Download Experiência espanhola na garantia da qualidade e segurança do

Experiência espanhola na garantia da
qualidade e segurança do paciente nas
Urgências
Santiago Tomás Vecina
Director Programa SEMES - Seguridad del Paciente 2008-13.
Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias
(SEMES)
Director Fundación para la Investigación, Docencia e
Innovación en Seguridad del Paciente
(Fundación FIDISP)
¿Urgencias y Emergencias: riesgo?
 Mayor incidencia de errores con consecuencias
graves junto con Cuidados Intensivos y Quirófano
(1).
 Complejidad de la práctica médica.
 Toma de decisiones con información insuficiente y
con tiempo limitado.
 Características
profesionales.
organizativas,
laborales
y
 Alta evidencia que los errores que se producen en
Urgencias pueden prevenirse (2,3,4).
(1) Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS eds. To err is human: Bulding a safer Health System .
WashIngton,DC: National Academy Press; 1999.
(2) Bogner MS (ed): Human error in Medicine. Hillsdale NJ: Lawrence Erlbaum associates, 1994: 10.
(3) Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la
hospitalización. ENEAS, 2005. Madrid: Ministeriode Sanidad y Consumo; 2006.
(4) Tomás S, Chanovas M, Roqueta F, Alcaraz J, Toranzo T y Grupo de Trabajo EVADUR – SEMES.
EVADUR: eventos adversos ligados a la asistencia en los servicios de urgencias de hospitales
españoles. Emergencias. 2010;22:415-28.
Estrategias para mejorar la Seguridad
5.
Promover el
cambio
4.
Implementar y
evaluar su
impacto real
3.
Identificar y probar
soluciones
1.
Identificar riesgos
y desvelar el
problema
Modelo
de
Gestión
de
Riesgos
2.
Entender sus
causas y
circunstancias
URGENCIAS: Plan actuación en Seguridad
Crear Cultura
Saber qué ocurre
Formación
Estudio Cultura
Estudio EVADUR
Estudio EVADEM
Instructores SEMES - SP
Programa
SEMES
Seguridad
Paciente
Acciones
Promoción
Practicas clínicas Seguras
Mapa de Riesgos
Briefings
Estrategias específicas
Campañas
Jornadas (Workshops)
Observatorio.
Emergencias 2012; 24: 225- 233
URGENCIAS: Plan actuación en Seguridad
Crear Cultura
Saber qué ocurre
Formación básica
Estudio Cultura
Estudio EVADUR
Estudio EVADEM
Instructores SEMES - SP
Programa
SEMES
Seguridad
Paciente
Acciones
Promoción
Practicas clínicas Seguras
Mapa de Riesgos
Briefings
Estrategias específicas
Campañas
Jornadas (Workshops)
Observatorio.
CURSOS DE INSTRUCTORES
Evolución Actividades, Formación y Eventos
2009
Online
7200
alumnos
2011
2010
2012
2013
Jornada
Catalana
(400p)
EVADUR
3854 pacientes
21 S.Urg
Mapa Riesgos
140
participantes 80
experiencias
(23 S.Urg)
Campaña
SEMES-MAPFRE
EVADEM
Briefings
III Jornadas
Nacionales
2012
Portal SP
(12.000 prof.)
2006
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Jornada per a la Seguretat
dels Pacients a Catalunya
9
Formación de Instructores SEMES
en Seguridad del Paciente
(2008-2013)
Instructores Seguridad Paciente SEMES
332 alumnos – 11 cursos
74% aprobados = 247 instructores
FOMENTAR LA CULTURA:
Instructores SEMES
Crear Especialistas en SP a partir de:
• Una formación homogénea enfocada
en Urgencias y Emergencias.
• Compromiso y evaluación continua
• Tutela desde SEMES
Crear una red de Instructores capaces de:
• Impartir la cultura de la SP en los
Servicios de Urgencias y Emergencias
de su comunidad
• Análisis de riesgo y acciones de
mejora en SP
• Evaluación y asesoramiento en SP en
los Servicios de Urgencias y
emergencias
• Llegar a todas las CCAA y Servicios del
territorio.
2014:
- Fundación FIDISP
- Universidad Pompeu
Fabra
-Tecnocampus
- Título oficial
- Formación 100%
online
- 28 créditos ECTS
- 2ª edición febrero
2015
- Información
fidisp@fidisp.com
URGENCIAS: Plan actuación en Seguridad
Crear Cultura
Saber qué ocurre
Formación
Estudio CULTURA
Estudio EVADUR
Estudio EVADEM
Instructores SEMES - SP
Programa
SEMES
Seguridad
Paciente
Acciones
Prácticas Clínicas Seguras
Mapa de Riesgos
Briefings
Estrategias específicas
Promoción
Campañas
Jornadas (Workshop)
Observatorio Urgencias
Seguridad Paciente en Urgencias
Emergencias 2011; 23 (5): 356-364
1.388 respuestas
30 SUH
13 CCAA
15
Emergencias 2010; 22: 415-428
URGENCIAS: Plan actuación en Seguridad
Crear Cultura
Saber qué ocurre
Formación
Estudio CULTURA
Estudio EVADUR
Estudio EVADEM
Instructores
Programa
SEMES
Seguridad
Paciente
Acciones
Prácticas Clínicas Seguras
Mapa de Riesgos
Briefings
Estrategias específicas
Promoción
Campañas
Jornadas (workshop)
Observatorio
18
Programa SEMES–SP: Acciones



Revisión y consenso por expertos (técnica Delphi).
Validación entre 23 servicios de urgencias hospitalarios
españoles.
Mapa con 1368 riesgos entre 13 macroprocesos
Mapa de riesgos de Urgencias
Mapa de Riesgos de la Atención Urgente
Procesos del Mapa de Riesgos
Moda
Mediana
global
4,1
1
28
64
4,7
16
40
69
116
8,5
112
112
27
102
196
14,3
280
112
10
33
54
112
8,2
112
112
14
22
66
105
7,7
280
160
6
11
29
52
3,8
112
112
TRATAMIENTO
12
28
152
192
14,0
112
160
OBSERVACION
10
32
127
181
13,3
112
160
ALTA DOMICILIO
6
12
42
56
4,1
112
112
INGRESO
7
16
49
67
4,9
280
160
TRASLADO
7
15
37
53
3,9
112
100
QUIROFANO
13
25
76
118
8,6
112
112
118
271
884
1368
%
PROCESO
Subprocesos
Fallos
Causas
Riesgos
LLEGADA
4
13
34
56
ADMISIONES
6
14
47
TRIAJE
9
23
VISITA ENF-MED
14
PRUEBAS IMAGEN
LABORATORIO
ECG
TOTAL
121 PÁGINAS
36%
Mapa de
Acciones
preventivas
Mapa de Eventos
Mapa de Fallos y causas
Fomentar Prácticas Clínicas Seguras
Prácticas clínicas Seguras:
Medicación y P.C.S. en Urgencias
•
Documento de Consenso sobre Conciliación
medicación REDFASTER-SEMES

Programa Farmacéutico en Urgencias
Catéteres vasculares y eventos adversos
•
Programa de reducción de
bioseguridad
EA
y
Proyecto Briefing en Servicios de Urgencias

Beca F. Mapfre 2012 Investigador principal
S. Tomás.
Emergencias 2013; 25: 208-221
Conciliación
Med Clin 2013; 140: 334-335
Catéteres v.
URGENCIAS: Plan actuación en Seguridad
Crear Cultura
Saber qué ocurre
Formación básica
Estudio Cultura
Estudio EVADUR
Estudio EVADEM
Instructores SEMES -SP
Programa
SEMES
Seguridad
Paciente
Acciones
Promoción
Prácticas clínicas seguras
Mapa de Riesgos
Briefings
Estrategias específicas
Campañas
Jornadas (workshops)
Observatorio
Promoción: Jornadas monográficas
II Jornadas:
140 participantes
80 trabajos
III Jornadas:
140 participantes
110 trabajos
Lema de la campaña
objetivo
recomendación
norma
datos
Infecciones
Identificación
Medicación
Verificación
de las
pruebas
Comunicación
con el paciente
Manejo de los
procedimientos
y cuidados
Reconocer
los errores
y analizar
Comunicación
entre
profesionales
Manejo
adecuado
de las
técnicas
Manejo
adecuado
del
paciente
y sus
signos de
alerta
Bibliografía
Estrategiaspara
paralalamejora
mejoradedelalaSeguridad
Seguridaddel
delPaciente
PacienteenenUrgencias
Urgencias
Estrategias
Recomendaciones
SEMES
Recomendaciones
SEMES
Cultura
•Divulgación
•Formación
•Campañas
Medición
•Indicadores
•Evadur / Evadem
•Evolución cultura
Análisis
•Notificación
•Briefings
•Análisis casos
Herramientas
•Mapa de riesgos
•Briefings
•Estándares acreditación
Programas
•Farmacéutico
en Urgencias.
•Procedimientos
y cuidados.
•Simulación
•Comunicación
Estrategias para mejorar la seguridad
5.
Promover el
cambio
4.
Implementar y
evaluar su
impacto real
3.
Identificar y probar
soluciones
1.
Identificar riesgos
y desvelar el
problema
2.
Entender sus
causas y
circunstancias
Newsletter FIDISP
Suscripción: www.fidisp.com
INVESTIGACION
DOCENCIA
INNOVACION
Web:
www.fidisp.com
Facebook: fundacionfidisp
Twitter: @fundacionfidisp
Linkedin: Fundacion Fidisp
Email:
fidisp@fidisp.com
Colaboraciones docentes y de investigación realizadas
en Seguridad del Paciente por el
Programa SEMES-Seguridad del Paciente
Universidad de Alicante
Universidad Autónoma de Barcelona
Universidad de Barcelona
Universidad de Lleida
Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM)
Aliança per la Seguretat – Departament de Salut- Catalunya
Departamento de Salud –Gobierno de Navarra
Dirección General de Calidad. Departamento Salud-Aragón
Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias
Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP)
Sociedad de Farmacia Hospitalaria (red FASTER)
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
Sociedad Española de Calidad Asistencial
Formación Médica Sanitaria 2006 s.c.p.
Fundación Avedis Donabedian
Fundación Ad Qualitatem
Fundación MAPFRE
Lab. Glaxo-Barcelona
Lab. Esteve
Lab. Khern Pharma
Lab. Astra-Zéneca
Lab. Vesismin
Lab. Becton Dickinson
Grupo SANED
Badalona Serveis Assistencials
Fundació Althaia –Manresa
Grupo Sagessa- Reus
EPES-Andalucía
SAMUR-Madrid
SEM-Barcelona
Hospital Cristo Redentor- Porto Alegre (Brasil)
Instituto Emergéncias Médicas -IEM
Instituto Superior de Derecho y Economía (ISDE) Area Salud
Ministerio de Sanidad, Previsión Social e Igualdad
CEM Safer Care committee – NHS
Organización Mundial de la Salud (OMS-Europa)