Download revisión del ipc sobre la psoriasis

INTERNATIONAL PSORIASIS COUNCIL
REVISIÓN DEL IPC
SOBRE LA PSORIASIS
Mayo de 2010
Vol. 6, N.o 1
Enfoque en Asia-Pacífico
Participe
En su calidad de organización verdaderamente global, el International Psoriasis Council
(IPC) interactúa continuamente con profesionales de la medicina dedicados al manejo
de la psoriasis en distintas regiones del mundo. En este ejemplar y los próximos
números de Revisión del IPC sobre la psoriasis nos centraremos en ciertas regiones
del mundo, con miras a compartir ideas, percepciones y enseñanzas. En el simposio
sobre la psoriasis, celebrado en Dallas, Texas (EE. UU.) en 2009, el IPC presentó a
representantes de varios países de la zona Asia-Pacífico, brindando a la comunidad
internacional de la psoriasis la oportunidad de intercambiar opiniones sobre las
similitudes y las diferencias en el manejo de esta enfermedad en estas diversas regiones.
Solicitud de artículos
La Revisión del IPC sobre la psoriasis
está interesada en saber detalles sobre el
manejo de la psoriasis, su tratamiento, la
epidemiología o las investigaciones que se
llevan a cabo en su centro, país o región.
Se le invita a leer los artículos publicados
en los últimos dos ejemplares de
Revisión del IPC sobre la psoriasis
(disponibles en www.psoriasiscouncil.org),
para que considere desarrollar su
contribución propia, la cual esperaremos
con interés.
Al preparar su artículo, procure ser lo más
específico posible y citar referencias
donde corresponda.
Envíe el artículo finalizado a
paul.tebbey@psoriasiscouncil.org para su
consideración.
Estudio epidemiológico sobre la
psoriasis pediátrica
Actualmente el IPC está buscando centros
adicionales fuera de los EE. UU. que
deseen participar en este estudio.
Nos interesa inscribir a pacientes con
placas psoriásicas por más de 6 meses,
pacientes afectados de dermatitis atópica
o controles, de 5 a 17 años de edad, que
no tengan ninguna otra enfermedad
sistémica.
Figura 1: Club de la Psoriasis del Hospital General de las Filipinas (PGH), Universidad de las Filipinas,
a
er
celebrando el Día Mundial de la Psoriasis. Dra. Claire Habito (1. desde la derecha, residente de 3. año),
a
a
Dra. Lorna Frez (2. desde la derecha, consejera) y Dra. Eillen Visconde (1. desde la izquierda, residente
er
de 1. año)
“Enfoque en Asia-Pacífico” continúa en la página 3.
EN ESTE NúMERO
► Enfoque en Asia-Pacifico
1
► Carta del Presidente
2
► Nuevos adelantos científicos de la SID 2010
8
Se requiere que los centros de estudio
reciban la aprobación de un Comité de
Revisión Institucional o Comité de Ética
Universitario y que inscriban a un mínimo
de 30 pacientes con psoriasis leve,
moderada o grave. Se ofrece apoyo
financiero para costear el estudio.
Para obtener más información,
comuníquese con
christy.langan@psoriasiscouncil.org.
Carta del Presidente
Estimados colegas:
En nombre del International Psoriasis Council (IPC) y del
editor de este ejemplar, Profesor Lars Iversen, tengo el gusto
de presentar la edición de mayo de 2010 de nuestro boletín
Revisión del IPC sobre la psoriasis.
Publicado tres veces al año, el boletín Revisión del IPC
sobre la psoriasis evalúa los artículos clínicos y de
investigación más recientes y ofrece comentarios acerca de
los que, en nuestra opinión, aportan la máxima contribución a
nuestro entendimiento de la enfermedad y su tratamiento. En
este ejemplar incluimos una revisión de los adelantos
científicos más recientes en la psoriasis, presentados en la
70.a reunión anual de la Society of Investigative Dermatology
(SID) que se celebró en Atlanta del 3 al 5 de mayo de 2010.
Además, acogemos con entusiasmo a la comunidad mundial
de la psoriasis introduciendo las prácticas clínicas empleadas
en el manejo de la enfermedad en la región Asia-Pacífico,
con informes de Australia, Japón y las Filipinas. Este enfoque
regional específico representa una continuación de la serie
que destaca los singulares abordajes y desafíos en el manejo
de la psoriasis en poblaciones alrededor del mundo.
Con sumo agrado les damos la bienvenida a dos nuevos
miembros del comité directivo del IPC: Alexa Boer Kimball,
Directora de la Unidad Clínica de Ensayos de Investigación
en la Piel, Escuela de Medicina de Harvard, Vicedirectora del
Departamento de Dermatología del Hospital General de
Massachusetts y Profesora Asociada de la Escuela de
Medicina de Harvard; y Hervé Bachelez, Profesor,
Departamento de Dermatología del Hospital Universitario de
Saint-Louis, París, Francia. La incorporación de nuevos
miembros en el comité representa una expansión muy
necesaria del IPC que nos permitirá continuar y mejorar
nuestra ambiciosa agenda de impulsar profundamente el
entendimiento, el tratamiento y el manejo de la psoriasis
alrededor del mundo. Con ese fin, en 2010 el IPC sigue
implementando programas centrados en la psoriasis en
diferentes regiones del mundo, que fomentarán la educación,
las investigaciones y el tratamiento de esta enfermedad.
Dichos programas han comprendido grandes simposios
Junta Directiva del IPC
Profesor Hervé Bachelez, Francia
Profesor Jonathan Barker, Reino Unido
Profesor Christopher E.M. Griffiths, Secretario, Reino Unido
Robert Holland III, Estados Unidos
Profesor Peter van de Kerkhof, Países Bajos
Dra. Alexa B. Kimball, Estados Unidos
Dr. Craig L. Leonardi, Tesorero, Estados Unidos
Dr. Alan Menter, Presidente, Estados Unidos
Karen Baxter Rodman, Estados Unidos, CEO y Directora
Ejecutiva
Profesor Wolfram Sterry, Presidente Electo, Alemania
Sra. Melodie Young, Estados Unidos
Consejales del IPC*
Dr. Ian Bruce, Reino Unido
Dr. Wai-Kwong Cheong, Singapur
Profesor Andrew Finlay, Reino Unido
Profesor Alberto Giannetti, Italia
Dra. Alice Gottlieb, Estados Unidos
Dr. Gerald G. Krueger, Estados Unidos
Dr. James G. Krueger, Estados Unidos
Dra. Gladys Aires Martins, Brasil
2
educativos con participantes de todas partes del mundo;
mesas redondas de alto nivel con destacados líderes de
opinión, que generalmente han generado publicaciones
revisadas por especialistas; y un programa piloto para
comunicarse con los futuros líderes en la psoriasis. Este año,
por vez primera, tenemos planeado formar un equipo de
expertos “Hacia la transformación de la psoriasis”, en el que
se congregará a los mejores especialistas en psoriasis para
identificar y desarrollar las principales necesidades en
investigación, tratamiento y educación sobre esta
enfermedad con el objetivo de establecer la agenda para el
interés y las inversiones en un futuro. Más allá de esto, el IPC
sigue ofreciendo oportunidades para la colaboración
profesional a través de su sitio web y otros programas
internacionales, nacionales y regionales. Adicionalmente, a
través de su foro global en www.psoriasiscouncil.org, el IPC
sigue extendiendo su alcance y su base de datos
internacional, y mejorando los servicios prestados a los
profesionales médicos dedicados al manejo de la psoriasis
alrededor del mundo.
Esperamos que este boletín le resulte informativo y que los
conocimientos, la experiencia y las enseñanzas de nuestro
personal docente favorezcan su entendimiento sobre este
complejo trastorno y su tratamiento. Agradecemos a todos los
que han contribuido a nuestra publicación y a nuestros
patrocinadores, sin cuya ayuda habría sido imposible lograr
estas metas. A todos les deseamos salud y felicidad en lo
que resta del año 2010.
Para obtener copias adicionales del boletín Revisión del IPC
sobre la psoriasis o saber más acerca de nuestra
organización, visite www.psoriasiscouncil.org.
Atentamente,
Alan Menter, M.D., Presidente
International Psoriasis Council
Dr. Hidemi Nakagawa, Japón
Profesor Jean-Paul Ortonne, Francia
Dr. Kim Alexander Papp, Canadá
Profesor Errol Prens, Países Bajos
Profesor Jean-Hilaire Saurat, Suiza
Dra. Catherine Smith, Reino Unido
Dr. Fernando Stengel, Argentina
Profesor Georg Stingl, Austria
Dra. Gail Todd, Sudáfrica
*El IPC ha elegido honrar a estos miembros con el título de
“consejales” en reconocimiento de sus contribuciones globales a
la psoriasis.
Miembros del IPC
Dr. Wolf-Henning Boehncke, Alemania
Dr. Arthur David Burden, Reino Unido
Dr. Robert J. G. Chalmers, Reino Unido
Profesor Sergio Chimenti, Italia
Profesor Edgardo Chouela, Argentina
Dr. Arnon D. Cohen, Israel
Profesor Kevin D. Cooper, Estados Unidos
Profesor Esteban Dauden, España
Profesor Charles N. Ellis, Estados Unidos
Revisión del IPC Sobre la Psoriasis
Profesor Carlos Ferrandiz, España
Dr. Kenneth Gordon, Estados Unidos
Dr. Lars Iversen, Dinamarca
Dra. Seija-Liisa Karvonen, Finlandia**
Dr. Francisco "Pancho" Kerdel, Estados Unidos
Dr. Richard G. Langley, Canadá
Dr. Mark Lebwohl, Estados Unidos
Dr. Ulrich Mrowietz, Alemania
Dra. Ruth Murphy, Reino Unido
Dr. Frank O. Nestle, Reino Unido
Dra. Amy S. Paller, Estados Unidos
Dr. David M. Pariser, Estados Unidos
Dr. Carlo Pincelli, Italia
Dr. Mark R. Pittelkow, Estados Unidos
Profesor Jörg Prinz, Alemania
Dr. Murlidar Rajagopalan, India
Profesor Ricardo Romiti, Brasil
Profesora Mona Ståhle, Suecia
Dr. Bruce Strober, Estados Unidos
** In memoriam
Enfoque en Asia-Pacífico
Las Filipinas: Tratamiento de la psoriasis y sus desafíos
Dra. Francisca D. Roa, Profesora Titular, Hospital General de las Filipinas, Universidad de las Filipinas
La psoriasis es un trastorno relativamente frecuente en las Filipinas. En una revisión de los
casos atendidos en nuestra consulta de dermatología en el Hospital General de las Filipinas,
Universidad de las Filipinas (UP-PGH) en un período de 5 años (2004-2008), se calculó que la
prevalencia de la enfermedad es de un 2,4%. En promedio se observan 10 nuevos casos de
psoriasis al día en la consulta. La psoriasis ha figurado constantemente entre los 20 principales
casos dermatológicos que atendemos cada año. Cerca del 70% de los casos son leves (ASC
< 5%) y el 30% son moderados o graves (ACS > 5-10%)1. En algunos casos, la gravedad es
inducida por una dermatitis por contacto alérgica secundaria, debida a la aplicación de algún
preparado por parte de curanderos o charlatanes, o surgida por efecto de rebote cuando los
pacientes dejan de tomar corticosteroides orales que se autoadministran pensando que se
trata de una erupción alérgica o que les han recetado los médicos generales.
En las Filipinas, los dermatólogos ven a la mayoría de los pacientes psoriásicos. Algunos consultan con médicos
generales por motivos económicos o porque no se dispone de un especialista. Sin embargo, suele remitirse a un
dermatólogo a los pacientes con casos rebeldes (que no responden bien a los esteroides tópicos) o graves.
Generalmente se obtiene una biopsia de la piel para el diagnóstico, como también cuando se considera la posibilidad de
recetar un tratamiento sistémico.
El tratamiento de la psoriasis en las Filipinas constituye siempre un desafío, tanto para los dermatólogos como para los
médicos generales. En todos los casos, los corticosteroides y emolientes tópicos constituyen los pilares del tratamiento.
Muchos pacientes se mantienen con este tipo de tratamiento durante varios años. El alquitrán tópico usado en forma de
champús y jabones es el suplemento de preferencia. Otros preparados tópicos que se emplean con frecuencia son el
champú de clobetasol, los inhibidores de la calcineurina y los análogos de la vitamina D. En casos moderados o graves
suele añadirse también el tratamiento sistémico. Los dermatólogos rara vez recetan corticosteroides orales. Entre los
medicamentos que se utilizan con más frecuencia están (por orden de preferencia)2:
1.
2.
3.
4.
5.
Metotrexato (MTX): 15 mg en tres (3) dosis divididas, administradas a intervalos de 12 horas una vez por semana. Se determina
la función hepática antes de iniciar el tratamiento y cada 1-2 meses de allí en adelante. En nuestro país no suele realizarse la
biopsia de hígado. En general se suspende el tratamiento si se detectan elevaciones importantes de las enzimas hepáticas. El
límite superior total es una dosis acumulada de 1,5 g de metotrexato, por temor a la toxicidad hepática. Suele iniciarse la
administración de MTX si aparece la artritis psoriásica. Los pacientes tienden a acudir a un reumatólogo cuando las
articulaciones están comprometidas.
Acitretina: se administra cuando no puede darse el MTX o como opción en tratamientos alternados. Sin embargo, este fármaco
está regulado y requiere una receta especial disponible sólo a los dermatólogos, lo cual limita su uso en cierta medida incluso a
los especialistas. También existe el temor a los efectos secundarios teratogénicos, por lo que el fármaco se administra sólo a
pacientes que no pueden tener hijos. En nuestra población predominantemente católica no está aprobado el uso de
anticonceptivos.
Ciclosporina (CyA): es bastante costosa en nuestro país, aunque muchos dermatólogos están renuentes a usarla por su potente
efecto inmunodepresor y el riesgo de efectos secundarios renales.
Fototerapia: se ofrece sólo en algunos centros dermatológicos y unas cuantas clínicas privadas. Actualmente, la fototerapia
PUVA se usa con muy poca frecuencia. Se administra luz UVB de onda estrecha tres veces por semana durante 16-20
sesiones ($10-50 por sesión). La mayoría de los pacientes encuentran que este tratamiento es tedioso y costoso.
Fármacos biológicos: son muy costosos, especialmente porque sólo unos pocos pacientes cuentan con seguro médico. El
seguro gubernamental cubre sólo una pequeña parte, que depende de los sueldos y contribuciones mensuales. Además, tanto
los seguros médicos privados como los públicos pagan sólo los medicamentos y servicios de pacientes internados. Por lo tanto,
muchos pacientes a quienes se receta este tratamiento terminan sólo las primeras dosis o reciben una cantidad reducida,
generalmente la mitad de la dosis recomendada.
Mayo de 2010
3
Enfoque en Asia-Pacífico
En nuestro país, la Sociedad Dermatológica Filipina (junto con sus 11 instituciones docentes) celebra regularmente el
Día Mundial de la Psoriasis con una divertida caminata, actividades de información al público y eventos de salud (figura
1 en la página 1; figura 2 en la página 4). Los dermatólogos de las ciudades principales, como Baguio, Bicol,
Pangasinan, Cebu, Cagayan de Oro y Davao organizan campañas educativas transmitidas por radio y televisión, que
hacen énfasis especial en concientizar al público general de que la psoriasis no es contagiosa. El año pasado, el evento
principal fue la campaña “Abrázame”, a la cual invitamos a personalidades como el Secretario de Salud y actores y
actrices de cine que fueron fotografiados cargando o abrazando a los pacientes. En nuestra consulta de dermatología
del UP-PGH, los pacientes psoriásicos cuentan con un grupo de apoyo muy activo y fuerte. En la actualidad hay más de
50 miembros que eligen sus propias juntas directivas y se reúnen el 1.er y 3.er lunes de cada mes. A algunos pacientes
se les enseñan actividades que les ayudan a ganarse la vida como fabricación de velas y arreglos florales, para
incrementar sus ingresos. Regularmente se organizan charlas sobre temas de discusión habituales como su
enfermedad, su desarrollo psicosocial y herramientas de autosuperación. Algunas conferencias son impartidas por
dermatólogos o psicólogos, y también hay declaraciones de los co-pacientes. Los que tienen cargos administrativos
contratan a sus co-pacientes cuando éstos reúnen las condiciones necesarias; otros realizan quehaceres domésticos
pagados para sus co-pacientes o sus médicos. Todos pueden ponerse ropa que revele la mayor cantidad posible de
piel sin temor a sentir vergüenza.
El desafío de poder administrar un medicamento eficaz, seguro, de acción sistémica, sostenible y económico a nuestros
pacientes psoriásicos sigue siendo uno de nuestros sueños. El mayor entendimiento de la patogenia inmunológica de la
psoriasis ha potenciado el desarrollo de fármacos moduladores de linfocitos T y antagonistas del TNF-α. Quizás esta
sea la forma de tratamiento más prometedora en los países desarrollados; lamentablemente, estos fármacos son
inasequibles para la mayoría de nuestros pacientes aquí en las Filipinas.
Bibliografía
1.
2.
3.
Estadísticas anuales de la consulta de dermatología del Hospital General de las Filipinas, Universidad de las Filipinas (2004-2008).
Entrevista a 10 dermatólogos activos sobre los medicamentos sistémicos recetados comúnmente para la psoriasis.
Club de la Psoriasis, Hospital General de las Filipinas, Universidad de las Filipinas.
Figura 2: Universidad de las Filipinas-Club de la Psoriasis PGH celebrando el Día Mundial de la
a
er
a
Psoriasis. Dra. Claire Habito (1. desde la derecha, residente de 3. año), Dra. Lorna Frez (2.
a
er
desde la derecha, consejera) y Dra. Eillen Visconde (1. desde la izquierda, residente de 1. año)
4
Revisión del IPC Sobre la Psoriasis
Enfoque en Asia-Pacífico
Australia: Los desafíos asociados al tratamiento de la psoriasis
Dra. Katherine Armour, MBChB, FACD, Dermatóloga Consultora, The Alfred Hospital/Monash
Medical Centre/The Skin and Cancer Foundation of Victoria, Australia
Australia es el sexto país más grande del mundo en extensión y también el
continente más pequeño del mundo. Su población es de 22 millones de personas,
de las cuales cerca del 60% se concentra en las capitales de los estados
continentales: Melbourne, Sydney, Brisbane, Perth y Adelaide, y sus alrededores.
En Australia tenemos la fortuna de que los ciudadanos y residentes permanentes
del país tienen acceso al sistema de salud pública, llamado Medicare. A través del
Esquema de Beneficios Farmacéuticos (Pharmaceutical Benefits Scheme o PBS),
Medicare cubre, al menos parcialmente, el tratamiento con la mayoría de los
medicamentos para la psoriasis en Australia, a los pacientes que satisfacen los
criterios de idoneidad. La mayoría de los pacientes tendrá algún gasto de su
propio bolsillo al adquirir tratamientos tópicos, pero el grueso del pago de estos
fármacos lo realiza el gobierno. Los preparados que contienen alquitrán de
carbón, los esteroides tópicos (salvo el propionato de clobetasol), el calcipitriol, el
ditranol y el pimecrolimus están todos disponibles a través del PBS. El tazaroteno, el tacrolimus y el clobetasol
están disponibles en Australia, pero el paciente debe pagarlos en su totalidad. El principal desafío de usar
tratamientos tópicos para la psoriasis en Australia es que, a fin de obtener cantidades apropiadas y suficientes
de medicamento para sus pacientes, el dermatólogo debe llamar por teléfono al PBS con cada receta que
extienda para recibir autorización y los fondos necesarios. En ausencia de esta llamada telefónica, a través
del PBS los pacientes pueden obtener, por ejemplo, sólo 15 g de furoato de mometasona o dipropionato de
betametasona con una repetición. Evidentemente, esto no es suficiente para la mayoría de los pacientes. Por
esto, en Australia un dermatólogo debe llamar al PBS múltiples veces al día para garantizar que sus pacientes
tengan a su disposición un tratamiento adecuado. Este proceso consume mucho tiempo en un atareado día
de consulta, pero es un mal necesario.
Los principales fármacos sistémicos que se pueden emplear para tratar casos de moderados a graves de
psoriasis están todos disponibles a través del PBS en Australia. El metotrexato, la ciclosporina y la acitretina
se consiguen en Australia desde hace muchos años y se recetan con bastante frecuencia. La fototerapia
también está cubierta por Medicare, de modo que la mayoría de los pacientes que reciben este tratamiento no
pagan ningún costo de su bolsillo. Uno de los principales problemas que tenemos en Australia es el elevado
índice de cáncer de piel (melanoma y de otros tipos). Vivimos en un país muy soleado, bajo una delgada capa
de ozono, por lo que Australia y Nueva Zelanda tienen las tasas de incidencia de melanoma más altas del
mundo. Las tasas elevadas de incidencia se atribuyen a las grandes proporciones de la población de ambos
países de origen anglocelta que inevitablemente se ven expuestas a altos niveles de radiación solar desde su
infancia más temprana1. Aunque el melanoma es relativamente poco frecuente en el mundo, esta enfermedad
contribuye de forma importante a los casos de cáncer en Australia y Nueva Zelanda. En conjunto, Australia y
Nueva Zelanda aportaron el 6,4% de los casos y el 3,2% de las muertes a los totales mundiales estimados:
160 000 melanomas recién diagnosticados y 41 000 muertes por melanoma en el año 20021. Dado que los
registros oncológicos no informan habitualmente sobre cánceres de piel aparte del melanoma, se desconocen
las tasas de incidencia exactas. Los mejores datos disponibles en relación con toda Australia provienen de
cuatro encuestas nacionales efectuadas en 1985, 1990, 1995 y 2002 en hogares escogidos al azar, las cuales
revelan que las tasas de incidencia de cáncer en la piel en nuestro país son las más altas del mundo. En
Mayo de 2010
5
Enfoque en Asia-Pacífico
2002, se calculó que 256 000 personas fueron tratadas por carcinoma de células basales (CCB) y 118 000 por
carcinoma de células escamosas (CCE); las tasas de incidencia normalizadas según la edad se calcularon en
884 por 100 000 para el CCB y 387 por 100 000 para el CCE1,2. Esta elevada tasa de cáncer de piel
(melanoma y de otros tipos) es algo que el dermatólogo australiano debe sopesar todos los días al tratar a
pacientes con psoriasis moderada o grave, ya que el metotrexato, la ciclosporina, la fototerapia y,
posiblemente, los fármacos biológicos pueden contribuir al desarrollo o la recurrencia de estos tumores.
En ocasiones usamos acitretina para reducir el riesgo de que se formen otros CCE en pacientes que reciben
fármacos biológicos y que presentan varios de estos tumores después de largos períodos de tratamiento con
fototerapia o medicamentos sistémicos para la psoriasis. Estos pacientes tienden a presentar CCE más
adelante, mientras reciben, p. ej., inhibidores del TNF-α. Sin embargo, el PBS no puede subsidiar la acitretina
en estas circunstancias (véase más adelante). Ciertamente recurrimos a la fototerapia para los pacientes
apropiados en Australia, aunque su uso puede verse limitado en muchos casos por antecedentes de
neoplasias malignas de la piel así como limitaciones geográficas. Ya que Australia es un país tan grande y
que existen escasos institutos de fototerapia fuera de los centros principales, muchos pacientes viven
demasiado lejos como para tener acceso a este tratamiento.
El infliximab, el adalimumab, el etanercept y el ustekinumab (a partir del 1.o de marzo de 2010) están todos
subsidiados por el PBS para el tratamiento de psoriasis grave en pacientes que cumplen los criterios de
idoneidad. Lamentablemente, estos criterios no contienen ninguna medida de calidad de vida (en comparación
con, p. ej., el Reino Unido). Para poder recibir uno de los fármacos biológicos anteriores para el tratamiento de
la psoriasis en Australia, un paciente debe satisfacer los siguientes criterios:
1)
2)
3)
4)
Ser mayor de 18 años de edad
Tener un subtipo de psoriasis en placas crónica (es decir, no la enfermedad pustulosa)
Recibir el fármaco biológico en monoterapia (aunque puede recibir metotrexato concomitante)
Deben haber transcurrido al menos 6 meses desde el momento del diagnóstico de psoriasis en placas
grave en el cuerpo, y el paciente debe presentar una puntuación PASI basal de al menos 15, o
5) Tener psoriasis en placas grave en la palma, planta o cara durante al menos 6 meses
6) Además, los pacientes deben haber tenido ausencia de una respuesta adecuada o presentado
toxicidades agudas, o tener contraindicaciones a por lo menos tres de cuatro de los siguientes
tratamientos durante un mínimo de 6 semanas a los siguientes esquemas posológicos mínimos:
a) Fototerapia (PUVA o UVB de banda estrecha) tres veces por semana
b) Metotrexato 10 mg por semana
c) Ciclosporina 2 mg/kg/día
d) Acitretina 0,4 mg/kg/día
En general, en Australia tenemos la suerte de que contamos con acceso a muchos tratamientos muy eficaces
que benefician a nuestros pacientes con psoriasis moderada o grave. Sin embargo, el costo asociado y la
naturaleza estricta de los criterios que deben cumplirse para obtener fármacos biológicos a través del PBS en
Australia significan que muchas de las personas que podrían beneficiarse de su uso sin lugar a dudas deben
superar numerosos obstáculos por mucho tiempo antes de reunir los requisitos para un tratamiento con estos
fármacos.
Bibliografía
1. Clinical Practice Guidelines for the Management of Melanoma in Australia and New Zealand (Noviembre de 2008) –
The Australian Cancer Council.
2. NCCI Non-melanoma Skin Cancer Working Group. The 2002 national non-melanoma skin cancer survey. Melbourne:
National Cancer Control Initiative, 2003.
6
Revisión del IPC Sobre la Psoriasis
Enfoque en Asia-Pacífico
Japón: La epidemiología y el tratamiento actual de la psoriasis
Atsuyuki Igarashi, M.D., Ph.D, Director, Departamento de Dermatología, Kanto Medical Center
NTT East Corporation
5-9-22, Higashigotanda, Shinagawa-ku, Tokio, 141-8625, Japón
五十嵐
敦之
La incidencia de psoriasis en Japón es relativamente baja. Se calcula que la tasa de prevalencia de la
enfermedad está entre 0,05 y 0,1%, lo cual es mucho más bajo que en Corea o China aunque los
antecedentes genéticos en estos países son parecidos desde el punto de vista etnológico. El número total de
pacientes se calcula en 50 000 -100 000, y el tipo grave de psoriasis afecta a casi una décima parte de estos
pacientes.
A principios de 2010 se autorizarán dos fármacos biológicos: adalimumab e infliximab; actualmente se realizan
los preparativos para solicitar la aprobación de ustekinumab. En las circunstancias mencionadas más arriba,
opino que tres o cuatro fármacos biológicos serían suficientes para el tratamiento de la psoriasis grave en
Japón.
Actualmente recetamos principalmente la ciclosporina para pacientes psoriásicos con casos graves.
Curiosamente y por desgracia, el uso de metotrexato, que es un medicamento estándar para la psoriasis en
todo el mundo, no está autorizado en Japón. Por esto, tenemos poca experiencia con el metotrexato como
tratamiento para la psoriasis salvo lo observado en unos pocos casos de uso fuera de las indicaciones. En
cuanto a retinoides, podemos recetar el etretinato; la acitretina y los retinoides tópicos no están disponibles.
También suele administrarse la fototerapia en el tratamiento de psoriasis de moderada a grave. En el pasado
aplicábamos tratamiento con PUVA, pero recientemente se ha vuelto más común la fototerapia con UVB de
banda estrecha. Para el tratamiento tópico recetamos tres tipos de análogos de vitamina D3 altamente
concentrados: maxacalcitol, calcipotriol y tacalcitol. El maxacalcitol es el que más se administra porque tiene
menos efectos irritantes.
Muchos dermatólogos japoneses tienen expectativas enormes en cuanto a los nuevos fármacos biológicos
como medicamentos de vital importancia que mejorarán la calidad de vida de los pacientes con psoriasis
grave. Sin embargo, hay que tener cuidado con efectos secundarios como las infecciones, entre las cuales
debe tomarse en especial consideración la tuberculosis, que sigue siendo bastante común en el Japón.
Mayo de 2010
7
Nuevos adelantos científicos de la SID 2010
Society of Investigative Dermatology
Puntos destacados de la reunión anual
La 70.a reunión anual de la Society of Investigative Dermatology se celebró en Atlanta, Georgia (EE. UU.) del 5 al 8 de
mayo de 2010. A continuación se describen varios puntos destacados pertinentes a los nuevos adelantos en las
investigaciones sobre la psoriasis.
El profesor James G. Krueger de la Universidad de Rockefeller, Nueva York, presentó la charla Eugene M. Farber sobre
el tema “La psoriasis: El camino de la medicina aplicada”. El profesor Krueger explicó que la evolución de los
conocimientos sobre la patogenia de la psoriasis comenzó con un enfoque lógico en el queratinocito y el aumento de
genes como el KRT16 y el S100A12 como el primer distintivo molecular de la enfermedad. Para mediados de la década
de los 90 se había implicado a los linfocitos T tipo 1 secretores de interferón-γ en la patogenia de la psoriasis, como
consecuencia de la eficacia que mostraban los tratamientos en desarrollo dirigidos a la IL-2. La evaluación clínica seriada
y continua de estrategias de investigación moduladoras de los linfocitos T dirigidas a la IL-11, IL-4 e IL-10 condujo al
enfoque en la citocina IL-12, que se encontró aumentada en las lesiones psoriásicas. Junto con los resultados positivos
de estrategias terapéuticas con CTLA4-Ig y alefacept, ambos de los cuales afectan la señalización de linfocitos T, se
puso un énfasis adecuado en estudiar dichas células considerándolas fundamentales para el estado patológico.
Por otra parte, se observó paralelamente que las estrategias terapéuticas dirigidas
al TNFα mostraban resultados significativos en la psoriasis. Esto desvió el
enfoque hacia la parte innata del sistema
inmunitario, ya que se consideraba
clásicamente que el TNFα estimulaba la
activación de neutrófilos y la destrucción
de los tejidos a través de citocinas como
la IL-1β y la IL-8. Estos resultados
confundieron el entendimiento de los
mecanismos patogénicos que conducen
a la psoriasis. Sin embargo, el análisis
genómico iluminaría el camino a seguir.
Con técnicas genéticas cada vez mejores, Figura 3: Célula dendrítica
se observó que más de 4000 genes se
expresan de forma distinta en lesiones cutáneas psoriásicas comparadas con
piel no lesionada. Entre estos genes se encuentran las moléculas de
señalización celular como S100A12 y S100A7 así como el gen de la óxido
nítrico-sintetasa; una enzima que cataliza la producción del óxido nítrico, una
importante molécula de señalización celular que cumple una función esencial en
muchos procesos biológicos. Mediante la tinción con anticuerpos para iNOS y
TNFα en piel psoriásica se observó que las células predominantemente teñidas
tenían cualidades parecidas a las de células dendríticas (CD; figuras 3 y 4). El
reconocimiento del papel de las CD para actuar como mensajeras entre el
Figura 4: Piel psoriásica teñida para
células dendríticas productoras de
iNOS (arriba) y TNF (abajo), llamadas
CD TIP, que aparecen como zonas
amarillas y anaranjadas.
8
sistema inmunitario innato y el adaptativo facilitó así la comprensión convergente
de las observaciones dispares realizadas previamente. En vista de esto, ahora
podían explicarse los efectos observados con los tratamientos dirigidos a
linfocitos T y al TNFα y CD11a, la alfa-4-integrina que media el establecimiento
de la sinapsis inmunitaria.
Revisión del IPC Sobre la Psoriasis
Nuevos adelantos científicos de la SID 2010
Las CD que se acumulan en la piel psoriásica fueron de un tipo específico, llamado CD TIP, y ahora están implicadas
como importante factor que interviene en el inicio de la psoriasis. El aumento de la IL-12p40 en las CD TIP de piel
psoriásica induce la secreción de la citocina IL-23, que a su vez activa un subconjunto de linfocitos T llamados Th17 (que
secretan IL-17). La observación subsiguiente de que los queratinocitos presentan receptores para la IL-17 parece
completar el ciclo patogénico en la psoriasis. En respaldo a esta teoría, los tratamientos dirigidos a la vía de señalización
de la IL-23 han demostrado tener un notable efecto clínico en la psoriasis.
No obstante, el cuadro de la patogenia de la psoriasis sigue incompleto. Por ejemplo, todavía hay mucho que entender
sobre la perpetuación de la psoriasis y sus activadores antigénicos. Con este fin, recientemente se ha desviado el
enfoque para entender la interacción del TNFα con la IL-23 y explicar los potentes efectos de los fármacos dirigidos al
TNF en la consulta. La hipótesis de trabajo es que el TNFα interactúa sinérgicamente con la IL-17 en los queratinocitos.
Se han identificado más de 160 genes cuyos niveles aumentan como consecuencia de esta interacción; invariablemente,
estos genes tienden a relacionarse con los que se sobreexpresan en el distintivo molecular de la psoriasis, llamado
“transcriptoma de la psoriasis”. Dos de esos genes son el CCL19 y el CCR7. Las CD maduras expresan tanto el CCL19
como el CCR7, mientras que los linfocitos T tienden a expresar sólo el CCR7. Se teoriza que, para que la psoriasis se
propague, la expresión del CCL19 por las CD produce la quimioatracción de los linfocitos T CCR7+, que inducen la
creación de tejido linfoide autosostenido en las lesiones psoriásicas.
Aunque se han definido muchos aspectos de la medicina aplicada en las pasadas dos décadas, se requieren otros
descubrimientos. El objetivo sigue siendo desarrollar fármacos aún más selectivos para dirigirlos a la causa de fondo de
la enfermedad así como aclarar los sutiles patrones genéticos asociados a la psoriasis. En una presentación de
seguimiento, más adelante en la reunión, el profesor Krueger expuso varios resultados recientes relacionados con los
patrones de expresión génetica de la psoriasis. Los datos se obtuvieron del ensayo comparativo ACCEPT (resumen
n.o 298) efectuado con etancercept y ustekinumab, que son tratamientos dirigidos al TNFα y la IL-12p40,
respectivamente. A pesar de las pruebas clínicas que indican que ambos de estos tratamientos son notablemente
eficaces para contrarrestar los síntomas de la psoriasis, hay cerca de 500 genes que son modulados por el estado
psoriásico pero que se resisten a cambiar ante estas potentes terapias. Algunos ejemplos de genes que no se ven
afectados por estos tratamientos son el DEFB4, el S100A7, el CCL18 y el SERPINB3. Además, los correceptores de
superficie celular CD3δ y CD8 así como el gen que codifica la ácido graso-desaturasa (FADS2) se mantuvieron dentro
del 80% de los niveles previos al tratamiento, es decir, que esencialmente son resistentes a las terapias. Se teoriza que
estos genes pueden representar un remanente molecular del distintivo de la psoriasis que indica el potencial de recidiva
de la enfermedad. Las estrategias dirigidas a estos genes pueden ser de utilidad para definir una modificación
permanente de la historia natural de la enfermedad.
Nuevos tratamientos en vías de desarrollo para la psoriasis
Hay varias entidades con novedosos mecanismos de acción en vías de desarrollo clínico para la psoriasis leve a
moderada. La Dra. Callis-Duffin presentó los resultados (resumen n.o 261) para INCB018424 en un ensayo fase 2b
realizado con 200 pacientes. INCB018424 es un inhibidor selectivo de las janus-cinasas 1 y 2 (JAK1/2) dirigido a los
eventos de señalización en las células Th1 y Th17. Al hacerlo, el fármaco puede inhibir con gran eficacia la señalización
de las JAK inducidas por citocinas y su función tanto en los linfocitos como en los queratinocitos. En el ensayo clínico, la
aplicación tópica de INCB018424 en crema había mejorado significativamente las lesiones psoriásicas de los pacientes
tratados para el día 28. En general, las puntuaciones lesionales totales disminuyeron a la mitad en comparación con el
vehículo; los efectos se observaron en tan sólo dos semanas después del tratamiento inicial y se prolongaron hasta la
semana 12 del estudio. La tinción inmunohistoquímica y los datos de análisis géneticos en micromatriz confirmaron la
mejoría en la histología cutánea y la reducción del distintivo molecular que caracteriza a la psoriasis.
También hay otro tratamiento novedoso, AMG827, en desarrollo para la psoriasis moderada a grave. AMG827 (resumen
n.o 273) es un antagonista de los receptores de la IL-17 que, al bloquearlos, ocasiona una rápida reversión de la
expresión génetica y las anomalías histopatológicas de la piel de pacientes psoriásicos.
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Nuevos adelantos científicos de la SID 2010
El tratamiento se estudió en un ensayo con 10 pacientes (dos de los cuales recibieron el placebo) tratados con 700 mg
de AMG827 administrado por vía IV. Los efectos se habían observado ya para el día 14; el día 42, 7 de los 8 pacientes
tratados presentaban una puntuación PASI de 75. Desde el punto de vista histológico, AMG827 produjo mejoras en el
grosor de la piel, los niveles de ARNm de K16, números de células Ki67 y reducciones de los marcadores de superficie
de los linfocitos T y las células dendríticas (CD3, CD11a, CD-LAMP). El análisis en micromatriz reveló un efecto
terapéutico en el distintivo molecular de la psoriasis y que la mayoría de los genes habían reducido su nivel de expresión
para la 2.a y la 6.a semanas después del tratamiento. Es interesante saber que cerca de 500 genes presentaron
resistencia al tratamiento en este análisis, de forma parecida a lo observado en el ensayo clínico ACCEPT descrito más
arriba.
Con miras a identificar posibles fármacos nuevos con acción terapéutica, el Dr. T. Labuda y sus colegas desarrollaron un
modelo animal de la psoriasis basado en múltiples inyecciones de la citocina IL-23. Las inyecciones se administraron un
día sí un día no durante 10 días por vía intradérmica, en la oreja izquierda de los ratones. Efectivamente, los datos
muestran que las inyecciones ocasionaron un fenotipo pseudopsoriásico sostenido que se manifestó en todas las
medidas previstas para el estado patológico; aumentos del grosor de la oreja, número de células Ki-67+ y expresión de
los genes que constituyen el distintivo molecular de la psoriasis (STAT3, IL-22, IL-17, IL-6 e IL-8). La administración
sistémica de ciclosporina A o dexametasona redujo significativamente la inflamación cutánea inducida por la IL-23,
mientras que la metilcelulosa (utilizada como control) no tuvo ningún efecto.
Y finalmente, ahora que se pensaba que podía regresarse al entorno de las citocinas sin temor, surge otro candidato que
contribuye al estado patológico. En su publicación, la Dra. E. Botti y sus colegas (resumen n.o 81) identifican a la IL-21
como un nuevo factor potencial que interviene en la patogenia de la psoriasis. Se encontró que la IL-21 se expresa en
gran medida en la piel y la sangre de los pacientes psoriásicos. Además, se descubrió que la IL-21 causa hiperplasia
pseudopsoriásica en ratones cuando se la inyecta por vía intradérmica, induciendo la proliferación de los queratinocitos
en forma dependiente de la MAP-cinasa. En un modelo murino de la psoriasis con xenoinjerto de piel psoriásica humana
se encontró que los anticuerpos contra la IL-21 reducen el estado inflamatorio y la proliferación de queratinocitos. Se
demostró que la IL-21 actúa independientemente del eje IL-22/IL-23 de patogenia de la enfermedad. Por lo tanto, puede
considerarse a la IL-21 como un novedoso blanco terapéutico para la psoriasis.
La psoriasis y sus comorbilidades
La psoriasis se asocia cada vez más con una variedad de comorbilidades. Ahora, en un artículo presentado por el Dr.
Abuabara y sus colegas (resumen n.o 378), se ha determinado la mortalidad por causas específicas de pacientes con
psoriasis grave. Los autores realizaron un análisis con una base de datos británica denominada “General Practice
Research Database”, que contiene más de 9 millones de registros de pacientes. Los resultados indicaron que,
efectivamente, la psoriasis grave está asociada a un mayor riesgo de mortalidad por una diversidad de causas, entre las
que destacan las enfermedades cardiovasculares, las infecciones y las neoplasias malignas. Si bien los autores señalan
que se requieren estudios adicionales para determinar cómo influye el grado del estado de la enfermedad psoriática en
la mortalidad, otros investigadores ya están tratando de definir los mecanismos subyacentes en modelos animales de la
enfermedad. Al tratar de dilucidar los mecanismos moleculares que favorecen la aterosclerosis en pacientes psoriásicos,
el Dr. Tom McCormick (resumen n.o 701) describió el desarrollo espontáneo de placas ateroescleróticas en el modelo
murino KC-Tie2 de la psoriasis. Cerca del 40% de estos ratones presentaban placas ateroescleróticas en la aorta para
los 12 meses de edad. La presencia de placas ateroescleróticas se vio precedida por alteraciones en el entorno
proinflamatorio, tales como aumentos en los niveles de IL-17, IL-12 y TNFα, así como elevaciones de la proteína C
reactiva (CRP). La investigación reveló también un aumento en los monocitos CD11b+Ly6Chi en la sangre periférica, la
médula ósea y el bazo, que resultan de interés porque en informes anteriores se vinculó a estos tipos de células con el
surgimiento de la placa ateroesclerótica. El trabajo contribuye al conocimiento sobre la propagación del estado
psoriásico, ya que el fenotipo Tie2 está limitado a los queratinocitos en el modelo transgénico. Por lo tanto, las
comorbilidades cardiovasculares relacionadas con la psoriasis podrían ser fomentadas por la inflamación de la piel.
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Revisión del IPC Sobre la Psoriasis
Nuevos adelantos científicos de la SID 2010
Células efectoras en la placa psoriásica
Con miras a definir el contenido celular de la placa psoriásica, el Dr. A.T. Bruce y sus colegas (resumen
n.o 717) aislaron células directamente de la lesión psoriásica. Normalmente, las células se aíslan y luego se
multiplican en cultivos antes de su análisis. En este caso, se aplicó la digestión con colagenasa a las placas
psoriásicas antes de la tinción de las suspensiones resultantes de células únicas, para detectar proteínas
intracelulares y de superficie por citometría de flujo. Los resultados revelaron que la piel psoriásica contiene
un alto contenido de linfocitos T CD4 y CD8 productores de IL-17 e IL-22. Sin embargo, los linfocitos T que
expresaron IL-17 no tendieron a expresar también la IL-22 simultáneamente, lo que reveló una identidad
fenotípica bien diferenciada para los dos tipos de células. Definir la composición exacta de las células
efectoras en la placa psoriásica contribuirá a entender mejor los mecanismos y, por ende, a elaborar
tratamientos más selectivos. El Dr. I. Campbell presentó datos (resumen n.o 691) que contribuyen a la
dilucidación de los requisitos de quimiocinas para el tráfico de linfocitos T epidérmicos. Se ha informado que
los linfocitos T CD4 expresan los receptores de quimiocinas CCR4, CCR6 y CCR10 sobre sus superficies
celulares, aunque la función relativa de cada receptor no se entiende tan bien. Mediante un singular sistema
modelo en el que se empleó el tetrámero MHCII-péptido para teñir linfocitos T CD4 específicos para antígeno
en ratones knock-out transgénicos, se determinó que la deficiencia de CCR4 causaba una reducción de 20
veces en el número de estos linfocitos en la piel lesionada. En contraste, ni los ratones knock-out CCR6 ni los
CCR10 mostraron un efecto semejante. Por ende, aunque la CCR4 parece ser responsable de la acumulación
de los linfocitos T CD4 en piel psoriásica, el papel de los otros receptores de quimiocinas es menos claro.
Respecto de la fuente potencial de linfocitos T autorreactivos que conducen a la psoriasis, el Dr. M. Lichtman
y sus colegas (resumen n.o 61) determinaron que los linfocitos T reguladores cutáneos pueden producir IL-17.
Se ha implicado a las células Th17 productoras de IL-17 en una diversidad de afecciones autoinmunitarias,
entre ellas la psoriasis. Se identificó que un subconjunto de linfocitos T reguladores FoxP3+ residentes en la
piel son capaces de expresar la IL-17 incluso sin estimulación adicional (2,4%). Sin embargo, la expansión de
la población de linfocitos T cutáneos con IL-2 y IL-15 produjo también una expansión de los linfocitos T
FoxP3+ productores de IL-17, al 8,4%. Además, se encontró que los linfocitos T FoxP3+ que producían IL-17
también expresaban el TNFα. Por lo tanto, los linfocitos T reguladores tienen la capacidad de transformarse
en linfocitos T productores de IL-17, potencialmente autorreactivos, que podrían contribuir al estado
inflamatorio causante de la psoriasis. Se determinó que estas células son policlonales, ya que tenían varios
componentes del receptor Vβ de linfocitos T; además, expresaron el CCR4 pero no el CCR7, lo que podría
concordar con el informe descrito más arriba por el Dr. Campbell (resumen n.o 691).
Colectivamente, la mayor parte de los trabajos científicos innovadores presentados en la conferencia indica
que estamos en camino a un mejor entendimiento de los mecanismos que fomentan a la psoriasis y, en
consecuencia, a medicamentos más eficaces y selectivos para toda la población de pacientes afectados.
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Revisión del IPC Sobre la Psoriasis
AGRADECIMIENTOS
IPC reconoce con gratitud a nuestro coeditor Profesor Lars Iversen,
Departamento de Dermatología, Hospital Universitario Aarhus, Dinamarca, por
su contribución al ejemplar de mayo de 2010 de Revisión del IPC sobre la
psoriasis.
DECLARACIONES SOBRE EL PERSONAL DOCENTE
Profesor Iversen: Conferenciante para MSD, Pfizer, Abbott y LEO Pharma.
Consultor o miembro activo de comités de expertos/asesores para Pfizer,
Abbott y MSD; y receptor de subvenciones de Pfizer y MSD para investigación y
educación.
REVISIÓN DEL IPC
SOBRE LA PSORIASIS
Coeditor
Profesor Lars Iversen
Redactor
Paul Tebbey, Ph.D., M.B.A.
APOYO CORPORATIVO
IPC agradece a Amgen, Abbott y Medicis por su generoso apoyo de nuestra
organización y las subvenciones específicas que aportaron para la publicación
del boletín Revisión del IPC sobre la psoriasis. Esta publicación ha sido
desarrollada conforme a la política de planificación de programas del IPC.
Nuestros patrocinadores no tienen ningún control sobre el contenido o los
artículos seleccionados para la revisión.
ENTIDADES DE APOYO DE LA
REVISIÓN SOBRE LA PSORIASIS
Abbott
Amgen
MIEMBROS CORPORATIVOS, 2010
Chairman’s Council
$100 000 US
Galderma
Trustee’s Council
$50 000 US
LEO Pharma S/A
President’s Council
$25 000 US
Amgen
Schering-Plough
Steifel/GSK
Los miembros corporativos aportan
fondos sin restricción para apoyar
la misión general del IPC.
El International Psoriasis Council es una organización mundial sin fines de lucro dedicada al avance
de las investigaciones sobre la psoriasis y su tratamiento, ofreciendo un foro educativo, colaborativo
e innovador a médicos, investigadores y otros profesionales interesados en esta enfermedad.
2626 Cole Avenue, Ste 400 ● Dallas, TX., EE. UU. 75204 ● 214-369-0406 ● www.psoriasiscouncil.org
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Revisión del IPC Sobre la Psoriasis