Download michel h - Dr. Michel H. Malek, MD

MICHEL H. MALEK, M.D.
Board Certified Neurological Surgeon
Fellowship Trained in Advanced Spine Surgery
Administrative & Billing Offices
555 West Court Street Suite 412
Kankakee, Illinois 60901
Ph: (815) 936-3204 Fax: (815) 936-5185
Estimado Paciente,
Queremos comenzar por darle las gracias por escoger a el Dr. Malek como su proveedor para el
cuidado de neurocirugia.
Por favor complete las siguientes formas y tráigalos con usted el día de su cita. Usted no necesita
completar el Acuerdo de la Medicina si usted no piensa tener medicinas de cualquier tipo llenadas por el
Dr. Malek. Sin embargo, nosotros debemos tener este acuerdo firmado por usted en el archivo antes
de dispensar cualquier prescripción para medicamentos.
También, si usted ha tenido cualquier prueba diagnóstica relacionada a su tratamiento por favor de
traer sus placas (CT, MRI, X-ray,etc.) y reportes con used a su próxima cità. Adicionalmente, se
requiere que usted traiga sus placas con usted a cada cita. Usted también necesitará traer su tarjeta de
seguro, identificación del estado o’ licencia, y co-pay de oficina (si es aplicable).
Si su condición actual de la salud es relacionada a un accidente de automóvil o es relacionado a un
accidente de trabajo, por favor de traer la información de aseguransa correcta con usted para nuestro
departamento de cobros. Haciendo esto asegurará que todo los cobros seran sometido a las personas
responsables.
Somos un equipo de profesionales aquí para usted, en su tiempo de la necesidad.
Sinceramente,
El personal administrativo para el Dr. Michel H. Malek
Clinic Locations:
4200 63rd Street
Chicago, IL 60629
Ph: 773-581-5660
Fax: 773-581-5661
3055 W. Armitage
Chicago, IL 60647
Ph: 773-938-1838
Fax: 773-938-1839
4009 W. Fullerton Ave.
Chicago, IL 60639
Ph: 773-276-3333
Fax: 773-276-0333
4849 W. Fullerton Ave.
Chicago, IL 60639
Ph: 773-237-2900
Fax: 773-637-5985
2320 W. Peterson Ave.
Chicago, IL 60659
Ph: 773-508-9800
Fax: 773-508-1174
16151 Weber Rd.
Crest Hill, IL 60403
Ph: 815-838-8722
Fax: 815-838-8766
815 Howard St.
Evanston, IL 60602
Ph: 847-869-9700
Fax: 847-869-7979
130 S. Main
Lombard, IL 60148
Ph: 630-627-3700
Fax: 630-627-3711
Michel H. Malek, M.D.
Board Certified Neurological Surgeon Fellowship Trained in Advanced Spine Surgery
Clinic Locations:
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Lombard, IL 60148
Ph: 630-627-3700
Fax: 630-627-3711
PATIENT’S PERSONAL INFORMATION
PERSONAL INFORMACION DE PACIENTE
Last Name Apellido
First Nombre
Middle Name Segundo Nombree
Home Address Domicilio
Home Phone Telèfono (Casa)
(
)
City Ciudad
Work Phone Telèfono (Trabajo)
(
)
DOB Fecha de Nacimiento
State Estado
How Long? ¿Cuánto
Años?
Zip Code Codigo Postal
Cell Phone Telèfono (Celular)
(
)
Mother’s Maiden Name El Apellido de
Maiden Name Apellido de Soltera
Social Security No. Numero de Seguro Social
Marital Status
Height Altura
Weight Peso
Estado Civil
Religion (optional) Religión (Opcional)
Church Iglesia
City Ciudad
soltera de madre
Patient’s Employer Nombre del empleador
Employer Address Dirección de Empleador
Spouse’s Name Nombre de Esposo (a)
Spouse’s Employer Empleador de Esposo (a)
Nearest Relative Not Living With You Más
Relationship Relación
Occupation Ocupación
Office Address & Ph No. La Dirección de la oficina & Número de teléfono
Home Phone Telèfono (casa)
Work Phone Telèfono (Trabajo)
cercano Pariente que no vive con usted
Who is Financially Responsible for the Bill? ¿Quién es
Address Direccion
Relationship to Patient Relación al Paciente
financieramente responsable de la cuenta?
Responsible Party’s Employer Empleador De Persona Responsible
Referring Physician El Médico Que Te Esta Refiriendo
INSURANCE INFORMATION
INFORMACION DE SEGURO
Insurance Company #1 Nombre de la aseguransa #1
Insurance Company #2 Nombre de la aseguransa #2
Address #1 Direccion #1
Address #2 Direccion #2
Phone #1 Telèfono #1
Phone #2 Telèfono #2
Policy Holder #1 Nombre de Titular de la Pòliza #1
Policy Holder #2 Nombre de Titular de la Pòliza #2
Policy Number No. de la Pòliza
Group Number No. de Grupo
Policy Number No. de la Pòliza
Group Number No. de Grupo
Effective Date Fecha de vigencia
Social Security Number Número del seguro
Effective Date Fecha de vigencia
Social Security Number Número del seguro
social
social
Policy Holder’s DOB Fecha de Nacimiento
Policy Holder’s Employer Empleador del
Policy Holder’s DOB Fecha de Nacimiento
Policy Holder’s Employer Empleador del
del asegurado
asegurado
del asegurado
asegurado
We Must Have A Copy Of Your Insurance Card In Your Chart Necesitamos Tener Una Copia De Su Tarjeta De Seguro En Su Archivo
I Authorize : Autorizo:
1. the physician and the staff to provide medical treatment, testing or care deemed necessary. El médico y el personal para
proporcionar tratamiento médico, examenes o el cuidado creído necesario.
2.
the release of medical information necessary to process medical claims. La liberación de información médica necesaria para
procesar reclamos médicos.
3.
the payment of medical benefits to this office. El pago de beneficios médicos a esta oficina.
SIGNATURE FIRMA
TODAY’S DATE FECHA
Michel Malek, MD
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Name Nombre: ______________________________________________________________________________
Age Edad: ________ Date of Birth Fecha de Nacimiento: _____________ Occupation Ocupación:__________________
Referring Physician or Chiropractor Médico O’ Quiropráctico que refirio: ___________________________________
His/Her Address & Phone Number Direccion y Numero de Telefono: ______________________________________
Regular or Family Physician Médico Regular o Familiar: ________________________________________________
His/Her Address & Phone Number Direccion y Numero de Telefono: ______________________________________
Physicians or Chiropractors seen in the past 5 years for present condition and their addresses: Nobre de Médico
O’ Quiropráctico que usted a visitado durante los últimos 5 años para su condición presente y sus direcciones de sus
oficinas: ___________________________________________________________________________________
Is present condition the result of an injury? YES NO ¿Su condición presente es el resultado de una herida? SI No
Date of Injury La fecha de herida?: _________________________________________________________________
Is the injury the result of a Motor Vehicle Accident? YES NO (If yes, please complete MVA Questionnaire)
¿Su herida es el resultado de un Accidente de Automóvil? SI NO
(Si la respuesta es Sí, Por favor complete el Cuestionario de Accidente de Automóvil)
Is the injury Work Related? YES NO (If yes, please complete WC Questionnaire)
¿ Su condición presente es el resultado de un Accidente de trabajo? SI NO
(Si la respuesta es Sí, Por favor complete el Cuestionario de compensación de trabajadores)
Please describe how the injury occurred (complete ONLY if other than Motor Vehicle Accident or Work
Related - Describa por favor cómo la herida ocurrió: (Complete sólo si no es Relacionado a Accidente de Automóvil o de
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Trabajo)
Place of employment, address & job title Su lugar de Empleo y Ocupacion: __________________________________
__________________________________________________________________________________________
Have you been off work due to your condition? ¿Has parado de trabajo debido a su condición?____________________
If off work, how long have you been off? ¿Si a parado de trabajar, cuánto tiempo ha estado usted sin trabajar? __________
If currently in litigation, list name, address & phone number of Attorney Si su caso esta en pleito, necesitamos la
direccion y número de teléfono de su abogado:
___________________________________________________________
Have you had chiropractic treatment? YES NO
¿Ha tenido usted tratamiento de quiropráctico?
SI
NO
If yes, when and where? ¿SI sí, cuando y dónde? _____________________________________________________
Have you been to physical therapy? YES
NO
¿Ha tenido usted fisioterapia?
SI
NO
If yes, when and where? ¿SI sí, cuando y dónde? _____________________________________________________
Have you had epidural steroid injections? YES NO ¿Ha tenido usted inyecciones epidurales de esteroide? SI NO
If yes, when and where? ¿SI sí, cuando y dónde? _____________________________________________________
If female, is there any possibility of pregnancy? YES
este embarazada? SI
NO
NO
¿ Para mujeres sólamente: Hay alguna posibilidad que
Michel Malek, MD
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MOTOR VEHICLE ACCIDENT (MVA) QUESTIONNAIRE
CUESTIONARIO DE ACCIDENTE DE AUTOMOVIL
Please describe the accident: Describa por favor el accidente: _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Where did the accident occur (street/city)? ¿Dónde ocurrió el accidente? ¿(La calle/ciudad)? ________________________
What was your rate of speed at the time of the accident? ¿Qué fue la velocidad en aquel momento del accidente? _______
What was the rate of speed of the other vehicle at the time of the accident (if applicable)? ¿Qué fue la velocidad del
otro vehículo en aquel momento del accidente (si aplicable)? _______
Were you the (DRIVER) or (PASSENGER)?
¿Fue usted el (conductor) o (pasajero)?
Were you wearing your seatbelt? YES
¿Llevaba usted su cinturón de seguridad? SI
Did you lose consciousness? YES
Did your airbag deploy? YES
NO
NO
¿Perdió el conocimiento?
NO
SI
Hizo su bolsa de aire despliegar?
NO
NO
SI
NO
Did your body hit any solid surface at the time of impact? YES NO If yes, please describe: ________________
____________________________________________ ¿Golpeó su cuerpo en algun objeto sólido en aquel momento de impacto? SI No
si la respuesta es sí, describe por favor_________________________________________________________________
Were you transported to the emergency room? YES NO If yes, what hospital?__________________________
¿Fue transportado usted al Hospital de emergencia? SI NO ¿Si sí, cuál hospital? _________________________________
If yes, how were you transported? AMBULANCE
¿Si sí, cómo fue transportado usted? AMBULANCIA
SELF
Other: ____________
USTED MISMO
OTRO:
____________
Were you treated and released or admitted to the hospital? ¿Fue tratado usted y dado de alta o fue admitido al hospital?
__________________________________________________________________________________________
If you were admitted to the hospital, how long were you inpatient? ¿Si usted fue admitido al hospital, cuánto tiempo
duro internado?
_______________________________________________________________________________
Please provide the make and model of the vehicle you were in at the time of the accident:
Make: ____________________ Model: ____________________
Proporcione la marca y modelo de el vehículo que usted estuvo en aquel momento de el accidente:
Marca: ______________________ Modelo:_______________________
Please describe the damage done to your vehicle: Describa por favor el daño hecho a su vehículo: __________________
__________________________________________________________________________________________
If another car(s) was involved, please provide the make and model of the other vehicle:
Make: ____________________ Model: ____________________
Si otro carro(s) fue dañado, proporciona por favor la marca y el modelo de el otro vehículo:
Marca: ______________________ Modelo: ______________________
Was anyone else in your car injured? YES
NO
Fue alguien más en su coche herido?
SI
No
Please describe the injuries: Describa por favor las heridas: __________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Additional comments: Comentarios adicionales: ______________________________________________________
Michel Malek, MD
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WORK RELATED INJURY (WC) QUESTIONNAIRE
CUESTINARIO DE COMPENSACIÒN DE TRABAJADORES
Place of Employment: El lugar de Empleo: ____________________ Job Title? Ocupación? ____________________
How long have you worked for this employer? ¿Cuánto tiempo ha trabajado usted para este empleador? _____________
Please describe your typical day/duties: Describa su día en el trabajo/ o' sus deberes típicos: ______________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Please describe how the injury occurred: Describa cómo la herida ocurrió: ___________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
What time of the day did the injury occur?: ____________ A qué hora del día occurio la herida?: ____________
Did you complete your shift? YES NO
Completaste tu horario te trabajo? YES NO
Did you report the injury? YES NO
¿Reporteó usted la herida? SI
NO
To whom did you report the injury? ____________________ ¿A quién reporteó usted la herida? ___________________
What happened after you reported the injury? ____________________________________________________
¿Qué sucedió después de que usted reporteara la herida?
____________________________________________________
Did you see the company physician? YES NO
¿Vio usted al médico de la compañía?
SI
NO
If yes, please provide name of physician and date seen: Si sí, proporciona por favor el nombre del médico y fecha que vio
usted al medico:
_______________________________________________________________________________
What was the recommendation of the company physician? Qué fue la recomendación del médico de la compañía?
__________________________________________________________________________________________
Were you transported to the emergency room? YES NO
¿Fue transportado usted al Hospital de emergencia? Si No
If yes, how were you transported? AMBULANCE SELF Other: ______________________
¿Si sí, cómo fue transportado usted? AMBULANCIA
USTED MISMO OTRO:______________
Have you ever had a work related injury before? YES NO If yes, please describe: ________________________
__________________________________________________________________________________________
¿A tenido usted anteriormente una herida relacionada al trabajo? SI NO Si la respuesta es sí, describe por favor: _____________
__________________________________________________________________________________________
Did the previous injury occur while working for the same employer? YES NO
¿Ocurrió la herida anterior al trabajar para el mismo empleador?
SI
NO
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Do you have?
Low Back Pain
Mid Back Pain
Neck Pain
Headaches
¿Tiene usted?
Dolor Bajo de Espalda
Dolor Medio de Espalda
Dolor de Cuello
Dolores de Cabeza
Other Spine Problems: Otros problemas de espina dorsal: ____________________________________
Please circle all
that apply to
your CURRENT
condition
Arm Pain (left right both)
Leg Pain (left right both)
Dolor de Brazo (izquierdo derecho ambos)
Dolor de Pierna (izquierdo derecho ambos)
Arm Tingling (left right both)
Leg Tingling (left right both)
Sentir hormigueo en el Brazo (izquierdo derecho ambos)
Sentir hormigueo en la Pierna (izquierdo derecho ambos)
Circule por favor
todo que aplica a
su condición
actual
Arm Numbness (left right both)
Leg Numbness (left right both)
Entumecimiento en el Brazo (izquierdo derecho ambos)
Entumecimiento en la Pierna (izquierdo derecho ambos)
Arm Weakness (left right both)
Leg Weakness (left right both)
Debilidad en el Brazo (izquierdo derecho ambos)
Debilidad en la pierna (izquierdo derecho ambos)
Is your back/neck pain (more severe) (less severe) (about equal) to your arm/leg pain? Es su dolor de espalda/dolor de
cuello (más severo) (menos severo) (Igual) a tu brazo/a la pierna? __________________________________________________________
Do you have pain, tingling or numbness around your chest? YES
NO
¿Tiene usted dolor, siente hormigueo, o siente entumecimiento alrededor de su pecho? SI
Which activity is worse?
(sitting)
(standing)
NO
(walking)
¿Cuál actividad es peor? Cuando esta: (Sentado) (Parado)
(Caminando)
Which activity makes the pain better? ¿Cuál actividad hace el dolor sentirse mejor?______________________________________
Which activity makes the pain worse? ¿Cuál actividad hace el dolor sentirse peor? ______________________________________
Does the pain get worse with
(coughing)
El dolor es peor cuando:
(Estornudas)
(Toses)
(sneezing)
(straining)?
(Hace Esforzas)
Approximately when did your present condition begin? ¿Aproximadamente cuándo empeso tu condicionó presente? ______
Since onset, has your condition
(improved)
(worsened)
Desde el comienzo, tu condición a: (Mejorado) (Empeorado)
(stayed the same)?
(Permanecido lo Mismo)
Have you had any previous or similar episodes? ¿Ha tenido usted algún episodio anteriormente o ahora? __________________
PAST MEDICAL HISTORY
HISTORIA CLINICA PASADA
Describe any previous serious injuries: Describa heridas graves anteriores: ________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Have you had previous back or neck surgery? ¿Ha tenido usted cirugía anterior de espalda o cuello? __________________
If yes, where and what year? ¿Si sí, donde y qué año? _________________________________________________________
List any other surgeries and the year: Escriba cualquier otras cirugías y el año en el que usted los tuvo:______________________
_____________________________________________________________________________________________________
Please circle any of the following that you have had: Circule cualquiera del los siguiente problema medica que usted ha tenido:
Diabetes
Peptic Ulcer
Jaundice
Pneumonia
Cancer
Diabetes
Ulcera Péptica
Ictericia
Pulmonía
Cancer
Tuberculosis
High Blood Pressure
Kidney Disease
Irregular Heartbeat
Phlebitis
Rheumatic Fever
Syphillis/Gonorrhea
Heart Disease
Nervous Disorder
Pleurisy
Pacemaker
Metal in your body
Seizures
Glaucoma
Strep Infection Infección
Claustrophobia
HIV Positive
AIDS
Hepatitis
Tuberculosis
Fiebre reumática
Marcapasos
Claustrofóbica
Hipertensión
Syphillis/Gonorrea
Metal en su cuerpo
VIH Positivo
Enfermedad renal
Enfermedad cardiac
Convulsiones
SIDA
Ritmo irregular de Corazón
Desorden nervioso
Glaucoma
Hepatitis
Flebitis
Pleuritis
de inflamación de garganta
Michel Malek, MD
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Please list any major allergies: Por favor Infórmenos de cualquier alergia: _____________________________________
Current Medications: Las Medicinas que esta tomando: __________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Are you currently taking blood thinners? YES
NO
Esta usted tomando algun diluyentes de sangre? SI
NO
Please describe any previous reactions to medications: Describa por favor alguna reacción anterior a medicinas: _______
__________________________________________________________________________________________
Do you smoke? YES
NO
Usted fuma? SI
NO
Any problems with your Eyes? _______ Ears? _______ Nose? _______ Mouth/Throat? ______
¿Tiene problemas con los ojos? ______ Oidos? _______ Nariz? _______ Boca/Garganta? ______
Any difficulty swallowing, shortness of breath, cough or chest pain? ¿Cualquier dificultad pasando saliva o’ alimentos,
la falta de aliento, la tos o el dolor de pecho?_____________________________________________________________
Any stomach trouble, nausea, vomiting, food intolerance, bowel or bladder incontinence, bowel problems,
rectal bleeding or vomiting of blood? ¿Tiene problemas estómacales, náusea, vomito, intolerancia de alimento, incontinencia de
intestinos o vesicular, problemas de intestines, sangrar del area rectal, vomitar sangre? ________________________________
Any pain, burning or bleeding with urination? Any bladder or kidney infections? Any problems
urinating or with urine incontinence? ¿Tiene dolor, sensación de ardor o sangre en la orina? ¿Tiene infección de la vesícula
o el riñón? Problemas cuando orinas o con incontinencia de orina? _____________________________________________
Any paralyzed muscles, painful or deformed joints or arthritis? ¿Tiene los músculos paralizados, o’ doloroso, coyunturas
deformadas o’ artritis?__________________________________________________________________________________________
FAMILY HISTORY
HISTORIA FAMILIAR
Circle any of the following that have occurred in your blood relatives:
Circule cualquiera del siguiente que ha ocurrido en sus parientes de sangre:
Diabetes
Nervous Disorders
Kidney Disease
Diabetes
Desórdenes Nerviosos
Enfermedad renal
Heart Disease
Epilepsy
Tuberculosis
Cancer
Anemia
Arthritis
High Blood Pressure
Back/Neck Disorders
Unusual Bleeding Tendencies
Tuberculosis
Desórdenes de Espalda/Cuello
Cancer
Anemia
Enfermedad cardiac
Artritis
Epilepsia
Hipertensión
Tendencias Sangrientas excepcionales
Please outline the health of your family members as best as you can:
Infórmenos de la salud de sus miembros de la familia tan mejor como usted puede:
MOTHER
MADRE
Age: ________ Present Health: ____________________ Edad: ________ Estado de salud: ______________________
If deceased, cause of death: _______________________ Si difunto, la causa de mortalidad:___________________________
FATHER
PADRE
Age: ________ Present Health: ____________________ Edad: ________ Estado de salud: ______________________
If deceased, cause of death: _______________________ Si difunto, la causa de mortalidad:___________________________
BROTHERS
HERMANOS
How many living? _______
Cuántos están vivos? _______
Present Health: _________________________________ Estado de salud: _____________________________________
How many deceased? _______
Cuántos son difuntos? _______
Cause of death: _________________________________ La causa de mortalidad: _______________________________
SISTERS
HERMANAS
How many living? _______
Cuántos están vivos? _______
Present Health: _________________________________ Estado de salud: _____________________________________
How many deceased? _______
Cuántos son difuntos? _______
Cause of death: _________________________________ La causa de mortalidad: _______________________________
Michel Malek, MD
Page 7
ACUERDO DE MEDICINA
Nombre: _____________________________________ Fecha de Nacimiento: ______________________
Para proporcionarle medicinas a usted, ciertas pautas necesitan para ser seguidas para asegurar su seguridad y proporcionar beneficio
máximo de la medicina. Firmando esta forma, usted concuerda en seguir todos los criterios proporcionados abajo.
1.
Comprendo que ningunas prescripciones extra serán dadas. Esto incluye rellena temprano debido a malentendido de direcciones,
demasiadas pocas píldoras dada por farmacia y prescripciones o medicinas perdido o robado.
2.
Comprendo que es mi responsabilidad de llamar la oficina de el Dr. Malek para que mi prescripción sea rellenada. La oficina no
aceptará que prescripción rellena peticiones de la farmacia o por teléfono o fax. Si autorizado, la prescripción será llamada a las 5:00
de la tarde. El Dr. Malek no autorizará prescripción rellena peticiones después de horas de oficina el lunes por el viernes o en los
fines de semana. Yo no daré ni le le venderé mis medicinas a nadie, ni utilizare las medicinas de nadie más.
3.
Evitaré alcohol en días en que tomo medicinas prescritas por Dr. Malek. Yo no tomaré las drogas ilícitas. Yo no manejaré, operaré
maquinaria pesada o serviré en ninguna capacidad relacionada a la seguridad pública si yo me siento cansado o mentalmente
brumoso o si la advertencia de prescripción advierte específicamente contra estas actividades. Doy permiso al Dr. Malek a
corresponder con cualquier otro implicado profesional en mi cuidado acerca del uso de analgésicos de opioid o' otras medicinas de
prescripción.
4.
Doy permiso al Dr. Malek a contactar a miembros de la familia con respecto a medicinas que han sido prescrito.
5.
Para la mujer: Haré todo que puedo para evitar quedarse embarazada al tomar opioid analgésicos. Según mi leal saber y entender,
yo no estoy embarazada ahora. Si debo llegar a estar embarazada, yo discontinuaré inmediatamente el uso de cualquier y todas
medicinas que pueden ser perjudiciales y notificar la oficina de Dr. Malek. Yo sólo llenaré prescripciones en la farmacia siguiente:
Nombre de Farmacia: ________________________________________________________
Dirección:
________________________________________________________
Numero de Teléfono: ________________________________________________________
6.
Concuerdo en tomar dolor medicinas sólo como prescrito por Dr. Malek. En cualquier momento yo me siento que necesito parar
o cambiar mis medicinas para cualquier razón, yo contactaré a Dr. Malek antes de hacer los cambios. Notificaré a Dr. Malek de
todas medicinas prescritas por otros médicos que estoy tratando.
7.
Concuerdo en mantener todas mis citas planificadas. Comprendo que es mi responsabilidad de planificar toda las citas en aceptó
intervalos para tener mis medicinas renovadas.
La información siguiente es pensada ayudarlo a comprender los pasos que pueden ser tomados si usted viola este acuerdo de
medicina, que usted ha firmado.
1.
La primera vez que usted se queda sin medicina antes de la fecha de rellena planificada, usted será pedido planificar una cita con
Dr. Malek para discutir la necesidad para la rellena temprano y para determinar si un cambio en su régimen actual de tratamiento
es justificado. La segunda vez que usted se queda sin medicina antes de su fecha de rellena planificada, la medicina en cuestión será
reducida lentamente y en una manera segura hasta que usted ya no sea recibir la medicina. Una medicina no-narcótico del dolor
puede ser prescrita si apropiada.
2.
El Dr. Malek retiene el derecho para negarse a rellenar medicinas debido a cualquier infracción de este acuerdo.
El puede escoger referirsele a una facilidad apropiada de la gestión del dolor para vigilar sus medicinas de dolor.
He leído este plan de tratamiento, lo comprende, y he tenido todas mis preguntas contestadas a mi satisfacción. Concuerdo en seguir la
información resumida en este acuerdo.
La Firma de Paciente: ________________________________________
Fecha: ________________________
Una copia de este acuerdo firmado será proporcionada a usted sobre petición.
Michel Malek, MD
Page 8
CONSENTIMIENTO Y CONDICIONES PARA TRATAMIENTO
Los términos y las condiciones que aplican al cuidado, al tratamiento, y a otros servicios proporcionados por Michel Malek, MD es expuesto abajo. Lea por favor estos términos
y las condiciones con mucho cuidado.
Consentimiento Para Tratamiento
Yo, el individuo cuya firma parece abajo, o en mi propio beneficio o a favor de la persona identificada abajo (quien soy autorizado legalmente para representar), por la presente
autoriza y consiente voluntariamente todo cuidar, el tratamiento, y otros servicios relacionados (incluyendo, por ejemplo, procedimientos diagnósticos, pruebas de salud, la
radiología, la anestesia, el cuidado de emergencia, la administración de líquidos y medicinas, y de otra enfermería, tratamiento y cuidado médicos y quirúrgicos) eso puede ser
ordenado, puede ser solicitado, puede ser dirigido, O proporcionado por Dr. Malek.
Comprendo que la practica de la medicina no es una ciencia exacta. Reconozco que ningunas garantías han sido hechas, ni pueden ser hechas, con respecto a cualquier
cuidado, el tratamiento, ni otros servicios relacionados que pueden ser proporcionados por Dr. Malek.
Comprendo que soy libre de seleccionar a cualquier médico que asiste para proporcionar el cuidado, el tratamiento, o otros servicios para mí.
Mientras autorizo y consiento a todo cuidado, el tratamiento, y otros servicios que mi médico, o designee, puede creer conveniente en estas circunstancias (inclusive
circunstancias de emergencia), comprendo eso, menos en circunstancias de emergencia, por regla general, ningunos procedimientos médicos substanciales serán realizados
sobre nadie a menos que y hasta que él o ella hayan tenido una oportunidad de discutir el procedimiento con Dr. Malek o otro profesional de asistencia médica. Comprendo
que tengo el derecho de consentir a, o negarse a consentir a, cualquier detalle del procedimiento o tratamiento médicos propuestos.
Acuerdo Financiero
Concuerdo en pagar por todo cuidado, el tratamiento, y otros servicios relacionados y proporcionados a mí (o la persona identificada abajo) por Dr. Malek. Ninguna tarea de
beneficios ni aceptación de reembolso parcial será creída una renuncia del derecho de Dr. Malek en requerir pago íntegro de todas cantidades asociadas con tal cuidado, con el
tratamiento, ni con otros servicios relacionados. Reconozco que seré cargado, y concuerdo que yo no pagaré interés (en una tarifa más alto que permitido por la ley) en alguna
cantidad atrasada hasta que ellos sean pagados la deuda entera. Si mi cuenta es referida a una agencia de colección, yo concuerdo en pagar por todos costos de colección,
inclusive algún abogado razonable' honorarios y cortejar costos. Comprendo y concuerdo que cualquier pago excesivo completo por Dr. Malek con respecto a cualquier
cuidado particular, el tratamiento, o los servicios proporcionaron a mí puedo ser aplicado a cualquier cantidad sobresaliente entonces debido y pagadero al Dr. Malek Cuál yo
soy legalmente responsable.
La Asignacion de Beneficios
Asigno irrevocablemente y transfiero al Dr. Malek toda salud, médico, o otros beneficios relacionados pagaderos en mi beneficio (o a favor de la persona identificada abajo)
bajo cualquier contrato de seguro o de cualquier otra fuente, gubernamental o privado. Autorizo a Dr. Malek a solicitar directamente, y para recibir pago directo de, Cualquier
tal beneficio. Reconozco y comprendo que el Dr. Malek no es responsable de determinar la existencia ni la extensión de seguro ni otros beneficios que pueden ser pagaderos
para el cuidado, para el tratamiento, ni para otros servicios proporcionados a mí, y yo concuerdo que soy únicamente responsable de todas cargas contraídas con respecto a tal
cuidado, al tratamiento, y a los servicios, a pesar de la existencia o la extensión de cobertura (inclusive cualquier deductibles o el co-pago suma asociado Cualquiera tal
cobertura).
Uso y la Revelación de Información de Salud
Autorizo el Dr. Malek y a cada proveedor aplicable de asistencia médica a revelar información de salud-relacionó e historiales médicos acerca de mí (o, como aplicable, la
persona identificó abajo) entre sí mismos para el uso a proporcionar el cuidado, al tratamiento, o a otros servicios relacionados. Si transfiero a otra facilidad de la asistencia
médica, o a otro médico, yo autorizo a Dr. Malek, o la facilidad que transfiere o el médico aplicable, para revelar, y lo recipiented de la facilidad o el médico, o el Dr. Malek,
para recibir y utilizar, las copias de información e historiales médicos salud-relacionados acerca de mí para el propósito de proporcionar el cuidado y el tratamiento.
Autorizo el Dr. Malek y a cada proveedor aplicable de asistencia médica a revelar que la información relacionada a mi salud e historiales médicos acerca de mí a cualquier
persona o la entidad (incluyendo, por ejemplo, mi compañía de seguros o el empleador, o una organización privada de revisión) hasta el punto necesario para la sumisión,
para el procesamiento, y para el pago de cualquier reclamo para beneficios relacionados a la provisión del cuidado, del tratamiento, o de otros servicios relacionados a mí.
Comprendo que esto puede, a veces, incluye información y registros relacionados al diagnóstico y el tratamiento de abuso mental de enfermedad o droga y alcohol, y de los
resultados de análisis de sangre realizados para determinar la presencia de enfermedades contagiosas (incluyendo, por ejemplo, el virus de la inmunodeficiencia humana
("VIH")). Consiento a todo tales revelaciones y renuncio cualquier reclamo que puede estar disponible bajoley federal o la ley del estado que tales revelaciones representan una
infracción de obligaciones de la confidencialidad.
Autorizo la revelación a agencias o entidades gubernamentales de tal información y registros acerca de mí como ellos son autorizados por la ley a reunir o recibir.
Si, con respecto a mi cuidado o el tratamiento, un empleado de Dr. Malek es expuesto a mi sangre o en persona líquidos, yo autorizo y consiento a una muestra de mi sangre
para ser dibujado y para ser probado para enfermedades contagiosas de cualquier naturaleza o la descripción.
Aceptación y Firmanature
X_____________________________________
Represento que yo, como la persona identificada abajo o tal representante legal de persona, ha leído y ha comprendido, y es autorizado debidamente aceptar y ejecutar, estos
términos y las condiciones. Cualquier pregunta que he tenido ha sido contestada de modo satisfactorio. Yo por la presente acepto y concuerdo en ser atado por todo encima de
términos y condiciones y yo concuerdo que una copia de este documento puede ser utilizada a imponer cualquier derecho a continuación.
Nombre _________________________________
Fecha de Nacimiento:
Firma____________________________________________________________
(o Individuo Responsable)
Imprima Nombre __________________________________________________
________________________________________
Relación al Paciente _____________________________ Date________________
Testigo ____________________________________________________________
Michel Malek, MD
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ACUERDO DE HONORARIO
Como cortesía, Michel Malek, MD ha concordado en aceptar temporalmente que su seguro del grupo page por
los servicios médicos que usted quizás reciba de esta oficina. Esto es hecho como un alojamiento a usted debido
a sus necesidades médicas. Estos servicios son proporcionados con el acuerdo que si sus heridas surgen fuera
de una herida o reclamo personal de la compensación de un trabajador para que usted recibe una recuperación
o portador de seguro de la compensación del trabajador o portador de seguro de terceros llegan a ser
requirieron a pagarle para cualquier razón o publica un giro de arreglo en cualquier manera relacionada a su
reclamo, esta oficina espera recibir pago lleno y completo de Los servicios que rindieron. La cantidad que es
recibida en el interín de cualquier seguro del grupo será reembolsada al portador del seguro del grupo y usted
será responsable de hacer pago íntegro a Michel Malek, M.D. Es concordado aún más que en ningún caso que
le hace levantar el asunto como una defensa en ningún pleito ni acto legal que Michel Malek, MD ha aceptado
como pago íntegro para servicios, el dinero recibido de ningún grupo ni otro portador de seguro que no pagan
100% de la cuenta publicada por Michel Malek, MD. Tal defensa a cualquier pleito presente sera renunciada. Es
concordado aún más que en caso llega a ser necesario para buscar pago íntegro para los servicios
proporcionados por Michel Malek, MD, usted pagará los honorarios razonables de costos y a abogado
contraídos en la colección de cualquier y todo dinero debido.
_________________________________________
Firma del Paciente
___________________________
Fecha
Michel Malek, MD
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En general, la regla de intimidad de HIPPA les da a individuos el derecho de solicitar una
restricción en usos y revelaciones de su información personal de la salud (PI). El individuo
también es proporcionado el derecho de solicitar comunicaciones que confidenciales o que
una comunicación de PI es hecha por medios alternativos, como enviar correspondencia a
la oficina del individuo en vez de la casa del individuo.
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DESEO SER CONTACTADO EN LA MANERA SIGUIENTE
(VERIFICA TODO QUE APLICA):
___ Teléfono de Casa: __________________
___ Comunicación escrita
___ dejar mensaje con información detallada
___ Enviar a mi domicilio particular
___ Deje mensaje con número de reclamación
___ Enviar a mi dirección de la trabajo/oficina
solamente
___ Mandar un fax a este número: ___________
___ Teléfono (Trabajo): ___________________
___ Otro ____________________________
___ dejar mensaje con información detallado
____________________________
____________________________
___ Solamente deje mensaje con el número para poder regresar su llamada
Firma del Paciente: ___________________________________________________ Fecha: ___________
Imprima Nombre: ______________________________________ Fecha de Nacimiento: ___________
Si la información en esta forma no es completada, será asumido que usted desea que esta oficina deje
algún recado con número de reclamación en su teléfono de casa sólamente.