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El ejercicio como medicina - pruebas para la prescripción de ejercicio
como terapia en 26 diferentes enfermedades crónicas
Autore:Pedersen ,B. Saltin
Abstracto
Esta revisión proporciona al lector con la base hasta a la fecha basada en la
evidencia para la prescripción de ejercicio como medicina en el tratamiento
de 26 enfermedades diferentes: las enfermedades psiquiátricas (depresión,
ansiedad, estrés, esquizofrenia); enfermedades neurológicas (demencia,
enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple); enfermedades metabólicas
(obesidad, hiperlipidemia, síndrome metabólico, síndrome de ovario
poliquístico, diabetes tipo 2, diabetes de tipo 1); enfermedades
cardiovasculares (hipertensión, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca,
apoplejía cerebral, y la claudicación intermitente); enfermedades pulmonares
(enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, fibrosis quística);
trastornos músculo-esqueléticos (artrosis, osteoporosis, dolor de espalda, la
artritis reumatoide); y el cáncer. El efecto del tratamiento con ejercicios en la
patogénesis de la enfermedad y los síntomas se dan y se discuten los
posibles mecanismos de acción. Hemos interpretado la literatura científica y
para cada enfermedad, le proporcionará al lector con nuestro mejor consejo
sobre el tipo y la dosis óptima para la prescripción de ejercicio.
Introducción
Aquí presentamos una actualización de una revisión publicada anteriormente
"Evidencia para la prescripción de ejercicio como terapia en la enfermedad
crónica" de 2006 (Pedersen y Saltin, 2006). La actividad física representa
una piedra angular en la prevención primaria de al menos 35 enfermedades
crónicas (Booth et al., 2012). Sin embargo, en las últimas dos décadas, el
conocimiento se han acumulado sobre el significado de ejercicio como el
tratamiento de primera línea de varias enfermedades crónicas. Es de
destacar que el ejercicio de hoy tiene un papel como medicina en las
enfermedades que no lo hacen principalmente se manifiestan como
trastornos del aparato locomotor. Cuando seleccionamos diagnósticos para
ser incluidos en esta revisión, hemos tenido en cuenta tanto la frecuencia de
las enfermedades y la necesidad relativa de la terapia de ejercicio. Veintiséis
enfermedades que abarcan diversos aspectos del plan de estudios médicos
están incluidos. Estas son enfermedades psiquiátricas (depresión, ansiedad,
estrés, esquizofrenia); enfermedades neurológicas (demencia, enfermedad
de Parkinson, esclerosis múltiple); enfermedades metabólicas (adiposidad,
hiperlipidemia, síndrome metabólico, síndrome de ovario poliquístico, la
diabetes tipo 2, diabetes de tipo 1); enfermedades cardiovasculares
(hipertensión, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, apoplejía
cerebral, y la claudicación intermitente); enfermedades pulmonares
(enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, fibrosis quística);
trastornos músculo-esqueléticos (artrosis, osteoporosis, dolor de espalda, la
artritis reumatoide); y el cáncer. Ofrecemos al lector con la base basada en la
evidencia para la prescripción de ejercicio como medicina para todas estas
enfermedades. Se discuten brevemente de posibles mecanismos de acción.
Por último, en cuanto a tipo y la dosis de ejercicio le sugerimos
recomendaciones específicas, basadas en la evidencia, la experiencia y el
sentido común.
Métodos
Una búsqueda exhaustiva de la literatura se llevó a cabo para cada
diagnóstico en la Biblioteca Cochrane y bases de datos MEDLINE (términos
de búsqueda: terapia de ejercicio, formación, aptitud física, actividad física,
rehabilitación y aeróbicos). Además, se buscó la literatura mediante el
examen de las listas de referencias de artículos originales y revisiones.
Hemos identificado principalmente revisiones sistemáticas y meta-análisis y
ensayos controlados adicionales posteriormente identificados. Se
seleccionaron estudios en los que la intervención era el ejercicio aeróbico o
de fuerza y hemos dado prioridad a los ensayos controlados aleatorios
(ECA).
Enfermedades psiquiátricas
Depresión
La depresión es una causa frecuente e importante de morbilidad y mortalidad
en todo el mundo. La depresión se trata con antidepresivos y / o terapia
psicológica, pero algunas personas pueden preferir enfoques alternativos
como el ejercicio. Estudios transversales muestran una asociación inversa
entre la condición física y los síntomas de depresión (Thirlaway y Benton,
1992; Galper et al., 2006;. Tolmunen et al, 2006). Un estudio encontró que la
actividad física regular se asocia con una menor incidencia de depresión
(Paffenbarger et al., 1.994). Otro estudio epidemiológico prospectivo indica
que el estar en buena forma física previene la depresión (Sui et al., 2009).
Recientemente se publicó un estudio prospectivo que sugiere que la baja
condición física está más fuertemente asociado con la aparición de los
síntomas depresivos elevados de lo que es la gordura (Becofsky et al.,
2015). Estos estudios son, sin embargo, no pueden indicar si existe una
relación causal entre la actividad física y la depresión.
Basada en la evidencia entrenamiento físico. Hay algunos, pero la evidencia
modesta de un efecto positivo del entrenamiento físico en los síntomas de
depresión (Josefsson et al., 2014). Un 2013 Revisión Cochrane (Cooney et
al., 2013), que era una actualización de una revisión de 2009 (Mead et al.,
2009), compuesta por 39 ensayos (2326 participantes) que cumplieron con
los criterios de inclusión, de los cuales 37 proporcionaron datos para el meta
-analyses. Hubo, sin embargo, múltiples fuentes de sesgo en muchos de los
ensayos; aleatorización se ocultó adecuadamente en 14 estudios, análisis de
15 intención de tratar-usada y 12 evaluadores de resultado cegados
utilizados. Para los 35 ensayos (1356 participantes) que compararon el
ejercicio con ningún tratamiento o una intervención de control, la diferencia
combinada de medias estandarizada (DME) para el resultado primario de la
depresión al final del tratamiento fue de -0,62 [95% intervalo de confianza
(IC): - ,81 a -0,42], lo que indica un efecto clínico moderado. Cuando los
autores incluyeron sólo los seis ensayos (464 participantes) con ocultación
adecuada de la asignación, análisis por intención de tratar y evaluación
cegada de los resultados, la DME agrupada para este resultado no fue
estadísticamente significativa (IC -0,18, 95%: -0,47 a 0,11 ). Los datos
agrupados de los ocho ensayos (377 participantes) que proporcionan datos
de seguimiento a largo plazo en el estado de ánimo encontraron un pequeño
efecto a favor del ejercicio (DME: -0,33 IC del 95%: -0,63 a -0,03). Siete
ensayos compararon el ejercicio con la terapia psicológica (189
participantes), y no encontraron diferencias significativas (SMD: CI -.03, 95%:
-0,32 a 0,26). Cuatro ensayos (n = 300) en comparación con el ejercicio de
tratamiento farmacológico y no encontró ninguna diferencia significativa
(DME: -0,11; IC del 95%: -0,34, 0,12). Un ensayo (n = 18) informó que el
ejercicio era más efectivo que la terapia de luz brillante (DME: -6,40 IC del
95%: -10,20 a -2,60). En los estudios individuales que muestran un efecto
significativo en los síntomas de depresión, la cantidad de ejercicio y / o la
intensidad fue mayor que en los estudios que muestran resultados negativos.
Un amplio estudio comprende 156 sujetos mayores de 50 años con
depresión severa aleatorizó a los pacientes a los 4 meses de ejercicio
aeróbico, 4 meses de tratamiento con antidepresivos (sertralina), y 4 meses
de tratamiento tanto con sertralina y el entrenamiento físico (Blumenthal et al.
, 1 999). Los grupos de ejercicio recibieron entrenamiento supervisado de
una intensidad relativamente alta tres veces a la semana. Cada sesión se
inició con 10 minutos de calentamiento, 30 minutos de bicicleta o trotar, y 5
minutos de enfriamiento. Los participantes fueron asignados rangos
individuales de formación equivalente a 70% a 85% de reserva de frecuencia
cardíaca calculada a partir de la frecuencia cardíaca máxima alcanzada
durante la prueba de esfuerzo. La intensidad se comprobó tres veces durante
cada sesión de entrenamiento. El tratamiento médico tuvo un efecto más
rápido inicial, pero después de 4 meses, no hubo diferencia entre los tres
grupos de síntomas de la depresión (Blumenthal et al., 1999). Los pacientes
fueron examinados de nuevo después de 10 meses (Babyak et al., 2000).
Este chequeo mostró que había niveles significativamente más bajos de los
síntomas de depresión y menor incidencia de recaídas en los grupos de
ejercicio. Cuando todos los pacientes se analizaron en conjunto utilizando el
análisis multivariado, hubo una reducción del riesgo de síntomas de
depresión si los pacientes eran físicamente activos, independientemente del
grupo (odds ratio = 0,49; p = 0,0009). Este último hecho no excluye que los
individuos menos deprimidos tenían el deseo más fuerte para hacer ejercicio.
La experiencia se deriva en gran medida del campo de ejercicio aeróbico. (.
Mead et al, A 2009 Revisión Cochrane 2009), sin embargo, no fue capaz de
apuntar a un tipo particular de formación como el más eficaz, de forma
similar a los estudios que comparó directamente diversos tipos de ejercicio
(Martinsen, 1988;. Martinsen et al, 1.989; Sexton et al., 1.989; Bosscher,
1.993). El 2013 Revisión Cochrane (Cooney et al., 2013) llegó a la conclusión
de que la tendencia era que más sesiones tienen un efecto mayor en el
estado de ánimo de un menor número de sesiones, y que la resistencia y la
formación mixta fueron más eficaces que el entrenamiento aeróbico. Parece,
sin embargo, que no es posible determinar la óptima tipo, frecuencia, y
duración del ejercicio, si debe llevarse a cabo con o sin supervisión, interior o
exterior, o en un grupo o en solitario.
Un meta-análisis de 2015 encontró alguna evidencia de que el ejercicio
puede ser eficaz en el tratamiento de la depresión durante el embarazo, pero
la conclusión se basa en sólo seis ensayos de calidad baja a moderada
(Daley et al., 2015). Otro meta-análisis de 2014 encontró una fuerte
evidencia de un efecto del ejercicio sobre la depresión en pacientes con
insuficiencia cardíaca (Tu et al., 2014).
Los posibles mecanismos
El efecto positivo sobre la depresión se cree que es multifactorial (Salmon,
2001). En el mundo occidental, el ejercicio físico se considera parte de un
estilo de vida saludable y los individuos deprimidos que hacen ejercicio
regularmente puede esperar una opinión positiva de su entorno y el contacto
social (Scott, 1960). El ejercicio es una actividad normal que puede conducir
a un ciclo positivo, es decir, la persona que la práctica de ejercicio físico se
siente normal. La actividad física a una intensidad relativamente alta hace
que sea difícil pensar simultáneamente / preocupe en exceso, y la actividad
física se puede utilizar como una distracción de pensamientos tristes.
Las personas deprimidas a menudo sufren de fatiga y la sensación de que la
vida es insuperable, que puede conducir a la inactividad física, la pérdida de
la aptitud, y por lo tanto el aumento de la fatiga. La actividad física aumenta
la capacidad aeróbica y la fuerza muscular, y el bienestar tanto físico.
También hay varias teorías que los cambios hormonales que se producen
durante la actividad física pueden tener un efecto en el estado de ánimo.
Esto se aplica, por ejemplo, a la cantidad de beta-endorfinas y las
concentraciones de monoaminas (Mynors-Wallis et al., 2000). Algunas
personas deprimidas sufren de ansiedad con un sentimiento de confusión
interna. Durante la actividad física, la frecuencia cardíaca aumenta y se
produce la transpiración. Experimentar estos cambios fisiológicos en el
contexto de la actividad física normal puede dar a la persona deprimida la
visión significativa de que un alto pulso y sudoración no son peligrosos.
El ejercicio estimula el crecimiento de nuevas células nerviosas y la
liberación de proteínas conocidas para mejorar la salud y la supervivencia de
las células nerviosas. En efecto, es posible que la actividad física tiene un
efecto positivo directo en el hipocampo. Las personas con depresión han
reducido el volumen del hipocampo (Campbell et al., 2.004), y el tratamiento
con antidepresivos permite la formación de nuevas células en el hipocampo
(Manji et al., 2.000). Cuando las ratas ejercen, su hipocampo crece
(Bjornebekk et al., 2005). En los seres humanos, la actividad física regular
durante 3 meses se ha demostrado que conducir a un aumento en el
volumen del hipocampo y la mejora de la memoria a corto plazo (Pajonk et
al., 2010). Derivado del cerebro factor de neurotrófico (BDNF) es un factor de
crecimiento para el hipocampo. Las personas con demencia pueden tener
bajos niveles de BDNF en el cerebro y en la sangre (Pedersen, 2011). Sin
embargo, los niveles elevados de BDNF se han encontrado en bicicleta
rápido pacientes con trastorno bipolar (Munkholm et al., 2014). Cada vez que
la actividad física se produce, los niveles de BDNF aumenta en el cerebro, la
sangre y los músculos (Pedersen, 2011) y es posible que el BDNF
representa un mecanismo por el que la actividad física puede influir en los
síntomas de depresión (Matthews et al., 2009; Pedersen et al., 2009; Huang
et al., 2014).
Tipo de Entrenamiento
Debido a la evidencia modesta, no se pueden hacer recomendaciones
específicas sobre el tipo de ejercicio. Es importante crear un marco en el que
los pacientes con enfermedades mentales pueden hacer ejercicio en
consonancia con las recomendaciones generales. La tendencia es, sin
embargo, que más sesiones tienen un efecto mayor en la puntuación de la
depresión que un número menor de sesiones. Además, la resistencia y la
formación mixta puede ser más efectivo que el entrenamiento aeróbico.
Contraindicaciones: No hay contraindicaciones generales.
Ansiedad
Los trastornos de ansiedad son el problema de salud mental más común a
nivel mundial (Campbell Burton et al., 2013). Se estima que un 5% de la
población adulta está sufriendo de ansiedad mórbida. En el transcurso de un
año, aproximadamente el 7% de la población sufrirá algún tipo de trastorno
de ansiedad, mientras que el 15% experimentará tener un trastorno de
ansiedad durante su vida. Las mujeres experimentan ansiedad doble de
frecuencia que los hombres, con la excepción del trastorno obsesivo
compulsivo (TOC) y el miedo de la enfermedad (hipocondría), donde la
frecuencia es la misma para ambos sexos.
En algunos casos, la ansiedad es funcionalmente adecuada e incluso
ventajoso cuando se solicita el comportamiento de protección de la salud, y
una cierta cantidad se considera una reacción normal a experimentar una
serie de eventos que amenazan la vida (Campbell Burton et al., 2013). Sin
embargo, los trastornos de ansiedad o ansiedad "casuidad '(es decir, niveles
elevados sustancialmente de los síntomas de ansiedad identificados por una
escala de calificación) se asocian con una menor calidad de vida (Donnellan
et al., 2010) y el riesgo de desactivar las condiciones de salud y pueden
incluso aumentar riesgo de muerte (Martens et al., 2010; Campbell Burton et
al,. 2.013).
Las principales órdenes generales de ansiedad son las fobias (agorafobia,
fobia social y fobia específica), trastorno de pánico y trastorno de ansiedad
generalizada. También hay formas especiales de la ansiedad, como el TOC y
el trastorno de estrés post-traumático. La ansiedad también aparece como un
síntoma de muchas diferentes enfermedades físicas y mentales.
Las causas exactas de la ansiedad son desconocidas, pero a menudo es el
caso de una combinación de la vulnerabilidad biológica y el estrés durante la
infancia o más adelante en la vida. La gravedad de la ansiedad puede variar
con el tiempo y la mejora espontánea puede ocurrir. Sin tratamiento, muchas
personas experimentan a largo plazo o invalidez crónica. Los estudios
epidemiológicos indican que la actividad física regular ayuda a prevenir los
síntomas de la ansiedad, pero no hay estudios que arrojan luz sobre si existe
una relación causal (Pasco et al., 2011).
Basada en la evidencia entrenamiento físico
Hay algunos, pero limitado conocimiento sobre los efectos de la actividad
física como un tratamiento para la ansiedad (Bartley et al., 2013;. Wegner et
al, 2014). En varios ensayos controlados aleatorios que incluyeron sujetos
con un nivel normal o el aumento de la ansiedad que no cumplen con los
criterios de diagnóstico psiquiátrico, se ha demostrado que la actividad física
puede reducir los síntomas de la ansiedad y la tensión. Es incierto, sin
embargo, si tiene un efecto de larga duración (Raglin, 1997; Conn, 2010;
Bartley et al., 2013).
Los estudios clásicos de la década de 1970 examinan las personas que
experimentan ataques de ansiedad cuando tenían que viajar en el autobús.
Cuando los sujetos se subieron al bus, fueron agarrados por la ansiedad,
tenía un pulso alto, fueron sudoración, y sintieron que no podían respirar. Se
pidió a los pacientes para funcionar para el autobús, así que tenían un alto
pulso y estaban sin aliento cuando llegaron en él. En consecuencia, sus
síntomas físicos estaban en su nivel máximo y no empeoran cuando llegaron
en el autobús. Los pacientes atribuyen su alto ritmo cardíaco, la tendencia a
sudar, y falta de aliento para correr para el autobús y el miedo se redujo
(Orwin, 1973, 1974).
Un meta-análisis de 2010 que comprende 40 estudios concluye que el
entrenamiento físico reduce los síntomas de la ansiedad en personas con
enfermedades crónicas, como la enfermedad cardiovascular, la fibromialgia,
esclerosis múltiple, trastornos mentales, cáncer y enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (Arenque et al., 2010) .
Los posibles mecanismos
El efecto positivo sobre los trastornos de ansiedad se cree que es
multifactorial. Algunos sugieren que la actividad física es una forma de
distracción que desvía los síntomas de ansiedad del paciente. En apoyo de
esta teoría, se argumenta que el mismo efecto se puede lograr al descansar
en una habitación insonorizada (Bahrke & Morgan, 1978). Como se ha
descrito para la depresión, la actividad física se considera parte de un estilo
de vida saludable y las personas con enfermedades mentales que son
físicamente activos pueden esperar una opinión positiva de su entorno y el
contacto social (Scott, 1960) el estado de ánimo. Las personas con
experiencia de ansiedad confusión interna. Durante la actividad física, la
frecuencia cardíaca aumenta y se produce la transpiración. Experimentar
estos cambios fisiológicos en el contexto de la actividad física normal puede
dar al individuo ansioso la visión significativa de que un alto pulso y
sudoración no son peligrosos.
Tipo de Entrenamiento
El programa de entrenamiento físico debe ser individualizada y supervisión
es beneficioso. La experiencia se deriva en gran medida del campo de
ejercicio aeróbico. La capacitación se realiza mejor en pequeños grupos. Se
recomienda comenzar con baja intensidad de la actividad física aeróbica y
aumentar de manera constante a intensidad moderada, con un aumento
gradual de la duración (Arenque et al., 2010). Los pacientes con ansiedad
pueden estar tomando bloqueadores beta y por lo tanto no van a
experimentar un aumento de la frecuencia cardiaca, sino que pueden ser
monitoreados utilizando la escala de Borg. Ejercicio aeróbico supervisado
progresiva es ventajoso. Los ejemplos de ejercicio aeróbico incluyen caminar
/ correr, ciclismo y natación. La actividad física debe ser monitoreado para
que el paciente alcanza gradualmente la escala de Borg de 15 a 16.
Inicialmente, la formación debe ser 12 a 13 en la escala de Borg de 10 a 20
minutos con un aumento gradual de 15 a 16 durante 30 minutos en total.
Contraindicaciones: No hay contraindicaciones generales.
Estrés
El estrés es una ocurrencia común en la vida diaria y repetida o estrés
postraumático puede ser un factor desencadenante de enfermedades del
sistema nervioso central, así como sistemas de órganos periféricos. El estrés
por sí solo no es una enfermedad, pero el estrés a largo plazo puede
conducir a la enfermedad. Por lo tanto, el estrés psicológico grave o largo
plazo no sólo puede inducir depresión, una enfermedad que conduce en todo
el mundo, pero también puede causar enfermedades psicosomáticas tales
como el asma y la artritis reumatoide (Iwata et al., 2.013).
Es difícil medir directamente la tensión. Hay, sin embargo, una serie de
cambios fisiológicos en el cuerpo que se producen cuando se expone a la
tensión. Típicamente, es posible medir los niveles elevados de citoquinas y
hormonas de estrés, como el cortisol y las catecolaminas, que luego pueden
servir como marcadores de estrés. Los altos niveles de catecolaminas
pueden conducir a un aumento en la presión sanguínea, mientras que los
altos niveles de cortisol en el estrés crónico pueden contribuir a los cambios
en la glucosa y el metabolismo de las grasas, así como en el sistema de
coagulación (Iwata et al., 2.013).
Las personas que se sienten estresadas suelen tener estilos de vida
indeseables en términos de humo de tabaco, consumo de alcohol, la dieta y
el ejercicio. Este estilo de vida es probablemente una razón importante por la
directa un mayor riesgo de, por ejemplo, enfermedad cardiovascular, se
encuentra en personas que sufren de estrés (Theorell et al., 2006).
Basada en la evidencia entrenamiento físico
Hay una cierta, aunque la evidencia modesta que el entrenamiento físico
puede tener un efecto positivo sobre los síntomas estrés psicológico.
Físicamente individuos aptos muestran menos signos pronunciados de la
activación fisiológica asociada con el estrés psicosocial (Peronnet et al.,
1.981;. Georgiades et al, 2000;. Rimmele et al, 2007).
Un estudio americano (Galper et al., 2006) examina la relación entre el nivel
de la condición física y el bienestar mental. Los 5451 sujetos adultos (20-88
años) en el estudio completaron una prueba de esfuerzo para determinar su
nivel de condición física y llenaron un cuestionario preguntándoles para
indicar su participación en las actividades deportivas de ocio y en los 3
meses anteriores. Los sujetos bienestar mental se evaluó sobre la base de
cuestionarios que preguntan por la presencia de síntomas de depresión. Los
sujetos fueron divididos en tres grupos, dependiendo de su nivel de condición
física, medida por la prueba de esfuerzo. Los sujetos fueron divididos en
otros cuatro grupos en función de la participación de auto-reporte de las
actividades regulares de ejercicio (inactivo, insuficientemente activos,
suficientemente activo, y muy activo). El estudio mostró los sujetos que
estaban en mejor forma física y físicamente más activos menos síntomas
experimentados de la depresión. Además, se encontró una asociación entre
la condición física y el bienestar mental general.
Un estudio de intervención (Norris et al., 1992) examina el efecto del
entrenamiento físico sobre el estrés en los adolescentes (edad de 13 a 17
años). Sesenta sujetos fueron asignados al azar en cuatro grupos. Durante
un período de 10 semanas, tres de los grupos completaron programas de
capacitación que comprende, respectivamente, el ejercicio de alta intensidad
aeróbica (70-75% del máximo de pulso), el ejercicio aeróbico de intensidad
moderada (50-60% del máximo de pulso), y el estiramiento y entrenamiento
de la flexibilidad, mientras que el último grupo no ejerció y por lo tanto sirvió
como grupo de control. Antes y después del programa de entrenamiento, los
sujetos completaron cuestionarios para determinar los niveles de autoreporte de estrés (escala de estrés percibido), ansiedad y depresión.
También hicieron una prueba de paso para determinar su nivel de condición
física basada en los valores de la frecuencia cardíaca. El grupo que hizo
cardio de alta intensidad logró una menor frecuencia cardíaca en reposo y la
mejora de la presión arterial diastólica en comparación con los otros grupos.
En relación con el nivel de estrés auto-reporte, los resultados del cuestionario
mostraron que el grupo que hizo ejercicio de alta intensidad tuvo la mayor
reducción de estrés y síntomas de ansiedad. Las conclusiones del estudio
indican que un período relativamente corto de entrenamiento puede tener
efectos psicológicos beneficiosos en los adolescentes, incluyendo la
reducción del estrés si el ejercicio es de alta intensidad.
Otro estudio mostró, sin embargo, que el ejercicio de intensidad moderada
también puede reducir indicadores de estrés (Rogers et al., 1.996). Después
de 12 semanas de ejercicio, los sujetos en el grupo de ejercicio de intensidad
moderada [40-50% del consumo máximo de oxígeno (VO 2 máx)] tenían una
presión arterial en reposo inferior y una presión arterial más baja en
respuesta a un estrés en comparación con el grupo que ejercicio de alta
intensidad lo hizo (70-80% del VO 2 máx).
El tipo de ejercicio también aparece para determinar si tiene un efecto
positivo sobre el estrés (Norris et al., 1.990). Un estudio aleatorizado policías
Inglés saludables a cualquiera de las 10 semanas de entrenamiento aeróbico
(n = 28) o 10 semanas de entrenamiento de la fuerza (n = 24), mientras que
un grupo de 25 oficiales de policía de sexo masculino sirvió como grupo de
control. Después del período de entrenamiento, los sujetos en el grupo de
ejercicio aeróbico tuvieron significativamente menos estrés relacionado con
el trabajo que tanto el entrenamiento de la fuerza y el grupo control. Hubo,
por otra parte, no hay diferencia en el estrés relacionado con el trabajo entre
el entrenamiento de fuerza y los grupos de control después de que el período
de formación.
Una revisión sistemática de 2014 (Wang et al., 2014) sugiere que el qigong
ejercicio aliviar de inmediato la ansiedad en los adultos sanos, en
comparación con una conferencia de asistencia y únicos movimientos
estructurados.
En resumen, no es, pues, algunas pruebas que sugieren que el ejercicio
regular y estar en buena forma física puede reducir los niveles de estrés. El
grado de estrés percibido es menos evidente el nivel más alto de una de
aptitud física es. Hay hallazgos de la investigación divergentes en cuanto a si
se debe ejercer a una intensidad alta o moderada para evitar el estrés, pero
el ejercicio aeróbico parece tener un efecto mejor que el entrenamiento de
fuerza.
Los posibles mecanismos
Algunos estudios sugieren que la actividad física actúa como una forma de
distracción que desvía el estrés psicológico del paciente (Scott, 1960).
Tipo de Entrenamiento: El programa de entrenamiento físico debe ser
individualizado y debe ser supervisado. El entrenamiento debe incluir
ejercicios aeróbicos que comienza a una intensidad baja y aumenta
gradualmente a una intensidad moderada, al igual que la duración de la
actividad física debe aumentar de manera constante. No hay evidencia de
que el ejercicio a una intensidad específica es más beneficioso que otro. El
entrenamiento aeróbico puede implicar caminar / correr, montar en bicicleta o
nadar.
Contraindicaciones: No hay contraindicaciones generales.
Esquizofrenia
La esquizofrenia es el nombre de un grupo de trastornos mentales
caracterizados por pensamientos anormales y emociones. Los síntomas
típicos de la esquizofrenia son alucinaciones, delirios y trastornos del
pensamiento. Otros síntomas son el aislamiento social, falta de energía, el
lenguaje empobrecido, falta de emoción y cognitivas síntomas, como
problemas con el aprendizaje verbal, el aprendizaje visual, la cognición
social, la velocidad de procesamiento de la información, y los problemas con
la formación y la búsqueda de palabras. Riesgo de tiempo de vida está por
debajo de 1% a nivel mundial y la esquizofrenia afecta a 24 millones de
personas en todo el mundo (Rastad et al., 2014). Los síntomas tienden a
disminuir entre las edades de 45 y 50, pero el trastorno es a menudo
gravemente incapacitante y sólo muy pocos pacientes con esquizofrenia
tienen un empleo. Aproximadamente el 25% de los pacientes se recuperan
por completo, el 50% se recuperan social (es decir, recibir tratamiento
médico, pero funcionar socialmente), y el último 25% se mantienen en un
nivel de funcionamiento bajos y necesitan apoyo en su vida cotidiana.
El consenso general es que la esquizofrenia es causada por una
combinación de varios factores - incluyendo biológico, psicológico y social.
La dopamina se cree que desempeñan un papel en la patogénesis de la
esquizofrenia. La hipótesis de la dopamina asume que la esquizofrenia se
desarrolla debido a niveles excesivos de dopamina o hipersensibilidad a la
dopamina en la corteza prefrontal. Medicamento antipsicótico actúa
bloqueando gran parte de la actividad dopaminérgica en el cerebro. Muchos
incidencia de la esquizofrenia son en gran parte hereditaria, pero el trastorno
no parece tener una causa genética directa (Glenthoj y Hemmingsen, 1997).
Hay una importante prevalencia de exceso de mortalidad entre los pacientes
con esquizofrenia en comparación con la población general, incluso
descontando el suicidio. Este exceso de mortalidad está relacionada, entre
otras cosas, a un aumento de la incidencia de la diabetes tipo 2 y
enfermedad cardiovascular (Laursen y Nordentoft, 2011; Schoepf et al.,
2012).
Es consistentemente ha demostrado que la menor participación de la
actividad física se correlaciona con la presencia de síntomas negativos y
comorbilidad cardio-metabólico. Además, los efectos secundarios de la
medicación antipsicótica, la falta de conocimiento sobre los factores de
riesgo de enfermedades cardiovasculares, sin la creencia en los beneficios
para la salud, la auto-eficacia inferior, otros hábitos de vida poco saludables,
y el aislamiento social se correlacionan con la actividad física baja inferior
(Vancampfort et al. , 2012a).
Basada en la evidencia entrenamiento físico
Un meta-análisis de 2015 (Firth et al., 2015) identificó 20 estudios elegibles.
Las intervenciones de ejercicios no tienen ningún efecto significativo en el
índice de masa corporal (IMC), pero pueden mejorar la aptitud física y otros
factores de riesgo cardiometabólico. Los síntomas psiquiátricos se redujeron
significativamente por las intervenciones que utilizan alrededor de 90 minutos
de ejercicio moderado a vigoroso por semana. También se informó de esta
cantidad de ejercicio para mejorar el funcionamiento, los trastornos
comórbidos, y la cognición.
Una revisión sistemática de 2012 incluyó 10 ensayos controlados aleatorios;
seis de estos estudios se dirigió a la utilización de ejercicios aeróbicos y de
fuerza. En dos de estos estudios, técnicas de yoga también fueron
investigados. Cuatro estudios abordaron el uso de la relajación muscular
progresiva. Hay evidencia de que los ejercicios y el yoga aeróbico y de
fuerza reducen los síntomas psiquiátricos, estado de ansiedad y angustia
psicológica y mejorar la calidad relacionada con la salud de la vida, que el
ejercicio aeróbico mejora la memoria a corto plazo, que la relajación
muscular progresiva reduce el estado de ansiedad y angustia psicológica, y
que la terapia de entrenamiento físico en las ofertas generales sobre el valor
añadido en la atención multidisciplinaria de las personas con esquizofrenia
(Vancampfort et al., 2012b). La actividad física de rutina / ejercicio parece
reducir la severidad de los síntomas negativos (Beebe et al., 2005; Acil et al.,
2008; Gorczynski y Faulkner, 2010), reducir el estrés y la ansiedad (Fleshner,
2005), mejorar la concentración y la atención ( Chaddock et al., 2010), y
reducir la gravedad de la depresión (Laske et al., 2010 en la esquizofrenia).
Estudios previos indican que la actividad física reduce alucinaciones
auditivas (Chamove, 1986;. Lukoff et al, 1986). Otros estudios muestran que
los pacientes físicamente activos experimentan alucinaciones auditivas como
menos doloroso (Falloon y Talbot, 1981; Holmes et al., 1994;. Shergill et al,
1.998).
Las personas con esquizofrenia a menudo sobrepeso debido a que su
medicamento estimula el apetito y al mismo tiempo aumenta el aislamiento
social y un estilo de vida físicamente inactivos. Una dieta saludable y la
actividad física se encuentran afectando el peso y sencilla salud parámetros
de los pacientes como los triglicéridos, colesterol total, insulina plasmática y
de glucosa en plasma en la misma forma que se dice que están afectando el
peso de las personas que no sufren mentales enfermedad (Wu et al., 2007,
2008).
Las personas con esquizofrenia a menudo tienen síntomas que la
acompañan, como la ansiedad y el estrés, y la actividad física puede ayudar
a aliviar estos síntomas. En algunos casos, la actividad física puede
proporcionar una infraestructura y un entorno que soporta las interacciones
sociales y por lo tanto ayudar a los pacientes para establecer redes,
contrarrestando la tendencia a la retirada social. Los pacientes con
esquizofrenia se encontró que tienen un volumen de hipocampo menor en
comparación con las personas sanas, un hallazgo que puede ser importante
para la patogénesis de los síntomas psicóticos crónicos (Harrison, 2004;
Steen et al., 2006). Un estudio de 2010 muestra que el ejercicio aeróbico
durante un período de 3 meses condujo a un aumento en el tamaño del
hipocampo y una mejora en la memoria a corto plazo de las personas con
esquizofrenia (Pajonk et al., 2010).
Los posibles mecanismos
Algunos estudios indican que la actividad física actúa como un tipo de
distracción, desviar la atención del paciente lejos de las alucinaciones por lo
que se perciben como menos problemático. En el mundo occidental, el
ejercicio físico se considera parte de un estilo de vida saludable y personas
que sufren de un trastorno mental que ejercen pueden esperar una opinión
positiva de su entorno y los contactos sociales (Scott, 1960). El ejercicio es
una actividad normal que puede conducir a un ciclo positivo: la persona que
la práctica de ejercicio físico se siente normal. Relativamente ejercicio de alta
intensidad hace que sea difícil pensar / preocupe en exceso y la actividad
física se puede utilizar como una distracción de alucinaciones, pensamientos
y situaciones que pueden conducir a la ansiedad. Los pacientes con
esquizofrenia tienden a tener una mala imagen corporal (Sell, 1994). La
sensación de bienestar que se experimenta a menudo después de la
actividad física puede contribuir positivamente a la experiencia del cuerpo.
Por otra parte, el ejercicio físico a menudo conduce a una estimulación de la
entrada sensorial del cuerpo.
El efecto del entrenamiento sobre el hipocampo es presumiblemente
provocada por (BDNF), que es un factor de crecimiento para el hipocampo.
Entrenamiento físico intensivo aumenta los niveles de BDNF en el cerebro y
aumentar el volumen del hipocampo en pacientes con esquizofrenia
(Pedersen et al., 2009).
Tipo de Entrenamiento
Es importante para la formación de tener en cuenta la situación individual de
la persona en términos de medio ambiente físico, una estructura reconocible
y nivel de participación social. Motivación y el apoyo sostenido a menudo
también desempeñan un papel clave en la participación (Brown et al., 1,999;
Faulkner et al., 2.006). El programa de entrenamiento físico debe ser
individualizado y supervisión es beneficioso.
La experiencia se deriva en gran medida del campo de ejercicio aeróbico. La
capacitación se realiza mejor en pequeños grupos. Se recomienda comenzar
con el ejercicio aeróbico de baja intensidad y aumentar gradualmente a una
intensidad moderada, con un aumento gradual de la duración.
Los adultos con esquizofrenia que desean bajar de peso deben aspirar a ser
físicamente activo al menos 1 día, ja. Muchos pacientes sin duda también se
benefician de entrenamiento de fuerza, aunque sólo una experiencia limitada
está disponible con este tipo de formación.
Contraindicaciones: No hay contraindicaciones generales.
Enfermedades neurológicas
Demencia: La demencia es un deterioro de la función cognitiva del cerebro
más allá de lo que normalmente se espera respecto deterioro debido a la
vejez. Hay más de 200 enfermedades diferentes que pueden causar la
demencia, de los cuales el más común es enfermedades
neurodegenerativas, como la enfermedad de Alzheimer, lo que causa más de
la mitad de todos los casos de demencia. La demencia vascular es también
un tipo importante de demencia y es causada por la aterosclerosis en los
vasos sanguíneos del cerebro. La demencia no es una consecuencia natural
del envejecimiento. Siempre es debido a una enfermedad o lesión en el tejido
cerebral, aunque la vejez es el factor de riesgo más importante para el
desarrollo de la demencia. La mayoría de las personas mayores conservan
sus funciones cognitivas y no se conviertan en demente. Sin embargo, como
resultado del aumento de la esperanza de vida, el número de personas
mayores aumentará en el futuro y la cantidad de personas con demencia es
probable que siga esta tendencia. Mientras que sólo el 3% de las personas
entre las edades de 65 a 74 tienen demencia, 47% de las personas mayores
de 85 tienen algún tipo de demencia (Budson y Solomon, 2011).
Un meta-análisis de 2010 (Aarsland et al., 2010) concluye que la actividad
física previene la demencia vascular. El análisis, que incluye 24 estudios,
encuentra una asociación significativa entre la actividad física y un menor
riesgo de 0,62 (IC del 95%: 0,42-0,92) para el desarrollo de la demencia
vascular. Otros estudios muestran que la actividad física regular previene la
enfermedad de Alzheimer (Yoshitake et al., 1,995; Laurin et al., 2001;.
Verghese et al, 2.003;. Abbott et al, 2.004; Podewils et al., 2.005; Rovio et al.
, 2005; Rovio et al., 2007;. Ravaglia et al, 2008;. Andel et al, 2008;. Larson et
al, 2006;. Akbaraly et al, 2009;. Scarmeas et al, 2009;. Elwood et al, 2013).
Un meta-análisis (Williams et al., 2010) muestra que la razón de riesgo para
desarrollar la enfermedad de Alzheimer es 0,718 (0,525 a 0,982), lo que
corresponde a la actividad física, especialmente de alta intensidad, que se
asoció con un aproximadamente un 28% menor riesgo. Estos estudios son
apoyados por un estudio de gemelos que muestran que el tiempo de ocio
vigoroso persistente actividad física protege contra la demencia, y que el
efecto aparece a permanecer después de tener en cuenta el medio ambiente
de la niñez (Iso-Markku et al., 2015). Otro estudio doble mostró que bajo la
condición física (Nyberg et al., 2014) es un factor de riesgo para la demencia
de inicio temprano.
La mayoría de los estudios también sugieren que la actividad física previene
el deterioro cognitivo, pero los resultados no son robustos y hay una
necesidad de más investigación la aplicación de métodos estandarizados
para medir el nivel de actividad física en la vida diaria (Ho et al., 2001; Laurin
et al. , 2001; Schuit et al., 2001;. Yaffe et al, 2001;. Verghese et al, 2006;.
Devore et al, 2009;. Yaffe et al, 2009;. Lytle et al, 2004;. Williams et al, 2010).
Basada en la evidencia entrenamiento físico
A pesar de la fuerte evidencia de que el ejercicio físico puede reducir el
riesgo de demencia, hay relativamente pocos estudios que permitan concluir
sobre los efectos del ejercicio en pacientes con un diagnóstico de demencia.
De acuerdo con una revisión Cochrane de 2013, hay evidencia prometedora
de que los programas de ejercicio pueden tener un impacto significativo en la
mejora de la capacidad para realizar actividades de la vida diaria (AVD) y,
posiblemente, en la mejora de la cognición en las personas con demencia,
aunque algunos se recomienda precaución en la interpretación de estos
resultados (Forbes et al., 2015).
Dieciséis ensayos con 937 participantes cumplieron los criterios de inclusión.
Los ensayos incluidos fueron muy heterogéneos en términos de subtipo y la
severidad de la demencia de los participantes, y el tipo, duración y frecuencia
del ejercicio. Sólo dos ensayos incluyeron participantes que viven en casa. El
meta-análisis sugieren que los programas de ejercicio pueden tener un
impacto significativo en la mejora de las funciones cognitivas y se encontró
un efecto significativo de los programas de ejercicio de la capacidad de las
personas con demencia para realizar las AVD. Se encontró, además, que la
carga experimentada por los cuidadores informales que prestan atención en
el hogar puede ser reducida cuando se supervisan la participación del
miembro de la familia con demencia en un programa de ejercicios.
Un estudio (Kemoun et al., 2010) incluyó 31 sujetos de edad avanzada con
demencia asignados al azar a un grupo de entrenamiento o de un grupo de
control. El programa de formación compuesta por 15 semanas de 1 h de
actividad física tres veces a la semana. Después de 15 semanas, el grupo de
entrenamiento había mejorado su función cognitiva, mientras que el grupo
control experimentó una disminución de la función cognitiva. El grupo de
entrenamiento mejoró su función de puerta, pero sucedió lo contrario en el
grupo control. Al igual que en el estudio anterior, otros estudios encuentran
que las intervenciones sencillas en la forma de un par de horas de actividad
física por semana tienen un efecto positivo en la función física en las
personas mayores con demencia (Rolland et al., 2007;. Steinberg et al, 2009
).La mayoría de las personas de edad avanzada con demencia que viven en
hogares de ancianos pasan sus días sin realizar mucha actividad física. Por
lo tanto, una revisión sistemática miró a la influencia que el medio ambiente
tiene sobre su nivel de actividad física. Trescientos veintiséis estudios se
seleccionaron como potencialmente relevantes; de éstos, 24 cumplieron
todos los criterios de inclusión. Se encontraron resultados positivos en los
niveles de actividad física de los residentes de la música, un ambiente
hogareño y modificaciones funcionales (Anderiesen et al., 2014).
Los estudios también han llevado a cabo el examen de si la actividad física
afecta la función cognitiva de las personas mayores sin demencia.
Lautenschlager et al. (2008) incluyó a 170 sujetos de edad avanzada que
experimentaron deterioro de la memoria subjetiva y sin demencia. Los
participantes fueron asignados al azar a un grupo de control o de un grupo
de entrenamiento, que hizo un programa basado en el hogar de 24 semanas
con 3 × 50 min entrenamientos a la semana. La capacitación tuvo un efecto
significativo, aunque modesto, positivo en la función cognitiva de los
participantes. El efecto fue aún presente 1 año después del cese del ejercicio
(Lautenschlager et al., 2008).
Baker et al.(2010) incluyó a 33 personas de mediana edad y mayores con
deterioro cognitivo leve que fueron asignados aleatoriamente a un grupo de
control que hizo estiramiento y ejercicios de equilibrio o para un grupo de
entrenamiento que hizo intensa aeróbica de entrenamiento 45-60 minutos al
día, 4 días a la semana para un máximo de 6 meses. Hubo un efecto positivo
significativo en la función cognitiva de los participantes se mide con la ayuda
de una batería de pruebas neurológicas. El efecto fue dos veces más fuerte
para las mujeres como para los hombres (Baker et al., 2010).
Erickson et al. (2011) incluyó 120 sujetos de edad avanzada que fueron
asignados al azar a un grupo de control que el estiramiento y entrenamiento
de los músculos oa un grupo de entrenamiento que dirigió tres veces a la
semana durante 40 minutos por un año a un ritmo acelerado. El
entrenamiento físico tuvo un efecto significativamente positivo en el volumen
del hipocampo y un efecto no significativo sobre la memoria espacial de los
participantes (Erickson et al., 2011).
En general, existe alguna evidencia de que la actividad física previene la
demencia pero la evidencia modesta para un efecto de la actividad física
sobre la función cognitiva en personas que ya han desarrollado demencia. El
entrenamiento físico tiene un efecto positivo sobre la función física, por
ejemplo, la función de la marcha de personas con demencia.
Los posibles mecanismos
La epidemiología sugiere que los factores de riesgo vasculares y metabólicas
son los principales actores en el deterioro cognitivo y la demencia,
incluyendo la enfermedad de Alzheimer (Fillit et al., 2008; Li et al., 2014).
Teóricamente, la actividad física puede prevenir la demencia debida a un
efecto sobre el hipocampo. El efecto del ejercicio en el hipocampo es
probablemente mediada por BDNF, que es un factor de crecimiento en el
hipocampo. Ejercicio físico agudo aumenta los niveles de BDNF en el
cerebro (Pedersen et al., 2009). El enriquecimiento ambiental y el ejercicio
voluntario consistentemente han demostrado que aumenta la neurogénesis
del hipocampo adulto y mejorar la capacidad de aprendizaje espacial (Olson
et al., 2006).
Las personas con demencia tienen bajos niveles de BDNF (Kim et al., 2011).
Un ensayo controlado aleatorio con 120 adultos mayores mostró que el
entrenamiento de ejercicio aeróbico aumenta el tamaño del hipocampo
anterior, lo que lleva a mejoras en la memoria espacial. El ejercicio físico
aumenta el volumen del hipocampo en un 2%, revirtiendo la pérdida de
eficacia relacionada con la edad en el volumen. Además, el aumento de
volumen del hipocampo se asocia con mayores niveles séricos de BDNF. El
volumen del hipocampo se redujo en el grupo control, pero mayor aptitud
previa a la intervención atenúa parcialmente el descenso, lo que sugiere que
la condición física protege contra la pérdida de volumen (Erickson et al.,
2011).
Siguiendo la práctica de ejercicio, el volumen del hipocampo relativa
aumentó significativamente en los pacientes (12%) y los sujetos sanos
(16%), sin cambios en el grupo de no ejercicio de los pacientes. Los cambios
en el volumen del hipocampo en el grupo de ejercicio se correlacionaron con
las mejoras en la capacidad aeróbica medido por el cambio en el consumo
máximo de oxígeno (r = 0,71; p = 0,003). Por otra parte, la mejora de
resultados de las pruebas de memoria a corto plazo en el grupo de la
esquizofrenia ejercicio y sin ejercicio combinado se correlacionó con el
cambio en el volumen del hipocampo (Pajonk et al., 2010). Otros estudios
confirman que la capacidad cardiorrespiratoria (CRF) puede tener un impacto
positivo en el volumen cerebral (Scheewe et al., 2013). La inflamación
contribuye a la patogénesis de la enfermedad de Alzheimer (Pedersen,
2.009). El hecho de que el ejercicio físico regular induce efectos
antiinflamatorios (Petersen y Pedersen, 2005) puede contribuir a explicar los
efectos positivos del ejercicio en el tratamiento de la demencia.
Tipo de Entrenamiento
Necesidades de capacitación que ser individualizado y supervisado, así
como diseñado para mantener la marcha, el equilibrio y la capacidad
funcional.
Contraindicaciones: No hay contraindicaciones generales.
Enfermedad de Parkinson: La enfermedad de Parkinson es la segunda
enfermedad neurodegenerativa más común después de la enfermedad de
Alzheimer y afecta a aproximadamente siete millones de personas en el
mundo. La enfermedad de Parkinson es más común en las personas
mayores y la prevalencia se eleva de 1% en los mayores de 60 años de edad
para el 4% de la población mayor de 80. La edad media de aparición es
alrededor de los 60 años, aunque el 5-10% de los casos, clasificado como
joven del inicio, comienza entre las edades de 20 y 50 (de Lau y Breteler,
2006).
Al inicio de la enfermedad, los síntomas a menudo afectan a la parte superior
y / o inferior extremidades en un lado del cuerpo, pero generalmente se
extendió al resto del cuerpo como la enfermedad progresa. Los síntomas
típicos son temblores, rigidez y lentitud de movimientos, así como problemas
con las habilidades motoras finas. Los síntomas posteriores una postura
encorvada, un andar arrastrando los pies lentamente con los brazos rígidos,
y problemas de equilibrio. Discurso puede llegar a ser monótono y sin tono y
los pacientes pueden desarrollar problemas con la deglución. Los síntomas
que afectan al sistema nervioso autónomo generalmente toman la forma de
estreñimiento, incontinencia, y en algunos casos la disfunción eréctil y la
hipotensión ortostática. Los pacientes también experimentan insomnio y la
depresión en una etapa avanzada de la enfermedad, con algunos pacientes
que experimentan problemas de memoria y falta de concentración y la
iniciativa. Aproximadamente el 20% desarrollan una demencia progresiva
lenta.
Basada en la evidencia entrenamiento físico
Hay evidencia que apunta al impacto positivo de entrenamiento físico
(Ahlskog, 2011; Alonso-Frech et al., 2011; Earhart y Falvo, 2013; Frazzitta et
al., 2013; Konerth y Childers, 2013). Un 2010 Revisión Cochrane (Mehrholz
et al., 2010) evaluó la importancia del entrenamiento en pasarela rodante. El
análisis incluyó ocho ensayos que incluían a 203 participantes.
Entrenamiento en pasarela rodante se encontró para aumentar la velocidad
al caminar, con calma, ya poca distancia. Las conclusiones del análisis se
hicieron eco de las de una revisión sistemática de 2008 (Goodwin et al.,
2008). Estos análisis se suman a un meta-análisis de 2001 (de Goede et al.,
2001) la participación de una amplia gama de la terapia, todo tipo de
entrenamiento físico, el entrenamiento sensorial, y la formación de la
movilidad. La duración del ejercicio físico era de 3-21 semanas con un total
de 9-157.5 h de entrenamiento. En general, se estableció que el régimen de
entrenamiento tuvo un impacto significativo en la velocidad al caminar.
Un estudio cruzado prospectivo investigó los efectos de las 4 semanas de
entrenamiento en pasarela rodante con apoyo del peso corporal parcial y la
fisioterapia general (n = 10). El estudio encontró que el ejercicio aeróbico, a
diferencia de la fisioterapia inespecífica, mejoró la capacidad de los
pacientes a manejar su vida diaria (AVD) y su función muscular (Miyai et al.,
2000). En un estudio posterior, los pacientes fueron asignados al azar para el
mismo tipo de formación o de fisioterapia (Miyai et al., 2002) (n = 24) y fueron
controlados durante 6 meses. La capacitación tuvo un efecto sostenible,
sobre todo en función de la marcha.
En un estudio, 33 pacientes fueron aleatorizados para caminar formación
durante 4 semanas o con la fisioterapia convencional. El entrenamiento a pie
tuvo un efecto positivo sobre la función de la marcha (Yang et al., 2010).
Asignaron al azar para el entrenamiento de 10 semanas con o sin
supervisión del fisioterapeuta mostró que el entrenamiento supervisado tuvo
un efecto mayor que el programa de capacitación llevadas a cabo por los
pacientes de forma independiente en el hogar (Dereli y Yaliman, 2010).
Otro grupo de entrenamiento de boxeo estudio en comparación con el
ejercicio de grupo tradicional sobre la función y la calidad de vida en
personas con enfermedad de Parkinson. Una muestra de conveniencia de
los adultos con la enfermedad de Parkinson (n = 31) fueron asignados al
azar para el entrenamiento del boxeo o el ejercicio tradicional de 24-36
sesiones, con una duración de 90 minutos, durante 12 semanas.
Entrenamiento Boxeo incluyó: estiramiento, el boxeo (por ejemplo, trabajo
lateral del pie, sacos de boxeo), ejercicios de resistencia y entrenamiento
aeróbico. Ejercicio tradicional incluye: estiramientos, ejercicios de resistencia,
entrenamiento aeróbico y actividades de equilibrio. El grupo de ejercicio
tradicional demostró mayores ganancias en la confianza de equilibrio que el
grupo de boxeo. Sólo el grupo de boxeo demostró mejoras significativas en
la velocidad de la marcha y la resistencia en el tiempo. Ambos grupos
mostraron mejoras significativas con el equilibrio, la movilidad y la calidad de
vida (peines et al., 2013).
A 16 meses de la intervención aleatorizado ejercicio controlado investigó tres
enfoques de ejercicio: flexibilidad / equilibrio / función de ejercicio (FBF),
ejercicio aeróbico supervisado (AE), y de ejercicio en el hogar (control). Los
participantes fueron 121 individuos con enfermedad temprana o en estadio
intermedio de Parkinson. El programa FBF (individualizada vertebral y la
flexibilidad de las extremidades ejercicios seguido por el entrenamiento del
equilibrio / grupo funcional) fue supervisado por un fisioterapeuta. El
programa AE (utilizando una cinta de correr, bicicleta o elíptica) fue
supervisado por un entrenador de ejercicios. La supervisión se proporcionó 3
días / semana durante 4 meses, y luego mensual (16 meses en total). Los
participantes del grupo de control ejercido en el país usando la National
Parkinson Foundation Fitness Counts programa, con un solo supervisado,
sesión de grupo con sede en la clínica / mes. De los 121 participantes,
86.8%, 82.6%, y 79.3% completaron 4, 10, y 16 meses, respectivamente, de
la intervención. Los resultados demostraron beneficios en general
funcionales a los 4 meses en el grupo FBF y mejoraron caminando economía
(hasta 16 meses) en el grupo AE. Así, tanto los programas de AE FBF y
puede ser importante para las personas con enfermedad temprana y en
estadio intermedio de Parkinson (Schenkman et al., 2012).
El último estudio mostró que el entrenamiento supervisado puede tener
efectos a largo plazo en la enfermedad de Parkinson. Un estudio piloto
exploró la factibilidad, aceptabilidad, y la evidencia preliminar de la
efectividad de un entrenador virtual para promover el ejercicio de caminar
todos los días en las personas residentes en la comunidad con la
enfermedad de Parkinson. Veinte pacientes participaron en esta fase 1,
grupo único ensayo clínico, no aleatorio. Los sujetos fueron instruidos para
interactuar con el entrenador de ejercicio virtual para 5 minutos, usar un
podómetro, y caminar todos los días durante 1 mes. Al final del estudio, no
había tasa de retención del 100%. Historial de interacción reveló que los
participantes registran en una media (SD) de 25,4 días de la cantidad
recomendada de 30 días. La adherencia media de caminata diaria fue de
85%. Tanto la velocidad de la marcha y la prueba de marcha de 6 min mejoró
significativamente (Ellis et al., 2013).
Los posibles mecanismos
Los pacientes de Parkinson tienen una modulación de frecuencia cambiada
de unidades motoras cuando se inicia una contracción muscular (Petajan y
Jarcho, 1.975). A través de la medicación en forma de L-DOPA, las unidades
motoras pueden ser reclutados más fácilmente (Petajan y Jarcho, 1975) y la
energía se utilizan de manera más eficiente durante la actividad física (LeWitt
et al., 1994). En modelos de roedores de la enfermedad de Parkinson, que
dependen de la administración de neurotoxinas (6-OHDA o MPTP) para
inducir síntomas parkinsonianos, el ejercicio atenúa el grado de lesión a las
neuronas dopaminérgicas del mesencéfalo, y restaura la función de los
ganglios basales a través de los mecanismos de adaptación de la dopamina
y la neurotransmisión del glutamato. Sin embargo, estos resultados aún no
se han traducido a la enfermedad humana (Speelman et al., 2011).
Tipo de Entrenamiento
La capacitación debe ser adaptado a la persona y depende de la etapa de la
enfermedad. Los pacientes deben someterse a una ubicación un programa
de ejercicios que involucra fitness y entrenamiento de la fuerza, así como el
entrenamiento del equilibrio y la coordinación. Estimulación ritmo auditivo
puede ser juzgado con el fin de estimular el aumento de la velocidad al
caminar.
Se recomienda un programa de entrenamiento aeróbico en una cinta con el
apoyo necesario, a partir de una intensidad con la que el paciente puede
hacer frente y aumentando gradualmente la duración de la formación de 10
minutos y, posteriormente, aumentando gradualmente la intensidad. Los
pacientes deben ser animados a probar el entrenamiento de fuerza y
equilibrio muscular.
Contraindicaciones :No hay contraindicaciones generales.
Esclerosis múltiple: La esclerosis múltiple es una enfermedad crónica que
normalmente resulta en gradual, discapacidad progresiva. El número de
personas con esclerosis múltiple es 2-2.500.000 (aproximadamente el 30 por
100 000) a nivel mundial, con tasas que varían mucho según las regiones. La
enfermedad se presenta con más frecuencia en las mujeres que en los
hombres y por lo general se desarrolla entre las edades de 20-40. Se
caracteriza por recurrentes déficits neurológicos (ataques) en diferentes
partes del sistema nervioso causada por procesos de desmielinización
locales (placas). Con el tiempo, los síntomas se extienden a diferentes partes
del cuerpo. Ataques individuales se manifiestan de muy diferentes maneras,
pero los síntomas comunes son parálisis, sensación perturbado, ataxia,
pérdida de las funciones autonómicas, debilidad y fatiga. La sintomatología
de cada paciente es diferente, dependiendo de la ubicación de las placas, lo
que hace que los estudios basados en la evidencia difícil de llevar a cabo.
Basada en la evidencia entrenamiento físico
Una revisión sistemática de 2013 incluyó 54 estudios y encontró una fuerte
evidencia de que el ejercicio realizado dos veces / semana a una intensidad
moderada aumenta la capacidad aeróbica y la fuerza muscular. Los autores
concluyeron que entre las personas con leve a moderada discapacidad de la
esclerosis múltiple, hay suficiente evidencia de que el ejercicio de
entrenamiento es eficaz para mejorar tanto la capacidad aeróbica y la fuerza
muscular y que el ejercicio puede mejorar la movilidad, la fatiga y la calidad
relacionada con la salud de la vida (Latimer -Cheung et al., 2013).
Se ha sugerido que el ejercicio físico podría tener el potencial de tener un
impacto en la patología de la esclerosis múltiple y con ello ralentizar el
proceso de la enfermedad en pacientes con esclerosis múltiple. Sin embargo,
se concluyó recientemente que aunque algunas pruebas apoyan la
posibilidad de un potencial modificador de la enfermedad de ejercicio (o la
actividad física) en pacientes con EM, se necesitan estudios futuros
utilizando mejores metodologías para confirmar esto (Dalgas y Stenager,
2012; Amatya et al ., 2013).
Una revisión sistemática de 2012 evaluó el efecto del entrenamiento de
resistencia (Kjolhede et al., 2012). Se incluyeron Dieciséis estudios. Los
autores encontraron una fuerte evidencia sobre el efecto beneficioso del
entrenamiento de resistencia progresiva de la fuerza muscular. En cuanto a
la capacidad funcional, el equilibrio, y las medidas de auto-reporte (fatiga,
calidad de vida y el estado de ánimo) evidencia es menos fuerte, pero la
tendencia es positiva en general. Indicios de un efecto sobre los mecanismos
subyacentes como musculares cambios morfológicos, adaptaciones neurales
y citocinas también existen, pero los estudios que investigan estos aspectos
son pocas y poco concluyentes (Kjolhede et al., 2012). Un meta-análisis de
2009 (Snook y Motl, 2009), que incluye 22 estudios que involucraron a cerca
de 600 personas con esclerosis múltiple, evalúa el efecto del entrenamiento
físico sobre la capacidad de caminar. El entrenamiento físico involucrado
fisioterapia con y sin equipos y diferentes formas de entrenamiento físico en
la tierra y en el agua. La capacidad de caminar se encontró con la mejora en
un 19% y aumentó a 32% si el entrenamiento fue supervisado. El metaanálisis encontró que el entrenamiento físico descrito anteriormente tiene un
efecto positivo en la calidad de vida (Motl y Gosney, los pacientes 2.008).
Un 2007 Revisión Cochrane evalúa el impacto de las intervenciones
multidisciplinarias (Khan et al., 2007). La principal conclusión del estudio, y la
de una revisión Cochrane de 2005, es que se necesita más investigación
sobre los efectos del entrenamiento físico estructurado para este grupo de
pacientes (Rietberg et al., 2005).
Un estudio controlado aleatorio evaluó los efectos del entrenamiento de
fuerza progresiva e identificó un claro impacto en la fuerza y la función
después de 12 semanas (Dalgas et al., 2009), así como una mejora en la
puntuación de la depresión, los síntomas de fatiga, y la calidad de vida
(Dalgas et al., 2010).
La importancia del ejercicio aeróbico se evaluó en un ensayo controlado
aleatorio que participaron 54 pacientes con esclerosis múltiple (Petajan et al.,
1996, que se asignaron al azar a un grupo de control o el programa de
formación que consta de 3 × 40 min del brazo combinado y pierna
ergometría en bicicleta), más de 15 semanas. El grupo de entrenamiento
aumentó el consumo máximo de oxígeno (VO2máx), la mejora de fuerza en
las piernas y los músculos del brazo, la mejora de la función de la vejiga, y
mostró menos depresión y los síntomas de fatiga. También hubo una mejora
en el perfil lipídico.
Otro ensayo de control aleatorio (Rodgers et al., 1999) que involucró a 18
pacientes con esclerosis múltiple encontró que 6 meses de entrenamiento
físico mayor movilidad, pero tuvo sólo un efecto moderado sobre la
capacidad de caminar. Dos ensayos controlados aleatorios mostraron que
era posible aumentar la fuerza muscular inspiratorio y espiratorio y por lo
tanto toser vigor después de 3 meses de entrenamiento para los músculos
respiratorios (Smeltzer et al., 1996; Gosselink et al., 2000).
Un meta-análisis de 2001 la participación de 23 estudios muestra que
ergoterapia / fisioterapia aumenta la fuerza muscular, la movilidad y el
bienestar físico, y mejora la capacidad de llevar a cabo las funciones diarias,
como vestirse y el cuidado de la higiene personal (Baker & Tickle-Degnen ,
2001).
Un meta-análisis de 2014 concluye que la evidencia disponible indica que el
ejercicio puede producir una pequeña, pero estadísticamente significativa y
confiable reducción de los síntomas depresivos en las personas con
esclerosis múltiple (Ensari et al., 2014).
Los posibles mecanismos
Los déficits conducen a paresia, que conduce a la función motora restringido.
Esto a su vez limita las posibilidades de actividad física, lo que lleva a un
deterioro de la condición física. Bajo la fuerza muscular y la mala condición
física pueden contribuir a la experiencia de la fatiga, mientras que la fatiga
muscular no está relacionada con cualquier cambio en las condiciones
metabólicas en pacientes con esclerosis múltiple (Kent-Braun et al., 1.994).
El objetivo del programa de formación es recuperar la fuerza muscular, la
coordinación y la aptitud.
Tipo de Entrenamiento
El programa de capacitación tiene que ser individualizado y depende de la
etapa de la enfermedad. Inicialmente, el programa debe ser supervisado, con
una combinación de fitness y entrenamiento muscular se recomienda en las
primeras etapas y en el caso de los pacientes con la luz para moderar el
déficit. Ergoterapia es importante en todas las etapas de la enfermedad.
Muchos pacientes experimentan un empeoramiento de los síntomas durante
el entrenamiento; sin embargo, este es un fenómeno temporal y, por tanto,
no implica ningún "peligro", por lo que debe alentar al paciente a continuar
con el programa (Smith et al., 2006). Como el número de pacientes que
sufren de sensibilidad a la temperatura, es importante asegurarse de que no
se enfríen durante el entrenamiento.
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones generales. Una revisión sistemática reciente
concluyó que la prueba de esfuerzo cardiopulmonar es seguro (van den
Akker et al., 2015).
Enfermedades metabólicas
Obesidad
Fondo
Varios estudios muestran una asociación en forma de U entre el IMC y la
mortalidad, lo que significa que tanto el bajo y alto índice de masa corporal
se asocian con un mayor riesgo de muerte prematura. El riesgo asociado con
bajo IMC se asocia con disminución de la masa corporal magra y no se
reduce la masa grasa (Heitmann y Frederiksen, 2009). Una revisión de 2014
(Barry et al., 2014) intentó cuantificar la asociación conjunta de estado CRF y
el peso en la mortalidad por todas las causas utilizando la metodología de
meta-analítico. Diez artículos fueron incluidos en el análisis final y cocientes
de riesgos agrupados fueron evaluados para cada grupo de comparación (es
decir, normal, sobrepeso-aptos y -FIT y obesos, no aptos y no aptos -FITpeso) mediante un modelo de efectos aleatorios. En comparación con los
individuos de ajuste de peso normal, los individuos no aptos tenían el doble
de riesgo de mortalidad, independientemente del IMC. Parece ser que las
personas con sobrepeso y obesos ajuste tienen riesgos de mortalidad
similares a los individuos de ajuste de peso normal.
Basada en la evidencia entrenamiento físico
La importancia de la actividad física para la pérdida de peso evaluado por el
peso corporal o IMC es controvertida, pero el entrenamiento físico conduce a
una reducción de la masa grasa y la obesidad abdominal, además de
contrarrestar la pérdida de masa muscular durante la dieta. Existe una fuerte
evidencia de que la actividad física es importante para prevenir el aumento
de peso en general, así como para mantener el peso corporal después de la
pérdida de peso.
La pérdida de peso a través del entrenamiento físico
Una revisión Cochrane de 2006 (Shaw et al., 2006) que comprende 3476
personas con sobrepeso u obesas estudiadas 41 ensayos controlados
aleatorios y concluyeron que la actividad física por sí sola induce la pérdida
de peso significativa, mientras que la actividad física combinada con una
dieta restringida y asesoramiento dietético fue más eficaz. La actividad física
de alta intensidad fue más eficaz que la actividad moderada. Los autores
definen el entrenamiento físico como "cualquier forma de ejercicio físico que
se repite periódicamente durante un cierto período de tiempo". Un requisito
era que el entrenamiento físico tenía que ser cuantificable. La intervención de
entrenamiento físico consistía principalmente de caminar, usar una bicicleta
de ejercicio, correr y entrenamiento con pesas. En la mayoría de los
estudios, la intensidad de la formación era mayor que 60% de la tasa máxima
de consumo de oxígeno / corazón. Los participantes se ejercitaron con más
frecuencia de 40 a 50 minutos por sesión, 3-5 veces a la semana. Todos los
estudios mostraron que el ejercicio físico indujo una ligera reducción en el
peso corporal y el IMC. La combinación de ejercicio y la dieta dio lugar a una
mayor pérdida de peso promedio (diferencia: 1,0 kg, IC del 95%: 0,7-1,3 kg,
n = 2,157) y una mayor disminución en el índice de masa corporal
(diferencia: 0,4 kg / m 2, 95% CI : 0,1-0,7 kg / m 2, n = 452) que la dieta sola.
Sin la dieta, el ejercicio físico de alta intensidad (~ 60% del consumo de
oxígeno / pulso máximo) condujo a una mayor pérdida de peso (diferencia:
1,5 kg, IC del 95%: 0.7-2.3 kg, n = 317) que el entrenamiento físico de baja
intensidad .
La revisión Cochrane mostró que el entrenamiento físico para los adultos con
sobrepeso y obesidad tuvo efectos positivos en factores tanto de peso
corporal y riesgo de enfermedad cardiovascular. El entrenamiento físico
combinado con una dieta / asesoramiento dietético restringido reduce el peso
corporal ligeramente, pero significativamente más que una dieta / Sólo
asesoramiento dietético restringido. Los estudios con el entrenamiento físico
y sin cambio en la dieta mostraron que el entrenamiento físico de alta
intensidad reduce el peso corporal más de entrenamiento físico de baja
intensidad. Estos resultados son consistentes con otros meta-análisis (Wu et
al., 2009;. Johns et al, 2014).
Mantener el peso corporal a través del ejercicio físico
Un meta-análisis de 2001 (. Anderson et al, 2001) compuesto por seis
estudios no aleatorios (Sikand et al., 1988; Pavlou et al., 1989; Holden et al.,
1992; Flynn y Walsh, 1993; Hartman et al ., 1993; Ewbank et al., 1995 (que
contiene información acerca de la importancia de la actividad física para
mantener el peso corporal después de la pérdida de peso) n = 492). El grupo
de sujetos físicamente activos perdió inicialmente 21 kg, mientras que el
grupo de sujetos físicamente inactivos perdió 22 kg. Después de 2,7 años, la
pérdida de peso en el grupo de actividad física fue de 15 y 7 kg para el grupo
físicamente inactivos.
Un estudio de seguimiento de Dinamarca (Svendsen et al., 1994) incluyó 118
mujeres posmenopáusicas con sobrepeso que habían completado una
intervención de la pérdida de peso aleatorizado en el que se asignan a las 12
semanas de dieta por sí sola, dieta más entrenamiento físico o con el grupo
control . Las 12 semanas de entrenamiento no tuvo ningún efecto a largo
plazo, pero un efecto significativo sobre el peso corporal y la masa grasa, si
las mujeres continuaron ejerciendo por su cuenta.
Los estudios de observación generalmente indican que la actividad física
tiene un efecto positivo en el mantenimiento de la pérdida de peso después
de una dieta (Rissanen et al., 1.991; Williamson et al., 1993;. Haapanen et al,
1997; Barefoot et al., 1.998; Donnelly et al., 2.004). Los individuos que
aumentan su nivel de actividad física después de una dieta mantienen mejor
su peso en algunos estudios (Owens et al., 1.992; Williamson et al., 1.993;
Taylor et al., 1.994; Haapanen et al., 1997; Coakley et al ., 1998;. Guo et al,
1.999; Fogelholm y Kukkonen-Harjula, 2.000), mientras que otros estudios no
pueden demostrar un efecto de la actividad física (Bild et al., 1996;. Crawford
et al, 1.999). Estudios de pérdida de peso no aleatorios con un seguimiento
prospectivo encuentran que las personas con un alto nivel de ganancia de la
actividad física menos peso que las personas que no hacen ejercicio
(Hoiberg et al., 1984;. Kayman et al, 1990; Holden et al. , 1.992; Hartman et
al., 1.993; Haus et al., 1994; DePue et al., 1995;. Ewbank et al, 1995; Walsh
y Flynn, 1995;. Grodstein et al, 1.996; Sarlio-Lahteenkorva y Rissanen,
1998;. Andersen et al, 1.999; McGuire et al., 1.999). Un estudio no encontró
tal correlación (Sarlio-Lahteenkorva et al., 2000).
Estudios en los que los participantes fueron asignados al azar a la formación
física oa un grupo de control (Perri et al., 1988; Leermakers et al., 1999;
Fogelholm et al., 2000) (n = 672) evaluaron el efecto de la actividad física en
el mantenimiento del cuerpo peso. Los pacientes que se ejercitaron tuvieron
una ganancia de peso de 4,8 kg, mientras que el grupo de control aumentó
6,0 kg. Un número de estudios (Perri et al., 1986; Sikand et al., 1.988; King et
al., 1989a; Pavlou et al., 1.989; van Dale et al., 1.990; Wadden et al., 1998)
de los pacientes evaluados (n = 475) que fueron asignados al azar a un
programa de reducción de peso con o sin entrenamiento físico. Después de
1-2 años, el grupo de ejercicio había ganado 4,8 kg en promedio, mientras
que el grupo control había ganado 6,6 kg. Similares resultados fueron
confirmados en un meta-análisis de 1997 (Miller et al., 1997), que mostró que
entre 493 individuos con sobrepeso moderado, hubo una pérdida de peso
promedio de 11 kg después de 15 semanas de una dieta / consejería
restringido o dieta restringida / consejería además de la capacitación.
Después de 1 año, el grupo / consejería dieta restringida había mantenido
una pérdida de peso de 6,6 kg, mientras que la dieta consejería / dieta más
ejercicio grupo restringido había mantenido su pérdida de peso de 8,6 kg.
Una revisión de la literatura de 26 artículos evaluó los efectos independientes
de peso normal vs obesidad: ajuste vs aptos y físicamente activas vs
físicamente inactivos. El riesgo de mortalidad por todas las causas y muerte
cardiovascular fue menor en los individuos con IMC alto que estaban en
buena forma física en comparación con los individuos con IMC normal y un
menor nivel de aptitud física. La revisión de la literatura, sin embargo, no
pudo confirmar los resultados de otros estudios que mostraron que un alto
nivel de actividad física dio la misma protección que estar en buena forma
física. Las personas con un IMC alto y un alto nivel de actividad física tenían
un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular
que aquellos con un IMC normal y bajo nivel de actividad física.
Hay muchas explicaciones posibles de por qué la condición física y no un
alto nivel de actividad física protege contra las consecuencias sanitarias
graves de sobrepeso y obesidad. La información sobre la actividad física en
la mayoría de estudios se basa en información de auto-reporte, que está
sujeto a una considerable inexactitud, mientras que la aptitud es una medida
objetiva. Otra posible explicación es que la actividad principalmente física de
alta intensidad conduce a mejorar el estado físico y por lo tanto la protección
contra las enfermedades asociadas con la obesidad (Fogelholm, 2.010).
La obesidad se asocia a menudo con la hipertensión, hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia, y resistencia a la insulina. El efecto del entrenamiento
físico en estos marcadores de riesgo se describe por separado en las
páginas 14, 16 y 26. La obesidad también se asocia frecuentemente con la
disfunción eréctil, que el entrenamiento físico puede contribuir a prevenir
(Derby et al., 2000;. Esposito et al, 2004 ).
Los posibles mecanismos
El entrenamiento físico aumenta el gasto de energía e induce la lipólisis, con
lo cual se reduce la masa grasa, si la energía gastada no se compensa con
un aumento en la ingesta calórica.
Tipo de Entrenamiento
Para bajar de peso, se recomienda un gran volumen de ejercicio aeróbico de
intensidad moderada, preferiblemente en combinación con el entrenamiento
de fuerza. Debido a la condición física tiene un impacto independiente sobre
la prevención de enfermedades asociadas con la obesidad, se recomienda
que la actividad física moderada puede combinar con las actividades que
desarrollan la aptitud en el tipo de actividad física de alta intensidad. El
objetivo es por lo menos 60 minutos de intensidad moderada actividad física
diaria. Muchos pacientes con sobrepeso y obesidad tienen, sin embargo, la
hipertensión concomitante o enfermedad cardiovascular isquémica
sintomática. Como resultado, deben ser individualizadas recomendaciones.
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones generales; Sin embargo, la formación debería
tener en cuenta las enfermedades concurrentes. Con la enfermedad
isquémica del corazón, breves ejercicios rigurosamente intensivos deben
abstuvieron de. Con la hipertensión, el entrenamiento de fuerza debe
realizarse con pesas ligeras y baja velocidad de contracción.
La hiperlipidemia
Fondo
La hiperlipidemia es un grupo de trastornos de metabolismo de las
lipoproteínas que implican niveles elevados en sangre de determinadas
formas de colesterol y de triglicéridos. Hiperlipidemia primaria causada por
factores ambientales y genéticos son, con mucho, el más frecuente,
representando el 98% de todos los casos. Hipercolesterolemia aislada y
dislipidemia combinada son los tipos más frecuentes de la dislipidemia, y se
deben a la ingesta excesiva de grasa en la mayoría de las personas. Estos
tipos de dislipidemia implican un riesgo elevado de aterosclerosis. Hay
consenso en que la actividad física protege contra el desarrollo de
enfermedades cardiovasculares (National Heart, Lung and Blood Institute,
1998;. Brown et al, 2001) y se ha sugerido que uno de los muchos
mecanismos podría haber un efecto positivo del ejercicio sobre el perfil de
lípidos de la sangre (Prong, 1003; Instituto Nacional de Consensus
Development Panel de Salud, 1993). Los estudios epidemiológicos indican
que la actividad física impide la hiperlipidemia (Thelle et al., 1976;. Forde et
al, 1986).
Basada en la evidencia entrenamiento físico
Hoy en día, la evidencia muestra que un gran volumen de entrenamiento
físico, independiente de la pérdida de peso, tiene un efecto beneficioso sobre
el perfil de lípidos de la sangre. Una serie de artículos de revisión resume
este conocimiento (Prong, 1003; Tran et al., 1,983; Tran y Weltman, 1985;
Lokey y Tran, 1989; León, 1.991; Durstine y Haskell, 1994; Stefanick &
Wood, 1994; US Department de Salud y Servicios Humanos, 1996; Crouse et
al., 1997; Stefanick et al., 1998; León, 1999; León y Sánchez, 2001;
Armstrong y Simons-Morton, 1994; Farrell et al., 2012; Mann et al ., 2014).
Un meta-análisis de 2007 estudió el efecto de la formación en las
lipoproteínas de alta densidad (HDL). El análisis incluyó 25 ensayos
controlados aleatorios. La formación compuesta pie, en bicicleta o nadar
(Kodama et al., 2007). Capacitación tuvo un efecto significativo, pero
moderado en el colesterol HDL. La cantidad mínima de actividad física
necesaria para causar un efecto fue de 120 minutos de actividad física
semanal o un gasto de energía equivalente a 3.780 kJ. La duración de la
actividad física era más importante que su intensidad. Cada vez que la
duración de la actividad física se incrementó en 10 min, el nivel de colesterol
HDL aumentó en promedio en 1,4 mg / dl (0,036 mmol / L).
El efecto promedio de la actividad física sobre el HDL es clínicamente
relevante, aunque algo menor que el efecto que se consigue al usar
medicamentos que reducen los niveles de lípidos (Knopp, 1999). Se estima
que cada uno de HDL tiempo aumenta 0,025 mmol / L, el riesgo
cardiovascular se cae en un 2% para los hombres y por lo menos 3% para
las mujeres (Pasternak et al., 1990; Nicklas et al., 1997). Formación indujo un
aumento promedio de 0,036 mmol / L en el nivel de HDL. Para el subgrupo
de individuos con un IMC de menos de 28 y un nivel de colesterol total por
encima 5.7 mmol / L, se encontró que el ejercicio indujo un aumento de 0,054
mmol / L en el nivel de HDL (Kraus et al., 2002). Para este último grupo, el
entrenamiento físico pudo así reducir el riesgo cardiovascular en
aproximadamente un 4% para los hombres y un 6% para las mujeres.
Un artículo de revisión de 2014 (Mann et al., 2014) incluye 13 investigaciones
publicadas y dos artículos de revisión y la conclusión de que ambos, el
ejercicio de resistencia aeróbica y la combinación de entrenamiento aeróbico
y de resistencia tienen impacto en los niveles de colesterol y lípidos en la
sangre.
Un ensayo controlado clínico aleatorizado evaluó el efecto de volumen y la
intensidad del entrenamiento en un estudio que comprende 111 hombres con
sobrepeso físicamente inactivos con leve a moderada hiperlipidemia (Kraus
et al., 2002). Los sujetos fueron asignados al azar a un grupo de control o de
8 meses de / entrenamiento físico de alta intensidad de alto volumen [32 km /
semana en 65-80% el consumo máximo de oxígeno (VO 2 máx)]; bajo
volumen / alta intensidad (19 km / semana en 65-80% del VO 2 máx) o de
bajo volumen / baja intensidad (19 km / semana en 40-55% del VO 2 máx).
Este estudio se distingue mediante la evaluación de un perfil lipídico extensa
en el que también se incluye el tamaño de las partículas de lípido-proteína.
Se les pidió mantener su peso y los individuos fueron excluidos con la
pérdida de peso excesivo. A pesar de esto, hubo una pequeña pero
significativa cantidad de pérdida de peso en los grupos de entrenamiento.
Todos los grupos de formación logra un efecto positivo en su perfil de lípidos
en comparación con el grupo control, pero no hubo diferencia significativa en
el efecto del entrenamiento en los dos grupos con un bajo volumen de
ejercicio, aunque el grupo de alta intensidad logró una mayor mejora de la
condición física. Hay un efecto significativamente mejor de un alto volumen
de entrenamiento físico en prácticamente todos los parámetros lipídicos,
aunque los dos grupos con entrenamiento de alta intensidad logran la misma
mejora en el nivel de condición física. No hubo ningún efecto sobre el nivel
de colesterol total. Formación / alta intensidad de alto volumen se redujo el
nivel de lipoproteína de baja densidad (LDL), lipoproteínas de densidad
intermedia (IDL), y pequeñas partículas de LDL y aumenta el tamaño de las
partículas de LDL y el nivel de HDL. Todos los grupos tenían un efecto
positivo sobre el nivel de triglicéridos, VLD de triglicéridos, y el tamaño de
VLDL. Por lo tanto, el volumen de formación tenido efectos claros, pero la
intensidad de la formación tenido menos impacto.
Un meta-análisis de 2010 comparó 13 ensayos controlados aleatorios que
examinaron el efecto de entrenamiento de resistencia en los parámetros
relacionados con el síndrome metabólico. El entrenamiento de resistencia
mostró un efecto significativo sobre la obesidad, la HbA1c, y la presión
arterial sistólica, pero ningún efecto sobre el colesterol total, colesterol HDL,
o colesterol LDL (Strasser et al., 2010).
Una revisión sistemática de 2012 (Hayashino et al., 2012) evaluó el efecto de
las intervenciones de ejercicios supervisados en los perfiles de lípidos y el
control de la presión arterial en pacientes con diabetes tipo 2. Cuarenta y dos
ECA (2808 sujetos) cumplieron los criterios de inclusión y fueron incluidos en
el meta-análisis. Se concluyó que el ejercicio supervisado es eficaz para
mejorar el control de la presión arterial, la reducción de LDL-C, y elevar los
niveles de HDL-C en personas con diabetes.
Los posibles mecanismos
Entrenamiento aumenta la capacidad de los músculos para quemar más
grasa en lugar de glucógeno. Esto se consigue mediante la activación de un
número de enzimas en el músculo esquelético necesario para la rotación de
lípidos (Saltin y Helge, 2000).
Tipo de Entrenamiento
Hay evidencia sólida de que el entrenamiento físico debe ser de un gran
volumen, evaluada como la distancia recorrida, o la energía gastada. Hay
evidencia de un efecto tanto de entrenamiento aeróbico y de resistencia. Si a
moderadamente se prefiere la actividad física intensa luz, entonces es
necesario entrenar el doble de tiempo en comparación a hacer actividad
física de alta intensidad.
Muchos pacientes con hiperlipidemia tienen hipertensión o enfermedad
cardiaca isquémica sintomática. Recomendaciones por lo tanto deben
adaptarse en gran medida para el individuo. El tratamiento debe seguir las
recomendaciones generales para la actividad física para los adultos, pero se
recomienda que se aumente el volumen, por ejemplo, a 60 minutos de
intensidad moderada actividad física diaria mayoría de los días de la
semana. Alternativamente, es posible aumentar la intensidad y reducir a la
mitad el tiempo o alternar. Según el estudio de dosis-respuesta se ha
mencionado anteriormente (Kraus et al., 2002), es ventajoso para caminar o
correr por lo menos 20 km a la semana, preferiblemente 30, con el fin de
controlar su nivel de colesterol con la actividad física.
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones generales; Sin embargo, las medidas dependerán
de la co-morbilidad. Con la hipertensión, el entrenamiento de fuerza debe
realizarse con pesas ligeras y baja velocidad de contracción.
Síndrome metabólico
Fondo
El síndrome metabólico es también conocido como síndrome de resistencia a
la insulina, como uno de los rasgos del trastorno se reduce la actividad de la
insulina. Hay varias definiciones para el síndrome metabólico, pero abarca la
obesidad abdominal, resistencia a la insulina, la hipertensión y la
hiperlipidemia.
La Federación Internacional de Diabetes (Ford, 2005) define el síndrome
metabólico de la siguiente manera:
La obesidad abdominal, es decir, la circunferencia de la cintura ≥94 cm para
hombres y ≥ 80 cm para las mujeres, además de al menos dos de los
siguientes cuatro factores de riesgo:
La concentración plasmática de triglicéridos ≥1.7 mmol / L
La concentración plasmática de colesterol HDL
hombres y <1.2 mmol / L para las mujeres
<1.0 mmol / L para los
Presión sanguínea
La presión arterial sistólica ≥130 mmHg o presión
arterial diastólica ≥85 mmHg o recibir terapia antihypersensitive
La concentración plasmática de glucosa (en ayunas)
diabetes tipo 2
≥5.6 mmol / L o la
El síndrome metabólico rara vez ocurre en personas con peso normal pero
puede ocurrir y hay una incidencia mayor entre los miembros de las minorías
étnicas pakistaníes y turcos que los miembros de la población general con el
mismo índice de masa corporal. El síndrome metabólico es un precursor de
la diabetes tipo 2 y a gran escala estudios epidemiológicos muestran que la
actividad física puede prevenir la aparición de síndrome metabólico (Cho et
al., 2009; Ilanne-Parikka et al., 2010).
Basada en la evidencia ejercicio físico
El ejercicio físico y la resistencia a la insulina / prevención de la diabetes tipo
2
Un 2008 Revisión Cochrane (Orozco et al., 2008) evaluó el efecto de una
combinación de dieta y ejercicio físico como profilaxis contra la diabetes tipo
2. El ejercicio físico variado de un aumento recomendado de actividad física
todos los días para el entrenamiento físico supervisado de intensidad
variable y hasta varias veces a la semana. La mayoría de los programas
incluyen caminar, correr o andar en bicicleta en diferentes intensidades. Las
dietas son bajas en calorías con una reducción de la grasa y alta en fibra.
Los participantes en el análisis tenían una tolerancia a la glucosa patológica
y / o síndrome metabólico. El análisis incluyó ocho ensayos con 2241
participantes en un grupo, a quienes se prescribió la actividad física y se
colocan en una dieta como se ha descrito anteriormente, y 2509 personas de
control. Los estudios corrieron durante un período de 1 y 6 años. El ejercicio
y la dieta redujeron significativamente el riesgo de diabetes tipo 2 (RR: 0,63
IC 95%: 0,49-0,79). También se identificó un impacto significativo sobre el
peso corporal, índice de masa corporal, relación cintura-cadera y
circunferencia de la cintura, así como un impacto moderado sobre los lípidos
sanguíneos. La intervención tuvo un marcado efecto sobre la presión arterial
sistólica y diastólica (Orozco et al., 2008).
El efecto aislado de ejercicio solo como prevención contra la diabetes en
pacientes con tolerancia a la glucosa patológica está escasamente
documentada, pero no hay evidencia sólida que señala a los efectos del
ejercicio físico combinado y la dieta. Un estudio chino divide 577 personas
con intolerancia a la glucosa patológica en cuatro grupos: la dieta, el
ejercicio, la dieta + ejercicio y control, y les vigila más de 6 años (Pan et al., 1
997). El riesgo de diabetes se redujo en un 31% (P <0.03) en el grupo de la
dieta, en un 46% (P <0,0005) en el grupo de ejercicio, y en un 42% (P
<0,005) en el grupo de dieta + ejercicio.
En un estudio realizado en Suecia, 6956 hombres de 48 años de edad se les
dio un chequeo de salud. Aquellos con la tolerancia de la glucosa patológica
fueron divididos en dos grupos: (a) el ejercicio + dieta (n = 288) y (b) ninguna
intervención (n = 135) (Eriksson y Lindgarde, 1998) y se controlaron más de
12 años. La tasa de mortalidad fue la misma en el grupo de intervención
como en el grupo control sano (6,5% vs 6,2%) y más baja que en el grupo
con tolerancia a la glucosa patológica, que no hacían ejercicio (6,5% vs
14%). Por lo tanto, entre todos los participantes con tolerancia a la glucosa
patológica hubo un efecto predictivo de intervención, pero no un efecto
predictivo de IMC, la presión arterial, el tabaquismo, el colesterol, o el nivel
de glucosa.
Dos ensayos controlados aleatorios incluyeron personas con intolerancia a la
glucosa patológica y encontraron que los cambios en el estilo de vida
protegidos contra el desarrollo de la diabetes tipo 2. Un estudio finlandés al
azar 522 hombres y mujeres de mediana edad con sobrepeso con tolerancia
a la glucosa patológica para el ejercicio y la dieta física o control (Tuomilehto
et al., 2001) y les monitorizó durante 3,2 años. La intervención de estilo de
vida consistió en asesoramiento individual en la reducción de la ingesta de
calorías, la reducción de la ingesta de grasas, y un aumento en los alimentos
ricos en fibra y la actividad física diaria. El riesgo de la diabetes tipo 2 se
redujo en un 58% en el grupo de intervención. El mayor efecto se registró
con los pacientes que se sometieron a los más grandes cambios de estilo de
vida (Lindstrom et al., 2003a;. Lindstrom et al, 2003b).
Un estudio norteamericano aleatorizó 3234 personas con tolerancia a la
glucosa patológica o bien el tratamiento con metformina o un programa de
estilo de vida que implica la actividad física moderada en la forma de al
menos 150 minutos de caminar a paso ligero a la semana y una dieta baja en
calorías o ninguna intervención. Los sujetos fueron controlados más de 2,8
años (Knowler et al., 2.002). El grupo de intervención de estilo de vida tenían
un riesgo 58% menor de diabetes tipo 2 contratación. Por lo tanto, la
reducción coincide con los hallazgos en el estudio finlandés (Tuomilehto et
al., 2001), mientras que el tratamiento con metformina sólo redujo el riesgo
de diabetes en un 31%. Como se puede ver, no es formalmente posible
evaluar el efecto aislado de ejercicio con respecto a la dieta en tres de los
estudios mencionados (Eriksson y Lindgarde, 1998; Tuomilehto et al., 2.001;
Knowler et al., 2.002), pero el grupo de intervención experimentó solamente
una pérdida de peso moderada.
En el estudio realizado en Finlandia, la pérdida de peso después de 2 años
fue de 3,5 kg en el grupo de intervención frente a 0,8 kg en el grupo control
(Tuomilehto et al., 2001). Así pues, el grupo de intervención experimentó una
caída en el IMC de alrededor de 31 a alrededor de 30 en el estudio finlandés
(Tuomilehto et al., 2001) y 34 a 33 en el estudio americano (Knowler et al.,
2.002).
El ejercicio físico y la obesidad abdominal
La grasa visceral constituye un factor de riesgo independiente para el
desarrollo de enfermedades del corazón. Un estudio transversal mostró que
los hombres con sobrepeso con un alto nivel de aptitud tienen una grasa
visceral significativamente menor que los hombres con sobrepeso con un
pobre nivel de condición física (O'Donovan et al., 2009).
Un grupo de,, hombres de peso normal jóvenes sanos que normalmente
caminó 10 000 pasos todos los días reduce sus pasos a 1500 por día
durante un período de 2 semanas. Ellos experimentaron un aumento
significativo en el volumen de grasa visceral (7%) a pesar de una pérdida
total de peso promedio de 1,2 kg (Olsen et al., 2008).
Independientemente de otros depósitos de grasa, la obesidad abdominal es
un factor de riesgo importante para la hiperlipidemia (Nguyen-Duy et al.,
2003;. Janiszewski et al, 2008) (. Janssen et al,, tolerancia a la glucosa
menor 2002), resistencia a la insulina (Ross et al., 2.002), la inflamación
sistémica (Forouhi et al., 2.001), hipertensión (Hayashi et al., 2.004), la
diabetes tipo 2 (Boyko et al., 2000), y todas las causas de mortalidad (Kuk et
al., 2006). Existe una relación entre la actividad física regular, con o sin
pérdida de peso y reducción del volumen de grasa visceral (Ross & Janssen,
2001;. Irwin et al, 2003;. Giannopoulou et al, 2005; Janiszewski & Ross,
2007).
El aumento de la actividad física a 60 min / día durante 3 meses se ha
encontrado para reducir el volumen de grasa visceral en un 30% (Ross et al.,
2000;. Ross et al, 2.004). Cabe destacar, sin embargo, que los cambios en
volumen de grasa visceral como una respuesta al ejercicio físico varían
considerablemente y que no es posible identificar una clara correlación entre
la cantidad de ejercicio físico y la reducción en la grasa visceral (Green et al.,
2.004; Ross et al., 2004;. Ohkawara et al, 2007).
En relación con la reducción de los depósitos de tejido de grasa visceral, sin
embargo, no existe método específico (cirugía, dieta, actividad física, etc.)
para lograr esto. Reducción inducida por intervención de los depósitos de
tejido de grasa visceral se refiere a la reducción del volumen total de tejido
graso y la relación inicial de volumen de tejido adiposo visceral al volumen de
grasa total, independientemente de cómo se consigue la reducción en el
tejido adiposo (Hallgreen & Hall, 2008).
Los estudios han demostrado que un aumento en la actividad física diaria
conduce a una reducción significativa en la cantidad de grasa visceral y / o la
circunferencia abdominal, a pesar de no o alteración mínima en peso
corporal total. Por lo tanto, los estudios sobre las personas con diabetes tipo
2 muestran que 2-3 meses de entrenamiento aeróbico de intensidad
moderada regularmente conduce a una reducción significativa de la cantidad
de grasa visceral (-27% a -45%) (Mourier et al., 1997; Boudou et al., 2003;.
Lee et al, 2005). No es un hallazgo correspondiente saludable de peso,
normal, las mujeres pre-menopáusicas (Thomas et al., 2000), los hombres
sanos, de edad mediana (Shojaee-Moradie et al., 2007), y los hombres con
VIH con lipodistrofia (Lindegaard et al., 2008).
De mediana edad, peso normal o sobrepeso hombres y mujeres con
sobrepeso pueden esperar ver una reducción en el volumen de grasa
visceral (-10 a -19%) después de 3 meses de actividad física regular. Estos
resultados también se aplican a las personas con sobrepeso, de mayor edad
(60-80 años) (Davidson et al., 2009). Como resultado del ejercicio, ya sea
fuerza o resistencia de entrenamiento durante 80 minutos a la semana, los
sujetos de prueba no se acumuló grasa visceral después de hacer dieta y
perder peso, mientras que el grupo de control que no ejerció aumentó su
volumen de hecho visceral en un 38% (Hunter et al., 2010).
El efecto del ejercicio físico sobre la hipertensión y la hiperlipidemia se
describen en las páginas 14 y 26.
Los posibles mecanismos
Los mecanismos detrás de los efectos del ejercicio físico sobre los lípidos en
sangre, hipertensión y resistencia a la insulina (diabetes tipo 2) se describen
en las páginas 14, 16, 19 y 26.
Tipo de Entrenamiento
La resistencia y ejercicios aeróbicos pueden tanto ser recomendados como
tratamientos eficaces para las personas con el síndrome metabólico. Un
meta-análisis incluyó 12 ensayos (n = 626) y concluyó que a pesar de las
diferencias en algunas medidas de control y de la aptitud física diabéticos
entre los ejercicios de resistencia y los grupos de ejercicios aeróbicos
alcanzaron significación estadística, no hay evidencia de que son de
importancia clínica (Yang et al ., 2014).
Tampoco hay evidencia de que el ejercicio de resistencia difiere de ejercicio
aeróbico en el impacto sobre los marcadores de riesgo cardiovascular o la
seguridad. El uso de uno u otro tipo de ejercicio para la diabetes tipo 2 puede
ser menos importante que hacer algún tipo de actividad física. Futuros
estudios a largo plazo que se centran en los resultados relevantes de los
pacientes están garantizados.
Hay evidencia sólida de que el ejercicio físico debe ser idealmente en
grandes cantidades. Si a moderadamente se prefiere la actividad física
intensa luz, entonces es necesario entrenar el doble de tiempo en
comparación a hacer actividad física de alta intensidad.Muchos pacientes
con síndrome metabólico tienen hipertensión o enfermedad coronaria
sintomática. Recomendaciones por lo tanto deben adaptarse en gran medida
para el individuo. El tratamiento debe seguir las recomendaciones generales
para la actividad física para los adultos, pero se recomienda que se aumente
el volumen, por ejemplo, a 60 minutos de intensidad moderada actividad
física por día. Alternativamente, es posible aumentar la intensidad y reducir a
la mitad el tiempo o alternar. Ha habido un aumento en las intervenciones
basadas en la tecnología y una reciente revisión proporciona una evaluación
sistemática y descriptivo de la eficacia de la tecnología para promover la
actividad física en las personas con diabetes tipo 2, que también se podría
aplicar a las personas con el síndrome metabólico (Connelly et al., 2013).
Para esta última opinión, la tecnología incluye los teléfonos móviles y
mensajes de texto, páginas web y la tecnología basada en ordenador
aprendizaje y llamadas telefónicas excluidos. En total, 15 artículos fueron
elegibles para la revisión: (9), teléfono móvil (3), CD-ROM basado en la Web
(2), y el equipo basado en (1). Todos los estudios encontraron un aumento
en la actividad física, pero sólo nueve fueron significativas. Así, en las
intervenciones basadas en la tecnología generales para promover la
actividad física resultaron ser eficaces.
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones generales; Sin embargo, la formación debería
tener en cuenta las enfermedades concurrentes. Las personas con
enfermedad coronaria deben abstenerse de entrenamientos de alta
intensidad (escala de Borg 15-16). Las personas con hipertensión deben
realizar entrenamiento de fuerza solamente con los pesos ligeros y baja
velocidad de contracción.
Síndrome de ovario poliquístico
Fondo
Ovario poliquístico (PCO) es un término que se utiliza cuando los ovarios
tienen numerosos quistes, es decir, ampollas, en su superficie. PCO se
diagnostica mediante ecografía. La mayoría de mujeres son diagnosticadas
con la enfermedad en relación con el examen para la menstruación irregular
o infertilidad (Creatsas y Deligeoroglou, 2007; Hart, 2007; Yu et al., 2009).
PCO se produce en aproximadamente el 20% de todas las mujeres en edad
de procrear. Otro término es el síndrome de ovario poliquístico (PCOS), que
ocurre en 15% de las mujeres. El término síndrome de ovario poliquístico
indica que las mujeres diagnosticadas con PCO también pueden tener otros
síntomas de trastornos hormonales.
SOP se diagnostica en mujeres que cumplen al menos dos de los siguientes
criterios: (a) PCO establecido después de ecografía; (b) irregular o no la
ovulación; y / o (c) aumento del vello corporal o el aumento de los niveles de
testosterona en la sangre. Otras causas de estos síntomas deben ser
descartadas, como varios otros trastornos hormonales pueden producir los
mismos síntomas que el síndrome de ovario poliquístico. Uno de los
síntomas más comunes del síndrome de ovario poliquístico es un ciclo
menstrual irregular, con largos intervalos entre la menstruación y sin
menstruación. Esto puede ser una indicación de un trastorno de la ovulación.
Las mujeres con SOP a menudo tienden a tener sobrepeso con un índice
cintura-cadera aumentado, y un gran número de ellos son severamente
sobrepeso. Muchos también tienen exceso de vello corporal, por ejemplo, el
vello facial. Otros tienen acné y una tendencia a tener el pelo fino o caída del
cabello. Aumento de los niveles de testosterona son un síntoma más
frecuente.
Los diversos síntomas en relación con PCOS se manifiestan de manera muy
diferente en cada individuo. Algunas mujeres con SOP tienen síntomas muy
leves, mientras que otros son más afectada. PCOS pueden estar presentes
para un número de años sin síntomas clínicos antes de que se hace
evidente, a menudo en relación con un aumento en el peso y la inactividad
física. Los síntomas también pueden cambiar con el paso de los años. Los
síntomas iniciales pueden ocurrir ya a la edad de 14.
Durante muchos años, la investigación sobre el SOP se ha centrado en la
fertilidad y en la investigación de cómo las mujeres con SOP pueden tener un
embarazo normal. Las familias de las mujeres con síndrome de ovario
poliquístico, sin embargo, a menudo tienen una alta incidencia de la diabetes
tipo 2. Las mujeres con SOP a menudo tienen resistencia a la insulina, el
aumento de colesterol en la sangre, obesidad abdominal, y los signos
tempranos de la aterosclerosis. Como la definición de SOP ha cambiado a lo
largo de los años, es difícil de interpretar de forma clara y concluyente
investigación anterior y la actual en el campo, pero la evidencia apunta a las
mujeres con SOP tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad
cardiovascular clínica (Srikanthan et al ., 2006; Lorenz & Wild, 2007; Lunde y
Tanbo, 2007; Guzick, 2008; Mak y Dokras, 2009) y la diabetes tipo 2
(Kelestimur et al., 2006; Talbott y col., 2007). Es de destacar que las mujeres
jóvenes con SOP participan en actividades físicas menos que los controles.
Además, las mujeres con SOP tenían menos probabilidades de ser
conscientes de los efectos positivos del ejercicio sobre su salud
(Eleftheriadou et al., 2012).
Basada en la evidencia ejercicio físico
Existe alguna evidencia de que el ejercicio físico puede tener un impacto.
Hay una revisión sistemática de 2011, que consta de ocho manuscritos,
cinco ensayos controlados aleatorios y tres estudios de cohortes. Todos los
estudios incluyeron ejercicio físico moderado (entrenamiento aeróbico o de
fuerza) durante un período de 12-24 semanas. Fue encontrado Capacitación
para tener un efecto positivo en la ovulación, la resistencia a la insulina, y la
pérdida de peso. Fue, sin embargo, no es posible identificar una forma
específica de programa de entrenamiento que produce el efecto óptimo
(Harrison et al., 2011). Esta conclusión se apoya en otras revisiones
sistemáticas (HOEGER, 2008; Thomson et al., 2011). Capacitación en
relación con una dieta hipocalórica conduce a una mejor composición
corporal que la dieta sola (Thomson et al., 2008) y la práctica de ejercicio
mejora la dilatación mediada por flujo, una adaptación asociado con una
reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular. Es de destacar que este
efecto se produjo independiente de los cambios en la composición corporal
(Sprung et al., 2013).
Los posibles mecanismos
Formación impide resistencia a la insulina, hiperlipidemia e hipertensión, que
son síntomas que pueden ser vistos como componentes de SOP. No se sabe
si el entrenamiento físico inhibe la producción de quistes ováricos. Las
personas con síndrome de ovario poliquístico, sin embargo, a menudo han
aumentado los niveles plasmáticos circulantes de factor de necrosis tumoral
(TNF) alfa (Jakubowska et al., 2.008), que se ha encontrado en experimentos
de laboratorio para estimular la producción de quistes ováricos. El ejercicio
físico inhibe la producción de TNF, presumiblemente a través de la
producción de interleucina-6 (IL-6) por los músculos. Por lo tanto, es posible,
en teoría, para la formación de obstruir la nueva producción de quistes
ováricos (Pedersen y Febbraio, 2008).
Tipo de Entrenamiento
La capacitación debe seguir las recomendaciones generales. Si el paciente
desea bajar de peso, se recomienda un mínimo de 60 minutos de actividad
física al día. Como se supone que las personas con síndrome de ovario
poliquístico tener un riesgo considerablemente mayor de desarrollar diabetes
tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares, las mujeres con SOP deben ser
animados a participar en el ejercicio físico en exceso del nivel generalmente
recomendada.
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones generales.
Diabetes tipo 2
Fondo
La prevalencia global de la diabetes se prevé que aumente de 171 millones
de personas (2,8%) en 2000 a 336.000.000 (4,4%) en 2030 (Wild et al.,
2004). La diabetes tipo 2 es una enfermedad metabólica caracterizada por la
hiperglucemia y las anormalidades en la glucosa, grasa y metabolismo de las
proteínas (Beck-Nielsen et al., 2.000; Campbell, 2009). La enfermedad es
debida a resistencia a la insulina en el tejido muscular estriado y un defecto
de células beta que inhibe el aumento de la secreción de insulina para
compensar la resistencia a la insulina. En casi todos los casos, la diabetes
tipo 2 está presente durante varios años antes de ser diagnosticados y más
de la mitad de todos los signos pacientes con diabetes presentan de nuevo
diagnóstico de las complicaciones tardías de la diabetes, en particular,
macroangiopatía diabética en la forma de la enfermedad isquémica del
corazón, derrame cerebral, y la isquemia de miembros inferiores , pero las
complicaciones microvasculares, como nefropatía, retinopatía y maculopatía
diabética en especial, también son comunes. En los pacientes con diabetes
tipo 2 recién diagnosticada, la prevalencia de arteriosclerosis periférica es
15%, enfermedad coronaria 15%, accidente cerebrovascular 5%, 5-15%
retinopatía, microalbuminuria y 30%. Además, hay una alta incidencia de
otros factores de riesgo: por ejemplo, 80% de los pacientes tienen
sobrepeso, 60-80% tienen hipertensión, y 40-50% tiene hiperlipidemia
(Kannel y McGee, 1979; Goldbourt et al., 1,993; Stamler et al., 1993). La tasa
de mortalidad en exceso en pacientes con diabetes tipo 2 es 60% (Kannel y
McGee, 1979;. Goldbourt et al, 1993; Stamler et al., 1993). Intervención
intensiva multifactorial puede prevenir las complicaciones tardías de la
diabetes (Gaede et al., 2.003).
Basada en la evidencia ejercicio físico
Impacto en el control metabólico
Los beneficios positivos de ejercicio físico en los pacientes con diabetes tipo
2 están muy bien documentados y existe un consenso internacional que el
ejercicio físico es uno de los tres pilares fundamentales en el tratamiento de
la diabetes, junto con dieta y medicamentos (Joslin et al., 1959; Albright et
al., 2000; American Diabetes Association, 2.002).
Varias revisiones (Sigal et al., 2004; Zanuso et al., 2010) y de los metaanálisis (Boule et al., 2001; Snowling y Hopkins, 2006; Thomas et al., 2006,
Umpierre et al;. 2011 informe) que el aumento de ejercicio físico producir una
mejora significativa en el control de la glucosa en personas con diabetes tipo
2, produciendo una mejora promedio en la hemoglobina A1c (HbA1c) de
entre -0,4% y -0,6%.
Una revisión Cochrane de 2006, que incluye 14 ensayos controlados
aleatorios con un total de 377 pacientes con diabetes tipo 2, se compara el
efecto independiente de la formación sin formación (Thomas et al., 2006).
Las intervenciones de entrenamiento eran de 8-10 meses de duración y
consistió en el entrenamiento aeróbico progresiva, entrenamiento de fuerza,
o una combinación de los dos, con típicamente tres sesiones de
entrenamiento por semana. En comparación con el grupo control, las
intervenciones de entrenamiento mostraron una mejora significativa en el
control glucémico en la forma de una reducción de la HbA1c (hemoglobina
glucosilada) de 0,6% (-0,6% HbA1c), CI 95%: -0.9 a 0.3; P <0,05 ). En
comparación, el control intensivo de la glucemia mediante la metformina
mostró una reducción en HbAc1 de 0,6% y una reducción del riesgo del 32%
de las complicaciones relacionadas con la diabetes y del 42% para la
mortalidad relacionada con la diabetes (UK Prospective Diabetes Study
(UKPDS) Group, 1998) .
A pesar del claro efecto de la práctica de ejercicio en el control metabólico,
no hubo un efecto significativo sobre el peso corporal. La razón de esto es,
presumiblemente, que el grupo de ejercicio reduce la masa grasa, pero
aumentó la masa muscular. Uno de los estudios en el metanálisis informó de
un aumento de la masa libre de grasa de 6,3 kg (IC del 95%: 0,0 a 12,6),
medida por absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) de exploración,
y una reducción en el volumen de grasa visceral , medido en por resonancia
magnética (RM), de -45,5 cm 2 (IC del 95%: -63.8 a 27.3). No se informaron
efectos adversos del ejercicio físico.
El ejercicio físico reduce significativamente la respuesta de insulina como
una expresión del aumento de los niveles de sensibilidad a la insulina y de
triglicéridos. Esta revisión Cochrane no encontró diferencias significativas
con respecto a la calidad de vida, el colesterol plasmático, o la presión
arterial (Thomas et al., 2006). Los hallazgos de la revisión Cochrane
(Thomas et al., 2006) están de acuerdo con las conclusiones de un metaanálisis de 2001, que también evaluaron el impacto de un programa mínimo
de entrenamiento de 8 semanas sobre el control glucémico (Boule et al.,
2001). Fue encontrado Formación tener ningún efecto sobre el peso corporal
(Boule et al., 2001). Hay varias explicaciones posibles para esto: el periodo
de formación fue relativamente corto, los pacientes mayores con
compensación por la pérdida de energía por comer más, o pacientes
perdidos grasa, pero su volumen de masa libre de grasa aumentó. Hay
razones para suponer que la explicación final es el más significativo. Es bien
sabido que las personas físicamente inactivas que empiezan a ejercer
aumentar su masa libre de grasa (Brooks et al., 1995; Fox & Keteyian, 1998).
Sólo uno de los estudios incluidos en el meta-análisis evaluó la obesidad
abdominal mediante resonancia magnética (Mourier et al., 1997). El
programa de entrenamiento aeróbico (55 min tres veces a la semana durante
10 semanas) dio lugar a una reducción de la grasa subcutánea abdominal,
medida mediante resonancia magnética de barrido (227,3 a 186,7 cm 2, P
<0,05) y la grasa visceral (156,1 a 80,4 cm 2, P <0,05). El mismo estudio no
identificó ningún efecto del ejercicio sobre el peso corporal.
Un meta-análisis de 2007 evaluó el efecto de las intervenciones de
autogestión con el fin de aumentar los niveles de actividad física en
pacientes con diabetes tipo 2. El análisis incluyó 103 ensayos con 10 455
sujetos. Se encontró capacitación para el autocontrol de tener un efecto
significativo de 0,45% en la HbA1c.
Las intervenciones que incluyeron varias recomendaciones de estilo de vida
diferentes, tales como la dieta y la actividad física tenían menos efecto que
las intervenciones que incluyeron ejercicio físico solamente. Niveles básicos
de la HbA1c y el IMC no se relacionaron con efecto metabólico. La
conclusión general es que las intervenciones de autogestión que incluyen el
control metabólico aumento de la actividad física (Conn et al., 2007).
Una revisión sistemática 2009 incluyó nueve estudios con 372 pacientes con
diabetes tipo 2. Entrenamiento de resistencia progresiva vs ningún
entrenamiento indujo una reducción estadísticamente significativa en la
HbA1c de 0,3%. No hubo diferencia entre el entrenamiento de resistencia y
entrenamiento aeróbico por lo que el efecto de los cambios en la HbA1c se
refiere. Entrenamiento de resistencia progresiva dio lugar a grandes mejoras
en la fuerza en comparación con el entrenamiento aeróbico o ninguna
formación. Ningún efecto significativo en la composición corporal se encontró
(Irvine y Taylor, 2009).
Un meta-análisis de 2013 encontró que el ejercicio reduce la glucosa
postprandial, pero la glucosa no en ayunas en la diabetes tipo 2 (MacLeod et
al., 2013). Un meta-análisis de 2007 evaluó el efecto del entrenamiento físico
aeróbico durante un mínimo de 8 semanas sobre los lípidos y lipoproteínas
en pacientes con diabetes tipo 2. El análisis incluyó siete ensayos con 220
hombres y mujeres, de las cuales 112 fueron en un grupo y 108 de formación
en un grupo de control. Se encontró una reducción estadísticamente
significativa de aproximadamente 5% en el colesterol LDL, pero no hubo
ningún efecto significativo con respecto a los triglicéridos, el colesterol HDL o
el colesterol total (Kelley y Kelley, 2.007).
Un meta-análisis de 2011 llegó a la conclusión de que la práctica de ejercicio
estructurado que consiste en el ejercicio aeróbico, entrenamiento de
resistencia, o ambos combinados se asocia con la reducción de la HbA1c en
pacientes con diabetes tipo 2. La práctica de ejercicio estructurado de más
de 150 min / semana se asocia con mayores descensos de HbA1c que la de
150 minutos o menos por semana. Consejos La actividad física se asocia
con una menor HbA1c, pero sólo cuando se combina con asesoramiento
dietético (Umpierre et al., 2011).
Una revisión sistemática y meta-análisis de 2014 compararon el ejercicio de
resistencia y ejercicio aeróbico y concluyeron que no había evidencia de que
el ejercicio de resistencia difiere de ejercicio aeróbico de impacto en el
control de la glucosa, los marcadores de riesgo cardiovascular o la
seguridad. El uso de uno u otro tipo de ejercicio para la diabetes tipo 2 puede
ser menos importante que hacer algún tipo de actividad física (Yang et al.,
2014).
Las medidas de la glucosa en ayunas y HbA1c no representan con precisión
el control glucémico, ya que no reflejan lo que ocurre después de las
comidas y durante todo el día en la condición de vida libre (Kearney y
Thyfault, 2015). Un cuerpo acumulando evidencia sugiere ahora que las
fluctuaciones de glucosa postprandial están más estrechamente
correlacionados con microvasculares y macrovasculares morbilidad y
mortalidad cardiovascular que la HbA1c o glucosa en ayunas, medida
estancada de la glucemia. Por ello es importante que a diferencia de los
medicamentos, que generalmente tienen un efecto pobres a mejorar la
glucosa postprandial, el ejercicio ha demostrado ser eficaz en la reducción de
las excursiones glucémicas posprandiales en tan sólo unos pocos días
(MacLeod et al., 2013; Kearney y Thyfault, 2015) .
Efecto sobre la aptitud y la fuerza muscular
La mala condición física es un marcador pronóstico independiente de muerte
en pacientes con diabetes tipo 2 (Kohl et al., 1992;. Wei et al, 2000; Myers et
al., 2002). Un meta-análisis (Boule et al., 2003) evalúa el efecto de un
mínimo de 8 semanas de entrenamiento físico en el consumo máximo de
oxígeno (VO 2 máx). El análisis incluyó a 266 pacientes con diabetes tipo 2.
Cantidad media de entrenamiento fue de 3,4 sesiones / semana, con una
duración de 49 minutos; intensidad fue 50-75% del máximo de pulso; la
longitud de las intervenciones fue en promedio de 20 semanas. En total,
hubo un aumento del 11,8% en el VO 2 máx en el grupo de entrenamiento
contra una caída del 1% en el grupo control.
Los pacientes mayores con diabetes tipo 2 (n = 31) fueron asignados al azar
a un programa de entrenamiento de resistencia de 24 meses. Incremento
medio de la fuerza muscular era 31% en el grupo de ejercicio, mientras que
ningún efecto sobre la fuerza muscular se identificó en el grupo de control
(Brandon et al., 2003). Los pacientes con diabetes tipo 2 pueden así
adaptarse a la formación con respecto a tanto la fuerza física y muscular.
Hubo un impacto más llamativo en la aptitud cuando se supervisó el ejercicio
físico, se llevó a cabo en grupos y se llevó a cabo durante un largo período.
No hubo correlación entre el nivel de mejora de la aptitud y la HbA1c, edad,
índice de masa corporal, o el sexo (Nielsen et al., 2006).
Efecto sobre la mortalidad
El estudio Look AHEAD incluye 16 centros en los Estados Unidos, y
asignado al azar 5145 pacientes con sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2
para participar en una intervención intensiva de estilo de vida que promueve
la pérdida de peso a través de la ingesta calórica disminuida y aumento de la
actividad física (grupo de intervención) o para recibir ayuda de la diabetes y
la educación (grupo de control). El ensayo se interrumpió temprano sobre la
base de un análisis de futilidad cuando la mediana de seguimiento fue de 9,6
años como la intervención no redujo la tasa de eventos cardiovasculares en
adultos con sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2. Es de destacar que a
pesar de la pérdida de peso fue mayor en el grupo de intervención que en el
grupo control, sólo había una mejoría inicial en la aptitud y sólo cuando se
relaciona con la pérdida de peso. La práctica de ejercicio no fue supervisada
y parece que la intervención en realidad tenía muy poco efecto sobre la
aptitud física (Wing et al., 2013).
Motivación
Los pacientes con diabetes tipo 2 pueden ser motivados a cambiar sus
hábitos de actividad física después de consultar con profesionales de la
salud (Kirk et al., 2003). Setenta pacientes físicamente inactivos con diabetes
tipo 2 recibieron información estándar sobre los beneficios del ejercicio físico
regular. Ellos fueron posteriormente aleatorizados a ninguna consulta o 30
minutos de consulta individual con la información / instrucción acerca de la
actividad física sobre la base de un modelo teórico-trans (Marcus y Simkin,
1994). El grupo de intervención aumentó su nivel de ejercicio físico
moderado, evaluada con mediciones del acelerómetro (P <0,001), y ha
logrado una disminución significativa de la presión arterial sistólica (P <0,05)
y la HbA1c (P <0,05).
Programa Primer Paso (FSP) fue desarrollado en colaboración con una serie
de organizaciones de diabetes (Yamanouchi et al., 1995; Tudor-Locke et al.,
2000; Tudor-Locke et al., 2001;. Tudor-Locke et al, 2002 ) y tiene como
objetivo aumentar la comprensión de los pacientes de la importancia de
caminar sobre una base diaria. Un podómetro se utiliza para controlar la
actividad diaria y como retroalimentación y estímulo para aumentar el
número de pasos en la vida cotidiana. FSP se utilizó como una medida de
intervención en un grupo de pacientes con diabetes (Tudor-Locke et al.,
2.004). Los pacientes con sobrepeso con diabetes tipo 2 (n = 47) fueron
aleatorizados para FSP o control. Los sujetos en el grupo FSP aumentaron
su número de medidas para 3000 pasos / día (P <0,0001).
Como un aumento en la sensibilidad a la insulina como resultado de ejercicio
físico (Bogardus et al., 1984; Trovati et al., 1984; Krotkiewski et al., 1985;
Dela et al., 1.995; Yamanouchi et al., 1.995; Mourier et al., 1.997) conduce a
un aumento en la captación de glucosa en los tejidos sensibles a la insulina
con un menor consumo de insulina, el efecto mencionado anteriormente en
el nivel glucémico se puede esperar. Por lo tanto, la experiencia clínica
también muestra que un aumento de la sensibilidad a la insulina debido a la
pérdida de peso y / o entrenamiento físico debe ir acompañada por una
reducción de cualquier medicamento o insulina terapia anti-diabético. Una
disminución de la hiperinsulinemia - si está presente - también ha sido
identificado con (Bogardus et al., 1.984; Barnard et al., 1.992; Yamanouchi et
al., 1.995; Halle et al., 1,999) y sin (Trovati et al,. 1984; Vanninen et al.,
1.992; Di et al., 1.993;. Dela et al, 1.995) la intervención dietética. Numerosos
estudios, los niveles de insulina sin cambios, sin embargo, han encontrado
después del entrenamiento (Ruderman et al., 1.979; Reitman et al., 1984;
Schneider et al., 1984; Krotkiewski et al., 1985; Ronnemaa et al., 1.986;
Allenberg et al., 1988; Ala et al., 1988; Hornsby et al., 1,990; Vanninen et al.,
1992; Lehmann et al., 1995; Mourier et al., 1.997; Eriksson et al., 1,998;
Walker et al ., 1.999;. Lehmann et al, 2.001; Dunstan et al., 1.997), pero
nunca un aumento. Una disminución de la hiperinsulinemia es deseable, ya
que es un factor de riesgo para la aterosclerosis y la hipertensión.
El entrenamiento físico tiene una serie de otros efectos bien documentados,
que son importantes para los pacientes con diabetes tipo 2 (Stewart, 2002).
Como se mencionó anteriormente, la hipertensión se produce en el 60-80%
de los pacientes con diabetes tipo 2. El efecto positivo de la formación en la
hipertensión está bien documentada en los no diabéticos (Stewart, 2001;.
Whelton et al, 2002). Un meta-análisis que incluye 54 ensayos aleatorios
encontró que el entrenamiento aeróbico se asoció con una reducción en la
presión arterial sistólica de 3,8 mmHg en independiente promedio de pérdida
de peso. Un análisis de subgrupos mostró una disminución de la presión
arterial de 4,9 mmHg en pacientes hipersensibles. Otro meta-análisis que
involucra 47 ensayos (Kelley et al., 2001) encontró una disminución de la
presión arterial sistólica de 6 mmHg en pacientes hipersensibles a diferencia
de 2 mmHg en individuos normotensos. Los pacientes con diabetes tipo 2
tienden a tener disfunción diastólica en el ventrículo izquierdo (Takenaka et
al., 1.988; Yasuda et al., 1992;. Tarumi et al, 1.993;. Robillon et al, 1.994),
disfunción endotelial (McVeigh et al ., 1992;. Johnstone et al, 1,993;.
Clarkson et al, 1996 inflamación crónica de bajo grado con aumento de los
niveles de, por ejemplo), y, proteína C-reactiva (Pradhan et al., 2.001). Este
último es un valor pronóstico negativo con respecto a las enfermedades de la
competencia y la mortalidad temprana (Duncan & Schmidt, 2.001; Abramson
et al., 2002). El entrenamiento físico aumenta el llenado diastólico del
ventrículo izquierdo (Kelemen et al., 1990;. Levy et al, 1.993), aumenta la
función vasodilatadora endotelial (Higashi et al., 1999a, b e induce efectos
anti-inflamatorios (Febbraio y) Pedersen, 2.002).
Los posibles mecanismos
Existe una amplia literatura sobre el efecto del entrenamiento físico sobre la
diabetes tipo 2; sin embargo, los mecanismos se describen sólo brevemente
aquí. El entrenamiento físico aumenta sensibilidad a la insulina en el músculo
y el músculo contracción inducida captación de glucosa en el músculo
entrenado. Mecanismos incluyen el aumento de la señalización de insulina
posreceptor (Dela et al., 1.993), el aumento de transportador de glucosa
(GLUT4) mRNA y de proteína (Dela et al., 1.994, actividad de síntesis de
aumento de la glucosa) (Ebeling et al., 1.993) y heksokinase (Coggan et al.,
1,993.), de liberación inferior y superior de liquidación de ácidos grasos libres
(Ivy et al, 1.999), y el aumento de transporte de la glucosa a los músculos
debido a una red capilar del músculo ampliada y el flujo sanguíneo (Saltin et
al., 1.977; . Mandroukas et al, 1984; Coggan et al., 1.993). El entrenamiento
de resistencia aumenta la captación de glucosa mediada por la insulina, el
contenido de GLUT4 y señalización de la insulina en los músculos
esqueléticos en pacientes con diabetes tipo 2 (Holten et al., 2004). La
actividad física aumenta el flujo sanguíneo y por lo tanto la llamada estrés
pura en la pared del vaso, que se supone que es un estímulo para el óxido
de nitrógeno endotelial, que induce la relajación de las células del músculo
liso y la vasodilatación (McAllister et al., 1995). El efecto anti-hipertensivo se
supone que está mediada a través de un menor vasoconstricción inducida
por simpatía en una condición de ajuste (Alam et al., 2004).
Tipo de Entrenamiento
El entrenamiento aeróbico y el entrenamiento de resistencia son
beneficiosos; Sin embargo, una combinación de los dos es quizás la forma
óptima de ejercicio para las personas con diabetes tipo 2 (Church et al.,
2010). La evidencia también sugiere que el ejercicio de alta intensidad
mejora el control glucémico más de ejercicio de baja intensidad.
Un meta-análisis de 2003 evaluó el efecto de un mínimo de 8 semanas de
ejercicio físico (Boule et al., 2003) y se encontró una relación entre la
relativamente alta intensidad de entrenamiento físico y una disminución de la
HbA1c (r = -0,91, P = 0,002 ), mientras que ninguna relación significativa
entre la cantidad de actividad física y una disminución de la HbA1c (r = -0,46,
P se estableció = 0,26). Estas correlaciones se contradicen en parte un
ensayo de intervención, lo que demostró que el entrenamiento físico regular
aumenta la sensibilidad a la insulina en personas físicamente inactivas que
no tenían diabetes - un efecto que fue mayor para los que pasó mucho de
ser su tiempo activo físicamente -, pero que la intensidad de la actividad no
fue significativa (Houmard et al., 2.004). Estudios recientes de los programas
de entrenamiento de intervalo han demostrado resultados notables en el
control glucémico (Tjonna et al., 2008; Little et al., 2011; Higgins et al., 2014;
Shaban y col., 2014).
En este contexto, se ha demostrado que el entrenamiento de intervalo
caminar mejora la forma más favorable el control glucémico en pacientes con
DM2 en comparación con la formación continua, a pie de gastos con ajuste
de energía (Karstoft et al., 2013, 2014). Ejercicio diario programado es ideal
con respecto a la terapia de insulina y el ajuste y la dieta regular.
La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 pueden participar en la
actividad física sin seguir las instrucciones o normas particulares. Es
importante, sin embargo, para pacientes que están siendo tratados con
sulfonilurea, reguladores postprandial, o insulina para recibir orientación con
el fin de evitar la hipoglucemia. Precauciones incluyen el monitoreo de
azúcar en la sangre, el ajuste de la dieta, y el ajuste de la medicación.
La insulina debe inyectarse en una parte del cuerpo que no está activo
durante el entrenamiento (Koivisto y Felig, 1978) y no es aconsejable
practicar una actividad física inmediatamente después de usar la insulina
regular o un análogo de insulina de acción corta (Tuominen et al. , 1.995).
Muchos pacientes con diabetes tipo 2 tienen complicaciones crónicas en el
sistema músculo-esquelético (por ejemplo, artrosis dolorosas) y la
cardiopatía isquémica. Debido a la neuropatía, se debe prestar especial
atención a los pies del paciente ejercer ± neuropatía y calzado. Las
recomendaciones deben ser individual en la medida de lo posible, pero
ambos fitness y entrenamiento de la fuerza se puede recomendar, ya sea en
combinación o por separado.
Se recomienda una combinación de entrenamiento aeróbico y entrenamiento
de resistencia. El aumento de la intensidad de la actividad física aeróbica es
una medida eficaz; Sin embargo, las pautas específicas requerirían varios
estudios para examinar la importancia de la cantidad e intensidad. El
entrenamiento de fuerza debe consistir en muchas repeticiones.
Contraindicaciones
En general, evitar la actividad física conlleva mayores riesgos que la
participación en la actividad física; sin embargo, se requieren medidas
especiales.
La actividad física debe posponerse en el caso de un nivel de azúcar en la
sangre> 17 hasta que se haya corregido. Lo mismo ocurre con bajo nivel de
azúcar en sangre <7 mmol / l si el paciente está recibiendo tratamiento con
insulina.
En el caso de la hipertensión y la retinopatía proliferativa activa, se
recomienda evitar el entrenamiento de alta intensidad o la formación que
incluye maniobras de Valsalva. El entrenamiento de fuerza se debe hacer
con los pesos ligeros y a velocidad baja contracción.
En el caso de la neuropatía y el riesgo de úlceras en los pies, las actividades
de soporte de cuerpo deben ser evitados. Tensión repetida en los pies
neuropáticos puede provocar úlceras y fracturas. Ejercicios Cinta de correr,
caminatas / carreras, y no se recomiendan ejercicios de paso, mientras que
el ejercicio sin devengo de cuerpo es recomendable, como el ciclismo, la
natación y el remo.
Uno debe ser consciente de que los pacientes con neuropatía autonómica
pueden tener isquemia grave sin síntomas (isquemia silenciosa). Estos
pacientes generalmente sufren de taquicardia en reposo, ortostatismo, y
pobres termorregulación. Existe el peligro de la muerte cardiaca repentina.
Puede ser aconsejable consultar a un cardiólogo y realizar un ECG de
esfuerzo o una gammagrafía miocárdica. Los pacientes deben ser instruidos
para evitar la actividad física en temperaturas frías o calientes y asegurar una
adecuada hidratación durante la actividad física.
La diabetes tipo 1
Fondo
La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune que se produce en niños o
adultos. La enfermedad es causada por la destrucción de las células beta en
el páncreas, lo que detiene la producción de insulina. La etiología es aún
desconocida, pero los factores ambientales (por ejemplo, virus y sustancias
químicas), la disposición genética y reacciones autoinmunes, juegan un
papel.
Basada en la evidencia ejercicio físico
Los pacientes con diabetes tipo 1 tienen un alto riesgo de desarrollar
enfermedad cardiovascular (Krolevski, 1987), y la actividad física ofrece una
buena prevención (Moy et al., 1 993). Por tanto, es importante para los
pacientes con diabetes tipo 1 que estar físicamente activo sobre una base
regular. Requerimiento de insulina disminuye durante la actividad física, por
lo que los pacientes deben reducir su dosis de insulina si planean hacer el
entrenamiento físico (Rabasa-Lhoret et al., 2001) y / o ingerir hidratos de
carbono en relación con el entrenamiento (Soo et al., 1996) . Los pacientes
con diabetes tipo 1 por lo tanto necesitan orientación sobre cómo evitar la
hipoglucemia por lo que, como otros, pueden beneficiarse de los efectos
positivos de la actividad física en contra de otras enfermedades.
Una revisión sistemática de 2014 analizó las intervenciones de actividad
física en niños y jóvenes con diabetes mellitus tipo 1. Un total de 26 artículos
(10 aleatorizados y 16 estudios no aleatorios), publicados en el período de
1964 hasta 2012, fueron revisados. Los metanálisis mostraron posibles
beneficios de la actividad física sobre la HbA1c, IMC, triglicéridos y colesterol
(Quirk et al., 2014).
Hay relativamente pocos estudios que arrojan luz sobre el impacto específico
de la formación en los pacientes con diabetes tipo 1, pero en general poco o
ninguna diferencia en el control glucémico se pueden identificar en los
pacientes con diabetes tipo 1 que son físicamente activos en comparación
con los que están inactivos (Wasserman y Zinman, 1 994;. Veves et al,
1.997). Algunos estudios no encuentran mejoría en la HbA1c con el
entrenamiento físico (Wallberg-Henriksson et al., 1984, 1986; Yki-Jarvinen et
al., 1984; Laaksonen et al., 2000;. Kennedy et al, 2013), mientras que otros
encuentran que los más físicamente activa los pacientes tienen la HbA1c
más bajo (Cuenca-García et al., 2012; Carral y col., 2013;. Beraki et al,
2014).
Un amplio estudio incluyó 4655 pacientes y se encontró una asociación
dosis-respuesta inversa entre el nivel de actividad física y la HbA1c (Beraki et
al., 2014). Otro estudio mostró que la actividad física intensa se asoció con
un mejor control metabólico en pacientes con diabetes tipo 1.
Un estudio observacional, transversal, incluyó 130 pacientes adultos con
diabetes tipo 1. El estudio no encontró diferencias en los niveles de HbA1c
en relación con el tiempo dedicado a actividades físicas moderadas. Sin
embargo, los pacientes que dedicaron más de 150 min / semana de intensa
actividad física tenían niveles más bajos de HbA1c (HbA1c: 7,2 ± 1,0% vs 7,8
± 1,1% vs 8,0 ± 1,0% en más de 149 min, entre 0 y 149 min o 0 min de
intensa actividad física por semana, respectivamente) (Carral et al., 2013).
Por otro lado los pacientes con diabetes tipo 1 - como los no diabéticos mejorar la sensibilidad a la insulina (. Yki-Jarvinen et al, 1984), que se asocia
con una reducción menor (aproximadamente 5%) en los requerimientos de
insulina exógena (Wallberg- Henriksson et al., 1984). La disfunción endotelial
es un rasgo de algunos (Johnstone et al., 1.993; McNally et al., 1.994;
Makimattila et al., 1996; Skyrme-Jones et al., 2.000), aunque no todos
(Calver et al., 1.992; Elliott et al., 1993;. Smits et al, 1993; Makimattila et al.,
1997;. Pinkney et al, 1999), los pacientes con diabetes tipo 1, y el efecto del
entrenamiento físico en este parámetro sólo está escasamente iluminado. La
función endotelial se ha encontrado para ser a la vez mejoraron (FuchsjägerMayrl et al., 2002;. Seeger et al, 2011) y sin cambios (Veves et al., 1997
después del entrenamiento físico).
El entrenamiento físico, posiblemente, tiene un impacto positivo sobre el
perfil lipídico, también en pacientes con diabetes tipo 1. Los estudios
controlados muestran que el entrenamiento reduce el nivel de colesterol LDL
y triglicéridos en la sangre (Laaksonen et al., 2.000) y aumenta el nivel de
colesterol HDL (Laaksonen et al., 2.000) y el colesterol HDL proporción de
colesterol / total (Yki-Jarvinen et al., 1984; Laaksonen et al., 2000). La
relación, sin embargo, no se ha investigado a fondo y también podría haber
una diferencia entre los sexos (Wallberg-Henriksson et al., 1986). En
ensayos no controlados o de sección transversal se ha encontrado una
relación entre la formación y un aumento en el colesterol HDL2 y una
disminución de triglicéridos en suero y el colesterol LDL (Gunnarsson et al.,
1.987; Lehmann et al., 1997).
Un ensayo controlado aleatorio examinó el efecto de 30 a 60 minutos de
correr a una intensidad moderada 3-5 veces a la semana durante 12-16
semanas. El estudio incluyó a hombres jóvenes con diabetes tipo 1 (n = 28 y
el grupo control n = 28). El entrenamiento aeróbico incrementa la aptitud, la
capacidad de ejercicio, y la mejora del perfil lipídico (Laaksonen et al., 2000).
Un estudio controlado mostró que 4 meses de entrenamiento aeróbico
aumentaron de fitness en un 27% (P = 0,04), la reducción de los
requerimientos de insulina (P <0.05) (Wiesinger et al., 2001), y la mejora de
la función endotelial (Fuchsjäger-Mayrl et al., 2,002) en pacientes con
diabetes tipo 1.
Los posibles mecanismos
El entrenamiento físico aumenta la captación de glucosa en el músculo, que
es inducida por la contracción muscular. Las lipoproteínas en la sangre
parecen ser importantes en el desarrollo de la aterosclerosis, también en
pacientes con diabetes tipo 1 (Winocour et al., 1.992). El entrenamiento físico
afecta a la composición de lípidos de la sangre de una manera deseable
(Kraus et al., 2002).
Tipo de Entrenamiento
La mayor experiencia se ha extraído de entrenamiento aeróbico, pero, en
principio, los pacientes con diabetes tipo1 puede participar en todas las
formas de deporte, si se observan contraindicaciones / precauciones. Hay
algunos indicios de que el ejercicio de alta intensidad tiene un efecto más
profundo sobre el control glucémico en comparación con el ejercicio
moderado. La formación tiene que ser regular y planificada de acuerdo con el
tratamiento de insulina y el ajuste y regulación dietética.
El riesgo de hipoglucemia es menor con el entrenamiento de intervalo que
con la formación continua de intensidad moderada, como el entrenamiento
de alta intensidad estimula la producción de glucosa en el hígado más de
entrenamiento de intensidad moderada (Guelfi et al., 2007b).
Es muy importante que los pacientes sean cuidadosamente informados y
educados. Ellos deben ser instruidos sobre las medidas para evitar la
hipoglucemia, que incluyen monitoreo de azúcar en sangre, ajuste la dieta, y
ajustar la insulina (Briscoe et al., 2007; Guelfi et al., 2007a).
Cuando se inicia en un programa de formación específica, los pacientes
deben medir con frecuencia su nivel de azúcar en la sangre durante y
después del entrenamiento y así aprender cuál es su respuesta individual es
una cepa dada durante un período determinado. Los pacientes deben ser
instruidos sobre cómo la insulina y el consumo de hidratos de carbono se
ajustan de acuerdo a la actividad física. Idealmente, la formación debe ser
siempre a la misma hora del día y de más o menos la misma intensidad. Es
importante beber antes y durante la actividad física, especialmente cuando la
formación es durante un largo período y en clima caliente. Los pacientes
deben ser especialmente conscientes de sus pies ± neuropatía y calzado.
Las recomendaciones tienen que adaptarse a la persona y tienen en cuenta
los fines de complicaciones de la diabetes, pero tanto el entrenamiento físico
y la fuerza aeróbica son aconsejables, ya sea una combinación de los dos o
por su cuenta. El objetivo debe ser de al menos 30 minutos de ejercicio de
intensidad moderada todos los días.
Contraindicaciones / Precauciones
En general, evitar la actividad física conlleva mayores riesgos que la
actividad física; sin embargo, se requieren medidas especiales.
La actividad física debe posponerse en el caso de un nivel de azúcar en la
sangre> 14 mmol / L y cetonuria y azúcar en la sangre nivel de> 17 mmol / L
sin cetonuria, hasta que esto se ha corregido. Lo mismo ocurre con bajo nivel
de azúcar en sangre <7 mmol / L.
En el caso de la hipertensión y la retinopatía proliferativa activa, se
recomienda evitar el entrenamiento de alta intensidad o la formación que
incluye maniobras de Valsalva. El entrenamiento de resistencia se debe
hacer con los pesos ligeros y en series cortas.
En el caso de la neuropatía y el riesgo de úlceras en los pies, el ejercicio de
soporte de cuerpo debe ser evitado. Tensión repetida en los pies
neuropáticos puede provocar úlceras y fracturas. Correr / caminar cinta de
correr, caminatas / carreras, y no se recomiendan ejercicios de paso,
mientras que los no-cuerpo que soportan el ejercicio físico es recomendable,
como el ciclismo, la natación y el remo.
Uno debe ser consciente de que los pacientes con neuropatía autonómica
pueden tener isquemia grave sin síntomas (isquemia silenciosa). Estos
pacientes generalmente sufren de taquicardia en reposo, ortostatismo, y
pobres termorregulación. Existe el peligro de la muerte cardiaca repentina.
Puede ser aconsejable consultar a un cardiólogo y realizar un ECG de
esfuerzo o una gammagrafía miocárdica. Los pacientes deben ser instruidos
para evitar la actividad física en temperaturas frías o calientes y asegurar una
adecuada hidratación durante la actividad física.
Enfermedades cardiovasculares
Apoplejía cerebral
Fondo
Apoplejía cerebral (ictus, accidente cerebrovascular, apoplejía) está definida
por la OMS como un trastorno de inicio rápido de la función cerebral con
síntomas que duran más de 24 horas o que conducen a la muerte, y donde la
causa probable es vascular. Las razones son de miocardio debido a la
embolia cardíaca, hemorragia intracerebral o hemorragia subaracnoidea
después aneurisma roto. La edad media es de 75 años, pero el 20% de los
pacientes son menores de 65 años de edad. Dependiendo de la localización
de la lesión cerebral, las diferentes partes de las funciones del cerebro se
ven afectados, pero la mayoría de los pacientes con ictus tienen parálisis
unilateral de las extremidades superiores e inferiores, mientras que alrededor
de un tercio también tienen afasia. Además, la mayoría de los pacientes
necesitan hospitalización y requerirá rehabilitación (Hisham y Bayraktutan,
2013).
La mayoría de los pacientes con ictus son afectados cognitivamente y
emocionalmente después de su ataque. Aproximadamente un tercio de ellos
experimentan la depresión post-ictus (Paolucci et al., 2006). Estos efectos,
junto con la función física baja hacen difícil cumplir con las recomendaciones
para la actividad física. Los pacientes con ictus suelen tener bajos niveles de
actividad física (Rand et al., 2009).
La inactividad física es un factor de riesgo para la aterosclerosis y la
hipertensión, lo que explica que la inactividad física en los estudios
epidemiológicos es un factor pronóstico de la apoplejía (Wannamethee y
Shaper, 1992;. Lindenstrom et al, 1993; Ellekjaer et al., 2000; Lee et al. ,
2003; Wendel-Vos et al., 2004;. Hu et al, 2007; Krarup y col., 2007;. Krarup et
al, 2008;. Sui et al, 2007; Boysen y Krarup, 2009). Los pacientes con ictus
que tienen un nivel relativamente alto de actividad física se ha encontrado
que tienen comparativamente menor número de episodios de ictus grave y
una mejor recuperación de la función después de 2 años (Krarup et al.,
2008).
Basada en la evidencia entrenamiento físico
Hay evidencia de que el ejercicio aeróbico en pacientes con ictus tiene un
efecto positivo en la velocidad y la función de caminata. Por otra parte, existe
un apoyo para un efecto sobre la mortalidad.
Un meta-análisis de 2014 incluyó 38 ensayos controlados aleatorios. Hubo
gran evidencia de que en la etapa subaguda de accidente cerebrovascular,
una formación específica para caminar resultó en una mejora de la velocidad
al caminar y la distancia en comparación con el entrenamiento para caminar
tradicional de la misma intensidad. En la fase crónica, la formación
caminando produjo un aumento de la velocidad al caminar y la distancia en
comparación con ningún tratamiento / placebo, y el aumento de la velocidad
al caminar en comparación con la fisioterapia en general. En promedio, se
necesitaron 24 sesiones de entrenamiento durante 7 semanas (Peurala et
al., 2014).
Un meta-análisis de 2013 de ensayos aleatorios incluyó nueve estudios de
entrenamiento en pasarela rodante que comprenden 977 participantes y
encontró evidencia de que, para las personas con accidente cerebrovascular
que puede caminar, entrenamiento en pasarela rodante sin resultados de
apoyo del peso corporal en más rápida velocidad de marcha y una mayor
distancia que ninguna intervención / no -A poca intervención y el beneficio se
mantiene más allá del periodo de formación (Polese et al., 2013).
Otro estudio de 2013 incluyó metaanálisis de ensayos controlados aleatorios
con resultados de mortalidad comparando la eficacia de las intervenciones
de ejercicios y de drogas entre sí o con el control (placebo o la atención
habitual). En total, se incluyeron 16 (cuatro de ejercicio y 12 drogas)
metanálisis. Tres ensayos interesadas intervenciones de ejercicios entre los
pacientes con accidente cerebrovascular (n = 227) en comparación con los
10 ensayos de anticoagulantes (n = 22 786), 14 de los antiplaquetarios (n =
43 041), y tres comparar directamente los anticoagulantes con
antiplaquetarios (n = 11 567) . Intervenciones de actividad física fueron más
eficaces que el tratamiento farmacológico de los pacientes con ictus (odds
ratios, ejercicio vs anticoagulantes: 0,09, 95% intervalos de credibilidad: 0,01,70 y ejercicio vs antiplaquetarios: 0,10, 0,01 a 0,62) (Naci y Ioannidis, 2013).
Como la actividad física ayuda a prevenir los factores de riesgo para el
accidente cerebrovascular, es decir, la hipertensión, la aterosclerosis y la
diabetes tipo 2, es probable que el entrenamiento físico de los pacientes con
accidente cerebrovascular puede prevenir nuevos episodios de ictus, pero no
hay evidencia para apoyar esto.
Una revisión Cochrane de 2013 incluyó 45 ensayos con 2188 participantes,
que comprendían cardiorrespiratoria (22 ensayos, 995 participantes),
resistencia (ocho ensayos, 275 participantes), y las intervenciones de
formación mixtos (15 ensayos, 918 participantes). Se concluyó que no hay
pruebas suficientes para incorporar cardiorrespiratoria y formación mixta, con
la participación caminar, dentro de los programas de rehabilitación tras un
ictus para mejorar la velocidad y la tolerancia de la marcha; También puede
ocurrir mejora en el equilibrio. Actualmente, hay evidencia, sin embargo
suficientes para apoyar el uso de entrenamiento de resistencia (Saunders et
al., 2013).
Sin embargo, los individuos con hemiparesia suelen ser mayores y tienen un
bajo nivel de actividad, y hay que suponer que este grupo puede alcanzar las
mismas ventajas de entrenamiento de fuerza como individuos sin déficit
neurológico. En otras palabras, las personas físicamente activas con
hemiparesia tendrán una menor mortalidad, años más activos, menor riesgo
de síndrome metabólico, y el aumento de la densidad ósea (Carda y col.,
2009;. Ryan et al, 2011).
Los posibles mecanismos
Los pacientes con apoplejía tienen mala función física y un bajo nivel de
aptitud (ajustada por edad) (Hoskins, 1975;. King et al, 1989b), lo que
significa que tienen menos energía para llevar a cabo la rehabilitación. Su
bajo nivel de forma física es de suponer que también se relaciona con el
menor número de unidades motoras que pueden ser reclutados durante las
contracciones musculares dinámico (Ragnarsson, 1.988), a la composición
alterada de fibras resultantes de la falta de actividad física prolongada y
capacidad oxidativa reducida en el músculo paretic (Landin et al., 1.977). El
gasto de energía absoluta por carga de trabajo submáxima en el paciente
hemipléjico es mayor que lo que se ve en los individuos normales de la
misma edad y peso (Brinkmann y Hoskins, 1979). El mayor gasto de energía
está relacionada con patrones ineficientes de movimiento y la espasticidad
(Olgiati et al., 1.988). Roturas de ejercicios aeróbicos este círculo vicioso
mediante la mejora de la capacidad aeróbica y la reducción de energía
esfuerzo. Esto aumenta las capacidades físicas generales del paciente y la
capacidad de llevar a cabo la rehabilitación.
Tipo de Entrenamiento
Métodos de terapia física no serán revisados aquí (Broderick et al., 1999;
Socialstyrelsen, 2000). El programa de formación debe ser individualizado,
sino concentrarse en caminar y entrenamiento cardiorrespiratorio.
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones, pero las medidas específicas que incorporan
soporte parcial del peso corporal pueden ser necesarios.
Hipertensión
Fondo
La hipertensión es un factor de riesgo significativo para el accidente
cerebrovascular, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca y muerte
súbita. La frontera entre la presión arterial baja y normal es difusa, como la
incidencia de estas enfermedades cardiovasculares ya se eleva desde un
nivel relativamente bajo de la presión arterial. Un meta-análisis de la
participación de 61 estudios prospectivos (1 millón de personas) mostró una
relación lineal entre la disminución en el riesgo de mortalidad cardiovascular
y la disminución de la presión arterial a una presión arterial sistólica inferior a
115 mmHg y una presión arterial diastólica inferior a 75 mmHg (Lewington et
al., 2002). Una disminución de 20 mmHg en la presión arterial sistólica o 10
mmHg en la presión arterial diastólica reduce a la mitad el riesgo de
mortalidad cardiovascular. Así, por ejemplo, una persona con la presión
arterial sistólica de 120 mmHg medio tiene el riesgo de mortalidad
cardiovascular como una persona con la presión arterial sistólica de 140
mmHg (Lewington et al., 2002). La hipertensión se define como presión
arterial sistólica> 140 y la presión arterial diastólica> 90 mmHg. De acuerdo
con esta definición, el 20% de la población tiene la presión arterial alta o
requerir medicamentos para bajar la presión arterial (Burt et al., 1995). Sin
embargo, los límites entre la presión arterial óptima y normal, así como entre
la hipertensión leve, moderada y severa son arbitrarias (Burt et al., 1 995).
Estudios epidemiológicos a gran escala indican que el ejercicio físico regular
y / o idoneidad previene la hipertensión o disminuye la presión arterial
(Fagard, 2005; Fagard y Cornelissen, 2005).
Basada en la evidencia entrenamiento físico
Efecto sobre la presión arterial en reposo (normotensos e hipertensos)
Varios metaanálisis han concluido que el ejercicio físico tiene un efecto
positivo sobre la presión arterial en ambos casos normotensos e hipertensos
(Stewart, 2001; Whelton et al., 2002;. Pescatello et al, 2004; Fagard y
Cornelissen, 2007; Cornelissen y Smart , 2013; Cornelissen et al., 2013;.
García-Hermoso et al, 2013; Huang et al., 2013;. Carlson et al, 2014).
Un meta-análisis incluyó ensayos controlados aleatorios de duración ≥ 4
semanas que investigan los efectos del ejercicio sobre la presión arterial en
adultos sanos (edad ≥ 18 años) (Cornelissen y Smart, 2013).
El estudio incluyó 93 ensayos, con 105 de resistencia, 29 resistencia
dinámica, 14 combinado y 5 grupos de resistencia isométricos, un total de
5223 participantes (3401 y 1822 de ejercicio de control). PA sistólica (PAS)
se redujo después de la resistencia (-3,5 mmHg [confianza limita -4,6 a -2,3]),
resistencia dinámica (-1,8 mmHg [-3,7 a -0,011]), y la resistencia isométrica (10.9 mm Hg [-14,5 a -7,4]), pero no después de la formación combinada. Se
observaron reducciones en la presión arterial diastólica (PAD) después de la
resistencia (-2,5 mmHg [-3.2 a -1.7]), resistencia dinámica (-3,2 mmHg [-4.5 a
-2.0]), la resistencia isométrica (-6,2 mmHg [-10,3 a - 2,0]), y combinados (2,2 mmHg [-3.9 a -0.48]) capacitación. Reducciones de la PA después del
entrenamiento de resistencia fueron mayores (P <0,0001) en 26 grupos de
estudio de los sujetos hipertensos (-8,3 [-10.7 a -6.0] / - 5,2 [-6,8 a -3,4]
mmHg) que en los 50 grupos de sujetos pre-hipertensos (-2,1 [-3,3 a -0,83] / 1,7 [-2,7 a -0,68]) y 29 grupos de sujetos con niveles de PA normales (-0,75
[-2.2 a 0.69] / - 1,1 [-2.2 a -0,068] ). Reducciones de la PA después del
entrenamiento de resistencia dinámica fueron mayores para los participantes
pre-hipertensos (-4,0 [-7.4 a -0.5] / - 3,8 [-5,7 a -1,9] mmHg) en comparación
con los pacientes con hipertensión o presión arterial normal. Se concluyó que
la resistencia, la resistencia dinámica y resistencia isométrica entrenando
menor PAS y PAD, mientras que el entrenamiento combinado reduce
solamente DBP. Los datos de un pequeño número de estudios de
entrenamiento de resistencia isométricos sugerir este tipo de formación tiene
el potencial de las mayores reducciones en la PAS.
Un meta-análisis de 2010 se centró específicamente en el efecto del ejercicio
isométrico, que tradicionalmente no ha sido recomendado como una
alternativa al ejercicio dinámico (Owen et al., 2010). Se identificaron cinco
ensayos que incluyeron un total de 122 sujetos. El ejercicio isométrico para
<1 h / semana redujo la presión arterial sistólica de 10,4 mmHg y la presión
arterial diastólica en 6,7 mmHg. Además, este estudio encontró que el
ejercicio isométrico induce cambios en la presión arterial que son similares a
la de la resistencia o entrenamiento de resistencia dinámica y similares a los
conseguidos con un agente farmacológico individual. Curiosamente, un
estudio más pequeño sugerido que incluso el ejercicio empuñadura tenía
efecto sobre los efectos reductores de la presión de la sangre (Kelley y
Kelley, 2010).
Otro meta-análisis de 2013 incluyó estudios entrenamiento de ejercicios
aeróbicos entre los adultos mayores sedentarios (Huang et al., 2013).
Veintitrés estudios, lo que representa un total de 1226 sujetos de mayor
edad, se incluyeron en el análisis final. No se encontraron robustos efectos
estadísticamente significativos cuando los deportistas de mayor edad fueron
comparados con el grupo control, lo que representa una reducción del 3,9%
en la PAS y una reducción del 4,5% de la PAD.
Un meta-análisis se llevó a cabo en 2007 (Fagard y Cornelissen, 2007) la
participación de los ensayos controlados aleatorios en los que la capacitación
consistió en cualquiera de resistencia o entrenamiento de resistencia. El
meta-análisis se basó en 72 ensayos y 105 grupos de estudio. El
entrenamiento físico se encontró para inducir una reducción significativa de
la presión arterial en reposo y la presión arterial sistólica / diastólica, medida
durante las visitas ambulatorias, de 3,0 / 2,4 mmHg (p <0,001) y 3,3 / 3,5
mmHg (p <0,01), respectivamente. La reducción de la presión arterial fue
más pronunciada para los 30 grupos del ensayo hipersensibles, en las que
se logró un efecto de -6,9 / -4,9, mientras que el grupo normotenso logra un
efecto de -1,9 / -1,6 (P <0,001). Capacitación tuvo un efecto positivo en una
serie de variables clínicas y paraclínicos, la resistencia vascular sistémica, es
decir, la noradrenalina plasmática, la actividad de la renina plasmática, el
peso corporal, la circunferencia abdominal, el porcentaje de grasa, HOMA y
colesterol HDL.
Un grupo de expertos del Colegio Americano de Medicina del Deporte
(ACSM) (. Pescatello et al, 2004) extrapolado los datos de un total de 16
estudios que incluyeron pacientes con (presión arterial sistólica> 140 mmHg;
presión arterial diastólica> 90 mmHg) hipertensión y encontrado el efecto del
entrenamiento físico en personas con hipertensión sea una disminución de la
presión arterial de 7,4 mmHg (sistólica) y 5,8 mmHg (diastólica). Una
conclusión general fue que el efecto reductor de la presión arterial de
entrenamiento físico fue más pronunciada en los pacientes con la presión
arterial alta.
Un meta-análisis de 2011 estudios identificados que habían examinado el
efecto del entrenamiento de la fuerza sobre la presión arterial y otros factores
de riesgo cardiovascular en adultos (Cornelissen et al., 2011).
El estudio incluyó 28 ensayos controlados aleatorios, con la participación de
33 grupos de estudio y 1012 participantes. En general, el entrenamiento de
resistencia indujo una reducción significativa de la presión arterial en 28
grupos normotensos o hipertensos pre-estudio [-3,9 (-6,4); -1.2 / - 3,9 (-5,6; 2,2 mmHg]), mientras que la reducción de [-4,1 (- 0,63; 1,4) / - 1,5 (-3,4; 0,40)
mmHg] no fue significativa para los cinco grupos de estudio hipertensos.
Cuando los grupos de estudio fueron divididos de acuerdo a la modalidad de
la formación, la capacitación empuñadura isométrica en tres grupos dio lugar
a una mayor disminución de la presión arterial [-13,5 (-16,5; -10,5) / - 6,1 (8,3; -3,9) mmHg] de dinámica entrenamiento de resistencia en 30 grupos [2,8 (-4,3; -1.3) / - 2,7 (-3,8; -1,7) mmHg]. Este meta-análisis apoya el
potencial reductor de la presión arterial de entrenamiento de resistencia
dinámica y punto en un interesante efecto de la formación empuñadura
isométrica. Este último estudio se suma a metanálisis anterior (Kelley y
Kelley, 2000; Cornelissen y Fagard, 2005).
Se midió la presión arterial todos los días (24 h) en 11 estudios (Pescatello et
al., 2004) y mostró el mismo efecto en los entrenamientos como los estudios
mencionados anteriormente.
Efecto agudo de la actividad física
La actividad física indujo una disminución de la presión arterial después de
que se llevó a cabo. Esta disminución en la presión arterial típicamente duró
durante 4-10 h, pero se midió hasta 22 h más tarde. La disminución promedio
fue de 15 mmHg y 4 mmHg para la presión arterial sistólica y diastólica,
respectivamente (Pescatello et al., 2004). Esto significa que las personas con
hipertensión pueden alcanzar valores normotensos muchas horas del día,
que debe ser visto como tener una considerable importancia clínica
(Pescatello et al., 2004).
En general, está bien documentado que la capacitación para las personas
hipersensibles induce un clínicamente relevante disminución de la presión
arterial. El uso de medicamentos para bajar la presión arterial El tratamiento
convencional típicamente produce una disminución de la presión arterial
diastólica del mismo nivel (Collins et al., 1990; Collins & MacMahon, 1994;.
Gueyffier et al, 1997; Blood Pressure Lowering Colaboración Treatment
Trialists ', 2000), que en el largo plazo reduce el riesgo de accidentes
cerebrovasculares en un estimado de 30% y el riesgo de muerte cardiaca
isquémica en un 30%. Un meta-análisis de la participación de un millón de
personas se calcula que una reducción en la presión arterial sistólica de sólo
2 mmHg reduce mortalidad por accidente cerebrovascular en un 10% y la
mortalidad cardiaca isquémica muerte en un 7% entre las personas de
mediana edad (Lewington et al., 2002). Estos cálculos coinciden con los
resultados de los análisis anteriores (Collins et al., 1990;. Cook et al, 1995).
Los posibles mecanismos
El efecto hipotensor del entrenamiento físico se supone que es multifactorial
pero parece ser independiente de la pérdida de peso. Los mecanismos
incluyen neuro-hormonales, vasculares y adaptaciones estructurales. El
efecto anti-hipersensible incluye disminuyó la vasoconstricción inducida por
simpatía en una condición de ajuste (Esler et al., 2001) y una disminución en
los niveles de catecolaminas. La hipertensión a menudo se produce en
conjunción con resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia (Zavaroni et al.,
1,999; Galipeau et al., 2002). El entrenamiento físico aumenta la sensibilidad
a la insulina en el músculo entrenado y por lo tanto reduce la
hiperinsulinemia. Los mecanismos incluyen el aumento de la señalización de
insulina posreceptor (Dela et al., 1993), el aumento de transportador de
glucosa (GLUT4) mRNA y de proteína (Dela et al., 1.994), aumento de la
actividad glucógeno sintasa (Ebeling et al., 1993) y hexoquinasa (Coggan , et
al. 1993 bajo liberación y aumento del aclaramiento de ácidos grasos libres
(Ivy), et al., 1999), y el aumento de transporte de la glucosa a los músculos
debido a una red más grande capilar muscular y el flujo sanguíneo (Saltin et
al., 1.977 ;. Mandroukas et al, 1.984; Coggan et al., 1993).
Hipertensión prolongada conduce a la hipertrofia y en el largo plazo también
a la disfunción sistólica (Takenaka et al., 1988;. Yasuda et al, 1,992;. Tarumi
et al, 1.993; Robillon et al., 1994). Muchos pacientes se caracterizan por la
inflamación crónica de bajo grado con aumento de los niveles de, por
ejemplo, la proteína C-reactiva (Pradhan et al., 2001). Este último tiene un
valor pronóstico negativo (Duncan & Schmidt, 2 001; Abramson et al., 2.002).
El entrenamiento físico aumenta llenado diastólico en el ventrículo izquierdo
(Kelemen et al., 1.990;. Levy et al, 1.993) (. Higashi et al,, aumenta la función
vasodilatadora endotelial 1999a, b), e induce efectos anti-inflamatorios
(Febbraio y Pedersen , 2.002).
Tipo de Entrenamiento
Todos los pacientes con hipertensión arterial (tanto los que reciben
tratamiento médico, así como los que no recibieron tratamiento) se
benefician de entrenamiento físico, que debe ya sea en forma de
entrenamiento de resistencia, entrenamiento de fuerza dinámica o
entrenamiento isométrico.
Contraindicaciones
De acuerdo con las directrices de ACSM, personas con presión arterial>
180/105 no deben comenzar la actividad física regular hasta después del
tratamiento farmacológico se ha iniciado (contraindicación relativa) (American
College of Sports Medicine, 1993). Un aumento en el riesgo de muerte súbita
o un accidente cerebrovascular en personas físicamente activas con
hipertensión no ha sido comprobada (American College of Sports Medicine,
1993; Tipton, 1.999). ACSM recomienda precaución en el caso de alta
intensidad de entrenamiento dinámico o entrenamiento de fuerza con pesos
muy pesados. Entrenamiento de la fuerza en exceso puede dar lugar a muy
alta presión en el ventrículo izquierdo (> 300 mmHg), que puede ser
potencialmente peligroso. En particular, los pacientes con hipertrofia
congestiva deben abstenerse de entrenamiento de la fuerza pesada. Otras
precauciones dependen de comorbilidad.
Enfermedad coronaria
Fondo
El término enfermedad cardíaca coronaria (CHD) se refiere a una condición
patofisiológica donde una disminución en el flujo de sangre al músculo del
corazón provoca la isquemia, es decir, reduce el suministro de oxígeno. La
causa más común es la constricción de ateroma en las arterias coronarias,
pero la isquemia miocárdica también puede ocurrir en pacientes con
enfermedad de las válvulas del corazón, miocardiopatía hipertrófica, la
hipertensión grave y tendencia anormal hacia espasmo coronario. Nivel de
actividad física y la aptitud cardiorrespiratoria correlaciona con criterios de
valoración cardiovascular en personas sanas y en pacientes con enfermedad
coronaria (Myers et al., 2002).
Basada en la evidencia entrenamiento físico
Existe evidencia sólida que demuestra el efecto del entrenamiento físico en
pacientes con cardiopatía coronaria. El entrenamiento físico mejora las tasas
de supervivencia y se supone que tiene un efecto directo en la patogénesis
de la enfermedad.
Una revisión Cochrane de 2011 el objetivo de determinar la efectividad de la
rehabilitación cardiaca basada ejercicio (entrenamiento con ejercicios solos o
en combinación con las intervenciones psicosociales y educativos) sobre la
mortalidad, la morbilidad y la calidad relacionada con la salud de la vida de
los pacientes con enfermedad coronaria (Heran et al., 2011). El estudio
incluyó a hombres y mujeres de todas las edades que han tenido un infarto
de miocardio (IM), revascularización coronaria (CABG), o angioplastia
coronaria transluminal percutánea (ACTP), o que tienen angina de pecho o
enfermedad coronaria definida por angiografía. La revisión sistemática
Cochrane incluyó 47 estudios que asignaron al azar rehabilitación cardíaca
10 794 pacientes basadas en ejercicios o la atención habitual. En medio a
largo plazo (es decir, 12 o más meses de seguimiento) rehabilitación
cardiaca basada ejercicio reduce en general y la mortalidad cardiovascular
[RR: (IC del 95%: 0,75, 0,99) 0,87 y 0,74 (IC del 95%: 0,63, 0,87) ,
respectivamente], y los ingresos hospitalarios [RR: (IC del 95%: 0,51, 0,93)
0,69] en el plazo más corto (<12 meses de seguimiento). La rehabilitación
cardiaca no redujo el riesgo de total de MI, CABG o ACTP. En 7of 10
ensayos que informaron la calidad relacionada con la salud de la vida
utilizando medidas validadas estaba allí evidencia de un nivel
significativamente más alto de calidad de vida con ejercicio basado
rehabilitación cardiaca que la atención habitual. Por lo tanto, se concluyó que
la rehabilitación cardiaca basada en ejercicio es eficaz en la reducción de la
mortalidad total y cardiovascular (en medio a los estudios a largo plazo) y los
ingresos hospitalarios (en estudios a corto plazo), pero no total de infarto de
miocardio o revascularización (CABG o ACTP) . Esta última opinión está de
acuerdo con los metanálisis anteriores (Jolliffe et al., 2000; Taylor et al.,
2004).
Se encontró el entrenamiento físico de los pacientes con enfermedades del
corazón para reducir el colesterol y los triglicéridos totales y la presión arterial
sistólica. Muchos de los sujetos en los grupos de entrenamiento habían
dejado de fumar (OR = 0,64; IC del 95%: 0,50 a 0,83) (Taylor et al., 2004).
Los posibles mecanismos
El mecanismo detrás de la ganancia de pronóstico de entrenamiento físico
es, sin duda, multifactorial e incluye el aumento de la fibrinólisis inducida por
el entrenamiento, la disminución de la agregación plaquetaria, la mejora de la
regulación de la presión arterial, perfil lipídico optimizado, mejora la
vasodilatación coronaria endotelio mediada, aumento de la variabilidad de la
frecuencia cardíaca y el tono autonómico, una beneficiosa efecto en un
número de factores psicosociales y un nivel generalmente más altos de la
supervisión de los pacientes. Se cree entrenamiento físico para tener un
efecto beneficioso mediante la mejora de CRF, reduciendo la demanda de
oxígeno del miocardio en un cierto nivel de ejercicio, que tiene un efecto
beneficioso sobre la función endotelial autonómica y coronaria y mejorar el
perfil de riesgo cardiovascular, incluyendo la presión arterial, la relación HDL
/ LDL, el peso, control de la glucemia y el bienestar psicológico (Ades, 2001;.
Giannuzzi et al, 2003).
Tipo de Entrenamiento
La recomendación es ofrecer rehabilitación cardíaca que incluye
entrenamiento físico como un componente clave de todos los pacientes con
enfermedad coronaria. Antes del entrenamiento se inicia, debe haber una
evaluación de la capacidad de ejercicio con el fin de crear un programa de
entrenamiento individual. El método recomendado para la evaluación de la
capacidad de ejercicio es una prueba de esfuerzo limitada por síntomas.
Personal capacitado (fisioterapeuta, enfermera, auxiliar de laboratorio), bajo
la supervisión de un médico puede llevar esto a cabo. Es difícil hacer
recomendaciones precisas acerca de la duración, frecuencia e intensidad de
la formación debido a una falta de estudios comparables. De 1995 a 2007, la
Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología
(Smith et al., 2001) recomienda el entrenamiento aeróbico que dura 20-60
minutos 3-5 veces a la semana a una intensidad del 50% al 80% de la
paciente nivel máximo (definido como el VO 2 máx, la máxima frecuencia
cardíaca o máxima capacidad de ejercicio limitada por síntomas). La
formación puede ser continua o intervalo, por ejemplo, caminar, correr,
máquina de paso, el ciclismo, el remo, o escalera de pie. El entrenamiento
aeróbico presumiblemente debe estar respaldada por el entrenamiento de
fuerza y la intensidad del entrenamiento se debe aumentar como la
capacidad de ejercicio del paciente aumenta.
El entrenamiento físico también es recomendable para los pacientes con
angina de pecho que no son candidatos para la revascularización (Thompson
et al., 2003). No está claro cuánto tiempo debe ser el programa de
entrenamiento supervisado, pero la mayor parte de los estudios que
formaban parte de la meta-análisis antes mencionado implicaba una duración
de 6-24 semanas con una media ponderada de aproximadamente 11
semanas. El efecto no fue determinada por la duración sino por la "dosis de
entrenamiento" en general y no hay diferencia se encontró en la mortalidad
después de programas de formación que implican una dosis generalmente
grandes en comparación con una dosis baja (Taylor et al., 2.004). Programas
de entrenamiento más largas tienen por objeto asegurar que el paciente
logra un efecto de entrenamiento y en parte a ayudar a incorporar nuevos
hábitos de ejercicio. El grupo de trabajo evaluó que la capacitación debe
extenderse más de 12 semanas, con un programa más corto o más largo
programa para grupos de pacientes seleccionados después de la evaluación.
En las zonas con escasa provisión de servicios por parte de las autoridades
locales, se recomienda que un programa de entrenamiento se reunió en
conjunto con el hospital.
Con base en lo anterior, se recomienda lo siguiente:
El ejercicio físico es recomendable para todos los pacientes con
enfermedad coronaria estable. En el caso de la enfermedad coronaria aguda
(ACD), la formación puede ser embarcado en 1 semana después
revascularizados STEMI / IMSEST y 4-6 semanas después de CABG.
Todos los pacientes que han sido hospitalizados con ACD y / o no están
totalmente revascularizados deben ser examinados por un cardiólogo antes
de iniciar cualquier programa de entrenamiento.
Con el fin de organizar un programa de formación individual, la formación
debe ir precedida de una evaluación de la capacidad de ejercicio. El método
recomendado para esto es una prueba de esfuerzo limitada por síntomas,
que puede llevarse a cabo por personal capacitado (fisioterapeuta,
enfermera, auxiliar de laboratorio) bajo la supervisión de un médico.
Entrenamiento supervisado con los programas de formación organizados
por separado después de una prueba inicial de ejercicio: 2-5 sesiones de 30
a 60 min a la semana a una intensidad de 50 a 80% de la capacidad máxima
de ejercicio.
Doce semanas de entrenamiento aeróbico organizada y formación
posiblemente intervalo combinado con entrenamiento de resistencia,
especialmente para los ancianos y los pacientes con debilidad muscular.
Entrenamiento de baja intensidad diaria (caminar) durante 30 minutos, lo
que aumenta el nivel bajo la supervisión del equipo de rehabilitación.
Contraindicaciones
Las siguientes contraindicaciones están de acuerdo con un Grupo de Trabajo
Europeo (Gianuzzi y Tavazzi 2001).
Agudo CHU (IAM o angina inestable), hasta que la condición se ha
mantenido estable durante al menos 5 días
La disnea en reposo
La pericarditis, miocarditis, endocarditis
Estenosis aórtica sintomática
Hipertensión severa. No hay, el valor límite establecido documentado la
presión arterial considerada como el punto de corte de mayor riesgo.
Generalmente se recomienda que exige el ejercicio físico debe evitar en el
caso de la PA sistólica> 180 o diastólica> 105 mmHg
Fiebre
La enfermedad no cardiaca grave
Colapso cardíaco
Fondo
La insuficiencia cardíaca es una condición donde el corazón es incapaz de
bombear suficiente como para mantener el flujo de sangre para satisfacer las
necesidades metabólicas de los tejidos periféricos (Braunwald y Libby, 2008).
La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico con síntomas como
retención de líquidos, falta de aire o cansancio excesivo al descansar o hacer
ejercicio, y con síntomas objetivos de reducción de la función sistólica del
ventrículo izquierdo en reposo.
Disfunción ventricular izquierda asintomática es a menudo el precursor de
este síndrome. Los síntomas varían de restricción muy ligero de la función a
los síntomas seriamente incapacitantes. La insuficiencia cardíaca a menudo
se divide en cara izquierda (el tipo más frecuente y mejor investigado) y la
insuficiencia cardíaca derecha y en aguda (edema pulmonar, shock
cardiogénico) y la insuficiencia cardiaca crónica. La insuficiencia cardíaca es
a menudo causada por la enfermedad isquémica, pero también puede ser
causada por, por ejemplo, la hipertensión o cardiopatía valvular (Braunwald y
Libby, 2008).
Consumo de oxígeno máximo (VO 2 máx) es menor en los pacientes con
insuficiencia cardíaca (Sullivan et al., 1989b;. Cohen-Solal et al, 1990; 2001).
Esto es causado, entre otras cosas, por la función de bombeo reducida del
corazón y por las condiciones periféricas en los músculos (Massie et al.,
1988;. Sullivan et al, 1990; 2001). Un síntoma común con pacientes con
insuficiencia cardiaca es la atrofia muscular, cansancio, y la fuerza muscular
reducida (Wilson et al., 1,993;. Anker et al, 1997; Harrington et al., 1997). Los
pacientes con insuficiencia cardíaca se caracterizan por defectos en el
sistema renina-angiotensina, aumento de los niveles de citoquinas, también
TNF (Bradham et al., 2002), el aumento de la noradrenalina (Jewitt et al.,
1969), y la resistencia a la insulina (Paolisso et al., 1.991). Estas condiciones
metabólicas todos pueden ser factores importantes en el desarrollo de la
atrofia muscular con insuficiencia cardíaca (Anker et al., 1997), aunque hay
una relación directa entre el VO 2 máx (, Notarius et al. Y noradrenalina
2002) se ha encontrado. Por lo tanto, los pacientes con insuficiencia cardíaca
suelen tener mala condición física, fuerza muscular y atrofia muscular. El
síntoma característico de cansancio es presumiblemente relacionado con la
disminución de la capacidad física. Si bien hubo un consenso en la década
de 1970 que los pacientes con todas las etapas de la insuficiencia cardíaca
deben ser advertidos de abstenerse de la actividad física y tener reposo en
cama prescrito (McDonald et al., 1972), el consenso actual es lo opuesto
(2001).
Basada en la evidencia entrenamiento físico
Las guías internacionales recomiendan el entrenamiento físico en pacientes
con ICC después de un gran número de estudios han demostrado el efecto
beneficioso sobre los factores centrales y periféricas y en el nivel de la
función, la New York Heart Association (NYHA) clase y calidad de vida, sin
presentar riesgos significativos (Hunt et al., 2.005; Swedberg et al., 2.005). El
efecto del entrenamiento físico en pacientes con insuficiencia cardíaca se ha
evaluado en numerosos meta-análisis (Lloyd-Williams et al., 2002; Piepoli et
al., 2004; van Tol et al., 2006; Haykowsky et al., 2007; Hwang y Marwick,
2009;. Davies et al, 2010a;. Davies et al, 2010b).
Existe evidencia consistente de que el efecto beneficioso de los pacientes de
capacitación con insuficiencia cardíaca. Un impacto definitivo en
relacionados con el fracaso-hospitalización corazón, la función física y la
calidad de vida ha sido identificado. Los estudios se llevaron a cabo en
pacientes estables en NYHA clase II y clase III de la NYHA, y la mayoría de
los estudios de pacientes con enfermedades excluidas de la competencia,
como la diabetes o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Un 2010 Revisión Cochrane evaluó el efecto del entrenamiento físico en
pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. El análisis identificó 19
ensayos controlados aleatorios que compararon el entrenamiento durante un
mínimo de 6 meses con un grupo de control sin ejercicios. Los 19 estudios
incluyeron 3647 pacientes, la mayoría de ellos hombres en la clase NYHA IIIII con una fracción de eyección ventricular izquierda inferior al 40%. A
diferencia de varios otros análisis anteriores, que se basaban en un menor
número de estudios, no se encontraron diferencias significativas en la
mortalidad entre el grupo de entrenamiento y el grupo control. Hubo un
efecto insignificante de la misma magnitud que en estudios anteriores.
Hospitalizaciones
relacionadas
con
insuficiencia-Corazón
fueron
significativamente menores en el grupo de ejercicio (RR: 0,72 IC del 95%:
0,52 a 0,99). Por otra parte, una mejora clara de la calidad de vida se
determinó (SDM: IC -0,63, 95%: -0,80 a 0,37) en el grupo de ejercicio
(Davies et al., 2010b).
Los ensayos aleatorios en general, incluidos los pacientes con ICC con
insuficiencia sistólica (FE <40%), la documentación para el efecto del
entrenamiento con insuficiencia diastólica aislada es escasa. Se llevaron a
cabo los últimos ensayos clínicos aleatorios sobre el entrenamiento físico con
los pacientes con insuficiencia cardíaca que fueron presumiblemente
siguiendo un programa más óptima del tratamiento médico en comparación
con los estudios iniciales. Por ejemplo, en un estudio de 2009, el 94% de los
pacientes estaban siendo tratados con bloqueadores beta y los bloqueadores
de los receptores de la angiotensina y el 45% tienen un desfibrilador
implantado o marcapasos (Flynn et al., 2009).
Una revisión Cochrane de 2014 (Taylor et al., 2014) actualizó la revisión
Cochrane publicada anteriormente en 2010 (Davies et al., 2010b) y había
centrarse en la mortalidad, admisiones de hospitalización, la morbilidad y la
calidad relacionada con la salud de la vida para las personas con colapso
cardíaco. Ensayos controlados aleatorios de las intervenciones basadas en
ejercicios con 6 meses de seguimiento o más tiempo en comparación con un
control sin ejercicio que podría incluir la atención médica habitual. La
población de estudio compuesto por adultos mayores de 18 años y se amplió
para incluir a las personas con ICFEP además ICFER. Los autores
incluyeron 33 ensayos con 4740 personas con insuficiencia cardíaca
predominantemente con ICFER y New York Heart Association clases II y III.
Esta última actualización identificó otros 14 ensayos. No hubo diferencias en
la mortalidad combinada entre la rehabilitación basada en el ejercicio vs sin
ejercer control en los ensayos con hasta 1 año de seguimiento (25 ensayos,
1871 participantes: riesgo relativo (RR): 0.93; IC 95%: 0.69-1.27, análisis de
efectos fijos). Sin embargo, hubo una tendencia hacia la reducción de la
mortalidad con el ejercicio en los ensayos con más de 1 año de seguimiento
(6 ensayos, 2845 participantes: RR: 0,88; IC del 95%: 0,75 a 1,02, análisis de
efectos fijos). En comparación con el control, la práctica de ejercicio redujo la
tasa de general (15 ensayos, 1328 participantes: RR: 0,75; IC del 95%: 0.620.92, análisis de efectos fijos) y la hospitalización específica insuficiencia
cardiaca (12 ensayos, 1036 participantes: RR: 0.61 ; IC del 95%: 0,46 a 0,80,
el análisis de efectos fijos). El ejercicio también dio lugar a una mejoría
clínicamente importante en la enfermedad calidad específica relacionada con
la salud de la medida de la vida. Dos estudios indicados rehabilitación
basada en el ejercicio de ser un uso potencialmente rentable de los recursos
en términos de ganancia en años de vida ajustados por calidad y años de
vida salvados.
Modo de ejercicio En relación, un meta-análisis mostró que en pacientes
clínicamente estables con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección
reducida vigoroso para el entrenamiento de intervalo aeróbica máxima es
más efectivo que el entrenamiento aeróbico tradicional prescrito intensidad
moderada continua para mejorar el consumo de oxígeno máximo (VO2)
(Haykowsky et al., 2013). La última conclusión fue apoyada por otro
metaanálisis (Ismail et al., 2013).
Los posibles mecanismos
El entrenamiento aumenta la función miocárdica evaluado al máximo
volumen minuto (Sullivan et al., 1988;. Coats et al, 1,992;. Demopoulos et al,
1.997;. Dubach et al, 1.997; 2.001), aumenta el cumplimiento arterial
sistémica (Hambrecht et al. , 2000;. Parnell et al, 2002), aumenta el volumen
sistólico (Hambrecht et al., 2000), contrarresta cardiomegalia (Hambrecht et
al., 2000), induce cambios positivos en el músculo en ejercicio (Sullivan et
al., 1988; Adamopoulos et al., 1993; Hambrecht et al., 1995; 2001), y
aumenta el umbral anaeróbico (Sullivan et al., 1988; Sullivan et al., 1989a;
Hambrecht et al., 1995; Kiilavuori et al., 1996; . Meyer et al, 1.996; 2.001). El
ejercicio reduce el sistema nervioso simpático y el sistema reninaangiotensina (Coats et al., 1990;. Coats et al, 1992;. Kiilavuori et al, 1 995;
2,001). El ejercicio induce aún más la actividad oxidasa del citocromo C
muscular, lo que conduce a la reducción de la expresión local de citocinas
proinflamatorias y óxido nítrico sintasa inducible y aumenta el factor de
crecimiento similar a la insulina (IGF-1) (Schulze et al., 2.002). Por lo tanto, el
entrenamiento físico es capaz de inhibir los procesos catabólicos en el
paciente con insuficiencia cardíaca y contrarrestar la atrofia muscular. El
entrenamiento físico disminuye la concentración de la circulación de los
receptores de TNF 1 y 2 (Conraads et al., 2002), TNF y FAS-L (Adamopoulos
et al., 2002), y la cantidad de moléculas de adhesión circulantes
(Adamopoulos et al., 2001) en pacientes con insuficiencia cardíaca. El
entrenamiento físico reduce la expresión de citocinas en el músculo
esquelético (Gielen et al., 2003) y en el torrente sanguíneo (LeMaitre et al.,
2004).
Tipo de Entrenamiento
Muchos estudios han demostrado un efecto beneficioso desde el
entrenamiento de intervalo, que es posiblemente más eficaz que el
entrenamiento aeróbico continuo moderada (2.001; Wisloff et al., 2007). Los
pacientes pueden comenzar el entrenamiento de intervalo, a partir de una
baja capacidad de ejercicio, y aumentar gradualmente la duración, la
frecuencia y la intensidad (2001).
Los médicos solían ser reacios a recomendar el entrenamiento de resistencia
debido a la preocupación de que el aumento de la resistencia vascular
aumentaría la carga cardiaca más de entrenamiento aeróbico. No hay
evidencia de que una combinación de entrenamiento aeróbico y de
resistencia produce mejores o peores resultados que el entrenamiento
aeróbico solo (Haykowsky et al., 2007).
Con base en lo anterior, se recomienda lo siguiente:
Se recomienda Capacitación para todos los pacientes con insuficiencia
cardiaca en clase funcional de funciones II-III en un régimen de
medicamentos plenamente valorada y bien compensada por 3 semanas.
Todos los pacientes deben ser evaluados por un cardiólogo antes de
embarcarse en un programa de entrenamiento.
En aras de la precaución y con el fin de determinar la capacidad de
ejercicio individual, la formación debe ir precedida de una prueba de esfuerzo
limitada por síntomas.
Un supervisada, el programa de formación a medida se recomienda
después de una prueba inicial de ejercicio:
Los programas de capacitación para los pacientes con insuficiencia cardiaca
con muy baja capacidad de ejercicio deben estructurarse con sesiones
diarias cortas de ejercicio de baja intensidad, aumentando gradualmente
duración que el programa avanza. Cuando el paciente es capaz de entrenar
durante 30 minutos consecutivos, la frecuencia de entrenamiento debe ser
reducido a 2-3 sesiones a la semana y la intensidad del entrenamiento
intensificado gradualmente. Por regla general, la formación no se recomienda
para los pacientes en NYHA IV, aunque hay estudios en los que los
pacientes entrenados sin presentar ningún riesgo seleccionados.
Contraindicaciones
Las siguientes contraindicaciones están de acuerdo con un Grupo Europeo
de Trabajo (2001).
Pariente:
> 1,8 kg aumento de peso durante 1-3 días
Disminución de la presión arterial sistólica durante el esfuerzo (prueba de
esfuerzo)
NYHA IV
Arritmia ventricular compleja en reposo o durante el ejercicio (prueba de
esfuerzo)
La frecuencia cardíaca en reposo> 100
Contraindicaciones absolutas:
El empeoramiento de la disnea funcional o recién ocurre disnea en reposo
durante 3-5 días
Isquemia significativa a bajo esfuerzo (<2 METS o 50W)
Enfermedad o fiebre aguda
Tromboembolismo reciente
Pericarditis Activo o miocarditis
Estenosis aórtica moderada / difícil
Insuficiencia de la válvula que requiere cirugía
IAM dentro de las 3 semanas anteriores
Recientemente se produce la fibrilación auricular
Claudicación intermitente
Fondo
Insuficiencia arterial de las extremidades inferiores (isquemia de miembros
inferiores, la isquemia de la pierna) es una enfermedad crónica obstructiva
en la aorta por debajo de la salida de las arterias renales, arteria ilíaca y las
arterias de las extremidades inferiores, probablemente causada por la
aterosclerosis. Se estima que al menos el 4% de todas las personas mayores
de 65 años tienen la arteriosclerosis periférica, que en el 50% de los casos
causa dolor intermitente (claudicación intermitente). Una minoría de los
pacientes experimentan la progresión de la arteriosclerosis periférica, que se
traduce en dolor en reposo y ulceraciones. Debido a la comprensión de que
el tratamiento médico de la enfermedad ha limitado la eficacia, el consenso
internacional en la actualidad es que el entrenamiento físico es un factor
clave en el tratamiento de pacientes con claudicación intermitente (TASC,
2000). A medida que la claudicación intermitente se vuelve más severa, nivel
de función disminuye y la calidad de vida se ve afectada. Aumento del dolor
al caminar y el consiguiente temor a moverse gradualmente provoca que el
paciente se vuelva estática y socialmente aislado. A largo plazo, esto
conduce a un deterioro de la aptitud y la progresión de la arteriosclerosis, la
fuerza muscular reducida y atrofia muscular, atrapando al paciente en un
círculo vicioso de la mala condición física, el dolor y el aislamiento social. La
actividad física puede ser utilizado para interrumpir este círculo vicioso y
directamente afecta a la patogénesis de la enfermedad mediante el aumento
de la aptitud y la fuerza muscular, el cambio de los umbrales de dolor y la
percepción del dolor, disipar el miedo, y la prevención de la progresión de la
enfermedad.
Basada en la evidencia entrenamiento físico
Existe evidencia sólida que demuestra el efecto beneficioso del
entrenamiento físico en pacientes con claudicación intermitente. Un
revisiones Cochrane de 2014 (Lane et al., 2014) incluyó 30 ensayos, con un
total de 1816 participantes con dolor estable pierna. El período de
seguimiento osciló entre 2 semanas a 2 años. Los tipos de ejercicio variaron
de entrenamiento de fuerza para polestriding y ejercicios de las extremidades
superiores o inferiores; en general, las sesiones supervisadas por lo menos
dos veces a la semana. La mayoría de los ensayos utilizaron una prueba de
caminar cinta de correr para una de las medidas de resultado. Veinte
ensayos ejercicio en comparación con la atención habitual o placebo, el resto
de los ensayos compararon el ejercicio para la medicación o la compresión
de la pantorrilla neumática. En general, cuando se toma el primer punto de
tiempo reportado en cada uno de los estudios, el ejercicio mejora
significativamente el tiempo de caminar máxima en comparación con la
atención habitual o placebo: diferencia de medias (DM) 4.51 min (IC del 95%:
3,11 a 5,92), con una mejora general en la capacidad de caminar de
aproximadamente 50% a 200%. Distancias a pie también mejoraron
significativamente: sin dolor distancia MD (IC del 95%: 71,86-92,72) 82,29 m
y la máxima distancia a pie MD 108,99 (IC del 95%: 38,20 a 179,78) m. Las
mejoras se observaron durante un máximo de 2 años. El efecto del ejercicio,
en comparación con el placebo o la atención habitual, no fue concluyente
sobre la mortalidad, la amputación, y el flujo sanguíneo ejercicio pantorrilla
pico debido a los datos limitados. A los 3 meses, la función física, vitalidad, y
la función física se informó que mejorar con el ejercicio en dos ensayos. A los
6 meses, cinco ensayos informaron los resultados de una puntuación
resumen físico mejorado significativamente y resumen mental de puntuación
de secundaria para hacer ejercicio. Los autores concluyeron que los
programas de ejercicio son de beneficio significativo en comparación con el
placebo o la atención habitual en la mejora de tiempo de caminata y la
distancia en las personas con dolor en las piernas de la claudicación
intermitente que eran considerados para estar en forma para la intervención
de ejercicios. Este se obtuvo sin ningún efecto demostrable sobre
mediciones de presión arterial del tobillo de los pacientes. Los resultados no
fueron concluyentes para la mortalidad y la amputación.
En un estudio controlado, el entrenamiento físico se comparó con la
angioplastia transluminal percutánea (PTA) y el hallazgo fue que no hubo
diferencia significativa después de 6 meses (Creasy et al., 1990). Un artículo
de revisión de Chong et al. (2000) evaluaron los resultados del
entrenamiento físico (9 estudios, 294 pacientes) y PTA (12 estudios, 2071
pacientes). Los autores concluyeron que era esencialmente imposible para
comparar el efecto de dos tratamientos en un diseño no controlado estudio,
pero informaron de que el efecto de PTA era mínimamente mejor que el
entrenamiento, aunque PTA involucrado el riesgo de efectos secundarios
graves.
Un estudio aleatorizado comparó el efecto de (a) el ejercicio físico por sí solo,
(b) la cirugía, y (c) el ejercicio físico + cirugía. Todos los grupos logran el
mismo efecto en distancia a pie, pero no hubo efectos secundarios en 18%
de los pacientes que se sometieron a la cirugía (Lundgren et al., 1989).
Otro estudio aleatorizado comparó el efecto de entrenamiento físico y la
terapia antitrombótica (Mannarino et al., 1991). Una mejora
significativamente mayor en pie fue grabado para el grupo que ejerce (86%)
en comparación con el grupo que recibió la medicación (38%). Un metaanálisis encontró que los programas de capacitación fueron sustancialmente
más barato y participan menos riesgos que la cirugía o la PTA (de Vries et
al., 2002). Además, un meta-análisis ha demostrado que la calidad de vida
aumenta con la distancia a pie (Regensteiner et al., 2002).
Una revisión reciente analizó la seguridad de la práctica de ejercicio
supervisado en pacientes con claudicación intermitente (Gommans et al.,
2015). Ha habido preocupación por la seguridad de la realización de la
práctica de ejercicio supervisado ya que los pacientes en la claudicación
intermitente están en riesgo de eventos cardiovasculares. La revisión ha
seleccionado 121 artículos, de los cuales 74 cumplieron los criterios de
inclusión. Estudios representan 82 725 horas de formación en 2876
pacientes con claudicación intermitente. Se reportaron ocho eventos
adversos, seis de cardíaco y dos de origen no cardiaco, lo que resulta en una
tasa de complicaciones solamente por todas las causas de un evento por 10
340 pacientes-hora.
Los posibles mecanismos
Programas de entrenamiento físico para los pacientes con insuficiencia
cardiaca aumentan la producción local del factor de crecimiento endotelial
vascular (VEGF) (Gustafsson et al., 2001), que induce la producción de
colaterales y por lo tanto aumenta el flujo sanguíneo. La formación de VEGF
es estimulada por las contracciones musculares durante la isquemia. Esto es
probablemente un mecanismo clave, lo que también explica la importancia
de la formación más allá del umbral del dolor. Sin embargo, un efecto clínico
de ejercicio que no afectan la presión arterial del tobillo se ha demostrado
(Tan et al., 2000), y no es generalmente una pobre correlación entre la
presión arterial del tobillo y mejora de distancia (Hiatt et al., 1.990) . La
actividad física aumenta la función endotelial en las extremidades inferiores
(Gokce et al., 2002). Asumimos que el efecto del entrenamiento físico es en
gran medida vinculado a mejorar el estado físico y el aumento de la fuerza
muscular. Además, la experiencia de ser capaz de pasar el umbral de dolor
de los pacientes probablemente tiene un efecto psicológico y en
consecuencia, su percepción del dolor cambia.
Tipo de Entrenamiento
La gran mayoría de los estudios sólo evaluar el efecto del ejercicio de
caminar medido con una prueba de esfuerzo, mientras que hay poca
información sobre otras formas de entrenamiento. Un estudio encontró
efectos beneficiosos de la marcha nórdica en comparación con un grupo de
control sin ejercicios (Langbein et al., 2002). Marcha nórdica consiste en
caminar usando postes en las dos manos, que proporcionan apoyo en parte
y en parte obligan al paciente a mover la parte superior del cuerpo,
aumentando el esfuerzo general. Existe poca información sobre la
importancia de la velocidad al caminar o intensidad, pero una fuerte
evidencia para sugerir que el efecto se incrementa si el entrenamiento se
lleva a cabo hasta que la aparición de los síntomas de isquemia. Ensayos
controlados que proporcionan una cierta, aunque limitada, la evidencia de
que supervisó el entrenamiento es más efectivo que el entrenamiento no
supervisado (Regensteiner et al., 1996;. Bendermacher et al, 2006; y eólica
Koelemay, 2007;. Shalhoub et al, 2009). El efecto del entrenamiento se ve
reforzada si el paciente deja de fumar (Jonason y Ringqvist, 1987) y la
cantidad de la formación es un factor determinante en la eficacia (Nicolai et
al., 2010).
La actividad física debe estar preferiblemente en la forma de ejercicio de
caminar, que inicialmente deberían ser supervisados a través de visitas
regulares a un terapeuta. En muchos casos, la formación puede tener lugar
en la casa y que debe llevarse a cabo por lo menos 3 días a la semana. El
paciente debe caminar hasta justo después de la aparición del dolor y luego
tomar un breve descanso hasta que el dolor ha disminuido, tras lo cual el
ejercicio de caminar debe reanudarse. Las sesiones de formación deben
tener por lo menos 30 minutos cada vez y el programa de capacitación debe
ser permanente y supervisada en los primeros 6 meses. La retroalimentación
es en la forma de una distancia a pie de grabación de libro de registro de
pacientes, distancia / tiempo antes de la aparición del dolor y la formación de
frecuencia. A poca distancia se debe probar antes y después de 3 meses, y
posteriormente una vez al año. Dolor isquémico no se produce
necesariamente en el caso de la bicicleta estática, que es la razón por la cual
es preferible caminar ejercicio. Si se elige la bicicleta estática, el paciente
debe ser instruido para pedalear utilizando la parte delantera del pie y los
mismos principios de formación se aplica como para caminar.
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones generales. La práctica de ejercicio supervisado de
manera segura puede prescribirse en pacientes con claudicación intermitente
debido a que se encontró una muy baja tasa de complicaciones por todas las
causas. No se requiere la detección cardíaca de rutina antes de comenzar la
práctica de ejercicio.
Enfermedades pulmonares
Afección pulmonar obstructiva crónica
Fondo
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por una
disminución irreversible de la función pulmonar. EPOC en estadio avanzado
es un largo y doloroso proceso de aumento gradual y en última instancia, la
desactivación de la disnea como síntoma principal. Hoy el consenso
internacional es que los programas de rehabilitación son una parte
importante del tratamiento de la EPOC, que se deriva de la constatación de
que la terapia con medicamentos para la EPOC es inadecuada.
Un círculo vicioso de deterioro de la capacidad física, falta de aliento,
ansiedad y aislamiento social se desarrolla. La rehabilitación puede romper
este ciclo mediante la introducción de la formación física, apoyo psicológico y
trabajo en red con otros pacientes con EPOC (Rugbjerg et al., 2015).
Reducción de la fuerza muscular es una causa principal de la reducción de la
capacidad de ejercicio y el nivel funcional física (Hamilton et al., 1,995). Un
estudio mostró menor que la masa muscular en el cuádriceps fue de
aproximadamente 15% menos y la fuerza muscular alrededor de 50% menor
en los hombres de edad avanzada con EPOC que en pares sanos,
físicamente inactivos (Kongsgaard et al., 2.004).
Basada en la evidencia entrenamiento físico
El impacto positivo del ejercicio físico en los pacientes con EPOC está bien
documentada. Un 2015 Revisión Cochrane traducida / metanálisis (.
McCarthy et al, 2015) añade a metanálisis anteriores (Lacasse et al., 1996;
Lacasse et al., 2002; Lacasse et al., 2007;. Salman et al, 2003 ). La
actualización de 2015 incluye 65 ECA con 3822 participantes. Un total de 41
de los programas de rehabilitación pulmonar fueron basados hospital, 23
fueron basados en la comunidad y un estudio tuvo un componente hospital y
un componente comunitario. La mayoría de los programas eran de 12
semanas o duración de 8 semanas con un rango general de 4-52 semanas.
Los autores encontraron una mejoría estadísticamente significativa para
todos incluyeron resultados. En cuatro dominios importantes de la calidad de
vida (Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) calificaciones de disnea,
fatiga, función emocional, y el dominio), el efecto fue mayor que la diferencia
mínima clínicamente importante de 0,5 unidades. Estadísticamente se
observaron mejoras significativas en todos los dominios del St. George
Respiratory Questionnaire, y la mejora en la puntuación total fue mejor que 4
unidades. Tanto el ejercicio funcional y ejercicio máximo mostraron una
mejoría estadísticamente significativa. Los investigadores informaron de un
aumento de la capacidad máxima de ejercicio [media W max (W)] en los
participantes asignados a la rehabilitación pulmonar en comparación con la
atención habitual. En relación a la capacidad de ejercicio funcional, la
distancia recorrida en 6 min significa efecto del tratamiento fue mayor que el
umbral de significación clínica. El análisis de subgrupos, que comparó los
programas basados en el hospital frente a los programas basados en la
comunidad, siempre pruebas de una diferencia significativa en el efecto del
tratamiento entre los subgrupos para todos los dominios del CRQ, con
valores medios más altos, en promedio, en el grupo de rehabilitación
pulmonar de base hospitalaria que en el grupo basado en la comunidad. El
análisis de subgrupos realizado a mirar a la complejidad del programa de
rehabilitación pulmonar presentado pruebas de una diferencia significativa en
el efecto del tratamiento entre los subgrupos que recibieron sólo ejercicio y
aquellos que recibieron el ejercicio combinado con intervenciones más
complejas.
Los estudios demuestran que los programas de rehabilitación llevan a un
menor número de hospitalizaciones y así ahorrar recursos (Griffiths et al.,
2000;. Griffiths et al, 2001). La mayoría de los estudios utilizan alta intensidad
ejercicio de caminar. Un estudio comparó el efecto de caminar o andar en
bicicleta en el 80% del VO 2 máx vs ejercicio en forma de ejercicios
Callanetics y encontró que el entrenamiento de alta intensidad aumentó la
aptitud mientras que el programa de entrenamiento aumenta la resistencia
muscular del brazo. Ambos programas tuvieron un efecto positivo en la
experiencia de disnea (Normandin et al., 2002). El tratamiento con oxígeno
en combinación con un entrenamiento intensivo para los pacientes con
EPOC aumento de la intensidad del entrenamiento y por lo tanto mejora la
aptitud en un estudio (Hawkins et al., 2002), pero no en otro (Wadell et al.,
2001). Se recomienda que la terapia de oxigenación debe ser proporcionada
al final del entrenamiento si los pacientes son hipóxico o se desaturado
durante el entrenamiento (American Thoracic Society, 1999). Formación a la
música dio mejores resultados que sin música (Bauldoff et al., 2002),
probablemente porque los pacientes que se ejecutan con música perciben el
esfuerzo físico a ser menos, a pesar de que están haciendo la misma
cantidad de ejercicio. Formación específica para los músculos inspiratorios
aumentó la resistencia de estos músculos, pero no dio los pacientes una
menor percepción de la disnea o mejorar el estado físico (Scherer et al.,
2000). Por lo tanto, existe una fuerte evidencia de que el entrenamiento de
resistencia como parte de la rehabilitación pulmonar en pacientes con EPOC
mejora la capacidad de ejercicio y la calidad relacionada con la salud de la
vida. Sin embargo, la disnea limita la intensidad del ejercicio. Por lo tanto, el
entrenamiento de resistencia, lo que puede causar menos disnea, podría ser
una alternativa. Por otra parte, la masa muscular bajo se asocia con mayor
riesgo de mortalidad (Marquis et al., 2002).
Una revisión sistemática reciente (Iepsen et al., 2015b) comparó el efecto del
entrenamiento de la resistencia y la resistencia. Los autores incluyeron ocho
ensayos controlados aleatorios (328 participantes) y encontraron que el
entrenamiento de resistencia parece inducir los mismos efectos beneficiosos
que el entrenamiento de resistencia. Por tanto, se recomienda que el
entrenamiento de resistencia debe ser considerado de acuerdo a las
preferencias del paciente en el diseño de un programa de rehabilitación
pulmonar en pacientes con EPOC. Los mismos autores realizaron otra
revisión sistemática (Iepsen et al., 2015A) en el que se evaluó la eficacia de
la combinación de entrenamiento de resistencia con el entrenamiento de
resistencia en comparación con el entrenamiento de resistencia solo. Para
este análisis, se incluyeron 11 ensayos controlados aleatorios (331
participantes) y 2 revisiones sistemáticas anteriores. Encontraron igualdad de
las mejoras en la calidad de vida, a poca distancia, y la capacidad de
ejercicio. Sin embargo, también encontraron pruebas moderadas de un
aumento significativo de la fuerza muscular de las piernas favorece una
combinación de entrenamiento de resistencia y resistencia y recomiendan
que el entrenamiento de resistencia debe ser incorporado en la rehabilitación
de la EPOC, junto con el entrenamiento de resistencia.
Los posibles mecanismos
La actividad física no mejora la función pulmonar en pacientes con EPOC,
pero aumenta la IRC a través del efecto sobre los músculos y el corazón. Los
pacientes con EPOC tienen la inflamación crónica, lo que puede ser una
causa de la disminución de la fuerza muscular observada en pacientes con
EPOC. Los pacientes con EPOC tienen mayores niveles de TNF en la
sangre (Eid et al., 2.001) y el tejido muscular (Palacio et al., 2002). Impacto
biológico del TNF en el tejido muscular es múltiple. TNF afecta a la
diferenciación de los miocitos, induce la caquexia, y por lo tanto una
disminución potencial de la fuerza muscular (Li & Reid, 2.001). Un estudio
danés demostró que el tabaquismo inhibe la síntesis de proteínas en los
músculos, lo que potencialmente puede también conducir a la pérdida de
masa muscular (Petersen et al., 2007). Formación presumiblemente puede
tener un impacto en este proceso. Otro estudio danés demostró que el
entrenamiento físico contrarrestó el aumento de la degradación de proteínas
visto en personas con EPOC (Petersen et al., 2008).
Tipo de Entrenamiento
Todos los pacientes con EPOC, en particular los casos más severos, se
benefician de entrenamiento físico. Inicialmente, el entrenamiento físico debe
ser supervisado, individualizado e incluir una combinación de entrenamiento
de resistencia y entrenamiento de fuerza. El entrenamiento de resistencia
puede ser caminar o andar en bicicleta en el 70-85% del VO 2 máx (Morgan
et al., 2001). Formación supervisadas más de 7 semanas produjo mejores
resultados con respecto a un número de parámetros respiratorios que un
programa de 4 semanas (Green et al., 2001).
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones generales.La formación debería tener
enfermedades que compiten en cuenta. Para los pacientes con baja
saturación de oxígeno (SaO 2 <90%) y disnea en reposo, se recomienda el
ejercicio con la oxigenación.
Asma bronquial
Fondo
El asma bronquial (asma) es un trastorno inflamatorio crónico que se
caracteriza por deterioro reversible episódica de la función pulmonar y de las
vías respiratorias hiper-respuesta a una variedad de estímulos (Instituto
Nacional de Salud, 1995). Las alergias son una de las principales causas de
los síntomas del asma, especialmente en los niños, mientras que muchos
adultos tienen asma sin un componente alérgico. Los factores ambientales,
como el humo del tabaco y la contaminación del aire, contribuyen al
desarrollo de asma.
El ejercicio físico plantea un problema particular para los asmáticos como la
actividad física pueden provocar broncoconstricción en asmáticos (Carlsen
mayoría y Carlsen, 2.002). La actividad física regular es importante en la
rehabilitación de pacientes con asma (Orenstein, 1996). Los asmáticos se les
debe enseñar cómo prevenir los síntomas inducidos por el ejercicio con el fin
de beneficiarse, al igual que otras personas, de los efectos positivos de la
actividad física en contra de otras enfermedades. Con los niños en particular,
es importante que se les enseña cómo la actividad física puede ser adaptado
para el asma debido a su importancia para su desarrollo motor y social.
Asma inducida por el ejercicio puede prevenir mediante calentamiento a
fondo y mediante el uso de una serie de medicamentos contra el asma, por
ejemplo, beta-agonistas de corta o de larga duración, antagonistas de los
leucotrienos, o cromonas. Otra forma de ayudar a eliminar algunos de los
síntomas provocados por el ejercicio es ajustar el tratamiento profiláctico de
manera que el asma y por lo tanto la capacidad de respuesta de las vías
respiratorias están bajo control. El consumo regular de medicina para el
asma, especialmente esteroides inhalados, es crucial para permitir el
entrenamiento físico. Por otra parte, es importante ser consciente de los
factores desencadenantes como infecciones de las vías respiratorias o
desencadenantes en el entorno donde la actividad física se lleva a cabo, por
ejemplo, el polen, el moho, hongos frío, la contaminación del aire y el humo
del tabaco. Algunos estudios (Clark y Cochrane, 1.988; Garfinkel et al.,
1,992; Malkia y Impivaara, 1998) (. Santuz y otros, pero no en otros, 1997),
han encontrado la forma física de ser pobres en los asmáticos.
Independientemente de la forma en buena forma física del paciente es, la
orientación y la medicina son importantes para permitir que todos los
asmáticos la oportunidad de ser físicamente activo sin tener que preocuparse
acerca de los síntomas.
Basada en la evidencia entrenamiento físico
Una revisión Cochrane de 2013 (Carson et al., 2013) incluyeron ensayos
aleatorios de personas de más de 8 años de edad con asma que fueron
asignados al azar para llevar a cabo el entrenamiento físico o no. El
entrenamiento físico tuvo que ser llevado a cabo durante al menos 20 min,
dos veces a la semana, durante un período mínimo de 4 semanas. Se
incluyeron veintiún estudios con 772 participantes. El entrenamiento físico
fue bien tolerado sin efectos adversos reportados. Ninguno de los estudios
mencionó empeoramiento de los síntomas de asma después del
entrenamiento físico. El entrenamiento físico mostró notable mejoría en el
estado cardiopulmonar medido por un aumento en el consumo máximo de
oxígeno; sin embargo, estadísticamente no se observaron efectos
significativos para el volumen espiratorio forzado en 1 segundo, la capacidad
vital forzada, ventilación minuto en el ejercicio máximo, o la tasa de flujo
espiratorio máximo. Se concluyó que el entrenamiento físico mostró una
mejora significativa en el gimnasio, aunque no se observaron efectos en
otras medidas de la función pulmonar.
Un estudio de Cochrane concluyó que la natación entrenamiento es
beneficioso para los niños y adolescentes con asma (Beggs et al., 2013).
Un ensayo no controlado demostró que es posible para los asmáticos adultos
a participar en el entrenamiento de alta intensidad (Emtner et al., 1996). Los
pacientes entrenados en una piscina cubierta en el 80-90% del consumo
máximo de oxígeno (VO 2 máx) durante 45 minutos, en un principio una vez
por semana y luego dos veces por semana durante 10 semanas. La aptitud
física mejoró y hubo menos casos de ataques de asma inducida por el
ejercicio, menos ansiedad en relación con el esfuerzo físico y menos de una
sensación de disnea. A 3 años de examen de seguimiento, el 68% de los
pacientes estaban siendo físicamente activo y se formó una a dos veces por
semana (Emtner et al., 1998). El entrenamiento físico tiene un efecto positivo
sobre la morbilidad psicosocial y la calidad de vida de los pacientes con
asma (Mendes et al., 2010; Turner et al., 2011).
Los posibles mecanismos
La actividad física no mejora la función pulmonar en pacientes con asma,
pero sí aumenta condición cardiorrespiratoria a través de su efecto sobre los
músculos y el corazón. Una hipótesis común (Ram et al., 2000) es que el
entrenamiento físico en los asmáticos ayuda a reducir la ventilación durante
el ejercicio, lo que reduce el riesgo de provocar un ataque de asma durante
la actividad física. También es posible que el entrenamiento físico induce un
efecto anti-inflamatorio en los pulmones (Silva et al., 2.010).
Tipo de Entrenamiento
El programa de entrenamiento físico debe adaptarse de forma individual y
debe consistir principalmente de entrenamiento aeróbico de intensidad
moderada a alta, por ejemplo, correr, montar en bicicleta, jugar a la pelota, o
la natación. Algunos pacientes se benefician del tratamiento local con beta-2
agonistas o antagonistas de los leucotrienos 10-20 minutos antes del
entrenamiento (Tan y Spector, 2002). El tratamiento debe ser prescrito por
un médico, y es importante que el tratamiento profiláctico diario es óptimo. El
calentamiento en la intensidad de luz durante unos 15 minutos también es
beneficioso. La recomendación para las personas que no son aptos es
comenzar el entrenamiento a baja intensidad y luego aumentar gradualmente
a una intensidad moderada, al igual que la duración de la actividad física
debe aumentarse gradualmente. Después de 1-2 meses, la formación debe
llevarse a cabo por lo menos 3 días a la semana.
Contraindicaciones
En los casos de exacerbación aguda de los síntomas asmáticos, se
recomienda una pausa en el entrenamiento. Si el paciente tiene una
infección, una pausa en el entrenamiento se recomienda hasta que el
paciente ha estado asintomático durante 1 día, después de lo cual la
formación a tiempo se puede reanudar gradualmente.
Fibrosis quística
Fondo
La fibrosis quística es la autosómica más comúnmente ocurre, la enfermedad
potencialmente mortal recesiva, genética (Varlotta, 1998). La incidencia entre
los caucásicos es uno en el 2500. La fibrosis quística es una enfermedad del
sistema, pero el síntoma predominante es la enfermedad pulmonar
obstructiva progresiva, que con el tiempo conduce a fallo respiratorio y
enfermedades del corazón respiratorio (Davis et al., 1996). La función
pulmonar disminuida restringe el desarrollo físico, lo que resulta en la función
física y muscular inferior y los pacientes suelen desarrollar osteoporosis (Ott
y Aitken, 1998) y la diabetes (Riggs et al., 1999). Existe evidencia de que los
pacientes con fibrosis quística han reducido la aptitud física (Bradley y
Moran, 2002) y el ejercicio ha sido identificado como un predictor
independiente de mortalidad y morbilidad en pacientes con fibrosis quística
(Nixon et al., 1992;. Moorcroft et al, 1997) .
Por otra parte, intolerancia al ejercicio se asocia con una función pulmonar
reducida (Moorcroft et al., 1997), así como los niveles de actividad diaria
(Troosters et al., 2009) y las infecciones (van de Weert-van Leeuwen et al.,
2014). El objetivo del entrenamiento físico en pacientes con fibrosis quística
es:
Movilizar el moco en los pulmones y estimular un aumento en el transporte
mucociliar (Dwyer et al., 2011a)
Lograr un nivel satisfactorio de la aptitud y la fuerza para ser capaz de
mantener una capacidad normal para el ejercicio
Mantener la movilidad normal, especialmente del pecho, para asegurar
que la terapia es eficaz eliminación del moco (Vibekk, 1,991;. Lannefors et al,
2.004)
Prevenir la osteoporosis y las enfermedades relacionadas con la
inactividad física (Borer, 2005)
Aumenta la autoconfianza (Ekeland et al., 2004).
En teoría, el entrenamiento físico puede reducir el riesgo de diabetes y
episodios infecciosos.
Basada en la evidencia entrenamiento físico
En general, la evidencia es pobre para el efecto del entrenamiento físico en
pacientes con fibrosis quística, pero se ha comprobado que la actividad física
mejora la capacidad de ejercicio, retarda el deterioro de la función pulmonar,
y mejora la calidad de vida en pacientes con fibrosis quística (Dwyer et al.,
2011b;. Hulzebos et al, 2013).
En una revisión Cochrane de 2008 (Bradley y Moran, 2002), siete estudios
que incluyeron 231 participantes cumplieron los criterios de inclusión. La
revisión proporciona algunos, pero pruebas limitadas de ambos estudios a
corto y largo plazo que el entrenamiento físico aeróbico o anaeróbico tiene
un efecto positivo en los resultados primarios (la capacidad de ejercicio, la
fuerza y la función pulmonar) pero las mejoras no son consistentes entre los
estudios.
Una sistemática metaanálisis 2010 evaluó el efecto del ejercicio físico en
niños con fibrosis quística. El análisis abarcó sólo cuatro ensayos
controlados aleatorios (Schneiderman-Walker et al., 2000;. Selvadurai et al,
2002;. Klijn et al, 2004;. Orenstein et al, 2004) e incluyó 221 niños con
fibrosis quística. Los estudios seleccionados son sorprendentemente
heterogéneo en relación con la gravedad de la fibrosis quística, la duración
de la intervención de entrenamiento, y la combinación de ejercicio aeróbico y
entrenamiento de resistencia. Con todo el entrenamiento físico se encontró
que tienen un efecto positivo sobre la función pulmonar, la fuerza muscular y
fitness (van Doorn, 2010).
Entrenamiento muscular inspiratorio se ha sugerido como un modo de
entrenamiento para mejorar la función pulmonar y la calidad de vida de las
personas con fibrosis quística y un estudio de Cochrane de 2013 evaluó el
efecto del entrenamiento muscular inspiratorio (Houston et al., 2013). Ocho
estudios con 180 participantes cumplieron los criterios de inclusión de la
revisión. Sin embargo, se concluyó que hay pruebas limitadas para sugerir
que este tratamiento es beneficioso o no. La evidencia más reciente sugiere
que el entrenamiento de intervalo puede mejorar la capacidad de ejercicio,
incluso en adultos severamente afectados con fibrosis quística (Gruber et al.,
2014).
Los posibles mecanismos
La actividad física mejora el estado físico y la fuerza muscular, permitiendo
que el paciente sea activo físicamente. El entrenamiento físico aumenta la
función pulmonar en la limpieza de las secreciones pulmonares (O'Neill et al.,
1,987). Aumenta también pacientes 'auto-confianza y el bienestar físico. Por
otra parte, el ejercicio protege contra la osteoporosis y las enfermedades
relacionadas con la inactividad física.
Tipo de Entrenamiento
El entrenamiento físico debe adaptarse de forma individual y supervisado e
incluyen entrenamiento aeróbico y entrenamiento de fuerza (Wilkes et al.,
2009; Karila et al., 2010).
Contraindicaciones
Si el paciente tiene una infección, una pausa en el entrenamiento se
recomienda hasta que el paciente ha estado asintomático durante 1 día,
después de lo cual la formación a tiempo se puede reanudar gradualmente.
Trastornos musculoesqueléticos
Osteoartritis
Fondo
La osteoartritis (artritis degenerativa, enfermedad degenerativa de las
articulaciones) es la enfermedad articular más común y una de las
enfermedades crónicas más comunes. Prácticamente todas las personas
mayores de 60 muestra signos de osteoartritis en al menos una articulación
(Wilson et al., 1990). La prevalencia de radiológicamente verificada la artrosis
de cadera o de rodilla es del 70% entre las personas mayores de 65 (Wilson
et al., 1990). La pérdida de cartílago articular es un factor dominante en la
patogénesis de la osteoartritis y está acompañado por deformación articular,
esclerosis ósea, cápsula contracción, atrofia muscular y diversos grados de
sinovitis (Wilson et al., 1990). Los hallazgos clínicos y radiológicos
combinados conducen a un diagnóstico. Radiológicamente, el espacio del
cartílago aparece más estrecho de lo normal y no hay evidencia de una
pérdida de cartílago articular, espolones óseos, la degeneración del menisco,
y el edema de médula ósea esclerosis subcondral. Los cambios radiológicos
no aparecen hasta más tarde en la progresión de la enfermedad. Aparecen
gradualmente dolor en reposo y los tumores conjuntas.
El dolor y el nivel resultante de la aptitud y la fuerza muscular disminuida
restringen la actividad física del paciente. La osteoartritis está relacionado
con la vejez (Felson et al., 1987; Miedema, 1994), el sobrepeso y la función
muscular pobre (. Slemenda et al, 1998), pero también se produce en los
individuos más jóvenes que han puesto presión inadecuada en una
articulación, a menudo como resultado de la lesión de la articulación. Los
pacientes con artrosis tienen un bajo nivel de actividad física (Semanik et al.,
2012), baja resistencia muscular y la función muscular alterada (Roos et al.,
2011; Segal y Glass, 2011).
Basada en la evidencia entrenamiento físico
Hay fuertes indicios de que el ejercicio físico, tanto aeróbico y el
entrenamiento de resistencia, tiene un efecto en la percepción subjetiva del
dolor y el nivel general de funcionamiento en personas con osteoartritis en
las articulaciones de la rodilla y de la cadera (Zhang et al., 2010). El efecto
del entrenamiento de resistencia en la osteoartritis en las articulaciones de la
rodilla y de la cadera es comparable a perorales medicamentos no esteroides
anti-inflamatorios y la acupuntura, y el efecto del entrenamiento aeróbico
sobre la osteoartritis de rodilla es comparable a las inyecciones de
corticosteroides intraarticulares. Hay evidencia de un efecto positivo sobre el
dolor y la función con varios tipos de entrenamiento físico en pacientes con
osteoartritis (Zhang et al., 2010;. Fransen et al, 2015).
Un reciente meta-análisis de 2015 (Fransen et al., 2015) evaluó el papel del
ejercicio en pacientes con osteoartritis de rodilla. En total, los datos de 44
ensayos (3537 participantes) indicaron que el ejercicio terapéutico
proporciona beneficio a corto plazo, como la reducción del dolor, la mejora de
la función física, calidad de vida y una mejor calidad de vida. Además, 12
estudios incluidos proporcionadas 2- a los datos de 6 meses en 1468 los
participantes que indiquen la sostenibilidad del efecto del tratamiento para el
dolor y la función física. Programas individualmente entregados tendían a dar
lugar a una mayor reducción en el dolor y la mejora de la función física, en
comparación con los programas de ejercicios basados en clases o
programas basados en el hogar.
Un meta-análisis de 2014 (Juhl et al., 2014) incluyó 48 ensayos controlados
aleatorios y 4028 pacientes, también se centra en la artrosis de rodilla. No se
encontraron efectos similares en la reducción del dolor de aeróbica, la
resistencia, y el ejercicio de rendimiento. Programas de ejercicios de tipo
individual eran más eficaces que los programas que incluían diferentes tipos
de ejercicios. El efecto del ejercicio aeróbico en el alivio del dolor aumentó
con un mayor número de supervisada. Más reducción del dolor ocurrió con el
ejercicio cuádriceps-específicos que con el ejercicio del miembro inferior y
cuando ejercicio supervisado se realizó al menos tres veces a la semana. Sin
impacto de intensidad, se encontró duración de las sesiones individuales, o
las características del paciente. Se encontraron resultados similares para el
efecto sobre la discapacidad informado por el paciente. Los autores
concluyen que un programa de ejercicios para la osteoartritis de rodilla deben
tener un objetivo y se centran en la mejora de la capacidad aeróbica, la
fuerza muscular del cuádriceps, o el rendimiento de las extremidades
inferiores.
Un meta-análisis de 2008 que comprende 18 estudios con 2832 pacientes
con osteoartritis de rodilla 55-74 años de edad encontró que las mediciones
de la percepción subjetiva del dolor, la función física, la fuerza muscular,
velocidad de la marcha y el equilibrio mejoró en 56 a 100% de los estudios .
También hubo una mejoría en la fuerza en musculus cuádriceps femoral
(Lange et al., 2008). Otro meta-análisis de 2008 de los nueve estudios con
1234 pacientes que permiten un estudio sobre el efecto del entrenamiento
físico en la osteoartritis de cadera encontró que tenía un efecto positivo
general (Hernández-Molina et al., 2008). El conocimiento actual sugiere que
todo el ejercicio (no sólo el entrenamiento de fuerza) tiene un efecto sobre
los síntomas con tal de que se está haciendo.
Un meta-análisis de 2014 (Waller et al., 2014) examinó el efecto del ejercicio
acuático terapéutico (TAE) en los síntomas y la función en pacientes con
artrosis menor extremidad. Se seleccionaron once estudios controlados
aleatorios. El metanálisis mostró un efecto significativo sobre la TAE dolor, la
función de auto-reporte y física. Además, un efecto significativo fue visto en
la rigidez y la calidad de vida, lo que sugiere que TAE es una alternativa
eficaz en el manejo de los síntomas asociados con una menor artrosis
extremidad.
Los posibles mecanismos
No hay razones firmes para creer que el ejercicio tiene un efecto directo en la
patogénesis de la enfermedad. Doce semanas de entrenamiento por lo tanto
no tuvieron efecto sobre los marcadores de la enfermedad (sulfatos de
condroitina) en el líquido sinovial (Bautch et al., 2000). Existen estudios, sin
embargo, lo que indica una concentración disminuida de IL-10 en el fluido
sinovial (Helmark et al., 2010) y el aumento de contenido de
glicosaminoglicano en el cartílago (Roos y Dahlberg, 2005) después del
ejercicio. Esta última vivo en estudio de monitoreo de cartílago en pacientes
con riesgo de osteoartritis de rodilla que comienzan el ejercicio indica que los
adultos cartílago articular humano tiene un potencial para adaptarse a los
cambios de carga. Esto podría indicar un posible efecto modificador de la
enfermedad desde el ejercicio, que influye en la inflamación, y / o pérdida de
cartílago.
En términos del efecto del entrenamiento sobre las deficiencias, el
mecanismo de acción inmediato es directa, es decir, mediante la mejora del
equilibrio, la fuerza muscular y la resistencia, aunque sólo unos pocos
estudios han evaluado esta en las personas con osteoartritis (Fitzgerald et
al., 2004).
Hay una escasez de estudios que arrojan luz sobre los mecanismos del
efecto analgésico de la formación. Formación aislada de los músculos
pélvicos resultados en menos dolor de rodilla en pacientes con osteoartritis
de rodilla (Bennell et al., 2010). Esto indica que no es necesario capacitar a
la articulación afectada, pero que el ejercicio tiene un efecto positivo per se
sobre el dolor.
Tipo de Entrenamiento
Como se mencionó anteriormente, hay un gran número de estudios que
muestran que el ejercicio físico mejora el funcionamiento general en la vida
diaria y los resultados en menos dolor. Cabe destacar que los pacientes con
osteoartritis, como grupo, son heterogéneos. Programas de entrenamiento
físico para los pacientes con osteoartritis como grupo debe ser
individualizado y supervisado inicialmente y se centran en la mejora de la
capacidad aeróbica, ya sea, la fuerza muscular del cuádriceps, o el
rendimiento. Con el tiempo, el entrenamiento supervisado se puede ajustar
para la autoformación con poco o ningún seguimiento por parte de un
profesional. La formación no tiene que enfocar la articulación afectada (s).
Contraindicaciones
En casos de inflamación articular aguda, la articulación afectada debe
descansar hasta que el tratamiento farmacológico ha surtido efecto. Si el
dolor empeora después del entrenamiento, una rotura se debe tomar y el
programa de entrenamiento modificado. Es importante que especialmente los
jóvenes con osteoartritis como resultado de una lesión de la articulación
evitar deportes que implican una fuerte presión sobre las articulaciones,
especialmente con una carga de compresión axial o torsión. Esto se aplica a,
por ejemplo, baloncesto, fútbol, balonmano, voleibol y de alta intensidad
correr sobre superficies duras.
El tipo de formación debe ser alterado si hay algún signo de inflamación
articular aguda y / o un empeoramiento de los síntomas. Articulaciones de
formación distintas a la (s) afectada tendrá un efecto positivo. Si no hay
ningún signo de inflamación articular aguda y / o un empeoramiento de los
síntomas, la naturaleza de la formación puede ser cambiada por un período
de, por ejemplo, la formación con base en tierra a la formación a base de
agua, o de entrenamiento de fuerza para el entrenamiento físico . Sobrepeso
grave puede ser una contraindicación relativa para el ejercicio de
levantamiento de peso con la pérdida de menos peso antes de iniciar el
entrenamiento como una sobrecarga mecánica puede promover la
progresión de la enfermedad.
Osteoporosis
Fondo
La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por una disminución de la
masa ósea y el cambio en la microarquitectura, y por lo tanto, la resistencia
ósea reducida. Los pacientes con osteoporosis tienen un mayor riesgo de
fractura ósea. La osteoporosis se produce en algunos casos como una
enfermedad independiente (osteoporosis primaria), y en otros como
resultado de otras enfermedades (osteoporosis secundaria). La osteoporosis
conduce a una disminución de la densidad mineral ósea y no hay síntomas
son generalmente evidente antes de que ocurra la fractura ósea.
La incidencia ajustada por edad de las fracturas osteoporóticas aumenta
constantemente en Europa. Dentro de los últimos 20-30 años, la incidencia
de fracturas vertebrales se ha incrementado en un factor de 3-4 para las
mujeres y por un factor de más de cuatro para los hombres. La incidencia de
fractura de cadera también se ha incrementado por un factor de 3.2, sobre
todo para los hombres (Obrant et al., 1989). Debido a la pérdida ósea
acelerada durante la menopausia, la osteoporosis ha sido percibida como
una enfermedad que afecta principalmente a las mujeres. Sin embargo, esto
ignora: (a) el aumento significativo ajustada por edad en las fracturas
osteoporóticas en los últimos 30 años (Obrant et al., 1989;) (b) las diferencias
intra-europeos significativas en la incidencia de fractura de cadera (Kanis,
1993); (c) las diferencias intra-europeos significativos en relación de género
con respecto a la fractura de cadera (Kanis, 1993); y (d) el hecho de que la
incidencia de fracturas está creciendo más rápido para los hombres que para
las mujeres (Obrant et al., 1989). La masa ósea máxima llegado a la edad de
un 20-25 se conoce como pico de masa ósea y se determina principalmente
genéticamente. La ingesta de calcio y vitamina D también son importantes
para la protección contra la osteoporosis, y vitamina D y suplementos de
calcio son eficaces en la reducción de la aparición de fracturas (Fairfield y
Fletcher, 2.002). Otros factores que son importantes para el desarrollo de la
osteoporosis son el tabaquismo, la menopausia precoz, y la falta de actividad
física. La falta de actividad física durante la infancia de soporte de peso juega
un papel (McKay et al., 2.000). Un estudio longitudinal de los Países Bajos,
en el que los adolescentes fueron monitoreados durante un periodo de 15
años mostró que la actividad física diaria en la infancia y la adolescencia está
estrechamente relacionada con la densidad ósea en la espalda y las caderas
a la edad de 28 (Kemper et al., 2000 ).
Un meta-análisis de 2010 encontró evidencia de que la actividad física con
pesas aumenta la fuerza de los huesos en los niños, pero no encontró
pruebas suficientes para el mismo efecto en los adultos (Nikander et al.,
2010). La pérdida ósea debida a inmovilización se debe a una aceleración en
el proceso de remodelación, causado por un aumento de saldo negativo por
volumen de negocios (Krolner y Toft, 1983). Las consecuencias clínicas de
inmovilización son significativos. Un estudio mostró que la inmovilización
debido a una fractura de tibia llevado a una gran pérdida de la densidad ósea
en las caderas, tanto en el lado de la fractura y en el lado contralateral (Van
der Wiel et al., 1994). En un estudio de seguimiento, se demostró que la
densidad ósea en la cadera en el lado de la fractura todavía no había
normalizado 5 años más tarde (van der Poest et al., 1999). Además, un
meta-análisis ha demostrado que sólo 3 semanas de reposo en cama duplica
el riesgo de fractura de cadera en los 10 años siguientes (Law et al., 1.991).
Actividad física excesiva también puede haber consecuencias imprevistas
negativas, también para los huesos. Las niñas con amenorrea secundaria
debido al ejercicio físico pueden perder masa ósea y se convierten en
estériles (aunque esto es reversible) con disminución de la libido (Helge,
2001). Factores hormonales (abstinencia, especialmente estrógeno alrededor
de la menopausia) han sido el foco de atención en la investigación de la
osteoporosis, prevención y tratamiento, pero hoy en día los estudios clínicos
y epidemiológicos de hueso indican que los factores mecánicos (ejercicio
físico) juegan un papel importante en la salud ósea. En resumen, una
disminución en el nivel de actividad física entre la población general es
presumiblemente una de las principales razones para el aumento general de
la incidencia de fractura de cadera a lo largo de los últimos 30 años.
Basada en la evidencia ejercicio físico
La evidencia muestra que el ejercicio aeróbico puede aumentar la densidad
mineral ósea (DMO), mientras que una combinación de entrenamiento de
resistencia y entrenamiento del equilibrio evita el riesgo de caídas y fracturas
en las personas de edad avanzada.
Una revisión Cochrane de 2011 (Howe et al., 2011) incluyó 43 ECA (27
nuevos en esta actualización) con 4320 participantes y encontró que el tipo
más eficaz de intervención de ejercicios sobre la DMO del cuello del fémur
parece ser no en carga alta forzar ejercicio como entrenamiento de fuerza
resistencia progresiva de las extremidades inferiores. La intervención más
eficaz para la DMO en la columna estaba programas de ejercicios de
combinación en comparación con los grupos control. Las fracturas y caídas
se informaron como eventos adversos en algunos estudios, pero no hubo
ningún efecto sobre el número de fracturas. En general, la calidad de los
informes de los estudios en los metanálisis fue baja, en particular en las
áreas de generación de la secuencia, ocultación de la asignación, el
cegamiento y las pérdidas durante el seguimiento. Los autores concluyeron
que el ejercicio tiene el potencial de ser una forma segura y eficaz para evitar
la pérdida ósea en mujeres post-menopáusicas.
Un meta-análisis de 2000 identifica 35 ensayos controlados aleatorios que
también evalúan el efecto del ejercicio aeróbico y entrenamiento de la fuerza,
sino que también incluyen los estudios de las mujeres pre-menopáusicas
(Wallace y Cumming, 2000). La conclusión es que tanto el ejercicio aeróbico
y el entrenamiento de fuerza tiene un efecto sobre la densidad mineral ósea
de la columna vertebral en mujeres pre y posmenopáusicas. El ejercicio
aeróbico tiene un efecto sobre la DMO de la cadera, pero no hay suficientes
estudios para proporcionar pruebas concluyentes de los efectos del
entrenamiento de fuerza en la DMO de la cadera.
Un ensayo controlado aleatorio investigó el efecto del entrenamiento físico
sobre la densidad mineral ósea en pacientes con artritis reumatoide (AR) (n =
319) (de Jong et al., 2003). El grupo de intervención participó en dos
sesiones de entrenamiento semanales de 75 min. Cada sesión consistió en
la capacitación de fitness bicicleta, entrenamiento de fuerza en forma de
entrenamiento de circuito y el deporte de levantamiento de peso en forma de
voleibol, fútbol, baloncesto o bádminton. El programa de capacitación se
evaluó cada 6 meses hasta 24 meses. El entrenamiento físico intensivo, que
incluía de soporte de peso deportes, la pérdida mineral ósea suprimida (de
Jong et al., 2004a) y por lo tanto coincidido con un estudio RA anteriormente
que se encontró moderada, sin embargo, los efectos positivos de ejercicio
dinámico en el contenido mineral óseo (Westby et al., 2.000). El
entrenamiento de fuerza solo no tuvo ningún efecto sobre el contenido
mineral del hueso en pacientes con AR (Hakkinen et al., 1,999; Hakkinen et
al., 2001).
Un ensayo controlado aleatorio incluido 65- a las mujeres de 75 años de
edad con diagnóstico de osteoporosis (n = 93) (Carter et al., 2002). Las
mujeres se asignaron al azar a un programa de ejercicio de 20 semanas que
consta de dos tiempos de 40 minutos sesiones / semana. El programa
consistió en el entrenamiento del equilibrio y la fuerza. Hubo un efecto
positivo tanto en la fuerza muscular y el equilibrio; Sin embargo, la DMO no
fue examinado después del entrenamiento. Por otro lado, las 10 semanas de
entrenamiento del equilibrio y la fuerza, como se describe en el último
estudio (Carter et al., 2.002) no era eficaz (Carter et al., 2001). Otro ensayo
controlado aleatorio también incluyó mujeres de edad con diagnóstico de
osteoporosis (Iwamoto et al., 2.001). Las mujeres se asignaron al azar para
el control (n = 20), la formación de 2 años (n = 8) o 1 año de entrenamiento
seguido de 1 año sin formación (n = 7). El programa consistió en caminatas
diarias y gimnasio. El entrenamiento produjo mejoras significativas en la
DMO, que revirtieron a los niveles en el grupo de control después de 1 año
sin entrenamiento.
En el caso de pacientes de edad avanzada, un aspecto importante de la
capacitación es fortalecer su sentido de equilibrio y para prevenir las caídas
(Skelton y Beyer, 2003). Estudios de cohortes prospectivos centrados en
fracturas todo indican que la actividad física protege contra las fracturas
(Farmer et al., 1989;. Wickham et al, 1989;. Paganini-Hill et al, 1.991 mil;.
Cummings et al, 1995; Hoidrup, 1.997). Una revisión Cochrane 2001
(Gillespie et al., 2001) concluyó que el entrenamiento físico impidió fracturas
asociadas con las caídas. Un ensayo aleatorio de Australia (Day et al., 2002)
incluyó 1.090 setenta a 84 años de edad que vivían en la casa. Las
intervenciones involucradas (a) entrenamiento físico en grupos; (b) las visitas
a domicilio con el fin de prevenir las caídas en el hogar; o (c) la optimización
de la vista. Hubo ocho grupos, definidos de acuerdo a cómo muchas de las
intervenciones el tema fue asignado a.
El entrenamiento físico consistió en ejercicios de flexibilidad, entrenamiento
de la fuerza de las piernas y ejercicios de equilibrio. Sentido del equilibrio
mejoró significativamente en el grupo de entrenamiento. El entrenamiento
físico reduce el riesgo de caída a (IC del 95%: 0,70-0,97, 0,82 P <0,05).
Cuando se llevaron a cabo todas las intervenciones, la reducción del riesgo
fue de 0,67 (IC del 95%: 0,51 a 0,88, P <0,004).
Un meta-análisis de 2002 (Robertson et al., 2002) implicó 1016 las mujeres
65-97 años de edad. Se encontró entrenamiento muscular combinado con el
entrenamiento del equilibrio para reducir el riesgo de caída de 0,65 (IC del
95%: 0,57 hasta 0,75) y el riesgo de fracturas de 0,65 (IC del 95%: 0,530,81). El programa fue igual de efectivo para las personas con o sin
antecedentes de caídas, pero los niños de más de 80 años ganó el máximo
provecho de ella.
Un estudio danés (Beyer et al., 2007) incluyó a mujeres de 70-90 años de
edad con antecedentes de reciente caída. Los pacientes fueron asignados al
azar a un grupo de control (n = 33) y a un grupo de entrenamiento (n = 32),
que se sometió a un programa de formación que incluye el entrenamiento de
fuerza moderada y el equilibrio ejerce dos veces por semana durante 6
meses. La formación dio lugar a la mejora de la fuerza muscular, la extensión
/ flexión de la parte superior del cuerpo, la velocidad al caminar, y el sentido
del equilibrio. Este progreso seguía siendo evidentes 6 meses después de la
intervención.
Un meta-análisis de más edad a partir de 1995 (Provincia et al., 1995) y una
serie de estudios más recientes confirman que el entrenamiento del equilibrio
y otros tipos de entrenamiento físico tiene un efecto positivo en la calidad de
vida de las personas mayores y sobre el riesgo de caída (Hongo et al., 2007;
Madureira et al., 2007;. Rosendahl et al, 2008;. Shigematsu et al, 2008a, b;
Beling y Roller, 2009; Persch et al., 2009;. Salminen et al, 2009 ; Arnold y
Faulkner, 2010; Bautmans et al., 2010; Burke et al., 2010; Cakar et al., 2010;
Madureira et al., 2010; Shirazi et al., 2007).
Mecanismos
El impacto positivo de la actividad física es la misma para ambos sexos y se
debe, entre otras cosas, a un aumento en el área de sección transversal de
los huesos y los huesos por lo tanto más grandes. Además, el entrenamiento
físico aumenta la fuerza muscular, mejorando así el sentido del equilibrio y
reducir el riesgo de caída.
Tipo de Entrenamiento
La evidencia muestra que el ejercicio de soporte de peso en la infancia
previene la osteoporosis. También hay pruebas que demuestran que el
entrenamiento aeróbico tiene un efecto positivo sobre la densidad mineral
ósea, mientras que el efecto del entrenamiento de la fuerza sobre la DMO no
está tan bien ilustrado. En el caso de los pacientes con AR, se encontró que
el entrenamiento físico intensivo por sí sola no tuvo efecto sobre la DMO.
Existe una clara evidencia de que el entrenamiento de fuerza combinado y
entrenamiento del equilibrio evita el riesgo de caídas y fracturas.
La actividad física debe por lo tanto ser idealmente una combinación de
entrenamiento aeróbico, preferiblemente ejercicios con pesas y
entrenamiento de fuerza. En el caso de pacientes de edad avanzada, el
énfasis debe estar en el entrenamiento de fuerza y entrenamiento del
equilibrio, por ejemplo, el Tai Chi. La capacitación debe ser supervisado
inicialmente y tienen lugar en grupos. La formación también puede ser una
parte de un régimen diario. Obviamente, algunos pacientes se benefician de
la pérdida de peso.
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones generales. En el caso de pacientes con
diagnóstico de osteoporosis, el programa de entrenamiento físico debe incluir
actividades que implican poco riesgo de caída.
Dolor de espalda
Fondo
"El dolor de espalda" se define como la fatiga, malestar o dolor en la región
inferior de la espalda, a veces con el dolor irradiado a la pierna (s), pero sin
duración determinada o grado de malestar especificado. Anatómicamente la
región inferior de la espalda o lumbar se define como la parte del cuerpo
desde la parte inferior de la caja torácica hasta por debajo de las nalgas.
Diagnósticos típicos utilizados en la práctica clínica son: lumbago, la
infiltración muscular, síndrome de la articulación facetaria, escoliosis, artrosis
y osteoporosis. En la práctica clínica diaria, es importante distinguir entre las
condiciones inflamatorias (tales como la enfermedad de Bechterew) y
condiciones degenerativas. También es importante hacer una distinción entre
dolor agudo y crónico con o sin presión de la raíz.
El dolor lumbar es una de las quejas más comunes que afectan a un 60-80%
de todos los adultos al menos una vez durante su vida (Sandanger et al.,
2000; Ihlebaek et al., 2006). En el 70-80% de los casos, por lo que un
diagnóstico específico no es posible, incluso después de un examen
minucioso y preciso. Los diagnósticos para los cuales existe una relación
clara entre los cambios anatómicos observables y dolor incluyen estenosis
espinal, discitis, espondilitis infecciosa, sacroileítis, las fracturas
osteoporóticas, y los tumores espinales. Existe una relación menos clara en
el caso de la espondilosis, la degeneración del disco, espondiloartritis, hernia
discal, enfermedad de Scheuermann, y la escoliosis. Ocupaciones
sedentarias han sido sospechoso de ser un factor de riesgo para el dolor de
espalda baja, pero un reciente meta-análisis no encontró ninguna evidencia
científica para respaldar esta hipótesis (Sandanger et al., 2000; Ihlebaek et
al., 2006).
Basada en la evidencia entrenamiento físico
Dolor de espalda crónico y ejercicio
Un meta-análisis a partir de 2011 la participación de 3180 personas con dolor
de espalda y dolor en las articulaciones concluye que una amplia gama de
actividad no supervisada puede ayudar a aliviar el dolor (Kelley et al., 2011) y
un meta-análisis de 2015 llega a la conclusión de que la rehabilitación
biopsicosocial multidisciplinaria Las intervenciones fueron más efectivas que
la atención habitual (Kamper et al., 2015).
Un 2010 Revisión Cochrane (Schaafsma et al., 2010), que actualiza una
revisión anterior de 2003 (Schonstein et al., 2003) analizó si el entrenamiento
físico tiene un efecto significativo en la capacidad de trabajo, evaluado en
términos de tasas de licencia por enfermedad. El análisis incluyó 23 ensayos
controlados aleatorios con un total de 3676 sujetos. Se encontró que el
entrenamiento físico no tener ningún efecto sobre las tasas de licencia por
enfermedad entre los pacientes con dolor de espalda agudo. Los resultados
fueron menos claros para los pacientes con dolor de espalda subagudo; sin
embargo, un análisis de subgrupos indicó que el efecto beneficioso de la
preparación física en el lugar de trabajo. Cuando se combinan los datos de
cinco estudios, el entrenamiento físico se encuentra que tiene algún efecto
en el caso de los pacientes que sufren de dolor de espalda crónico. También
se encontró que el entrenamiento físico más terapia cognitiva no era más
eficaz para reducir el dolor y las tasas de licencia por enfermedad que sólo el
entrenamiento físico por sí solo.
Otro meta-análisis de 2010 (Oesch et al., 2010) incluyó sólo los estudios
sobre pacientes con dolor lumbar no aguda, no específica espalda. El
análisis incluyó 20 ensayos controlados aleatorios y encontró el
entrenamiento físico para tener un efecto significativo a largo plazo en
comparación con ningún ejercicio o tratamiento convencional (OR: 0,66; IC
del 95%: 0,48 hasta 0,92), pero no tiene efecto a corto plazo (OR: 0,80; IC
del 95%: 0,51 a 1,25). El análisis concluyó que el entrenamiento físico como
una intervención tuvo efectos moderadamente positivos a largo plazo sobre
la capacidad de trabajo cuando se evaluó en términos de ausencia del
trabajo. No fue posible, sin embargo, a la conclusión de lo que el tipo más
eficaz de entrenamiento físico era.
En comparación con el ejercicio general, el ejercicio básico de estabilidad es
más eficaz en la disminución del dolor y puede mejorar la función física en
pacientes con dolor lumbar crónico en el corto plazo (Wang et al., 2012).
Enfermedad de Bechterew
El nombre latino de esta enfermedad es la espondilitis anquilosante.
Espondilitis significa inflamación de las vértebras y espondilitis se refiere al
tipo de artritis que tiende a causar rigidez de las articulaciones. Los pacientes
pueden tener un severo o una forma leve de la enfermedad de Bechterew y
los síntomas posteriores pueden ser correspondientemente muy doloroso o
no tan doloroso. El grado de severidad depende en parte de la cantidad de
años que el paciente ha tenido la enfermedad.
Un meta-análisis de 2015 evaluó la efectividad de la intervención de
ejercicios en el hogar en los pacientes de AS. Los estudios que midieron el
índice funcional de espondilitis anquilosante (BASFI), el Índice de Bath
espondilitis anquilosante actividad de la enfermedad (BASDAI), la depresión
y el dolor como se incluyeron los resultados. Un total de seis estudios con
1098 participantes fueron incluidos en el estudio. Los metanálisis mostraron
que las intervenciones de ejercicios en el hogar redujo significativamente las
puntuaciones BASFI (DM = -0,39; IC del 95%: -0,57, -0.20, P = 0,001),
puntuaciones BASDAI (DM = -0,50; IC del 95%: -0,99 , -0,02, P = 0,04) y las
puntuaciones de depresión (DM = -2,31; IC del 95%: -3,33, -1.30, P = 0,001),
Por lo tanto, las intervenciones de ejercicios en el hogar pueden mejorar
efectivamente la calidad relacionada con la salud de la vida en pacientes con
AS (Liang et al., 2015).
El último estudio estaba de acuerdo con una revisión Cochrane de 2008, que
involucró a 11 ensayos con 763 pacientes y se investigó el efecto del
ejercicio físico sobre la movilidad lumbar. Se encontró que (a) individual,
supervisó los programas de capacitación que se realizan en el hogar eran
mejor que ninguna intervención; (b) la fisioterapia grupal supervisada era
mejor que los ejercicios en el hogar; y (c) la formación combinada en un spa
se suma al efecto de la fisioterapia grupal (Dagfinrud et al., 2008).
Dolor de espalda agudo y entrenamiento físico
Según varios metaanálisis (van Tulder et al., 2000;. Schaafsma et al, 2010),
existe evidencia de que el entrenamiento físico no es eficaz en el tratamiento
del dolor lumbar agudo. La terapia de ejercicios basado en el método
McKenzie consiste en que el terapeuta dejando que las repetidas paciente
ciertos movimientos para encontrar la dirección del movimiento que reduce
los síntomas o centraliza síntomas. Estos ejercicios pueden ser utilizados
para probar los pacientes en fase aguda. Un programa individual se junta en
base a estos movimientos preferidos. Diez estudios en el metanálisis (van
Tulder y cols., 2000) sobre el efecto de estiramiento y ejercicios de flexión,
siete de los cuales están en la base del método McKenzie. Aunque los
estudios individuales reportan un cierto efecto, la evidencia global del efecto
sobre el dolor en el corto y largo plazo es muy raída.
El efecto del reposo en cama estricto se evaluó en un meta-análisis (Hagen
et al., 2000; Hilde et al., 2002), basado en cuatro ensayos controlados
aleatorios (n = 491 pacientes) (Wiesel et al., 1980; Malmivaara et al., 1995;
Wilkinson, 1995;. Vroomen et al, 1.999). El efecto del reposo en cama se
compara con la actividad física en pacientes con dolor lumbar agudo. Dos
estudios de alto rango establecido que las tasas de licencia por enfermedad
entre los pacientes del grupo de actividad física fueron más bajos en
comparación con los grupos establecidos reposo en cama.
Escuela Volver
Una escuela de espalda es un programa educativo para informar a los
pacientes acerca de la anatomía de la espalda y su función y ofrecen
consejos sobre cómo prevenir y manejar el dolor de espalda (Horder et al.,
1999). Las escuelas de espalda teóricas son a menudo una parte integral de
los programas de rehabilitación, en el que los pacientes son instruidos y
participan en un programa de ejercicios. La escuela original, tradicional
vuelta, que ha sido objeto de innumerables ensayos aleatorios, por lo general
se centró en el asesoramiento de precaución y de enseñar a los pacientes
cómo sentarse o levantar correctamente. La evidencia muestra que este tipo
de escuela de espalda no es muy eficaz (van Middelkoop et al., 2011).
Escuelas de espalda han cambiado en carácter en los últimos años. El
énfasis está en la instrucción y disipar cualquier temor y el mensaje tiende a
ser a lo largo de las líneas de "ignorar el dolor tanto como sea posible y tratar
de llevar su vida con normalidad".
Los posibles mecanismos
En varios casos, los mecanismos del dolor en el caso del dolor de espalda se
asemejan a los mecanismos del dolor en la fibromialgia, que podrían ser una
de las explicaciones de por qué la estructura específica del programa de
formación no es necesariamente relevante (Jensen et al., 2010). Escuelas de
terapia de ejercicio y la espalda se cree que afectará el comportamiento del
dolor y la tolerancia de la actividad física. Entrenamiento aumenta la fuerza
muscular y la estabilidad y el irritante que induce el dolor se reduce.
Tipo de Entrenamiento
La idea general es continuar a vivir una vida normal, pero, aunque no hay
evidencia de que determinadas formas de ejercicio o entrenamiento tienen
un efecto particularmente beneficioso, no hay daño en la física desde el
primer día (caminar, montar en bicicleta o nadar) .
Hay un montón de pruebas que documentan el efecto del entrenamiento de
vuelta dinámico, pero también es evidencia de que el entrenamiento de la
espalda dinámica no es necesariamente mejor que, por ejemplo, aeróbic
(Mannion et al., 1999 ejercicios Mckenzie) o (Petersen et al., 2002) . Otro
estudio indica que el efecto del ejercicio recreativo es mejor o por lo menos
tan buena como ejercicios para la espalda (Hurwitz et al., 2005).
En los estudios que han encontrado el efecto de entrenamiento intensivo
más terapia cognitiva para ser igual al efecto de la cirugía de la espalda, un
programa se llevó a cabo, que combina el entrenamiento de fuerza,
entrenamiento de la flexibilidad, y entrenamiento físico durante un mínimo de
3 semanas, que comprende 25 h. La recomendación para los pacientes con
dolor crónico de espalda es un programa que involucra a una cantidad
suficiente de movimiento, ejercicios y entrenamiento, posiblemente con la
supervisión inicial y llevado a cabo en sesiones de grupo. El pensamiento
actual presume que nadar un mínimo de un kilometro dos veces a la semana
es de 2-3 veces a la semana tan eficaz como la formación de vuelta. El
programa debe ser adaptado a cada paciente en términos de motivación,
viabilidad práctica y de asignación de fechas el programa en la vida cotidiana
(Brox et al., 2003; Brox et al., 2006).
Contraindicaciones
Absoluto: Cualquier sospecha o se sabe de fractura reciente, tumor o
infección en la espalda.
Relativa: Osteoporosis con fractura es una contraindicación relativa. Se
recomienda ejercicio regular después de la fase aguda ha pasado, aunque la
elevación y la flexión y combinaciones particulares debe ser evitado. La
espondilolistesis no es una contraindicación, pero puede requerir la
modificación del programa de formación.
Una hernia discal no es una contraindicación o bien, como una hernia discal
sin irritación de la raíz nerviosa debe ser tratado como el dolor de espalda
inespecífico. En el caso de una hernia discal con irritación de la raíz del
nervio, el ejercicio regular se recomienda, siempre y cuando no hay un
aumento en el dolor de la pierna. Entrenamiento intensivo de vuelta, sin
embargo, no es aconsejable. Hay escasa documentación para los ejercicios
de dirección específica (Long et al., 2004).
Artritis Reumatoide
Fondo
La aparición de la AR varía entre los países y regiones del mundo. La artritis
reumatoide se produce en 0,5 a 1% de la población occidental del norte y la
incidencia de la enfermedad es dos veces mayor en las mujeres que en los
hombres (Alamanos et al., 2006). Inicio de la enfermedad puede ser en todas
las edades, pero es más frecuente entre los 45 y 65. La artritis reumatoide es
una enfermedad inflamatoria sistémica crónica que a menudo se presenta
con poliartritis simétrica. Extra-articular manifestación de esta enfermedad
común implica el corazón, los pulmones y la piel. Dolor en las articulaciones
es causado por la inflamación, pero en casos avanzados se vincula a la
destrucción de las articulaciones. La inflamación, la inactividad física y el
tratamiento con esteroides pueden provocar osteoporosis. Los pacientes con
artritis reumatoide y movimiento restringido tienden a tener la fuerza
muscular reducido considerablemente correspondiente al 30-75 por% de la
de no pacientes (Ekblom et al., 1.974; Nordesjo et al., 1983; Hsieh et al.,
1987; y Ekdahl Broman, 1992; Hakkinen et al., 1.995) con la mitad del nivel
de resistencia (Ekdahl y Broman, 1992). Esta disminución en la función
muscular es atribuible en parte a la inflamación muscular y en parte a la
inactividad física. La movilidad está restringida debido a las articulaciones y
la destrucción de las articulaciones inflamadas. Los pacientes sienten dolor
cuando está en reposo que es peor cuando se mueven, experimentan rigidez
en las articulaciones por la mañana que son causadas por la inflamación
inespecífica y fatiga que es presumiblemente debido a la inflamación y la
inactividad física. Una consecuencia común de dolor en las articulaciones,
restringe la movilidad, y la fatiga es un menor nivel de actividad física, lo que
conduce a un deterioro de la aptitud. Los pacientes que fueron capaces de
someterse a una prueba de aptitud se encontró que 20 a 30% por debajo del
nivel normal de la aptitud (Ekblom et al., 1974; Beals et al., 1985; Minor et al.,
1988; Ekdahl y Broman, 1 992).
Los pacientes con artritis reumatoide tienen una tasa de mortalidad de 50 a
60% más alto debido a la enfermedad cardiovascular (Gabriel, 2008;.
Lindhardsen et al, 2011). El objetivo de los programas de entrenamiento
físico es aumentar la aptitud y la fuerza muscular y para educar a los
pacientes sobre las formas adecuadas de movimiento. Otro objetivo a largo
plazo es prevenir la mortalidad temprana por enfermedades cardiovasculares
(Wolfe et al., 1994).
Basada en la evidencia entrenamiento físico
Los pacientes se clasifican según el nivel de la función: clase I =
independiente; clase II = independiente con algunos problemas; clase III =
capacidad de actuar de forma independiente reducida; clase IV = poca o
ninguna capacidad de actuar de forma independiente. Hay evidencia
sustancial de los efectos del entrenamiento físico en la artritis reumatoide,
pero la gran mayoría de los estudios de la preocupación de clase I y II los
pacientes, y sólo muy pocos pacientes en clase III o IV. Un 2009 Revisión
Cochrane (Hurkmans et al., 2009) que comprende ocho ensayos controlados
aleatorios (Harkcom et al., 1985; Minor et al., 1989; Baslund et al., 1993;
Hansen et al., 1993; Lyngberg et al. , 1994; Van Den Ende et al., 1996;
Sanford-Smith et al., 1998;. de Jong et al, 2003) concluye que el
entrenamiento físico debe consistir en la formación para mejorar la condición
física y la fuerza.
En general, los resultados de los estudios se superponen. Actividad física
dinámica aumenta la aptitud y la fuerza muscular, mientras que ninguna o
sólo efecto moderado se informa sobre la actividad de la enfermedad y el
dolor. Ningún estudio ha encontrado una mayor actividad de la enfermedad
como resultado de entrenamiento físico.
Un ensayo controlado aleatorizado incluyó 319 pacientes con artritis
reumatoide (de Jong et al., 2003). El grupo de intervención participó en las
sesiones de entrenamiento dos veces por semana de duración 75 min. Cada
sesión consistió en entrenamiento físico en bicicleta, entrenamiento de fuerza
en forma de entrenamiento de circuito y el deporte de levantamiento de peso
en forma de voleibol, fútbol, baloncesto o bádminton. El programa de
capacitación se evaluó cada 6 meses hasta 24 meses hasta ahora. El
programa de entrenamiento de levantamiento de peso intensiva aumenta el
estado funcional y el bienestar físico sin tener un efecto negativo sobre la
actividad de la enfermedad. El programa de entrenamiento no empeoró la
progresión radiológica, aparte de un aumento de la tendencia a la progresión
en un grupo más pequeño de pacientes con artritis reumatoide con daño
radiológico línea de base grave (de Jong et al., 2003).
Los estudios han demostrado que los programas de entrenamiento de
ejercicio aeróbico y de resistencia mejoran constantemente la capacidad
aeróbica, la fuerza muscular y la capacidad funcional de la percepción
subjetiva de los pacientes con artritis reumatoide (Baslund et al., 1993;
Hakkinen et al., 2003;. Lemmey et al, 2009;. Baillet et al, 2010; Strasser et
al., 2011;. Stavropoulos-Kalinoglou et al, 2013). Además, los programas de
entrenamiento aeróbico y ejercicios de resistencia pueden mejorar la función
endotelial, la presión arterial, perfil lipídico (Stavropoulos-Kalinoglou et al.,
2013), y la función autonómica (Janse van Rensburg et al., 2012) en los
pacientes con AR. El entrenamiento con ejercicios de resistencia, o
resistencia y ejercicio aeróbico, aumenta la masa muscular (aumento del
tamaño de las fibras del músculo esquelético y el área de la sección
transversal, muslo área transversal, y la pierna y el brazo masas magras)
(Nordemar et al., 1976; Hakkinen et al. , 2005; Marcora et al., 2005; Lemmey
et al., 2009;. Sharif et al, 2011), y disminuye el porcentaje de grasa corporal
(Hakkinen et al., 2003; Strasser et al., 2011; Stavropoulos-Kalinoglou et al .,
2013) y la masa grasa del tronco (Lemmey et al., 2009) en los pacientes con
AR.
Varios estudios han demostrado que los programas de ejercicios aeróbicos y
de resistencia no cambian el número de articulaciones inflamadas, daño
articular radiológico, actividad de la enfermedad, o marcadores inflamatorios
sistémicos (tasa de proteína o de sedimentación globular C reactiva) en
pacientes con baja actividad de la enfermedad RA a moderada ( Lyngberg et
al., 1988; Baslund et al., 1993; Hakkinen et al., 2003; de Jong et al., 2004b;.
Lemmey et al, 2.009), mientras que otros estudios han detectado mejoras en
estos parámetros (Lyngberg et al ., 1988; Neuberger et al., 1.997;. Van den
Ende et al, 2000; Hakkinen et al., 2003;. Metsios et al, 2.014).
Sin embargo, se recomienda precaución se toma con pacientes que tienen
daño de la línea de base amplia (es decir, al inicio del tratamiento con
ejercicios), como un programa de ejercicio de resistencia de alta intensidad
puede llevar a un aumento de daño articular en estos pacientes (de Jong et
al ., 2003).
Los posibles mecanismos
Los pacientes con AR tienen un menor nivel de aptitud y la fuerza muscular
más baja, que se puede aumentar mediante la formación dinámica y el
entrenamiento de fuerza, respectivamente. RA es una enfermedad
inflamatoria caracterizada por el aumento de los niveles circulantes de TNF
(Brennan et al., 1,992). Los efectos biológicos de TNF en el tejido muscular
son múltiples. TNF induce la caquexia y por lo tanto el deterioro de la fuerza
muscular (Li y Reid, 2001). El ejercicio físico induce anti-inflamación y
suprime específicamente la producción de TNF (Pedersen et al., 2,001;
Febbraio y Pedersen, 2.002). Recientemente se ha propone que un "círculo
vicioso" de la inflamación crónica se establece en los pacientes con
enfermedades reumáticas inflamatorias (Benatti y Pedersen, 2015).
Producción excesiva de citoquinas relacionada con la enfermedad podría
predisponer a estos pacientes a la aterosclerosis, la pérdida de masa
muscular, y trastornos metabólicos como la resistencia a la insulina y la
dislipidemia. Estas comorbilidades pueden ser proinflamatorias y pueden
llevar a la discapacidad y la disminución de la actividad física, que son
factores de riesgo para la acumulación de grasa visceral, lo que contribuye
aún más a la red de vías inflamatorias implicadas en la aparición de
trastornos metabólicos, aterosclerosis y otras enfermedades crónicas.
La prescripción de ejercicio como una herramienta anti-inflamatorio potencial
es un concepto relativamente nuevo (Petersen y Pedersen, 2005). De
particular interés para los pacientes con inflamación crónica, cada sesión de
ejercicio podría provocar un ambiente anti-inflamatoria, como derivadas de
músculo IL-6 inhibe la producción de TNF y estimula la producción de las
citoquinas anti-inflamatorias IL-1ra y la IL-10. Además, una variedad de otros
myokines podría mediar los efectos anti-inflamatorios indirectos de ejercicio.
Algunos de estos myokines han demostrado ser anabólico. Myokines
también están directamente involucrados en la prevención de la obesidad
abdominal y con ello podría tener un efecto fundamental en la inflamación.
Además, se han mostrado algunos myokines tener efectos sistémicos en el
hígado y para mediar la diafonía entre el intestino y los islotes pancreáticos,
fomentando así muchos de los efectos metabólicos de ejercicio. Finalmente,
otros myokines son de importancia para la salud ósea y la función endotelial
del sistema vascular (Benatti y Pedersen, 2.015).
Tipo de Entrenamiento
Todos los pacientes con artritis reumatoide, tanto a los pacientes con artritis
reumatoide de reciente diagnóstico y los pacientes con una larga historia de
la artritis reumatoide, se benefician de entrenamiento físico; Sin embargo, no
hay documentación insuficiente de los efectos del entrenamiento físico en la
clase III y IV los pacientes. El entrenamiento físico idealmente debe ser
supervisado en un primer momento, a la medida de cada paciente e incluyen
moderada a entrenamiento aeróbico de alta intensidad y entrenamiento de
resistencia. Ejercicio de grupo es beneficioso. El programa de ejercicio debe
incorporarse gradualmente en la rutina diaria del paciente, posiblemente a
través de las asociaciones de pacientes o un club deportivo.
En el caso de los pacientes con destrucción articular en las articulaciones de
la cadera, la rodilla o el tobillo, el entrenamiento aeróbico debe ser no en
carga para evitar poner cualquier tensión en las articulaciones durante el
entrenamiento. Para muchos pacientes, el ciclismo, la natación o es
preferible correr. Algunos pacientes se benefician de la actividad de
levantamiento de peso, lo que posiblemente ofrece una mayor protección
contra la pérdida de mineral óseo. El entrenamiento de fuerza general para
capacitar a los grandes grupos musculares es eficaz.
La actividad física debe adaptarse a la actividad de la enfermedad y la
enfermedad manifestación individual del paciente. En el caso de los
pacientes con problemas graves en la zona del cuello, la natación puede ser
difícil, pero los entrenamientos de agua puede ser ventajoso.
El programa de capacitación también debe incluir el entrenamiento de fuerza
progresiva para todos los grupos musculares, incluyendo las articulaciones
afectadas. Aquí también, la formación debe adaptarse a la actividad y los
síntomas de la enfermedad de cada paciente. Entrenamiento en equipos de
ejercicio proporciona una mayor seguridad.
Es importante, sin embargo, que los ejercicios no implican una carga
demasiado grande peso. En el caso de las prensas de la pierna, se
recomienda una carga de peso ligeramente inferior al peso de la persona si
existen problemas con la rodilla o los pies / tobillos. También es importante
ser conscientes de los síntomas del hombro y cuidar con cargas pesadas por
encima de la altura del hombro. Si el paciente está en el dolor o se ha
hinchado las muñecas puede ser que sea una buena idea para tratar un
vendaje de la muñeca durante el entrenamiento del equipo de ejercicio que
implica el uso de las manos. Los pacientes que no pueden o no motivado a
visitar el gimnasio pueden recibir instrucción en ejercicios en casa utilizando
bandas elásticas o el peso de su cuerpo.
La fuerza muscular medidas terapeuta en el inicio de la formación después
de 3 meses y, posteriormente, una vez al año. La capacitación debe ser de
por vida, supervisado por los primeros 3 meses y se controlará regularmente
con retroalimentación para el resto de la vida del paciente. La
retroalimentación puede ser en forma de un diario de entrenamiento
guardado por el paciente, el dolor de grabación, y la prueba anual de aptitud
y la fuerza muscular, como se describió anteriormente.
Contraindicaciones
Hay una falta de información sobre el entrenamiento físico para los pacientes
con síntomas graves, por lo que se recomienda en la actualidad que tales
pacientes comienzan un programa de entrenamiento después del tratamiento
médico ha sido instituido. En el caso de severas manifestaciones extraarticulares en forma de pericarditis y pleuritis, el entrenamiento físico no es
aconsejable. En el caso de la cirugía de la articulación, es importante que el
entrenamiento de fuerza es supervisado y que la capacitación es un principio
con cargas de bajo peso. Si la artritis reumatoide se manifiesta en las
articulaciones del cuello superior, es importante tener mucho cuidado al
hacer ejercicios que implican el cuello. La capacitación debe ser supervisado
y adaptado individualmente.
Cáncer
Fondo
El cáncer y las enfermedades cardiovasculares son las principales causas de
muerte prematura en nuestra parte del mundo. El cáncer es el nombre dado
a un grupo de enfermedades dominadas por el crecimiento incontrolado de
células que resulta en la compresión, invasión, y la degradación del tejido
circundante fresco. Las células malignas pueden ser transportados a través
de la sangre o fluido linfático a los órganos periféricos y causan colonias
secundarios (metástasis). El mecanismo subyacente común a todas las
enfermedades de cáncer son los cambios en el material genético (mutación),
que puede ser causada por factores ambientales, tales como el tabaco, la
radiación, la contaminación, infecciones, o posiblemente la nutrición. Las
mutaciones pueden causar las propiedades de células cambien y los
mecanismos que controlan la duración de la vida de la célula para ser
molestado. Por lo tanto, las células cancerosas pueden vivir sin trabas y sin
control. Los síntomas del cáncer son diversos y dependen del tipo de tumor y
localidad. Sin embargo, muchos tipos de pérdida de peso causa el cáncer,
incluyendo la pérdida de masa muscular, así como la fatiga y la disminución
de la capacidad física como resultado de la disminución de la aptitud y la
atrofia muscular. Los pacientes se vuelven físicamente inactivos debido al
malestar general, falta de apetito, exigiendo regímenes de tratamiento
(cirugía, quimioterapia), radioterapia, y otros factores, o una combinación de
factores, junto con su situación general difícil. La quimioterapia aumenta el
riesgo de infección y conduce a la inactividad física y por lo tanto la pérdida
de masa muscular y una disminución en la aptitud. Se ha estimado que la
inactividad física podría ser responsable de mal estado físico de los
pacientes con cáncer en un tercio (Dietz, 1981). La fatiga es un síntoma de
que no sólo se asocia a los pacientes con cáncer activo o avanzados, pero
también se encuentra con los pacientes que han sido sometidos a
tratamiento radical (Loge et al., 1999). Esta condición afecta la calidad de
vida de los pacientes y en los últimos años una mayor atención se ha puesto
en la importancia de la actividad física para que los pacientes con cáncer de
funcionar normalmente y para mejorar su calidad de vida (Thune, 1,998;
Courneya y Friedenreich, 1999; Courneya et al., 2.000; Dimeo, 2001).
Formación basada en la evidencia
Hay una creciente evidencia epidemiológica de que un estilo de vida
físicamente activo protege contra el desarrollo de cáncer de colon, cáncer de
mama, cáncer de endometrio y cáncer de próstata (Thune y Furberg, 2001;
Samad et al., 2005; Harriss et al., 2009; Wolin et al., 2009;. Eliassen et al,
2010; Schmitz et al., 2010;. George et al, 2011;. Kenfield et al, 2011). En los
últimos años, una serie de estudios de observación han demostrado que las
personas que son físicamente activas después de ser diagnosticado con
cáncer de mama o cáncer de colon tienen una probabilidad estadísticamente
más alto de supervivencia en comparación con los que están físicamente
inactivos. De acuerdo a estos estudios las personas que son físicamente
activos, al menos en la medida en que propone recomendaciones generales
(www.cdc.gov) casi duplica sus posibilidades de supervivencia (Holmes et
al., 2005;. Meyerhardt et al, 2006a, b, 2009 ; Peel et al., 2009; Ibrahim y AlHomaidh, 2011).
Existe amplia evidencia de que el entrenamiento físico para los pacientes de
cáncer tiene un impacto positivo en la condición física, la fuerza muscular y el
bienestar físico en el sentido más amplio (Duijts et al., 2011; McMillan y
Newhouse, 2011; Keogh y MacLeod, 2012). Se han realizado numerosos
ensayos controlados aleatorios para determinar la eficacia del ejercicio sobre
la fatiga relacionada con el cáncer.
Un meta-análisis (Tomlinson et al., 2014) incluyó 72 ensayos controlados
aleatorios y concluyó que el ejercicio tuvo un efecto moderado en la
reducción de la fatiga en comparación con la intervención de control. El
ejercicio también mejora la depresión y los trastornos del sueño. Ejercicio
efecto fue mayor en los estudios publicados de 2009 o más tarde. Tomados
en conjunto, los resultados sugieren que el ejercicio es eficaz para el
tratamiento de la fatiga relacionada con el cáncer.
Un estudio (Adamsen et al., 2009) examinó el efecto del entrenamiento físico
en grupos como una medida complementaria a la terapia convencional
(terapia adyuvante o tratamiento para el cáncer avanzado). El estudio incluyó
a 269 pacientes con cáncer, de los cuales 73 fueron hombres 20-65 años de
edad que representaban 21 diagnósticos de cáncer diferentes. Los pacientes
con metástasis en el cerebro o los huesos fueron excluidos del programa. El
programa incluyó una combinación de entrenamiento de alta intensidad de
fitness, entrenamiento de resistencia, relajación y masaje 9 hectáreas
semana más de 6 semanas. Esta intervención se ha encontrado para reducir
la fatiga, mejorar la calidad de vida, mejorar la capacidad aeróbica, la fuerza
muscular, la actividad física y funcional, y el bienestar emocional.
La actividad física durante y después del tratamiento puede aumentar la
calidad de vida y reducir la fatiga en mujeres con cáncer de mama (Alfano et
al., 2007;. Valenti et al, 2008;. Chen et al, 2009;. Smith et al, 2009) y
fisioterapia para las mujeres con cáncer de mama después de la cirugía
puede prevenir el linfedema (Torres et al., 2010).
Un meta-análisis (McNeely et al., 2006) incluyó 14 ensayos controlados
aleatorios de personas con cáncer de mama. El estudio concluyó que el
entrenamiento físico mejora la calidad de vida, la aptitud y la capacidad
física, y reduce la fatiga. También hay varios estudios que muestran que la
actividad física puede ayudar a aliviar la carga psicológica de los pacientes
de cáncer, mientras que están recibiendo quimioterapia (Midtgaard et al.,
2007; Amor y Sabiston, 2011).
Los posibles mecanismos
La actividad física aumenta la aptitud y la fuerza muscular, lo que alivia la
fatiga y fortalece la capacidad física. El ejercicio físico también se cree que
aumentar la confianza en sí mismo de los pacientes y el bienestar
psicológico. El ejercicio puede reducir el crecimiento del tumor a través de
varios mecanismos, incluyendo (a) la vascularización y la sangre de
perfusión, (b) la función inmune, el metabolismo del tumor (c) y (d) músculoal cáncer de cross-talk. La comprensión de estos efectos mecanicistas está
emergiendo, pero aún se necesitan estudios de intervención experimental
para comprobar la relación causa-efecto entre estos mecanismos y el control
del crecimiento tumoral (Pedersen et al., 2015).
Monto de la formación
Los pacientes con cáncer deben tratar de ejercer de acuerdo a los niveles
generalmente recomendados de actividad física (www.cdc.gov). Inicialmente,
la formación debe ser adaptado y supervisado de forma individual. Debe
incluir idealmente tanto entrenamiento aeróbico y de resistencia. Los
pacientes con cáncer que han terminado su terapia normalmente sienten
cansados y físicamente y, en algunos casos, débil mentalmente. Los
pacientes se benefician de una mezcla de entrenamiento de moderada y alta
intensidad aeróbica combinada con entrenamiento de resistencia. El ejercicio
físico aeróbico debe comenzar a una intensidad baja y ser intensificado
gradualmente hasta una intensidad moderada y finalmente alta, aumentando
gradualmente la duración de la formación al mismo tiempo. El entrenamiento
aeróbico se debe combinar con el entrenamiento de resistencia, que también
comienza en un nivel de esfuerzo bajo y de corta duración.
Se recomienda que la formación debe ser supervisado pero que las
contraindicaciones relativas y absolutas debe observarse. Incluso
hospitalizados y pacientes encamados pueden beneficiarse de
entrenamiento físico (Dimeo et al., 1999), pero hay escasa información sobre
el ejercicio durante la quimioterapia o la radioterapia. Es importante destacar
que este grupo de pacientes es tan heterogénea que las propuestas estándar
no tienen sentido y para muchos pacientes con cáncer, especialmente de
edad avanzada, el enfoque debe ser en mantener la movilidad y la capacidad
física.
Contraindicaciones
Se aconseja que los pacientes sometidos a quimioterapia o radioterapia con
un recuento de leucocitos por debajo de 0,5 x 10 (9) / L, hemoglobina por
debajo de 6 mmol / L, trombocitos cuentan por debajo de 20 × 10 (9) / L,
temperatura superior a 38 ° C no debe ejercer . Los pacientes con metástasis
óseas deben evitar el entrenamiento de resistencia con pesas pesadas. En el
caso de la infección, se recomienda que la formación se interrumpirá para
toda al menos un día sin síntomas, después de lo cual la formación de
tiempo debe ser reanudado lentamente.
Perspectiva
En el mundo de la medicina tradicional es prescribir el tratamiento basado en
la evidencia conocida por ser la menos efectos secundarios o riesgos más
eficaz y que implica. La evidencia sugiere que en la terapia de los casos de
ejercicio seleccionado es tan eficaz como el tratamiento médico y en
situaciones especiales más efectiva o se suma a su efecto. El conocimiento
acumulado es ahora tan amplia que tiene que ser implementado.
Aunque todavía es necesario definir el tipo y la dosis de ejercicio más óptima,
para explorar si el entrenamiento de intervalos de alta intensidad, así como
con una sola pierna formación u otras modalidades de ejercicio más nuevos
tendrán un lugar para diagnósticos específicos, ahora es el momento de que
los sistemas de salud a crear la infraestructura necesaria para garantizar que
el ejercicio supervisado puede ser recetado como medicina.
Por otra parte, es importante que la sociedad en general apoyan un estilo de
vida activo físico. Las personas no se mueven, cuando les dices a. La gente
se mueve cuando el contexto les obliga a hacerlo. Con el fin de mejorar el
nivel de actividad física de una población, la accesibilidad es importante. Hay
una necesidad de declaraciones políticas y leyes sobre "consecuencias para
la salud". Al igual que los políticos siempre deben considerar cuestiones de
género y étnicas, también deben considerar los aspectos de salud,
incluyendo la forma en la infraestructura y la arquitectura pueden influir en el
nivel de actividad física de la población.