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Volumen 1, Número 4, Septiembre de 2011
Colección
Temas Maestros
Serie
Psicosis
Trastorno Bipolar
Trastornos del Sueño
Depresión
Indice General
Dirección, Fuentes Científicas..................................................................................................... 3
Artículos Originales
A - El Insight en la Esquizofrenia y su Relación con Variables Afectivas,
Cognitivas y Psicopatológicas
Rosario Bengochea Seco, Cantabria, España...................................................................... 4
Entrevistas a expertos
B - Analizan los Posibles Vínculos entre la Esquizofrenia y las Anomalías
Físicas Menores
José G. Franco, Reus, España............................................................................................... 8
Reseñas distinguidas
1 - Importancia de la Evaluación del Funcionamiento Psicosocial
en la Esquizofrenia
Annals of General Psychiatry.............................................................................................. 10
2 - Conciencia de Enfermedad en Pacientes Psicóticos: la Relación con la
Neurocognición, la Cognición Social y los Síntomas Clínicos Depende
de la Fase de la Enfermedad
Schizophrenia Bulletin......................................................................................................... 11
3 - Predictores de Recuperación en Caso de Psicosis: Análisis de los Factores
Clínicos y Sociales Asociados con la Recuperación en Pacientes que
Cursan un Primer Episodio Psicótico luego de 5 Años de Evolución
Schizophrenia Research..................................................................................................... 13
4 - Violencia y Psicosis Posictal: Comparación entre la Psicosis Posictal,
la Psicosis Interictal y la Confusión Posictal
Epilepsy & Behavior............................................................................................................. 15
Más Reseñas distinguidas.......................................................................................... 16 - 19
Novedades distinguidas
7 - Asociación no Sistemática entre el Apetito y el Peso Corporal en Pacientes
Tratados con Olanzapina
BMC Psychiatry.................................................................................................................... 20
8 - La Mitad de los Pacientes con Enfermedad de Parkinson y Psicosis
Reciben Antipsicóticos
Archives of Neurology........................................................................................................... 21
9 - Existen Factores Específicos Asociados con la Posibilidad de Internación
Psiquiátrica en Casos de Esquizofrenia
European Psychiatry............................................................................................................... 22
Más Novedades distinguidas........................................................................................... 23
Eventos recomendados................................................................................................28
Contacto Directo..........................................................................................................29
Autoevaluaciones de Lectura.......................................................................................30
Colección
Colección Temas Maestros, Serie Psicosis, Volumen 1, Número 4
Temas Maestros
Sociedad Iberoamericana
de Información Científica
Rafael Bernal Castro
Presidente
Serie
Psicosis
Rosa María Hermitte
Directora PEMC-SIIC
Dr. Marcelo Corti
Dirección Editorial
Consejo Superior
Programa SIIC de Educación Médica
Continuada (PEMC-SIIC)
Elías N. Abdala, Miguel Aievato,
Arturo Arrighi, Laura Astarloa †,
Michel Batlouni, Pablo Bazerque,
Carlos Bertolasi †, Alfredo Buzzi,
Rafael Castro del Olmo, Marcelo
Corti, Carlos Crespo, Reinaldo
Chacón, Juan C. Chachques, Blanca
Diez, Bernardo Dosoretz, Ricardo
Drut, Juan Enrique Duhart, Miguel
Falasco, Germán Falke, Juan
Gagliardi, J.G. de la Garza, Estela
Giménez, Vicente Gutiérrez Maxwell,
Alfredo Hirschon Prado, Rafael
Hurtado, León Jaimovich, Miguel A.
Larguía, Antonio Lorusso, Néstor P.
Marchant, Olindo Martino, Carlos
Mautalén, Pablo Mazure, José María
Méndez Ribas, Alberto Monchablón
Espinoza, Oscar Morelli, Amelia
Musacchio de Zan, Roberto
Nicholson, Domingo Palmero, Omar
J. Palmieri, Rodolfo Sergio
Pasqualini, Santiago Pavlovsky †,
Jorge A. Pilheu, Eduardo Pro, María
Esther Río de Gómez del Río,
Gonzalo Rubio, Ariel Sánchez,
Amado Saúl, Elsa Segura, Fernando
Silberman, Artun Tchoulajman,
Norberto Terragno, Roberto Tozzini,
Marcelo Trivi, Máximo Valentinuzzi,
Eduardo Vega, Alberto M. Woscoff,
Roberto Yunes, Ezio Zuffardi.
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Fuentes Científicas
Acta Psiquiátrica y Psicológica de América
Latina
Acta Psychiatrica Scandinavica
Actas Españolas de Psiquiatría
Actas Luso-Españolas de Neurología,
Psiquiatría y Ciencias Afines
Agencia Sistema de Noticias Científicas
(aSNC-SIIC)
Alcmeon
American Journal of Medicine
American Journal of Psychiatry
American Journal on Mental Retardation
(AJMR)
Annals of Internal Medicine
Archives of General Psychiatry
Archives of Internal Medicine
Archives of Neurology
Australian and New Zealand Journal of
Psychiatry
British Journal of Psychiatry
British Medical Journal (BMJ)
Canadian Journal of Psychiatry
Canadian Medical Association Journal (CMAJ)
Chinese Medical Journal (CMJ)
Clinical Neuropharmacology
Clinical Psychology
Clinical Psychology: Science and Practice
Current Opinion in Neurobiology
Current Opinion in Psychiatry
Depression and Anxiety
Drugs
European Archives of Psychiatry and Clinical
Neuroscience
European Neuropsychopharmacology
General Hospital Psychiatry
German Journal of Psychiatry
International Clinical Psychopharmacology
International Journal of Psychoanalysis
International Psychogeriatrics
Jornal Brasileiro de Psiquiatría
Journal of Anxiety Disorders
Journal of Child and Adolescent
Psychopharmacology
Journal of Clinical Investigation
Journal of Clinical Psychiatry
Journal of Clinical Psychopharmacology
Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology
Journal of Internal Medicine
Journal of Nervous and Mental Disease
Journal of Neurology, Neurosurgery and
Psychiatry
Journal of Neuropsychiatry and Clinical
Neurosciences
Journal of Pediatric Psychology
Journal of Psychiatry and Neuroscience
Journal of Psychopharmacology
Journal of Sex Research
Journal of Studies on Alcohol
Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry
Journal of the American Medical Association
(JAMA)
Journal of the European College of
Neuropsychopharmacology
Journal of the Formosan Medical Association
Journal of the Royal Society of Medicine
(JRSM)
Kaohsiung Journal of Medical Sciences
Lancet
Medical Journal of Australia
Medicina (Buenos Aires)
Neurology
New England Journal of Medicine (NEJM)
Postgraduate Medical Journal
Postgraduate Medicine
Psiquis
Psychiatric Annals
Psychiatric Bulletin
Psychiatric Rehabilitation Journal
Psychiatry
Psychiatry Research-Neuroimaging
Psychiatry-Interpersonal and Biological
Processes
Psychology and Psychotherapy-Theory
Research and Practice
Psychosomatics
QJM: An International Journal of Medicine
Revista Argentina de Clínica Psicológica
Revista de la Asociación Española de
Neuropsiquiatría
Revista del Hospital Psiquiátrico de la Habana
Salud(i)Ciencia – SIIC
Schizophrenia Bulletin
Science & Medicine
Scientific American
Southern Medical Journal
São Paulo Medical Journal
Tohoku Journal of Experimental Medicine
Trabajos Distinguidos de Clínica Médica
Trabajos Distinguidos de Factores de Riesgo
Trends in Neurosciences (TINS)
World Psychiatry
3
Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Artículos originales
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sometidos los Artículos originales aseguran documentación de calidad, en temas de importancia estratégica.
A - El Insight en la Esquizofrenia y su Relación con Variables Afectivas,
Cognitivas y Psicopatológicas
Rosario Bengochea Seco
Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Función que desempeña: Psicología, Psicología Clínica, Esquizofrenia; Centro
Hospitalario Padre Menni, Santander, Cantabria, España
Bibliografía completa, especialidades médicas
relacionadas, producción bibliográfica y referencias
profesionales del autor.
Otro trabajo de su autoría: Gil D, Bengochea R, Arrieta M, Lastra I, Sánchez R, Alvarez
A, Diego M, Prat R. Uso del Test Barcelona para la valoración cognitiva de los pacientes
con esquizofrenia. Actas Españolas de Psiquiatría 38, 2008
Página de la autora: www.siicsalud.com/dato/dat053/09914022a.htm
Abstract
Research into insight has come to the conclusion that this is a
multidimensional variable, associated with other variables such as
psychotic symptoms, cognitive impairment, and depression. In this
study, which was performed on a sample of 136 subjects who
were diagnosed with schizophrenia, the authors planned to
reproduce a previous study in which the existence of two factors
related to insight were established: a psychotic factor, and a
cognitive factor. The psychotic factor refers to a general knowledge
of the illness, which correlates with psychotic symptoms. The
cognitive factor refers to a broader and more specific understanding
of the illness, and it requires the preservation of certain cognitive
areas. The study also states the need to study the relationship
between the different dimensions of insight and variables such as
depression, anxiety and suicidal ideation. The results support the
presence of both factors. The psychotic factor was associated with
depression and anxiety, whereas the cognitive factor was not. The
therapeutic implications of these results are discussed.
Introducción
La investigación sobre el insight en la esquizofrenia y su
relación con otras variables clínicas ha sido extensa en los
últimos años. El interés radica en que aproximadamente la
mitad de estos pacientes muestra problemas de insight con
respecto a la enfermedad1,2 y en las relaciones significativas
encontradas entre insight y variables como la
psicopatología,3-18 la adaptación funcional,5,19-21 y la
competencia y ajuste sociales.10,22-32
También se han registrado numerosos resultados de la
relación entre insight y funcionamiento cognitivo. Sin
embargo, los estudios realizados no demuestran unanimidad
en las áreas cognitivas específicas que se relacionan con el
insight. Dickerson y col.22 encontraron relación con el
pensamiento abstracto; Mutsatsa y col.,31 con la memoria
operativa o de trabajo; Keshavan y col.14 asocian el insight
con la memoria, el aprendizaje y la función ejecutiva; Ritsner
Participaron en la investigación: David Gil Sanz, Marta Arrieta Rodríguez, Mar
Fernández Modamio, Centro Hospitalario Padre Menni; Ismael Lastra Martínez,
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
4
Resumen
La investigación sobre el insight ha concluido que se trata de una
variable multidimensional, que se relaciona con otras variables como
la sintomatología psicótica, el deterioro cognitivo y la depresión.
En el presente estudio, realizado con una muestra de 136 sujetos
diagnosticados de esquizofrenia, los autores plantean verificar un
estudio anterior en el que establecían la existencia de dos factores
del insight: un factor psicótico y un factor cognitivo. El primero
hace referencia a un conocimiento general de la enfermedad, que
correlaciona con la sintomatología psicótica. El factor cognitivo se
refiere a un conocimiento más amplio y específico de la enfermedad
y requiere el funcionamiento preservado de ciertas áreas cognitivas.
Asimismo, se plantea estudiar la relación entre las diferentes
dimensiones del insight y variables como la depresión, la ansiedad
y las ideas de suicidio. Los resultados obtenidos corroboran la
existencia de ambos factores. El factor psicótico se relacionó con la
depresión y la ansiedad, mientras que el factor cognitivo no. Se
discuten las consecuencias terapéuticas de estos resultados.
y Blumenkrantz,33 con la atención sostenida y la función
ejecutiva, en tanto que Gil y col.17 lo relacionan con la
atención, la memoria operativa, las estrategias de
memorización y aprendizaje, y el razonamiento verbal y no
verbal.
Otra variable analizada en numerosas ocasiones en la
esquizofrenia ha sido la depresión. Judd34 afirma que los
pacientes con esquizofrenia tienen más probabilidad de sufrir
a lo largo de su enfermedad un episodio de depresión que el
resto de la población, esta probabilidad es incluso 14 veces
mayor. Existen pruebas de que afecta especialmente tras el
primer episodio psicótico,35,36 o bien durante una crisis o
inmediatamente después de ésta37 y, al igual que el insight,
parece ser un factor asociado con una peor evolución de esta
enfermedad.38,39 Es numerosa la evidencia de la relación
existente entre insight y depresión.7,31,40-48
Por otro lado, aunque son pocos los estudios que vinculan
el insight con las ideas de suicidio,49-51 la relación entre insight
y depresión se ha correlacionado con un mayor riesgo
suicida.45,52,53 Schwartz52 plantea la existencia de una relación
lineal entre insight, desesperanza, depresión y riesgo de
Colección Temas Maestros, Serie Psicosis, Volumen 1, Número 4
suicidio, donde la depresión sería una variable mediadora
entre el insight y el suicidio. Bourgeois y col.53 también
exponen que la depresión y la desesperanza podrían mediar
entre la conciencia de enfermedad y el riesgo suicida, y que si
bien el insight puede ser un factor de riesgo al inicio de la
enfermedad, tras un período de seguimiento de dos años
este riesgo se reduce, e incluso el insight se convierte con el
tiempo en un buen indicador de adhesión al tratamiento. 54
Por último, una variable poco analizada en relación con el
insight es la ansiedad. Dickerson y col.,55 Freudenreich y col.56
y Saravanan y col.57 encuentran relación entre ambas,
mientras que otros estudios no lo hacen.58
La dificultad derivada de los estudios del insight y su
relación con otras variables, así como la variabilidad de
resultados, parecen derivarse del concepto de iinsight
utilizado, ya que puede ser tomado como una medida única
o bien como un constructo multidimensional.17,59 Así, aunque
la mayoría de los estudios relacionan una medida general de
insight con depresión, otros encuentran relaciones al valorar
dimensiones específicas de éste. Moore y col.60 señalan que
es la conciencia de las consecuencias de la enfermedad la
que se relaciona con depresión; Smith y col. 8 y Schwartz y
Petersen43 la asocian con la conciencia de síntomas positivos;
en tanto que Sim y col.61 la vinculan con la conciencia general
de enfermedad, de las consecuencias sociales y de la eficacia
del tratamiento.
El objetivo de este trabajo fue revisar los resultados anteriores
sobre la existencia de dos factores del insight17 (uno basado en
una conciencia general de enfermedad, asociado con la
sintomatología, y otro basado en un conocimiento más
específico que guardaría relación con las capacidades
cognitivas), así como analizar la relación existente entre la
conciencia de enfermedad y los síntomas de tipo afectivo.
Materiales y métodos
La muestra estuvo compuesta por 136 pacientes
diagnosticados de esquizofrenia, según los criterios CIE-10,
que acudían a un centro de rehabilitación psicosocial
perteneciente al Centro Hospitalario Padre Menni, de
Santander, España. En el momento del estudio, todos los
pacientes recibían medicación antipsicótica. Las
características sociodemográficas de la muestra son las que
siguen: 63.2% hombres y 36.8% mujeres; el promedio de
años de evolución de la enfermedad fue de 11.70 (desviación
estándar [DE] = 8.49); en cuanto a los rangos de edad, el
17.6% tenía menos de 25 años; el 44.9%, entre 25 y 35; el
22.1%, entre 36 y 45, y el 15.4% era mayor de 45 años.
Con respecto al nivel de estudios, el 14% tenía estudios
incompletos, el 33.1% estudió primaria, el 46.4% cursó
secundaria, y el 6.5% poseía estudios universitarios.
La capacidad de insight se valoró como medida general
mediante el ítem «ausencia de juicio e introspección» de la
Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), y de forma
específica mediante una entrevista con preguntas que hacían
referencia a diferentes componentes del insight: conciencia
de padecer una enfermedad, conciencia de necesitar un
tratamiento, conciencia de las consecuencias funcionales
producidas por el trastorno, conciencia de tener síntomas
positivos, conciencia de tener síntomas negativos y atribución
de los síntomas. La forma de valorar estos ítems fue mediante
una escala tipo Likert (0, ausencia de insight; 1, conciencia
parcial; 2, conciencia completa). Para valorar la
sintomatología se utilizó la PANSS, en la versión española de
Peralta y Cuesta.62
Tabla 1. Coeficiente de correlación de Pearson entre el factor 1 del
insight y las subpruebas del Test Barcelona.
Factor 1: Dimensión “cognitiva”
del insight (Conciencia síntomas
positivos, Conciencia síntomas
negativos, Atribución síntomas,
Conciencia consecuencias)
Subtests del Test Barcelona
Dígitos directos
Dígitos inversos
Evocación por categorías
Memoria de textos inmediata (evocación)
Memoria de textos inmediata (preguntas)
Memoria de textos deferida (evocación)
Memoria de textos diferida (preguntas)
Aprendizaje verbal
Memoria visual inmediata
Memoria visual diferida
Cálculo mental (puntuación)
Cálculo mental (tiempo)
Cálculo escrito (puntuación)
Cálculo escrito (tiempo)
Problemas aritméticos (puntuación)
Problemas aritméticos (tiempo)
Semejanzas
Comprensión
Clave de números
Cubos (puntuación)
Cubos (tiempo)
Pearson
p
0.192
0.129
0.024
0.156
0.118
0.117
0.031
0.279
0.179
0.125
0.228
0.224
0.211
0.231
0.176
0.181
0.214
0.057
0.196
0.211
0.167
0.033
0.156
0.802
0.088
0.199
0.204
0.736
0.002
0.049
0.207
0.013
0.015
0.024
0.013
0.059
0.054
0.021
0.538
0.034
0.020
0.068
El rendimiento cognitivo se evalúo mediante el Programa
Integrado de Exploración Neuropsicológica «Test Barcelona»,
de J. Peña-Casanova.63 Se eligieron los siguientes ítems de los
que componen esta prueba: dígitos directos, dígitos inversos,
evocación categórica, memoria verbal (textos inmediatos y
textos diferidos), aprendizaje de palabras, memoria visual
(inmediata y reproducción diferida), cálculo (mental y escrito),
problemas aritméticos, abstracción verbal (semejanzas y
comprensión), clave de números y cubos. Los ítems fueron
seleccionados sobre la base de la versión abreviada que los
autores proponen para la valoración de deterioro cognitivo
en la esquizofrenia.
La evaluación de la sintomatología depresiva se realizó
mediante el Beck Depression Inventory (BDI).64 Se evaluó la
ansiedad con el State-Trait Anxiety Inventory (STAI), de
Spielberger.65 En cuanto a las ideas de suicidio, los datos se
obtuvieron mediante entrevista, considerándose como ideas
de suicidio cualquier pensamiento actual de desear la muerte
o pensar en quitarse la vida.
Análisis estadístico
Para revisar la existencia de dos factores del insight, se
realizó de nuevo un análisis de componentes principales con
rotación varimax. Se extrajeron los factores con valores
propios (eigen-values) mayores o iguales a 1. La relación de
los factores resultantes con las demás variables incluidas en el
estudio, salvo las ideas de suicidio, se analizó mediante el
coeficiente de correlación de Pearson. La asociación con las
ideas de suicidio se valoró mediante regresión lineal. Los
análisis estadísticos se realizaron con la versión 13.0 del
programa estadístico SPSS.66
Resultados
Los resultados obtenidos mediante el análisis de
componentes principales corroboraron la extracción de dos
5
Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Tabla 2. Coeficiente de correlación de Pearson entre el factor 2 del
insight y los ítems de la PANSS.
Factor 2: Dimensión “psicótica”
del insight (Conciencia
de enfermedad, Conciencia
tratamiento, PANSS: Ausencia
de juicio e introspección)
Items de la PANSS
Escala positiva (PANSS-P)
Escala negativa (PANSS-N)
Psicopatología general (PANSS-PG)
Puntuación total
P1. Delirios
P2. Desorganización conceptual
P4. Excitación
P5. Grandiosidad
P7. Hostilidad
N3. Contacto pobre
N7. Pensamiento estereotipado
PG1. Preocupaciones somáticas
PG8. Falta de colaboración
PG9. Inusuales contenidos del pensamiento
PG11. Atención deficiente
PG13. Trastornos de la volición
PG16. Evitación social activa
Pearson
p
-0.347
-0.175
-0.263
-0.237
-0.266
-0.210
-0.280
-0.180
-0.360
-0.279
-0.255
0.176
-0.374
-0.177
-0.217
-0.208
-.0180
0.000
0.049
0.003
0.009
0.002
0.017
0.001
0.042
0.000
0.001
0.004
0.048
0.000
0.046
0.014
0.019
0.044
factores principales. El factor 1, que explicaba el 64% de la
varianza, estaba compuesto por los ítems conciencia de
síntomas positivos, conciencia de síntomas negativos,
atribución de los síntomas y conciencia de las consecuencias
de la enfermedad. El factor 2, que explicaba el 12% de la
varianza, incluía los ítems conciencia de enfermedad,
conciencia de necesidad de tratamiento, y el ítem de la
PANSS ausencia de juicio e introspección.
El coeficiente de correlación de Pearson mostró que el
factor 1 del insight se relacionaba con las subpruebas del Test
Barcelona dígitos directos, aprendizaje de palabras, memoria
visual inmediata, cálculo, semejanzas, clave de números y
cubos (Tabla 1). Por otra parte, el factor 2 del insight
correlacionó con las puntuaciones de las escalas positiva,
negativa y de sintomatología general de la PANSS, así como
con los siguientes síntomas: delirios, desorganización
conceptual, excitación, suspicacia/prejuicio, hostilidad,
contacto escaso, pensamiento estereotipado, preocupaciones
somáticas, falta de colaboración, inusuales contenidos del
pensamiento, atención deficiente, trastornos de la volición y
evitación social activa (Tabla 2).
En cuanto a la relación con los síntomas de tipo afectivo,
el factor 1 no mostró relación alguna ni con el STAI ni con el
BDI. El factor 2, sin embargo, correlacionó con las
puntuaciones de ansiedad rasgo del STAI (r = 0.220,
p = 0.015) y con el BDI (r = 0.199, p = 0.026).
La regresión lineal mostró que ninguno de los factores del
insight se relacionaba con las ideas de suicidio, aunque la
variable conciencia de las consecuencias de la enfermedad,
que forma parte del factor 1, sí se asoció con las ideas de
suicidio (t = 2.292, p = 0.024).
Conclusiones
Como en el estudio anterior,17 se pone de manifiesto la
existencia de dos factores del insight, uno que se puede
denominar factor cognitivo, con los ítems conciencia de
síntomas positivos, conciencia de síntomas negativos,
atribución de síntomas y conciencia de las consecuencias
6
(factor 1), y otro, al que llamamos factor psicótico, con los
ítems conciencia de enfermedad, conciencia de tratamiento
y ausencia de juicio e introspección de la PANSS (factor 2).
De esta manera, se establece una diferencia entre una
conciencia de enfermedad inespecífica y genérica (factor 2),
y el reconocimiento más preciso de los síntomas y las
consecuencias de la enfermedad (factor 1), lo cual justificaría
la consideración del insight como un constructo
multidimensional.
Las correlaciones que encontramos entre el factor 1, al que
llamamos dimensión cognitiva del insight,17 y aquellas
pruebas que valoran funciones cognitivas superiores han
sido también constatadas en otros estudios.14,46 Los
resultados apoyan la hipótesis de que un menor deterioro de
las funciones cognitivas permite tener un insight más
amplio, que vaya más allá de una conciencia general de la
enfermedad, hasta capacitar para entender aspectos más
específicos de ella y sus consecuencias. Esto tendría interés
desde el punto de vista de la rehabilitación cognitiva, como
paso previo a la intervención psicoeducativa.
Con respecto a los análisis anteriores,17 además de las
relaciones que se establecieron entre el factor 2 y los
síntomas descritos en la escala positiva, la psicopatología
general y los ítems P1, P7, N7, PG8 y PG13 de la PANSS, se
establecen nuevas asociaciones. Estos resultados entre
ausencia de insight y psicopatología señalan al insight como
un síntoma más de la enfermedad, de forma que el aumento
de insight requeriría una estabilización sintomática para su
abordaje.
Por otro lado, la asociación entre los síntomas de ansiedad
y depresión con el factor 2 del insight, y la ausencia de
relación con el factor 1, nos podría estar indicando la
presencia de una mayor sintomatología de tipo afectivo
cuando existe una conciencia general de padecer una
enfermedad, pero sin reconocer claramente en qué consiste
esa enfermedad. Sin embargo, tomar conciencia sobre los
síntomas específicos de la esquizofrenia, y realizar una
atribución adecuada de esos síntomas, se relaciona con una
disminución de la sintomatología ansiosa y depresiva. Estos
resultados recomendarían la implementación de programas
psicoeducativos en los que se trabaje la conciencia de
enfermedad en todos sus aspectos. Con relación a esto,
estudios anteriores refieren que insight y depresión parecen
estar vinculados con el inicio de la enfermedad, aunque
sugieren la existencia de un proceso de ajuste a la
enfermedad que hace que ese impacto se reduzca
paulatinamente.44
Una cuestión a debatir, partiendo de nuestros resultados,
sería de qué forma los programas de psicoeducación deben
incluir la toma de conciencia sobre las consecuencias sociales
y funcionales de la enfermedad, dadas las relaciones
encontradas entre la conciencia de las consecuencias de la
enfermedad y las ideas de suicidio. Aunque éste debe ser un
tema más investigado, una posibilidad sería implementar
intervenciones psicoeducativas que tuvieran en cuenta el
impacto emocional que el aumento del insight puede causar
en los pacientes, de cara a trabajar sobre dicho impacto sin
pérdida de eficacia en términos de prevención y abordaje de
recaídas.67
Entre las limitaciones del estudio, la más importante es el
hecho de que la muestra consta de pacientes que acuden a
un centro de rehabilitación psicosocial, lo cual podría afectar
la evaluación tanto del insight como de la sintomatología
afectiva. Por otro lado, sería importante incidir en una mayor
Colección Temas Maestros, Serie Psicosis, Volumen 1, Número 4
investigación, tanto de ideas como de conductas autolíticas
asociadas con las variables de estudio, para mostrar una
visión más amplia de las consecuencias del insight, sobre
todo aquellas vinculadas con síntomas depresivos. Y por
último, en investigaciones futuras sería interesante valorar la
influencia tanto sumatoria como por separado de ambas
variables, insight y depresión, en la evolución de la
enfermedad.
Los autores no manifiestan conflictos de interés.
Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2011
Bibliografía
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2. Fenning S, Everett E, Bromet EJ, Jandorf L, Fennig SR,
Tanenberg-Karant M y col. Schizophr Res 22(3):257-263,
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schizophrenia. Schizophr Res 27(1):37-44, 1997.
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risk in the treatment of schizophrenia: results of the
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7
Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Entrevistas a expertos
Reportajes a prestigiosos profesionales del mundo entrevistados por los redactores, corresponsales, columnistas o consultores
médicos de SIIC.
B - Analizan los Posibles Vínculos entre la Esquizofrenia y las Anomalías
Físicas Menores
Las anomalías físicas menores (AFM) son variantes morfológicas producidas durante el desarrollo en el útero,
frecuentes en los pacientes con esquizofrenia y en otros con enfermedades del neurodesarrollo. La existencia
simultánea de las AFM y de las alteraciones citoarquitectónicas relacionadas con la esquizofrenia tiene
potenciales implicaciones en la investigación etiológica, en la evaluación del riesgo y en la caracterización
clínica de la enfermedad.
Entrevista exclusiva a
José G. Franco
Coordinador de la Unidad de Rehabilitación Hospitalaria y de Media y Larga Estancia,
Hospital Psiquiatric Universitari Institut Pere Mata IISPV, Universitat Rovira i Virgili,
Reus, España
Reus, España (especial para SIIC)
SIIC: ¿Cuáles son los modelos actualmente aceptados en
relación con la etiología de la esquizofrenia?
JF: Aunque se han postulado diversas hipótesis sobre el
origen de esta enfermedad, el modelo que ha acumulado
mayor cantidad de evidencia y el más aceptado en la
actualidad es el que considera que se trata de un trastorno
del neurodesarrollo. Según dicho modelo, que abarca
aspectos genéticos, teratógenos y sociofamiliares, ciertos
acontecimientos que tienen lugar desde la última parte del
primer trimestre de gestación hasta la adolescencia,
producirían alteraciones en el neurodesarrollo que
desembocarían en la activación de circuitos neuronales
patológicos durante la adolescencia o el inicio de la vida
adulta.
En cuanto a los aspectos genéticos, se sabe por estudios
con gemelos que la esquizofrenia tiene una heredabilidad
cercana al 80%, pero su manera de transmisión es
desconocida, compleja y no mendeliana.
Ha habido múltiples intentos de relacionar la esquizofrenia
con agentes infecciosos. Mediante estudio de cohortes se ha
asociado la infección respiratoria viral materna con el riesgo
de esquizofrenia en el hijo (posiblemente anticuerpos
maternos atravesarían la placenta y reaccionarían de forma
cruzada con el tejido cerebral fetal). El citomegalovirus y el
virus de Epstein-Barr, entre otros, también han sido
relacionados con la enfermedad. Además, se han estudiado
numerosos anticuerpos específicos o no contra
neurotransmisores y áreas concretas del cerebro.
En relación con los aspectos psicosociales, se ha postulado
que en algunos casos el estrés sociofamiliar podría actuar
como precipitante final del trastorno en personas
susceptibles.
¿A qué se denominan anomalías físicas menores (AFM)?
Las AFM son variantes morfológicas que se producen entre
el segundo y tercer trimestre de la gestación, más o menos
sutiles y sin mayor relevancia funcional o cosmética.
Estas anomalías se deben a causas genéticas, ambientales
(infecciones maternas o exposición a tóxicos, entre otras) o a
una combinación de ambas. No son necesariamente
8
consecuencia de un trastorno sino que pueden ser variantes
de la normalidad. En algunos casos, como en el síndrome de
Down, se ha postulado que están vinculadas con defectos
cromosómicos que permitirían una mayor variabilidad en la
expresión genética, con el consecuente fenotipo asociado.
Las AFM, independientemente del área anatómica en que
se encuentren, son relevantes en el estudio del
neurodesarrollo porque podrían usarse como marcadores de
riesgo, sobre todo cuando en una persona con un factor
de riesgo conocido para una determinada enfermedad
confluyen más de tres de estas variantes morfológicas.
Algunos ejemplos de AFM son: hipertelorismo, implantación
baja de las orejas, paladar ojival o plano, quinto dedo de la
mano curvado, presencia de surco transverso en la palma
de la mano o tercer dedo del pie más largo que el segundo,
entre otras.
¿Qué métodos de evaluación se utilizan para categorizar
a las AFM?
En la mayoría de los trabajos sobre este tema se ha usado
la escala Waldrop o alguna modificación de ésta. Esta
herramienta fue usada por primera vez en el estudio de la
relación entre las AFM y la conducta de niños preescolares.
La versión en español de este instrumento agrupa seis zonas
anatómicas (cabeza, ojos, oídos, boca, manos y pies) y en
cada una de ellas pueden valorarse diversos ítems (para un
total de 14 AFM y un intervalo de puntuación entre 0 y 22
para toda la escala).
Las AFM también se pueden evaluar de otras maneras,
como por ejemplo mediante la obtención de imágenes
tridimensionales (hologramas láser).
¿Es posible correlacionar al neurodesarrollo embrionario
con las AFM y la esquizofrenia?
Sí. En los estudios post mortem se ha comprobado que en
el lóbulo frontal y en zonas mediales del temporal de
personas con esquizofrenia hay alteraciones
citoarquitectónicas debidas a fallos ocurridos entre el final del
primer trimestre y principios del segundo trimestre de la
gestación. Mientras se producen dichos fallos, se están
formando otras estructuras susceptibles de presentar AFM,
Colección Temas Maestros, Serie Psicosis, Volumen 1, Número 4
como el paladar, que se empieza a desarrollar entre la sexta y
la novena semanas de la gestación y continúa formándose
hasta las semanas 16 a 17. Las estructuras implicadas en la
esquizofrenia se desarrollan durante este período, la
formación hipocampal se diferencia entre las semanas 9 y 10,
y entre las semanas 9 y 13 se diferencia la corteza entorrinal.
De todas maneras, debe entenderse que el modelo del
neurodesarrollo en la esquizofrenia es dinámico, lo que
implica una serie de eventos que finalmente llevarían a la
aparición de la enfermedad.
¿Cuáles son los principales aspectos epidemiológicos
relacionados con las AFM?
Once estudios evaluados en un metanálisis publicado en
2007 confirman que los pacientes con esquizofrenia
presentan más AFM en todas las áreas evaluadas por la escala
Waldrop que los controles, independientemente del país de
procedencia de la muestra y de otros posibles factores de
confusión.
Tanto los hombres como las mujeres con diagnostico de
esquizofrenia tienen una mayor frecuencia de AFM que los
controles, pero los hombres con este trastorno obtienen
puntajes mayores (más AFM) que las mujeres. En personas
con esquizofrenia, la relación entre la raza y las AFM ha sido
estudiada por varios autores que han incluido en sus trabajos
pacientes caucásicos, africanos, asiáticos y mestizos
mexicanos; se encontró que todos estos grupos tienen una
mayor frecuencia de las anomalías que los controles y que no
hay diferencias entre diversos grupos étnicos.
Parece haber una mayor frecuencia de AFM en personas con
esquizofrenia esporádica que en aquellos con esquizofrenia
familiar, lo que ha llevado a especular que las AFM estarían
relacionadas con posibles injurias sobre el desarrollo
embrionario. Esta asociación no implica necesariamente que
las AFM sean consecuencia del daño, ya que cabe la
posibilidad de que estén determinadas genéticamente y que
sean ellas las que permitan que el efecto de la injuria (o de
otros factores de riesgo genéticos) sea mayor.
¿Existen factores hereditarios y familiares que se asocien
con las AFM?
Las AFM pueden ser variantes de la normalidad. Es
importante destacar que se trata de marcadores inespecíficos
del desarrollo embrionario (han sido denominadas por
algunos autores como “fósiles del desarrollo”). En algunos
casos pueden seguir un patrón familiar sin estar relacionadas
con alguna enfermedad en concreto.
Las AFM han sido vinculadas también con otras afecciones.
¿Cuáles son los conocimientos actuales que asocian estas
alteraciones con el autismo?
Ya que las AFM están en relación con el desarrollo
embrionario en general, han sido estudiadas en otras
entidades clínicas en las que se piensa que hay alteraciones
en etapas tempranas de la gestación, como es el caso del
autismo. En este trastorno, se ha encontrado una mayor
frecuencia de hipertelorismo, sindactilia y anomalías de boca
y orejas en comparación con controles, independientemente
del cociente intelectual. Se ha informado la coincidencia de
anomalías físicas (desde AFM del pabellón auricular hasta
anotia) y autismo en niños expuestos en el útero a la
talidomida. La probable mayor frecuencia de anomalías
auriculares (el disco ótico aparece en la cuarta semana del
desarrollo) concuerda con la idea de que el autismo es un
trastorno del neurodesarrollo, cuyas causas habría que
buscarlas a partir de etapas tempranas del desarrollo.
¿Cuáles son las repercusiones más relevantes de los
resultados de este análisis para la práctica clínica?
Las AFM son muy útiles en el campo de la investigación de
la interacción de la genética con aspectos teratógenos en el
origen de la esquizofrenia. También pueden servir como
marcadores de riesgo de enfermedades del neurodesarrollo
cuando en un mismo individuo con susceptibilidad y otros
factores de riesgo confluyen varias de ellas.
No se ha encontrado relación entre las AFM y los síntomas
negativos o las alteraciones cognitivas propias de la
esquizofrenia. La relación entre AFM y síntomas positivos no
ha sido estudiada, pero se ha informado que los pacientes
con psicosis funcionales y un número elevado de AFM tienen
hospitalizaciones más largas, más frecuencia de discinesia
tardía y peores respuestas a las pruebas sensibles a la función
del lóbulo parietal izquierdo. Todos estos hallazgos podrían
estar asociados con los síntomas positivos de la esquizofrenia,
lo que podría llevar a la hipótesis de que posiblemente las
AFM se asocien con el síndrome positivo del trastorno.
Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2011
9
Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Reseñas distinguidas
Esta sección se compone de revisiones médicas estrechamente relacionadas con el ejercicio de la profesión. Los resúmenes
SIIC de Reseñas distinguidas tienen una extensión promedio de dos páginas.
1-
Importancia de la Evaluación del
Funcionamiento Psicosocial en la
Esquizofrenia
Brissos S, Molodynski A, Figueira M y colaboradores
Janssen-Cilag Pharmaceutical, Lisboa, Portugal
[The Importance of Measuring Psychosocial Functioning in Schizophrenia]
Annals of General Psychiatry 10(18), Jun 2011
La afectación del funcionamiento social es uno de los
síntomas característicos y un indicador de evolución de los
pacientes esquizofrénicos; por lo tanto, su resolución debe
incluirse entre los objetivos terapéuticos.
Si bien el tratamiento antipsicótico resulta útil para mejorar
la sintomatología, no es suficiente para lograr la recuperación
del funcionamiento laboral y social en los pacientes
esquizofrénicos. Debe tenerse en cuenta que, más allá de la
remisión sintomática, el tratamiento de esta población debe
incluir como objetivo la mejoría del funcionamiento
psicosocial y de la calidad de vida.
El objetivo del presente artículo fue evaluar la relación entre
el funcionamiento social, la psicopatología y la cognición en
pacientes esquizofrénicos. Además, se discutieron
definiciones y terminologías vinculadas con este tema.
Funcionamiento psicosocial y esquizofrenia
La disfunción psicosocial característica de la esquizofrenia
incluye la afectación de la interacción social, la dificultad para
mantener relaciones y el desempeño inadecuado en el lugar
de trabajo. Comienza durante los primeros estadios de la
enfermedad y tiene lugar tanto durante los episodios agudos
como en etapas de remisión. Aún no existe una definición
consensuada de funcionamiento social. De hecho, a veces se
emplea como sinónimo de desempeño, adaptación,
competencia o disfunción social. El funcionamiento social
puede definirse como la capacidad para funcionar en
diferentes roles sociales sin dejar de lado la satisfacción del
individuo respecto de su desempeño, la capacidad de
cuidado personal y la participación en actividades recreativas.
Finalmente, se destaca que la valoración del funcionamiento
social debería ser parte de la evaluación de la respuesta al
tratamiento antipsicótico.
Aspectos vinculados con el funcionamiento psicosocial
Factores sociodemográficos
La disfunción social se observa antes del inicio de los
síntomas psicóticos. Según lo informado, los pacientes que
no tienen empleo presentan una evolución significativamente
negativa en términos de funcionamiento en comparación con
los pacientes que trabajan. Además, la enfermedad
prolongada y la presencia de episodios de larga duración se
asociaron con una evolución funcional desfavorable.
Psicopatología
El funcionamiento de los pacientes esquizofrénicos no se
relaciona necesariamente con los síntomas positivos. De
Información adicional en www.siicsalud.com:
autores, instituciones investigadoras, especialidades en que
se clasifican, etc.
10
hecho, otros síntomas como los depresivos y los negativos se
identificaron como determinantes importantes del
funcionamiento psicosocial. No obstante, la relación entre los
síntomas negativos y el funcionamiento sería compleja. A
propósito, los síntomas negativos se relacionan con el déficit
cognitivo y la relación entre la neurocognición y el
funcionamiento se encuentra mediada parcialmente por los
síntomas de la enfermedad. Además, en un estudio se
informó que los síntomas negativos son mediadores de la
asociación entre la neurocognición y la evolución de los
pacientes esquizofrénicos.
Cognición
El déficit cognitivo puede preceder el comienzo de la
esquizofrenia y constituye una característica principal,
aunque heterogénea, de la enfermedad. En este sentido,
determinados pacientes tienen un desempeño
neurocognitivo normal y presentan afectación del
funcionamiento intelectual. Entre los dominios cognitivos
afectados se incluyen la atención, la memoria y el
funcionamiento ejecutivo. La cognición es importante en
caso de esquizofrenia dada su relación con el
funcionamiento de los pacientes. Uno de los dominios
cognitivos que predice el funcionamiento psicosocial en
mayor medida es la memoria verbal. Asimismo, algunos
autores sugieren que las variables cognitivas predicen
mejor el funcionamiento en comparación con la
sintomatología, aunque la información al respecto es
heterogénea.
Se propuso que, en caso de esquizofrenia, los cambios en
el funcionamiento neurocognitivo se asocian con
modificaciones del desempeño funcional. Sin embargo, se
requeriría alcanzar cierto nivel de mejoría cognitiva antes de
lograr una modificación significativa del funcionamiento. De
ser así, la mejoría del desempeño cognitivo sería un paso
necesario para mejorar el funcionamiento de los pacientes
esquizofrénicos. La relación entre la neurocognición y el
funcionamiento estaría mediada por la cognición social. De
hecho, se propuso que la afectación de la cognición social
parece disminuir el desempeño laboral y, en consecuencia,
obstaculizaría la rehabilitación de los pacientes. El
funcionamiento de los individuos esquizofrénicos se asoció
con las emociones y con la afectación del reconocimiento
del afecto; esta relación sería independiente de la
neurocognición.
Lamentablemente, los parámetros disponibles no permiten
evaluar en forma adecuada la asociación entre el
funcionamiento y la afectación cognitiva. Dado que ambos
aspectos guardan una relación cercana, su evaluación
debería ser simultánea. El proyecto Measurement and
Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia
(MATRICS) resultó en la creación de diferentes herramientas
para evaluar el efecto del tratamiento de los pacientes
esquizofrénicos en términos de cognición. Estas
herramientas, denominadas MATRICS Consensus Cognitive
Battery, tienen un nivel adecuado de fiabilidad y se
correlacionan en forma significativa con la valoración de la
capacidad funcional. Otra herramienta de utilidad para
evaluar los aspectos de la cognición más relacionados con la
evolución de los pacientes esquizofrénicos es la Brief
Assessment of Cognition in Schizophrenia. También se
destaca la utilidad de la escala Screen for Cognitive
Impairment.
Colección Temas Maestros, Serie Psicosis, Volumen 1, Número 4
Evaluación del funcionamiento social
Si bien existen diferentes herramientas para la evaluación
del funcionamiento social, no queda claro cuál de ellas es la
más adecuada. Uno de los obstáculos que supone la
evaluación del funcionamiento es la existencia de diferentes
definiciones de este concepto. Según los resultados de un
estudio, los parámetros de evaluación más adecuados son la
Social Functioning Scale y la Social Behavior Schedule. No
obstante, la mayoría de las escalas no se creó para aplicar en
la población esquizofrénica. Además, la evaluación de las
propiedades psicométricas de las herramientas disponibles es
limitada. A esto se suma la falta de consenso respecto de la
definición y la evaluación del funcionamiento social y sus
indicadores objetivos y subjetivos, entre otras cuestiones.
Según Burns y Patrick, las escalas disponibles para la
evaluación del funcionamiento social en pacientes
esquizofrénicos no son adecuadas para su aplicación en la
práctica clínica debido a su complejidad. Si bien la escala
Global Assessment of Functioning es fácil de utilizar, el
resultado obtenido no refleja el funcionamiento en forma
pura, ya que se encuentra influenciado por la sintomatología.
Con el fin de sortear este obstáculo se creó la Social and
Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS); no
obstante, no existen instrucciones claras para su aplicación.
La escala Personal and Social Performance se creó sobre la
base de la SOFAS y permite la evaluación de indicadores de
funcionamiento social e interpersonal, cuidado personal y
conducta agresiva. Su aplicación es rápida, fue validada tanto
en pacientes agudos como estabilizados y resulta en una
valoración confiable y sensible. Con posterioridad se creó la
Schizophrenia Outcomes Functioning Interview con el fin de
evaluar el funcionamiento según el nivel de deterioro
cognitivo y la sintomatología. El resultado de esta entrevista
se consideró fiable y válido para la evaluación integral del
funcionamiento de los pacientes.
El empleo de parámetros de evaluación basados en el
desempeño cotidiano y social, con el fin de valorar el
funcionamiento de los pacientes esquizofrénicos, es cada vez
más frecuente. No obstante, su aplicación consume tiempo y
recursos que no siempre están a disponibilidad del
profesional. Lo antedicho permite apreciar la ausencia de un
parámetro de referencia para valorar el funcionamiento de
los pacientes esquizofrénicos.
Entre las limitaciones de las escalas mencionadas se destaca
que su creación generalmente tuvo lugar en sociedades
occidentales y la aplicación en otros contextos culturales
puede ser inadecuada. En segundo lugar, muchas escalas se
crearon con fines investigativos y su empleo no es de utilidad
en la práctica clínica. Dada la conciencia de enfermedad
parcial observada en el caso de la esquizofrenia, las
herramientas para autoadministración no arrojarían
resultados confiables. Por el contrario, su aplicación por
parte de los profesionales no resulta fiable debido a la
escasez de información sobre la vida cotidiana de los
pacientes. Si bien los familiares pueden ser informantes
confiables, los datos brindados dependen del contacto que
éstos mantengan con el paciente.
Objetivos terapéuticos
Existen intervenciones psicosociales destinadas a mejorar el
funcionamiento personal y social de los pacientes. No
obstante, los estudios controlados sobre la farmacoterapia
antipsicótica de los pacientes esquizofrénicos, en que se
evalúan estos parámetros, son escasos. Además, la mayoría
de los estudios al respecto tiene una duración demasiado
corta para valorar cambios del funcionamiento social de los
sujetos. Según lo informado, la mejoría moderada del
funcionamiento cognitivo puede asociarse con mejoría
significativa del desempeño social. No obstante, es necesario
contar con estudios de mayor duración para obtener
conclusiones definitivas. Además, existe una necesidad cada
vez mayor de contar con información sobre la evolución de
los pacientes por parte de los prestadores de los servicios de
salud y otros organismos. Estos datos permiten tomar
decisiones sobre la distribución de recursos, la eficacia de las
intervenciones y sus efectos sobre el sistema de salud.
Conclusión
La evaluación del funcionamiento social debe considerarse
fundamental a la hora de llevar a cabo estudios aleatorizados
y controlados sobre el tratamiento de los pacientes
esquizofrénicos. El déficit cognitivo afecta el funcionamiento
social. No obstante, los síntomas depresivos y negativos
también son importantes. Es necesario contar con
parámetros adicionales para evaluar el funcionamiento social
de los pacientes esquizofrénicos, ya que la mayoría de las
herramientas existentes tiene limitaciones. Estos parámetros
deberían permitir la valoración del funcionamiento social en
forma independiente de la sintomatología y ser de fácil
aplicación. La evaluación del funcionamiento social debe ir
acompañada por el análisis de los dominios cognitivos más
afectados en caso de esquizofrenia, con el fin de apreciar la
respuesta al tratamiento. Esto permitirá adaptar las
estrategias terapéuticas a las necesidades de cada paciente y
monitorizar la evolución. El resultado final será la aplicación
de intervenciones terapéuticas destinadas a mejorar aspectos
específicos del funcionamiento social y la obtención de
resultados más satisfactorios.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/124856
Comentario
Este trabajo recuerda la necesidad de una evaluación y
un abordaje global del paciente con diagnóstico de esquizofrenia. El tratamiento no se limita a la estabilización de la sintomatología positiva aguda, y los conceptos
aquí expuestos lo reafirman. Para mejorar la práctica asistencial en estos pacientes se requiere de herramientas
optimizadas de evaluación y de una definición consensuada de lo que se denomina funcionamiento social. Se
espera que las investigaciones futuras continúen contribuyendo para poder realizar una mejor rehabilitación de
los pacientes esquizofrénicos.
2-
Conciencia de Enfermedad en Pacientes
Psicóticos: la Relación con la Neurocognición,
la Cognición Social y los Síntomas Clínicos
Depende de la Fase de la Enfermedad
Quee P, Van der Meer L, Aleman A y colaboradores
University Medical Center Groningen, Groningen, Países Bajos
[Insight in Psychosis: Relationship with Neurocognition, Social Cognition and
Clinical Symptoms Depends on Phase of Illness]
Schizophrenia Bulletin 37(1):29-37, Jun 2011
La consideración de la fase de la enfermedad a la hora de
evaluar la relación entre la cognición social, la
neurocognición, la sintomatología y la conciencia de
enfermedad de los pacientes psicóticos es adecuada.
La psicosis no afectiva se asocia con una disminución
frecuente de la conciencia de enfermedad que, a su vez,
11
Sociedad Iberoamericana de Información Científica
guarda relación con la disfunción psicosocial, el
incumplimiento terapéutico y el riesgo de internación. Las
descripciones de conciencia de enfermedad aplicadas en la
mayoría de los estudios resultan demasiado subjetivas y no
permiten efectuar un análisis cuantitativo. Este concepto
puede describirse como un grupo de creencias asociadas con
diferentes dimensiones que incluyen el reconocimiento de la
enfermedad mental, de la necesidad de tratamiento y de la
naturaleza patológica de los delirios y las alucinaciones por
parte del paciente.
La evaluación de los factores asociados con la disminución
de la conciencia de enfermedad permitiría comprender
mejor las psicosis y crear estrategias terapéuticas. De
acuerdo con los resultados de diferentes estudios, todos los
dominios neurocognitivos predicen la disminución de la
conciencia de enfermedad en igual medida. Por lo tanto, la
asociación entre la neurocognición y la disminución de la
conciencia de enfermedad debe evaluarse mediante un
parámetro compuesto. Otro aspecto neuropsicológico
asociado con la disminución de la conciencia de enfermedad
sería la afección de la cognición social, cuyo estudio
generalmente se abocó a la percepción de emociones y a la
teoría de la mente. Debe considerarse que existe cierta
superposición entre los conceptos de cognición social y
neurocognición. Finalmente, la conciencia de enfermedad
también se relaciona con los síntomas clínicos. De hecho,
algunos autores consideran que la sintomatología predice la
conciencia de enfermedad en mayor medida que la
neurocognición. De todas formas, puede considerarse que la
conciencia de enfermedad es un concepto multidimensional
influenciado por características psicóticas de rasgo y de
estado. Estas se asocian con la neurocognición y los
síntomas positivos, respectivamente, en tanto que la
influencia de la cognición social aún no queda clara.
Finalmente, los factores relacionados con la conciencia de
enfermedad diferirían según la fase de la enfermedad que
cursa el paciente.
El presente estudio se llevó a cabo en el contexto del
estudio Genetic Risk and Outcome of Psychosis (GROUP). Se
efectuó una evaluación neuropsicológica que incluyó la
valoración de la cognición social y la creación de parámetros
compuestos. Los autores propusieron que la conciencia de
enfermedad se explicaría en mayor medida mediante un
modelo que incluye aspectos neurocognitivos, vinculados
con la cognición social y con la sintomatología en lugar de
un modelo que sólo incluya la cognición social, la
neurocognición o ambos.
Pacientes y métodos
Se incluyeron 270 pacientes de 18 a 50 años con psicosis
no afectivas. El diagnóstico se confirmó mediante la
Comprehensive Assessment of Symptoms and History y de
acuerdo con los criterios de la cuarta edición del Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-IV). La sintomatología y el nivel de discapacidad se
evaluaron mediante la escala Global Assessment of
Functioning (GAF). Además se aplicó la Wechsler Adult
Intelligence Scale-III (WAIS-III). La psicosis de inicio reciente se
definió en presencia de un episodio psicótico durante el año
previo a la evaluación. La psicosis de más de un año de
duración o el antecedente de más de un episodio se definió
como episodios múltiples o psicosis crónica.
La conciencia de enfermedad se evaluó mediante la
aplicación de la Positive And Negative Syndrome Scale
Información adicional en www.siicsalud.com:
autores, instituciones investigadoras, especialidades en que
se clasifican, etc.
12
(PANSS) y la Birchwood Insight Scale (BIS). Ambos resultados
fueron combinados para crear un parámetro compuesto cuyo
puntaje se correlacionó con la conciencia de enfermedad. La
neurocognición fue evaluada mediante las pruebas WAIS-III
Digit Symbol Coding, Continuous Performance Test-HQ,
Word Learning Task, WAIS-III Arithmetic, WAIS-III Block
Design, Response Set Shifting y WAIS-III Information. En este
caso también se creó un parámetro compuesto por las
diferentes variables. La cognición social fue evaluada
mediante pruebas que incluyeron la valoración de la
percepción de la emoción y la teoría de la mente. Por último
se valoró la gravedad de los síntomas clínicos mediante la
PANSS.
Resultados
Se observó una correlación significativa entre la conciencia
de enfermedad referida por los pacientes y apreciada por los
profesionales. Asimismo, el puntaje de las escalas PANSS y
BIS se correlacionó en forma significativa con el nivel de
conciencia de enfermedad. La neurocognición, la cognición
social y la sintomatología se correlacionaron en forma
significativa con la conciencia de enfermedad. A su vez, se
observó una correlación significativa entre la neurocognición
y la cognición social y una correlación inversa entre dichos
factores y la sintomatología clínica.
De acuerdo con el análisis de regresión múltiple llevado a
cabo, la neurocognición predijo significativamente el nivel de
conciencia de enfermedad. No se hallaron diferencias entre
los pacientes con psicosis de inicio reciente o episodios
múltiples o psicosis crónica en cuanto al nivel de conciencia
de enfermedad, neurocognición, cognición social y
sintomatología clínica. No obstante, la fase de la enfermedad
tuvo un efecto moderador al interactuar con la
neurocognición, al igual que la edad y el sexo. Dicho efecto
moderador también se verificó al considerar la cognición
social y los síntomas clínicos. Por lo tanto, la consideración de
la fase de la enfermedad a la hora de evaluar la relación entre
la cognición social, la neurocognición y la sintomatología y la
conciencia de enfermedad de los pacientes psicóticos es
adecuada.
De acuerdo con lo antedicho, los autores llevaron a cabo un
análisis de regresión en forma separada según la presencia de
psicosis de inicio reciente o episodios múltiples o psicosis
crónica. En el primer grupo, el efecto de la neurocognición, la
cognición social y la sintomatología clínica no resultó
significativo para explicar el nivel de conciencia de
enfermedad. En cambio, en los pacientes con episodios
múltiples o psicosis crónica, la neurocognición permitió
explicar el nivel de conciencia de enfermedad en forma
significativa. La consideración adicional de la cognición social
o de los síntomas clínicos aumentó significativamente la
varianza. Es decir, tanto la neurocognición como la cognición
social y los síntomas clínicos se asociaron con el nivel de
conciencia de enfermedad en pacientes con episodios
múltiples o psicosis crónica.
Discusión
Los resultados obtenidos permiten indicar que la
consideración separada de la neurocognición, la cognición
social y los síntomas clínicos resulta en la asociación de todos
los factores con el nivel de conciencia de enfermedad en
pacientes psicóticos. Dicha relación se ve influenciada por la
fase de la enfermedad. En este sentido, en los pacientes con
episodios múltiples o psicosis crónica, la neurocognición, la
cognición social y los síntomas permitieron explicar el nivel de
conciencia de enfermedad. En cambio, ninguno de los
factores tuvo dicho efecto en el grupo de pacientes con
psicosis de inicio reciente.
Colección Temas Maestros, Serie Psicosis, Volumen 1, Número 4
En el presente estudio, la neurocognición, la cognición
social y la sintomatología se valoraron mediante
parámetros compuestos que permitieron integrar diferentes
funciones. Por lo tanto, la valoración llevada a cabo se
consideró más fiable en comparación con la efectuada en
estudios donde solo se valoró una función, por ejemplo la
memoria de trabajo. Por el contrario, este abordaje no
permitió valorar el papel de las funciones cognitivas por
separado, aunque puede sugerirse que en la población de
pacientes con episodios múltiples o psicosis crónica existe
una asociación entre cada variable cognitiva y la conciencia
de enfermedad.
En coincidencia con lo informado en estudios anteriores,
la cognición social se correlacionó significativamente con la
neurocognición. Ambas variables explicaron la varianza
vinculada con la conciencia de enfermedad. No obstante, a
diferencia de lo informado en estudios anteriores, los
autores pudieron observar que ante la aplicación de un
modelo de regresión que contiene variables neurocognitivas,
la adición de la cognición social permite explicar un monto
adicional de varianza.
A diferencia de lo observado en estudios anteriores, no se
verificó una relación significativa entre el nivel de conciencia
de enfermedad y la neurocognición o la cognición social en
pacientes con psicosis de inicio reciente. Según otros
autores, existen factores específicos que contribuyen con la
conciencia de enfermedad en pacientes con psicosis de inicio
reciente. Por ejemplo, estos pacientes reconocerían un
malestar aunque no lo atribuirían a la enfermedad mental.
También se sugirió la importancia de la gravedad del cuadro
clínico. En este sentido, la relación entre la conciencia de
enfermedad y los rasgos del paciente sería más notoria una
vez alcanzada la estabilización sintomática.
En general, los resultados obtenidos coinciden con lo
hallado en otros estudios. No obstante, el empleo de
parámetros de evaluación más exhaustivos podría permitir
la obtención de resultados más fidedignos. Entre dichos
parámetros se incluye la Schedule of Assessment of
Insight-Expanded version y la Scale to Assess Unawareness
of Mental Disorder. Además, la aplicación de este tipo de
escala puede favorecer la comprensión del papel de los
diferentes dominios que integran la conciencia de
enfermedad. La PANSS se empleó tanto para evaluar los
síntomas clínicos como la conciencia de enfermedad. Esto
habría afectado el nivel de varianza observado al incluir los
síntomas clínicos en el análisis llevado a cabo. En tercer
lugar se destaca que el hallazgo de una correlación no
implica la existencia de una relación causal. En este sentido,
tanto la neurocognición como la cognición social son
factores subyacentes a la conciencia de enfermedad. En
cambio, no queda clara la dirección de la asociación entre
el monto de síntomas y el nivel de conciencia de
enfermedad.
Conclusión
La conciencia de enfermedad presente en pacientes
psicóticos se asocia con diferentes factores. La consideración
de la etapa de la enfermedad permitiría comprender mejor
el concepto de conciencia de enfermedad. Al considerar la
falta de conciencia de enfermedad en pacientes con
episodios múltiples o psicosis crónica no solo deben tenerse
en cuenta dominios cognitivos clásicos sino que también es
importante la consideración de la cognición social. De todos
modos, la distinción entre los dominios cognitivos clásicos y
la cognición social no es clara. Según lo informado, los
pacientes con buen nivel de conciencia de enfermedad
presentan más síntomas depresivos y desesperanza. Esto se
vincularía con la estigmatización generada por la
esquizofrenia. En cambio, la mejoría del nivel de conciencia
de enfermedad mediante el tratamiento no generaría
depresión. Por el contrario, disminuiría el riesgo de suicidio.
Son necesarios estudios adicionales que permitan evaluar la
mejoría de la conciencia de enfermedad en pacientes con
psicosis de inicio reciente.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/124826
3-
Predictores de Recuperación en Caso
de Psicosis: Análisis de los Factores Clínicos
y Sociales Asociados con la Recuperación
en Pacientes que Cursan un Primer Episodio
Psicótico luego de 5 Años de Evolución
Albert N, Bertelsen M, Nordentoft M y colaboradores
Copenhagen University, Copenhagen, Dinamarca
[Predictors of Recovery from Psychosis: Analyses of Clinical and Social
Factors Associated with Recovery among Patients with First-Episode
Psychosis after 5 Years]
Schizophrenia Research 125(2):257-266, Feb 2011
La proporción de pacientes esquizofrénicos que alcanza la
recuperación es considerable. Entre los factores que
predicen la evolución favorable se incluyen el sexo
femenino, el nivel elevado de habilidades sociales y el bajo
nivel de síntomas negativos.
La recuperación de los pacientes psicóticos no es un
concepto bien definido, aunque existe consenso sobre la
importancia de considerar parámetros clínicos como la
remisión y parámetros de funcionamiento como la capacidad
académica o laboral. Según la escasa información disponible,
la remisión puede tener lugar en un tercio a un cuarto de los
pacientes psicóticos. En caso de esquizofrenia, se sugiere una
asociación entre el inicio temprano o la ausencia de
tratamiento durante un período prolongado y la mayor
gravedad a largo plazo.
En pacientes que cursan un primer episodio psicótico, la
evolución desfavorable se asoció con el diagnóstico de
esquizofrenia, el sexo masculino, el nivel elevado de síntomas
negativos y el abuso de sustancias, entre otros factores. Otro
predictor de evolución a largo plazo es la trayectoria clínica
durante los primeros estadios de la enfermedad. A propósito,
la teoría de la fase crítica postula que los 2 primeros años de
la enfermedad son cruciales en términos de evolución a
largo plazo.
El estudio prospectivo de seguimiento a largo plazo OPUS
se llevó a cabo en pacientes que cursaban un primer episodio
psicótico. Los participantes fueron evaluados durante un
período de seguimiento de 1, 2, 5 y 10 años. El objetivo del
presente estudio fue evaluar la proporción de pacientes
incluidos en el estudio OPUS que reunían los criterios de
recuperación una vez transcurridos 5 años desde la primera
evaluación psiquiátrica. Además, se evaluaron los predictores
de recuperación y la evolución clínica y social de los pacientes
que alcanzaron la recuperación completa y de los que
pudieron mantener un buen funcionamiento académico y
laboral, a pesar de la ausencia de recuperación completa.
Pacientes y métodos
El estudio OPUS se llevó a cabo en 547 pacientes de 18 a
45 años con un trastorno del espectro esquizofrénico. El
diagnóstico se corroboró mediante la Schedule for Clinical
13
Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Assessment in Neuropsychiatry. El objetivo fue comparar la
aplicación de un tratamiento estándar en comparación con
un programa intensivo de intervención temprana de 2 años
de duración. Esta última estrategia consistió en una
combinación de terapia comunitaria asertiva, psicoeducación
familiar y entrenamiento en habilidades sociales. Ambos
grupos recibieron tratamiento antipsicótico. Los pacientes
fueron evaluados al inicio y luego de 1, 2 y 5 años de
seguimiento.
El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de
evaluar el pronóstico de los pacientes que presentaban un
primer episodio psicótico. La muestra final incluida en el
presente análisis incluyó 255 individuos. Durante las
entrevistas se recavó información sobre el diagnóstico
principal y el abuso de sustancias mediante la Schedule for
Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN 2.1); también
se aplicaron la Scale for Assessment of Positive Symptoms
(SAPS) y la Scale for Assessment of Negative Symptoms
(SANS) con el fin de evaluar la gravedad de los síntomas.
Los factores sociodemográficos evaluados incluyeron la
ocupación y el nivel educativo, entre otros. La remisión del
cuadro clínico se valoró mediante el Life Chart Schedule.
Además, se aplicó la escala Global Assessment of Functioning
(GAF). La duración de la psicosis no tratada fue evaluada
mediante la Interview for Retrospective Assessment of Onset
of Schizophrenia. Para valorar la cantidad de amigos y
familiares con que contaban los pacientes se aplicó la
entrevista Social Network Schedule. El funcionamiento
premórbido se valoró mediante la Premorbid Adjustment
Scale. Finalmente, la cantidad de días de internación fue
valorada de acuerdo con la información incluida en el Danish
Psychiatric Central Register.
La recuperación se definió en presencia de remisión
estable durante 2 años, de acuerdo con la aplicación del
Life Chart Schedule. Además, se consideró la ausencia de
internación o de residencia en hogares asistidos, la
obtención de un puntaje en la GAF mayor de 60 y la
actividad laboral o académica. Para valorar la recuperación
luego de 1 y 2 años de seguimiento se aplicaron las
entrevistas SAPS y SANS. La recuperación luego de un año
de seguimiento se consideró si el paciente vivía en forma
independiente. En cambio, en la evaluación efectuada luego
de 2 años sólo se consideraron recuperados los pacientes
que no habían sido internados ni ubicados en hogares
asistidos durante el último año.
Resultados
Un total de 255 pacientes fue evaluado durante el período
de seguimiento de 5 años. Los pacientes evaluados en esa
oportunidad fueron más jóvenes en comparación con los que
abandonaron el estudio. La probabilidad de seguimiento a los
5 años también se asoció con la presencia de un allegado
que funcionó como informante. La mayoría de los pacientes
presentaba esquizofrenia. El 13.5% de ellos alcanzó la
recuperación a los 5 años de seguimiento, en tanto que el
86.5% restante no lo hizo. En cuanto a los pacientes con
trastornos psicóticos no esquizofrénicos, los porcentajes
fueron de 23.6% y 76.4%, respectivamente.
La realización de un análisis univariado de las variables
sociodemográficas permitió apreciar que el sexo femenino y
la adaptación social y escolar adecuadas aumentaron las
probabilidades de recuperación. Asimismo, el cumplimiento
escolar, la existencia de una pareja y amigos y la actividad
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autores, instituciones investigadoras, especialidades en que
se clasifican, etc.
14
laboral al inicio del estudio también incrementaron la
probabilidad de recuperación. En cuanto a las variables
clínicas, las asociadas en forma significativa con la
probabilidad de recuperación fueron el resultado de la GAF y
de la gravedad de los síntomas negativos.
La realización de un análisis multivariado arrojó resultados
algo diferentes. Al tener en cuenta tanto las variables
sociodemográficas como las variables clínicas, se observaron
resultados significativos respecto del sexo femenino, la mayor
edad, la adaptación social, el crecimiento junto a ambos
padres y los síntomas negativos. Además, se halló una
correlación significativa entre el sexo femenino y la existencia
de un vínculo de pareja y entre la edad y la convivencia con
un niño. Es decir, las mujeres parecieron encontrar pareja
más frecuentemente y la edad avanzada aumentaría la
probabilidad de convivir con un niño. Los autores sugieren
que los efectos desfavorables relacionados con el sexo
masculino se relacionarían, en cierta medida, con la
incapacidad para formar una pareja. En cuanto a la influencia
de la convivencia con un niño sobre la posibilidad de
recuperación, los resultados son imprecisos.
La cantidad de pacientes recuperados o laboralmente
activos fue de 40 y 76, respectivamente; es decir, 36
pacientes tenían un trabajo pero no estaban recuperados. Los
predictores de recuperación fueron similares frente a los
predictores de actividad laboral. El motivo más importante de
ausencia de recuperación entre los pacientes laboralmente
activos fueron la presencia de síntomas psicóticos, el
antecedente de internación o residencia en hogares asistidos
y la obtención de un puntaje menor de 60 en la escala GAF.
Con el fin de efectuar un análisis más exhaustivo, se
consideró la recuperación al año y a los 2 años de
seguimiento. Ambas variables fueron predictores
significativos de la recuperación a los 5 años de seguimiento.
Además, los 40 pacientes que alcanzaron la recuperación
fueron clasificados según las características de la
recuperación. Un total de 13 pacientes presentó recuperación
temprana estable, es decir, reunieron los criterios de
recuperación en cada oportunidad de evaluación. La
recuperación temprana e inestable se definió en presencia de
recuperación en una o 2 oportunidades de evaluación y no
sólo a los 5 años. Este grupo también estuvo integrado por
13 participantes. Finalmente, la recuperación tardía se
observó en 18 pacientes, que sólo alcanzaron la recuperación
a los 5 años de seguimiento. Los motivos de ausencia de
recuperación a los 5 años, entre los pacientes que habían
presentado recuperación a los 2 años, incluyeron el
desempleo, la presencia de síntomas psicóticos, la internación
psiquiátrica, la obtención de menos de 60 puntos en la escala
GAF y la presencia de síntomas negativos.
Discusión
De acuerdo con los resultados obtenidos y en coincidencia
con lo informado por otros autores, la proporción de
pacientes esquizofrénicos que alcanza la recuperación es
considerable. Los factores que predijeron la evolución
favorable fueron el sexo femenino, la menor edad, el
crecimiento con ambos padres, el nivel elevado de
habilidades sociales y el bajo nivel de síntomas negativos. En
presencia de recuperación se observaron períodos más breves
de internación y de tratamiento con dosis más bajas de
antipsicóticos. Asimismo, los pacientes que alcanzaron la
recuperación tuvieron un perfil más favorable en términos de
independencia y desempeño laboral. Debe considerarse que
una proporción significativa de los pacientes que se
recuperaron sólo alcanzaron este estado a los 5 años. Esto se
observó a pesar de la independencia y el buen desempeño
laboral. Por lo tanto, los autores concluyen que la
Colección Temas Maestros, Serie Psicosis, Volumen 1, Número 4
recuperación no es una condición estable en pacientes
psicóticos.
La definición de recuperación aplicada en el presente
estudio no incluyó información correspondiente a las redes
sociales y la actividad recreativa, aunque algunos autores
sugirieron la importancia de estas variables. En coincidencia
con lo informado en estudios anteriores, la adaptación social
premórbida se asoció con la evolución favorable.
Generalmente, la duración de la psicosis no tratada se asocia
con evolución desfavorable, aunque esta variable no tuvo un
efecto significativo sobre la recuperación según los
resultados de los análisis llevados a cabo. De todos modos, la
duración de la psicosis no tratada fue menor entre los
pacientes que se recuperaron en comparación con los que no
lo hicieron. El valor predictivo de los síntomas negativos en
términos de evolución, observado en el presente estudio,
coincide con lo informado en trabajos anteriores. Según la
información disponible, los síntomas negativos se encuentran
entre los factores que mejor predicen la evolución de los
pacientes psicóticos.
No se hallaron diferencias significativas entre los
predictores de recuperación y los predictores de buen
desempeño laboral. En cuanto a las razones por las cuales los
pacientes con capacidad laboral no se consideran
recuperados se destaca que una proporción considerable de
los sujetos que trabajaban presentaron síntomas psicóticos o
tomaron antipsicóticos durante el seguimiento. Es posible
indicar que los pacientes que se recuperan constituyen un
grupo no afectado por los problemas más significativos de la
enfermedad. Los resultados obtenidos no coinciden con la
hipótesis que plantea que el curso de la esquizofrenia sigue
un perfil de meseta dentro de los 2 primeros años para
luego estabilizarse. En cambio, es posible indicar que la
recuperación de los pacientes psicóticos es un estado
cambiante.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/124850
4-
Violencia y Psicosis Posictal: Comparación
entre la Psicosis Posictal, la Psicosis Interictal
y la Confusión Posictal
Kanemoto K, Tadokoro Y, Oshima T
Aichi Medical University, Nagakute, Japón
[Violence and Postictal Psychosis: A Comparison of Postictal Psychosis,
Interictal Psychosis, and Postictal Confusion]
Epilepsy & Behavior 19(2):162-166, Ago 2010
La conducta violenta organizada como manifestación
directa de las crisis epilépticas o como automatismo no es
frecuente en pacientes epilépticos; en cambio, la violencia
puede observarse durante la confusión posictal.
Históricamente, la epilepsia se vinculó con la violencia. Esta
concepción estigmatizante persiste a pesar de la falta de
fundamentos al respecto, aunque perdió aceptación luego de
la publicación de estudios que indicaron que la agresividad es
un fenómeno que, si bien puede observarse durante las crisis
epilépticas, tiene baja frecuencia. No obstante, el tema
resurgió en 1988, cuando Logsdail y Toone introdujeron el
concepto de psicosis posictal.
El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de
evaluar la relación entre la conducta violenta y las crisis
epilépticas en diferentes puntos cronológicos. Además, se
describieron casos clínicos representativos.
Asociación cronológica entre las crisis epilépticas
y los actos violentos
La asociación entre la epilepsia y la violencia predominó
hasta 1990 sobre la base de argumentos poco sólidos
vinculados con la afectación del control de los impulsos, la
disfunción cognitiva y los rasgos psicopatológicos
característicos de la enfermedad. Es sabido que la
probabilidad de una respuesta violenta organizada es
mayor durante el periodo de confusión posictal. También es
posible que la afectación emocional grave tenga lugar en
presencia de un aura psíquica y resulte en una conducta
agresiva. No obstante, la continuidad de este tipo de aura no
es frecuente. Los actos violentos paraictales pueden
explicarse mediante modelos neurológicos. De todos modos,
esta concepción biológica resulta demasiado simple para
explicar la violencia interictal. En cambio, es necesario
efectuar una evaluación que incluya aspectos sociológicos
y psicológicos.
Violencia durante la confusión posictal, la psicosis
posictal y la psicosis interictal
A continuación se evaluarán casos de violencia en
pacientes con confusión posictal, psicosis posictal y psicosis
interictal. Los episodios de confusión posictal posteriores a la
aparición de crisis focales complejas fueron documentados
durante un período de un mes posterior a la internación.
Todos los pacientes presentaban crisis parciales complejas
con foco temporal. Los episodios tuvieron lugar en forma
espontánea y fueron considerados conductas violentas sólo
en presencia de ataques hacia personas que resultaron en un
daño grave.
Los ataques de violencia se registraron en el 22.8%, 4.8% y
0.7% de los episodios de psicosis posictal, psicosis interictal o
confusión posictal, respectivamente. Es decir, la violencia fue
más notoria en presencia de episodios de psicosis posictal. Lo
mismo se verificó al considerar los intentos de suicidio, que
tuvieron lugar en el 7% y 1.6% de los pacientes con psicosis
posictal o interictal, respectivamente, en tanto que no se
registraron en caso de confusión posictal. La violencia
vinculada con la resistencia ante la atención profesional tuvo
lugar en el 3% de los pacientes con confusión posictal,
exclusivamente. Por último, los actos violentos y los intentos
de suicidio o la ideación suicida se registraron en un tercio a
un cuarto de los casos.
Presentación de casos
Psicosis posictal
Paciente de 28 años con antecedente de sentimientos
paroxísticos de temor a quedarse solo, de 20 años de
evolución, seguidos por episodios de pérdida de conciencia
desde la edad de 11 años. Con el transcurrir del tiempo, el
paciente presenta crisis de mayor intensidad y frecuencia a
pesar de recibir tratamiento farmacológico. A los 26 años
tiene trastornos mentales posictales posteriores a la aparición
de crisis parciales complejas, caracterizados por actos
violentos. La disforia tiene lugar luego de crisis parciales
complejas sucesivas de varias horas de duración, sin
intervalos de lucidez. Este estado de ánimo dura una semana
y se caracteriza por una tendencia violenta, continua e
impredecible. Una vez superado cada episodio el paciente es
capaz de recordarlo en detalle pero no puede explicarlo ni
refiere sentimientos de culpa. Los episodios violentos
posictales recurren cada 2 meses. La exploración mediante
resonancia magnética nuclear (RMN) muestra asimetría
hipocampal. Los registros electroencefalográficos (EEG)
ictales indican que la zona epileptógena se ubica en la
15
Sociedad Iberoamericana de Información Científica
amígdala y el hipocampo anterior izquierdos. La lobectomía
temporal inferior izquierda con hipocampoamigdalotomía
revela esclerosis del asta de Ammon. Transcurrido un
semestre desde la cirugía, el paciente recupera su nivel de
funcionamiento laboral premórbido y logra restablecer
vínculos sociales. No se observan crisis durante un lapso de
10 años, el paciente logra interrumpir el tratamiento, sin
recurrencia posquirúrgica de episodios de disforia o violencia.
Confusión posictal
Paciente de sexo femenino, de 31 años, y 29 años de
evolución de epilepsia del lóbulo temporal. Su enfermedad
comienza a la edad de 10 meses, cuando presenta un estado
epiléptico febril prolongado. A los 4 años comienza con dolor
abdominal paroxismal que, con posterioridad, es seguido por
pérdida de conciencia. Durante estos episodios, la paciente
pronuncia palabras no acordes con la situación. Luego, el
dolor epigástrico se transforma en un malestar difuso
seguido por crisis parciales complejas de frecuencia semanal.
No se logra el control completo de las crisis a pesar del
tratamiento, aunque la frecuencia puede disminuirse. En una
ocasión, la paciente presenta un comportamiento agresivo en
una tienda de recuerdos, donde arroja objetos y agrede al
personal que intentó calmarla. Fue necesaria la participación
de varios oficiales para controlarla y trasladarla con el fin de
recibir atención médica. Llamativamente, la paciente no
presenta excitación ni irritabilidad. La evaluación clínica indica
orientación adecuada con amnesia total del suceso violento.
La evaluación EEG revela espigas en la región temporal
anterior derecha durante el sueño, en tanto que la
exploración mediante RMN permite apreciar esclerosis
hipocampal izquierda.
en el pasado se propuso que los pacientes con crisis
presentaban más episodios violentos en comparación con
aquellos sin crisis epilépticas, con posterioridad se observó
que la mayoría de las conductas violentas sucede en
períodos libres de crisis. De acuerdo con la información
obtenida, la psicosis posictal tiene una frecuencia
relativamente elevada en comparación con la psicosis
interictal, entre otros cuadros, y es potencialmente peligrosa,
aunque tratable, en la mayoría de los casos. Asimismo, la
conducta violenta organizada como manifestación directa de
las crisis o como automatismo no es frecuente, aun en
pacientes con crisis frontales. En cambio, la violencia puede
observarse durante la confusión posictal, como expresión de
resistencia ante la asistencia por parte de otros individuos.
En estos casos, el profesional debe aguardar un lapso
aproximado de media hora antes de iniciar el contacto físico
con el paciente, quien ya estará estabilizado. A diferencia de
lo antedicho, los episodios de psicosis posictal pueden ser
peligrosos, especialmente si existe antecedente de violencia
durante otros episodios. Una ventaja es que estos episodios
tienen un origen biológico y se relacionan con las crisis, cuyo
control también permitirá el control de la violencia. Además,
la violencia asociada con la psicosis posictal generalmente se
dirige a un blanco definido por las alucinaciones y los delirios
y no a cualquier individuo que se encuentre cerca. Por lo
tanto, existe un tiempo disponible para manejar la situación.
El tratamiento de los pacientes epilépticos que presentan
conductas violentas debe adecuarse a la fisiopatología
subyacente. En el caso de la violencia asociada con la
psicosis posictal, el tratamiento simplemente consistirá en el
control de las crisis.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/124827
Psicosis interictal
Paciente de 29 años que comienza a presentar conductas
bizarras a los 18 años. Es tratado con carbamazepina pero
debe interrumpirla debido a la aparición de una erupción, y
recibe fenitoína. El paciente se gradúa y comienza a trabajar
pero presenta un empeoramiento del cuadro clínico, con
crisis más graves en términos de frecuencia e intensidad, que
no pueden controlarse a pesar del tratamiento con dosis
elevadas de fenobarbital y fenitoína. La falta de control de las
crisis origina el despido de su trabajo. A los 28 años recibe
zonisamida y logra una mejoría de las crisis, aunque presenta
paranoia y alucinaciones. En una ocasión, a raíz de una
alucinación auditiva de comando, sale de su domicilio con un
bate metálico para agredir a quien supuestamente le da
órdenes. Este hecho suscita su internación psiquiátrica. Los
delirios y las alucinaciones no ceden a pesar del tratamiento
con fenitoína y haloperidol.
En el momento de la consulta, el paciente no sufre crisis
hace más de un año pero presenta un cuadro psicótico
florido. La evaluación mediante RMN no arroja hallazgos
concluyentes, en tanto que el EEG muestra una descarga no
epileptiforme. Se suspende la fenitoína y se administra
carbamazepina, ya que la erupción que el paciente presenta
no era de tipo Stevens-Johnson. Tras la reaparición del aura,
el paciente presenta generalización secundaria. Luego, los
delirios y las alucinaciones remiten y el paciente toma
conciencia de la irracionalidad de su experiencia. El aumento
de la dosis de carbamazepina permite controlar las crisis
totalmente. Los síntomas psiquiátricos no recurren durante
los 10 años siguientes hasta que a los 33 años se observa la
reaparición de crisis parciales complejas en varias
oportunidades por año.
Conclusión
En la actualidad no se considera elevado el riesgo de la
asociación entre la epilepsia y la conducta violenta. Si bien
16
5-
Percepción de Emociones Faciales
en la Esquizofrenia: Revisión Metanalítica
Kohler C, Walker J, Moberg P y colaboradores
University of Pennsylvania School of Medicine, Filadelfia, EE.UU.
[Facial Emotion Perception in Schizophrenia: A Meta-Analytic Review]
Schizophrenia Bulletin 36(5):1009-1019, Jul 2010
La esquizofrenia se caracteriza por un nivel elevado de
afectación de la percepción de emociones, capacidad que
se encuentra influenciada por variables diversas como la
duración, el estadio y el subtipo de esquizofrenia.
Según lo observado en pacientes esquizofrénicos, existe
una asociación entre el funcionamiento social y la capacidad
para percibir las emociones que, a su vez, se relaciona con el
nivel de independencia y con el desempeño laboral. Esta
enfermedad se caracteriza por un nivel superior de
afectación de la percepción de emociones en comparación
con otros trastornos psiquiátricos. Además, la percepción de
emociones se encuentra influenciada por variables diversas
como la duración, el estadio y el subtipo de esquizofrenia.
La evaluación de la percepción de emociones puede
efectuarse mediante pruebas cualitativas de identificación de
emociones específicas o mediante pruebas cuantitativas de
diferenciación de la intensidad de la expresión de
emociones. Ambos tipos de pruebas fueron aplicados en
numerosos estudios y, en algunos casos, se propuso que se
obtendrían resultados diferentes según el tipo de prueba
Colección Temas Maestros, Serie Psicosis, Volumen 1, Número 4
empleada. En la mayoría de los estudios transversales al
respecto se observó una asociación entre la gravedad de la
enfermedad, la sintomatología y la capacidad para percibir
emociones. No obstante, la asociación entre el cuadro clínico
y la percepción de las emociones podría ser mejor evaluada
mediante estudios longitudinales. Según lo observado en
estudios de seguimiento de corto plazo efectuados en
pacientes agudos, el tratamiento antipsicótico no mejora en
forma significativa la percepción de emociones. En cambio,
la estrategia terapéutica específica destinada a mejorar la
percepción de las emociones resultaría beneficiosa. Esto
indica un déficit de rasgo. Es necesario contar con estudios
adicionales al respecto.
El presente metanálisis se llevó a cabo con el objetivo de
evaluar la información obtenida en estudios sobre la
percepción de emociones en pacientes esquizofrénicos. El
propósito fue cuantificar la magnitud del déficit relacionado
con la percepción de emociones faciales e identificar
variables que influyen sobre esta afectación. Las variables
seleccionadas incluyeron aspectos clínicos y demográficos.
Los autores propusieron que el déficit de percepción de
emociones observado en pacientes esquizofrénicos se
asociaría con la sintomatología y no con el diagnóstico, la
estabilización de la psicosis o el deterioro inherente a la
progresión de la enfermedad. En segundo lugar, se propuso
que el tratamiento antipsicótico no tendría un efecto
definido sobre la percepción de emociones.
Pacientes y métodos
Se seleccionaron estudios incluidos en las bases de datos
Medline, PsychINFO y PubMed. También se llevó a cabo una
búsqueda manual de estudios a partir de las referencias
incluidas en los artículos y las revisiones originales. Los
estudios seleccionados se habían realizado con el fin de
efectuar evaluaciones formales de identificación y
diferenciación de las emociones faciales en pacientes
esquizofrénicos e individuos sanos. Las pruebas cualitativas
implicaron la selección de la emoción facial presentada a
partir de diferentes opciones; en cambio, las pruebas de
diferenciación de las emociones faciales requirieron la
apreciación de las diferencias de expresión de las emociones
sin necesidad de identificar las emociones en cuestión.
Resultados
Se incluyeron 53 artículos vinculados con 86 estudios sobre
la identificación y la diferenciación de las emociones faciales
a partir de la presentación de imágenes. De acuerdo con el
análisis de la información disponible, la magnitud de efecto
fue elevada y heterogénea. Además, se observó un sesgo de
publicación. Con el fin de explicar la heterogeneidad
hallada, los autores analizaron las variables demográficas,
clínicas y psicométricas. Las pruebas empleadas para valorar
la percepción de emociones faciales incluyeron la
identificación o la diferenciación de las emociones. Los
resultados obtenidos permitieron apreciar un déficit
significativo que no difirió según la evaluación de la
identificación o la diferenciación del afecto facial. Por lo
tanto, ambos dominios se reunieron en una variable única
denominada «percepción de emociones faciales».
Los estudios incluyeron pacientes con esquizofrenia o
trastorno esquizoafectivo. No se hallaron diferencias
significativas según el diagnóstico de los participantes en
términos de magnitud de efecto. Además, se incluyeron
pacientes ambulatorios, hospitalizados o ambos. En este
caso, se verificó un nivel significativo de heterogeneidad en
términos de magnitud de efecto según la población incluida.
Concretamente, los pacientes internados presentaron un
déficit superior en comparación con los sujetos ambulatorios
o con el grupo integrado por ambos tipos de pacientes. No
se observaron diferencias significativas entre estos dos
últimos grupos.
La edad de inicio y la duración de la enfermedad fueron
heterogéneas según el estudio considerado. La edad de
inicio de la enfermedad tuvo una magnitud de efecto
moderada y significativa. Es decir, la afectación fue mayor
ante un cuadro de inicio más tardío. En cambio, la duración
de la enfermedad no se asoció significativamente con la
magnitud de efecto. La cantidad de hospitalizaciones por
paciente tampoco afectó significativamente la magnitud de
efecto.
Los resultados de los estudios según la sintomatología
clínica fueron mixtos y dependieron del instrumento de
evaluación aplicado. Por ejemplo, en los estudios en que se
empleó la Scheduled Assessment of Negative Symptoms y la
Scheduled Assessment of Positive Symptoms se observó una
relación significativa entre la percepción de emociones
faciales y el puntaje obtenido. En cambio, el resultado de la
aplicación de la Positive and Negative Syndrome Scale no
permitió explicar la heterogeneidad de los hallazgos. Por
último, el resultado de la Brief Psychiatric Rating Scale se
relacionó significativamente con la magnitud de efecto,
aunque la información al respecto fue escasa.
El tratamiento antipsicótico se asoció con una variabilidad
significativa de la magnitud de efecto. Los estudios
efectuados en pacientes no medicados fueron los que
arrojaron resultados más desfavorables, seguidos por los
efectuados en sujetos medicados y, en última instancia, por
los que incluyeron ambos tipos de pacientes. Un análisis
posterior indicó la ausencia de diferencias entre los pacientes
medicados y no medicados, en tanto que el grupo mixto
presentó un nivel significativamente menor de afectación.
Debe considerarse que la información se obtuvo a partir de
una cantidad limitada de estudios, lo cual disminuye la
fiabilidad de los resultados. La magnitud de efecto también
difirió según el tipo de antipsicótico administrado. Los
pacientes tratados con agentes típicos presentaron un nivel
superior de afectación en comparación con los pacientes
tratados con antipsicóticos atípicos o con los grupos que
incluyeron ambos tipos de pacientes. No obstante, no se
hallaron diferencias significativas entre estos dos últimos
grupos. La dosis, valorada en equivalentes de clorpromazina,
no influyó significativamente sobre los resultados.
La edad de los participantes influyó sobre la afectación del
reconocimiento de las emociones. En este caso, a mayor
edad se observó un nivel mayor de afectación. En cuanto al
sexo, la inclusión de una mayor proporción de hombres en el
grupo de referencia se asoció con un menor nivel de
afectación de la percepción de emociones faciales en el
grupo de pacientes. En cambio, no se observó un efecto
significativo al considerar el porcentaje de hombres
esquizofrénicos. El nivel educativo no afectó los resultados.
Finalmente, el porcentaje de controles caucásicos influyó
sobre la magnitud de efecto. Esto no se observó respecto del
grupo de pacientes.
Discusión
De acuerdo con los resultados obtenidos, los pacientes
esquizofrénicos presentaron un déficit significativo de la
percepción de emociones en comparación con los individuos
sanos. La magnitud de efecto de esta afectación fue
heterogénea debido a la presencia de factores demográficos
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autores, instituciones investigadoras, especialidades en que
se clasifican, etc.
17
Sociedad Iberoamericana de Información Científica
y relacionados con la enfermedad como la edad de inicio, la
sintomatología y el tratamiento, entre otros. Como era de
esperar, la magnitud de efecto vinculada con la afectación
de la percepción de emociones en caso de esquizofrenia
fue elevada.
Como ya se mencionó, la evaluación de la percepción de
emociones puede incluir pruebas de identificación o
diferenciación de las emociones. Las primeras se relacionan
con las habilidades semánticas y vinculadas con el lenguaje,
en tanto que las pruebas de diferenciación requieren la
evaluación de discrepancias y dependen, en mayor medida,
de habilidades visuales y espaciales. Los resultados obtenidos
permiten indicar que ambos tipos de pruebas tienen una
relación limitada con la neurocognición.
La ausencia de efectos significativos sobre los resultados al
considerar el diagnóstico de esquizofrenia o trastorno
esquizoafectivo es esperable, ya que ambas enfermedades
se consideran similares en términos de síntomas, evolución
y cognición. En cambio, las características demográficas
como la edad y el origen étnico influyeron sobre los
resultados. Puede afirmarse que a medida que avanza la
edad, disminuye la capacidad de los pacientes para percibir
las emociones. Asimismo, los hombres presentarían un nivel
mayor de dificultad para percibir emociones en comparación
con las mujeres, hallazgo que tuvo lugar en el grupo de
referencia. En cuanto al efecto del origen étnico, si bien se
propuso que las emociones son universales y su
reconocimiento no se vincula con este parámetro, en
estudios recientes se informó la influencia del origen étnico
sobre el reconocimiento de las emociones. Es posible que la
percepción de las emociones sea más adecuada entre
individuos del mismo origen y, más aún, con un vínculo
familiar. Dada la ausencia de efectos sobre los resultados
según el nivel educativo, los autores propusieron que la
neurocognición y la cognición social son funciones
independientes.
La evaluación de la gravedad de la enfermedad y del
tratamiento antipsicótico arrojó resultados imprecisos. Según
lo observado en estudios anteriores, la capacidad para
percibir las emociones en caso de esquizofrenia no se
relacionaría con el cuadro clínico. En el presente análisis se
identificaron factores vinculados con la gravedad de la
enfermedad, como la hospitalización, que afectaron la
percepción de las emociones en forma negativa. En
estudios recientes se informó que los pacientes paranoides
presentan un nivel menor de afectación a la hora de
reconocer las emociones en comparación con el resto de los
pacientes esquizofrénicos. No fue posible evaluar la
asociación entre la falta de tratamiento y la percepción de
las emociones con un nivel elevado de fiabilidad. No
obstante, se observaron más limitaciones entre los pacientes
tratados con antipsicóticos típicos. Es posible que los
agentes atípicos sean más beneficiosos que los agentes
típicos respecto de la capacidad de los pacientes para
reconocer las emociones. A la hora de analizar los resultados
debe tenerse en cuenta la presencia de limitaciones
inherentes al procedimiento metanalítico llevado a cabo.
Según los autores, Son necesarios estudios adicionales que
permitan conocer con mayor claridad la asociación entre la
percepción de las emociones y las características clínicas de
los pacientes esquizofrénicos.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/124838
18
6-
Alteraciones Neuroanatómicas que Preceden
la Aparición de la Psicosis: Estudio
Multicéntrico
Mechelli A, Riecher-Rössler A, McGuire P y colaboradores
King’s College London, Londres, Reino Unido
[Neuroanatomical Abnormalities that Predate the Onset of Psychosis: A
Multicenter Study]
Archives of General Psychiatry 68(5):489-495, May 2011
Es posible que la exploración mediante resonancia
magnética nuclear permita predecir la aparición de psicosis
en individuos de alto riesgo y utilizar los recursos
terapéuticos en forma racional con el fin de retrasar o
prevenir la enfermedad.
El 20% a 50% de los pacientes que presentan síntomas
psicóticos atenuados combinados con una disfunción
general y social tendrán psicosis franca en un lapso máximo
aproximado de 24 meses. Es decir, este síndrome se
considera de riesgo ultraelevado para la aparición de
psicosis, aunque no siempre tiene el mismo desenlace. Se
sugiere que el tratamiento de estos pacientes puede
disminuir el riesgo de transición hacia la enfermedad.
Dado que no resulta simple la distinción entre los
pacientes que evolucionarán hacia la psicosis y los que no lo
harán, la aplicación eficiente de estrategias terapéuticas al
subgrupo con mayor probabilidad de psicosis se ve limitada.
Según los resultados de estudios realizados mediante
resonancia magnética nuclear (RMN), los pacientes que
presentarán psicosis pueden distinguirse del resto al apreciar
sus características neuroanatómicas. Si bien se informaron
diferencias vinculadas con los volúmenes regionales de la
sustancia gris, los hallazgos fueron heterogéneos.
El presente estudio se llevó a cabo en diferentes centros de
atención ubicados en Reino Unido, Alemania, Suiza y
Australia. El objetivo fue identificar los trastornos
neuroanatómicos presentes en pacientes con riesgo
ultraelevado para la aparición de psicosis. Asimismo, se
compararon los hallazgos neuroanatómicos obtenidos en la
población que presentó psicosis con posterioridad frente a
aquella que no evolucionó hacia la enfermedad. Los
pacientes fueron evaluados al inicio del tratamiento y
monitorizados durante 2 años. Además, se incluyeron
individuos sanos para conformar un grupo de referencia.
Se propuso que los pacientes con riesgo ultraelevado para
la aparición de psicosis presentarían diferencias volumétricas
regionales de características similares a las observadas en
caso de esquizofrenia que los distinguirían de los sujetos
sanos. Los autores del presente estudio evaluaron las
diferencias entre los pacientes que evolucionaron hacia la
psicosis y los que no lo hicieron en términos de volumen de
la sustancia gris en regiones de interés.
Pacientes y métodos
Los pacientes recibían atención en centros especializados
en psicosis y reunían los criterios de riesgo ultraelevado para
la aparición de psicosis: síntomas psicóticos atenuados,
breves, limitados e intermitentes, un familiar de primer
grado con trastorno psicótico y deterioro marcado en el
funcionamiento social u ocupacional. En total, fueron 182
individuos. La mayoría no tenía antecedentes de tratamiento
antipsicótico. El grupo control estuvo conformado por 167
individuos con características demográficas similares en
comparación con los pacientes.
La adquisición de neuroimágenes se efectuó mediante
RMN ponderada en T1. Una vez transcurrida una media de
Colección Temas Maestros, Serie Psicosis, Volumen 1, Número 4
30.6 meses desde esta evaluación, el 26.4% de los pacientes
con riesgo ultraelevado para la aparición de psicosis
presentaron la enfermedad.
Las diferencias entre ambos grupos, en términos de
volumen de la sustancia gris, fueron valoradas mediante
morfometría basada en vóxeles. El cerebro fue analizado en
su conjunto. Además, se llevó a cabo un análisis de regiones
de interés cuyo volumen había resultado alterado en
estudios anteriores efectuados en individuos con riesgo
elevado de psicosis o que presentaban un primer episodio
psicótico. Estas regiones incluyeron los giros parahipocampal
izquierdo, frontal inferior derecho y temporal superior
izquierdo.
Resultados
Los grupos fueron similares en términos de edad, sexo,
volumen total de la sustancia gris y origen étnico. Los
pacientes con riesgo ultraelevado para la aparición de
psicosis presentaron un volumen de sustancia gris inferior en
la corteza frontal; específicamente, este hallazgo tuvo lugar
en el giro orbital medial y recto bilateral y en el giro
cingulado anterior derecho. No se hallaron volúmenes de
sustancia gris superiores entre los pacientes con riesgo
ultraelevado para la aparición de psicosis en comparación
con el grupo de referencia. El tratamiento farmacológico no
influyó significativamente sobre los resultados obtenidos.
En comparación con el grupo de pacientes que no
presentó psicosis, en el grupo que evolucionó hacia la
enfermedad se halló un volumen de sustancia gris inferior
en el giro hipocampal izquierdo anterior. Este resultado no
se vio afectado por el tratamiento farmacológico. Por último,
no se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos
al evaluar el volumen de sustancia gris en los giros temporal
superior izquierdo y frontal inferior derecho.
Discusión
Los pacientes con riesgo ultraelevado para la aparición
de psicosis presentaron un volumen de sustancia gris
significativamente inferior en las cortezas cingulada anterior
y prefrontal en comparación con el grupo de referencia. Este
hallazgo coincidió con lo esperado y tuvo lugar en regiones
vinculadas con la fisiopatología de la esquizofrenia. En
segundo lugar, se halló una disminución relativa del
volumen de la sustancia gris de la región del giro
parahipocampal izquierdo circundante al uncus del
hipocampo en pacientes con riesgo ultraelevado para la
aparición de psicosis que presentaron la enfermedad con
posterioridad. Este parámetro difirió entre el grupo de
pacientes que presentó psicosis y el grupo control, en tanto
que no se hallaron diferencias significativas al respecto entre
el grupo control y el grupo de pacientes de riesgo que no
presentaron psicosis. El volumen parahipocampal izquierdo
permitió diferenciar a los pacientes que presentaron psicosis
de aquellos que no evolucionaron del mismo modo, con una
precisión de hasta el 67%. No se hallaron diferencias
significativas entre los grupos al analizar el volumen de
sustancia gris en los giros frontal inferior y temporal
superior.
En estudios anteriores se informó una disminución del
volumen y una afectación de la función parahipocampal en
individuos con riesgo elevado de psicosis. Este hallazgo
también tuvo lugar en pacientes con síntomas psicóticos
aislados o que cursaban un primer episodio psicótico en
comparación con individuos sanos o con riesgo elevado que
no presentaron psicosis con posterioridad. Puede sugerirse
que la región parahipocampal es un sitio de disminución
frecuente del volumen de la sustancia gris en pacientes
esquizofrénicos. Además, en modelos efectuados en
animales de experimentación se observó una relación
entre la afectación de la actividad hipocampal y la disfunción
del sistema dopaminérgico subcortical. Esto coincide con
la asociación entre la disfunción parahipocampal y las
psicosis. La evaluación mediante RMN se realizó en ausencia
de diferencias clínicas entre los grupos de pacientes que
evolucionaron o no hacia la psicosis. Por lo tanto, las
diferencias halladas podrían constituir indicadores
neurobiológicos de vulnerabilidad o marcadores
neuropatológicos de transición hacia la psicosis.
Entre las limitaciones del presente estudio se destaca la
utilización de resonadores diferentes según el sitio de
evaluación. Las secuencias de adquisición de imágenes
también fueron heterogéneas. No obstante, refieren los
autores, la metodología aplicada permitió obtener resultados
coherentes. Es posible que la exploración mediante RMN
permita predecir la aparición de psicosis en individuos de
alto riesgo y utilizar los recursos terapéuticos en forma
racional. Son necesarios estudios adicionales que permitan
identificar marcadores individuales de psicosis en pacientes
de alto riesgo.
Conclusión
La exploración mediante neuroimágenes puede ser útil
para predecir la aparición de psicosis en individuos con
riesgo elevado para presentarla. La aparición de esta
enfermedad en esta población se asociaría específicamente
con la disminución del volumen de la sustancia gris en la
región parahipocampal. Este hallazgo puede facilitar la
aplicación racional de recursos terapéuticos destinados a
retrasar y prevenir la enfermedad.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/124824
Comentario
Para la detección de pacientes con riesgo elevado de
psicosis es necesaria una evaluación clínica adecuada. Si
además se dispone de estudios de imágenes cerebrales
que contribuyan en la detección, podría ser un punto de
partida interesante para tomar las conductas pertinentes
con el objetivo de evitar los cuadros de descompensación
psicótica. Sin embargo, aún se requieren más investigaciones que identifiquen marcadores individuales de
psicosis en la población de riesgo.
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autores, instituciones investigadoras, especialidades en que
se clasifican, etc.
19
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Novedades distinguidas
Los resúmenes de la sección Novedades distinguidas corresponden a estudios publicados en prestigiosas revistas
internacionales, clínicas o especializadas. La extensión promedio de cada trabajo de esta sección es de una página.
7-
Asociación no Sistemática entre el Apetito
y el Peso Corporal en Pacientes Tratados
con Olanzapina
BMC Psychiatry 10(72), Sep 2010
Existe una asociación entre el tratamiento antipsicótico y el
aumento ponderal que involucraría el efecto de la droga
sobre receptores y centros del apetito y la saciedad.
Asimismo, se postuló la importancia de la alteración del nivel
de determinadas hormonas, de la sensibilidad a la insulina,
de la actividad del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HHS)
del nivel de actividad física y del índice metabólico. Cada
antipsicótico tiene un perfil de acción farmacológica que se
asocia con un determinado nivel de modificación del peso
corporal y otros parámetros metabólicos. En este sentido se
destacó la asociación entre el aumento ponderal y la afinidad
por los receptores histaminérgicos H1. Asimismo, el
antagonismo de los receptores muscarínicos M3 periféricos y
el efecto sobre los receptores serotoninérgicos 2C centrales
podría asociarse con la aparición de diabetes.
Aún no queda claro el papel del cambio de apetito respecto
del aumento ponderal asociado con el tratamiento
antipsicótico. Según los resultados de un estudio, la
gratificación tardía y el funcionamiento ejecutivo influyen
sobre la alimentación y la regulación ponderal en pacientes
esquizofrénicos tratados con antipsicóticos. También se
observó una asociación entre la obesidad y la disfunción
cognitiva y entre esta última y el control del apetito. Otro
hallazgo de interés es el aumento de la reactividad ante
indicios externos vinculados con la alimentación en pacientes
tratados con antipsicóticos atípicos. Finalmente, se sugirió
que la psicoeducación combinada con la farmacoterapia
puede limitar el aumento ponderal asociado con el
tratamiento antipsicótico.
El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de
evaluar si los cambios del nivel de apetito son indicadores de
aumento ponderal en pacientes tratados con olanzapina. Los
autores propusieron que los cambios del nivel de apetito
pueden constituir indicadores de riesgo de aumento ponderal
y orientar el tratamiento de los pacientes.
Se incluyeron participantes de cuatro estudios prospectivos
de fase IV sobre la seguridad y la eficacia del tratamiento con
olanzapina realizados en pacientes adultos con diagnóstico
de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o trastorno
bipolar, entre otras entidades. La dosis de olanzapina
empleada en los estudios 1, 2 y 3 osciló entre 5 y 20 mg/día.
El estudio 4 fue observacional y los pacientes recibieron la
dosis de olanzapina considerada más adecuada por el
profesional tratante. El apetito se evaluó mediante la escala
Eating Behavior Assessment (EBA), la Platypus Appetite
Rating Scale (PARS), el Eating Inventory (EI), el Food Craving
Inventory (FCI) y la Eating Attitude Scale (EAS).
La evaluación de las características demográficas arrojó
diferencias entre los participantes de los estudios en términos
de origen étnico. En el estudio 1 participó una población
mayoritariamente afroamericana, en tanto que los estudios 2
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autores, instituciones investigadoras, especialidades en que
se clasifican, etc.
20
y 3 incluyeron pacientes generalmente caucásicos y la
población evaluada en el estudio 4 fue asiática. En todos los
estudios se verificó un aumento estadísticamente significativo
del peso corporal asociado con la administración de
olanzapina. Asimismo, en el estudio 1 se observó un
aumento del apetito, en tanto que en el resto de los estudios
el apetito disminuyó a medida que transcurrió el tiempo.
En cuanto a la asociación entre el resultado de las escalas
de evaluación del apetito y el cambio ponderal, en los
estudios 1 y 4 se observó un aumento del puntaje en
presencia de aumento ponderal. Asimismo, en dichos
estudios los pacientes que presentaron un aumento del
apetito sufrieron un aumento ponderal significativamente
superior en comparación con los pacientes que no
manifestaron cambios del nivel de apetito. No obstante, la
disminución del apetito no se asoció con un nivel
significativamente menor de aumento ponderal. En los
estudios 2 y 3, el aumento del puntaje correspondiente al
nivel de apetito no se asoció sistemáticamente con un
cambio ponderal en comparación con la ausencia de
aumento de dicho puntaje. Otro hallazgo destacable fue la
asociación entre la disminución del puntaje total
correspondiente a la evaluación del apetito y el nivel bajo de
aumento ponderal. Finalmente, se observó que la evaluación
del nivel de apetito y del cambio ponderal durante las
primeras etapas de tratamiento no brindó información
adicional respecto de la predicción del cambio ponderal
total.
Los resultados obtenidos permiten indicar una asociación
inconsistente entre el cambio del nivel de apetito y del peso
corporal en pacientes tratados con olanzapina. Puede
sugerirse que el cambio ponderal temprano es un factor
predictivo más adecuado de cambio ponderal a largo plazo
en comparación con el nivel de apetito al inicio del
tratamiento. Dicho hallazgo coincide con lo informado en
estudios anteriores. Es posible que las escalas utilizadas para
evaluar el nivel de apetito no hayan permitido una valoración
precisa, aunque se sugiere la ausencia de asociación entre el
aumento ponderal y el aumento del apetito en pacientes que
reciben olanzapina. Otra posibilidad a considerar a la hora de
analizar la ausencia de resultados consistentes es la relación
entre el aumento ponderal y determinados mecanismos
bioquímicos.
Debe tenerse en cuenta que en los estudios analizados se
aplicaron diferentes escalas y se evaluaron poblaciones
heterogéneas. Entre las diferencias entre las poblaciones se
destaca la magnitud de mejoría asociada con el tratamiento.
Según los resultados de estudios anteriores efectuados en
pacientes esquizofrénicos, la mejoría de los síntomas
psicóticos se asocia con un aumento de la ingesta.
Finalmente, se destaca que las escalas más similares en
términos de resultados e ítem incluidos fueron la EBA y la
EAS. Ambas escalas fueron las únicas que indicaron una
asociación sistemática entre el aumento del apetito y el
aumento ponderal.
Entre las limitaciones del presente análisis se mencionan las
diferencias de diseño de los estudios incluidos. Además, es
posible que la evaluación del apetito no haya sido lo
suficientemente temprana como para apreciar cambios
significativos. En tercer lugar, la aplicación de diferentes
escalas de evaluación, en su mayoría no validadas, limita la
Colección Temas Maestros, Serie Psicosis, Volumen 1, Número 4
comparación. Por último, no se consideró el nivel inicial de
psicopatología ni la diferencia de dosis de olanzapina. Son
necesarios estudios adicionales para definir los puntos de
corte a considerar ante la aplicación de las escalas empleadas
en los estudios incluidos.
Existiría una asociación incongruente entre el cambio del
nivel de apetito y del peso corporal en pacientes tratados con
olanzapina. El cambio ponderal temprano sería un mejor
predictor de cambio ponderal a largo plazo en pacientes
tratados con olanzapina en comparación con la evaluación
del nivel de apetito. En presencia de aumento ponderal
durante las primeras etapas del tratamiento los pacientes
deberían recibir asesoramiento con el fin de llevar un estilo
de vida saludable combinado con el control regular del peso
corporal.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/124807
8-
La Mitad de los Pacientes con Enfermedad de
Parkinson y Psicosis Reciben Antipsicóticos
Archives of Neurology 68(7):899-904, Jul 2011
Se estima que el índice de prevalencia de psicosis en
pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) oscila entre el
20% y el 40%. También se halló que hasta 45 000 de los
pacientes con EP que residen en Estados Unidos sufren
síntomas psicóticos. Entre los factores asociados con la
presencia de psicosis en caso de EP se destaca la edad
avanzada, el tratamiento con antiparkinsonianos, la
presencia de deterioro cognitivo y depresión y la gravedad y
duración de la EP. Las consecuencias de los síntomas
psicóticos en caso de EP incluyen trastornos funcionales y
conductuales y necesidad de cuidados más intensivos.
El tratamiento de los pacientes con EP y síntomas
psicóticos (EPSP) incluye la prescripción de antipsicóticos, a
pesar de la escasez de información sobre su eficacia y la
posibilidad de empeoramiento del parkinsonismo. Un tema
preocupante es el índice elevado de demencia en caso de
EPSP, ya que la administración de antipsicóticos también se
asocia con un aumento de la morbimortalidad en pacientes
con demencia. De hecho, la Food and Drug Administration
(FDA) advirtió sobre los riesgos del tratamiento con
antipsicóticos en pacientes con demencia. Esto aumenta
aun más el riesgo de tratamiento antipsicótico en pacientes
con EP.
El patrón y la frecuencia de prescripción de antipsicóticos en
pacientes con EP no son conocidos con precisión. Según lo
informado en un estudio, la probabilidad acumulada de
iniciar el tratamiento antipsicótico durante los primeros 7
años de tratamiento con agentes dopaminérgicos alcanza el
35%. El presente estudio fue llevado a cabo con el objetivo
de evaluar las características de la prescripción de
antipsicóticos en pacientes con EP y síntomas psicóticos.
La información para realizar el presente estudio se obtuvo
de las bases de datos del Department of Veterans Affaire
(VA), donde se incluyen 60 000 casos de EP,
aproximadamente. Se identificaron los pacientes con EP
idiopática diagnosticada de acuerdo con los criterios
incluidos en la novena Clasificación Internacional de las
Enfermedades Modificada (CIE-9-CM). Se evaluaron
pacientes con EPSP, clasificados según el nivel de demencia.
Además se incluyó un grupo de comparación integrado por
pacientes con demencia y psicosis en ausencia de EP.
Los antipsicóticos atípicos considerados fueron la clozapina,
la olanzapina, la quetiapina, la risperidona, la ziprasidona y el
aripiprazol. Los agentes típicos incluyeron la flufenazina, el
haloperidol, la perfenazina, la trifluoperazina y el tiotixeno.
Se recabó información sobre las características demográficas
de los pacientes con el fin de determinar su asociación con
la prescripción de antipsicóticos. También se valoró el efecto
del diagnóstico sobre dicha prescripción.
El análisis principal incluyó información correspondiente a
9 504 pacientes, en su mayoría de sexo masculino. Los
pacientes con EPSP y demencia tenían una edad más
avanzada y una probabilidad superior de estar casados y ser
de origen caucásico en comparación con los pacientes con
demencia y psicosis sin EP. El 50% de los pacientes con EPSP
recibió prescripción para antipsicóticos. El 3.4% y el 48.2%
del total de los pacientes recibieron antipsicóticos de alta
potencia o agentes atípicos, respectivamente. La droga
atípica más prescrita fue la quetiapina, seguida por la
risperidona, el aripiprazol y la olanzapina. La clozapina rara
vez fue prescrita. Tanto la prescripción de antipsicóticos en
general como la prescripción de agentes atípicos fueron más
frecuentes en pacientes con EPSP y demencia. En dicho
grupo, la droga más prescrita fue la quetiapina.
La prescripción de antipsicóticos fue más frecuente en
pacientes con EPSP y demencia en comparación con lo
observado en casos de demencia y psicosis. Los antipsicóticos
atípicos fueron más prescritos en caso de EPSP y demencia,
en cambio los antipsicóticos típicos lo fueron en el grupo sin
EPSP. En relación con el uso específico de AP, la quetiapina y
la clozapina fueron m´ss utilizadas en el grupo con EPSP; lo
contrario sucedió con la risperidona. Los factores predictores
de prescripción de antipsicóticos en pacientes con EPSP
fueron el diagnóstico de demencia comórbida y la menor
edad. En pacientes con demencia, dichos predictores
incluyeron el diagnóstico de EP y la menor edad.
La comparación de los patrones generales de prescripción
de antipsicóticos entre 2002 y 2008 indicó la ausencia de
diferencias en casos de EPSP, en presencia o ausencia de
demencia. No obstante, el uso de risperidona y olanzapina
disminuyó, en tanto que el empleo de quetiapina y
ziprasidona aumentó. Además, la prescripción de aripiprazol
fue frecuente una vez introducida la droga en el mercado.
Finalmente, se observó un aumento del empleo de
antipsicóticos atípicos tanto en caso de demencia y psicosis
como en caso de EPSP.
Los resultados obtenidos permiten indicar que la mitad de
los pacientes con EPSP reciben prescripción para
antipsicóticos. Dicha prescripción es aun más probable en
presencia de comorbilidad entre la EPSP y la demencia.
También se destaca la ausencia de cambios entre 2002 y
2008 en cuanto a la prescripción de antipsicóticos en
pacientes con EPSP, si bien la FDA advirtió la asociación entre
la prescripción de antipsicóticos y la mortalidad de los
pacientes con demencia.
Los antipsicóticos prescritos con más frecuencia en
pacientes con EPSP fueron los atípicos. Tanto la olanzapina
como la risperidona tienen un nivel limitado de eficacia en
pacientes con EP y pueden empeorar el parkinsonismo. No
obstante, fueron prescritas en el 30% de los casos de EPSP.
Otro hallazgo a destacar es que el 7% de los pacientes
recibieron prescripción para un agente típico de alta
potencia. No obstante, se desaconseja la prescripción de
antipsicóticos típicos, especialmente de alta potencia, debido
a que pueden empeorar el cuadro clínico característico de la
EP.
En cuanto al aripiprazol, su prescripción fue frecuente en
2008 aunque en un estudio se sugirió que no es bien
tolerado en pacientes con EP. Respecto de la quetiapina, los
resultados obtenidos permitieron confirmar que es el
21
Sociedad Iberoamericana de Información Científica
antipsicótico más empleado en caso de EP. Si bien su
administración resulta bien tolerada y efectiva, en estudios
controlados con placebo se obtuvieron resultados negativos
al respecto.
Las recomendaciones del Quality Standards Subcommittee
de la American Academy of Neurology permiten indicar la
eficacia de la clozapina en pacientes con EPSP. De hecho, la
clozapina es la única droga recomendada en dichos casos,
aunque sólo fue prescrita en menos del 2% de los pacientes.
Este resultado podría deberse a cuestiones vinculadas con la
necesidad de aprobación y con la seguridad del tratamiento.
La probabilidad de prescripción de antipsicóticos aumentó
en pacientes con demencia en comorbilidad con EP. También
se destaca el aumento de la probabilidad de prescripción de
antipsicóticos en pacientes con EP en comorbilidad con
deterioro cognitivo leve. Estos hallazgos resultan destacables
si se considera que la morbimortalidad aumenta en pacientes
con EP y demencia que reciben antipsicóticos. De todos
modos, es posible que los profesionales sólo consideren el
diagnóstico de psicosis en presencia de síntomas graves.
Además, la prescripción de antipsicóticos se asoció con la
menor edad de los pacientes. Esto podría indicar que a los
profesionales les preocupan en menor medida los efectos
adversos de los antipsicóticos en pacientes con EP de menor
edad y, en consecuencia, un cuadro clínico menos grave.
Entre 2002 y 2008 se publicó una advertencia sobre los
efectos del empleo de antipsicóticos en pacientes con
demencia. Durante dicho período, los autores observaron
que la prescripción de antipsicóticos atípicos de alta potencia
disminuyó, la prescripción de quetiapina y ziprasidona
aumentó y el empleo de aripiprazol se convirtió en una
práctica habitual. Puede sugerirse entonces que el empleo de
antipsicóticos en pacientes con EPSP se modificó y que dicha
modificación incluyó la administración de agentes mejor
tolerados, aunque no más eficaces.
La ausencia de prescripción de antipsicóticos en la mitad de
los pacientes con EP y psicosis podría deberse a la
recomendación de abordar el tratamiento mediante la
resolución de las comorbilidades médicas y la interrupción de
las drogas que no están destinadas a mejorar la EP y que
podrían generar psicosis. También se considera que los
síntomas psicóticos en caso de EP pueden no ser
significativos y, en consecuencia, no requerir tratamiento.
Finalmente, es posible que los profesionales consideren que
el tratamiento con antipsicóticos puede ser riesgoso en
pacientes con EP.
Entre las limitaciones del presente estudio se destaca la
ausencia de información sobre la gravedad de la EP, la
demencia y la psicosis. Además, no fue posible verificar el
diagnóstico y sólo se incluyeron pacientes con psicosis
comórbida. Este último criterio podría haber generado un
sesgo de selección de pacientes más graves. Son necesarios
estudios adicionales que permitan conocer los factores que
contribuyen al empleo de antipsicóticos en pacientes con EP.
También deberían evaluarse las consecuencias del
tratamiento en términos de morbimortalidad y progresión
clínica de la EP.
La mitad de los pacientes con EP y síntomas psicóticos
recibe tratamiento con antipsicóticos a pesar de la
probabilidad de empeoramiento del parkinsonismo y de los
riesgos asociados con dicho tratamiento en caso de
demencia. Durante los últimos años se verificó un cambio del
patrón de prescripción caracterizado por el empleo más
frecuente de quetiapina y aripiprazol en comparación con el
Información adicional en www.siicsalud.com:
autores, instituciones investigadoras, especialidades en que
se clasifican, etc.
22
resto de los antipsicóticos. Es necesario contar con estudios
adicionales sobre el riesgo asociado con la prescripción de
antipsicóticos en pacientes con EP en comorbilidad con
demencia.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/124794
Comentario
La psicosis en la enfermedad de Parkinson es de
tratamiento dificultoso, dadas las complicaciones que
pueden surgir con el uso de agentes antipsicóticos en esta
población. Es necesario realizar una adecuada valoración
de los fármacos disponibles en cada caso en particular,
siempre teniendo en cuenta las ventajas y desventajas de
cada uno, y siguiendo las recomendaciones que surgen a
raíz de los estudios científicos.
9-
Existen Factores Específicos Asociados con la
Posibilidad de Internación Psiquiátrica en
Casos de Esquizofrenia
European Psychiatry 26(4):224-230, May 2011
Durante los últimos 50 años tuvo lugar en Europa una
disminución de la proporción de pacientes psiquiátricos
hospitalizados en forma crónica. En coincidencia, en muchos
países se crearon políticas destinadas a disminuir este tipo de
hospitalización e integrar a los pacientes a la comunidad.
Según lo estimado en casos de esquizofrenia, sólo el 15% al
40% de los pacientes no requiere rehospitalización luego del
primer episodio de la enfermedad. Entre los determinantes
del riesgo de hospitalización se incluye la gravedad del
cuadro, la edad temprana de inicio, la cantidad de
hospitalizaciones anteriores, el consumo de sustancias y el
tratamiento administrado. También se consideran factores
vinculados con la atención como la disponibilidad de camas y
la cantidad de pacientes por psiquiatra.
En un estudio reciente efectuado en pacientes
esquizofrénicos tratados con antipsicóticos atípicos se recabó
información sobre los factores asociados con la
hospitalización. Dicha información fue empleada para
efectuar el presente análisis, cuyo objetivo fue comparar
factores asociados con la hospitalización de pacientes
residentes en países de Europa con diferentes sistemas de
salud.
El estudio fue transversal y se llevó a cabo con la
colaboración de psiquiatras residentes en Alemania, España,
Grecia e Italia. Se aplicó un cuestionario estructurado
destinado a recabar información sobre la práctica médica, el
desempeño en hospitales, centros de salud o consultorios, los
años de profesión, la cantidad de pacientes atendidos y la
proporción de pacientes esquizofrénicos. En una segunda
parte de dicho cuestionario se incluyeron preguntas
destinadas a evaluar casos correspondientes a pacientes
esquizofrénicos que habían consultado durante el último
mes. Para cada paciente se recabó información demográfica,
clínica y vinculada con su nivel de autonomía, el tratamiento
recibido y la presencia de conductas adictivas. El cuadro
clínico fue valorado en términos de gravedad y
sintomatología. Con dicho fin se aplicó la Positive and
Negative Syndrome Scale (PANSS). Además se evaluaron los
síntomas vinculados con la alteración del estado de ánimo, la
afección cognitiva, la presencia de insomnio y de otros
síntomas a destacar.
Colección Temas Maestros, Serie Psicosis, Volumen 1, Número 4
Participaron 744 psiquiatras que recabaron información
sobre 3 996 pacientes tratados en Alemania, Italia, Grecia y
España. En general, los psiquiatras que se desempeñaban en
consultorios o centros de salud atendían pacientes
ambulatorios, en tanto que los psiquiatras que trabajaban en
hospitales atendían pacientes ambulatorios e internados. La
mayoría de los pacientes evaluados fueron ambulatorios. La
menor proporción de pacientes hospitalizados tuvo lugar en
Grecia. Además, la cantidad de pacientes ambulatorios fue
elevada en Alemania y baja en Italia.
Los pacientes evaluados fueron en su mayoría de sexo
masculino y tuvieron una media de edad de 38.4 + 11.7
años. La mayoría de ellos vivían con sus familias y en el
59.8% de los casos existía un cuidador regular. El 53.1%,
30.6% y 16.53% de los pacientes sufrían una enfermedad
moderada, grave o leve, respectivamente.
Según los resultados del análisis univariado llevado a cabo,
la hospitalización tuvo lugar en pacientes de menor edad y
más probablemente de sexo masculino en comparación con
la atención ambulatoria. Asimismo, la población de pacientes
internados presentaba enfermedad de evolución más
prolongada y más grave. Otras variables asociadas en forma
significativa con la atención ambulatoria fueron el empleo, el
nivel educativo superior, la convivencia con la familia y la
existencia de un cuidador. En cambio, la hospitalización se
relacionó con el antecedente de una mayor cantidad de
episodios psicóticos agudos, con disfunción cognitiva y social,
con un bajo nivel de conciencia de enfermedad y de
cumplimiento terapéutico y con una frecuencia superior de
conductas adictivas.
La realización de un análisis multivariado permitió identificar
nueve variables asociadas con la hospitalización en forma
independiente. Estas incluyeron la obtención de un puntaje
mayor o igual a 18 correspondiente a los síntomas positivos,
el nivel inadecuado de conciencia de enfermedad, la ausencia
de convivencia con la familia y el antecedente de 5 o más
episodios psicóticos agudos. Otras variables identificadas
fueron la obtención de un puntaje mayor o igual a 9
correspondiente a la disfunción cognitiva, la fatiga, la
agitación y el insomnio, la adicción a drogas ilegales, la
presencia de una entidad moderada a grave y la falta de
cooperación con el tratamiento. Las variables asociadas en
forma significativa con el país de atención fueron la
convivencia con la familia, la cantidad de episodios agudos
previos y la capacidad para colaborar con las pautas
terapéuticas. Finalmente, la realización de un análisis
univariado permitió apreciar una asociación entre la
hospitalización y el sexo masculino en Alemania y Grecia.
Dicha relación no tuvo lugar en Italia y fue baja en España.
Los resultados obtenidos permitieron apreciar que los
factores relacionados con la gravedad de la enfermedad
influyen sobre la probabilidad de hospitalización. Asimismo,
la probabilidad de hospitalización fue mayor en ausencia de
cooperación con el tratamiento, en caso de baja conciencia
de enfermedad, convivencia con la familia y consumo de
drogas ilegales. En coincidencia, dichos factores se asocian
con el riesgo de recaídas y con la gravedad y la duración de la
esquizofrenia. Debe considerarse que muchas de las variables
identificadas son más frecuentes en la población masculina.
Por lo tanto, es lógico que la población de pacientes
hospitalizados haya incluido una proporción más elevada de
hombres en comparación con la población de pacientes
ambulatorios.
En cuanto a las diferencias entre los países, en términos de
factores asociados con la hospitalización, se halló que la
convivencia con la familia no tuvo un efecto protector en
pacientes residentes en Alemania. En dicho país, cerca de la
mitad de los pacientes vive con sus familias. En cambio, en el
resto de los países, dicha proporción asciende a las tres
cuartas partes. Es decir, la cantidad de pacientes
esquizofrénicos que viven solos y residen en Alemania es
mayor en comparación con la cantidad de pacientes que
viven solos y residen en los países mediterráneos. Este
hallazgo coincide con lo informado en otros estudios.
Asimismo, Alemania se caracterizó por presentar pacientes
más graves y un menor nivel de asistencia por parte de
cuidadores.
Las diferencias halladas entre los países podrían explicarse
según las características del sistema de salud. En Italia los
hospitales psiquiátricos fueron reemplazados por servicios de
salud mental en hospitales generales donde la cantidad de
camas es muy limitada. En Grecia y España se aplicaron
políticas que tienden a la externación y al tratamiento
ambulatorio. En consecuencia, la demanda de
hospitalizaciones psiquiátricas es inferior en comparación con
la disponibilidad de camas. Finalmente, Alemania tiene un
nivel de camas relativamente elevado y similar a la capacidad
de atención en la comunidad.
En Alemania existe un sistema más evolucionado de
alojamientos asistidos en comparación con España o Grecia.
Los pacientes que residen en dichos lugares tienen un nivel
mayor de acceso a los hospitales y de necesidad de
internación. Lo antedicho permitiría explicar por qué, a
diferencia de lo observado en Alemania, los pacientes que
residen en países mediterráneos y viven con sus familias
tienen menos prioridad de hospitalización, en tanto que los
pacientes con cuadros más graves tienen una prioridad
mayor de internación. Es posible que en Alemania haya una
disponibilidad elevada de camas que resulta en una
asociación menor entre la cantidad de episodios agudos y la
hospitalización.
Otro factor a considerar es la información brindada por los
pacientes y sus familias respecto de la cantidad de episodios
agudos sufridos por los pacientes en el pasado. Por ejemplo,
en Grecia se observa un nivel elevado de estigmatización que
limita la atención ambulatoria de los pacientes
esquizofrénicos y fomenta la omisión de información. En
cuanto a las campañas de salud pública llevadas a cabo en
Alemania con el fin de disminuir la estigmatización del
enfermo mental, el efecto fue limitado.
Entre las limitaciones del presente estudio se incluye la
posibilidad de sesgos vinculados con la obtención de
información otorgada por el psiquiatra. Además, no se
consideró la participación de otros profesionales involucrados
en la atención de los pacientes esquizofrénicos.
Existen factores vinculados con la gravedad de la
enfermedad, la autonomía y la presencia de conductas
adictivas asociados en forma significativa con la posibilidad
de internación de los pacientes esquizofrénicos residentes en
Alemania, Italia, Grecia y España.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/124793
10 - Beneficios del Reemplazo de la Polifarmacia
Antipsicótica por Monoterapia
American Journal of Psychiatry 168(7):702-708, May 2011
La polifarmacia antipsicótica es una estrategia terapéutica
aplicada con frecuencia, a pesar de la falta de información al
respecto. Según lo estimado, su frecuencia es creciente y
alcanza el 10% al 30% en pacientes esquizofrénicos. No
obstante, las recomendaciones vigentes la posicionan como
último recurso terapéutico. En general, se asume que la
23
Sociedad Iberoamericana de Información Científica
monoterapia se asocia con un nivel superior de
cumplimiento, menos efectos adversos y un costo más bajo
en comparación con la combinación de antipsicóticos. De
todos modos, el reemplazo de la polifarmacia por la
monoterapia no resulta simple.
Los riesgos y el costo de la polifarmacia antipsicótica
suscitaron iniciativas para disminuir su prevalencia por parte
de entidades como la New York State Ofice of Mental Health.
Sin embargo, los autores de un metanálisis sobre la terapia
combinada con clozapina concluyeron que la polifarmacia
antipsicótica es necesaria en ciertos casos. En resumen, la
polifarmacia antipsicótica es una práctica frecuente a pesar
de la falta de información sobre su aplicación y de
recomendaciones que la avalen.
El presente artículo se llevó a cabo con el objetivo de
informar los resultados de un estudio sobre el reemplazo de
la polifarmacia por la monoterapia antipsicótica en pacientes
esquizofrénicos.
Se incluyeron pacientes de 18 años en adelante que reunían
los criterios para el diagnóstico de esquizofrenia o trastorno
esquizoafectivo de acuerdo con los resultados de la
aplicación de la Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I
Disorders - Patient Edition (SCID-P). Todos recibían dos
antipsicóticos, presentaban un cuadro clínico persistente o
efectos adversos significativos y requerían un cambio de
medicación.
Durante una primera entrevista se tomaron muestras de
sangre con el fin de corroborar el cumplimiento del
tratamiento prescrito. Luego, los participantes fueron
distribuidos en forma aleatoria para recibir el mismo
tratamiento o abandonar un antipsicótico y seguir un
esquema de monoterapia. La droga a interrumpir fue
escogida por el paciente y su médico tratante. La interrupción
debía tener lugar dentro de los 30 días y la monoterapia
debía continuarse durante un mínimo de 6 meses en
ausencia de contraindicaciones. Se permitió el empleo
concomitante de otros psicofármacos diferentes de los
antipsicóticos. El período de estudio tuvo una duración de 6
meses. Luego, se incluyó un período naturalista adicional de
6 meses de seguimiento.
Durante la primera entrevista se aplicó la SCID-P y se recabó
información sociodemográfica y clínica. El parámetro
principal de valoración fue el tiempo transcurrido hasta la
interrupción, sin importar la causa. Los parámetros
secundarios incluyeron la valoración de los síntomas
psiquiátricos, la necesidad de internación y la aparición de
efectos adversos. Los pacientes fueron entrevistados en
forma periódica durante un año. La sintomatología
psiquiátrica se valoró mediante la Positive and Negative
Syndrome Scale (PANSS). Para evaluar la aparición de
síntomas extrapiramidales se aplicaron la Abnormal
Involuntary Movement Scale (AIMS) y la Simpson-Angus
Rating Scale. La disfunción sexual se valoró mediante la
Arizona Sexual Experience Scale. También se aplicó la
Subjective Side Effect Rating Scale y se evaluaron los signos
vitales, el peso corporal y los niveles de prolactina, glucosa y
lípidos en sangre, entre otros parámetros. Todas las
evaluaciones fueron llevadas a cabo por profesionales
calificados.
Participaron 114 pacientes de los cuales 56 recibieron
polifarmacia y 58 recibieron monoterapia. No se hallaron
diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la dosis
de antipsicóticos que recibían al inicio del estudio. Dichas
dosis se encontraban dentro de los límites recomendados por
el Schizophrenia Patient Outcomes Research Team. Las
combinaciones más frecuentes fueron quetiapina y
risperidona, quetiapina, risperidona, olanzapina o ziprasidona
y un antipsicótico típico, aripiprazol y quetiapina y olanzapina
24
y risperidona, entre otras. Todos los participantes
presentaban síntomas residuales.
El 14% y el 31% de los pacientes asignados a polifarmacia
o monoterapia interrumpieron el tratamiento,
respectivamente. Entre los motivos de interrupción se incluyó
el empeoramiento sintomático, la preferencia de los
pacientes y la aparición de efectos adversos. El tiempo
transcurrido hasta la interrupción fue menor entre los
pacientes asignados a reemplazar la polifarmacia por la
monoterapia. Asimismo, la frecuencia de interrupción fue
significativamente superior en dicho grupo, sin importar la
edad o el origen étnico de los pacientes.
No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos
en términos de psicopatología, incidencia de efectos adversos
sexuales, síntomas extrapiramidales y discinesias tardías,
probabilidad de internación psiquiátrica y tiempo transcurrido
hasta la internación. Tampoco se observaron diferencias
significativas entre los grupos al considerar la cantidad total
de internaciones. En cambio, la monoterapia se asoció con
una disminución significativa del índice de masa corporal, en
tanto que la polifarmacia se asoció con un aumento continuo
de dicho parámetro.
De acuerdo con los resultados obtenidos, la continuidad de
la polifarmacia antipsicótica resultó superior en comparación
con su reemplazo por monoterapia en términos de tiempo
transcurrido hasta la interrupción. Esto permite indicar que el
nivel de satisfacción del paciente o el profesional ante el
reemplazo de polifarmacia por monoterapia fue bajo. En
general, los pacientes que interrumpieron uno de los
antipsicóticos y no presentaron un curso favorable retornaron
al régimen anterior.
Lo antedicho coincide con los resultados de un estudio
abierto no aleatorizado en el que la polifarmacia fue
reemplazada por la monoterapia. En este caso, el 54% de los
pacientes presentó estabilidad, el 23% mejoró y el 23%
restante empeoró. Debido al diseño de este estudio, los
pacientes y sus médicos conocían el cambio de estrategia
terapéutica. Por lo tanto, es posible que cualquier trastorno
del estado de ánimo, cambio sintomático o aparición de
efectos adversos se haya atribuido al nuevo esquema
terapéutico. A su vez, dicha atribución habría favorecido la
interrupción del nuevo esquema. En cambio, los mismos
síntomas en pacientes que continuaron el esquema anterior
seguramente se interpretaron como oscilaciones normales
correspondientes a la enfermedad y su tratamiento. De
acuerdo con lo antedicho, el tiempo hasta la interrupción del
tratamiento puede considerarse un parámetro más adecuado
al efectuar estudios a doble ciego.
Los resultados permiten apoyar la recomendación de
monoterapia antipsicótica en reemplazo de la polifarmacia,
aunque los pacientes deberían tener la libertad de retornar al
régimen anterior si la nueva estrategia no resulta
satisfactoria. Puede sugerirse que la mayoría de los pacientes
tienen una evolución favorable ante el reemplazo de
polifarmacia por monoterapia ya que este último esquema
fue continuado durante los 6 meses de estudio en el 69% de
los casos. Además, la monoterapia se asoció con una
disminución del peso corporal en ausencia de
empeoramiento sintomático y sin aumento de la frecuencia
de hospitalización. Lo antedicho es de importancia si se
considera que el aumento ponderal es un motivo de
interrupción del tratamiento antipsicótico.
Los autores sugieren que la mayoría de los pacientes que
presentan síntomas a pesar de recibir dos antipsicóticos
pueden beneficiarse ante el reemplazo de la polifarmacia por
monoterapia. Dicho cambio se acompaña por beneficios
metabólicos vinculados con la disminución del peso corporal
y por una disminución de los efectos adversos de la
Colección Temas Maestros, Serie Psicosis, Volumen 1, Número 4
combinación de drogas, entre otros aspectos.
Los pacientes esquizofrénicos o con trastorno
esquizoafectivo que reciben dos antipsicóticos pueden
beneficiarse ante la interrupción de uno de ellos. Dicho
beneficio se observa en términos de efectos adversos
metabólicos y vinculados con la combinación de las drogas.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/124792
Comentario
La adhesión terapéutica es clave para lograr una buena
evolución sintomática del paciente psicótico. En relación
con esto, en este trabajo se analizan los beneficios de la
monoterapia farmacológica. Tener presente esta alternativa es de gran importancia para minimizar efectos adversos que desalienten a los pacientes a continuar con el
esquema instaurado.
11 - La Percepción Inadecuada del Sueño puede
Responder al Tratamiento Antipsicótico
Neurosciences (Riyadh) 15(2):110-112, Abr 2010
La percepción inadecuada del estado del sueño o insomnio
subjetivo es un trastorno de prevalencia desconocida. Se
observa en pacientes que, a pesar de contar con registros
polisomnográficos aparentemente normales, refieren
problemas significativos vinculados con el sueño. Entre los
motivos de la falta de información sobre la frecuencia de este
cuadro se incluye la ausencia de búsqueda de atención por
parte de los pacientes, el tratamiento inadecuado, la
fisiopatología ambigua del trastorno y la escasez de estudios
al respecto.
De acuerdo con la información disponible, la percepción
inadecuada del estado del sueño es un cuadro de insomnio
paradójico. Otros autores refieren que representa una
disfunción fisiológica del sueño cuya evaluación precisa no es
posible debido a la ausencia de herramientas adecuadas. En
general, el tratamiento de los pacientes con percepción
inadecuada del estado del sueño es similar al de aquellos con
insomnio clásico e incluye la administración de ansiolíticos y
terapia cognitivo-conductual.
El presente estudio se llevó a cabo con el fin de discutir un
caso de percepción inadecuada del estado del sueño en una
paciente que recibió el diagnóstico de trastorno delirante y
fue tratada con olanzapina.
Paciente de sexo femenino de 60 años que se presenta a la
consulta en septiembre de 2007. Refiere insomnio y
antecedente de agitación. Además, ha sufrido un intento de
suicidio reciente y fue internada en un servicio de psiquiatría
de un hospital iraní. La paciente no responde en forma
adecuada al tratamiento ambulatorio destinado a mejorar el
insomnio y tiene antecedente de una internación psiquiátrica
hace 40 años, con diagnóstico incierto. Según lo referido por
sus familiares, la paciente no ha presentado síntomas durante
varios años. Tiene un buen estado de salud física, es
analfabeta y convive con su familia. Tiene una hermana
esquizofrénica y su marido ha fallecido.
En el examen físico se la observa aliñada, aunque presenta
agitación, aplanamiento afectivo y se arranca el cabello,
síntoma habitual de agitación observado en la cultura iraní.
Refiere no poder dormir y describe como depresivo su estado
de ánimo. Más allá de la preocupación por el insomnio, la
paciente no presenta delirios o alucinaciones. Días atrás
intentó suicidarse debido al insomnio mediante ahorcamiento
con una bufanda. La evaluación mediante actigrafía muestra
un patrón normal de sueño y la paciente recibe el diagnóstico
de percepción inadecuada del estado del sueño. Se verifica el
antecedente de falta de respuesta a las benzodiazepinas por
lo cual es tratada con trazodona, tioridazina y amitriptilina.
Además, se le aplican 6 sesiones de terapia electroconvulsiva.
Transcurridas 2 semanas y en presencia de un patrón normal
de sueño, la paciente no alcanza mejorías. Por lo tanto, se
concluye que presenta un delirio. La administración de
olanzapina permite la mejoría completa luego de 6 semanas,
que se mantiene durante el período de seguimiento.
En general, el insomnio se asocia con otros trastornos
psiquiátricos como la depresión y la ansiedad y no es tratado
con la misma importancia que estas enfermedades. No
obstante, el tratamiento inadecuado del insomnio puede
exacerbar otros síntomas. Por lo tanto, es importante evaluar
a los pacientes que presentan insomnio mediante actigrafía,
polisomnografía, cuestionarios o una combinación de estas
herramientas.
La paciente descrita refería insomnio a pesar del
tratamiento administrado y su reevaluación permitió concluir
que presentaba un trastorno delirante. El beneficio obtenido
ante la administración de olanzapina coincidió con lo
informado en otros estudios. Concretamente, se halló que la
olanzapina y otros antipsicóticos atípicos son eficaces para
mejorar la calidad del sueño. Asimismo, la olanzapina es útil
para tratar los pacientes con trastornos psiquiátricos como la
esquizofrenia y, de acuerdo con el caso presentado, la
percepción inadecuada del estado del sueño. No es posible
definir la percepción inadecuada del estado del sueño como
un trastorno psicótico que siempre responderá a la
olanzapina. Según proponen los autores, la percepción
inadecuada del estado del sueño podría estar asociada con
trastornos con patrones sintomáticos similares que
responderían a tratamientos diferentes. En algunos casos, la
olanzapina parece eficaz.
Entre las limitaciones del presente estudio se destaca que la
paciente no pudo ser evaluada mediante polisomnografía y
que su cuadro de agitación impidió la aplicación de terapia
cognitivo-conductual. Esta estrategia pudo haber resultado
beneficiosa sin necesidad de tratamiento farmacológico. Son
necesarios estudios adicionales que permitan evaluar si
ciertos tipos de percepción inadecuada del estado del sueño
constituyen trastornos psicóticos. Además, debería evaluarse
la utilidad de la olanzapina y de otros antipsicóticos atípicos
en estos casos.
Existen diferentes tipos de insomnio, algunos de los cuales
tendrían características psicóticas y responderían al
tratamiento con antipsicóticos atípicos.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/124849
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25
Sociedad Iberoamericana de Información Científica
12 - Utilidad de la Quetiapina en Pacientes
con Síndrome Confusional
Journal of Psychosomatic Research 69(5):485-490, Jun 2010
Se estima que hasta el 50% de los pacientes ancianos
hospitalizados presenta síndrome confusional. Este cuadro
tiene consecuencias sobre el funcionamiento y la
morbimortalidad de los pacientes. En general, el tratamiento
de los pacientes que tienen síndrome confusional se dirige a
la causa subyacente e incluye la aplicación de estrategias
farmacológicas y no farmacológicas; no obstante, la
información sobre las drogas a administrar es limitada.
La importancia de contar con estudios controlados con
placebo sobre el tratamiento de los pacientes con síndrome
confusional es apreciable si se considera que es un cuadro
fluctuante y puede mejorar ante la resolución de la causa
médica que lo origina. Según lo informado en un estudio,
el haloperidol y la olanzapina podrían ser útiles. La
quetiapina también resultó beneficiosa y permitió mejorar el
resultado de la Delirium Rating Scale, de la Mini-Mental
State Examination (MMSE) y del Clock Drawing Test.
El presente estudio aleatorizado, a doble ciego y
controlado con placebo se llevó a cabo con el objetivo de
determinar la eficacia y la aceptabilidad de la quetiapina en
pacientes internados en hospitales generales que tuvieron
un síndrome confusional.
Participaron pacientes que presentaron un síndrome
confusional durante su internación en servicios de clínica,
cirugía o traumatología. Todos fueron distribuidos en forma
aleatoria para recibir quetiapina o placebo. La presencia de
un déficit cognitivo preexistente se evaluó según la
información aportada por los allegados de los pacientes o
incluida en las historias clínicas.
La dosis de quetiapina varió entre 25 y 175 mg/día y fue
ajustada según el resultado de la Delirium Rating Scale
Revised 98 (DRS-R-98), la respuesta clínica y la tolerabilidad.
La DRS-R-98 fue el parámetro principal de evaluación.
Además, los pacientes fueron evaluados mediante la MMSE,
la Brief Psychiatric Rating Scale y la escala Clinical Global
Improvement. Para valorar la tolerabilidad del tratamiento
se aplicó la Abnormal Involuntary Movements Scale y se
llevó a cabo una evaluación clínica. Los pacientes fueron
evaluados en forma periódica durante los primeros 10 días
de estudio.
Se incluyeron 42 pacientes con una media de edad de
84.2 años. Cada grupo estuvo integrado por 21 pacientes,
19 de los cuales eran de sexo femenino. No obstante, el
estudio fue completado por 16 pacientes tratados con
quetiapina y 13 que recibieron placebo. La dosis media de
quetiapina no superó los 40 mg. La mayoría de los pacientes
(n = 19) había sido sometida a una intervención quirúrgica,
generalmente reemplazo de cadera (n = 11). Las
comorbilidades clínicas fueron frecuentes e incluyeron, en
orden decreciente de frecuencia, infección urinaria (5
pacientes), diabetes (3 sujetos) y fibrilación auricular (3
participantes), entre otras.
La media del puntaje inicial de la DRS-R-98 fue 22.73, que
disminuyó más rápidamente entre los pacientes tratados con
quetiapina, aunque no se observaron diferencias
significativas al respecto entre ambos grupos. No obstante,
la administración de quetiapina se asoció con una mejoría
significativamente más rápida del puntaje de la DRS-R-98
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se clasifican, etc.
26
correspondiente a la gravedad del cuadro clínico. El análisis
del puntaje de esta escala, correspondiente a las subescalas
no cognitiva y cognitiva, permitió apreciar una mejoría
significativamente más rápida de los ítems no cognitivos
ante la administración de quetiapina. No se hallaron
diferencias significativas entre ambos grupos al aplicar los
parámetros secundarios de evaluación.
Un paciente suspendió la toma de quetiapina debido a la
aparición de sedación. Otras causas de abandono del
tratamiento fueron la suspensión por parte del médico
tratante, la falta de administración por parte del personal de
enfermería y el incumplimiento por parte del paciente. La
frecuencia de movimientos anormales ante la administración
de quetiapina o placebo fue de 4.8% y 14.3%,
respectivamente. Siete pacientes fallecieron por motivos no
vinculados con el tratamiento administrado.
El estudio debió suspenderse antes de tiempo debido a
una advertencia de la Food and Drug Administration sobre el
empleo de antipsicóticos en pacientes ancianos. No
obstante, la información obtenida permite sugerir que la
administración de quetiapina se asocia con una respuesta
terapéutica significativamente más rápida que el placebo
en pacientes con síndrome confusional en términos de
mejoría de la gravedad del cuadro clínico. También se
verificó una mejoría estadísticamente significativa de
síntomas no cognitivos como la agitación, la inquietud,
los trastornos del pensamiento y de la percepción. Esta
mejoría tuvo lugar desde el tercer día de tratamiento.
Además, la quetiapina fue bien tolerada y no generó
efectos adversos graves.
La utilidad de la quetiapina observada en el presente
estudio coincide con lo informado en estudios anteriores
sobre el empleo de antipsicóticos atípicos en pacientes con
síndrome confusional. Este tratamiento puede resultar
beneficioso aun ante la administración de dosis bajas de las
drogas. Esto es importante ya que la mejoría del síndrome
confusional permite disminuir el malestar y la duración
de la internación.
A la hora de analizar los resultados obtenidos debe
considerarse que se incluyeron pocos pacientes. No
obstante, no resulta simple reclutar pacientes con síndrome
confusional. Además, la cantidad de participantes fue mayor
en comparación con la incluida en otros estudios similares.
Según los investigadores, son necesarios estudios adicionales
que permitan evaluar los predictores de respuesta y la
relación entre la mejoría del cuadro clínico subyacente y la
resolución del síndrome confusional. Esto permitirá
comprender el papel de los antipsicóticos para el
tratamiento de estos pacientes.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/124823
Comentario
El síndrome confusional es un cuadro clínico frecuente
en los hospitales generales que demanda solicitudes de
interconsultas psiquiátricas y neurológicas constantemente. La conducta primordial siempre es buscar y resolver la
posible causa subyacente. En relación con las medidas farmacológicas, la quetiapina es una opción que, aun con
dosis bajas, puede ofrecer beneficios interesantes a estos
pacientes. Más allá de que se requieren estudios adicionales, son bienvenidos los trabajos como éste, que aportan científicamente herramientas para la práctica cotidiana asistencial.
Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Eventos recomendados
Los acontecimientos científicos recomendados por la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) se destacan
por su utilidad para la actualización de los profesionales iberoamericanos.
Eventos auspiciados por la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)
XXIX Congreso Brasileño de Psiquiatría
Río de Janeiro, Brasil
2 al 5 de noviembre de 2011
congresso2@abpbrasil.org.br
www.cbpabp.org.br
14th National Conference: Dementias 2012
Londres, Reino Unido
9 y 10 de febrero de 2012
www.mahealthcareevents.co.uk/dementias 2012
conferences@markallengroup.com
XII Congreso Latinoamericano
de Neuro-Psicología
Santiago, Chile
7 al 10 de noviembre de 2011
slan@rcferias.cl
chile2011.slan.org
XIX Symposium Internacional Sobre Actualizaciones
y Controversias en Psiquiatría
Barcelona, España
22 y 23 de marzo de 2012
controversias@geyseco.es
www.geyseco.es/controversias
2nd International Congress on Neurobiology,
Psychopharmacology and Treatment
Guidance
Tesalónica, Grecia
24 al 27 de noviembre de 2011
kostasfountoulakis@hotmail.com
www.psychiatry.gr/
XIV Congreso Argentino de Psicología
Salta, Argentina
12 al 14 de abril de 2012
colpsicsalta@arnet.com.ar
www.fepra.org.ar
XIX WFN World Congress on Parkinson’s Disease
and Other Movement Disorders
Shanghai, China
11 al 14 de diciembre de 2011
www.siicsalud.com/scripts/congresos.php/cc031183
www2.kenes.com/parkinson/Pages/Home.aspx
parkinson@kenes.com
Jornada Teórico-clínica: Psicoanálisis, Neurociencia
y Trastorno Límite de la Personalidad (con Glen O.
Gabbard)
Madrid, España
17 de diciembre de 2011
www.siicsalud.com/scripts/congresos.php/cc031266
psicoanalisis-neurociencia.com/programa
Conferencia Temática de la Asociación Mundial
de Psiquiatría (WPA)
Granada, España
8 al 11 de febrero de 2012
www.thematicconferencegranada2012.com/web/index.php
info@thematicconferencegranada2012.com
28
30 ICP Congress 2012. International Congress
of Psychology
Ciudad del Cabo, Sudáfrica
22 al 27 de julio de 2012
info@icp2012.com
www.icp2012.com
APA 120 th Annual Convention
Orlando, EE.UU.
2 al 5 de agosto de 2012
www.apa.org/convention
convention@apa.org
XXVII Congreso APAL
Buenos Aires, Argentina
16 al 19 de noviembre de 2012
apalcongreso2012.org
secretaria@apalcongreso2012.org
WPA 2013 - World Psychiatric Association
International Congress
Viena, Austria
1 de octubre al 30 de noviembre de 2013
www.wpaic2013.org
Colección Temas Maestros, Serie Psicosis, Volumen 1, Número 4
Contacto Directo
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(en caso de que el espacio de consulta resulte insuficiente, amplíela en una página adicional)
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.........................................
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Aclaración
Las solicitudes de fotocopias, consultas a bases de datos, etc., no corresponde canalizarlas por Contacto Directo.
con autores distinguidos
Para relacionarse con los autores cuyos artículos fueron seleccionados en esta edición, cite a la Sociedad Iberoamericana de Información Científica
(SIIC) y a la colección Temas Maestros.
TM Nº Título
Dirección
A
B
El Insight en la Esquizofrenia y su Relación...
Analizan los Posibles Vínculos...
• Dr. D. Gil Sanz. C/Andrés del Río 7, bajo, 39004, Santander, Cantabria, España
• Dr. J. G. Franco. Universitat Rovira i Virgili, Hospital Psiquiatric Universitari Institut Pere
1
2
Importancia de la Evaluación del Funcionamiento...
Conciencia de Enfermedad en Pacientes...
• Dr. S. Brissos. Janssen-Cilag Pharmaceutical, Lisboa, Portugal
• Dr. P. J. Quee. University Medical Center Groningen, Department of Psychiatry & Rob
3
Predictores de Recuperación en Caso...
• Dr. N. Albert. Copenhagen University, Psychiatric Center Copenhagen, Faculty of
4
Violencia y Psicosis Posictal: Comparación...
• Dr. K. Kanemoto. Aichi Medical University, Department of Neuropsychiatry, Nagakute,
5
Percepción de Emociones Faciales...
• Dr. C. G. Kohler. University of Pennsylvania School of Medicine, Schizophrenia
6
Alteraciones Neuroanatómicas que Preceden...
• Dr. A. Mechelli. King’s College London, Department of Psychosis Studies, Londres,
Mata IISPV, Sant Llorenç 21, 43201, Reus, España
Giel Research Center, Groningen, Países Bajos
Health Sciences, Copenhagen, Dinamarca
Aichi, Japón
Research Center, Department of Psychiatry, PA 19104, Filadelfia, Pensilvania, EE.UU.
Reino Unido
29
Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Autoevaluaciones de Lectura
Por cada artículo de las secciones Artículos originales y Reseñas distinguidas se formula una pregunta, con cuatro opciones de respuesta. La
correcta, que surge de la lectura atenta del trabajo, se indica en el sector Respuestas Correctas, acompañada del fundamento escrito por el
especialista que elaboró la pregunta.
TD Nº
1
2
3
4
5
6
Enunciados
Seleccione sus opciones
¿Qué síntomas son determinantes
importantes del funcionamiento de los
pacientes esquizofrénicos?
A) Los negativos y los depresivos.
B) Los positivos.
C) Los depresivos, exclusivamente.
D) Los cognitivos, exclusivamente.
Señale la opción correcta sobre la
conciencia de enfermedad en pacientes
psicóticos:
A) Se asocia con la neurocognición en pacientes con psicosis crónica.
B) Se relaciona con la neurocognición en pacientes que presentan psicosis de inicio reciente.
C) No se asocia con la cognición social en pacientes con psicosis crónica.
D) No se relaciona con los síntomas psicóticos en ningún caso.
¿Cuál de los siguientes factores predice la
evolución favorable de los pacientes
esquizofrénicos?
A) Sexo masculino.
B) Edad avanzada.
C) Nivel adecuado de habilidades sociales.
D) Nivel elevado de síntomas positivos.
Señale la opción correcta sobre los
episodios de psicosis posictal:
A) No son peligrosos.
B) Tienen un origen biológico.
C) No guardan relación con las crisis.
D) No se resuelven a pesar del control de las crisis.
Señale la opción correcta sobre la
percepción de emociones en caso de
esquizofrenia:
A) No se ve afectada por factores demográficos.
B) Es más adecuada a medida que avanza la edad.
C) Es menos adecuada a medida que avanza la edad.
D) No se vincula con la edad de los pacientes.
¿Qué característica neuroanatómica se
asocia con la aparición de psicosis en
individuos con riesgo elevado para
presentar la enfermedad?
A) Aumento del volumen de la sustancia gris en el giro temporal superior izquierdo.
B) Disminución del volumen de la sustancia gris en la región parahipocampal.
C) Aumento del volumen de la sustancia gris en el giro frontal inferior derecho.
D) Disminución del volumen de la sustancia gris en el giro frontal inferior derecho.
Respuestas Correctas
Disminución del volumen de la sustancia
gris en la región parahipocampal.
6
Es menos adecuada a medida que avanza A medida que avanza la edad, disminuye la capacidad de los pacientes esquizofrénicos para
la edad.
percibir las emociones.
5
4
Tienen un origen biológico.
3
Nivel adecuado de habilidades sociales.
2
Se asocia con la neurocognición en
pacientes con psicosis crónica.
Los episodios de psicosis posictal pueden ser peligrosos, especialmente si existe
antecedente de violencia durante otros episodios. Una ventaja es que estos episodios
tienen un origen biológico y se relacionan con las crisis, cuyo control también permitirá el
control de la violencia.
Los factores que predijeron la evolución favorable de los pacientes esquizofrénicos fueron
el sexo femenino, la menor edad, el crecimiento con ambos padres, el nivel elevado de
habilidades sociales y el bajo nivel de síntomas negativos.
En los pacientes con episodios múltiples o psicosis crónica, la neurocognición, la cognición
social y los síntomas permiten explicar el nivel de conciencia de enfermedad. En cambio,
ninguno de los factores tendría dicho efecto en el grupo de pacientes con psicosis de inicio
reciente.
El funcionamiento de los pacientes esquizofrénicos no se relaciona necesariamente con los
síntomas positivos. De hecho, otros síntomas como los depresivos y los negativos se
identificaron como determinantes importantes del funcionamiento psicosocial.
Los negativos y los depresivos.
Fundamentaciones
Respuestas
1
TD Nº
La aparición de psicosis en individuos de alto riesgo se asociaría específicamente con la
disminución del volumen de la sustancia gris en la región parahipocampal.
B
C
B
C
A
A
Opción
30