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SOCIEDAD DE ENFERMERÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE ASTURIAS
Vol.2 nº2, primavera 2014
Especialidad
XXII Encuentro
Regional de
Residentes de
Medicina y
Enfermería
Familiar y
Comunitaria 5
-
Enfermera S.A.C. (C.S.Piedras Blancas)
Cuidados
El cuidado como eje: las
enfermeras ante la crisis
14
Las conductas sexuales de
riesgo de los adolescentes
españoles 38
Cuidando hasta el final 17
Planificación familiar desde la
consulta de enfermería de
Atención Primaria 62
Anquiloglosia en recién
nacidos y lactancia
materna. El papel de la
enfermera en su
identificación y
tratamiento 21
La comunicación terapéutica
usuario-enfermera en las
consultas de Atención
Primaria 82
Entrevista
Entrevista a Fernanda del
Castillo: cuatro años de
referencia para la
Enfermeria Comunitaria
Asturiana 93
sumario
Imagen cedida por:
Ana Isabel Rodríguez Pérez
SEAPA (Sociedad de Enfermería de Atención
Primaria de Asturias)
Directora:
Carmen Santano Vilchez
SUAP. Centro de Salud El Quirinal (Avilés)
Coordinador técnico:
Santiago González Sánchez
ISSN: 2254-8270
Título Clave: Revista (SEAPA. Internet)
Depósito Legal: AS 2340-2002
Periodicidad: Trimestral
EDITA: SEAPA
Dirección: C/ Víctor Sáenz 5, bajo-33012 (Oviedo)
Teléfono: 615 761 501
E-mail: revistaseapa@seapaonline.org
comiteeditorial@seapaonline.org
Web: www.seapaonline.org
Maqueta: Javier González Pisano
María Rodríguez Fernández
Centro de Salud El Llano (Gijón)
Comité Editorial:
Fernanda del Castillo Arévalo
Berna García Menéndez
Centro de Salud de Contrueces (Gijón)
Centro de Salud de Sama de Langreo (Sama)
Ana González Pisano
Carmen Santano Vilchez
Centro de Salud de La Espina (Salas)
SUAP. Centro de Salud El Quirinal (Avilés)
Santiago González Sánchez
Centro de Salud El Llano (Gijón)
Comité de Redacción:
Fernanda del Castillo Arévalo
Rosario Riestra Rodríguez
Centro de Salud de Contrueces (Gijón)
Escuela Universitaria de Enfermería de Gijón
Ana González Pisano
Fernando Alonso Pérez
Centro de Salud de La Espina (Salas)
Escuela Universitaria de Enfermería de Gijón
Santiago González Sánchez
Emilio Velasco Castañón
Centro de Salud El Llano (Gijón)
Centro de Salud Llano Ponte (Avilés)
Berna García Menéndez
Centro de Salud de Sama de Langreo (Sama)
Carmen Santano Vilchez
Dolores Mirón Ortega
Centro de Salud de Mieres Sur (Mieres)
Rubén Martín Payo
SUAP. Centro de Salud El Quirinal (Avilés)
Marta Pisano González
Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud.
Universidad de Oviedo
Centro de Salud de Ujo (Figaredo)
Emilia Romero de San Pio
Enrique Oltra Rodríguez
Escuela Universitaria de Enfermería de Gijón
UCI. Hospital
(Oviedo)
Carmen Teresa Velasco González
Sofía Osorio Álvarez
Jefa del Sección del Servicio de Calidad de la
D.G. de Innovación Sanitaria. Consejería de
Salud de Asturias
Universitario
Central de
Asturias
Hospital de Cabueñes (Gijón)
Comité Científico:
Belén Fernández Suárez
Servicio de Planificación, Calidad y Aseguramiento.
D.G. de Innovación Sanitaria. Consejería de Salud.
Carmen Teresa Velasco González
Raquel Pérez Otero
Jefa del Sección del Servicio de Calidad de la D.G.
de Calidad e Innovación en los servicios de salud
de la Consejería de Salud de Asturias
SESPA, Área I.
Emilio Velasco Castañón
Marta Pisano González
Centro de Salud Llano Ponte (Avilés)
Centro de Salud de Ujo (Figaredo)
Dolores Mirón Ortega
Enrique Oltra Rodríguez
Centro de Salud de Mieres Sur (Mieres)
Escuela Universitaria de Enfermería de Gijón
Rubén Martín Payo
Rosario Riestra Rodríguez
Escuela Universitaria de Enfermería de Oviedo
Escuela Universitaria de Enfermería de Gijón
Sofía Osorio Álvarez
Emilia Romero de San Pio
UCI. Hospital Universitario Central de Asturias
Fernando Alonso Pérez
Escuela Universitaria de Enfermería de Gijón
Hospital Universitario de Cabueñes (Gijón)
Margarita Fernandez Garcia
UGC de Sotrondio
Charo Gª-Cañedo Fernández
Centro de Salud Otero (Oviedo)
comités
Entidad editora:
L
os servicios sanitarios se enfrentan a una nueva realidad social, a comunidades con
problemas de salud y necesidades que exigen adaptación y respuesta asegurando
sostenibilidad y eficiencia.
En este nuevo escenario de “recorte”, ajustes y crisis económica, nuestra organización sanitaria
decidió unificar las gerencias en todas las áreas sanitarias, el objetivo principal de la fusión fue la
reducción de costes en gestión, ahorro a la postre mucho menor del esperado.
Aún cuando el modelo de gestión única de ambos niveles es una oportunidad clara de mejora en la
atención a la población, y por supuesto de comunicación y de coordinación entre niveles, que su
origen haya sido económico, le hace parecer más bien un modelo cuyo único objetivo es ahorrar
en la atención hospitalaria (consumidora de gran cantidad de recursos y verdadero problema
presupuestario).
Si se hubiera gestado incluido en un plan de atención más ambicioso con el objetivo de conseguir
mejores resultados en salud en nuestra comunidad, con la colaboración de todos: gestores,
profesionales y ciudadanos, buscando la reorientación del sistema actual demasiado focalizado en
la enfermedad y con una visión asistencial no comunitaria, hubiera tenido una valoración muy
distinta en atención primaria
Desde la consejería de sanidad se anunció un plan para este último año de legislatura para
impulsar la atención primaria, poco tiempo para tantos objetivos, algunos muy interesantes y
necesarios: crónicos, cuidados de enfermería, continuidad de cuidados, promoción, coordinación
socio-sanitaria…en los que la enfermera familiar y comunitaria debe tener un papel clave.
Sorprende que se destinen 1,1 millones de euros en compra de tecnología, se pretende aumentar
la capacidad de resolución en Atención Primaria ¿se puede resolver realmente problemas de salud
a la población o hablamos sólo de lugares de realización de pruebas?, ¿son rentables estas
inversiones?, ¿se obtendrán mejores resultados en salud?, ¿con retinógrafos, ecógrafos?, ¿los
centros de salud acabarán siendo satélites de los hospitales? Enfermeras que realizarán cada vez
más técnicas diagnósticas (nos retrotrae a los tiempos de A.T.S.) para seguir ocupando nuestro
trabajo diario con más consultas asistenciales en detrimento de por ejemplo la atención
domiciliaria y comunitaria, restando tiempos para tareas más acordes con nuestra titulación y
competencia.
Cierto que es necesario hacer un ejercicio de autocrítica sobre el trabajo desempeñado hasta hoy
por las enfermeras de At. Primaria, influido por muchas razones entre las que destaca el poco
apoyo de la organización a las intervenciones comunitarias dejando su desarrollo en manos de la
voluntariedad de los profesionales y la gran variabilidad profesional heredada de un erróneo y
perverso sistema de asignación de plazas en At. Primaria, permitiendo el paso entre niveles,
considerando como único requisito la antigüedad sin valorar formación específica ni experiencia
previa en atención primaria.
editorial
En el contexto actual, las
enfermeras de Atención
Primaria ¿somos la
respuesta?
Es necesario hacer un ejercicio de reflexión, analizar qué se ha hecho hasta ahora y mirar hacia
delante, no repetir errores, buscar y no perder la perspectiva social y comunitaria dónde atención
primaria debe tener un papel primordial e insustituible con unos presupuestos adecuados que le
permitan desarrollar su potencial.
Ana María González Fernández
Enfermera de Atención Primaria
CS Sabugo. Área III
Especialidad
XXII Encuentro regional de residentes de Medicina y
Enfermería Familiar y Comunitaria
Jornadas de Atención Primaria 2014 del Principado de Asturias
Ana Covadonga González Pisano (Vocal de Formación e Investigación de SEAPA)
Desarrollo
Los pasados 10 y 11 de abril de 2014 se celebró en Cangas de Onís el XXII Encuentro de
Residentes, bajo el lema “Atención al paciente crónico: dónde estamos, hacia dónde
vamos”, poniendo el énfasis en la organización del sistema sanitario y en concreto en la
Atención Primaria, para el abordaje de la patología crónica.
La inauguración estuvo a cargo de D. José Mª Nieto Castañón (Gerente del Área VI) y D.
Faustino Blanco González (Consejero de Sanidad del Principado de Asturias), que puso de
manifiesto la importancia que las enfermedades crónicas tenían en el sistema sanitario (8 de
cada 10 consulta de Atención Primaria (AP) un 33% de la población asturiana), y la prioridad
de su abordaje por que suponen el 70% del gasto sanitario. También resaltó la importancia
de la AP en el abordaje de las enfermedades crónicas, y la enfermería como pilar
fundamental dentro de ésta.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
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La conferencia inaugural fue moderada por D. Rafael Cofiño Fernández (Jefe de Servicio de
Evaluación de la Salud y Programas. Dirección General de Salud Pública), y tenía como título
“La integración como elemento clave para avanzar ante el reto de la cronicidad”. D.
Andoni Arcelay Salazar (Jefe del Servicio de Integración Asistencial y Cronicidad de
Oxakidetza) centró su conferencia en tres puntos vertebrales: la introducción
(cronicidad/integración), las herramientas/elementos, y algunos resultados.
Ya se habla de “pandemia de la cronicidad” y se sabe que un paciente crónico consume 47
veces más que un no crónico. Al plantarse la estrategia de la cronicidad, el País Vasco se
basó en el Cronic Care Model (CCM) y en la estratificación de la población crónica por la
pirámide de Kaiser (desarrollo de forma predictiva de dónde se encuentran los pacientes en
la pirámide). Se desarrollaron 14 proyectos (paciente pluripatológico, insuficiencia cardíaca,
EPOC, Diabetes Mellitus, etc.), unos con mayor
profundidad que otros, poniendo el foco en la
“Ya se habla de
atención sanitaria integrada. El “qué” es la
cronicidad, y el “cómo” es la integración de recursos
“pandemia de la
sociales, salud pública, salud mental, tercer sector,
otros agentes comunitarios, atención hospitalaria y
cronicidad” y se sabe que
AP. Dentro de la integración como modelo se
diferencia la integración estructural, y la clínicoun paciente crónico
asistencial.
Como
herramientas
cuentan con
las
OSIS
(Organizaciones Sanitarias Integradas), las rutas
asistenciales y los circuitos prioritarios.
consume 47 veces más
que un no crónico”
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El desarrollo de la actividad de los profesionales de enfermería en estos proyectos ha sido
muy heterogéneo. Se ha desarrollado una figura que podría denominarse “enfermera de
competencias avanzadas de AP” o “enfermera de continuidad de cuidados”, y se ha trabajado
conjuntamente a dos niveles: con estas enfermeras y con todas las enfermeras de AP. Esta
exposición generó mucho debate posterior, sobre las competencias de las especialistas en
Enfermería Familiar y Comunitaria (EFyC) que incluyen aquellas que desarrollan en el País
Vasco las enfermeras de Practica avanzada o de continuidad de cuidados y si es realmente
necesario para abordar la cronicidad desde enfermería, su presencia en la estrategia.
Entre otros temas, también se abordó la coordinación sociosanitaria, a nivel asistencial pero
también institucional, con un objetivo prioritario que es mantener la asistencia centrada en la
persona en su domicilio, desarrollo de instrumentos de valoración conjunta, de una historia
clínica sociosanitaria, etc.
Siguiendo el modelo de Stanford se desarrolló el programa paciente activo (Paciente Bizia),
se han creado Escuelas de Salud (Osasun-Eskola), que cuentan ya con 1.051 pacientes
formados y 252 actividades de empoderamiento.
También se han desarrollados actividades transversales y coordinadas sobre aspectos de
promoción/prevención de la salud, como “Prescribe vida saludable”, tabaco, alimentación,
envejecimiento activo, evaluación del impacto en salud, etc.
Se han establecido cambios en la forma de evaluar, relacionados con la financiación
“capitativa”, ligados a la medición de dimensiones como la equidad, eficiencia, seguridad del
paciente, atención integrada, etc.
Ha cambiado la forma de comunicarse, poniéndose de manifiesto la importancia de lo “No
presencial” como la consulta telefónica o interconsultas no presenciales. Osarean, es la
plataforma multicanal que da soporte a todo lo anterior.
En el ámbito de la investigación se establecen canales para fomentar su desarrollo y
financiación a través de becas, fondos europeos, e incluso del contrato programa creando un
“vivero” de proyectos simples pero interesantes, sin la entidad suficiente para optar a un
proyecto de investigación. Para clausurar la conferencia, Andoni mostró resultados de
investigación de algunos proyectos que se están llevando a cabo con buenos índices en
muchos de ellos como el Paciente Bizia, la Diabetes Mellitus, la dieta, la actividad física y el
control de su enfermedad.
Tras finalizar la conferencia, se inicia un rico debate que se centra en las lecciones
aprendidas en todo este camino:

La estrategia como paraguas: alineamiento de elementos.

La gestión del cambio: comunicación, formación, participación y liderazgo.

Tiempo y perseverancia (que requiere todo cambio cultural).

Liderazgo: alineamiento de líderes y mensajes.

Evitar la exclusividad: tener en cuenta también a los agudos, paliativos, etc.

Reconocimiento de la experiencia existente.

Confianza entre profesionales
Se termina el debate con un interrogante ¿Somos las enfermeras de AP realmente el pilar del
sistema sanitario y de la AP?, y con una petición: la presencia de enfermeras en puestos de
gestión y planificación en la estrategia que se va a desarrollar en Asturias.
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La siguiente mesa “¿Cómo podemos mejorar la atención a las personas con
enfermedades crónicas?” contó con la moderación de Dña. Begoña de Poo Meré
(Subdirectora de Servicios Sanitarios del SESPA) y Dña. Susana Santamarina Montilla
(Directora de Atención Sanitaria y Salud Pública del Área Sanitaria VI).
Comienza la exposición D. Crisanto Alonso Álvarez (Director de Atención Sanitaria y Salud
Pública del Área Sanitaria I) alrededor de la “Cronicidad y nuevas tecnologías”. Estamos
en un momento de transición demográfica, epidemiológica, social, cultural y también
tecnológica, pero ¿debemos acogernos a las nuevas tecnologías (NT) sin dudar? Pues se
plantean algunas dudas: se sabe que cuando aumenta el uso de las NT se incrementa
también la especialización, y esto podría dificultar la integración.
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Dentro de la estrategia de cronicidad las NT están presentes en: los servicios de información
y difusión sanitaria, los servicios asistenciales y de salud, y los servicios de gestión sanitaria.
Con una función transversal de integración en la red a los Servicios Sociales y a los
Sanitarios.
Se platea también una duda sobre las virtudes y desventajas de un sistema en red vertical,
con mayor control del propietario y más monotemáticas, o un sistema en red horizontal,
donde el centro es el usuario.
A continuación, Dña. Marta Mª Pisano González (Enfermera del E.A.P. de Figaredo, Área
Sanitaria VII), profundiza en las “Estrategias de autogestión de pacientes”. Comienza la
ponencia enmarcando el desarrollo de la cronicidad en su gran magnitud, en la
morbimortalidad y gran coste que genera, y en la necesidad de introducir los determinantes
sociales de la salud en el abordage de la cronicicdad.
Es necesario pararse y reflexionar. No se puede seguir haciendo lo mismo de siempre…
porque los resultados que estamos obteniendo harían peligrar el Sistema Público de Salud.
Es necesario plantearse que hay que salir de la consulta física de AP y romper con una
estructura horaria encorsetada de cinco horas y media de consulta, para abrirse a la
comunidad, a la población, a los determinantes sociales que tan relevantes son en la
cronicidad.
Se enmarcan las estrategias de autogestión de pacientes en la normativa Europea y en la
Española, haciendo especial mención a la Estrategia de la Cronicidad del Ministerio de
Sanidad y Consumo.
Las Estrategias de Autogestión de Pacientes se han desarrollado en España formando en el
actualidad la Red de Escuelas de Salud (Paciente Expert Catalunya, Paciente Bizia Pais
Vasco, Escuela de Salud Andaluza, Escola de Saude Gallega….). Todas tienen en común que
son Escuelas de Autocuidado. No se enseña clínica. Se enseña cómo abordar de forma eficaz
la enfermedad, los sentimientos que genera el dolor, la frustración y la incapacidad.
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Asturias ha comenzado a poner en marcha la metodología de Stanford para desarrollar la
futura Escuela de Salud. Con su programa más genérico: “Tomando Control sobre su Salud
”. Este programa formativo, que lleva 30 años funcionando y se ha extendido a más de 20
países, se basa en la teoría de autoeficacia de Albert Bandura. Y, en cuatro pilares básicos:
La Autonomía, la Educación entre pares, el Autocuidado y la Cooresponsabilidad y las Redes
de Apoyo.
Con esta formación, se busca la activación del paciente. Ser proactivo significa aumentar los
autocuidados y mejorar los resultados en salud, de forma inversa a la mala utilización de los
servicios sanitarios.
Marta Pisano plantea algunas evidencias: ARRP (Instituto de Politicas Publicas de EEUU),
Marzo 2009 “A Call to Action for Health Reform”, una interesante revisión bibliográfica de
más de 500 artículos de Autocuidado “Helping People help themselves”, evidencias de
costes y de resultado en España: Pacient Expert y un ECA del Paciente Bizia.
Tras la evidencias, se plantea una frase para la reflexión: “La estrategia de crónicos ha de
basarse en la idea de que NO hay que hacer en cosas difíciles, sino DECONSTRUIR LA
ABSURDA COMPLEJIDAD ATOLONDRADA y reponer la SERENIDAD y la SENSATEZ clínica”
Jose R. Repullo. Escuela Nacional de Sanidad 2013.
Concluye con la necesidad de pararse y reflexionar. De reorganizar y ordenar lo existente, y
de poner en el sistema sanitario otra mirada.
El tercer ponente de la mesa, D. Enrique Cimas Hernández (Médico de Familia del E.A.P. de
Contrueces-Vega, Área Sanitaria V) expone su ponencia titulada “Crónicos o cronopios en la
consulta de Atención Primaria”. Comienza, en tono de humor, comparando a los seres
humanos con los personajes del cuento de Julio Cortazar “Historias de Cronopios y de
Famas”; en el libro se presenta a los cronopios como seres ingenuos, idealistas,
desordenados, sensibles y poco convencionales, a diferencia de los famas que son rígidos,
organizados y sentenciosos, y los esperanzas que son simples, indolentes, ignorantes y
aburridos. En la parodia compara a los políticos, los gestores y los pacientes con estos tres
tipos de personajes.
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También capta la atención del cambio de comportamiento del Sistema Sanitario y los mismos
profesionales respecto al paciente crónico: han pasado de ser “el que nadie quiere”, el patito
feo, al que “todos queremos”, un cisne; e incluso dentro de las enfermedades crónicas
también las hay más “guapas” como la Diabetes Mellitus, las enfermedades
cardiovasculares… y más “feas” como las osteoarticulares o degenerativas.
Los nuevos modelos de cronicidad hacen alusión a promoción, prevención, estilo de vida
saludable, coordinación con agentes sociales… ¿y esto es tan nuevo? Pues no, hace un guiño
a Alma Ata y recuerda que 30 años después seguimos hablando de lo mismo.
Desgraciadamente la AP no se ha desarrollado, pero desde 1967 el gasto sanitario en
Atención Hospitalaria no ha dejado de crecer exponencialmente… y en AP no ha dejado de
disminuir.
Deja Enrique sobre la mesa esta reflexión, y se plantea si realmente somos el pilar
fundamental del Sistema Sanitario. Una llamada a que si realmente vamos a cambiar el
modelo, desde la AP se tiene mucho que decir y trabajar, y que quiere que se apueste por
ello.
Cierra la mesa Dña. Mª José Goñi Agudo (Trabajadora Social. Coordinación Sociosanitaria.
Comarca de Guipúzcoa) con su conferencia “Atención Sociosanitaria en la Comarca de
Atención Primaria de Guipúzcoa”. Expone que la coordinación existente actualmente ha
sido fruto de un proceso que tiene su comienzo en los años 80, mediante el establecimiento
de convenios, continúa con la creación de recursos sociosanitarios y se consolida con la
creación de estructuras.
Al amparo de un “Documento Marco Sociosanitario” (2010) han surgido muchas y muy
variadas experiencias a lo largo de toda la comarca, y a lo largo del 2015 se incorporarán al
Contrato Programa. Se trabaja siguiendo un modelo de red entre todas las unidades de AP, y
se centra en la dependencia, la salud mental, personas en riesgo de exclusión… y envejecer
con salud como un reto para la coordinación.
Finaliza esta última mesa Dña. Mª José, explicando en concreto cómo se desarrolla la
coordinación en la comarca de Guipúzcoa y los retos que se plantean para el futuro.
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En la presentación de comunicaciones libres, Dña. Ana González, Dña. Pilar Flórez, Dña.
Cristina Miranda y Dña. Mercedes Santos (enfermeras del C.S. de Sabugo) expusieron su
trabajo “Servicios sanitarios y sociales: el reto de trabajar juntos”, del que transcribo el
resumen elaborado por las autoras:
Dentro del programa formativo de la especialidad de enfermería familiar y comunitaria se
desarrollan competencias y capacidades a adquirir durante su periodo de formación, entre
las que se encuentran:
-
Analizar la situación de salud de la comunidad, planificar y desarrollar programas de
promoción de salud comunitaria
-
Planificar y desarrollar programas de educación para la salud comunitaria
-
Establecer una comunicación efectiva con instituciones, servicios comunitarios y con
los diferentes niveles de atención de los servicios de salud.
Nosotras como enfermeras de AP,
ahora también tutoras, creemos muy
importante para nuestra práctica diaria
el conocimiento de los recursos sociosanitarios de nuestra área
básica y
nuestro ayuntamiento.
Nos
encontramos
con
que
la
colaboración
entre
los
servicios
sociales y sanitarios era escasa,
creemos que el trabajo coordinado es
indispensable
si
hablamos
de
resultados en salud de nuestra
población, se hace
necesario un
trabajo multidisciplinar socio-sanitario.
Contactamos con el área de bienestar
social del ayuntamiento de Avilés en
octubre 2013,después de importantes
dificultades burocráticas y gracias al
convenio
firmado
entre
nuestra
gerencia y el ayuntamiento logramos diseñar un proyecto de rotación con estos objetivos:
conocer programas y el funcionamiento de la concejalía de Bienestar social relacionados con
las necesidades formativas de nuestras Eir, analizar la comunidad con visión socio-sanitaria
,crear los vínculos necesarios para establecer coordinación real entre el EAP y los servicios
sociales y colaboración de manera activa en los dispositivos de rotación.
Los dispositivos de rotación son las UTS (unidades de trabajo social),EITAF (equipo de
intervención técnica de apoyo familiar) y el albergue con una duración de 3 semanas
La experiencia está resultando muy satisfactoria para las residentes y para las enfermeras
del centro de salud, favorece trabajar con perspectiva comunitaria, considerar necesidades y
problemas de salud de manera conjunta es imprescindible para conseguir resultados en
salud y bienestar en nuestra población.
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A lo largo de todo el Encuentro se han presentado los trabajos de investigación fin de grado.
Hacemos mención especial a todos los trabajos que presentaron los residentes de Enfermería
Familiar y Comunitaria, por su calidad, rigor y excelente presentación. Los temas abordados
fueron muy amplios, como la desnutrición en los ancianos, la prevalencia de disfagia tras un
ictus, la práctica de ejercicio físico en mujeres adolescentes, la prevalencia de neuropatía en
pacientes con Diabetes Mellitus tipo II, la lactancia natural y sus beneficios tras nueve años,
la prevalencia de lipodistrofias en diabéticos insulino-dependientes y la eficacia de un
programa de intervención grupal basada en un programa de Atención Plena.
El encuentro termina con la entrega de premios al mejor trabajo de investigación. Para la
entrega de premios a enfermería, SEAPA y AEC formaron un jurado conjunto, valorando los
mismos ítems, aunque con diferente ponderación. Se puntuó la originalidad, la relevancia
para la enfermería familiar y comunitaria, el rigor metodológico, las posibilidades de
desarrollo en la práctica y la presentación oral o escrita. Las diferencias entre las distintas
puntuaciones de los trabajos fueron muy pequeñas, fallando SEAPA finalmente a favor del
trabajo realizado por Dña. Lidia Fernández Villa y Dña. Sara Díez González, por su
impecable trabajo ¿Es la desnutrición en personas mayores un problema para la
Atención Primaria?
La ganadora del premio de AEC ha sido Anaí Izaguirre Riesgo por con su trabajo “Eficacia
de una intervención grupal basada en un programa de atención plena (Mindfulness)
en pacientes con trastornos de la ansiedad en el ámbito de la atención primaria”.
Como escribe AEC en su `página web “Un excelente trabajo, innovador, riguroso y con una
gran identidad de competencia especialista de la Enfermería Familiar y Comunitaria. Su
tutora ha sido: Delia Fernández Fidalgo, los tutores metodológicos: Fernando Alonso Pérez y
Patricio Suárez Gil, y ha colaborado el residente de psicología: José Figueiras Balea”.
Desde SEAPA queremos felicitar a todos los residentes su aportación en este
encuentro, que terminen la residencia con un buen bagaje científico y personal, y
que les esperamos y animamos a seguir trabajando con nosotros y seguir
impulsando la Enfermería Familiar y Comunitaria.
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Cuidados
El cuidado como eje: las enfermeras ante la crisis
Iván Marcos González (EIR C.S. El Llano)
El 18 de diciembre de 2013 tuvo lugar en el Club de Prensa de la Nueva España en Oviedo,
una conferencia titulada “El cuidado como eje: las enfermeras ante la crisis”, impartida
por Rosa María Alberdi con objeto de la presentación de la revista EFC “Enfermería
Familiar y Comunitaria”. El acto fue apoyado por SEAPA y contó con la asistencia de
numerosos profesionales. Rosa María Alberdi es Diplomada en Enfermería, Licenciada en
Psicología, Máster en Salud Pública (Universidad de Antioquía, Medellín. Colombia), Máster
en Liderazgo y Gestión de los Servicios de Enfermería (Universidad de Barcelona) y Máster
en Cognición y Evolución Humana (Universidad de las Islas Baleares). Ha dedicado casi toda
su vida profesional a la docencia, ejerciendo e la actualidad en la Universidad de las Illes
Balears como profesora titular de Ética y Administración de Servicios. Es autora además de
gran cantidad de publicaciones y interviene de manera regular en actividades de formación
continuada y en Jornadas y Reuniones profesionales. De 2004 a 2012,, fue diputada en el
Parlamento de las Islas Baleares, siendo Presidenta de la Comisión de Salud y portavoz de
educación y cultura. Rosa María Alberdi estuvo acertada en su exposición, haciendo la
conferencia amena e interesante. En este artículo se va a intentar resumir sus ideas.
Ante la situación que nos vemos en el día a día, con una población cada vez más envejecida,
con sus diferentes problemas de salud, una población cada día más afectada por la crisis y la
falta de trabajo; nos preguntamos cómo puede afectar dicha crisis al derecho a la salud de
esa población y qué responsabilidad tiene ante dicho derecho la enfermera, siendo primordial
para sostener el sistema sanitario, con sus cuidados y humanidad.
En primer lugar, según la enfermera y profesora de la Escuela Universitaria de Enfermería de
Mallorca, los enfermeros deberíamos comprometernos con el cuidado de la población, sea
cual sea su posición económica y su situación laboral, y, en segundo lugar, seguir una serie
de medidas que abordaremos más tarde.
Rosa María Alberdi hace referencia a una frase de Sebastián Castellion que expresa de forma
adecuada el momento que vivimos en la actualidad respecto al futuro: “¿Quién, en las
generaciones futuras, podrá entender que caímos de nuevo en las tinieblas después de
haber conocido la luz?”.
Las leyes anticrisis no sólo no han paliado los efectos de la crisis, sino que han empeorado la
misma hasta extremos inauditos. Como datos, se puede aportar que en Baleares el 17% de
personas jubiladas no tienen dinero para recibir sus medicamentos. Además, en España se
han retirado 873.000 tarjetas sanitarias desde abril de 2012 con la entrada en vigor del RD
16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema
Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.
Si se habla de “Estado de bienestar”, se puede decir que es “el conjunto de instituciones
públicas proveedoras de políticas sociales, dirigidas a la mejora de las condiciones de vida y
a promocionar la igualdad de oportunidades entre los y las ciudadanas”, definición de
Moreno; basándose en dos pilares: igualdad de derechos e intervención ante desigualdades.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
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Para la ponente, el estado de bienestar es prácticamente inexistente, lejano al de otros
países.
Desde el punto de vista del Estado de Bienestar, España tiene el gasto social público y el
tanto por ciento de PIB más bajo de la Unión Europea de los 15. Pero aparte, sólo uno de
cada diez trabajadores ejercen en servicios públicos, comparándolo por ejemplo con el 1 de
cada cuatro de Suecia. Pero además, si sabemos que el gasto sanitario en Estado de
Bienestar es del 74% del promedio de la Unión Europea de los 15 (España necesitaría
invertir 66 millones más en servicios públicos básicos para equipararnos al promedio de la
Unión Europea), podemos decir que se gasta más en Estado de Bienestar, aun produciendo
menos.
Con la creación del Sistema Nacional de Salud español, se ha contribuido a redistribuir las
riquezas y disminuir las desigualdades sociales que se deriva de enfermedades, siendo junto
a la educación pública una potente palanca de vertebración social y democratización
ciudadana, desde la visión de Pilar Sánchez Cuenca. Desde la visión de Martínez Riera, se
está trasladando a la opinión pública la ineficiencia y los problemas de funcionamiento del
mismo y e tendrá que aclarar si es una alarma o es una estrategia política.
Pero ante todo, se está recortando el derecho a la salud y asistencia sanitaria con una
decisión política, derivando de ella el RD-ley 16/2012, mediante el cual se pierde el derecho
a la salud reconocido por ser ciudadanos/as. El sistema sanitario pasa de tener “carácter”
universal a tener “vocación” universal, no siendo obligatoria la universalidad.
Además de todo ello, se pierde la universalidad del sistema, pasando de titulares del derecho
a la protección de la salud y a la atención sanitaria a asegurados o beneficiarios en el mismo,
ya no siendo la sociedad quien decide quien tiene derecho al mismo, sino el hecho de tener
trabajo o estar en situación de paro.
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Por último, se pierde la gratuidad del sistema con cambios en la cartera de servicios y tasas
sobre los medicamentos. Pero aún podemos decir más. Las tasas por medicamentos son
desiguales para los distintos estamentos de la población, siendo del 60% del PVP para
aquellos con rentas superiores a 100.000 euros/año, del 50% del PVP para aquellos con
rentas de 18.000 a 100.000 euros, el 40% del PVP para aquellos con rentas inferiores a
18.000 euros y el 10% del PVP para los pensionistas. De ahí, podemos deducir que hay una
gran desigualdad entre la cantidad de dinero a pagar en los medicamentos y el nivel
económico de la población.
Estas medidas que no fomentan la gratuidad tienen un carácter disuasorio y además no
fomentan la propia responsabilidad y hacen pagar por las decisiones que toman los
profesionales.
Las enfermeras en el sistema público establecen su relación directamente con los usuarios y
usuarias, sin mediadores en esa relación. Por ello, se deduce que quien convierte el derecho
en algo real es el empleado/a público/a. Así, las enfermeras tienen el deber de que el
derecho de salud se convierta en algo real, con sus cuidados y colaborando en la disminución
de desigualdades, aumentando la equidad.
“En tiempos de crisis, un compromiso
hace referencia a la importancia de la
otorgar el ya hablado derecho a la
podremos determinar la evolución de
derecho a la salud.
continuado con el cuidado”, frase con la que Alberdi
enfermería en este estado de decadencia para poder
salud. Desde el correcto cuidado de los usuarios,
la atención sanitaria, siendo un elemento básico del
Alberdi nos plantea una serie de medidas a tomar en dicha lucha contra la desigualdad, el
pago de la salud y la falta de universalidad. Las divide en dos grupos, por una parte las que
dependen de una decisión directa del profesional (ajustando la medida) y, por otro lado, las
que se centran en la efectividad del cuidado. Dentro de estas últimas, podemos distinguir
entre aquellas propuestas a la medida individual y aquellas propuestas a la medida del
grupo, entre las que se encontrarían los estudios coste-efectividad y la acción política.
Dentro de las propuestas a la medida individual, y habiendo dejado fuera del Sistema de
Salud a una serie de ciudadanos y habiendo dejado de ser un sistema equitativo, universal ni
gratuito; se debería usar el “arma poderosísima del cuidado” para desobedecer dicha
injusticia. Alberdi nos plantea desobedecer, primero atendiendo a todos los usuarios
mediante el uso de la objeción de conciencia a la que todos los profesionales tenemos
derecho. En segundo lugar, desobedezcamos haciendo nuestro trabajo diario, promoviendo
la responsabilidad, adaptando tratamientos, socializando e integrando a la población,
mejorando la autonomía del paciente, aumentando el confort, resolviendo síntomas,
disminuyendo el sufrimiento y aumentando la calidad de la vida de nuestros usuarios. En
tercer lugar, desobedecer utilizando el cuidado para paliar los efectos perjudiciales de la
crisis y los recortes, mejorando la alimentación a igual coste, paliando el aislamiento,
ayudando mediante el cuidado a asumir las pérdidas que van desde el trabajo hasta de los
sueños y las esperanzas. Por último, desobedecer activando la consciencia de no olvidar
nuestro derecho a la salud para poder recuperarlo. Se deben ofrecer acciones a “medida” y
basadas en el compromiso con el cuidado.
Alberdi cierra la sesión con una frase: “Las enfermeras; la máxima medida humana”. Así
pues, anima a las enfermeras a hacer frente a los recortes en sanidad, ofreciendo cuidados
humanos y de calidad y enfrentándose a las desigualdades en la sociedad respecto a su
salud.
Alberdi cierra la sesión con la frase “Las enfermeras, la
máxima medida humana”
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
16
Cuidando hasta el final
Cuidados
Derechos del paciente en el final de la vida y nuestro papel como
enfermeras
Maribel Teigell García
Enfermera del Servicio de Reanimación del Hospital Severo Ochoa de Leganés y Miembro
de la asociación Derecho a Morir Dignamente (DMD)
El pasado lunes 17 de marzo tuvo lugar en el Hospital Monte Naranco de Oviedo la Jornada
organizada por SEAPA “Cuidando hasta el final”, en ella tuvimos la suerte de escuchar junto
a Sergio Manuel Gallego Riestra a Maribel Teigell García enfermera
del Servicio de
Reanimación del Hospital Severo Ochoa de Leganés y perteneciente a la asociación Derecho
a Morir Dignamente (DMD). Su visión del papel fundamental de la enfermera en los procesos
al final de la vida, la necesidad del conocimiento en aspectos legales, éticos, culturales,
sociales, de cuidados y el respeto a la autonomía de la persona, además de la importancia de
la comunicación entre el personal facultativo y el paciente/familia que puede ser facilitada
por la enfermera, clarificando el mensaje y generando confianza, nos acercó mas a la
realidad del cuidado ante la muerte.
En nuestra sociedad la muerte ha pasado de ser un hecho natural, colectivo a una muerte
individual aislada. Más del 90% se produce en instituciones hospitalarias, donde en general
la asistencia está más preocupada por el buen funcionamiento del cuerpo que por los
síntomas, preocupaciones y prioridades.
La fase terminal, estar muriéndose es asumido como fracaso por el equipo sanitario y la
sociedad y por tanto se convierte en algo aséptico, solitario.
La medicina tradicional incorpora dos principios éticos fundamentales:
-
Beneficencia: siempre proporcionar un bien.
-
No Maleficencia: no procurar mal alguno (éste olvidado en tantas ocasiones).
En esta concepción de la disciplina, al paciente se le considera alguien A QUIÉN HAY QUE
TUTELAR, por el que hay que tomar todas las decisiones que le convienen, incompetente.
Mucho más evidente en los ancianos. Su objetivo pues es la enfermedad y su empeño
fundamental evitar la muerte.
En la ética de cuidados el objetivo es el ser humano enfermo y su complejidad. La lucha
por conservar la vida no puede estar por encima del ser humano, ni la voluntad del sanador
por encima de la del enfermo. Así estas dos visiones tienen que ser compatibles y
complementarias.
La Ley General de Sanidad 1986 recogía la obligación de garantizar la protección de la Salud
como derecho inalienable, en condiciones de escrupuloso respeto a la intimidad personal y a
la libertad individual del usuario. En España y después de varios años de vigencia en Europa
del convenio de Oviedo (1998) se aprobó en 2002 La LEY DE AUTONOMIA DEL PACIENTE
que regula las relaciones y los derechos de los ciudadanos en materia de medicina y biología.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
17
Así en esta Ley se da especial relevancia a la dignidad de la persona, la libertad individual, la
autonomía del paciente y la regulación de las instrucciones previas.
La enfermería es el colectivo que dedica más tiempo, cercanía y disponibilidad a los
pacientes y esta realidad requiere mayor asunción de responsabilidades, una mayor
implicación personal y una necesidad de formación en otras disciplinas relacionadas. Los
enfermeros tenemos contacto con los pacientes terminales en todos los niveles del sistema y
la incorporación de conceptos culturales y sociales sobre la muerte, los cuidados paliativos y
los aspectos legales y éticos hará que nuestra intervención sea más eficaz para las personas
y familiares que cuidamos.
Uno de los grandes males de nuestra sociedad es la incomunicación y una de las mayores
virtudes que tiene el ser humano es la capacidad de comunicarse. Todos los problemas que
pueden surgir en la relación del equipo de salud con el paciente/familia se derivan de una
deficiente comunicación. La información que estamos obligados a dar debe ser:
“Uno de los grandes males de
nuestra sociedad es la
incomunicación y una de las
mayores virtudes que tiene el
ser humano es la capacidad de
comunicarse”
VERAZ-RESPETUOSAEMPÁTICA-FIABLEADECUADA
EN
TIEMPO
Y
ESPACIOPRESTANDO ATENCIÓN AL LENGUAJE NO
VERBAL-RESPETANDO EL DERECHO A NO
QUERER SABER.
Los enfermeros debemos aprovechar nuestra
mayor proximidad para hacer de puente entre
el facultativo y paciente/familia, facilitando la
comprensión de la información. Generaremos
desconfianza si la información que se recibe
no es concordante con la vivencia del
paciente.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
18
En estos tiempos donde la cantidad de información puede ser abrumadora, en el ámbito
sanitario seguimos manteniendo, en la relación con nuestros pacientes, cierto silencio tácito
olvidando que es precisamente en esta particular relación, donde la comunicación es la base
fundamental sobre la que pivotan todas las demás actividades.
Cuando hablamos del respeto a la autonomía del paciente, tenemos que hacer el sano
ejercicio mental de diferenciar las necesidades y deseos del individuo, de las propias del
profesional. Tendemos a imponer inconscientemente nuestras expectativas y objetivos frente
a las del paciente y familia que en muchas ocasiones ni conocemos.
No solo el consentimiento informado (informado de verdad) para la realización de cualquier
procedimiento, es lo único a lo que estamos obligados. Conocer la historia de valores,
creencias, el grado de información sobre su proceso y las disposiciones sobre el final de su
vida, sería necesario para proporcionar una atención integral, responsable y eficaz y que
responda a sus expectativas. Cuando nos encontramos con pacientes incapacitados, la
representación que deben ejercer sus familiares o si procede los profesionales, deberá tener
en cuenta su biografía, sus valores y mantener siempre el criterio del mayor beneficio o del
mejor interés, analizando como prioritario la Calidad y no la Cantidad de vida del paciente.
En los procesos al final de la vida es nuestra obligación ética proporcionar el mayor grado de
bienestar al enfermo. Es ineludible tratar el sufrimiento físico y psíquico y procurar el
ambiente más adecuado para cubrir sus necesidades profesionales y afectivas.
Twycross decía. "El arte de la medicina consiste en saber decidir cuando el sostenimiento de
la vida no tiene ningún sentido y cuando permitir que la muerte ocurra sin colocarle
impedimentos, dándole una oportunidad a la muerte. Muchos profesionales solo pretenden
resolver el enigma, sin admitir la derrota, aun a costa de ocultar la verdad del proceso al
paciente y familia."
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El empecinamiento terapéutico y en ocasiones el empecinamiento familiar, pone en riesgo la
dignidad del paciente y nuestras propias convicciones. No podemos mirar para otro lado y no
tomar partido. Nuestra obligación es con aquellos a quien cuidamos. Nadie mejor que
nosotros, entrenados , en observación, para detectar los signos del final de la vida, el
agotamiento, la incomodidad, la angustia, el sufrimiento innecesario, la claudicación familiar
y la petición de ayuda. Debemos en estos momentos cuidar cercanos pero saber devolver a
las personas y su entorno el control sobre el último acto de su vida.
¿Podemos seguir aceptando que día a día se conculquen los derechos de los ciudadanos?
Tenemos que conseguir que la relación sanitaria, la aplicación de tratamientos y la
realización de técnicas, no choque con lo éticamente aceptado. No es fácil pero es nuestra
obligación y nuestro deber moral como colectivo muy importante y numeroso, contribuir a
concienciar a la sociedad de sus derechos. Tenemos que asumir nuestro papel relevante en
el acercamiento y comunicación entre usuarios y profesionales sanitarios y habrá que exigir
a los poderes públicos la garantía del libre ejercicio de nuestra autonomía y nuestro derecho
a decidir al final de la vida.
La enfermería comunitaria teneis ventaja en vuestro trabajo, la continuidad en la relación
facilita la sinceridad y el acercamiento. Ya lo decía Virginia Henderson: " Cuando estoy en un
hospital como paciente tengo la impresión de estar en una sociedad secreta, cuya contraseña
desconozco".
La muerte supone la experiencia más dura de afrontar en la vida y su dramatismo dependerá
de la madurez del enfermo, de sus vivencias, de sus valores, de su grupo de pertenencia y
sin lugar a dudas de los profesionales que tenga a su lado.
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Cuidados
Anquiloglosia en recién nacidos y lactancia materna.
El papel de la enfermera en su identificación y
tratamiento
Ankyloglossia in newborns and breastfeeding. The role of
the nurse in its identificacion and treatment
Cristina Adeva Quirós
Manuscrito recibido: 23-03-2013
Manuscrito aceptado: 27-02-2014
Cómo citar este documento
Adeva Quirós C. Anquiloglosia en recién nacidos y lactancia materna. El papel de la enfermera en su
identificación y tratamiento. RqR Enfermería Comunitaria (Revista de SEAPA). 2014 May; 2 (2): 21-37
Resumen
La lactancia materna es la forma de alimentación más completa y saludable para el bebé,
aportando también importantes beneficios a la madre que lacta.
La Organización Mundial de la Salud recomienda la lactancia materna exclusiva hasta los seis
meses, pero en nuestro medio la lactancia materna se abandona de manera precoz debido
fundamentalmente a dos causas: el dolor materno y la escasez de leche (real o percibida).
Ambas pueden ser consecuencia de la anquiloglosia.
Con el objetivo de analizar el papel de la anquiloglosia en la lactancia materna y el papel de
la enfermera en su identificación y tratamiento, se realiza una revisión bibliográfica de la
situación actual del tema en las bases de datos Pubmed, Cochrane, PubMed Health, Ibecs,
Fisterra y Lilacs de las que se seleccionan 26 artículos cuya lectura y análisis críticos
conforman el desarrollo del artículo.
La anquiloglosia, o frenillo lingual corto, es una anomalía congénita relativamente frecuente
que presentan entre el 0,1 y el 11% de los recién nacidos y que es causa de diferentes
problemas en la lactancia materna: dolor en la madre, disminución de la producción de
leche, mastitis de repetición y fallo de medro en el bebé, entre otros, en aproximadamente la
mitad de estos bebés.
El personal de enfermería y las matronas están capacitadas para identificar la anquiloglosia,
mediante la observación de la boca del bebé, y para tratarla, mediante la realización de una
frenotomía, cuando las dificultades son tales que puedan desembocar en el abandono precoz
de la lactancia.
Palabras clave
Frenillo lingual, lactancia materna, insuficiencia de crecimiento, mastitis, dolor, pezones,
recién nacido.
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Abstract
Breastfeeding is the best and healthiest way to feed a baby and also has many benefits for
the lactating mother.
The World Health Organization recommends exclusive breastfeeding up to six months of age.
In the Western world, however, it is prematurely abandoned due to two main causes: breast
pain and (real or perceived) low milk supply. Both problems may be caused by ankyloglossia.
This paper examines the incidence of ankyloglossia in breastfeeding and the role of the nurse
in its diagnosis and treatment by analysing 26 papers selected from the following databases:
Pubmed, Cochrane, PubMed Health, Ibecs, Fisterra and Lilacs.
Ankyloglossia (short lingual frenulum) is a relatively common congenital anomaly with a
prevalence ranging from 0.1 to 11 percent in newborns. It may cause lactation problems
such as maternal pain, low milk supply, mastitis and failure to thrive, among others, in
approximately 50 percent of the cases.
Nurses and midwives are trained to identify ankyloglossia by observing the baby’s mouth and
to treat it by carrying out a frenulotomy when the difficulties are such that there is a risk of
early breastfeeding discontinuation.
Keywords
Lingual frenum, breast feeding, failure to thrive, mastitis, pain, nipples, newborn.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
22
Introducción
Los beneficios de la lactancia materna son indiscutibles, tanto para la salud infantil como
para la materna. La OMS y el Comité de Lactancia de la Asociación Española de Pediatría
recomiendan “la alimentación exclusiva al pecho durante los primeros 6 meses de vida del
niño y continuar con el amamantamiento junto con otros alimentos que complementen la
alimentación hasta los 2 años o más, mientras madre e hijo lo deseen” 1,2
Sin embargo, según diferentes encuestas 3,4, la realidad es bastante diferente: el porcentaje
de madres que optan por la lactancia materna exclusiva oscila entre el 40-60% durante los
primeros días posteriores al parto, alrededor del 50% a los tres meses y por debajo del 20 %
a los 6 meses.
El abandono precoz de la lactancia materna responde a múltiples causas que van desde la
incorporación de la mujer al mundo laboral hasta la existencia o no de dificultades en la
misma, las expectativas previas de la mujer respecto a la lactancia, el entorno familiar e
incluso el tipo de parto 5, 6, 7, 8. Siendo las principales el dolor sentido por la madre durante el
acto de amamantar y la disminución de la producción de leche (real o percibida) 9, 10.
Algunos autores defienden que ambas pueden ser secundarias a un frenillo lingual corto.
Las enfermeras son los profesionales a los que las madres acuden en primer lugar cuando
tienen dificultades con la lactancia y están plenamente capacitadas para identificar y tratar
estas dificultades. La frenotomía cumple los requisitos incluidos en la definición de cirugía
menor para enfermería y las enfermeras tenemos la capacidad suficiente para llevarla a
cabo.
Partiendo de estos datos se realiza una búsqueda bibliográfica rigurosa para conocer el
estado actual del tema y el papel de la enfermera en la identificación y el tratamiento de la
anquiloglosia.
Objetivos
OBJETIVO GENERAL
Analizar la importancia de la anquiloglosia en la lactancia materna y el papel de la enfermera
en su identificación y tratamiento.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•
Describir la anquiloglosia: tipos y características asociadas.
•
Enumerar los problemas que pueden aparecer en la lactancia materna como
consecuencia de la existencia de frenillo lingual.
•
Explicar el papel de la enfermera en la identificación y el tratamiento de la
anquiloglosia cuando esta interfiere en la lactancia materna con el fin de mantenerla.
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23
Desarrollo
1. Anquiloglosia: definición, prevalencia, identificación y clasificación
1.1.
Definición
La palabra anquiloglosia viene del griego: glosia (lengua) y agkilos (torcido o lazo) su
traducción sería por tanto “lengua torcida o atada en forma de lazo” en referencia al aspecto
que presenta la lengua al abrir la boca.
Durante el desarrollo fetal, la lengua está fusionada a la base de la boca. La muerte celular y
su reabsorción liberan la lengua. El frenillo permanece como remanente de esa ligadura
inicial 11, por eso todos tenemos “restos”, sería el frenillo lingual “normal”, no patológico.
El diccionario de la Real Academia Española define frenillo como: “Membrana que sujeta la
lengua por la línea media de la parte inferior, y que, cuando se desarrolla demasiado, impide
mamar o hablar con soltura” 12.
La IATP (International Affiliation of Tongue-Tie Professionals) lo define como: “tejido
embrionario residual situado en la línea media de la lengua, entre su cara inferior y el suelo
de la boca que restringe el movimiento normal de la lengua” 13.
La definición de Donna Gedges es breve, clara e incluye el movimiento de la lengua como
parte fundamental: “el frenillo lingual es una membrana mucosa situada bajo la lengua. En
ocasiones, este frenillo dificulta o impide el movimiento normal de la lengua por ser
demasiado corto o poco elástico, hablamos entonces de frenillo lingual corto o
anquiloglosia”14.
En cuanto a la prevalencia de la anquiloglosia, los datos disponibles son contradictorios,
mostrando una grna variabilidad, con resultados que muestran tasas de prevalencia que
oscilan entre el 0,1 y el 11% 9, 10, 15, 16. Si parece más clara la diferencia ente varones y
hembras, siendo 2,6 veces más frecuente en varones17 .
1.2.
Identificación
La herramienta más utilizada para el diagnóstico de la anquiloglosia es la “herramienta de
evaluación descriptiva de Hazelbarker” (anexo I). En ella distinguimos dos apartados: el
primero evalúa cinco ítems de apariencia de la lengua y el segundo siete ítems de función de
la lengua. Esta herramienta es cuestionada en varios estudios18,19,20 que señalan su
complejidad, su excesiva extensión y su escasa objetividad. No obstante, existen estudios en
sentido contrario21 que señalan la alta fiabilidad del primer apartado (los cinco ítems de
apariencia) y de los tres primeros ítems del segundo apartado (ítems de función:
lateralización, elevación y extensión de la lengua). Una puntuación de 8 o menos en los
ítems de apariencia y/o de 11 o menos en la de función, según la evaluación descriptiva de
Hazelbaker, es un buen predictor de la eficacia de la frenotomía en madres que presentan
dolor durante el amamantamiento.
En nuestro medio, algunos profesionales22,23 utilizan como herramienta diagnóstica los cinco
ítems de apariencia de Hazelbaker y el dolor materno, y observan también síntomas y signos
acompañantes (anexo II). Cuando existe una puntuación de 8 o menos en los aspectos de
apariencia de Hazelbaker, realizan frenotomías con resultados satisfactorios en la evolución
de la lactancia materna.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
24
1.3.
Clasificación
El frenillo lingual puede clasificarse en anterior o posterior en función del lugar de anclaje del
mismo a la lengua. Podemos diferenciar entonces cuatro tipos de frenillo lingual: el tipo 1 y
tipo 2 (frenillos anteriores) y el tipo 3 y 4 o submucoso (frenillos posteriores) 24.
Frenillo tipo 1
El frenillo se ancla en la punta de la
lengua, que suele presentar forma de
corazón, y se observa a simple vista. La
movilidad de la lengua se encuentra
muy restringida, no siendo posible
elevarla ni extenderla.
Frenillo tipo 2
El frenillo se inserta un poco más atrás
que en el tipo 1, a una distancia de
entre 2 y 4 mm de la punta de la
lengua.
Menos
restrictivo,
impide
también la elevación y extensión de la
lengua, aunque en menor medida.
Frenillo tipo 3
El frenillo se inserta más atrás que en
los dos tipos anteriores, la extensión de
la lengua no suele verse comprometida,
pero si la elevación. A simple vista la
lengua parece normal. Este tipo de
frenillo
presenta
también
un
componente submucoso que no es
visible a simple vista.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
25
Frenillo tipo 4 o submucoso
El frenillo como tal no se ve a simple
vista, se encuentra bajo una capa de
tejido submucoso y restringe casi en su
totalidad el movimiento de la lengua,
que se ve anclada en el suelo de la
boca, sin elevarse y con aspecto
compacto. El movimiento de la lengua
suele ser asimétrico y los bebés que
presentan este tipo de frenillo suelen
presentar la boca y la lengua torcidas al
abrirla.
2. Problemas en la lactancia materna atribuibles a la anquiloglosia
La alimentación durante el periodo neonatal es una actividad compleja, que exige una
coordinación eficaz entre los procesos rítmicos de succión, deglución y respiración, en todos
estos movimientos la lengua tiene un papel clave para conseguir un amamantamiento
exitoso e indoloro28 .
Para mamar de manera adecuada, la lengua tiene que ser capaz de realizar una serie de
movimientos de forma secuencial, estos movimientos son: la extensión (y mantener esa
extensión durante toda la toma), la elevación (para comprimir la areola y así realizar la
acción de “ordeñar”),la lateralización (moverse a ambos lados de la boca para adaptarse a
los cambios de forma del pezón) y los movimientos peristálticos (movimiento ondulante de la
lengua, que permite llevar la leche hacia la faringe para ser deglutida)16 .
Bajo control ecográfico vemos que los movimientos de la lengua anclada por un frenillo
lingual corto no son los mismos que cuando ese frenillo no existe o es muy flexible. También
se observa que no todos los bebés con anquiloglosia presentan el mismo patrón de succión,
por eso, la sintomatología que presentan, tanto la madre como el bebé, es muy variada16 y
puede incluir:
•
Dolor en el pezón, acompañado o no de grietas. Los pezones suelen estar
“descoloridos”, rosados, en comparación al resto de la areola que sigue como
durante el embarazo, de un color más oscuro.
•
Bebé que no gana peso.
•
Bebé con la mandíbula inferior retrasada con respecto a la superior (retrognatia).
•
Tomas excesivamente largas, que llegan a unirse unas con otras, no soltándose el
bebé espontáneamente del pecho, si no que es su madre quien lo suelta y
frecuentemente llora cuando esto sucede.
•
El bebé se “enfada” con el pecho. Durante las tomas lo coge, lo suelta, lo estira, lo
muerde, protesta, se le escapa…
•
“Callo de lactancia” en los labios del bebé.
•
Bebé que se atraganta a menudo.
•
Bebé que hace ruido al mamar en forma de chasquidos.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
26
•
En ocasiones también se ve que las mejillas se hunden, como al tomar una bebida
con una pajita (al mamar, las mejillas de los bebés no se hunden, sino que
protruyen, como al masticar).
Entre un 25 y un 44% de los bebés con anquiloglosia presentan alguna de estas dificultades
en la lactancia25, 26, 27 como consecuencia de falta de movilidad de la lengua.
Se distinguen dos grupos de bebés con anquiloglosia que presentan características de
succión diferentes:
Un grupo de bebés se aferra fuertemente al pecho para succionar, mientras que el otro
grupo es incapaz de mantener el sellado de la mama (en este grupo se aprecia una marcada
retrognatia).
Ambos patrones de succión pueden causar traumas en el pezón.
Cuando existen dificultades en el sellado de la mama, los bebés desarrollan mecanismos de
compensación para aferrar el pecho con más fuerza y así poder succionar: utilizan los labios
(aparece el “callo de lactancia” en los labios del bebé), la mandíbula (parece que “mastican”
el pecho y podemos apreciar temblores en el labio inferior, señal de agotamiento muscular
debido al exceso de fuerza que realizan) y los músculos de las mejillas (bebés con grandes
“mofletes” debidos a la hipertrofia de los músculos maseteros, utilizados en exceso para
intentar mantener el agarre).
A veces los mecanismos de compensación que el bebé desarrolla para agarrarse al pecho no
son suficientes y este “se le escapa”. Continuamente sueltan y vuelven a coger el pecho.
Situación que produce nerviosismo tanto en la madre, que ve como su bebé “no está
cómodo” o “se enfada con el pecho”, y en el bebé, que no es capaz de alimentarse de forma
adecuada, aumentando su frustración y nivel de llanto.
Otro signo característico es el mamar “chascando”, de forma continua o intermitente:
Cuando la restricción del frenillo es importante y el agarre está muy dificultado, a cada
movimiento de la lengua se produce un chasquido: estos bebés maman chascando la lengua
de manera continua.
Cuando la restricción es menor, el chasquido aparece solo cuando el bebé “pierde fuerza” de
agarre: cuando se está durmiendo o cuando está agotado después de estar un tiempo largo
al pecho, notamos entonces los chasquidos al final de la toma.
La falta de movimientos peristálticos de la lengua provoca dificultades en la deglución de la
leche, que puede verse empeorada si se combina con un reflejo de eyección fuerte. Este
puede aparecer en algunas madres como mecanismo de compensación por succión ineficaz.
Encontramos bebés que se atragantan con frecuencia, que parece que “no pueden tragar
tanta leche”.
La lengua, en su movimiento normal, comprime la areola del pecho materno para extraer la
leche. En bebés con anquiloglosia, esta compresión se realiza sobre el pezón provocando una
menor estimulación del pecho. La reducción de la estimulación deriva en un descenso en la
producción de leche que impide el correcto desarrollo del bebé.
Esa misma compresión del pezón produce una reducción del flujo de leche: el bebé tarda
más en conseguir la leche que necesita, son bebés que se “eternizan” en las tomas.
La duración extraordinaria de las tomas produce más fricción en el pezón, empeorando las
grietas y el dolor de la madre, si existen.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
27
Otros autores explican la disminución de la producción de leche por el dolor que siente la
madre al amamantar, el dolor hace que disminuya la cantidad de oxitocina segregada que
afecta directamente al volumen de leche16.
Sin embargo, la disminución de la producción de leche materna puede no estar acompañada
de otros signos característicos de la anquiloglosia. Podemos encontrarnos con bebés que
aparentemente están mamando bien: la postura es correcta, la madre no siente dolor, el
bebé duerme, hace tomas de una duración razonable… pero no gana peso 29.
Por último, la dificultad que presentan estos bebés para mamar puede hacer que el pecho de
la madre no se “vacíe” de forma adecuada, quedando leche estancada en los conductos
galactóforos. Este estancamiento favorece el crecimiento bacteriano en dichos conductos,
produciendo mastitis infecciosas que no cursan con fiebre. La madre refiere dolor,
generalmente en ambas mamas y sensación “de agujas” durante el amamantamiento y, en
ocasiones, ante cambios de temperatura. Este tipo de mastitis no siempre va asociado a la
existencia de grietas visibles en el pezón, que suele aparecer decolorado 30,31.
Los problemas anteriormente descritos se asocian al síndrome de la posición inadecuada y
las medidas adoptadas para corregirlos incluyen32, 33:
•
Asegurarse de la adecuada colocación del niño frente a la madre y comprobar el
correcto sellado de la boca del lactante en la mama.
•
Amamantar a demanda para evitar la ingurgitación y facilitar el agarre del niño al
pecho.
•
Reblandecer la areola mediante presión manual y empezar la toma por el pecho
menos dolorido.
•
Sujetar la mama con toda la mano con los dedos planos en la base del pecho y el
pulgar en la parte superior alejado de la areola; no sujetarla con los dedos en forma
de tijera.
•
Para retirar al niño del pecho, introducir un dedo en su boca y presionar la mama
para interrumpir la succión, evitando así el traumatismo del pezón.
•
No utilizar productos astringentes para la higiene del pezón y desaconsejar el lavado
en cada toma.
•
Alternar la posición del niño en las tomas para variar los puntos de presión de la boca
sobre el pezón.
•
Utilizar pezoneras de látex, teniendo en cuenta que pueden disminuir la producción
de leche y, en ocasiones, conducir al niño al rechazo inicial del pecho.
Todas estas recomendaciones pueden mejorar la lactancia9 que, en muchas ocasiones, se
mantiene. Pero si los problemas persisten y atacamos estas dificultades bajo la óptica de la
anquiloglosia el tratamiento definitivo es la frenotomía.
La frenotomía proporciona un alivio inmediato del dolor y un aumento de peso del lactante
en los días posteriores a la intervención, ya que la lengua recupera la movilidad normal y con
ella, la funcionalidad 9, 10, 31, 34, 35, 36.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
28
3. Tratamiento de la anquiloglosia
Existen referencias al tratamiento de la anquiloglosia desde en el siglo XVIII
recomendaba el corte del frenillo lingual para facilitar el amamantamiento.
11
, cuando se
En este periodo, las comadronas cortaban el frenillo a todos los recién nacidos utilizando, en
ocasiones, las uñas de sus dedos.
En la primera parte del s. XX comienza la oposición al corte del frenillo, apareciendo artículos
en los que se refiere que la anquiloglosia no interfiere en el amamantamiento y que no
precisa tratamiento. Esta oposición coincide con el inicio de los partos medicalizados en
hospitales y la aparición de las leches de fórmula: el frenillo deja de ser un problema, pues
todos los bebés pueden ser correctamente alimentados aunque no puedan tomar el pecho.
En la actualidad el tratamiento de los problemas derivados de la anquiloglosia vuelve a
resurgir con fuerza debido a movimientos de madres que desean alimentar a sus hijos de
forma natural por diversos motivos.
El tratamiento quirúrgico de la anquiloglosia es la frenotomía que se describe como:
“procedimiento menor, que causa un mínimo sangrado (unas pocas gotas) y llanto en el
lactante durante menos de 15 seg., sin otras complicaciones” 9 y: “…procedimiento seguro
que presenta mínimos riesgos, incluso para el bebé de un día de vida” 10.
Para el tratamiento de la anquiloglosia anterior se utiliza la frenotomía simple realizada de
forma ambulatoria. El tratamiento de la anquiloglosia posterior es más complejo,
habitualmente se realiza en quirófano aunque, como veremos más adelante, algunos autores
defienden el tratamiento ambulatorio de los frenillos posteriores de forma ambulatoria.
3.1.
Frenotomía simple
El tratamiento de elección para los frenillos anteriores es la frenotomía simple: un
procedimiento sencillo y rápido (unos 30 segundos17) que no precisa anestesia en bebés de
recién nacidos a dos meses (algunos autores elevan la edad de intervención sin anestesia a
los 4 meses37 y otros señalan la conveniencia de utilizar anestésico local, "no tanto por el
efecto que provoca sobre el niño como por los padres". En niños más mayores, se
recomienda la utilización de anestesia general, con lo que aumentan los riesgos de la
intervención17.
3.1.1. Materiales
Los materiales necesarios para realizar la frenotomía se encuentran en cualquier consulta de
enfermería: sonda acanalada, tijeras, un mosquito, torundas de algodón (de limpieza de
oídos) o gasas, guantes y seda trenzada con porta-agujas. La luz es un aspecto
fundamental9, 17, 34.
3.1.2. Técnica
Tras posicionar al bebé en decúbito supino, se le sujeta firmemente la cabeza 10,16, la persona
que va a realizar la intervención, con una mano abre la boca y sujeta y eleva la lengua lo
máximo posible, bien con los dedos, bien con una sonda acanalada, "el uso de la sonda
acanalada, estabiliza la lengua y permite una mejor visión"9.
Se protege con una gasa el suelo de la boca para evitar dañar los conductos
submandibulares y con la mano libre realiza un corte con unas tijeras estériles lo más cerca
posible de la lengua sin dañarla. No se especifica en ningún estudio la longitud del corte: lo
suficiente para asegurar la correcta movilidad de la lengua.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
29
En ocasiones puede ser necesaria una segunda intervención (o un segundo corte dentro de la
misma intervención), para asegurar la liberación real de la lengua9, 24.
Si aparece sangrado tras la intervención, suele ser suficiente con la presión con una gasa
sobre el punto de sangrado mientras se devuelve el bebé a su madre e inmediatamente se le
coloca al pecho34.
Aunque en la mayoría de las ocasiones el alivio que siente la madre es inmediato, los
resultados óptimos se observan en torno a las dos semanas posteriores a la intervención,
cuando se acoplan perfectamente todos los aspectos de la lactancia (incluyendo el aumento
de leche)37.
La realización de la frenotomía en los estudios consultados es llevada a cabo por “personal
entrenado”, como cirujanos orales, dentistas, residentes de cirugía, matronas o
enfermeras13, 34, 38.
Figura 1: Antes y después de la intervención
En la foto vemos el frenillo de un niño de 5 años antes y después de la frenotomía, en su
edad lactante presentó dificultades importantes para tomar el pecho.
3.1.3. Complicaciones
Posibles riesgos de la frenotomía son: hemorragia, infección de la zona intervenida, dolor,
ulceración, lesiones en la lengua y conductos submandibulares, ineficacia del tratamiento y
recurrencia del frenillo17.
En la práctica estos efectos adversos aparecen en ocasiones excepcionales. El más frecuente
es el sangrado, "de unas pocas gotas que ceden tras presión con una gasa durante unos
segundos y poniendo al bebé al pecho inmediatamente después"34.
La recurrencia del frenillo también aparece señalada y algunos autores señalan que puede
evitarse realizando masajes con la yema del dedo índice bajo la lengua durante tres
segundos tras cada toma13, 34.
Otro efecto adverso señalado en estos estudios es la ineficacia del tratamiento,
generalmente consecuencia de un corte escaso, que se soluciona con una nueva
intervención, procurando realizar un corte más profundo.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
30
En algunas madres, el dolor durante el amamantamiento persiste a pesar de que tras la
frenotomía se constata que la lengua está perfectamente liberada. En estas ocasiones es
necesario constatar que no existe una mastitis infecciosa secundaria a la anquiloglosia del
bebé. Esto no se puede considerar exactamente como complicación de la frenotomía, pero
puede dar lugar a confusiones a la hora de valorar la intervención29, 31, 39.
3.2.
Frenotomía en frenillos posteriores
El corte de los frenillos posteriores presenta más dificultades: son frenillos más gruesos que
están insertados en una zona de tejido submucoso muy vascularizado y por ello la
frenotomía en estos casos se realiza bajo anestesia general, en quirófano y con bisturí
eléctrico por un cirujano.
No obstante, algunos autores defienden el tratamiento mínimamente invasivo de los frenillos
posteriores40 siguiendo el mismo procedimiento que en la frenotomía simple.
Al cortar un frenillo posterior se nota una sensación de “pop” y se ve claramente como se
abre una incisión en forma de rombo, que suele recubrirse de una escara entre blanca y
amarillenta que desaparece en un par de semanas.
Es más frecuente en los frenillos posteriores tener que intervenir una segunda vez para
liberar completamente la lengua, pues un corte parcial de la membrana puede no ser
suficiente para restablecer el movimiento normal de la lengua. Este segundo corte puede
realizarse en la misma intervención: se realiza un primer corte y se recoloca la sonda
acanalada más profundamente bajo la lengua, elevándola aún más, se ve entonces de nuevo
un línea blanca en la zona media de la lengua y se vuelve a cortar. También pueden sangrar
más, pues el frenillo está insertado dentro de la mucosa oral y a veces se corta parte de ella.
Cuando realizamos el corte de manera correcta, el bebé es capaz de elevar la lengua hasta el
paladar superior cuando llora y se ve claramente el rombo abierto en la base de la lengua.
En cuanto a los resultados de la frenotomía, tanto la simple como la realizada en frenillos
posteriores en quirófano o de forma ambulatoria, varios estudios9, 10, 17, 19 34, 37 han
demostrado que esta técnica mejora la percepción de la lactancia materna, la cantidad de
leche que los bebés toman y, sobre todo y de manera prácticamente inmediata, la sensación
de dolor de la madre.
Conclusiones
Existe una gran controversia respecto a la
anquiloglosia, esta se debe, por una parte, a
la falta de una definición universalmente
aceptada y de un criterio diagnóstico
objetivo y, por otra, a las variabilidad de la
sintomatología que presentan tanto madres
como bebés, no estando relacionados el
grado de severidad de la anquiloglosia con
las dificultades en la lactancia. Como hemos
visto, estas dificultades pueden verse
parcialmente compensadas por mecanismos
maternos o del bebé que hacen difícil la
identificación de la anquiloglosia como causa
de problemas en la lactancia materna.
“Varios estudios han
demostrado que la frenotomía
mejora la percepción de la
lactancia materna, la cantidad
de leche que los bebés toman y
la sensación de dolor de la
madre”
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
31
Los problemas tempranos en la lactancia materna deberían ser atajados rapidamente: a una
madre lactante en pleno puerperio (con todos los altibajos emocionales que eso conlleva) no
podemos exigirle paciencia y calma si sufre dolor intenso o si constata que su bebé no se
está alimentando de forma adecuada. Por eso es importante tratar la anquiloglosia de
manera precoz si sospechamos que la morfología de la lengua del bebé está interfiriendo en
la lactancia materna, además, no solamente estaremos tratando las dificultades en la
lactancia materna presentes en el momento de nuestra actuación, también estaremos
previniendo otros problemas derivados de la anquiloglosia que pueden presentarse en un
futuro, como son: dificultades en la deglución, alteraciones en la arcada dentaria o disglosia.
La enfermera es uno de los profesionales sanitarios más cercanos a las madres y a los bebés
en sus primeros meses de vida, tanto en el hospital, durante el ingreso posterior al parto
como en la consulta de atención primaria, adonde la madre y el bebé acuden a revisiones
periódicas. Estos momentos son los idoneos para realizar consultoría en lactancia materna,
que es una parte fundamental de nuestro trabajo con niños, y serían también los momentos
más adecuados para incluir de forma rutinaria la inspección de la lengua, tanto si el niño es
amamantado como si no. Esta inspección podría llevarse a cabo observando los cinco ítems
de apariencia de Hazelbaker y el dolor materno, así como síntomas y signos acompañantes
(anexo II). Como hemos visto en el desarrollo de este artículo, los bebés con estas
características y dificultades en el amamantamiento, se beneficiarían de la realización de un
frenotomía.
Que las enfermeras identifiquen y traten la anquiloglosia no es algo nuevo y debería ser
imprescindible como parte de nuestro papel en la promoción de la salud materno-infantil,
que incluye la alimentación. Por otra parte, los beneficios de la identificación y tratamiento
del frenillo son muy importantes, tanto para la madre como para el bebé, redundando en un
mayor nivel de salud general y en un aumento de la satisfacción tanto de las madres como
de los profesionales sanitarios.
Mi intención al escribir este artículo no es tanto la de profundizar sobre un tema
controvertido, como la de intentar animar a todas las compañeras y compañeros de
profesión que en su trabajo diario se encuentran con madres que desean dar el pecho a sus
hijos pero que se encuentran con unas dificultades que por si solas no consiguen vencer. Os
animo a leer más sobre este tema, a consultar a personas expertas en la materia y por
último a tomar la iniciativa como profesionales independientes que somos. Podemos
acompañar y aconsejar a las madres en su caminar por la lactancia materna, pero está en
nuestra mano ofrecer soluciones definitivas y sin demoras. La frenotomía cumple todos los
requisitos para ser considerada una actuación de cirugía menor de enfermería que podría ser
llevada a cabo en nuestras consultas de forma segura.
Agradecimientos
Gracias a Rosi, por su guía y su paciencia.
Gracias a la asociación de mujeres de apoyo a la lactancia materna “Amamantar” y a todas
las mujeres que, en algún momento, acudieron a ella para compartir sus experiencias y
regalarnos su sabiduría.
Gracias a Nacho, Teo, Candela y Nuno.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
32
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RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
35
Anexo I
Herramienta de Hazelbaker
para la valoración de la función del frenillo lingual
ASPECTO
FUNCIÓN
1. Apariencia de la lengua cuando se eleva
1. Lateralización
2
Redonda o cuadrada
2 Completa
1
Ligera hendidura en la punta
1 El cuerpo de la lengua pero no la punta
0
Forma de corazón o de V
0 No es posible
2. Elasticidad del frenillo
2. Elevación de la lengua
2
Muy elástico
2 La punta hasta la mitad de la boca
1
Moderadamente elástico
1 Solo los bordes hasta la mitad de la boca
0
Muy poco o nada elástico
0 La punta permanece en el borde
alveolar inferior o se eleva hasta la
mitad de la boca solo con el cierre de
la mandíbula
3. Longitud del frenillo
cuando se eleva la lengua
3. Extensión de la lengua
2
>1 cm
2 La punta sobre el labio inferior
1
1 cm
1 La punta sobre el borde de la encía
0
<1 cm
0 Ninguno de los anteriores o bultos o
“jorobas” en mitad de la lengua
4. Unión de frenillo lingual con la lengua
4. Expansión de la parte anterior de la lengua
2
Posterior a la punta
2 Completa
1
En la punta
1 Moderada o parcial
0
Muesca en la punta
5. Unión de frenillo lingual con el borde
alveolar inferior
0 Poco o nada
5. Ventosas (capacidad de hacer el vacío)
2
Lejos del borde. Unido al suelo de la
boca
2 Borde entero, concavidad firme
1
Unido justo por debajo del borde
alveolar
1 Solo los bordes laterales.
Concavidad moderada
0
Unido al borde alveolar
0 No hay concavidad o es débil
La lengua del bebé se evalúa a
través de 5 ítems de aspecto
y 7 ítems de función, puntuados de
2 (mejor) a 0 (peor).
Se diagnostica anquiloglosia significativa si:
aspecto ≤ 8 y/o función ≤ 11
6. Peristalsis
2 Completa, de delante atrás
1 Parcial, originada desde detrás de la
punta
0 No hay movimiento o es en sentido
inverso
7. Chasquido
2
No hay
1
Periódico, de vez en cuando
0
Frecuente o con cada succión
Ballard L J, Auer E C, Khoury C J. Ankyloglossia: assesment, incidence and effect of frenuloplasty
on the breastfeeding dyad. Pediatrics, vol. 110 no.5, november 2.002
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
36
Anexo II
VALORES DE APARIENCIA
Fecha
Apariencia de la lengua cuando sale.
2: Redondeada o cuadrada
1: Hendidura leve aparente en la punta
0:Forma de Corazón o marca en V
Elasticidad del frenillo
2: Muy elástico
1: Moderadamente elástico
0: Muy poco o nada elástico
Longitud del frenillo lingual con la lengua levantada
2: >1 cm.
1: 1 cm.
0: <1 cm.
Unión del frenillo a la lengua
2: Posterior a la punta
1: En la punta
0: Surco en la punta
Fijación del frenillo lingual
2: Fijado en el suelo de la boca o en el fondo del surco
1: Fijado justo bajo el arco mandibular
0: Fijado en el arco mandibular
TOTAL
La lengua del niño se valora con 5 aspectos de apariencia. Se considera anquiloglosia
significativa si el total de la apariencia es 8 o menos.
SINTOMAS Y SIGNOS ACOMPAÑANTES
Ictericia Neonatal
Dificultad de agarre al pecho
Dolor y/o grietas en el pezón
Mastitis de repetición
Callo de lactancia
Estancamiento ponderal
Frenillo que se ve o palpa
Asimetría facial
Boca torcida al abrirla
Lengua no sale del labio.
Lloros con lengua abajo
Paladar ojival
Movimientos lengua asimétricos
Retrognatia
VALORACION
DEL DOLOR
0 A 10
Al inicio consulta
Tras mejora
agarre
Postfrenectomia
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
37
Cuidados
Las conductas sexuales de riesgo de los
adolescentes españoles
Risky sexual behaviour in Spanish adolescents
Mª Dolores García Polanco
Centro de planificación familiar de Gijón
Manuscrito recibido: 11-01-2014
Manuscrito aceptado: 27-01-2014
Cómo citar este documento
García Polanco M D. Las conductas sexuales de riesgo de los adolescentes españoles. RqR Enfermería
Comunitaria (Revista de SEAPA). 2014 May; 2 (2): 38-61
Resumen
Los adolescentes españoles tienden a iniciar relaciones sexuales completas cada vez más
precozmente, con un patrón caracterizado por el coitocentrismo, el uso inconstante del
preservativo y la no utilización de otros métodos anticonceptivos. También se observan
importantes déficits de información sobre sexualidad entre los jóvenes.
Los datos subrayan la necesidad de una educación sexual que proteja y garantice altos
niveles de salud sexual y calidad de vida a los adolescentes.
Para priorizar estrategias de salud sexual, resulta importante identificar práctica, actitudes y
factores relacionados con las conductas sexuales de riesgo en los adolescentes españoles.
Los profesionales de la enfermería tienen un papel fundamental en la educación sexual de los
adolescentes, puesto que realizan actividades relacionadas con la promoción y
asesoramiento sobre conductas sexuales saludables, y también participan en las de fomento
y educación en torno a aquellos factores de la sexualidad que inciden directamente sobre la
población joven.
Palabras Clave
Adolescentes, conducta sexual
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
38
Abstract
Spanish adolescents tend to start full sexual relations increasingly early, with a pattern
characterized by penetrative intercourse, inconsistent use of condoms and the absence of
other types of contraception. An important lack of information about sexuality has also been
observed among adolescents.
The data highlights the need for sexual education which protects adolescents and guarantees
them a high degree of sexual health and quality of life.
In order to prioritize sexual health strategies, it is important to identify Spanish adolescents´
sexual practices, attitudes and other factors related to risky behavior.
Nursing professionals have a fundamental role to play in the sexual education of adolescents,
since they give advice about and carry out activities promoting safe sex. They also
participate in promotional and educational activities related to sexual factors which directly
affect the youth population.
Keywords
Adolescents, sexual behavior.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
39
Introducción y justificación
1. Concepto de adolescencia.
La palabra adolescencia viene de la latina adolescentia, que expresa idea de crecimiento,
desarrollo, ardor. En la versión actual del diccionario de la Real Academia Española se define
como la «edad que sucede a la niñez y que transcurre desde la pubertad hasta el completo
desarrollo del organismo»1.
Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) la adolescencia es la etapa que transcurre
entre los 10 y 19 años. Diferencia en ella dos periodos: la adolescencia temprana, de 10 a 14
años, y la tardía, de 15 a 19 años2. Hay un amplio consenso en considerarla una etapa
fundamental de la vida en la que se producen procesos claves en el desarrollo y formación
del individuo: descubrimiento de la propia identidad, maduración sexual, etc.
(Fuente: Google)
2. El estado de salud de los adolescentes
La mayoría de los jóvenes están sanos. Sin embargo, cada año se registran más de 2,6
millones de defunciones en la población de 15 a 24 años.
En la adolescencia, los principales problemas de salud vienen provocados por la práctica de
comportamientos de riesgo.
Los accidentes, el consumo drogas y las prácticas sexuales de riesgo, junto con los suicidios,
constituyen las principales causas de morbilidad y mortalidad entre los adolescentes3.
2.1.
Salud sexual y reproductiva
La mayoría de las personas inician su vida sexual durante la adolescencia. Pero el uso de
anticonceptivos y preservativos es limitado entre los jóvenes. Cada año, el 11 % de los
alumbramientos producidos en el mundo (unos 16 millones) corresponde a niñas de entre 15
a 19 años. El número de abortos en adolescentes supera los 2,5 millones 3.
En España, en los últimos años asistimos a un incremento de interrupciones voluntarias del
embarazo (I.V.E.) en adolescentes. En el 2002 fue de 9,28 (tasa por cada 1.000 mujeres de
menos de 20 años), y en el 2011, de 13,67, índice que corresponde a 14.586 I.V.E.s. De
estos, 13.068 fueron a petición de la mujer, y 2.013 corresponden a adolescentes que
habían abortado anteriormente4.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
40
El incremento habido en este periodo parece estar relacionado con el de prácticas sexuales
de riesgo: una iniciación sexual más precoz, mayor número de parejas sexuales y no uso del
preservativo o de otras medidas anticonceptivas.
2.2.
VIH
En 2009 la población de 15 a 24 años sufrió aproximadamente el 40% de los casos de
infecciones nuevas por VIH registrados entre los adultos en todo el mundo. Por ello, resulta
particularmente importante que la juventud sepa cómo protegerse y disponga de los medios
necesarios para ello. En la actualidad, entre los jóvenes solo el 36% de los hombres y el
24% de las mujeres tienen conocimientos amplios y correctos para protegerse contra el
virus. El VIH/sida es una de las cinco causas principales de muerte en este grupo de edad3.
Durante el año 2011, fueron diagnosticados en España 39 nuevos casos de VIH en el grupo
de edad de 15 a 19 años, y 226 en el de 20 a 245.
Objetivos
OBJETIVO GENERAL:
•
Analizar las conductas sexuales de riesgo entre los adolescentes españoles.
(Fuente: Google)
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
•
Describir las prácticas sexuales y actitudes de los adolescentes españoles hacia la
sexualidad.
(Fuente: Google)
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
41
•
Analizar las variables relacionadas con las prácticas sexuales de riesgo.
(Fuente: Google)
•
Describir las consecuencias de las prácticas sexuales de riesgo de los adolescentes
españoles.
(Fuente: Google)
•
Analizar las estrategias de prevención que se llevan a cabo.
(Fuente: Google)
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
42
Método
1. Estrategia de búsqueda
Se realiza una búsqueda bibliográfica a partir de fuentes documentales secundarias textuales
en diferentes bases de datos on line: PudMed-Medline, Cochrane Plus, Joanna Briggs
Institute (JBI), Ibecs, Scielo y Cuiden, utilizando las siguientes palabras clave y su traducción
al lenguaje documental por medio de los descriptores en ciencias de la salud (DeCS):
•
Adolescentes-Adolescents
•
Conducta sexual-Sexual Behavoir
Además de la búsqueda en las bases de datos, se ha llevado a cabo una búsqueda en
fuentes primarias, búsquedas manuales en listas de referencias de artículos y revistas
especializadas y una búsqueda de encuestas sobre sexualidad llevadas a cabo por
instituciones en España a través de sus páginas web. También fueron consultadas páginas
web de organismos sanitarios internacionales (OMS, UNESCO).
Estas búsquedas fueron realizadas entre diciembre de 2012 y enero de 2013.
2. Selección de los estudios y encuestas
Los criterios de inclusión de los estudios fueron los siguientes:
a) Desarrollado en España.
b) Con información sobre los conocimientos, actitudes o comportamientos relativos a la
sexualidad .Cualquiera de los tres ítems.
c)
Realizado en una muestra de la población general de adolescentes que comprendiera
el intervalo de edad de 10-19 años o que la incluyera si el intervalo era distinto.
d) Escrito en inglés o castellano.
e) Posteriores a 2007.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
43
3. Resultados
Con la estrategia de búsqueda inicial, se identifican 176 artículos. Tras la lectura de los
resúmenes, se excluyen 145 por no cumplir alguno de los criterios de inclusión. La muestra
final de los estudios publicados contiene 29 artículos.
En relación con la búsqueda de encuestas llevadas a cabo por instituciones y equipos
españoles, se localizaron siete.
Las características de la búsqueda, los estudios y encuestas revisados se presentan en el
anexo 1, tablas 1, 2 y 3.
Desarrollo
1. Descripción de las prácticas sexuales y actitudes de los adolescentes
españoles hacia la sexualidad
En la actualidad, las relaciones de pareja se encuentran en constante cambio. Términos
como «rollo» o «amigos con derecho a roce» son habituales para calificar las relaciones que
tienen un componente sexual, y en ocasiones afectivo, en las que no se establece un
compromiso emocional, de exclusividad o con fines reproductivos6.
Diversos estudios han intentado describir las prácticas sexuales de los adolescentes
españoles. El análisis de estos trabajos muestra un patrón caracterizado por un marcado
coitocentrismo, con inicio cada vez más precoz de las relaciones completas y sin usar las
protecciones adecuadas y necesarias. Mientras que a edades adultas y con mejor formación
las relaciones sexuales pueden contemplar diferentes componentes además del coito, en la
adolescencia parece que se tiende más a este tipo de relación. Esta presión parece estar
promovida por el entorno mediático de la juventud actual (películas, cómics, etc.) 7.
La edad de inicio de las prácticas sexuales completas se sitúa entre 14,15 y 15,28 años 8.Esta
iniciación más temprana supone una mayor exposición a los riesgos por carecer a esas
edades de suficiente información y de habilidades para la gestión responsable de los mismos.
Aunque suelen ser los chicos los que se inician primero en las prácticas sexuales, no se
observan diferencias significativas en el porcentaje de chicos y chicas que informan haber
tenido relaciones completas antes de los 16 años de edad, situándose este porcentaje en el
34,6% de este grupo de población8-10. En cuanto a la persona con la que inician sus
relaciones sexuales, los hombres se dividen entre la pareja estable y una pareja ocasional o
desconocida, mientras que las chicas afirman haberlo hecho con su pareja estable en un 69,6
%11. Son los chicos los que tienen mayor número de parejas y los que más mantienen
relaciones con parejas ocasionales o esporádicas8,12,13 (anexo 1-tabla 4). Según el estudio
INJUVE, las chicas mantienen relaciones de manera más frecuente (diario o semanal) que los
chicos (alguna vez al mes o más esporádicamente)14.
En cuanto al uso de métodos anticonceptivos o de protección, el preservativo es el método
que más utilizan los adolescentes en su primera relación8,11,14. Según la Encuesta de Salud
Sexual 2009, el 61,4% de los chicos que tuvieron relaciones en los últimos 12 meses
utilizaron siempre el preservativo, casi siempre el 12,5, algunas veces el 2,3 %, casi nunca
el 4,5%, y nunca el 8%. El preservativo femenino es usado por el 1,9 % de las chicas y el
13,2 % toma la píldora11. La estabilidad de las relaciones, así como el uso y conocimiento de
otros métodos anticonceptivos (especialmente la píldora entre las chicas) hace que los
adolescentes de mayor edad utilicen menos el preservativo 11. A pesar de ser evidente la
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
44
relación entre las prácticas de riesgo y el aumento de los embarazos no deseados, el 12,1%
de los adolescentes no utilizó método alguno para prevenir el embarazo en su última relación
sexual completa. La «marcha atrás» fue utilizada por el 11,7%. Entre los que no han
utilizado ningún método en su última relación, el 12, 1 % aducen que no utilizan el
preservativo porque reduce la sensibilidad, retraso en la eyaculación, precio, pérdida de
espontaneidad8.
(Fuente: Google)
Respecto a la anticoncepción de emergencia, aunque se desconoce el porcentaje de
adolescentes que han hecho uso de la misma, un estudio llevado a cabo en Cataluña15 ha
proporcionado un dato sorprendente y preocupante: solo un 1,8% de las adolescentes que
utilizaron la anticoncepción de emergencia lo hicieron una única vez; el 78,5% la ha tomado
2 veces y el resto más de dos veces. Mayoritariamente fueron chicas mayores de 16 años y
la utilizaron principalmente los fines de semana.
Algunos de los patrones de conducta descritos anteriormente reflejan las opiniones de los
adolescentes y su percepción de la sexualidad.
En el estudio Jóvenes y Diversidad Sexual realizado en el año 2010 por el Consejo de la
Juventud de España16, con una muestra de 1.411 jóvenes entre los 15 y los 29 años ( 51%
chicos y 49% chicas) , los resultados obtenidos señalan que una
mayoría de los
adolescentes encuestados entre 15 y 19 años, el 53%, declara conceder a la sexualidad un
lugar muy importante o bastante importante en sus vidas, frente al 11,1 % que afirma que
la sexualidad es de nula importancia para ellos y el 66,9% consideran que la sexualidad es
necesaria para el equilibrio personal.
(Fuente: Google)
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
45
Además de las diferencias de sexo, otras variables que influyen en las opiniones y actitudes
de los adolescentes son el hábitat, la nacionalidad y la religión. Así, en los medios rurales o
semirrurales predomina las visiones hedonista y reproductiva; los jóvenes emigrantes se
suman a la reproductiva; en concreto, son los adolescentes de origen marroquí, quienes
manifiestan un mayor acuerdo con esta visión; y los católicos practicantes y los creyentes de
otras religiones tienen una concepción reproductiva frente a la tendencia hedonista de los no
creyentes, ateos y agnósticos.
Un indicador de liberalización son las actitudes sobre diversidad afectivo-sexual. De acuerdo
con el sondeo del INJUVE sobre este tema, el 76,9 % de los adolescentes entre 15-19 años
encuestados aprueba el matrimonio entre personas del mismo sexo. Los datos del citado
sondeo reflejan sin embargo que en el entorno adolescente persisten aún rasgos muy
evidentes de homofobia y discriminación, que se manifiesta en forma de hostilidad, insultos y
burlas.
En cuanto a información sobre sexualidad, llama la atención el poco interés mostrado, tanto
por los chicos como por las chicas, en recibir más información, hasta el punto que casi la
mitad de los adolescentes de ambos sexos responden que no hay ningún tema sobre el que
quieren o hubieran querido tener más información. (anexo 1-tabla 5)
Aunque se observa un cambio de los estereotipos de género más tradicionales que asignaban
al varón el mundo de la actividad y del sexo (descargado de la afectividad) y a la mujer el
papel más pasivo y una práctica del sexo más asociada al mundo afectivo se siguen
manteniendo en gran medida las desigualdades de género en salud sexual y reproductiva 6,7.
2. Variables relacionadas con las prácticas sexuales de riesgo
•
La educación sexual recibida es deficiente lo que conlleva a una escasa
información sobre anticoncepción y sexualidad. Su información suele ser
superficial y estar basada, fundamentalmente, en conversaciones con amigos y
compañeros y en lo que leen en revistas o ven en televisión11.
•
Factores biológicos, como el adelanto de la menarquia.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
46
•
Variables personales como el coeficiente intelectual, el rendimiento académico o
la capacidad cognitiva y conductual son igualmente factores de gran importancia
en el comportamiento sexual del adolescente 17. Otro factor importante son las
creencias erróneas18. Entre los adolescentes existe la creencia de que la primera
vez que «lo» hace una chica hay menos riesgo de embarazo, e incluso no hay
posibilidad de él. O que la marcha atrás es un método preventivo eficaz7.
•
Variables sociales, culturales y familiares. Se sabe que los menos cualificados
académicamente (estudios primarios) tienen más dificultades para acceder al uso
de preservativos14, 19.
•
Creencias religiosas. La progresivamente menor presencia de los valores
religiosos y de la autoridad religiosa entre nuestros jóvenes influye, en
consecuencia, mucho en el inicio de la actividad coital14.
•
Consumo de alcohol y otras drogas. Factores de riesgo que se acentúan con la
facilidad de acceso a estas sustancias, las actitudes permisivas en el entorno
familiar y los hábitos de consumo en el círculo social del adolescente, que le
inducen a compartirlos20-22.
3. Consecuencias
adolescentes
3.1.
de
las
prácticas
sexuales
de
riesgo
de
los
Maternidad adolescente
Los nacimientos de madres adolescentes representan el 11% de todos los nacimientos a
nivel mundial. En España, durante el año 2011 el número de nacidos de madres menores de
20 años fue de 10413, el 33% fueron de madre extranjera23 (anexo 1-tabla 6).
El embarazo en la adolescencia generalmente no planificado y no deseado cuando aún se
está en una fase formativa, de adquisición de conocimientos y configurando la trayectoria
futura e incluso la personalidad, supone un impacto negativo sobre el estado físico,
emocional y económico de las jóvenes ya que son estas las que se ven afectadas en mayor
medida por tales circunstancias24.
(Fuente: Google)
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
47
3.2.
Interrupción voluntaria del embarazo (IVE)
Muchos de los embarazos en la adolescencia acaban en
abortos. En España durante el año 2011 se realizaron
en total 118.359 I.V.E. s, de los cuales 14.586
(12,32% del total) corresponden a chicas menores de
20 años (455 corresponden a chicas menores de 15
años). En este grupo de edad < de 20 años, 13.068
I.V.E.s (98,5%) fueron a petición de la mujer.
Entre las adolescentes que abortaron, el 31%
informaron que no habían utilizado ningún método
anticonceptivo, mientras que el 32,24% habían
empleado un método de barrera.
Un hecho relevante es que el 12,45% de estas mujeres
habían tenido un aborto previo y el 1,74% dos.
Además, el 9,25 % habían sido madres con
anterioridad (el 1% tenían dos hijos)4. Estas cifras, son
muy significativas y alertan sobre la existencia de un
grupo
de
población
susceptible,
especialmente
vulnerable, que puede reincidir en una conducta de
riesgo, utilizar el IVE como «método anticonceptivo» o
ser madres precoces.
“Un informe de la OMS
asegura que la mayoría
de las mujeres que
tienen un aborto
adecuadamente
realizado no sufrirán
ningún tipo de secuelas
a largo plazo en su salud
general ni reproductiva”
Diversos estudios han puesto de manifiesto las repercusiones psicológicas que la IVE tiene
para la mujer adolescente que la practica. Así, se ha relacionado con un mayor riesgo de
depresión, ideación suicida, dependencia de las drogas y problemas globales de salud
mental25-27.
Igualmente, se ha intentado relacionar los abortos en la adolescencia con posibles
complicaciones y secuelas fisiológicas. En ese sentido, un informe de la OMS asegura que la
mayoría de las mujeres que tienen un aborto adecuadamente realizado no sufrirán ningún
tipo de secuelas a largo plazo en su salud general ni reproductiva28.
3.3.
Infecciones de transmisión sexual (ITS)
Un estudio realizado en Cataluña de 500 jóvenes con edades comprendidas entre los 16 y 35
años se encontró, una prevalencia de C. trachomatis para los menores de 25 años del 5,8%
y de N. gonorrhoeae del 0,5%29.
Otro estudio también realizado con jóvenes en Cataluña concluye que tienen conocimientos
parciales sobre el sida y escasos sobre otras ITS30.
En la actualidad no se dispone de datos desagregados acerca de la incidencia de ITS en los
adolescentes.
4. Análisis de las estrategias de prevención que se llevan a cabo
De la descripción de las prácticas sexuales entre los adolescentes se desprende la necesidad
de implantar estrategias dirigidas a fomentar una sexualidad sana y responsable y prevenir
las conductas de riesgo. Hasta el momento, la mayor parte de los programas se han
orientado al desarrollo de intervenciones educativas, principalmente en la escuela.
En España existe un marco legal que apoya el desarrollo de las actividades en materia de
educación sexual en las aulas31-33.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
48
Los resultados de los estudios que han evaluado la efectividad de las intervenciones
educativas son contradictorios34-39.
Muchas de las intervenciones preventivas que se realizan en adolescentes suelen centrarse
exclusivamente en la disminución de embarazos y de enfermedades de transmisión sexual
con mención especial del SIDA, restringiéndose el mensaje a considerar el acto sexual como
mero acto lúdico que conlleva unos riesgos que hay que tratar de evitar, quedando el amor,
el enamoramiento y el compromiso fuera de estas intervenciones. Es decir, se trata de
programas que se centran en el sexo más que en la sexualidad.
(Fuente: Google)
En España, a pesar del marco normativo existente, el papel del sistema educativo en
educación sexual aparece muy debilitado. La educación afectivo-sexual ha desaparecido
prácticamente de las aulas, limitándose a aspectos de anatomía y biología.
Fuera de estas actividades transversales en el seno de las respectivas asignaturas, las
intervenciones en el ámbito de la educación para la salud se han quedado reducidas
mayoritariamente al esfuerzo voluntarista de algunos pequeños núcleos de profesores o la
presencia ocasional y puntual en las aulas de ONGs o de profesionales del sistema sanitario 7.
Se ha intentado dar continuidad a los programas de educación afectivo-sexual, a través de
iniciativas institucionales que impliquen a distintas administraciones. Un ejemplo de este tipo
de iniciativas es el programa Forma Joven de la Junta de Andalucía, que nace en el año 2001
con el objetivo de reducir la morbi-mortalidad y mejorar la respuesta a los problemas de
salud de adolescentes y jóvenes. Este programa aparece citado en muchas publicaciones
pero no se ha encontrado ninguna evaluación del mismo40.
Respecto al sistema de salud no parece ser percibido por las chicas jóvenes y menos aún por
los chicos como un espacio accesible para obtener información y consejo sobre salud sexual
y reproductiva. Aunque en algunos casos el personal sanitario colabora con los centros
educativos impartiendo «charlas», la mayoría de las veces centradas en los aspectos
anatómicos y biológicos y en la información sobre métodos anticonceptivos, este tipo de
actividades puntuales se perciben como insuficientes y de efectividad limitada7.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
49
En los medios de comunicación, las revistas y la televisión principalmente, el modelo de
sexualidad que se transmite prioriza el placer y el coito. En general se puede decir que existe
un abordaje que refuerza más los aspectos negativos que los positivos de lo afectivo-sexual.
Se habla más de prevenir riesgos y de evitar problemas, que de cómo vivir lo afectivo-sexual
de un modo más diverso, complejo, responsable y placentero.
Además, parece existir un esfuerzo insuficiente en la promoción y educación de la igualdad
de género, y en el apoyo decidido a dicha igualdad, en los programas de educación afectivosexual en el sistema educativo y en el control de las imágenes transmitidas por la publicidad
y los medios de comunicación7.
En Asturias, desde el año 2008 está en marcha el programa afectivo-sexual «Ni ogros ni
princesas». Este programa, tiene como objetivo proporcionar una educación afectivo sexual
basada en la salud y el placer, en el fomento de la autoestima y la autonomía personal, en la
libertad de elección desde el conocimiento, en la igualdad de mujeres y hombres y en el
respeto a la diversidad sexual.
La evaluación realizada del programa muestra un nivel de satisfacción alto, tanto de los
alumnos que han participado en el mismo, como del profesorado implicado41.
Sería conveniente, no obstante, realizar una evaluación del impacto del programa, en
términos de resultados de salud obtenidos.
En resumen, si bien no es realista esperar que un programa educativo logre por sí solo
erradicar los riesgos que plantea el VIH y otras ITS o el embarazo no deseado, sí puede —si
está adecuadamente diseñado e implementado— contribuir a reducir algunos de los riesgos y
vulnerabilidades fundamentales.
Conclusiones
Como síntesis y conclusión de los datos y estudios anteriormente reseñados, obtenidos a
partir de la revisión bibliográfica objeto de este trabajo, cabe destacar en primer término la
tendencia de los adolescentes de nuestro país a mantener relaciones sexuales completas a
una edad cada vez más temprana. Esas relaciones se producen en un contexto sociológico
muy distinto al de las generaciones de sus padres y abuelos, sin la fortísima coerción
religiosa y moral que tan determinante resultaba en épocas aún no muy lejanas y que se
trasmitía homogéneamente en el ámbito familiar, educativo, parroquial y en todas las
esferas de socialización. En una sociedad como la actual mucho más libre y tolerante en
todos los aspectos —singularmente en lo referente a la sexualidad—, que con frecuencia se
muestra mudamente respetuosa, púdica o titubeante a la hora de orientar a los adolescentes
respecto a las nuevas pulsiones biológicas y emocionales en su tránsito a la edad adulta,
estos se inician en las prácticas sexuales y amorosas con tabúes y frenos ideológicos mucho
más débiles que los de sus mayores, pero también con una gran falta de información y muy
deficientemente orientados. Circunstancia que, sumada a la inmadurez propia de la
adolescencia, expone a nuestra juventud a importantes riesgos.
Problemas y debates sociales siempre abiertos y de actualidad, como el de la interrupción
voluntaria del embarazo, son en buena parte consecuencia de estos déficits y de las
dificultades de la sociedad para resolver con acierto sus obligaciones de formar y asistir
debidamente a todos los jóvenes —mujeres y varones— en un aspecto tan crucial.
Esos riesgos, cuya naturaleza y manifestaciones quedaron anteriormente expuestos, deben
ser observados, prevenidos y, en todo lo posible, atajados mediante una intervención
planificada en la que las responsabilidades que corresponden en exclusiva al ámbito familiar
han de ser reforzadas y apoyadas con programas, servicios y acciones desarrolladas
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
50
coordinadamente por las administraciones e instituciones sanitarias y educativas, en
colaboración también con otras —cuando su existencia lo haga posible— como las
específicamente creadas para orientar y ayudar a los jóvenes.
La realidad de nuestro contexto pone de manifiesto múltiples carencias. En el ámbito
educativo, el desarrollo de los programas de Educación para la Salud (EPS) dependen de la
voluntad de los centros, es decir, de la motivación o entusiasmo de los miembros de la
comunidad educativa. El ámbito sanitario, muchas veces de manera justificada, no se
percibe por los adolescentes como un recurso que dé respuesta a las necesidades de los
jóvenes. No existen proyectos sólidos que garanticen la continuidad de las acciones. Y,
además, no se evalúa el impacto de los programas en marcha.
La difícil realidad puesta de manifiesto por las estadísticas y estudios mencionados y la
extraordinaria importancia que tanto individual como socialmente tiene la problemática
sexual y afectiva de la adolescencia, especialmente en sus etapas de mayor confusión y
desvalimiento, enfatiza la necesidad de implementar una actuación institucional que debe
ser:
•
Planificada, con objetivos, con programas y medios proporcionadamente dotados,
y con sistemas de seguimiento y evaluación bien definidos.
•
Universal, no condicionada a la voluntariedad de los agentes responsables. Que
asegure su accesibilidad al cien por cien de los jóvenes.
•
Integral, que aborde todos los aspectos que inciden en esta problemática:
sanitarios, emocionales, psicológicos, socioeconómicos, etc.
•
Coordinada, con participación tanto de las familias y de los jóvenes, a través de
sus representantes, como de todas las instancias institucionales con
responsabilidad en este campo.
•
Modulada, adaptada a las características y necesidades colectivas e individuales y
a los problemas específicos que se dan en distintos ambientes y grupos sociales.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
51
Los profesionales de la salud, y específicamente los de Enfermería, tienen en todo ello un
papel diferenciado y de notable importancia, puesto que a ellos les corresponde un mayor
protagonismo en cuanto concierne a los riesgos para la salud y a las técnicas para prevenir
enfermedades de transmisión sexual y embarazos no deseados, o para atenderlos cuando se
producen. De hecho, frecuentemente vienen interviniendo en exclusiva en toda esta
casuística, en ausencia de acciones en otros ámbitos —especialmente en el educativo—,
puesto que son la instancia inevitable en situaciones críticas.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
52
Es por esto que el ámbito sanitario tiene una especial responsabilidad e interés en promover
la educación sexual de los jóvenes y todo cuanto le concierne, y debe seguir desarrollando
un trabajo particularmente activo en esa promoción.
(Fuente: Google)
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voluntaria del embarazo. Boletín Oficial del Estado, nº 55, (4-3-2010). Disponible en:
www.boe.es/boe/dias/2010/03/04/pdfs/BOE-A-2010-3514.pdf
33. Ley del Principado de Asturias 2/2011, de 11 de marzo, para la igualdad de mujeres y
hombres y la erradicación de la violencia de género. Boletín oficial del Principado de
Asturias, nº 64, (18-3-2011).
34. Kirby D, Laris BA, Rolleri L. Sex and HIV education programs: their impact on sexual
behaviors of young people throughout the world. J Adolesc Health. 2007; 40: 206-17.
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engagement in sexual intercourse, age at first intercourse, and birth control use at first
sex. J Adolesc Health. 2008; 42: 89-96.
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and the initiation of sexual activity and teen pregnancy. J Adolesc Health. 2008; 42:
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la adolescencia. Cuad.Bioét. 2011; XXII (74): 77-91.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
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38. García García MA, Cañada- de la Fuente GA, González Jiménez E, Fernández Castillo R,
García García I. Educar en conductas sexuales saludables: Una innovación docente en
promoción de la salud. Rev. Méd. Chile (Santiago). 2011; 139(10).
39. Hernández Martínez A, García Serrano I, Simón Hernández M, Coy Auñon R, García
Fernández AM, Liante Peñarrubia E et al. Efectividad de un programa de educación
sexual en adolescentes acerca de la adquisición de conocimientos y cambios de actitud
ante el empleo de métodos anticonceptivos. Enferm Clin.2009; 19(3): 121-128.
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afectivo-sexual Ni ogros ni princesas. GLOBAL Health Promotion 2012; 19: 78-86.
(Fuente: Google)
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
56
Anexo 1. Tablas.
Tabla 1: Estrategia de búsqueda
Pud-Med
Operadores
booleanos
Limitadores
Adolescents
Adolescents and
sexual behavior
Cuiden
Art.
seleccionados
Art.
utilizados
1.548.348
and
Operadores
booleanos
26.427
Last 5 years
and spanish
74
11
8
Limitadores
Art.
encontrados
Art.
seleccionados
Art.
utilizados
75
8
4
Art.
encontrados
Art.
seleccionados
Art.
utilizados
1
1
Adolescentes
574
Adolescentes y
conducta sexual
and
Cochrane Plus
Operadores
booleanos
Adolescentes
Adolescentes y
conducta sexual
Art.
encontrados
Limitadores
155
and
2
(Fuente: Elaboración propia)
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
57
-
Tabla 2: Características de los estudios seleccionados de revistas científicas
Lugar estudio
Oviedo
Nombre, año
Población
Tamaño
muestral
Sexualidad, Anticoncepción y Conducta
Sexual de Riesgo en Adolescentes,
20119
Estudiantes
Andalucía
Conductas sexuales en adolescentes de
Andalucía, 200810
12-17 años
2.225
Lérida y Barcelona
Estudio descriptivo sobre el uso de
anticoncepción
de
emergencia
en
Cataluña, 2004-200715
Mujeres
en
edad fértil
17.149
Torrijos (Toledo)
Percepción del riesgo de I.T.S.
embarazos no deseados…, 201018
16-18 años
24
Galicia
Factores de riesgo y de protección en el
consumo de drogas, 201020
12 a 18 años
2.440
Cataluña
Diferencias de género en conductas
sexuales de riesgo, 2005-200621
14-16 años
9.340
Barcelona
Prevalencia de C. trachomatis y N.
gonhorreae, 2006-200729
16-35 años
500
Girona
Percepción de contraer una E.T.S. 2006200830
15-21 años
34
Granada
Educar
en
conductas
saludables…., 2008-200938
Estudiantes
de 3º de la
ESO
60
Albacete
Efectividad
de
un
programa
de
Educación Sexual en adolescentes
2005-200639
16-17 años
481
y
sexuales
815
13-19 años
(Fuente: Elaboración propia)
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
58
Tabla 3: Características de las encuestas realizadas por instituciones oficiales y
equipos españoles
Nombre, año
Población
Tamaño
muestral
HBSC, 20108
Chicos y chicas españoles de 11
a 18 años
11.230
Resumen ejecutivo de la Encuesta Nacional
de Salud Sexual, 200911
Mujeres y hombres a partir de
16 años
9.850
3ª
Encuesta
Daphne-Sexualidad
y
anticoncepción en la juventud Española
200912
Jóvenes 15-24 años
2.000
Informe Juventud en España 200814
Jóvenes 15-19 años
5.000
Estudio INJUVE
sexual 201016
Jóvenes 15-29 años
1.411
ESTUDES, 201022
Estudiantes 14-18 años
31.967
Pautas anticonceptivas y maternidad
adolescente en España 201124
Población femenina de 15 o más
años residente en España
9.737
Jóvenes
y
diversidad
(Fuente: Elaboración propia)
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
59
Tabla 4: Encuesta DAPHNE 2009
Tabla 5: Resultados del sondeo de opinión Estudio INJUVE 2010
(Fuente: Sondeo de opinión Estudio INJUVE 2010)
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
60
Tabla 6: Nacidos en España en el año 2011 de madres < de 20 años
Edad de la madre
Total
Edad de la madre
extranjera
Total
19 años
4.195
19 años
1.496
18 años
2.929
18 años
908
17 años
1.798
17 años
574
16 años
932
16 años
288
15 años
414
15 años
152
<de 15 años
145
<de 15 años
61
Total
10.413
Total
3.479
(Fuente: Instituto Nacional de Estadística)
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
61
Cuidados
Planificación familiar desde la consulta de
enfermería de atención primaria
Family Planning Consultation from Primary Care Nursing
Cristina Obaya Prieto
C.S Zarracina (Gijón)
Manuscrito recibido: 15-11-2013
Manuscrito aceptado: 04-02-2014
Cómo citar este documento
Obaya Prieto C. Planificación familiar desde la consulta de enfermería de atención primaria. RqR
Enfermería Comunitaria (Revista de SEAPA). 2014 May; 2 (2): 62-81
Resumen
La demanda anticonceptiva, especialmente por parte de la mujer, unido a la amplia variedad
de métodos anticonceptivos y a la necesidad de promoción de la salud sexual y reproductiva
en la pareja y en la comunidad, hacen necesario un abordaje específico por parte de la
Enfermería Familiar y Comunitaria.
Los avances tanto en la composición como en las vías de administración de los diferentes
anticonceptivos requieren actualización de conocimientos, por ello, el objetivo de este
artículo es conocer los métodos anticonceptivos disponibles, sus indicaciones y promover el
asesoramiento anticonceptivo de la Enfermera Familiar y Comunitaria, mediante una revisión
de los principales métodos como son los métodos barrera, la anticoncepción hormonal
combinada, la anticoncepción hormonal sólo gestágeno y la anticoncepción de urgencia.
Palabras Clave
Anticonceptivos, planificación familiar, anticonceptivos hormonales orales, anticoncepción
postcoital, salud sexual.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
62
Abstract
The contraceptive request, especially by women, combined with the wide variety of
contraceptive agents along with the necessity to promote sexual and reproductive health in
the couple and community, make it necessary for the Family and Community Nursing to
develop a specific approach on her patients. Advances made in the composition as well as in
the administration ways, demand a knowledge update in the contraception area. Therefore,
the educational purpose of this article is to know the available contraceptive agents, their
orders and to promote the contraceptive advice from the family and community nurse
through the revision of the main agents like the barrier agent, oral combined agents,
gestagen agents and emergency agents.
Keywords
Contraceptive agents, family
postcoital, sexual health.
planning,
contraceptives
oral
hormonal,
contraception
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
63
Introducción
La esfera sexual y reproductiva brinda un amplio campo de actuación a la enfermera de
Atención Primaria, actuando como promotora de la salud en los individuos y especialmente
en personas en edad reproductiva.
Los métodos anticonceptivos han ido evolucionando según las necesidades de la población,
por lo que es necesario que la enfermera comunitaria posea conocimientos actualizados que
potencien su capacidad de actuación ante la población susceptible, ya que el asesoramiento
anticonceptivo es la piedra angular de la elección libre del método por parte del usuario/a, lo
que determina su posterior grado de implicación.
Por ello, a continuación se hará un resumen a los principales métodos anticonceptivos, sus
características, indicaciones y manejo, teniendo siempre presente el rol de la enfermera
como agente educadora en salud.
Objetivos docentes

Conocer los métodos anticonceptivos disponibles y sus indicaciones.

Promover orientación
Comunitaria.

Describir la actuación enfermera a seguir según situación y método.
anticonceptiva
por
parte
de
la
Enfermera
Familiar
y
Desarrollo
1. Métodos barrera
1, 3, 5
Preservativo masculino y femenino: Compuestos de látex, tienen un 98% de eficacia
anticonceptiva. Entre sus ventajas, son los únicos métodos que previenen las infecciones de
transmisión sexual (ITS).
Ofrecen la posibilidad de añadir espermicida y en el caso de personas alérgicas al látex se
pueden utilizar preservativos de poliuretano.
Dadas sus características, es un método anticonceptivo de primera elección para
adolescentes y/o relaciones de riesgo (relaciones esporádicas, pareja no estable,
desconocimiento del estado de salud de la pareja…), por lo que ocupan un importante lugar
en la educación para la salud (EPS)
Orientaciones al usuario por parte de la enfermera:

Advertir que el preservativo es de un solo uso.

Explicar su correcta colocación:

-
Colocar el preservativo masculino con el pene en erección, apretando el extremo
mientras se desliza hasta la base del pene y retirar al finalizar la relación sexual
mientras el pene está todavía erecto.
-
El preservativo femenino es una funda que debe colocarse en el interior de la
vagina antes de la penetración, sosteniendo el anillo interno con los dedos pulgar
y medio e insertándolo en la vagina. El anillo del otro extremo del preservativo
debe de dejarse por fuera de la vagina cubriendo la vulva. Para retirarlo, apretar,
girar y deslizar lentamente el anillo externo, asegurándose de que el semen
quede en su interior.
Explicar ventajas frente a otros métodos anticonceptivos.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
64
2. Dispositivo Intrauterino (DIU)
1, 3, 10, 11
Dispositivo de cobre que provoca una reacción inflamatoria de cuerpo extraño a nivel uterino
y que impide la implantación del óvulo en el endometrio. La eficacia anticonceptiva de este
dispositivo es de 5 años.
EL dispositivo intrauterino puede tener diversas formas, pero todos tienen en el extremo
inferior dos hilos para su extracción.
El DIU es un método anticonceptivo válido para todas las mujeres, aunque es utilizado
preferiblemente en mujeres que han tenido un parto vaginal pues presentan una mayor
dilatación del cuello uterino.
Su colocación debe de realizarse en los siguientes momentos:
-
Durante la menstruación.
-
Hasta 48 horas tras el parto vaginal, inclusive inmediatamente después del
alumbramiento de la placenta.
-
Tras el alumbramiento en caso de parto por cesárea.
-
En la 6ª semana de postparto o pasadas 6 semanas de un aborto de segundo o
tercer trimestre.
-
Inmediatamente después de abortos de primer trimestre, ya sean espontáneos o
inducidos.
Los criterios de elección de este dispositivo según contraindicaciones absolutas y relativas
de la OMS son los siguientes:


ABSOLUTAS:
-
Embarazo
-
Postparto con sepsis puerperal.
-
Enfermedad trofoblástica maligna.
RELATIVAS:
-
Postparto > 48 horas hasta < 4 semanas.
-
Enfermedad trofoblástica benigna.
Orientaciones a la mujer por parte de la enfermera:

Explicar qué es el dispositivo intrauterino y cuál es su mecanismo de acción.

Evitar relaciones sexuales y tampones los 3 días tras inserción.

Observar las compresas para descartar expulsión en menstruación.

Realizar autocontrol de los hilos tras menstruación.

Acudir a consulta si: retraso menstrual mayor a 15 días, menorragia, dolor en
hipogastrio y/o dispareunia, fiebre de foco desconocido, hilos demasiado largos o no
palpación de los mismos.

Posibles efectos secundarios: menorragia, sangrado pre/ inter y/o post menstrual,
dolor menstrual.

En el caso de que la inserción del DIU se realice con más de 40 años, el dispositivo
puede retirarse en la menopausia.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
65
ITS: infecciones de transmisión sexual
(Fuente: Elaboración propia)
3. Anticoncepción Hormonal Combinada (AHC)
2- 6, 9, 10, 11
Método compuesto por estrógenos y gestágenos que inhibe la ovulación controlando el eje
hipotálamo- hipofisario- gonadal. Una de sus ventajas es que ofrece diversas vías de
administración.
Este tipo de anticoncepción no está indicado en todas las mujeres, por lo que a continuación
se exponen, según criterios de elección de la OMS, las contraindicaciones absolutas y
relativas de la anticoncepción hormonal combinada:
3.1.
Contraindicaciones Absolutas
-
Lactancia <6 semanas post-parto.
-
Edad > 35 años y fumadora de más de 15 cigarrillos/día.
-
Hipertensión moderada o severa (>160/100 mm Hg).
-
Índice de masa corporal> 40.
-
Historia personal de tromboembolismo pulmonar/ tromboembolismo venoso.
-
Cirugía mayor con inmovilización prolongada.
-
Múltiples factores de riesgo cardiovascular: tabaco, diabetes, hipertensión,
perímetro abdominal > 88 cm)
-
Diabetes con neuropatía, retinopatía y nefropatía.
3.2.
Contraindicaciones relativas
-
Edad > 35 años y fumadora de menos de 15 cigarrillos/día.
-
Edad >35 años y sin fumar < 1 año.
-
Índice de masa corporal (IMC): 35-39.
-
Hipertensión arterial controlada.
-
Hipertensión arterial no controlada (140-159/90-99 mm Hg.).
-
Diabetes con neuropatía, retinopatía y nefropatía.
-
Cáncer de mama previo con más de 5 años de evolución.
-
Múltiples factores de riesgo cardiovascular: tabaco, diabetes, hipertensión,
perímetro abdominal > 88 cm).
Previo a la indicación de un anticonceptivo hormonal combinado se recomienda revisar el
perfil lipídico y las transaminasas.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
66
3.3.
Vías de administración de la Anticoncepción Hormonal Combinada
3.3.1. Oral
Píldora de pauta diaria durante 21 días con 7 días de descanso (en algún preparado se
presentan píldoras placebo a administrar en los días de descanso). Está especialmente
indicado en metrorragias ya que disminuye el sangrado menstrual al haber menor
proliferación endometrial.
Requisitos previos antes de prescribir anticoncepción hormonal oral (AHO):
-
Detección de factores de riesgo cardiovascular mediante anamnesis.
-
Toma de tensión arterial.
-
Citología según protocolo del Servicio de Salud del Principado de Asturias. ( Anexo I)
-
Determinación analítica de triglicéridos.
Diferentes combinaciones:
-
Clásica/monofásica: Estrógenos y gestágenos en la misma proporción durante
todo el ciclo.
-
Bifásica: los estrógenos mantienen una dosificación constante a lo largo del ciclo
mientras que los gestágenos incrementan su dosis en la segunda mitad del ciclo.
-
Trifásica: Distinta dosificación de estrógenos y gestágenos según comprimido
ajustándose al momento del ciclo: la dosis de estrógenos va en aumento hasta mitad
del ciclo, cuando empieza a disminuir y la de gestágenos aumenta a lo largo del ciclo
siendo en su inicio escasa.
Evidencia científica:
Los preparados de 30,20 y 15 microgramos de etinilestradiol no muestran diferencias
significativas.
Las combinaciones que contienen valerianato de estradiol no aportan unos mayores
beneficios que los preparados con estrógenos.
El gestágeno con mayor información de seguridad es el levonorgestrel.
La elección de la combinación en una usuaria nueva debe de basarse en la dosis de
estrógeno, el tipo de gestágeno y el precio del método.
Orientaciones a la usuaria por parte de la enfermera:

Explicar el correcto uso de la anticoncepción hormonal combinada oral
(AHCO): El inicio de la toma del anticonceptivo debe de ser el primer día de
menstruación, utilizando además un método barrera durante los 7 primeros días
(excepto si se toma estradiol valerato que se debe de usar preservativo 9 días). Es
importante recalcar a la mujer que debe de elegir el mismo momento del día para la
toma de la píldora.

Explicar los efectos adversos que pueden aparecer, ya que son la primera causa
de abandono de este tipo de anticoncepción. Entre ellos están la cefalea, tensión
mamaria, mareo, náuseas y sangrado intermenstrual. Normalmente, aparecen
dentro de los 3 primeros meses de la toma y luego suelen desaparecer. Pese a la
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
67
creencia extendida, la anticoncepción hormonal combinada oral no produce aumento
significativo del peso.

Interacción
medicamentosa
con
anticonvulsivantes,
antibióticos
y
antirretrovirales. En este caso debe de utilizarse un método barrera durante el
tratamiento y hasta 7 días después de haber finalizado el mismo.

Pautas de actuación ante las siguientes situaciones:

-
Si olvido menor a 12 horas, tomar el comprimido del día.
-
Si olvido mayor a 12 horas, tomar el comprimido del día siguiente y utilizar
método barrera durante 7 días.
-
Si diarrea o vómitos en las 3 horas posteriores a la administración, nueva toma
del comprimido.
No está evidenciado científicamente la realización de descansos periódicos en la
toma de anticoncepción hormonal combinada oral ni en caso de deseo por parte de la
mujer de quedarse embarazada.
Control y seguimiento:
-
En mujeres menores de 35 años, el primer control debe de realizarse entre los 3-6
primeros meses de la toma de anticoncepción hormonal combinada oral. El control
incluye valoración de los efectos secundarios, medición de la tensión arterial y
resolución de posibles dudas.
Anualmente, se debe de actualizar la anamnesis, tensión arterial, peso y citología
según protocolo del Servicio de Salud del Principado de Asturias. (Anexo I)
Cada 3-5 años, realizar control analítico de colesterol, triglicéridos y glucosa, junto
con una exploración abdominal y genital.
-
En mujeres mayores de 35 años, se realiza el mismo protocolo de seguimiento,
exceptuando la medida analítica de glucosa, colesterol y triglicéridos, que debe de
realizarse anualmente.
Cada vez es más frecuente el deseo por parte
de la mujer de modificar la fecha de su
periodo
menstrual
debido
a
acontecimientos/situaciones
personales
(viajes,
matrimonio,
trabajo…)
o
por
indicaciones médicas como endometriosis,
anemia, metrorragias ó dismenorreas, entre
otras. En el caso de la anticoncepción
hormonal combinada oral se debe considerar
el uso de “régimenes extendidos” realizando
una toma continua e ininterrumpida del
anticonceptivo más allá del periodo de
descanso establecido.
Dado que en nuestro país no están
comercializados preparados orales de toma
extendida, se pueden realizar pautas básicas
de prescripción, siempre contando con la
decisión de la mujer, y que en líneas
generales se resumen en una toma continua
“La evidencia científica nos dice
que el sangrado menstrual
periódico producido por la toma
de anticoncepción hormonal
combinada oral no es necesario
para la salud, ya que además
de ser un sangrado producido
“artificialmente” y no de manera
fisiológica, no reduce el riesgo
de hiperplasia endometrial”
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
68
de anticonceptivo durante 3,6 o 9 ciclos ováricos, con un descanso en su toma de 5-7 días al
finalizar la pauta prescrita, durante el cual se produce la menstruación.
La evidencia científica nos dice que el sangrado menstrual periódico producido por la toma de
anticoncepción hormonal combinada oral no es necesario para la salud, ya que además de
ser un sangrado producido “artificialmente” y no de manera fisiológica, no reduce el riesgo
de hiperplasia endometrial. Por otro lado, un régimen extendido proporciona una baja dosis
de estrógenos y gestágenos que hace que el útero se vuelva más fino y no se hipertrofie.
3.3.2. Transdérmica
Consiste en un parche cuadrado, flexible e impermeable, que libera estrógenos y
gestágenos diariamente a la circulación sistémica. Entre sus beneficios está el buen control
del ciclo menstrual.
Orientaciones a la usuaria por parte de enfermería:

Correcto uso del método:
Inicio de este anticonceptivo el primer día de menstruación, colocando el parche en
abdomen, glúteo, parte exterior del brazo o parte superior de la espalda,
presionando sobre la piel sana, limpia y seca.
En cada ciclo deben utilizarse 3 parches (uno cada 7 días), siendo la cuarta semana
de descanso (en la que se produce el sangrado menstrual). Tras esto, se inicia un
nuevo ciclo con la colocación de nuevo parche.
Es importante explicar a la mujer que la colocación y retirada del parche debe de
coincidir el mismo día de la semana.

Consideraciones a tener en cuenta:
El parche transdérmico presenta 2 días de seguridad anticonceptiva siempre que su
olvido o caída se produzca a partir de la segunda semana del ciclo.
La usuaria puede prolongar el uso del parche hasta 6 semanas enlazando un
con otro sin necesidad de realizar descanso.

ciclo
Efectos adversos de este método:
Reacciones cutáneas, aumento de la dismenorrea, mastalgia y cefaleas.

Actuación a seguir ante las siguientes situaciones:
Pérdida del parche:
-
Menor o igual a 24 horas: colocar nuevo parche y continuar con el ciclo.
-
Mayor a 24 horas: colocar nuevo parche, iniciar nuevo ciclo y usar método
barrera durante 7 días.
Retraso en cambio de parche:
-
Menor o igual a 48 horas: colocar nuevo parche y continuar con el ciclo.
-
Mayor a 48 horas: colocar nuevo parche, iniciar nuevo ciclo y usar método
barrera durante 7 días.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
69
3.3.3. Vaginal
Anillo flexible que libera constantemente a nivel local estrógenos y gestágenos.
Entre sus ventajas se encuentran que se evita la absorción intestinal y el primer paso
hepático, siendo también las menstruaciones cortas y menos dolorosas, además de no
requerir una colocación diaria al llevarlo todo el ciclo en el interior de la vagina.
Orientaciones a la usuaria por parte de enfermería

Correcto uso del método:
Colocación del anillo en la vagina con un uso continuado de 21 días, tras los cuales
se retira y se mantienen 7 días de descanso, produciéndose entonces la
menstruación por deprivación hormonal.
El inicio de uso de este método debe de ser el primer día de menstruación,
escogiendo el mismo momento y día de la semana para su colocación y retirada.

Consideraciones a tener en cuenta:
Existe la posibilidad de mantener el anillo 5 semanas seguidas conservando la
eficacia anticonceptiva.
El anillo puede retirarse durante 3 horas sin que suponga una pérdida de eficacia
anticonceptiva, (por ejemplo, para mantener relaciones sexuales) y posteriormente
volver a colocarse.
Además, al evitar la absorción intestinal, no es necesario el uso de método barrera
en caso de seguir tratamiento antibiótico.

Posibles efectos secundarios:
Sangrado intermenstrual.

Actuación a seguir ante las siguientes situaciones:
-
Si la retirada del anillo se retrasa menos de 7 días, la mujer debe de realizar los
7 días de descanso y posteriormente colocarse nuevo anillo iniciando así un
nuevo ciclo.
-
Si la retirada del anillo se retrasa más de 7 días, debe de colocarse un anillo
nuevo y usar método barrera durante 7 días.
(Fuente: elaboración propia)
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
70
4. Anticoncepción Hormonal sólo Gestágenos
1, 3, 5, 6, 10, 11
Método hormonal que inhibe la ovulación suprimiendo la hormona luteinizante (LH) además
de producir espesamiento del moco cervical e impedir la implantación del óvulo en el
endometrio.
Está especialmente indicado en postparto, puerperio, lactancia ó si la anticoncepción con
estrógenos está contraindicada debido a migraña, tensión mamaria, hipertensión arterial,
hipertrigliceridemia, lupus ó hábito tabáquico de más de 15 cigarros al día. Este método es
también utilizado como tratamiento de menorragia, dismenorrea y anemia.
No existen evidencias que contraindiquen su uso por debajo de las 6 semanas post-parto, a
pesar de la baja probabilidad de embarazo en este tiempo.
Las contraindicaciones absolutas y relativas según criterios de la OMS son las siguientes:
4.1.
4.2.
Contraindicaciones Absolutas
Tumor maligno de mama.
Contraindicaciones Relativas
-
Lupus eritematoso con anticuerpos antifosfolípidos positivos o desconocidos.
-
Tumores hepáticos malignos.
-
Adenoma hepatocelular.
-
Cáncer de mama sin recidiva en 5 años.
4.3.
Vías de administración de la Anticoncepción Hormonal solo gestágenos
Al igual que en la anticoncepción hormonal combinada, los anticonceptivos de solo
gestágenos también presentan diferentes vías de administración:
4.3.1. Oral
Toma diaria, presentando el envase 28 comprimidos activos de toma continua y sin realizar
descansos.
Orientaciones a la usuaria por parte de enfermería


Correcto uso del método:
-
La toma debe de ser diaria eligiendo para ello el mismo momento del día. Para
iniciar este método se debe esperar al primer día de menstruación.
-
Conserva eficacia anticonceptiva durante 12 horas.
Posibles efectos secundarios:
Menstruación inexistente o variable, cefalea, náuseas, tensión mamaria, acné, hirsutismo,
alteración del carácter.

Actuación a seguir ante las siguientes situaciones:
-
Si se produce un olvido de la toma mayor a 12 horas, se debe de tomar la píldora
olvidada y usar un método anticonceptivo de barrera durante 7 días.
-
Ante vómito producido dentro de la primera hora tras la toma, se debe de
administrar una nueva píldora.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
71
-
En el caso de diarrea y vómitos severos, debe de suspender la anticoncepción
oral y utilizar método barrera hasta pasados 7 días de la reanudación de la toma
de gestágeno oral.
4.3.2. Subcutáneo
Es un dispositivo insertado con anestesia local en cara interna de brazo no
el método más eficaz para prevenir el embarazo.
dominante. Es
Orientaciones a la usuaria por parte de enfermería:

Modo de colocación. Inserción entre el primer y quinto día de menstruación por el
ginecólogo o por un médico de familia entrenado.

Posibles efectos secundarios: amenorrea, mal control del ciclo sobre todo durante
el primer año de uso, mastitis, metrorragia.

Este dispositivo tiene una eficacia anticonceptiva de 3 ó 5 años según marca
comercial.
4.3.3. Intrauterino
Dispositivo de acción local liberador de levonorgestrel (LNG), que además produce un
mecanismo de reacción por cuerpo extraño y tiene una eficacia anticonceptiva de 5 años.
Orientaciones a la usuaria por parte de enfermería:

Modo de colocación. Inserción.
-
Entre el primer y tercer día de menstruación.
-
Hasta 48 h post parto vaginal ó inmediatamente después de la expulsión de la
placenta.
-
En el caso de parto por cesárea, insertar tras alumbramiento de la placenta,
antes de cerrar el útero.

Efectos secundarios: sangrado irregular, con disminución progresiva del periodo
que incluso puede llegar a la desaparición, cefalea, mastodinia.

Consideraciones a tener en cuenta: En el caso de lactancia materna, se puede
colocar pasadas 6 semanas del parto.
LNG: levonorgestrel
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
72
(Fuente: elaboración propia)
5. Anticoncepción de urgencia (AU):
5.1.
5, 6, 7, 8
DIU de cobre
Puede insertarse dentro de los 5 días después al coito sin protección.
5.2.
Oral
Consiste en un comprimido monodosis de levonorgestrel.
Su toma está indicada en las 72 horas siguientes a una relación sexual de riesgo, siendo su
eficacia máxima hasta las 12 horas post-coito.
La anticoncepción de urgencia oral no es medicación abortiva, si no que evita/ retrasa la
ovulación, no provocando ningún daño en el feto en el caso de que exista embarazo en
curso. En el caso de tomar este anticonceptivo más de una vez en el mismo ciclo, es posible
que su eficacia se vea disminuida y/o provoque alteración del ciclo menstrual, no estando
descrito que constituya un riesgo para la salud.
En estudios consultados, no se encontró relación entre las alteraciones del patrón de
sangrado menstrual con la frecuencia de la administración de la anticoncepción de urgencia
oral.
Es fundamental saber que tras su toma, se producirá una hemorragia por deprivación dentro
de los 21 días siguientes (normalmente 3 días antes o después de la fecha probable de
menstruación), pudiendo alterar el tiempo y tipo de sangrado de la siguiente regla.
Dentro de una buena práctica de actuación, se encuentra la no realización de test de
embarazo, puesto que dentro de las 72 horas tras el coito, el test siempre sería negativo.
Orientaciones a la usuaria por parte de enfermería:

Hacer referencia a que no hay ningún día del ciclo que sea totalmente seguro
para mantener relaciones sexuales sin protección sin que conlleve riesgo de
embarazo.

Incidir en que debe de utilizarse en circunstancias de urgencia y no como método
anticonceptivo habitual.

Explicar toma correcta, mecanismo de acción y efectos esperados. Es
importante aclarar a la usuaria que no provoca hemorragia menstrual tras
administración.

Efectos secundarios de la anticoncepción de urgencia oral: alteración del
patrón de sangrado menstrual, náuseas, vómitos, cefalea, dismenorrea, dolor
abdominal, mareo.

Si no se produce la menstruación pasados 10 días de la fecha esperada, deberá
realizar test de embarazo.

Actuación a seguir ante las siguientes situaciones:
-
En el caso de vómito dentro de las 3 horas siguientes a la toma con expulsión del
comprimido, está indicada la nueva administración de la anticoncepción de
urgencia oral.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
73

-
Continuar con anticoncepción hormonal habitual en el caso de que la mujer la
estuviera tomando, utilizando además un método barrera durante 7 días.
-
La anticoncepción de urgencia oral se excreta con la lactancia materna, y aunque
no están descritos efectos adversos en el lactante o modificaciones en la cantidad
o calidad de la leche, se recomienda la extracción de leche para futuras tomas
antes de tomar el levonorgestrel ó alimentar al bebé antes de la toma del
comprimido y evitar la lactancia materna en las 8 horas siguientes.
Consideraciones a tener en cuenta: Para llevar a cabo una correcta actuación
ante la indicación y dispensación de la anticoncepción de urgencia es necesario
ajustarse al marco legal:
-
16 años es mayoría de edad sanitaria.
-
Presunción de madurez en menores de 13 a 15 años.
-
Si la persona demandante de anticoncepción de urgencia menor de 13 años,
avisar a tutor legal.
AU: anticoncepción de urgencia.
ITS: infecciones de transmisión sexual
(Fuente: elaboración propia)
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
74
Numeración entre paréntesis: calsificación taxonómica NANDA, NIC, NOC.
12
(Fuente: elaboración propia)
Figura 2: Tipos de anticonceptivos
(Fuente: Consejería de Sanidad del Principado de Asturias)
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
75
6. Casos clínicos
1) Mujer de 17 años, nulípara. Acude con su pareja al servicio de urgencias de
Atención Primaria refiriendo relación sexual de riesgo hace 23 horas y
solicitando anticoncepción de urgencia oral. Nerviosa. Primer contacto en el
centro sanitario: enfermera de guardia.
Actuación enfermera:
•
Tranquilizar a la mujer y crear un clima asertivo. No prejuzgar.
•
Realizar anamnesis:
-
Horas transcurridas desde el coito de riesgo.
-
Causa de la relación de riesgo: fallo del método anticonceptivo ó no
medidas anticonceptivas.
-
Existencia de coitos de riesgo anteriores.
-
Toma de anticoncepción de urgencia oral en ese ciclo y/o en situaciones
anteriores.
-
Tipo de método anticonceptivo habitual, indagar sobre su utilización correcta.
•
Educación para la salud a ambos miembros de la pareja:
•
Si no se utilizó método anticonceptivo: incidir en la importancia de su uso para
la prevención de embarazo y de infecciones de transmisión sexual. Explicar
brevemente tipos de métodos anticonceptivos y derivar a su enfermera de
Atención Primaria para asesoramiento individualizado.
•
Si hubo fallo en el método: causa del fallo (mala colocación del preservativo, no
adherencia al método, conocimientos deficientes sobre su utilización...), explicar
el correcto uso de su método anticonceptivo habitual.
•
Proporcionar la anticoncepción de urgencia oral (dentro de margen horario),
explicar su mecanismo de acción y efectos esperados.
•
Incidir en que este comprimido es un método anticonceptivo de urgencia y no
debe de usarse como anticoncepción habitual.
2) Hombre de 36 años que acude por primera vez a su centro de salud. El
primer contacto es con su enfermera de familia a la que refiere que desde
hace un mes presenta pequeñas lesiones en el pene, con picor, inflamación
y escasa secreción blanquecina. Comenta haber tenido diferentes parejas
sexuales en este tiempo y no haber utilizado ningún método anticonceptivo.
Actuación enfermera:
•
•
Realizar anamnesis:
-
Hombre sin pareja estable con relaciones sexuales esporádicas en las que no
utiliza método anticonceptivo.
-
Ex adicto a drogas por vía parenteral.
-
Desconoce si presenta alguna enfermedad de interés.
Asesoramiento anticonceptivo:
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
76
•
-
Al mantener relaciones sexuales esporádicas se le recomienda y explica el
uso del preservativo masculino o femenino para evitar así el contagio de
infecciones de transmisión sexual.
-
Se explican las diferentes infecciones
características y vía de contagio.
de
transmisión
sexual,
sus
Derivación a médico de Atención Primaria para valoración, tratamiento del
problema de consulta y analítica sanguínea.
3) Mujer de 43 años, con pareja estable y dos hijos nacidos mediante cesárea y
parto vaginal respectivamente. Como método anticonceptivo utiliza el
preservativo.
Acude a consulta de enfermería en su centro de salud para consultar posibles alternativas
anticonceptivas.
Actuación enfermera:
•
•
Realizar anamnesis:
-
Motivo del cambio de método anticonceptivo: no desea método barrera,
quiere un método que no tenga que colocar en el momento de la relación
sexual.
-
Tipo de ciclo menstrual: En este caso la mujer refiere presentar ciclos de 31
días, con una duración de 4 días y cantidad de sangrado normal, presentando
en ocasiones síntomas asociados a menstruación como cefaleas que ceden
con analgesia.
-
Exploración física: TA 128/ 78, peso 65 kg, talla 1,60, Índice de masa
corporal: 25,39.
-
Fumadora de 10 cigarrillos al día, bebedora de alcohol ocasional.
-
No otras patologías de interés.
Asesoramiento anticonceptivo:
-
Según la demanda de la mujer, el método que más se ajusta a sus
necesidades sería el dispositivo intrauterino de cobre, ya que no es un
método hormonal (debido a su hábito tabáquico, los riesgos superarían a los
beneficios de su uso), se trata de una mujer que ha tenido un parto vaginal
y no cuenta con antecedentes de anemia, dismenorrea o menstruación
abundante. Otro beneficio de este anticonceptivo es que podría retirarlo en
menopausia debido a su edad.
-
Proporcionar información acerca del método, mecanismo de acción, efectos
adversos y características.
4) Mujer de 28 años, primípara, madre de bebé de 4 semanas de vida. Antes de
quedarse embarazada tomaba anticoncepción hormonal combinada oral.
Acude a consulta de enfermería Atención Primaria porque quiere reanudar
método anticonceptivo hormonal.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
77
Actuación enfermera:
•
•
Realizar anamnesis:
-
Mujer que ha tenido un parto vaginal hace 4 semanas, desde el momento del
parto alimenta a su hijo con lactancia materna exclusiva.
-
No hábito tabáquico ni patologías previas de interés.
-
Usuaria de anticoncepción hormonal combinada oral desde hace 7 años, dice
sentirse cómoda y habituada a utilizar ese método.
Asesoramiento anticonceptivo:
-
Según su demanda y características, el método hormonal más indicado es la
píldora de solo gestágeno, puesto que es un método oral al que está
habituada y está permitido en la lactancia materna. También es una buena
oportunidad para hablarle sobre el DIU de cobre, indicado si ha habido algún
parto vaginal y evitar así el método hormonal, indicándole que ante un futuro
deseo de embarazo podría retirarse. Añadir que cualquier método hormonal
de sólo gestágeno estaría permitido en lactancia.
-
Explicar características, mecanismo de acción, y efectos adversos de ambos
métodos para tomar una libre decisión.
Conclusiones
Existe un gran abanico de métodos anticonceptivos, tanto hormonales como de barrera o
intrauterinos, los cuales deben adaptarse a las necesidades y estado de salud de la mujer,
recayendo en esta última la elección del anticonceptivo más apropiado. Para ello es
fundamental un adecuado asesoramiento y seguimiento enfermero que además de basarse
en la actualización de conocimientos promueva la salud sexual y reproductiva.
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anticoncepción hormonal. Inf Ter Sist Nac Salud 2011, 35: 75-87.
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2014). Disponible en http://www.nnnconsult.es
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79
ANEXO I: Algoritmo citologías Servicio de Salud Principado de Asturias
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
80
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
81
Cuidados
La comunicación terapeutica usuario-enfermera en
las consultas de atención primaria
The user-nurse therapeutic communication in primary care
consultations
Cristina González Aller
C.S de Llanera
Manuscrito recibido: 08-10-2013
Manuscrito aceptado: 01-02-2014
Cómo citar este documento
González Aller C. La comunicación terapéutica usuario-enfermera en las consultas de atención primaria.
RqR Enfermería Comunitaria (Revista de SEAPA). 2014 May; 2 (2): 82-92
Resumen
Objetivos:
A partir de una revisión bibliográfica contribuir a actualizar los conocimientos sobre
comunicación terapéutica de las enfermeras y a su puesta en práctica a la hora de realizar
los cuidados en las consultas de Atención Primaria.
Desarrollo:
La comunicación terapéutica es una competencia inherente al trabajo enfermero y tiene
como objetivo mejorar la calidad de vida del paciente y aumentar la eficacia y satisfacción
del profesional.
Sus bases se asientan en recibir y preguntar eficazmente, integrar la información, negociar,
motivar, escuchar y mostrar empatía, siendo estas dos características junto con la correcta
utilización e interpretación del lenguaje no verbal las mas destacadas en los estudios
realizados.
Conclusiones:
Dada la trascendencia de realizar una comunicación terapéutica eficaz y de que no se trata
de una competencia con la que se nace, las enfermeras deben de formarse y mantenerse al
día en este aspecto de su profesión.
Palabras Clave
Comunicación, paciente, enfermera, atención primaria.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
82
Abstract
From a literature review, contribute to update the knowledge of therapeutic communication
of nurses and to put it into practice when performing care in the Primary Care consulting
room.
Development:
The therapeutic communication is an inherent competence of the nurse´s work and has as
its aim to improve the patient’s quality of life and to increase efficiency and professional
satisfaction.
Their basis are established on receiving and asking efficiently, integrating the information,
negotiating, motivating, listening and showing empathy, being these two characteristics
together with to the proper utilization and interpretation of the nonverbal language the most
highlighted ones in the studies that had been carried out.
Conclusions:
Given the significance of making an effective therapeutic communication and insisting that it
is not an inborn competence, nurses must educate themselves and be up-to-date in this
aspect of their profession.
Keywords
Communication, patient, nurse, primary care
Objetivos
Contribuir a actualizar los conocimientos sobre comunicación terapéutica de las enfermeras
y a su puesta en práctica a la hora de realizar los cuidados en las consultas de Atención
Primaria.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
83
Introducción
Afirmar que la comunicación con el usuario es una parte esencial del trabajo enfermero, en
las consultas de Atención Primaria, no es algo novedoso, ni mucho menos revelador, pero si
que conviene aclarar qué aspectos contempla y la diferencian de la comunicación social que
tiene lugar día a día con amigos, familia etc. fuera del ejercicio del rol profesional.
Se trata de realizar una comunicación terapéutica, la cual es definida por Ruiz Moral 1 como
una relación entre el profesional y el paciente, su familia o ambos, que tiene repercusión
directa en los objetivos de la misma (es terapéutica), y que por lo tanto su establecimiento
o mantenimiento representan un objetivo por sí mismo para el profesional. Esta definición
se puede completar con la dada por Valverde Gefaell 2 en su libro “Comunicación terapéutica
en enfermería” en la que concreta el rol de ayuda, escucha y diálogo que debe de
desempeñar el profesional y establece que el centro de atención es el paciente, su narrativa,
lo que dice, cómo lo dice y la experiencia de este respecto a la enfermedad. La relación de
ayuda que establece el profesional con el paciente a través de la comunicación terapéutica
no va a significar “un plus” ni un añadido al trabajo propio enfermero, sino que es algo
intrínseco a los propios cuidados, forma parte de ellos y constituye la pieza clave de lo que
es enfermería 1,2,3,4,5.
El realizar una comunicación terapéutica de calidad, según revelan numerosos
estudios6,7,8,9,10,11, se ha relacionado con una mayor satisfacción y adherencia al tratamiento
y los profesionales de enfermería dado el tipo de relaciones, la accesibilidad, el carácter de
los cuidados que ofertan a los pacientes, se encuentran en una posición privilegiada para
poder conseguirlo4,12. Por otra parte, para los
profesionales el poseer una habilidad
sistematizada para resolver de la forma más eficaz los problemas que presentan los
pacientes redunda en beneficios tanto al nivel personal, como social y laboral; en el ámbito
personal aumenta la seguridad, potencia el autocontrol, el autoconcepto y la autoestima; en
el ámbito profesional y social se consiguen relaciones interpersonales más satisfactorias y
mayor competencia en los ámbitos mencionados4,13,14.
Desarrollo
La comunicación terapéutica, cuya definición aparece en la introducción, posee sus propios
objetivos y precisa de unas habilidades concretas.
1. Objetivos de la comunicación terapéutica
2, 15
La comunicación terapéutica posee una serie de objetivos tanto para el paciente como para
el profesional.
PARA EL PACIENTE:
Hacer que se sienta el centro de los cuidados, agente y protagonista de la resolución
de sus problemas, escuchado y tenido en cuenta, percibiendo que en todo el proceso
cuenta con la ayuda del profesional.
PARA EL PROFESIONAL:
Crear una relación terapéutica eficaz con el paciente, aumentar su eficacia y su
satisfacción y desarrollar un “saber profesional” por medio del pensamiento
terapéutico.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
84
2. Habilidades estratégicas para realizar una comunicación terapéutica
eficaz
Se entienden por habilidades estratégicas una serie de acciones intencionadas que se
pueden repetir voluntariamente y cuya realización facilita la consecución de los objetivos 1.
Dentro de la comunicación terapéutica Ruiz Moral1 destaca las siguientes habilidades:
1. Recibir de forma adecuada.
2. Practicar la escucha activa.
3. Mostrar empatía.
4. Preguntar eficazmente.
5. Integrar la información.
6. Negociar.
7. Motivar.
2.1.
Recibir de forma adecuada.
El crear un buen clima de relación con un recibimiento adecuado puede condicionar en gran
medida el desarrollo de visitas1,15 La primera toma de contacto tiene una especial
importancia pues se produce “la primera impresión” definida como el proceso de percepción
de una persona hacia otra que transcurre en muy poco tiempo, entre 2 y 4 minutos y de la
cual nunca va existir una segunda oportunidad1. En esta fase inicial, el profesional, debe de
estar atento para no realizar juicios prematuros, ni caer en estereotipos que puedan
condicionar posteriormente la relación. Otro aspecto del que ha de ser consciente es de la
línea psicológica divisoria que existe entre él y el paciente, este último entra en un ámbito
que le es extraño, cargado con una serie de problemas o necesidades para los que necesita
ayuda y que de alguna manera le sitúan en una “situación de inferioridad”, siendo el
profesional el que se debe de responsabilizar de promover una mayor equidad en la
relación.
2.1.1. Técnicas comunicativas para realizar un recibimiento eficaz6

Saludar (evitando que el saludo parezca frío y mecánico, refiriéndose
paciente por su nombre).
al

Mantener una expresión agradable y acogedora.

Invitar a que se ponga cómodo (la acomodación además de cortesía
demuestra interés y en cierta manera ayuda a transmitir disposición a
compartir un tiempo sin prisas).

Esperar a que el paciente hable y si se considera oportuno clarificar quien es
quien (presentación del profesional/es que le van a atender o estar presentes
y si viniera al caso pedir permiso).

Mostrar disposición de escucha.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
85
En la primera visita por la ya citada importancia de la primera impresión, pero también en
todas las sucesivas, se debe tener en cuenta que a mayor congruencia entre lo que se dice
(lenguaje verbal) y cómo se dice (lenguaje no verbal) mejor será el clima de relación que se
establezca6, 14con el paciente. Por tanto es indispensable conocer los recursos comunicativos
tanto verbales como no verbales que existen, teniendo en cuenta que estos últimos
constituyen el instrumento mas idóneo para crear un clima de cordialidad y confianza mutua
en la relación terapéutica, así como para obtener información de gran valor sobre el
paciente5,16 y ayudar a validar y clarificar el lenguaje verbal 1,5,8, 14,15,16,17.
2.1.2. Recursos comunicativos del lenguaje no verbal:

La proxémica:
Hace referencia a la utilización que se hace del espacio y a la distancia que
emplean al interactuar las personas. Las distancias van a variar según el tipo de
comunicación que se quiera establecer: en una comunicación íntima se estima entre
0-40cm, en una personal de 40cm a 1m, en las relaciones formales (sociales y
laborales) de 1 a 3m y para la comunicación pública (conferencias...) mas de 3m;
aunque existen importantes diferencias dependiendo de las culturas, el género, la
situación social y de las preferencias individuales1,14,15.Los profesionales de
enfermería a la hora de realizar
determinados cuidados
precisan entrar en
distancias muy cortas por lo que han de ser especialmente cuidadosos
y
respetuosos, solicitando el permiso y dando las explicaciones que sean pertinentes
al paciente.

La kinésica:
Se ocupa de la comunicación expresada a través del cuerpo e incluye los gestos, los
movimientos de las manos y de la cabeza, la mirada, las expresiones faciales y la
postura del cuerpo en general1,14,15. Algunas pistas como las siguientes pueden
ayudar conocer cómo se encuentra el paciente, ejemplo: cuando la persona está
cómoda gesticula mas, la carencia de gestos puede denotar incomodidad y ansiedad;
el encogimiento de hombros
estado dubitativo,
si los dedos permanecen
entrelazados, tapando la boca o rascando nariz o cabeza se puede intuir nerviosismo;
la sonrisa expresa empatía15. Dentro de la kinésica varios estudios subrayan la gran
importancia de la mirada en el marco de la comunicación. 1,6,14,17,18.19 .Realmente el
contacto ocular supone muy poco esfuerzo y es una de las actitudes más valoradas
por el usuario; se sabe que el hecho de mirar a alguien provoca en el interlocutor
un cierto grado de excitación fisiológica y emotiva que activa la atención y la
escucha, pero la duración de la mirada fija no debe de pasar de 3 segundos, más de
5 segundos puede llegar crear incomodidad en el interlocutor15,16.

El paralenguaje:
Es la conducta no verbal expresada por la voz, incluye el volumen, timbre, cadencia
y modulaciones, hablar rápidamente se asocia a ansiedad, los lapsus verbales y ritmo
excesivamente lento reflejan preocupación o tristeza14, el tono de voz muy alto
puede resultar agresivo y producir rechazo en el interlocutor14,18,20.

El silencio2,15:
“Por su complejidad y riqueza es una parte esencial de la comunicación que tiene
sus propias funciones y significados, por lo que es importante que no se trivialice, ni
se trate de eliminar evitándolo amueblándolo con preguntas o desviando el tema de
la conversación”. El silencio ayuda al profesional a demostrar escucha activa, interés,
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
86
aceptación y comprensión hacia el paciente, a captar las emociones de este y
reflexionar sobre qué y cómo poder intervenir. Sin embargo “el aguantar” y sostener
estas situaciones puede resultar difícil e incómodo si no se está formado ni
entrenado para ello.
Cuando el paciente permanece en silencio, puede estar reflejando un rechazo a la
comunicación, ocasionado por un estado de angustia o ansiedad ante el problema,
que le bloquea y que le impide expresarse e incluso escuchar al profesional, también
puede ser que necesite más tiempo para aclarar sus pensamientos y emociones o
que exista una confrontación que le resulte amenazante o que perciba al profesional
como una figura autoritaria e intrometida y que le provoque resistencias. En caso de
dudas sobre su significado o ante la prolongación o intensificación de éste, el
profesional debe intentar clarificarlo, preguntando la causa al paciente y mostrando
interés por sus sentimientos.
2.2.
Practicar la escucha activa1,14
Escuchar activamente representa mucho mas que oír a alguien, es un proceso psicológico
que partiendo de la audición implica otras variables que tienen que quedar patentes en la
relación como son la atención y el interés y que van encaminadas a comprender al otro. Para
poder llevar a cabo la escucha activa es importante poner en práctica una reactividad baja,
dejando pasar un tiempo suficiente entre las respuestas del paciente y las siguientes
preguntas, sin interrumpir y utilizar los silencios funcionales para que la otra persona
elabore su discurso y verbalice sus pensamientos.
Una escucha eficaz ayuda a establecer una relación de confianza y respeto y a conocer mejor
al paciente (cómo se siente, su opinión, dificultades y sus dudas) permitiéndole desahogarse
y sentirse acompañado en el proceso2.
“Escuchar activamente representa
mucho mas que oír a alguien”
2.3.
Mostrar empatía
La empatía es la disposición que tiene una persona (la enfermera en este caso) para
ponerse en la situación existencial de otra, comprender su estado emocional, tomar
conciencia de sus sentimientos, meterse en su experiencia y asumir su situación6,4,14 lo cual
no implica que la enfermera empática acepte o esté de acuerdo con lo expuesto por el
individuo, ni que comparta sus planteamientos2,14 tampoco se debe confundir empatía con
simpatía1,2.
La empatía aparte de ser la llave que abre la puerta de la comunicación terapéutica, crea un
ambiente seguro y ayuda a que el paciente confíe en el profesional de enfermería; comparta
su realidad, aumente su autoestima y se sienta más comprendido y aceptado. Para el
profesional supone
una probabilidad para reforzar su identidad y su satisfacción,
comprender mejor al paciente, centrarse en él y reducir las tensiones que pudieran
surgir2,5,13,18.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
87
2.4.
Preguntar de forma eficaz
La forma más obvia y directa de obtener información es preguntando al paciente, pero para
hacerlo de forma adecuada se recomienda utilizar la técnica de cono, partiendo de preguntas
abiertas al principio de la entrevista, para ir según vaya transcurriendo y el tipo de
respuestas obtenidas, realizando preguntas más dirigidas finalizando con las de tipo
cerrado1,7,8. En cualquier caso las preguntas han de estar encaminadas a ayudar al paciente
a resolver su problema, sin dejar que el deseo del profesional de investigar puede llevarle
convertir la entrevista en un interrogatorio policial; por esta razón ha de reflexionar antes de
preguntar y tener claro por qué y para qué hace las preguntas15.
2.5.
Integrar la información
Consiste en integrar los problemas en las circunstancias personales del paciente y entender
que estos son únicos para cada persona. Saber lo que piensa y siente el paciente, qué le
pasa, cómo le impacta el problema, sus valores y creencias, qué necesita y cuál sería el
objetivo terapéutico, son los pasos esenciales de este proceso1,4.
Una vez integrada la información, el profesional debe de transmitir al paciente un resumen
claro y conciso de ésta, lo cual le permitirá comprobar si la hipótesis sobre el problema es la
acertada o no y poner de manifiesto que el paciente ha sido escuchado con interés y
respeto1. Al devolver al paciente la información se le da la oportunidad de corregir cualquier
impresión equivocada1,14,16.
Las habilidades esenciales en esta fase son la cordialidad, la empatía, la asertividad y la baja
reactividad14,19.
2.6.
Negociar
La base de la relación terapéutica es el trabajo en equipo entre paciente y enfermera y la
identificación de objetivos en común3. “Cuando dos personas interactúan para conseguir un
objetivo común siempre existe un proceso de negociación”1.Para que esta interactuación
resulte eficaz se requiere por parte del profesional considerar que el paciente es valioso que
posee sus potencialidades y recursos para afrontar el problema, esto no significa que ignore
los límites y las dificultades que puedan presentarse3,4, y que el paciente ante la
responsabilidad de asumir el problema y tomar decisiones puede sentirse desasosegado e
inseguro15.
El que el profesional se interese por corresponsabilizarse y muestre interés en la resolución
de los problemas
es
un aspecto de la comunicación que los pacientes valoran
positivamente16, 21, 22.
2.6.1. Medidas para la consecución de los objetivos
La consecución de los objetivos será más fácil si se han tenido en cuenta los siguientes
puntos: que estén personalizados (que pertenezcan al paciente aunque el profesional haya
ayudado a este a definirlos); que sean concisos (breves, claros, sin ambigüedades, que
exista un objetivo definido y que sean realistas y realizables (adaptados a las necesidades y
recursos del paciente)15. Llegar a realizar un cambio conductual, va a depender de gran
cantidad de factores entre ellos: de las características de la persona (conocimientos, cultura,
actitudes, habilidades, creencias, valores, expectativa de autoeficacia, motivación); la
accesibilidad a los recursos; influencias del entorno (amigos, pareja, modas); los beneficios y
perjuicios físicos, emocionales y económicos; factores fisiológicos y/o farmacológicos
(drogas, alcohol)14.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
88
La actitud del profesional irá enfocada a atender las preocupaciones del paciente, imperando
siempre un estilo colaborador caracterizado por tratar de averiguar las motivaciones del
paciente, mostrar interés y empatía, escuchar activamente, averiguar lo que lleva al paciente
a pensar cómo piensa, ofrecerle la oportunidad de que hable primero dando su opinión,
exponer las diferencias surgidas explícitamente, hablándolas, utilizar frases descriptivas no
valorativas ni moralizantes, compartir sus opiniones razonándolas y de una forma
comprensible, sugerir y solicitar alternativas, demorar si es preciso la decisión sin cerrar la
posibilidad con la que se está en desacuerdo, analizar el resultado de la negociación (no
cerrarla sin previamente haberse asegurado de la opinión del paciente) y por último en caso
de no existir acuerdo, reconocerlo sin quedar atrapado por este motivo en emociones
negativas hacia el paciente, respetando la libertad del paciente y haciendo prevalecer el
respeto1.
2.7.
Motivar
Para que una persona decida realizar un cambio, no es suficiente que sepa que debe de
llevarlo a cabo, ni siquiera cómo hacerlo; es necesario que la persona desee realizarlo y que
tenga motivación para ello1. Se entiende por motivación un estado interno de disposición al
cambio influenciado por múltiples factores y que fluctúa de una situación a otra o de un
momento a otro14.
Entre los factores que influye en la motivación los hay que dependen del paciente y otros
que van a depender del profesional que le trate5,14.
Con respecto al paciente:

El nivel de malestar o amenaza que le produce el problema (en una situación de
crisis es habitual que en un principio exista una alta motivación).

El locus control (si piensa que el control de la situación está en él y no depende de
agentes externos, mejora la motivación).

La capacidad de flexibilizar (las personas flexibles suelen estar mas motivadas).

Los valores y creencias, si el cambio está de acuerdo con sus creencias y valores es
más fácil realizarlo.

Las expectativas.
Por parte del profesional:

Estar capacitado para crear las condiciones favorables para que el paciente exponga
su realidad.

Mostrar empatía y respeto.

Creer en el potencial del paciente.

Ser consciente del miedo que puede existir al cambio.
Para aumentar la motivación del paciente por parte del profesional resultan útiles las
siguientes intervenciones: mostrar interés de cómo vivencia el paciente el problema,
invitarle a la reflexión sobre las ventajas y desventajas del cambio propuesto, permitirle que
exponga sus propias estrategias, dudas y dificultades, evitar las prisas en la consecución de
objetivos, tanto por parte del profesional como del paciente, y reforzar la autoeficacia.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
89
Conclusiones
La comunicación terapéutica es considerada una pieza clave del trabajo enfermero, aporta
beneficios tanto para el paciente como para el propio profesional, pero al no tratarse de una
cualidad innata, requiere de unos conocimientos y de unas habilidades que el profesional de
enfermería ha de adquirir y desarrollar.
Dentro de las bases en las que se fundamenta la comunicación terapéutica destacan: recibir
de forma adecuada, practicar la escucha activa, mostrar empatía, preguntar eficazmente,
integrar la información, negociar y motivar.
En toda comunicación terapéutica el rol del profesional ha de ser de colaboración con el
paciente, intentar conocerle lo mejor posible, atender a sus preocupaciones, averiguar sus
motivaciones, valorar y reforzar sus propios recursos y potencialidades y mostrarle respeto
en todo momento.
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RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
92
Entrevista
Entrevista a Fernanda del Castillo: cuatro años de
referencia para la Enfermeria Comunitaria Asturiana
Desde la revista RqR nos parecía muy interesante realizar una entrevista a una de las
enfermeras referentes en nuestra Comunidad dentro de la Enfermería familiar y Comunitaria
y que durante los últimos cuatro años ha presidido la SEAPA –Sociedad de Enfermería de
Atención Primaria de Asturias- y que ahora deseamos compartir con vosotros.
¿Cuáles son las fortalezas en este momento de la SEAPA?
Las principales fortalezas son las personas que conforman la Sociedad. Por un lado la
cantidad, ya que representa a más de 300 enfermeras de Atención Primaria (AP) de Asturias,
pero también por la calidad, es decir, la profesionalidad de la mayoría de estas enfermeras.
Por otro lado, además de ser un referente para las enfermeras de AP, creo que tenemos un
gran reconocimiento por parte de otros profesionales y de la administración sanitaria, así
como por algunos sectores de la población asturiana implicada en movimientos sociales.
¿Crees que las enfermeras comunitarias (EC) debemos confiar en
que los gestores sanitarios toman decisiones pensando en resolver
las necesidades de los ciudadanos o prima la adherencia al statu quo
y al "siempre se hizo así"?
Creo que la respuesta está ya implícita en la
pregunta. Sí, creo que hay una tendencia que
empuja a continuar lo que se está haciendo sin
otros cuestionamientos. Hay muy poca capacidad
de innovación, de intentar otro modelo de
atención. A pesar de los múltiples análisis que
existen sobre los problemas que presenta la AP,
no se pasa a la acción, a buscar y poner en
marcha iniciativas que modifiquen los problemas y
errores detectados.
Creo que las autoridades sí, piensan o quieren
resolver necesidades de la población, pero o no
saben como hacerlo, o no tienen capacidad para
llevarlo a cabo por limitaciones o presiones de los
círculos de poder establecidos. En cualquier caso,
falta “la mirada enfermera” que proporcione otra
perspectiva y que ayude a buscar otros caminos.
RqR – Vol. 2 Nº2, Primavera 2014
93
¿Cuáles son a tu juicio los retos que tiene hoy y en el futuro la EC?
La AP en general tiene muchos retos por delante, muchos de ellos competen también a
enfermería. Uno de los retos es disminuir la variabilidad de la práctica clínica, tanto por la
capacitación, en este caso de las enfermeras, como por las competencias que se están
desarrollando.
Otro reto sería afianzar la especialidad de EFyC, esto contribuiría a paliar o minimizar lo
anterior y pasa ineludiblemente por crear la categoría profesional de especialista y definir los
puestos de trabajo.
Veo como un problema a superar los modelos de AP en los que la enfermera comunitaria y
de familia cede parte de sus competencias, como en el caso de las enfermeras gestoras de
casos, con la excusa de la complejidad de atención a ciertos pacientes pluripatológicos. Esto
representa una infravaloración del recurso “Enfermera de FyC”.
Es preciso, así mismo, tener más presencia en los órganos de gestión, recientemente se
conocía un informe que decía que solo había una quincena de enfermeras en puestos de alta
dirección en todo el Estado; la presencia de enfermeras contribuiría a implantar otro modelo
de AP, otro modelo que contemplara otras prioridades y otra manera de realizar la atención;
la presencia de enfermeras en estos puestos no es para avanzar en el desarrollo profesional
(que también) sino para participar en la distribución de los recursos y las prioridades de
gasto y en la definición de políticas sanitarias, todo ello repercutiría en el interés de la
población.
Además se necesitaría un cambio organizativo, acabando con las parejas de hecho MédicoEnfermera, asignando una población específica a las enfermeras y dando a la población
asturiana el derecho a elegir enfermera como ya se hace en otras Comunidades. Se deben
anteponer los intereses de la población a los de determinados profesionales que se
encuentran cómodos con este modelo.
Aunque obvio, me gustaría recordar que médico y enfermera tienen unos objetivos comunes
en relación a la satisfacción de necesidades y respuesta a los problemas de salud de la
población, cada uno desde sus funciones y competencias. Creo que es necesario avanzar en
la gestión compartida y en la redefinición de las competencias profesionales, de modo que
estén bien definidas las competencias y responsabilidades de cada profesional
Otro reto es conseguir respeto profesional externo e interno, la confianza en las enfermeras
y su buen hacer desde el propio colectivo y desde fuera.
¿Qué le dirías a una enfermera que va a continuar su formación vía
EIR, para que elija la especialidad de Enfermería Familiar y
Comunitaria?
Le diría que sin duda elija esta especialidad porque es muy completa, da muchas
satisfacciones y se podría decir que es un paradigma de la profesión enfermera, en la que se
atiende a las personas de forma integral, en su medio y con sus familias a lo largo de todas
las etapas de su vida, desde el nacimiento hasta que les llega la muerte, cuando están sanos
y cuando aparecen problemas. Hay una gran diversidad de competencias y de actividades
diferentes, por lo que no es nada rutinaria, en general se dispone de una gran autonomía y
además la vertiente comunitaria permite realizar diversas actividades de promoción de salud
en diferentes medios y mantener una relación directa con la población desde una perspectiva
horizontal. Existe además un gran campo para la investigación que revierta en una mejora
en la prestación de los cuidados a lo largo del cotinuum salud-enfermedad.
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¿Qué te ha llevado a dedicarle tu tiempo y tu energía a SEAPA de
forma altruista?
Formé parte de la primera junta directiva; Charo G. Cañedo tuvo la iniciativa de reunirnos a
un grupo de enfermeras y constituimos la Sociedad, fue el germen de lo que hoy es SEAPA,
la he visto por tanto, nacer y crecer. En un momento personal particular y tras alguna
colaboración esporádica, Marta Pisano me solicitó formar parte de la junta directiva que ella
presidía y accedí, pensé que podía dedicar algo de tiempo y esfuerzo para contribuir a seguir
desarrollando la Sociedad, en ese momento ya mucho más consolidada. Posteriormente
accedí a asumir la presidencia para que Marta a su vez pudiera asumir la de FAECAP.
En este periodo que he ocupado la presidencia, he aprendido muchas cosas y he tenido
muchas satisfacciones, he compartido experiencias y enriquecido mi bagaje personal y
profesional con el resto de compañeros que constituían la junta directiva. Animo por ello a
las socias a que se comprometan y por un tiempo entren a formar parte de la junta directiva.
¿Qué has podido hacer o conseguir poner en marcha desde SEAPA de
lo que te sientas satisfecha?
Nuestra junta directiva hemos contribuido a dar un gran impulso a la especialidad, tanto a
inducir, junto la anterior junta directiva, a que Asturias fuera una de las Comunidades
pioneras en adaptar la Unidad Docente Multiprofesional y acoger las primeras EIR, como en
el desarrollo laboral posterior, siendo Asturias la primera Comunidad que da un valor real a
la especialidad a la hora de acceder a un puesto de trabajo. Hemos trabajado mucho en ello,
mantenido reuniones con sindicatos y SESPA y convencido a algunos reticentes sobre la
importancia para la sociedad asturiana de que las competencias alcanzadas por estas
especialistas, formadas con el dinero público, pudiera revertir en una mejor atención a la
población
Otra cosa de la que estamos muy orgullosos es de nuestra revista RqR, la revista de SEAPA.
Comenzó siendo un boletín, ha ido evolucionando y ahora es una buena revista digital en
fase de indexación. Quiero aprovechar para animar a todos los que nos estén leyendo a que
envíen sus trabajos y experiencias, así además de contribuir a hacer crecer la revista, podrán
compartir con el resto de compañeros lo que realizan, además del beneficio personal que
conlleva una publicación.
Hemos hecho buenos cursos formativos
Hemos renovado la web, siendo conocida en diversos medios, como se desprende de las
invitaciones e informaciones que recibimos desde diferentes ámbitos e instituciones.
Además de continuar otras actividades ya consolidadas como las Jornadas bianuales, SEAPA
desempeña un papel relevante en la FAECAP (Federación de Asociaciones de Enfermería
Comunitaria y de Atención Primaria) a través de la participación de los socios en sus grupos
de trabajo, iniciativas y proyectos. También colabora en las escasas ocasiones que la
Administración Sanitaria nos lo ha requerido.
¿Qué cosas te hubiera gustado conseguir y por qué no ha sido
posible?
Me hubiera gustado un acercamiento a las sociedades médicas de AP. En otras Comunidades
las relaciones son mucho más fluidas y se realizan actividades conjuntamente. Hubo algún
intento de colaboración conjunta pero el resultado no fue el esperado.
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Como ya dije antes, me hubiera gustado conseguir mayor presencia enfermera en la gestión.
No se nos ha escuchado o no hemos sabido transmitir esta necesidad para la mejora del
sistema sanitario, o ambas cosas.
Hubiera querido que se nos requiriera para colaborar en el diseño de planes o programas; en
los últimos años y con distintas administraciones se ha contado muy poco con las sociedades
profesionales.
Otro tema pendiente es la realización del examen para la obtención del título de enfermero
especialista por la vía extraordinaria. En este tema tanto la FAECAP como las Sociedades que
la componen a nivel de sus respectivas CCAA, estamos realizando un intenso trabajo para
que se haga realidad lo dispuesto en el real decreto del año 2005, ya llovió desde entonces,
pero seguimos esperando.
¿Cómo dirías que ha evolucionado la AP y la EC durante estos años
de presidencia?
Cuatro años es un periodo corto para ver la evolución en una profesión o en un sistema
sanitario, pero sin duda, la llegada de las EIR a AP es un enorme revulsivo, creo que otros 4
años mas si puede suponer un importante cambio de la AP pues ya habrá varias
promociones que se habrán incorporado laboralmente y su presencia se va a notar de forma
muy positiva si no tropiezan con muros infranqueables que frenen su aportación al
desarrollo. Veremos una mayor profesionalización, un mejor hacer, mayor implicación, más
competencias llevadas a la práctica, más actividades comunitarias y de promoción de salud.
Pienso que son estas especialistas la gran esperanza de cambio. Hace falta que no se vean
coartadas por restrictivas y chatas políticas sanitarias o por malos compañeros de viaje.
¿Cómo ves en un futuro a la Especialidad de EFyC?
Veo el futuro con gran esperanza. Espero que vaya en aumento el número de plazas EIR y
que la administración tenga una visión no-cortoplacista, sino que piense a más largo plazo.
Espero que se tienda a la especialización total de la enfermería de Atención Primaria.
Lógicamente, esto no será posible en un par de años, pero ese debiera ser el objetivo; la
renovación que se vaya produciendo de las plazas debe ser para plazas de especialistas, de
manera que en el futuro todas sean plazas especializadas, provisionalmente se dará una
situación similar a la de los médicos de familia que durante años han convivido especialistas
con generalistas.
Espero que siga desarrollándose el programa formativo y que se homogenice en las distintas
Comunidades. En Asturias es necesario que vayan aumentando las plazas de EIR y de
tutores y sobre todo que los conocimientos adquiridos reviertan a la sociedad que a fin de
cuentas es quien ha financiado con sus impuestos la formación, urge pues la creación de la
categoría profesional y la definición de los puestos de trabajo.
¿Cuál de las múltiples competencias de la EFyC crees que está
menos aprovechada en Asturias? ¿Y la que más?
Es pronto para decirlo ya que solo ha acabado una promoción, pero teniendo en cuenta todas
las especialistas que podría haber si se hubiera realizado la prueba de la competencia, creo
que faltan muchas competencias por desarrollar. En términos generales, las menos
desarrolladas creo que son las competencias en salud pública y comunitaria realizadas de
una forma normalizada sin que constituyan excepciones fruto del voluntarismo, las
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competencias en salud familiar y también es bastante deficitario el desarrollo de las
competencias en investigación.
Lógicamente lo más ejercitado son las competencias clínicas básicas y avanzadas, la atención
en las distintas etapas de la vida y en la fragilidad; así mismo, creo que las enfermeras
comunitarias en Asturias, están desarrollando las competencias vinculadas con la gestión de
cuidados, en este sentido solo faltaría el apoyo y la apuesta de la administración sanitaria
para que la labor que en otras Comunidades desarrollan enfermeras llamadas de enlace o
gestoras de casos, puedan ser desarrolladas íntegramente por las enfermeras comunitarias;
no es necesario crear figuras externas, es fortalecer los recursos existentes, potenciando la
labor de la enfermera que conoce al paciente y su familia, facilitándo que pueda gestionar
recursos y ayudas y pueda coordinarse eficazmente con el segundo nivel.
A tu juicio, ¿cuál es la característica fundamental que define a la
EFyC?
Creo que no hay una única característica pero podríamos decir que las dos características
fundamentales son, por un lado la que hace referencia a su nombre, es decir el
enfoque familiar y comunitario de los cuidados y el trabajo con las organizaciones sociales
de la comunidad, y por otro la orientación de su práctica está (o debería estar) centrada en
la salud, tanto en la promoción de salud como en la realización de actividades preventivas,
en mantener sanos a los sanos sin menoscabo de la atención que presta a los enfermos y en
particular a los que padecen enfermedades crónicas.
En la actualidad, ¿Cree usted que la gestión de los recursos
sanitarios está tendiendo claramente a los recortes?
Sin duda.Pero son unos recortes, además un poco cortos de miras, es decir no se tiene en
cuenta que el ahorro en unas cosas supone a la larga mayor coste final, son unos recortes
que no atienden a evidencias científicas donde se refleja su poca eficacia en el ahorro, la
menor eficiencia en el grado de salud obtenido y la aparición de bolsas de exclusión
sanitaria. Si no se invierte en el fomento de la promoción de salud y prevención de
enfermedad, se produce un aumento de enfermedades evitables o retardables. Se está
produciendo un ahorro en personal con recortes de plantillas, cuando existen diversos
estudios que ponen de manifiesto que un menor número de enfermeras conduce a un
aumento de muertes e ingresos hospitalarios.
No se ve una línea estratégica que defina las inversiones. Vemos ahora una partida
presupuestaria en material diagnóstico para AP pero como no hay aumento de personal, la
realización de las pruebas diagnósticas irán en detrimento de otras actividades que pueden
resultar más coste-efectivas, ¿se ha evaluado esto?, ¿se ha tenido en cuenta todos los
aspectos que intervienen en la aplicación de una decisión?, ¿a qué intereses o presiones se
responde?. Los recortes en determinados recursos representa un riesgo para la salud de las
personas y a la larga un coste para la sociedad mucho mayor.
¿Cuáles serían las palabras/aspectos clave con los que defenderías
la necesidad de la Enfermera de AP ante los gestores?
Aspectos clave dicho de manera esquemática: El envejecimiento y la cronicidad necesitan
cuidados, los cuidados los realizan las enfermeras. Las enfermeras de AP conocen a las
personas y sus familias en su medio, son las que tienen que realizar su seguimiento en todas
las etapas del ciclo salud-enfermedad-muerte.
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En el seguimiento de las personas con problemas de salud crónicos, las enfermeras acudimos
a los domicilios cuando las personas no pueden desplazarse, damos respuesta a sus
necesidades de cuidados, fomentamos un uso adecuado de los servicios sanitarios y de los
medicamentos, detectamos y prevenimos errores medicamentosos con el consiguiente
ahorro en iatrogenia y sus consecuencias y enseñamos a las personas los cuidados
necesarios que deben emprender para manejar adecuadamente sus problemas/
enfermedades y poder ser autónomos y responsables de su propia salud.
Por otro lado, hay muchos estudios que indican que las enfermeras comunitarias pueden dar
una atención a determinados procesos con la misma calidad y satisfacción por parte de los
usuarios que otras disciplinas, pero a un coste menor. Es decir con mayor eficiencia.
Ofrecemos además respuestas menos medicalizadas y saludables ante problemas menores
Las palabras clave serían: Cuidados- gestión de cuidados,
longitunalidad, calidad de los cuidados, promoción de salud….
eficiencia,
fragilidad,
¿Cuáles son los cambios sustanciales que se han vivido desde la
implantación de la gerencia única? ¿Qué podría mejorarse?
La gerencia única podría tener como efecto beneficioso, según dicen, una mayor
coordinación, pero a la postre, creo que ésta depende de las personas y de los servicios. Los
grandes problemas de coordinación y descentralización siguen sin resolverse
En la práctica ha supuesto un aumento en el peso que el hospital tenía en el conjunto
sanitario, la mayoría de los cargos directivos son hospitalarios, con una visión del medio en
el que trabajan y un desconocimiento enorme de lo que es y lo que debería ser la AP. Los
recursos se vuelcan para el hospital y las decisiones se basan en criterios no primaristas sino
hospitalarios.
Hay muy poca comunicación directa, salvo con honrosas excepciones, parece que todo son
barreras. Con anteriores direcciones el trato era mucho más directo.
Se echa de menos otras integraciones como podría ser con salud pública, a pesar del cambio
de nombre que se ha dado a las direcciones médicas “dirección de Atención Sanitaria y Salud
Pública” sigue siendo una asignatura pendiente y como no, con el sector social. Pero si
somos incapaces de coordinarnos entre nosotros, hacerlo con otros sectores externos parece
que es misión imposible.
En mi opinión, se trataría de buscar un enfoque contrario al actual, modificar la concepción
hospitalocentrista imperante, basada en enfermedades y con servicios organizados por
órganos o sistemas del cuerpo humano, claramente fragmentadoras, para centrarse en la
persona, con un enfoque de atención integral, en que predomine la atención más próxima a
su entorno natural que pueda dar respuesta más eficaz y eficiente a las necesidades de las
personas, en el que los profesionales del equipo de AP deben ser los responsables y líderes
del proceso del paciente.
Creo que habría que potenciar el trabajo en equipo en AP, revisar los diferentes programas o
protocolos basándose en criterios científicos, hacer una buena labor de divulgación de los
mismos y exigir responsabilidades de cumplimiento, pero los indicadores y los programas
deben ser consensuados con las sociedades profesionales y todos los trabajadores ser
conocedores de ellos y actuar en consecuencia. Hay que trabajar bien porque somos un
servicio público y debemos dar la mejor respuesta sanitaria a los ciudadanos, no porque se
vayan a dar unos incentivos, dudosamente lícitos desde el punto de vista ético, en caso de
pertenecer a una unidad de gestión. Hay mucho por hacer.
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Por último, quisiera aprovechar para decir que ha sido un honor presidir SEAPA durante estos
años, y manifestar mi agradecimiento a las personas que me han acompañado en este
periodo así como a todos los socios que colaboran asiduamente con la Sociedad.
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