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ORIGINAL Anestesia local como técnica de elección en la artroscopia de rodilla Local anaesthesia as elective technique for arthroscopic knee surgery Médico Residente Médico Adjunto Servicio de Anestesia y Reanimación Hospital General Universitario Gregorio Marañón Madrid 1 2 RESUMEN ABSTRACT Describimos en este artículo nuestra experiencia en la utilización de una técnica de anestesia local para cirugía artroscópica de rodilla en 45 pacientes, con mepivacaína y bupivacaína más adrenalina. De los 45 pacientes, 41 no tuvieron ningún dolor durante el acto quirúrgico, en el resto se necesitó suplementar la analgesia con morfomiméticos. La única complicación que apreciamos, fue un caso de hemartros en el momento de la inyección, que cedió en pocos minutos. In this article we describe our experience in using a local anaesthetic technique for arthroscopic knee surgery in 45 patients, using either mepivacaine or adrenaline plus bupivacaine. From the 45 patients anaesthetisized, 41 did not have any pain during surgery but an analgesic supplement with morphoomimetics was needed for the remaining four patients. The only complication that we encountered, , was a hemarthrosis upon injection. This reaction receded a few minutes after. Palabras clave: Anestesia local, cirugía artroscópica. Key words: Local anesthesia, arthroscopic surgery. Reyes Fierro A, de la Gala García F Anestesia local como técnica de elección en la artroscopia de rodilla Patología del Aparato Locomotor, 2004; 2 (2): 87-89 Reyes Fierro A, de la Gala García F Local anaesthesia as elective technique for arthroscopic knee surgery Patología del Aparato Locomotor, 2004; 2 (2): 87-89 Correspondencia: A. Reyes Fierro C/ Serrano Galvache, 42, 1.ºD 28033 Madrid E-mail: galareyes@terra.es 13 Reyes Fierro A. 1 de la Gala García F. 2 ndación MAPFRE Medicina. PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (2): 87-89 87 A. Reyes, F. de la Gala INTRODUCCIÓN La artroscopia se ha convertido en un proceder extremadamente importante para el cirujano ortopédico, tanto en el diagnóstico como en la cirugía de las afecciones de la rodilla (1-3). Este procedimiento puede realizarse con anestesia local, regional o general (4). Las técnicas anestésicas de bloqueo central subaracnoideo o epidural son las más usadas en la cirugía artroscópica de rodilla. Dichas técnicas proporcionan un bloqueo completo sensitivo y motor de la extremidad inferior. De todos son conocidas las ventajas de la anestesia regional o general en relación con las comodidades para el cirujano o en relación con los niveles de analgesia que se obtienen, pero también se conocen sus desventajas relacionadas fundamentalmente con los riesgos para el paciente y las molestias de su recuperación (5, 6), tales como dolor lumbar, retención urinaria, cefaleas postpunción, etc. Aunque estas complicaciones no son tan frecuentes, hay que tener presente que existe una alternativa válida que es la anestesia local intraarticular. En las técnicas de bloqueos de plexos, el anestésico actúa a nivel de los troncos nerviosos anulando la transmisión del impulso nervioso a este nivel, por el contrario con la técnica de anestesia local de rodilla el anestésico actúa a nivel de las terminaciones nerviosas de los diferentes tejidos que se encuentran en la rodilla. La rodilla re-cibe inervación sensitiva de los nervios femorocutáneo, obturador, femoral y ciático. OBJETIVOS Evaluación del nivel de confort, calidad del bloqueo anestésico, complicaciones y grado de aceptación de la anestesia local para la cirugía artroscópica de rodilla. MATERIAL Y MÉTODOS Se han efectuado en 45 pacientes ASA I-III, entre 18 y 55 años, artroscopias de rodilla para realización de sinovectomías, meniscectomías internas y externas, extracción de cuerpo libre intraarticular, así como simplemente artroscopias diagnósticas. Previo a la realización del bloqueo, y habiendo procedido ya a la monitorización de 88 electrocardiograma, pulsioximetría y tensión arterial no invasiva, así como a la canalización de un acceso venoso periférico, se premedicó a los pacientes con midazolam a 0,3-0,5 mg/kg/IV y fentanilo a 1 µg/kg/IV. Se procedió a la colocación de oxitube nasal a 2 L/min. Una vez realizado todo esto se procedió a la realización de la técnica anestésica. La técnica se realizó en condiciones de asepsia. Se infiltraron los puertos de entrada del artroscopio con una aguja subcutánea. En nuestro caso eran tres, los dos portales que suelen ser fijos, que son los infrapatelares (uno externo y otro interno), y el portal que varía en función de las preferencias de los traumatólogos, en este caso el suprapatelar interno. El porqué de empezar la anestesia por la fase extraarticular es porque así se consiguió que el punto de entrada hacia la fase intraarticular estuviese anestesiado al ir a realizarlo. Posteriormente mediante abordaje suprapatelar interno y con una aguja intramuscular se administró intraarticularmente 40 ml de una solución compuesta por 20 ml de bupivacaína al 0,5% con adrenalina y 20 ml de mepivacaína al 2% sin adrenalina, realizándose movimientos de flexoextensión de la articulación para colaborar en la difusión de los anestésicos. RESULTADOS El grado de confort fue bueno en el 89,1%, regular en el 9,1% y malo en el 1,8%. La calidad del bloqueo anestésico fue muy buena en el 56,7%, buena en el 34,3%, regular 7,9% y mala en el 1,1%. Cuatro pacientes necesitaron analgesia complementaria para la realización de maniobras forzadas de varo o valgo. Un paciente presentó hemartros tras realizar la punción, pero pudo ser intervenido una vez fue evacuado el mismo. En un paciente no fue posible realizar la técnica, pues presentaba una artrosis de cadera importante que le impedía realizar movimientos del miembro de manera adecuada y sin dolor. El grado de aceptación por parte de los pacientes fue alto. DISCUSIÓN La bupivacaína es un anestésico local perteneciente al grupo de las amidas, de acción pro- PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (2): 87-89 14 Anestesia local como técnica de elección en la artroscopia de rodilla longada, que en nuestra experiencia se combinó con la adrenalina para potenciar este efecto en la duración de la actividad local del anestésico por disminución de la velocidad de absorción y aprovechar además su efecto vasoconstrictor en la disminución del sangrado intraarticular transoperatorio (7). La bupivacaína se metaboliza rápidamente en el hígado y se excreta en la bilis y la orina. Este anestésico tiene como inconveniente que tarda como mínimo 30 minutos en fijarse intraarticularmente, por lo que obliga al cirujano a organizar adecuadamente el proceder operatorio para evitar retrasos innecesarios en el mismo. Este tiempo se consigue minimizar gracias a la asociación de otro anestésico local de inicio de acción más rápido, en nuestro caso la mepivacaína. En contrapartida, la analgesia posquirúrgica de varias horas, referida por los pacientes de nuestra serie, garantiza un comienzo inmediato de la rehabilitación posoperatoria sin que el dolor constituya un impedimento para ello (8). Esto, evidentemente, representa una ventaja sobre la anestesia regional o general, en las cuales es necesario esperar el tiempo de recuperación anestésica (9). En el caso de la anestesia general no existe analgesia postquirúrgica y en el de la anestesia regional sí existe analgesia posoperatoria, pero la misma está asociada al déficit motor relacionado con esta técnica anestésica y, por ende, tampoco es posible la rehabilitación posoperatoria inmediata (6). En lo referente a las complicaciones, éstas son cualitativamente y cuantitativamente comparables con la literatura consultada (6, 10, 11) y estuvieron relacionadas con el proceder de la técnica y no con reacciones tóxicas o colaterales del anestésico. CONCLUSIONES La anestesia local intraarticular de rodilla es una técnica sencilla, segura, bien aceptada por los pacientes, asociada a una escasa morbilidad y con un incremento del tiempo en el que el paciente solicita el primer analgésico, reduciendo el consumo de los mismos, y reduciendo también tiempo de estancia hospitalaria y, por tanto, con reducción de costes (12, 13). Las limitaciones a 15 esta técnica no constituyen en sí una contraindicación, pero deben de tenerse en cuenta al decidir la técnica anestésica. Las limitaciones no vienen determinadas por la técnica sino por su entorno, principalmente por parte del paciente, del cirujano y en menor medida por parte del anestesiólogo. BIBLIOGRAFÍA 11. CANNON W D, MORGAN C D. Meniscal repair-instructional course lectures. J Bone Joint Surg (Am). 1994; 76: 294-311. 12. STEEN M. A sisstematic review of intra-articular local anesthesia for postoperative pain relief after arthroscopic knee surgery. 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