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Utilización de un programa de modalidad
múltiple
Rev. Arg. Anest (2000), 58, 1: 25-29
Artículo de actualización
Utilización de un Programa de
Modalidad Múltiple en pacientes
que se someten a sigmoidectomía
abierta
Introducción
El íleo postoperatorio, inhibición temporaria de la función gastrointestinal, es una complicación universal después de la cirugía abdominal mayor. El tratamiento del íleo
es de apoyo y ha cambiado poco desde el informe de
Wangensteen de 1932.1 La aspiración nasogástrica podría
retrasar o reemplazar el manejo operatorio de la obstrucción instestinal y de este modo reducir la mortalidad. La
descompresión gástrica, junto con la hidratación IV y el reemplazo de electrolitos, continúa siendo la única terapia
probada para el íleo.2,3
Liu y col.4 sugirieron que la analgesia epidural podría
acortar significativamente la duración del íleo postoperatorio. Los beneficios de una reducción en el íleo incluyen
reducción en la morbilidad del paciente y, potencialmente, sustanciales ahorros en los costos (la prolongación de
la hospitalización debida al íleo, en los Estados Unidos se
ha calculado que cuesta 1500 dólares por paciente o 750
millones de dólares anualmente3).
Sin embargo, las directivas clínicas que actualmente
sostienen algunas firmas consultoras continúan estableciendo que «mientras que la analgesia epidural es eficaz
para la cirugía torácica y ciertos procedimientos mayores
del músculo esquelético, se la ha asociado con íleo prolongado y retardo en la nutrición oral y alta en pacientes
con cirugía gastrointestinal” (Milliman and Robertson, Inc.,
Actuaries and Consultants, Seattle, WA, comunicación escrita, 1996).
En este artículo se revisará la fisiopatología del íleo
postoperatorio y se proporcionará un marco para apreciar
el fundamento teórico del efecto de la anestesia epidural,
en especial la anestesia epidural torácica y un Programa de
Rehabilitación de Modalidad Múltiple que se implementa
en los primeros dos días postoperatorios. El principal objeto de este artículo es revisar los resultados de un estudio
reciente que se ha publicado aplicando este concepto.
También se comentará nuestra experiencia en la utilización
de este protocolo para el manejo de los pacientes.
Dr. *Oscar A. de León-Casasola,
M.D.
Fisiopatología
Hace casi 100 años, Canon y Murphy5 demostraron que
abrir la cavidad peritoneal y manipular los intestinos dio
como resultado una inhibición notoria de la actividad contráctil en los tractos gastrointestinales de los perros. Los
mismos autores también informaron íleo asociado con un
procedimiento extra-abdominal (aplastamiento de los testículos) en gatos, mientras Meltzer y Auer6 observaron que
el íleo puede seguir a varios estímulos menos nocivos en
los conejos.
La estimulación parasimpática incrementa la motilidad
gastrointestinal, pero normalmente predomina el control
simpático-tónico inhibitorio. Por esta razón, el bloqueo de
los nervios esplácnico o la anestesia espinal dan como resultado incremento en la motilidad o inhibición para el
desarrollo del íleo, mientras que la toracotomía presenta
aparentemente escaso efecto. Aunque el sistema nervioso
autonómo presenta un papel importante en la regulación
del tránsito gastrointestinal, también debe comprender
otros factores. Los factores que alteran la motilidad
gastrointestinal en humanos o animales se enumeran en
la tabla I.
Típicamente, el íleo postoperatorio sin complicaciones
se asocia con la restauración de la motilidad en el estómago y el intestino delgado dentro de las 24 horas, mientras
que el colon se recupera luego de 48 a 72 horas.7,8 Neely9
sugirió que la duración del íleo postoperatorio se relaciona con la gravedad del procedimiento quirúrgico, pero los
descubrimientos de otros autores no lo confirman. Otros
autores utilizaron el término íleo paralítico o adinámico
para referirse a una inhibición más severa y prolongada de
la función intestinal, diferenciándolo del tipo usual de íleo
postoperatorio sin complicaciones que no dura más de tres
días.
La duración del íleo postoperatorio se incrementa por
opioides.10 Los efectos inhibitorios de la morfina dosis-dependiente y otros opiáceos sobre la motilidad sugieren un
posible rol contribuyente para los opioides endógenos en
* Profesor Asociado de Anestesiología, State University of New York at Buffalo, Jefe en Medicina del Dolor, Roswell Park Cancer Institute, Buffalo, New York.
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Artículo de actualización
Tabla I
Factores que alteran la motilidad gastrointestinal en humanos y
animales
Incrementan la motilidad
Reducen la motilidad
Estimulación parasimpática
Bloqueo del nervio esplácnico
Anestesia espinal
Anestesia epidural
Bloqueo alfa-adrenérgico
Bloqueo beta-adrenérgico
Agonistas colinérgicos
Agentes anticolinesterásicos
Anestésicos locales (IV)
Estimulación simpática
Dolor
Opioides
Óxido nitroso
Anestésicos inhalatorios
Vasopresión
Administración de catecolaminas
Incremento de catecolaminas endógenas
la patogénesis del íleo postoperatorio. Sin embargo, la falta
de efecto de naloxona sobre la función intestinal postoperatoria en ratas no respalda este concepto11.
Los anestésicos inhalatorios pueden reducir la motilidad
gastrointestinal, pero ésta se recupera convenientemente en
cuestión de minutos después de la terminación de la anestesia en múltiples estudios animales. Por lo tanto, es improbable que los anestésicos inhalatorios sean responsables de
la reducción de la motilidad gastrointestinal que se extiende mucho más que el período postoperatorio inmediato.
El óxido nitroso puede presentar efectos deletéreos más
prolongados sobre la motilidad que los anestésicos volátiles. En un estudio de 40 pacientes que se sometieron a una
cirugía mayor electiva del intestino grueso bajo anestesia
general con isofluorano y fentanilo, Scheinin y col.12 hallaron un retorno de la función intestinal significativamente
más precoz, según se evaluó por el pasaje de flatos y heces, en los 20 pacientes designados al azar para compararlos con los 20 pacientes designados para el óxido nitroso.
Los grupos fueron comparables respecto a la demografía
y procedimientos quirúrgicos. La duración de la hospitalización fue significativamente más corta para el grupo de
aire (promedio +/-DS; 10 +/- 1,3 vs. 11,7 +/- 2,5 días, p.
0,05)
La infusión de lidocaína IV acorta la duración del íleo
postoperatorio en humanos.13 En un estudio doble ciego
de pacientes que se sometieron a una colecistectomía, el
pasaje de los marcadores radiopacos a través del colon fue
significativamente más rápido en los 15 pacientes que recibieron lidocaína IV (100 mg en bolo antes de la anestesia, con una infusión continua de 3 mg/min durante 24
horas) que en los 15 pacientes que recibieron solución
salina IV. Los autores especularon que la lidocaína sistémica
puede reducir la irritación peritoneal postoperatoria, suprimiendo de ese modo los reflejos gastrointestinales
inhibitorios. Sin embargo, los pacientes en el grupo de
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lidocaína recibieron significativamente menos opioides
postoperatorios, lo que proporciona otra explicación para
la resolución más rápida del íleo.
Localización del catéter epidural y la función
intestinal
Steinbrook14 revisó 16 estudios publicados desde 1977
que comparan la anestesia/analgesia epidural con la anestesia general/analgesia sistémica respecto de la recuperación postoperatoria de la función intestinal. En todos los
ocho estudios con el catéter epidural ubicado encima de
T-12, la función intestinal se recuperó significativamente
más rápido cuando se utilizó anestesia/analgesia epidural.
En los estudios en los que se ubicó el catéter epidural en
T-12 o debajo, o cuando la ubicación no fue especificada,
los estudios fueron igualmente probables de mostrar una
recuperación más rápida de la función intestinal con cualquiera de las técnicas de analgesia. En ningún estudio el
retorno de la función intestinal fue más rápido con la analgesia con opioides sistémicos. Por lo tanto, la localización
del catéter epidural y su ubicación previa a la cirugía es un
detalle crucial en la determinación del resultado postoperatorio, al menos en lo que concierne a la función intestinal (Tabla II).
La ubicación torácica del catéter epidural y la infusión
postoperatoria de un anestésico local son elementos aparentemente necesarios para acelerar el retorno de la función intestinal después de la cirugía abdominal, en comparación con la morfina ya sea sistémica o epidural sola.
Existen dos posibles explicaciones obvias. Una posibilidad
es que el uso de anestésicos locales intra y postoperatorios
permite evitar los opioides intraoperatorios y reduce los
requerimientos de opioides postoperatorios,15 que pueden
retardar la recuperación de la función intestinal.
Utilización de un programa de modalidad
múltiple
La otra posibilidad es que los anestésicos locales
epidurales pueden reducir el tono simpático del intestino,
incrementando el tono parasimpático relativo; de este
modo se incrementa el flujo sanguíneo hacia el intestino,
lo que da como resultado motilidad intestinal más temprana y eficaz.14 Si no se coloca el catéter epidural a nivel
espinal, cerca de los dermatomas afectados por el dolor
quirúrgico (y de los dermatomas que proporcionan
inervación simpática hacia el intestino), la solución de
anestésico local postoperatoria (que es menos concentrada que la solución que se utiliza intraoperatoriamente) no
alcanzará los dermatomas apropiados para lograr los efectos necesarios. Por lo tanto, no tiene sentido colocar el
catéter epidural lumbar en un paciente que se somete a
cirugía abdominal, al menos en lo que respecta a la función intestinal y el control dinámico del dolor.
Tabla II
Mecanismos mediante los cuales la anestesia y la
analgesia epidural torácica pueden promover la
motilidad gastrointestinal
Bloqueo de los nervios eferentes nociceptivos:
Bloqueo de los nervios eferentes cervicolumbares
Nervios eferentes parasimpáticos sin oposición
Reducción en la necesidad de opioides postoperatorios
Incremento en el flujo sanguíneo gastrointestinal
Absorción sistémica de los anestésicos locales
Fundamento para el Programa de Rehabilitación
de Modalidad Múltiple después de una
sigmoidectomía abierta
Por lo general, la cirugía de colon requiere una estadía
hospitalaria postoperatoria que varía desde cinco a siete
días, con un índice de morbilidad postoperatoria que oscila entre el 10% y el 15%.16-21 Los factores limitantes para
un alta temprana incluyen dolor, náuseas, vómitos e íleo,
estrés inducido por disfunción orgánica, síndrome de fatiga postoperatoria y elementos duracionales como tubos
nasogástricos, drenajes quirúrgicos, etc. Todos estos factores pueden retardar la rehabilitación y contribuir a una
morbilidad intrahospitalaria prolongada. La modalidad de
intervención simple con operación asistida por laparoscopía
ha mejorado el resultado sólo de manera parcial.18,19,21 En
contraste, se ha informado que la intervención de modalidad múltiple con cirugía asistida por laparoscopía, información preoperatoria al paciente, anestesia y analgesia
epidural y nutrición oral y movilización precoces forzadas
reducen la estadía en el hospital alrededor de dos días en
pacientes de alto riesgo.22 Sin embargo, un reciente estu-
dio ha evaluado la recuperación y la estadía en hospital de
pacientes que se someten a sigmoidectomía abierta con
un Programa de Rehabilitación de Modalidad Múltiple.
Estos resultados concuerdan con nuestro estudio piloto y
han utilizado esencialmente los mismos métodos que actualmente estamos utilizando nosotros.23
Plan terapéutico para la terapia de modalidad
múltiple
1. Sin premedicación.
2. Instrucción preoperatoria del paciente.
3. Anestesia epidural a nivel T9-T10-T11. Un bolo con 2
mg de morfina libre de conservadores en el espacio
epidural en pacientes de menos de 70 años de edad y
1 mg en los de más de 70 años. Luego se inyectó
ropivacaína al 1%, en cantidades que varían desde 8 a
12 ml en alícuotas de 2 a 4 ml para lograr un nivel sensorial T5-T6. Se utilizó propofol para la inducción de la
anestesia y se insertó una máscara laríngea en la vía
aérea sin el uso de relajantes musculares. Para el mantenimiento de anestesia, se administró una infusión de
propofol de 4-8 mg por kilo/hora. No se administraron opioides intravenosos preoperatoria ni intraoperatoriamente. Para el mantenimiento de la anestesia
epidural, se inició una infusión de ropivacaína al 1% a
una velocidad de 6-8 ml/hora, y ésta se tituló para
mantener un adecuado bloqueo sensorial. Se trató la
hipotensión con bolos de efedrina de 5-10 mg por vez.
4. Incisión quirúrgica: curva transversa a la izquierda de
la fosa ilíaca.
5. Evitar el uso de sonda nasogástrica.
6. Analgesia epidural postoperatoria con ropivacaína al
0,2% + 0,05 mg de morfina por ml a una velocidad
de 8-10 ml por hora para producir una adecuada analgesia sensorial en el sitio de la cirugía. Adicionalmemte,
se utilizó un agente antiinflamatorio no esteroide, por
lo general, 15 mg IV de ketorolac cada 6 horas, durante
48 horas.
7. Se movilizó a los pacientes la tarde o noche posterior
a la cirugía.
8. Luego se alimentó a los pacientes con caldo de pollo o
carne de ternera.
9. Se administraron 20 mg de cisaprida cada 12 hs y 1
mg de magnesio cada 12 hs por boca.
10. Durante el primer día postoperatorio, se movilizó a los
pacientes 6-8 horas, es decir que se sacó a los pacientes de la cama y se los alentó a deambular tanto como
pudieran. Se permitió a todos los pacientes ingesta libre de líquidos. Se utilizó una bebida con proteína que
contiene 1 gramo por kg de peso corporal, por ejemplo, 60-80 gramos de proteína por día y un total de
3500 kilocalorías en 24 horas. Normalmente, tres o
cuatro bebidas con proteínas que en la actualidad se
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encuentran disponibles en el mercado para consumo
regular.
11. Se extrajo el catéter de la vejiga urinaria 24 horas después de la cirugía.
12. Se movilizó a los pacientes 8-12 horas en el segundo
día postoperatorio.
13. Los pacientes se fueron de alta a sus hogares con dieta
completa y un agente antiinflamatorio no esteroide oral
que hasta el advenimiento de los inhibidores COX-2 fue
ketoprofen, pero actualmente se ha cambiado a 25-50
mg de rofecoxib por boca cada 24 horas más 1-2 g de
magnesio cada 24 horas y un opioide suave como
hidrocodona cada 4 horas, cuando sea necesario.
Resultados
Con este protocolo, los pacientes se sometieron a cirugía durante un tiempo medio de más o menos 100 minutos y un rango de 70-180 minutos. La pérdida de sangre
promedio fue de 150 ml con un rango de 50-300 ml. La
estadía en hospital promedio, incluyendo el día de la cirugía, fue de 2 días, con un rango de 2-6 días. Los pacientes
deambularon a un promedio de 13 horas durante el primer día postoperatorio y la ingesta de líquidos estuvo en
el nivel meta en 14 de los 16 pacientes en el estudio Kehlet
y permaneció en la meta en alrededor del 85% de nuestros pacientes. La defecación ocurrió en 15 a 16 pacientes
dentro de las 48 horas en el estudio Kehlet y también ocurrió en alrededor del 90% de nuestros pacientes dentro de
las primeras 48 horas. Dos de los 16 pacientes presentaron retención urinaria, requiriendo cateterización el primer
día postoperatorio en el estudio Kehlet y nuestra experiencia nos muestra que 1 en 10 pacientes o el 10% había requerido cateterización sin reinserción de una sonda Foley.
No hubo readmisiones al hospital dentro del primer mes
posterior a la cirugía en el estudio Kehlet; se realizó el seguimiento de los pacientes durante dos meses y ninguno
de ellos desarrolló ninguna complicación en el período
postoperatorio.
Análisis de los hallazgos
Estos resultados preliminares sugieren que la resección
electiva del sigmoides en pacientes no seleccionados con
o sin enfermedad maligna puede efectuarse con una estadía en hospital postoperatoria muy corta (2-3 días), cuando se utiliza un Programa de Rehabilitación de Modalidad
Múltiple con anestesia epidural local perioperatoria continua durante 48 horas, incluyendo un anestésico local y un
opioide en cantidades reducidas más un agente
antiinflamatorio no esteroide junto con nutrición oral y
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movilización forzadas precoces. Cuando se aplica un plan
de régimen de alta de dos días, la gran mayoría de los
pacientes serán capaces de dejar el hospital sin complicaciones. Si se confirman en un estudio de mayor magnitud
y en otros centros, estos resultados representan una mejoría comparados con los programas de atención tradicionales en la literatura de cirugía de colon. El uso
perioperatorio de anestesia y analgesia epidural para lograr
una recuperación a corto plazo de las funciones de varios
órganos del cuerpo se basó en hallazgos previos acerca de
que la combinación de estas drogas administradas mediante un catéter epidural pueden reducir la entrada neural
aferente nociceptiva que puede ser deletérea en la recuperación de los pacientes de alto riesgo. Los estudios futuros
deben aclarar si el uso adicional de drogas coadyuvantes
orales será de beneficio adicional. Uno de los hallazgos más
impresionantes en el estudio Kehlet y en nuestra experiencia es la muy corta duración del íleo postoperatorio, que
fue varios días más corta que en observaciones previas. La
explicación de esto es probablemente el esfuerzo de modalidad múltiple con omisión de tubos gastrointestinales
y la instauración de nutrición oral y movilización precoces,
sin olvidar los efectos beneficiosos de las técnicas
anestésicas epidurales administradas en el espacio epidural
torácico con un anestésico local. Finalmente, el uso de una
incisión curva transversal puede haber contribuido al curso postoperatorio suave, ya que las incisiones transversales dan como resultado menos dolor que las incisiones de
línea media. La exposición del campo quirúrgico con esta
incisión es excelente y puede extenderse a la izquierda y
hacia arriba de ser necesario.
Los presentes estudios descriptivos no controlados representan los primeros esfuerzos para evaluar el valor potencial de un programa de recuperación acelerado en pacientes que se someten a una resección de colon abierta. Es
obvio que existen limitaciones importantes en dichas observaciones iniciales no controladas, que pueden considerarse sólo como generadoras de hipótesis antes de embarcarnos en ensayos randomizados. Con estas provisiones,
los resultados actuales sugieren que no existen mayores
diferencias al compararlos con la resección asistida por
laparoscopía, con la cual se logró una estadía más corta
similar con rehabilitación forzada. Este estudio requiere ser
repetido por otros y, si se confirman los resultados, deberán realizarse ensayos prospectivos y randomizados de una
mayor magnitud de multi-centros, para documentar la
seguridad y la reducción esperada de morbilidad comparada con la atención tradicional. Dichos datos son de gran
relevancia ya que las operaciones de colon representan una
de las operaciones abdominales más comunes y a menudo se llevan a cabo en pacientes ancianos y de alto riesgo,
con morbilidad significativa y con un costo considerable
para el sistema de atención de la salud.
Utilización de un programa de modalidad
múltiple
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