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HISTORIA MEDICAL DEL PACIENTE
Integrated Therapy Specialists, PC
Form 31001.F5
Nombre: _________________________Fecha de nacimiento ________________La fecha de hoy______
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Actividades de tiempo libre, incluyendo rutinas de ejercicio
Trabajo, incluyendo las actividades que componen su jornada laboral
Edad:____________________Estatura:________________________Peso::______________Es sensibles al latex?
Eres capaz de leer y entender inglés?
Si
No
Fuma
Si
Está usted actualmente recibiendo tratamiento por un quiropráctico?
Si
No
Allergias: Haga una lista de medicamentos que usted es alérgico a?
Es la lesión como consecuencia de una caída en el último año?
Si
No Dos o más caídas en el ultimo año:
8. Ha observado RECIENTEMENTE cualquiera de los siguientes (marque todas las que correspondan)?
Cambios en su salud
Pérdida/ganancia de peso
Náuseas/vómito
Dificultad para respirar
Mareos
Dolor de cabeza
Entumecimiento o hormigueo
Cambios en el apetito
Dificultad para mantener el equilibrio mientras camina
Fiebre /escalofríos /sudor
Cambios en función intestinal o de la vejiga
Dificultad para pasar saliva
9. Ha observado RECIENTEMENTE cualquiera de los siguientes (marque todas las que correspondan)?
Alergias
Mareos
Anemia
Enfisema/Bronquitis
Ansiedad
Epilepsia
Artritis
Fibromyalgia
Muscular
Asthma
Fracturas
Desorden autoinmune
Problemas de vesícula biliar
Coágulos de sangre
Dolores de cabeza
Cancer
Deterioro de oído
Condiciones cardíacas
Hepatitis
Marcapaso cardíaco
Alto colesterol/lípidos
Dependencia de sustancias químicas
Alta/baja presión arterial
Dolor en el pecho / angina de pecho
VIH/Sida
tiroides
Problemas de la circulación
Incontinencia
Actualmente está embarazada o cree que puede estarlo
Problemas de riñón
Depresión
Problemas de hígado
vision
Diabetes
Problemas pulmonares
Si
No
No
Si
No
Caídas
Dolor en la noche
Debilidad
Fatiga
Estreñimiento
Diarrea
Implantes Metálico
MRSA
Esclerosis Múltiple
Enfermedad
Osteoporosis
Parkinsons
Artritis Reumatoide
Convulsiónes
Fuma
Problemas del habla
Embolias
Problemas de la
Tuberculosis
Úlceras
Problemas de la
Otro problema
10. Tiene alguien en su familia inmediata (padres, hermanos, hermanas) ha sido diagnosticado con alguna de las condiciones
siguientes (marque todos que aplican)?
Cancer
Problemas del corazón
tiroides
Presión arterial alta
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Diabetes
Embolias
Tuberculosis
Problemas de la
Depresión
Coágulos de sangre
Durante el mes pasado se ha sido sintiendo, deprimido o desesperanzado?
Si
No
Durante el mes pasado ha sido molestado por tener poco interés o placer en hacer cosas?
Si
No
En cuanto a las preguntas 11 y 12 se trata de algo en lo que usted quisiera ayuda?
Si
No
Se siente alguna vez inseguro en casa o le ha golpeado alguien o ha tratado de herirle de algún modo?
Alguna vez ha tomado medicamentos esteroides para cualquier condición médica?
Si
No
Ha tomado medicamentos de adelgazamiento o anticoagulante de sangre por alguna condición médica?
Si
No
Si
No
17.
Por favor ponga en una lista cualquier cirugía o otras condiciones para las cuales ha sido hospitalizado, INCLUYENDO
FECHAS:
1._______________________________________2_____________________________________.3.___________________________
VOLTEE LA PAGINA
1
Nombre:___________________________________________________________________________ La fecha de hoy:__________
18.
Lista de los medicamentos actuales:
Compruebe con x si ninguno
Medicamento______________Dosis________Frecuencia___________Ruta_________Razón por tomarla_____________________
Medicamento______________Dosis________Frecuencia___________Ruta_________Razón por tomarla_____________________
Medicamento______________Dosis________Frecuencia___________Ruta_________Razón por tomarla_____________________
Medicamento______________Dosis________Frecuencia___________Ruta_________Razón por tomarla_____________________
En qué fecha (aproximadamente) comenzaron sus síntomas actuales?
_____________________________________________________
Qué piensas que causó los síntomas?_____________________________________________________________________________
Mis síntomas son actualmente:
Mejorando
Cada vez peor
Permanece igual
Tratamiento recibido hasta el momento para este problema ___________________________________________________________
Lista de exámenes especiales realizados para este problema (Rayos X, MRI, laboratorios, etc) _______________________________
Alguna vez ha tenido este problema antes?
Si
No Cuando?_______________________ Tratamiento recibido________
Cuánto tiempo tomó para que se sienta mejor?______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Cuerpo gráfico:
Por favor, marque las áreas en las que se sienten
los síntomas que aparecen en el gráfico de la derecha
con los siguientes símbolos para describir sus síntomas:
Disparos de dolor/dolor agudo
Dolor sordo/adolorido
Entumecimiento
Hormigueo
Mis síntomas actualmente:
actividad
Van y vienen
Son constantes
Son constantes, pero cambian con la
dfg
_____________________________________________________________________________________
Factores agravantes: Identificar hasta 3 posiciones importantes o actividades que hacen que sus síntomas empeoren:
1.
2.
3.
Factores de alivio: Identificar hasta 3 posiciones importantes o actividades que mejoren sus síntomas :
1.
2.
3.
Cómo es usted capaz de dormir por la noche:
Dificultad en conciliar el sueño
Despertado por el dolor
Dormir solo con medicamentos
Dormir toda la noche bien
Cuándo son los peores sus síntomas?
ejercicio
Cuando son los síntomas lo mejor?
ejercicio
Mañana
Medio dia
Tarde
Noche
Después de hacer
Mañana
Medio dia
Tarde
Noche
Después de hacer
_____________________________________________________________________________________
Cuál es su objetivo para la terapia en este momento? ________________________________________________________________
VOLTEE LA PAGINA
2
Nombre:___________________________________________________________________________ La fecha de hoy:__________
No debería hacer actividades físicas que podrían hacer mi dolor peor:
acuerdo
No estoy de acuerdo
En la escala abajo, por favor, círcule el número que mejor representa tu nivel actual de dolor:
Sin dolor
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
En la escala abajo, por favor, círcule el número que mejor representa su nivel actual de función:
Sin poder hacer nada 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
todo
inseguro
De
Peor dolor imaginable
10
Capaz de hacer
CONSENTIMIENTO Entiendo que mi plan de diagnóstico y tratamiento se discutirá durante mi cita y que tengo derecho a cuestionar o
rechazar cualquier tratamiento ofrecido.___________________________________________________________________________
Firma del paciente y iniciales del terapeuta
3