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Sumario
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EDITORIAL
IX Jornadas de Actualización Nefrológica de la Asociación Nefrológica de Buenos Aires.
97
Dra. Vanina V. Vázquez.
ARTíCULOS
ORIGINALES
Caracterización ginecológica de pacientes con Insuficiencia Renal Crónica en hemodiálisis.
Cintia Galli, Mariana Beresan, Mirta López, Marcelo Risk, Alicia Elbert y Hugo Beresan.
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Registro Uruguayo de Diálisis. Informe Año 2004. Ira. Parte: Incidencia y Prevalencia.
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Cristina Di Gioia, Ana M. Cusumano,
Silvina Darré y Rodolfo Piscitelli.
ARTíCULO
Rosa M. Scuteri, Adriana Marcuzzi, Sergio Liderman,
113
DE REVISiÓN
119
Nesmo Levy Yeyati.
ARTíCULO
DE ACTUALIZACiÓN
En busca de la nefroprotección.
Dario Campos,
HISTORIA
127
Felipe Inserra, Osvaldo Torrado y Rubén Schiavelli.
DE lA NEFROLOGíA
Entrevista realizada al Dr. Federico Garzón Maceda.
133
Daniel Nicolás Manzor.
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103
Adaptación al potasio en la Insuficiencia Renal Crónica (IRC).
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8
Ferreiro y Nelson Mazzuchi.
La hemorragia pulmonar y riesgo de muerte en enfermedad renal asociada a ANCA.
en
~
Laura Solá, Emma Schwedt, Alejandro
99
EDITORIAL
IX Update in Nephrology. Buenos Aires Nephrology Association.
97
Dra. Vanina V. Vázquez.
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Clntia Galli, Mariana Beresan, Mirta López, Marcelo Risk, Alicia Elbert, Hugo Beresan.
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ARTICLES
Gynecological characterization of chronic kidney disease patients on hemodialysis.
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ORIGINAL
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99
Uruguayan Dialysis Registry: Year 2004 Report. First part: Incidence and prevalence
Carlota González,
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Pulmonaryhemorrhage
Solá,
Emma Schwedt, Alejandro
Ferreiro,
Nelson Mazzuchi.
103
and risk of death in ANCA associated renal disease.
Cristina Di Gioia, Ana M. Cusumano,
Silvina Darré y Rodolfo Piscitelli.
Rosa M. Scuteri, Adriana Marcuzzi,
Sergio Liderman,
113
REVIEW ARTICLE
Potassium adaptation in chronic renal failure .
Nesmo Levy Yeyati.
119
UP TO DATE ARTIClE
In the search for Nephroprotection.
Dario Campos,
Felipe Inserra, Osvaldo Torrado, Rubén Schiavelli.
127
HISTORY OF NEPHROLOGY
Interview with Dr. Federico Garzón Maceda.
Daniel Nicolás Manzor.
133
revista de
nefrología, diálisis y trasplante
publicación
propiedad
de
Asociación Regional de Diálisis y Transplantes Renales de Capital Federal y Provincia de Buenos Aires
Órgano Oficial Científico Asociación Nefrológica Buenos Aires
Director
Dr. José Petrolito
Subdirectora
Dra. Elvira Arrizurieta
Secretario
Dr. Juan Manuel Sagardoy Arce
Comité Ejecutivo I Editor
Dra. Ana María Cusumano
Dr. Felipe Inserra
Dr. Carlos Lavorato
Dr. Armando Negri
Dr. Rubén Schiavelli
Metodología y Estadística
Dr. Gaspar Tiscornia
Producción General
Sra. Nélida Pecoraro
Asociación Regional de Diálisisy
Transplantes Renales de Capital Federal
y Provincia de Buenos Aires
Comisión Directiva
Presidente
Vicepresidente
Secretario
Tesorero
Vocales Titulares
Vocales Suplentes
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Alfredo
Daniel
Miguel
Miguel
Casaliba
Manzor
Fernández
Der
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Eduardo Coste
Roberto Gregalio
Fulvio Rainoldi
Alfredo Spagnolo
Héctor Amalfi
Jorge Gazzaniga
Néstor Chávez
Dra. OIga Román
Dr. José M. Lercari
Dr. Daniel Lascano
Organo de Fiscalización Dr. Guiller+io Alemano
Dr. Carlos Lavorato
Dr. Vito Mezzina
Comisión Directiva ANBA
Presidente:
Secretario:
Secretaria de Actas:
Tesorera:
Pro - Tesorero:
Vocales:
Dr. Ricardo Heguilen
Dr. Gustavo Greloni
Dr. Augusto Vallejos
Dra. Mirta Barreneche
Dr. Horado Trevisani
Dr. Sergio Liderman
Órgano de Fiscalización:
Dr. Alberto Bonfante
Dra. Elizabeth Gallard
Dra. Cristina Vallvé
Dra. Marina Gadea
Dra. Vanina Vázquez
Dr. Carlos Blanco
Dr. Amador Liste
Dr. Gustavo Lancestremere
Dr. Ricardo Faurie
Dra. Marta Gómez
Dr. Esteban Siga
Dra. Liliana Andrade
Dr. Jorge Schargodsky
Dra. Sonia Butto
Dra. Cristina Aguirre
Comité Consultor
.Nefrología Clínica
Dr. Fulvio Rainoldi, Dr. Guillermo Alemano
.Nefrología Crítica
Dr. Miguel Raño, Dr. Ricardo Martínez
.Hemodiálisis
Dr. Jaime Pérez Loredo, Dr. Osvaldo Hermida
.Diálisis Peritoneal
Dra. Nora Marcheta, Dr. Roberto Barone
.Nefrología Experimental
Dr. Jorge Tobbli, Dr. Fernando Ibarra
.Transplante
Dr. Rubén Schiavelli, Dr. César Agost Carreño
.Metabolismo Fosfocálcico
Dr. Roberto Spivacow, Dra. Irene Pinduli
.Historia de la Nefrología
Dr. Daniel Manzor
.Bioética
Dr. Eduardo Tanus
.Nefropediatría
Dra. Graciela Vallejo, Dr. Ramón Exeni
.Nefropatía Diabética
Dra. Alicia Elbert, María Rosa Achranowicz
.Hipertensión Arterial
Dr. Alfredo Wassermann, Dra. Liliana Briones
.Infectología
Dra. Nora Grinberg, Dra. María Noemí Pissano
Comité Asesor Nacional
Dra. María E. Bianchi (Resistencia)
Dr. Jorge Brukman (Mar del Plata)
Dr. Luis Gaite (Santa Fe)
Dr. Gustavo Greloni (Buenos Aires)
Dr. Alfredo Introzzi (Mar del Plata)
Dr. Alberto Locatelli (Buenos Aires)
Dr. Luis de Benedetti (Buenos Aires
Dr. Rodolfo Martín (Buenos Aires)
Dr. Antonio Vilches (Buenos Aires)
Dr. Carlos Najún Zarazaga (Buenos Aires)
Dr. Eduardo Coste (Mar del Plata)
Dra. María Rosa Scuteri (Buenos Aires)
Dr. Dennis Bueno (Jujuy)
Dra. Miriam Del Amo (La Plata)
Dr. Ricardo Heguile n (Buenos Aires)
Dra. Cristina Di Gioia (Buenos Aires)
Comité Asesor en el Exterior
Dr. Carlos Vaamonde (EE.UU)
Dr. Horacio Adrogué CEE.UU)
Dr. Juan Carlos Ayus (EE.UU)
Dr. Leopoldo Raij (EE.UU)
Dr. Manuel Martínez Maldonado (EE.UU)
Dr. Eduardo Slatopolski (EE.UU)
Dr. Jorge Cannata (España)
Dr. León Ferder (EE.UU)
revistade nefrología, diálisis y trasplante
volumen26 - n° 3 - 2006
IX Jornadas de Actualización Nefrológica de la
Asociación Nefrológica de Buenos Aires
Vanina V. Vazquez
{
I
La comunidad médica en general y la nefrológica en particular, que asistieron a las últimas Jornadas de Actualización Nefrológica de la Asociación Nefrológica de Buenos
Aires, realizadas en la Ciudad de Buenos Aires en el mes
de Abril del corriente año, han tenido el placer de presenciar las conferencias brindadas por destacados investigadores internacionales.
Entre ellos, el Dr. en Medicina, Gabriel Contreras, investigador en el Jackson Memorial Hospital de la Universidad
de Miami, Florida (USA), brindó dos conferencias centrales, una sobre "Epidemiología, Fisiopatología y nueva
Clasificación de la Nefropatía Lúpica" y la otra sobre
"Avances en el tratamiento de la Nefropatía Lúpica".
Entre los puntos más interesantes a destacar de la primer
Conferencia, se encuentra el aumento de la incidencia de
Lupus Eritematoso Sistémico (LES) en el mundo (la misma se ha triplicado en las últimas décadas), y aunque aún
no estén muy definidas las causas '::e este aumento, podría
deberse a mayor expansión de los sistemas de salud, con
aumento del diagnóstico de la enfermedad.
Con respecto a la nueva clasificación de la Nefropatía
Lúpica (NL), revisada en el 2003 por la Sociedad Internacional de Nefrología y la Sociedad de Nefropatólogos,
se destaca la importancia de la subclasificación de la Glomerulonefritis Proliferativa Difusa (GNPD) o Tipo IV,
en 2 subgrupos según sea el compromiso del glomérulo:
GNPD global (todo o gran parte del mismo afectado) o
GNPD segmentaria (menos del 50% del penacho glomerular alterado). Esta subdivisión se propuso luego del
estudio de la evolución a largo plazo de ambas formas de
lesión glornerular, encontrándose que las formas globales
presentaron mejor sobrevida renal, cuando se las comparó con las formas segmentarias. Aunque existen controversias en cuanto a este punto, las formas segmentarias
presentan aparentemente mayor actividad inflamatoria
(proliferación intracapilar, necrosis fibrinoide e incluso
esclerosis) con mayor evolución a la insuficiencia renal
crónica terminal (IRCT) e incluso mayor mortalidad. El
Dr. Contreras hizo referencia a un estudio epidemiológico
completado y publicado en el año 2005 por él y sus colaboradores, donde observaron que las formas proliferativas
III y IV e incluso el tipo V de NL, presentaron el peor
pronóstico , siendo entre otros, los mejores predictores de
mala evolución, los signos de cronicidad en la biopsia renal,
recomendando por lo tanto el diagnóstico temprano y el
rápido inicio del tratamiento inmunosupresor.
Otro punto de interés fue la referencia a la influencia de la
etnia y la raza sobre el pronóstico de la NL, considerando
en la actualidad a los grupos afroamericanos e hispanos
con mayor riesgo de tener un peor pronóstico (progresión
a la insuficiencia renal crónica terminal; mortalidad y respuesta al tratamiento). En hispanos, la probabilidad de
progresar a la IRCT está aumentada 6 veces, con respecto
al grupo caucásico. No obstante, debemos ser cuidadosos
cuando interpretamos el adjetivo hispano dado a éste grupo de riesgo, ya que el mismo si bien engloba a grupos de
igual lengua, también nuclea diferentes orígenes (mejicano, centroamericano y del caribe, sudamericano, mestizo
y mezcla de aborigen con caucásico, como muchos grupos
de América Latina ). Por lo tanto, estudios epidemiológicos más representativos serán necesarios para identificar
con mejor precisión a estos grupos de mayor riesgo.
En cuanto a la fisiopatogenia de la NL es interesante la
mención de un estudio epidemiológico muy representativo, realizado en una gran población del sur de Estados Unidos y publicado en el año 2003 en New England
Journal 01 Medicine, donde se pone en evidencia el rol
central patogénico del autoanticuerpo, al observarse que
la producción del mismo coincide o precede a la manifestación clínica de NL. También se hizo referencia al rol de
la apoptosis defectuosa y la alterada remoción de componentes nucleares, presentes en los pacientes lúpicos,
como mecanismo inicial de la respuesta autoinmune a los
nucleosomas. Finalmente, la evaluación de otros mecanismos patogénicos no inmunes asociados al LES fue de
gran interés.
En la segunda Conferencia, el Dr. Contreras presentó
un resumen histórico del tratamiento de la NL hasta los
nuevos abordajes de la misma, con nuevos esquemas inmunosupresores que intentan mantener la misma eficacia
que la tradicional Ciclofosfamida (CFD) en pulsos endovenosos, pero con menor toxicidad, destacando el uso de
Micofenolato, una droga muy estudiada en los últimos 10
años, que ha demostrado eficacia en pacientes con trasplante renal y en modelos murinos de NL. La mención
de los estudios disponibles en la actualidad confiables,
randomizados y controlados sobre el tratamiento de la
NL severa con esta droga y que han evidenciado hasta
97
revista de nefrología,
diálisis y trasplante
volumen
el momento igualo superior eficacia con menor toxicidad
que la CFD, incluyó la descripción de su propio estudio
publicado recientemente y realizado en la Universidad de
Miami, sobre una población de riesgo (fundamentalmente afroamericanos e hispanos), donde evalúa la eficacia
del tratamiento secuencial de la NL ( inducción con CFD
en pulsos endovenosos, seguido por 3 ramas de mantenimiento: CFD endovenosa en pulsos trimestrales vs Azatioprina (Aza) vs Micofenolato (MF). En este estudio,
observó mejor sobrevida del paciente en el grupo MF y
Aza y una tendencia a mejor sobrevida renal, menor incidencia de infecciones graves y recaídas en el grupo tratado con MF, cuando se lo comparó con CFD, a 72 meses
de seguimiento. Con respecto a la superioridad del MF
26 - n° 3 - 2006
sobre la Aza , hizo referencia a la necesidad de estudios
con un seguimiento más prolongado que justifiquen el uso
del MF como primera elección en el tratamiento de mantenimiento de la LN ( considerando el alto costo del MF
por un lado y la evidencia de mayor incidencia de recaídas
con Aza, por el otro).
Finalmente fue de gran interés la referencia a nuevas terapéuticas inmunosupresoras en estudio para la NL, como
por ejemplo el LJP 394, Rituximab o Anticuerpos Monoclonales contra CD40.
Como miembro de la Comisión Directiva de la Asociación
Nefrológica de Buenos Aires, agradezco al Dr. Contreras
su asistencia a nuestras Jornadas de Actualización Nefrológica y la presencia de todos los asistentes a la misma.
Recibido en forma original: 25 de agosto de 2006
En su forma corregida: 03 de septiembre de 2006
Aceptación Final: 05 de septiembre de 2006
Dra. Vanina V. Vázquez
Médica Nefróloga del Servicio de Nefrología y Trasplante del
"Instituto de Investigaciones Médicas Dr. Alfredo Lanari"
(Universidad de Buenos Aires)
e-mail: vazquezvanina@hotmail.com
98
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 26 - n° 3 - 2006
Caracterización ginecológica de pacientes con
insuficiencia renal crónica en hemodiálisis
Cintia Galli
(2)
(1),
Marina Beresan
(2),
Mirta López
(2),
Marcelo Risk'", Alicia Elbert
(2),
Hugo Beresan
(2)
(1) Facultad Regional Buenos Aires Universidad Tecnológica Nacional, Buenos Aires, Argentina.
Centro de Enfermedades Renales e Hipertensión Arterial (CE. RE. HA S.A.) Avellaneda, Buenos Aires.
RESUMEN
were usually performed in the context of a pre-transplant
screening (p<O.0002).
We concluded that des pite the risk of several organic and
functional damages, only few women undergoing renal replacement therapy are periodically submitted to gynecological examination.
Las alteraciones sexuales son hallazgos comunes en poblaciones con insuficiencia renal crónica. Factores tales como
uremia, anemia, astenia, malnutrición, hipertensión, diabetes, depresión, edad y otros, están usualmente asociados con
esta disfunción. Algunos de ellos se originaron mucho antes
de que se comenzara con la hemodiálisis.
El aumento de la sobre vida de los pacientes renales ha resultado en un incremento de distintas complicaciones
como
aquellas asociadas con los aspectos ginecológicos.
Sin embargo los nefrólogos enfocan su atención en la enfermedad
de base dejando en segundo lugar los aspectos relacionados
con las alteraciones sexuales.
El propósito de este trabajo fue caracterizar los disturbios de
la función sexual en mujeres en hemodiálisis.
En este estudio el autoexamen mamario fue realizado por pacientes que concurrían regularmente a control ginecológico
(p<O.OO1), sin embargo sólo el 45.6% de todas las pacientes
incluidas en este trabajo realizaban éste control. Además los
estudios mamográficos usualmente formaban parte de los estudios de pre transplante renal (p<O.0002).
Se concluye que a pesar de tratarse de pacientes con riesgos de daño orgánico y funcional, solo un porcentaje bajo
de mujeres hemodializadas
son periódicamente
sometidas a
estudios ginecológicos.
Key- Words: gynecology, sexual dysfunction, chronic hemodialysis.
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con insuficiencia renal crónica bajo tratamiento hemodialítico presentan una mayor sobrevida relacionada
al avance de la tecnología utilizada y el continuo progreso
farmacológico.
Este aumento de la supervivencia resulta en
un incremento de diferentes complicaciones que modifican la
calidad de vida de estos pacientes. En el caso de la población
femenina en hemodiálisis las alteraciones ginecológicas que
pueden presentar son causales de afecciones físico-psíquico
y sociales'.
Existen trabajos realizados en mujeres con insuficiencia renal, en donde se hace hincapié en las alteraciones fisiológicas,
entre las que se enfatizan las vinculadas con la disfunción
sexual. Estas modificaciones
comienzan en etapas precoces
del deterioro del filtrado glomerular-, intensificándose cuando ya la paciente se encuentra en diálisis. En este período intervienen factores que son propios del estado urémico como:
malnutrición, anemia, acidosis, inflamación crónica que se
suman a los factores ya conocidos como: edad, presencia de
diabetes, hipertensión arterial y cardiopatías entre las más
habituales':",
La disfunción sexual en las pacientes urémicas se acompaña
de disturbios hormonales, con repercusión en los periodos
de menstruación (Ej.: amenorrea), trastornos de la fertilidad,
disminución de la libido, dispareunia, hiperprolactinemia,
entre otras", La importancia de tener en cuenta éstos trastornos obliga a un seguimiento ginecológico periódico, permitiendo además tomar medidas preventivas de acuerdo a cada
caso en particular'.
Los especialistas en Nefrología, en contacto permanente con
pacientes femeninas en diálisis, son los que proveen de los
cuidados con respecto a la patología renal, sin tener muchas
veces en cuenta los aspectos ginecológicos que afectan a las
mismas=.
Sería entonces de suma importancia, comprobar si se realiza
como rutina en las salas de hemodiálisis un relevamiento sobre el conocimiento y las afecciones de los aspectos gineco-
Palabras Claves: Ginecología, disfunción sexual, hemodiálisis crónica.
ABSTRACT
Sexual function disturbances are common findings in chronic kidney disease populations. Factors such as uremia, anemia,
physical limitations, malnutrition, hypertension, diabetes, depression, aged and others, are usually associated to this dysfunction. Some of them, begun long before dialysis therapy was
instituted.
Prolonged survival in patients with renal diseases has resulted
in an increased of different complications like those associated with gynecological issues. However, nephrologists focused
their attention in end stage renal treatment, and sexual disturbances are considered in a second place. The purpose of
this work was to characterize sexual function disturbances in
females submitted to renal replacement therapy.
In this study breast self-examination
was confirmed in patients that were regularly submitted to gynecologic controls
(p<O.OOI), however only 45.6% of all patients interviewed
performed this controls. Furthermore, mammogram studies
99
revista de nefrología,
diálisis y trasplante
volumen
lógicos de las mujeres en diálisis. Esto permitiría planificar
estrategias de seguimientos y tratamientos de su patología
de acuerdo a los datos aportados por las pacientes y además
realizar tareas de enseñanza de conocimientos y prevención
en el tema.
El objetivo de este trabajo fue caracterizar los aspectos clínicos y los conocimientos ginecológicos de una población
de pacientes con insuficiencia renal crónica bajo tratamiento
hemodialítico trisemanal.
Todas las pacientes se dializaron con máquinas automáticas
de igual modelo usando filtros de tipo Fb 210. El tiempo de
duración de diálisis varió entre 4-4.30 hs., empleando flujos
de sangre de 350 mUmin., el flujo de baño era de 500 mU
min., el sodio del baño fue de 137 meq.!l. y en el caso de pacientes diabéticas se usó glucosa en el baño (0.9 grs.!l.).
En todos los casos un interrogatorio estructurado y personalizado, fue realizado por parte de un mismo operador. Los datos
recabados incluyeron los siguientes aspectos ginecológicos:
menstruación (amenorrea, dismenorrea); dispareunia: embarazos y abortos; cirugías ginecológicas; infecciones; educación
sexual (anticoncepción, prevención de enfermedades sexuales,
auto examen mamario); conocimientos de estudios ginecológicos (papanicolau: PAP, mamografías); controles ginecológicos periódicos (PAP, mamografías) y controles ginecológicos
como estudios Pre trasplante renal (PAP, mamografías).
El protocolo de este trabajo fue revisado y avalado por el Comité de Ética de la Institución y se obtuvo el consentimiento
informado de las pacientes incluidas en el estudio clínico.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se incorporaron 57 pacientes femeninas en hemodiálisis
crónica trisemanal. La etiología de la insuficiencia renal era:
desconocida (n= JI), glomerulopatía (n=8), nefritis intersticial (n=3), nefropatía obstructiva (ne l ), nefroangioesclerosis
(n=7), poliquistosis (n=8), nefritis lúpica (n=2), neuropatía
diabética (n=7), mieloma (=1), otras (=9).
En el grupo estudiado se tuvieron en cuenta las siguientes características: antecedentes de diabetes e hipertensión arterial, edad,
tiempo de ingreso a hemodiálisis, índice de masa corporal, hematocrito y adecuación en diálisis (KT/V). Ver Tabla 1. Además se determinaron los criterios para el ingreso de pacientes
al estudio.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Para cada variable investigada se determinó el número total
de pacientes y porcentajes correspondientes. Asimismo se calcularon los valores promedios y desvíos estándar. Se realizó
estudio de regresión logística múltiple y Chi cuadrado para
estudiar las asociaciones entre las variables. Se tomo como límite de significación estadística un valor de p < 0.05.
Criterios de Inclusión:
1) Pacientes femeninas en hemodiálisis crónica
trisemanal.
2) Pacientes con más de tres meses de hemodiá1isis.
3) Pacientes con capacidades cognitivas normales.
4) Pacientes que aceptaron la realización del
interrogatorio.
RESULTADOS
Los antecedentes en los ciclos menstruales aportaron los siguientes hallazgos: menstruaban 16 (28.7%) pacientes, no
menstruaban (amenorrea) 41 (71.3%) pacientes. De las que
menstruaban, referían alteraciones en el ciclo (dismenorrea)
11 (19.3%) pacientes. Al interrogar sobre antecedentes de
dolor en las relaciones sexuales (dispareunia) se observó que
18 (31.6%) pacientes referían el síntoma.
Se recabaron antecedentes de embarazos (1 o más) en 48 pacientes (84.2%), de las cuales 49 (86%) pacientes eran embarazos previos a la enfermedad renal y tan sólo 3 (5.3%) pacientes lo presentaron durante su tratamiento en hemodiálisis.
Referían antecedentes de episodios de aborto (1 o más episodios) 29 (50.9%) pacientes. De éstas, 27 (47.7%) pacientes,
los habían tenido previos a su enfermedad renal, mientras
que sólo 4 (7%) pacientes presentaron abortos durante su
tratamiento en hemodiálisis. Los episodios de abortos espontáneos se presentaron en 16 mujeres y los provocados en 20
pacientes.
En 19 (33.3%) pacientes se recabó el antecedente de algún
tipo de cirugía ginecológica que correspondían a: cesárea,
legrado, histerectomía, prolapso, nódulos mamarios, fotocoagulación y otras. Sólo 14 (24.6%) pacientes refirieron
antecedentes de infección ginecológica (flujo).
Manifestaron haber recibido educación sexual en algún momento de sus vidas 26 (45.6%) pacientes. Tenían conocimiento de métodos anticonceptivos 38 (66.7%) pacientes, entre los
más utilizados estaban: profilácticos, pastillas y dispositivos
intrauterinos. Ponían en práctica la anticoncepción 38 (66.7%)
pacientes. Además relacionaban el uso de profiláctico con la
prevención de enfermedades de transmisión sexual 42 (73.6%)
Criterios de Exclusión:
1) Pacientes hospitalizadas.
2) Pacientes en otras modalidades dialíticas
(Ej.: Diálisis Peritoneal).
3) Pacientes con incapacidad de comprensión o
expresión.
4) Pacientes con procesos patológicos agudos
(Ej. Infarto agudo de Miocardio).
5) Pacientes con trastornos psiquiátricos y/o
depresión.
'san'l
Características
de la Población
OS
X
FEMENINAS (n= 57)
DIABETICAS
HIPERTENSAS
EDAD (años)
Tiempo de diálisis (meses)
lndice de Masa Corporal (Kg. 1m)
HEMATOCRITO (%/'
KUv
52.3
63.5
24.8
28.6
1.5
±
±
±
±
±
26 - n? 3 - 2006
%
100
17.5
92.9
16.9
58.1
6
5.5
0.3
X: promedio; DS: Desvío Standard;
Ktlv: fórmula de adecuación.
%: porcentaje.
lOO
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 26 - n° 3 - 2006
de las pacientes. Ellas entendían que se hacía referencia a: gonorrea, sífilis y HIY.
Manifestaron tener conocimiento de la importancia del examen mamario 32 (56.14%) pacientes, realizaban autoexamen de mamas 27 (47.37%) pacientes, tenían conocimiento
del estudio mamográfico 43 (75.4%) pacientes y lo habían
realizado 39 (68.4%) pacientes. De las pacientes que habían
realizado el estudio mamográfico 2e: (40.3%) lo hicieron por
indicación médica como parte del módulo de estudios de
Pre-trasplante renal.
Manifestaron conocer la importancia del PAP 52 (91.2%)
pacientes, de las cuales 45 (78.9%) pacientes lo habían realizado en algún momento de su vida, y de este último grupo
16 (28.2%) pacientes lo realizó en el marco de estudios Pretrasplante renal. Los resultados surgidos del interrogatorio se
resumen en la Tabla 2.
Al analizar las diferentes variables a través del estudio de regresión logística múltiple se demostró que las pacientes con
conocimiento acerca de prevención de enfermedades de transmisión sexual tenían 7 veces más posibilidades de haber recibido educación sexual y que aquellas pacientes que realizaban
el autoexamen mamario tenían 2.5 veces más posibilidades de
haber asistido a controles ginecológicos (p<O.OOI). Estos controles ginecológicos eran realizados por propia decisión de las
pacientes en todos los casos.
El análisis de Chi cuadrado que tuvo en cuenta la realización
de mamografías, mostró que las pacientes que realizaban los
controles mamográficos anuales lo hacían dentro del contexto de estudios de Pre-trasplante renal (p<0.0002). Ver Figura 1. A pesar del conocimiento sobre aspectos ginecológicos
que se observó en esta población, solo 26 pacientes (45.6%)
concurrían a chequeos ginecológicos en forma periódica.
nombrar: alteraciones de la función ovárica cursando frecuentemente con amenorrea, oligomenorrea,
dismenorrea,
metrorragias;
infertilidad, alteraciones hormonales, alteraciones sexuales (disparuenia), aumento de neoplasias, entre
otras. Por lo cual es importante el control ginecológico periódico no solo preventivo sino también terapéutico en muchos
de los casos 7.10.
De acuerdo a las "Guías Americanas de Obstetricia y Ginecología" es recomendable la realización de un PAP anual en
pacientes sexualmente activas y de una Mamografía cada 2
años entre los 40 y 50 años y anual luego de los 50 años,
con excepciones de acuerdo a antecedentes personales y familiares. Si las pacientes se encuentran tratadas con terapia
hormonal, el control debe ser anual. Estas recomendaciones
son aplicables también a la población de enfermas con insuficiencia renal crónica',
Un estudio realizado por Jang y col. en una población de 48
mujeres en diálisis mostró que la mitad de las pacientes no tenían realizado el PAP y más de un tercio no habían realizado
estudios mamo gráficos por un período de dos años. Además
enfatizaron que no tenían screening para tumores ginecológicos de acuerdo a lo sugerido por las guías de obstetricia y
ginecología. Concluyeron que las pacientes en hemodiálisis
deben ser sometidas a programas de estudios ginecológicos
periódicos 1 1 •
Es de conocimiento corriente que las pacientes en hemodiálisis crónica presentan disminución de su actividad física y
psíquica, lo que las lleva a deteriorar su calidad de vida y aumentar su riesgo de morbilidad y mortalidad global":". Esto
genera la necesidad de crear programas, que incluyan a todo
el equipo de salud a cargo de esta población, que aporten los
Relación existente entre ausencia de
U@bi• control
mamográfico y la realización
DISCUSIÓN
Los diferentes disturbios ginecológicos presentes en las pacientes con insuficiencia renal han sido caracterizados
en
varios trabajos. Entre las anomalías reportadas se pueden
_IiiMi_¡
Características
PACIENTES (n= 57)
de la misma ya fuera que formara parte
o no de estudios del módulo de
pre-trasplante renal. (p<O.0002)
Ginecológicas
N
o
TOTAL
%
'"
I¡:
Amenorrea
Dispareunia
Menstruación
Dismenorrea
Conocimiento de ACO
Cursaron embarazos
Cursaron Abortos
Cirugias
Infecciones
Conocimiento Mamografía
Conocimiento PAP
Conocimiento Examen Mamario
Control Ginecológico periódico
Mamografia (realizadas)
Mamografia Pre-Tx renal
PAP (realizados)
PAP Pre-Tx renal
41
18
16
11
38
48
29
19
14
43
52
32
26
39
23
45
16
45
E
71,3
31,6
28,7
19,3
66,7
84,2
50,9
33,3
24,6
75,4
91,2
56,1
45,6
68,4
40,3
78,9
28,2
Cl
o
E
:¡;
'"
o
o
z
o
5
D
PAP: papanicolau; ACO: Anticonceptivos
orales; Pre Tx: Pre trasplante;
N e Total: número total de pacientes, %: porcentajes.
JOl
10
15
20
N° de pacientes
No Plan Tx renal
•
Plan Tx renal
25
volumen 26 - n° 3 - 2006
revista de nefrología, diálisis y trasplante
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conocimientos en todos los campos de manera que beneficien la salud global del enfermo renal'<".
Holley y col. analizaron en un grupo de 76 mujeres en diálisis los diferentes aspectos ginecológicos,
En ese grupo se
recabaron los siguientes datos: embarazadas fuera de diálisis
70%, en diálisis 2%; menstruaban 42% y de estos últimos
el 59% referían episodios de dismenorrea, El 36% utilizaba
medidas anticonceptivas,
el 63% se realizaba controles de
PAP y el 73% habían realizado estudios marnográficos, Los
autores concluyeron en que era necesario considerar los problemas de esta área del conocimiento para poder desarrollar
estrategias que mejoren la calidad de vida de las pacientes
en diálisis n
En el presente grupo estudiado el trastorno menstrual que
prevaleció fue la amenorrea, quizás relacionado a la edad de
las pacientes más que a su insuficiencia renal. En general
mostraron tener conocimientos generales de sus aspectos ginecológicos, sobre todo del PAP, a pesar de ello las visitas al
especialista no eran frecuentes en este grupo en particular.
Con respecto a la concreción de estudios específicos (Ej: Mamografías) en general estaban relacionados al cumplimiento
del módulo para Pre-trasplante renaL
No se descarta que algunos de los hallazgos aquí reportados
se deban a factores ajenos a una buena práctica profesional y
puedan ser explicados por factores derivados de la ansiedad
y la depresión que cursan con la patología de base":",
Como conclusión de éste trabajo se puede afirmar que a pesar
de haber estudiado un grupo de pacientes con control médico permanente, se demostró la falta de jerarquización
en la
educación y de la detección de trastornos ginecológicos por
parte del equipo tratante en contacto semanal con el enfermo. Es importante notar que a pesar que las pacientes tienen
conocimientos ginecológicos básicos, es necesario insistir en
que se realicen controles ginecológicos periódicos, independientemente de los estudios Pre- trasplante renal.
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Recibido en su forma original: 24 de junio de 2006
En su forma corregida: 14 de agosto de 2006
Aceptación Final: 16 de agosto de 2006
Dra. Cintia Galli
Ingeniera Cardiovascular
Universidad Tecnológica Nacional - FRBA
Medrano 951 - (Cl179AAQ) - Buenos Aires -Argentina
e-mail: cngalli@secyt.frba.utn.edu.ar
102
volumen 26 - n° 3 - 2006
revista de nefrología, diálisis y trasplante
Registro Uruguayo de Diálisis. Informe Año 2004.
Ira. Parte: Incidencia y Prevalencia.
Carlota González, Laura Solá, Emma Schwedt, Alejandro Ferreiro y Nelson Mazzuchi.
Sociedad Uruguaya de Nefrología. Fondo Nacional de Recursos. Centro de Nefrología.
Centros de diálisis participantes:
ASOC. MEDICA SAN JOSÉ DPCA (San José)
ASOC. MEDICA SAN JOSÉ HD (San José)
ASOC. ESPAÑOLA la SM (Montevideo)
CAAMEC-GAN (Rosario)
CAMOC (Carmelo)
CANIMEL (Melo)
CANMU-MUCAM HD (Montevideo)
CASA DE GALlCIA (Montevideo)
CASMU DPCA (Montevideo)
CASMU HD (Montevideo)
CEDINA DPCA (Montevideo)
CEDINA HD (Montevideo)
CENDIME (Mercedes)
CENEPA (Pando)
CETER DPCA (Maldonado)
CETER HD (Maldonado)
COMEF (Florida)
COMEPA (Paysandú)
COMERO (Rocha)
CRANI-COSTA DE ORO (Lagomar)
CRANI-MINAS (Minas)
CRANI-TREINTA y TRES (Treinta y Tres)
GREMEDA (Artigas)
HOSPITAL BRITANICO (Montevideo)
HOSPITAL MILITAR (Montevideo)
HOSPITAL DE CLlNICAS DPCA (Montevideo)
HOSPITAL DE CLlNICAS HD (Montevideo)
HOSPITAL EVANGELlCO (Montevideo)
HOSPITAL ITALIANO (Montevideo)
HOSPITAL MACIEL DPCA (Montevideo)
HOSPITAL MACIEL HD (Montevideo)
HOSPITAL POLICIAL (Montevideo)
IMPASA (Montevideo)
INTlR (Montevideo)
INU (Montevideo)
NEPHROS (Montevideo)
RENIS (Montevideo)
SANATORIO AMERICANO DPCA (Montevideo)
SANEF (Tacuarembó)
SARI (Montevideo)
SEDIC (Montevideo)
SEINE (Montevideo)
SENECC (Canelones)
SENNIAD DPCA (Montevideo)
SENNIAD HD (Montevideo)
SMQ - SALTO (Salto)
UDIR (Rivera)
UNEDI (Las Piedras)
URUGUAYANA DPCA (Montevideo)
URUGUAYANA HD (Montevideo
Participaron en la elaboración de formularios y base de datos de este informe, los siguientes integrantes del Fondo Nacional
de Recursos:
AS Ana Debenedeti
AS Inés Martínez
Tec. R.M. Amelia Correa
Ing. Richard Martínez
Dr. Fernando Correa
Unidad de Informática del FNR
Agradecemos especialmente al personal de los Centros de Diálisis que,
al enviar los datos hacen la esencia de este informe.
103
revista de nefrología,
diálisis y trasplante
volumen
26 - n° 3 - 2006
INDICE
Introducción ",
Capítulo 1. Incidencia y Prevalencia
5
Definiciones y metodología
5
Incidencia
Incidencia por departamento de residencia
Características de la población incidente
Prevalencia
,
Características de la población prevalente
Referencias
5
7
9
13
14
16
hemodiálisis (HD) Y diálisis peritoneal (DP), entregándose un resumen anual de los mismos (con formato previamente convenido) al RUD en el mes de mayo del año
siguiente. A estos se agregan los datos de Centro que son
registrados en un formulario que distribuye y recepciona
la CAFNR, para entregar en la misma fecha al RUD.
La recolección de datos se realiza en dos bases de datos,
una de pacientes y otra de centros de diálisis. La base de
datos de pacientes se confecciona con tres archivos: el de
datos de solicitud de ingreso a plan de diálisis, el de datos
de evolución que se recogen mensualmente agregándose
una vez por año los relacionados con la comorbilidad y el
de datos de diálisis que se envían diariamente en el caso de
los centros de HD y mensualmente en los centros de DP. La
base de datos de centros tiene dos formularios o archivos de
recolección de datos: el formulario de centros de hemodiálisis y el formulario de centros de diálisis peritoneal.
El Registro de diálisis de cada año incluye todos los pacientes en tratamiento con cualquier modalidad de diálisis, vivos al 31 de diciembre de dicho año y todos los
pacientes que egresaron de tratamiento en el año correspondiente. Desde que los Centros de diálisis de los Hospitales Militar y Policial no son financiados por el FNR, los
mismos sólo participan en este informe con los datos de
Centro. El procesamiento de la información se inicia con
un control de calidad para eliminar del análisis los casos
con datos incorrectos, inconsistentes o incompletos.
INTRODUCCIÓN
El Registro Uruguayo de Diálisis (RUD) es actualmente
un registro obligatorio que incluye a todos los pacientes
que reciben tratamiento dialítico crónico en el país.
La recolección de datos ha transitado por varias fases, pudiendo distinguirse fundamentalmente tres. En la primera
etapa, desde 1981 a 1989, el Registro era voluntario y el
Comité de Registro se encargaba directamente de la recolección de datos. A partir de 1989, la recolección de datos
se ha realizado a través de la Comisión Administradora
del Fondo Nacional de Recursos (CAFNR) y desde entonces tiene carácter obligatorio.
En la primera etapa, el Comité de Registro asumió la tarea de elaborar y distribuir los formularios entre todos los
centros de diálisis del país, brindar asesoramiento a los
centros y de ser necesario adiestrar al personal responsable de la recolección de los datos, supervisar y coordinar el proceso de recolección, centralizar y almacenar
la información en una base de datos con una estructura
definida, controlar la calidad de la información y tratar de
obtener el máximo porcentaje de respuesta en todas las
variables solicitadas.
En la segunda etapa, los formularios fueron elaborados
conjuntamente por el Comité de Registro y la CAFNR,
incorporando las variables de interés para ambas organizaciones y la CAFNR comenzó a realizar la distribución
y recolección de los formularios en todos los centros de
diálisis del país.
A partir de 1998 el almacenamiento de datos se realizó en
medio magnético con una base de datos diseñada por el Comité de Registro y la CAFNR, que a su vez se encargaba de
la distribución y recolección de los disquetes, en los cuáles
los médicos de cada centro de diálisis registraban la información correspondiente. El Comité de Registro y la CAFNR compartían las tareas de brindar asesoramiento a los
centros y supervisar y coordinar el proceso de recolección.
La centralización y el almacenamiento de la información la
realizaban ambas organizaciones en forma independiente
seleccionando las respectivas variables de interés.
Finalmente, desde junio de 2004, la CAFNR incorporó un
sistema de recolección de datos po. medio de un sistema
electrónico (MARIA) en el cuál se ingresan diariamente,
mensualmente o anualmente según el caso, los datos de
Capítulo l. INCIDENCIA
Y PREVALENCIA
DEFINICIONES Y METO DO LOGIA
Se denomina Insuficiencia renal extrema (rRE) a la situación
clínica de los pacientes con Insuficiencia renal severa que
requieren tratamiento sustitutivo de la función renal.
La incidencia de IRE puede expresarse como población inci.l:knre (número absoluto de pacientes nuevos en el año) o
como tasa de incidencia (relación entre el n° de pacientes
nuevos y una población determinada, medida a mitad del año
analizado y expresada por millón de población (pmp)).
La prevalencia de IRE también puede expresarse como
población preyalente (número absoluto de la población
prevalente) o como tasa de prevalencia (relación entre el
104
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 26 - n° 3 - 2006
n" total de pacientes y la población de una zona geográfica
tomada a mitad de año y expresada por millón de población (pmpj). La prevalencia puntual se refiere habitualmente al 31 de diciembre del correspondiente año e incluye a todos los pacientes vivos en esa fecha. La prevalencia
de un período se refiere al año y considera el número total
de pacientes que recibieron tratamiento sustitutivo en el
año incluyendo los pacientes fallecidos y los pacientes
salidos de plan por trasplante renal o recuperación de función durante ese año.
Las tasas pmp permiten la comparación con -Ias tasas de
años anteriores o de poblaciones de otros países. Se consideró la población del país según los datos de los censos
y las proyecciones de población del Instituto Nacional de
Estadística (INE) (1.20). En el presente informe se describe
la incidencia y la prevalencia al 31 de diciembre de cada
año desde 1981 al 2004.
La tasa de incidencia de pacientes en tratamiento sustitutivo, depende de la tasa de incidencia de las enfermedades
renales que evolucionan a la IRE y de la posibilidad de
acceso de los pacientes con IRE a los tratamientos sustitutivos. En Uruguay, se conoce la incidencia de pacientes
que son tratados, pero no se conoce la incidencia de la
IRE. Los pacientes que fallecen por Insuficiencia Renal
sin recibir diálisis o que iniciaron la misma pero no fueron
comunicados al Fondo Nacional de Recursos (FNR) no
están incluidos en el Registro. El reingreso a diálisis luego
de la falla de un trasplante renal es considerado un cambio
de modalidad de tratamiento sustitutivo. Los pacientes
que reingresan no son contados como incidentes, pero son
integrados a la población prevalente en diálisis.
El análisis de la población incluye la edad, el sexo, el
departamento de procedencia y el tipo de nefropatía. La
edad se refiere por la edad media de la población de cada
año y por grupos de edad. Las nefropatías determinantes
de la pérdida de la función renal fueron agrupadas en:
glomerulopatías primarias (GN), diabetes (D), nefropatía
vascular (NV), nefropatía obstructiva (NO), nefropatía tubulointersticial (NTI), otras causas identificadas (OTRA)
y causa desconocida (DESC).
1981 hasta 1995 y desde entonces se ha mantenido estable. Analizando la tasa de incidencia anual en períodos de
5 años (con intervalos de confianza de 95 %) se observa
un aumento de incidencia de IRE desde 49,4 pmp entre
1981-1985, a 73,3 pmp entre 1986-1990, y 110,8 pmp entre los años 1995-1999. A partir del año 1996 la incidencia
anual se estabiliza siendo de 130 pmp entre 1996-2002.
En los últimos dos años se produce un incremento no significativo de 137,9 pmp en el año 2003, y de 151,5 pmp
en el año 2004. (Tabla 1-1)
El número de países que informan al Registro Latinoamericano ha ido en aumento y en el año 2001 se contaba
con datos de 18 países correspondientes al año 1999. La
incidencia en Uruguay es mayor que la incidencia promedio de los países latinoamericanos que en 2001 fue de
91,4 pmp. Solamente Puerto Rico y Chile tuvieron tasas
de incidencia mayores a la de Uruguay. (5).
Las amplias variaciones de las tasas de incidencia en los
diferentes países reflejan diferencias en la estructura de
los programas en Salud que tienen diferentes criterios de
aceptación de los pacientes. La menor incidencia del tratamiento de pacientes con IRE registrada en algunos países
latinoamericanos en relación a Uruguay y a países de otras
regiones, es debida a que en muchos países latinoamericanos, el acceso al tratamiento sustitutivo es aún limitado y el
desarrollo de la diálisis y el trasplante es incipiente.
Las mayores incidencias comunicadas en los últimos
años, corresponden a Japón, Taiwán y EEUU. (Tabla 1-2)
superando en estos dos últimos a los 300 pacientes pmp.
En España y la Comunidad Europea, al igual que en Canadá, la incidencia ha presentado un crecimiento similar
a la de nuestro país en los últimos 20 años, situándose en
tomo a los 120 a 140 pmp (14), en tanto que Australia y
Nueva Zelanda presentan tasas menores (90 pmp).
El crecimiento de la tasa de incidencia y prevalencia se
ha convertido en un problema de Salud Pública a escala
mundial, debido a que los recursos económicos que deben destinarse a estos pacientes son cada vez mayores,
enfatizando así la importancia de implementar programas
de prevención de la IRE (5),(13),(21). El Programa de Salud
elaborado en Estados Unidos y denominado "Población
Saludable 2010" incluye entre sus metas para ese año,
algunas relacionadas con el tratamiento de las enfermedades renales, como por ejemplo, descender la tasa de incidencia en un 30% respecto al valor del 200 l.
INCIDENCIA
El número de pacientes que ingresa cada año a tratamiento sustitutivo de la función renal, aumentó desde el año
iJHMi8illncidencia
de IRE por períodos
1981-2004
PERIODO
PACIENTES INCIDENTES
INCIDENCIA PROMEDIO
(AÑOS)
(PROMEDIO)
(PMP)
1981-1985
1986-1990
1991-1995
1996-2000
2001-2002
2003-2004
144,4
220,8
344,2
426,6
435,5
469,0
49,4
73,3
110,8
130,6
130,0
144,7
105
INTERVALO DE CONFIANZA 95%
liMITE INFERIOR
liMITE SUPERIOR
41,4
63,6
99,1
118,2
117,7
131,6
57,5
83,0
122,5
143,0
142,2
157,8
revista de nefrología,
f1DDtJllncidencia
Reporte
I
volumen
diálisis y trasplante
'PO'llncidencia
de IRE (pmp).
anual 2002.
anual según procedencia
250
AUSTRALIA
AUSTRIA
BANGLADESH
BRUNEI
CANADÁ
REPÚBLICA CHECA
FINLANDIA
GRECIA
HUNGRíA
ISRAEL
JAPÓN
NUEVA ZELANDIA
NORUEGA
POLONIA
RUSIA
SUECIA
TAIWAN
EE.UU.
1998
1999
86
129
6
192
138
133
90
114
127
152
239
98
90
52
20
127
288
313
92
135
5
178
143
128
90
124
123
176
244
98
89
58
20
125
315
325
2000
90
133
6
210
136
151
94
157
129
s/d
252
107
89
66
15
126
311
337
l
en
w
150
115
!z
..
\!!
¡¡
50
~
~
~
~
~
~
~
1981-1985
1986-1990
1991-1995
1996-2000
2001-2002
2003-2004
PACIENTES
INCIDENTES
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
N
~
N
~
N
-.--
Montevideo
Interior
de los departamentos del Interior del país se atribuyó inicialmente a que todos los centros de diálisis estaban ubicados en Montevideo. Con el transcurso de los años, se
ha logrado que en 16 de los 19 departamentos funcione al
menos un centro de diálisis, a pesar de cual ha persistido
la diferencia en la incidencia, como se muestra en la Tabla 1-3. Si bien la incidencia de IRE de Montevideo y del
Interior se han aproximado, la incidencia continuó siendo
significativamente menor en el Interior (124,8 pacientes
pmp, IC95%: 110-140 pmp) que en Montevideo (173,5
pmp, IC95%: 151-196 pmp) (p < 0.05) en el período 20032004. (Figura 1-1).
La incidencia de los departamentos del interior no muestra variaciones significativas entre ellos y en los distintos
períodos. En los años 2001-2002 la IRE varió entre 42,5
pmp para los residentes de Salto y 188 pmp para los residentes de Cerro Largo; y en los años 2003 -2004 fue de 69
en Cerro Largo a 189 en Lavalleja. (Tabla 1-4) La oscilación anual en la incidencia de IRE en cada departamento,
se debe en gran medida al escaso número de pacientes de
cada uno de ellos. La mayor incidencia de Montevideo
también puede corresponder a que aún haya pacientes que
requieran ser derivados a la capital del país para ingresar
a plan de diálisis crónica.
con IRE procedencia
INCIDENCIA
(PMP)
124.4
95.8
145.8
202.8
235.2
206.0
230.0
110.3151.8
172.7
148.8
173.5
~
AÑO
INTERIOR
MONTEVIDEO
AÑOS
* * $g g *~m * g ~ g ~ 8
i $ ; ~ ~ i ~i ¡ $
INCIDENCIA POR DEPARTAMENTO
DE RESIDENCIA
La incidencia de ingreso a diálisis según el departamento de residencia de los pacientes muestra variaciones regionales en forma similar a lo que ocurre en otros países
como España y Estados Unidos (21). La menor incidencia
de pacientes
226
200
El Programa de Salud Renal elaborado por la Sociedad
Uruguaya de Nefrología y el Centro de Nefrología y que
continúa el Programa de Prevención de Glomerulopatías,
contando con el apoyo del Ministerio de Salud Pública y
del Fondo Nacional de Recursos, tiene como objetivo la
salud renal de la población, mediante la prevención del
desarrollo de la enfermedad renal y el enlentecimiento de
su progresión de forma de disminuir el número de pacientes que llegan a la insuficiencia renal extrema con requerimiento de tratamiento sustitutivo.
'dMI"llncidencia
26 - n° 3 - 2006
IC95%
PACIENTES
INCIDENTES
INCIDENCIA
(PMP)
IC95%
LlM INF
LlM SUP
92.0
97.0
108.0
17.8
10.9
5.8
16.0
123.0
72.8
138.0
159.0
134.0
151.0
165.0
185.0
139.0
191.8
228.0
239.0
42.9
78.3
104.1
118.3
124.8
33.0
65.3
89.4
52.8
91.4
176.0
196.0
106
LlM INF
103.0
110.0
LlM SUP
118.8
133.7
140.0
revista de nefrología, diálisis y trasplante
'QDnl'llncidencia
volumen 26 - n° 3 - 2006
de IRE según departamento. Años 2001-2002 y 2003-2004.
INCIDENCIA
(pmp)
2001-2002
Artigas
Canelones
Cerro Larqo
Colonia
Durazno
Flores
Florida
Lavalleja
Maldonado
Montevideo
Paysandú
Rio Negro
Rivera
Rocha
Salto
Soriano
San José
Treinta yTres
Tacuarembó
106.6
126.4
187.9
120.6
80.8
119.9
135.3
147.3
94.1
148.8
116.6
96.7
111.7
71.1
42.5
147.1
129.3
121.2
135.4
-
INTERVALO DE
CONFIANZA
Límite
Límite
Inferior Superior
180.4
32.7
93.3
159.5
281.4
94.3
58.5
182.7
155.4
6.2
-15.8
255.5
46.9
223.7
51.1
243.6
147.4
40.9
134.0
176.0
53.2
180.0
181.4
11.9
177.7
45.7
8.8
133.5
5.3
79.8
230.4
63.9
57.6
201.0
24.2
218.2
57.2
213.7
CARACTERÍSTICAS DE LA
POBLACIÓN INCIDENTE
INCIDENCIA
(pmp)
2003-2004
76,9
141,2
69,3
130,0
135,9
119,5
168,7
188,8
82,0
173.5
114,8
138,9
76,3
150,1
105,6
112,3
145,5
162,2
99,5
'nflllncidencia
La distribución por sexo de los pacientes que ingresan a
diálisis muestra un predominio del sexo masculino durante toda la evolución (55,4 % en el año 2004) con una
incidencia significativamente mayor que la del sexo femenino (Tabla 1-5 y Figura 1-2) al igual que lo informado
en otros registros (5) (13). Para el año 2004 la incidencia de
los pacientes de sexo masculino fue de 174 pmp (IC95%:
153 -194 pmp) y la del sexo femenino fue de 130 pmp (IC
95%: 113 -148pmp).
A partir de 1981 la edad promedio de la población incidente aumentó progresivamente, estabilizándose con pequeñas
oscilaciones a partir de 1996. Vemos que en el periodo 19811992 osciló de 44.3 a 56.9 años, mientras que en el periodo
1993-2002 varió entre 58.2 y 61.9 años (Tabla 1-6). La frecuencia de pacientes menores de 14 años se ha mantenido
constante durante todo el período. La frecuencia de pacientes
.iliM"jllncidencia
AÑOS
1981-1985
1986-1990
1991-1995
1996-2000
2001-2002
2003-2004
INTERVALO DE
CONFIANZA
Límite
Límite Superior
Inferior
15,4
138,4
107,7
174,6
13,9
124,8
65,3
194,7
41,7
230,1
-15,7
254,7
71,2
266,2
79,7
297,8
34,6
129,4
151.0
196.0
52,4
177,2
39,5
238,3
23,4
129,1
59,3
240,9
48,2
163,0
40,9
183,8
71,9
219,1
49,8
274,6
164,4
34,5
anual según sexo
250
200
164
163
179
139
150
'~1+--4o~_~~_:_9
~_~~_113~
1981·1985
1986-1990
1991·1995
1996·2000
2001-2002
2003-2004
PERrODO
-e- Masculino
Femenino
de pachmtes con IRE según sexo
PACIENTES
INCIDENTES
84,4
140
209,2
259,8
264,5
280
SEXO MASCULINO
LlM. INF Y SUP
INCIDENCIA
IC95%
1PMP)
46,5-71,8
59,1
95,4
79,6-113,3
120,0-157,6
138,8
164,3
144,3-184,3
143,4-182,6
163,0
178,5
157,6-199,5
107
PACIENTES
INCIDENTES
60
81,4
135
167
171
189
SEXO FEMENINO
INCIDENCIA
LlM. INF Y SUP
(PMP)
IC95%
40,0
29,9-50,2
52,5
41,1-63,9
84,3
70,0-98,5
84,1-114,2
99,2
98,9
84,1-113,7
113,1
97-129,2
volumen 26 - n° 3 - 2006
revista de nefrología, diálisis y trasplante
En EEUU el promedio de edad de la población incidente
en 2001 fue 61 años y el 60% de los pacientes tenían más
de 60 años con una tasa de incidencia cercana a 1000 pmp
en este grupo etario (21).
Las tres etiologías más frecuentes de la IRE han sido las
Glomerulopatías (GNC), la Nefropatía vascular (NVASC)
y la Diabetes (NDIAB). La frecuencia de estas etiologías
ha tenido variaciones (tabla 1-8), acompañando el aumento de la edad de la población incidente a diálisis.
Si bien la frecuencia de las Glomerulopatías era mayor
entre los años 1981 a 1986 y disminuyó posteriormente,
su incidencia por millón de población se ha mantenido
estable en valores cercanos a 20 pmp (Tabla 1-9). Las frecuencia de pacientes con Nefropatía Vascular y Diabética
aumentó llegando a una incidencia de 39.5 pmp y de 31
pmp respectivamente en el año 2004.(Tabla 1-9)
Si bien es menor a la reportada en el USRDS, el aumento
de la incidencia de nefropatía diabética se ve en Uruguay
así como en el resto del mundo, siendo similar a lo comunicado en el 2001 en el Registro Latinoamericano, a pesar
de su menor frecuencia dada la mayor incidencia de IRE
entre 25 Y 54 años ha disminuido, con notorio aumento del
número de pacientes mayores de 64 años que de 3.0% en
1981, aumentó a 29.7% en 1990 ya 44,6 % en el 2004.
El aumento del promedio de edad de la población en diálisis se acompaña de una incidencia creciente de la población de mayor edad. En el período 2003-2004, la incidencia de los pacientes menores de 15 años fue de 5,89
pmp, la de los pacientes de 15 a 64 años fue de 121,3 pmp
(IC95%: 106 -136), y la de la población de 65 años y más,
fue de 503,5 pmp (IC95%: 437-570). La principal causa
del aumento de la incidencia del período analizado, es la
incidencia creciente de los pacientes de 65 años y más.
En los últimos 6 años la incidencia por grupos etarios se ha
mantenido estable, con una tasa cercana a 500 pmp en los
mayores de 65 años y una distribución similar para todas las
edades (Tabla 1-7). Este aumento de la incidencia de IRE
en pacientes añosos que se observa también en los registros
de diálisis de otros países, es de causa multifactorial.
En el Registro Latinoamericano el promedio de edad de
los pacientes ingresados en 1996-97 fue 54.4 años y el
porcentaje de pacientes mayores de 65 años fue 31.3% (5).
Itihij§JI
Distribución
AÑO
N
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
101
128
150
154
182
165
172
205
275
276
305
322
324
374
396
405
435
432
460
401
415
456
447
491
de la población
X±DS
(años)
incidente
por grupos de edad
0-14
15-24
25-24
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
>84
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
2.0
2.3
4.0
5.2
2.7
2.4
1.7
2.0
1.1
1.8
2.6
31
1.9
1.6
1.5
2.0
1.1
1.6
2.0
1.2
0.7
2,2
1,9
0.2
6.9
9.4
8.0
5.8
6.0
10.3
5.8
5.9
3.3
3.6
4.6
5.3
2.8
4.0
5.1
4.7
2.1
3.7
3.7
4.5
3.6
2,9
3,0
3.5
16.8
15.6
10.7
6.5
12.6
7.3
9.3
6.3
7.6
8.7
6.2
5.0
6.8
4.5
7.3
4.0
5.3
5.8
5.7
5.7
6.3
4,4
4,6
5.5
16.8
14.8
10.7
14.9
13.7
9.7
15.1
15.1
11.6
9.8
10.8
11.2
7.4
11.2
7.8
6.2
7.4
8.6
9.1
8.5
8.7
8,3
7,9
8.4
33.7
25.8
17.3
28.6
17.0
17.0
15.7
18.0
18.2
19.9
14.1
12.4
15.4
14.4
13.4
12.8
9.4
13.7
13.3
12.2
12.0
12,5
16,7
15,7
20.8
24.2
30.0
18.8
22.0
30.9
27.3
21.5
26.5
26.4
29.5
20.8
24.1
20.9
20.7
23.2
23.2
18.5
19.1
17.0
17.6
22,6
19,0
20,4
3.0
7.0
15.3
19.5
19.2
15.2
19.8
21.5
20.4
22.8
20.3
25.5
26.2
27.0
26.3
30.9
28.3
27.3
27.8
26.9
32.0
27,0
27,8
24,8
0.0
0.8
4.0
0.6
6.6
7.3
5.2
9.8
10.2
6.5
10.8
14.9
13.6
15.2
15.9
14.6
20.5
18.1
16.5
20.4
16.9
18,0
16,7
19.6
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
1.1
0.4
1.0
1.9
1.9
1.1
2.0
1.7
2.8
2.8
2.8
3.5
2.2
2,2
2,5
2,0
44.3+13.5
45.6+15.4
49.2+17.5
49.0±16.9
50.5+17.9
51.6+17.7
51.8+16.3
53.4±17.2
55.7+16.3
54.1+16.4
55.3+17.4
56.9+18.6
58.2±17.0
58.3+17.3
57.9+18.2
59.4+17.6
61.9+16.5
59.6+17.8
59.6+18.1
60.6+18.1
60,7+17,2
59,6+17,3
59,7 +17,2
60.7+16.5
Idbn,' I Tasa de incidencia
de IRE por grupos de edad 1996-2004
1996
1997
1998
1999
2000
2001-2002
(pmp)
(pmp)
(pmp)
(pmp)
(pmp)
(pmp)
(pmp)
IC95%
< de 15 años
9,5
7,2
9,7
6,1
3,6
5,8
0,4-11,1
15 a 64 años
106,9
1(;4,1
107,9
10,9
114,4
93,1
96,2
118,8
103,8-133,8
65 Y más años
530,6
565,6
480,0
504,4
466,8
480,3
497,7
432,3-564,2
edad
108
2003-2004
revista de nefrología, diálisis y trasplante
'lMbl:'1 Distribución
años
'mM"11
GNC
NTI
26,4
4,7
6,0
4,8
3,7
2,9
1,9
(%)
15,8
15,1
13,9
15,7
13,3
NOBS
NDIAB
NVASC
OTRAS
9,5
9,6
11,7
10,2
12,4
13,4
12,2
20,3
20,7
24,9
24,8
22,7
30,7
25,9
23,5
23,8
25,4
(%)
(%)
13,5
16,0
21,2
20,9
10,6
8,3
(%)
(%)
24,6
S/D
(%)
3,5
8,9
10,6
7,9
1,7
8,2
Distribución de tasa de incidencia de IRE según etiología. 1981-2002
AÑOS
1981-1985
1986-1990
1991-1995
1996-2000
2001-2002
2003-2004
de la población incidente según nefropatía. 1981-2004
(%)
1981-1985
1986-1990
1991-1995
1996-2000
2001-2002
2003-2004
volumen 26 - n° 3 - 2006
:
pmp
IC95%
GNC
NTI
NOBS
NOIAB
NVASC
OTRAS
(pmp)
13,4
(pmp)
(pmp)
SIO
(pmp)
(pmp)
(pmp)
2,5
4,1
5,2
5,4
4,9
7,2
12,7
12,9
13,1
12.0
(8.3-15.8)
(pmp)
6,4
6,6
15,2
23,0
34,2
33,1
32,9
(26.6-39.1 )
15,7
19,1
26,1
31,9
33,0
35.6
(29.1-42.01
1,8
6,6
11,7
10,6
2,2
11.9
(8.1-15.6)
11,7
17,1
17,7
15,7
19,3
(14.5-25.1 )
6,1
2,8
(0.9-4.5)
en Uruguay. En EEUU alcanzó a 45.9% de los pacientes
ingresados en 2001, con una tasa d ~incidencia 5 veces superior (21). Se ha sugerido que el porcentaje de nefropatía
diabética entre los pacientes incidentes se relaciona con la
tasa de aceptación de ingreso de pacientes a tratamiento
sustitutivo, con las diferencias en la prevalencia de diabetes en la población general (mayor prevalencia de diabetes en poblaciones indígenas) o con las diferencias en la
mortalidad de los pacientes diabéticos en etapas previas a
la insuficiencia renal extrema.
Es llamativa la alta frecuencia de nefropatía obstructiva
(NOBS) en Uruguay durante todo el período, cercana a
10% de todos los ingresos a diálisis y con una incidencia
de 11.4 pmp en el año 2004. Esta alta frecuencia para la
nefropatía obstructiva, como se comunicó previamente,
supera ampliamente lo reportado por otros registros. La
frecuencia de nefropatía obstructiva en la población incidente reportada por el Registro Latinoamericano en 1999,
fue menor a 1% en Ecuador y Panamá, de 3% en Brasil, y de 4% en Argentina, Colomoia y Venezuela. En el
año 2001 el Registro Americano reportó que la nefropatía
obstructiva era causa de ingreso de menos del 2% de los
pacientes con una tasa de incidencia de 6 pmp. La mayor frecuencia de la nefropatía obstructiva en nuestro país
puede indicar un inadecuado tratamiento de la uropatía
obstructiva y obliga a revisar las pautas de tratamiento de
esta patología. A pesar de continuar siendo un problema
importante, en los últimos dos años (luego de que fuera comunicado a la Sociedad Uruguaya de Urología y a
las autoridades de Salud Pública) la incidencia de IRE a
comenzado a descender, aunque la diferencia aún no sea
estadísticamente significativa (de 13,1 a 12.0 pmp comparando el período 2001-2002 con el período 2003-2004).
9,7
15,1
21,2
26,7
30,2
(24.2-36.2)
En Latinoamérica, en los últimos años la nefropatía más
frecuente, al igual que en Uruguay fue la nefropatía vascular. El diagnóstico de nefropatía vascular o hipertensión,
términos que se utilizan para catalogar el mismo grupo de
pacientes, es un diagnóstico poco preciso, que se utiliza
cuando se descartan otras etiologías.
La frecuencia relativa de GNC en la población incidente ha
disminuido en todos los registros debido al ingreso creciente de pacientes de mayor edad. En el registro de la EDTA,
la frecuencia de la GNC disminuyó de 24.1 % en 1988 y a
19.3% en 1993. En el registro Latinoamericano disminuyó
de 20.9% en 1991 a 18.3% en 1996-1997, mientras que en
EEUU, disminuyó de 14.2% en 1988 a menos de 10% en el
año 2001, con una tasa de incidencia de 28 pmp.
La distribución de la incidencia de las distintas etiologías
varía con la edad de la población. (Tabla 1-10) En los pacientes de 15 y 64 años la mayor incidencia corresponde a
las glomerulopatías, y a la nefropatía diabética (cercanas a
20 pmp) con casi 50 % de los pacientes incidentes. Desde
el año 1996 al 2004, en los pacientes mayores de 65 años,
la mayor incidencia fue para la nefropatía vascular, con
una incidencia que se ha mantenido estable sin grandes
modificaciones en todo el período. Es de destacar que al
igual que en el resto del mundo la incidencia de nefropatía
diabética continúa aumentando año a año. Este aumento en
la incidencia es más marcado en el grupo de mayores de 65
años, que llega en los años 2003-2004 a 97 pmp (lC95%:
68 -126). Asimismo se evidenció un descenso de la incidencia de nefropatía obstructiva en los mayores de 65 años
con 45 pmp (lC95%: 25-65) y se produjo un aumento de
los pacientes que ingresaron sin diagnóstico de nefropatía.
La incidencia de las distintas etiologías varía con la edad
también en otros registros, y el informe de USRDS repor109
revista de nefrología, diálisis y trasplante
lf.1ril'ili!!a.i¡
Distribución
volumen 26 - n" 3 - 2006
de tasa de incidencia
Edad'
(años)
Menos de 15
Período
1996 - 1998
1999 - 2001
2003 - 2004
15
a 64
65 Y más
Menos de 15
15 a 64
65 Y más
Menos de 15
15 a 64
65 Y más
de IRE según grupos
GNC
(pmp)
1,2
NTI
(pmp)
0,4
NOBS
(pmp)
0,8
23,S
37,5
1,2
20,2
34,3
0,0
24,1
28,9
5,3
20,5
0,0
2,6
13,7
1,3
2,5
6,9
8,8
62,3
1,6
7,4
64,9
1,9
8,4
45,0
Período
Inicio de
elección
de cuidado
(1993-2002)
FAV >60 días
Inicio de elección
previo inicio HD clFAV >60 días
39,4
18,1
5,5
1996-1999
39,8
24,9
10,2
2000-2004
34,6
21,6
12,3
It'M"fJ
NVASC
(pm~)
0,0
15,0
170,6
0,0
16,7
190,0
0.0
17,7
159,4
Id"1
Prevalencia
anual de IRE
800
700
600
Indicadores de cuidado
prediálisis (1993-2002)
médico
500
400
300
Período
Hematocrito mayor
de 30%
Inmunización
por
vacuna Hepatitis B
1993-1995
20,8
4,9
1996-1999
25,9
4,5
2000-2004
30,1
2,2
OTRAS
~m~l
4,0
28,0
104,9
3,6
27,6
87,7
2,6
31,2
112,0
S/D
(pmp)
2,4
7,3
59,7
0,4
3,1
17,5
0,0
8.1
48,5
PREVALENCIA
La prevalencia de pacientes en diálisis ha tenido un progresivo aumento en el período 1981-2002. La población
prevalente al 31 de diciembre que era de 110 pacientes
en 1981, se elevó a 779 pacientes en 1988 y llegó a 2344
en el 2004. Las diferencias entre la población prevalente
del año y la prevalente al 31 de diciembre de cada año,
muestra el número de pacientes que durante el año salieron del plan de tratamiento sustitutivo por fallecimiento,
trasplante renal o recuperación de la función. La tasa de
prevalencia ha sido mayor de 500 pmp desde 1995 y llega
a 723,2 pmp en 2004 (Figura 1-3).
La prevalencia de pacientes en diálisis en Uruguay es mayor que la prevalencia promedio de los países latinoamericanos, que en 1997 fue 169 pmp. En forma similar a lo
que ocurre con la incidencia, en el año 2001 las mayores
médico
1993-1995
NDIAB
(pmp)
0,0
18,2
68,2
0,0
23,6
75,5
0,0
26,8
97,0
1996-2004.
pacientes, y menos del 25% tenían el angioacceso confeccionado con más de 60 días antes del inicio de la cobertura del Fondo Nacional de Recursos (Tabla 1-11). El
porcentaje de pacientes con hematocrito mayores a 30%
se incrementó progresivamente en forma significativa,
llegando al 30% de los pacientes en el período 2000-2002
(Tabla 1-12) pero no se produjeron cambios en la frecuencia de pacientes inmunizados por vacuna para hepatitis B
que se mantiene en menos del 5% de los pacientes.
ta una incidencia de nefropatía diabética de 32 pmp en los
pacientes de 20 a 44 años y más de 10 veces superior en
los pacientes de más de 65 años (450 pmp). La incidencia
de nefropatía obstructiva también aumenta con la edad en
el Registro Americano pasando de 2 pmp en pacientes de
20 a 44 años a 16 pmp en pacientes entre 65 y 74 años y
26 pmp en pacientes de 75 y más años. En forma similar
a nuestro país la incidencia de nefropatía vinculada a Hipertensión en el Registro Americano aumenta con la edad,
es de 260 pmp en pacientes de 65 a 74 años, y de 460 pmp
en mayores a 75 años.
En los últimos años se ha resaltado la importancia de la
referencia temprana al nefrólogo como forma de mejorar las condiciones de ingreso de los pacientes a plan de
sustitución de la función renal, intentando minimizar los
riesgos vinculados al inicio del tratamiento.
Algunos indicadores de cuidado médico prediálisis de la población incidente a su ingreso a plan de diálisis son la vacunación para el virus de la hepatitis B, la corrección de la anemia,
la confección del angioacceso antes del inicio de diálisis, y el
ingreso previo a la descompensación urémica (de elección).
Durante todo el período analizado el ingreso en condiciones de elección se realizó en menos del 40% de los
It'MI'I'llndicadores
prediálisis
de edad y etiología.
200
100
AÑO
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revista de nefrología, diálisis y trasplante
't1M"fll
AÑO
N
1981
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2004
110
205
305
390
497
572
658
776
934
1068
1233
1354
1446
1570
1712
1815
1957
2067
2110
2135
2217
2310
2362
2344
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I
1981
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1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Distribución
volumen 26 - n° 3 - 2006
de la población prevalente al 31/12 según edad
x ±OE
44.9±13.3
45.6±14.5
47.3±16.3
47.8±16.7
48.7±17.0
50.5±17.1
51.3±17.0
52.3±17.0
53.2±16.8
53.4±17.0
0-14%
1.8
2.0
3.0
4.1
3.4
2.4
15-24%
6.4
8.3
8.2
7.7
6.8
7.7
7.0
6.2
5.4
2.0
1.8
1.5
1.5
1.9
2.1
1.9
1.8
1.6
1.5
1.1
1.2
1.1
1.0
0.8
2,3
1,2
0,7
53.9±17.1
54.3±17.4
54.6±17.4
55.1±17.6
55.3±17.8
55.9±17.7
57.1±17.4
57.4±17.6
58.0±17.6
58.4±17.7
58.9±17.6
58,6±17,6
59,5±17,6
59,4±17,2
5.1
4.5
4.6
4.6
4.7
5.1
5.1
4.0
4.0
3.7
3.8
3.9
6,8
3,2
3,2
25-34%
14.5
15.6
12.1
10.3
12.1
10.1
10.6
9.5
8.9
9.7
9.3
8.6
8.7
8.3
8.2
7.9
8.0
8.0
7.7
7.6
7.4
35-44%
20.0
16.6
15.1
14.6
14.1
13.3
12.0
12.4
11.8
11.1
11.0
12.2
11.7
12.2
11.9
11.0
10.8
10.8
11.6
11.2
10.5
12,1
10,0
10,1
8,1
6,5
6,7
FEMENINO
MASCULINO
59
116
184
222
288
353
394
454
559
653
761
822
886
937
1011
1064
1169
1230
1242
1251
1326
1353
1385
1362
%
53.6
56.6
60.1
56.5
57.7
61.4
59.4
58.3
59.7
61.0
61.6
60.7
61.2
59.6
59.0
58.6
59.7
59.4
58.9
58.6
59.8
58,5
58,6
58,1
N
51
89
122
171
211
222
269
325
378
417
474
532
562
635
703
753
790
839
868
884
891
957
978
982
55-64%
19.1
22.0
25.6
22.6
23.9
27.8
25.7
25.3
25.1
25.2
25.4
24.4
13.6
15,6
14,6
15,3
19.3
19,9
19,4
23.9
22.3
21.4
21.0
21.6
20.6
20.0
19.4
19,6
65-74%
4.5
6.8
12.1
15.9
16.5
16.3
19.3
20.4
20.0
20.4
21.7
22.9
23.5
24.1
23.2
25.3
24.9
24.9
24.4
24.7
25.9
22,5
24,7
24,8
75-84%
0.0
0.5
2.3
1.0
2.6
4.9
5.3
7.0
8.0
8.5
8.8
9.4
9.5
10.8
11.7
11.5
13.4
14.6
14.9
15.9
15.7
11,7
17,4
17,3
>84%
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.3
0.5
0.6
0.7
0.7
0.8
1.2
1.4
1.8
2.0
2.4
2.8
2.9
1,0
3.0
2,3
tasas de prevalencia se observan en Japón (1.600 pmp),
Taiwán y EEUU (1.300 pmp) (21). La prevalencia en varios
países de la Comunidad Europea fue de 600 a 800 pmp
(21), en Canadá fue 760 pmp y en Australia de 30 pmp.
Los cambios en la tasa de prevalencia pueden deberse a cambios en la incidencia, en el tiempo promedio de sobre vida o
en el número de trasplantes realizados en el año. En Uruguay
el porcentaje de aumento fue superior al 50% anual en 1982
y 1983, descendió progresivamente en los años siguientes, el
promedio del período 1996-1998 fue 6.6% y el promedio de
incremento anual en los años 1999-2001 fue de 2,3%.
Las tasas de incidencia y prevalencia de pacientes en tratamiento sustitutivo de la función renal en el Uruguay, comparables a las de países europeos, muestran el adecuado desarrollo de estas técnicas y la aceptable cobertura asistencial
de los pacientes con insuficiencia renal. Esto es debido fundamentalmente a la existencia del FNR, que ha aportado el
apoyo económico para tal desarrollo y que diferencia al país
de otros latinoamericanos, que con similar situación económica, carecen de estrategias específicas para obtener recursos
que permitan llevar a cabo estos tratamientos tan costosos.
Distribución por sexo de la
población prevalente al 31/12
N
45-54%
33.6
28.3
21.6
23.8
20.5
17.5
18.1
17.5
19.1
18.0
16.9
15.1
15.5
15.0
15.5
15.5
14.3
13.9
14.1
13.4
%
46.4
43.4
39.9
43.5
42.3
38.6
40.6
41.7
40.3
39.0
38.4
39.3
38.8
40.4
41.0
41.4
40.3
40.6
41.1
41.4
40.2
41 5
41,4
CARACTERÍSTICAS DE LA
POBLACIÓN PREVALENTE
El aumento del promedio de edad de la población incidente ha determinado un aumento progresivo del promedio
de edad de la población prevalente, amortiguado sin embargo por la menor sobrevida de los pacientes de mayor
edad (Tabla 1-13). El porcentaje de pacientes mayores de
64 años que fue 4.5% en 1981, aumentó hasta 29.4% en
41 9
111
revista de nefrología,
u'CnOfi
!
AÑO
i
1999
2000
2001
2002
2003
2004
i
volumen 26 - n° 3 - 2006
diálisis y trasplante
Distribución de la población
prevalente según modalidad de
tratamiento. 1999-2004.
!
Hemodiálisis
I
N
1986
2015
I 2091
2158
2166
I
I 2164
1
I
I
Diálisis Peritoneal
%
94,1
94,4'
94,3
93,4
93,6
92,3
N
124
120
126
152
149
180
6.
%
5,9
5,6
5,7
6,6
6,4
7,7
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sexo predominante ha sido el masculino al igual que en la
población incidente (Tabla 1-14).
La hemodiálisis es la modalidad de tratamiento predominante en Uruguay, y en el año 2004 solo 7.7% de los pacientes se encontraban en tratamiento sustitutivo con diálisis
peritoneal (Tabla 1- 15). La distribución de prevalencia de
acuerdo a la modalidad de diálisis es variable en los distintos países, y excepto en Nueva Zelanda donde predominan
los pacientes en diálisis peritoneal (58,6%), la hemodiálisis
es la modalidad de tratamiento más frecuente. Las tasas de
prevalencia de diálisis peritoneal son variables con 40% de
los pacientes en Australia, 25 % de los pacientes en Canadá, Noruega, Suecia, y Finlandia, 10% en Estados Unidos y
en el resto de los países menos del 10%. (\9)(2\)
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Recibido en su forma original: 27 de junio de 2006
Aceptación Final: 03 de agosto de 2006
Dra. Carlota González
Sociedad Uruguaya de Nefrología
E-mail: secretaria@nefrouruguay.com
112
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 26 - n° 3 - 2006
La hemorragia pulmonar y riesgo de muerte
en enfermedad renal asociada a ANCA
Cristina
Di Gioia'", Ana M. Cusumano'">', Rosa M. Scuteri'", Adriana
Silvina Darré'" y Rodolfo
(l)Clínica
Independencia
Marcuzzi'", Sergio Liderman"",
Piscitelli"
(Munro), (2)Hospital
Alemán
(Buenos
(4)CEMIC
ABSTRACT
Aires),
(Buenos
(3)Policlínico
Aires),
Central
(5)Clínica
UOM
Pergamino
(Buenos
Aires),
(Pergamino).
extracapilar o vasculitis necrotizante desde 05/91 a 05/98.
Los ANCA resultaron positivos en 14/15 ptes. 11/15 (73.3%)
requirieron hemodiálisis crónica (HDC). El diagnóstico histológico se obtuvo por biopsia pulmonar en uno y renal en 10
(5 GN extracapilar, 4 GN necrotizantes (dos con semilunas)
y 1 nefroangioesclerosis
maligna).
10/15 (66%) presentaron HP: 3 antes, 2 simultánea y 5 (56%)
posterior (6-8-30-48-72 meses) al ingreso a HDC; todos requirieron diálisis, recuperando parcialmente función uno. Dos
habían ingresado a diálisis por IR de causa desconocida, y presentaron ANCA+ al momento de la HP. Fallecieron 6 (60%)
con HP, y ninguno de los que no la presentaron. (OR 7,5).
Conclusión: La HP puede aparecer en cualquier momento
Small vessel vasculitis, ussually associated with posiuve
antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA ab) can cause
pulmonary-renal syndrome.
Clinical data of 15 patients (pts) (from 05/91 to 05/98) (9
wornen, mean age 52±11.6 years old, follow up 39.5±28.1
months) with renal failure (RF) because of systemic vasculitis, ANCA associated, and/or lung haemorrhage (LH) and/or
extracapilar glornerulonephritis
(GN) or necrotizing vasculitis were obtained retrospectively from clinica1 records.
ANCA ab were positive in 14/15 pts. 11/15 (73.3%) required chronic hemodialysis (CHD). Histology was obtained
through lung biopsy in 1 and renal biopsy in 10 (5 extracapilar GN, 4 necrotizing GN (two with crescents) and 1 malignant nephroangioesclerosis).
de la evolución en ptes con vasculitis asociada a ANCA (aún
meses o años posterior al ingreso a HDC). Coincide con la
positivización del anticuerpo, y aumenta el riesgo de muerte
(OR 7.5).
Se sugiere: Monitoreo periódico de ANCA en ptes. que ingresan con diagnóstico de vasculitis a pequeños vasos, y
su determinación ante la presencia de un cuadro pulmonar.
Debe sospecharse vasculitis ANCA+ en pte en diálisis sin
etiología de ingreso clara que sufre una HP.
10/15 (66%) presented LH: 3 before, 2 simultaneously
and
5 (56%) after (6-8-30-48-72 months) beginning CHD; they
all required dialysis, only one recovered partially renal function. Two had begun CHD with non known aetiology, and
presented ANCA+ ab at the moment of the LH.
Six pts (60%) with LH died, versus no patient without LH
(OR 7,5).
Conclusion: LH can appear in any moment during the evolution of pts with ANCA associated vasculitis (months and
even years after they start CHD), and its presence increase
death risk (OR 7.5). Usually, simultaneously ANCA+ ab are
Palabras clave: ANCA, hemorragia pulmonar, vasculitis de
pequeños vasos.
INTRODUCCIÓN
detected,
We suggest to determine periodically ANCA ab in pts that
begin hernodialysis with diagnosis of small vessel vasculitis,
and to do so any time a lung disease appear. ANCA+ vasculitis must be investigated in any case a CHD patient with
unknown aetiology suffer a LH.
Las vasculitis de pequeños vasos y particularmente la Granulomatosis de Wegener (GW), la poliangeitis microscópica
(PAM) y el síndrome de Churg Strauss (CS) pueden causar
Síndrome Pulmón Riñón, definido como una combinación de
hemorragia pulmonar masiva y glomerulonefritis,
representando un grave síndrome con escasos datos en la literatura
en relación a su evolución":",
Las entidades mencionadas
Key words: ANCA, lung hemorraghe, smal! vessel vasculitis.
se asocian, en más del 90 % de los casos, a la presencia
RESUMEN
anticuerpos a estructuras
(ANCA) (3-4).
Las vasculitis de pequeños vasos, usualmente asociadas con
anticuerpos a estructuras citoplasmáticas
de los neutrófilos
(ANCA), pueden causar síndrome pulmón riñón.
Se revisaron retrospectivamente
las historias clínicas de 15
pacientes (ptes) (9 mujeres, edad media de 52±11.6 años,
tiempo de seguimiento de 39.5±28.1 meses) con insuficiencia renal (IR) por vasculitis sistémica, asociada a ANCA+
y/o hemorragia
pulmonar
(HP) y/o glomerulonefritis
citoplasmáticas
de
de los neutrófilos
La afectación renal por vasculitis de pequeños vasos asociada a ANCA produce una glomerulonefritis
necrotizante focal
y segmentaria, con o sin semilunas y escasos o nulos depósitos a la inmunofluorescencia
(paucinmune)v".
El compromiso respiratorio usualmente se presenta con hemoptisis, a
veces masiva, o insuficiencia respiratoria aguda que requiere
asistencia respiratoria mecánicav", aunque puede presentar-
(GN)
113
volumen 26 - n° 3 - 2006
revista de nefrología, diálisis y trasplante
diagnóstico de esclerodermia.
El diagnóstico histológico se
obtuvo en 11 pacientes por biopsia: en uno pulmonar y en 10
renal (5 Glomerulonefritis
(GN) extracapilar, 4 glomerulonefritis necrotizantes (en dos con semilunas) y uno nefroangio-
se con un cuadro de inicio más indolente con tos, disnea y
fiebre, lo cual puede demorar el diagnóstico final de la enfermedad'".
El obejtivo de este trabajo fue mostrar que la hemorragia
monar puede manifestarse
pul-
esclerosis maligna).
11/15 pacientes (73.3%)
no sólo al inicio de la enfermedad,
sino meses e incluso años después del compromiso renal, y
que su aparición
ANCA.
es concomitante
con la positivización
requirieron
tratamiento
dialítico
crónico. De los 12 pacientes en quienes el compromiso renal
se adjudicó de entrada a una vasculitis, sólo 3 no requirieron
hemodiálisis (HD), persistiendo con deterioro funcional re-
del
nal (Tabla 1).
A partir de ahora, nos referiremos sólo al grupo de pacientes
que presentó en algún momento de su evolución hemorragia
MATERIAL Y MÉTODOS
Se re vieron retrospectivamente
las historias clínicas de quince pacientes que habían presentado insuficiencia renal con
cuadro clínico compatible con vasculitis sistémica, asociada
a ANCA positivo y/o hemorragia pulmonar y/o histología
renal con glomerulonefritis
extracapilar o vasculitis necrotizante desde mayo de 1991 a mayo de 1998.
Se tabuló edad, sexo, forma de presentación, tiempo de seguimiento, hemorragia pulmonar previa, simultánea o posterior a la insuficiencia renal (IR), determinación de ANCA por
Inmunofluorescencia
indirecta (IFI), biopsia renal y biopsia
pulmonar, necesidad de diálisis, tipo de tratamiento inrnu-
pulmonar.
Este grupo estuvo constituido por 10 pacientes, seis mujeres y 4 varones, con una edad media de 53.3 ± 13.1 años;
el tiempo de seguimiento fue de 0.25 a 84 meses con una
mediana de 18.
Los 10 requirieron tratamiento dialítico, recuperando función sólo un paciente, que fallece por hemorragia pulmonar 6
meses después. De los 9 que continuaron tratamiento dialítico, 5 (56%) presentaron la hemorragia pulmonar después del
ingreso, en tiempos que variaron de 6 a 72 meses (6-8-30-48
y 72). La paciente que presentó su primera hemorragia a los
72 meses, fallece a los 84 meses en su segunda hemorragia
nosupresor recibido, y mortalidad durante el seguimiento y
causa de muerte.
El análisis de los datos descriptivos se efectuó mediante Microsoft Excel y Statistix 9.0. Asumiendo una distribución no
paramétrica, se optó por expresar los mismos en función de la
mediana y su error estándar. Para la comparación de grupos,
cuando se consideró necesario, se aplicaron los test de MannWhitney para comparación de muestras independientes,
o
test exactO de Fisher para la comparación de proporciones.
pulmonar.
El ANCA fue positivo en 9110; el restante tenía diagnóstico
de granulomatosis
de Wegener por biopsia pulmonar y una
GN Proliferativa extracapilar Tipo III en la biopsia renal. Se
observó patente citoplasmática
(C-ANCA) en 5 pacientes,
perinuclear (P-ANCA) en tres, patente no tipificada en uno.
En cuanto al diagnóstico histológico, dos (ptes 5 y 8) tenían
diagnóstico de Granulomatosis
pulmonar por biopsia pulmonar y en cuanto a la histología renal, siete pacientes tuvieron
biopsia renal: tres con diagnóstico de glomerulonefritis
extracapilar Tipo UI, dos glomerulonefritis
necrotizante, uno
nefroangioesclerosis
maligna (paciente con diagnóstico de
RESULTADOS
Los 15 pacientes eran 9 mujeres y 6 varones con una edad
media de 52±11.6 años (rango 40 a 77 años), con un tiempo
de seguimiento de 39.5±28.1 meses (rango 0-84).
La enfermedad renal se presentó como IR aguda en 2 pacientes, insuficiencia renal rápidamente progresiva en 7, y como
IR crónica en los 6 restantes.
Los anticuerpos ANCA resultaron positivos en 14 de los 15
pacientes. En 5, resultó positivo el ANCA-P, en 6 el ANCAC, y en los 3 restantes no estaba identificada la patente; en 10
el resultado positivo se registró al momento del compromiso
renal. Una paciente, que se presentó con un cuadro clínico
de IR rápidamente evolutiva presentó anticuerpos antimernbrana basal (Anti GBM) en la biopsia renal y anticuerpos
anticardiolipinas
circulantes simultáneos, y posteriormente
positivizó el ANCA-e.
esclerodermia),
y en una paciente no había glomérulos en
la muestra de la biopsia renal, pero sí se observó marcada
infiltración intersticial. (ver Tabla 11)
La hemorragia pulmonar se presentó anterior al ingreso a
diálisis en tres pacientes, simultánea en dos y posterior en
cinco. En los 5 en que la hemorragia pulmonar se presentó posterior al ingreso a hemodiálisis,
la insuficiencia renal crónica terminal fue el cuadro clínico de presentación.
Tres de ellos tenían histología renal, siendo los diagnósticos:
glomerulonefritis
necrotizante con semilunas, glornerulonefritis extracapilar Tipo III y nefroangioesclerosis
maligna.
Los dos pacientes, restantes no tuvieron biopsia renal ya que
habían ingresado a diálisis por insuficiencia renal de causa
desconocida. Estos 5 pacientes presentaron ANCA positivo
al momento de la hemorragia pulmonar. (ver Tabla 11)
En cuanto al tratamiento inmunosupresor
recibido, ocho pa-
Diez pacientes (66%) presentaron hemorragia pulmonar en
algún momento de su evolución, los 10 requirieron diálisis;
en 3 la hemorragia se presentó previo al ingreso a tratamiento dialítico, en dos fue simultánea y en los 5 restantes fue
posterior.
cientes fueron tratados con ciclofosfamida y corticoides, uno
recibió sólo corticoides y el restante no recibió tratamiento
inmunosupresor
por estar cursando cuadro séptico. Ninguno
fue tratado con plasmaféresis.
Como ya se mencionó, de los 15 pacientes iniciales, 10
De los 15 pacientes, en 12 el diagnóstico de vasculitis renal
se realizó al inicio de la enfermedad; dos habían ingresado a
hemodiálisis como etiología desconocida, y el restante tenía
114
revistade nefrología,diálisisy trasplante
-mM"1
volumen26 - n° 3 - 2006
Datos demográficos, histología renal, ANCA, requerimiento
de seguimiento de los pacientes analizados.
Paciente Edad Sexo
Biopsia
Renal
Recupera
Función
Requiere
Diálisis
Hemo.
Pulm.
Fallece
Hemo.
Pulm.
dialítico, evolución
ANCA
Situación actual
y tiempo
Tiempo
Seguimiento
(en meses)
1
56
M
GNPE 111
No
Si
Si
No
P 1/160
HDC
23
2
55
M
GNN Focal y
Segmentaria
Si
No
No
No
P 1/160
IRC sin diálisis
72
3
56
F
Material
Insuficiente
No
Si
No
No
P 1/80
HDC
84
4
40
F
GPNEI
No
Si
No
No
C 1/1280
Trasplante
36
5
44
F
Material
insuficiente
No
Si
Si
Si
C 1/160
Fallece por
hemorragia
6
41
F
GNN con
semilunas
No
Si
Si
No
C
IRC sin diálisis
7
77
F
Nefroangioesclerosis
Maligna
No
Si
Si
Si
C 1/1300
Fallece en diálisis
por hemorragia
pulmonar
8
8
42
F
Si
Si
Si
Si
C1/640
Fallece con IRC
por sepsis
7
9
54
M
GNPE 111
No
Si
Si
No
P
HDC, perdido
seguimiento
48
10
40
F
GNN
No
No
No
No
+Indeterminado
1/100
IRC perdido
seguimiento
11
54
M
GNN
No
Si
Si
Si
C
Fallece HDC TBC
diseminada
12
56
M
GNPE 111
Si
No
No
No
+Indeterminado
IRC sin diálisis,
perdida seguimiento
13
51
M
GNPE 111
No
Si
Si
No
Negativo
Trasplante
60
14
40
F
**
No
Si
Si
Si
+Indeterminado
Fallece HDC, 2da.
hemorragia pulmonar
84
15
74
F
**
No
Si
Si
Si
P 1/80
Fallece en HDC
por sepsis
*
,
0,25
36
1
12
8
6
GN: glomerulonefritis, GNPE: glomerulonefritis proliferativa epitelial; GNN: Glomerulonefritis necrotizante; HDC: Hemodiálisis crónica;
IRC: Insuficiencia renal crónica.
** No se efectuó biopsia; los pacientes ingresaron a diálisis crónica con etiologia no determinada, y luego sufrieron hemorragia pulmonar y se detectó el
anticuerpo ANCA+
* En esta paciente el diagnóstico se realizó por biopsia pulmonar, no efectuándose biopsia renal.
DISCUSIÓN
Las vasculitis de pequeños vasos asociadas al ANCA comprenden la Granulomatosis de Wegener, la poliangeitis microscópica, el síndrome de Churg Strauss y la vasculitis limitada al
riñón (Glomerulonefritis necrotizante pauci-inmunel'",
Los ANCA (anticuerpos a antígenos citoplasmáticos de los
neutrófilos) fueron descriptos por primera vez en el suero de
pacientes con glomérulo nefritis necrotizante en 1982(7). Estos anticuerpos interactúan con enzimas lisosomales presentes en los gránulos azurofílicos de los neutrófilos. En 1985 se
describió que los ANCA podían producir una patente citoplasmática granular difusa por Inmunofluorescencia indirecta
(lFI) en la fijación de los neutrófilos con etanol (C-ANCA),
presentaron hemorragia pulmonar en algún momento de su
evolución. Al momento del corte, no se habían presentado
óbitos entre aquellos sin hemorragia pulmonar, mientras que
entre los que sí la presentaron fallecieron 6 (60%) (OR 7,5)
(tres por la hemorragia pulmonar propiamente dicha, dos por
sepsis, y el otro por tuberculosis diseminada), evidenciándose que la hemorragia pulmonar en cualquier momento de la
evolución, es un factor de mal pronóstico.
De los 4 pacientes restantes, sólo uno recuperó parcialmente función renal no requiriendo diálisis hasta 36 meses de
seguimiento; los tres restantes continuaron bajo tratamiento
dialítico crónico, y dos de ellos fueron trasplantados con
éxito con donante cadavérico a los 36 y 60 meses.
115
revista de nefrología,
'mM"1
volumen 26 - na 3 - 2006
diálisis y trasplante
Pacientes con hemorragia pulmonar: Momento de presentación en relación al requerimiento
dialítico, biopsia renal y serología para ANCA.
I
¡
I Hemorragia I
Biopsia renal
Pulmonar
¡
I
Fallece por
Hemorragia
Pulmonar
ANCA
Previo a Hemodiálisis
3
2 GNPE Tipo 111
1 GNN
O
2/3 P-ANCA
1/3 C-ANCA
Simultánea
2
1 Diagnóstico de G W por Biopsia pulmonar
1 PBR sin glomérulos. Marcada infiltración intersticial
2
2 C-ANCA
Posterior a Hemodiálisis
5
1 GNN
1 GNPE
1 Nefroangioesclerosis maligna por Esclerodermia
2 sin diagnóstico histológico. IRC de causa desconocida
3
2/4 C-ANCA
2/4 P-ANCA
1 ANCA
patente no determinada
etiológico claro sufrieron hemorragia pulmonar masiva; la
misma llevó a la sospecha de vasculitis a través del hallazgo
deANCA+.
En un estudio de corte transversal, diseñado para evidenciar
si hay subdiagnóstico de vasculitis se examinó la prevalencia
de ANCA por IFI y ELISA en 1277 pacientes en hemodiálisis crónica, utilizando como grupo control 150 dadores de
sangre y 152 pacientes con enfermedad renal primaria e insuficiencia renal crónica (creat > lA mg/ %). Se encontró un
7.6% de ANCA+ en el grupo de pacientes en hemodiálisis,
presentado el 31% de éstos síntomas compatibles con vasculitis. Los autores interpretaron que en el 5% de los casos
los ANCA serían falsos positivos, dada la ausencia de clínica compatible con vasculitis. Concluyeron que la serologia
posibilita el reconocimiento de casos no diagnosticados de
vasculitis sistémicas por lo que recomiendan el chequeo de
ANCA usando IFI y ELISA en todo paciente con insuficiencia renal de causa desconocida que ingrese a diálisis'!".
En otro estudio, también de corte transversal, en donde se determinó la presencia de ANCA en pacientes en hemodiálisis
crónica, diálisis peritoneal y hemodiafiltración, se encontró
una mayor prevalencia de ANCA positivo en pacientes tratados con la última modalidad, especulándose que esto pudiera deberse a retrodifusión de dializado contaminado, con el
consiguiente incremento en la generación de citokinas, que
expondrían los componentes intracitoplasmáticos al reconocimiento antigénico'!",
Se ha descripto que no es frecuente la aparición de hemorragia pulmonar ANCA positivo luego del ingreso a diálisis
crónica, si bien se han publicado casos aislados. Así, se ha
comunicado el caso de una paciente que, estando bajo tratamiento con diálisis peritoneal por una glomerulonefritis
asociada a ANCA MPO desarrolla síntomas pulmonares simultáneamente a la reaparición del anticuerpo, remarcando
la necesidad del seguimiento serológico en estos pacientes a
fin de diagnosticar previamente las recaídas'!". En otro caso
publicado la presencia de resistencia a la Eritropoyetina'"?
fue la primera manifestación de una hemorragia intra-alveolar ANCA positiva en una paciente que había ingresado a hemodiálisis por insuficiencia renal de causa desconocida y en
siendo esta patente sensitiva para GW(8).Posteriormente se
describió la patente citoplasmática perinuclear por IFI en la
fijación de los neutrófilos con etanol (P-ANCA), la cual fue
descripta en pacientes con glomerulonefritis necrotizante
(GNN) y PAMl9).
La patente C-ANCA se asocia con anticuerpos dirigidos a
la proteinasa 3 (PR3) Y la patente P-ANCA con la presencia
de anticuerpos dirigidos contra un grupo de enzimas de las
cuales la mieloperoxidasa (MPO) es la más frecuente, siendo otras la lactoferrina, la elastasa, la cathepsina G, etc., las
cuales pueden causar un teñido atípico por inrnunofluorescencia indirecta. Usando estos antígenos especialmente PR3
y MPO la especificidad de un test por inmunoftuorescencia
puede ser certificada y cuantificada. Esto se logra por radioinmunoensayo, enzimoinmunoensayo, Western Blotting,
dot-blotting, etcétera.
El Consenso Internacional sobre Testeo y Reporte de ANCA,
publicado en 1999, requiere como requisito que todas las
muestras sean determinadas por IFI y ELISA (enzyme
linked inmunosorbent assays) para anticuerpos contra PR3 y
MPO(lO).El 10 % de los sueros pueden ser positivos solo por
IFI. Cuando la IFI es positiva y se realiza ELISA, la sensibilidad aumenta al 73 % para GW y al 67 % para PAM con una
especificidad diagnóstica de 99 %. En presencia de compromiso renal el valor predictivo para GW es del 95 % Y 85 %
para PAM(II).El valor predictivo del test es máximo cuando
se utiliza para pacientes con signos clásicos de Wegener, menor para pacientes con síndrome pulmón riñon inespecífico,
vasculitis y glomérulo nefritis rápidamente progresiva y menor aún en screening de pacientes asintomáticos'!".
La presencia de anticuerpos ANCA positivos se ha descrito
en una serie de afecciones: nefritis asociada a hidralazina,
neoplasias, HIV, tuberculosis, hepatitis autoinmune, cirrosis
biliar primaria, colangitis esclerosante, esclerosis sistémica,
artritis reumatoidea y en algunos pacientes en diálisis crónica
sin vasculitis'!".
La aparición de la hemorragia pu.monar puede ser tardía
(hasta 72 meses en nuestra serie), en pacientes con o sin diagnóstico previo de vasculitis asociada a ANCA. En nuestra
experiencia 2 pacientes que ingresaron a HD sin diagnóstico
116
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 26 - n° 3 - 2006
quien la determinación de ANCA fuera negativa al ingreso a
tratamiento dialítico. Tuvimos ocasión de observar un caso
trolar con ANCA a todo paciente cuya etiología de la insuficiencia renal se desconoce al ingreso y ante intercurrencias
clínicas o hematológicas no explicables por otras causas.
similar, en una paciente que había ingresado a diálisis crónica con diagnóstico de GN por anticuerpos antimembrana
basal glomerular, ANCA negativo, y en quien años después,
CONCLUSIONES
al estudiarla por resistencia a la acción de la eritropoyetina se
encuentra sangrado intra-alveolar, se detecta ANCA- P positivo, y por Biopsia pulmonar se diagnostica enfermedad de
Wegener (paciente no incluida en la presente revisión).
En este trabajo incluimos una paciente con diagnóstico de
Esclerodermia que presentó hemorragia pulmonar y positivización del ANCA posterior al ingreso a hemodiálisis. Similar experiencia ha sido publicada, con ANCA positivos
para MPO y PR3 en pacientes con esclerodermia, sugiriendo
la presencia de epi topes distintos de los reconocidos en las
vasculitis, mostrando una patente por IFI no característica,
siendo luego positiva para PR3 o MPO, lo que subraya la
importancia de combinar la IFl con ELISA para la detección
de ANCA(17). También se ha descripto la presencia de hemo-
La hemorragia pulmonar puede aparecer en cualquier momento de la evolución en pacientes con vasculitis asociada a
ANCA, siendo de mal pronóstico vital (OR 7.5).
Su aparición luego del ingreso a diálisis crónica no es infrecuente, habiéndola observada en e156% de los pacientes que
requirieron tratamiento dialítico.
Por tal motivo, se sugiere el monitoreo periódico de estos
anticuerpos en los pacientes que ingresan con diagnóstico
histológico de vasculitis a pequeños vasos o patrón con anti
GBM, así como su determinación sistemática ante la presencia de un cuadro pulmonar o hematológico,
ya que la hemorragia pulmonar coincide habitualmente con la positivización del ANCA. Además, debe sospecharse el diagnóstico de
vasculitis ANCA+ en todo paciente sin etiología de ingreso
clara que sufre una hemorragia pulmonar.
rragia pulmonar en pacientes con esclerodermia con valores
levemente elevados de ANCA MPO con diagnóstico histológico de neumonía intersticial'!",
En nuestra serie pudimos observar que la hemorragia pulmonar puede presentarse en cualquier momento de la evolución
de la enfermedad renal, y que es un factor de mal pronóstico
ya que al momento del corte, no se habían presentado óbitos entre aquellos sin hemorragia pulmonar, mientras que los
que sí la presentaron fallecieron el 60% (OR 7,5).
En un interesante trabajo retrospectivo de 23 pacientes con
diagnóstico de vasculitis asociada al ANCA admitidos por
compromiso respiratorio se analizó el rol de éste en el pronóstico de la enfermedad, observando que el fallo respiratorio fue el responsable del 73 % d~ las muertes al final del
seguimiento y del 88 % de las muertes ocurridas durante los
primeros 6 meses. La tasa de mortalidad por hemorragia alveolar fue del 30 a 57 % durante el primer año y más del 60 %
requirió asistencia mecánica respiratoria en la fase aguda. No
encontraron correlación entre el nivel de compromiso renal
y severidad de la enfermedad pulmonar, evidenciando la posibilidad de que la enfermedad pulmonar y renal progresen
de manera independiente en vasculitis
asociada al ANCA,
quedando aún por determinar cómo realizar el seguimiento
de la patología pulmonar en estos pacientes"?',
Las limitaciones de esta recopilación son, en primer lugar,
que el análisis es retrospectivo, y en segundo lugar que en
todos los pacientes incluidos en esta serie la determinación
se realizó sólo por IFl, por ser la técnica disponible. Como
ya fue mencionado, al momento actual se considera que
siempre deben realizarse simultáneamente
la determinación
de ANCA por IFI y por ELISA, ya que de esta forma se aumenta la especificidad-'?',
Sin embargo, por todo lo antedicho, creemos que en pacientes que ingresan a hemodiálisis con diagnóstico de patología
renal o extrarrenal asociada a ANCA sería recomendable un
estricto seguimiento clínico e inmunológico, ya que la hemorragia pulmonar puede aparecer tardíamente, y su aparición
aumenta el riesgo de mortalidad. Asimísmo, sería útil con-
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Recibido en su original: 18 de septiembre de 2006
En su forma corregido: 20 de septiembre de 2006
Aceptación Final: 25 de septiembre de 2006
Dra. Cristina Di Giogia
Nefrología Sanatorio Güemes
Francisco Acuña de Figueroa 3933
Buenos Aires - Argentina
Te!': (54 11) 4780-3976
e-rnail: mcdigiogia@fiberte!.com.ar
118
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 26 - n° 3 - 2006
Adaptación al potasio en la Insuficiencia Renal Crónica (IRC)
Nesmo Levy Yeyati
Profesor Consulto de Medicina UBA. Investigador
RESÚMEN
Una revisión de los diferentes mecanismos que contribuyen a la adaptación al potasio en la insuficiencia renal
crónica (IRC) son analizados.
La adaptación al potasio en pacientes con IRC depende de
la capacidad para desarrollar un aumento de su secreción
por las nefronas remanentes. Varios mecanismos son responsables de dicha adaptación: el potasio corporal total,
la oferta de volumen de filtración glomerular y de sodio
a los segmentos distales del nefrón y la aldosterona son
analizados. La posibilidad de la apertura de maxicanales
flujo-dependientes en las nefronas remanentes es postulada. La secreción de potasio a través de los maxicanales
contribuiría a la elevada excreción de potasio por nefrón
residual, observada en los pacientes con IRe. Mediante
la administración de amilorida es posible diferenciar dos
fracciones de la excreción fraccional de potasio una amilorido-sensible y otra insensible, ambas fracciones están
significativamente aumentadas en los pacientes con IRe.
Esta secreción de potasio sería independiente de cambios
en la concentración de potasio plasmático, de la reabsorción neta de sodio y de la diferencia de potencial transepitelial pudiendo atribuirse a una secreción activa de potasio.
Finalmente, se observó por efecto de la administración de
amilorida una disociación entre la reabsorción de sodio y
cloro que podría ser atribuida a la persistencia de un intercambiador de cloro por bicarbonato que no sería afectado
por el diurético.
Clínico principal del CONICET.
persistent Cl/HC03 exchange in distal nephrons, becausse
urine become alkaline by effect of amiloride. Finally, by
mean of amiloride we demonstrate two fractions of fractional potassium excretion. One amiloride -sensitive and
other amiloride- insensitive. Both fractions are increses in
CRF patients. The last fraction of potassium secretion is
independent of changes in plasma potassium concentration; net sodium reabsortion and transmembrane potential
difference could be an active potassium secretion.
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con IRC terminal, mantienen valores de K+
plasmático dentro de rango normal a pesar de la marcada
reducción de su población nefronal, mientras no surjan
otras complicaciones (insuficiencia cardiaca, síndrome
nefrótico y otras que contraigan el volumen circulante
efectivo y activen el sistema renina-angiotensina-aldosterona SRA). Lo logran merced a un proceso denominado
"adaptación al K". (1-2)
Aún cuando la cantidad de K+ ingerida con la dieta no difiera de la que recibe un sujeto con función renal normal
para un paciente con IRC y un VFO menor del 25% una
dieta estándar equivale a una sobrecarga de K+ 10 veces
mayor. Una dieta estándar contiene unos 50 a 100 mEq/día,
en pacientes con una severa reducción de su VFO (un 25%
o menos) mantienen la homeostasis al K+ aumentando su
capacidad para excretar K+ al máximo, la excreción de K+
por unidad nefronal (EFK); puede aumentar a niveles superiores al 50% u ocasionalmente exceden el 100% (8).
Estos hechos desencadenan los mecanismos de adaptación
al K+ que aún hoy no han sido totalmente dilucidados.
El contenido total de potasio del organismo es distribuido en varios órganos, mayoritariamente en el músculo esquelético (Fig.l), dicho contenido no está aumentado en
los pacientes con IRC(3-4).En nuestro laboratorio midiendo el K+ intracelular en biopsias de músculo esquelético
de pacientes con IRC (Fig. 2) expresado por 100g de sólidos libres de grasa (FFS), comparándolos con los valores
obtenidos en sujetos normales; tenían valores normales o
más bien bajos. En cambio, el Na+ y principalmente el
agua intracelular sí estaba aumentada. Estos hallazgos estarían indicando una alteración en la actividad de la Na,
ABSTRACT
We have reviewed several studies in patients with chronic renal failure (CRF). K adaptation in these patients depends on the ability to develop an adaptative increase in
K secretion by remaining nephrons. Several mechanisms
are responsable for this adaptation: total body potassium,
sodium and tubular fluid delibery to distal nephrons and
aldosterone are analysed. The possibility that maxi-potassium channels fluid dependent were open in remnant
nephrons is postulated. These maxi-channels could be
contributed to the high fractional potassium excretion observed un these patients. Dissociation between Na and CI
reabsortion by effect of amiloride could be attributed to a
119
revista de nefrología,
volumen 26 - n° 3 - 2006
diálisis y trasplante
Figura 1
K-ATPasa como consecuencia de la uremia. Que así mismo ha sido demostrada en músculo esquelético y eritrocitos de pacientes con IRC(23-24l.
Los dos caminos por los cuales el organismo puede mantener el balance del K+ son: el colónico por el que en si·
tuaciones normales se elimina un 5% del K+ ingerido y
fundamentalmente el riñón por el cual se excreta el 95%.
En la IRC la excreción colónica puede amentar a un 20%
o más(5,19.25,26l.
<
Potassium Intake
(100 mEq/day)
Está bien establecido que el K+ filtrado es reabsorbido
por diferentes mecanismos y en diferentes proporciones'>".
En el túbulo proximal (TP) un 60%, en el asa de Henle
un 30% (TAL) Y en el tú bulo contorneado distal (TCD)
un 6%. El K+ que se excreta en la orina es exclusivamente producto de la secreción por el túbulo conector inicial
(TCr) y el conducto colector cortical (CCC).(Fig. 3)
La EFK+ calculada por el cociente entre el clearance de
K+ y el de la creatinina, expresada porcentualmente es habitualmente un 10 a un 15%, dependiendo de la cantidad
de K+ ingerida.
La secreción de K+ se realiza por las células principales
(Fig. 4) localizadas en el TCr y en el CCe. Son células
claras por que carecen de anhidrasa carbónica (AC) y presentan un canal de Na+ (ENaC) en su membrana apical y
una Al'Pasa-Na--, K+ dependiente, en su membrana basolateral. El Na+ entra por su canal favorecido por el gradiente electroquímico, depolarizando la membrana apica!.
La K,Na+ATPasa, que llamaremos "bomba" tiene una estequiometría por la que expulsa 3 moléculas de Na e incorpora 2 moléculas de K+, es decir es electrogénica. La
energía la obtiene de la hidrólisis de la adenosin trifosfato
(ATP) y consume un mol de ATP por cada 3 moles de Na+
que expulsa. En la membrana apical también se encuentran canales conductivos para la salida del K+ del citosol
Potassium Excretion
(Kidney = 90 mEq/day; Stool = 10 mEq/day)
La homeostasis del potasio depende del mantenimiento
del balance externo e interno del balance del potasio. El
balance externo del potasio es determinado por la ingesta
de potasio (100 mEq/día) y la excreción urinaria (90 mEq/día) y
la excreción fecal (10 mEq/día). El balance interno del
potasio depende de la distribución del potasio entre el
músculo esquelético, el hueso, hígado y glóbulos rojos y
el líquido extracelular. Dicha distribución es regulada por
varias hormonas y es afectada por el balance ácido-base
y la tonicidad del plasma.
Figura 2
mEq /100gmFFS
mEq /100mgFFS
50 -
15 -
•
x
x
x
x
x
40 - •••
•
30 -
x
o-
20 (K)m
••
•
5 -.
130 -
x
110 -
x
90 -
x
x
x
x
Xx
~
x
(Na)1
Figura 3
x
x
10 -.
x
xx
xxx
ml/100gmFFS
•
••
••
xx
70 -
Transporte de potasio a lo largo del nefrón. El potasio
filtrado es reabsorbido en un 90% a lo largo del túbulo
proximal y el asa de Henle. El potasio es segregado a lo
largo de los túbulos conector inicial y colector corical,
También se muestra dos tipos de células que tapizan el
túbulo distal y el conducto colector cortical; las principales y
las intercaladas. La secreción neta puede ser reemplazada
por reabsorción neta en estados de déficit de potasio.
(H2O)e
Contenido de sodio, potasio yagua en músculo esquelético expresados en mEq y en ml/100g de sólidos libres de
grasas (FFS). Los círculos negros corresponden a valores
de control, los puntos en "x" a los valores obtenidos en
pacientes con IRC.
120
revistade nefrología, diálisisy trasplante
volumen26 - n° 3 - 2006
K juegan un papel importante en la coordinación del tránsito de K entre la membrana apical y la basolateral. Así
mismo, en las células principales existe un cotransporte
de el-K+ que se activa cuando la concentración de el- en
la luz tubular es baja « de 10 mEq/l) (Fig. 6). Este cotransportador sería responsable de una modesta fracción
de la secreción de K a concentraciones fisiológicas de el
en la luz tubular. Pero puede activarse durante situaciones
patológicas como en la alcalosis metabólicas cuando la
concentración de bicarbonato en la luz tubular es alta y la
del el es muy baja.
En la IRe todos estos mecanismos están exacerbados, con
el objeto de mantener el balance del K+; la EFK llega a
ser superior al 100%(8). Los mecanismos determinantes de
esa exacerbación son:
l. La mayor oferta de Na+ a los segmentos distales. (14)
2. La mayor oferta de K+ a la membrana peritubula'"!",
que estimula la actividad de la bomba y aumenta el área
de superficie de la membrana basolatera!. En nuestro laboratorio en perros anestesiados tratados con amilorida
Figura 4
I
LUZ
Na+
I
Na+
I AMILORIO;:;··1······· .•.
~K+
Na+
K~._.
Ba2 """'1
K+ .------
•
~~OUBAINA
K+
r
'-.
1
..•.
T
D.P.T. - 40 mV
Esquema de una célula principal: en la membrana apical
se observa un canal conductivo para sodio (ENAe) y otro
para potasio (ROM K). En la membrana basolateral la
ATPasa-Na, K dependiente y otro canal de potasio. El
sodio entraría por su canal amilorido-sensible
por un
gradiene electroquímico favorable y la bomba basolateral
lo expulsaría incorporando potasio con una estequiometría
de 3 Na/2K manteniendo una baja concentración de Na y
alta concentración de K intracelular. El desplazamiento
transcelular del sodio sería responsable de la diferencia de
potencial transepitelial (OPT) de 40 m V negativa en la luz
tubular que facilitaría la salida del potasio.
Figura 5
apical
basolaleral
HOH
hacia la luz. Son canales de baja conductancia (SK) unos
20 pS, los que operan normalmente para la secreción del
K. En la basolateral también existen canales de K que son
útiles para mantener la polaridad negativa intracelular, la
cantidad que escapa por ellos es mínima por que el potencial de membrana basolateral medido coincide bastante
estrechamente con el potencial electroquímico calculado
teóricamente por la ecuación de Nerst. No obstante, si la
célula sé hiperpolariza (por una ingesta alta en K+ o por
un aumento de la aldosterona circulante), el K+ revierte
su dirección y entra sinérgicamente con el K+ captado por
la bomba. Las células intercaladas (Fig.5) que tapizan también el sistema colector, especialmente en sus segmentos
terminales; son células obscuras, ricas en Ae que producen gran cantidad de H+ libre, son las responsables de la
acidificación final de la orina, especialmente la intercalada
tipo alfa. Ellas poseen un intercambiador Na+/H+ y una
ATPasa protón-dependiente, capaz de expulsar H+ hacia
la luz tubular aún en ausencia de Na. Debemos mencionar
un contratransporte K+/H+ similar al existente en la mucosa gástrica que opera en estados de déficit de K+ y es
inhibido por el omeprazol. Este transporte activo es motorizado por varias isoformas de una ATPasa y parecería
estar localizada en las células intercaladas del conducto
colector. Recientemente se ha a sugerido que canales de
HOH
Modelo de células intercaladas ale y pie. La bomba de
protones localizada en la membrana apical de la célula
intercalada tipo alfa. El intercambiador el-He03 y el canal
de el están identificados en la membrana apical de las
células intercaladas tipo beta.
121
revista de nefrología,
diálisis y trasplante
volumen
ahorradores de K+ deben ser utilizados con precaución.
3.Con respecto al SRA también estudiamos en pacientes
con IRC la relación entre la actividad renínica plasmática (ARP) y el balance de Na en sujetos normales y en
pacientes con IRCCl2).En los sujetos normales la relación
entre la ARP expresada por 100 mI de VFO y la EFNa era
inversa (Fig. 9). En los pacientes con IRC sorprendentemente la correlación era positiva (Fig. 10). La ARP
expresada por 100 mi sería un índice de la producción
de renina por unidad nefronal, como se puede apreciar
la infusión de K+ por vía intravenosa determinó su salida
a pesar de mantener la infusión de amilorida (Fig. 7). Lo
cual implicaría que los canales de K+ no serían afectados por el diurético. No obstante, como se puede ver
en la Fig. 8 las concentraciones sanguíneas de K+ deben alcanzar niveles críticos, por lo cual los diuréticos
.
26 - n° 3 - 20(')6
Figura 6
PRINCIPAL CELL
Basolateral
Luminal
Na+
Figura 8
,-------------------~~~~
•
•
100-
•
y= 8.2 + 9.59 X
r = 0.72 ::':.0.27
P < 0.001
•
o:::
u,
(9
>
Cotransporte CI-K ubicado en la membrana
célula aplcal,
•
E
o
-5 ~
-75mV
-60 mV
50
e
·E
o-
apical de la
,"
,
,,
,,
,
,,
,
,,
,,
,
,
,,
,
,
.
•
,
,,
,
,
,,
,
,,
w
::l
,
,,
,
,,
,,
Figura 7
•
o ~~~--~-r-'--~-r~--'--'
250
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PK
o:::
u,
IlEqll
20.0
Correlación entre la excreción de potasio y la concentración plasmática de potasio, en perros tratados con arnilorida y sobrecargados de K.
(9
E
o 150
o
--..-·E
e
Figura 9
o~
->
100
+
~
::>
o::
6
u.
o
E
~ª
50
4
c..<::
•
•
y= -1.46x + 5.3
(r
•
S
o
E 2
--Control~oJ\'-, ---Amiloride
~Ol
-------KCL
c:
•
= -0.640,
•
•
•
P < 0.01)
•
•
load-2
Excreción de potasio (expresada en IlEq/min/100ml de
VFG) en perros en períodos de control, durante la infusión
de amilorida y luego de la sobrecarga de potasio manteniendo la infusión de amilorida.
FENa+
Correlación
normales.
122
entre la ARPNFG
3
%
y la EFNa en sujetos
revistade nefrología,diálisis y trasplante
volumen26 - n° 3 - 2006
cuando se comparan los valores obtenidos en los sujetos
normales y en los pacientes con IRC la producción de
renina por nefrón (Fig. 11 Y 12), en éstos últimos sería
de un valor 10 veces superior lo cual implicaría que en
las nefronas remanentes de IRC la producción de renina
se desvincularía del balance de Na+ y el objetivo según
Rosenberg y col.(21) tendría como finalidad mantener la
hiperfiltración glomerular por nefrón residual, este sería
otro de los malos negocios (trade off) que el riñón hace
por que la hiperfiltración favorece la esclerosis y acelera
la progresión del deterioro glomerular (justificando el uso
de los inhibidores de la ECA). Nosotros postulamos que
además sería necesaria esta mayor producción de renina
por nefrón para mantener la liberación de altosterona y en
consecuencia la homeostasis del K.
3. La aldosterona. Es conocido que el aumento de la
síntesis de los míneralcorticoídes'w no es necesaria para
el mantenimiento del balance de K en la mayoría de los
casos de IRe. Por otra parte, la IRC sin otras complicaciones podría asemejarse a un estado de expansión relativa ya que le volumen del compartimiento extracelular es
normal o ligeramente expandido para una masa nefronal
significativamente reducida, la elevada EFNa que presentan estos pacientes apoyaría esta hipótesis. Además, la
inexistencia de un hiperaldosteronismo lo estaría indicando la normal relación entre las concentraciones de Na y
K urinaria observada en nuestros pacientes. Su inversión
por efecto de la espironolactona apoyaría la presunción de
una mayor sensibilidad y/o densidad de los receptores de
la aldosterona en las nefronas remanentes de la IRe. Sus
niveles circulantes pueden ser normales, altos o bajos (9.10.25)
no obstante, la respuesta a un antagonista análogo de la
aldosterona la espironolactona en los pacientes con ¡RC
es notoria, no reportándose ningún efecto cuando se administra a sujetos con función renal normal. En nuestros
laboratorio (7), administramos espironolactona 300 mg/día
durante 7 días a 3 pacientes con IRC avanzada (Tabla 1)
observando una significativa reducción de la EFK, un aumento de la EFNa+ también significativo y una elevación
de la concentración del K+ plasmático de 1.5 mEq/l. Esta
diferencia con sujetos con función renal normal, sugeriría
que en las nefronas remanentes la sensibilidad y/o la densidad de los receptores de la aldosterona estarían incrementadas. Por otra parte el aumento de la oferta de K a la
membrana basolateral provocada por la espironolactona
activaría la Na, K-ATPasa de la membrana basolateral,
reestablecería la secreción de K+ y se crearía un nuevo
estado de equilibrio. Además, estos resultados estarían indicando el papel permisivo que la aldosterona tiene sobre
el balance del K+ en la IRC.
Figura 10
80
o::
u..
o
E
60
C2ª 40
CL ';;::
•
"":§
« 20
•
•
el
e
•
•
,
y= 2.23x + 2.75
(r
10
= 0.781,
30
20
FENa+
Correlación entre la ARPNFG
P < 0.01)
%
y la EFNa en pacientes con IRC.
Figura 11
10
Normal
CRF
Figura 12
100
10
•
',f:
~ E
CL ~
Ol
5
e
o
I
•
••
••
CRF
Normal
c::
LL
o
E
~
a.
-t-
o
o
"""
5
I
I
Ol
c:
o
Actividad renínica plasmática (ARP expresada en ng/AI/ml/hr)
en sujetos normales y pacientes con IRC.
60
I
~
•
•
•
•
o
•
•
•
•
•
I
Actividad renínica plasmática expresada en ng AI/ml/hr/
100 mi VFG, en sujetos normales y pacientes con IRC.
123
revista de nefrología,
'dM'1
diálisis y trasplante
volumen
Efectos de la administración de espironolactona (300 mg/día) durante 7 días en 3 pacientes
con IRC, sobre la excreción de Na, K y el K plasmático.
VONa
CONDICION
VOK
mEq/día
CCr
Kp
Nap
EFK
mEqll
mllmin
EFNa
%
CONTROL
32
10.8
1.77
4.7
130
118
12.8
SPIROL.
47
13.0
2.19
5.6
128
89
15.9
CONTROL
60
54.7
5.61
4.9
127
138
5.9
SPIROL.
83
46.5
5.60
6.7
130
86
7.9
244
108.9
14.28
4.8
133
110
9.0
CONTROL
SPIROL.
288
90.7
11.24
5.7
125
4. El aumento del volumen de fluido tubular ofertado a
los segmentos distales. Es sabido que la secreción de K+
es flujo-dependiente, hoy sabernos además, que existen
en la membrana apical de las células principales canales
de K+ de elevada conductancia (lOO pS) y baja posibilidad de apertura en condiciones fisiológicas, llamados
Maxicanales, Los maxicanales son activados por el estiramiento de la membrana apical (strech channelsj'!", por
el aumento del Ca++ intracelular y la depolarización de
la membrana apical, adicionando en dichas circunstancias
K+ a la secreción de K+ por los SK. En la nefrona residual de la IRC la disminución de la reabsorción proximal
con el consiguiente aumento de la oferta distal de Na+ y
IdE'
Excreción fraccional de agua en
pacientes con IRC y sujetos normales
sometidos a máxima diuresis acuosa
35
*p<0.0014
::¡:
25
1~
20
15
10
5
O
SN
98
14.2
PK
+ 1.20 mEq/1 (p<0.025)
EFK
- 31.0 %
(p<0.025)
EFNa
+ 3.43 %
(p<0.05)
volumen de fluido tubular a los segmentos responsables
de la secreción de K+ justificaría la apertura de los maxicanales y la elevada excreción de K+ por nefrón residual.
La elevación de la relación entre el V/CITM con respecto
a la observada en sujetos normales como se ve en la Fig.
13 justificaría su apertura en la IRC(22).
En nuestro laboratorio, estudiamos en pacientes con IRC
(GFR < 10 ml/min.) los efectos-" de la administración de
amilorida sobre la EFK, Na+ y Cl-. El clorhidrato de amilorida es un diurético que bloquea los canales de Na+ ubicados en la membrana apical (ENaC) e impide la entrada
de Na+ hacia el citosol, en consecuencia la membrana se
hiperpolariza y la diferencia de potencial transepitelial
(DPT) cae a cero(6) anulándose la fuerza electrostática
que facilita la salida del K+ (es un diurético ahorrador de
K+). Su administración i.v. a pacientes con IRC (1 mg/kg
PC y 1 mg/kg/h). Elevó la EFNa (Fig. 14) (que previo a
la administración ya era elevada) aumentó 15.6+/-2.3%
a 20.5 +/-3.2, es decir un 4.9+/-1.4%. Esto indica que en
las nefronas remanentes de la IRC llegaría a los segmentos responsables de la secreción de K+ (CCI y CCC) cuatro
veces más Na+ que en las nefronas normales, la EFK se redujo
de 131 +/- 38 a 39+/- 8 % es decir un 104+/-22 % (Fig.15)
quedando un 39 +/-8 % magnitud que no descendía aún cuando duplicáramos la dosis de amilorida. Concluyendo que
existirían dos fracciones de la secreción de K+; una amilorido-sensible y otra insensible. La fracción arnilorido-insensible podría atribuirse a la apertura de los maxicanales.
No obstante, es difícil aceptar cual sería la fuerza eléctrica
motorizante para la salida del K+, si el potencialluminal ha
sido anulado por el efecto de la amilorida sobre los ENaC.
La EFCl no se modificó por efecto de la amilorida (Fig.
16), a pesar del aumento significativo de la EFNa. Es interesante esta disociación entre ambos iónes provocada
por el diurético. En las células intercaladas que tapizan
40
30
26 - n° 3 - 2006
IRC
124
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 26 - n° 3 - 2006
Id"~
el CCC existe un intercambiador de CI- por HCO- (18). La
amilorida a pesar que bloquea el intercambiador Na/H no
afectaría al intercambiador CI-/HC03-; apoya esta hipótesis la alcalinización de la orina por la amilorida (13l, justificando que la reabsorción del CI- persista a pesar de la
inhibición de la reabsorción del Na+.
'd G'
Efectos de la A sobre EF el- en sujetos
normales y pacientes con IRe
2
.
Efectos de la A sobre EF Na+ en sujetos
normales y pacientes con IRe
Ü
LL
W
24
*p<0.025
+
res
•
~ 12
w
Sujetos
Normales
Insuficiencia
SN
•
me
SN
D AMILORIDA
CONTROL
Renal
Control
3.3±O.6
16+3
Amilorida
2.6±0.4
17+3
Diferencia
-0.7±O.4
-0.7+2
p
NS
NS
IRC
D AMILORIDA
CONTROL
Sujetos
Control
Amilorida
Diferencia
p
Normales
2.3±0.8
3.5±0.6
+1.2±0.5
<0.025
Insuficiencia Renal
15±3
20±3
+5±1
<0.025
Como conclusión se plantea la posibilidad de una secreción activa de K+, independiente de la entrada de Na+ y
de la fuerza eléctrica que ella genera. Una secreción activa de K+ ha sido postulada para la secreción colónica de
K+ (19) Y para el conducto salival de conejo (20).
La IRC es un excelente modelo de adaptación al K+, nuestros experimentos demostrarían que habría dos fracciones
de su EF; una sensibles y otra amilorido insensible, ambas
estarían notoriamente incrementadas en la IRe.
Fracción de la EF % amilorido
'df' sensible
e insensible en sujetos
K
normales y en pacientes con IRe
160
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140
~ 120
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o
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r-
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~
~
LL
W
60
40
20
O
I
•
SN
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insensible
IRC
Fracción A
D sensible
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Recibido en su forma original: 04 de julio de 2006
En su forma corregida: 28 de julio de 2006
Aceptación Final: 24 de agosto de 2006
Dr. Nesmo Levy Yeyati
Profesor Consulto de Medicina UBA.
Investigador Clínico Principal del CONICET.
Jean Jaures 857 piso 5"
(CI215ACO) Buenos Aires - Argentina
Te!': (54-11) 4962-4235
e-mail: nyeyati@fiberte!.com.ar
126
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 26 - n" 3 - 2006
En busca de la nefroprotección
Dario Campos'!', Felipe Inserra'", Osvaldo Torrado
(1),
Ruben Schiavelli
(3).
(l)Nefrología Hospital Central de San isidro, Fresenius Medical Care San Fernando.
(2)Jefe de Nefrología Experimental del Instituto de Investigaciones Cardiológicas,
Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.
Director Médico del Programa de Salud Renal de Fresenius Medical Care Argentina.
(3)Jefe Servicio de Nefrología y Trasplante Renal del Hospital Argerich.
RESUMEN
hemodialysis and kidney-transplant) establish the need
for effective strategies to achieve protection of the renal
function.
Various medical measures have proven to be effective.
Among the most important ones are: the blockage of the
Renin-Angiotensin Systern, the adequate blood pressure
control and the decrease in proteinuria.
In tum, the correct treatment of dyslipidemia, the metabolic control in diabetic patients, together with giving up
smoking and a sedentary life, and a healthy diet, are the
strategies most patients should have access to, to be able to
effectively reduce the epidemic growth of kidney disease.
Recent studies have shown that a multi-factor therapeutic
intervention is the one which yields better results in terms
of a del ay in kidney disease progression and a prevention
of associated cardiovascular risk.
The increase in the cost of health systems, both public and
private, that this disease generates, make it fundamental
to know, to spread and to facilitate the implementation of
measures oriented at stopping or lowering the progression
of chronic kidney disease.
Key words: renoprotection, Renin-Angiotensin System,
El aumento del número de pacientes que requieren reemplazo de la función renal en todas sus formas (diálisis
peritoneal, hemodiálisis y trasplante renal) establecen la
necesidad de establecer programas que faciliten la implementación de efectivas estrategias para alcanzar la protección de la función renal.
Varias son las intervenciones médicas que han demostrado ser efectivas: el bloqueo del Sistema Renina Angiotensina, el adecuado control de la presión arterial y la disminución de la proteinuria, están entre las más importantes.
Asimismo el correcto tratamiento de las dislipidemias, el
control metabólico en los pacientes diabéticos, junto con
el abandono del hábito de fumar y de la vida sedentaria y
una dieta saludable, constituyen las estrategias a las que
deberían tener acceso la mayoría de los pacientes, para
poder reducir efectivamente el crecimiento epidémico de
la enfermedad renal.
En recientes estudios quedo confirmado que la intervención
terapéutica multifactorial es la que brinda los mejores resultados en materia de retardo de la progresión de la enfermedad renal y prevención del riesgo cardiovascular asociado.
proteinuria.
La mayor carga de enfermedad poblacional junto con el
aumento en el costo en los sistemas de salud, públicos y
privados, que esta enfermedad genera, hacen fundamental
conocer, difundir y facilitar la implementación de medidas tendientes a detener o disminuir la progresión de la
Enfermedad Renal Crónica.
Palabras clave: renoproteccián, sistema Renina-angio-
Acompañando al aumento de la expectativa de vida en la
población general, generado por los avances continuos en
las ciencias biológicas, junto con el aumento de la prevalencia de las dos principales enfermedades causantes de
enfermedad renal crónica (ERC), como son la diabetes y
la hipertensión arterial, ha crecido y crecerá aún más la
cantidad de pacientes con esta enfermedad. Esto determina que seguirá aumentando el número de enfermos que
requieran tratamiento sustitutivo de la función renal en los
tensina, proteinuria.
ABSTRACT
The large amount of patients that need replacement of
their renal function in all its forms (peritoneal dialysis,
próximos años.
127
revista de ncfrología, diálisis
y
trasplante
volumen 26 - n° 3 - 2006
Las posibilidades terapéuticas con las cuales contamos
para enfrentar este problema son variadas, siendo la intervención sobre el Sistema Renina Angiotensina (SRA) una
de las más difundida, El uso de inhibidores de la enzima
convertidora y de antagonistas del receptor ATI de la an-
formador de crecimiento) potente activador de la fibronectina y colágeno, de la producción de proteoglicanos
giotensina Il ya esta aceptado por todas las sociedades y
se ha generalizado su indicación en las guías internacionales, para pacientes con ERC, dado su efecto claramente beneficioso tanto en el tratamiento de la hipertensión
arterial y en la disminución de la proteinuria, como en el
retardo en la declinación de la función renal.
La hipertensión arterial y la proteinuria constituyen fuertes marcadores de progresión en la ERC y potentes factores de riesgo cardiovasculares, lo cual hace indispensable
su adecuado y estricto tratamiento, Se debe considerar
además el buen control metabólico, como el manejo de
los lípidos, y de la glucemia en los pacientes diabéticos,
Este último punto merece especial consideración ya que
y de la síntesis y deposición del activador del inhibidor
del plasminógeno, favoreciendo de esta manera la mayor
producción de matriz extracelular. También regula la acción de otras citoquinas y moléculas de adhesión e induce
proliferación celular y angiogénesis. Es probablemente a
través de generar estrés oxidativo que muchos de estos
procesos se ponen en marcha (2).
Las manifestaciones clínicas de estos efectos son aumento de TA, hipertrofia ventricular izquierda y remodelado
vascular lo cual se asocia a disfunción endotelial, arteriosclerosis, eventos vasculares y ERC progresiva.
Actuando sobre el efecto de la angiotensina II mediante la
inhibición de la ECA (iECA) y/o bloqueo de los recepto-
la Diabetes (DBT) constituye la principal causa de Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT), No debemos
olvidarnos de la necesidad de abandono del hábito de fumar y del incentivo de la actividad física como medidas
tendientes a buscar la máxima protección renal en estos
pacientes.
Es fundamental entonces utilizar todas las estrategias
disponibles en la actualidad para' detener o disminuir la
progresión de la ERC en beneficio de la salud del paciente y de la disminución de los costos de la Salud Pública.
Las últimas estadísticas de los Estados Unidos informan
que el 10% de la población general padece ERC y que
por cada paciente en diálisis existen otros 100 con ERC
progresiva, estimándose además que como consecuencia
del crecimiento sostenido para el año 2010 la población
mundial en diálisis llegará a 2.000.000 personas.v"
res ATI de la angiotensina II (ARAII) se puede modificar
De estos datos surge con claridad la magnitud del problema
y la necesidad de establecer estrategias para enfrentarlo.
Las estrategias deben ser preventivas, debiendo asociar
varios aspectos, médicos, nutricionales y educacionales
entre otros. Las principales estrategias médicas que fehacientemente han demostrado detener o retardar la progresión de la ERC se resumen a continuación:
manteniendo igual control de TA, estableció con proteinurias >3gr una franca disminución de la declinación del
Índice de filtrado glomerular (0.53ml x/mino por mes vs.
0.88ml x/mino por mes con placebo) y con proteinurias
<3gr disminuyó significativamente la incidencia de IRCT,
especialmente en aquellos con clearance de creatinina
<45 ml/min.
PAI 1 (inhibidor de la actividad del plasminógeno) que
está implicado en la acumulación de la matriz extracelular por inhibir su degradación y del TGF-j3 (factor trans-
o detener dichos procesos y eventos, siendo esto muy evidente en particular a nivel renal (3,4).
El primer trabajo importante en que al utilizar iECA se
obtuvo protección renal, se realizó en pacientes con DBT
tipo 1 con nefropatia establecida demostrando el efecto
renoprotector de estas drogases), y desde entonces son
múltiples las publicaciones en este sentido.
Maschio y colaboradores= demostraron en 583 pacientes tratados con Benazepril vs. placebo, seguidos a tres
años, que el grupo tratado con iECA disminuyó 53% el
riesgo de progresión a la IRC, aunque con mejor control
de presión arterial en el grupo Benazepril no pudo separar
ambos efectos.
El estudio REIN(7) en pacientes con nefropatías proteinúricas no DBT randomizado
Más recientemente la efectividad de los bloqueantes del
receptor ATl de la Angiotensina II (ARAII) en esta patología comienza a ser estudiados. En un estudio con Irbesartán vs. placebos" en pacientes con DBT tipo II con
microalbuminuria e hipertensiónarterial, se vio un efecto
Bloqueo del Sistema Renina
Angiotensina Aldosterona (SRAA)
Es conocido que el SRAA y su principal efector la AH, actuando fundamentalmente
con Ramipril vs. placebo y
sobre los receptores de mem-
renoprotector independientemente del efecto sobre la presión, provocando el retardo en el tiempo de aparición de
nefropatia DBT, definida por presencia de rnacroalbuminuria persistente. En otro estudio con la misma droga'?'
brana ATI, modulan la presión y el flujo glomerular y regula el transporte de Na y K. Además de estas acciones
hemodinámicas la Aldosterona aumenta la producción de
128
revistade nefrología,diálisisy trasplante
volumen26 - n° 3 - 2006
también en pacientes con DBT tipo Il, pero ya con nefropatía clínica, el tratamiento se mostró efectivo en la pro-
nución de ésta enlentece la progresión de la enfermedad
renal'"!". Asimismo la proteinuria es un potente factor de
riesgo cardiovascular'rv'>'. La sumatoria del riesgo renal y
tección contra la progresión de la nefropatia, comparado
con otras estrategias antihipertensivas, y redujo la proteinuria en un 33% comparado con el 6% de la Amlodipina
y un 10% del placebo,
cardiovascular que produce la proteinuria, ha determinado que su negativización o drástica reducción constituyan
hoy un importante objetivo terapéutico.
El estudio REENAUIO) realizado en 1513 pacientes con
Como se estableció en el apartado anterior, el tratamiento
Losartán vs, placebo, también en DBT tipo II con nefropatia, utilizando como punto final la duplicación de la
con iECA sólo o combinado con ARAB, reduce la proteinuria filtrada lo cual brinda renoprotección independientemente del control de TA(7·10).
creatinina, la necesidad de reemplazo de la función renal
o muerte, demuestra el efecto beneficioso al reducir significativamente el número de eventos renales evaluados.
En forma adicional ambos trabajos mostraron una significativa reducción de la proteinuria independientemente del
descenso de la presión arterial.
La disminución de la ingesta de proteínas en la dieta es
otra intervención a tener en cuenta en pacientes con Ik C,
Es controversialla utilización de dietas con ingesta proteica tan baja como < de 0.6gr/kg/día por el riesgo de desnutrición que ellas producen, aunque el estudio MDRD que
comparó una ingesta de 1.3grlkg/día vs. 0.58gr/kg/día en
pacientes con clearance de creatinina entre 25 a 55ml/min.
sugiere una leve mejoría en los de dieta restringida=",
esto solo se produce en algunas subpoblaciones especiales
como en los pacientes con nefropatía diabética'F'!". Sobre
Es importante señalar también, como lo mostró el estudio
HOPE(II), que inhibición de la ECA reduce los eventos
cardiovasculares. Es así que esta estrategia agrega un beneficio de suma importancia ya que la enfermedad cardiovascular es por lejos, la causa principal de morbimortalidad en pacientes renales.
la implicancia de la dieta hipoproteica y su importancia
Actualmente la expectativa esta centrada en el uso combi-
en la proteinuria y la progresión de la insuficiencia renal,
la discusión persiste y serán necesarios estudios futuros.
Cuando se discute la ingesta proteica a recomendar es necesario introducir el concepto del requerimiento proteico
basal. Este es propio de cada individuo y una u otra cifra
media no dice nada.
nado de iECA y ARAII, con la posibilidad de lograr beneficios adicionales al asociar dichos tratamientos. Basados
en la inhibición ECA y su efecto sobre la bradiquinina, y
al mismo tiempo el bloqueo del receptor ATl por la AII
remanente y la generada por vías alternativas a la ECA,
permitiendo al mismo tiempo que la misma estimule el
receptor AT2 con efectos opuestos, posibilitan mayor protecci n renal.
Control de presión arterial
La hipertensión arterial sistémica es un fuerte marcador de
progresión de la enfermedad renal crónica y un factor de
riesgo independiente para el desarrollo de IRCT, según lo
establecido desde hace tiempo por el estudio MRFIT (19).
ó
Se han publicado diversos trabajos en pequeñas poblaciones con el bloqueo dual del SRA, con resultados alentadores. Recientemente el estudio COOPERATE(l2), doble ciego en 263 pacientes con estadios 3 y 4 de IRC, de origen
no diabético, mostró una tasa combinada de eventos renales de 11% para la asociación Losartán 100mgr y Trando-
Se estableció además que el descenso o control de la presión arterial reduce el desarrollo de la falla renal crónica.
El logro de presiones arteriales por debajo de 130/80 determina que la progresión se la enfermedad renal se vea
dramáticamente disminuidav?'. El cumplimiento de este
lapril 3mgr, siendo ésta significativamente menor que la
tasa de eventos del 23% alcanzadas por las monoterapias
con las mismas drogas.
Seguramente, nuevos estudios en esta línea de investigación nos aportará mayores certezas en la utilización del
bloqueo dual y sus aplicaciones clínicas.
objetivo es fundamental y figura como elemento sustancial de todas las recomendaciones de sociedades científicas internacionalesv!',
Por otro lado el estudio MDRD agrega el concepto de
disminuir el objetivo de presión arterial en pacientes con
proteinuria mayor a l gr/día, Esta sugerencia de basa en
Reducción de la proteinuria
La proteinuria es un marcador de daño glomerular, siendo
que los pacientes randomizados
la proteinuria ultrafiltrada tóxica para las células tubulares proximales, resultando en daño tubular, inflamación
intersticial y finalmente cicatriz. El grado de proteinuria
correlaciona con la magnitud del daño renal, y la dismi-
< de 92 mmHg, tuvieron menor índice de declinación de
la función renal y mayor disminución de la proteinuria,
que aquellos randomizados en el grupo con presión media
bajo de 107 mmHg(22).
129
a presión arterial media
volumen 26 - n° 3 - 2006
revista de nefrología, diálisis y trasplante
formación a favor del uso de aspirina como parte de la
estrategia de intervención sobre los múltiples factores de
riesgo que presentan estos pacientes se recomienda su uso
especialmente en aquellos pacientes con alto riesgo como
los diabéticos'P'.
Debido a las evidencias actuales y a los trabajos publicados, autores reconocidos recomiendan objetivos de
TA <125175 si la proteinuria es »Lgr, y TA <130/80 si la
proteinuria es < l gr, sugiriendo además la necesidad de
conseguir el mejor esquema de antihipertensivos y no
"la" mejor droga, ya que seguramente se necesitaran más
de una droga diferente para conseguir el objetivo de TA
buscado'?", Es así que los pacientes hipertensos con ERC
requieren habitualmente de 2 a 4 drogas antihipertensivas
para lograr que un porcentaje considerable de los mismos
lleguen al objetivo de presión arterial recomendado por
Tabaco y sedentarismo
El tabaco acelera la pérdida de la función renal tanto en
pacientes DBT como no DBT con nefropatías crónicas (31),
por lo cual se recomienda el cese del hábito. También
debe incentivarse como se hace en los pacientes con patología cardiovascular la actividad física. Ambos hábitos
incrementan el riesgo cardiovascular que de por si esta
muy elevado en los pacientes con enfermedad renal.
A partir de los recientes estudios de investigadores daneses(32)quedo confirmado que la intervención terapéuti-
las guías.
Control de la dislipidemia
Existen evidencias que el aumento del colesterol total y
de LDL, junto con una disminución de HDL contribuyen
a acelerar la progresión a la IRCT(24).Es conocido además
ca multifactorial es la que brinda los mejores resultados
en materia de retardo de la progresión de la enfermedad
renal y prevención del riesgo cardiovascular asociado y
para esto es necesario la puesta en marcha programas que
que una de las principales causas de muerte en los enfermos
renales es la cardiovascular, siendo la dislipidemia un factor central en el desarrollo de esta enfermedad, por lo tanto
toma muy importante el control del metabolismo lipídico
del cual generalmente los nefrólogos nos olvidamos.
En esta población, el uso de las drogas inhibidoras de
HMGCoA reductasa quizás agreguen un beneficio adicional al dependiente del descenso del índice aterogénico,
debido a sus ya conocidos efectos pleiotrópicos especialmente los efectos antiinflarnatorios, aunque son necesarios
y están ya en curso futuros estudios para confirmarlo.
posibiliten su implementación,
persistencia.
desarrollo, crecimiento y
Figura 1
INTERVENCIONES
Control de la hiperglucemia
Estudios muy importantes como UKPDS han confirmado que en los pacientes diabéticos es indispensable el
1. Dieta:
0,8 gr/kg/día de proteínas.
2. Bloqueo del SRAA:
adecuado control de los niveles sanguíneos de la glucosa tanto en pacientes con DBT tipo 1 y II para el control
de las complicaciones de esta enfermedad, entre ellas las
cardiovasculares y renales'>'. El adecuado control metabólico constituye una herramienta fundamental tanto en
la prevención primaria de la nefropatíav", como en el en-
Reducción de la Proteinuria a < de 1 gr/día.
(Si es posible debe lograrse su desaparición).
3. Presión Arterial:
< 125/75 con proteinuria > de 1 g/día.
< 130/80 con proteinuria < de 1 g/día.
lentecimiento de la progresión de la microalbuminuriav"
inclusive para su regresión=", El control de la glucemia
intensificado se recomienda para disminuir las complicaciones microvasculares y macrovasculares inclusive en
pacientes que presentan ERC.(29)
4. Dislipemia:
Colesterol total < a 200 mg%, LDL < a.
100mg% y HDL colesterol HDL > 50 mg %.
5. Aspirina:
Dosis antiagregante.
6. Tabaco:
Suspensión.
Aspirina
Teniendo en cuenta que los pacientes con ERC tienen
muy aumentado el riesgo cardiovascular y que hay in-
7. Actividad Física:
Incentivarla.
130
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 26 - n° 3 - 2006
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Effect of intensive glycemic control on microalbuminuria in
Lajigura 1 muestra las principales estrategias tendientes
a atenuar la progresión de la nefropatia junto con los principales objetivos a conseguir.
A modo de resumen, la tabla indica las recomendaciones
de intervenciones sobre múltiples factores que son necesarias para lograr efecto nefroprotector, y el riesgo cardiovascular en esta población de alto riesgo sanitario y alto
costo social y económico.
La mayor carga de enfermedad poblacional junto con el
aumento en el costo en los sistemas de salud, públicos y
privados, que produce la ERe, hacen fundamental tomar
conciencia del problema que nos posibilite profundizar el
conocimiento de las estrategias, difundirlas y facilitar la
implementación de medidas tendientes a detener o disminuir la progresión de la ERe.
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Recibido en forma original: 10 de julio de 2006
En su forma corregida: 07 de agosto de 2006
Aceptación Final: 24 de agosto de 2006
Dr. Darío Campos
Nefrología Hospital Central de San Isidro
Fresenius Medical Care San Fernando
Belgrano 466 - (B 1646CQJ) San Fernando
Buenos Ai res - Argentina
Te!': (54 11) 4746-9060
e.mail: campos_dr@yahoo.com.ar
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Historia de la Nefrología
Daniel N. Manzor
Entrevista
realizada
al Dr. Federico Garzón Maceda
lin era filial de la Universidad de Harvard; el Peter BentBrigham era el hospital madre junto con el Massachussets
General.
Pasa un año y en una conversación con Merrille comento
que tenía ganas de hacer parte de nefrología y como donde trabajaba había muchos diabéticos (no se estudiaban
los daños morfológicos iniciales en el riñón) pero si veíamos el cuadro final de la diabetes.
Junto con un médico suizo, el Dr. Moina, nos propusimos
hacer un proyecto de investigación con la población de
diabéticos juveniles que concurrían a la clínica. Empezamos a investigar las biopsias renales sobre las cuales ya
habían comenzado a trabajar unos tres años antes, no se si
los suecos o los dinamarqueses en el año 1953.
Fuimos a proponerle el trabajo al Dr. Merril, que estaba a
una cuadra de distancia, le dije si yo podría conseguir un
grant para hacer esto y nos contesta que el trabajo es muy
interesante, pero a pesar de todo el proyecto se cayó porque Joslin, que ya tenía 90 años, nos dice Ha mis diabéti-
Dr. Daniel Nicolás Manzor: Dr. Federico Garzón Maceda gracias por recibirme y si el objetivo es tratar de
integrar todo lo que hace a la historia de la Nefrología
Argentina, sin duda desde esta provincia mediterránea
Ud.fue un profesional que abrió caminos en la especialidad. Me permito con ese pretexto hacer un alto en mi
vida y viajar a esta bella provincia que nunca deja de
maravillarme.
Le pediría que me relate cómo es que comienza su interés en la nefrología.
Dr. Federico Garzón Maceda: Todo comienza promediando
el año 1954, en el que vino de Estados Unidos, el argentino
Dr. Alfonso Ruiz Guiñazú y dio una conferencia en el Círculo Médico de Córdoba, hablaba de lo que él había hecho
en Boston con el Dr. Merril, trajo la novedad del uso del
riñón artificial diseñado por Kolff, con la modificación que
él mismo había hecho en el Hospital Brigham, cuyo riñón
modificado se llama Kolff-Brigham; fue en Boston-Mass,
trabajando con el Dr. Merril, profesor de Medicina Interna,
es donde el Dr. Ruiz Guiñazú aprende el tratamiento del
fallo renal agudo. Cuando vino y dio la conferencia yo era
estudiante de medicina en el último año.
cos no los toca nadie, bastante tienen con su enfermedad
para que nosotros le hagamos correr un riesgo' más, lo
científico queda relegado... "
Merril me ofrece un lugar para llevar a cabo el proyecto
pero yo carecía de fondos, terminaba dos años de medicina interna y estaba inmerso en la patología del riñón
y sobre todo con el tratamiento de la insuficiencia renal
aguda que en ese momento estaba en auge.
Recién se comenzaba con trasplantes de riñón, se estaba
estudiando en Peter-Bent-Brigham con Merril y con un
grupo de cirujanos de trasplante de la Lahey Clinic y ahí
se realiza el primer trasplante de dador vivo.
Vino a visitarme un médico, Harvey Knowles,jefe de la Universidad de Cincinnati del departamento de metabolismo,
quien en aquella época trataba a la diabetes con insulina-terapia y estricto dieto-terapia. Es lo mismo que se hace ahora,
mantener al paciente normoglucémico para evitar complicaciones; en esos años el Dr. Joslin ya era un paladín.
Mientras que en Nueva York, un grupo médico opina que
el control no es tan importante, si tener la glucemia dentro
de parámetro normales y evitar la hipoglucemia. Yo un
día me encolumne en esa escuela, que eran más libres con
las dietas, y vimos los resultados a largo plazo sobre las
insuficiencias renales en dos poblaciones.
Dr. D.N.M.: Fue en el año 1954 en el que el Dr. Rui:
Guiñazú recién llegado de Estados Unidos se instala y
construye un riñón artificial a semejanza del que había
utilizado en el Peter-Bent-Brigham, incorporándose en
e/Instituto Lanari. ¿Es para esa fecha entonces que va
a dar la conferencia a Córdoba?
Dr. F.G.M.: En el año 1954, yo estaba por recibirme y
en ese momento había un auge de la patología hidroelectrolítica, en todas las revistas y libros se venía hablando
del tema, ahí coincide que me recibo y hago un año de
internado con el Dr. Agustín Caeiro, quería dedicarme a
la medicina interna pero buscando un lugar donde pudiera
aprender lo que el Dr. Ruiz Guiñazú había comentado.
Intento ir a la ciudad de Bastan con Merril, pero no había
becas y era una época en que el Post-grado era prácticamente gratis, por lo que me fue imposible concurrir a ese lugar.
Entonces me fui a Boston Massachussets, a hacer medicina interna en New England Deaconess, que es un hospital privado de una congregación metodista de relevancia,
donde estaba el Dr. Elliot P. Joslin, uno de los viejos di abetólogos y en la clínica de su nombre. La Clínica Jos-
Dr. D.N.M: Y cuándo es que vos aprendes a manejar el
riñón artificial y qué tipo de riñón?
Dr. F.G.M.: Fijate la casualidad, en su departamento de
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revista de nefrología,
diálisis y trasplante
Unidad de Hemodiálisis
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26 - n° 3 - 2006
Universidad de Cincinnati 1957
Riñón artificial de Kolff-Brigham
medicina de Nueva York había un doctor llamado Gordon Margolin que era un muchacho que había estado en
el Hospital Peter-Bent-Brigham y había hecho la residencia completa y el fellow de medicina interna. Con Merril había aprendido el uso del riñón artificial y cuando
se va a trabajar con Knowles que era un diabetólogo que
estaba en el cuidado de enfermedades metabólicas y por
sus conocimientos lo puso Gordon Margolin a cargo para
que pusiera en marcha el tratamiento de la insuficiencia
renal aguda con hemodiálisis, quién cuando me conoce,
me propone continuar juntos yo estaba en el tercer año y
acepté la propuesta. Es ahí donde aprendo el manejo del
riñón artificial del Kolff- Brigham.
Todo esto fue en el año '56, '57 en la Universidad de Cincinnati departamento de metabolismo con Gordon Margolin en donde además de hacer el trabajo en el laboratorio
yo tenía a cargo el uso del riñón artificial.
una vena en cada diálisis.
La superficie de ese riñón era enorme, entonces producía
una caída brusca del volumen circulante sanguíneo e hipotensión, además de descenso en las cifras de nitrógenoureico, con lo cual se producía el desequilibrio dialítico
que era muy común en ese entonces no como ahora que
vos estás previendo el estado urémico, en aquella época
venía el enfermo muy urémico con hiperpotasemia, lo
dializabas cuatro o cinco horas con lo que tenía una importante caída y un desequilibrio brusco.
Dr. D.N.M.: Y me imagino que por la superficie se usaba sangre externa para purgar esos riñones y evitar la
hipotensión en pacientes en tal mal estado y deplexionados, yo con los Calvo y los Arce de plancha de acrílico en
muchas ocasiones lo tenía que hacer.
Dr. D.N.M.: Bueno, me imagino que eso te dio una buena experiencia que fue lo que te permitió después implementarlo en Córdoba, y qué tipo de vía de abordaje
utilizaban para dializar?
Dr. F.G.M.: Poner las cánulas era otra historia, además hacíamos un informe de la diálisis igual que un acto quirúrgico, a tal hora llega el enfermo, tiene tal cosa, se coloca la
cánula tal, el riñón, etc., vos hacías una descripción con el
dictáfono que luego se incorporaba a la historia clínica.
Dr. D.N.M.: Entonces las vías utilizada para diálisis en
esa época eran las cánulas, ya venían hechas o en Estados Unidos las tenían que hacer ustedes?
Dr. F.G.M.: La vía era directa, las cánulas eran de polivinílico, tubos comunes. Con vaselina líquida que se calentaba y el aceite mineral bien caliente se introducía el tubo
que se ablandaba, lo estirabas con lo que se iba afinando
hasta cortarse, después con la temperatura ambiente se endurecía, lo cortabas y tenías dos cánulas.
Para esterilizarla las ponía en formol, con formalina, eran
unos tubos grandes de acero inoxidable. Elegías de acuerdo a la arteria que tenía el paciente para poner la cánula,
vaso que se anulaba y se perdía por lo tanto, una arteria y
Catéter arteriovenoso de silastic teflán
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Dr. F.G.M.: Sí, el riñón tenía que tener 600 centímetros
cúbicos de sangre para purgarlo necesitaba tres metros
de celofán. Me acuerdo que eran bobinas que estaban en
formalina, atabas una punta y con una bomba hacías girar
el tambor e ibas enrollando el tubo hasta la otra punta del
cilindro que la atabas también, el baño estaba abajo en
una bacha y vos lo podías subir y bajar, tenía además una
tapa acnlica. Como vos decís, tenías que llenar con sangre
porque sino exanguinabas al paciente.
Un año y pico estuve en eso, tiempo en que en Estados
Unidos se empieza con la movilización del médico internista hacia la especialización en nefrología, para tratar
fundamentalmente dos cosas; la insuficiencia renal aguda
y la hipertensión, ya que la insuficiencia renal crónica era
un problema que no tenía acceso en esa época a la diálisis. Año 1957-1958, la nefrología era por lo tanto, por
un lado el tratamiento de la insuficiencia renal aguda con
todos sus problemas y por el otro la hipertensión arterial,
es por eso que los grupos nefrológicos salieron del estudio
y tratamiento de esas patologías. Tiempo después se desarrolló el tratamiento por el transplante renal en los grandes
centros, como era Boston, en el Peter-Bent-Brigham quien
tenía experiencia en insuficiencia renal aguda y transplante
renal, la diálisis crónica no tenía perspectiva para su tratamiento, era el transplante lo que se avizoraba en el futuro.
Dr. F.G.M.: En ese momento estaba el grupo de Boston con
Merril, y por otro lado estaba en Washington George Schrimer profesor de medicina en Estados Unidos y jefe del servicio Nefrología y Hemodiálisis, el tenía si te acordás, no un
Kolff-Brigham, el tenía el Kill, que era otro riñón artificial
pero de planchas. Y además tenía otro que era el Skeegs Leonard, cuyas planchas eran de caucho y hojas de celofán.
Schrimer en ese momento que llevaba un año y medio
trabajando en el Georgetown Hospital, un departamento dependiente de la Universidad del mismo nombre en
Washington De., en un momento tiene la posibilidad de
incorporar el modelo que Kolff conjuntamente con un ingeniero alemán habían diseñado un riñón a bobina, que
posteriormente fue industrializado por la fábrica Travenol
de Estados Unidos.
Dr.D.N.M.: Sí, probablemente estés hablando del Kolff
Travenol a bobina, ellavarropas.
Dr. F.G.M.: La bobina fue una idea de Alemania, Estados
Unidos se apropió de la idea y puso el capital y el desarrollo industrial.
Kolff, holandés que había desarrollado el primer riñón que
se llamó "Kolff", trae la idea de la bobina, que consistía
en que en lugar de arrollar como lo hacía en su primer
riñón lo hace en forma de bobina compacta. Es entonces
Dr. D.N.M.: Sí y de dador vivo, Federico.
Dr. W. Kolff, Biallet Tisseira, Garzón Maceda, Htal. de Clínicas de Córdoba 1968
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revista de nefrología, diálisis y trasplante
que Kolff desarrolla el Coil Artificial Kidney con la casa
Travenol subsidiaria de Baxter.
Los primeros modelos de riñón artificial que se usaban
para el tratamiento eran muy caros y complicado en el
tratamiento de la insuficiencia renal aguda; en cambio el
Kidney Coil tenía la particularidad que la unidad era descartable, vos lo sacabas y tirabas.
Me entero por las conferencias y publicaciones que ya
habían empezado a ser comercializados y que Schrimer
tenía ese riñón. Me pongo en contacto con George Schrimer con fines de pasar por Washington un tiempo antes de
volverme para aprender su manejo.
Dr. D.N.M.: Vos regresas para el fin de la década del
'50 a Córdoba a poner en práctica todo lo que habías
aprendido.
Riñón, modelo Kolff-Travenol
Dr. F.G.M.: Arce llega en la década del '60 junto con él estaban varios médicos internistas de alto nivel profesional,
entre los que se destacaban Agrest, Teitelbaum y otros.
Dr. F.G.M.: en 1958, dos meses antes de regresar a la Argentina, resolví pasar unos meses en Washington, en el Hospital
de Georgetown, con el Dr. George Schrinner, a fin de habituarme en el uso del riñón a bobina modelo Kolff- Travenol.
A la vez en ese servicio tenían una actividad amplia sobre el
uso de las biopsias renales percutáneas, y sobre como relacionar los resultados de la misma con datos clínicos y de laboratorio. En la Argentina en esa época el Dr. Victor Miatello
había comenzado con la misma actividad.
Dr. D.N.M.: No conocí a Jorge Teitelbaum, sí a Rodo
como lo cuento en la primera entrevista que le realicé e
indudablemente la parte de diálisis la aprendió de Ruiz
Guiñazú: Durante mijefatura del servicio de Terapia Intensiva de SEGBA en el Sanatorio Güemes tuve la oportunidad de conocer al Dr. Agrest que estaba de jefe de
Clínica Médica quien me pareció un brillante clínico.
Dr. D.N.M.: Sí, en la primer revista de este año le hice la
entrevista al Dr. Osvaldo I. Falcón que fue el anatomopatólogo durante toda esa primera etapa de Víctor Raúl
Miatello y la comencé, por la importancia y la descripción de esa época, con el prólogo del libro publicado en
1957 "Las nefropatías a través de la biopsia renal por
punción" escrito por Tiburcio Padilla.
Dr. F.G.M.: Cuando regreso a la Argentina y a Córdoba a
fin del año 1958 lo hago con la idea de incorporarme al
Servicio de Medicina Interna del Dr. Agustín Caeiro en el
Hospital Privado, pero con la intención de, en un futuro,
realizar las actividades nefrológicas en las cuales me había entrenado.
Previo a mi regreso, me había entrevistado en Nueva York
con el Dr. Juan Martín Allende, quien era decano de la Facultad de Ciencias Médicas de Córdoba. Él me comunica
que el profesor Mauricio Firstater, titular de la cátedra de
urología, tenía la idea de adquirir un riñón artificial y que le
aconsejaría que se contactase conmigo. Después de un intercambio epistolar entre M. Firstater y yo me comprometo
que a mi regreso me incorporaría a su cátedra, en carácter
de Jefe de Clínica, a desarrollar una unidad de nefrología
y diálisis, en un futuro cercano. En el servicio de urología
del Hospital Nacional de Clínicas estaba a la fecha el Dr.
Miguel Ángel Villalonga, quien era clínico. Con el integramos un grupo de trabajo, e incorporamos a otros colegas
cirujanos, para que nos asistieran en la colocación de las
cánulas arteriales y venosas. Se adquirió un riñón artificial
Kolff- Travenol, y después de 6 meses de hacer experiencia
en animales, comenzamos el trabajo en pacientes.
Se desarrolló un laboratorio de patología hidroelectrolítica
y funcionalismo renal a cargo de la Dra. Violeta Zeitune.
En el Hospital Privado, a donde yo asistía en el servicio
de clínica médica, cuyo jefe era el Dr. Agustín Caeiro, se
acordó la compra de otro riñón artificial con el fin de desarrollar una sección nefrológica. Agustín Caeiro además
de ser un internista consumado, tenía una formación cien-
Dr. F.G.M.: En el año 1958 en Estados Unidos había otro
argentino que realizaba el mismo entrenamiento que yo,
Jorge Firmat, quien era residente del Memorial HospitalNYU. Dado que la principal actividad en esa institución
médica, era el tratamiento de enfermedades neoplásicas,
tenían una amplia casuística de insuficiencia renal aguda
en pacientes con cáncer secundario al uso de quimioterápicos. Con ese motivo, Jorge aprende el uso de riñón
artificial de bobina descartable, y vuelve a la Argentina a
fines de 1958, meses antes de mi regreso, y se incorpora
a la sala 10 del Hospital Rivadavia, cuyo jefe era el Dr.
Norberto Quirno. Posteriormente adquieren un riñón modelo Kolff- Travenol. En esa misma fecha en el Hospital
Tornú-Instituto de Investigaciones Médicas, estaba el Dr.
Ruiz Guiñazú, quien tenía en uso, ya desde algunos años
antes, un riñón artificial modelo Kolff-Brigham. Uno de
sus colaboradores era el Dr. Rodo.
Dr. D.N.M.: Sí, de acuerdo a conversaciones que tuve
con Rodo, según él me refirió ese primer riñón artificial
fue fabricado por Ruiz Guiñazú tomando de muestra el
Kolff Brigham. ManuelArce llega a ese servicio tiempo
después, no?
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revistade nefrología,diálisis y trasplante
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tífica excepcional para la época, y le interesaba de sobre
manera todo lo inherente a la fisiología, la patología renal
y la correlación clínico-laboratorio. Utilizábamos de Homer Smith, de su libro The Kidney, que en forma extensa
trata esos aspectos y otros.
El primer Congreso Argentino, alrededor del año 19691970, cuando la Sociedad Argentina de Nefrología ya funcionaba, se realizó en la ciudad de Córdoba.
Dr. D.N.M.: Esto fue en el año 1970 durante la presidencia de la Sociedad Argentina de Nefrología del Dr.
Osear Morelli y se realizó en la Ciudad Universitaria de
Córdoba con una gran concurrencia de profesionales,
eran 350 de acuerdo a lo que me contó el Dr. Morelli. Y
él recordaba en esa entrevista que los colaboradores por
Córdoba habían sido vos, Villalonga, Flores, De Cabrera y el anfitrión que era eljefe de urología del Hospital
de Clínicas el Dr. Julio Bialet Tizeira.
Dr. D.N.M.: Sí, época de correlación de la fisiología con
el laboratorio nefrológico a los que se le agrega, años
más tarde, los resultados anatomopatolágicos.
Era la
época de oro de Miatello y su libro de biopsias.
Dr. F.O.M.: Si, Miatello a través de la biopsia hacía lo que
estas diciendo: "este paciente tiene tal patología y hada una
correlación clínica-laboratorio con la anatomía patológica".
Tiene la biopsia y lo compara con el clearence del síndrome nefrótico, de una nefritis proliferativa, etc. nosotros en
el Hospital de Clínicas lo hacíamos con la Dra. Zeitune y
el servicio de anatomía patológica.
Dr. EO.M: Sí, exactamente, Morelli fue el presidente del
primer congreso. Por ese entonces la Sociedad Internacional de Nefrología ya tenía unos 8 años. Como acá en la
provincia los distintos centros íbamos creciendo, se fundó
la Sociedad de Nefrología en Córdoba.
Dr. D.N.M.: El Dr. Miatello hacía sus laboratorios con
la Dra. Beatriz F. Carvajal, que fue a quien le dio que
escribiera ese capítulo en su libro. ¿ Y cómo continúa
evolucionando la nefrología en Córdoba?
Dr. D.N.M.: Cómo era la relación entre los nefrólogos de
Córdoba y Buenos Aires en esa primera época, Federico?
Dr. EO.M.: Nos llevábamos muy bien; Miatello por ejemplo vino a Córdoba en muchas oportunidades, ya era muy
amigo de Agustín Cairo, y yo iba a veces a visitarlo al
Hospital Rivadavia donde estaba Firmat. También con
Moledo y el otro socio, Morelli, estábamos en permanente
comunicación y no teníamos problemas.
Dr. F.O.M.: En el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia renal aguda se va progresando con la biopsia, ya
que aparecen otras técnicas y viene el período del microscopio electrónico en la histología e inmunofluorescencia.
Empiezan en Córdoba a aparecer otros médicos; Villalonga se va al Sanatorio Allende donde hace nefrología
y surge el Dr. José H. Flores, quien cuando era estudiante
de medicina ya trabajaba con el Dr. Walter Camussi, bioquímico a quien le interesaban todos los aspectos de la
patología hidroelectrolítica.
Flores con Carnussi, además de trabajar en otros aspectos
de la nefrología, desarrollan un prototipo artesanal de riñón artificial. Posteriormente, Flores adquiere para el Sanatorio Allende otro riñón artificial. Con él colaboraba el
Dr. De Cabrera.
Dr. D.N.M.: Moledo ya lo hemos traído muchas veces
en los comentarios en las distintas entrevistas, para mí
junto con Nesmo Yeyati, son los profesionales padres de
lafisiología renal de la nefrología de nuestro país.
Dr. EO.M.: El anatomopatólogo
¿recuerdas cómo se llamaba?
era del Hospital Tornú,
Dr. D.N.M.: Yo a los que entrevisté para el último número de la revista y que salieron juntos en la publicación,
fueron, por ser uno de los pioneros, al patólogo de Miatello, Dr. Osvaldo Falcón, y de los que han trabajado en
anatomía patológica del riñón al Dr. Roberto Iotti que
junto al Dr. 1barra a quien no pude entrevistar, han hecho mucho por la especialidad. Pero al que te referís del
Htal. Tornú no lo recuerdo.
Dr. D.N.M.: No lo recuerdo, no creo haberlo conocido.
y qué recordas de los comienzos de la Sociedad de Nefrología acá en Córdoba?
Dr. EO.M.: Flores en el Sanatorio Allende y en la actividad privada se asocia con Villalonga durante un tiempo;
después éste se separa de ellos y queda Flores en el Hospital Allende, quien es un profesional muy capaz y con
mucha iniciativa.
Así empezamos, y comenzaron a adherirse profesionales a nuestro grupo y a otros, y surgiendo la necesidad de
hacer una sociedad, se funda la Sociedad de Nefrología.
No tengo seguridad pero creo que debe haber sido cerca
del año 1970. Antes nos acogía a nosotros la Sociedad de
Medicina Interna, la de cirugía y la de urología. Por el
hecho de que en el Hospital Nacional de Clínicas, el riñón
artificial fue instalado en el servicio de urología, muchas
de las experiencias clínicas nefrologicas, se presentaban
en la Sociedad de Urología.
Dr. F.O.M.: En fin, volviendo al tema; nosotros con Buenos Aires teníamos una muy buena relación al igual que
con Rosario. Creo que la necesidad de crear la Sociedad
Argentina de Nefrología surge de Buenos Aires y nosotros
acá apoyamos el proyecto, se realizó, como ya dije, en
Córdoba el primer congreso.
Dr. D.N.M.: Cambiando de tema a esa primera reunión
cuando eras estudiante en que vino el Dr. Ruiz Guiñazú,
antes que vos viajases a EE.UU., quiénes recordás que
participaron por la provincia en esa charla?
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revista de nefrología, diálisis y trasplante
Dr. F.G.M.: Se dio en el seno de la Sociedad de Medicina
Interna de Córdoba, que invitó a Ruiz Guiñazú cuando
todavía no existía la especialidad de Nefrología, y como
tampoco había urólogos, los asistentes eran internistas.
Dr. D.N.M.: Cuándo se suma en Córdoba el Dr. Luís
Juncos?
Dr. F.G.M.: El Dr. Juncos regresa, creo que entre 1977 y
1980.
Shunt-arteriovenoso
Dr. D.NM.: En el Clínicas, quienes estaban en esa época?
Dr. F.G.M.: En el Clínicas estábamos Villalonga y yo, posteriormente se incorporó el Dr. Guillermo Herrera y con él
trabajamos casi 20 años hasta la fecha de nuestro retiro.
Quinton-Schribner
1966
ya que sus venas estaban arterializadas y al punzar no
se iban a romper.
Cuándo empiezan a utilizar la diálisis peritoneal?
Dr. D.N.M.: Y en el privado, quien estaba en aquella
época?
Dr. F.G.M.: En el privado, en el departamento de Medicina Interna estaba el Doctor Agustín Caeiro, de quien ya
hemos hablado, y el Dr. Alejandro Chait urólogo, con una
formación fisiológica extraordinaria.
Dr. F.G.M.: Entre el '60 y el '70, empieza a surgir la otra
modalidad del tratamiento de la insuficiencia renal aguda
que es la diálisis peritoneal. Creo que fue cuando Roux
Ocefa saca a la venta las bolsas de diálisis peritoneal en
sachet de un litro y aparece la cánula rígida para introducir la solución en el abdomen.
Dr. D.N.M.: Yen el Sanatorio Allende, Miguel Villalonga, que además estaba con vos en el Clínicas.
Dr. D.N.M.: Si fue Roux Ocefa las bolsas, la cánula con su
mandril descartable lo industrializó el Laboratorio Rivero.
Dr. F.G.M.: Sí, Villalonga y Flores. Pero al retirarse el Dr.
Villalonga, Flores queda a cargo.
El servicio de Nefrología en el Hospital de Clínicas en
los primeros años estaba dedicado exclusivamente al tratamiento de la insuficiencia renal aguda por medio del
riñón artificial. Un problema evidente era las repetidas
canalizaciones arteriovenosas que se realizaban para cada
diálisis, con la consiguiente anulación de venas y arterias;
es decir que después de varias hemodiálisis, nos quedábamos sin vía de acceso. Por eso, un aporte importante fue
cuando salieron las cánulas de Quinton en Estados Unidos
al principio de la década del 70.
Habían sido publicadas en la revista de órganos artificiales por Scribner, quien había desarrollado las cánulas de
teftón y Silastic.
Scribner en un congreso presenta la posibilidad de que la
insuficiencia renal crónica pueda acceder a plan de diálisis, ya que las cánulas fijas podían ser un acceso repetido
a la diálisis. Te acordás de toda esa época?
Dr. F.G.M.: En la insuficiencia renal aguda en el lactante,
lo único que podíamos hacerle era la diálisis peritoneal,
sobre todo en el síndrome urémico hemolítico, por lo que
adaptábamos el catéter y se lo introducíamos.
En esa época fuimos los primeros en el país, aunque no
lo presentamos, que dializamos con riñón artificial con
bobina a un lactante, una chiquita con síndrome urémico
hemolítico, que había sido operada; en aquella época se
decía que el síndrome urémico hemolítico era secundario
a una invaginación intestinal donde se producía un infarto
por mecanismo de coagulación, por lo que no era mecánico sino por un mecanismo obstructivo. Como la niña tenía
una operación reciente abdominal, no se le podía hacer
diálisis peritoneal.
Por eso, utilizamos el procedimiento que habían desarrollado una firma comercial inglesa. Ellos habían diseñado un
riñón artificial, cuya bobina se encontraba sumergida en un
recipiente plástico por el que pasaba el líquido dializador.
La superficie del coil (la bobina) era adaptada a la superficie
del lactante. De este modo, se dializó a la paciente varias
veces, hasta que se recuperó. En la actualidad la paciente
tiene 40 años y ha sido trasplantada en 2 oportunidades.
Dr. D.N.M.: Sí, fue una época en que llegamos a poner
las cánulas mejor que muchos cirujanos. A mí me enseñó la técnica Norberto Vila, quien fue el primer cirujano
que en forma privada trabajó en mi servicio. Tiempo después cuando se comienza a dializar por fístula, Norberto
desarrolló una técnica muy interesante que consistía en
utilizar los vasos de las cánulas que tenían un mes o
más en diálisis y por lo tanto la vena estaba arterializada
para realizar la fístula. Lo que permitía que el enfermo
que llegaba de quirófano con la fístula recién realizada
se pudiera conectar, para ser dializado en el momento,
Dr. D.N.M.: Por más que vos anularas uno de los circuitos, igual queda mucha superficie.
Dr. F.G.M.: Las unidades estándar que usábamos en el
riñón Kolff- Travenol eran de una superficie muy grande,
por lo tanto no se podían usar en lactantes. Por esto, el
modelo que utilizamos en la niña había sido desarrollado
por ingleses para los pacientes pediátricos.
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revista de nefrología, diálisis y trasplante
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medicina interna. En el servicio al principio estábamos el
Dr. Massari y yo; después se incorpora otro residente de
medicina interna, era el Dr. Javier De Arteaga.
Eran dos caminos que queríamos desarrollar: por un lado
hacíamos y poníamos cánulas de tefión o silastic, realizábamos tratamientos con riñón artificial de la insuficiencia
renal crónica, y rehusábamos los coil con todos los cuidados. Por otro lado, teníamos que desarrollar trasplante
renal, para lo cual necesitábamos de la histocompatibilidad, por lo que del laboratorio se hizo cargo el Dr. Constancio Giraudo, que había completado su entrenamiento
en medicina interna, y regresaba de Estados Unidos luego
de haber adquirido conocimientos de inmunopatología y
desarrollado la técnica de histocompatibilidad.
Como Pablo ya tenía el entrenamiento en trasplante renal
y hemodiálisis, sólo nos faltaba desarrollar en el equipo
diálisis peritoneal continua ambulatoria, de la cual poseíamos algunas experiencias aisladas, pero no programadas.
Es entonces que el Dr. Javier De Arteaga va a Francia, con
el fin de especializarse, y vuelve para hacerse cargo de la
sección de diálisis peritoneal.
Paciente femenina
con IRA por SHU
en Hemodiálisis.
Dr. D.N.M.: Este fue de acuerdo a lo que relatas el primer caso de hemodiálisis pediátrico en la Argentina.
Dr. F.G.M.: Sí, habría sido por la década del '70.
Antes, por el año '68, buscando conductas en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica para evitar la muerte,
se llega al trasplante renal, que había sido efectuado con
éxito en Buenos Aires, por el grupo del Dr. Lanari en el
Hospital Tornú. Nosotros en Córdoba, empezamos a hacer
el intento y en enero del 1969, se hace el primer trasplante
renal con dador vivo relacionado en la Provincia.
Dr. D.N.M.: Sí, pienso que es en esa época y en Francia, es
que Javier establece la relación que tiene con Cantarovich.
Dr. D.N.M.: ¿Quién y dónde se hace?
Dr. F.G.M.: Con el Dr. Cantarovich estuvimos en el III
Congreso Internacional de Nefrología, ¿en qué hospital
estaba en Buenos Aires y quienes estaban con él?
Dr. F.G.M.: Lo hace el equipo quirúrgico del Profesor Dr.
Jorge Bialet Tizeira con los profesionales del servicio de
urología y clínica quirúrgica del Hospital Nacional de Clínicas-UNe.
En aquella época no existía la posibilidad de realizar la
histocompatibilidad, por lo tanto se hacía solamente por
grupo y Rh. A consecuencia de esto, la paciente pierde el
riñón por rechazo a los pocos meses.
Dr. D.N.M.: En el Militar, con él en el Servicio estaban
Locatelli, Pérez Loredo, Brana Fernández y otros. Pero
contame como continúa Pablo a su regreso.
Dr. F.G.M.: En la sociedad de Nefrología de Córdoba el
primer presidente había sido Camussi; después fue Miguel Villalonga, el tercero que estuvo a cargo fui yo, y lo
propongo al Dr. Pablo Massari; por sus condiciones personales y profesionales como mi sucesor. Fue presidente
de la Sociedad de Nefrología de Córdoba y en la década
del '80 continuó con la presidencia de la Sociedad de Nefrología Argentina.
Paralelamente a nuestro desarrollo en trasplante, otros
equipos también lo estaban realizando en Córdoba, como
el Dr. J. H. Flores en el Hospital de Córdoba y el Sanatorio Allende desarrollando diálisis y trasplante renal.
Dr. D.N.M.: En qué año aparece trabajando con Uds.
Dr. Pablo Massari?
Dr. F.G.M.: Pablo Massari era el interno y residente del
Hospital Privado desde el año 1970 hasta el 1975, en la
especialidad de medicina interna; se acerca a mí con el
propósito de ayudarme en hemodiálisis. Viendo la experiencia en el Clínicas del trasplante que se habían hecho
con dador vivo y sin histocompatibilidad, consideramos
que nuestro grupo necesitaba desarrollar la histocompatibilidad, y tener mayor experiencia en la recolección de
órganos. Como era una necesidad efectuar trasplantes, y
como forma de adquirir la experiencia que nos faltaba, se
propuso que el Dr. Pablo Massari viajara al exterior.
Como el Dr. Hugo Palmero, cardiólogo, había estado en la
Universidad de Medicina de Michigan, él consigue un lugar
para que el Dr. Pablo Massari completara su entrenamiento
en nefrología y trasplante renal; permanece dos a tres años.
En esos años, desarrolla y se fortalece en el tratamiento
de la insuficiencia renal crónica con el grupo de Ann-Harbor y además se interioriza en trasplante renal. Regresa y
se incorpora en el departamento de medicina interna del
Hospital Privado. A partir de su incorporación, el hospital
decide crear un servicio de Nefrología independiente de
Dr. D.N.M.: Le voy a hacer en esta ocasión una entrevista al Dr. José Humberto Flores ya que tengo la idea de
publicarlas sucesivamente.
Dr. F.G.M.: Nosotros teníamos una buena cantidad de
trasplantes renales al igual que Flores, con ese número,
la provincia de Córdoba adquirió jerarquía en el medio
nefrológico del país.
Dr. D.N M.: Contame como fue el desarrollo de la anatomía
patológica en la nefrologia de la provincia de Córdoba.
Dr. F.G.M.: Anatomía patológica en aquella época en que
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revista de ncfrología,
diálisis y trasplante
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pacientes, era similar. Los médicos del Hospital Italiano
venían a Córdoba a ver que estábamos haciendo. Después
del '80 se consolidó la nefrología en forma global.
¿Cómo empezó la especialidad en el mundo? Es interesante; surgió del diagnóstico y el tratamiento de la insuficiencia renal aguda.
no había diálisis, era la fuente del diagnóstico y en base a
ella se adecuaba el tratamiento de las glomerulopatías.
Como era importante profundizar el estudio sistemático
con la biopsia renal, los c1earence y el estado ácido base,
v.inieron a Córdoba a desarrollar los distintos temas, médicos como Petrolito y otros. Para nosotros era esencial
desarrollar la anatomía patológica. El que ayudó mucho
en esta especialidad fue el Dr. Mosquera, un hombre excepcional en sus conocimientos, profesor titular de anatomía patológica de la Universidad de Córdoba en el Hospital Nacional de Clínicas.
Mosquera, tenía una importante cosmovisión fisiológica,
ya que no sólo pensaba en la histología, sino que también
lo hacía en lo morfológico y en el c1earence; desarrolló la
microscopía electrónica simultáneamente con Buenos Aires, incorporó el microscopio electrónico y formó a profesionales como el Dr. Liback y Dr. Aoki entre otros.
En aquella época se hacía de rutina, microscopía electrónica a las biopsias renales en el Hospital de Clínicas, que en
la actualidad se han dejado de hacer por cuestión de costo.
Estudiábamos al enfermo con histología, microscopía
electrónica e inmunopatología, era un estudio completo
de las glomerulopatías y tenía peso e importancia cuando
presentábamos un trabajo científico en un Congreso.
Dr. D.N.M.: Y desprendiéndose
clínica médica.
como especialidad de la
Dr. D.N.M.: Lo que estás contando es muy parecido a lo
que pasa en Buenos Aires.
Dr. F.G.M.: Sí, después se fue desarrollando e independizándose. En la actualidad, en mi opinión los nefrólogos
que constituyen la Sociedad de Nefrología se van presentando en grupos, que se dedican a tratar la insuficiencia
renal crónica y el trasplante renal. Por eso creo que el
resto de la patología va a volver eventualmente a la medicina interna.
Por ejemplo, tratamos la hipertensión al igual que muchos
otros lo hacen. Creo que los nefrólogos se están centrando
en el tratamiento con la diálisis y el trasplante.
A lo que me refiero es que en la primera época se desarrolló el tratamiento de la insuficiencia renal aguda con el
riñón artificial, después la diálisis peritoneal, y finalmente
el trasplante renal. Pero durante ese periodo también se
trataba el resto de las patologías nefrológicas como son
las glomerulopatías, y ese es el gran modelo del entorno
que teníamos.
Dr. F.G.M.: Íbamos a la par. En los Congresos ellos tenían más casuística, pero en el estudio sistemático de los
Dr. D.N.M.: Esa primera época fue difícil. La mayoría
de las veces terminábamos haciendo todo en forma per-
Equipo NefroUrologico 1985: Dr. Sergio Metrevian, Dr. Pablo Massari, Dr. Garzón Maceda, Dr. Manuel Goyanes, Dr. Javier De Arteaga.
140
revistade nefrología,diálisisy trasplante
volumen26 - n'' 3 - 2006
sonal; en el Argerich, dializábamos con el Kolff Travenol. .v tentamos un solo técnico que además trabajaba en
el Hospital Italiano.
Después vino la época en la que yo estaba a cargo de la
sesión de diálisis de Terapia Intensiva de dicho Hospital
en donde teníamos dos riñones de plancha tipo Calvo,
que armábamos, esterilizábamos y dializábamos sin técnicos con la ayuda de alguna enfermera general. En esa
época la Terapia Intensiva del Argerich era y fue durante mucho tiempo, el centro de manejo de las diálisis
agudas de los Hospitales Municipales de la Ciudad de
Buenos Aires.
nietos de los cuales uno está en cuarto año de medicina.
Dr. D.N.M: Qué actividades desarrollás en la actualidad?
Dr. F.G.M.: Consultor en la Universidad de Córdoba, en el
Hospital Privado trabajo en la Fundación para el Progreso de
la Medicina junto a otros médicos jubilados del hospital.
Soy miembro de la "Comisión de Eméritos", que tiene
como tarea la docencia y sirve como referencia para consultas en algunos aspectos del hospital.
Paso muchas horas en la biblioteca del hospital, leyendo y
viendo los últimos artículos de las revistas especializadas
en medicina.
Al margen de la Nefrología tengo mi cable a tierra yendo
una o dos veces a la semana al campo ya que siempre me
gustó trabajar en él.
Dr. F.G.M.: Coincido con vos, en aquella época nos tocaba realizar de todo. En esos primeros años en que empezamos con el riñón artificial las sesiones de diálisis, eran
cubiertas totalmente por nosotros. En la actualidad esas
tareas la llevan a cabo los técnicos.
Cuando yo estuve en Estados Unidos, una diálisis era
considerada un acto quirúrgico, con su respectiva foja. Es
más, el médico permanecía horas sentado al lado del paciente. Ahora el médico puede no estar.
La medicina interna perdió un caudal de consultas, cuando surge la nefrología como especialidad. El internista se
desprendió de un caudal de enfermos porque nos solicitaban que tratáramos a hipertensos graves, nefrosis, insuficiencia renal crónica descompensada. La tendencia actual
es a revertir dicha situación.
El diagnóstico y tratamiento de la litiasis es otro ejemplo, así como los trastornos del metabolismo mineral. En
nuestro servicio en el Hospital Privado no sólo se efectúan
diálisis, trasplante renal, valoración anatomopatológica,
sino también todo lo inherente al metabolismo fosfo-cálcico. Estas conductas ocupaban un lugar importante en
las prácticas diarias; en la actualidad, la urología trata y
estudia lo mismo.
A mi parecer la nefrología, ha visto reducir sus perspectivas en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades que
antes eran de su dominio absoluto. Deberá corregir esto,
a través de una mayor adquisición de conocimientos en
biología molecular y genética
Dr. D.N.M.: Fue un placer haber pasado estas horas
juntos acá en Córdoba en la biblioteca del Hospital Privado, escuchando tu relato resumido de una vida dedicada a la Nefrología.
Dr. D.N.M.: Cómo está constituida tu familia, tenés algún sucesor en la carrera?
Dr. F.G.M.: Beatriz, mi señora, cinco hijos, un varón y
cuatro mujeres, todos casados, que me han brindado seis
Recibido en forma original: 26 de agosto de 2006
En su forma corregida: 05 de septiembre de 2006
Aceptación final: 16 de septiembre de 2006
Dr. Daniel Manzor
Nefrología Argentina
Hipólito Yrigoyen 1180 piso 1°
(C1086AAT) Buenos Aires - Argentina
Te!': (5411) 4381-7301
e-mail:dnmanzor@nefroargentina.com.ar
141
CALENDARIOS
Asociación Nefrológica de Buenos Aires
conjuntamente con la Sociedad de Medicina Interna de
Bahía Blanca
DE EVENTOS
~
11.15 a 11.30 hs.
Tratamiento de la osteoporosis: su adecuación
en el riñón senil
Dra. Zulema Man - Universidad Favaloro
29 de Septiembre 2006
Jornadas Nefrológicas de Bahía Blanca
Sede: Salón Auditorio
Asociación Médica de Bahía Blanca
Gorriti 770 - Bahía Blanca, Buenos Aires
~
10.00 a 11.00 horas
Manejo del Paciente Diabético con IRC en
etapa predialítica y dialítica
Dra. Alicia Elbert
~
11.00 a 11.30 horas: Café
~
11.30 a 12.30 horas
Enfermedad Renal Crónica, epidemiología,
clasificación y evolución
Dr. Carlos Blanco - Dr. Gustavo Lancestremere
~
12.30 a 14.00 horas: Almuerzo
~
14.00 a 15.00 horas
Aspectos metabólicos del Paciente Renal
Diabético y no Diabético
Dra. Alicia Elbert
~
15.00 a 15.30 horas: Café
~
15.30 a 16.30 horas
Tratamiento médico conservador de la
Enfermedad Renal Crónica
Dr. Gustavo Lancestremere, Dr. Carlos Blanco
~
16.30 a 17.30 horas
Presentación de caso clínico a cargo
del Servicio de Clínica Médica del Hospital
Penna de Bahía Blanca
Informes: Secretaria de ANBA
(5411) 4961-4437 /4963-7123
mail: ancba@ancba.org.ar / www.ancba.org.ar
De lunes a viernes de 11 a 17 horas
Contacto: Sra. Isabel
Inscripción sin cargo
25 de Octubre de 2006
Jornadas de Nefrogeriatría
Organiza:
2006
Consejo de Nefrogeriatría - ANBA
Sede: Auditorio del Hospital Militar Central
Cirujano Mayor Dr. Cosme Argerich
Av. Luis María Campos 726, Capital Federal
11.00 a 11.15 hs.
¿Es el riñón senil un riñón crónicamente enfermo?
Dr. Carlos Musso - Htal. Italiano
~
11.30 a 11.45 hs.
Litiasis renal en el anciano
Dr. Eduardo dos Ramos Farías - Htal. Italiano
~
11.45 a 12.00 hs.
Plomo, gota e Insuficiencia Renal Crónica
Dra. Lucrecia Castro - Htal. Militar Central
~
12.15 a 12.30 hs.
Alteraciones Hemodinámicas en el anciano con
Insuficiencia Renal
Coronel Médico D Francisco Gambino
Htal. Militar Central
~
12.30 a 12.45 hs.
Nefroprotección y adecuación de dosis
Dra. Alicia Fernández - Policlínico Bancario
~
12.45 a 1300 hs.
Importancia del metabolismo Ca-P en la
progresión de la enfermedad renal
Dr. Jaime Pérez Loredo
~
13.00 a 13.15 hs.
Vasculitis ANCA positiva en mayores de 65 años
Dr. José Carlos Fernández
Htal. Militar Central
~
13.15 a 13.45 hs.
Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal
Dr. Carlos Alberto Bonelli
Htal. Militar Central
Dr. Carlos Musso - Htal. Italiano
Preguntas y discusión
~
13.45 a 14.15 hs.: Refrigerio
Auspician:
Sociedad Argentina de Nefrología
Asociación Nefrológica de Buenos Aires
Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría
Hospital Militar Central
Comisión Organizadora
Honoraria:
Director General del Hospital Militar Central
Gral. de Brigada D Carlos Pedro Arturo
Director Asistencial del Hospital Militar Central
Coronel Médico D Antonio Pingnataro
Director Administrativo del Hopspital Militar Central
Coronel D Fernando Navia
volumen 26 - n° 3 - 2006
Presidente de la Sociedad Argentina de Nefrología
Dr. Alberto Allcs
Presidente de la Asociación Nefrológica de Buenos Aires
Dra. Cristina Vallvé
Presidente de la Sociedad Argentina de
Gerontología y Geriatría
Dr. Isidoro Faintein
Jefe del Departamento de Docencia e Investigación del
Hospital Militar Central
Coronel Médico D José Luis Ciucci
Directora del Consejo de Nefrogeriatría de la
Asociación Nefrológica de Buenos Aires
Dra. Alicia Fernánde:
Comisión Ejecutiva:
Directores:
Coronel Médico D Néstor Raga
Dr. José Carlos Fernánde:
Dra. Alicia F ernánde:
Coordinadores:
Dr. Carlos Alberto Bonelli
Dra. Lucrecia Zulema Castro
Vocales:
Dr. Eduardo dos Ramos Farias
Dr. Roberto Ca-pbariere
Dr. Carlos Musso
Dr. Hugo Schifez
Dra. Zulema Man
Informes: Secretaria de ANBA
(5411) 4961-4437 /4963-7123
mai!: ancba@ancba.org.ar / www.ancba.org.ar
De lunes a viernes de 11 a 17 horas
Contacto: Sra. Isabel
A los Centros de Nefrología de la Provincia de Bs. As.,
la Asociación Nefrológica de Buenos Aires, informa:
Los Centros de Nefrología comprendidos dentro de la Regional Buenos Aires, podrán solicitar la certificación que
otorga la ANBA.
Los interesados deben cumplimentar la documentación
necesaria que podrán encontrar visitando nuestra página
web www.ancba.org.ar
.
(ver en la Sección ANBA Reglamento para Servicios y
Guía para auditar Servicios)
Comisión Evaluadora de Servicios: Dr. Carlos Najun
Zarazaga, Dr. Alfredo Zucchini, Dr. Juan Alanis, Dr.
César San Martín
Título de Especialista
Nefrología
Los profesionales que residan dentro del ámbito de la regional Buenos Aires, interesados en realizar la certificación (Título de especialista en nefrología) a través de la
Sociedad Argentina de Nefrología, deberán presentar en
secretaría de ANBA:
Ser socio de la regional, con las cuotas al día
con la tesorería
•
•
Carta dirigida a la comisión de Títulos
solicitando se evalúen sus antecedentes
C. Vitae
Fotocopia del título de médico
Certificado de residencia
NOTA: La Comisión Evaluadora de Títulos evalúa los
antecedentes en los meses de mayo y septiembre, recuerde presentar sus antecedentes antes de estas fechas.
Comisión de Títulos
Dr. Alberto Bonfante, Dra. Alicia Fernández,
Dr. Héctor Marone
Participación
en las actividades
de los consejos
Los interesados en participar en de las reuniones periódicas de los distintos Consejos, deberán enviar sus datos
personales y un breve detalle de las actividades que realiza actualmente. Asimismo recibimos sus preguntas y sugerencias en ancba@ancba.org.ar
Consejo de Diálisis Peritoneal
Director: Dr. Jorge Lobo
Consejo de Hemodiálisis
Directora: Dra. Adriana Tessey
Consejo de Drogas y Riñón
Directora: Dra. Diana Feler
Consejo de Trasplante
Directora: Dra. María Cristina Vázquez
Consejo de Hipertensión Arterial
Director: Dr. Roberto Serebrinsky
Consejo de Nefrogeriatría
Directora: Dra. Alicia Fernández
Consejo de Glomerulopatías
Director: Dr. Pedro Quieto
Consejo de Fisiología
Director: Dr. Guillermo Alemano
Consejo de Infecciones Urinarias
Director: Dr. Eduardo Castiglione
Consejo de Litiasis Renal y Metabolismo Mineral
Directora: Dra. Elisa del Valle
Consejo de Nefropediatría
Directora: Graciela Vallejo
Consejo de Nefrología Crítica
Director: Dr. Ricardo Martínez
Consejo de Nutrición
Director: Dr. César San Martín
Consejo de Psicología y Trabajo social
Directora Dra. Susana Roperto
Registro Argentino
de Embarazo
en Diálisis (RAED)
El Consejo de Hemodiálisis de la ANBA, comenzó la recolección de datos para el Registro Argentino de Embarazo en Diálisis.
Para conocer más datos y planillas: www.ancba.org.ar
Mail: raed@ancba.org.ar
REGLAMENTO DE PUBLICACIONES
NEFROLOGÍA
DIÁLISIS
Y TRANSPLANTE
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que acepta trabajos de nefrología, diálisis y transplante clínicos o experimentales.
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la revista se ha adecuado a los requerimientos
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publicación
(Ann Intern Med 1997;126:36-47),
y su actualización
de mayo 2000,
disponible en www.icrnje.org
Presentación
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Artículos
Originales
(Trabajos
Completos
y
Comunicaciones
Breves), Artículos
de Revisión,
Casuísticas,
Reuniones
y
Anatomoclínicas,
Editoriales,
Cartas al Comité de Redacción
y Comentarios
Bibliográficos.
Para los Artículos
Originales
y Comunicaciones
Breves
podrá usarse
indistintamente
el castellano o el inglés.
Los trabajos se prepararán en un procesador de textos (preferiblemente en una versión
reciente de Microsoft Word), en papel blanco de medidas 216 x 279 mm (carta) o 210
x 297 mm ( A4), con márgenes de al menos 25 mm, escritos de un solo lado, a doble
espacio, en letra de tipo Times New Roman 12, Arial 10, u otra de tamaño similar.
Las páginas deben numerarse en forma consecutiva comenzando con la del del título.
Unidades
de medida.
Se emplea el sistema métrico decimal.
Las medidas
hematológicas
y de química
clínica se harán en los términos
del Sistema
Internacional
de Unidades (SI), empleando puntos para los decimales.
Abreviaturas.
siglas y símbolos. Sólo se emplearán abreviaturas estandarizadas.
Se evitará su uso en el título y en el resumen. La primera vez que se use una
abreviatura o sigla irá precedida del terntino completo, salvo que se trate de una
unidad de medida estándar.
Los Trabajos Originales estarán divididos en Introducción, Materiales y métodos,
Resultados y Discusión, a más de un Resumen en castellano y otro en inglés (Abstract),
precedido por el correspondiente
título. Cada nueva sección se iniciará en una
nueva página.
Ambos Resúmenes se ubicarán a continuación de la primera página, y cada uno de
ellos no deberá exceder las 250 palabras, evitando la mención de tablas y figuras.
El Resumen es independiente
del texto del artículo. El desarrollo del resumen no
es estructurado;
al final del mismo se precisarán 3 a 6 palabras clave en inglés y
en castellano, recurriendo para su elección a los términos incluidos en la lista del
lndex Medicus
(Medical
Subjete
Heading s, MeSH).
Para cada sección
o
componente
del trabajo se iniciará una nueva página.
En la Introducción se presentan los objetivos del trabajo, y se resumen las bases para
el estudio o la observación. No deben incluirse resultados o conclusiones del trabajo.
Materiales y métodos incluyen una descripción de (a) la selección de los sujetos
estudiados y sus características;
(b) los métodos, aparatos y procedintientos.
En
estudios clínicos se informarán
detalles del protocolo
(población
estudiada,
intervenciones
efectuadas, bases estadísticas);
(e) guías o normas éticas seguidas
(ver detalle más adelante); (d) descripción de métodos estadísticos con suficiente
detalle, para permitir verificarlos.
Los Resultados deben presentarse en una secuencia lógica. No deben repetirse en
el texto las informaciones
presentadas
en Tablas o Figuras.
En la Discusión se resaltan los aspectos nuevos e importantes
del estudio, las
conclusiones
de ellos derivadas, y su relación con los objetivos que figuran en su
Introducción.
No deben repetirse informaciones
que ya figuren en otras secciones
del trabajo. Deben evitarse declaraciones
de prioridad y referencias a trabajos aún
no completados.
Cuando corresponda se agregarán Agradecimientos,
precediendo a la bibliografía;
si cabe se citarán: reconocimiento
por apoyo técnico,
aportes financieros,
contribuciones
que no lleguen a justificar autoría. En estos casos los autores serán
responsables
de contar con el consentimiento
escrito de las personas nombradas.
La Bibliografía
debe limitarse a aquellos artículos directamente
relacionados
con el trabajo mismo, evitándose
las revisiones
bibliográficas
extensas,
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en la sección Artículos de Revisión.
Se numerarán
las referencias
consecutivamente,
en el orden en que se las menciona en el trabajo. Se incluirán
todos los autores cuando sean seis o menos; si fueran más, el tercero será seguido
de la expresión et al (et alia: y otros). Los títulos de las revistas serán abreviados
según el estilo empleado
en el Index Medicus
(la lista puede obtenerse
en
www.nlm.nih.gov).
Los nombres de las revistas deben ir en bastardilla.
En el texto de las citas serán mencionadas
por sus números en superíndices.
En la
lista de referencias,
las revistas, los libros y los capítulos de libros, actas de
reuniones científicas e información disponible en Wolrd Wide Web deben presentarse
de acuerdo a los siguientes ejemplos:
l. Schroeder JS, Hunt SAo Chest pain in heart transplanted
Med 1991; 324: 1805-7.
2. Capowski
1989.
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4. DuPont B. Bone marrow transp1antation in severe combined immunodeficiency
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third annual meeting of the International
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Hematology.
Houston: International Society for Experimental Hematology; 1974: 44-6.
5. World Health Organization
(WHO). The Stop TB Web Alert. (2000 December
6-12, week 48, www.stoptb.org/updates/index
Las referencias de articulas a ser publicados mencionarán
el nombre de la revista, y
sólo podrán citarse si ya han sido aceptados para publicación (en prensa). Las comunicaciones personales se citan en el texto.
Todas las referencias
deben ser verificadas
por los autores sobre la base de los
documentos
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ciones o resúmenes.
Las Tablas, presentadas en hojas individuales, y numeradas con números arábigos, deben
ser indispensables y comprensibles por sí mismas, y poseer un título claramente explicativo
de su contenido. Las notas aclaratorias deben ir al pie, y no en el título. No deben emplearse
líneas verticales de separación entre columnas ni líneas horizontales, salvo, en general,
tres: las que separan el título de la Tabla, los encabezamientos
del resto, y la que indica la
terntinación de la Tabla.
Todas las Figuras (dibujos o fotografías
en blanco y negro) han de permitir una
reproducción
adecuada y serán numeradas correlativamente
con una inscripción al dorso
que permita identificarlas,
y una leyenda explicativa
en hoja aparte. En las microfotografías
se debe indicar la escala (marcador).
Además,
las flechas,
símbolos
o
letras incluidas
deben presentar
buen contraste
con el fondo.
Las Comunicaciones
Breves corresponden
a resultados
que, si bien preliminares,
por su interés justifiquen
una temprana
difusión.
Como el manuscrito
no podrá
exceder
las ocho páginas,
se prescindirá
de la división
en secciones,
aunque
manteniendo
la secuencia habitual, con hasta 15 referencias
y no más de dos Tablas
o Figuras. La publicación de Comunicaciones
Breves se concretará en un lapso menor
a tres meses de su aceptación.
Los Artículos de Revisión tratan tópicos cuya actualización
resulte pertinente y deben
fundamentarse
en una buena revisión bibliográfica.
Las Casuísticas corresponden a casos singulares con nueva información y observaciones.
Se considerarán
por su interés clínico, no sólo por su rareza. Estarán integradas por
Introducción, Caso Clínico y Discusión, en un manuscrito que no exceda las ocho páginas
y que incluya hasta dos Tablas y Figuras, y no más de 15 de referencias.
Las Comunicaciones
Breves, los Artículos de Revisión, y las Casuísticas incluirán resúmenes en castellano y en inglés (no más de 150 palabras) y lista de palabras clave.
Las Cartas al Contité de Redacción estarán referidas a comentarios de naturaleza editorial,
preferentemente
con relación a artículos publicados en la revista. No deben exceder las
tres páginas, pudiendo incluir hasta seis referencias y una Tabla o Figura.
La oportunidad y las eventuales características de los Editoriales quedan exclusivamente a
criterio del Comité de Redacción.
En todos los casos, cada autor de un artículo debe haber participado suficientemente
en el
trabajo como para asuntir responsabilidad
por su contenido. Cuando se trate de estudios
multicéntricos,
los participantes deberán figurar como autores debajo del título o bien en
pie de página. Cuando no corresponda ese criterio, serán mencionados en Agradecimientos.
Cada manuscrito recibido es examinado por el Contité de Redacción, y habitualmente
también por uno o dos revisores externos (que no forman parte de ese Comité). Después
de esa revisión se notifica al autor responsable sobre la aceptación (con o sin correcciones
y cambios) o sobre el rechazo del manuscrito. El Comité de Redacción se reserva el derecho
de introducir, con conocimiento de los autores, todos los cambios editoriales exigidos por
las normas gramaticales y las necesidades de compaginación.
Se puede hacer, en el ntismo o en otro idioma, una Publicación secundaria siempre que se
respeten las siguientes condiciones: (1) Los editores de la segunda publicación deben recibir
copia de la primera. (2) Se respetará la prioridad de la primera publicación en un período de
al menos una semana (salvo que otras condiciones hayan sido aceptadas por ambos editores).
(3) En general, la publicación secundaria es una versión resumida o simplificada de la primera.
En ella figura como nota al pie en la primera pagina la referencia de la publicación original.
La versión secundaria refleja fielmente la información dada en la primera.
Aspectos éticos. Debe indicarse en el artículo, cuando corresponda, que se ha cumplido con el
requisito de consentimiento informado, y con la revisión y aprobación del protocolo del estudio,
por parte del Comité de Ética de la institución donde éste se realizó. Los artículos sobre
investigación clínica deberán seguir las normas establecidas en la declaración de Helsinki de
1975, en su más reciente revisión. Nose darán los nombres ni las iniciales o números de
historias clínicas de los pacientes, especiahnente en las figuras. Para publicar fotografías de
pacientes se deberá contar con la autorización escrita. Cuando se informen experiencias en
animales se indicarán las normas seguidas para el cuidado y empleo de animales de laboratorio.
Nefrología Diálisis y Transplante
sigue los lineantientos expuestos por el International
Commitee of Medical Joumal Editors (ICMJE, www.icmje.org) sobre otros aspectos no
mencionados aquí, y también en lo referente a Conflicto de intereses de revisores, autores y
editores, a las relaciones con la industria, al apoyo financiero de ella recibido, a la confidencialidad
de los manuscritos y a las relaciones entre revistas médicas y los medios populares de difusión.
Diseño:
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=¡:,:¡
Concesión
Franqueo
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Concesión N° 4519
Tarifa Reducida
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~
8 ~
... '".
~'~
N" 5379
Pagado
OPENGDD
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Impreso por:
ICEPRINT
4702-0250