index (BMI)
RESUMEN
Objetivo: Estudiar la relación entre función renal, medidas por la fórmula de Coekcroft-Gault
(CG) y por la tasa de filtración glomerular estimada por la modificación de la dieta en enfermedad renal (MDRD) y la densidad mineral ósea
(DMO), en pacientes postransplante renal.
Results: Mean bone mineral density and the CG
and MDRD Iiltered, increase after 6 months the
first year of transplantation in patients with normal bone mineral density, decreases in osteopenia
and osteoporosis increases. BMI measurements
were highly correlated with CG filtcring thc sixth
month oE transplantation (r
0.222 P <0.001)
and year (r 0.258 P <0.001).
=
Pacientes y método: La muestra estuvo formada
por 310 pacientes transplantados, 194 hombres y
116 mujeres, a los que se le realizó medición de la
densidad mineral ósea en columna lumbar, cuello
de fémur y radio distal mediante absorciometría
dual de Rx (DXA) Yestimación de la función renal por los métodos de CG y MDRD Y determinaciones de índice de masa corporal (IMC).
=
41
volumen 32 - n° 1 - 2012
www.renal.org.ar
con el metabolismo óseo (por ejemplo, inmunosupresores y corticoides) (5,6,7). Estos hallazgos
destacan la importancia del inicio de las medidas
profilácticas desde el momento del trasplante
(8.9.10).
Este estudio pretende evaluar, en pacientes postransplante renal, la relación entre la función renal y la densidad mineral ósea (DMO), para determinar qué nivel de la función renal, está más
fuertemente asociado con la densidad mineral
ósea y fracturas osteoporóticas.
Resultados: Las medias de DMO y de los filtrados CG y MDRD, aumentan del 6 mes al primer
año de trasplante, en pacientes con DMO normal, disminuye en la osteopenia y aumentan en
osteoporosis. Las mediciones del IMC presentaron una alta correlación con el filtrado CG al
sexto mes de transplante (r = 0,222 P < 0,001) Y
al año (r = 0,258 P < 0,001).
0
Conclusiones: Las fórmulas de CG y MDRD,
presentan una alta asociación con la densidad
mineral ósea, pero solo la función renal medida
por CG es un predictor importante de la pérdida
ósea.
MATERIALES YMÉTODOS
Sujetos
Este estudio parte desde una perspectiva retrospectiva, donde la muestra estuvo formada por
310 pacientes transplantados, que no fueron seleccionados mediante ningún procedimiento de
muestreo aleatorio y su participación en el estudio viene determinada por la asistencia a nuestra
consulta para su seguimiento en las fechas en que
se realizó el estudio, desde Junio de 1995 hasta
Septiembre de 2009 (fechas en que se enrolaron
el primero y último paciente, respectivamente).
Las edades estaban comprendidas entre 16 y 74
años, 194 hombres y 116 mujeres. La media de
tiempo de los pacientes transplantados
fue de
4,45 años con un máximo de 10,41 años y un mínimo de 1,16 años.
Palabras Clave: Densidad mineral ósea; Filtrado
glomerular; Masa ósea;
INTRODUCCIÓN
La expresión clasica "osteodistrofia
renal" ha
sido recientemente sustituido por "trastornos del
metabolismo mineral oseo en la enfermedad renal crónica" y se caracteriza por tres componentes: anomalías de laboratorio, enfermedad osea y
calcificaciónes vasculares (1). Si bien la mayoría
de los pacientes presenta varios trastornos del
metabolismo óseo en el momento del trasplante
renal (TxR), tras este, hay una mejora en el equilibrio mineral debido a la homeostasis del injerto
renal funcionante (la mayoría de los casos tiene
una tasa de filtración glomerular de 30-60 ml /
min), sin embargo, puede observarse una sustancial pérdida de masa ósea (2). La principal implicación clínica de la baja densidad mineral ósea es
el aumento del riesgo de fractura ósea por osteoporosis ya que durante los primeros Sc1S meses
del trasplante se produce una pérdida ósea rápida
que afecta principalmente al hueso esponjoso; a
nivel de la columna lumbar, dicha pérdida es de
1,5% por mes, provocando una significativa elevación del riesgo fractura (3). A partir de los seis
meses se produce una estabilización de la masa
ósea con tendencia a la recuperación (4).
La posibilidad de reversibilidad completa de las
alteraciones óseas está limitada por la restauración incompleta de la función renal, por el fracaso del injerto y/o por la administración crónica
de medicamentos que interactúan negativamente
Métodos
Medición de masa ósea
La medición de la densidad mineral ósea en columna lumbar, fémur y radio distal se realizó
mediante absorciometría dual de Rx (DXA) con
un equipo de densitometría ósea de Rx Hologic
DQR-4500. Este equipo mide de forma exacta y
rápida el contenido mineral óseo, mediante técnicas digitales cuantitativas con lo que se pueden
obtener tanto la medida del contenido mineral
óseo en gr. como la DMO en gr/ cm". La precisión es superior al 1%, con un coeficiente de
variación del 1%, para una DMO = 1 gr/cm2,
siendo la resolución espacial de 1,5%. Las mediciones se realizaron a los seis meses y al año del
trasplante. Los resultados se expresan en valores
de Tscore.
El T-score (número de desviaciones estándar
42
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 32 - n° 1 - 2012
nino] x [nitrogeno ureico sérico, mg/ dl]-0,170 x
[albumina sérica, g/dl]+0,318.
Las estimaciones de la función renal se realizaron
al sexto mes y al año de estar trasplantados.
(DS) de la densidad mineral ósea de un individuo en comparación a una población de referencia normal), fue clasificado según criterios de la
OMS en: Normal 2: -1 DS; Baja densidad ósea
(osteopenia) T'score < -1 y> -2.5 DS; Osteoporosis T-score < -2.5 DS.
A todos los pacientes se les efectuaron mediciones antropométricas de peso y altura. El peso se
midió por una balaza tallímetro Perperson 113481
en kilogramos y la altura en centímetros. El índice
de masa corporal (IMC) fue calculado mediante
la formula peso/talla" y agrupado según la clasificación de la OMS en IMC < 20: delgados, 20 a 25
normales, 26 a 30 sobrepeso y >30 obesos.
Análisis estadístico
El análisis se realizo mediante el software estadístico SPSS 15.0.1, Se compararon los parámetros
antropométricos (peso y altura), las medidas de
índice de masa corporal y filtrado glomerular mediante el análisis de varianza (ANOVA), se realizaron correlaciones simples usando las medidas
de Índice de masa corporal y medidas de Densidad Mineral ósea, y para valorar las diferencias
entre filtrados glomerulares CG y MDRD e índice de masa corporal, se utilizó el procedimiento
de medias. Todos los datos se expresan en valor
medio + desviación estándar
± DS), considerándose significación estadística a valores de p
< 0,05.
Estimación de la función renal
Estimamos la función renal por dos métodos:
Fórmula de Cockcroft- Gault sobre la base de
la medición de la creatinina sérica: Ccr = [(140edad) (peso en kg)]/[72 x Crs (mg/l00 rnl] menos el 15% en el caso de mujeres.
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
r, fórmula MDRD utilizada para estimar el filtrado glomerular fue: filtrado glomerular (m1/
min/l,73 m2)
170 x [creatinina sérica, mg/dl]0,999 x [Edad, años]-0,176 x [0.762 si sexo feme-
ex
RESULTADOS
El peso que presentaron fue mayor en mujeres
que en hombres así como el índice de masa corporal, en cambio la talla fue mayor en hombres
que en mujeres como se puede ver en la tabla 1.
=
T a bl a 1 peso y t a 11a por sexos. Los va ores representan med'la mas d esviacren está ndar
Peso (Kg)
46,5 ± 13,7
47,2 ± 13,6
Sexo
Hombres
Mujeres
N; 310 pacientes;
Hombres:
194; Mujeres:
Talla (cm)
169,5 ± 6,6
156,2 ± 7,7
116
Todos los valores de densidad mineral ósea obtenidos al sexto mes y al año fueron superiores en
hombres, excepto en los valores medidos al sexto
Tabla 2: Medidas
de Densidad
IMC(grícm;:)
25,2 ± 3,7
25,3 ± 4,6
mes en las zonas lumbar y radio como se muestra
en la tabla 2.
mineral ósea según sexos. Los valores representan
media mas desviación
estándar.
DMO
Lumbar 6°
mes
Hombre
Mujer
0,90 ± 0,8
0.97t 0,8
Lumbar
año
al
1,07 ± 0,7
0,88 -t 0,8
Fémur 6·
mes
0,81 ± 0,7
0,77 +0,5
Fémur al
afto
0,90 1:0,7
0,76 + 0,6
Radio 6"
mes
1,14+0,6
1,25 erO,8
Radio
al año
1,32 :dJ,5
1,07,,0,7
zonas medidas; una disminución en los valores
de osteopenia y un aumento de los valores de osteoporosis en la zona lumbar, en contraste con un
aumento de los valores de osteopenia y disminución de los valores de osteoporosis en fémur y
radio distal (tablas 3,4, 5 y 6).
Cuando comparamos los valores medios de
DMO y de los filtrados CG y MDRD obtenidos
al 6 mes y al año, observamos que se produce un
incremento en los valores de DMO del 6 mes al
primer ano de transplante, en los pacientes que
presentan valores de DMO normal en todas las
0
0
43
volumen 32 - n° 1 - 2012
wwwrcnal.org.ar
Tabla 3: Medidas
de densidad
ósea y filtrados
mineral
estándar.
DMOLumbar
62,il21,7
64,8 +19,8
60,3 Ce 18,1
Normal
Osteopenia
Osteonorosís
Tabla
CCR calculados
Filtrado
4: Medidas
de densidad
mineral
ósea y filtrados
CCR calculados
estándar.
Filtrado
Osteouorosls
Tabla 5: Medidas
de densidad
estándar.
I
mineral
ósea y filtrados
I
Tabla 6: Medidas
Normal
Osteopenia
Osteoporosis
de densidad
calculados
Filtrado
DMOLumbar
52,4.I 15,5
13,4
56,5!
49,1 .]: 14,5
I
!
I
aMDRD
mineral
ósea y filtrados
aMDRD
al año. Los valores
CG calculado
DMOFémur
74,2 + 22,2
59,9 + 21
59,6 +23;93
DMOLumbar
73,3± 19,5
63,51 21,4
64,9+24,8
Normal
Osteepenia
a 6 meses. Los valores representan
media mas desviación
CG calculado al 60 mes
DMO radio
DMO Fémur
63,6 ± 21,47
67,3 +29,9
55.5 te 19,3
58,6 -i- 14,6
68,4t20,7
75,6 'e 24,2
media
mas desviación
al año
DMOradio
73,9 + 22
70,8± 19,7
65,8,
19,7
a 6 mes. Los valores representan
aMDRD calculado
DMO Fémur
53,1 + 14,3
51,5'
13,4
18,3
56,9
calculados
representan
media mas desviación
al 6 mes
DMOradio
55,4-'
17
43,9" 14,5
58,4 -i: 12,8
0
al año. Los valores
representan
media mas desviación
estándar.
Filtrado
DMO Lumbar
58,6!. 16,9
54,4+18,6
49,7 + 18,9
Normal
Osteonenia
Osteoporosis
aMDRD calculado
DMOFémul'
59,4t 19,6
51,5 + 17,1
51,6 +18,1
DMO radio
59,3" 17,2
56,8",17,3
55,5',2
1,2
=
correlación entre el CG y el IMC (r 0,258 P <
0,001).
Cuando comparamos los valores del filtrado CG
y a MDRD al sexto mes y al ano de transplante
con lo valores del IMC observamos que a medida
que aumenta el TMC también lo hacen los filtrados excepto en lo valores >30 (obesos) donde se
produce una disminución del filtrado excepto en
los valores de CG al año de transplante (tabla 8).
Se calculó el IMC al 6° mes del transplante y después del año del transplante observándose un aumento del mismo en ambos sexos (tabla 7). Las
mediciones al sexto mes del IMC agrupado según
la clasificación de la OMS presentaron una alta
correlación con el filtrado CG medido (r 0,222
r < 0,001) Y MDRD (r = -0,125 p<O,(5) medidos al sexto mes de trasplante, en cambio al ano
no hubo correlación entre el filtrado MDRD y el
IMC (r = -0,142 p=O,142), peto si hubo un fuerte
=
Tabla 7; Comparaciones
mas di'S"" estándar
año
de Índice de masa corporal por sexos al sexto mes y al año de transplantc.
Los valores representan
media
Sexo
1------~~~--___1_----~~:::-:
1__
lMC.--.---------...•.•..
6 mes -•.•.--+---=....:::...=--:-=.;;....~...¡
lMC año
Ho_m~E~
+_-2~6.'..:.,
7_+_4-",,-=-9_-+-_
...17,4:] 5,14
JYlul~!.
.....
_...
26,5 + 4,6
27,4 + 5,15
Tabla 8: Medidas de ¡MC y I1ltrados al sexto mes y al año de transplante,
CG 6° mes
< 20
IMC
1-
1---_
4.:..7
,:::.S'1:.:.7!.",4'---_
20 a 25 1--_---::5~8,:::2-=,--:2~0~,
1__
26a30
70,9'21,9
> j_O-+ __
~6 7:,1" 2~2,L7
__
Los valores representan
MDRD 6° mes
+__
___1_---=5:::0J.C-,4::_~1 :.:9
,~I__
-+ __
.-::.,5:::,6,c::.8..:::L,-'1,:,7::--_--I
57,8+17,7
-+- _
media mas desviación
CG año
estándar
MDRD año
1::..5
,~9=--_-+-::5-=0",,5-=j'--?9,~4:-..::S.:.c9,c::2_'-=2:.:.1"',2:.:..7
__
-I-'S::..:7.2-,4:-.+-'C18"',4c
7Lt23,3
58:19,7
-:,:S:cé3,:::,6:...;J:,:'
-1
--I
____c--"4T<"8.,.,2"-c--",1'::::5~,2':-:---+---:~7o:-3-:-:!-+2:::21.!,
1~_-j~522,-=1
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Anova
44
volumen 32 - n° 1 - 2012
nefrología, diálisis y trasplante
pero solo el CG presenta mayor probabilidad con
el IMC. A este respecto vemos que según nuestros resultados existe una fuerte correlación entre
el filtrado CG y la densidad mineral ósea tanto a
los seis meses como al año de trasplante, aunque
la función renal medida por CG y MDRD esta
asociado con la DMO sólo el aclaramiento de
creatinina por CG prospectiva prevé la pérdida
de hueso.
En conclusión, la función renal medida por CG
es un predictor importante de la pérdida ósea y
fracturas, esto podría justificar el uso de esta formula como un indicador aproximado del estado
de osteoporosis en el trasplantado renal.
En cuanto a la densidad mineral ósea y los filtrados solo existió correlación entre el CG y la densidad mineral ósea en la zona lumbar (r -0,264,
P < 0,05) Yfémur (r -0,258, P < 0,05) al año de
transplante.
=
=
Discusión
Este estudio realizado en 310 pacientes transplantados renales revela que el cálculo de la función
renal mediante las fórmulas de CG y MDRD,
presentan una alta asociación con la DMO.
Por otro lado cuando observamos los valores que
arrojan ambas formulas observamos que en la
tasa de filtrado MDRD se producen valores muy
por debajo de los normales (Varones: 70 ± 14
mT./min/m2; Mujeres: ÓO ± 10 mL/min/m2),
comparados con los de la formula de CG.
Está descripto (11,12) clue en el estado óseo tras
el trasplante, en los seis primeros meses se produce una pérdida rápida de densidad ósea en el hueso esponjoso. En la columna, la pérdida supone
un 4-8% respecto a los valores basales. Entre los
6 meses y el año tras el trasplante, la masa ósea se
estabiliza e incluso tiende a recuperarse (13,14),
hecho que se constata con nuestros resultados
En cuanto al filtrado, la función renal se normaliza rápidamente alcanzando valores normales
en los primeros días pos trasplante (15,16), presentando buena diuresis sin necesidad de cliálisis,
aunque la función renal no queda completamente
restablecida presentando una insuficiencia renal
en estadio 3 y 4 K-doqui (17), este hecho también
lo encontramos en nuestro resultados observando índice de filtrado glomerular por debajo de los
normales por lo que el empeoramiento de la función renal conlleva pérdida de masa ósea.
En un estudio realizado por nosotros demostramos que el peso y la talla influyen sobre la densidad mineral ósea y sobre el recambio óseo y son
por tanto dos factores a tener en cuenta como
factores de predicción de riesgo de fractura.También destacamos la importancia del hiperparatiroidisrno secundario en la reducción del contenido mineral óseo, demostrando que el índice de
masa corporal es el principal determinante densidad mineral ósea (18). Como se puede observar
en tabla 8 a medida que aumenta el índice de masa
corporal también lo hace el filtrado glomerular,
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renal y densidad mineral osea en pacientes
trasplantados renales
Recibido en su forma original: 6 de octubre de 2011
En su forma corregida: 31 de octubre de 2011
Aceptación Final: 20 de enero de 2012
Dra. Maria del Carmen Lopez Ruiz
Departamento
de Ciencias de la salud. Universidad de Jaen
Servicio de Nefrologia Hospital Universitário Virgen de las Nieves
Avenida de las Fuerzas Armadas 2. 18014 Granada - España
e-rnail: refaelfernandez@ugr.es
Relación enl re funcion
46
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 32 ~ n° 1 ~2012
Casuística
Microangiopatia trombotica atrombocitopenica:
un diagnóstico no realizado con los criterios actuales
Athrombocitopenic Thrombotic Microangiopaty: diagnosis not performed with
the present criteria
Dr. Lorenzo Marovelli, Nefrólogo. Sanatorio de la Trinidad Mitre. CASA
Dr. Ignacio Larzábal, Nefrólogo. Sanatorio de la Trinidad Mitre. CASA
Dra. Eugenia Zopi, Clínica Médica. Sanatorio de la Trinidad Mitre. CASA
Dr. César Agost Carreño, Jefe Nefrología. Sanatorio de la Trinidad Mitre. CASA
Dr. Martín Winkel. Clínica Médica. Htal. Juan A. Fernández. CASA
Dra. Diana Miserendino, Médica Patóloga. Centro de Patología. CASA
Nefrología, Diálisis y Transplante 2012; 32 (1) Pago47~50
años que ingresó con insuficiencia renal agudasubaguda de etiología desconocida cuya biopsia
renal mostró microangiopatía trombótica pero
sin trombocitopenia ni anemia hemolítica. Por lo
tanto dicha patología no siempre seria diagnosticada con los criterios actuales, debiendo utilizarse
otros marcadores como ADAMTS-13.
ABSTRACT
Thc discasc categury uf thrornbotic microangiopathy (TM) encompass diffcrcnt cntities such
as thrombocvtopenic thrombotic purpura (TTP)
and urcmic hemolytic syndrorne (UHS) , both
sttongly related and whose diagnosis relies on
thc presence uf non immunc hemolytic anemia
and trombocytopenia, íindings that should urge
the caring physician
to start plasmapheresis
promptly. We report the case of a 51 year old woman admitted with acute-subacute renal failure
uf unknown etiology whose renal biopsy finding
was thrornhoric microanginpathy, in absence of
thrombocytopenia
and haemolytic anemia. This
inusual case and according to published
literature can not be diagnoscd on standard accepted
criteria and others markers like ADAMTS-13
should be considered.
Palabras clave: microangiopatía
trornbótica
atrombocitopénica
- púrpura trombótica trombocitopénica - síndrome urémico hemolítico insuficiencia renal aguda
INTRODUCCIÓN:
La microangiopatía trombótica es definida como
una lesión de la arteriolas y capilares caracterizadas por engrosamiento de la pared, con trombos
plaquetarios intraluminales, con obstrucción parcial u completa de la luz vascular. Estas incluyen
PTT, SUH típico y atípico, SIDA, Lupus Eritematoso Sistémico, Síndrome antifosfolípido, secundario a drogas como quinina, tacrolimus, cidosporina, gencitabina, cisplatino, rifampicina,
clopidrogel, etc.
Los criterios para diagnosticar púrpura trombótica trornbocitopénica
y síndrome urémico
hemolítico, si bien se trata de enfermedades con
RESUMEN
Las microangiopatías trombóticas ( MAT ), que
incluyen la púrpura trombótica trombocitopénica ( PTT ) Y al síndrome urémico-hemolítico
(
SUII ), se diagnostican habitualmente por la presencia de anemia hemolitica no inmune y trombocitopenia, lo que lleva a tratarlas con plasmafétesis. Se reporta el caso de una paciente de 51
47
www.renal.org.ar
volumen 32 - n° 1 - 2012
mg% - Na 118 mEq/lK 2,8 mEq/lCa 9,4
mg% - P 5,4 mg% - Mg 2,2 mg% - TGP 149
U/l- GOT 49 U/l- FAL 489 U - Bic. 27 U/lLDH 273 U/l (VN: 115 a 225 UI/L) - Orina:
Cr 60 mg/% - Proteinuria 0,56 gr/l - Na ur 31
mEq/l - Leucocitos 2 a 3 x CGA - Hematíes 2
a 5 x CGA. ANA, antids-DNA, c-ANCA y pANCA negativos, C3 - C4 normales.
Ecografía: ambos riñones normales. Rx. de tórax:
derrame pleural derecho. Doppler renal: trombosis de vena renal derecha. Se comenzó anticoagulación con heparina sódica y continúa anticoagulación con acenocumarol.
Comienza hemodiálisis con catéter de Cook subclavio derecho. Recupera ritmo diurético que permitió manejar balance hídrico sin mejoría de la
función renal.
PBR: realizada a los 27 días de internación: 17
glomerulos, 1 en oblea, los restantes presentan
cambios isquémicos agudos, con hipercelularidad, tumefacción de células endoteliales, expansión de zonas subendoteliales y leve retracción y
plegamiento de las membranas basales. Atrofia
tubular y fibrosis intersticial del 20%1.Arteriola y
arteria interlobular con expansión edematosa de
la Íntima con aislados esquistocitos. Inmunofluorescencia: IgG, IgM, IgA, Ig totales, fibrinógeno,
Clq y C3 negativos. Figuras N°1 y 2.
Se realizan diez sesiones de plasmaféresis con recambios de 1 a 2 volemias diarias sin resultados.
A los 4S días de internación se derivó a centro
de diálisis donde continua con diálisis pcritoneal.
mecanismos patogénicos hoy claramente diferenciados, son la anemia hemolitica no inmune y
la trombocitopenia. Sin embargo algunos autores
han reportado el hallazgo de lesiones renales microangiopáticas en biopsias renales de pacientes
con insuficiencia renal aguda de etiología desconocida sin el hallazgo de trombocitopenia y que
suelen responder a plasmaféresis.
Si seguimos realizando el diagnóstico con los criterios clásicos seguramente muchos pacientes no
serán tratados adecuadamente. Por lo tanto para
no perderlos necesitaremos introducir distintos
marcadores de laboratorio de microangiopatía en
pacientes con insuficiencia renal aguda y subaguda de causa no clara, como el ADAMTS-13.
Caso clínico
Paciente de 51 años, de sexo femenino que se interna por presentar edema de MMII 4 a S / 6
( progresó a 6 / 6 durante la internación) con
godet, de una semana de evolución, disminución
del ritmo diurético y disnea CF II-III en el último mes. Ex-tabaquista de 20 pack-years con
abandono del hábito hace 10 años, sin otros antecedentes de importancia, no realizaba consultas
médicas periódicas. TA 140/90 mm Hg, Fc 88
lpm regular, Fr 20 x rnin, T 36,4 "C, saturación
95% eon Fi02 0,21. Ingurgitación yugular 2/3
sin colapso. Dolor en hipocondrio derecho a la
palpación.
Laboratorio, sangre: Hto 37% - CE 9500 mm3
Plaquetas 235.000 mm3 - U 165 mg%- Cr 5,4
Fig. N° 1: Arteria interlobular con expansión edematosa de la intima con aislados esquistocitos,
con oclusión severa de la luz vascular. (Trie. Masson 10x)
48
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 32 - n" 1 - 2012
Fig. N° 2: Glomérulos de aspecto hipercelulares con expansión de las zonas subendoteliales de las luces capilares.
Coexiste retracción de las membranas basales capilares glomerulares. (Pas 10 x)
Conclusión
La microangiopatía trombótica (MAT) describe
una lesión patológica caracterizada por oclusión
microvascular debido a tumefacción endotelial
y depósito subendotelial de plaquetas, proteínas y detritos (1). Clinicamente se manifiesta por
trornbocitopenia de consumo, anemia hemolítica
microangiopática e isquemia de órganos. Las entidades clínicas más comúnmente asociadas son
la púrpura trórnbotica trombocitopénica (PTT)
donde el blanco es el endotelio del sistema nervioso central, y el síndrome urémico-hemolítico
(SUH) que afecta al lecho endotelial glomerular.
Sin embargo puede verse una superposición entre ambas entidades: síntomas neurológicos en
SUH y afectación renal en PTT. Ambos cuadros
a su vez pueden ser idiopáticos o secundarios a
diferentes factores predisponentes (2) Se siguen
usando como criterios diagnósticos la anemia
hemolítica no-inmune y la trombocitpenia (3,4).
De Settes e Isenring publican en 2009 (5) una
serie de 50 pacientes con MAT diagnósticada por
biopsia renal de los cuales 22 (44%) tenían recuento plaquetario normal, con un promedio de
edad de 46 años, predominio femenino (70%) y
sin condición patológica subyacente en el 46% de
los casos.
De modo que en contraste a lo establecido clásicamente se debe resaltar que la MAT puede presentarse con plaquetas normales y conducir a un
rápido daño renal, de allí la importancia de medir
los niveles de lacticodeshidrngenasa (LDH) que
se eleva en hasta el 90% de los casos y la biopsia
renal. Seguramente aportarán beneficio diagnóstico las mediciones del factor de Von Willebrand
de alto peso molecular y de ADAMTS-13, ambos
surgidos a partir del conocimiento molecular de
dichas entidades (6,7).
Siguiendo los criterios actuales el diagnóstico y
tratamiento de esta patología se dilataría perdiéndose la oportunidad terapéutica, sin los beneficios que se podrían lograr con el mismo tal cual
ocurrió en el caso de la paciente presentada. Es
así que frente a una insuficiencia renal aguda o
subaguda de causa no aclarada y sin plaque topenia, debería al menos solicitarse LDH, y si ésta
esta elevada comenzar tratamiento con plasmaféresis, los pacientes que la reciben tienen menores
niveles de creatinina al año (5). De manera que la
M AT atípica no es de presentación excepcional.
En nuestra paciente el cuadro no se sospecho,
se pidieron serologías habituales pero no LDH,
ADAMTS-13, ni frotis de sangre periférica, y fue
la biopsia renal la que dio el diagnóstico luego
de 27 días del inicio del cuadro con pérdida del
supuesto beneficio del tratamiento que podría
haberse ofrecido oportunamente.
El Registro Español de Glomerlopatías (8), sobre
más de 2000 biopsias, halló que la MAT fue la
causa de la insuficiencia renal aguda-subaguda (
luego de descartar causas prerrenales y postrrenales ) en el 2,8 % de los casos.
49
volumen 32 - n° 1 - 2012
www.renal.org.ar
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Recibido en 'u forma original: 08 de noviembre de 2011
Rn su fnrma corregida: 15 de diciembre de 2011
Aceptación Final: 15 de enero de 2012
Dr. Lorenzo Marovelli
Nefrologo Sanatorio de la Trinidad Mitre Buenos Aires Argentina
e-mail: lmarovclli@intramed.net
50
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 32 - n° 1 - 2012
Artículo Especial
El Rol Global del Trasplante Renal
The Global Rol of Renal Trasplantation
Guillermo Garcia Garcia', Paul Harden", Jeremy Chapman?
Por el World Kidney Day Steering Committee
Traducción al castellano: Doctora Ana María Cusumano
1. Nephrology Service, Hospital Civil de Guadalajara, University of Guadalajara Health Sciences Center
(CUCS) Hospital 278, Guadalajara, Jal. 44280, México
2. Oxford Kidney Unit and Oxford Transplant Centre, Churchill Hospital, Oxford, United Kingdom
3. Centre for Transplant and Renal Research, Westmead Millennium Institute, Sydney University, Westmead
Hospital, Sydney, NSW, 2145, Australia
Nefrologia,Diálisisy Transplante2012; 32 (1) Pago51-58
RESUMEN
El Día Mundial del Riñón (DMR), el 8 de Marzo de 2012, brinda la oportunidad de mostrar el
éX1LO del trasplante renal como terapéutica de la
insuficiencia renal crónica (IRq terminal, tratamiento que supera al dialítico por la calidad y
cantidad de vida que brinda y su menor costo.
Tratamiento más económico y mejor, no es actualmente la terapia dominante, lo que sugiere
que debe haber otros inconvenientes que evitan
'"-llle todo el tratamiento dialítico sea reemplazado
por el trasplante. Las barreras para el trasplante
univetsal como terapia de la IRC terminal incluyen las limitaciones económicas que, en algunos
países, ubican apropiadamente al trasplante renal
como una prioridad menor que otras necesidades
fundamentales de la salud pública, como son el
acceso al agua potable, el saneamiento ambiental
y la vacunación masiva. Aún en países con alto
ingresoeconómico, los desafíos técnicos de la cirugía y las consecuencias de la inmunosupresión
restringen el número de receptores adecuados,
pero las mayores restricciones sobre las tasas de
trasplante renal lo constituyen la escasez de órganos donados y la insuficiencia de recursos humanos médicos, quirúrgicos y de enfermería, con
entrenamiento y experiencia adecuados. Estos
problemas tienen soluciones que involucran un
amplio rango de políticas sociales, profesionales,
gubernamentales y políticas. El Día Mundial del
Riñón es un llamado a brindar el tratamiento de
trasplante al millón de personas por año que tienen derecho a ese beneficio.
INTRODUCCIÓN
El trasplante de riñón es reconocido como el mayor avance de la medicina moderna en brindar
años con alta calidad de vida a pacientes con falla
renal irreversible (insuficiencia renal crónica terminal, IRC terminal) en todo el mundo. Una opción de tratamiento experimental, riesgosa y muy
limitada cincuenta años atrás, hoyes una práctica
clínica rutinaria en más de 80 países. Práctica limitada a pocos individuos en un pequeño número de centros académicos líderes en países con
ingreso económico alto, hoyes un procedimiento
de rutina que transforma vidas en la mayor parte de los países con ingreso económico medio y
alto - pero puede hacer mucho más. Los países
que han realizado mayor número de trasplantes
son Estados Unidos de América (EE.UU), China, Brasil e India, mientras que el mayor acceso
de la población a este tratamiento se observa en
Austria, EE.Un, Croacia, Noruega, Portugal y
51
volumen 32 - n° 1 - 2012
wwwrenal.org.ar
car excelentes resultados aún con trasplantes con
incompatibilidad de grupo ABO, en receptores
cuidadosamente seleccionados con bajo títulos
de anticuerpos anti AB03. Aún para aquellos pacientes con altos títulos de anticuerpos anti HLA
donante específicos", previamente considerados
intrasplantables, el desarrollo de mejores protocolos de de sensibilización y los programas de intercambio apareado de riñones" ofrecen hoy verdaderas oportunidades de un trasplante exitoso.
Las minorías étnicas y las poblaciones en desventaja continúan sufriendo peor evolución; los aborígenes canadienses, por ejemplo, tienen menor
sobrevida a 10 años del paciente (50% vs 75%)
y del injerto (26% vs 47%) comparados con pacientes de raza blanca". Los receptores de riñón
de ascendencia africana, en EE. UU, tienen menor
sobrevida del injerto comparados con la población de origen asiático, hispánico o caucásico".
En Nueva Zelandia, los receptores de donante
fallecido rnaorles y de las islas del Pacífico tienen una sobrevida a 8 años del injerto de 50%,
comparados con 14 años de los receptores no indígenas, en parte debido a diferencias en la mortalidad''. En contraste, a despecho de los pobres
recursos disponibles, Rizvi y col. logran tasas de
sobrcvida del injerto a 1 y 5 años del 92% y 85%,
respectivamente, entre los 2,249 trasplantes realizados con donante vivo", mientras que en México, se obtuvo 90% y 80% de sobrevida al año
para trasplantes de donante vivo y fallecido, sobre
1356 trasplantes realizados en un solo centrol'',
Pero, si bien es posible lograr tales excelentes resultados a largo plazo, la mayoría de los pacientes
y sus familias en entornos con pobres recursos
no pueden afrontar el alto costo de los inmunosupresores y de las drogas antivirales necesarias
para reducir el riesgo de pérdida del injerto y de
muerte".
El lugar del trasplante renal en el tratamiento de
la IRC terminal
El trasplante renal es una terapia c¡ue mejora la
sobrevida a largo plazo, cuando se la compara
con la diálisis de mantenimiento. Sobre 46,164
pacientes inscriptos en la lista de espera para trasplante en los EE. Ull entre los años 1991-1997, la
mortalidad fue 68% más baja para los receptores
de trasplante que para aquellos que permanecie-
España. Grandes limitaciones se observan aún
en el acceso al trasplante en todo el mundo. El
Día Mundial del Riñón (DMR) el 8 de Marzo de
2012 desplegará el foco en las tremendas potencialidades del trasplante renal para cambiar la vida
de los pacientes, como un desafío a los políticos,
las corporaciones, las organizaciones caritativas
y los profesionales de la salud. Se espera que esta
editorial aumente la conciencia sobre el éxito progresivo del trasplante de órganos, destacando la
preocupación sobre el acceso restringido que la
comunidad tiene a este tratamiento y la existencia
de tráfico de órganos humanos y su comercialización, al mismo tiempo que explora el real potencial existente para transformar el trasplante en la
opción terapéutica de rutina para la IRC terminal
en todo el mundo.
Evolución del trasplante renal
Se reconoce ampliamente que el primer trasplante de órganos exitoso fue el de riñón, realizado
entre gemelos idénticos en la ciudad de Bastan
(EE.Uu.), el 23 de diciembre de 1954, lo cual
anunció el inicio de una nueva era para los pacientes con IRC terminal t.
En los años en que se desarrolló el trasplante renal, entre 1965 y 1980, la sobrevida de los pacientes mejoró progresivamente hacia el 90% Yla del
injerto aumentó desde menos del 50% a un año
a, por 10 menos, el 60% después del primer trasplante con donante fallecido, basado en la inrnunosupresión con azatioprina y prednisolona, La
introducción de la ciclosporina a mediados de los
años :-\0constituyó un avance mayor, mejorando
la tasa de sobrevida del paciente al año a más del
90% Ydel injerto a más de180oN. En los últimos
20 años se logró una comprensión mayor sobre
los beneficios de comhinar drogas inmunosuprcsotas, acoplado con una mayor compatibilidad y
preservación de órganos, y la quimioprofilaxis de
infecciones oportunísticas, contribuyendo todos
estos adelantos a una progresiva mejoría en la
evolución clínica. Así, receptores no sensibilizados de un primer trasplante de riñón de donante
fallecido o vivo tienen ahora una expectativa de
sobrevida al año del paciente y del injerto de al
menos 95°/r, y 90%, respectivamentel. Nuevos
hallazgos han llevado a varios grupos a comuni52
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 32 - n° 1 - 2012
tos del trasplante exceden aquellos de la diálisis
de mantenimiento en el primer año post injerto
(ej. en Pakistán US$5245 vs US$1680 en el primer año), se reducen notablemente comparados
con los de la diálisis en los años subsiguientes,
especialmente con el advenimiento de las drogas
inmunosupresoras genéricas". El trasplante, por
10 tanto, expande el acceso y reduce los costos
totales para un exitoso tratamiento de la IRC terminal.
ron en la lista de espera al cabo de más de 3 años
de seguimiento". Los pacientes entre 20 a 39
años de edad, de ambos sexos, tuvieron una expectativa de vida 17 años mayor que aquellos que
permanecieron en la lista de espera, un efecto que
fue aún más marcado en los diabéticos.
El número de pacientes con IRC terminal en
todo el mundo crece rápidamente, como consecuencia de las mejores posibilidades de diagnóstico, a 10 que se suma la epidemia global de diabetes tipo 2 y otras causas de enfermedad renal
crónica (ERC). Los costos de la diálisis son altos,
aún para los países desarrollados, pero resultan
prohibitivos para muchas economías emergentes.
La mayoría de los pacientes que ingresan a diálisis
por IRC terminal en países con ingreso económico bajo mueren o suspenden el tratamiento dentro de los primeros 3 meses de iniciado debido a
restricciones económicas':', El costo de la diálisis
de mantenimiento varía considerablemente según
los países y el sistema de salud. En Pakistán el
tratamiento de hemodiálisis cuesta US$1680 por
año, 10 cual está fuera del alcance de la mayor parte de la población si no hubiera ayuda financiera
humanitaria". A pesar de los ejemplos, el abasteCimiento de unidades de diálisis y la captación de
diálisis peritoneal permanecen muy limitados en
países de bajo y mediano ingreso. Si bien los cos-
...E80.0,-.--------1
...
Xl
GAFR
",AMR
9EMR
El trasplante preventivo pre ingreso a diálisis es
una opción atractiva tanto para el paciente como
para los pagadores ya que reduce los costos y mejora la sobrevida del injerto", Se asocia a una reducción del 25% en la falla del injerto y de 16%
en la mortalidad, comparado con los receptores
que se trasplantan luego de ingresar a diálisis".
El trasplante renal, apropiadamente indicado, es
por 10 tanto el tratamiento de elección para los
pacientes con IRC terminal debido a sus mejores
costos y mejor evolución.
Disparidades globales en el acceso al trasplante renal
Existen sustanciales desigualdades en el acceso al
trasplante en el mundo.
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- ~
•
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=
Japan
······a··
'1\<11 •
•
0.0
1.0
0.5
Figura 1:
Número de Trasplantes Renales de
Donantes Vivos y
Fallecidos en los
Estados Miembros de
la OMS en 2010,
Correlacionados con
el índice de Desarrollo Humano.
Agrupados por
regiones de la (AFR
= Africa. AMR = Americas, EMR = Mediterr
neo Oriental, EUR
Europa,
SEAR = Asia Sudoriental,
WPR = Pacífico
Occidental)
índice de Desarrollo Humano
de Desarrollo Humano (IDH), puede observarse que hay una tasa reducida en países con IDH
bajo o medio, y una gran dispersión aún entre las
naciones más ricas. Las tasas de trasplante por
En la Figura 1 (extraída de la World 1Iealth Organisation (WHOjOMS)
Global Observatory
on Donation and Transplantation18).)
que correlaciona la tasa de trasplantes renales y el Índice
53
www.renal.org.ar
volwnen 32 - n° 1 - 2012
políticas públicas de salud". Los países en vías
de desarrollo frecuentemente tienen tasas de
trasplante especialmente bajas, no solo debido a
estos múltiples factores interactuantes, sino también por la inferior infraestructura y una fuerza
de trabajo insuficiente y con escaso entrenamiento. Las tasas de donación pueden también estar
impactadas por la falta de un marco legal sobre
el concepto de muerte cerebral y por limitantes
de tipo religiosos, culturales y sociales. Cuando
a estos factores se suman las preocupaciones del
paciente sobre el éxito del trasplante, el sesgo del
médico, los incentivos económicos favoreciendo
la diálisis y las lejanías geográficas, el pobre acceso al trasplante es casi inevitable para la mayoría
de la población mundial.
encima de los 30 pacientes por millón de población (pmp) en el año 2010 sólo se observaron
en Europa Occidental, EE.UU., y Australia, con
una dispersión ligeramente más amplia en los
países que logran tasas entre 20 y 30 pmp. En
Argentina, en el año 2010, se realizaron 1070
trasplantes renales (827 de ellos con donante fallecido), lo que arroja una tasa de 26.7 pmp para
un IDH de 0.797, marcado con una flecha en la
figura (fuentes INCUCAI,
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Existen también disparidades en las tasas de
trasplante entre los grupos minoritarios y otras
poblaciones en situación de desventaja. En Canadá, todos los grupos minoritarios tienen tasas
de trasplante significativamente más bajas; comparados con los blancos, las tasas en canadienses
aborígenes y de ascendencia africana, indo asiáticos y asiáticos del este fueron 46°¡(J,34%, Y31%
mis bajos, rcspcctivamentc'", En los EE.UU., las
tasas de trasplante son significativamente más bajas entre los americanos descendientes de africanos, las mujeres y los pobres, comparados con
los caucásicos, los hombres y los pertenecientes a
las poblaciones l1.1áS
ricas'". La situación es similar
en Australia, donde los aborígenes australianos
tienen tasas peores que los no aborígenes (12%
vs 45%) yen Nueva Zelandia, donde los maoríes
y los aborígenes de las islas del Pacíficos están en
situación de desventaja (14% vs 53%)21.En México, la tasa de trasplante de los pacientes sin seguridad social es 7 pmp, comparado con 72 pmp
en los que tienen cobertura de salud22•
Múltiples factores inmunológicos y no inmunológicos contribuyen a las desigualdades sociales,
culturales y económicas observadas en la evolución del trasplante, incluyendo factores biológicos, inmunológicos, genéticos, metabólicos y
farmacológicos, así como co-rnorbilidades asociadas, el tiempo en diálisis previo, las características del donante y del órgano a trasplantar, la
situación socioeconómica del paciente, la adherencia a la medicación, el acceso al cuidado, y las
Mejorando el acceso al trasplante
Tanto la donación de donante vivo como de fallecido están actualmente reconocidas por la OMS
como críticas para que las naciones puedan alcanzar la auto suficiencia para el trasplante renal?",
No hay país en el mundo, sin embargo, que genere suficientes órganos a partir de la donación que
alcancen para satisfacer las necesidades de sus
ciudadanos. Austria, EE.UU., Croacia, Noruega,
Portugal y España se destacan como países con
tasas altas de donación de órganos provenientes
de donantes fallecidos, y la mayoría de los países
desarrollados están tratando de imitar su éxito al
respecto. Una vuelta a la 'donación después de
la muerte cardíaca' (DCD) en vez del estándar
actualmente vigente de 'donación después de la
muerte cerebral' (DBD), ha aumentado el número de órganos donados a partir de donantes fallecidos en varios países; así, 2.8 donantes pmp en
los ER.UU. y 1.1 pmp en Australia actualmente provienen de donantes con muerte cardíaca.
Se han desarrollado durante los últimos S años
protocolos para un enfriamiento rápido y una
urgente recuperación de los riñones, y en algunas circunstancias de otros órganos, después de
la muerte cardiaca, con el objetivo de reducir la
duración y consecuencias de la isquemia caliente2S. Otra estrategia para incrementar la tasa de
trasplante ha sido extender los criterios de aceptación de órganos de donantes fallecidos. El 'donante con criterio expandido' requiere conside54
volumen 32 - n° 1 - 2012
nefrología, diálisis y trasplante
caragüense y la Fundación del Riñón local reconocieron el éxito del programa y aceptaron la
gradual transferencia de los costos del tratamiento, incluyendo la provisión de los medicamentos
inmunosupresores para el trasplante renal. Una
similar sociedad entre el gobierno yel sector privado ha sido recientemente informada en India".
raciones adicionales y consentimiento específico
por parte de los receptores. Aceptar un riñón con
'criterios expandidos' implica riesgo, dado que
los trasplantes son menos exitosos a largo plazo, pero también hay riesgo en permanecer largo
tiempo en diálisis.
Se han diseñado e implementado numerosas estrategias con el objetivo de reducir las disparidades entre las poblaciones en desventaja. La Sociedad de Trasplante estableció la Alianza Global
para Trasplante en un esfuerzo para reducir en el
mundo las desigualdades en el acceso al trasplante. El programa incluye recolectar la información
mundial, expandir la educación sobre el trasplante, y elaborar guías sobre la donación de órganos
y el trasplante. El Programa de Alcance Global
de la Sociedad Internacional de Nefrología (GOISN) ha catalizado el desarrollo de programas de
trasplante renal a través de un gran número de
países otorgando becas de formación dirigidas y
creando vínculos a largo plazo entre los centros
de trasplante desarrollados y en desarrollo a través de su Programa de Centros Hermanos (Sister
Center Program). Esto ha posibilitado el establecimiento de programas exitosos de trasplante
en países como Armenia, Gana y Nigeria, donde
nada existía previamente, y el crecimiento de programas pre-existentes en Biclorrusia, Lituania y
Túnez.
En Pakistán, un país con pobres recursos, un
modelo de colaboración para el tratamiento de la
IRe terminal (que incluye la diálisis y el trasplante) entre el gohierno y la comunidad ha funcionado exitosamente; el gobierno provee asistencia
en infraestructura, servicios públicos, equipamiento, y hasta el 50% del presupuesto necesario
para el funcionamiento, mientras que la comunidad, incluyendo individuos ricos, corporaciones
y público, dona el resto+. En 2001, en América
Central, una unidad especializada de Nefrología
y LJrologia pediátrica se abrió en Nicaragua con
fondos provistos inicialmente por la Associazione per il Bambino Nefropatico, una fundación
renal con sede en Milán, Italia, suplementada
por un consorcio de organizaciones públicas y
privadas, incluyendo la Asociación Internacional
de Nefrología Pediátrica y el Ministerio de Salud
Nicaragüense. Subsecuentemente el gobierno ni-
Hay enormes oportunidades para corregir las desigualdades en la enfermedad renal y el trasplante
en el mundo, pero es importante reconocer que
el financiamiento del tratamiento de la IRC terminal debe asociarse con el financiamiento para
la detección temprana y la prevención de las enfermedades crónicas progresivas que conducen a
la IRC terminal. Los programas integrales a desarrollar deben incluir la detección en la comunidad
y la prevención de la enfermedad renal crónica,
especialmente en las poblaciones con alto riesgo
de padecerla, así como el acceso a la diálisis y el
trasplante para el tratamiento de la IRe terminal,
cuando necesario.
Un enfoque integrado hacia la expansión del trasplante requiere de programas de entrenamiento
para nefrólogos, cirujanos de trasplante, personal
de enfermería y coordinadores de la donación;
organizaciones financiadas nacionalmente para
la procuración de órganos proveen trasparencia
y una recuperación y distribución equitativa; y la
implementación de registros nacionales de IRC
terminal.
Desafíos éticos y entorno legal
La escasez global de órganos y las dramáticas
desigualdades demostradas por los datos de la
OMS, impactan de muchas maneras, y requieren
variadas respuestas. Pero un factor común es la
relativa riqueza de la nación y del individuo. Los
pobres reciben menos trasplantes y los ricos son
los más trasplantados, tanto en sus propios países
o a comprando un órgano ilegalmente a un pobre
o proveniente de un prisionero ejecutado. El tráfico de órganos humanos y sus comercialización,
muy inusuales y extremadamente riesgosos en los
80, se volvieron frecuentes si bien aún muy peligrosos en los 90, para terminar convirtiéndose
en un floreciente y horrible comercio a la vuelta
del siglo. La OMS ha estimado que hasta el 10%
55
www.renal.org.ar
volumen 32 - n" 1 - 2012
disciplinas sobre el cuidado de la salud, desarrollo de políticas nacionales, legales y éticas, se reunieron en Estambul para discutir y definir los
principios profesionales y los estándares para el
trasplante de órganos. La resultante Declaración
de Estambul'" ha sido, al momento actual, firmada por más de 110 organizaciones profesionales y
gubernamentales e implementada por muchas de
estas organizaciones con el objetivo de eliminar
el turismo de trasplante y mejorar la práctica ética
del trasplante globalmente31•
de todos los órganos trasplantados se originaron
en el comercio para el año 200527•
Los primeros Principios Rectores de la OMS en
este campo se acordaron en 1991, y establecían
claramente la decisión de los gobiernos nacionales de prohibir la comercialización de la donación
de órganos y los trasplantes'". Este principio se
reafirmó por unanimidad en la Asamblea Mundial de Salud en el año 2010, cuando la OMS
actualizó y aprobó los Principios Rectores para
la donación de órganos y tejidos humanos'". Casi
todos los países con programas de trasplante, y
aún aquellos sin programas activos, han incluido
esta prohibición sobre el comercio de órganos
en sus propias legislaciones, haciendo ilegal la
compra-venta de órganos. Tristemente, esto no
ha evitado la continuación de este comercio ilegal
en países tales como China y Pakistán, ni ha prevenido que nuevos actores se incorporen a este
lucrativo negocio, aprovechándose de los pobres
dentro y fuera de sus propios países y de poblaciones vulnerables, para proveer de riñones y aún
de hígados a los ricos desesperados por obtener
un trasplante.
Sólo Irán clama haber resuelto nacionalmente la
autosuficiencia para el trasplante renal a través de
un plan financiado parle por el estado y parte por
los pacientes, a través de la compra de riñones
de donantes vivos. Como consecuencia, el resultante lento desarrollo de la donación de donantes
fallecidos restringe el trasplante de hígado, corazón y pulmón, al mismo tiempo que mantiene la disparidad de la situación socioeconómica
entre donantes y receptores, ambos testigos de
la universalidad de los problemas que surgen a
partir de la comercialización de órganos. La restricción dentro del programa de trasplante solo a
ciudadanos iraníes ha, sin embargo, ha asegurado
en gran parte que este experimento nacional no
fluya hacia el tráfico de órganos a través de las
fronteras iraníes.
La Sociedad de Trasplante y la Sociedad Internacional de N efrología han tomado una posición
conjunta contra el despojo de la terapia de trasplante y la victimización de los pobres y vulnerables por médicos y otros proveedores que operan
en estos programas ilegales. En 2008, más de 150
representantes de todo el mundo de diferentes
Resumen
Persisten grandes desafíos para proveer un tratamiento óptimo para la IRC terminal en el mundo,
y una necesidad, particularmente en los países
con economías de bajo ingreso, de focalizar sobre la detección y la implementación de simples
medidas destinadas a minimizar la progresión de
la enfermedad renal crónica. La reciente designación de la enfermedad renal como una importante enfermedad crónica no comunicable (ECN C)
en la Reunión de Alto Nivel de las Naciones Unidas sobre ECNC es un paso en esta dirección.".
Pero la detección preco7: y los programas de prevención no van nunca a prevenir la IRC terminal
en todo aquel con enfermedad renal crónica, y el
trasplante renal es una terapéutica esencial, viable, costo efectiva y que salva vidas, que debería
estar igualmente disponible para todo aquel que
la necesite. Ésta puede ser la única opción de
tratamiento sostenible para la IRC terminal en
países con bajo ingreso, ya que es barata y provee mejor evolución para los pacientes que otros
tratamientos. Sin embargo, el éxito del trasplante
no se ha dado en forma pareja en todo el mundo
y disparidades sustanciales aún existen en el acceso a este tratamiento. Seguimos preocupados
por la comercialización de órganos provenientes
de donantes vivos y la explotación al respecto de
poblaciones vulnerable para obtener lucro. Hay
soluciones disponibles; éstas incluyen modelos
exitosos demostrados de programas de trasplante
en varios países en desarrollo, la creciente disponibilidad de agentes inrnunosupresores genéricos
más económicos,
la mejora en entrenamiento
clínico, el desarrollo de guías gubernamentales
y profesionales prohibiendo la comercialización
56
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 32 n° 1 2012
2003;165-174.
de órganos y definiendo estándares profesionales para una práctica ética, y un plan en cada país
para avanzar hacia la auto suficiencia en trasplante de órganos que focalice en donantes vivos y
especialmente en un programa administrado nacionalmente de donantes fallecidos. La ISN y la
TTS se han comprometido a trabajar juntas en
programas conjuntos de alcance mundial a fin de
establecer programas apropiados de trasplante en
países de ingresos bajos y medios, utilizando su
considerable experiencia conjunta. El Día Mundial del Riñón 2012 pone el foco en ayudar a diseminar este mensaje a los gobiernos, a todas las
autoridades de salud y a las comunidades en todo
dmundo.
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Recibido en su forma original: 02 de diciembre de 2011
En su forma corregida: 15 de diciembre de 2011
Acepración Final: 25 de enero de 2012
Traducción: Dra Ana Maria Cusumano
e-mail: anacusutnano@yahoo.c0t11.ar
58
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 32 - n° 1 - 2012
Carta al Editor
El "problema" de investigación científica:
un problema no solucionado en el pregrado
The problem of Scientific Investigation:
a problem not resolved in the pregrade
Víctor Patricio Díaz Narváez'
1. Doctor en Ciencias Biológicas (Ph.D).
Profesor de Metodología de la Investigación Científica y Bioestadística.
Facultad de Ciencias de la Rehabilitación. Universidad Nacional Andrés Bello. Santiago. Chile.
Nefrología.Diálisisy Transplante2012;32 (1) Pago59-61
Sr. Editor:
producto adquiere dimensiones "arquitectónicas" (sistemática y coherentemente estructurada)
en un "Marco Teórico" el cual, además de poseer
la característica arquitectónica ya nombrada (tanto desde el punto de vista conceptual, así como
proposicional de juicios científicos, dominio de
hipótesis teóricas, leyes teóricas y fundamentos
empíricos); en estricto rigor, debe reflejar la posición personal del científico en cuanto al análisis
del estado actual de desarrollo de la ciencia de un
objeto sometido a investigación, de las tendencias, perspectivas teóricas y empíricas en torno a
tal objeto de investigación. Este proceso no puede ser transferido mecánicamente. Entonces, es
el sujeto cognoscente el que debe pasar necesariamente por el proceso de dominar lo conocido. Por
tanto, la construcción de un Marco Teórico es la
Es común en pregrado (grado) que, para "ilustrar" el planteamiento de un "Problema de Investigación", el profesor de una asignatura determinada, en una clase determinada, propone
una pregunta y los estudiantes, sobre la base de
la misma, se plantean la forma de resolverla que,
a su vez, se ha erguido e instituido por sí misma, como "Problema de Investigación"; además,
generalmente declarada como tal por el propio
docente. Sin embargo, tal proceder "pedagógico"
es, al menos, cuestionable a partir de los antecedentes que se entregarán más adelante.
El problema científico está definido como: " ... .la
expresión del desconocimiento en la esfera de la
ciencia" 1. Por tanto, el dominio de problemas
científicos se encuentra dentro de lo desconocido
en la ciencia. Para lograr entrar a este dominio
forzosamente debemos indagar en el dominio de
lo conocido y, mediante el conocimiento efectivo
de todo lo conocido en una rama científica específica, "saltar" hacia lo desconocido. 1,2 Sobre
esta base, algunos mctodólogos de la investigación científica han señalado que la formulación
correcta de un problema es la solución de la "mitad" de la investigación y es una forma efectiva
y activa de adquirir conocimiento.3
El único
procedimiento, para lograr este propósito, es mediante una revisión bibliográfica profunda cuyo
única forma de poder situarse en una plataforma
segura para mirar el campo de lo desconocido.
Este proceso es el único que garantiza la "formulación de un problema científico" y, consecuentemente con esto, poder construir correctamente la
hipótesis científica (que se yergue como la posible
respuesta al problema), el objetivo general (o los)
y los objetivos específicos. En "suma", el Diseño
Teórico de la Investigación. 1,2
Si aceptamos la definición de problema científico,
antes señalada, como correcta (y asumimos sus
consecuencias), entonces proceder a plantear una
59
volumen 32 - n° 1 - 2012
www.renal.org.ar
de lo anterior, la introducción de una estrategia
de enseñanza-aprendizaje basada en la investigación científica sistemática a lo largo del curriculum, como uno de sus ejes esenciales, junto con la
enseñanza de la Metodología de la Investigación
Científica apuntando a la exigencia de la generación de ideas propias y transformación de esas
ideas en problemas científicos y, estos, en hallazgos científicos 3,6, pareciera que es una necesidad
en la actualidad y que va aparejada, a su vez, a la
también necesaria transformación de todo el sistema de educación superior que reclaman varios
grupos de académicos y estudiantes no sólo en
Chile, sino en América Latina en general. Seguramente, la posibilidad de la ausencia de este estilo
de pensamiento en nuestros estudiantes podría
explicar el poco interés que existe en ellos en exigir y asumir la investigación científica como parte
de su necesaria formación profesional, 3 los bajos
índices de incorporación de los estudiantes a este
tipo de actividad en Chile, 3 en particular, y en
América Latina, en general, 5 y también podría
explicar el hecho de que las tesis de los estudiantes se transforman en un trámite obligatorio para
poder obtener el título profesional sin que este
ejercicio tenga un sentido claro para ellos, todo
lo cual reforzaría la ausencia del conocimiento de
cuál es la función que estas tesis tendrían para
fortalecer sus competencias profesionales. Con
las actuales circunstancias conceptuales-metodológicas, el propio proceso para la adquisición de
aquel estilo de pensamiento antes descrito, exigido actualmente por la Sociedad de Conocimiento
3, se torna en una misión engorrosa y difícil.
pregunta cualquiera como un problema de investigación, podría constituir una forma instrumentalmente correcta, pero conceptualmente incorrecta en el proceso de enseñanza-aprendizaje de
este importante paso de la Metodología de la Investigación Científica. La ciencia no se mueve por
"formas de instrumentación" de sus procesos,
sino por el respeto irrestricto de lo lógica interna
de dichos procesos. 1 Por tanto, esta forma pedagógica de enseñar la "formulación de problemas"
y, como consecuencia, enseñar al mismo tiempo
"esta" Metodología de la Investigación en el pregrado podría conducir al convencimiento y la ilusión en los estudiantes de que: a) los problemas
científicos aparecen casi "de la nada"; b) por tanto, no es vitalmente necesaria la estricta y rigurosa
revisión bibliográfica y c) el docente o el "tutor"
(según sea el caso) se transforma en una especie
de "abastecedor" de problemas científicos que,
una vez planteados, hay que rellenarlos cuidadosamente con citas bibliográficas. Estas acciones se
transforman en riesgos que nos conducen a otros
errores aún mayores. La ausencia del convencimiento de ClllElos problemas científicos nacen
o se confirman en la activa revisión bibliográfica podría constituirse en uno de los factores que
se opone con fuerza a la construcción activa de
un "estilo de pensamiento" que permita a los estudiantes desarrollar los procesos de integración
interdisciplinaria y, por tanto, impide el desarrollo
de los procesos de integración o capacidad de generalización, la construcción autónoma del conocimicnn >, la interacción conceptual, los procesos
de articulación sobre problemas científicos significativos; la imaginación lógica y la creatividad
asociada a estos movimientos del pensamiento
activo. 3 Estos procesos sólo se pueden garantizar con la actividad científica, respetando los pasos lógicos desde el punto de vista metodológico;
que permitiría, como resultado, el dominio de los
conocimientos en término de un instrumento de
transformación y de penetración extensa y profunda de la realidad mediante el (ese) estilo de
pensamiento que capacita para combinar acertadamente lo concreto y lo abstracto (praxis y teoría respectivamente). 1,3,4 Como consecuencia
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U [\ problema no solucionado en el pregrado
Recibido en forma orIginal: 21 de febrero de 2012
En su forma corregida: 21 de fehrero de 2012
Acepiación
final: 26 de febrero de 2012
Doctor
Victor
Patricio
Diaz Narváez
Departamento
de Kinesiologia.
Tlacllltael de Cienc1;" Lle la Rehabilitación.
Universidad Nacional Andres Belln,
Santiago de Chile
e-mail: vpdia~@tiecl
61
Estimados Colegas
El Grupo de Metabolismo de la SAN se ha propuesto un desafío que necesíta de la participación de ustedes para poder concretarlo.
Sabemos que la Diabetes Mellitus es una enfermedad epidémica con una prevalencia actual de
344 millones de personas; nos sorprendió conocer que la cifra de tolerancia a la glucosa alterada
alcance a 308 millones y que esta última aumentara a 8,4% en la próxima década.
En la población general la detección de esta "alteración intermedia" permite -si se trata adecuadamente- disminuir la incidencia de Diabetes Mellitus en forma significativa.
En Argentina y en casi ningún lugar del mundo existen cifras de su prevalencia en población
de diferentes estadios de enfermedad renal.
Es por eso que nos pareció importante concretar este proyecto .
. En la primera etapa del proyecto:
- Cada profesional deberá seleccionar 15 pacientes con enfermedad renal en
cualquier estadio (1 a 5) con tratamiento conservador o sustitutivo peritoneal, hemodiálisis o
trasplante.
- Se excluirán los pacientes con diabetes conocida, embarazadas, con expectativa
de vida corta, etc.
- A dichos pacientes le deberá realizar:
· La PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA estandarizada
· Llenar una planilla general de algunos datos básicos del paciente.
· Llenar planilla particular de la patología.
El llenado de dichas PLANILLAS ES RÁPIDO ya que trata de datos habituales de la historia clínica
del momento de la recolección de los datos.
Si este proyecto puede alcanzarse, estaremos aportando datos que se desconocen sobre la
prevalencia e importancia de detectar en estos pacientes los estadios intermedios entre la
normatividad y la diabetes o "prediabetes" así como la detección de diabetes previamente
desconocida, al utilizar en forma sistemática una prueba más sensible.
La hipótesis es que la prevalencia resulte aún más elevada que en la población general dado que
la insuficiencia renal es una enfermedad inflamatoria con insulinoresistencia y factores que alteran
la secreción de insulina como el hiperparatiroisdismo o disminución de la vitamina D, por otro lado
muchas de estas patologías utilizan drogas generadoras de alteración metabólica cuyo ejemplo
claro es la alta prevalencia de diabetes en los pacientes trasplantados.
El protocolo elaborado ha sido aceptado y aprobado por el comité de ética de la SAN y usted podrá
solicitar el mismo a partir de abril poniéndose en contacto con:
Sociedad Argentina de Nefrología san@san.org.ar
Mabel Elisa Morales moraleselisa@hotmail.com
Hugo Zelechower hzelexhow@hotmail.com
Alicia Elbert aliciaelbert@fibertel.com.ar
LA ENTREGA DE LAS PLANILLAS DEBERÁ ESTAR COMPLETA Y ENTREGADA
ANTES DEL 30 DE NOVIEMBRE DE 2012, SINO NO SERÁN CONSIDERADAS.
Desde ya agradecemos y esperamos su participación.
Grupo de Metabolismo
de la SAN
BIBLIOTECA ARGENTINA DE NEFROlOGIA
Da. VICTOR RAUl MIATEllO
N'eft'olc)!!i[aJUr.Víctor Raúl Miatello es una
t01rm.aciótlesp1ecj[alllzadaen Nefrología, Diálisis, Hipertenrr:an.sfJlla:nt~es
R1enaljes,cuya misión consiste en reunir,
organizar y .L_".~,,,_,,, el acceso a: ]la más completa y actualizada información de la es:peci~ili(ia(i.
;;Que se realizaln en la Biblioteca están orientadas
;J
al
especialmente, a lograr la satisfacción
"J"- ,.•..I.•.J,v .•...I.1.J,"""'..•.v .•..1 de nuestros usuarios.
)sa 4co:n01ce:rnos,
a realizar su consulta o sugerencia, ya haofrecemos.
A 1?ar1:irdelte'm~lp10r1[Js1ted
de:linlit~ldo,se realizá una búsqueda en bases de datos especialicitas de artículos que responden a la consulta. Usted puede
'ilelc:!ccíotlLaraquel10s
que le interesan para su posterior envio.
y PROVISIÓN DE ARTíCULOS
~~~:~~;::~:~::.~::ti~f~~~~~c~:~é:ncontenida
en nuestra colección y gestionamos aquella que no
•
. La información está disponible tanto en formato impreso (fotocopias) como en formato electrónico.
ALERTAS TEMÁTICOS
A1~!rt~lmlenlsua~
e:nviad()por correo electrónico de aquellos artículos ingresados recientemente
t'elt:ridlosa temas específicos de interés de cada usuario.
nuevo de las publicaciones que recibe la Biblioteca enviado por correo electrónico.
SALA DE LECTURA
\...Olll3ul1ta
V lectura de la colección en la sala de la Biblioteca.
BIBLIOTECA ARGENTINA DE NEFROLOGÍA "DR. VÍCTOR R. MIATELLO"
GASCÓN 88 - (1181) BUENOS AIRES - ARGENTINA
TEL.: (5411) 5530-8900 - FAX: (5411) 5530-8901 - ban@renal.org,ar
REGLAMENTO DE PUBLICACIONES
NEFROLOGÍA
DIÁLISIS Y TRASPLANTE
es una publicación trimestral que recibe trabajos de nefrología, diálisis y trasplante clínicos o experimentales. Los artículos a
publicarse deberán ser originales e inéditos aunque también podrán ser aceptados aquellos
que hubieran sido comunicados en sociedades científicas o publicados en forma de resúmenes. En sus indicaciones para la preparación de manuscritos, la revista se ha adecuado a
los requerimientos establecidos por el Internacional
Cornmittee of Medical Journal Editor
(ICMJE) en su más reciente publicación (Ann lotero Med 1997; 126: 36-4'), y su actualización de mayo 2000, disponible en wwwicmje.org
Presentación de manuscritos.
Los manuscritos
serán enviados por email a la Secretaría de la revista (np@renal.org.ar).
En la primera pagina debe figurar: (a) el titulo,
informativo aunque conciso; (b) los nombres completos de los autores (primero el nombre y luego el apellido) y de las instituciones en que se desempeñan; (e) un título abreviado
para cabeza de página; (d) el nombre r dirección completa, con fax y dirección electrónica,
del autor con quien se deba mantener correspondencia.
La solicitud de aceptación de trabajos deberá estar firmada por todos los autores, con la
indirnción (le la sección a que correspondería el manuscrito. y la aseveración de que los
contenidos no han sido anteriormente publicados.
Las secciones incluyen: Artículos Originales, Comunicaciones
Breves, Artículos de
Revisión, Casuísticas,
Editoriales,
Historia de la Nefrología, Cartas al Editor y
Comentarios
Bibliográficos,
Artículos especiales, Imágenes en Nefrología, Educación Médica Continúa, Noticias de la Especialidad.
Para los distintos tipos de artículos se usará de preferencia el idioma castellano;
en su defecto se podrá usar el inglés con un resumen en castellano más extenso
que el habitual.
Los trabajos se preparán en un procesador de textos (preferiblemente en una versión
reciente de Microsoft \\"ord), en papel blanco de medidas 216 x 279 mm (carta) o 210 x
297 mm (A4), con márgenes de al menos 25 mm, escritos de un solo lado, a doble espacio,
en letra de tipo Times New Roman 12, Arial 10, u otra de tamaño similar. Las páginas
deben numerarse comenzando con la del título.
Unidades de medida. Se emplea el sistema métrico decimal. Las medidas hematológicas
y de química clínica se harán en los términos del Sistema Internacional de Unidades (SI),
empleando puntos para los decimales.
Abreviaturas, siglas y símbolos. Solo se emplearán abreviaturas estandarizadas. Se evitará su uso en el titulo y en el resumen. La primera vez que se use una abreviatura o sigla
irá precedida del término completo, salvo que se trate de una unidad de medida estándar.
Los Trabajos Originales son trabajos de investigación
empírica con una extensión máxima de 4000 palabras, excluyendo el título, palabras claves, referencias
bibliográficas,
tablas y pies de figuras. Estarán divididos en Introducción, Materiales
y Métodos. Resultados y Discusión, además de un Resumen en castellano y otro en inglés
(Abstraer), precedido por el correspondiente título. Cada nueva sección se iniciará en una
nueva página.
Ambos Resúmenes se ubicarán a continuación de la primera página, y cada uno de ellos no
deberá exceder las 250 palabras, evitando la mención de tablas y figuras, El resumen es independiente del texto del aruculo, El desarrollo de los resúmenes es estructurado.consiste
en cuatro párrafos, titulados: u Introducción", " Mérodos", "Resulrados'Y'Conclusiones",
al final del JIliSIIHIse precisarán 3 a 6 palabras claves en inglés y en castellano, recurriendo p~Wl <;;11elecrión a los rerrninos incluidos en la lista del Tndex Medicus (Medicus
Subjerc Headings, l\'ff'SH). Para cada sección o componente del trabaju se iniciaría una
nueva págma.
En. b Introducción se presentan los objetivos del trabajo, y se resumen las bases para el
esrudro o In observucrón. No deben incluirse resultados () conclusiones del trabajo,
Matcrialcs j métodos incluyen una descripción de (a) la selección de los sujetos estudiados
y sus cnractcrfsticas; (b) los mhodo\
aparatos y proeedimicnros. En estudios clínicos se
informaran detalle, lid piorocclo (pvulaávn estudiada, intervenciones efectuadas, base
l"mlclísnraq);
(r) gn1a.'l () noemns éticas seguidas (ver detalle mas adelante); (d) descripción
ele ructvdos cstadisticos I.:U11 suficiente Llclallc,paJ"aflCI"1111tir
verificarlos
Los Resultados deben presentarse en una secuencia lógica. No deben repetirse en el
texto las informaciones presentadas en Tablas o Figuras.
En la Discusión se resaltan los aspectos nuevos e importantes del estudio, las conclu.•ione .•de ello .• derivadas, y su relación con los objetivos que figuran en su Introducción.
No deben repetirse informaciones que ya figuren en otras secciones del trabajo, Deben
evitarse declaraciones de prioridad y referencias a trabajos aun no completados.
CllllfHln {'nrrl"-;pnndH S{' Hgrt'garan Agradecimientos, precediendo a la bibliografía; si cabe
se citaran: reconocimiento pOi' apoyo técnico, aportes financieros, contribuciones que no
lI~g\l~llfl justificar aurnr¡a. lin et"1tot"1
casos los autores serán responsables de contar con el
consenumiento escrito de las personas nombradas.
La bibliografía debe limitarse a aquellos articulos directamente
relacionados
con
.:1trabajo mismo, evítándose las revisiones bibliográficas extensas, solo aceptables
en la sección Artículos de Revisión. Se numerarán las referencias consecutivamcnte. en el orden en que se las mencionan en el trabajo. Se incluirán todos los autores
cuando sean seis o menos; si fueran más, el tercero será seguido de la expresión
ce al [ct alia: y otros]. Los rímlns de las revistas serán abreviados según el estilo
empleado
en el Index Medicus
(la lista puede obtenerse
en www.nlm.níh.gov).
Los
nombres de las revistas deben ir en bastardillas,
En el LChlll de la:')citas serán mencionadas por sus números en superindices. En la lista de
referencias, las revistas, los libros y los capítulos de libros, actas de rCUn1()flCS CIentíficas e
información disponible en Wnrld Wide W~b deben presentarse de acuerdo a los siguientes
eiernplos:
l. Schroeder JS, I1uM SA Che" rain in he a" reasplantcd rccipicnts. N Rnngl J Med 1991;
124: 1 KlI'l~7.
2. Capowski JJ. Computer techiniques in neuroanatomy. New York: Plenum Press, 1989.
3. l'hillips 1)), Wlusnant )1':> Hypertencion and stroke. In : Laragh JII, Brener RM (eds).
HYI}{'rll'lIsI01l~ pathophYSlOlugy, diagnusis, and management. 2 nd ed. New York: Raven
Pecss, 1995, p 465~78
4, D1.1pOnt B. Bonc marrow transplation in severe combtned irnrnunodefencv with an
unrelarcd Ml.Ccompatihlr- donor. 1n Whitt' IIJ, Smirh R. eds. I'roceedings uf thc third
meeting of thc Intcrnational Society for Experimental 1Icmatologv . 1Iouston: International SVf,,;idyIor Experimental HctTliLtol()gy;1074: 44-6
5. World Health Organization (WHO). The Stop TE Web Alert. (2000 December 6~12,
week 48, \V'\vv.:stoptb.org/updates/index
Las referencias de articules a ser publicados mencionarán el nombre de la revista, y solo
podrán citarse si ya han sido aceptados para publicación (en prensa). Las comunicaciones
personales se citan en el texro.
Todas las referencias deben ser verificadas por los autores sobre la base de los documentos
originales, evirando en lo posible las citas representadas por comunicaciones o resúmenes.
Las tablas, presentadas en hojas individuales, y numeradas con números arábigos, deben
ser indispensables y comprensibles por si mismas, y post.:er un tirulo claramente explicativo de su contenido. Las notas aclaratorias deben ir al pie, y no en el titulo. No deben
emplearse líneas verticales de separación ente columnas ni líneas horizontales, salvo en
general, tres: las que separan el titulo de la Tabla, los encabezamientos del resto, y la que
indica la terminación de la Tabla.
Todas las figuras (dibujos o fotografías en blanco y negro) han de permitir una reproducción adecuada y serán numeradas correlativamente con una inscripción al dorso que
permita identificarlas, y una leyenda explicativa en hoja aparte. En las micro forogra fias se
debe indicar la escala (marcador). Además, las {lechas, símbolos () letras incluidas deben
presentar buen contraste con el fondo.
Las Comunicaciones
Breves trabajos empíricos con una extensión máxima de 1500
palabras, corresponden a resultados que, si bien preliminares, por su interés justifiquen
una temprana difusión. Como el manuscrito no podrá exceder las ocho paginas, se prcs~
cindiré de la división en secciones, aunque manteniendo la secuencia habitual, con hasta 15
referencias y no más de dos Tablas o Figuras. La publicación de Comunicaciones Breves
se concretará en un lapso menor a tres meses de su aceptación.
Los artículos de Revisión: una extensión máxima de 6000 palabras, un máximo de
6 tablas o figuras, y un número máximo de 150 referencias bibliográficas. Se incluirá un resumen de 250 palabras. Deben tratan tópicos cuya actualización
resulte
pertinente y deben fundamentarse
en una buena revisión bibliográfica.
Las Casuísticas corresponden a casos singulares con nueva información y observaciones. Se consideraran por su interés clínico, no solo por su rareza. En un manuscrito que
no exceda las 1500 palabras (ocho paginas) y que incluya hasta dos Tablas y Figuras, y no
mas de 15 de referencias.
Las Comunicaciones Breves.Jos Artículos de Revisión, y las Casuísticas incluirán resúmenes en castellano y en ingles (no más de 150 palabras) y lista de palabras clave.
Los Editoriales solicitados por los editores o propuesta sin invitación por los autores: con
una extensión máxima de 1500 palabras, sin resumen, con una Tabla o Figura posible, y
un máximo de 30 referencias bibliográficas.
La oportunidad y las eventuales características de los Editoriales quedan exclusivamente a
criterio del Comité de Redacción.
Artículos Especiales: Monografías, Artículos ó Traducciones
que por decisión exclusiva del Comité Editorial, sean de gran trascendencia, o avance científico relevante que
justifique su difusión a los Nefrólogos.
Las Cartas al Comité de Redacción estarán referidas a comentarios de naturaleza editorial, preferentemente con relación a artículos publicados en la Revista. No deben exceder
las 3 páginas. pudiendo incluir hasta 6 referencias y una Tabla o Figura.
En todos los casos, cada autor de un articulo debe haber participado suficientemente
en el trabajo como para asumir responsabilidad por su contenido. Cuando se trate de
estudios multicénrricos, los participantes deberán figurar como autores debajo' del título o bien en pie de pÁgina. Cuando no corresponda ese criterio, serán mencionados en
Agradecimientos.
Cada manuscrito recibido es examinado por el Comité de Redacción, y habitualmente
también por uno o dos revisores externos (que no forman parte de ese Comité). Después
de esa revisión se notifica al autor responsable sobre la aceptación (con 0 sin correcciones
y cambios) o sobre el rechazo del manuscrito. El comité de Redacción se reserva el dere
ello de introducir, con conocimiento de los autores, todos los cambios editoriales exigidos
por las normas gramaticales y las necesidades de compaginación,
Se puede hacer, en el mismo o en otro idioma, una Publicación secundada siempre que
se respeten las siguientes condiciones: (1) Los editores de la segunda publicación deben
recibir copia de la primera. (2) Se respetará la prioridad de la primera publicación en un
período de la menos una semana ( salvo que otras condiciones hayan sido aceptadas pur
ambos editores). (3) En general, la publicación secundaria es una versión resumida () simplificada de la primera. En ella 6gura cumu nota al pie en la primera página la referencia
de la publicación original. La versión secundaria refleja la información dada en la primera.
i\~pect()~ éticos. Debe indicarse en el artículo, cuando corresponda, que se ha cumplido
con el requisito de consentimiento informado, y con la revisión y aprobación del proto
colo del estudio, por parte del Comité de Etica de la Insriruición donde éste se realizó.
Los artículos sobre investigación clínica deberán seguir las normas establecidas en la declaración de Helsinki de 1975, en su más reciente revisión. No se darán los nombres ni
las iniciales o números de historias clínicas de los pacientes, especialmente en las figuras.
Para publicar fotografías de pacientes se deberá contat con la autorización escrita. Cuando
se informen experiencias en animales se indicaran las normas seguidas para el cuidado y
empleo de animales de laboratorio.
Nefrología Diálisis y Trasplante sigue los lineamientos expuestos por el International
Commiree uf Medical Journal Editors (CMJE), www.icmje.org sobre otros aspectos no
mencionados aquí, y también en 10 referente a Conflicto de intereses de revisores, autores
y editores, a las relaciones con la industria, al apoyo financiero de ella recibido, a la confidencialidad de los manuscritos y a las relaciones entre: revistas y los medios populares
de difusión.
Diseño y diagramación
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•... e N
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Concesión N° 5379
Franqueo Pagado
Concesión N° 4519'
Franqueo Pagado
editobook@hotmail.com
Impreso
por;
ICEPRINT
4702~0250