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AUTOEVALUACIÓN
MÓDULO V
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 1
Sección 1. Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
Solo UNA de estas afirmaciones es correcta. Cítela.
1) Al ingresar a un paciente previamente diagnosticado de colitis ulcerosa que presenta rectorragia no
es necesario realizar coprocultivos pues es evidente que se trata de un brote de su enfermedad.
2) La radiografía simple de abdomen no aporta información de interés en los pacientes con colitis
ulcerosa grave, por lo que puede obviarse.
3) En los brotes graves de colitis ulcerosa es necesario realizar una colonoscopia completa, para así
definir con precisión la extensión de la enfermedad y escoger el tratamiento más adecuado.
4) El megacolon tóxico no es una complicación exclusiva de la colitis ulcerosa.
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UNIDAD
MÓDULO
TEMÁTICA
I 5ENFERMEDAD
EMERGENCIAS
INFLAMATORIA
ESOFÁGICAS.
INTESTINAL
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTASección
nº 1: 4
1 Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
COMENTARIO
Aunque colectivamente el número de pacientes con una supuesta recidiva de su EII y una infección
bacteriana concomitante parece ser muy reducido, individualmente, su identificación en un caso concreto
es muy relevante, por lo que resulta prudente descartar la presencia de un germen enteroinvasivo en las
heces de los pacientes que ingresan con una colitis hemorrágica por en el contexto de un brote. La Rx
simple de abdomen sigue siendo vigente en la valoración inicial de los casos más graves de EII. En la EC*
puede identificar signos de oclusión intestinal y cambios de densidad sugestivos de colecciones
intraabdominales. En la CU** la Rx simple puede informar acerca de su extensión (las heces no se localizan
habitualmente en las zonas de mucosa inflamada), la presencia de megacolon tóxico, gas intramural
(premonitorio de perforación) o neumoperitoneo. Ante un brote grave de CU está contraindicada la
colonoscopia completa por el riesgo de precipitar un megacolon tóxico (MT). Es bien conocido que existen
otras causas de MT diferentes de la CU, entre ellas las colitis por gérmenes enteroinvasivos (Salmonella,
Shigella, Yersinia, C. difficile, Entamoeba o CMV), la colitis isquémica o procesos malignos, como el
sarcoma de Kaposi.
* EC: enfermedad de Crohn. ** CU: colitis ulcerosa
 Gisbert JP. Gomollón F. Gastroenterol Hepatol 2007;30:294-314
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 2
Sección 1. Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
Una de estas aseveraciones NO es correcta.
1) El hallazgo de una dilatación del colon transverso (superior a 6 cm) o del ciego (superior a 9 cm)
NO es suficiente para establecer el diagnóstico de megacolon tóxico en el contexto de un brote
grave de colitis ulcerosa.
2) La Rx simple de abdomen no es útil para evaluar la extensión de la enfermedad en un brote grave
de CU.
3) Ante un paciente con diarrea sanguinolenta en el contexto de un brote grave de CU, es importante
investigar y en su caso tratar una posible infección por Clostridium Difficile.
4) La disminución en la frecuencia de las deposiciones en el curso de un brote grave de CU no
siempre es un indicador de mejoría clínica, debiendo incluso alertar al clínico de una eventual
complicación.
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EMERGENCIAS
INFLAMATORIA
ESOFÁGICAS.
INTESTINAL
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTASección
nº 2: 2
1 Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
COMENTARIO
Al ingreso de un paciente con un brote grave de CU es importante efectuar una Rx simple de abdomen por
diversas razones. Una de ellas es porque permite hacer una estimación de la extensión del colon afectado
por la enfermedad. Es característico que en los segmentos afectados por la inflamación no haya heces
retenidas. Este hecho, unido a la pérdida de haustración, acaba por configurar una típica imagen tubular
donde el colon afectado aparece contrastado por gas, sin evidencia de atigramiento fecal. Ciertamente,
investigar y en su caso tratar una sobreinfección por Clostridium difficile es importante ante toda colitis
hemorrágica, máxime teniendo en cuenta que los pacientes afectados por una EII a menudo suelen recibir
tratamientos que comprometen el sistema inmune. La dilatación del colon No es suficiente para establecer
el diagnóstico de MT dado que es preceptivo que existan además criterios de toxicidad (criterios de Jalan).
Finalmente, en el contexto de un brote grave, la disminución en la frecuencia de las deposiciones e incluso
el cese en la emisión de heces (lo que se conoce como “falsa mejoría”) puede ser un indicador de
agravamiento de la condición clínica del paciente (por ejemplo, el comienzo de un megacolon tóxico)..
 Mowat C, Cole A, Windsor A, et al. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut 2011; 60:571-607.
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 3
Sección 1. Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
Una mujer de 32 años con antecedentes de CU ingresa en el hospital por presentar dolor abdominal
acompañado de diarrea (más de 6 deposiciones en las 24h) con presencia de sangre roja de forma
persistente en las heces, temperatura 37.8ºC, taquicardia, VSG superior a 30 mm 1ª hora y niveles de Hb
de 9 g/dL. No refiere antecedentes familiares ni personales de trombofilia. ¿Qué consideración NO le
parece adecuada?:
1) La presencia de sangre en las heces no debería constituir un hándicap para la administración de
heparina con fines profilácticos, solo por el riesgo de agravar la colitis heomorrágica.
2) El riesgo de un accidente trombótico solo está incrementado en los pacientes con enfermedad de
Crohn.
3) El riesgo de trombosis venosa profunda y de embolia pulmonar está incrementado entre la población
de pacientes hospitalizados por complicaciones de la EII.
4) La presencia de enfermedad activa o de complicaciones tales como fístula, absceso o estenosis
parece incrementar la tasa de enfermedad tromboembólica entre los pacientes con EII.
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INFLAMATORIA
ESOFÁGICAS.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTASección
nº 3: 2
1 Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
COMENTARIO
La probabilidad de presentar un accidente tromboembólico en un paciente con EII es más alta que la
observada en población general. Este mayor riesgo existe con independencia de que la enfermedad
permanezca quiescente o activa. Algunos estudios sugieren que el riesgo de enfermedad tromboembólica
en pacientes con EII parece específico y no es observado en otras condiciones inflamatorias
extraintestinales como la artritis reumatoide o del propio intestino como la enfermedad celíaca. Lo cierto
es que este mayor riesgo es un factor que influye desfavorablemente tanto en la mortalidad, como en la
estancia hospitalaria y el coste ($ 47.515 vs $ 21.499; p inferior a 0.0001). Tanto la CU como la EC se ven
afectadas por este riesgo protrombótico, afectando a todos los pacientes con independencia de la edad
(algunos estudios sugieren que incluso es más alto en personas jóvenes), siendo más alto en pacientes con
determinadas complicaciones supurativas (fístula y absceso) y estenóticas.
* EC: enfermedad de Crohn. ** CU: colitis ulcerosa
 Irving PM, Pasi KJ, Rampton DS. Thrombosis and inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3:617-28.
 Kappelman MD, Horvath-Puho E, Sandler RS, et al. Thromboembolic risk among Danish children and adults with inflammatory bowel diseases: a population-based nationwide
study. Gut 2011; 60:937-43.
 Nguyen GC, Sam J. Rising prevalence of venous thromboembolism and its impact on mortality among hospitalized inflammatory bowel disease patients. Am J Gastroenterol
2008; 103:2272-80.
 Miehsler W, Reinisch W, Valic E, et al. Is inflammatory bowel disease an independent and disease specific risk factor for thromboembolism? Gut 2004; 53:542.-8
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 4
Sección 1. Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
Una de las cuestiones que preocupa ante un paciente con un brote grave de CU que no responde a
esteroides es la presencia de una posíble sobreinfección por CMV. ¿Cuál de estos juicios le parece
acertado?.
1) El método más fidedigno para el diagnóstico de infección activa es la determinación del antígeno
por PCR.
2) La ausencia de cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos en los cortes histológicos teñidos con
hematoxilina-eosina excluye prácticamente la presencia de infección activa.
3) El método más rápido para el diagnóstico de la sobreinfección es la serología.
4) No siempre que la infección por CMV está presente desempeña un papel causal en el brote.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTASección
nº4 : 4
COMENTARIO
1 Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
* EC: enfermedad de Crohn. ** CU: colitis ulcerosa
La prevalencia de infección por CMV en un brote grave de CU oscila entre el 21-34%, elevándose al 3336% entre los casos corticorrefractarios. Estos pacientes a menudo son tratados con agentes
inmunomoduladores que incrementan el riesgo de padecer una infección activa por CMV. Existen
múltiples técnicas para establecer el diagnóstico incluyendo la serología, el cultivo viral, la determinación
del antígeno de CMV en sangre, así como del DNA por PCR y finalmente la endoscopia con toma de
biopsias. El examen histológico del tejido obtenido por biopsias endoscópicas, aplicando técnicas de
inmunohistoquimia mediante anticuerpos monoclonales dirigidos contra el antígeno del CMV se
considera, hoy en día, como el patrón oro para el diagnóstico (las tinciones con hematoxilina-eosina, no
son positivas en todos los casos). El valor de la serología viene limitado por la elevada prevalencia de
infección (curada) en población general. Por otro lado, la demostración de infección por CMV en sangre
periférica (PCR) es más rápida, pero no permite distinguir entre infección asintomática o enfermedad
activa. Finalmente, la presencia de CMV en el estudio histológico o en sangre periférica no es un hallazgo
al que pueda atribuirse de forma inequívoca el agravamiento de un brote ya que no siempre se asocia a
resistencia a esteroides y algunos casos curan sin necesidad de terapia antiviral.
 Kandiel A, Lashner B. Cytomegalovirus colitis complicating inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2006; 101:2857-65.
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº5
Sección 1. Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
Solo una de estas afirmaciones es CORRECTA.
1) En un paciente con un absceso abdominal nunca se deben administrar esteroides, aunque presenten
una enfermedad de Crohn (EC) activa, ya que éstos facilitan la diseminación de la infección.
2) Los abscesos abdominales se deben tratar inicialmente con antibióticos solos, reservando el
drenaje (percutáneo o quirúrgico) para los casos que no responden a aquéllos.
3) El método de drenaje de elección de un absceso abdominal es el quirúrgico.
4) Una oclusión completa de intestino delgado con estrangulación NO es típica en la evolución
natural de la enfermedad de Crohn.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTASección
nº 5: 4
COMENTARIO
1 Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
* EC: enfermedad de Crohn. ** CU: colitis ulcerosa
La enfermedad de Crohn estenótica casi nunca se presenta de forma «catastrófica» como una obstrucción
total y, en la mayoría de los casos, no hay afectación vascular asociada. Por tanto, la identificación de una
obstrucción completa debe sugerir otra causa, como las adherencias secundarias a cirugía previa, un
proceso herniario o un vólvulo intestinal. Es un principio bien establecido que ante un cuadro de oclusión
mecánica parcial en un paciente con EC, debe ofrecerse una oportunidad al tratamiento conservador, dado
que con frecuencia el reposo intestinal y el tratamiento con esteroides consiguen repermeabilizar la luz
intestinal haciendo regresar el edema y el espasmo responsables del estrechamiento endoluminal. La
recomendación de evitar los esteroides ante la presencia de un absceso intraabdominal carece realmente
de base científica y, de hecho, algunos estudios sugieren que el tratamiento con esteroides no se asocia a
una mayor tasa de complicaciones, siempre que su empleo se acompañe de una prudente vigilancia
basada en determinaciones analíticas y pruebas de imagen (US/TC) para no enmascarar los signos de
infección o de peritonitis. Actualmente se considera que, si es posible, los abscesos abdominales deben
drenarse siempre, preferiblemente de forma percutánea. De forma excepcional, pequeños abscesos
visualizados en la TC pueden responder al tratamiento antibiótico aislado.
 Gisbert JP. Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de enfermedad inflamatoria intestinal. En Montoro M, García Pagán JC (eds) Manual
de Emergencias en GH (2º edición). Madrid. Jarpyo Editores, 2013: 271-84
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 6
Sección 1. Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
¿Cuál de las siguientes actitudes NO se considera un ERROR en el manejo de un brote grave de CU?.
1) Indicar dieta absoluta para garantizar el reposo intestinal hasta que mejora la condición clínica del
paciente.
2) Administrar antibióticos de amplio espectro por protocolo.
3) Prescindir de la administración de enemas de 5-asa (mesalazina).
4) Prescindir de la administración de antidiarreicos con propiedades anticolinérgicas.
* EC: enfermedad de Crohn. ** CU: colitis ulcerosa
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTASección
nº 6: 4
COMENTARIO
1 Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
* EC: enfermedad de Crohn. ** CU: colitis ulcerosa
Mantener al paciente con CU grave a dieta absoluta con la intención de alcanzar el reposo intestinal no sólo no es
beneficioso para el enfermo, sino que incrementa su estado de desnutrición. Aunque el reposo intestinal puede reducir el
volumen de las deposiciones, salvo en los casos de colitis fulminante, no existen estudios que sustenten la
recomendación de mantener al paciente con dieta absoluta. Tampoco se recomienda la administración sistemática de
antibióticos en todos los casos de CU grave. Únicamente se recomienda la administración de antibióticos (metronidazol y
ciprofloxacino) en casos de colitis grave que cursan con fiebre, leucocitosis con marcada desviación izquierda, signos
peritoneales o megacolon. En ausencia de estas circunstancias o de signos de toxicidad, no es obligada la administración
de antibióticos. Aunque no existen estudios aleatorizados y controlados que hayan demostrado el beneficio de los
enemas de mesalazina de forma concomitante a los esteroides i.v, la mayoría de las opiniones autorizadas abogan por su
empleo dado que contribuyen a disminuir la necesidad imperiosa de defecar asociada a la presencia de un recto
inflamado. No es infrecuente, en este escenario, que el clínico pueda interpretar una “ausencia de mejoría clínica”,
debido a la persistencia de numerosas deposiciones que a menudo solo son el reflejo del tenesmo rectal. Es bien
conocido que la administración de antidiarreicos, opiáceos y anticolinérgicos pueden agravar el estado clínico de
cualquier paciente con una diarrea inflamatoria, pudiendo favorecer el desarrollo de megacolon tóxico..
 McIntyre PB, Powell-Tuck J, Wood SR, et al. Controlled trial of bowel rest in the treatment of severe acute colitis. Gut 1986; 27:481-5.
 Mantzaris GJ, Hatzis A, Kontogiannis P, Triadaphyllou G. Intravenous tobramycin and metronidazole as an adjunct to corticosteroids in acute, severe
ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1994; 89:43-6.
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 7
Sección 1. Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
La actitud de comenzar con dosis bajas de esteroides e incrementarlas en el caso de no obtener la
respuesta deseada en un brote de EII:
1) Carece de base científica.
2) Comporta una mayor dosis acumulada de esteroides al final del tratamiento.
3) Aumenta la probabilidad de desarrollo de corticodependencia.
4) Todas ellas
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTASección
nº 7: 4
1 Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
COMENTARIO
Corticodependencia es el término que aplica cuando un tratamiento con glucocorticoides no puede ser
disminuido por debajo de 10 mg/día dentro de los tres meses siguientes al comienzo de su administración
sin que se desarrollen nuevos síntomas o la aparición de una recidiva dentro de los tres meses siguientes a
la interrupción del tratamiento. El término corticorrefractariedad, por su parte, implica la ausencia de una
respuesta clínica significativa a la administración de dosis de 40-60 mg de prednisona (o equivalentes)
dentro de los 30 días siguientes a su administración por vía oral o de los 7-10 días del inicio de su
administración por vía intravenosa*. La actitud de comenzar con dosis bajas de esteroides e
incrementarlas en el caso de no obtener la respuesta deseada en un brote de EII carece de base científica,
aumenta la probabilidad de inducir corticodependencia y hace más fácil definir un brote como refractario,
además de conducir a dosis acumulativas de esteroides más altas comparadas con la estrategia de iniciar
el tratamiento con dosis plenas.
* En un brote grave de CU, la tendencia actual es a ponderar la respuesta al tratamiento tan pronto como hacia el 3º día.
 Munkholm P, Langholz E, Davidsen M, Binder V. Frequency of glucocorticoid resistance and dependency in Crohn's disease. Gut 1994; 35:360-2.
 Bianchi Porro G, Cassinotti A, Ferrara E, et al. Review article: the management of steroid dependency in ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther
2007; 26:779-94.
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 8
Sección 1. Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
¿ Cual es el momento más adecuado para establecer la necesidad de indicar un tratamiento de rescate
ante la refractariedad al tratamiento con esteroides en un brote grave de CU?.
1) Hacia el 3º día.
2) Entre 4-7 días
3) Después de 7 días
4) Después de 10 días
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EMERGENCIAS
INFLAMATORIA
ESOFÁGICAS.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTASección
nº 8: 2
1 Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
COMENTARIO
En los pacientes con CU grave la respuesta al tratamiento esteroide debería inicialmente evaluarse precozmente, tan
pronto como al tercer día. La ausencia de respuesta en este momento hace aconsejable la práctica precoz de una
rectosigmoidoscopia con toma de biopsias (para descartar infección por citomegalovirus), permitiéndonos ir “por
delante” de la enfermedad y haciendo posible la planificación, con tiempo, de los posibles tratamientos de rescate
(ciclosporina, infliximab o cirugía) antes de que la situación clínica del paciente se deteriore excesivamente. Entre 4 y 7
días (posiblemente 5 y, desde luego, no más de 7) después de haber iniciado el tratamiento esteroide debería reevaluarse
la respuesta, valiéndonos para ello de los diversos factores predictivos (1) clínicos : especialmente el número de
deposiciones y la presencia de sangre en las heces; (2) analíticos: niveles de Hb, VSG, PCR y albúmina y (3) radiológicos:
dilatación del intestino delgado, incremento del gas intestinal, dilatación del colon y presencia de islotes mucosos. Todos
estos indicadores, unidos a la experiencia y sentido común del médico práctico, permiten estimar con relativa fiabilidad la
probabilidad de respuesta ulterior. Es en este momento (5-7 días) cuando probablemente deba decidirse si “tirar la
toalla” del tratamiento esteroide y elegir un tratamiento de rescate más eficaz.
 Lindgren SC, Flood LM, Kilander AF, et al. Early predictors of glucocorticosteroid treatment failure in severe and moderately severe attacks of
ulcerative colitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10:831-5.
 Travis SP, Farrant JM, Ricketts C, et al. Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut 1996; 38:905-10
 Travis S, Satsangi J, Lémann M. Predicting the need for colectomy in severe ulcerative colitis: a critical appraisal of clinical parameters and currently
available biomarkers. Gut 2011; 60:3-9
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 9
Sección 1. Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
¿Cuál de estas conductas es adecuada a la hora de iniciar tratamiento con inmunomoduladores
tiopurínicos?.
1) Es prudente la administración inicial de dosis bajas de tiopurínicos (p.ej., 50 mg de AZA), para
posteriormente incrementarlas de forma progresiva, con la intención de reducir la aparición de
efectos adversos.
2) Acelerar el comienzo de la acción de la AZA mediante su administración por vía i.v., ante un
brote grave.
3) Solicitar niveles plasmáticos de amilasa / lipasa ante la aparición de un dolor abdominal agudo en
el curso de las primeras semanas tras el inicio de un tratamiento con azatioprina o mercaptopurina.
4) Solicitar niveles plasmáticos de tiopurinmetiltransferasa(TPMT).
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTASección
nº 9: 3
COMENTARIO
1 Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
* EC: enfermedad de Crohn. ** CU: colitis ulcerosa
La tendencia actual es a comenzar con dosis plenas de inmunomoduladores, para evitar un retraso terapéutico
innecesario. La actitud contraria (iniciar con dosis bajas e ir ajustando en función de la respuesta clínica) no está
justificada porque la aparición de un efecto adverso dependiente de un mecanismo alérgico es independiente de la dosis,
y aquellos que no dependen de un mecanismo alérgico requerirían de dosis considerablemente más altas. Aunque
algunos estudios preliminares sugerían que la administración de AZT por vía i.v. podría acelerar la respuesta al
tratamiento inmunomodulador, un estudio posterior aleatorizado, doble ciego, multicéntrico y controlado con placebo,
no demostró ninguna ventaja con la dosis de carga i.v. con AZA en los pacientes que iban a comenzar tratamiento oral con
este fármaco en la EC. Respecto a la CU, existe algún estudio piloto que podría sugerir un hipotético efecto beneficioso en
pacientes con CU grave corticorrefractaria con la administración de 20 y 40 mg/kg i.v. de AZA en infusión continua
durante 36 horas (o en 3 infusiones de 3 horas de duración). Sin embargo, la ausencia de un grupo control limita
considerablemente las conclusiones de este estudio. Es bien conocido que la administración de INM tiopurínicos se
asocia a un riesgo aumentado de pancreatitis aguda, habitualmente en los tres primeros meses desde el inicio del
tratamiento.
 Mahadevan U, Tremaine WJ, Johnson T et alIntravenous azathioprine in severe ulcerative colitis: a pilot study. Am J Gastroenterol. 2000 ;95:3463-8.
 Chande N, Tsoulis DJ, MacDonald JK.Azathioprine or 6-mercaptopurine for induction of remission in Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev.
2013 Apr 30;4:CD000545
 López-Martín C, Chaparro M, Espinosa L, Bejerano A, Maté J, Gisbert JP. Adverse events of thiopurine immunomodulators in patients with inflammatory
bowel disease. Gastroenterol Hepatol. 2011;34:385-92
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 10
Sección 1. Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
Un paciente de 54 años diagnosticado de CU ingresa por un brote grave. Ante la falta de respuesta al
tratamiento con glucocorticoides i.v, al 6º día se decide iniciar tratamiento con ciclosporina (CyA) i.v.
¿Qué afirmación NO le parece correcta en este escenario?:
1) La dosis inicial que recomendaría es de 2 mg/Kg i.v.
2) El nivel de ciclosporinemias debería mantenerse entre 150-250 ng/mL.
3) Vigilaría cualquier signo de neurotoxicidad y en este punto estaría atento a los niveles plasmáticos
de colesterol.
4) En el caso de una buena respuesta inicial a la CyA consideraría obligado continuar con CyA en
microemulsión por vía oral como puente hasta la obtención de una respuesta óptima con
inmunomoduladores tiopurínicos.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTASección
nº10 : 4
1 Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
COMENTARIO
Aunque inicialmente se recomendó la dosis de 4 mg/kg/día de CyA para el tratamiento de un brote grave de CU
resistente al tratamiento con esteroides, más recientemente se ha sugerido que podrían ser suficientes 2 mg/kg/día,
especialmente cuando se ajustan las dosis a las concentraciones séricas de CyA (entre 150-250 ng/mL). A la luz de estos
datos, se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de 2 mg/kg de peso y ajustar ésta en función de la respuesta, la
toxicidad y los valores séricos alcanzados. De acuerdo con algunos informes, la aparición de neurotoxicidad asociada al
tratamiento con CyA es más probable en presencia de niveles plasmáticos de colesterol inferiores a 120 mg/dL. Algunos
autores han demostrado que la administración de fármacos tiopurínicos (AZA o MP) tras la suspensión de la CyA i.v.
puede mantener la remisión de la CU en una elevada proporción de los pacientes, haciendo así innecesaria la
administración prolongada de CyA por vía oral. Esta estrategia comporta una menor inmunosupresión y, probablemente,
un menor número de complicaciones infecciosas. Otros autores abogan por el empleo de CyO por vía oral a una dosis
equivalente al doble de la que ha sido necesaria para inducir la remisión por vía i.v., manteniendo niveles de
ciclosporinemias superiores en todo momento a 200 ng/mL y retirándola 4-6 semanas después de la retirada de los
corticoides, lo que supone una triple inmunosupresión durante las primeras 6-8 semanas (esteroides, CyA y AZT).
 Cohen RD, Stein R, Hanauer SB. Intravenous cyclosporin in ulcerative colitis: a five-year experience. Am J Gastroenterol 1999; 94:1587-92
 Van Assche G, D'Haens G, Noman M, et al. Randomized, double-blind comparison of 4 mg/kg versus 2 mg/kg intravenous cyclosporine in severe ulcerative
colitis. Gastroenterology 2003; 125:1025-31.
 Rayner CK, McCormack G, Emmanuel AV, Kamm MA. Long-term results of low-dose intravenous ciclosporin for acute severe ulcerative colitis. Aliment Pharmacol
Ther 2003; 18:303-8.
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 11
Sección 1. Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
¿Qué actitud debería tomarse ante la aparición de una reacción infusional inmediata tras iniciar la
perfusión de infliximab i.v.?:
1) Interrumpir de forma inmediata la infusión y contraindicar formalmente la administración de dosis
sucesivas por el riesgo de reacciones infusionales más graves.
2) Reducir el ritmo de infusión hasta la desaparición de la reacción y posteriormente continuar a un
ritmo más lento.
3) Reducir el ritmo de infusión, administrar paracetamol, antihistamínicos y/o esteroides según la
naturaleza de la infusión y posteriormente continuar a un ritmo más lento. No contraindicaría
formalmente la administración de dosis sucesivas.
4) Trasladaría al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos.
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UNIDAD
MÓDULO
TEMÁTICA
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EMERGENCIAS
INFLAMATORIA
ESOFÁGICAS.
INTESTINAL
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTASección
nº 11: 3
1 Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
COMENTARIO
Las reacciones infusionales agudas se presentan en un 5-10% e incluyen fiebre, escalofríos, prurito,
urticaria, dolor torácico, hipotensión, disnea, nauseas y cefalea. La mayoría de ellas no suelen estar
mediadas por un mecanismo alérgico de hipersensibilidad (excepto quizá la hipotensión y el
broncoespasmo), lo que explica que baste con reducir el ritmo de infusión, a la vez que puede
administrarse paracetamol, antihistamínicos o esteroides. Tras la desaparición de los síntomas, puede
reiniciarse la infusión (a una velocidad más lenta), no estando contraindicada en el futuro la
administración de reinfusiones. Sólo la aparición de reacciones alérgicas graves (hipotensión, disnea, dolor
torácico), expresión de una reacción anafiláctica, obligará a la suspensión definitiva de esta terapia.
 Cheifetz A, Smedley M, Martin S, et al. The incidence and management of infusion reactions to infliximab: a large center experience. Am J
Gastroenterol 2003; 98:1315-24.
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº12
Sección 1. Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
¿Cuál de estos fármacos comporta un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias?.
1) Infliximab
2) Azatioprina
3) Mercaptopurina
4) Corticoides
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EMERGENCIAS
INFLAMATORIA
ESOFÁGICAS.
INTESTINAL
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTASección
nº12 : 4
1 Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
COMENTARIO
A pesar de tratarse de fármacos que modulan la respuesta inmune, el empleo de derivados tiopurínicos o de terapias
biológicas (anti-TNF alfa…) no comportan una mayor incidencia de complicaciones en el postoperatorio de un paciente
con una enfermedad inflamatoria intestinal. Sin embargo, el tratamiento con corticoides en las semanas previas a la
intervención, sí se asocia a un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias, incluyendo dificultad en la cicatrización
de la herida operatoria, dehiscencia de suturas y aumento de las complicaciones infecciosas. Un estudio resultante del
análisis de 73 ensayos controlados permitió concluir que la administración de dosis de prednisona superiores a 10 mg (o
de una dosis acumulada superior a 700 mg), se asocia a un riesgo incrementado de complicaciones infecciosas en el
postoperatorio, especialmente en pacientes neurológicos, y en menor grado en pacientes con enfermedades intestinales
(RR, 1.4; 95% CI, 1.1-1.7; P = .02), hepáticas o renales. Deben considerarse igualmente los efectos sistémicos conocidos de
los esteroides tales como hiperglucemia, hipertensión y retención de líquidos. Un aspecto que no debería descuidarse es
la atención que merece el estado de la función suprarrenal por los conocidos efectos de los glucocorticoides sobre el eje
hipotalamo-hipofiso-suprarrenal.
 Stuck AE, Minder CE, Frey FJ. Risk of infectious complications in patients taking glucocorticosteroids. Rev Infect Dis 1989; 11:954-63
 Jabbour SA. Steroids and the surgical patient. Med Clin North Am 2001; 85:1311-7.
 Yong SL, Marik P, Esposito M, Coulthard P. Supplemental perioperative steroids for surgical patients with adrenal insufficiency. Cochrane Database
Syst Rev 2009; :CD005367.
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 13
Sección 1. Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
¿Cual de estos principios NO representa un pensamiento erróneo en el manejo de las formas graves de
una enfermedad inflamatoria intestinal?.
1) Los pacientes con una EII tienen un riesgo de presentar fenómenos tromboembólicos semejantes al
de cualquier otra enfermedad similar, y esta complicación es exclusiva de los casos muy graves.
2) Los fenómenos trombóticos que ocurren en los pacientes con EII son siempre leves.
3) En los pacientes con CU que ingresan no está indicada la profilaxis de fenómenos
tromboembólicos, ya que habitualmente son jóvenes (y, por tanto, de bajo riesgo) y presentan
rectorragia (que podría empeorar con la anticoagulación).
4) Existe riesgo de accidentes trombóticos, tanto en las formas activas como en las formas quiescentes
de la enfermedad inflamatoria intestinal.
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INFLAMATORIA
ESOFÁGICAS.
INTESTINAL
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTASección
nº13 : 4
COMENTARIO
1 Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
* EC: enfermedad de Crohn. ** CU: colitis ulcerosa
La prevalencia de fenómenos tromboembólicos en la EII (1-8%) es 3-4 veces mayor a la descrita en la población
general y no se limita solamente a los casos graves que requieren hospitalización o cirugía, sino también a pacientes
ambulatorios (riesgo absoluto en pacientes hospitalizados: 37.5/1000 personas y año versus 13.9/1000 personas y
año en controles; riesgo en pacientes ambulatorios con un brote: 6.4/1000 personas y año versus 0.4/1000
personas y año). Además, hasta la mitad de los pacientes que sufren una trombosis lo hacen durante un período de
remisión. Todo ello supone una de las causas más frecuentes de mortalidad en la EII. La presentación clínica más
frecuente es la tromboflebitis o la TVP de las extremidades inferiores (con o sin embolismo), pero también se han
descrito en la circulación venosa retiniana, mesentérica, renal o cerebral. La trombosis portal comporta una
mortalidad del 50%. Aunque la heparina de bajo peso molecular (HBPM) debe emplearse con cautela en los
enfermos con una hemorragia grave, se conoce que el 60% de los pacientes con EII activa presentan un estado de
hipercoagulabilidad. Este hecho, unido a la frecuente coexistencia de otros factores de riesgo (encamamiento,
infección, colocación de catéteres venosos, procedimientos agresivos y cirugía), hace recomendable la profilaxis con
HBPM en los pacientes que ingresan por un brote de EII, ya sea EC o CU.
 Bernstein CN, Wajda A, Blanchard JF. The incidence of arterial thromboembolic diseases in inflammatory bowel disease: a population-based study. Clin Gastroenterol
Hepatol 2008; 6:41-5.
 Grainge MJ, West J, Card TR. Venous thromboembolism during active disease and remission in inflammatory bowel disease: a cohort study. Lancet 2010; 375:657-63.
 Murthy SK, Nguyen GC. Venous thromboembolism in inflammatory bowel disease: an epidemiological review. Am J Gastroenterol 2011;106:713-8.
 Hill J, Treasure T, National Clinical Guideline Centre for Acute and Chronic Conditions. Reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital:
summary of NICE guidance. BMJ 2010; 340:c95.
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 14
Sección 1. Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
Un paciente con colitis ulcerosa desarrolla un cuadro de dolor ocular, visión borrosa, fotofobia y
cefalea. ¿Qué entidad debería descartarse con carácter prioritario?:
1) Conjuntivitis.
2) Epiescleritis
3) Uveítis
4) Blefaritis
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INFLAMATORIA
ESOFÁGICAS.
INTESTINAL
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTASección
nº14 3
1 Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
COMENTARIO
Un paciente que padece enfermedad inflamatoria y desarrolla un cuadro como el que se describe en el
caso clínico es muy probable que haya desarrollado una de las manifestaciones extraintestinales más
graves asociadas a esta enfermedad.: la uveitis. Frecuentemente afecta a ambos ojos, su comienzo suele
ser insidioso y su curso crónico. Los pacientes se presentan con dolor ocular, visión borrosa, fotofobia y
cefalea. Tales casos representan una auténtica urgencia oftalmológica y se hace perentoria la exploración
ocular con lámpara de hendidura. Tras el diagnóstico, los pacientes deben ser tratados con esteroides
tópicos o sistémicos. La aplicación tópica de un agente midriático tal como escopolamina (0.25%) o de
ciclopentotato (1%) puede ayudar a aliviar el espasmo. Los casos refractarios pueden requerir una terapia
biológica como infliximab. Cualquier retraso en el diagnóstico implica el riesgo de desarrollar
complicaciones como glaucoma y ceguera.
 Lyons JL, Rosenbaum JT. Uveitis associated with inflammatory bowel disease compared with uveitis associated with spondyloarthropathy. Arch
Ophthalmol 1997; 115:61.
 Suhler EB, Smith JR, Wertheim MS, et al. A prospective trial of infliximab therapy for refractory uveitis: preliminary safety and efficacy outcomes.
Arch Ophthalmol 2005; 123:903.
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 15
Sección 1. Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
El pioderma gangrenoso es una de las manifestaciones extraintestinales que en ocasiones complica la
evolución de una EII. Cual de estas aseveraciones le parece más adecuada:
1) Aunque pueden aparecer en cualquier área de la piel son más frecuentes en los brazos.
2) El análisis microbiológico del contenido purulento de las zonas pustulosas suele ser positivo para
gérmenes gramnegativos y anaerobios.
3) La mayoría de los casos aparecen con independencia de la actividad inflamatoria de la
enfermedad.
4) El tratamiento de segunda línea del pioderma gangrenoso que no responde a esteroides no ha de
ser necesariamente la ciclosporina.
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INFLAMATORIA
ESOFÁGICAS.
INTESTINAL
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTASección
nº15: 4
1 Errores frecuentes en el manejo de las formas graves de EII.
COMENTARIO
La proporción de pacientes con EII que desarrollan un pioderma gangrenosos es baja (0,75%),
manifestándose como lesiones únicas o múltiples en forma de pápulas o pústulas, que a menudo aparecen
tras un trauma cutáneo. Si bien pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, la localización más
frecuente son las piernas (no los brazos). También pueden aparecer en áreas adyacentes a ostomías
quirúrgicas, cicatrices postoperatorias y áreas que han sufrido un traumatismo. La necrosis subsiguiente
de la piel, a menudo conduce a ulceraciones relatívamente profundas que pueden supurar un exudado
que en la mayoría de las ocasiones es estéril en los cultivos. Solo en el 50% de los casos descritos, el
pioderma cursa de forma paralela a la actividad de la EII. El infliximab representa una alternativa al menos
tan eficaz como la ciclosporina para el tratamiento del pioderma gangrenoso corticorresistente, con la
ventaja adicional de evitar algunos de sus efectos adversos: HTA, insuficiencia renal y convulsiones
(especialmente si existe hipocolesterolemia o hipomagnesemia).
 Powell FC, Schroeter AL, Su WP, Perry HO. Pyoderma gangrenosum: a review of 86 patients. Q J Med 1985; 55:173-86.
 Thornton JR, Teague RH, Low-Beer TS, Read AE. Pyoderma gangrenosum and ulcerative colitis. Gut 1980; 21:247-8.
 Agarwal A, Andrews JM. Systematic review: IBD-associated pyoderma gangrenosum in the biologic era, the response to therapy. Aliment Pharmacol
Ther 2013; 38:563-72.
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº16
Sección 2.Manejo del brote grave de colitis ulcerosa.
Un varón de 32 años homosexualmente activo y diagnosticado de una colitis ulcerosa de curso crónico
contínuo recibe desde hace 1 año tratamiento con inmunomoduladores tiopurínicos, con los que obtuvo
finalmente una remisión clínica. Después de 6 meses quiescentes acude a Urgencias por presentar fiebre
de 38ºC, urgencia por la defecación, tenesmo y sangre en la deposición. ¿Cuál de estas investigaciones
considera necesaria?:
1) Serología de Treponema pallidum.
2) Serología del virus del herpes simple.
3) Serología de Neisseria gonorrhoeae.
4) Todas ellas.
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MÓDULO
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EMERGENCIAS
INFLAMATORIA
ESOFÁGICAS.
INTESTINAL
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº16 : 4
Sección 2.Manejo del brote grave de colitis ulcerosa
COMENTARIO
En el contexto de un brote grave de CU resultan de utilidad un conjunto de exámenes de laboratorio.
Éstos incluyen un hemograma completo, determinaciones bioquímicas elementales incluyendo el perfil
hepático y renal, electrolitos séricos, albúmina y reactantes de fase aguda como VSG y proteína C
reactíva (PCR). Las investigaciones deben incluir igualmente exámenes bacteriológicos de las heces (1)
De forma rutinaria: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia; y la toxina de Clostridium difficile y de
forma específica el serotipo O157/H7 de E. coli; (2) Investigación de huevos parásitos en heces (3
muestras) y (3) determinación del antígeno de Giardia en heces, si existe el antecedente de un viaje
reciente. Además de estas investigaciones, en un varón que mantiene relaciones sexuales con otros
hombres, máxime si se hallaba previamente quiescente y en el que domina la sintomatología rectal,
obligadamente deben descartarse sífilis, así como infección por gonococos, virus del herpes simple y
Clamidias.
* EC: enfermedad de Crohn. ** CU: colitis ulcerosa
 Cone MM, Whitlow CB. Sexually transmitted and anorectal infectious diseases. Gastroenterol Clin North Am. 2013;42:877-92.
 Kropp RY, Latham-Carmanico C, Steben M et al. What's new in management of sexually transmitted infections? Canadian Guidelines on Sexually
Transmitted Infections, 2006 Edition. Can Fam Physician. 2007;53:1739-41
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº17
Sección 2.Manejo del brote grave de colitis ulcerosa.
La mortalidad de un episodio de CU grave ha disminuído de manera notable en las últimas décadas
debido a un conjunto de factores incluyendo las medidas de soporte nutricional, la antibioterapia, la
mejora en los factores que predicen refractariedad, la disponibilidad de terapias inmunomoduladoras y
la mejor selección del candidato a colectomía. En este contexto, ¿Cuál de estas afirmaciones considera
apropiada?:
1) Todos los pacientes con un brote grave deben recibir nutrición artificial.
2) Todos los pacientes con un brote grave deben recibir antibióticos de amplio espectro por vía i.v.
3) Los pacientes que ingresan por un brote grave de CU deberían ser testados, si antes no se ha
hecho, para verificar su estado inmunológico respecto a la infección por los VHB, VHC, VIH,
CMV y tuberculosis.
4) El balance riesgo-beneficio de indicar quimioprofilaxis para prevenir la infección por
Pneumocystis J. en el caso de indicar CyA i.v. no es claro y, por tanto, no puede ser recomendada.
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INFLAMATORIA
ESOFÁGICAS.
INTESTINAL
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº17 : 3
Sección 2.Manejo del brote grave de colitis ulcerosa
COMENTARIO
Algunas de las cuestiones planteadas ya han sido comentadas. La decisión de nutrir al paciente de forma
artificial y/o de administrar antibióticos depende en gran medida de la magnitud de la gravedad. Debe
distinguirse el brote “grave” (aquél que cumple los criterios de Trouelove o de la Clasificación de Montreal
(basado en el anterior) (más de 6 deposiciones /día con sangre; FC superior a 90 lpm, temperatura
superior a 37,5ºC, Hb inferior a 10.5g/dL y VSG superior a 30 mm 1ª hora), de aquél otro que puede
etiquetarse como brote “fulminante” caracterizado por más de 10 deposiciones/día, rectorragia
persistente, dolor abdominal con distensión, y signos de toxicidad sistémica con fiebre alta, anorexia,
leucocitosis marcada, hipoalbuminemia y alteraciones hidroelectrolíticas. Únicamente el último grupo es
tributario de medidas de soporte nutricional (el estado tóxico y la anorexia impiden la alimentación por vía
oral) y de antibioterapia i.v. Ya se ha mencionado con anterioridad la pertinencia de prevenir la infección
por Pneumocystis J, en el paciente que recibe CyA y glucocorticoides. Finalmente, ante la eventualidad de
que el paciente deba recibir un tratamiento con inmunomoduladores o anti-TNF alfa, es preceptivo la
búsqueda intencionada de infección latente o activa por virus hepatotropos, VIH y TBC.
 Gomollón F, García-López S, Sicilia B, Gisbert JP, Hinojosa J; en representación del Grupo Español de Trabajo de Enfermedad de Crohn y Colitis
Ulcerosa or Spanish Group for Working on Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis (GETECCU). Therapeutic guidelines on ulcerative colitis: a
GRADE methodology based effort of GETECCU. Gastroenterol Hepatol. 2013;36(2):104-14
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 18
Sección 2.Manejo del brote grave de colitis ulcerosa.
¿Qué puntuación otorga el índice de Mayo a la presencia de sangrado espontáneo durante la realización
de la endoscopia en un paciente con colitis ulcerosa?
1. 0 puntos
2. 1 punto.
3. 2 puntos
4. 3 puntos.
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INTESTINAL
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº18 : 4
Sección 2.Manejo del brote grave de colitis ulcerosa
COMENTARIO
Los hallazgos endoscópicos en pacientes con colitis ulcerosa incluyen la pérdida del patrón vascular
submucoso, debido al edema y congestión de la mucosa, que muestra una apariencia eritematosa. Otros
signos incluyen la la granularidad de la mucosa (dispersión del halo luminoso), petequias, exudados,,
erosiones, friabilidad al tacto y sangrado espontáneo. Los casos más graves se asocian a la presencia de
ulceraciones profundas, sangrado profuso, y exudados abundantes. La presencia de seudopólipos refleja
áreas de cicatrización y regeneración de mucosa previamente inflamada. Él índice de Mayo, permite
estratificar la gravedad de un brote en orden a 4 variables basadas en la frecuencia de las deposiciones, la
magnitud de la rectorragia, la apariencia endoscópica y una valoración subjetiva global del médico. La
presencia de sangrado espontáneo durante la endoscopia otorga 3 puntos en esta categoría. Un
inconveniente de éste y de otros índices como el Índice endoscópico de severidad en la colitis ulcerosa es
el grado de concordancia entre diferentes observadores.
 Walsh AJ, Ghosh A, Brain AO et al.Comparing disease activity indices in ulcerative colitis. J Crohns Colitis. 2014 1;8:318-25.
 Travis SP, Schnell D, Krzeski P et al. Developing an instrument to assess the endoscopic severity of ulcerative colitis: the Ulcerative Colitis
Endoscopic Index of Severity (UCEIS). Gut. 2012;61:535-42.
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº19
Sección 2.Manejo del brote grave de colitis ulcerosa.
La presencia de niveles de Hb inferiores a 10 g/dl ¿Qué puntuación permite otorgar en el índice de
gravedad de Truelove y Witss?:
1) 0 puntos
2) 1 punto
3) 2 puntos
4) 3 puntos
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INTESTINAL
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº19 : 3
COMENTARIO
Sección 2.Manejo del brote grave de colitis ulcerosa
* EC: enfermedad de Crohn. ** CU: colitis ulcerosa
El presente comentario tiene como propósito esencial subrayar el valor que medio siglo después siguen teniendo las
aportaciones de Trouelove y Witts (..y Witts!) en los conceptos clínicos que hoy en día seguimos manejando para
clasificar la gravedad de un brote de colitis ulcerosa. Hoy en día, se puede evaluar la magnitud de un brote y clasificarlo
en leve, moderado o grave, en orden a la puntuación asignada a 6 sencillas variables: frecuencia de las deposiciones,
presencia de sangre en las heces, temperatura, frecuencia cardíaca, niveles de Hb en sangre y VSG. Un estudio publicado
en 1992 en Am J Gastroenterol por Seo M et al, después de llevar a cabo un análisis de regresión múltiple con 18
variables clínicas, de laboratorio y endoscópicas, mostraron que la gravedad de un brote de CU se ve influenciada
esencialmente por 5 factores: la frecuencia de las deposiciones, la presencia de sangre en las heces, la VSG, los niveles de
Hb y la tasa de albúmina plasmática. Con estos valores establecen un Índice de colitis ulcerosa (ICU) basado en la
siguiente fórmula: [AI = 60 x blood stool + 13 x bowel movements + 0.5 x ESR - 4 x HB - 15 x albumin + 200], de tal modo
que un ICU inferior a 150, entre 150 y 220 o superior a 220 se correlaciona bien con los grados leve, moderado y grave de
la clasificación de T-W. El lector puede acceder al texto libre de los 3 artículos publicados por Trouelove y Witts entre
1954-1956 en PUBMED.




Truelove SC, Witts LJ Cortisone in ulcerative colitis; preliminary report on a therapeutic trial. Br Med J. 1954 14;2(4884):375-8.
Truelove SC, Witts LJ Cortisone in ulcerative colitis; final report on a therapeutic trial. Br Med J. 1955 29;2(4947):1041-8.
Truelove SC, Witts LJ. Cortisone and corticotrophin in ulcerative colitis. Br Med J. 1959 14;1(5119):387-94.
Seo M, Okada M, Yao T et al.An index of disease activity in patients with ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 1992;87:971-6
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº20
Sección 2.Manejo del brote grave de colitis ulcerosa.
Un varón de 31 años de edad con diabetes insulinodependiente de difícil control ingresa en el hospital
por un brote grave de colitis ulcerosa. El enfermo tomaba mercaptopurina (1,5 mg/g/día v.o) y
mesalazina (2 g/día). Tres días después de iniciar el tratamiento médico-intensivo con glucocorticoides
(20 mg de 6-metilpredinisolona i.v. cada 8 h), sigue refiriendo 6 deposiciones sanguinolentas, PCR de
30 mg/dL, VSG de 40 mm a la 1ª hora, Hb de 90 g/dL y albúmina plasmática de 2,2 g/L. ¿Qué
tratamiento cree que mejores expectativas puede ofrecer a este paciente?:
1) Nutrición parenteral, antibióticos y cambiar prednisolona por hidrocortisona, 100 mg/12h i.v.
2) Asociar azatioprina por vía i.v. a la dosis de 30-40 mg/kg/día.
3) Ciclosporina (CyA) i.v a una dosis plena de 4 mg/g/día i.v. distribuída en 2 dosis.
4) Infliximab i.v.
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INFLAMATORIA
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº20 : 4
COMENTARIO
Sección 2.Manejo del brote grave de colitis ulcerosa
* EC: enfermedad de Crohn. ** CU: colitis ulcerosa
La decisión de escoger CyA o infliximab en un paciente que permanece hospitalizado por un brote grave refractario a
glucocorticoides i.v. depende de varios factores (incluyendo el coste económico). Con la información disponible
actualmente, infliximab es de elección en aquellos pacientes en quienes ha fracasado previamente un tratamiento con
tiopurínicos o presentan intolerancia a estos fármacos, siempre que no exista una contraindicación formal (por ej:
insuficiencia cardíaca). El caso que nos ocupa presenta una comorbilidad relevante (DM tipo 1 de difícil control) que
constituye un hándicap para el empleo de CyA por sus propiedades hiperglucemiantes. Éste hecho, unido al fracaso
previo al tratamiento inmunomodulador hace desestimar esta opción en el planteamiento terapéutico del paciente.
Otros factores en contra de la CyA incluyen la hipertensión arterial, la insuficiencia renal, el padecimiento de síndromes
vertiginosos y cualquier factor dependiente del enfermo que haga prever un mal cumplimiento de las dosis
recomendadas o de la monitorización de sus niveles. La eficacia de IFX en el contexto de un brote grave de CU
corticorrefractario es el doble de la observada frente a placebo en términos de evitar la colectomía (P = .017; odds ratio,
4.9; 95% confidence interval, 1.4-17).
 Järnerot G, Hertervig E, Friis-Liby I, et al. Infliximab as rescue therapy in severe to moderately severe ulcerative colitis: a randomized, placebocontrolled study. Gastroenterology 2005; 128:1805-11.
 Chaparro M, Burgueño P, Iglesias E, et al. Infliximab salvage therapy after failure of ciclosporin in corticosteroid-refractory ulcerative colitis: a
multicentre study. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35:275-83.
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 21
Sección 2.Manejo del brote grave de colitis ulcerosa.
Un paciente de 47 años diagnosticado de CU sin comorbilidades relevantes, permanece ingresado por
un brote grave de colitis ulcerosa, aunque sin las características de un brote fulminante. El paciente no
recibía tratamiento previo con inmunomoduladores tiopurínicos. Tres días después de iniciar un
tratamiento médico-intensivo con glucocorticoides i.v. presenta más de 8 deposiciones / 24h y niveles
de PCR de 75 mg/dL. El médico decide iniciar tratamiento con CyA a una dosis inicial de 2 mg/Kg/día,
ajustada a los niveles de ciclosporinemia. Al 7º día del ingreso sigue presentando entre 6-8 deposiciones
con sangre, Hb inferior a 9 g/dL, PCR 60 mg/dL y albúmina: 2.2 g/dL. ¿Qué opción terapéutica
recomendaría en este punto?
1) Aumentar la dosis de CyA i.v, independientemente de los niveles de ciclosporinemia.
2) Suspender tratamiento con CyA e iniciar infliximab i.v.
3) Establecer consulta quirúrgica, antes de tomar la decisión de iniciar terapias biológicas.
4) Insistir en las medidas de soporte (Nutrición, Fe i.v., hemotransfusión, antibióticos).
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UNIDAD
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TEMÁTICA
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EMERGENCIAS
INFLAMATORIA
ESOFÁGICAS.
INTESTINAL
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº21 : 3
Sección 2.Manejo del brote grave de colitis ulcerosa
COMENTARIO
La decisión a tomar en este caso es controvertida. Numerosos estudios han evaluado la utilidad de
variables predictivas de colectomía en el contexto de un brote grave de CU. El índice de Oxford, por
ejemplo, establece que la colectomía probablemente va a ser necesaria en aquellos pacientes que al
tercer día de haber iniciado el tratamiento con esteroides i.v. siguen presentando entre 3-8 deposiciones
diarias y presentan niveles de PCR superiores a 45 mg/dL o cuando el número de deposiciones es superior
a 8 al tercer día de haber iniciado tratamiento con esteroides i.v. y CyA i.v. En tales casos cabría la opción
de cambiar a infliximab (IFX) i.v. Los datos que proporciona la literatura al respecto son heterogéneos. Un
denominador común de esta estrategia (o a la inversa, cambiar IFX por CyA) es una preocupante y elevada
tasa de efectos adversos. Por este motivo, en un paciente relatívamente joven, sin taras biológicas ni
comorbilidades que graven el riesgo operatorio-, debería consultarse la opinión del cirujano. No debe
olvidarse que una proporción no despreciable de casos que son inicialmente rescatados de la cirugía
sufrirán una colectomía en el año siguiente al inicio del tratamiento.
 Travis S, Satsangi J, Lémann M. Predicting the need for colectomy in severe ulcerative colitis: a critical appraisal of clinical parameters and currently
available biomarkers. Gut 2011; 60:3-9
 Travis SP, Farrant JM, Ricketts C, et al. Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut 1996; 38:905-10.
 Gustavsson A, Järnerot G, Hertervig E, et al. Clinical trial: colectomy after rescue therapy in ulcerative colitis - 3-year follow-up of the SwedishDanish controlled infliximab study. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32:984-9.
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 22
Sección 3.Megacolon tóxico.
Una de estas aseveraciones NO es correcta en relación al megacolon tóxico (MT).
1) Las infecciones gastrointestinales por gérmenes enteroinvasivos son una causa tan frecuente de
MT como la propia enfermedad inflamatoria intestinal.
2) Se han descrito casos de colitis amebiana complicados con un MT tras el empleo de loperamida.
3) En el paciente portador de VIH, la colitis por CMV es la causa más frecuente de MT.
4) EL MT puede ser la complicación del síndrome urémico-hemolítico que a menudo acompaña a la
colitis por el serotipo O157/H7 del E. coli.
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INFLAMATORIA
ESOFÁGICAS.
INTESTINAL
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 22:
COMENTARIO
1
Sección 3.Megacolon tóxico.
* EC: enfermedad de Crohn. ** CU: colitis ulcerosa
Aunque se describen casos de megacolon tóxico (MT) asociados a infecciones por gérmenes
enteroinvasivos, la enfermedad inflamatoria intestinal sigue siendo la causa más frecuente de esta
complicación. El MT puede complicar la evolución de una colitis por Clostridium difficile, especialmente
cuando ésta es grave. La probabilidad de que la colitis sea grave aumenta en el paciente con EPOC, cáncer,
inmunosupresión por otra causa, aquellos que reciben tratamiento con frenadores de la motilidad
(loperamida) o que han sido tratados con clindamicina. Igualmente se han descrito casos de MT asociados
a colitis amebianas tratadas con loperamida. La colitis por CMV es la causa más frecuente de MT y de
colectomía en pacientes infectados por el VIH. Otras bacterias enteroinvasivas como Salmonela, Shigella,
Campylobacter o Yersinia pueden provocar una colitis grave complicada con MT en raras ocasiones. El
síndrome urémico-hemolítico que acompaña a la infección por el serotipo O157/H7 de E. coli (presente en
hamburguesas poco cocinadas, por ej), también puede evolucionar a una colitis grave con MT.





Grieco MB, Bordan DL, Geiss AC, Beil AR Jr. Toxic megacolon complicating Crohn's colitis. Ann Surg 1980; 191:75-80.
Nayar DM, Vetrivel S, McElroy J, et al. Toxic megacolon complicating Escherichia coli O157 infection. J Infect 2006; 52:103-6
Rubin MS, Bodenstein LE, Kent KC. Severe Clostridium difficile colitis. Dis Colon Rectum 1995; 38:350-4.
McGregor A, Brown M, Thway K, Wright SG. Fulminant amoebic colitis following loperamide use. J Travel Med 2007; 14:61-2.
Cooper HS, Raffensperger EC, Jonas L, Fitts WT Jr. Cytomegalovirus inclusions in patients with ulcerative colitis and toxic dilation requiring colonic resection.
Gastroenterology 1977; 72:1253-6.
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 23
Sección 3.Megacolon tóxico.
Una de estos parámetros no se incluye entre las variables que forman parte de los criterios de Jalan para
el diagnóstico de un megacolon tóxico (MT).
1) Alteración del nivel de conciencia
2) Hipotensión
3) Anemia
4) PCR superior a 45 mg/dL.
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INFLAMATORIA
ESOFÁGICAS.
INTESTINAL
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº23 :
4
Sección 3.Megacolon tóxico.
COMENTARIO
Para establecer el diagnóstico de un megacolon tóxico resulta preceptivo el cumplimiento de una serie de
criterios (Criterios de Jalan) que no se circunscriben únicamente a la demostración de una dilatación del
colon visible en la Rx simple de abdomen (> 6 cm), sino la presencia de un conjunto de variables clínicas y
analíticas que definen la presencia de un estado tóxico. Éstas incluyen, al menos tres de las siguientes:
fiebre superior a 38ºC, frecuencia cardíaca superior a 120/min, cuenta leucocitaria superior a 10.500/cc,
anemia y al menos una de las siguientes: deshidratación, hipotensión, alteración del nivel de conciencia y
alteraciones electrolíticas.
 Jalan KN, Sircus W, Card WI, et al. An experience of ulcerative colitis. I. Toxic dilation in 55 cases. Gastroenterology 1969; 57:68-82.
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 24
Sección 3.Megacolon tóxico.
Todos los factores que se mencionan muestran una asociación con la mortalidad en el megacolon tóxico
(MT), EXCEPTO uno:.
1) La edad del paciente.
2) Los niveles de Hb previos a la cirugía.
3) La presencia de perforación en el momento de la cirugía.
4) El momento de la intervención quirúrgica.
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INFLAMATORIA
ESOFÁGICAS.
INTESTINAL
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 24 :
COMENTARIO
2
Sección 3.Megacolon tóxico.
* EC: enfermedad de Crohn. ** CU: colitis ulcerosa
Las indicaciones de cirugía urgente en el MT incluyen la dilatación progresiva del colon, perforación,
hemorragia incoercible, empeoramiento del estado tóxico o la ausencia de respuesta al tratamiento
médico después de 48-72h. Es importante destacar que la mortalidad asociada al megacolon tóxico está
relacionada con la presencia o no de perforación (20-40% vs 4%, respectivamente), con la edad (30% si >
40 años versus 15% si < 40 años) y con el momento de la intervención quirúrgica (6% si es precoz vs 32% si
es tardía).
 Danovitch SH. Fulminant colitis and toxic megacolon. Gastroenterol Clin North Am 1989; 18:73-82.
 Greenstein AJ, Kark AE, Dreiling DA. Crohn's disease of the colon. III. Toxic dilatation of the colon in Crohn's colitis. Am J Gastroenterol 1975;
63:117-28.
 Caprilli R, Vernia P, Latella G, Torsoli A. Early recognition of toxic megacolon. J Clin Gastroenterol 1987; 9:160-4.
 Strauss RJ, Flint GW, Platt N, et al. The surgical management of toxic dilatation of the colon: a report of 28 cases and review of the literature. Ann
Surg 1976; 184:682-4.
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 25
Sección 3.Megacolon tóxico.
Una paciente diagnosticada de MT secundario a una colitis grave por Clostridium difficile no debería ser
tratado con:
1) Metronidazol por vía i.v.
2) Vancomicina por vía i.v.
3) Descompresión colonoscópica
4) Fidaxomicina.
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INFLAMATORIA
ESOFÁGICAS.
INTESTINAL
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 25 :
COMENTARIO
2
Sección 3.Megacolon tóxico.
* EC: enfermedad de Crohn. ** CU: colitis ulcerosa
El megacolon tóxico (MT) puede ser una de las consecuencias de una colitis grave por C. difficile. Tales
casos deben ser tratados con una combinación de vancomicina por vía oral o sonda nasogástrica (500
mg/ 4 veces al día) y metronidazol por vía i.v. (500 mg cada 8 horas). La administración de
metronidazol por vía i.v. es útil porque se excreta por la vía biliar garantizando concentraciones en las
heces dentro del rango terapéutico. En cambio, la vancomicina administrada por vía i.v. no es útil
porque no logra ser excretada en el colon. Se han comunicado unos pocos casos en los que la
descompresión colonoscópica fue beneficiosa logando evitar la cirugía en pacientes que se hallaban
en un estado crítico.
 Bolton RP, Culshaw MA. Faecal metronidazole concentrations during oral and intravenous therapy for antibiotic associated colitis due to Clostridium
difficile. Gut 1986; 27:1169-72
 Triadafilopoulos G, Hallstone AE. Acute abdomen as the first presentation of pseudomembranous colitis. Gastroenterology 1991; 101:685-91
 Gan SI, Beck PL. A new look at toxic megacolon: an update and review of incidence, etiology, pathogenesis and management. Am J Gastroenterol
2003;98:2363-71.
 Ausch C, Madoff RD, Gnant M, Rosen HR, García-Aguilar J, Holbling N, et al. Aetiology and surgical management of toxic megacolon. Colorectal
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 26
Sección 4. Complicaciones locales en la enfermedad de Crohn.
¿ Cuál de estas afirmaciones le parece más apropiada en relación al manejo de un absceso intraabdominal
que complica la evolución de un paciente con enfermedad de Crohn (EC)?:
1) El tratamiento antibiótico no será imprescindible en todos los casos.
2) El drenaje percutáneo puede ser útil en primera instancia pero en la gran mayoría de los casos (más
del 80%) no se podrá evitar una cirugía posterior.
3) Solo un 50% aproximadamente de los casos que son drenados inicialmente de forma percutánea
precisarán de una cirugía electíva, por lo que ésta debería ser la aproximación inicial.
4) El procedimiento más seguro y efectívo es el drenaje quirúrgico con ileostomía temporal.
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EMERGENCIAS
INFLAMATORIA
ESOFÁGICAS.
INTESTINAL
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 26:
3
Sección 4. Complicaciones locales en la E.C.
COMENTARIO
El manejo de un absceso intraabdominal que complica la evolución de una EC varía en dependencia de la
condición clínica del paciente, su tamaño y localización y sus relaciones anatómicas. Todos los pacientes
requieren de antibióticos i.v. (cefotaxima + metronidazol, metronidazol + ciprofloxacino, piperazilinatazobactam, imipeném…). Los estudios existentes en la literatura sugieren que el abordaje inicial mediante
drenaje percutáneo dirigido por una prueba de imagen puede resolver el proceso séptico y evitar las
consecuencias de una cirugía inmediata, que a menudo viene acompañada de una ostomía. Ciertamente
el abordaje quirúrgico inicial es más eficaz en términos de recidiva de la complicación supurativa
comparado con el drenaje percutáneo (12% vs 56% tras un seguimiento de 3,75 años; p: 0.016 ). Sin
embargo, el mismo estudio demuestra que prácticamente en la mitad de los casos que son sometidos a
drenaje percutáneo inicial, se logra evitar una cirugía posterior y, además, en la mayoría de los casos, ésta
puede realizarse de forma electiva, permitiendo una exéresis del segmento intestinal afectado por la
inflamación y una anastomosis primaria.
 Feagins LA, Holubar SD, Kane SV, Spechler SJ.Current strategies in the management of intra-abdominal abscesses in Crohn's disease. Clin Gastroenterol
Hepatol. 2011;9:842-50
 Gervais DA, Hahn PF, O'Neill MJ, Mueller PR. Percutaneous abscess drainage in Crohn disease: technical success and short- and long-term outcomes during 14
years. Radiology 2002; 222:645-51.
 Garcia JC, Persky SE, Bonis PA, Topazian M. Abscesses in Crohn's disease: outcome of medical versus surgical treatment. J Clin Gastroenterol 2001; 32:409-12.
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 27
Sección 4. Complicaciones locales en la enfermedad de Crohn.
La probabilidad de que una oclusión intestinal se acompañe de estrangulación en un paciente con
enfermedad de Crohn es mayor si la causa de la oclusión guarda relación con:
1) Una estenosis de predominio fibrótico.
2) Una estenosis de marcado predominio inflamatorio.
3) La impactación de un bolo alimenticio no digerible.
4) El atrapamiento de un asa por una brida postquirúrgica.
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INFLAMATORIA
ESOFÁGICAS.
INTESTINAL
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº27 :
COMENTARIO
4
Sección 4. Complicaciones locales en la E.C.
* EC: enfermedad de Crohn. ** CU: colitis ulcerosa
La obstrucción del intestino delgado es una de las complicaciones frecuentes de la enfermedad de Crohn
(EC). A menudo es la consecuencia de una estenosis con un doble componente: fibrótico e inflamatorio.
Ello explica que una gran mayoría se trate de oclusiones parciales sin estrangulación que revierten con
tratamiento conservador (reposo intestinal, hidratación, nutrición parenteral y aspiración endodigestiva) al
que pueden asociarse esteroides i.v. cuando el edema desempeña un papel importante en el
estrechamiento endoluminal. En otras ocasiones la obstrucción es la consecuencia de la impactación de un
resto alimenticio no digerible o de un enterolito. Rara vez la oclusión intestinal asociada a la EC se asocia a
estrangulación, salvo cuando es el resultado del atrapamiento de un asa por una brida peritoneal
postquirúrgica.
 Rieder F, Zimmermann EM, Remzi FH, Sandborn WJ. Crohn's disease complicated by strictures: a systematic review. Gut 2013; 62:1072-84.
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 28
Sección 4. Complicaciones locales en la enfermedad de Crohn.
Un varón de 35 años de edad, anteriormente diagnosticado de una ileitis terminal permanece ingresado
en un hospital terciario por presentar un cuadro de dolor abdominal de carácter cólico, asociado a
náuseas y vómitos, así como dificultad para la emisión de heces y gases. Una Rx simple de abdomen
muestra asas de intestino delgado dilatadas con niveles hidroaéreos y una imagen de burbujas en
“cuentas de rosarios”. Con anterioridad había recibido pulsos de budesonida por brotes de actividad
inflamatoria y en los últimos meses mercaptopurina con dosis ajustadas al TPMT. El cuadro se resuelve
72 horas después de haber recibido tratamiento con reposo digestivo, nutrición parenteral,
metilprednisolona i.v, antibióticos y heparina de bajo peso molecular. ¿Qué exploración considera que
proporcionará la mejor información para decidir el tratamiento más adecuado a corto plazo?:
1) Rx de tórax y prueba de tuberculina.
2) Enterografía por TC
3) Enterografía por RMN
4) Ileoscopia
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EMERGENCIAS
INFLAMATORIA
ESOFÁGICAS.
INTESTINAL
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº: 28
3
Sección 4. Complicaciones locales en la E.C.
COMENTARIO
El cuadro clínico que se describe corresponde a una oclusión mecánica parcial del intestino delgado en un paciente con
ileitis terminal que ya había precisado en diversas ocasiones ciclos cortos de tratamiento con budesonida y en los últimos
meses inmunomoduladores tiopurínicos sin haber obtenido una respuesta satisfactoria en términos de remisión de la
actividad. En este punto, el clínico debería obtener información precisa acerca de las características de la estenosis:
localización, extensión y magnitud del componente inflamatorio y/o fibrótico de aquella. Un marcado componente
inflamatorio todavía confiere un margen de mejora y una oportunidad al tratamiento médico con terapias biológicas. Un
marcado componente fibrótico debería inclinar la balanza hacia una solución más expeditiva (dilatación endoscópica o
cirugía, según la localización y extensión de la estenosis). Dos exploraciones pueden ser de utilidad en este contexto
(entero-TC y entero-RMN). Ambas técnicas han demostrado su habilidad para demostrar cambios inflamatorios que
pueden no ser detectados por la ileoscopia (hasta en un 24% de los casos). La entero-TC ofrece, en general, una mejor
calidad de imagen que la entero-RMN (p=0.005) y es de elección ante la sospecha de absceso como complicación de la
EC, en tanto que la entero-RMN ofrece información más precisa para delimitar los dos componentes (edematoso y
fibrótico) de una estenosis, así como para identificar fístulas, evitando además los efectos deletéreos de la radiación. En
el escenario que se describe, la decisión a tomar (persona joven) debería inclinarse por la 2ª opción.
 Siddiki HA, Fidler JL, Fletcher JG, et al. Prospective comparison of state-of-the-art MR enterography and CT enterography in small-bowel Crohn's
disease. AJR Am J Roentgenol 2009; 193:113-21
 Fletcher JG, Huprich J, Loftus EV Jr, et al. Computerized tomography enterography and its role in small-bowel imaging. Clin Gastroenterol Hepatol
2008; 6:283-9
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº29
Sección 4. Complicaciones locales en la enfermedad de Crohn.
Una mujer de 36 años de edad diagnosticada de enfermedad de Crohn consulta porque en los últimos
meses refiere infecciones polimicrobianas frecuentes en el tracto urinario, así como fecaluria y
neumaturia. ¿Cuál de estas reflexiones considera inapropiada en este contexto?
1) Es muy probable que la paciente haya desarrollado una fístula enterovesical.
2) La complicación que explica el cuadro clínico de la paciente podría, tal vez, responder a un
tratamiento con antibióticos, azatioprina / mercaptopurina y/o infliximab.
3) Es muy probable que la paciente requiera finalmente un abordaje quirúrgico para resolver la
complicación.
4) La presencia de infecciones frecuentes configura un escenario de riesgo para instaurar tratamiento
con medicamentos tiopurínicos o anti-TNF alfa, por lo que éstos deberían ser desestimados y
recurrir a nutrición enteral, pulsos de corticoides y mesalazina o sulfasalacina.
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INFLAMATORIA
ESOFÁGICAS.
INTESTINAL
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 29:
COMENTARIO
4
Sección 4. Complicaciones locales en la E.C.
* EC: enfermedad de Crohn.
El carácter transmural de la inflamación en la EC* explica la aparición de fístulas enterocutáneas, enteroentéricas y
enterovesicales (FEV). En una serie de 400 pacientes con EC, un 2% desarrollaron FEV con una edad media de 27 años.
La prevalencia de síntomas fue: neumaturia (88%), fecaluria (38%), hematuria (63%) e infecciones urinarias recurrentes
(88%). A diferencia de las fístulas enterocutáneas o enteroentéricas, donde el tratamiento con fármacos anti-TNF alfa,
asociados o no a inmunomoduladores tiopurínicos, logra el cierre de las fístulas en más de un 1/3 de los casos y una
mejoría notable, en otro 1/3, la mayoría de los/as pacientes con FEV requerirán una corrección quirúrgica. En algunos
contextos, la administración de antibióticos asociados a terapias inmunomoduladoras podría también ser eficaz, por lo
que no es una opción desdeñable, especialmente en pacientes con riesgo quirúrgico elevado. Aunque la terapia
combinada con tiopurínicos y anti-TNF alfa es más eficaz, que el empleo aislado de cualquiera de estos agentes,
algunos autores no son partidarios de su uso combinado por el riesgo (bajo, pero real) de linfoma hepatoesplénico. En
todo caso, si la elección es mercapatopurina o azatioprina debe considerarse que la respuesta clínica puede ser lenta
(hasta 3 meses) y que hasta en un 24% la respuesta clínica puede hacerse esperar hasta 4 meses.
 Gruner JS, Sehon JK, Johnson LW. Diagnosis and management of enterovesical fistulas in patients with Crohn's disease. Am Surg. 2002;68:714-9.
 Korelitz BI, Present DH. Favorable effect of 6-mercaptopurine on fistulae of Crohn's disease. Dig Dis Sci 1985; 30:58-64
 Ochsenkühn T1, Göke B, Sackmann M. Combining infliximab with 6-mercaptopurine/azathioprine for fistula therapy in Crohn's disease. Am J Gastroenterol.
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 M. Luna-Chadid, J.L. Pérez Calle, J.L. Mendoza et al. Predictors of response to infliximab in patients with fistulizing Crohn’s disease. Rev Esp Enferm Dig; 2004
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 Wade G, Zaslau S, Jansen R.A review of urinary fistulae in Crohn's disease. Can J Urol. 2014;21:7179-84.
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PREGUNTA Nº 30
Sección 4. Complicaciones locales en la enfermedad de Crohn.
Un varón de 28 años diagnosticado con anterioridad de una ileitis terminal acude a Urgencias por referir
desde 7 días antes dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen, asociado en las últimas 24h a
fiebre de 38ºC con escalofríos y leucocitosis con neutrofilia. El examen físico del abdomen no revela
signos peritoneales ¿Cuál de estas afirmaciones NO le parece apropiada
1) Debería indicarse una TC del abdomen para establecer un diagnóstico diferencial entre apendicitis
aguda y peritonitis localizada en respuesta a una complicación penetrante (microperforación) de la
enfermedad de base.
2) Establecer contacto con el Servicio de Cirugía para un seguimiento conjunto.
3) Probablemente el tratamiento más idóneo para este caso, será el reposo intestinal, hidratación y
antibióticos por vía i.v.
4) Indicar glucocorticoides i.v. en un caso semejante es un error bien contrastado en la literatura.
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EMERGENCIAS
INFLAMATORIA
ESOFÁGICAS.
INTESTINAL
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 30 :
COMENTARIO
4
Sección 4. Complicaciones locales en la E.C.
* EC: enfermedad de Crohn.
Los síntomas de este paciente deberían sugerir como primera posibilidad una peritonitis localizada secundaria a una
microperforación del intestino, cubierta por el mesenterio adyacente y las propias asas intestinales. Un TC del abdomen
es necesaria para confirmar el diagnóstico y excluir apendicitis aguda (- después de 7 días, probablemente en fase de
plastrón-). El manejo de una peritonitis localizada en la EC deber ser inicialmente conservador con reposo intestinal y
antibióticos i.v. durante 7-10 días, seguidos de un curso de antibióticos por vía oral (ciprofloxacino + metronidazol)
durante 3-4 semanas adicionales. El empleo de glucocorticoides i.v. en este escenario es controvertido. Basados en la
opinión de expertos, si el paciente ya llevaba tratamiento con esteroides, la dosis de aquellos debería ser incrementada
discretamente. Por su parte, para los casos que no llevaban tratamiento corticoideo previo, algunos autores
recomiendan asociar al tratamiento antibiótico un pulso de corticoides. Otros autores han comunicado una mayor
incidencia de complicaciones supurativas, tales como absceso intraabdominal o pélvico asociados al uso de esteroides.
Aunque faltan estudios sobre los que sustentar una recomendación firme, ciertamente la literatura no habla en favor de
que el uso de glucocorticoides sea una contraindicación formal en este escenario, sino más bien lo contrario,
especialmente si los resultados de la TC inicial descartan la existencia de una colección supurativa (que en cualquier caso
debería ser drenada de forma percutánea).
 Agrawal A, Durrani S, Leiper K, et al. Effect of systemic corticosteroid therapy on risk for intra-abdominal or pelvic abscess in non-operated Crohn's
disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3:1215-20
 Greenstein AJ, Mann D, Sachar DB, Aufses AH Jr.Free perforation in Crohn's disease: I. A survey of 99 cases. Am J Gastroenterol. 1985;80:682-9.
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 31
Sección 5. Complicaciones perianales en la enfermedad de Crohn
Señale cual de éstas se considera una lesión perianal secundaria en la enfermedad de Crohn.
1) Fisura anal
2) Úlcera anal cavitada
3) Colgajos cutáneos
4) Fístula perianal.
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INFLAMATORIA
ESOFÁGICAS.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 31 :
COMENTARIO
4
Sección 5. Complicaciones perianales en la EC.
* EC: enfermedad de Crohn.
El término enfermedad perianal (EPA) hace referencia a un conjunto de anomalías que de forma aislada o
en combinación aparecen en la zona del ano y del recto de pacientes con un diagnóstico previamente
conocido de enfermedad de Crohn. El término incluye también aquellos casos en que tales hallazgos son
compatibles con la enfermedad, aunque todavía no se conozca su diagnóstico. Aproximadamente un 5-9%
de los pacientes con EC debutan con patología anal o perianal y no es infrecuente que estas
manifestaciones precedan en años a la aparición de los síntomas intestinales. En la EC cabe distinguir dos
tipos de lesiones (1) Primarias: se relacionan directamente con la actividad de la enfermedad e incluyen
fisuras anales, úlceras anales cavitadas y colgajos cutáneos edematosos; (2) Secundarias: se trata de
complicaciones mecánicas o infecciosas de las lesiones primarias e incluyen: abscesos perianales, fístulas y
estenosis.
 Hinojosa del Val J, Roig Vila JV. Afectación perianal en la enfermedad inflamatoria crónica intestinal. En Ponce J, Carballo F, Gomollón F. Martín de
Argila C, Minguez M et al(eds). Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG).
SCM-S.L. España. 2006:273-84.
 Hinojosa del Val J, Maroto N, Montón C, López Serrano A. Complicaciones perianales en la enfermedad de Crohn. En Montoro M, García Pagán JC
(eds) Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología (2ª edición). Madrid: Jarpyo Editores; 2013: 309-20.
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 32
Sección 5. Complicaciones perianales en la enfermedad de Crohn
Algunos pacientes desarrollan manifestaciones de enfermedad perianal algunos meses o incluso años
antes de que la enfermedad de Crohn se manifieste de forma clara con síntomas intestinales. En tal caso,
una de estas características podría sugerir el diagnóstico. Cítela:
1) Lesiones únicas.
2) Lesiones asintomáticas
3) Localización posterior (en el caso de las fisuras).
4) Incontinencia anal.
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EMERGENCIAS
INFLAMATORIA
ESOFÁGICAS.
INTESTINAL
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº32 :
COMENTARIO
2
Sección 5. Complicaciones perianales en la EC.
* EC: enfermedad de Crohn. EPA: enfermedad perianal.
El diagnóstico de la EPA es fácil en un paciente con EC* previamente conocida, pero no lo es tanto cuando
las manifestaciones anales son los primeros síntomas de la enfermedad. En tales casos, el diagnóstico
puede venir sugerido por la multiplicidad de las lesiones, su carácter a menudo asintomático, la
localización lateral (en el caso de las fisuras), la profundidad de las úlceras, la estenosis del ano y la
presencia de múltiples orificios fistulosos. Una correcta exploración del ano y de la región perineal ayuda a
establecer el tipo de lesión. En un estudio ya clásico, publicado por Platell C et al, de un total de 306
pacientes con EC, 129 (42,4%) desarrollaron enfermedad perianal. Las presentaciones más frecuentes
fueron: absceso perianal (29,5%), fisura anal (27,6%) y fístula anal baja (26,7%). Una proporción menor
(3,8%) presentaron fístulas complejas o fístulas recto-vaginales (5.2%). Únicamente un 5% de los pacientes
tenían la enfermedad confinada a la región anal. La localización de la enfermedad en el resto de los
pacientes con EPA fue en el intestino delgado (21.1%), intestino delgado y colon (31.9%) y colon
exclusivamente ( 43.0%). El drenaje de un absceso perianal fue la intervención más frecuente en esta serie
(38,5%).
 Platell C, Mackay J, Collopy B, et al. Anal pathology in patients with Crohn's disease. Aust N Z J Surg 1996; 66:5-9
 Williamson PR, Hellinger MD, Larach SW, Ferrara A. Twenty-year review of the surgical management of perianal Crohn's disease. Dis Colon
Rectum.1995;38:389-92
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº33
Sección 5. Complicaciones perianales en la enfermedad de Crohn
¿Cuál de estas afirmaciones NO es correcta en el proceso diagnóstico de la enfermedad perianal?.
1) La fistulografía es especialmente útil en el diagnóstico de las fístulas rectovaginales.
2) La TC abdominopélvica es ideal para la detección de pequeñas colecciones perianales y para
clasificar las fístulas perianales.
3) Tanto la ecografía endoanal (transrrectal o endoscópica) como la RMN ofrecen una precisión del
80-90% comparadas con la exploración quirúrgica con anestesia.
4) La ecografía endoanal y la RMN son de elección para la detección de fístulas ocultas en el
contexto de una sepsis perianal.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 33 :
COMENTARIO
2
Sección 5. Complicaciones perianales en la EC.
* EC: enfermedad de Crohn. EPA: enfermedad perianal.
El clínico dispone de diversas técnicas que proporcionan información de importancia crucial en el manejo de la EPA. Éstas
incluyen la fistulografía, el enema baritado, la rectoscopia, la ecografía transrrectal o por vía endoscópica, la TC
abdominopélvica y la resonancia (RMN). Todas estas exploraciones permiten: 1) clasificar anatómicamente las fístulas; 2)
identificar la existencia de abscesos perianales y 3) determinar si existe inflamación activa en el recto. Toda esta
información constituye una valiosa ayuda para la toma de decisiones en el manejo de las complicaciones perianales de la
EC. La fistulografía es una técnica con importantes limitaciones en la evaluación de la EPA de la EC, aunque puede ser útil
en los pacientes con sospecha de fístula recto-vaginal. La mayor utilidad de la TC abdominopélvica es la detección de
grandes abscesos intrapélvicos. Sin embargo es poco fiable para la detección de pequeñas colecciones perianales y para
clasificar las fístulas perianales, debido a su dificultad para identificar el músculo elevador del ano. Con el equipamiento y
la técnica adecuadas , la ecografía endoanal y la RMN permiten clasificar con precisión las fístulas , delimitar con
exactitud las colecciones purulentas de la pelvis y detectar fístulas ocultas en los pacientes con sepsis perianal.
 Schwartz DA, Wiersema MJ, Dudiak KM, et al. A comparison of endoscopic ultrasound, magnetic resonance imaging, and exam under anesthesia for evaluation of
Crohn’s perianal fistulas. Gastroenterology 2001;121: 1064-72
 Villa C, Pompili G, Franceschelli G et al.. Role of magnetic resonance imaging in evaluation of the activity of perianal Crohn’s disease. Eur J Radiol 2012; 81: 616-22
 Regueiro M. The role of endoscopy in the evaluation of fistulizing Crohn’s disease. Gastrointest Endosc Clin N Am 2002; 12: 621-33
 Siddiqui MR, Ashrafian H, Tozer et al.. A diagnostic accuracy meta-analysis of endoanal ultrasound and MRI for perianal fistula assessment. Dis Colon Rectum 2012;
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 Sahni VA, Ahmad R, Burling D. Which method is best for imaging of perianal fistula? Abdom Imaging 2008; 33: 26-30
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PREGUNTA Nº 34
Sección 5. Complicaciones perianales en la enfermedad de Crohn
Una mujer de 32 años de edad diagnosticada de EC con afectación ileocólica y corticodependencia ha
desarrollado en las últimas semanas una fístula perianal clasificada como transesfinteriana baja.
Endoscópicamente se han identificado signos de proctitis activa moderada. ¿Cuál debería ser la actitud
más correcta?:
1. Fistulotomía
2. Antibióticos por v.o. y mesalazina por vía oral y tópica en forma de enemas o espuma.
3. Antibióticos por v.o. y mesalazina por vía oral y tópica en forma de enemas o espuma y permeabilizar
el trayecto con un sedal.
4. La respuesta nº 3 e iniciar posteriormente tratamiento inmunomodulador con tiopurínicos.
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ESOFÁGICAS.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 34:
COMENTARIO
4
Sección 5. Complicaciones perianales en la EC.
* EC: enfermedad de Crohn.
El tratamiento de una fístula perianal en el contexto de una EC está bien estandarizado y depende fundamentalmente de
su clasificación (simple o compleja), de la presencia o no de proctitis activa y de la historia natural de la enfermedad. El
caso que se presenta describe bien el escenario: mujer joven con enfermedad de Crohn ileocólica con criterios de
corticodependencia, presencia de actividad inflamatoria en el recto, y fístula simple de acuerdo con la clasificación de
Parks (trasesfinteriana baja). Solo en ausencia de proctitis activa se recomienda la fistulotomía. En presencia de proctitis,
endoscópicamente probada, deben administrarse antibióticos (metronidazol 1.500 mg/día v.o.+ciprofloxacino 500 mg/12
horas v.o.), mesalacina oral y tópica e incluso canalizar la fístula con un sedal. La administración posterior de
inmunomoduladores tiopurínicos [azatioprina (2,5 mg/g/día) o mercaptopurina (1,5 mg/k/día)] está justificada ante la
presencia de 1) recidiva; 2) ausencia de respuesta al tratamiento y 3) coexistencia de enfermedad intestinal con
refractariedad o corticodependencia (como el caso que se describe).
 Marzo M, Felice C, Pugliese D et al. Management of perianal fistulas in Crohn’s disease: An upto-date review World J Gastroenterol. 2015;21:1394-403
 Sandborn WJ, Fazio VW, Feagan BG, Hanauer SB. AGG technical review on perianal Crohn’s disease. Gastroenterology 2003; 125: 1508-30
 Gecse KB, Bemelman W, Kamm MA et al. A global consensus on the classification, diagnosis and multidisciplinary treatment of perianal fistulising
Crohn's disease. Gut. 2014;63:1381-92
 Sordo-Mejia R, Gaertner WB. Multidisciplinary and evidence-based management of fistulizing perianal Crohn's disease. World J Gastrointest
Pathophysiol. 2014 15;5:239-51
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 35
Sección 5. Complicaciones perianales en la enfermedad de Crohn
Una mujer de 31 años de edad acude a Urgencias por un cuadro de dolor y tumefacción perianal, fiebre
de 39ºC y leucocitosis con neutrofilia. Con anterioridad había sido diagnosticada de una enfermedad de
Crohn con patrón penetrante-fistulizante y localización ileo-cólica, motivo por el que permanecía en
tratamiento con mercaptopurina (MP) (1.5 mg/kg/día). El cirujano de guardia realiza una incisión y
drenaje del absceso, coloca un Penrose y aconseja antibióticos por vía oral. Las pruebas de imagen
(ecografía endoanal y RMN) demuestran la presencia de una fístula extraesfinteriana con varios
trayectos sinuosos y pequeñas colecciones. ¿Cuál debería ser el protocolo a seguir en este caso?:
1) Revisión con anestesia, colocación de sedales y cambiar mercaptopurina por azatioprina.
2) Revisión con anestesia, colocación de sedales, retirar mercaptopurina v.o. e iniciar tratamiento con
infliximab con dosis de inducción de 5 mg/kg en las semanas 0, 2, 6 y posteriormente cada 8
semanas, suspendiendo el tratamiento al año.
3) La misma pauta anterior, pero manteniendo mercaptopurina v.o.
4) La misma pauta anterior que la descrita en el punto 3 y RMN al año, antes de suspender IFX.
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ESOFÁGICAS.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº:35
COMENTARIO
4
Sección 5. Complicaciones perianales en la EC.
* EC: enfermedad de Crohn.
El caso que se presenta corresponde a la aparición de un absceso perianal tras cuyo drenaje inicial se demuestra la
presencia de una fístula extraesfinteriana (compleja) en una paciente con un curso previo complicado (patrón
penetrante-fistulizante) por el que ya recibía tratamiento inmunomodulador . El escenario que se describe es
claramente tributario de un tratamiento biológico con anti-TNF alfa. Sería un error grave iniciar un tratamiento de estas
características sin haber permeabilizado los trayectos fistulosos (sinuosos y con colecciones adyacentes) mediante la
preceptiva revisión con anestesia. Una vez garantizado el drenaje debe indicarse IFX en dosis de inducción y si la
respuesta es satisfactoria continuar con una dosis similar cada 8 semanas durante un año. No es necesario ni
conveniente retirar la mercaptopurina, dado que la terapia combinada es más eficaz (67% de curación y 19% de
mejoría) y probablemente se asocie a menores tasas de inmunogenicidad y/o pérdida de respuesta al tratamiento
biológico. Tampoco es prudente retirar el anti-TNF alfa pasado un año sin haber realizado antes una RMN de control. La
persistencia del trayecto de la fístula con o sin actividad (captación de gadolinio en T2, contenido líquido) obliga a
mantener el tratamiento con IFX de forma indefinida cada 8 semanas, pues la suspensión se asocia con alto riesgo de
recidiva (60% a los seis meses).
 Topstad DR, Panaccione R, Heine JA et al. Combined seton placement, infliximab infusion, and maintenance immunosuppressives improve healing rate in fistulizing
anorectal Crohn's disease: a single center experience. Dis Colon Rectum. 2003;46:577-83.
 Solomon MJ. Fistulae and abscesses in symptomatic perianal Crohn's disease. Int J Colorectal Dis. 1996;11:222-6.
 Gecse KB, Bemelman W, Kamm MA et al. A global consensus on the classification, diagnosis and multidisciplinary treatment of perianal fistulising Crohn's disease. Gut.
2014;63:1381-92
 Hyder SA, Travis SP, Jewell DP. Fistulating anal Crohn's disease: results of combined surgical and infliximab treatment. Dis Colon Rectum. 2006;49:1837-41.
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PREGUNTA Nº 36
Sección 6. Manifestaciones extraintestinales graves en la EII
* EC: enfermedad de Crohn. ** CU: colitis ulcerosa.
¿Qué afirmación NO le parece CORRECTA en relación a la enfermedad tromboembólica como
manifestación extraintestinal grave de la EII?:
1) El riesgo es superior en la CU** que en la EC*.
2) El riesgo afecta por igual a los pacientes jóvenes.
3) La recurrencia NO es frecuente.
4) Es una causa muy importante (en estos momentos quizás la más importante)) de mortalidad en los
pacientes hospitalizados por EII.
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ESOFÁGICAS.
INTESTINAL
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº:36
COMENTARIO
3
Sección 6. Manifestaciones extraintestinales graves en la EII
* EC: enfermedad de Crohn.
Los pacientes con EII presentan un riesgo incrementado de tromboembolismo venoso (TEV). Un
metaanálisis de 11 estudios caso-control y de cohortes que incluyó tanto a pacientes hospitalizados como
no hospitalizados permitió calcular un riesgo global de TEV entre los pacientes con EII de 2.20 [95% CI
1.83-2.65]. El riesgo es superior en los pacientes con CU y durante los brotes de actividad [8.4 (95% CI 5.512.8)], pero no desaparece durante los períodos quiescentes, afectando igualmente a pacientes jóvenes.
La recurrencia tras un primer episodio NO es infrecuente y hoy en día representa una de las causas más
importantes de mortalidad entre los pacientes hospitalizados con EII.
 Yuhara H, Steinmaus C, Corley D, et al. Meta-analysis: the risk of venous thromboembolism in patients with inflammatory bowel disease. Aliment
Pharmacol Ther 2013; 37:953-62
 Grainge MJ, West J, Card TR. Venous thromboembolism during active disease and remission in inflammatory bowel disease: a cohort study. Lancet
2010; 375:657-63
 Murthy SK, Nguyen GC. Venous thromboembolism in inflammatory bowel disease: an epidemiological review. Am J Gastroenterol 2011; 106:713-8
 Nguyen GC, Sam J. Rising prevalence of venous thromboembolism and its impact on mortality among hospitalized inflammatory bowel disease
patients. Am J Gastroenterol 2008; 103:2272-80
 Nguyen GC, Bernstein CN, Bitton A, et al. Consensus statements on the risk, prevention, and treatment of venous thromboembolism in
inflammatory bowel disease: Canadian Association of Gastroenterology. Gastroenterology 2014; 146:835-46
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 37
Sección 6. Manifestaciones extraintestinales graves en la EII
¿ Cual de éstas NO es una característica típica de la uveitis como complicación extraintestinal de la
EII?.
1) Rara vez es bilateral.
2) Es frecuente el dolor ocular
3) La fotofobia es un síntoma prácticamente constante.
4) Su comienzo a menudo es insidioso
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INFLAMATORIA
ESOFÁGICAS.
INTESTINAL
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 37:
1
Sección 6. Manifestaciones extraintestinales graves en la EII
COMENTARIO
La uveitis complica la evolución de la EII en un 0,3-3% de los casos. Con frecuencia es bilateral y su
comienzo suele ser insidioso siendo causa de dolor ocular, visión borrosa, fotofobia y cefalea. Hasta un
75% de los casos cursan con espondiloartropatía concomitante y típicamente evoluciona en forma de
brotes recurrentes. La uveítis representa una verdadera urgencia oftalmológica y hace necesaria una
cuidadosa exploración con la lámpara de hendidura que suele revelar la presencia de inflamación en la
cámara anterior con marcado edema perilímbico, así como turbidez en la córnea e inyección
conjuntival. El tratamiento se basa en esteroides tópicos o sistémicos, así como midriáticos tales como
escopolamina al 0,25% o ciclopentolato al 1% que pueden ayudar a aliviar el espasmo. Los pacientes
refractarios pueden beneficiarse de infliximab. Un aspecto a tener en cuenta es que los episodios
pueden no ser paralelos a la actividad de la EII y que un retraso en el diagnóstico puede conducir a
glaucoma secundario, sinequias y en raras ocasiones a ceguera.
 Lyons JL, Rosenbaum JT. Uveitis associated with inflammatory bowel disease compared with uveitis associated with spondyloarthropathy. Arch
Ophthalmol 1997; 115:61-4.
 Suhler EB, Smith JR, Wertheim MS, et al. A prospective trial of infliximab therapy for refractory uveitis: preliminary safety and efficacy outcomes.
Arch Ophthalmol 2005; 123:903-12
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
PREGUNTA Nº 38
Sección 6. Manifestaciones extraintestinales graves en la EII
Una mujer de 35 años de edad diagnosticada de EC consulta porque hallándose quiescente de su EII
desde hace tres semana, a raíz de un trauma en la piel de la zona pretibial izquierda, presenta una lesión
inicialmente de aspecto eritematoso y posteriormente pustuloso de unos 20 mm de diámetro y contornos
discretamente irregulares. El análisis del exudado procedente de la zona pustulosa no revela
contaminación microbiana (exudado estéril). ¿Cuál de estas consideraciones le parece INCORRECTA,
en relación al caso que se describe?:
1) Es infrecuente que esta complicación aparezca de forma independiente a la actividad de la EII.
2) Una característica típica de este tipo de manifestación cutánea es su carácter polimorfo.
3) A menudo la lesión es refractaria a los corticoides y, en cambio, responde a la ciclosporina.
4) Los casos refractarios usualmente responden a infliximab.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº:38
1
Sección 6. Manifestaciones extraintestinales graves en la EII
COMENTARIO
La lesión cutánea descrita parece corresponder a un pioderma gangrenoso, complicación que se
observó en un 0,75% de una cohorte de 2402 pacientes con EII. Es más frecuente en las extremidades
inferiores y no es excepcional que su aparición venga acompañada o precedida de un traumatismo
sobre la zona afectada. En una revisión sistemática, el pioderma gangrenoso coincidió con un brote de
actividad en el 58% de los casos, pero también apareció en períodos de quiescencia. Aunque la
localización predominante fue en la porción inferior de las extremidades (48%), hasta en un 25%
ocurrió en los márgenes de un estoma postquirúrgico. Casi la mitad de esta serie requirieron
finalmente tratamiento con anticuerpos anti-TNF alfa (infliximab y adalimumab) con tasas de curación
del 92%.
 Agarwal A, Andrews JM. Systematic review: IBD-associated pyoderma gangrenosum in the biologic era, the response to therapy. Aliment Pharmacol
Ther 2013; 38:563-72
 Farhi D, Cosnes J, Zizi N, et al. Significance of erythema nodosum and pyoderma gangrenosum in inflammatory bowel diseases: a cohort study of
2402 patients. Medicine (Baltimore) 2008; 87:281-93
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PREGUNTA Nº 39
Sección 6. Manifestaciones extraintestinales graves en la EII
Artralgias y artritis constituyen un motivo de consulta frecuente entre los pacientes con EII. Solo UNA
de estas afirmaciones es CORRECTA:
1) La artropatía enteropática tipo II afecta de forma característica a las rodillas y suele preceder o
acompañar a un brote de actividad de la EII.
2) La sulfasalazina puede ser un fármaco eficaz en el control de los síntomas refractarios a los AINE.
3) No es habitual detectar signos radiológicos de sacroileítis en un paciente sin síntomas articulares.
4) En casos de monoartritis el análisis bacteriológico del líquido articular no suele aportar
información relevante, por lo que su empleo sistemático no es coste-efectivo.
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INFLAMATORIA
ESOFÁGICAS.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 39: 2
Sección 6. Manifestaciones extraintestinales graves en la EII
COMENTARIO
En la EII son comunes los síntomas articulares, especialmente en aquellos pacientes con afectación del colon, y
presencia de otras complicaciones intestinales y extraintestinales. Siempre han de considerarse otras entidades que
pueden afectar al intestino y las articulaciones de forma concomitante. Tal es el caso de la enfermedad de Reiter, la
enfermedad de Whipple, el Behçet, parasitosis, colitis seudomembranosa o la propia enfermedad celíaca. Se distinguen
dos tipos de artropatía enteropática: la tipo 1 o pauciarticular se caracteriza por afectar a menos de 5 articulaciones
grandes, siendo la rodilla la más frecuentemente afectada. Aparece precozmente en la historia de la enfermedad, suele
preceder o acompañar a los brotes y no es deformante. La tipo II o poliarticular, afecta a 5 o más articulaciones de
menor tamaño (por ej: metacarpofalángicas), su curso es crónico y recurrente y a menudo independiente del curso de la
EII. Se encuentra HLA-B27 en el 50-75% de los pacientes con artropatía axial, siendo común en la artropatía enteropática
tipo 1. Dado que no existen datos patognomónicos de artropatía enteropática, el diagnóstico suele ser por exclusión. En
este punto, ante un cuadro de monoartritis, es preceptivo descartar la presencia de una artritis séptica, ya que en la EII
con patrón penetrante-fistulizante, la bacteriemia es común. Los pacientes con artritis periférica pueden beneficiarse del
uso juicioso de AINE (especialmente inhibidores de la COX-2) y/o de sulfasalazina. Para los casos refractarios, puede
pautarse de un modo secuencial y escalonado, metotrexato, inmunomoduladores tiopurínicos y anti-TNF alfa.




Atzeni F, Defendenti C, Ditto MC, et al. Rheumatic manifestations in inflammatory bowel disease. Autoimmun Rev 2014; 13:20-3
Lakatos PL, Lakatos L, Kiss LS, et al. Treatment of extraintestinal manifestations in inflammatory bowel disease. Digestion 2012; 86 Suppl 1:28-35
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PREGUNTA Nº 40
Sección 7. Riesgos y complicaciones de las terapias avanzadas en la EII
Un varón de 36 años de edad que ya ha presentado varios episodios de ileocolitis atribuída a enfermedad
de Crohn ha iniciado tratamiento con azatioprina con dosis ajustadas al peso, tras haber verificado los
niveles de TPMT. Durante la 1ª visita ambulatoria se constata la presencia de los siguientes efectos
adversos: 1) Náuseas y dispepsia; 2) Descenso del recuento de polimofonucleares que se mantienen en
niveles de 1.200 /cc; 3) Alteraciones del perfil hepático con bilirrubina de 4 mg/dl. Fosfatasa alcalina de
350 ui/L y GGTO 400 ui/L, con niveles plasmáticos de AST/ALT en el rango normal. ¿Cuál debería ser
la actitud?
1) Reducir la dosis de azatioprina al 50%.
2) Cambiar la azatioprina por mercaptopurina.
3) Suprimir el inmunomodulador.
4) Mantener la azatioprina y administrar factor estimulante de colonias de neutrófilos.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº:40 2
COMENTARIO
Sección 7 Riesgos y complicaciones de las terapias avanzadas
* EEI: enfermedad inflamatoria intestinal.
Los inmunosupresores tiopurínicos, los más empleados en el tratamiento de la EII, conllevan una tasa de efectos
secundarios del 15% obligando a su retirada en el 10% de los pacientes tratados. Las siguientes consideraciones son
apropiadas para el caso que se describe: (1) Un cambio de azatioprina (AZT) por mercaptopurina (MP) consigue aliviar la
dispepsia hasta en el 60% de los casos y permite mantener el inmunomodulador; (2) El ajuste de dosis de AZT según los
niveles de TPMT no protege totalmente frente a la neutropenia. De hecho, en este caso se ha producido un descenso de
los PMN, situándose todavía por encima de 1.200/cc. En este nivel únicamente sería necesario disminuir al 50% la dosis
de AZT, sin necesidad de suprimirla (un cambio a MP en este contexto NO es recomendable porque la MP produce
neutropenias de mayor magnitud). (3) El perfil hepático es concordante con una hepatitis colestásica, en este caso
acompañada de ictericia (es de suponer, con niveles de bilirrubina plasmática superiores a 2 mg/dL). Tal efecto adverso
no es dosis dependiente, sino que obedece a un mecanismo de idiosincrasia metabólica, por lo que solo por esta razón, el
tratamiento debe de interrumpirse de inmediato con independencia de las consideraciones anteriores.
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PREGUNTA Nº 41
Sección 7. Riesgos y complicaciones de las terapias avanzadas en la EII
La principal causa de mortalidad asociada al empleo de ciclosporina (CyA) es:
1) Las infecciones oportunistas.
2) Las crisis hipertensivas
3) La insuficiencia renal.
4) Las convulsiones por neurotoxicidad.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº41: 1
Sección 7 Riesgos y complicaciones de las terapias avanzadas
COMENTARIO
Los pacientes tratados con ciclosporina (CyA) pueden presentar elevaciones de la glucemia, hipertensión
arterial e insuficiencia renal. Los pacientes con hipocolesterolemia (< 120 mg/dl) o hipomagnesemia
pueden presentar convulsiones. La principal causa de mortalidad asociada a CyA son las infecciones. Este
riesgo puede minimizarse evitando la fase de triple inmunosupresión (corticoides sistémicos, ciclosporina
y azatioprina), una vez conseguido el control de la enfermedad, con unos resultados similares en cuanto a
eficacia. En caso de triple inmunosupresión es aconsejable realizar profilaxis de la neumonía por
Pneumocystis jirovecii.
 Banks PA, Present DH. Is there any value in using cyclosporine in the treatment of Crohn's disease-to use or not to use? Inflamm Bowel
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PREGUNTA Nº 42
Sección 7. Riesgos y complicaciones de las terapias avanzadas en la EII
¿Cuál de éstos NO es un efecto secundario del metotrexato?:
1) Alteración en las enzimas hepáticas
2) Pancreatitis aguda
3) Depresión de la médula ósea
4) Neumonitis intersticial.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº42: 2
Sección 7 Riesgos y complicaciones de las terapias avanzadas
COMENTARIO
Aunque el metotrexato (MTX) es generalmente bien tolerado, deben tenerse en consideración algunos posíbles efectos
adversos. Entre los más comunes, se incluyen náuseas, anormalidades en las enzimas hepáticas, depresión de la
médula ósea, infecciones oportunistas y neumonía intersticial y otros como cefalea, rush, y nefrotoxicidad . Todo ello
obliga a retirar el tratamiento en aproximadamente el 17% de los casos tratados. En la mujer en edad fértil debe
desaconsejarse por sus efectos abortivos y teratogenicidad. Todos los pacientes que reciben tratamiento con MTX
deben ser tratados con ácido fólico (1 mg/día) ya que éste reduce algunos efectos adversos como las náuseas, vómitos
y malestar abdominal. El riesgo de hepatotoxicidad depende de la dosis administrada, duración del tratamiento y
ciertas comorbilidades que aumentan el riesgo, tales como obesidad, diabetes y alcoholismo. El riesgo real de
hepatotoxicidad atribuída al MTX en la EII no es bien conocido y realmente no parece justificado realizar biopsia
hepática a estos pacientes, con independencia de las dosis acumuladas, salvo que se observen anomalías en las
enzimas hepáticas.
 Feagan BG, Rochon J, Fedorak RN, et al. Methotrexate for the treatment of Crohn's disease. The North American Crohn's Study Group Investigators. N Engl J
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PREGUNTA Nº 43
Sección 7. Riesgos y complicaciones de las terapias avanzadas en la EII
La administración de anticuerpos anti-TNF se ha asociado a una mayor incidencia de tumores,
especialmente de:
1) Linfoma.
2) Cáncer de vejiga.
3) Cáncer de piel no melanoma
4) 1 y 3 son correctas.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº43: 4
COMENTARIO
Sección 7 Riesgos y complicaciones de las terapias avanzadas
* EEI: enfermedad inflamatoria intestinal.
Se ha postulado que el bloqueo de una citocina como el TNF-alfa, tanto en modelos animales como en
humanos, podría incrementar la posibilidad de cáncer en los individuos expuestos. La evidencia existente
en la literatura en relación a este punto es controvertida. Un metaanálisis de estudios que involucró a
15.418 pacientes tratados con anti-TNF alfa mostró un riesgo significativamente incrementado de cáncer
de piel no melanoma entre los pacientes que recibieron inhibidores del TNF alfa (RR 2.02, 95% CI 1.113.95). Los datos relativos a la incidencia de linfoma entre los pacientes tratados con anti-TNF alfa, tanto en
artritis reumatoide como en EII, siguen siendo controvertidos, existiendo la preocupación acerca de una
mayor incidencia de linfoma no Hodgkin, especialmente de linfoma hepatoesplénico, particularmente en
aquellos casos que reciben inmunomoduladores tiopurínicos de forma concomitante. Faltan ensayos
clínicos para determinar el riesgo de recurrencia de tumores en pacientes con antecedentes de cáncer que
reciben anti-TNF alfa.
 Askling J, Fahrbach K, Nordstrom B, et al. Cancer risk with tumor necrosis factor alpha (TNF) inhibitors: meta-analysis of randomized controlled
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PREGUNTA Nº 44
Sección 7. Riesgos y complicaciones de las terapias avanzadas en la EII
¿ Cual de estos efectos adversos no es probable que pueda atribuírse a la administración de anti-TNF
alfa?.
1) Insuficiencia cardíaca
2) Enfermedad desmielinizante
3) Mielotoxicidad
4) Hiperplasia gingival
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº44: 4
COMENTARIO
Sección 7 Riesgos y complicaciones de las terapias avanzadas
EII: enfermedad inflamatoria intestinal.
Entre los efectos adversos más frecuentemente observados en los pacientes con EII se incluyen la
inducción de autoinmunidad, insuficiencia cardíaca, enfermedad desmielinizante, mielotoxicidad,
hepatitis, reacciones cutáneas, tumores, infecciones oportunistas, reacciones paradójicas lupus-like. La
hiperplasia gingival es un efecto adverso asociado a la administración de ciclosporina.
 Feldmann M, Maini RN. Anti-TNF alpha therapy of rheumatoid arthritis: what have we learned? Annu Rev Immunol 2001; 19:163-96
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PREGUNTA Nº45
Sección 7. Riesgos y complicaciones de las terapias avanzadas en la EII
¿ Cual de estas consideraciones NO considera apropiada, en relación a las medidas preventivas previas
al inicio de tratamiento con inmunomoduladores o terapias biológicas?:
1) En el contexto de una EII que va a precisar tratamiento biológico, un Mantoux se considera
positivo ante la aparición de una pápula igual o superior a 10 mm.
2) En un paciente VIH positivo solo se debe considerar el tratamiento con anti-TNF alfa en presencia
de un recuente de CD4 superior a 500/µl.
3) En un paciente que recibe tratamiento con inmunomoduladores está contraindicada la
administración de la vacuna frente a la varicela.
4) Antes de iniciar un tratamiento biológico es aconsejable una visita ginecológica y citología
cervical.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº45: 1
Sección 7 Riesgos y complicaciones de las terapias avanzadas
COMENTARIO
El riesgo de desarrollar infecciones oportunistas en los pacientes que están en tratamiento o que van a ser tratados con
inmunomoduladores y terapias biológicas ha sido bien estudiado. La ECCO (Organización Europea que promueve el
estudio de la enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa) ha consensuado un conjunto de pautas y recomendaciones
dirigidas a la prevención de estas infecciones, incluyendo los programas de vacunación (ver igualmente la página de
GETECCU: Grupo Español para el Estudio de la enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerosa) (http://geteccu.org/). Entre
las medidas consensuadas se desaconseja firmemente la administración de vacunas que contienen virus vivos a
atenuados a los pacientes que ya reciben tratamiento inmunosupresor, tales como la vacuna de la varicela, sarampión,
rubeola o parotiditis. Igualmente se recomienda una visita ginecológica y la toma de citología cervical a mujeres que
van a ser tratadas con inmunomoduladores y biológicos, así como vacunar frente a papilomavirus en mujeres de edad
inferior a 26 años. Puede administrarse un fármaco biológico a pacientes con VIH que presentan un recuento de CD4
superior a 500/µl. Finalmente, para los mismos efectos, se considera positiva (y, por tanto, indicación de tratamiento
tuberculostático) la aparición de una pápula superior a 5 mm tras la intradermorreación.
 Rahier JF, Magro F, Abreu C. J Crohns Colitis. Second European evidence-based consensus on the prevention, diagnosis and management of
opportunistic infections in inflammatory bowel disease. 2014 1;8:443-68
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