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Publicación oficial
de la Facultad de Odontología,
Universidad de la República
Uruguay
ISSN: 07997-0374
ODONTOESTOMATOLOGÍA
Vol. IX / Nº 9 - Junio 2007
Odontoestomatología
Vol IX - Año 9
Junio 2007
Publicación científica oficial
Indice
Editorial
Prof. Dr. Pablo Julio Pebé
Facultad de Odontología
Universidad de la República
Rector de la Universidad de la República
Dr. Rodrigo Arocena
Decano de la Facultad de Odontología
Prof. Dr. Álvaro Maglia.
Unidad de Publicaciones
Directora
Prof. Dra. María del Carmen López
Secretaria
Prof. Adj. Dra. Beatriz Casnati
Las Heras 1925 - Tel 487 3048
e-mail: unipubli@odon.edu.uy
Montevideo
Uruguay
Publicación sometida a arbitrajes nacionales
y extranjeros
Revista de distribución gratuita
Resultados de la primer encuesta de egresados
de la Carrera de Doctor en Odontología - Plan
de Estudios 1993
Ms. Lic. Mercedes Collazo
Prof. Dra. María del Carmen López Jordi
3
Ubicación vestíbulo-lingual de los dientes
posteriores en prostodoncia total
Dr. Fernando Fuentes
Dra. Silvia Mignone
Lic. Eduardo Cuitiño
13
Interacción antibióticos-anticonceptivos
Dr. Damián Lanza 25
Síndrome Gorlin y Goltz
Caso Clínico
Dra. María del Carmen López Jordi
Dra. Beatriz Casnati
Dra. Marisa Raffo
Dra. Andrea Arenares
33
Alergia a los medicamentos
Su importancia en la clínica odontológica,
prevención y tratamiento.
Dra. Resedá Pais 47
Editorial
Motivo de celebración
La aparición de un nuevo número de ODONTOESTOMATOLOGIA cumpliendo a la vez con el desafío de la permanencia planteado por nuestro Decano Prof. Dr. Alvaro Maglia en Mayo de 2006,
y con la enorme responsabilidad de nuestra casa de Estudios en relación a la comunicación científica en el campo de conocimientos, es sin
duda un motivo de orgullo y satisfacción para la Institución.
Al respecto destacamos la actuación de la Unidad de Publicaciones,
promoviendo el funcionamiento de un circuito académico que nace
con una inquietud o una pregunta no resuelta, continúa por trabajos
de revisión que nutren el trabajo de nuestras unidades docentes en el
desarrollo de las funciones sustantivas (enseñanza - investigación - extensión) y culmina en la elaboración de artículos científicos.
Odontoestomatología está destinada a poner a disposición de nuestra comunidad de Estudiantes, Egresados y Docentes, conocimientos, reflexión crítica y evaluación de nuevas tecnologías que permitan nuevos aprendizajes y nuevas prácticas científicamente sustentadas.
Estudiantes y Docentes encontrarán en estas páginas aportes que complementan y orientan su formación en tanto los colegas recibirán aportes significativos para una mejora continua de su práctica profesional.
Al respecto me permito compartir con ustedes una preocupación que en ocasiones llega al
nivel de alarma, respecto a la permanente incorporación al mercado de nuevos productos y
tecnologías, con escaso o en ocasiones nulo aval científico.
La institución universitaria a través de medios como Odontoestomatología debe cumplir
una misión fundamental en lo que respecta a una incorporación crítica de la tecnología,
basada en la evidencia científica proporcionada por estudios independientes presentes en la
bibliografía o realizados en la facultad.
Estudios básicos y clínicos que orienten a los profesionales deberán tener una presencia
creciente en un medio que como éste pretende realizar un aporte significativo al desarrollo de
la Odontología socialmente orientada.
Mis felicitaciones a los autores y editores que hicieron posible este número y el saludo
a los lectores, que aguardamos reciban de ODONTOESTOMATOLOGIA el aporte que
merecen.
Prof. Dr. Pablo Julio Pebé. Clínica de Prótesis 3°
Decano de la Facultad de Odontología. UDELAR. Período 1996-2001
Pro-rector de enseñanza UDELAR Período 2003-2006
Odontoestomatología / Vol. IX. Nº 9
Resultados de la primer encuesta de
egresados de la Carrera de Doctor en
Odontología - Plan de Estudios 1993
Facultad de Odontología - Universidad de la República
Ms. Lic. Mercedes Collazo* - Prof. Dra. María del Carmen López Jordi**
Resumen
Abstract
Se presentan resultados del primer estudio de
seguimiento de egresados realizado por la Facultad, como parte del proceso de evaluación
permanente del currículo que la Unidad de
Supervisión y Transformación Curricular tiene
encomendado realizar. Su propósito fue conocer
la visión de los graduados acerca de la formación recibida y la inserción laboral alcanzada a
un año de otorgada la titulación. Se empleó el
método de encuesta a través de entrevista telefónica, correspondiendo el universo de análisis
a la primera generación de graduados del Plan
de Estudios 1993, al momento de su egreso en
el año 2002.
Resultados: emigración significativa de la
Gen.94; valoración altamente positiva de la formación recibida; existencia de un componente
vocacional alto; logro casi unánime de un ejercicio profesional remunerado; alta valoración del
nuevo enfoque de modelo de atención y de la
educación permanente; identificación de una
insuficiente formación práctica, vinculada a los
problemas de masificación.
The results from the first follow-up survey on
graduates performed by the School of Dentistry
are presented as part of the curriculum continuous evaluation process performed by the Unit
of Curricular Supervision and Transformation.
Its purpose was to know the graduates’ vision of
the level of education received and their insertion in the labour market one year after graduation. The method used was a telephonic survey
and the universe for analysis was the first generation of graduates from the 1993 Study Plan, at
the time of graduation in 2002.
Results: significant emigration of Gen.94; highly positive evaluation of education received;
high vocational component; almost unanimous
achievement of paid professional jobs; positive
appraisal of the new approach in the attention
model and continuous education; identification
of insufficient practice formation related to
overpopulation problems.
Palabras claves: Estudios de seguimiento, egreso
universitario, encuesta.
Key Words: Follow-up studies, college graduation, survey.
* Profesora Agregada, Asesora Pedagógica de la Unidad de Supervisión y Transformación Curricular y de la Unidad
de Apoyo a la Enseñanza. FO. UDELAR.
** Profesora Titular, Cátedra de Odontopediatría y Coordinadora General de la Unidad de Supervisión y Transformación Curricular. FO. UDELAR.
Odontoestomatología / Vol. IX. Nº 9: 3-11
Introducción y antecedentes
las condiciones antedichas, por lo que durante el año 2005 se procuró completar el universo a encuestar a los efectos de mejorar la
representatividad de los resultados obtenidos.
Por dificultades de apoyo técnico y de “llegada” al remanente a encuestar, se resolvió
finalmente cerrar el relevamiento y analizar
definitivamente los datos con el margen de
error alcanzado. Éste se situó en el entorno
del 8%, de acuerdo al análisis efectuado por
el equipo de estadística adjunto a la Escuela
de Graduados de la Facultad de Odontología.
No pareció conveniente abordar nuevos
relevamientos de la cohorte subsiguiente a
fin de preservar el perfil de la Generación estudiantil 1994, la cual dió inicio al Plan de
Estudios 1993 y vivenció en su trayecto de
formación las vicisitudes positivas y negativas
de un proceso de transformación curricular
de gran complejidad.
El presente estudio se inscribe dentro de
los procesos de evaluación curricular permanente que la Unidad de Supervisión y Transformación Curricular tiene encomendado
realizar para el seguimiento de la carrera de
Doctor en Odontología (1), (2).
Cumplió con los objetivos de:
a) conocer la visión de los egresados del
Plan de Estudios 1993 respecto de la formación recibida en el momento de su inserción
en la vida profesional, así como
b) el nivel ocupacional alcanzado al año
de otorgada la titulación.
Con este fin se elaboró un formulario de
encuesta que fuera aprobada oportunamente
por el Consejo de Facultad de Odontología
(3). El mismo se aplicó entre los meses de junio y diciembre del año 2004 a la primera
cohorte de egresados del Plan 93 que se recibió durante el año 2002 (01/01 a 31/12)
una vez transcurrido un año de su titula- Método
ción, remitiéndose el informe correspondiente al Consejo de Facultad al momento de
Las principales características metodológisu finalización (4).
cas del estudio (5) se resumen en la siguiente
En esta evaluación se cubrió un 67% del ficha técnica (Cuadro 1).
universo de egresados que se encontraban en
Título
Realizado por Tipo de encuesta Método de recolección de datos
Universo de representación
Universo de individuos
Fecha de realización
Total de casos de la muestra global
Margen de error estadístico
Encuesta Egresados de la Carrera de Doctor en Odontología
Unidad de Supervisión y Transformación Curricular
Sondeo permanente
Entrevista telefónica
Egresados Plan de Estudios 1993
Egresados del año 2002 (Generación 94)
con al menos un año de titulación.
Junio – Diciembre 2004
67
+ / - 8%
Cuadro 1
Collazo - López Jordi
Resumen del proceso de relevamiento
El número de personas efectivamente encuestadas ascendió a 45, en un total de 67
titulados al 31/12/02, cubriéndose un 67%
del universo previsto. Las entrevistas debieron realizarse fundamentalmente en horario
nocturno por razones de disponibilidad de
los encuestados, ya que la mayor parte, como
se observa, trabajan (Cuadro 2).
resultado es significativo por lo que se deberá comprobar en sucesivas encuestas si
respondió a factores coyunturales o se trata
de una constante. Por otra parte, se procuró
contactar con los egresados residentes en el
exterior a través de correo electrónico, no
obteniéndose respuesta y se constató en el
Departamento de Enseñanza que los mismos se encontraban realizando trámites de
reválida del título lo que certificaría la emigración, entre otras razones, en búsqueda
de un mejor horizonte profesional.
Análisis de datos
Residentes en el extranjero
7
10,4%
No encuestado Montevideo
8
11,9%
No encuestado Interior
2
3,0%
Inubicables
5
7,5%
Sub total no encuestados:
22
32,8%
Sub total ENCUESTADOS
45
67,1%
TOTAL
67
100%
Cuadro 2
Del tercio de personas no encuestadas
sólo un 7% resultaron “inubicables” por
no disponer la Facultad de Odontología
de datos adicionales para comunicarse con
ellos. Los restantes encuestados corresponden en su gran mayoría a residentes en el
exterior y a personas radicadas en Montevideo que manifestaron dificultades o desinterés en ser entrevistadas. El número de
egresados residentes en el extranjero, como
se observa en el Cuadro 2, ascendió a un
10% del universo, probablemente como
efecto de la crisis del 2002. Se debe tener
en cuenta que esta generación egresa durante la crisis económica y social del país y
es encuestada aproximadamente dos años
después de transcurrida la misma. Dicho
Perfil general de los encuestados
El universo de egresados tenía al momento de la encuesta entre 28 y 30 años de edad,
siendo en su amplia mayoría mujeres que se
encuentran en situación de vida independiente del núcleo familiar paterno (Cuadros
3 y 4).
Por otra parte, más de la mitad proviene
de bachilleratos públicos (Cuadro 5). Del total de encuestados, 62% reside actualmente
en Montevideo y el 38% restante en el resto
del país.
DATOS GENERALES
Edades:
entre 28 y 30 años
Sexo:
37 mujeres y 8 hombres
Estado Civil:
17 casados y 28 solteros
Hijos:
10 tienen hijos
Cuadro 3
COMPOSICIÓN DEL HOGAR
Viven con el cónyuge
47.21%
Viven con los padres
38.17%
Viven solos
11.5%
Viven sólo con hermanos
4.2%
Cuadro 4
Resultados de la primer encuesta de egresados de la Carrera de Doctor en Odontología - Plan de Estudios 1993.
¿DÓNDE CURSÓ EL BACHILLERATO?
Bachillerato público
26
58%
Bachillerato privado
Cuadro 5
19
42%
En una visión comparativa con el Censo
de Estudiantes del año 2000 (6), el perfil de
los egresados de la Gen. 94 presenta un porcentaje mayor de mujeres y una procedencia
más alta de bachilleratos privados. No obstante, para extraer conclusiones sobre rendimientos diferenciales, los datos debieran
analizarse estrictamente en relación al perfil
de ingreso de la propia generación.
Valoración de la formación
Muy buena
18
40%
Buena
23
51%
Regular
3
6,6%
Insuficiente
1
2,2%
45
100%
TOTAL
Valoración de la formación
brindada por la Facultad
El primer interrogante que se le planteaba
al encuestado respecto de la formación recibida era la siguiente:
¿Cómo calificaría, en términos generales, la
formación de Doctor en Odontología que recibió en la Facultad, según la siguiente escala:
1: Insuficiente; 2: Regular; 3: Buena; 4: Muy
buena y 5: Excelente
Como se comprueba en el Cuadro 6, y
teniendo en cuenta un margen de error de
±8%, se reconoce que la valoración es ampliamente positiva; 8 de cada 10 egresados
de la generación 94 consideró satisfactoria la
calidad de su formación. Sólo alrededor del
10% la valoró insuficiente.
Cuadro 6
Ante la pregunta: ¿Si comenzara a estudiar
hoy: elegiría la misma carrera?, al menos un 66%
muestra conformidad con la carrera escogida
(Cuadro 7). Por otra parte, quienes manifiestan
interés en otras carreras, en la mitad de los casos
aludieron a formaciones relativas al Área Salud.
Se podría interpretar tentativamente que este
núcleo de egresados manifiesta un perfil vocacional bastante claro. También se comprueba
que algunos egresados realizaron otros estudios
universitarios, probablemente de forma paralela -aunque sin finalizar-; casi en la totalidad de
los casos vinculados a la misma área de conocimiento: Asistente Dental, Laboratorista, Medicina, Nutrición, Enfermería.
¿Si comenzara a estudiar hoy: elegiría
la misma carrera?
Elegiría la misma carrera
33
73%
Elegiría otra carrera
11
24%
No sabe
1
2%
Cuadro 7
Collazo - López Jordi
Perspectivas de educación permanente
Indagados acerca de su contacto con la
formación de posgrado, una amplia mayoría
de encuestados manifestó haber realizado o
estar realizando algún curso para egresados.
La mitad de ellos, efecuados en la Escuela de
Graduados de la Facultad en forma exclusiva,
y un 27% en otros ámbitos, mayoritariamente en la Asociación Odontológica Uruguaya.
(Cuadro 8). Asimismo, un 75% proyecta
realizar alguna actividad en el siguiente año.
¿Ha realizado o realiza algún curso
para egresados?
Realizó cursos de egresados
37
82%
No realizó cursos de egresados
8
18%
¿Planifica realizar cursos en el próximo año?
Sí planifica
34
75%
No planifica
11
24%
Cuadro 8
Nivel de ocupación de los egresados
42 entrevistados trabajan como odontólogos y de forma remunerada, sólo 3 personas
manifiestan no ejercer aún profesionalmente.
No obstante, cuatro profesionales tienen al
momento de la entrevista otras ocupaciones
remuneradas no relacionadas con la Odontología. Por otra parte, el 40% de los entrevistados expresa estar en situación de buscar
otro trabajo complementario, vinculado o
no a la Odontología. Este hecho podría estar
indicando la necesidad de contar con complementos salariales en virtud de un ejercicio
profesional aún precario. Sin embargo, ante
la valoración de los ingresos percibidos no
parece tan claro ya que casi un 70% de los
egresados considera neutro o suficiente su ingreso actual y el 20% lo estima insuficiente.
(Cuadro 9).
¿Los ingresos que percibe actualmente
por el ejercicio profesional le resultan
suficientes para vivir?
No tiene ingresos
Insuficiente
Ni suficiente ni insuficiente
Suficiente
Muy suficiente
TOTAL
3
9
16
14
3
45
6,6%
20%
35,5%
31,1%
6,6%
100%
Cuadro 9
Valoración de la formación de grado en relación al ejercicio profesional
Del mismo modo que en el momento de
valorar la formación que le brindara la Facultad, nueve de cada diez encuestados manifiesta
adecuación general de la formación recibida
para su inserción profesional. Sólo dos personas
la valoran inadecuada (Cuadro 10). Indique la adecuación de la formación
de grado para su inserción profesional
Muy adecuada
Adecuada
Ni adecuada ni inadecuada
Inadecuada
TOTAL
Cuadro 10
Resultados de la primer encuesta de egresados de la Carrera de Doctor en Odontología - Plan de Estudios 1993.
6
27
9
2
44
13,6%
61,3%
20,4%
4,5%
100%
En perspectiva, la gran mayoría de entrevistados tiene expectativas de mejorar su situación laboral en el futuro inmediato (Cuadro 11).
En relación con su situación ocupacional
actual: ¿cómo espera que sea el próximo año?
misma línea de valoración por parte de cada
encuestado. El cuadro 12 muestra el número de menciones que recibe cada atributo
identificado por el conjunto de los encuestados.
FORTALEZAS DE LA FORMACIÓN
Número de
menciones
Mejor que la actual
37
82%
Igual que la actual
4
9%
No sabe
3
7%
Enfoque de atención integral y
preventivo
11
Peor que la actual
1
2%
Formación práctica en pasantías
10
Formación teórica
7
Integración académica
5
Nivel académico docente
4
Cuadro 11
Ante la pregunta sobre sus expectativas inFormación en disciplinas básicas
2
mediatas de emigración, uno de cada cuatro
Nivel de exigencia
2
entrevistados manifestó estar considerando,
Formación en Bioseguridad
2
al momento de la consulta, la posibilidad de Formación en Endodoncia
2
emigrar en el plazo de un año. Se alude fun- Formación en Cirugía
1
damentalmente a motivos laborales y la ra- Formación en Periodoncia
1
dicación se proyecta en los siguientes países: Formación en Prostodoncia
1
EEUU (3), España (3), Canadá (1), Chile (1) Formación práctica en clínicas
1
e Italia (1).
Compañerismo entre estudiantes
1
Finalmente, y respecto de su situación TOTAL
50
gremial, casi el 70% de los encuestados maniCuadro 12
fiestan estar afiliados a asociaciones gremiales,
Como se observa en el cuadro 12, la maen su mayoría a la Asociación Odontológica
yor
fortaleza de la nueva orientación profeUruguaya.
sional que brinda la Facultad de Odontología
a partir de 1994 tiene que ver, desde la persFortalezas y debilidades de la carrera
pectiva de los egresados encuestados, con un
La encuesta diseñada también incorporó
componente clave de la transformación cuun conjunto de preguntas abiertas, buscando
rricular: el cambio del modelo de atención.
profundizar la perspectiva de los egresados
Resalta que al menos 10 veces se señala éste
respecto a los aspectos positivos y negativos
como una fortaleza:
de la formación recibida en el marco del nuea) en lo que refiere a la formación convo plan de estudios. De este modo, se solicitó
ceptual y filosófica, la capacitación en un
a cada entrevistado que enumerara las prinenfoque preventivo e integral de la asistencia
cipales fortalezas y debilidades que encontró
odontológica;
al momento de ejercer profesionalmente con
b) en lo que refiere a la formación en la
relación a la formación recibida. Posteriorpráctica profesional, la capacitación adquirimente se realizó un análisis cualitativo de
da en contextos reales, a través de las pasandatos que permitiera identificar los principatías desarrolladas en los servicios de Salud y
les atributos mencionados, cruzándolos con
en la comunidad.
otras respuestas, de modo de confirmar una
Collazo - López Jordi
También se menciona, pero en forma escasa, el componente de la integración académica, el cual se reconoce como un pilar
fundamental del cambio proyectado. Esto
puede obedecer a las condiciones objetivas y
subjetivas que en la primera etapa de implementación del nuevo plan de estudios presentaba la Facultad para abordar cambios de
tal complejidad (7).
DEBILIDADES DE LA
FORMACIÓN
Número de
Menciones
Formación clínica insuficiente
23
Formación muy básica
10
Duración excesiva de la carrera.
Atraso curricular.
5
Carencias de formación en áreas
específicas:
Cirugía
Gestión de consultorios
Ortopedia y Ortodoncia
Odontología Legal
Prostodoncia
Operatoria
Endodoncia
Técnica de Laboratorio
Psicología
Técnicas odontológicas de
actualidad
Preparación para la inserción
laboral
10
5
4
4
3
3
3
3
1
1
1
Formación no adecuada a la
realidad actual de la atención
3
Carencias de infraestructura no
edilicia
4
Deficiente gestión de la enseñanza
3
Algunas cátedras poco abiertas al
estudiante
2
Costo económico de la carrera
1
Carencias de infraestructura edilicia
1
Enseñanza excesivamente
estructurada
1
Calidad de la enseñanza
1
Exceso formación Bioquímica e
Histológica
1
TOTAL
93
Cuadro 13
En tercer lugar, se señalan fortalezas relativas a la calidad de la formación teórica y
el nivel académico del cuerpo docente. Las
restantes menciones son escasamente significativas.
En relación con las debilidades de la formación identificadas por los egresados de la
Generación 94 (Cuadro 13), en primer lugar
se advierte que el número total de menciones casi duplica a las realizadas en el capítulo de fortalezas. Ello podría constituir un
indicador relevante del nivel de satisfacción
del egresado respecto de la formación brindada por la Facultad, aunque se deberá analizar con mayor profundidad en las sucesivas
encuestas y en un marco conceptual amplio,
dado que ello puede obedecer a perfiles tipo
de los estudios de egresos.
En lo que hace a los resultados específicos
de la encuesta se destaca:
a) en primer lugar, una mención muy alta de
los déficits de formación clínica, fundamentalmente, justificados por razones de
masificación del ámbito clínico; el egresado identifica fundamentalmente haber
tenido pocas posibilidades de práctica y
una insuficiente orientación docente;
b) en segundo lugar, ello aparece asociado a
la valoración de que la formación recibida
fue “muy básica”, ya que según estos egresados las oportunidades de práctica clínica en número y variedad fueron escasas o
insuficientes;
c) en tercer lugar, se menciona como debilidad, aunque de forma poco significativa,
la duración excesiva de la carrera;
d) en cuarto lugar, se señalan déficits en
áreas específicas de la formación de grado, fundamentalmente en lo que refiere
a la formación quirúrgica y se identifica
un contenido fundamental de formación
Resultados de la primer encuesta de egresados de la Carrera de Doctor en Odontología - Plan de Estudios 1993.
incorporado posteriormente al Plan 2001:
Odontología Legal.
e) en quinto lugar, se mencionan en algunos
casos debilidades relativas a la formación
en gestión de consultorios, a la gestión de
la enseñanza y a carencias en su infraestructura.
Conclusiones
En suma, el presente estudio pone en conocimiento de la institución un conjunto de
percepciones, valoraciones y realidades de la
primera cohorte de egresados del Plan de Estudios 1993 que se sintetizan fundamentalmente en las siguientes observaciones:
1. Se comprueba una emigración significativa (10%) de los egresados de la Generación de estudiantes 1994, radicándose
un 10% en el exterior de forma inmediata
al otorgamiento del título. Asimismo, casi
la cuarta parte de las personas efectivamente entrevistadas manifestó estar considerando la posibilidad de la emigración
en un futuro próximo. Esta realidad puede interpretarse como un efecto directo de
la crisis que sufrió el país en el año 2002,
no obstante, se deberá comprobar en los
siguientes relevamientos si constituye un
componente coyuntural o constante del
egreso de la carrera.
2. La valoración de la formación brindada
por la Facultad es ampliamente positiva, considerando 8 de cada 10 egresados
satisfactoria la calidad de su formación, lo
cual se correlaciona con una percepción
muy mayoritaria de adecuación de la formación lograda con los requerimientos
del ejercicio profesional.
3. Los egresados de esta generación presentan un componente vocacional alto,
10
manifestando casi el 75% de los entrevistados, conformidad con la carrera elegida.
Por otro lado, quienes manifestaron interés en otras carreras, en la mitad de los
casos refieren opciones relativas al Área de
la Salud y aquellos que cursaron de forma
paralela otras carreras lo hicieron fundamentalmente en opciones vinculadas.
4. La casi totalidad de los encuestados manifestó estar ejerciendo la profesión de forma
remunerada, a pesar de su reciente egreso y
en el momento de la crisis. Esta constatación
constituye un resultado imprevisto ya que
se partía de la hipótesis contraria. Por otro
lado, una gran mayoría consideró neutro o
suficiente su ingreso, si bien el 40 % expresa
interés en mejorar los mismos.
5. En esta generación la educación permanente constituye un claro valor académico, manifestando la amplia mayoría
de los entrevistados la realización o la intención de realizar cursos específicos. No
obstante, en encuestas sucesivas se procurará confrontar dicha información con los
datos proporcionados por la Escuela de
Graduados de la Facultad y la Asociación
Odontológica Uruguaya.
6. El nuevo enfoque de formación de la Facultad aparece fundamentalmente valorado en los aspectos relativos al cambio
del modelo de atención. No se advierten
referencias respecto al modelo curricular ni
a los cambios de orientación pedagógica.
7. Finalmente, y en lo que refiere a las debilidades de la formación identificadas por los
graduados, se destacan primordialmente
los déficits de práctica clínica asociados
al fenómeno de la masificación y las carencias en la formación quirúrgica.
Collazo - López Jordi
Referencias Documentales
y Bibliográficas
Agradecimientos:
Al funcionario Manuel Menéndez por su
aporte
calificado y a la Dra. Susana Lorenzo
1. Plan de Estudios 1993 de la Carrera de
y el Lic. Est. Eduardo Cuitiño por el asesoraDoctor en Odontología.
2. Plan Estratégico de la Facultad 2006-2010. miento estadístico brindado.
3. Consejo de Facultad de Odontología: ReRelevamiento y procesamiento de datos:
sol. Nº. 22 del 16.02.05.
4. Consejo de Facultad de Odontología: Re- Lic. Psic. Manuel Menéndez
(Secretaría de Cursos del Departamento
sol. Nº. 30 del 15.02.06.
5. Sautu, R. (2003). Todo es teoría. Objetivos de Enseñanza)
y métodos de investigación. Ediciones Lumiere: Buenos Aires.
6. Censo 2000: principales características de
los estudiantes de la Universidad de la República en 1999. Documento de Trabajo
de Rectorado Nº 7.
7. Artigas, S. y Collazo, M. (1994). Perfil
pedagógico de la Facultad. Documento de
Trabajo de la Escuela de Graduados. Facultad de Odontología.
Ms. Lic. Mercedes Collazo: mcollazo@odon.edu.uy
Prof. Dra. María del Carmen López Jordi: dra.lopezjordi@gmail.com
Resultados de la primer encuesta de egresados de la Carrera de Doctor en Odontología - Plan de Estudios 1993.
11
Ubicación vestíbulo-lingual de los
dientes posteriores en prostodoncia total
Relación entre las referencias del centro de cresta
alveolar y del centro de registro piezográfico.
Dr. Fernando Fuentes* Dra. Silvia Mignone** Lic. Eduardo Cuitiño ***
Resumen
Abstract
En el Uruguay se emplea frecuentemente la
técnica piezográfica para construir prótesis
inferiores. Con esta técnica se elabora el espacio protético en forma dinámica, utilizando
la funcionalidad de los músculos paraprotéticos, mientras que con la técnica convencional
dicho espacio se ubica directamente encima
del reborde alveolar. El propósito de esta investigación fue realizar un estudio comparativo entre las referencias del centro de cresta
alveolar y la línea media de un registro piezográfico simplificado. Para realizar este trabajo
se seleccionaron 50 pacientes mayores de 60
años de la clínica de Prostodoncia Removible
Total. A todos ellos se les realizó una piezografía simplificada. Cada registro piezográfico fue ubicado sobre su modelo respectivo y
luego se realizaron 3 cortes frontales de cada
lado, para poder comparar el centro de cresta
con la arista piezográfica obtenida. Se midieron las distancias entre ambas referencias y
se realizó el análisis estadístico. Se comprobó
que no existe coincidencia entre las referencias.
The piezographic technique is frequently used
to make lower dentures in Uruguay. With this
technique the prosthetic space is constructed in
a dynamic way in relation to the paraprothetic
muscles, while the conventional technique locates it directly over the alveolar ridge. The purpose of this research was to make a comparative
study considering the location of posterior artificial teeth in relation to the middle alveolar
ridge line and the middle line of a simplified piezographic record. To perform this research fifty
patients sixty years old and older were selected
from the Complete Removable Prosthodontics
Department. A simplified piezographic record
was made for each patient. Afterwards, each record was placed on its cast and six frontal cuts
were made, three on each side. Then measures
were taken in order to determine if there was a
coincidence or not between the sagital middle
alveolar ridge line and the sagital piezographic
line. A statistical analysis was made and it was
strongly demonstrated that there was no coincidence between them.
PALABRAS CLAVE: Prostodoncia, Piezografia, Centro de cresta, Equilibrio muscular,
Oclusión, Dientes posteriores.
KEY WORDS: Prosthodontics, Piezography, Ridge centre, Muscle balance, Oclussion, Posterior teeth.
* Profesor Efectivo de Clínica de Prótesis Removible (Tratamiento de la Edentación I).
** Ex. Asistente de Clínica de Prótesis Removible (Tratamiento de la Edentación I).
*** Lic. en Matemática opción Estadística. Asistente de la Escuela de Graduados.
Trabajo realizado en la Facultad de Odontología de la Universidad de la República.
Odontoestomatología / Vol. IX. Nº 9: 13-24
13
1) Introducción y antecedentes
La estabilidad en la rehabilitación mediante prostodoncia total es una propiedad
fundamental a los efectos de lograr confort y
adecuada funcionalidad, especialmente con
las prótesis inferiores.
Las prótesis completas (PC) no están solamente sometidas a esfuerzos verticales hacia
los tejidos de soporte, sino que también reciben fuerzas horizontales aplicadas a las superficies pulidas debiendo éstas encontrarse
en un área compatible con la resultante de las
fuerzas musculares (1-19). Para la ubicación
de las piezas posteriores en sentido vestíbulolingual generalmente es utilizada la referencia
del centro de cresta alveolar inferior (20-22).
El surco mesio-distal de las piezas dentarias
debe estar ubicado sobre éste centro de cresta para que las fuerzas de la masticación se
trasmitan hacia la zona mecánicamente más
apta para recibir los esfuerzos (1, 23-29).Este
concepto no considera la función muscular
de la lengua ni de las mejillas y labios.
En los pacientes desdentados de largo
tiempo es común observar que la lengua sea
muy voluminosa y se encuentre expandida
sobre los rebordes alveolares (18). En estos
casos utilizar la ubicación del centro de cresta
para la rehabilitación con PC puede limitar
el espacio funcional lingual y traer como consecuencia la pérdida de estabilidad e intolerancia protética. Pueden darse además casos
de rebordes inferiores con reabsorción extrema (30), lo que complica más la situación y
hace más crítica la obtención de la propiedad
de estabilidad.
Varios autores resaltan la importancia de
la acción muscular para la ubicación del espacio protético (2-19). Este concepto tiene
en cuenta el equilibrio muscular y determina que las prótesis estén en armonía con la
función de la musculatura paraprotética. El
14
espacio protético es determinado por la acción de la cincha buccinato-labial que actúa
centrípetamente y la acción de la lengua que
actúa centrífugamente (2, 4, 7, 9, 11, 12, 15,
18). El registro de este espacio es obtenido
mediante el modelado en boca de un material plástico, por la acción muscular realizada
durante funciones como la deglución (2, 4,
13, 16) o la fonación (5, 7, 9, 11). En nuestro
medio se utiliza la técnica preconizada por el
Dr. Pierre Klein denominada Piezografía (5,
7, 9, 11) en la que se realiza el registro durante la pronunciación de ciertos fonemas.
En ocasiones es necesario utilizar técnicas
prostodónticas simplificadas (31). La piezografia simplificada (32), consiste en hacer
el registro piezográfico fonético en un solo
tiempo sin agregados posteriores. Esta técnica no busca hallar el espacio piezográfico
disponible para transformarlo en espacio protético funcional sino que pretende obtener
una arista piezográfica de referencia para la
ubicación vestíbulo-lingual de los premolares
y molares. De esta manera se busca brindar
al laboratorista una referencia sustitutiva a
la del centro de cresta. La experiencia clínica
indica que al utilizar esta técnica simplificada las piezas dentales quedan frecuentemente
desplazadas hacia vestibular no coincidiendo
por lo tanto con el centro de cresta. Sin embargo no existe evidencia científica que demuestre ese corrimiento.
2) Objetivos del trabajo.
El objetivo general del trabajo fue contribuir con evidencia científica al efectivo uso
de las técnicas funcionales piezográficas. Los
objetivos específicos fueron 1) Constatar el
grado de discrepancia o coincidencia existente entre el centro de cresta alveolar y el centro
del registro piezográfico en la zona aproximaFuentes - Mignone - Cuitiño
da correspondiente a la ubicación del primer
molar inferior. 2) Estudiar la relación existente entre el grado de discrepancia de estos centros con variables como : posición y tamaño
lingual y grado de reabsorción alveolar.
El hallazgo de correlaciones positivas se
traducirían en indicaciones precisas de la
técnica piezográfica simplificada dando aval
científico a una técnica sencilla y de aplicación rutinaria por parte del odontólogo general con beneficio para los pacientes desdentados.
3) Materiales y métodos
3.1- POBLACIÓN
3.3- REALIZACIÓN DE LA FICHA
Para cada paciente se completó una ficha con las variables a estudiar. Este procedimiento fue realizado simultáneamente por
los dos operadores calibrados. Los datos relevados fueron de dos tipos: a) Identificatorios
del paciente (Nombre, Dirección, Teléfono,
Sexo, Edad) y b) Específicos para el estudio.
Estos últimos fueron: b1. Grado de reabsorción alveolar derecho e izquierdo. Para su
evaluación se utilizó la clasificación de I a VI
de Cawood y Howell (30). b2. Tiempo de
desdentamiento medido en años y en meses. b3. Posición de la lengua; clasificada en
tres categorías : separada de la cresta alveolar,
normal e invasiva de la cresta. (Para esta clasificación se observó la lengua en posición
de reposo – es decir con la boca ligeramente
abierta – pronunciando el paciente el fonema
“eee”.). b4. Tamaño de la lengua; grande mediana y chica. b5.Uso continuo o no de una
o ambas prótesis. Se tomó como criterio de
uso continuo la utilización ininterrumpida
por lo menos diurna durante el último año.
Se completó la ficha, registrando los datos
de las mediciones realizadas sobre los modelos.
La población objeto de estudio fueron los
pacientes que concurren a la Clínica de Prótesis de la Facultad de Odontología de la Universidad de la República. Se seleccionaron 50
pacientes mayores de 60 años desdentados
totales superior e inferior de ambos sexos.
Se consideró que la muestra de 50 pacientes
era un número mínimo adecuado para que,
en caso de existir diferencias, estas fueran
estadísticamente significativas a un nivel de
significación razonablemente alto (33). Se solicitó el consentimiento informado antes de 3.4 – OBTENCIÓN DEL REGISTRO
realizar las pruebas.
PIEZOGRÁFICO
3.2- CALIBRACIÓN DE LOS OPERADORES
Confección de las cubetas piezográficas
Se hizo una calibración Intra e Inter-operador para el examen de posición y tamaño
de la lengua y el grado de reabsorción alveolar. Fue registrada en una tabla para su posterior análisis de consistencia. El resultado fue
aceptable con un índice Kappa de: intraoperador 1: 0.75, intraoperador 2: 0.82 e interoperador: 0.68 (significativamente diferente
de 0, p valor <0.05) (33).
A cada paciente se le tomó una impresión de la mandíbula con alginato. Sobre el
modelo obtenido se construyó una placa o
cubeta de registro piezográfico en acrílico, de
no más de dos milímetros de espesor a efectos de facilitar el posterior corte. Para ello se
utilizó un conformador de placas calibrado.
Se confeccionaron adaptadas al modelo y dos
Ubicación vestíbulo-lingual de los dientes posteriores en prostodoncia total
15
FIGURA 1. Modelo con la placa de registro piezográfico.
FIGURA 3. Inyección de la silicona a cada lado del
reborde.
FIGURA 2. Pincelado de la placa con adhesivo.
FIGURA 4. El paciente pronunciando los fonemas
piezográficos
milímetros mas cortas que el fondo del surco
en toda su extensión llegando aproximadamente hasta mesial de la papila piriforme.
Se finalizaron con un pulido sin brillo, con
bordes redondeados y retenciones mecánicas
en el sector posterior realizadas con carborete. (Fig. 1)
placa a la boca y se inyectó la mitad del contenido de la jeringa en cada lado de la mandíbula (Fig. 3). Luego el paciente pronunció
los fonemas establecidos en forma continua
hasta completar el endurecimiento del material (Fig. 4). Terminado el registro se retiró de
la boca y se observó su calidad. Se tomaron
como índices de calidad positivos: lisura de
Realización del registro
las superficies, continuidad de impresión de
partes blandas vestibular y lingual desde por
Se instruyó al paciente para pronunciar lo menos la zona correspondiente al primer
los fonemas piezográficos clásicos (9,10,11): premolar hasta mesial de la papila piriforme,
“SIS, SIS, SIS, SOO” reiteradamente en voz y presencia de una arista “ oclusal ” nítida
alta. Obtenida la conformidad con el tono de y visible (Fig. 5). Los registros que no cumla voz se realizó el registro. Para ello se pin- plían con estos requisitos fueron descartados
celó la placa con adhesivo y se preparó silico- y se repitieron.
na de alto índice de corrimiento en cantidad
suficiente como para completar una jeringa
de 5 cc.( Fig. 2) Inmediatamente se llevó la
16
Fuentes - Mignone - Cuitiño
Figura 5. Registro piezográfico simplificado obtenido.
Figura 7. Corte de la placa y del modelo.
Figura 6. Marcas del centro de cresta y de las zonas a
cortar.
Figura 8. Los cortes ya realizados.
3.5- ESTUDIO DE LOS MODELOS
Determinación de la zona a cortar
hicieron seis marcas para cada modelo: tres
derechas y tres izquierdas (Fig. 6).
Realización de los cortes
Antes de realizar los cortes del conjunto
placa-modelo se determinaron y señalaron
las zonas a cortar. Se evaluaron y marcaron,
por parte de los dos operadores trabajando en
conjunto, el centro de cresta y la zona correspondiente al centro del primer molar. Para
ello se tomó en cuenta la referencia clásica
de Sears (20,21,22,26) correspondiente a
las zonas laterales más horizontales. Luego
se hizo una marca un cm hacia distal y otra
un cm hacia mesial correspondientes a la fosa
central del segundo molar y cresta marginal
mesial del primer premolar respectivamente. Estas medidas fueron obtenidas del promedio de tres tablillas de dientes de stock
de diferentes firmas comerciales. En total se
Las placas se pegaron a sus modelos con
adhesivo de resina epóxica y luego se cortaron con una sierra de mesa. Los cortes se
realizaron en las zonas marcadas, en dirección perpendicular a la arista del registro
piezográfico (Fig. 7). En total se hicieron seis
cortes por cada modelo, tres a la derecha y
tres a la izquierda. (Fig. 8).
Realización de las mediciones
Se marcó con un lápiz la zona correspondiente al centro de cresta alveolar (Fig. 9). Luego se colocó papel calco milimetrado sobre el
perfil frontal del modelo (zona del corte) y se
Ubicación vestíbulo-lingual de los dientes posteriores en prostodoncia total
17
midió el grado de desviación existente entre la
arista piezográfica y el centro de cresta (Fig.
10). La desviación fue medida en milímetros y
clasificada según su dirección en: hacia vestibular, hacia lingual y no desviada.
Procesamiento de datos
Se realizó una planilla con los datos obtenidos (Fig. 11). Se hizo el estudio descriptivo
y analítico univariado, usando el programa
estadístico STATISTICA 4.5 y Epidat 3.1.
Los resultados fueron considerados como
estadísticamente significativos cuando el pvalor fue inferior al 5%.
Figura 9. Marcado del centro de cresta.
4) Resultados.
Los resultados fueron analizados en cuatro capítulos: 4.1) Relación entre ambas referencias. 4.2) Relación entre la dirección y
el grado de desviación con el tamaño de la
lengua. 4.3) Relación entre la dirección y el
grado desviación con la posición de la lengua
y 4.4) Relación entre la dirección de desviación con el grado de reabsorción alveolar. No
se hizo el análisis de la variable “uso contínuo
de prótesis” por considerar el resultado de la
encuesta como poco confiable.
Figura 10. Medición del grado de desviación
4.1- RELACION ENTRE AMBAS
REFERENCIAS.
Se encontró que en el 98 % de los pacientes no había coincidencia entre ambas referencias. Tanto en el lado derecho como en el
izquierdo el corrimiento era hacia vestibular,
con una desviación media de 0.84 mm y una
GRADO DE REABSORCIÓN
ALVEOLAR
USO DE PRÓTESIS
DERECHA
IZQUIERDA
SUP.
INF.
PERM.
Paciente EDAD 2 3 3B 4 5 6 2 3 3B 4 5 6 SI NO SI NO
SI NO
1
78
X
X
X
X
X
2
61
3
62
4
68
5
65
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
LENGUA
POSICION
TAMAÑO
R
N
S P M G
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Figura 11. Planilla con los datos recogidos.
18
X
DESVIACIÓN
IZQ.
DER.
V
L V L
3
3,5
2
4
1 2
3
2
3
3
1 0
0,5 3
1
1
3
1,5
2
2
0
0,5
3 0
2
2,5
1,5
1,5
Fuentes - Mignone - Cuitiño
Desviación en el lado izquierdo
Desviación en el lado derecho
2%
12%
2%
37%
No desvía
No desvía
Desvía a vestibular
Desvía a vestibular
Desvía a lingual
Desvía a lingual
61%
86%
Figura 12. Porcentaje y dirección de la desviación en el lado izquierdo y derecho
mediana de 0.66 en el lado izquierdo y una
desviación media de 1.68 mm y una mediana de 1.33 mm en el lado derecho. También
se encontró que en los dos primeros cortes
la desviación era mayor que en el tercero (el
más distal).
En un gráfico de torta se observa la predominancia de la desviación hacia vestibular
respecto a la desviación hacia lingual (Fig.
12). Se observa también que del lado derecho la desviación hacia vestibular es mayor
que la del lado izquierdo.
Si se analizan solo los dos tercios anteriores esta predominancia de desviación a vestibular es mayor ya que el tercer tercio tiene
tendencia a estar más centrado o incluso a
desviarse hacia lingual (Fig. 13).
En un gráfico de caja y línea para los tres
tercios (Fig 14) se puede observar que el valor
mediana es de aproximadamente 1 mm para
el lado izquierdo y más de 1.5 para el lado
derecho con un p-valor menor al 1% (Test
de Wilcoxon: 0.008, prueba para la mediana
para muestras independientes).
4.2- RELACIÓN ENTRE LA DIRECCIÓN Y
EL GRADO DE DESVIACIÓN CON EL
TAMAÑO DE LA LENGUA.
Se verificó que cuando el tamaño de la lengua era más grande existía mayor desviación
hacia vestibular (codificada como positiva) y
por el contrario cuando el tamaño de la lengua era menor existía mayor desviación hacia
lingual (codificada como negativa).
En un gráfico de caja y línea se observa el
grado de desviación en relación con el tamaño de la lengua, analizado del lado izquierdo
Desviación en el lado izquierdo
(2 primeros tercios)
37%
0%
Desviación en el lado derecho
(2 primeros tercios)
8%
4%
No desvía
No desvía
Desvía a vestibular
Desvía a vestibular
Desvía a lingual
Desvía a lingual
63%
88%
Figura 13. Porcentaje y dirección de la desviación de los dos primeros tercios en el lado izquierdo y derecho
Ubicación vestíbulo-lingual de los dientes posteriores en prostodoncia total
19
Gráfico de caja y línea (desviación en los 3 tercios)
8
6
4
2
0
-2
-4
-6
Min-Max
tándose, en el segundo tercio, un valor de la
mediana de 4 mm. (Fig.16) (Test de Spearman, p-v = 0.02, Test de Kruskall-Wallis pvalor = 0.04). Cuando la lengua estaba retruída no existió diferencia estadísticamente
significativa (Test de Kruskall-Wallis, p-valor
> 0.15)
25%-75%
lado izquierdo
lado derecho
Median value
Figura 14. Gráfico de caja y línea señalando la dirección
y el grado de desviación en cada lado.
y derecho y tercio por tercio (Fig.15). Las tres
primeras cajas corresponden a lenguas pequeñas, las segundas tres a lenguas medianas y
las terceras a lenguas grandes. Se observa que
cuando el tamaño es grande hay mayor desviación hacia vestibular, existiendo una tendencia del tercer tercio a estar más centrado.
Estos hallazgos no son enteramente significativos (Test de Spearman, p-v = 0.11, Test de
Kruskal-Wallis p-valor =0.13). (33)
4.4- RELACIÓN ENTRE LA DIRECCIÓN
DE LA DESVIACIÓN Y EL GRADO DE
REABSORCIÓN ALVEOLAR.
Durante la valoración del grado de reabsorción, realizada por los dos operadores
observando conjuntamente, fue necesario
agregar una subcategoría: la III b puesto que
hubo algunos casos en donde existían dudas
entre el tipo III y IV. De esta manera se utilizó la clasificación de Cawood y Howell (30)
modificada.
Se analizó la relación entre la dirección
de la desviación y el grado de reabsorción en
4.3- RELACIÓN ENTRE LA DIRECCIÓN Y
el lado derecho e izquierdo por separado. En
EL GRADO DE DESVIACIÓN CON LA
el lado derecho se encontró desviación hacia
POSICIÓN DE LA LENGUA.
vestibular con todos los grados de reabsorción alveolar (prueba de Chi cuadrado con
Las posiciones linguales se codificaron corrección de Yates, p-valor > 0.20) mientras
de la siguiente manera: posición 1: retruída, que del lado izquierdo existe una tendencia a
posición 2 : normal y posición 3: sobre los que la desviación cambie hacia lingual con las
rebordes. Se encontró que cuando la lengua reabsorciones más marcadas (Tipo V y VI) (se
se expandía sobre los rebordes había mayor observa un cambio en la distribución, Prueba
desviación a vestibular a ambos lados consta- de Chi Cuadrado con corrección de Yates, pGráfico de caja y línea
Gráfico de caja y línea
8
10
6
8
6
4
4
2
2
0
0
-2
-2
-4
-4
Min-Max
-6
DI13_TL1
DI33_TL1
DI23_TL2
DI13_TL3
DI33_TL3
DI23_TL1
DI13_TL2
DI33_TL2
DI23_TL3
25%-75%
Median value
-6
Min-Max
DD13 TL1 DD33 TL1 DD23 TL2 DD13 TL3 DD33 TL3
DD23 TL1 DD13 TL2 DD33 TL2 DD23 TL3
25%-75%
Median value
Figura 15. Desviación por tercios según el tamaño de la lengua (izquierda: lado izquierdo, derecha: lado derecho)
(Ej.: DI 13 TL1: Desviación lado izquierdo, primer tercio, tamaño lingual 1)
20
Fuentes - Mignone - Cuitiño
valor 0.04). (Fig. 17) Sin embargo la relación
no resultó estadísticamente significativa debido a los pocos casos con reabsorción grados V
y VI. El tamaño de la muestra impidió analizar la relación del grado de desviación con el
grado de reabsorción.
Gr{afico de caja y línea
10
8
6
4
2
0
-2
-4
-6
DD13_P1
DD33_P1
DD23_P2
DD13_P3
DD33_P3
DD23_P1
DD13_P2
DD33_P2
DD23_P3
Min-Max
25%-75%
Median value
Figura 16. Desviación por tercios según la posición de la lengua (izquierda: lado izquierdo, derecha: lado derecho)
(Ej.: DD 13 P1, desviación lado derecho, primer tercio, posición 1)
Relación entre reabsorción y
desviación (lado derecho)
Relación entre reabsorción y
desviación (lado izquierdo)
10
8
nro de
casos
6
4
lingual
neutro
2
vestibular
0
2
3
3B
4
5
6
Grado de reabsorción
14
12
10
nro de 8
casos 6
4
2
0
lingual
neutro
vestibular
2
3
3B
4
5
Grado de reabsorción
Fig. 17. Relación de la dirección de la desviación con el grado de reabsorción alveolar.
Ubicación vestíbulo-lingual de los dientes posteriores en prostodoncia total
21
5) Discusión.
6) Conclusiones.
Los resultados contradicen el criterio
clásico de montaje dentario para los dientes
postero-inferiores. Efectivamente el criterio clásico se basa en montar los premolares
y molares inferiores haciendo coincidir su
surco mesio-distal con el centro de cresta alveolar (20,21,22) con el objetivo de obtener
equilibrio mecánico en el momento del trabajo protético. La escuela de prótesis funcional (2,9,12) preconiza priorizar el equilibrio
muscular sobre el aspecto mecánico. Sin embargo en la literatura revisada no se encontró
ningún trabajo que comparara ambos criterios.
La simplificación del método funcional
piezográfico (32) se justifica solamente si la
referencia que obtiene no es coincidente con
la clásica del centro de cresta. Este trabajo se
basó en demostrar esa hipótesis. Se encontró
que ambas referencias no son coincidentes,
por lo cual el clínico deberá optar por una
u otra según el caso que le toque rehabilitar.
También se encontró que la discrepancia entre ambas referencias fue mucho mas fuerte
del lado derecho de los pacientes. Será necesario diseñar otra investigación que confirme
este hallazgo y le encuentre alguna causa. No
fue factible encontrar trabajos similares con
los que se pudiera hacer una discusión de los
resultados
En el presente trabajo se encontró que
las líneas del centro de cresta y del registro
piezográfico simplificado no coinciden, existiendo un alto porcentaje de casos con una
desviación hacia vestibular. También se pudo
constatar que la desviación hacia vestibular
fue mayor en el lado derecho, no encontrándose una explicación para tal hallazgo. Asimismo se encontró mayor desviación hacia
vestibular en ambos lados en los dos primeros
tercios, es decir en la zona cercana a donde
iría el primer molar. La desviación fue mayor cuando el tamaño de la lengua era más
grande y cuando esta estaba expandida sobre
los rebordes alveolares. En el lado derecho se
encontró que la desviación era en dirección
vestibular en todos los grados de reabsorción
no ocurriendo lo mismo del lado izquierdo.
El trabajo no es concluyente en cuanto a la
relación entre la desviación del registro piezográfico y el grado de reabsorción debido a
los pocos casos con grados V y VI. Los resultados de este estudio permiten afirmar que el
uso de la técnica de piezografía simplificada
se justifica para articular los dientes posteriores en una posición de mayor balance muscular especialmente cuando la estabilidad de la
prótesis inferior está comprometida.
22
Fuentes - Mignone - Cuitiño
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23
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Prof. Dr. Fernando Fuentes: 18 de Julio 1528/503, Montevideo, Uruguay.
fefuen@adinet.com.uy
24
Fuentes - Mignone - Cuitiño
Interacción antibióticos-anticonceptivos
Revisión bibliográfica
Dr. Damián Guillermo Lanza Echeveste*
Resumen
Abstract
El consumo de anticonceptivos orales (ACO)
como método reversible de control de la natalidad es el más usado en el mundo con más
de 70 millones de usuarias. El uso de antibióticos (ATB) es también una práctica cotidiana para tratar infecciones de distinta índole.
La interacción ATB-ACO es un tema muy
discutido actualmente ya que aún no se ha
podido clasificar como establecida, pero estando en la categoría de probable, no se puede descartar. Diversas organizaciones internacionales del ámbito de la salud aconsejan
que aquellas mujeres en edad fértil deben ser
consideradas como consumidoras de ACO y
por lo tanto, ante la necesidad de establecer
una terapia con ATB se les debe advertir de
una posible pérdida de eficacia de los ACO
y aconsejar el uso de medidas de apoyo no
hormonales de anticoncepción, como el uso
de preservativos, durante el tratamiento con
ATB y hasta dos semanas después.
The consume of oral contraceptives (OC) as
a method of birth control is the most used
in the world with more than 70 million of
users. The use of antibiotics (ATB) is too a
diary practice for treatment of very kind infections. The interaction between ATB-OC
is at the moment a matter very controversial
because that although the interaction cannot be classified as established, probable or
even suspected, neither can be eliminated or
excluded or rule out. Various international
organizations of the health area advised that
the women in childbearing age must consider as a user of OC, therefore if is necessary
install a ATB therapy are they warning about
a possible lost of efficacy of OC. Also they
must advice to use a backup contraceptive no
hormonal method, like the use of prophylactics with spermicidal, throughout the ATB
therapy and until two weeks after to prevent
unwanted pregnancies.
Palabras clave: Antibióticos, anticonceptivos, interacción.
Keywords: Antibiotics, contraceptives, interaction.
* Doctor en Odontología. Ayudante de Clase Grado 1 Titular de la Cátedra de Cirugía B.M.F. II de la Facultad de
Odontología de la Universidad de la República.
Odontoestomatología / Vol. IX. Nº 9: 25-32
25
Introducción
Los ACO, tomados en su conjunto, son
compuestos de hormonas sintéticas, fundamentalmente estrógenos (etinilestradiol) y
progesterona (levonorgestrel), similares a las
naturales de la mujer. Al tomarlos la hipófisis deja de sintetizar y enviar la hormona
foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) hacia el ovario para que éste
produzca las hormonas estrógenos y progesterona. El ovario queda entonces en reposo, en un estado similar al del embarazo. El
mecanismo de acción principal de los
ACO es impedir la ovulación (estrógenos), al tiempo que espesan el moco cervical
impidiendo el avance de los espermatozoides hacia las trompas de Falopio y adelgazan el endometrio (progesterona). Por ésto,
la implantación del cigoto es improbable en
caso de que ocurra la fecundación, lo cual
es infrecuente (1-7). Los ACO pertenecen a
los fármacos esteroides y la concentración de
estos medicamentos en sangre depende de
la población microbiana intestinal así
como también de su metabolismo (2, 715). El consumo de ACO es el método reversible de control de la natalidad más usado por
las mujeres en todo el mundo, con más de 70
millones de usuarias y tiene más de 95% de
efectividad. Algunos autores sostienen que la
diarrea, vómitos, enfermedad hepática u olvidos en la toma diaria son la mayor causa
de embarazos no deseados cuando se toman
ACO. (1) El primer ACO en salir al mercado fue en 1960 y su nombre comercial era
Enovid®, contenía 150 μg de estrógeno y 10
mg de progesterona. Hoy día, para reducir las
complicaciones que generaban los ACO tradicionales (entre las más severas eran las cardiovasculares) se ha disminuido la dosis de
esteroides en los ACO a menos de 35 μg de
etinilestradiol y 1 mg de progesterona. Esta
26
menor dosis incluso se ha dividido en ciclos
semanales para simular más el ciclo natural,
pero hizo que las interacciones farmacológicas sean más frecuentes que antes (2-11).
Cabe destacar que los ACO también son recetados para casos de endometriosis, hemorragia uterina, acné, hirsutismo, osteoporosis,
dismenorrea, prevención del aborto natural,
supresión de la lactancia posparto, algunos
tumores benignos de mama y algunos quistes
ováricos (1, 6, 12-15).
Los ATB son sustancias naturales o sintéticas que suprimen y/o destruyen a los microorganismos (6, 15, 16). La prescripción
de ATB en el ámbito de la salud es más que
usual tanto para tratar infecciones agudas,
crónicas o como método profiláctico. Todos
los ATB al modificar la flora bacteriana intestinal disminuyen la biodisponibilidad de los
ACO al reducir la reabsorción de los estrógenos por inhibición en el sistema circulatorio
enterohepático o por acelerar su metabolismo por inducción enzimática y por lo tanto
interfieren con la eficacia de los ACO (2, 3,
7, 8, 12, 13, 15). Los mecanismos de interacción se describirán detalladamente más adelante. Los ATB que con mayor frecuencia se
nombran como inhibidores de la efectividad
de los ACO son: amoxicilina, ampicilina, cefalosporina, cotrimoxazol, eritromicina, metronidazol, minociclina, rifampicina, sulfamidas, tetraciclinas, trimetoprima, así como
sus combinaciones (1-5, 8, 9, 12, 14-19).
El suceso de inhibición de los ACO por
ATB es conocido farmacologicamente como
interacción medicamentosa, la cual es definida como el fenómeno que ocurre cuando
al administrar dos o más fármacos alguno
modifica la acción del otro (6, 15, 19). La
interacción medicamentosa es un campo de
la farmacología que es necesario actualizar a
diario debido a la gran cantidad de medicamentos que ingresan al mercado, así como la
Dr. Guillermo Lanza
múltiple medicación que reciben los pacientes, sobre todo los más añosos (15, 20). La
interacción medicamentosa se puede clasificar en: antagonismo (inhibición, reducción),
sinergismo y potenciación entre otras (6, 15,
20). Este caso en particular es de inhibición
(19). Es también importante distinguir dos
áreas básicas de la farmacología: la farmacocinética y la farmacodinámica. La farmacocinética abarca las modificaciones que impone
el organismo al fármaco y la farmacodinámica abarca los cambios que el fármaco realiza en el organismo (6, 15). La interacción
medicamentosa puede ocurrir durante la fase
farmacocinética (absorción, unión a proteínas plasmáticas, fijación en sitios de depósito,
biotransformación y eliminación renal) o en
la fase farmacodinámica (unión al receptor)
de la droga. En este caso específico la interacción se da en la fase farmacocinética (6, 13,
19). Las características de la farmacoterapéutica odontológica son únicas por las siguientes razones:
- los procedimientos odontológicos son
frecuentemente electivos.
- los fármacos de uso odontológico son
muy limitados.
- el margen de seguridad de los fármacos empleados es muy amplio.
- los fármacos empleados tienen efectos limitados en el tiempo.
- los fármacos generalmente se administran
en una sola dosis y/o por corto tiempo.
- el uso de fármacos intravenosos es muy
limitado.
A pesar de todas estas razones las interacciones medicamentosas en el área odontológica son frecuentes y pueden ocurrir, por lo
que el profesional debe conocerlas y prevenirlas (15, 20).
Interacción antibióticos-anticonceptivos - Revisión bibliográfica
Desarrollo
Años atrás se observó que los ACO fracasaban sin razón obvia y ahora en algunos estudios parecen existir pruebas que relacionarían
este hecho con la administración de ATB (15).
Algunos reportes establecen que del 18% al
23% de los embarazos no deseados suceden
durante la administración conjunta de ATBACO y otros hablan de un 41% y hasta de un
70 % (11). Otros medicamentos también reducen los niveles de etinilestradiol plasmático, bajando así la eficacia de los ACO. Entre
éstos encontramos a los anticonvulsivantes
(Carbamazepina, Etosuximida, Fenitoína
Fenobarbital, Primidona y Topiramato), antifúngicos (Griseofulvina), antiretrovirales
(Nevirapina), antidepresivos (Hipérico) y
antidiabéticos (Troglitazona) (1-3, 5-8, 10,
15, 17, 19, 20). El uso de ATB en la práctica
odontológica es muy común y por lo tanto es
deber del profesional conocer su posología,
efectos adversos así como sus interacciones
(4, 5, 15, 20).
En Canadá a partir de 1985 fue obligatorio para los profesionales de la salud informar
a las mujeres de las posibles interacciones de
los ACO (12). En los Estados Unidos una
paciente que usaba ACO quedó embarazada después de tomar ATB recetados por un
odontólogo, el caso fue llevado ante la justicia, el odontólogo fue encontrado culpable
y obligado a dar auxilio financiero a dicha
paciente (2, 5, 15, 21). En 1991, la “American Dental Association” por intermedio del
“Health Fundation Research Institute” advirtió acerca de la importancia de informar a las
pacientes que estuvieran en edad fértil y que
tomaran ACO sobre la posibilidad de una
reducción en la eficacia de los mismos durante una terapia con ATB, para que de esta
manera tomaran medidas precautorias y por
lo tanto evitaran embarazos indeseados. Acla27
rando además que en caso de no advertir a la
paciente el profesional incurriría en negligencia y podría ser encontrado responsable por
daños en el ámbito legal (2, 4, 14, 15). Más
tarde, en ese año la “American Medical Association” tomó la misma postura. Esta medida
también fue tomada en Europa por el “Royal College of Surgeons of Obstetricians and
Gynaecologists” de Inglaterra y es conocida
como “The 7-Day Rule” (5, 8, 14, 21). Últimamente se ha observado que la eficacia del
parche anticonceptivo disminuye cuando se
toman ATB, por lo tanto corren las mismas
precauciones que se deben tener para con los
ACO (2, 9).
Mecanismos propuestos de
interacción entre ATB y ACO
Cuando los ACO son ingeridos el estrógeno y la progesterona son absorbidos
en el tracto gastrointestinal, pasan a la corriente circulatoria y son llevados al hígado
en donde son metabolizados en un primer
paso. Cerca del 42% al 58% del estrógeno
es transformado en conjugados sulfatados y
glucuronídeos, los cuáles no tienen actividad
anticonceptiva. Estos metabolitos estrogénicos son excretados hacia la bilis, la cual se
vierte en el tracto gastrointestinal, para ser
eliminados en las heces. Una parte de estos
metabolitos es hidrolizada por las enzimas
de las bacterias intestinales, principalmente
la Clostridia sp, liberando estrógeno activo.
Este estrógeno activo liberado puede entonces ser reabsorbido, estableciéndose el
ciclo enterohepático, que aumenta el nivel
plasmático de estrógeno circulante. El uso
de ATB destruye las bacterias de la flora intestinal responsables de la hidrólisis de los
conjugados estrogénicos. De este modo el
ciclo enterohepático del estrógeno es dismi28
nuido, con una consecuente reducción de
los niveles plasmáticos de estrógeno activo
(1-6, 8-11, 13, 18, 20). Los ATB relacionados a este mecanismo de interacción son:
ampicilina, amoxicilina, cefalexina y metronidazol. Sin embargo este mecanismo
no explica los fracasos relatados con ACO
que poseen sólo progesterona cuando están
en uso concomitante con ATB, pues los
metabolitos inactivos de progesterona no
son excretados en la bilis de forma que sean
hidrolizados en progesterona activa. Siendo así, las fallas pueden no estar relacionadas con el uso de ATB. Otro hecho muy
importante que refuta este mecanismo, es
que no se han encontrado variaciones significativas en los niveles plasmáticos de etinilestradiol en pacientes ileostomizadas en
las cuales no podría haber, en teoría, reabsorción del etinilestradiol. La ileostomía es
la cirugía en la que se extirpa una porción
del intestino delgado llamada íleon. Otro
mecanismo por el cual los ATB pueden reducir los niveles plasmáticos hormonales es
la inducción de las enzimas microsomales
del citocromo P-450 en el hígado, acelerando el metabolismo de los ACO, siendo
rápidamente eliminados. Recordemos que
la función de las enzimas microsomales
del citocromo P-450 es la de catalizar o
aumentar la tasa de biotransformación del
fármaco y por lo tanto disminuir la biodisponibilidad o actividad del mismo (6).
En este proceso interviene especialmente
la etinilestradiol 2-hidroxilasa (1, 11). Este
último mecanismo fue demostrado en la
rifampicina por Hempel et al (4-6, 12).
De este modo el reciclaje disminuido del
estrógeno, juntamente con el metabolismo hepático aumentado, favorece la caída
de las concentraciones hormonales de los
ACO, en particular de los estrógenos (1-5,
8-11, 18, 20). Los ATB que se relacionan
Dr. Guillermo Lanza
con ambos mecanismos de interacción son reducción de la vida media plasmática del etinilestradiol en 5 mujeres que tomaban ACO,
la eritromicina y la tetraciclina.
siendo que 4 estaban en tratamiento con tetraciclina y 1 con ampicilina (12, 15, 17). En
Discusión
el caso especifico de la mujer estudiada por
Bacon y Shenfield se logró determinar que la
Estudios en animales avalan dicha interac- ovulación ocurrió durante la administración
ción demostrando claramente la importancia del ATB (Tetraciclina) (4, 5, 8). También en
de la recirculación enterohepática y que di- 1980, Friedman et al. estudiaron 14 mujeres
versos ATB causan una caída significativa en tratadas con ampicilina mientras tomaban
las concentraciones plasmáticas del estrógeno ACO con 50 μg de etinilestradiol y no pudiecuando se administran conjuntamente. Sin ron demostrar una disminución plasmática
embargo los numerosos estudios realizados del mismo comparándolo con el ciclo sexual
en humanos fueron menos concluyentes. La previamente controlado, pero sí en dosis de
única excepción es la rifampicina, que inhibe 35 μg, como se usa hoy día (1, 9, 12). En
el efecto de los ACO, los demás ATB aún es- 1982 DeSano y Hurley relevaron 16 casos de
tán clasificados como de interacción probable embarazo en dos años en mujeres que tomao sospechosa (1-6, 8, 9, 13, 14, 17). El primer ban ACO y diversos tipos de ATB (4, 12).
fallo documentado de ACO asociado al uso Back et al. en 1982 estudiaron 13 usuarias
de ATB sucedió en 1971 cuando Reimers & de ACO que estaban tomando 500 mg de
Jezek observaron una incidencia aumentada ampicilina 3 veces por día y no encontraron
de sangrado intermenstrual en mujeres que alteraciones significativas en las concentrautilizaban ACO y al mismo tiempo estaban ciones plasmáticas hormonales en comparatomando rifampicina, un ATB para el tra- ción con los ciclos previamente controlados
tamiento de la tuberculosis y las infecciones (1). Para 1986 el “British Committee of
por estafilococos (1-4, 8, 9, 11, 13, 14, 17, Safety of Medicines”, por intermedio de la
18, 22). Reimers & Jezek, observaron que de “Yellow Card”, llevaba relevados 63 casos de
88 mujeres que usaban ACO y rifampicina, embarazos por fallas de ACO concomitante68 tuvieron diferentes desórdenes menstrua- mente a la administración de ATB, gracias a
les y 5 quedaron embarazadas, superando un estudio realizado también por Back et al.
con mucho el 1% de fracasos esperado de los desde 1968 a 1984. La mayoría de los casos
ACO (1, 9, 12, 15, 18, 22). El sangrado in- se dieron al administrar penicilinas y ningún
termenstrual es considerado como un signo caso involucró a la rifampicina, los autores
clásico de ovulación y por lo tanto de pérdida también destacaron que durante el período
de eficacia de los ACO (1, 4, 5, 8). Willman mencionado se expidieron en Inglaterra 159
y Pulkkinen, también en 1971, demostraron millones de recetas de penicilinas (1, 2, 4, 5,
una disminución de las concentraciones plas- 10-13, 15, 17). La “Yellow Card” es un sistemáticas y urinarias de estriol, durante la ad- ma de fármacovigilancia y su par en nuestro
ministración conjunta de ACO con ampicili- país es la hoja amarilla del Centro Nacional
na (2, 18). En 1975, Dossetor reportó 3 casos de Fármacovigilancia del C.I.A.T. (Centro de
de mujeres que tomando ampicilina y ACO Información y Asesoramiento Toxicológico)
quedaron embarazadas (4, 12, 17). Swenson sito en el Hospital de Clínicas. La fármacoviet al. en 1980, así como Bacon y Shenfield, gilancia es el conjunto de observaciones que
verificaron un aumento de la excreción y una
Interacción antibióticos-anticonceptivos - Revisión bibliográfica
29
permiten, durante la etapa de comercialización o uso extendido de un medicamento,
detectar reacciones adversas no previstas en
los estudios de control y evaluación del medicamento.
Sparrow en 1987 reportó 163 casos de
embarazo por fallas de ACO en Nueva Zelanda, el 23% de estos casos fue asociado
al uso concomitante con ATB (1). Szoka y
Edgren en 1988 analizaron reportes de interacción entre ACO y diversos medicamentos
entre 1967-1985. Encontraron 713 reportes, de los cuales 256 involucraban ATB, sin
embargo el 76% de los casos (194) se debía
al uso de rifampicina, el único ATB de interacción comprobada con ACO. Los otros
62 casos involucraban otros ATB, con o sin
otra medicación concomitante. (1, 13) Murphy et al. en 1991, así como Neely et al. en
1991, no encontraron resultados significativos en cuanto a la reducción de los niveles plasmáticos del etinilestradiol cuando se
administra conjuntamente con tetraciclina y
doxiciclina respectivamente (1, 9, 13). En un
estudio realizado por Scholten et al. en 1998,
participaron 24 mujeres sanas y de ciclos
menstruales regulares que tomaron durante
tres meses el anticonceptivo Marvelon ® que
contiene 30 μg de etinilestradiol y 150 μg de
desogestrel, sin haber tomado otra medicación durante la prueba más que 500 mg de
Ciprofloxacina dos veces por día durante 9
días. La conclusión fue que la ciprofloxacina
parece no alterar las concentraciones plasmáticas del etinilestradiol, ni alterar la supresión
ovárica durante la administración conjunta
con ACO (1, 11). En el 2002 el “American
College of Obstetricians and Gynecologists”
reportó que la tetraciclina, doxiciclina, ampicilina y metronidazol no reducen los niveles plasmáticos de los ACO (1). La mayoría
de los autores, que no encuentran esta interacción, sostienen que es mayor el número
30
de mujeres que toman concomitantemente
ATB y ACO y no quedan embarazadas que
las que sí, opinando que sólo se trata de casos
anecdóticos sugiriendo que tal interacción
medicamentosa no ocurre en todas las mujeres, solamente en aquellas más susceptibles
(1, 2, 4, 5, 8). Sin embargo, hasta el momento, no hay medios para saber cuales mujeres
son sensibles a esta interacción medicamentosa y cuales no (2, 8, 10, 12). La explicación más lógica encontrada para los resultados opuestos parece estar relacionada a las
variaciones individuales del metabolismo de
los ACO, ésto es la farmacogenética (1, 2, 5,
8, 12, 18). También podría ser que los resultados que negaron la supuesta interacción se
deban al desarrollo de resistencia bacteriana a
los ATB y que por lo tanto el metabolismo de
los ACO no se hubiera visto afectado. (1, 4,
10) Al día de hoy la gran pregunta es si estamos verdaderamente frente a una interacción
medicamentosa que no puede ser demostrada en estudios clínicos o solamente se trata
de un rango de fallas normal. Varios estudios
demostraron que el promedio de fracasos de
los ACO, que se sitúa entre el 1% y el 3%
como promedio y 8% entre las adolescentes,
es muy cercano al rango de fallas que se producen cuando se administran conjuntamente
ATB-ACO. La opinión consensuada a nivel
internacional establece que la posible interacción no puede ser descartada (2-5, 8, 10, 13,
14, 17).
Dr. Guillermo Lanza
Conclusión
Considerando toda la información vertida
en este artículo y teniendo en cuenta que la
interacción ATB-ACO no ha sido confirmada, pero tampoco ha sido descartada se pueden sacar las siguientes conclusiones.
Es más que justificada la postura precautoria tomada a nivel internacional y debido a
que algunas mujeres ocultan el hecho de que
toman ACO, por ejemplo las adolescentes,
toda mujer en edad fértil debe ser considerada
como “potencialmente usuaria de ACO”. Por
lo tanto previo a indicar ATB hay que advertir a las mujeres del posible efecto inhibitorio
de los ACO y recomendar el uso de medidas
de apoyo no hormonales de anticoncepción,
como puede ser el uso de preservativos con
espermicida, durante el tratamiento antibiótico y hasta dos semanas después. El período extra de 2 semanas más es necesario para
lograr una repoblación bacteriana intestinal
que asegure un metabolismo de los ACO
normal (2-5, 8-10, 12-17, 21).
También se debe aclarar que durante ese
período los ACO no deben dejar de tomarse. En tratamientos prolongados con ATB se
debe remitir el caso al médico especialista, el
cual evaluará que tipo de medida anticonceptiva instalará (2, 8, 12, 14, 15, 21).
También se le puede pedir a la paciente
que firme un documento como testimonio
de que ha sido debidamente informada de tal
riesgo y que de esa manera el profesional se
resguarde de futuros litigios (2). En algunos
países, organizaciones de planificación familiar entregan una cartilla explicando todas las
posibles interacciones que tienen los ACO y
las medidas extras a usar.
Interacción antibióticos-anticonceptivos - Revisión bibliográfica
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“pill” do not well together. J. Am. Med.
Assoc.; 1974; 227: p608.
Agradecimientos
Deseo dar mis más sinceros agradecimientos a la Química Farmacéutica Laura Lucero,
al Licenciado en Bioquímica y Magíster en
Biotecnología Víctor Morais y a la Dra. René
Romero, Dra. en Odontología y Profesora
Titular de la Cátedra de Farmacología de la
Facultad de Odontología de la Universidad
de la República por sus consejos y correcciones.
Dr. Damián Guillermo Lanza Echeveste.
Avenida Agraciada 2929/713, Torre IV, Sector “G”. C.P. 11800. Montevideo,
Uruguay. Tel.: 209-4163. E-mail: damlanza@yahoo.com
32
Dr. Guillermo Lanza
Síndrome Gorlin y Goltz
Caso Clínico
Dra. María del Carmen López Jordi*, Dra. Beatriz Casnati**, Dra. Marisa
Raffo***, Dra. Andrea Arenares****
Resumen
Abstract
Los autores presentan la evolución de un
paciente diagnosticado como portador del
Síndrome Gorlin y Goltz que también es
denominado Síndrome Carcinoma Nevo
Basocelular (NBCCS). Este cuadro patológico representa un raro desorden genético
caracterizado por múltiples nevus basocelulares (NBS), queratoquistes odontogénicos
(QQO) en ambos maxilares, alteraciones
neurológicas y otras manifestaciones menos
frecuentes. Se describe el caso clínico de un
niño de 10 años, quien presentaba QQO en
los maxilares, múltiples nevus cutáneos, alteraciones esqueléticas y otros trastornos. Se
destaca la importancia del diagnóstico temprano en la consulta odontológica. Se analizan las posibles conductas terapéuticas de
los QQO que cumplen con mayor resultado
de éxito en el control de recurrencia de los
mismos, destacándose la aplicación de tratamientos conservadores.
The authors report the evolution of a patient
diagnosed with Gorlin and Gotz Syndrome,
also known as Nevoid Basal Cell Carcinoma
Syndrome (NBCCS). It is a rare genetic disorder that includes multiple basal cell carcinomas, odontogenic keratocysts involving
both the mandible and the maxillae, neurological and other less frequent symptoms. A
clinical case of a 10 year old boy, with odontogenic keratocysts in the upper and lower
jaws, multiple skin nevus, skeletal malformations and other related symptoms is presented. Diagnosis at the dental office is emphatized. Different treatment modalities for the
keratocysts are analyzed in order to provide
the best possible results to control their high
recurrence rate, specially conservative treatments.
PALABRAS CLAVE – Síndrome Carcinoma
nevo basocelular, queratoquiste.
KEY WORDS – Syndrome basal cell nevoid
carcinoma, keratocyst.
* Prof. Titular Cátedra de Odontopediatría, UDELAR. Ex Jefe del Servicio de Pacientes Especiales, Dpto. Odontológico del SS.FF.AA.
** Prof. Adj. Cátedra de Semiología y Patología BMF y Clínica de Estomatología, UDELAR. Ex Sub Jefe del Servicio de Cirugía BMF, Dpto. Odontológico del SS.FF.AA.
*** Asistente Cátedra de Cirugía BMF II, UDELAR. Integrante de los Servicios de Cirugía BMF y Pacientes Especiales, Dpto. Odontológico del SS.FF.AA.
****Integrante de los Servicios de Odontopediatría y Pacientes Especiales, Dpto. Odontológico del SS.FF.AA.
Odontoestomatología / Vol. IX. Nº 9: 33-45
33
Introducción y antecedentes
El Síndrome Gorlin y Goltz es una patología de marcado interés odontológico, actualmente encuadrado en un preciso esquema nosológico delineado en 1960 por los estudios
de Gorlin y Goltz(1). La primera descripción
clínica fue reportada en 1894 (2) y estudios
posteriores definieron las manifestaciones
particulares en pacientes pertenecientes a la
misma familia, dirigiéndose así la atención al
componente hereditario de este síndrome. La
responsabilidad de esta patología está ligada
a un gen dominante en el cromosoma 9 (9q
22.3-q 31) como marcador para el síndrome,
el cual puede trasmitirse a la descendencia o
puede aparecer en forma aislada por mutación (3-5). Esta última forma se corresponde
con la situación del paciente niño referido en
el trabajo.
La información epidemiológica que se
dispone actualmente indica que la raza blanca es la más afectada por el NBCCS, y que
las manifestaciones clínicas evidentes de los
casos descriptos en la literatura, ocurren en
un 90.5 % en adolescentes y adultos jóvenes
alcanzando hasta la edad de 30 años aproximadamente (6,7).
El Síndrome Gorlin y Goltz presenta las
siguientes particularidades clínicas:
• Lesiones cutáneas: son de carácter casi
constantes, se observan en el 99 % de los
casos. Es importante el reconocimiento de
los nevos baso celulares (NBS) por su tendencia a la transformación en carcinomas
baso celulares (8). Otras anomalías cutáneas son: las depresiones hiperqueratósicas
puntiformes palmares y plantares con una
incidencia del 60% y los quistes sebáceos
asintomáticos en el 20% de los pacientes.
34
• Quistes maxilares: la lesión característica
es el queratoquiste odontogénico observable en el 65 – 75 % de los casos. Muchas
veces se manifiesta como el primer signo
del síndrome, generalmente en la primera
década de la vida (9). Presentan la particularidad de ser agresivos y con tendencia a
la recidiva en un elevado porcentaje de los
casos (aproximadamente el 44 %).
• Anomalías esqueléticas: un 70% de los
pacientes presentan una dismorfosis cráneo-facial típica: frente amplia, arcos superciliares prominentes, alargamiento de
la base de la nariz, hipertelorismo moderado, seudoprognatismo mandibular.
También es dable observar sindactilia,
polidactilia y costillas bífidas.
• Otras manifestaciones, oculares: estrabismo convergente; genitales: atrofia testicular, fibroma de ovario; Sistema Nervioso
Central (SNC): calcificaciones ectópicas
intracraneales en cerebro y cerebelo, retardo mental; cardíacas: fibroma de ventrículo izquierdo; endócrinas: hipogonadismo
en hombres, ginecomastia (10,11).
Descripción del caso clínico Paciente L. F. J. de 10 años, sexo masculino que ingresa al Departamento Odontológico del Servicio de Sanidad de las Fuerzas
Armadas -SS.FF.AA.- el 20.07.99, consultando por la desviación de los órganos dentarios
anteriores inferiores acompañada de deformación facial.
Historia de la enfermedad: relata una desviación progresiva de los dientes inferiores en
los últimos dos años.
Antecedentes personales: se destaca retardo mental leve.
López Jordi, Casnati, Raffo, Arenares
Examen clínico
En el examen regional observando la cara
de frente se constata (Fig.1):
• tercio superior: frente ancha y amplia,
• tercio medio: base de la nariz ancha e hipertelorismo (aumento de distancia interpupilar),
• tercio inferior: ligero prognatismo mandibular.
Fig. 1
Fig. 2
Síndrome Gorlin y Goltz - Caso Clínico
De perfil se observa: protuberancia frontal, ligera hipoplasia del tercio medio facial
(aspecto de cara plana) y el prognatismo
mandibular (Fig.2).
En el examen del cuello en la región supraclavicular se destacan cinco máculas circulares
de 3 a 5 mm de diámetro, lisas y marrones,
algunas más claras que otras, reconociéndose
como nevus baso celulares (Fig.3), también
presentes en número de siete en la región
pectoral (Fig.4).
Fig. 3
35
Fig. 4
Fig. 5
En el examen local el paciente presenta
dentición mixta con áreas de deformación
ósea a vestibular en las zonas que se corresponden con los órganos dentarios 53 (Fig. 5)
y 34 (Fig. 6); las tablas lingual y palatina no
acompañan la deformación ósea vestibular.
del órgano dentario 53 con desplazamiento del gérmen del canino superior derecho
-13- a la zona apical de incisivo central
-11.
• en el maxilar superior izquierdo: imagen
radiolúcida extensa polilobulada que involucra los molares permanentes superiores izquierdos 27 y 28 desplazados ambos
a la zona de tuberosidad.
• en la hemimandíbula izquierda: imagen
radiolúcida importante de aproximadamente 3 cm de diámetro y el desplazamiento de los gérmenes de los premolares
inferiores correspondientes -33 y 34- a
nivel de la basal sumamente adelgazada.
• en la hemimandíbula derecha se constata
la agenesia del germen 48 y la integridad
ósea, dentaria y peridentaria.
Examen radiográfico
En el análisis de la Ortopantomografía
(OPT) se constata (Fig.7):
• en el maxilar superior derecho: imagen radiolúcida, de 2 cm de diámetro, a nivel
Las radiografías apicales de las zonas correspondientes a las piezas 53 y 34 (Figs. 8 y
9) muestran áreas radiolúcidas no homogéneas sin llegar a identificarse tabicamientos.
No se comprobaron manifestaciones patológicas en la radiografía de tórax.
Fig. 6
36
López Jordi, Casnati, Raffo, Arenares
Fig. 7
Fig. 8
Síndrome Gorlin y Goltz - Caso Clínico
Fig. 9
37
Fig. 10
Fig. 11
Fig. 12
Diagnóstico
Asesoramiento genético
Desde el punto de vista clínico este síndrome es complejo e incluye una gran variedad
de anomalías que se han clasificado como:
criterios mayores y menores. Por criterios
mayores se entienden: anomalías cutáneas,
dentarias y óseas, oftálmicas, neurológicas y
sexuales. Los criterios menores están representados por las patologías incluidas en cada
uno de los criterios mayores. Se ha establecido que para definir el diagnóstico de SNCB
se requiere que el paciente presente dos criterios mayores y uno menor o un criterio mayor y tres menores (7)
En el caso del paciente de referencia se observan:
a) anomalías cutáneas: nevus baso celulares
en región pectoral y clavicular.
b) anomalías dentarias y óseas: múltiples
quistes, prognatismo mandibular y abombamiento fronto lateral.
c) anomalías oftálmicas: hipertelorismo con
un ancho puente nasal.
d) anomalías neurológicas: retardo mental.
En suma: del conjunto de los signos clínicos observados se concluye el diagnóstico
presuntivo de Síndrome Gorlin y Goltz. Los
signos radiográficos y los resultados del análisis histopatológico completan y confirman
luego este diagnóstico.
El paciente es el primero de dos hijos, no
siendo portadores sus progenitores ni su hermano menor de dicho síndrome.
Conducta, tratamiento
y seguimiento
Se encuentra bien establecido actualmente que el QQO es una lesión quística agresiva
que tiene propensión a la recurrencia si no
es adecuadamente removido. Numerosas publicaciones establecen rangos de recurrencia
entre el 3 y el 60 %. Una revisión de catorce
estudios analizando la co relación recurrencia-técnica quirúrgica reporta que la resección
ósea con margen presenta el más bajo índice
de recurrencia (0 %) pero evidentemente se
corresponde con el mayor índice de morbilidad. La enucleación quística expresa una
Fig. 13
38
López Jordi, Casnati, Raffo, Arenares
Fig. 14
recurrencia entre el 17 y 56 % y la misma
combinada con la aplicación de solución
Carnoy o la descompresión previa a la enucleación han recogido una recurrencia del 1
al 8.7 % (12).
Contando los autores del presente trabajo, con una larga experiencia clínica en el
tratamiento de quistes dentígeros en niños y
adolescentes con la técnica descompresiva y
tomando en consideración la publicación de
Niels Brondum y Juhl Jensen, se consideró
este procedimiento quirúrgico de elección
para tratar inicialmente los múltiples QQO
del paciente de referencia. La descompresión
quística representa un tratamiento sencillo,
permite preservar los gérmenes de los dientes
permanentes involucrados y asimismo debido
a la edad del niño, contar con un elemento
adicional muy importante para complementar la exteriorización de la lesión como lo es
la fuerza de erupción.
El 27 de julio de 1999 se intervino la zona
mandibular izquierda. Se realizó la punción
aspiradora (que aunque escasa permitió constatar las características del contenido acorde al
Fig. 17
Síndrome Gorlin y Goltz - Caso Clínico
Fig. 15
Fig. 16
diagnóstico presuntivo de QQO), se talló un
colgajo tipo Newman, se efectuó la avulsión
del órgano dentario 73, ostectomía vestibular
generando una ventana a la cavidad bucal y
la toma biópsica de la zona 33 (eliminando la
membrana accesible en la forma más exhaustiva posible) (Figs. 10, 11 y 12).
En el fondo de la cavidad quística se observó intraoperatoriamente la presencia del
primer premolar inferior izquierdo -34-. Se
realizaron irrigaciones en la cavidad quística
y se colocó en el lecho quirúrgico un apósito
de gasa embebida en eugenolato de zinc (de
consistencia blanda). Este apósito se removió
y sustituyó semanalmente al inicio y luego
cada 15 días, siendo reemplazado el 17 de
agosto de 1999 por una aparatología removible obturatriz que contenía el tubo de drenaje para facilitar la irrigación en la cavidad
(Fig.13).
El estudio de Anatomía Patológica (F.O
99-101) confirmó una membrana quística
con epitelio malpighiano que incluye paraqueratosis superficial y empalizamiento de
los núcleos basales. La unión epitelio-conec-
Fig. 18
Fig. 19
39
Fig. 20
Fig. 21
tivo es lisa y existen desprendimientos del
conectivo. La imagen corresponde al sustrato
del Queratoquiste Odontogénico (Figs. 14,
15 y 16).
El 19 de setiembre de 1999 se procedió
a la intervención de la zona del maxilar superior derecha. Se efectuó la avulsión de la
pieza 53 y la toma biópsica de la membrana
quística con liberación del contenido quístico
pastoso característico. El estudio anátomopatológico de esta zona también certificó el
diagnóstico clínico de Queratoquiste Odontogénico (F.O 99-177) (Figs. 17, 18 y 19).
Las figuras 20 y 21 se corresponden con
los controles clínicos realizados el 9 de noviembre de 1999 de la zona inferior izquierda
y superior derecha respectivamente, y en las
que se observan los gérmenes involucrados
exteriorizándose y el perfecto brocal epitelial
en los bordes de la ventana ósea que dificulta
el cierre de la comunicación entre la cavidad
bucal y la cavidad quística.
El 3 de diciembre de 1999 se realizó la
descompresión de la zona póstero-superior
izquierda correspondiente a los molares 27
y 28, se efectuó la exéresis del polo anterior
Fig. 22
Fig. 23
40
Fig. 24
López Jordi, Casnati, Raffo, Arenares
Fig. 25
Fig. 26
de la membrana quística y se envía a estudio
histopatológico confirmándose nuevamente
el diagnóstico de QQO (F.O 99-213). Luego se controló clínica y radiográficamente al
paciente, registrándose datos objetivos que
permiten comprobar la evolución favorable.
Al mismo tiempo en forma coordinada con
el Servicio de Cirugía BMF, el odontopediatra tratante establece un plan de seguimiento
para controlar los factores de riesgo y favorecer los mecanismos protectores de las enfermedades bucales producidas por placa microbiana y apoyar la motivación a los controles
rigurosos por su patología asociada, tomando
en consideración el retardo mental del paciente y su escasa habilidad manual
En el control clínico del 14 de marzo del
2000 se observó en las arcadas dentarias las
coronas de las piezas dentarias permanentes
13, 33, 34 y la cúspide mesial del 27 erupcionando.
Asimismo, en la OPT de control realizada
el 17 de octubre de 2001 (Fig. 22), se observa
una nueva área radiolúcida pericoronaria en
la zona del molar inferior izquierdo -38-, se
decide la descompresión de esta zona y en el
mismo acto se extrajo el germen del 28 que
impedía la completa erupción del 27.
En el control radiográfico del 10 de setiembre del 2002 se observó la neoformación
ósea importante en las zonas intervenidas, la
disminución o desaparición de las cavidades
quísticas, la trayectoria eruptiva de las piezas
permanentes involucradas y su alineación en
las arcadas dentarias (Fig. 23).
Las figuras 24, 25, 26 y 27 corresponden
a los controles clínicos y radiográficos del paciente a los 18 años de edad en febrero del
2007.
Fig. 27
Síndrome Gorlin y Goltz - Caso Clínico
41
Discusión El síndrome Gorlin y Goltz es también
conocido como: síndrome del nevo baso celular, síndrome de nevus de células basales,
síndrome de carcinoma de células basales,
síndrome de carcinoma baso celular nevoide.
Es un desorden autosómico dominante hereditario con penetrancia completa y expresión clínica muy variable. La Organización
Panamericana de la Salud en su Clasificación
Internacional de Enfermedades Aplicadas a
la Odontología y Estomatología lo clasifica
dentro de las anomalías congénitas (13). Los
análisis genéticos revelan alteraciones en los
genes PTCH en los casos no familiares y
casos esporádicos de NBC. No se define una
diferenciación de género . Se caracteriza por
presentar cinco componentes principales
que incluyen: carcinomas de células basales,
quistes en los maxilares, anomalías congénitas esqueléticas, calcificaciones ectópicas
y fositas palmares o plantares. Sin embargo
este síndrome puede presentar más de 100
características, incluyendo endocrinopatías
asociadas, potencial retardo mental, meduloblastoma, fibromas de ovario e incidencia
aumentada de fisura labial o palatina (14).
Los QQO, incluídos actualmente como
Tumor Odontogénico Queratoquístico en la
clasificación de la OMS del 2003 (15), pueden aparecer en la primera década de la vida
en pacientes con el síndrome, a diferencia
de la forma aislada de los QQO que ocurren
en la segunda o tercera décadas de la vida.
Pueden ser únicos o múltiples (como ocurre
en este paciente). En cuanto al sitio de mayor
afectación, existen diferencias importantes,
ya que en los pacientes que no forman parte
del síndrome son más frecuentes en la mandíbula, en la región del ángulo, mientras que
los pacientes portadores del síndrome Gorlin
y Goltz se pueden presentar en cualquier área
42
de ambos maxilares. En el paciente niño de
referencia, los QQO involucraban las regiones canina y molar del maxilar superior y la
región premolar y molar mandibular. En los
niños y adolescentes los quistes pueden involucrar extensas zonas de los maxilares en crecimiento, ocasionar el desplazamiento de los
gérmenes dentarios involucrados e impedir
su normal erupción. Esto último constituyó
el motivo de consulta de este paciente.
Desde el punto de vista radiográfico no
existen diferencias entre los pacientes portadores o no del síndrome Gorlin y Goltz. Los
QQO se identifican como lesiones radiolúcidas uni o multiloculares, de diverso tamaño,
con bordes escleróticos (16,17). En pacientes con el síndrome tienden a presentar más
quistes satélites, proliferaciones epiteliales y
restos epiteliales odontogénicos en la cápsula
fibrosa (18). Sin embargo, en este paciente
los múltiples informes anátomo patológicos
no revelaron la presencia de quistes satélites
o cordones epiteliales en la pared fibrosa. El
tiempo promedio de tratamiento requerido
por cada una de las lesiones quísticas para la
neoformación ósea fue aproximadamente de
8 a 12 meses, lo cual coincide con los datos
bibliográficos (19).
La conducta terapéutica en estos pacientes
debe tener en cuenta una de las características
clínicas más notorias de los queratoquistes
(QQO), su potencial de recidiva, es decir la
recurrencia en el mismo lugar de una lesión
similar. Los QQO tienen su origen en la lámina dental y pueden observarse quistes satélites representando los paraqueratinizados los
más proliferativos, su pared quística es delgada, friable e invadiendo el hueso esponjoso
(20). Se caracterizan en general por presentar una recurrencia alta -del 40% al 67%-,
siendo mayor en los pacientes que presentan
queratoquistes múltiples. La misma se observa en los primeros cinco años posteriores a
López Jordi, Casnati, Raffo, Arenares
su remoción, con un promedio de dos años
y diez meses pero se han descrito casos alcanzando hasta los 37 a 40 años después de la
intervención (21). La patogenia de la recidiva
de los QQO ha sido objeto de varias explicaciones reconociéndose como posibles factores
que contribuyen a ella:
Pared quística delgada y friable, que dificulta su enucleación intacta particularmente en los quistes de grandes dimensiones.
La penetración del quiste en el hueso esponjoso, que aumenta la dificultad de remoción de la membrana.
Pueden presentar quistes satélites en su
periferia.
La membrana quística se encuentra débilmente unida a la pared fibrosa y puede
no ser removida totalmente en su exéresis
quirúrgica.
La evidencia de que el epitelio de la membrana de los quistes paraqueratinizados es
más proliferativo que el de otras membranas quísticas.
Su origen en la lámina dental y otros remanentes pueden contribuir a la formación de una nueva lesión (22-24).
En la literatura científica se citan y analizan las diferentes conductas terapéuticas en
el tratamiento de los QQO procurando mejorar las técnicas quirúrgicas con el objetivo
fundamental de reducir su alta recurrencia
como ser:
1. la remoción de la mucosa suprayacente
2. la resección de tejidos vecinos en particular el tejido óseo (25)
3. el empleo de la solución Carnoy en el lecho quirúrgico, para cauterizar los remanentes epiteliales y los probables quistes
satélites
4. la marsupialización con el objetivo de
transformar el quiste en una cavidad abierta con la capacidad de mantenerse de esa
Síndrome Gorlin y Goltz - Caso Clínico
forma (26).
5. la descompresión.
En 1991 Niels Brondum y Juhl Jensen (27)
propusieron el tratamiento de descompresión
para los QQO obteniendo como resultado
principal una menor tendencia a la recidiva.
Con el procedimientito descompresivo logran transformar el epitelio fino y frágil del
queratoquiste en un epitelio sólido y grueso
sin adhesión a las estructuras subyacentes. El
resultado es la reducción de la luz del quiste
a través de una técnica sencilla y con mínimo
disconfort para el paciente. La técnica descripta por los autores consiste en colocar un
tubo de drenaje de polietileno de aproximadamente 2 o 3 mm de diámetro y con una luz
de 1,6 mm que se inserta en la cavidad quística, al momento de efectuar la toma biópsica. En su descripción terapéutica posterior
a la inserción del tubo, los autores expresan
que el paciente aplica, a través del mismo,
diariamente una solución de clorhexidina al
0,1% empleando una jeringa para su irrigación. La clorhexidina tiene un efecto citoxida
sobre las células del epitelio quístico. El control de la reducción del tamaño de la cavidad
quística lo evalúan radiográficamente durante
los primeros cuatro meses. Luego junto con
el retiro del tubo de drenaje de considerarlo
necesario, realizan la cistectomía. Establecen
como ventajas importantes de este método
que simplifica el procedimiento quirúrgico y
reduce la tendencia a la recurrencia.
Con relación a la tasa de recurrencia de los
QQO, en pacientes portadores de este síndrome es más elevada, según quedó establecido en el estudio de Forsell y Colbs en 1988.
En el paciente de referencia no se han identificado alteraciones radiográficas en los siete
años de evolución y control que induzcan a
pensar en una recidiva. Finalmente, para obtener éxito en el tratamiento de los quistes
por la técnica de descompresión es impera43
tivo contar con la colaboración del paciente
sobre carcinomas basocelulares, quistes
y en caso de tratarse de un niño también de
maxilares y otros tumores.
su familia.
indagatoria clínica que deberá involucrar:
odontólogo, dermatólogo, neurólogo, oftalmólogo, así como el control genitourinario y cardiovascular.
Conclusiones
exámenes radiográficos que deberán incluir OPT, radiografías póstero-anterior
El Síndrome Gorlin y Goltz o nevomatoy lateral de cráneo, de tórax, póstero-ansis baso celular es un síndrome de característerior y lateral de columna vertebral y de
ticas bien definidas, en cuya conformación
pelvis en pacientes de sexo femenino.
el odontólogo tiene el deber de formular un ecografía pélvica.
diagnóstico precoz. Se considera oportuno ecografía cardíaca en la niñez.
por lo tanto insistir en tres aspectos:
1. la necesidad de una estrecha colaboración entre los diferentes especialistas, en Referencias Bibliográficas
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posición relevante, dado lo precoz de las ma- void basal-cell epithelioma, jaw cysts and bifid rib: a síndrome. N Engl J Med 1960; 262:
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Por todas las particularidades analizadas 22, p 382-384
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se recomienda que los pacientes con diagnósGorlin´s
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López Jordi, Casnati, Raffo, Arenares
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Prof. Dra. María del Carmen López - dra.lopezgiordi@gmail.com
Prof. Adj. Dra. Beatriz Casnati Guberna - beacasnati@montevideo.com.uy
Síndrome Gorlin y Goltz - Caso Clínico
45
Alergia a los medicamentos
Su importancia en la clínica odontológica,
prevención y tratamiento
Dra. Resedá Ileana Pais Bais*,
Resumen
Las reacciones alérgicas a los medicamentos
empleados por el odontólogo son entidades
clínicas no muy frecuentes de ver, pero de real
importancia cuando aparecen.
Los materiales de uso dental, así como los antisépticos, son causantes de la mayoría de las
reacciones de alergia de contacto intraoral.
Los antibióticos, analgésicos, prescriptos por el
odontólogo por vía sistémica así como los anestésicos locales de uso habitual en la clínica, son
fármacos que pueden determinar reacciones de
alergia generalizada ya sea inmediata o tardía,
que el profesional debe prever o tratar si fuera
necesario.
El látex, material que se encuentra en el equipamiento odontológico, es citado como causante
de manifestaciones alérgicas tanto en el paciente como en el profesional.
Contamos en la actualidad con fármacos muy
efectivos para prevenir una reacción alérgica en
los pacientes susceptibles, así como para tratar
un incidente imprevisto; es importante conocerlos para hacer un uso racional de los mismos.
Palabras claves: hipersensibilidad a las drogas,
antígenos/farmacología, atención odontológica.
Abstract
The allergic reactions to the medicines used by
the dentist are not clinical entities very often
seen, but of great importance when they appear.
Materials used in dentistry as well as antiseptics
are the cause of most of the allergic reactions of
intraoral contact.
The antibiotics and analgesics prescribed systemically by the dentist as well as the local anaesthetics of habitual use at the clinic are drugs
that can cause generalized allergic reactions.
These can be immediate or late. It is important
to mention, that the dentist must foresee the
reactions or treat them if necessary.
Latex, a material found in the dental equipment is mentioned as the cause of allergic
manifestations both in the patient and in the
dental professional.
Nowadays, there are very effective drugs to prevent an allergic reaction in sensitive patients as
well as to treat an unexpected incident. Needless to say, it is important to know these drugs
in order to make a rational use of them.
Keywords: drugs hipersensibility, antigen/pharmacology, dental care.
(*) Prof. Adjunta de la Cátedra de Farmacología y Terapéutica de la Facultad de Odontología, Universidad de la
República.
Odontoestomatología / Vol. IX. Nº 9: 47-55
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Introducción
Las enfermedades alérgicas ocupan el 6º
lugar en la prevalecía de las enfermedades,
de acuerdo a los informes de la Organización
Mundial de la Salud.
Se han constatado en todos los países, predominando en los ambientes urbanos frente a
los rurales.
Esta elevada prevalecía, configura un desafío
sanitario que compromete a todos los profesionales vinculados a la salud.
Las reacciones alérgicas suponen entre un 6
y un 10% de todas las reacciones adversas por
fármacos y a diferencia de las tóxicas, no dependen de la dosis. El mayor porcentaje consiste en
eritema y erupciones cutáneas, urticaria, y en
un 1% shock anafiláctico. (1)
El término “alergia medicamentosa”, se refiere a una reacción a un medicamento mediada
por un mecanismo inmunológico; una reacción
inmunológica que aparece por la naturaleza antigénica del fármaco o sus metabolitos. (2)
La aparición de una reacción alérgica medicamentosa desorienta al profesional y al paciente. Al profesional, porque le quita recursos terapéuticos para los diferentes tratamientos que
pretende realizar, y al paciente por la experiencia
que le toca vivir, que aparte de la gravedad tiene
una importancia psicológica muy intensa.
En la práctica odontológica, existen varias
condiciones que tienen relación con afecciones alérgicas; por una parte, el uso de distintas
sustancias químicas algunas de ellas altamente
sensibilizantes pueden ser causa de cuadros alérgicos que pueden llegar a ser muy graves, comprometiendo incluso la vida del paciente, como
son los materiales que emplea el odontólogo y
los medicamentos que indica para diversos tratamientos.
Por otra parte, existen lesiones de la mucosa
oral de naturaleza alérgica, sin relación a sustancias de uso odontológico, que el profesional
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debe ayudar a diagnosticar y resolver.
Por esto, es importante que el odontólogo
identifique a los pacientes con antecedentes
de alergia a través de la historia clínica, de este
modo evitará una posible urgencia médica que
pudieran ocurrir en la consulta, y podrá planificar la asistencia dental.
Además, el profesional debe reconocer del
punto de vista clínico, las alteraciones en los
tejidos blandos de la boca que pudieran deberse
a una reacción alérgica, así como reconocer los
signos y síntomas de las manifestaciones alérgicas agudas y controlarlas en forma apropiada.
(3)
Puede ser necesario dentro del manejo de
atención al paciente, hacer inter consulta con el
médico tratante.
Pero, con el ánimo de evitar innecesariamente en el lector un estado alarmista, hay que decir
que en general los incidentes alérgicos severos
en la clínica odontológica son escasos.
Para una mayor comprensión del tema, es
conveniente tratarlo en varios aspectos.
En primer lugar, clarificar conceptos, términos, describir aspectos básicos de inmunología
necesarios para comprender las enfermedades
alérgicas y aspectos clínicos de las distintas manifestaciones de alergia medicamentosa.
Luego identificar y conocer los medicamentos responsables, así como las condiciones clínicas que agravan las reacciones alérgicas.
Por último, y no menos importante, la prevención y tratamiento farmacológico de las
mismas mediante un uso racional de medicamentos.
Pais Bais
Conceptos básicos de alergia
y aspectos clínicos de las
manifestaciones alérgicas
La alergia es un trastorno del sistema inmunitario, es un fallo de la inmunidad. El sistema
inmunitario es el encargado en el organismo de
distinguir entre células, tejidos, proteínas, macromoléculas extrañas y las suyas. Las identifica
como inocuos o potencialmente perjudiciales,
decidiendo si debe ignorarlos o debe defender
el organismo contra ellos. Las células con capacidad para reconocer, evaluar y neutralizar o eliminar la sustancia extraña, integran el sistema
inmunitario.
Las sustancias extrañas que desencadenan
las reacciones de hipersensibilidad se conocen
como antígenos.
El reconocimiento del antígeno lo hacen los
linfocitos.
El término hipersensibilidad involucra el
hecho de que en lugar de presentarse una respuesta inmunitaria que neutralice al antígeno,
la reacción del organismo será perniciosa y causará daños a los propios tejidos.
En las alergias pueden observarse dos tipos
de trastornos: la hipersensibilidad inmediata y
la de tipo tardío. En ellas son liberadas sustancias que se llaman mediadores químicos, algunos de ellos preformados como la histamina,
heparina, serotonina y otros que son sintetizados y liberados en el momento de la reacción
como prostaglandinas y leucotrienos.
Estas sustancias van a causar un aumento de
la permeabilidad vascular con escape de plasma
a los tejidos, produciéndose edema y caída de la
presión arterial, contracción de músculo liso en
vías respiratorias e intestino, aumento de las secreciones bronquiales e intestinal, estimulación
de terminaciones nerviosas en la piel que explican el dolor y la picazón. (4,5,6)
Las formas más frecuentes de hipersensi-
bilidad inmediata son urticaria, edema angioneurótico, eccema, rinitis, conjuntivitis, asma,
y choque anafiláctico y la hipersensibilidad inmediata se manifiesta a los pocos segundos o
minutos de contacto con el antígeno. (1,7)
La presencia de fiebre, que puede ser alta, es
a veces la única manifestación de una reacción
de alergia medicamentosa, o bien puede acompañar a otros síntomas.
Los fármacos son la causa más habitual de
anafilaxis generalizada, seguidos por los alimentos y las picaduras de insectos. (2, 8)
Las reacciones alérgicas asociadas con los
materiales dentales generalmente son de tipo
hipersensibilidad retardada, la reacción de hipersensibilidad no se manifiesta clínicamente
hasta varias horas después de la exposición.
Clínicamente, la alergia de contacto en
odontología es un tipo de reacción en la que se
produce una lesión en la piel o mucosas tras el
contacto repetido con el material alergénico.
Es así que observamos dermatitis de contacto, las reacciones tardan entre 24 y 48 hs en desarrollarse y pueden durar hasta 7 y 10 días.
La manifestación clínica se presenta con
picazón y ardor en la zona, seguido por la aparición de eritema y vesículas, que si se rompen
la erosión puede hacerse extensa y desarrollarse
una infección secundaria.
Las manifestaciones orales conocidas como
estomatitis de contacto o estomatitis venenata,
incluyen mucosa inflamada y edematosa acompañada de sensación urente. La estomatitis de
contacto se produce con menor frecuencia que
las reacciones alérgicas cutáneas, debido a los
efectos diluyentes y limpiadores de la saliva. La
estomatitis medicamentosa debida a un fármaco administrado por vía sistémica, se presenta
con lesiones de distribución difusa, variables en
su aspecto, como vesículas pequeñas o ampollas en paladar, lengua, y labios, que se rompen
dando lugar a áreas de erosión y ulceración.
El tratamiento para estas afecciones incluye
Alergia a los medicamentos: Su importancia en la clínica odontológica, prevención y tratamiento
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la eliminación de todo contacto con el material
alergénico, lo que conduce a una rápida remisión de todas las lesiones y la suspensión del fármaco administrado por vía sistémica si fuera el
caso. ( 1, 9, 10, 11, 12)
Principales características de las reacciones
alérgicas a los fármacos:
• Las manifestaciones clínicas son distintas de
las acciones farmacológicas habituales.
• Es necesario un contacto previo con el fármaco.
• No hay relación entre la dosis y la respuesta,
es decir, la reacción no depende de la dosis,
y dosis mínimas pueden producirla.
Medicamentos de uso odontológico,
responsables de reacciones alérgicas
Desde el punto de vista clínico, las manifestaciones de alergia a los medicamentos en la
práctica odontológica pueden ser ocasionadas
por fármacos de acción general, es decir introducidos al organismo por vía sistémica, o de
acción tópica, que comprenden medicamentos
y materiales de uso específicamente odontológico.
Los principales alergenos medicamentosos
de acción general son los antibióticos, los anestésicos locales y los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (8, 13).
En lo referente a los antibióticos, cualquiera
puede determinar una reacción alérgica, siendo
la penicilina quien las produce con mayor frecuencia, y van desde hipersensibilidad retardada
de baja severidad hasta reacciones de anafilaxia
severas, pudiendo ser causante de muertes por
choque anafiláctico.
Las reacciones de alergia más frecuentemente informadas son de penicilinas semisintéticas
y de cefalosporinas, que son antibióticos betalactámicos.
El determinante antigénico de la penicilina
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mejor caracterizado es el grupo benzyl peniciloyl que se forma al abrirse el anillo betalactámico.
Las cefalosporinas se metabolizan a cefaloil,
que es el determinante antigénico.
Las cefalosporinas muestran un 10% de
reactividad cruzada en los pacientes sensibles a
la penicilina. El riesgo es mayor con las de 1ª y
2ª generación.
Son menos frecuentes las reacciones alérgicas
con antibióticos no betalactámicos, aunque no
pueden descartarse. Entre los de uso odontológico se citan clindamicina, asociación sulfametoxazol – trimetoprim, nistatina (antimicótico
tópico para candidiasis oral) y muy raramente
ocurren reacciones alérgicas por eritromicina,
tetraciclinas y vancomicina.
En todos estos medicamentos se desconoce
cuál es el determinante antigénico responsable,
si es el fármaco o uno de sus metabolitos.
Con respecto a los anestésicos locales, hay
dos grupos:
1) Los ésteres del ácido paraaminobenzoico,
que tienen elementos comunes en su estructura
química que permite alergia cruzada entre ellos,
son la procaína y la tetracaína. La procaína es el
anestésico local que causa más reacciones alérgicas, su componente antigénico es el ácido PABA
uno de los productos de su metabolización.
Los parabenos, antes usados como conservantes en los anestésicos locales, también son de
estructura similar al PABA, y fueron causantes
de reacciones alérgicas.
2) Los del grupo amida, al que pertenecen
lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, carticaína, es relativamente improbable que produzcan
reacciones alérgicas.
Es importante tener presente que las formas
tópicas, también pueden producir reacciones
alérgicas.
En cuanto a los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos, pueden determinar reacciones de urticaria, broncospasmo, rinorrea, y
Pais Bais
estomatitis de contacto. Entre ellos: ácido acetil
salicílico, dipirona, paracetamol, clonixinato de
lisina, ibuprofeno y naproxeno. La incidencia
de reacciones anafilactoides por este grupo de
drogas en la población asmática es mucho más
elevada.
Los medios de contraste iodados de uso radiológico pueden producir reacciones alérgicas
que van desde una sensación de calor generalizado hasta edema, urticaria, obstrucción respiratoria.
También los productos químicos radiográficos pueden contener alergenos. (1,14, 15)
Referente a la medicación tópica y materiales de uso odontológico, hay diversas sustancias
que han ocasionado dermatitis de contacto en
los profesionales odontólogos y sus colaboradores, así como dermatitis y estomatitis de contacto en los pacientes.
Un ejemplo lo constituye la resina acrílica,
como base de prótesis o material restaurador, el
paciente queda expuesto al monómero libre de
la misma, el que se comporta como antígeno.
La hipersensibilidad en los portadores de
prótesis no debe confundirse con la irritación
física de la mucosa oral producida por prótesis
mal ajustadas.
Las resinas de fotocurado, pueden desarrollar reacciones liquenoides relacionadas a la alergia de contacto al formaldehído producido en
las restauraciones.
El eugenol, compuestos a base de formol,
fenol, guayacol, utilizados con frecuencia en la
práctica odontológica, también pueden provocar reacciones alérgicas.
Entre los materiales de uso odontológico, es
de destacar la amalgama, pues se ha
informado alergia a los metales mercurio,
cobre, zinc y plata. La liberación de mercurio
a partir de restauraciones de amalgama se ha
implicado también como causa de trastornos
cutáneos y mucosos. El mercurio es el agente
sensibilizante más frecuente.
En cuanto a otros metales, el oro es considerado inerte y seguro pero se han descrito estomatitis producida por una restauración dental
de oro y dermatitis concomitante en puntos de
contacto con joyas de oro en el mismo paciente.
El níquel es de frecuente producción de
dermatitis alérgica de contacto por objetos de
bisutería. Se han observado reacciones alérgicas
a los alambres de ortodoncia de níquel y a estructuras de prótesis parciales.
El cromo con menos frecuencia que el níquel, también puede ser causante de reacciones
alérgicas, es así que las aleaciones de cromo cobalto que forman parte de estructuras de prótesis parciales metálicas y de aleaciones de metales
no preciosos, pueden producir dichas reacciones y también se cita al cobalto como metal sensibilizante, aunque lo es menos que el cromo.
Los síntomas más frecuentes que fueron observados son gingivitis y estomatitis. (16, 17)
Las pastas dentales y colutorios, de los cuales
los colorantes, conservantes y saborizantes que
entran en su composición se comportan como
antígenos.
Los reveladores de placa bacteriana, así como
los antisépticos alcohol, yodoformo, fenol e hipoclorito, también se citan como causantes de
reacciones alérgicas. (12)
Los tapones hemostáticos absorbibles, que
actúan localmente promoviendo la coagulación,
por estar constituidos por agentes biológicos
como la fibrina de origen bovino, o el colágeno
son altamente sensibilizantes. (9).
La alergia al látex, constituye un capítulo especial dentro de las alergias posibles de ver en la
clínica odontológica y se describe en pacientes
y en profesionales.
El látex natural es usado para hacer muchos
productos médicos y dentales.
Entre los artículos de uso dental que pueden
contenerlo, encontramos: guantes, dique de
goma, copas de profilaxis, cuentagotas, vías de
Alergia a los medicamentos: Su importancia en la clínica odontológica, prevención y tratamiento
51
medicación y cartuchos dentales de anestesia.
El fino diafragma por el cual atraviesa la aguja dental está compuesto por látex, así como el
émbolo. Existe probabilidad de que sea inducida una reacción alérgica por dicho material en
los tubos de anestesia.
Se han observado casos de hipersensibilidad
inmediata, en personas alérgicas a las proteínas
naturales existentes en el látex.
También se ha visto dermatitis de contacto
por sensibilización a los compuestos utilizados
en el tratamiento del mismo, tales como aceleradores, estabilizadores, antioxidantes.
Los síntomas de una reacción alérgica pueden ser reacciones tipo urticaria, con enrojecimiento, sensación de quemazón y picor.
Las reacciones más graves pueden implicar
la aparición de síntomas respiratorios, rinorrea,
accesos de tos, lagrimeo, picazón en los ojos.
Si se desarrolla una alergia de este tipo se
debe evitar el contacto con productos que lo
contengan, la inhalación del polvo procedente
de los guantes, y evaluar con el médico estrategias de prevención. (1, 16, 18, 19)
Es importante considerar también que hay
ciertas situaciones clínicas que pueden predisponer o agravar las reacciones alérgicas a las diferentes sustancias, por ejemplo, pacientes con
asma, rinitis crónica, urticaria, o con antecedentes de alergia medicamentosa. También los
pacientes portadores de HIV o con SIDA, son
de riesgo debido a la disminución del número
de linfocitos.
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Prevención y tratamiento de la alergia
medicamentosa
Se considera el tratamiento de los episodios
alérgicos ya instalados, y el tratamiento preventivo en pacientes con antecedentes de alergia.
Es importante que el profesional tenga presente la posibilidad de realizar ínter consulta
con el médico tratante del paciente o con un
alergista.
Cuando hay manifestaciones alérgicas comprobadas a un determinado antibiótico, es necesario sustituirlo por otro de igual espectro y
eficacia pero de estructura química diferente.
(20)
Si existe historia de alergia a los anestésicos
locales, se debe tratar de identificar el tipo de
anestésico y usar otro de estructura química diferente.
Tratamiento de las reacciones anafilácticas
graves: shock anafiláctico, edema de Quincke
y edema de laringe.
El episodio agudo adopta una severidad
muy marcada, con riesgo vital para el paciente,
por lo que es importante recurrir de inmediato
a la asistencia médica de emergencia.
La clínica se caracteriza por cuadros obstructivos respiratorios, eruptivos de piel, cefalea intensa, hipotensión arterial y choque.
Estos cuadros son habitualmente de instalación brusca, pero en ocasiones los síntomas
son progresivos y demoran algunas horas en
instalarse en su máxima intensidad. Algunos
pacientes comienzan con urticaria a la que le
siguen síntomas respiratorios o hemodinámicos
al cabo de 2 o 3 horas. Esto indica que se debe
vigilar la evolución de estos pacientes, aunque la
sintomatología sea poco preocupante.
Las pautas de tratamiento son en principio,
mantener las vías aéreas permeables y las condiciones hemodinámicas para una correcta irrigación cerebral, cardíaca, renal, hepática, evitando
Pais Bais
el choque. (21)
El tratamiento farmacológico se basa en tres
tipos de medicamentos que se administran simultáneamente:
Adrenalina, antihistamínicos y corticoides
por vía parenteral. (1, 3, 21)
Si bien puede considerarse preferible no indicar al odontólogo el uso de vías de administración que comúnmente no aplica (intravenosa,
intramuscular, subcutánea) es absolutamente
necesario la utilización de las mismas.
La adrenalina inhibe los mediadores de la
inflamación y de la alergia, es un potente vasoconstrictor, disminuye la permeabilidad capilar,
contrarresta la formación de edema y tiene acción broncodilatadora. Su comienzo de acción
es muy rápido, a los pocos minutos de inyectarse, la duración de su efecto es breve, ya que
se metaboliza rápidamente a compuestos inactivos. Es la medicación de primera línea por ser
el único antagonista biológico de los fenómenos
del choque anafiláctico. Se administra 0,5 ml de
adrenalina por vía subcutánea o intramuscular.
Esto corresponde a media ampolla de adrenalina al 1:1.000 (1 mg por ml). Puede volverse a
repetir la inyección a los 15 minutos si no hubiera resultado efectiva, lo que no es común.
Es necesario tener especiales precauciones en
pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular. Aún en pacientes sanos, la sobredosis puede producir palpitaciones, hipertensión,
cefalea y angor.
Con respecto a los antihistamínicos, los antagonistas H1, son fármacos que actúan compitiendo con la histamina en los receptores
H1 de la misma, esto significa que los efectos
biológicos de la histamina prosiguen hasta su
metabolización que es rápida, momento en el
que libera al receptor H1 y éste puede ser ocupado por el antihistamínico H1, que produce
un bloqueo que impide que nuevas moléculas
de histamina se unan al receptor y ejerzan su
acción biológica. Por lo tanto son fundamen-
talmente preventivos de una reacción alérgica o
de fenómenos posteriores.
Es posible administrar prometazina, una
ampolla de 50 mg en 2 ml, por vía intramuscular o intravenosa., así como clorfeniramina,
una ampolla de 10 mg en 1 ml, por vía intramuscular o subcutánea.
Estos fármacos tienen una efectiva acción
bloqueadora de comienzo rápido, pero dan
somnolencia, sedación, cansancio, por depresión del sistema nervioso central, visión borrosa, sequedad de boca. (1, 4, 22)
En cuanto a los glucocorticoides, son potentes antiinflamatorios. Son de vital importancia,
sin olvidar que su acción es paliativa, no etiológica, es decir, suprimen las manifestaciones
inflamatorias , pero no hacen desaparecer la
causa. Es de destacar que demoran en realizar
su acción biológica pues deben penetrar en el
núcleo de la célula para inducir la síntesis de
determinadas proteínas. (23, 24, 25)
Se utiliza la hidrocortisona, una ampolla de
2 ml (100 mg/2ml) intravenosa.
Luego de que ha cedido la etapa aguda, puede emplearse la asociación de un agente antihistamínico H1 con un corticoide, loratadina
–dexametasona, un comprimido diario por vía
oral, o la asociación clorfeniramina- prednisona, vía oral cada 12 horas. Esta asociación no
es adecuada para tratamientos permanentes o
prolongados en el tiempo. Si se administra por
más de 3 días es conveniente disminuir progresivamente la dosis y continuar únicamente con
un antihistamínico H1 debido a los efectos adversos de los glucocorticoides.
Recordar que el diagnóstico precoz y la
puesta en marcha inmediata del tratamiento es
lo más adecuado para tratar eficazmente las reacciones alérgicas. (1, 3, 7, 26, 27, 28,)
Tratamiento preventivo.
En caso de pacientes con antecedentes de
alergia, es necesaria medicación previa.
El empleo de premedicación es de manejo
Alergia a los medicamentos: Su importancia en la clínica odontológica, prevención y tratamiento
53
esencialmente médico, más que por la prescripción en sí (que el odontólogo puede hacerla),
por el criterio de selección de casos, indicación
y oportunidad. De cualquier manera, es importante dar las pautas generales.
Se indica un antihistamínico H1 por vía
oral, que puede ser loratadina 10 mg, una vez
al día, preferentemente en ayunas para su mejor absorción o clorfeniramina, 4 mg cada 8 hs,
desde 3 días previos hasta el día después de la
consulta odontológica.
Es conveniente controlar la evolución clínica del paciente.
En resumen, el odontólogo deberá disponer
en su consultorio de medicamentos imprescindibles para tratar en la urgencia casos de alergia, como Adrenalina en ampolla de 1 mg/ml.,
Hidrocortisona en forma inyectable soluble, y
Prometazina o Clorfeniramina en presentación
inyectable. (1, 3, 7)
Es importante tener en cuenta hacer un uso
racional de los medicamentos, para ello es preciso que se prescriba el medicamento apropiado
(que ha de ser eficaz y de seguridad aceptable),
en las dosis adecuadas y que se disponga de éste
oportunamente (OMS).
Conclusiones
La prevalecía de reacciones alérgicas a fármacos o materiales empleados por el odontólogo es
relativamente pequeña. Los antibióticos, anestésicos locales o analgésicos capaces de producir
reacciones alérgicas en un paciente susceptible,
pueden ser sustituidos por otros igualmente eficaces pero con menor riesgo.
Los metales que componen la amalgama, el
oro, níquel, cromo y cobalto, han demostrado
que pueden ocasionar manifestaciones alérgicas, así como también las resinas acrílicas. Los
antisépticos, las pastas dentales y colutorios, los
reveladores de placa bacteriana también pueden
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ser causa de alergia de contacto intraoral.
Hay pacientes que presentan patologías del
punto de vista general que pueden predisponer
y agravar las reacciones alérgicas a los medicamentos.
El profesional cuenta con fármacos eficaces
para prevenir la aparición de una reacción alérgica y para tratar episodios ya instalados.
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Prof. Adj. Dra. Illiana Pais Bais ripais@adinet.com.uy
Alergia a los medicamentos: Su importancia en la clínica odontológica, prevención y tratamiento
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texto bajo la forma de anexos o apéndices. Se describen sus elementos básicos:
Página inicial, con: 1-Título, conciso e informativo, pudiendo tener subtítulo. 2- Apellidos y nombres de los autores.
3- Cargos desempeñados, grado académico y afiliación institucional. 4- Resumen analítico, de hasta 150 palabras,
destacando objetivos, procedimientos básicos, resultados más importantes, conclusiones principales y remarcando
la importancia del estudio. 5- Resumen en inglés. 6- Palabras clave (español e inglés), que ayudarán a su indexación
y clasificación temática, empleando palabras o frases cortas, descriptivas de los contenidos más importantes. Se
utilizarán preferentemente términos listados en el Medical Subject Heading (MeSH), del Index Médicus. 7- En las
investigaciones, figurará el lugar de realización.
Estructura- Los trabajos de investigación constarán de: introducción y antecedentes, métodos, resultados, discusión
y conclusiones, agradecimientos y referencias bibliográficas. Los artículos de revisión bibliográfica o actualización
contarán con: introducción, revisión y el método utilizado para la obtención de los datos, desarrollo, discusión y
conclusiones, resumen, agradecimientos y referencias bibliográficas. La presentación de casos clínicos se organizará
en: introducción, antecedentes, descripción, discusión y conclusiones, agradecimientos y referencias bibliográficas.
Ilustraciones- Son los esquemas, gráficos, tablas, dibujos o fotografías que contribuyen a aclarar el texto y deberán
citarse en el mismo por su número. Las fotografías digitales serán presentadas en el CD rotulado. No se podrán
reproducir aquellas ya publicadas en libros o revistas sin autorización expresa del autor.
Referencias bibliográficas- Serán numeradas consecutivamente siguiendo el orden de aparición en el texto. Se identificarán (en el texto) mediante números arábigos entre paréntesis. Se presentarán de la siguiente manera:
• Revistas- Apellido e iniciales de los nombre de los autores (de la bibliografía nacional se citarán todos y de la extranjera, hasta los seis primeros, seguido de “et al”). Título del artículo. Abreviatura internacional de la revista. Año;
volumen y número o fascículo entre paréntesis: número de página inicial-final. Ej.: Wilbur O. Alternate occlusal
schemes. J. Prosth. Dent. 1991; 65 (1): 54-5.
• Libros- Nombre del autor o autores (no más de tres). Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial;
Año. Volumen, capítulo, página inicial y final del capítulo. Ej.: Dawson P. Evaluación, diagnóstico y tratamiento de
los problemas oclusales. 1era ed. Barcelona: Salvat; 1991. Cap. 4, p. 33-60.
• Material electrónico. Página Web-Autor/es. Título [sede Web]. Lugar de publicación: Editor; Fecha de publicación
[fecha de actualización; fecha de acceso]. Dirección electrónica.
Agradecimientos- Cuando fueran necesarios, figurarán después de la bibliografía.
Dirección del autor- Al final del artículo deberá figurar la dirección del autor principal o del encargado de recibir la
correspondencia relacionada con el trabajo.
Odontoestomatología / Vol. IX. Nº 9
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