Download SESIÓN DE TOXICOLOGIA SUAP – A PRIMARIA MALLORCA

ASISTENCIA AL INTOXICADO AGUDO
EN EL MEDIO EXTRA-HOSPITALARIO
SESIÓN DE TOXICOLOGIA
SUAP – A PRIMARIA MALLORCA
Dr Jordi Puiguriguer Ferrando
GUION
1) Introducción
2) Manejo general en el intoxicado .
– RCP - soporte vital
– Diagnóstico inicial y actuaciones básicas
– Terapias específicas extra-hospitalarias
•
•
DD
Antídotos
3) Conflictos toxicológicos más habituales
Todo adaptado a los recursos disponibles en atención prehospitalaria
EPIDEMIOLOGIA
ESTIMACIÓN DE URGENCIAS POR INTOXICACIÓN EN LOS
SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS ESPAÑOLES
UNOS 175000 –
200000 INTOXICADOS (0.5-1.2%)
0,89%
FORMACIÓN TOXICOLOGICA EN
ESPAÑA
• AUSENTE EN PRE-GRADO y
ESPORADICA EN POST-GRADO.
• NO ESPECIALIDAD
6 UNIDADES DE TOXICOLOGIA
I
N
T
GRUPOS DE TRABAJO – INICIATIVAS LOCALES O
PERSONALES
¿es un PROBLEMA asistencial real
la atención al INTOXICADO?
-
3,4 x día (sin catástrofe),
1 grave cada 2 días
Nocturno – festivo (65%)
Etiología múltiple (40%)
Diagnóstico poco “fiable”
SIN formación específica
1era CAUSA DE MUERTALIDAD POR
INTOXICACIÓN ?
REPERCUSION
MEDIATICA
2. Manejo del intoxicado en
medio extra-hospitalario.
RCP y soporte hemodinámico
Philippus Aureolus Bombast von Hohenheim
a principios del siglo XVI llegó a la conclusión de que
“todo es veneno, sólo depende de la
dosis”
Principales avances en tratamiento
intoxicado agudo
Consenso
descontaminación
digestiva
Antídotos
Técnicas de depuración
extra renal
Tóxicos-Fármacos
más seguros
Avances
diagnósticos
laboratorio
Universalización y aplicación de las
maniobras de soporte vital avanzado.
Principales avances en tratamiento
intoxicado agudo
Consenso
descontaminación
digestiva
Antídotos
Técnicas de depuración
extra renal
Tóxicos-Fármacos
más seguros
Avances
diagnósticos
laboratorio
Universalización y aplicación de las
maniobras de soporte vital avanzado.
Asistencia al intoxicado agudo
1. Detectar y tratar cualquier signo de
gravedad. (PCR, coma, shock, convulsión, distress,
dolor, agitación...)
2. Recopilar información del episodio. Pensar en
el posible origen tóxico ante un enfermo grave
de etiología desconocida. Toxíndromes.
3. Tratamiento específico.
1.
2.
Disminuir absorción
Antídotos
4. Valorar y tratar otros aspectos.
Asistencia al intoxicado agudo
1. Detectar y tratar cualquier signo de
gravedad. (PCR, coma, shock, convulsión, distress,
dolor, agitación...)
2. Recopilar información del episodio. Pensar en
el posible origen tóxico ante un enfermo grave
de etiología desconocida. Toxíndromes.
3. Tratamiento específico.
1.
2.
Disminuir absorción
Antídotos
4. Valorar y tratar otros aspectos.
CONVULSIONES
PARADA C-R
VIOLENCIA
EXTREMA
DOLOR
INTENSO
ARRITMIAS
SCA
CRISIS HTA
SHOCK HIPOTENSIÓN
COMA
INSUF
RESPIRATORIA
Pero también hay que….
sospechar el posible origen
tóxico cuando estemos ante
un paciente grave de causa
poco clara... cosa que no
siempre tenemos en cuenta
Caso nº 1
• Mujer de 84 años que vive sola en Sta Catalina,
diagnosticada de AIT recuperado hace unas
semanas, desde entonces tiene tele-asistencia
de Cruz Roja.
• Da alarma por mareo cuando preparaba la
comida a su hijo que iba a visitarla hoy.
• La Cruz Roja la encuentra en el suelo de la
cocina , con restos de vómito y posible
hemiplejia derecha. Avisa a 061
Caso nº 1
• 061. Glasgow 12 TA 183/102 Fc 72x’ sat 98%
Tª 36.0 Bmtest 134. Hemiplejia D posible
broncoaspiración.
– Se activa Codigo ICTUS.
• HSD (2009), Glasgow 14, constantes igual.
Focalidad: hemiparesia no plejia.
– TAC urgente: cambios crónicos, atrofia difusa,
imágenes de posibles AITs.
– ECG: RS a 72 x’ PR 0,20 sin otros cambios.
Caso nº 1
• GS venosa COHb (a pesar del O2 y de 2 horas
desde el rescate): 17,6%.
• Cuando se le realiza la determinación la
hemiparesia D ya estaba prácticamente
recuperada.
• OHB (1 sesión).
• Alta tras 24 horas de OBS, sin secuelas.
• Fuente de CO un quemador de la cocina.
A. Manejo de los signos gravedad
•
Los criterios de gravedad son los mismos que
para cualquier otro paciente, y exigen las
mismas maniobras – protocolos de actuación.
• No existe una terapia específica, salvo el coma
(desconocido o de presunto origen tóxico) o la
PCR.
• Hay que sospechar la posible intoxicación ante
un enfermo grave.
RCP
+ tiempo
Nolan JP, Hazinski MF, Billi JE, Boettiger BW, Bossaert L, de Caen AR
et al. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With
Treatment Recommendations. Resuscitation 2010; 81s: e1–e25.
RCP Hasta 120 minutos
Ann Emerg Med. 2008
Apr;51(4):412-5, 415.e1. Epub 2007 Sep 4.
Use of lipid emulsion in the resuscitation of a
patient with prolonged cardiovascular collapse
after overdose of bupropion and lamotrigine.
Sirianni AJ, Osterhoudt KC, Calello DP, Muller AA, Waterhouse MR, Goodkin
MB, Weinberg GL, Henretig FM.
Department of Anesthesiology, Riddle Memorial Hospital, Media, PA, USA.
R aVR = 5 mm
QRS = 90 msec
F. Bazett:
QTc > 500ms = mayor riesgo
de TdP
INTOXICACION POR HUMO
CO
CNH
< 15 ’
< 2‘
• Los consumidores de cocaina acuden
al SU, con mayor frecuencia por:
•A. Palpitaciones
•B. Disnea
•C. Dolor torácico
•D. Agitación
•E. Convulsiones
• Los consumidores de cocaina
acuden al SU, con mayor frecuencia
por:
•A. Palpitaciones
•B. Disnea
•C. Dolor torácico
•D. Agitación -ansiedad
•E. Convulsiones
Caso nº 2
• Varón de 21 años sin antecedentes que acude
angustiado con clínica de palpitaciones y
molestias precordiales desde hace 30’. Se le
nota angustiado. Refiere haber consumido
cocaina, 2 rayas. No más que otras veces. La
clínica se inicia a los pocos minutos de la 2ª
raya.
• TA 159/107 Fc 122x’ Fr 22x’ Tª 37.1 midriasis,
agitado e intranquilo.
Caso nº 2
Cual debe ser la actuación inicial?
Caso nº 2
BZD, BZD, BZD, BZD,..Hasta
controlar TA, FC, agitación y
sintomas ansiedad.
Posteriormente repetir el ECG
COMA
COMA DE ORIGEN DESCONOCIDO
Y USO DE ANTÍDOTOS
Cualquier tóxico o situación clínica que produzca
una alteración importante en la oxigenación, en el
estado metabólico o en la perfusión tisular, puede
ocasionar coma. ( ECVA, TCE, SHOCK, SEPSIS,
ARRITMIAS.....INTOXICACIONES)
La causa tóxica NO descarta una lesión orgánica
concomitante.
COMA TÓXICO. Causas
CAUSAS MEDICAMENTOSAS
OTRAS CAUSAS TÓXICAS

BENZODIACEPINAS
• ALCOHOL ETÍLICO

NEUROLÉPTICOS típicos y atípicos
• OPIÁCEOS (heroína)

ANTIDEPRESIVOS CÍCLICOS

ANTIHISTAMÍNICOS

ANTICONVULSIVANTES

HIPOGLUCEMIANTES

OPIÁCEOS (metadona, fentanilo)

OTROS HIPNOSEDANTES (clometiazol)
• MONÓXIDO DE CARBONO
• GHB (gammahidroxibutirato)
• ALCOHOL METÍLICO (metanol)
• ETILENGLICOL
• DISOLVENTES ORGÁNICOS
• SULFHÍDRICO
• HUMO DE INCENDIOS
COMA DE ORIGEN DESCONOCIDO
actuación diagnóstica -pronóstica
1. Comprobar ausencia de focalidad neurológica, característica
principal y prácticamente excluyente del coma tóxico exógeno.
2. Diagnóstico dife rencial con otros comas sin focalidad:
• el coma neurológico (hemorragia subaracnoidea, síndrome meníngeo)
• el coma metabólico (BM TEST !!!, hipoglucémico, cetoacidótico e hiperosmolar)
3. Determinar grado- severidad del coma( escalas Glasgow, NHISS,
AVDN) .
4 . Otros signos clínicos acompañantes que pueden ayudar a orientar el
diagnóstico etiológico (miosis, fetor….)
COMA DE ORIGEN DESCONOCIDO
Actuación.
5. Evaluar también (y tratar si precisa), otros signos de gravedad del
intoxicado: función respiratoria (frecuencia, saturación, cianosis), estado
hemodinámico (frecuencia y ritmo cardíaco, presión arterial, perfusión tisular,
ECG)
6. En los pocos casos que sea posible, debe calcularse el intervalo
transcurrido desde la exposición tóxica, para prever que la obnubilación o el
coma actual pueda acentuarse si el tóxico no se ha absorbido completamente.
Paralelamente, realizar maniobras de soporte vital si fueran precisas,
incluyéndose la administración de los antídotos “reanimadores”.
CASO nº 3
Varón de 22 años que tras consumo de
cannabis fumado media hora antes inicia
cuadro de discreto mareo, con posterior
hipoestesia
y perdida de fuerza en EE
izquierdas.
No AP de interés, consumidor habitual de
cannabis niega otros tóxicos.
No cefalea, ansioso y asustado
CASO nº 3
Constantes: BM test 118, TA 135/82, Fc 104x’
Fr 16x’, Tª 36.2º, sat 99% aa.
Pupilas medias (discretamente midriáticas)
reactivas, pares craneales normales, sin
meningismo, paresia braquial izquierda 3/5,
crural izquierda 4/5, con hipoestesia hemicuerpo
izquierdo. Dismetria D +.
…. que os sugiere el paciente?
CASO nº 3
Constantes: BM test 118, TA 135/82, Fc 104x’
Fr 16x’, Tª 36.2º, sat 99% aa.
Pupilas medias (discretamente midriáticas)
reactivas, pares craneales normales, sin
meningismo, paresia braquial izquierda 3/5,
crural izquierda 4/5, con hipoestesia
hemicuerpo izquierdo. Dismetria D +.
RECORDAR QUE LA IX PURA POR
BZD o OH
TOXÍNDROME SEDATIVO: cualquier signo de
depresión del SNC:
estupor, somnolencia, ataxia, disartria, coma...
“COMA ESTABLE”
Sólo EXCEPCIONALMENTE puede dar:
INSUF. RESPIRATORIA ,
BRADICARDIA o HIPOTENSION,
generalmente con perfusión conservada
ASISTENCIA AL COMA, 2013
FLUMAZENILO
+
NALOXONA
GLUCOSA
VITAMINA B
(?)
J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(2):209-16.
Flumazenil--treatment or toxin.
Criterios para uso FLUMAZENILO
1) COMA ( S Glasgow < 12, AVDN)
+
2 ) Criterio de gravedad asociado
SATURACIÓN BAJA o INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
HIPOTENSIÓN – BRADICARDIA MANIFIESTA
+
3) Garantía de NO coingestas convulsivantes o
epilepsia previa
NALOXONA
Asistencia al intoxicado agudo
1. Detectar y tratar cualquier signo de gravedad.
(PCR, coma, shock, convulsión, distress, dolor, agitación...)
2. Recopilar información del episodio. Pensar en
el posible origen tóxico ante un enfermo
grave de etiología desconocida.
Toxíndromes.
3. Tratamiento específico.
1.
2.
Disminuir absorción
Antídotos
4. Valorar y tratar otros aspectos.
Información del episodio
HERRAMIENTA 1: ANAMNESIS
QUE
CUANTO
CUANDO
POR QUE
Y APUNTARLO TODO
ANAMNESI
• Pot ser útil en 50 - 60% CASOS
– NO HO SABEN
– NO HO VOLEN DIR
– INTOXICACIONS MULTIPLES (41% HUSE)
– SITUACIÓ CLINICA
• SCG
• INESTABILITAT
– DETERIORO COGNITIU PREVI amb “arsenals
terapèutics”
– “CUIDADORS”
– SUMISIÓ QUIMICA
S Mintegui y el grupo de Toxicologia
de la SEUP . 2009
B. Información del episodio
2.Explorar al paciente , su entorno –
(DOMICILIO !!!) y sus bolsillos
B. Información del episodio
3. CLÍNICA: TOXSÍNDROMES
“ Representa el conjunto de signos y
síntomas que presenta un
intoxicado y que nos sugieren una
intoxicación específica”
TAMAÑO
PUPILAS
ESTADO MENTAL
PIEL
DIAFORESIS
CONSTANTES
TA
FC
Tª
GLOBO VESICAL
TOXÍNDROMES
ECG
Sedativo Hipnótico
Simpaticomimético
Alucinógeno
Opioide Serotoninérgico
Abstinencia
Extrapiramidal
Anticolinérgico
Colinérgico
PRINCIPALES TOXINDROMES
TA
ANTICOLINERGICO N/↑
COLINERGICO
FC
FR
Tª
PUPILAS
ESTADO
MENTAL
↑
N
↑
MIDRIASIS
DELIRIO
↑↑
↓↓
SECA
N
MIOSIS
N
N
↑↑
HUMEDA
N /↓ N/↓ N/↑
RETENCIO PERISTALTIS
N ORINA
MO
PIEL
ETANOL/SEDANTE
↓
↓
↓
N
N
COMA
N
N
N
OPIOIDE
↓
↓
↓
↓
MIOSIS
COMA
N
↓
N
SIMPATICOMIMETI
CO
↑
↑↑
↑
AGITADO,
ANSIOSO
N
↑
HUMEDA
ABSTINENCIA
ETANOL
↑
↑
↑
↑
MIDRIASIS
ANSIOSO
N
↑
HUMEDA
SEROTONINERGI
CO
↑
↑
↑
↑
MIDRIASIS
CONFUSO
CLONUS
N
↑
HUMEDO
↑↑ MIDRIASIS
A PESAR DE LA ANAMNESIS +
CLÍNICA
RECORDAR OTRAS INTOXICACIONES
MUY GRAVES (incluso mortales), QUE
PUEDEN PRESENTAR UN PERIODO
ASINTOMÁTICO o CON UNA
SINTOMATOLOGÍA INICIAL MENOR o
AUSENTE...
... PRUDENCIA
PARACETAMOL, SETAS PERIODO INCUBACIÓN
LARGO, AAS, LITIO, COLCHICINA, DIGOXINA, AD
CICLICOS , METANOL, B-BLOQUEANTES…..
www.fetoc.es
LISTADOS DE SUSTANCIAS
NO TOXICAS
….. Pero hacemos errores…..
Implications of discordance between clinical
impression and toxicology analysis in drug overdose.
Brett AS. Arch Intern Med 1988; 148: 437-441
%
Juicio Clínico
Resultado laboratorio
47
+
25
+
+
-
14
-
+
14
+/-
-/+
… y algunos graves
Identification of drugs ingested in acute poisoning:
correlation of patient history with drug analisys
Pohjola-Sintonen S. et al. Ther Drug Monit 2000, 22: 749-752
Historia clínica:
N= 51
Concordancia total: 27%
Concordancia parcial: 55%;
Discordancia clínicamente importante: 18%
Laboratorio:
Cribado : GC/MS y TLC
Asistencia al intoxicado agudo
1. Detectar y tratar cualquier signo de gravedad.
(PCR, coma, shock, convulsión, distress, dolor, agitación...)
2. Recopilar información del episodio. Pensar en
el posible origen tóxico ante un enfermo grave
de etiología desconocida. Toxíndromes.
3. Tratamiento específico.
1. Disminuir absorción
2. Antídotos
4. Valorar y tratar otros aspectos.
DISMINUIR ABSORCIÓN
EVITAR QUE SE SIGA ABSORVIENDO EL TÓXICO.
CUTANEA
OCULAR
RESPIRATORIA
PARENTERAL
DIGESTIVA
Tratamiento específico. D. DIGESTIVA
Tratamiento específico. D. DIGESTIVA
Amigó M, Nogué S, 2005
D. DIGESTIVA:
Si no podemos garantizar hacer la
técnica con la máxima seguridad...
es mejor
¡ ABSTENERSE !
Pensar siempre en lo que podemos
aportar y provocar en el paciente
GUIA CLÍNICA DD
EAPCCT
European Association of Poisons Centres and Clinical
Toxicologists
J Toxicol Clin Toxicol. 1997;3 5
EDITADA 1997
Clin Toxicol (Phila). 2005
REVISADA 2005
GUIA CLÍNICA DD. Revisión 2005
EAPCCT
European Association of Poisons Centres and Clinical
Toxicologists
CONCLUSIONES GENERALES
1. El uso de estas técnicas de DD en la atención del
paciente intoxicado agudo debería ser restrictivo.
2. La evolución de los pacientes intoxicados agudos es
mejor en los que NO se utilizan, debido a que se suma la
yatrogenia de la propia técnica de DD , a los efectos del
tóxico.
CAPACIDAD ADSORTIVA DEL
CARBON ACTIVADO “IN VITRO”
Fármaco
LAMOTRIGINA
QUETIAPINA
AMITRIPTILINA
OLANZAPINA
Muestra
determinación PRECARBOLIQ*
determinación POSTCARBOLIQ**
A
930 ug/ml
7,4 ug/ml
B
1630 ug/ml
4,4 ug/ml
C
1310 ug/ml
2,0 ug/ml
A
492400 ng/ml
1292 ng/ml
B
443000 ng/ml
1067 ng/ml
C
4784000 ng/ml
483 ng/ml
A
6,5104 mg/mL
0,1368 mg/mL
B
6,0822 mg/mL
0,0418 mg/mL
C
7,5764 mg/mL
0,3139 mg/mL
A
1425461 ng/ml
25411 ng/ml
B
1351633 ng/ml
68679 ng/ml
C
1858395 ng/ml
7452 ng/ml
Porcentaje de
adsorción del
producto puro
99,90%
99.90%
99,90%
99,74%
99,76%
99,90%
97,90%
99,32%
95,86%
99,98%
99,95%
99,99%
Tratamiento específico. D. DIGESTIVA
Tratamiento específico. ANTIDOTOS en
EXTRA-HOSPITALARIA
“ Conjunto de medicamentos que, a
través de diversos mecanismos,
impiden, mejoran o hacen desaparecer
algunos signos y síntomas de las
intoxicaciones...”
• TIENEN EFECTOS SECUNDARIOS
• INDIVIDUALIZAR SU INDICACIÓN
CUÁLES USAMOS ?
Cuáles debemos tener ?
+ EMULSION LIPIDICA
Antídotos como naloxona, flumazenilo y
glucosa al 50% estaban presentes en más del
80% de los ME.
Tratamiento específico. ANTIDOTOS en
EXTRA-HOSPITALARIA
• ATROPINA
– PESTICIDAS – COLINÉRGICO
• CARBON ACTIVADO
• DIAZEPAN
– AGITACION
– SIMPATICOMIMETICO
– ANTICOLINERGICO
• GLUCOSA HIPERTONICA
• FLUMAZENILO
– COMA BZD SIN RIESGO
CONVULSION
• NALOXONA
– COMA OPIOIDE CON
INSUF RESPIRATORIA
• OXIGENO
– CO
– SOPORTE CASI TODAS Ix
Tratamiento específico. ANTIDOTOS en
EXTRA-HOSPITALARIA
• BICARBONATO
–
–
–
–
ANTICOLINERGICOS
ADT
Δ ECG
METANOL - PEG
• ACIDO FOLINICO
– METANOL
• GLUCONATO CALCICO
– ANTAG. CALCIO
– Δ ECG
• HIDROXOCOBALAMINA
– HUMO, SHOCK o COMA
• PIRIDOXINA
– CONVULSIONES (INH)
• EMULSION LIPIDICA
– PCR POR TOXICOS
LIPOSOLUBLES
Asistencia al intoxicado agudo
1. Detectar y tratar cualquier signo de gravedad.
(PCR, coma, shock, convulsión, distress, dolor, agitación...)
2. Recopilar información del episodio. Pensar en
el posible origen tóxico ante un enfermo grave
de etiología desconocida. Toxíndromes.
3. Tratamiento específico.
1.
2.
Disminuir absorción
Antídotos
4. Valorar y tratar otros aspectos.
SI ESTÁ CLARO Y PARECE FÁCIL
PORQUÉ……
TENDENCIA A SOBRETRATAR
 DESPERTAR A PACIENTES EN SITUACION DE
COMA ESTABLE.
 BZD
 TRATAR ACTIVAMENTE A PRESUNTOS
INTOXICADOS ASINTOMATICOS, EN PACIENTES
CON TÓXICOS DE BAJA MORBILIDAD.
 LG EXCESIVOS, ANTIDOTOS “PREVENTIVOS”
(HUMO)
 DIURETICOS, CORTICOIDES
POCO HABITO DE REGISTRAR
• REGISTROS DE ACTUACIÓN: casi el 80% de
historias clínicas están incompletas.
no consta
350
300
250
200
150
100
50
0
casusa motivación
intervalo
A PESAR DE SER FACIL
• 2ª causa de error en la activación del
código ICTUS es la….
HIPOGLUCEMIA !!
La 1ª es un RANKIN muy alto en el paciente
2. DESCONTAMINACION DIGESTIVA
“La descontaminación digestiva ha
CRITERIOS
sido indicada correctamente a los
pacientes que consultan por una
intoxicación medicamentosa aguda.”
1. TOXICO
2. INTERVALO
3. SITUACIÓN CLINICA
PACIENTE
4. DISTANCIA
STANDARD ≥ 90%
CALITOX: Indicador de Calidad Nº 6
CAUSAS DD INCORRECTAS
• Causas del DD incorrecta
CAUSAS ERRORES DD
35
31
AUSENCIA
DATOS
INTERVALO
EXCESIVO
TIPO DE
TOXICO
RIESGO
PACIENTE
30
25
20
15
10
5
8
8
2
0
– En 4 casos más de una causa incumplimiento
• Fin de semana y turno de tarde
ANALISIS DD EN UN AÑO
El 48% de los pacientes a quienes se les indicó y
realizó un LG en HSD , precisaron ingreso
posterior.
En cambio sólo ingresaron el 20% de los que se
les realizó una DD con CARBÓN ACTIVADO.
No se registró ninguna broncoaspiración.
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
1. TODO PUEDE SER TÓXICO, SÓLO DEPENDE DE LA
2.
3.
4.
5.
DOSIS. ENFERMO GRAVE PUEDE ESTAR Ix.
LAS MEDIDAS DE SOPORTE SON LAS QUE MÁS
IMPORTANTES EN LA ATENCIÓN INICIAL AL Ix.
LA ANAMNESIS ES DIFICIL, FIABLE EN 1/2 DE LOS
PACIENTES.
PRUDENCIA CON TÓXICOS LETALES A PESAR DE NO
PRESENTAR CLÍNICA INICIAL.
LOS HALLAZGOS CLÍNICOS DEBEN PRIMAR
SOBRE LA ANAMNESIS (TOXINDROMES). “HAY QUE
TRATAR AL INTOXICADO Y NO AL TÓXICO .”
CONCLUSIONES
6. LAS MEDIDAS ESPECIFICAS HAY QUE VALORARLAS
DE FORMA INDIVIDUAL. RIESGO-BENEFICIO.
7. EL PRONÓSTICO SUELE SER BUENO, PERO NO
SIEMPRE.
8. SI ESTÁ INDICADO DESCONTAMINAR DEBE HACERSE
CON SEGURIDAD Y CASI SIEMPRE CON CARBÓN
ACTIVADO.
9. ANTES DE UN LG EN MALLORCA, VALORAR
ISOCRONAS.
CONCLUSIONES
10. COMA: TIAMINA CASI NINGUNA INDICACION
Y EL FLUMAZENILO TIENE RIESGOS.
11. PAPEL DE LA EMULSION LIPIDICA EN SVA Ix.
12. LA CONTECIÓN MECÁNICA Y
FARMACOLOGICA (bzd) ES FUNDAMENTAL.
13. OBLIGATORIA VALORACIÓN PSQ A TODO
GESTO SUICIDA.
14. INFORME JUDICIAL ANTE DUDA.
http://www.fetoc.es