Download Aquellas personas que no están dispuestas a pequeñas reformas

Aquellas personas que no están dispuestas a
pequeñas reformas, no estarán nunca en las
filas de los hombres que apuestan a cambios
trascendentales.
Mahatma Gandhi (1869–1948)
ISSN 1692-5106
Director del Comité Editorial
Sonia Constanza Concha Sánchez, MSc
Comité Editorial
Martha Juliana Rodríguez Gómez, OD
Guillermo Gómez Moya, MSc
Comité Científico
Jorge Gamonal Aravena, PhD
(Universidad de Chile, Chile)
Marcelo Strazzeri Bonëcker, PhD
(Universidade de São Paulo, Brasil)
Stefanía Martignon B., PhD
(Universidad El Bosque, Colombia)
Javier Botero Torres, PhD
(Universidad de Antioquia, Colombia)
Sergio Mantilla Gómez, MSc
(Universidad Santo Tomás, Colombia)
Rector Seccional
Fray Orlando Rueda Acevedo, O.P.
Vicerrector Académico
Fray Guillermo León Villa Hincapié, O.P.
Vicerrector Administrativo Financiero
Fray José Rodrigo Arias Duque, O.P.
Decano de División Ciencias de la Salud
Fray Tiberio Polanía Ramírez, O.P.
Decana Facultad de Odontología
Martha Liliana Rincón Rodríguez
Diseño y Diagramación
Pub. Luis Alberto Barbosa Jaime
Pares Evaluadores
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(Universidad de Antioquia)
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(Universidad Santo Tomás)
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(Case Western Reserve University)
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(Universidad Santo Tomás)
Claudia Cecilia Restrepo S., OD
(Universidad CES)
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(Universidad Santo Tomás)
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(Universidad Santo Tomás)
Harold Torres P., OD
(Universidad Santo Tomás)
Departamento de Publicaciones – USTA
C. P. Luz Marina Manrique Cáceres
Director del Departamento de Publicaciones
Ustasalud Odontología es una publicación oficial de
la Facultad de Odontología de la Universidad Santo
Tomás en Bucaramanga, Colombia.
Corrección de Estilo
Ciro Antonio Rozo Gauta
Las opiniones expresadas en cada artículo son responsabilidad exclusiva del autor
y en nada comprometen a la institución ni a la orientación de la revista.
Con este número, Ustasalud cumple seis años de ser una de las publicaciones odontológicas más importantes
a nivel nacional. Cada día estamos más comprometidos e intentamos ser más exigentes para el beneficio de
nuestros lectores. De acuerdo con los objetivos trazados y la visión de nuestra revista, a partir de este número
se ha dado un cambio en la portada que busca una mirada más internacional.
Adicionalmente, en este ejemplar se podrá consultar el Índice de Autores y el Índice de Contenidos desde nuestro primer número (Julio – Diciembre de 2002) hasta el número anterior (Enero – Junio de 2008). Esperamos,
como siempre, que el conocimiento que se imparte a través de Ustasalud ayude a formar mejores profesionales
y a actualizar los saberes ya adquiridos.
Comité Editorial
USTASALUD NUEVAMENTE INDEXADA
Resultados II Actualización 2008
Índice Bibliográfico Nacional Publindex
“Atendiendo la solicitud de USTASALUD en la II Actualización 2008 del Índice Bibliográfico Nacional – Publindex,
le informamos que adelantado el proceso de normalización y verificación de los datos por usted integrados en
la Base Bibliográfica Nacional, dio como resultado que la revista cumple con las condiciones necesarias y como
consecuencia es indexada en la categoría C. La vigencia de esta indexación es de dos años comprendidos entre el
1 de Julio del 2008 y el 31 de Junio del 2010.”
IN MEMORIAM
Queremos recordar, muy especialmente, a nuestro más alegre y optimista compañero, el
Dr. Germán Melo McCormick quien fue par evaluador de Ustasalud. Por muchos años, el
Dr. Melo lideró el Comité Editorial de la revista Palestra de la Facultad de Cultura Física,
Deporte y Recreación, y fue siempre un promotor del conocimiento científico. R.I.P.
Los comentarios, sugerencias u opiniones,
favor dirigirlos a:
Sonia Constanza Concha Sánchez
Facultad de Odontología, Universidad Santo Tomás
Km. 6, vía a Floridablanca
Teléfono: (7) 6800801 extensión 2502
Floridablanca, Santander.
Colombia.
CONTENIDO
EDITORIAL
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INDICACIONES PARA LOS AUTORES
75
ARTÍCULOS ORIGINALES
Evaluación in vitro de la eficacia antifúngica del hidróxido de calcio en agua destilada y del gel
de digluconato de clorhexidina al 0.2% como medicación intraconducto frente a Candida Albicans
Luis Fernando Bedoya R., Martha Patricia Niño C., Carolina M. Peña M., Emelina Toloza R.
77
Relación entre caries dental y factores de riesgo en niños de hogares infantiles del Bienestar Familiar
de Cartagena
Farith González Martínez, Luz Maida Luna Ricardo, María Yolanda Solana
87
Cambios en los espacios faríngeos superior medio e inferior consecuentes a la instalación del Simöes
Network 1 (S.N.1) en un grupo de niños de 7 a 10 años con desorden respiratorio relativo al sueño
María Emma Zableh Solano, Jairo Enrique Ortiz Zambrano
96
Comparación de los niveles de fluorosis dental en escolares de dos municipios de Santander
Horacio Blanco A., Lizzeth Durán A., Linda Nicole Neira R., Leyla Pourgoshtasbi V.,
Leidy Constanza Carvajal P., Sonia Constanza Concha S.
Impacto de un programa de promoción de higiene de la lengua en adultos mayores
institucionalizados de Bucaramanga
Yury Andrea Gómez, Angela Junca P., Diana Zulay Gutiérrez, Lyda Salazar Á., Sonia Constanza Concha S.
108
117
REVISIÓN DE TEMA
La tomografía computarizada de haz cónico
Antonio F. Finlayson, Rodolfo Epifanio
125
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Paradigmas odontológicos desconcertantes: desórdenes temporomandibulares, oclusión y bruxismo
Luis Miguel Ramírez Aristeguieta
132
ÍNDICE DE AUTORES (Julio - Diciembre de 2002 a Enero - Junio de 2008)
144
ÍNDICE DE CONTENIDOS (Julio - Diciembre de 2002 a Enero - Junio de 2008)
159
CONTENTS
EDITORIAL
73
INSTRUCTIONS TO CONTRIBUTORS
75
ORIGINAL ARTICLES
Evaluation of the anti-fungal effectiveness of distilled water calcium hydroxide and chlorhexidine
digluconate gel up to 0.2% as intracanal medication against Candida albicans
Luis Fernando Bedoya R., Martha Patricia Niño C., Carolina M. Peña M., Emelina Toloza R.
77
Relationship between dental caries and risk factors among children of five family welfare houses in the
city of Cartagena
Farith González Martínez, Luz Maida Luna Ricardo, María Yolanda Solana
87
Changes in the superior, medium and inferior pharyngeal spaces consequents to the installation
of S.N.1 in a group of children of 7 to 10 years with sleep-related breathing disorders
María Emma Zableh Solano, Jairo Enrique Ortiz Zambrano
96
Comparison of the levels of dental fluorosis in students of two municipalities from Santander
Horacio Blanco A., Lizzeth Durán A., Linda Nicole Neira R., Leyla Pourgoshtasbi V.,
Leidy Constanza Carvajal P., Sonia Constanza Concha S.
108
Impact of a tongue hygiene program in the institucional elderly from Bucaramanga
Yury Andrea Gómez, Angela Junca P., Diana Zulay Gutiérrez, Lyda Salazar Á., Sonia Constanza Concha S.
117
REVIEW ARTICLE
Cone-beam computer tomography system
Antonio F. Finlayson, Rodolfo Epifanio
125
Disconcerting dental paradigms: temporomandibular disorders, occlusion and bruxism
Luis Miguel Ramírez Aristeguieta
132
AUTHOR'S INDEX (July - December 2002 to January - June 2008)
144
SUBJECT'S INDEX (July - December 2002 to January - June 2008)
159
La aparición del hombre, hace tres o cuatro millones de años, es reciente si se compara con la formación de nuestro sistema solar hace 4500 y el surgimiento de la vida en la tierra, uno de sus planetas, hace 1500. La historia
del hombre sobre la tierra de acuerdo con los descubrimientos geológicos y arqueológicos se ubica al final de la
época terciaria y principios de la cuaternaria. Con esta aparición y el perfeccionamiento paulatino de su cerebro,
a través de las sensaciones, percepciones, memoria, análisis e imaginación, nació el pensamiento, el lenguaje, la
capacidad de razonar, de reflexionar y se dieron las posibilidades de crear conocimiento.
Pasaron muchos años para que el hombre dominara la naturaleza hostil, creara herramientas y utensilios primitivos, descubriera el fuego, los metales y empezara el reinado sobre los demás seres vivos y se convirtiera en el
rey, benefactor y a la vez depredador del planeta que propició su vida.
En el transcurso de su proceso evolutivo, inserción, conquista, adaptación al medio y lucha por la supervivencia
aparecieron las enfermedades y, con ellas, la necesidad de buscar el tratamiento que permitiera prolongar la
vida del paciente. Sin embargo, no se sabe a ciencia cierta cuándo y cómo el hombre de la prehistoria se interesó
en buscar los antídotos para las enfermedades que limitaban su permanencia sobre la faz de la tierra. La artritis, artrosis, traumatismos, huesos rotos, enfermedades infecto-contagiosas, tumores malignos y enfermedades
dentales y periodontales, seguramente estuvieron en el orden del día. Se presume que la utilización de plantas
medicinales acompañadas de componentes místico-religiosos y de adivinación, fueron los primeros tratamientos
de las enfermedades causantes del sufrimiento, agonía y muerte de nuestros antecesores.
Investigadores interesados en el estudio de la medicina lo hacen de diferentes formas. Una de ellas es a través
de las piezas dentarias que se conservan bien en el transcurso de los siglos. Los científicos basados en hallazgos
geológicos y arqueológicos refieren, que en la época de la prehistoria no existía la caries dental, debido a la dieta
vegetariana que se utilizaba. Estas aparecen en el neolítico a causa del cambio de la dieta, que consistió principalmente en la utilización de la carne como fuente alimentaria y, como consecuencia, se detectó un notorio desgaste
de las piezas dentales, debido a la dureza de la carne, a la utilización de los dientes para desgarrarla, a la masticación en horizontal y no en vertical como ahora ocurre. El desgaste de los dientes, incluso hasta la raíz, les hace
suponer la existencia de enfermedades dentarias infecciosas, las que con toda seguridad propiciaron otro tipo de
infecciones en el organismo que causaron la muerte y extinción de comunidades prehistóricas. Sin embargo, todo
se reduce a suposiciones y al deseo del hombre por escudriñar el pasado remoto, encontrar sus raíces y llegar al
momento del soplo divino que creó al hombre en el séptimo día.
La importancia del estudio de prevención de las enfermedades dentarias y sus relaciones con otras enfermedades
que padece el hombre es prioritario para la medicina y la odontología modernas y, para lograrlo, se basan en las
experiencias y realizaciones de antiguos y actuales investigadores. Uno de ellos, el primer dentista que conoce
la historia se llamó Hesi-Re, encargado de aliviar las dolencias de los dientes divinos de los faraones egipcios, especialmente de Zóser (2780-2720 a.c.). Su principal aporte, consistió, en relacionar la medicina con la odontología
y verificar que muchas enfermedades que asolaban al hombre, provenían de las enfermedades dentales. Como
alguien diría: “El pez muere por la boca.”
Algunos siglos más tarde, los chinos utilizaron la acupuntura para el tratamiento dental especialmente para aliviar los dolores a causa de la caries dental. Los etruscos, en el siglo IV a.c. fueron pioneros en el arte de la implantología y las prótesis fijas, prueba de ello es la pieza que se exhibe en el Museo de la Escuela Dental de París.
En Grecia, Hipócrates y Aristóteles (siglos V y IV a.c.) escribieron sobre el tratamiento de las enfermedades con
base en ungüentos y sobre procesos de esterilización, extracciones dentales, utilización de alambres para fijar
piezas faltantes y corregir fracturas de los maxilares. Son los pioneros de la ciencia de los biomateriales utilizados
en la odontología moderna y actual.
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UstaSalud
LA INVESTIGACIÓN EN ODONTOLOGÍA, UNA APUESTA AL BIENESTAR DE LA SOCIEDAD
Revista
EDITORIAL
UstaSalud
Revista
Los mayas en el siglo IX a. c. practicaban con esmero la odontología. En el Museo Nacional de México se puede
observar una calavera, cuyos dientes presentan incrustaciones de jade y turquesa, seguramente realizadas para
el lucimiento de un cacique o de un adivino de la tribu. Esta técnica fue adoptada por los incas y los aztecas con
fines religiosos, ceremoniales y de adivinación.
No menos importante fue el tratamiento de las enfermedades dentales en la edad media y en el renacimiento. En
el siglo X, el desarrollo de la medicina tuvo lugar principalmente en la Escuela de Medicina de Salerno y posteriormente, en el siglo XII, en las Universidades de París, Londres y Óxford. En el renacimiento, Vesalio, describió
las estructuras del cuerpo humano y dedicó especial atención a la estructura de los dientes.
La edad moderna, la del conocimiento, la de los mayores adelantos científicos que haya conocido la humanidad,
no es ajena a la odontología. Se conocen nuevas amalgamas para el relleno de cavidades, resinas sintéticas para
la reparación de fracturas dentales, uso de nuevos materiales para la fabricación de herramientas, prótesis fijas
e implantes dentales, sistemas de obturación de alta velocidad, empleo de anestésicos y antibióticos de enorme
ayuda para el tratamiento de enfermedades infecciosas. La incorporación de los rayos X, la gammagrafía, resonancia magnética nuclear y equipos de alta tecnología para la elaboración de estructuras metálicas, que permiten
la rehabilitación oral son, entre otras, las nuevas tecnologías que utiliza el odontólogo moderno para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las enfermedades dentales.
Las formas nuevas de tratamiento dental se lograron gracias a la investigación científica, desarrollo tecnológico
e innovación, al trabajo de especialistas de diferentes campos del saber, a la transferencia de tecnología y a su
aprovechamiento, especialmente por los grupos y centros de investigación de las facultades de odontología, cuyos científicos, crean nuevo conocimiento y lo transfieren a la sociedad para su beneficio y bienestar.
Cerramos los ojos para concentrarnos, atravesamos con la imaginación la barrera del tiempo, nos internamos en
las selvas y profundas cavernas de la prehistoria, nos sentamos alrededor de una fogata con nuestros antepasados, observamos su forma de vida, oímos el chasquido de sus dientes que destrozan la carne fresca de una presa,
observamos las heridas de sus cuerpos maltrechos, oímos con espanto los alaridos feroces que retumban con ecos
en la selva espesa a causa de dolencias incurables, los vemos morir jóvenes y nacer sin esperanza. Abrimos los
ojos, despertamos del sueño y entonces, damos gracias a Dios por permitirnos vivir en esta época, de la luz del
saber y la bienaventuranza de tanta tecnología.
Alfonso Maldonado Cerón
Director Centro de Investigaciones Universidad Santo Tomás, Bucaramanga
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Los trabajos presentados por los autores a Ustasalud serán
sometidos a evaluación aprobatoria por parte del Comité
Editorial y Científico. El autor debe presentar el artículo
en forma impresa y en medio magnético (procesador de
texto, Word 2007, fuente arial, tamaño 10); debe incluir
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presentación donde conste que no se está considerando publicar el artículo en otra revista y se autorice a Ustasalud a
disponer de apartes o de la totalidad del artículo para publicaciones especiales. El autor será el total responsable de los
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ARTÍCULOS ORIGINALES
La página titular debe contener:
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Ustasalud es una publicación científica de la Facultad de
Odontología de la Universidad Santo Tomás, Bucaramanga. Se encarga de la publicación semestral de artículos
originales, artículos de revisión y reportes de casos. También pueden ser publicados cartas al editor y artículos de
opinión. Los artículos publicados son aprobados previamente por el Comité Editorial y se acogen a la normatividad internacional contenida en: Uniform Requirements for
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- 2286.
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Resumen y palabras clave:
El resumen se constituye en una reseña general de los aspectos más relevantes considerados en el artículo. Este
debe ir estructurado y presentarse tanto en español como
en inglés; debe escribirse en un lenguaje práctico y atractivo para invitar al lector a enterarse del tema tratado con
mayor detalle. El resumen debe incluirse en la segunda
página de la presentación sin superar las doscientas cincuenta (250) palabras. Adjunto al resumen deben incluirse
tres a cinco palabras clave que permitan la elaboración de
referencias cruzadas (Medical Subject Headings <MeSH>
Index Medicus).
Introducción del artículo:
La introducción del artículo presenta el marco referencial,
los elementos influyentes y los objetivos que enmarcan la
realización del estudio o de la investigación.
Materiales y métodos:
Los aspectos metodológicos aplicados deben considerarse
de la siguiente forma:
- Diseño y proceso de selección de sujetos del experimento u observación (pacientes y/o animales de laboratorio).
En ellos debe identificarse la edad, género, raza o etnia
(especie en caso de animales) y las características específicas del sujeto relevantes para el estudio.
- Debe reseñarse, claramente, con una breve descripción
los instrumentos, medidas, procedimientos y métodos
aplicados al estudio, especialmente los de escaso conocimiento, de tal forma que permitan si es el caso, la fiel
reproducción del mismo.
- Debe presentarse una breve descripción de los indicadores y variables consideradas, de tal forma que sean entendibles por un lector de cualquier nivel moderado de conocimiento del área.
- Presentar el número de tablas, esquemas o material de
apoyo necesario en la exposición del tema.
- Describir la metodología analítica utilizada para el manejo de la información y de la presentación de los resultados.
Aspectos éticos y legales:
En estudios que involucren la participación de seres humanos o animales, debe certificarse que los procedimientos aplicados a éstos se ajustan a los estándares de ética
del comité institucional, regional o nacional responsable
de la experimentación con humanos o la Declaración de
Helsinki 1975 con revisión en 1983 o las normas locales
de experimentación con animales establecidas por dicha
Sociedad Protectora (Resolución 008430/93 del Ministerio de Salud).
Al incluir fotografías de pacientes, debe anexarse la
autorización escrita, de parte de ellos, que permita su
publicación, absteniéndose de utilizar nombres, iniciales o números de identificación de éstos o de instituciones en que han sido vistos. En relación con las
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Revista
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Resultados:
Capítulos de libros: El nombre del autor(es) del capítulo
de forma similar a como se reseña en los artículos de revistas. Título del capítulo. En: Director del libro. Título
del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. p.
página inicial final del capítulo. Ejemplo:
Si los resultados son producto de observaciones o mediciones,
preséntelos de la forma más práctica, bien sea descriptivamente, con tablas o esquemas según corresponda. La información
debe ir en forma secuencial y agrupada por afinidad de datos
de tal forma que sea fácilmente entendible.
Escobar A. Prevención y control de las infecciones de origen dento bacteriano. En: Cárdenas D. Fundamentos de
Odontología: Odontología Pediátrica. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas; 1996: p. 30-36.
Discusión:
No es necesario escribir la edición si se trata de la primera.
La edición se escribe en números arábigos y abreviatura:
2da. Ed.
En esta sección debe realizarse la interpretación de los datos u observaciones del estudio, haciendo énfasis en los
aspectos nuevos e importantes de éste y las conclusiones
que de ellos se deduzcan. Deben incluirse las implicaciones de los hallazgos así como sus limitaciones y las relaciones que puedan tener los resultados obtenidos con otros
estudios similares. También se incluyen las recomendaciones pertinentes para futuros estudios.
Tablas:
Página WEB: Debe usarse referencia similar a la de otras
revistas, incluído el URL o dirección completa de la página que aparece en la barra de navegación del programa.
Ejemplo:
Taylor SS. Factors in the occurrence of infectious diseases
in a pediatric population. Emerg Infect Dis (serial online)
1998 May Jun (cited 1998 Jun 5); 1 (1). URL disponible
en: http:// www.cdc.gov/ncidad/EID/eid.htm
Las tablas incluidas como material de apoyo, deben tener
un número consecutivo para su relación posterior, el título
debe ser claro y los subtítulos serán los necesarios para el
entendimiento de sus datos. Las unidades numéricas empleadas deben escribirse en forma homóloga, es decir, en
las mismas unidades y la misma expresión numérica bien
sea decimal, fraccionaria, imaginaria. La claridad de los
datos debe ser obvia sin que sea necesario anexar explicaciones complementarias.
Agradecimientos:
Figuras:
REPORTE DE CASO CLÍNICO
Las figuras incluidas en el artículo deben tener numeración consecutiva, título claro, significativo y corto; deben
ser anexadas en medio magnético al material impreso y
contener la información necesaria para su entendimiento.
El reporte de caso clínico debe considerar la presentación
de un paciente genérico, sin incluir datos personales o señas de éste. La presentación debe incluir una introducción,
diagnóstico, datos más relevantes que condujeron a dicho
diagnóstico, manejo, evolución del caso y discusión. La
presentación no debe contener la totalidad de los datos de
la historia clínica, pero si aquellos que son más importantes.
Referencias:
Numere las referencias consecutivamente según el orden
en que se mencionan por primera vez en el texto. Estas
deben identificarse mediante números arábigos, como superíndices. Las referencias citas en las tablas o ilustraciones se numeran siguiendo la secuencia establecida por la
primera mención que se haga en el texto.
Se utilizará el estilo de los ejemplos que se ofrecen a continuación:
Artículos de revistas: Apellidos completos e iniciales
del(los) nombre(s) del autor(es). Título completo del artículo; nombre abreviado de la revista si está indexada o
completo en caso contrario; año de publicación, volumen
y páginas. Ejemplo:
Boyne P, James R. Grafting of the maxillary sinus floor with
autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980; 38: 613 616.
Si son más de seis autores, se mencionan los primeros seis
seguidos de la abreviatura et al.
Libros: El nombre de todos los autores de forma similar a
como se reseña en los artículos de revistas. Título del libro.
Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. Ejemplo:
Wisen H. Immunology: Introduction to molecular and cellular principles of the immune response. 5ª. Ed. Nueva
York: Harper & Row, 1974.
76
Los agradecimientos deben incluirse en anexo. Relacionar
el nombre de la persona o institución y el tipo de colaboración prestada, bien sea asesoría, procedimientos, apoyo
económico, publicitario. Esta inclusión se hace con carta
de autorización de la persona o institución para ser incluida en la publicación, la cual será responsabilidad exclusiva de quien presenta en artículo.
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Los artículos de revisión deben contener un análisis coherente de la información considerada y su presentación
debe ser secuencial y jerárquica para su entendimiento.
Idealmente, su extensión no debe superar las dos mil
(2000) palabras.
MANUSCRITO EN PROCESO
Después de presentar los originales al Comité Editorial,
éste dispondrá de cuatro (4) semanas para verificar el cumplimiento de las normas expuestas. Una vez aprobada la
forma de presentación por parte del Comité Editorial, éste
procederá a enviar el artículo a evaluación por dos Asesores Científicos. Durante todo el proceso de evaluación,
los nombres de los autores y de los evaluadores no serán
dados a conocer.
El autor del artículo recibirá respuesta de aceptación,
aplazamiento por correcciones y sugerencias, o rechazo.
En caso de ser aceptado, el artículo será incluido en la siguiente edición de la revista. En caso de requerir correcciones, el autor tendrá un plazo de tiempo suficiente para
realizarlas. En caso de rechazo, se devolverá el trabajo al
autor.
1
Revista
UstaSalud
EVALUACIÓN IN VITRO DE LA EFICACIA ANTIFÚNGICA DEL
HIDRÓXIDO DE CALCIO EN AGUA DESTILADA Y DEL GEL DE
DIGLUCONATO DE CLORHEXIDINA AL 0.2% COMO MEDICACIÓN
INTRACONDUCTO FRENTE A CANDIDA ALBICANS
Luis Fernando Bedoya R., 1 Martha Patricia Niño C., 1 Carolina M. Peña M., 1 Emelina Toloza R.
1
Estudiante de II año Especialización en Endodoncia U. Santo Tomás.
Autor responsable de correspondencia: Luis Fernando Bedoya Rodríguez
Correo electrónico: lufeber26@gmail.com
Segundo Puesto en el concurso “RAFAEL TORRES PINZÓN” entregado en el marco del XXV Congreso de la Federación
Odontológica Colombiana FOC “Jaime Trillos Novoa”, Bucaramanga, 14 y 15 de agosto de 2008.
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la eficacia in vitro de la pasta de Ca(OH)2 en agua destilada y gel de digluconato de clorhexidina (CHX) al 0.2%, separadamente, como medicaciones intraconducto frente a Candida albicans en raíces de dientes humanos extraídos.
Materiales y métodos: Mediante un estudio experimental in vitro, en el que se utilizaron 45 raíces uniradiculares, previamente inoculadas con Candida albicans, ATCC6455017 durante 72 horas y que luego fueron medicadas intraconducto con pasta de Ca(OH)2 (Eufar®)
en agua destilada p/v 50% y con gel de digluconato de clorhexidina al 0.2% (Perioxidin®), durante 7 días; en el siguiente paso, cada
espécimen radicular fue instrumentado con limas Hedstrom de la segunda serie para obtener barrillo dentinario del sistema del canales
radiculares, el cual se diluye en 5 ml de tripticasa soya que se siembra en agar saboraud al 2%, durante 72 horas a 37ºC, para determinar (UFC/ml) de esta levadura.
Resultado: La eficacia de la pasta de Ca(OH)2 fue del 62.5% y la del gel de CHX al 0.2% fue de 6.25%. El ANOVA reveló diferencias estadísticamente significativas (p=0.0013) entre los promedios de UFC/ml de Candida albicans, entre las medicaciones. También, el test de
Bonferroni estableció diferencias significativas entre los promedios de UFC/ml de Candida albicans después de medicar con pasta de
Ca(OH)2 comparado con gel de CHX al 0.2% (p=0.002) y el grupo control (p=0.010). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre el tratamiento con gel de CHX al 0.2% y el grupo control.
Conclusiones: Se demostró, in vitro, que Candida albicans es capaz de establecerse al interior del sistema del canal radicular e interactuar con la dentina. [Bedoya LF, Niño MP, Peña CM, Toloza E. Evaluación in vitro de la eficacia antifúngica del hidróxido de calcio en
agua destilada y del gel de digluconato de clorhexidina al 0.2% como medicación intraconducto frente a Candida albicans. Ustasalud
2008; 7: 77 - 86]
Palabras clave: Medicación intraconducto, Candida albicans, Hidróxido de calcio, Clorhexidina.
EVALUATION OF THE ANTI-FUNGAL EFFECTIVENESS OF DISTILLED WATER CALCIUM HYDROXIDE
AND CHLORHEXIDINE DIGLUCONATE GEL UP TO 0.2% AS INTRACANAL MEDICATION AGAINST
CANDIDA ALBICANS
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the effectiveness in vitro of Ca(OH)2 paste in distilled water and cholrhexidine digluconate gel (CHX) up to 0.2%
separately as induct medications forehead Candida albicans roots of extracted human teeth.
Materials and methods: By means of an experimental study in vitro in which 45 dental roots were used, previously inoculated with Candida albicans ATCC6455017 during 72 hours and that later were medicated intracanal with Ca(OH)2 paste (Eufar®) in distilled water p/v
50% and CHX digluconate gel up to 0.2%. (Perioxidin®), during seven days. In the next step each radicular specimen was instrumented
with Hedstrom files of the second series in order to obtain dentine mud of the radicular channel system, which is diluted in 5 ml of soy
tripticasa spreaded on agar saboraud up to 2% during 72 hours to 37ºC to determine (UFC/mL) of this yeast.
Results: The study showed that the effectiveness of the Ca(OH)2 paste is 62.5% and the one of the CHX digluconate gel was 6.25%.
Besides that the ANOVA revealed differences statistically significants (p=0.0013) between the averages of UFC/ml of Candida albicans
among that medications. Also, the Bonferroni test established significant differences among the UFC/mL averages of Candida albicans
after medicated with Ca(OH)2 compared with CHX gel up to 2%. (p=0.002) and the control group (p=0.010). However, there were not
found significant differences in the treatment with CHX gel and the control group.
Conclusions: Candida albicans is able to settle down in the interior of the canal’s system and interacts with dentine.
Key words: Induct medication, Candida albicans, Calcium hydroxide, Clorhexidine.
Recibido para publicación: 13 de octubre de 2008. Aceptado para publicación: 17 de diciembre de 2008.
77
Revista
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
INTRODUCCIÓN
Frente a las infecciones endodónticas persistentes
producto de la microbiota resistente, el endodoncista ve la necesidad de utilizar las estrategias de medicación intraconducto que controlen el crecimiento
de microorganismos, a fin de recuperar y mantener
sano el tejido periapical. Para lo cual, se evalúa la
eficacia de la medicación intraconducto, como control de la reinfección del sistema del canal radicular
y de lesiones perirradiculares persistentes para evitar la citotoxicidad, la resistencia microbiana y la
sensibilización del huésped a la medicación.1-3
Para Siquiera y Sen (2004), Candida albicans es
la especie de levadura más comúnmente detectada en la cavidad oral de individuos sanos e
inmunosuprimidos.1-3 En la práctica endodóntica
está asociada a infecciones secundarias como tratamientos de conductos fallidos, lesiones perirradiculares refractarias o persistentes. Pues se aísla con
frecuencia en los túbulos dentinales dada su adaptabilidad y capacidad dentinofílica, mecanismos de
patogenicidad que la hacen resistente a la preparación quimio-mecánica de la terapia endodóntica.1-5
En cuanto a la medicación intraconducto con pasta
de Ca(OH)2 en agua destilada, utilizada con regularidad en nuestro medio por su acción antimicrobiana,
capacidad restaurativa, accesibilidad económica y
fácil manejo;1,3,6,7 recientes estudios in vitro controvierten su eficacia frente a Candida albicans por razones como la alta resistencia a una amplia gama de
pH, porque los iones Ca++ estimulan el crecimiento y
morfogénesis de la levadura.1,8-10 Además, porque el
efecto amortiguador de la dentina impide la eliminación efectiva de Candida albicans. razones por las cuales algunos consideren que esta medicación intraconducto es ineficaz en infecciones del canal radicular y
la curación de lesiones periapicales.1,3,6,11-13
Sin embargo, para Estrela y colaboradores, (2001),
Candida albicans es sensible a la pasta de Ca(OH)2 disuelta en agua destilada a las 48 horas de contacto
directo y ejerce una acción antimicrobiana después
de 72 horas que se prolonga hasta los siete días,
tiempo en el cual amerita el recambio.7,8,12,14 Adicionalmente a esta controversia, se suman las diferencias en los resultados de los estudios que dependen
de metodologías que no asumen las diferencias entre las medicaciones. Por lo tanto, es recomendable
evaluar su eficacia.1,3,6,13
Así mismo, se recomienda evaluar la eficacia del Digluconato de Chlorhexidina (CHX) como medicación
intraconducto, según la concentración, tiempo de
exposición y el tipo de presentación disponible en
el mercado, pues es controvertida su acción frente
a una microbiota resistente, como Candida albicans.
Sin embargo, en la práctica clínica endodóntica
de nuestro medio, el CHX es utilizado sólo dentro
de protocolos de irrigación, aunque se le propone
como alternativa de medicación intraconducto por
su rápido y amplio espectro antimicrobiano, sustantividad y baja toxicidad.1,8,15,16
Al evaluar la eficacia del CHX al 0.12%, Siqueira y
colaboradores, encontraron que fue eficaz contra
un amplio rango de microorganismos resistentes,
como Candida albicans.17,18 Barbosa y colaboradores,
en 1997, realizaron un estudio comparativo de la acción antimicrobiana de medicaciones intraconducto, entre ellas la CHX al 0.12% y 0.2%, demostró después de siete días, cultivos negativos en el 77.3% de
los casos clínicos tratados.19 En estudios de laboratorio se ha demostrado que ambas concentraciones
inhiben todos los microorganismos probados.19
Por otra parte, Sen y colaboradores recomendaron su
uso en la terapia endodóntica de pacientes con candidiasis oral.20 También, se ha obtenido una eficacia
del 61% al 66% frente a Enterococcus faecalis según
Lynne y colaboradores.21 Paquette y colaboradores,
en 2007, en un estudio in vivo afirmó que la CHX al
2% utilizada como medicación intraconducto en el
lapso de 7 a 15 días no demuestra las propiedades
de control antimicrobiano que se le adjudican, pues
tan sólo disminuye la microbiota endodóntica en
65.5% y 45% respectivamente, que indica la persistencia de microorganismos.22
En otros estudios, se constata que la sustantividad
antimicrobiana del digluconato de CHX al 2% no se
alcanza si no hay una interacción prolongada entre
el medicamento y la dentina para que ocurra la absorción del digluconato de CHX, y el efecto antimicrobiano prolongado.22-25
Ante esta situación, el endodoncista se encuentra
con el desafío de reconocer los mecanismos de patogenicidad de esta levadura y las alternativas de medicación intraconducto entre citas que garanticen
la eliminación de Candida albicans. El uso rutinario
de medicamentos intraconducto como la pasta de
Ca(OH)2 en agua destilada y nuevas opciones como
el gel de digluconato de CHX al 0.2% (Perioxidin®),
requieren ser evaluados en su eficacia.1,3,6,15
MATERIALES Y MÉTODOS
El estudio experimental in vitro contó con una
muestra de 45 dientes humanos unirradiculares,
se excluyeron los que presentaron: caries radicular,
dilaceraciones, fractura radicular, reabsorción radicular, calcificación radicular, tratamiento endodóntico previo y conductos sinuosos. Los dientes
se limpiaron con papel absorbente, se sometieron a
78
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Bedoya LF. y col.
A continuación, se estandarizó la longitud radicular a
partir del ápice a la corona aproximadamente 16 mm, se
retiró la corona con un disco de carborundo ultra delgado para metal (equipo de motor de banco demco).19,27-29
Además, se refrigeraron en agua fría para evitar lesionar
la estructura dentaria generada por el calor excesivo.
Se mejoró el acceso a los conductos mediante la preparación del tercio cervical de las raíces con fresas GatesGlidden No. 2 y 3.11,30 La preparación químico-mecánica
de los conductos se realizó con la técnica convencional,
se inició con limas pre serie No. 10, un milímetro antes
del ápice del conducto, se continuó con limas Hedstrom
de la primera serie hasta la No. 40 (Maillefer®).29-31 Adicionalmente durante la instrumentación, se irrigó con
2 ml de solución salina entre lima y lima; para finalizar
esta preparación se irrigó, también, con 5 ml de acido
cítrico al 10% por 30 segundos; y se retiró con 5 ml de
solución salina con el fin de remover los residuos de barrillo dentinario.21,26,29,32,33
Los conductos se secaron con puntas de papel estéril de la primera serie; las raíces se pincelaron externamente con resina epóxica (esmalte mundo color),
para recubrir el tercio medio y apical de la raíz hasta
2mm antes del extremo cervical y, posteriormente,
se secaron a 120ºC durante 30 minutos.11,28 Luego los
especímenes radiculares se esterilizaron dentro de
tubos de ensayo que contenían 10 ml de caldo tripticasa soya y, se llevaron al autoclave dos veces cada 30
minutos a 121ºC. Se comprobó su esterilización mediante la incubación durante 24 horas a 37ºC según
su turbidez.9,17,28,29
ducto los especímenes radiculares se lavaron con 5
ml de solución salina estéril.
La medicación intraconducto se realizó por un procedimiento aleatorio, de la siguiente manera:
Tratamiento 1: con pasta de Ca(OH)2 en agua destilada al 50%, se aplicó a 16 conductos radiculares y
se utilizaron léntulos No. 40 (Dentsplay-Maillefer®)
accionados por micromotor. 9,19,26
Tratamiento 2: con el gel de digluconato de CHX al
0.2%, se aplicó a otros 16 conductos radiculares y se
usó una jeringa estéril con aguja calibre 27 (Endo-eze,
Ultradent®) para medicación intraconducto.16,19,24,38,39
Grupo control: agua destilada para 13 conductos radiculares como grupo control mediante el uso de una
jeringa estéril y de una aguja calibre 27 (Endo-eze,
Ultradent®). 9,4,16,29,39,40
Una vez realizada la medicación intraconducto, se
sellaron las raíces en el tercio cervical con cemento
Coltosol y se incubaron durante siete días a 37ºC en
viales estériles con 1 ml de agua estéril.1,3,9,15,19,28,34,41
Posteriormente, se efectuó la recolección de la muestra de dentina radicular así: remoción del cemento
Coltosol en el tercio cervical de la raíz e irrigación
intraconducto con 5 ml de solución salina estéril para
remover el medicamento.29 Luego se obtuvo el barrillo dentinal por medio del limado consecutivo de las
paredes del conducto con limas Hedstrom de la segunda serie Nº 45, 50, 55 y 60 (Maillefer®) (Figura 1).
Entre lima y lima se irrigaron los conductos con 3 ml
de solución salina y se secaron con puntas de papel
estéril.9,11,17,20,25,28,29
El inóculo de Candida albicans (ATCC6455017) se cultivó por 48 horas a 37ºC en Agar Sabouraud-Dextrosa
2% (Merck®), y a partir de éste se preparó una suspensión celular en caldo tripticasa soya (Merck®) que
se ajustó a escala McFarland No. 0.5, con 108 unidades formadoras de colonias (CFU/ml) para garantizar su inoculación.5,28,34,35 Luego, Candida albicans se
sembró al interior de los conductos radiculares con
micropipeta automática, en un volumen de 0.01 ml
equivalentes a 10 µl.28,29 El acceso a los conductos se
selló con motas de algodón estéril y cemento Coltosol F (Coltene®).30,36 La incubación se hizo durante 72
horas a 37ºC en viales estériles con 1 ml de agua destilada, para evitar su deshidratación.2,18,28,29,37.
Para verificar la contaminación de los conductos por
Candida albicans, se removió el cemento de Coltosol y
se cultivaron muestras del interior de los conductos
en Agar Saboraud-Dextrosa al 2% (Merck®) durante
48 horas a 37ºC.9,29 Antes de la medicación intracon-
Figura 1. Limas con el barrido dentinal.
Para el análisis microbiológico, la lima con barrillo
dentinario se transfirió a un tubo de ensayo con 5 ml
79
Bedoya LF. y col.
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enjuague durante 24 horas en agua estéril y se introdujeron en formalina al 10%, para preservarlos de la deshidratación y contaminación externa.11,26,27
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Revista
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de caldo tripticasa soya (Merck®), se centrifugó en
vórtex por 10 segundos, a fin de diluir el barrillo
dentinal;29 posteriormente, se sembró en placas de
agar Sabouraud-Dextrosa al 2%, y se incubó durante
72 horas a 37ºC. A continuación, se contaron las colonias de Candida albicans y se determinó su número,
según el método estándar de laboratorio de recuento
en placa (Figura 2).29,42
Se realizó un análisis univariado para describir
las variables según las medidas de promedios y
desviación estándar para la variable continua (variable dependiente UFC/ml de Candida albicans) y,
proporciones para las nominales y categóricas (variables independientes)
Variable dependiente o de salida:
Recuento (UFC/ml) de Cándida albicans por ml de solución de barrillo dentinario.
Variables independientes:
Tipo de Medicación:
Tratamiento 1: pasta de Ca(OH)2 en agua destilada.
Tratamiento 2: gel de CHX al 0.2%.
Tratamiento 3: grupo control, agua destilada
Tipo de limas: limas Hedstrom 45, 50, 55 y 60
Para observar la variación de la eficacia de cada
uno de los tratamientos se realizó un análisis de
varianza de una sola vía (ANOVA). Para establecer comparaciones múltiples entre tratamientos
se realizaron las pruebas de Bonferroni, Scheffe y
Sidak, y así se determinó la existencia de diferencias entre las medicaciones.43
Figura 2. Flujograma del procedimiento.
80
Ustasalud 2008; 7: 77 - 86
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Las UFC/ml de Candida albicans, después de las medicaciones intraconducto mostraron un valor de
cero (0) para el 28.3% de los dientes analizados con
la lima No. 45; el 34.8% de los dientes analizados
con lima No. 50; el 47.8% de los dientes analizados
con lima No. 55; y del 50% para el total de los dientes analizados con la lima No. 60.
Los datos contenidos en la Tabla 1 muestran
como los promedios de UFC/ml de Candida albi-
cans disminuyen desde la pared más externa del
canal radicular hacia la profundidad de la dentina; según el promedio, la desviación estándar
(DE) y el rango de UFC/ml para cada tipo de lima
utilizada.
Después de utilizar los diferentes medicamentos
establecidos, se determinó el porcentaje de conductos que continuaron infectados con Candida
albicans (UFC/ml mayor o igual a 1) (Tabla 2).
Tabla 1. Promedio de UFC/ml de solución dentinal de Candida albicans según el tipo de lima.
Lima
Promedio
Desviación Estándar
Rango
Lima 45
27.3
41.5
0 - 170
Lima 50
10.6
19.2
0 - 99
Lima 55
11.8
28.5
0 - 176
Lima 60
5.2
9.6
0 - 33
Tabla 2. Porcentaje de conductos radiculares infectados con Candida albicans después de usar las diferentes
medicaciones.
Medicamento
Lima 45
Lima 50
Lima 55
Lima 60
Ca(OH)2
25%
18.75%
12.5%
12.5%
CHX 0.2%
93.75%
81.25%
56.25%
56.25%
Control
100%
100%
81.25%
68.75%
Con respecto al porcentaje de conductos no infectados, es decir, cero UFC/ml en todas las limas, después de las diferentes medicaciones intraconducto
se encontró que la pasta de Ca(OH)2 en agua destilada, fue efectiva en el 62.5% de las raíces medicadas,
mientras que el gel de digluconato de CHX al 0.2%
fue efectivo en el 6.25% y, el grupo control presentó
Candida albicans en todas las muestras (Figura 3).
Se hallaron UFC/ml de Candida albicans en toda
la secuencia del limado de las paredes dentinales
hasta una profundidad de 200 µm para todos los
grupos de medicación intraconducto utilizados
en el estudio.
La medicación intraconducto con pasta de Ca(OH)2
en agua destilada mostró los menores promedios
de UFC/mL de Candida albicans durante la secuencia de limado, al compararlos con los resultados
de la aplicación del gel de CHX al 0.2% y con el
grupo control. El promedio de UFC/mL de Candida
albicans, después de aplicar el gel de CHX al 0.2%
fue mayor que el promedio de UFC/mL en el grupo control para las limas Hedstrom No. 45 y 55.
Los datos obtenidos muestran una tendencia a
disminuir en los promedios de UFC/ml en los dos
grupos medicados a medida que aumenta el diámetro de la lima y se profundiza en la pared dentinal (Tabla 3).
Figura 3. Apariencia de Candida albicans.
Para determinar la eficacia antimicrobiana de los
tres tipos de medicación utilizados en este estudio,
se realizó un análisis de varianza (ANOVA) (Tabla 4).
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RESULTADOS
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Tabla 3. Promedio de Unidades Formadoras de Colonia (UFC) de Candida albicans, por mililitro, según los medi-
camentos aplicados y el tipo de lima utilizada.
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Lima 45
50 µm
Medicación
Lima 50
100 µm
Lima 55
150 µm
Lima 60
200 µm
X
DE
RANG
X
DE
RANG
X
DE
RANG
X
DE
RANG
Ca(OH)2
2.18
5.40
0-19
0.75
2.26
0-9
0.31
1.01
0-4
0.25
0.57
0-2
CHX 0.2%
49.08
59.44
0-170
14.43
25.33
0-99
19.31
45.10
0-176
3.75
7.45
0-28.5
Control
31.28
22.31
2-68
17.5
18.64
1-73
16.42
15.05
0-45.5
12.53
13.00
0-33
X : Promedio, DE: Desviación estándar.
Tabla 4. Análisis de Varianza (ANOVA) para determinar la eficacia de la medicación intraconducto con dos tipos
de tratamiento frente a Candida albicans.
Fuente de variación
SC
GL
CM
F
Entre grupos
4102.49244
2
2051.24622
7.75
Dentro de los grupos
11376.5534
43
264.57101
Total
15479.0458
45
343.978797
P
0.0013
SC: suma de cuadrados, GL: grados de libertad, CM: cuadrado de las medias, F: Prueba F, P: valor de p.
Después de realizar el ANOVA se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p=0.0013)
entre los promedios de UFC/ml de Candida albicans,
según las medicamentos empleados, lo que indica
que se acepta la hipótesis alterna que planteó estas
diferencias y se rechaza la hipótesis nula de igualdad en estos promedios.
Para realizar comparaciones múltiples se utilizó la
prueba de Bonferroni con el fin de establecer las
posibles diferencias entre cada una de las medicaciones intraconducto aplicadas comparadas con las
otras dos medicaciones (Tabla 5).
Tabla 5. Comparación de diferencias entre las me-
dicaciones intraconducto utilizadas, a través de la
prueba de Bonferroni.
Medicaciones comparadas
p
Ca(OH)2 - CHX 0.2%
0.002*
Ca (OH)2 - G. control
0.010*
CHX 0.2% - G. control
1.000
p < 0.05
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los promedios de UFC/ml de Candida albicans,
después de aplicar pasta de Ca(OH)2 en agua destilada, comparado con el tratamiento con el gel de CHX
al 0.2% (p=0.002); de la misma manera se hallaron
diferencias al comparar el tratamiento con pasta de
Ca(OH)2 en agua destilada y el grupo control (p=0.010).
Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre el tratamiento con gel de CHX al 0.2% y el
grupo control.
DISCUSIÓN
Aunque, las investigaciones recientes sobre la presencia y crecimiento de hongos en el sistema del canal radicular sean abundantes, hacen falta estudios que se
ocupen de la acción antifúngica de la medicación entre
citas utilizadas en infecciones endodónticas persistentes, sobre todo aquellas relacionadas con la presencia
de Candida albicans pues, aunque haga parte de la microbiota del canal radicular en menos de un 1%, los mecanismos de patogenicidad de esta levadura hacen que
se detecte en tratamientos de conductos fallidos entre
el 7% a 18%, lo que confirmaría que su persistencia es
la que ocasiona el mayor impacto negativo sobre los
dientes tratados endodónticamente.1-3,22,40
82
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Bedoya LF. y col.
Aún más, se requiere del muestreo microbiológico a
través de la dentina del sistema del canal radicular
para confirmar tales resultados, puesto que algunas
evidencias investigativas omiten la presencia de
Candida albicans cuando el muestreo es sólo desde
el canal radicular principal.4,5,11,24,29,35
En el presente estudio, al evaluarse la eficacia de
las medicaciones intraconducto frente a Candida albicans, con el uso de pasta de Ca(OH)2 en agua destilada, en una concentración p/v del 50%, durante
7 días, se constató por el análisis del barrillo dentinario, que hay disminución en el número de UFC/
ml de esta levadura al compararlas con el conteo de
UFC/ml del grupo control y que la pasta se muestra
efectiva hasta un 62.5% de los conductos radiculares tratados con ella. . Sin embargo, el 27.5% de las
raíces tratadas con pasta de Ca(OH)2 en agua destilada, permanecieron infectadas.
Resultados que coinciden con Siqueira y colaboradores, en 2003,17 quienes al evaluar el uso de la pasta de Ca(OH)2, demostraron que la medicación logró desinfectar la dentina de Candida albicans en el
100% de los especímenes, luego de una semana de
medicación,16 y también, con Estrela y colaboradores
que demostraron que la Candida albicans es sensible
a la pasta de Ca(OH)2 disuelta en agua destilada a las
48 horas de contacto directo y, que logra una acción
antimicrobiana irreversible después de 72 horas;7
acción que se prolonga hasta por 7 días, momento en el cual es indispensable su recambio.8,12,14 Sin
embargo, para Menezes y colaboradores, en 2004,35
aunque la medicación intraconducto con pasta de
Ca(OH)2 durante quince días arrojó un recuento de
0.0 UFC/ml, posteriormente en un segundo recuento luego de 22 días se constató el resurgimiento de
la levadura en 5.8 UFC/ml.1 El análisis de la literatura científica sobre la medicación intraconducto permitió a Law y colaboradores afirmar que la
pasta de Ca(OH)2 es el mejor medicamento intracanal para la reducción de la flora microbiana pero
aclaró que su eficacia es relativa pues depende de
múltiples factores.45
Por otra parte, la evaluación de la eficacia de la
medicación intraconducto con pasta de Ca(OH)2 en
agua destilada frente a Candida albicans es aún controvertida, puesto que también depende del método
de estudio in vitro utilizado para evaluar su actividad antifúngica. Razón por la cual Estrela y colaboradores sugieren revisar los métodos experimentales y las condiciones para comparar las sustancias
utilizadas como medicación intraconducto dada la
diferente solubilidad, difusión y tiempo de acción
antimicrobiana de éstas.7 En el caso de la utilización
del método in vitro de difusión en agar, Barbosa y
colaboradores, en 1997,19 atribuyen la baja eficacia
antimicrobiana de la pasta de Ca(OH)2 a la capacidad buffer del agar para disminuir la difusión del
Ca(OH)2, que en consecuencia reduce el efecto de su
pH elevado.
Precisamente, bajo el método experimental in vitro
de contacto directo, se pudo observar el efecto a
distancia de la pasta de Ca(OH)2 frente a Candida albicans, durante 7 días, en contraste con las UFC/ml
del grupo control; lo que probablemente se debía
al sostenimiento de los niveles altos de pH durante
el periodo de medicación con la consecuente disminución de UFC/ml de Candida albicans. Aunque, su
persistencia a través de la dentina, confirmó la relación de ésta con las infecciones endodónticas persistentes,1,2,9,19 es posible que al renovar y prolongar
el tiempo de la medicación intraconducto con pasta
de Ca(OH)2 en agua destilada hasta 14 y 21 días se
logre mantener el pH y se mejore la eficacia de esta
medicación contra Candida albicans, como lo reportan algunos estudios.12,14,17,28,44,46-48
También, la CHX se utiliza como irrigante y medicación intraconducto en concentraciones del 0.12%
a 2%, por su amplio espectro antimicrobiano y el
efecto a largo plazo: sustantividad. En nuestro medio, es frecuentemente utilizada como irrigante,
aún en gel de digluconato de CHX al 0.2% (Perioxidin®); como alternativa de medicación intraconducto, a fin de alcanzar un mayor tiempo de contacto con la microbiota endodóntica y la dentina,
que asegure la eficacia de la medicación. Además,
esta presentación en gel es accesible en el mercado
farmacéutico.8,15,16,24,35,49,50
Con respecto a la evaluación de la eficacia del gel de
CHX al 0.2%, usado como medicación intraconducto durante 7 días, el presente estudio comprueba
su baja eficacia frente a la cepa de Candida albicans
ATCC6455017, pues se muestra efectivo tan sólo en
un 6,25% de los especímenes radiculares tratados
con este medicamento, sin que se constate una diferencia estadísticamente significativa (p>0.05) en
relación con el grupo control. Aunque, los resul-
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Ustasalud 2008; 7: 77 - 86
Revista
Se constató, mediante el limado de la pared dentinal
con limas Hedstrom, (45-60), que Candida albicans
alcanza una profundidad en la dentina de hasta
200µm después de 72 horas y, persiste después de
7 días de medicación intraconducto; hallazgos que
guardan relación con los estudios de Waltimo y
colaboradores, en 2004, quienes reportan una profundidad de penetración in vitro de esta levadura
hasta de 60µm.1,3 Sin embargo, para Sen y colaboradores el nivel de penetración de Cándida albicans
es vigoroso in vivo y aún puede alcanzar mas allá de
los 150µm.4,44
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tados de estudios previos reportan que la (CHX) es
eficaz aún en concentraciones más bajas.
volumen y tiempo de medicación para ejercer su actividad antifúngica.1,3,4,7,34,41
Con respecto a la concentración de la CHX, Waltimo y colaboradores, en 2004,3 sugiere que tiene un
amplio espectro antimicrobiano, también en bajas
concentraciones.8,16,25,50,51 Sin embargo, al parecer, la
exposición mínima y la baja concentración pueden
no ser tan efectivas y su actividad antifúngica ser
inhibida por el sistema buffer de la dentina.39,51 Al
respecto, para Estrela y Holland la concentración inhibitoria mínima (MIC) de la CHX es del 0.02% frente
a Candida albicans;12 mientras que para Ferguson y
colaboradores, el digluconato de CHX es un efectivo
agente anticandidial en una MIC< 0.63µg/ml.40
CONCLUSIONES
Al evaluar la eficacia del gel de digluconato de CHX
al 0.2%, (Perioxidin®) no encontró actividad antifúngica frente a Candida albicans, en este estudio;
a pesar de que algunos autores afirmaran que la
concentración al 0.2% de digluconato de CHX era
efectivo como medicación entre citas y, que para
asegurar su liberación lenta, en el caso presente, se
haya utilizado en gel.15-17,51,53 Sin embargo, en esta
investigación, la medicación intraconducto durante
7 días con el gel de CHX al 0.2%, no logró el efecto
antifúngico esperado.
De aquí que se infiera que el gel de CHX al 0.2% utilizado en esta investigación como medicación intraconducto, ni tiene un efecto a distancia ni un efecto
a largo plazo, tal como se desearía23,24,49 puesto que al
recontar las UFC/ml de Candida albicans se constató
que penetraban hasta una profundidad de 200µm.
Además de la concentración de la CHX empleada, es
probable que otros factores hayan condicionado la
baja capacidad antifúngica como: la alta viscosidad
del gel que aumenta la tensión superficial e impide
la penetración a través de los túbulos dentinales, la
disminución rápida del pH de la medicación, la alteración de la composición del gel bioadhesivo y la
posible resistencia intrínseca de la cepa de Cándida
albicans utilizada en el estudio.16,38,41
En el caso de este estudio experimental in vitro, los
resultados confirmaron que la Candida albicans invade y se profundiza en el sistema del canal radicular y la dentina aunque, para algunos autores el
tiempo de infección de los conductos transcurrido
no sea compatible con la realidad clínica.18
Ahora, se hace oportuno puntualizar que, todo estudio experimental in vitro, como el aquí desarrollado,
es limitado en cuanto que no se logran reproducir
los factores que in vivo determinan la eficacia de la
medicación, entre ellos: el efecto buffer de la dentina, la naturaleza poli microbiana de las infecciones,
la presencia de biofilms que, podría requerir mayor
Se demostró que Candida albicans es capaz de establecerse al interior del sistema del canal radicular
e interactuar con la dentina, alcanza a penetrarla
hasta una profundidad de 200µm, que confirma su
persistencia y patogenicidad.
También se comprobó que Candida albicans
ATCC6455017, se establece en el canal radicular
después de un periodo de incubación de 72 horas a
37ºC y demostró que resiste a la medicación intraconducto aún después de siete días.
En el presente estudio, la medicación intraconducto con pasta de Ca(OH)2 en agua destilada, fue más
eficaz que el gel de CHX al 0.2% (Perioxidin®), con
una diferencia estadísticamente significativa ANOVA (p=0.0013) entre los promedios de UFC/ml de
Candida albicans. Estos resultados se confirmaron
por la prueba de Bonferroni.
Al establecerse el porcentaje de especímenes radiculares totalmente desinfectados (cero (0) UFC/ml),
se constató que la pasta de Ca(OH)2 en agua destilada sólo es eficaz en un 62.5% de los conductos
medicados con ésta y, que el gel de digluconato de
CHX al 0.2% es eficaz sólo en el 6.25% de los especímenes.
La medicación intraconducto con pasta de Ca(OH)2
en agua destilada (50% p/v), demostró cierta eficacia frente a Candida albicans (ATCC6455017), a pesar de la persistencia de la levadura a través de la
dentina, resultado que probablemente dependa de
la concentración que garantiza un pH alto, de la
difusión a través de la pared dentinal, del tiempo
de medicación y de la susceptibilidad de la cepa utilizada.
En contraste, la medicación intraconducto con el gel
de digluconato de CHX al 0.2% (Perioxidin®), única
presentación en gel comercialmente disponible en
nuestro medio, demostró una baja eficacia frente a
Candida albicans (ATCC6455017), además no hubo
diferencias significativas al compararlo con el grupo control, probablemente por la baja concentración del principio activo, su alta tensión superficial,
la composición del bioadhesivo y la susceptibilidad
de la cepa utilizada.
El método in vitro de contacto directo aplicado en
especímenes radiculares de dientes humanos, permite establecer una relación entre la levadura, la
dentina y el medicamento y simula, parcialmente,
los componentes clínicos y el manejo de las infecciones endodónticas persistentes; el muestreo mi-
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Revista
crobiológico a partir del limado de la pared dentinal
y la obtención del barrillo dentinario, reflejaron la
penetrabilidad de Candida albicans y el efecto a distancia de la medicación intraconducto.
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
Revista
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
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Revista
UstaSalud
RELACIÓN ENTRE CARIES DENTAL Y FACTORES DE RIESGO EN
NIÑOS DE HOGARES INFANTILES DEL BIENESTAR FAMILIAR DE
CARTAGENA
1
Farith González Martínez, 2 Luz Maida Luna Ricardo, 3 María Yolanda Solana
Odontólogo U. de Cartagena, Especialista en Investigación Social U. de Cartagena,
Magíster en Salud Pública Universidad Nacional de Colombia.
2
Odontóloga U. de Cartagena, Odontopediatra Especialista en Investigación Social U. de Cartagena.
3
Especialista en Odontopediatría, U. de Cartagena.
1
Autor responsable de correspondencia: Farith González Martínez.
Correo electrónico: farithgm@hotmail.com
RESUMEN
Objetivo: Describir la ocurrencia de la caries en niños de hogares infantiles del (ICBF) Cartagena y relacionarlo con los factores de riesgo
para la caries dental.
Materiales y Métodos: Estudio de corte transversal, cuya muestra fueron 95 niños entre 5 y 6 años seleccionados en forma aleatoria de
cinco escuelas del ICBF de Cartagena. Las variables fueron: presencia de caries, experiencia de caries, dieta cariogénica, índice de placa
bacteriana mayor del 15%, responsabilidad del cepillado delgada en el niño, frecuencia de cepillado de una vez/día, no exposición a
fluoruros, hijos de padres separados, escolaridad de los padres inferior a secundaria, niños que asisten a consulta odontológica menos
de una vez/año, niños que no realizan actividades recreativas, niños con mala conducta escolar, edad y género.
Resultados: Se encontró una prevalencia de caries del 51%, los factores de riesgo de mayor frecuencia fueron: la placa >15% con el 75%,
ninguna práctica de actividades recreativas con 69% y la experiencia de caries el 58%. Con respecto a las razones de disparidad (OR), se
encontró asociación estadísticamente significativa entre la ocurrencia de caries y la experiencia de caries OR= 18.3, la escolaridad de
los padres inferior a secundaria OR= 11.1, la delegación de la responsabilidad del cepillado en el niño, OR= 3.25 y la ninguna práctica
de actividades recreativas, OR= 2.57.
Conclusiones: El comportamiento de la caries en esta población estuvo influido por estas cuatro variables, las cuales se pueden conjugar en diferentes circunstancias para producir las diferencias a nivel individual. [González F, Luna LM, Solana MY. Relación entre caries
dental y factores de riesgo en niños de hogares infantiles Bienestar Familiar de Cartagena. Ustasalud 2008; 7: 87 - 95]
Palabras clave: Prevalencia de caries, Riesgo biológico, Riesgo social, Niños preescolares.
RELATIONSHIP BETWEEN DENTAL CARIES AND RISK FACTORS AMONG CHILDREN OF FIVE FAMILY
WELFARE HOUSES IN THE CITY OF CARTAGENA
ABSTRACT
Objective: To describe the occurrence of caries in children of the Colombian Family Welfare Institute houses in Cartagena and the relation with risk factors for dental caries.
Material and Methods: This study is cross-sectional. The sample was composed of 95 children between 5 and 6 years of age selected randomly of 5 schools of the Cartagena Family Welfare Institute. The variables were: presence of caries, caries experience, cariogenic diet,
bacterial plaque >15%, responsibility of brushing thin on the child, frequency of brushing once per day, no exposition to fluorides,
children of separated parents, parents of school less than secondary children attending dental consultation less than once per year,
children who do not perform recreational activities, school children with misconduct, age and gender.
Results: Caries prevalence was found with 51%, the risk factors with greater prevalence were: plaque > than 15% with 75%, no recreation activity practices 69%, experience with caries 58%. In reference with the disparity reasons (DR), there was found a statistically
significant association between the occurrence of caries and the experience of caries DR= 18.3; with parent’s low educational level
DR=11.1; with the responsibility on children for their own tooth brushing DR= 3.25; and no recreation activity practice DR= 2.57.
Conclusions: The behavior of dental caries in this population was influenced by these four variables, which can be combined in different
circumstances to produce the differences at a individual level.
Key words: Caries prevalence, Biological risk, Social risk, Preschool children
Recibido para publicación: 27 de marzo de 2008. Aceptado para publicación: 2 de febrero de 2009.
87
Revista
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
INTRODUCCIÓN
La caries dental se considera un problema de salud
pública en nuestro país, al analizar los datos del III
Estudio Nacional de Salud Bucal (ENSAB),1 en edades
de 5 años, la prevalencia fue del 54.8% y el 60.4% de
los niños tuvo historia de la enfermedad. En la Costa Atlántica incluido Cartagena, los resultados son
similares, reportándose una prevalencia del 55.6%
y una historia de caries del 60.1%. Aunque estos
resultados pueden representar el impacto de las
acciones educativas en dentición temporal que se
han desarrollado en el país en los últimos 20 años,
todavía no hay datos nacionales que logren poner a
prueba asociaciones entre los factores de riesgo y la
ocurrencia de la enfermedad.
En este orden de ideas, es importante resaltar que
en la ciudad de Cartagena existen poblaciones con
diversidad de exposiciones a los factores de riesgo
para Caries, por ello se generó esta propuesta, ya
que, a pesar de que hay suficiente evidencia sobre
el origen de la caries y sus factores condicionantes,
el estudio ha sido realizado en otras poblaciones,
que tienen costumbres y estilos de vida diferentes,
que pueden representar discrepancias al momento
de utilizarlos para valorar el riesgo individual en la
población objeto de este estudio.2,3
Este estudio se justifica debido a que con los resultados se podrían diseñar mejores y más acertadas
herramientas preventivas que lograrían aproximarnos en la búsqueda de un modelo predictor de
caries para niños con estas mismas características,
obteniéndose desde la academia la credibilidad y el
liderazgo que se ha perdido a nivel comunitario.
Actualmente, los factores considerados en la literatura como de riesgo que pueden contribuir a la presencia de caries dental, tienen que ver con la parte
biológica (historia pasada de caries, placa bacteriana, estado de erupción, macromorfología, saliva,
dieta, exposición a fluoruros, incapacidad física), y
por otro lado el componente social (perfil familiar,
nivel sociocultural, estrato socioeconómico y estilo
de vida).4,5
En lo que tiene que ver con los factores biológicos,
se considera de mayor utilidad de acuerdo a nuestro entorno; la historia pasada de caries a través del
índice coe, el estado de higiene oral a través de la
valoración del índice de placa bacteriana, la dieta a
través de sus efectos locales y sistémicos, la saliva a
través de la valoración de los efectos de los medicamentos cuando se padece de enfermedades sistémicas y la exposición de fluoruros; desde lo sistémico
a partir de los alimentos y lo local en la aplicación
de topicaciones.6-13
Uno de los principales factores biológicos utilizados
durante mucho tiempo a nivel comunitario ha sido
la historia pasada de caries, que ayuda a sospechar
si un individuo ha estado expuesto o no a factores
que han permitido o evitado el desarrollo de la enfermedad. A pesar de lo anterior, los índices de caries han sido criticados, debido a que no permiten
evidenciar con certeza si un diente se ha obturado
o perdido por caries o por otras razones. En este
sentido, Steiner y colaboradores (1992), estudiaron
algunos predictores para el incremento de caries en
una población infantil,14 y resaltaron que los mejores
predictores eran: un bajo número de temporales sanos y un alto número de lesiones precavitacionales
en primeros molares permanentes, de esta manera,
se puede recobrar el valor de la historia de caries
como un factor de riesgo más. Por otra parte, los
mismos autores encontraron, que el índice COP/ceo
es inferior para predecir el incremento de caries. Sin
embargo, en un estudio realizado en el país en adolescentes entre 15 y 19 años, por López y Cerezo se
encontró que la concordancia para la predicción de
caries con respecto a la historia pasada de caries fue
buena, con una sensibilidad del 99.39%.15 Esta evidencia puede aportar elementos de juicio para poder evaluar este factor como de riesgo para la caries
dental en niños con dentición temporal.
Por otro lado, en lo concerniente a los factores sociales, éstos están enmarcados dentro del núcleo
familiar, ya que es la institución de mayor importancia en lo educativo desde el primer momento en
que el niño nace. En este sentido, se supone que los
padres son los encargados de evitar que los niños se
expongan a los factores de riesgo que inciden en la
enfermedad oral, constituyéndose en los primeros
maestros durante los inicios de la vida. Al igual que
la familia, la escuela se constituye en otro escenario
propicio para fomentar una educación que incluya
hábitos y conductas saludables en forma permanente, de esta manera, son los maestros los responsables del mantenimiento de estas, monitoreando todos los aspectos que pueden influir en los cambios
en el estilo de vida. De esta forma, las madres son
el principal transmisor de los hábitos de salud y las
creadoras de patrones de comportamientos para los
niños.13 Por otra parte, el estrato socioeconómico
puede influir en estos malos hábitos. En la actualidad se ha descrito una relación directa entre estrato y salud, debido a que un individuo de bajos
recursos tiene menos posibilidades de tener acceso
a una buena alimentación, vivienda digna, una buena educación y la compra de elementos de higiene
oral útiles para evitar enfermar.16-19
Adicionalmente a los factores descritos, el empleo
y estatus ocupacional representan un estilo de vida
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González F. y col.
Dieta cariogénica: El tipo de dieta se evaluó a través de encuestas. En primera instancia se valoró el
número de veces al día que el niño consume carbohidratos y azúcares, se tuvo como riesgo el consumo de más de 3 momentos diarios de carbohidratos
y/o dulces o bebidas azucaradas. (Criterios Encuesta
Nacional de la Situación Nutricional ENSIN 2005)
El objetivo general fue describir la ocurrencia de
la caries dental en niños de hogares infantiles del
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) de
Cartagena y relacionarlo con los factores que reporta la literatura como de riesgo para caries dental.
Exposición a fluoruros: A través de la encuesta
realizada a los padres se determinó como riesgo
la ninguna asistencia a campañas de fluorización o
aplicación de flúor a nivel local en el consultorio.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio de corte transversal cuya población estudiada fueron los niños entre 5 y 6 años de cinco escuelas comunitarias del ICBF de Cartagena. Se seleccionó una muestra representativa de 95 niños, 61 de
cinco años y 34 de seis años. En cuanto el género,
60 hombres y 35 mujeres. En total, fueron evaluadas 9700 superficies en 1940 dientes. La selección
de los niños fue realizada a través de un muestro
aleatorio simple, se tomó como población de referencia la totalidad de los niños de las cinco escuelas
objeto de estudio. Como criterios de selección se tuvieron en cuenta que fueran nacidos y residentes
en Cartagena con dirección confirmada, sin ningún
compromiso motriz o sistémico y consentimiento
informado por parte de los padres.
Las variables se clasificaron en: variables de salida: (prevalencia de experiencia de caries) y variables explicatorias: experiencia de caries (coes), dieta cariogénica, índice de placa bacteriana
mayor del 15%, responsabilidad del cepillado
delegada en el niño, frecuencia de cepillado de
una vez/día, no exposición a fluoruros, hijos de
padres separados, escolaridad de los padres inferior a secundaria, niños que asisten a consulta
odontológica menos de una vez/año, niños que no
realizan actividades recreativas y niños con mala
conducta escolar.
Prevalencia de experiencia de caries: Se valoró la
presencia de niños con coe-s mayor o igual a 1.
Ceo-s: se evaluó el promedio de lesiones cavitacionales, precavitacionales y/o microcavitacionales, así
como los dientes con superficies obturadas y con
extracción indicada. (ICDAS Modificado)
Experiencia de caries: Se evaluó el promedio de superficies con coe-s
Placa bacteriana: Se evaluó como riesgo clínicamente la presencia de placa mayor del 15% a través
de un control de placa bacteriana madura (Índice de
Placa Comunitario).
Frecuencia de cepillado: A través de encuesta se
evaluó como riesgo los niños que se cepillaban sólo
una vez al día.
Responsabilidad del cepillado delegada en el niño:
A través de encuesta se valoró como riesgo los niños que se cepillaban solos sin ninguna supervisión
de un adulto.
Estado civil de los padres: A través de encuestas se
incluyó como riesgo a los niños que vivían en hogares con padres separados o fallecidos.
Nivel escolaridad de los padres: A través de encuestas se valoró como riesgo a los padres que no
hubiesen terminado la secundaria. Por otro lado, se
evaluó la información sobre higiene oral que habían
recibido los padres.
Estilo de vida de los niños: A través de encuestas se
valoró como riesgo si el niño no realizaba ninguna
actividad recreativa. Además se evaluó la mala conducta escolar del niño.
Consulta odontológica al año: A través de encuestas se indagó como riesgo la no asistencia a consulta odontológica al menos una vez al año.
Variables sociodemográficas: edad y sexo, distribuidas a nivel dicotómico en 5 y 6 años y masculino
y femenino respectivamente.
Cuestionario: En cuanto a los procedimientos y
técnicas utilizadas para la recolección de datos, en
primera instancia se realizó el diseño una encuesta
estructurada dirigida a los padres de los menores
para la medición de los factores asociados, la cual
fue valorada inicialmente por dos expertos con
amplia experiencia en la construcción de estos instrumentos, se busca obtener validez de apariencia
y de contenido, reevaluando las preguntas que no
midieran en forma objetiva las variables de estudio,
luego de esto se estandarizaron a los encuestadores
89
González F. y col.
Ustasalud 2008; 7: 87 - 95
Revista
y con frecuencia determinan la facilidad o el acceso
hacia algún tipo de servicios de salud, por lo tanto,
las visitas al odontólogo están estrechamente relacionadas con el ingreso familiar. 20-21 Actualmente,
existe una relación significativa entre el nivel educativo de los padres y el desarrollo de la enfermedad, debido a que el conocimiento de los padres
sobre las medidas preventivas a nivel oral influye
en que éstas sean utilizadas en el hogar y de alguna
manera causen algún efecto sobre la ocurrencia de
la enfermedad.22-24
UstaSalud
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Revista
UstaSalud
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y anotadores. Por otro lado, para la valoración de
la dieta, se utilizaron los criterios diagnósticos del
ICBF aplicados en la ENSIN 2005.25
Para la recolección de la información propiamente
dicha se convocó a los padres que fueron seleccionados durante el muestreo y, por ser un estudio con
mediciones sobre seres humanos, se requirió el uso
de un consentimiento informado, para ser diligenciado por los padres o personas responsables de los
niños, en donde se les explicó el propósito del estudio y los procedimientos , de acuerdo a la resolución
8430 de 1993 del Ministerio de Salud de la república de Colombia, indicándose que estas actividades
diagnósticas generarían un riesgo mínimo para los
sujetos evaluados y se ratificó el compromiso de los
investigadores para solucionar los inconvenientes
que surgieran de este proceso. 26
Evaluación clínica: Las variables consideradas
evento (caries) y el factor de riesgo placa bacteriana
fueron medidas a través de un instrumento clínico.
(Para la caries se diseñó un formato basado en los
criterios reportados en la Guía de Práctica clínica
en salud oral de la Secretaría de salud Bogotá ACFO
2007)5 y para la Placa Bacteriana se utilizó el índice
de Placa comunitario de Corchuelo 1996.27
Código
El procedimiento se inició con la medición de la higiene oral a través del índice de placa bacteriana, el
cual consistió en la aplicación de sustancia reveladora ditono a nivel de todas las superficies dentales, exceptuadas las caras palatinas de los incisivos
superiores y las superficies interproximales de todos los dientes, las cuales fueron manchadas por un
operador con el fin de que la tinción fuera uniforme,
luego se realizó la observación del número de superficies manchadas solamente de color violeta y se
dividió por el número de superficies evaluadas.
Posteriormente, para realizar el diagnóstico de caries dental se utilizaron criterios de caries (ICDAS
Modificado),28 manejados por dos examinadores
calibrados a través de un estándar de oro, con valores Kappa interexaminador de 0.80 e intraexaminador de 0.85. De esta forma se obtuvo la presencia
de caries y la prevalencia de experiencia de caries.
Inicialmente, se realizó la profilaxis con instrumento rotatorio de baja velocidad y piedra pómez con
glicerina, para la eliminación de todas las pigmentaciones asociadas con placa y permitir la visibilidad requerida para observar los cambios de color u
opacidades dentarias, con los siguientes códigos y
criterios.
ICDAS Modificado
0
Ningún cambio en la translucidez del esmalte después de secado prolongado con aire
1b
Opacidad café cariosa visiblemente distinguible confinada a la fisura
2b
Opacidad café cariosa visiblemente distinguible más allá de la fisura
1w
Opacidad blanca cariosa distinguible sólo después de secado prolongado con aire
2w
Opacidad blanca cariosa visiblemente distinguible en superficie húmeda
3
Después de secar se observa una pérdida cariosa de integridad superficial sin exposición de dentina
4
Sombra de dentina decolorada visible a través de una superficie de esmalte aparentemente intacta
5
Cavidad en esmalte opaco o decolorado con base expuesta en dentina
6
Cavidad extensa profunda o amplia y la dentina es visible tanto en las paredes como en la base
Fuente: ICDAS: Ismail A. Detroit Dental Health Project, 2002. – ICDAS: Ekstrand K. Assessment of activity of caries, 2003.
Para evaluar las obturaciones se utilizaron los criterios
de adaptación compatible con salud, si no se observó
ningún cambio de opacidad en el tejido dentario adyacente a la obturación, se incluyó en los datos corres-
pondientes a obturaciones. Por último, se evaluaron
los dientes con extracción indicada, los cuales fueron
incluidos solo aquellos que se habían perdido por caries, según la historia de la enfermedad.
90
Ustasalud 2008; 7: 87 - 95
González F. y col.
con 53% (IC: 95%; 41% - 66%) y en cuanto a la edad
no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (Tablas 1 y 2).
RESULTADOS
En cuanto a la prevalencia de los factores asociados a
caries, los de mayor ocurrencia fueron la placa >15%
con el 75%, (IC: 95%; 66%- 84%), ninguna práctica
de actividades recreativas con 69% (IC: 95%; 60%
- 79%), la experiencia de caries con 58%, (IC: 95%;
48% - 68%), la ninguna exposición a fluorizaciones
con 52%, (IC: 95%; 41% - 62%), la responsabilidad del
cepillado delegada en el niño con el 50%, (IC: 95%;
43% - 57%) y la escolaridad de los padres inferior a
secundaria con 48%, (IC: 95%; 38% - 58%) (Tabla 3).
La prevalencia de experiencia de caries fue del 51%
(IC: 95%; 40% - 60%). El promedio del coe-s fue de
2.66 (DE= 3.4), siendo más frecuentes las lesiones cariosas con 2.31 (IC: 95%; 1.55 - 3.17, DE= 2.13). Según
los criterios diagnósticos ICDAS Modificado, las lesiones precavitacionales (1b, 2b, 1w, 2w) se presentaron
con el mayor promedio 1.66 (IC: 95%; 0.87- 2.39, DE=
1.03) seguido de las cavitacionales (5, 6) con 0.39 (IC:
95%; 0.33 - 0.45, DE= 0.3). Al relacionar estos valores
con el género, el masculino obtuvo mayor ocurrencia
Con respecto al análisis bivariado, se encontró asociación estadísticamente significativa entre la ocurrencia de caries y la experiencia de caries, OR=
18.3 (IC: 95%; 6.29 - 53.2, P<0.000), la escolaridad
de los padres inferior a secundaria con OR= 11.1
(IC:95%; 4.26 - 28.8, P<0.000), la delegación de la
responsabilidad del cepillado en el niño, OR= 3.25
(IC:95%;1.40 - 7.56, P=0.006) y la ninguna práctica
de actividades recreativas, OR= 2.57 (IC:95%;1.03 6.39, P=0.03) (Tabla 4 y 5).
Tabla 1. Ocurrencia y promedio de caries con respecto a variables sociodemográficas.
Número
Prevalencia (%)
IC: 95%
coe-s
DE
Masculino
32
53
41 - 66
2.5
3.55
Femenino
16
46
29 - 62
2.94
3.28
5
31
51
38 - 63
2.57
3.76
6
17
50
33 - 66
2.82
2.82
Total
48
51
40 - 60
2.66
3.4
Género
Edad
Tabla 2. Lesiones de caries por superficie según criterios ICDAS Modificado
Tipo de lesión
media
IC: 95%
DE
Precavitacional (1b, 2b, 1w, 2w)
1.63
0.87 - 2.39
1.03
Microcavitacional, sombra gris (3, 4)
0.28
0.13 - 0.43
0.74
Cavitacional (5,6)
0.39
0.33 - 0.45
0.3
Total
2.31
1.55 - 3.17
2.13
91
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Ustasalud 2008; 7: 87 - 95
Revista
Análisis estadístico: En cuanto al análisis de los datos, inicialmente se utilizaron pruebas de estadística descriptiva, posteriormente se estimó la ocurrencia de la caries y de los factores de riesgo a través de
prevalencias, calculándose los estimadores mediante el programa estadístico STATA para Windows 9,0.
Luego se pusieron a prueba asociaciones por medio
de razones de disparidad (OR), con intervalos de
confianza del 95%. Por último, para establecer la
significación del estimador de asociación se aplicó
la prueba Chi- cuadrado, se reconoció como significativos valores de probabilidad menores a 0.05.
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ARTÍCULO ORIGINAL
Revista
UstaSalud
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Tabla 3. Ocurrencia de los factores asociados a caries dental.
Factores asociados
Número
Ocurrencia (%)
IC: 95%
Experiencia de caries
162
58
48 - 68
Placa bacteriana mayor del 15%
143
75
66- 84
Dieta cariogénica
133
40
30- 50
Responsabilidad del cepillado en niño
114
50
43 – 57
Frecuencia de cepillado 1 vez día
48
46
36 – 46
Consulta odontológica menor 1 vez/año
114
19
11 – 27
Ninguna exposición a flúor
92
52
41 – 62
Escolaridad padres inferior a secundaria
154
48
38 – 58
Ninguna información higiene oral padres
109
36
26 – 46
Niños con padres separados/madre soltera
78
38
28- 48
Ninguna actividad recreativa
32
69
60 – 79
Mala conducta escolar del niño
46
35
25 – 44
Tabla 4. Ocurrencia de caries asociado con los indicadores biológicos.
Variables
Caries
No caries
OR
IC: 95%
Valor P
Índice de PB. >15%
38
33
1.61
0.63 – 4.11
0.31
Experiencia de caries
42
13
18.3
6.29 – 53.2
<0.0001*
Dieta cariogénica
19
19
0.96
0.42 – 2.19
0.93
Ninguna exposición a flúor
26
23
1.23
0.55 – 2.76
0.61
Cepillado 1 vez/día
19
20
0.88
0.39 – 2.0
0.76
Niño responsable del cepillado
29
15
3.25
1.40 – 7.56
0.006*
* Asociación estadísticamente significativa.
Tabla 5. Ocurrencia de caries asociado con los indicadores sociales.
Caries
No
caries
OR
IC: 95%
Valor P
Escolaridad de padres Inferior a secundaria
36
10
11.1
4.26 – 28.8
<0.0001*
Padres con poca información sobre higiene oral
19
15
1.39
0.60 – 3.24
0.43
Niños con Padres separados
20
16
1.38
0.60 – 3.18
0.44
Ninguna actividad recreativa
38
28
2.57
1.03 – 6.39
0.03*
Ninguna consulta odontológica al año
6
12
0.41
0.14 – 1.42
0.11
Mala conducta escolar del niño
19
14
1.54
0.65 – 3.61
0.31
Variables
* Asociación estadísticamente significativa.
92
Ustasalud 2008; 7: 87 - 95
González F. y col.
La ocurrencia de caries observada en esta población
se considera alta, por tal motivo, los resultados obtenidos pueden ser útiles para tomar decisiones de
salud pública al momento de plantear estrategias
preventivas en poblaciones de alto riesgo.
Al comparar los resultados obtenidos de experiencia
de caries, éstos son menores a los reportados en otras
regiones del país. Saldarriaga y colaboradores,3 en niños entre 3 y 5 años del ICBF de Medellín, a través
de los criterios diagnósticos modernos (Pitts y Fyffe)
encontraron valores de coe-s en 5.5 y en cuanto a la
ocurrencia de caries, obtuvieron un 83.7%. Estas diferencias pueden explicarse debido a que en este último estudio las edades fueron menores y los primeros dientes temporales todavía no habían exfoliado,
lo que permite un incremento en el coe. Además, los
niños de hogares infantiles del ICBF de Cartagena estuvieron inmersos dentro de un programa de prevención de caries en el 2003.29 En este mismo sentido,
en un estudio realizado por González y colaboradores
en niños de hogares infantiles de Bogotá reportó un
ceo de 3.3 y una prevalencia de experiencia de caries
del 70%.30 Por otro lado, al confrontar estos índices
a nivel local, en poblaciones vulnerables sin ninguna intervención, las diferencias se acentuaron; en un
estudio realizado por González y colaboradores en
niños escolares desplazados por la violencia en Cartagena de Indias,4 se observó un ceo-s de 16.1, y otro
estudio realizado en niños escolares de la BoquillaCartagena por González y colaboradores se reportó
un ceo-s de 18.0.6
En la puesta a prueba de asociaciones entre caries
y los factores asociados, en este estudio sólo se encontraron estimadores con fuerza estadística con
la prevalencia de experiencia de caries, la ninguna
práctica de actividades recreativas, la escolaridad
de los padres inferior a secundaria y la responsabilidad del cepillado delegada en el niño. En este sentido, en el país hay pocos estudios que demuestren
validez o que sean comparables, no obstante, hay
reportes con resultados similares por Rey y colaboradores,7 en niños escolares de Moniquirá Boyacá,
los cuales encontraron que sólo la experiencia de
caries mostró una asociación estadísticamente significativa con un OR de 4.8. En este orden de ideas,
la experiencia de caries ha sido el factor de riesgo
de mayor fuerza estadística debido probablemente
a que una lesión cavitacional ofrece un ambiente favorable para que se retenga la placa bacteriana.
En cuanto al papel de los padres en mantener los
buenos hábitos higiénicos orales, autores como
Cuartas y colaboradores,8 en niños de hogares infantiles de Envigado, Antioquia encontraron dife-
rencias estadísticamente significativas entre la percepción de los hábitos de higiene oral de los padres
y el estado de salud oral de los niños. Por otra parte,
algunos investigadores han confrontado los conocimientos y prácticas de salud oral de sus padres con
respecto a la historia de la enfermedad de sus hijos,
tal es el caso de Franco y colaboradores,9 quienes
en niños menores de 6 años de la ciudad de Medellín, encontraron una diferencia para la prevalencia
de caries, especialmente para el estrato medio alto
con un 48.4% y para el bajo con el 58.3%. Además
hubo diferencias en el nivel de escolaridad de las
madres, ya que el 42% de las madres del estrato medio alto y el 50% del bajo afirman no haber recibido
información sobre el cuidado de salud oral de sus
hijos. En este mismo sentido, Navas y colaboradores
encontraron una relación estadísticamente significativa entre la educación de los padres y la caries
de sus hijos, y reportaron que los hijos de padres
que no han tenido un nivel educativo favorable
presentan un alto índice de caries.10 Por otro lado,
en niños de 6 años en Brasil, Pérez y colaboradores encontraron un OR de 2.2 en padres con menos
de 8 años de estudio cuando el niño nació.31 Esto
coincide con los resultados de este estudio con respecto al mayor riesgo de caries que tienen los niños
de padres con bajo nivel de escolaridad (secundaria
incompleta) lo que los lleva a no influir en la salud
oral de sus hijos por los pocos conocimientos que
se tienen en la prevención de esta enfermedad, al
dejar en el niño la responsabilidad de su cepillado.
Por otro lado, con respecto a la responsabilidad del
cepillado se han reportado estudios en México por
Cook y colaboradores quienes encontraron diferencias estadísticamente significativas en la severidad
de la caries en niños entre 1 y 5 que eran cepillados
por sus padres con respecto a los que se cepillaban
solos,32 estos resultados coinciden con nuestro estudio probablemente por que el niño en estas edades
no ha adquirido la motricidad fina adecuada para
realizar un buen cepillado y por otro lado, sus conocimientos en higiene oral son muy escasos sin una
conciencia plena para ponerlos en práctica.
Por último con respecto a la ocurrencia de caries y
estilo de vida, Blinkhorn encontró coincidencias al
relacionar la ninguna práctica de deportes o actividades recreativas y la presencia de caries,11 ya que
los niños que se mantenían ocupados con algunos
juegos de carácter físico o mental presentaron menos dientes cariados en relación a los que no hacían
deporte. En nuestro estudio se reafirma esta evidencia y aunque a pesar de que la muestra estuvo
constituida por niños preescolares (5 y 6 años), ya
se motivan a participar en actividades recreativas
o culturales dentro de la escuela o en el hogar, lo
93
González F. y col.
Ustasalud 2008; 7: 87 - 95
Revista
DISCUSIÓN
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
Revista
UstaSalud
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que puede contribuir a que tengan disciplina en los
horarios destinados para la higiene oral.
Se puede concluir que la ocurrencia de caries en esta
población puede estar relacionada con éstos cuatro
factores asociados (experiencia de caries, ninguna
práctica de actividades recreativas, escolaridad de
los padres inferior a secundaria y la responsabilidad
del cepillado delegada en el niño), evidenciándose
que el comportamiento de esta enfermedad está influido por múltiples variables, las cuales se pueden
conjugar en diferentes circunstancias para producir
las diferencias a nivel individual.
Agradecimientos
A todos los hogares del Instituto de Bienestar Familiar involucrados en este estudio, a los padres de los
niños y a la universidad de Cartagena, postgrado
de Odontopediatría por todo el apoyo académico y
administrativo brindado a los investigadores.
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González F. y col.
Ustasalud 2008; 7: 87 - 95
UstaSalud
Revista
CAMBIOS EN LOS ESPACIOS FARÍNGEOS SUPERIOR MEDIO E
INFERIOR CONSECUENTES A LA INSTALACIÓN DEL SIMÖES
NETWORK 1 (S.N.1) EN UN GRUPO DE NIÑOS DE 7 A 10 AÑOS CON
DESORDEN RESPIRATORIO RELATIVO AL SUEÑO *
1
María Emma Zableh Solano, 2 Jairo Enrique Ortiz Zambrano
Odontóloga U. Santo Tomás, Especialista en Ortodoncia U. Santo Tomás.
2
Odontólogo U. de Cartagena, Especialista en Ortodoncia U. Santo Tomás
1
Autor responsable de correspondencia: María Emma Zableh Solano
Correo electrónico: mezableh@gmail.com
RESUMEN
Objetivo: Evaluar los cambios en los espacios faríngeos, después de la intervención con S.N.1, en un grupo de niños con desórdenes
respiratorios relativos al sueño (DRS).
Materiales y métodos: Se realizó un ensayo clínico no controlado no, con 17 individuos Clase II esquelética por retrognatismo mandibular
y 5 individuos Clase I esquelética, entre 7 y 10 años de edad, con algún grado de sintomatología clínica de DRS; asistieron a la clínica de
ortodoncia de la Universidad Santo Tomás Floridablanca y a una clínica privada. A cada individuo se le confeccionó e instaló un Simöes
Network 1 (S.N.1). Se tomaron radiografías laterales en posiciones vertical y supina pre y post-intervención para analizar las mediciones cefalométricas de los espacios faríngeos. El índice Spearman determinó el rango de correlación de los registros ínter-evaluador.
La base de datos se elaboró en Excel; se exportó al programa Statistical Product and Service Solutions (SPSS) versión 11,0 para análisis
final. Se realizaron análisis descriptivos, comparaciones con chi2 para variables discretas, Prueba t de student - test para variables continuas, y análisis de varianzas (ANOVA) considerando un alfa de 0,05.
Resultados: No se encontraron diferencias entre las clases esqueléticas con relación a la obstrucción de las vías aéreas durante el sueño.
Las radiografías supinas pre-intervención, mostraron disminución significativa de los espacios faríngeos. Se encontraron incrementos
significativos en el espacio faríngeo superior en las tomas vertical y supina, y en el espacio medio supino post-intervención.
Conclusiones: El S.N.1 modificado es efectivo en la ampliación de la orofaringe, en la población estudiada de niños con DRS. [Zableh ME,
Ortiz JE. Cambios en los espacios faríngeos superior medio e inferior consecuentes a la instalación del Simöes Network 1 (S.N.1) en un
grupo de niños de 7 a 10 años con desorden respiratorio relativo al sueño. Ustasalud 2008; 7: 96 - 107]
Palabras clave: Crecimiento y desarrollo, Trastornos de la respiración, Ronquido.
CHANGES IN THE SUPERIOR, MEDIUM AND INFERIOR PHARYNGEAL SPACES CONSEQUENTS TO THE INSTALLATION OF S.N.1 IN A GROUP OF CHILDREN OF 7 TO 10 YEARS WITH SLEEP-RELATED BREATHING DISORDERS
ABSTRACT
Objective: To evaluate the changes in the pharyngeal spaces, after the intervention with S.N.1, in a group of children with sleep-related
breathing disorders (DRS).
Materials and methods: A not randomized clinical trial was done. Comparisons between a sample of 17 children skeletal class II for
mandibular deficiency and 5 children skeletal class I, between 7 and 10 years of age, with some grade of clinical symptoms of DRS that
were attended in the early orthodontics clinic of the Santo Tomas University in Floridablanca and in a private orthodontic clinic. For
everyone of children’s sample were made and installed a Simöes Network 1 (S.N.1). Lateral x-rays were taken in vertical and in supine
dorsal position. Cephalometric measurements of the pharyngeal spaces were made pre and post intervention. Spearman index was
used to determine the range of correlation of the registrations inter-appraiser. The database in Excel was exported to Statistical Product
and Service Solutions (SPSS) version 11.0 for their final analysis. They were carried out descriptive analysis, comparisons with chi2 for
discreet variables, t-test for continuous variables, and analysis of variances, considering an alpha of 0.05.
Results: There was not difference among the skeletal classes with relationship to the symptoms of obstruction of the airway during
the dream. Pre-intervention supine x-rays, showed a significant decrease of the pharyngeal spaces. Significative increment was observed in the superior pharyngeal space in vertical and supine position and the medium pharyngeal space in supine position, postintervention.
Conclusions: The modified S.N.1 is effective in the amplification of the oropharynx, in this children’s sample with DRS.
Key words: Growth and development, Breathing dysfunctions, Snore.
Recibido para publicación: 6 de mayo de 2008. Aceptado para publicación: 18 de febrero de 2009.
* Grupo de Investigación CYDUSTA.
96
La asociación entre ronquido, obstrucción de la
vía aérea superior y letargo se ha reconocido desde el siglo pasado. Los Desórdenes Respiratorios
Relativos al Sueño (DRS) son relativamente comunes durante la niñez. Tienen una larga escala de
signos y síntomas desde ronquido primario hasta
Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS),
una entidad asociada a ronquido con disrupciones repetitivas de la vía aérea durante el sueño.
Como la mayoría de los síntomas tienen lugar
durante el sueño, pueden pasar desapercibidos
fácilmente.1-10 Se considera que el SAOS está subdiagnosticado en la primera y segunda infancia y
a menudo es la causa de desórdenes escolares o
de conducta.11-19
A este respecto, es importante anotar que el ronquido primario es un síntoma que acompaña a
la obstrucción respiratoria alta; sin embargo, no
todos los que padecen esta sintomatología, necesariamente padecen el SAOS.1-13
La etiología más común del SAOS en niños es la
hipertrofia del tejido adenoideo faríngeo.1-10 También, se ha reconocido que la obstrucción de la
vía aérea superior en los niños puede evolucionar
a problemas sistémicos (hipertensión, desórdenes
cardiacos) y que esta situación puede revertirse
mediante amigdalo-adenoidectomía.1-13
Existe un número limitado de estudios que investigan el predominio del ronquido y del SAOS en los
niños. Más del 7% al 10% de la población infantil
ronca regularmente.1-13 Esta condición puede alterar la calidad de vida tanto del paciente como la de
su familia.1,10,13,18 Aunque algunos desórdenes respiratorios ocurren únicamente durante el descanso nocturno, virtualmente todos los desórdenes
respiratorios empeoran durante el sueño comparativamente a la vigilia. El enfoque de los estudios de
investigación está dirigido a establecer las diferencias entre los disturbios respiratorios de adultos y
niños desde la perspectiva del desarrollo.3-14 Debido al proceso de crecimiento y desarrollo, el SAOS
puede afectar a la niñez de una manera específica
no encontrada en adultos.
La fisiopatología y la etiología de los desórdenes
respiratorios relacionados al sueño están inadecuadamente entendidos. El complejo proceso de
obstrucción de la vía aérea durante el sueño es un
fenómeno dinámico que no puede ser explicado
únicamente por factores mecánicos. Se ha establecido que esta obstrucción tiene implicaciones
directas tanto en la fisiología del sueño como en
la fisiología respiratoria.4-20
La hipertrofia del tejido adenoideo faríngeo, puede ser registrada mediante la medición de los espacios de la vía aérea, en un cefalograma lateral
de cabeza.14, 21-23 Los resultados de la medición cefalométrica pueden revelar que existen diferencias estadísticamente significativas en la comparación de los valores de los espacios faríngeos en
niños con hipertrofia de tejido adenoideo y niños
normales. Dado que existen pocos estudios en la
población colombiana y que no existe ningún estudio en la población santandereana, los resultados deben ser comparados con estudios realizados en otras poblaciones.
El tratamiento de estos procesos de obstrucción
respiratoria alta, debe involucrar un equipo interdisciplinario que esté destinado a identificar el problema, determinar la etiología y establecer los parámetros de tratamiento precisos
para los diversos grados de complejidad que
ella presenta. 2-6, 8-10
En la actualidad, no están absolutamente claros
y definidos los factores predisponentes, desencadenantes, coadyuvantes y perpetuantes de la
obstrucción respiratoria alta. Así mismo, no se
han establecido mecanismos de prevención y
tratamiento. La etiología multifactorial explica
la complejidad en la selección de las alternativas
de tratamiento, y no siempre los procedimientos
quirúrgicos proporcionan curación y estabilidad
de los resultados.1-11 La selección de la adenotonsilectomía como método de tratamiento no siempre es curativa.4,20
Recientes publicaciones apuntan las directrices
de tratamiento del SAOS leve y moderado hacia
el uso de reposicionadores mandibulares tanto en
la población adulta como infantil.24 Estudios actuales han puesto en evidencia la eficacia de las
aparatologías intraorales en el control de las obstrucciones respiratorias.25-34 El Simöes Network 1
(S.N.1) es un aparato ortopédico funcional de los
maxilares que puede ser confeccionado con el objeto de ubicar la mandíbula y la lengua en una
posición más anterior, incrementando el espacio
aéreo de la faringe.35
Este trabajo de investigación permite evaluar los
cambios producidos en los espacios faríngeos,
después de la intervención con S.N.1, en un grupo de niños que presentan desórdenes respiratorios relativos al sueño. Responde a la hipótesis de
que este reposicionador mandibular, incrementa
los espacios faríngeos superior, medio e inferior
tanto en posición cefálica vertical como en supina
dorsal. Establece la relevancia de la intervención
temprana en el tratamiento de algunos de los sig-
97
Zableh ME. y col.
Ustasalud 2008; 7: 96 - 107
Revista
INTRODUCCIÓN
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
Revista
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
nos y síntomas presentes en el SAOS. Además, aumenta el conocimiento en esta área y ofrece una
guía para el diagnóstico y tratamiento de este
trastorno respiratorio. Para tal fin, se efectuó un
ensayo clínico no controlado, no aleatorizado.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se seleccionaron 22 niños y niñas con síntomas de obstrucción respiratoria que asistieron
a las clínicas de ortodoncia de la Universidad
Santo Tomás en Floridablanca y a una clínica
de carácter privado. Todos tenían indicación de
tratamiento de ortodoncia temprana. La muestra fue dividida en dos grupos de acuerdo con
el tipo de maloclusión que presentaban: Clase
II esquelética por retrognatismo mandibular y
Clase I esquelética.
Criterios de inclusión:
Grupo 1
• Niños con edades entre los 7 y 10 años en los
que es común la hipertrofia de los tejidos adenoideos.
• Historia de ronquido primario de más de seis
meses de evolución
• Signos y síntomas de respiración mixta o alergia
respiratoria
• Clase II esquelética por retrognatismo mandibular. Ángulo ANB > de 4º
Grupo 2
• Niños con edades entre los 7 y 10 años.
• Con historia o sin historia de ronquido primario
de más de seis meses de evolución.
• Con signos y síntomas de respiración mixta o
antecedentes de alergia respiratoria.
• Clase I esquelética. Ángulo ANB de 2 a 4º
grupo 2 en contacto de incisivos en determinada
área (D.A).35
En los modelos de yeso y con el registro de cambio de postura mandibular, se confeccionó el reposicionador mandibular S.N.1 a cada uno de los
participantes (Figuras 1 a 5). El Simoes Network 1
es un aparato ortopédico funcional bimaxilar que
consta de dos placas de acrílico, una es el segmento inferior que incluye dos tubos telescópicos de
0.40’ de diámetro interno, donde se insertan dos
respectivos arcos dorsales (alambre S.S. 0,36’ hard)
provenientes de la placa superior con el objeto de
reposicionar anteriormente la mandíbula y no permitir su retroceso. La asociación entre tubos telescópicos y arcos dorsales permite el movimiento
protrusivo y lateroprotrusivo mandibular.35 Una de
las recomendaciones de un estudio previo a este
con otro tipo de reposicionador, fue la de implementar o diseñar futuros aparatos que además
de cambiar la posición mandibular, permitan movimientos mandibulares, para evitar el cansancio
muscular.36
Figura 1. Segmento superior, nótese los arcos dorsales.
Criterios de exclusión (para ambos grupos):
• Niños Clase I o Clase II esquelética que no requieran tratamiento de ortopedia maxilar.
• Niños a los que les habían practicado la adenotosilectomía.
• Niños no sindrómicos con macroglosia (el volumen lingual podría agravar la obstrucción de la
vía aérea).
• Individuos con síndromes que incluyan alteraciones de tamaño mandibular o lingual.
A todos los individuos les fueron tomadas impresiones en alginato, que fueron vaciadas en yeso
tipo III. Además, se tomaron registros del cambio de postura mandibular en cera rosada para
bases: para el grupo 1 en clase I canina y para el
Figura 2. Segmento inferior (vista posterior). Se aprecian los tubos.
Figura 3. Aparato ensamblado.
98
Ustasalud 2008; 7: 96 - 107
Zableh ME. y col.
Figura 4. Oclusión izquierda pre intervención.
Figura 6. Paciente en posición supina dorsal.
Figura 5. Oclusión izquierda post intervención.
Todos los individuos del grupo 2 (clase I esquelética)
eran tratados por una deficiencia transversal (apiñamiento) y una sobremordida vertical aumentada, mediante aparatología ortopédica funcional pistas Planas
para clase I.35-37 A estos aparatos se les realizó una modificación que consistió en insertar tubos telescópicos
en la base acrílica inferior y arcos dorsales (S.S. hard
calibre 0,40’) en la base acrílica superior. Esta modificación se realizó con el objeto de convertir las pistas
Planas en S.N.1 modificado, durante la toma de los registros radiográficos.
Las diferencias en los espacios faríngeos superior,
medio e inferior fueron comparadas mediante la
aplicación del test estadístico de t-Student pareada,
antes y después de la intervención en cada grupo
para detectar cambios estadísticamente significativos. Además se compararon los promedios de los espacios aéreos entre los dos grupos experimentales.
Se establecieron comparaciones con los estándares
establecidos por Bolton en las radiografías en posición vertical.38,39
RESULTADOS
El 54.5% (12) de la muestra fueron niñas. La moda
en la población completa fue de 10 años y la media
de 9.09 años (dt: 1.109). Con relación a los síntomas
de obstrucción durante el sueño, se encontraron
14 (63.6%) individuos con ronquido, 19 (86.4%) con
bruxismo (86.4%) y 15 (68.2%) con sueño no reparador.
Posteriormente se tomaron radiografías de perfil en
posición vertical (sentado) y en posición supina dorsal
con y sin aparato (Figura 6). Mediante la medición cefalométrica de los espacios faríngeos antes y después
de la instalación del reposicionador se pudo determinar su porcentaje de incremento.
Diecisiete (77.3%) individuos presentaban clase II
esquelética según el valor del ángulo ANB mayor de
4º en la cefalometría diagnóstica inicial. No se encontraron diferencias entre las clases esqueléticas I
y II con relación a la sintomatología de obstrucción
de las vías aéreas durante el sueño.
Se registraron las variables cefalométricas de los espacios faríngeos superior (SPAS), medio (MAS) e inferior
(IAS), según el protocolo de Ozbek, Lowe y colaboradores y el valor del ángulo ANB.24 Se incluyeron los datos de género, edad y sintomatología de obstrucción
respiratoria: ronquido, bruxismo nocturno y sueño no
reparador.
El rango de correlación entre las medidas registradas por tres operadores fue de 0.93 a 1 (correlación
de Spearman, p < .0001).
Se realizaron análisis descriptivos, comparaciones
con chi cuadrado para variables discretas, t-test para
No se encontraron diferencias de género en las medidas previas a la intervención ni en los cambios en
los espacios faríngeos pre y post intervención. Las
medidas tomadas, sus medias, intervalos de confianza del 95% de las diferencias y test estadístico
son reportados en la Tabla 1.
99
Zableh ME. y col.
Ustasalud 2008; 7: 96 - 107
Revista
variables continuas, y análisis de varianza (ANOVA)
considerando un alfa de 0,05. Se estratificaron los
niños por género, por clasificación esquelética y por
grupos de edad (7 años y 8 a 10 años).
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
Tabla 1. Medias de las medidas tomadas, sus diferencias y desviación típica, test estadístico y significancia.
95% IC para la
diferencia (mm)
Revista
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
Mediada
Vertical
SPAS
Supina
Vertical
MAS
Supina
Vertical
IAS
Supina
Media
(mm)
pre
8,0682
post
9,43864
pre
6,1818
post
7,4318
pre
11,1818
post
11,7045
pre
9,6591
post
10,8636
pre
12,1364
post
11,3182
pre
10,8409
post
10,5
Diferencia
(mm)
Inferior
Superior
t test
Sig. Bilateral
-1,3182
-1,8678
-0,7685
-4,987
<0,0001
-1,25
-1,8872
-0,6128
-4,08
0,001
-0,5227
-1,1735
0,128
-1,67
0,11
-1,2045
-2,0014
-0,4077
-3,144
0,005
0,8182
-0,024
1,6604
2,02
0,056
0,3409
0,1313
0,5505
3,382
0,003
Nota: Valores promedios de todos los datos. Grados de libertad = 21.
n = 22
En la población completa se encontró un incremento significativo en el SPAS post intervención
en posición vertical (diferencia de 1.409 mm con
un 95% de confianza entre 0.7986 y 2.0196 mm)
y en posición supina (diferencia de 1.250 mm,
intervalo de confianza del 95% de la diferencia
0.6128 -1.8872). También se encontró incremento
significativo en el MAS en posición supina dorsal
(diferencia 1.2045 mm, IC 95% 0.4077 a 2.0014
mm) en el grupo general.
vertical fue, en promedio, de 1.6166 mm y esta
diferencia tuvo un rango de 0.0 a 5.0 mm (Figuras
3 y 4). En la toma en posición supina la diferencia fue en promedio de 1.6176 mm con un rango entre 0 mm y 4.0 mm. En la toma en posición
supina del espacio faríngeo medio, se evidenció
un aumento promedio de 1.5 mm (dt = 1.94454)
post-intervención con valores de incremento del
espacio hasta 6 mm y disminución del mismo
hasta un milímetro.
En el análisis del grupo Clase I esquelética, se
encontraron diferencias estadísticamente significativas del IAS en posición vertical, entre las radiografías pre y post intervención reportándose
disminución en este espacio aéreo después de la
intervención (1.9 mm IC 95% de la diferencia de
0.3541 a 3.4459 mm) (Tabla 2).
En el grupo de Clase II esquelética, se encontraron incrementos significativos en las mediciones
radiográficas pre y post-intervención de SPAS y
MAS en posición vertical y supina (Tabla 3). El aumento del espacio faríngeo superior en la toma
Figura 7 y 8. Radiografías de perfil en posición vertical pre y
post-intervención. Nótese la ampliación de los espacios faríngeos posterior a la intervención.
100
Ustasalud 2008; 7: 96 - 107
Zableh ME. y col.
Tabla 2. Clase esquelética I. Medidas y sus medias, diferencias y sus intervalos de confianza del 95%, test esta-
dístico y su significancia.
Media
(mm)
Medida
Vertical
SPAS
Supina
Vertical
MAS
Supina
Vertical
IAS
Supina
pre
post
pre
post
6,9
7,6
5,6
5,6
pre
post
pre
post
12,6
12,4
11,6
11,8
pre
post
pre
post
13,7
12,4
13,8
11,9
Revista
95% IC para la
diferencia (mm)
Diferencia
(mm)
Inferior
Superior
t test
Sig. Bilateral
-0,7
-2,19
0,79
-1,3
0,263
0
-1,16
1,16
0
1,000
0,2
-1,84
2,24
0,27
0,799
-0,2
-0,75
0,35
-1
0,374
1,3
-0,774
3,34
1,7
0,152
1,9
0,35
3,44
3,41
0,027
Nota: Alfa 0.05. Grados de libertad = 4.
n=5
Tabla 3. Clase esquelética II. Medias de las medidas tomadas, sus diferencias y desviación típica, test estadístico
y significancia.
95% IC para la
diferencia (mm)
Media
(mm)
Medida
Vertical
SPAS
Supina
Vertical
MAS
Supina
Vertical
IAS
Supina
pre
post
pre
post
8,3529
9,9706
6,3529
7,9706
pre
post
pre
post
10,7647
11,5
9,0882
10,5882
pre
post
pre
post
11,6765
11
9,9706
10,9118
Diferencia
(mm)
Inferior
Superior
t test
Sig. Bilateral
-1,6166
-2,3606
-0,9047
-4,81
<0,0001
-1,6176
-2,3189
-09164
-4,89
<0,0001
-0,7356
-1,4516
-0,0189
-2,18
0,045
-1,5
-2,4998
-0,5002
-3,18
0,006
0,6765
-0,3476
1,7005
1,4
0,18
-0,9412
-2,4204
0,5381
-1,35
0,196
Nota: Alfa 0.05. Grados de libertad = 16
n = 17
101
Zableh ME. y col.
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Ustasalud 2008; 7: 96 - 107
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Al correlacionar los valores del ángulo ANB con las
diferencias obtenidas en las mediciones post intervención, se halló una correlación en la medida del
IAS de -0.487 (Rho de Spearman, p = 0.022). Al analizar la gráfica obtenida se evidencia una tendencia
clara al aumento del espacio faríngeo en los pacientes Clase II esquelética (Figura 9).
Diferencia en los espacios faríngeos de la posición vertical a supina pre y post-intervención
para los pacientes clase II intervenidos
Se encontraron diferencias significativas en las medias de las medidas SPAS, MAS, IAS pre-intervención
al pasar de posición vertical a supina, disminuyéndose las dimensiones del SPAS en promedio de 2
mm (dt = 1.18585, p = 0.000), para MAS en promedio de 1.6765 mm (dt = 1.40247, p = 0.000), y
disminución del IAS en promedio 1.7059 mm (dt =
2.62237, p = 0-016).
Post-intervención, la medida SPAS se disminuye de
vertical a supina en promedio 2 mm (dt =1.64886, p
= 0,000). MAS presentó disminución post-interven-
ción de 0.9118 (dt = 1.32565, p = 0.012). El IAS no
expresó disminución significativa post intervención
(p = 0.853).
Análisis de las variables con referencia a los
patrones establecidos por Bolton
Se estratificaron los individuos por grupos de
edad para poder compararlos con los patrones establecidos por el estudio de Bolton de la siguiente
manera: los pacientes de siete años se compararon con los patrones para SPAS, MAS y IAS de Bolton reportados para 6 años y los pacientes de 8,
9, y 10 años se compararon con los patrones para
9 años.
Tres individuos del total de la muestra tenían 7
años de edad y 19 individuos se encontraban en
el intervalo de 8 a 10 años (86.4%) de la población
(Tabla 4). Para los pacientes de 7 años no hubo diferencia significativa con los valores previamente
estipulados con los registros de los estándares de
Bolton en ninguna de las tomas radiográficas verticales, no pre, no post.
Figura 9. Relación ANB y diferencia espacio IAS
Los registros de los pacientes de 8 a 10 años incluidos en esta muestra, al ser comparados con los patrones estándares de Bolton para nueve años, presentaron diferencias significativas en la medición
del SPAS en posición vertical previo a la intervención siendo ésta 2.8158 mm de menor tamaño que
el patrón (p de 0.003) y el SPAS medido en posición
vertical, posterior a la intervención no tuvo diferencia con el patrón. En la radiografía previa y
posterior, la medida del MAS en posición vertical reveló un espacio faríngeo significativamente
más amplio en esta muestra al ser comparado con
los patrones estándares de Bolton y las diferencias, con un 95% de confianza, se ampliaron com-
102
Ustasalud 2008; 7: 96 - 107
Zableh ME. y col.
las radiografías posteriores a la intervención, aunque fueron significativamente más amplias que el
patrón de los estándares Bolton, disminuyeron en
comparación con la toma previa al tratamiento.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al género y los estratos.
Tabla 4. Estrato de niños de 8 a 10 años comparados con los estándares de 9 años de Bolton.
Media de
la muestra
Diferencia
Inferior
Superior
t test
Sig.
Bilateral
pre
8,1842
-2,8158
-4,5559
-1,0757
-3,4
0,003
post
9,3947
-1,6053
-3,4381
0,2276
-1,84
0,082
pre
11,5789
1,3789
0,3463
2,4116
2,805
0,012
post
12,0263
4,2263
0,7961
2,8565
3,724
0,002
pre
12,1364
2,1364
0,9218
3,3509
3,658
0,001
post
11,3182
1,3182
0,2862
2,3502
2,656
0,015
Medida
SPAS
Vertical
MAS
Vertical
IAS
Vertical
Nota: Grados de libertad = 18.
DISCUSIÓN
Muchos autores han enfatizado la importancia de
relacionar la posición corporal con los cambios que
acontecen en la vía aérea faríngea. De acuerdo con
los resultados obtenidos, en la población objeto de
este estudio, se disminuyen las dimensiones de la
vía aérea faríngea al pasar de posición vertical a supina dorsal. Este hallazgo ha sido ampliamente reportado en adultos.40-45 Sin embargo, en esta investigación se pudo observar un aumento del IAS, en
seis individuos clase II (27% de la muestra). Resultados similares han sido reportados por Brander y
colaboradores, quienes encontraron un incremento
significativo del área faríngea inferior en posición
supina en 72 hombres adultos obesos y no obesos
con desorden respiratorio relativo al sueño.46
No obstante, reportan los valores del ángulo ANB 1
± 3 en no obesos y 2 ± 3 en obesos, sin especificar
el porcentaje de individuos clase II. ¿Cómo explicar
un comportamiento distinto al restante 73% de la
población estudiada? Tsuchiya y colaboradores, lograron mediante un análisis, identificar diferentes
subtipos de pacientes apneicos adultos, utilizaron
la electromiografía.47 Partinen y colaboradores lograron subdividir la población de pacientes apneicos estudiados, de acuerdo con diferencias en masa
corporal y posición del hueso hioides entre otros.48
De acuerdo con las evidencias obtenidas en estos
estudios de adultos, se puede llegar a pensar que
probablemente también existan diferentes subtipos
de DRS durante el crecimiento y desarrollo. Estos
subgrupos podrían representar diferentes entidades, con distintas consideraciones terapéuticas, en
las que la aparatología intraoral bien podría no ser
siempre efectiva.
Las radiografías en posición supina de este estudio
fueron tomadas de acuerdo con el protocolo de Pae,
Lowe y colaboradores, en una confortable y natural posición de dormir.40 Durante ese proceso de relajación, se observó un descenso de la mandíbula
(Figura 10). Este fenómeno ha sido estudiado por
varios autores.49-51 En sus resultados describen una
nueva dimensión vertical de importancia clínica y
funcional, denominada dimensión vertical de reposo neuromuscular (8 a 10 mm de distancia interoclusal), que corresponde con la verdadera longitud
de reposo de los músculos elevadores mandibulares, con mínima actividad electromiográfica tónica
de ellos. Manns y Díaz reportaron que los mecanismos de control de la postura mandibular pueden ser
no nerviosos o pasivos (propiedades viscoelásticas
musculares, espacio de Donders y fuerzas gravitacionales) y nerviosos o activos (tono muscular).52 Un
estudio de la actividad tónica de los músculos ele-
103
Zableh ME. y col.
Ustasalud 2008; 7: 96 - 107
Revista
parativamente 0.4498 mm para el límite inferior y
0.4449 mm para el superior. La medida del IAS en
posición vertical previa a la intervención fue mayor comparada con el patrón de los estándares de
Bolton, en un promedio de 2.1364 mm (p=0.001),
con valores de diferencia entre 0.9218 mm y 3.3509
mm con un 95% de confianza. Las mediciones en
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vadores mandibulares, reveló una disminución de
la actividad electromiográfica de posición vertical a
supina. La mayor actividad en 90º es debida a las
fuerzas gravitacionales que estimulan la actividad
neuromuscular. La disminución en 0º (acostado) se
debe a que las fuerzas gravitacionales actúan en
ángulo recto en relación con las fibras elevadoras,
determinando una menor actividad de los husos
neuromusculares.53
El creciente uso de reposicionadores mandibulares
para tratar obstrucciones orofaríngeas durante el
sueño, hace indispensable determinar su eficacia
inmediata y sus efectos posteriores. En el presente estudio, el S.N.1 fue efectivo en la ampliación de
la orofaringe en ambos grupos experimentales. Estudios a corto y a largo plazo han demostrado la
efectividad de los reposicionadores mandibulares
en la ampliación de los espacios faríngeos en adultos.25-34,55 Lowe, realizó un estudio comparativo entre
13 distintas aparatologías; las medidas lineales cefalométricas demostraron incrementos de alrededor
del 100% en los tres espacios faríngeos utilizando
el aparato de Herbst. Concluye que el Jasper Jumper
no es capaz de contrarrestar la fuerza gravitacional
de la mandíbula en posición supina, ni siquiera adicionando elásticos verticales.31 En otro estudio, el
mismo autor reconstruye en tres dimensiones la vía
aérea mediante escanografía, antes y después de la
inserción de un reposicionador mandibular, observó
una elongación anteroposterior de la totalidad del
tubo respiratorio después de la intervención.55
Figura 6. Radiografía de perfil en posición supina dorsal pre-
intervención.
Los resultados de esta investigación revelaron diferencias entre ambos grupos experimentales. Probablemente sean debidas a distintos comportamientos
neuromusculares propios para individuos Clase I o
Clase II con obstrucción respiratoria. Pae y colaboradores resaltan que pacientes con SAOS severo, no
obesos, pueden tener la altura facial inferior corta,
la mordida profunda y un retrognatismo mandibular; sin embargo, las variables cefalométricas sugieren que la relación sagital maxilo-mandibular puede
no ser la causa del trastorno obstructivo, pero sí la
mordida profunda; recomiendan tener en cuenta
este hallazgo a la hora de la selección del tratamiento.56 Cabe anotar que dentro del procedimiento de
este trabajo investigativo, el cambio de postura
mandibular del aparato en el grupo Clase I esquelética fue de tipo vertical (contacto de incisivos en
D.A.) a diferencia del grupo de Clase II esquelética
donde se realizó un cambio de postura mandibular
de tipo horizontal, para corregir el retrognatismo
mandibular. En los individuos Clase I esquelética se
tomó la decisión de no realizar cambio de postura
mandibular de tipo horizontal porque la relación
oclusal una vez insertado el aparato, pasaría a ser
Clase III. Por su parte, Rose y colaboradores concluyeron que el uso de aparatologías intraorales a largo plazo puede causar efectos dentales colaterales
significativos, como vestibuloversión de incisivos, y
alteraciones en la relación oclusal, entre otros.25
En las tomas radiográficas posteriores a la intervención, realizadas en este estudio, se encontró
una disminución del SPAS (2 mm, dt =1.64886, p =
0.000 en promedio) y del MAS (0.9118 dt = 1.32565,
p = 0.012), al pasar de posición vertical a una supina dorsal, en el grupo Clase II esquelética. Posiblemente, la disminución del SPAS y del MAS, sea
debida a la dimensión vertical de reposo neuromuscular ya mencionada, descrita por Manns y otros
autores, como resultado de la relajación muscular
en posición supina dorsal. En consecuencia, el arco
dentario inferior queda desarticulado del segmento inferior del aparato.49-53 En la literatura revisada
no se encontró que otros autores hayan reportado
esta limitación; posiblemente, utilizaron aparatos
rígidos con mecanismos retentivos para evitar la
desarticulación del aparato.
Al correlacionar los valores del ángulo ANB con las
diferencias obtenidas en las mediciones post-intervención, se observó una correlación en la toma IAS
de -,487 (Rho de Spearman, p = 0.022). Al analizar
la gráfica obtenida se observo una tendencia clara
al aumento de este espacio faríngeo a medida que
se incrementa el valor del ángulo ANB (Figura 3).
Existen en la literatura gran cantidad de referencias
acerca de la asociación entre retrognatismo mandibular y disminución de la dimensión orofaríngea
tanto en adultos como en niños; algunos de ellos superan la barrera de la bidimensionalidad radiográfi-
104
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Zableh ME. y col.
Özbek y colaboradores, publicaron, en 1998, los resultados de un estudio realizado en niños y niñas
Clase II (n=20), cuyo propósito fue probar la eficiencia de la aparatología funcional en la corrección del
retrognatismo mandibular. Incluyeron como grupo control 15 niños que habían participado en un
estudio longitudinal de crecimiento. El promedio
de edad fue 11.3 años.24 Registraron las variables
cefalométricas ANB, SPAS, MAS e IAS. Sus resultados evidenciaron incrementos significativos en las
dimensiones de la orofaringe, especialmente en los
casos de mayor ANB pre-tratamiento al ser comparadas con el grupo control. Mediante estudios electromiográficos, varios autores han establecido, diferencias en los patrones neuromusculares del complejo hioideo y del músculo geniogloso en pacientes
apneicos.50-59 Dichas diferencias posiblemente puedan darle explicación a los hallazgos encontrados
en este y en los demás estudios referenciados; sería
importante seguir investigando al respecto.
Es importante anotar que en esta investigación no
se encontraron diferencias entre Clase I y Clase II
esquelética con relación a la sintomatología de obstrucción de las vías aéreas durante el sueño: bruxismo, ronquido y sueño no reparador. Estos signos
han sido ampliamente reportados en estudios de
desórdenes del sueño en adultos, donde establecen
claramente una asociación entre obesidad, redundancia en tejidos blandos y retrognatismo mandibular (clase II esquelética).2,7 Posiblemente, las diferencias entre adultos y niños radiquen en los factores
etiológicos, dado que la obstrucción rino y orofaríngea en niños se encuentra estrechamente asociada
a la hipertrofia del tejido adenoideo.1-15,20,69,70,71
El grupo Clase II esquelética, presentaba disminución en la vía aérea faríngea en comparación con
los registros del estudio longitudinal “Estándares de
Bolton”.38,39 Las comparaciones se realizaron con las
tomas verticales pre-intervención. Los resultados
no expresan diferencias con los registros para los
7 años, pero si se encontró en el grupo etáreo de 8
a 10 años, una disminución de 2.8 mm (p = 0.003)
en promedio para el SPAS en el 86,4% de la muestra analizada. Kulnis, Nelson y colaboradores en un
estudio cefalométrico en 28 niños roncadores, con
longitud efectiva mandibular corta vs. 28 no roncadores, reportaron las mayores diferencias en los
espacios faríngeos superior y medio, siendo éstos
significativamente menores en el grupo de niños
roncadores.72
El SPAS en posición vertical en el grupo Clase II, posterior a la inserción del aparato no tuvo diferencias
con los registros del estudio de Bolton. Esto podría
significar que con el cambio de postura del grupo
Clase II, las dimensiones de la vía aérea alcanzan
los mismos valores que los estándares. Dentro de la
bibliografía estudiada, no se encontraron estudios
longitudinales que incluyan registros de la vía aérea faríngea realizados en poblaciones colombianas.
Un estudio realizado en Turquía, comparativo entre
los Estándares de Bolton y una población de niños
Clase II esquelética por retrognatismo mandibular,
estableció diferencias estadísticamente significativas. Previo a la intervención con un activador de
crecimiento mandibular, las dimensiones de los tres
espacios faríngeos fueron significativamente menores en los individuos Clase II. Dos años después de
usar el activador, los resultados evidenciaron valores cercanos a los Estándares Bolton.24
Este estudio contó con un tamaño de muestra inadecuado que no permitió realizar una aleatorización. En consecuencia, se pudieron generar sesgos
de selección. Se requieren nuevas investigaciones
que determinen los valores cefalométricos normales para la población colombiana.
Este es el primer estudio realizado en población
santandereana, en individuos en crecimiento, que
reúne diagnóstico y tratamiento de los trastornos
obstructivos de la vía aérea alta, relativos al sueño.
Al estimar el porcentaje de niños con alta sospecha
de apnea, reportado en el estudio de Blanco, Santos
y colaboradores en una población santandereana73
y las complicaciones sistémicas a largo plazo de estos trastornos respiratorios,1-9 se considera que los
resultados de este estudio son de carácter relevante, de gran aplicabilidad clínica y excelente proyección.
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UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
Revista
UstaSalud
COMPARACIÓN DE LOS NIVELES DE FLUOROSIS DENTAL EN
ESCOLARES DE DOS MUNICIPIOS DE SANTANDER
1
Horacio Blanco A., 1 Lizzeth Durán A., 1 Linda Nicole Neira R., 1 Leyla Pourgoshtasbi V., 1 Leidy Constanza Carvajal P.,
2
Sonia Constanza Concha S.
1
Estudiante de X semestre F. de Odontología U. Santo Tomás.
2
Odontóloga U. Santo Tomás, Especialista en Educación y Comunicación para la Salud, MSc Epidemiología
U. Industrial de Santander, Docente U. Santo Tomás
Autor responsable de correspondencia: Horacio Blanco A.
Correo electrónico: hoblaan182@hotmail.com
RESUMEN
Objetivo: Describir los niveles de fluorosis dental en escolares entre los 6 y 17 años de edad vinculados a dos instituciones educativas
de dos municipios de Santander.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal; el universo y la muestra estuvo integrada
por la totalidad de escolares vinculados a dos concentraciones educativas de dos municipios de Santander. Se recolectaron variables
sociodemográficas, condiciones sistémicas, percepción de los menores frente a la apariencia de sus dientes, caries dental (índice COP)
y la fluorosis dental (índice de Dean e índice de Thysltrup & Fejerskov). El análisis estadístico implicó el cálculo de medidas de resumen
según la naturaleza de las variables; para el bivariado se consideró como variable de salida, municipio de residencia y las otras como
explicatorias, para las variables cualitativas se aplicó test de Chi2 y Exacto de Fisher y para las cuantitativas prueba t de Student o test
de rangos de Wilcoxon.
Resultados: Se evaluaron 342 escolares, 249 sujetos procedían de Oiba y 93 de Cepitá. El 80.7% de las personas del primer municipio y
el 97.8% del segundo registraron fluorosis dental.
Conclusión: Aunque la prevalencia de fluorosis observada en el municipio de Cepitá fue superior a la de Oiba, los resultados deben mirarse con discreción debido a las diferencias de edad entre las poblaciones. [Blanco H, Durán L, Neira LN, Pourgoshtasbi L, Carvajal LC,
Concha SC. Comparación de los niveles de fluorosis dental en escolares de dos municipios de Santander. Ustasalud 2008; 7: 108 - 116]
Palabras clave: Fluorosis, Prevalencia, Índice de Dean, Índice de Thysltrup & Fejerskov, Escolares.
COMPARISON OF THE LEVELS OF DENTAL FLUOROSIS IN STUDENTS OF
TWO MUNICIPALITIES FROM SANTANDER
ABSTRACT
Objective: To compare the levels of dental fluorosis in students between the 6 and 17 years old in two scholar institutions from two
municipalities of Santander.
Material and methods: An observational descriptive cross sectional study was done; the universe and the sample were integrated by
the totality of scholars of two educational institutions for two municipalities of Santander. Sociodemographic variables, systemic conditions, perception of the teeth appearance, dental decay (COP index) and dental flurosis (Dean and Thysltrup & Fejerskov index) were
registered. The statistic analysis implied the calculation of summary measures according to the nature of the variables; by bivariate
analysis the municipality was considered like exit variable, for the qualitative variables Chi square and Fisher Exact test was applied
and by the quantitative variables t student and Wilcoxon ranks test was used.
Results: Three hundred forty and two students were evaluated, 249 subjects came from Oiba and 93 from Cepita. In Oiba, 80.7% subjects and 97.8% from Cepita registered dental fluorosis.
Conclusions: Although the prevalence of fluorosis observed in Cepita were superior, the results must be look with discretion based on
the differences of age between the two populations.
Key words: Dental fluorosis, Prevalence, Dean index, Thysltrup & Fejerskov index, Scholars.
Recibido para publicación: 29 de septiembre de 2008. Aceptado para publicación: 14 de enero de 2009.
108
La fluorosis dental, definida como una alteración
dental asociada a la intoxicación crónica con fluoruros durante el periodo de gestación y a lo largo
de los periodos de desarrollo del diente, ha registrado un aparente incremento en su frecuencia;
este fenómeno se ha hecho evidente tanto a nivel
nacional como internacional.1-3 Es probable que tal
comportamiento se relacione con el mayor interés
que ha mostrado la profesión odontológica frente
al fenómeno.
Sin embargo, no se puede desconocer que esta condición se evidencia en niños y adolescentes en diferentes países en forma variable al punto que se han
registrado reportes de prevalencia que oscilan entre
el 20% y el 90%.1,3,4,
En el ámbito nacional, las políticas de fluoruración
de la sal y la fluorosis dental han despertado interés
y han generado controversia. Esto debería constituirse en una buena base para que el Estado y el
Gremio Odontológico asuman una visión clara del
evento, fundamentados en el comportamiento real
de la fluorosis. Por lo tanto, sería necesario implementar acciones orientadas a promover la vigilancia epidemiológica de esta alteración del esmalte
dental. Pues, como lo expresan Martínez y colaboradores se requiere el reconocimiento, desde una
perspectiva socio-crítica de la importancia de la vigilancia epidemiológica de las enfermedades bucales (dentro de las que cabría considerar la fluorosis
dental), los factores de riesgo y los determinantes
para el seguimiento de los programas comunitarios
en salud bucal, gestados desde el empoderamiento
comunitario y con el fortalecimiento del gremio.5
La vigilancia en salud pública se puede definir como
el seguimiento, recolección sistemática, análisis
e interpretación de datos sobre eventos de salud
o aspectos relacionados y que son utilizados en la
planificación, ejecución y evaluación de los programas de salud pública. Un fundamento básico de la
vigilancia es la divulgación de la información a las
personas que la necesitan.6
Los mecanismos de captura de la información en los
procesos de vigilancia epidemiológica deben fundamentarse en indicadores válidos y reproducibles,
aplicables a grandes poblaciones y que sean costo
efectivos lo que fundamenta la importancia de utilizar indicadores validados dentro de los que cabría
destacar el índice de Dean y el índice de Thysltrup &
Fejerskov (TFI), este último en particular se soporta
en la correlación histológica para la definición de
cada uno de los criterios que lo definen.7 Sin embargo, es importante reconocer que el índice de Dean
ha sido ampliamente utilizado en investigaciones a
nivel nacional y mundial que sigue los parámetros
establecidos por la Organización Mundial y Panamericana de la Salud (OMS/OPS) para la medición de
este evento.1,8
Desde el 2000 aproximadamente, Tovar llama la
atención sobre la importancia de implantar estrategias de vigilancia epidemiológica orientadas a monitorear la fluorosis dental.9 En la resolución 3577
de septiembre de 2006 por la cual se adoptaba el
Plan Nacional de Salud Bucal-PNSB, se evidenció el
interés del Estado por definir y desarrollar estrategias para el uso de la información y modelos de
vigilancia, que soporten los logros e identifiquen
oportunamente las acciones a seguir en términos
de salud oral.10 Por otra parte, en el decreto 3039
de 10 de agosto de 2007 por el que se adoptaba el
Plan Nacional de Salud Pública, se propuso como
una de las estrategias para mejorar la salud oral,
hacer vigilancia de la estrategia de fluoruración de
la sal y fortalecer las acciones de vigilancia, prevención y control de la fluorosis.11 Sin embargo, en la
resolución 0425 del 11 de febrero de 2008 por la
cual se define el plan nacional de salud pública para
intervenciones colectivas, no se evidencia ninguna
acción específica orientada a responder a acciones
de vigilancia de la fluorosis dental,12 lo que parece
indicar la pérdida del interés del Estado frente al seguimiento y control de esta alteración.
Los reportes informales del público en general y de
odontólogos parecen indicar que el fenómeno de
fluorosis se evidencia con mayor frecuencia en la actualidad; hecho que se hizo manifiesto en Oiba, Santander. Llama la atención además que, a pesar de que
en la literatura se reportan a diferentes municipios,
entre ellos Cepitá, como lugares con potencial endemia de fluorosis, pues las fuentes de agua de consumo humano registran altos niveles de flúor (superan
las 0,5 ppm); no se encontró en la literatura revisada,
ningún estudio de base epidemiológica que permita soportar esta afirmación, pues un reporte encontrado, refería que Thomas Marthaler, asesor de la
OPS/OMS encontró niveles de fluorosis leve para los
municipios de Cepitá, Luruaco, Hobo y Gigante.13 Es
importante anotar que la potencial exposición a los
fluoruros entre estas dos poblaciones es diferente lo
que permitiría suponer que el comportamiento de la
fluorosis podría no ser igual, siendo superior en Cepitá; sin embargo, se carece de evidencia verificable
que pueda sustentar esta afirmación.
Por lo tanto, objetivo del presente trabajo fue describir los niveles de fluorosis dental en escolares entre
los 6 y 17 años de edad vinculados a dos instituciones educativas de dos municipios de Santander.
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Revista
INTRODUCCIÓN
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ARTÍCULO ORIGINAL
Revista
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional descriptivo de
corte transversal.14,15 El universo y la muestra estuvo integrado por 249 escolares de ambos géneros
vinculados a una institución educativa pública de
Oiba y 93 estudiantes de una concentración escolar
de Cepitá, las dos en el departamento de Santander.
Los criterios de inclusión definidos para el estudio
fueron: haber nacido y proceder de los municipios
objeto del estudio, estar entre los 6 y 17 años de
edad, estar matriculados en las escuelas urbanas,
estar presente en al escuela el día de la recolección
de los datos, ser un menor de edad que presente
dentición mixta y/o permanente.
Se excluyeron los escolares con compromiso sistémico y metabólico que afectara la apariencia clínica
del esmalte, como alteraciones renales y/o gástricas;
escolares con alteraciones mentales, con aparatología oral que impidiera la observación clínica y niños
cuyos padres o ellos mismos se rehusaran a participar en el estudio.
En el momento del examen se excluyeron los dientes cariados, fracturados y obturados en más de
las dos terceras partes de la superficie vestibular,
dientes con cálculos en más de dos terceras partes
de esta superficie y dientes con menos de 4mm de
corona clínica erupcionada.
Se recolectaron variables sociodemográficas como
edad, género, y estrato socioeconómico; se interrogó a los padres sobre aspectos relacionadas con alteraciones sistémicas que afectaran al niño y a los
escolares, sobre su percepción frente a la apariencia de los dientes. Se evalúo clínicamente el nivel
de caries analizado mediante el índice COP y nivel
fluorosis dental medidas de acuerdo a los criterios
definidos para los índices de Dean y TFI.7,8
Previo al examen clínico, se realizó una prueba piloto en la que se estandarizaron cinco evaluadores
y se aplicaron los criterios establecidos en Dental
Fluorosis. A Handbook for Health Worker,7 bajo la
dirección de un profesional entrenado en fluorosis.
Se hizo énfasis en el diagnóstico diferencial fundamentado en el área dental afectada, forma, delimitación, color, dientes involucrados y otras pigmentaciones no fluoróticas. Los niveles de reproducibilidad alcanzaron niveles de Kappa de 0,64 a 0,72.
Para acceder a la población objeto de estudio, se
concertó el trabajo con los directores de las instituciones educativas, quienes convocaron a los padres
momento en el cual se explicaron los objetivos, los
procedimientos y el alcance del estudio. Se obtuvo
el consentimiento por parte de los padres y del escolar. Se aplicó una encuesta de autodiligenciamien-
to dirigida a los padres de familia con el fin de saber
el estado de salud tanto físico como mental de los
niños y se interrogó sobre los aspectos considerados en la investigación.
El examen se llevó a cabo en las escuelas seleccionadas de la siguiente manera: a los escolares se le
realizó la limpieza de los dientes por medio de cepillado manual en los baños del plantel educativo,
luego los niños fueron llevados a un espacio bien
iluminado y se sentaron en una silla donde el examinador se ubicó de frente al niño, se secaron los
dientes con rollos de algodón. El examen intraoral
se realizó por medio de la inspección visual bajo luz
natural y un espejo de boca; finalmente, los resultados fueron registrados en un formulario para cada
individuo por cada examinador, se anotó el examen
para COP, DEAN, TFI.7,8
Los formatos ya diligenciados se recopilaron en un
archivo; la base de datos se sistematizó en Excel por
duplicado, se exportó al programa Epi-info 6.04 y
mediante la rutina validate se verificó la calidad de
la digitación. Posteriormente, se exportó al paquete
estadístico STATA 9.0 para su correspondiente procesamiento y análisis.16-18
El plan de análisis estadístico implicó un análisis
univariado en el que se describieron cada una de las
variables en estudio mediante medidas de resumen
de acuerdo con la naturaleza de las variables.19,20
Un análisis bivariado en que se consideró como variable de salida municipio de residencia y como variables explicatorios los otros criterios incluidos en
el estudio; para esto se aplicaron test de Chi cuadrado o Exacto de Fisher cuando las variables eran de
naturaleza cualitativa y prueba t de Student o test
de rangos de Wilcoxon cuando eran de naturaleza
cuantitativa.19,20 Todo el análisis consideró un nivel
de significancia de alfa (α)=0,05
La presente investigación se acogió a la reglamentación establecida en la Resolución 008430 de 1993,
en la que se respetó en los escolares los principios
de beneficencia, autonomía, confidencialidad y privacidad de la información recolectada.21
RESULTADOS
Análisis univariado
Se evaluaron 342 escolares con un promedio de edad
de 9,5±2,8 años; el 55,6% (198) de los sujetos eran
del género femenino; el 47,7% (163) eran de estrato
socioeconómico 1 y el 91,2% (312) no registraba alteraciones sistémicas (Tabla 1).
El 85,4% (292) registraban fluorosis y el promedio de
dientes afectados con esta condición fue de 9.0±8,1.
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de los escolares de Oiba fue de 8,8±1,8, en Cepitá
fue 12±3,6 años (Tabla 1).
El promedio del COP fue de 3,4±3,2 dientes cariados, obturados y/o perdidos. El componente de cariados fue el que más le aportó al índice con una
media de 2,4±2,6 (Tabla 3).
Para las variables relacionadas con presencia de
fluorosis, promedio de dientes con fluorosis y satisfacción frente a la apariencia de los dientes también
se observaron niveles de p<0.001; se observó mayor prevalencia de fluorosis (97,8%) en los escolares de Cepitá comparado con los de Oiba (80,7%).
Mayor insatisfacción (67,7%) frente a la apariencia
de los dientes en los escolares de Cepitá comparado
con los de Oiba (6,8%). Finalmente, el promedio de
dientes con fluorosis fue dos veces mayor en los escolares de Cepitá (Tabla 2).
Análisis bivariado
En cuanto a las variables sociodemográficas se observaron asociaciones estadísticamente significativas para las variables edad y estrato socioeconómico, ambas con niveles de p<0,001. Es importante
anotar para edad, que mientras el promedio de edad
Tabla 1. Descripción de las variables sociodemográficas y clínicas de los escolares evaluados analizadas en for-
ma global y según el municipio de residencia.
Global
Frec (%)
342 (100)
9,5 ± 2,8
Oiba
Frec (%)
249 (72.8)
8,8 ± 1,8
Cepitá
Frec (%)
93 (27.2)
12 ± 3,6
198 (55,6)
152 (44,4)
134 (53,8)
115 (46,2)
56 (60,2)
37 (39,8)
0,289***
163 (47,7)
152 (44,4)
26 (7,6)
1 (0,3)
75 (30,1)
149 (598)
24 (9,6)
1 (0,4)
88 (94,6)
3 (3,2)
2 (2,2)
---
<0,001†
312 (91,2)
26 (7,6)
223 (89,6)
23 (9,2)
89 (95,7)
3 (3,2)
0,146
Variable
Global
Edad†
Sexo
- Femenino
- Masculino
Estrato socioeconómico
- 1
- 2
- 3
- 4
Alteraciones sistémicas
- Ninguna
- Respiratorias
* Test exacto de Fisher **Prueba t de Student
***Test de chi cuadrado
†Promedio±DE
P*
--<0,001**†
α=0,05
Tabla 2. Descripción de las variables relacionadas con la presencia de fluorosis y potenciales factores asociados,
analizadas en forma global y según el municipio de residencia.
Global
Global
Frec (%)
342 (100)
Oiba
Frec (%)
249 (72.8)
Cepitá
Frec (%)
93 (27.2)
---
Fluorosis
292 (85,4)
201 (80,7)
91(97,8)
<0,001
9 ± 8,1
7,2 ± 6,2
14 ± 10,2
<0,001**
80 (23,4)
262 (76,6)
17 (6,8)
232 (93,1)
63 (67,7)
30 (32,3)
<0,001***
Variable
Dientes con fluorosis†
Apariencia dientes
Insatisfecho
Satisfecho
* Test exacto de Fisher
**Prueba t de Student
***Test de chi cuadrado
†Promedio±DE
P*
α=0,05
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El 23,4% de los escolares reportaron no estar satisfechos con la apariencia de sus dientes (Tabla 2).
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Revista
UstaSalud
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Tabla 3. Relación de historia de caries (COP) analizada según la presencia de fluorosis y el municipio estudiado.
Historia de caries
COP*
Cariados*
Obturados*
Perdidos*
Global
3,4 ± 3,2
2,4 ± 2,6
0,6 ± 1,2
0,3±0,8
Oiba
Si Fluorosis
3,3 ± 3
2,3 ± 3
0,7 ± 1,3
0,3±0,7
No Fluorosis
3,9 ± 3,6
3 ± 2,9
0,5 ± 1
0,3±0,9
Global
3,1 ±2,8
2,6 ± 2,6
0,4 ± 0,3
0,08±0,5
Cepitá
Si Fluorosis
3,2 ± 2,7
2,7 ± 2,6
0,4 ± 0,8
0,08±0,5
No Fluorosis
2 ± 2,8
0,5 ± 0,7
1,5 ± 2,1
---
*Promedio ± DE
En cuanto a la caries dental, se observó que el promedio de caries dental en los escolares de Oiba que
registraban fluorosis fue de 2,3 y de los no registraban fluorosis era de 2,6; en estos mismos grupos, en
Cepitá fue de 2,7 y 0,5, respectivamente. Este último resultado es importante analizarlo con cautela,
ya que sólo dos escolares de Cepitá no registraron
fluorosis.
En las Figuras 1 y 2 se evidencian como los niveles catalogados según el índice de Dean como
esmalte normal y fluorosis dudosa, y los niveles
de fluorosis de acuerdo al TFI catalogados de 0 a
2 predominaron en el municipio de Oiba. En Cepitá, se hicieron más evidentes las formas más
severas tanto con el índice de Dean como con
el TFI.
Figura 1. Descripción de los niveles de fluorosis según el índice de Dean de acuerdo con el municipio estudiado.
Figura 2. Descripción de los niveles de fluorosis según el índice TFI de acuerdo con el municipio estudiado.
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Las Figuras 3, 4, 5 y 6 permiten evidenciar el comportamiento de la fluorosis por hemiarcada y en
cada estructura dentaria según el índice de Dean y
el TFI; es importante resaltar los patrones de bilateralidad y similitudes en el comportamiento de la
fluorosis si se analizan los dientes de erupción tem-
prana (primeros molares e incisivos) o de erupción
tardía (caninos y segundos molares). Además, se
observó una mayor proporción de dientes excluidos
en el examen en los escolares de Oiba si se compara
con los de Cepitá. Fueron evidentes mayores niveles de fluorosis en los dientes de erupción temprana
en los escolares del municipio de Cepitá comparado
con los de Oiba
Figura 3. Relación de los niveles de fluorosis en el municipio de Oiba (analizados mediante TFI) según el diente afectado.
Figura 4. Relación de los niveles de fluorosis en el municipio de Cepitá (analizados mediante TFI) según el diente afectado.
113
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Análisis por estructura y hemiarcada
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Figura 5. Relación de los niveles de fluorosis en el municipio de Oiba (analizados mediante el índice de Dean) según el diente afectado.
Figura 6. Relación de los niveles de fluorosis en el municipio de Cepitá (analizados mediante el índice de Dean) según el diente afectado.
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Figura 7.Comparación de los niveles de TFI en la hemiarcada superior derecha de los municipios de Oiba y Cepitá.
DISCUSIÓN
El objetivo del presente trabajo fue describir los niveles de fluorosis dental en escolares de los municipios de Oiba y Cepitá, Santander. Se observó una
aparente mayor prevalencia y severidad de fluorosis en el municipio de Cepitá. Si se considera lo reportado en el inventario de presencia de flúor en el
agua, estudio realizado por el Instituto Nacional de
Salud en 1988, en que se registra que en el municipio de Cepitá hay un mayor nivel de este elemento
en el agua (0,6 ppm) comparado con la de Oiba (0,03
ppm), los resultados parecerían ser consecuentes.22
Sin embargo, no se puede desconocer el hecho que
las diferencias de edad de los escolares entre los dos
municipios podría comprometer la posibilidad de
comparar la prevalencia de fluorosis entre estas dos
localidades.
Esto obliga a analizar el mejor y peor panorama
para Oiba; en el mejor de los casos es probable que
el comportamiento de la fluorosis no registre niveles altos de fluorosis; estas especulaciones se fundamentarían en el hecho que las potenciales fuentes
de fluoruros no serían diferentes a las registradas
por los dientes en erupción temprana por lo cual en
los dientes de erupción tardía el comportamiento
sería muy similar a los registrados por el otro conjunto de dientes.
En la peor de las suposiciones, cabría esperar que
los dientes de erupción tardía registraran mayores
niveles y formas más severas de fluorosis; aún en
ese caso, se podría pensar que los patrones de fluorosis no alcanzarían a ser similares a los registrados
por los escolares del municipio de Cepitá (Figura 7).
Los niveles de fluorosis registrados en los escolares
del Municipio de Oiba (80,7%) son similares a los
registrados en por los escolares del municipio de
Bucaramanga (77,7%) y Frontino (Antioquia) (67%)
y superior al reportado en el estudio en escolares
de Bogotá (48,1%).3,23,24 En el estudio de Frontino se
hizo evidente que el problema de fluorosis dental
estaba asociado a la llamada multiingesta de flúor
que se explica por la sumatoria de las cantidades de
flúor ingeridas de los alimentos (preparados con la
sal fluorurada) y de la crema dental utilizada para
la higiene bucal.3 Es probable que para Oiba y las
otras ciudades con estas prevalencias la causa sea
la misma.
Por su parte los niveles de fluorosis del municipio de Cepitá (97,8%) parecen ser similares a los
reportados para los municipios de Yondó (86,7%)
y Sogamoso (94,6%);3 para este último,22 el inventario de aguas reporta un nivel de flúor en el agua
de 0,06 ppm y no existe reporte para el municipio
de Yondó que permita afirmar que la fuente potencial de flúor provenga de las fuentes de agua
de consumo, aunque hay reportes informales en
los que se hace esta afirmación.25,26 El inventario
de agua reporta 0,6 ppm de fluoruros en Cepitá.3
Se podria considerar como fortalezas del presente
trabajo, la idea de describir el comportamiento de
la fluorosis dental en dos municipios en los que se
esperaría desigualdades en los niveles de patologías
del esmalte asociadas a intoxicación por fluoruros,
dada las diferencias potenciales que se podrían
suponer en la exposición a los fluoruros, como un
mecanismo de monitoreo del comportamiento de
la fluorosis y una estrategia para hacer vigilancia
epidemiológica; más aún, si no se evidencian en la
literatura revisada otras fuentes que permitan comparar en Colombia, el comportamiento actual de la
fluorosis con información pasada (años 60 ó 70).
En términos prácticos, el presente trabajo ilustra
sobre la importancia de evaluar esta condición en
115
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ARTÍCULO ORIGINAL
escolares en edades en las que la exclusión dentaria
por ausencia o procesos de erupción permita cuestionar los resultados; fundamentados en la información recolectada, se propone analizar el comportamiento de la fluorosis en escolares entre 12 y 17
años pues de esta manera se reduce la cantidad de
dientes que podrían ser excluidos.
7.
Fejerskov O, Manji F, Baelum V, Moller IJ. Dental Fluorosis. A Handbook for Health Worker. Copenhagen: Munksgaard; 1988.
8.
República de Colombia, Ministerio de Salud, Centro Nacional de Consultoría (CNC). Estudio Nacional de Salud
Bucal. En: Ministerio de Salud - República de Colombia,
Centro Nacional de Consultoría – CNC: III Estudio Nacional de Salud Bucal - ENSAB III; Tomo VII. Bogotá: Lito
Servicios ALER; 1999.
Para terminar es importante resaltar el potencial
impacto que puede tener la fluorosis sobre aspectos relacionados con la autoimagen que los escolares perciben, pues aunque algunos autores reportan
que quizás éste no sea el aspecto más relevante,27
no se puede desconocer que para los adolescentes
este es un aspecto muy importante y que determina las acciones que la profesión odontológica debe
asumir en miras de resolver esta situación; ya que
la presencia y severidad de la fluorosis parece estar
determinado el nivel de insatisfacción de los escolares frente a la apariencia de sus dientes, evidenciándose en el hecho que cerca del 68% de los alumnos
de Cepitá (municipio con mayor nivel de fluorosis)
manifestaron esta insatisfacción comparado con el
6,8% de los estudiados de Oiba.
9.
Tovar S. Dentro de los compromisos de la odontología en
la salud pública: vigilancia del uso de los fluoruros. Revista
Federación Odontológica Colombiana 2001; 201: 33 – 47.
Se concluye que la prevalencia observada en el municipio de Cepitá (97,8%) y en Oiba del (80,7%), los
resultados no podrían compararse ya que las diferencias de edad entre las poblaciones y en la cronología de la erupción, podrían explicar las diferencias
observadas.
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116
Ustasalud 2008; 7: 108 - 116
Blanco H. y col.
Yury Andrea Gómez, 1 Angela Junca P., 1 Diana Zulay Gutiérrez, 1 Lyda Salazar Á.,
2
Sonia Constanza Concha Sánchez
1
Estudiante de X semestre F. de Odontología U. Santo Tomás
2
Odontóloga U. Santo Tomás, Especialista en Educación y Comunicación para la Salud, MSc Epidemiología
U. Industrial de Santander, Docente U. Santo Tomás.
1
Autor responsable de correspondencia: Sonia Constanza Concha S.
Correo electrónico: sococosa@yahoo.com
RESUMEN
Objetivo: Evaluar el impacto de un programa orientado a mejorar la higiene de la lengua en adultos mayores vinculados a dos centros
geriátricos de Bucaramanga, desarrollado en el segundo semestre del 2006.
Materiales y métodos: Se realizó un ensayo clínico controlado. La muestra estuvo integrada por 50 personas, mayores de 50 años vinculados a dos instituciones geriátricas, 24 del grupo control y 26 grupo intervenido asignados aleatoriamente. Se recolectaron variables
sociodemográficas, aspectos relacionados con higiene oral, índice cualitativo y cuantitativo de cobertura de la lengua antes y después
del programa. Estas variables fueron comparadas según el grupo intervenido y no intervenido, para las variables cualitativas se aplicaron test de Chi2 y Exacto de Fischer y para la cuantitativas prueba t de Student y test de rangos de Wilcoxon, se consideró para el
análisis un nivel de significancia α 0.05.
Resultados: En la evaluación cuantitativa del nivel de higiene de lengua, después de la intervención, entre los grupos intervenido y no
intervenido se evidencian diferencias estadísticamente significativas (p<0.0001) con una media de 65.6 en el intervenido comparado
con el no intervenido que registró un promedio de 135.7. La evaluación cualitativa del nivel de higiene de lengua posterior al desarrollo
del programa, también permite evidenciar asociaciones estadísticamente significativas (p=0.001). Del total de personas con cobertura
gruesa el 95% (20) eran del grupo no intervenido, mientras que el 5% (1) pertenecían al intervenido
Conclusión: La implementación de un programa de promoción de higiene en lengua en los adultos mayores reduce la cobertura de la
capa de la lengua en los pacientes intervenidos comparado con los no intervenidos. [Gómez YA, Junca A, Gutiérrez DZ, Salazar L, Concha
SC. Impacto de un programa de promoción de higiene de la lengua en adultos mayores institucionalizados de Bucaramanga. Ustasalud
2008; 7: 117 - 124]
Palabras clave: Lengua, Adulto mayor, Higiene oral, Índice.
IMPACT OF A TONGUE HYGIENE PROGRAM IN THE INSTITUCIONAL ELDERLY FROM BUCARAMANGA
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the impact of a tongue hygiene program in institutional elderly of Bucaramanga.
Materials and methods: A randomized clinical trial study was done. The sample was integrated by 50 adults, The control group: twenty
four older. Intervention group: 26 elderly, assigned randomly. Sociodemographic variables, tissues related to oral hygiene, qualitative
and quantitative tongue hygienic before and after the program were collected. By statistical analysis these variables were compared
according intervention group, for the qualitative variables Chi square and Fischer Exact test and for the quantitative t Student and
Wilcoxon rank test were applied, level of significance to 0.05.
Results: Between control and intervention group statistically significant differences were observed. Quantitative index the means of
oral hygienic index in the intervention group was 65.6 and in the control 135.7. The qualitative evaluation of the level of tongue hygiene, also allows to demonstrate statistically significant associations (p=0.001). Of the total of people with heavy cover, 95% (20) were
in no intervention group and 5% to intervention group.
Conclusion: The implementation of a tongue hygienic program in the elderly reduces the cover of the layer of the language in the intervention group compared with no intervention group.
Key words: Tongue, Elderly, Oral hygienic, Index.
Recibido para publicación: 29 de septiembre de 2008. Aceptado para publicación: 14 de diciembre de 2009.
* Grupo de Investigación SYBAM
117
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IMPACTO DE UN PROGRAMA DE PROMOCIÓN DE HIGIENE DE
LA LENGUA EN ADULTOS MAYORES INSTITUCIONALIZADOS DE
BUCARAMANGA*
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INTRODUCCIÓN
El interés de todo profesional de la salud es el de
brindar a sus pacientes alternativas que les permitan conservar y mejorar su salud. Los odontólogos
no pueden permanecer ajenos a esta realidad pues,
además de constituirse en actividades inherentes a
su ejercicio; tienen el compromiso ético de proveer
las mejores alternativas de atención a sus pacientes,
fundamentados en la mejor evidencia.1,2
La adopción de medidas de autocuidado y particularmente de higiene oral han demostrado ser
las mejores alternativas para orientar acciones
tanto de promoción como de prevención a nivel
bucodental; sin embargo, a pesar del impacto que
han generado, no han alcanzado el nivel deseado
y esto puede deberse al hecho que existen grupos
particulares que requieren de medidas de higiene
oral especiales acordes con sus necesidades.3,4
Las personas adultas mayores registran graves
problemas orales y aunque no son muy claras las
causas relacionadas con este fenómeno; si se ha
hecho evidente que son múltiples los factores que
pueden incidir, dentro de las que cabría considerar una pobre higiene oral.4-7
La higiene oral en los adultos mayores no debe
circunscribirse al mantenimiento de una buena
higiene de los dientes, debe involucrar también
la higiene de las prótesis dentales y de la lengua,
pues se constituyen estructuras sobre las cuales
puede depositarse la placa dentobacteriana y
crear un ambiente para el desarrollo de patologías orales,4,8 así como también, propiciar el crecimiento microbiano, particularmente de aquellos
microorganismos catalogados como oportunistas;
más aún, ser un medio que permita la proliferación de especies microbianas, que sin ser residentes normales, son transitorias pero con potencial
patogénico a nivel sistémico.9
Sin embargo, el interés de promover la higiene
de lengua no ha sido suficientemente difundido por el gremio odontológico y son muchos los
adultos mayores que no han recibido instrucción
mínima en higiene oral y particularmente de la
lengua.9,10
Al considerar las potenciales falencias en el proceso educativo y las posibles repercusiones sobre
la condición general y oral, se hace necesario implementar programas orientados a fortalecer este
hábito de autocuidado.
Lo ya expuesto, llevó a la realización de este trabajo, cuyo objetivo fue evaluar el impacto de un
programa orientado a mejorar la higiene en len-
gua en adultos mayores institucionalizados en el
segundo semestre del 2006.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un ensayo clínico controlado,11 donde 50
sujetos se eligieron mediante asignación aleatoria
por conglomerados a ser grupo intervenido conformado por 26 sujetos vinculados al Centro de Bienestar del Anciano Juan Pablo II de Floridablanca y otro
grupo no intervenido conformado por 24 sujetos
pertenecientes al Centro de Bienestar del Anciano
de Bucaramanga.12
El universo lo conformaron 123 adultos mayores,
institucionalizados de ambos géneros mayores de
50 años pertenecientes a los centros institucionalizados antes mencionados.
Los criterios de inclusión que se tuvieron en cuenta fueron: ser adulto mayor vinculado a alguna de
las instituciones objeto del trabajo durante el año
2006, mayores de 50 años. Se excluyeron del estudio
aquellos adultos mayores con diagnóstico de patología siquiátrica mayor, alteraciones visuales severas y con enfermedades que dificultan sus labores
de auto cuidado.
El tamaño de la muestra fue calculado mediante rutina simple size del programa EPI- INFO V6.04,13 con
base en las siguientes especificaciones de diseño:
prevalecia de mala higiene oral del grupo control
del 75% y en el grupo intervenido del 25% en la
prueba piloto, se consideró un nivel de confianza
del 97.5% y un poder del 90% y una relación de expuesto y no expuesto de 1:1, lo que permite estimar
que una muestra de 52 individuos, permitirán detectar diferencias estadísticamente significativas.
En este estudio se aplicó un instrumento para
adultos mayores tipo encuesta diligenciada por un
evaluador previamente entrenado y se recopilaron
variables sociodemográficas como: edad, sexo, procedencia, estrato, vínculo institucional, régimen de
seguridad social, tiempo vivido en el hogar, y variables clínicas como el índice cualitativo y cuantitativo de cobertura de la lengua antes y después del
programa planteado por Miyazaki; 14 intervención,
nivel de enseñanza relacionado con la limpieza de
la lengua y la variable: cepillar la lengua produce
náuseas.
Con la finalidad de evaluar el instrumento utilizado para la recolección de la información, se efectuó
una prueba piloto que permitió mejorar la calidad,
precisión y pertinencia de las preguntas, así como
estandarizar los procedimientos de diagnóstico. La
prueba se realizó en adultos mayores pertenecien-
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Gómez YA. y col.
Para la recolección de la información se coordinó
con los directores de las instituciones, se informó
los objetivos del estudio y se solicitó el consentimiento informado de los participantes.
Para la recolección de la información relacionada
con la higiene de lengua en adultos mayores, se les
realizó el examen para observar el estado en que se
encontraba las condiciones de higiene en la lengua
antes y después de la intervención, para ello se utilizaron guantes, tapabocas, y un lugar iluminado y
adecuado para mejorar la visibilidad de las superficies de la lengua.
Se realizó la modificación del método de Miyazaki,
en el cual la lengua se dividió en segmentos; para la
variable cualitativa se dieron valores de 0 a 2, donde
0 = sin cobertura, 1 = cobertura delgada, 2 = cobertura gruesa, posteriormente se tomó en cuenta
el cuadrante que presentó mayor cobertura.14 Para
la variable cuantitativa, se sumaron los valores de
cada segmento, se dividieron en 9 y se multiplicó
por 100. Posterior al examen oral se proporcionaron
elementos de higiene oral a todos los adultos mayores de las dos instituciones.
Grupo no intervenido (Centro de Bienestar del
Anciano de Bucaramanga): se les suministró los
elementos de higiene oral y se les informó que debían realizar su higiene oral como normalmente lo
hacían. .
Grupo intervenido (Centro de Bienestar del Anciano Juan Pablo II de Floridablanca): se ejecutó una
estrategia especial diseñada por los investigadores
que consistía :
• Fase I: Recolección de datos y toma de muestra.
• Fase II: Charla educativa en la que se aplicaron
contenidos teóricos y prácticos.
• Fase III: Motivación, cepillado supervisado, en el
cual se empleó la técnica de barrido, la cual consistía en cepillar el dorso de la lengua desde la
parte posterior hacia el tercio anterior, hasta observar disminución en la cobertura de la lengua,
y realizar la limpieza de su lengua diariamente,
además se utilizó material educativo (rotafolio).
• Fase IV: Refuerzo de la información con macromodelo didáctico y cepillo dental y cepillado supervisado.
• Fase V: Cepillado supervisado y monitoreo.
• Fase VI: Cierre del programa integrado con un
plegable con el objetivo de motivar al adulto ma-
yor a que realice una correcta higiene de lengua y
así reducir el índice de cobertura de la misma.
Una vez recolectada la información se procedió a
efectuar la codificación de cada uno de los cuestionarios y a la sistematización por duplicado, en el
programa Excel,15 la información obtenida se exportó al programa EPI-INFO 6.0413 y mediante la rutina
validate se procedió a verificar la calidad de la digitación de la misma, se efectuaron las correcciones necesarias y se exportó al paquete estadístico
STATA 9.016 para su correspondiente procesamiento
y análisis.
El plan de análisis univariado implicó el cálculo de
medidas de resumen según la naturaleza de las variables. Para el bivariado se evaluaron asociaciones
de la variable salida (intervenido) con cada una de
las variables explicatorias mediante test de Chi Cuadrado y test Exacto de Fisher cuando las variables
eran cualitativas y t de student o test de rangos de
Wilcoxon (según la distribución de los datos) cuando eran de naturaleza cuantitativa. Para el análisis
se consideró un nivel de significancia de α = 0.05.
17,18
El estudio se realizó dentro de los principios éticos
establecidos en la resolución 008430 del 4 de octubre de 1993 del Ministerio de Protección Social de la
República de Colombia y en los que se preservaron
los principios de autonomía, beneficencia, justicia,
privacidad y confidencialidad frente a la información aportada. 19
RESULTADOS
Variables sociodemográficas:
Se evaluaron un total de 50 personas de ambos géneros con un promedio de edad de 73.1±12.6 años;
54% (27) eran hombres, el 47% (23) son analfabetas,
el 52% (26) son del procedencia rural, el 94% (47)
pertenecen al estrato 1, el 86% (43) están vinculados al régimen subsidiado y el promedio de tiempo
que han vivido en el hogar fue de 8.4± 8.2. La única
variable en la que se observó diferencia estadísticamente significativa fue en la edad, (P=0.001) siendo
mayor en el grupo intervenido. Pues mientras en el
grupo intervenido la edad fue de 80.4± 7.7 años, en
el no intervenido fue 65.1± 2.2 años (Tabla 1).
Variables relacionadas con condición de salud
general y hábitos:
El 72% (36) de las personas no presentan hábitos; el
54% (27) reportaron no tener alteración sistémica,
y el 78% (39) ningún trastorno visual. Al analizar la
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tes al barrio La Paz de Floridablanca, diferentes a los
adultos mayores participantes en el estudio y con
características semejantes a la población objeto de
estudio.
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variable hábitos, se encontraron asociaciones estadísticamente significativas para hábitos (p=0.003),
observándose que del total de personas que fumaban el 80% (8) pertenecían al grupo no intervenido
y el 20% (2) al intervenido (Tabla 2).
Variables relacionadas con higiene oral:
Del total de la población el 54% (27) no ha recibido
enseñanza de cepillado, el 38% (19) de las personas
realiza su limpieza oral tres veces al día, el 80% (40)
reportó que al hacer la limpieza oral diaria se cepilla
la legua; el 66% (33) de la población informó que el
cepillado de la lengua le produce náuseas, el 66%
(33) realiza el cepillado de forma suave, el 90% (45)
no han presentado dolor en la cavidad oral en los
últimos seis meses. No se observaron asociaciones
estadísticamente significativas para ninguna de estas variables (Tabla 3).
Tabla 1. Descripción de las variables sociodemográficas de las personas mayores vinculados a instituciones
geriátricas durante el II semestre del 2006 analizadas en forma global y según intervención.
VARIABLES
GLOBAL
FREC (%)
NO INTERVENIDO FREC
(%)
INTERVENIDO
FREC (%)
Global
50 (100)
24 (48)
26 (52)
Edad
73.1± 12.6
65.1 ± 12.2
80.4 ± 7.7
0.001**
Género
Hombre
Mujer
27 (54)
23 (46)
14 (51.9)
10 (43.5)
13 (48.1)
13 (56.5)
0.555***
Nivel educativo
Ninguno
Primaria
Secundaria
Universitario
23 (47)
20 (41)
4 (8.2)
2 (4.1)
10 (43.4)
10 (50)
3 (75)
1 (50)
13 (56.6)
10 (50)
1 (25)
1 (50)
0.712
Procedencia
Rural
Urbana
26 (52)
24 (48)
14 (54)
10 (42)
12 (46)
14 (58)
0.389***
Estrato socioeconómico
Estrato 1
Estrato 2
Estrato 3
47 (94)
1 (2)
2 (4)
22 (47)
1 (100)
1 (50)
25 (53)
0 (0)
1 (50)
Régimen de salud
Ninguno
Subsidiado
Contributivo
No sabe
2 (4)
43 (86)
4 (8)
1 (2)
0 (0.00)
22 (51.16)
1 (25)
1 (100)
2(100%)
21(49%)
3(75%)
0(0.00%)
8.4± (8.2)
12.3 ± 10.08
4.8 ± 3.37
Tiempo que ha vivido en este hogar
P*
0.573
2.067
*Test exacto de Fischer **test de Student ***chi2 α = 0.05
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Tabla 2. Descripción de variables relacionadas con la condición de salud general y los hábitos en los adultos
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mayores vinculados a instituciones geriátricas durante el II semestre de 2006 analizados en forma global y
según la intervención.
GLOBAL
n=50
FREC (%)
NO INTERVENIDO
n=24
FREC (%)
INTERVENIDO
n=26
FREC (%)
Hábitos
Fumar
Alcohol
Ninguno
10 (20)
4 (8)
36 (72)
8 (80)
4 (100)
12 (33.3)
2 (20)
0 (0)
24 (67.6)
0.003**
Enfermedad o alteración sistémica
No
Si
No sabe
27 (54)
22 (44)
1 (2)
13 (48)
10 (45)
1 (100)
14 (52)
12 (55)
0 (0)
0.565*
Transtorno visual
No
Si
39 (78)
11 (22)
20 (51)
4 (36)
19 (49)
7 (64)
0.382**
VARIABLE
P*
*Chi2 **test exacto de Fischer α = 0.05
Tabla 3. Descripción de las variables relacionadas con la higiene oral en adultos mayores vinculados a institu-
ciones geriátricas durante el II semestre de 2006 analizados en forma global y según intervención.
GLOBAL
n=50
FREC (%)
NO INTERVENIDO
n=24
FREC (%)
INTERVENIDO
n=26
FREC (%)
Ha recibido enseñanza de cepillado
No
Si
27 (54)
23 (46)
10 (37)
14 (61)
17 (63)
9 (39)
Con qué frecuencia realiza su higiene
1 vez al día
2 veces al día
3 veces al día
Ninguno
12 (24)
18 (36)
19 (38)
1 (2)
7 (58)
9 (50)
7 (36)
1 (100)
5 (42)
9 (50)
12 (64)
0 (0)
0.462**
Al cepillarse la boca diariamente realiza la
limpieza de la lengua
No
Si
10 (20)
40 (80)
6 (60)
18 (45)
4 (40)
22 (55)
0.396*
El cepillado de la lengua le produce náuseas
No
Si
33 (66)
17 (34)
13 (39)
11 (65)
20 (61)
6 (35)
0.090*
La limpieza oral la realiza
Solo
No responde
49 (98)
1 (2)
23 (47)
1 (100)
26 (53)
0 (0)
0.293**
Cuando realiza cepillado lo hace de forma
Dura
Suave
No responde
16 (32)
33 (66)
1 (2)
11 (69)
12 (36)
1 (100)
5 (31)
21 (64)
0 (0)
0.060*
Usa enjuagues bucales
No
Si
48 (90)
2 (4)
22 (46)
2 (100)
26 (54)
0 (0)
0.133*
En los últimos 6 meses ha presentado dolor
No
Si
45 (90)
5 (10)
21 (47)
3 (60)
24 (53)
2 (40)
0.571*
VARIABLE
P*
0.093**
*Chi2 **test exacto de Fischer
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Variables relacionadas con higiene de lengua:
Antes de la intervención se observaron diferencias estadísticamente significativas (p=0.001) para
el nivel de higiene de lengua analizado en forma
cuantitativa siendo menor en el grupo que iba a ser
intervenido. Posterior a la intervención se observó
una reducción del conteo de placa en lengua casi a
la mitad en el grupo intervenido si se compara con
el antes de este mismo grupo. Adicionalmente, al
comparar el promedio de conteo de placa después
de la intervención entre los grupos intervenido y no
intervenido se evidencian diferencias estadísticamente significativas (p<0.0001) con una media de
65.6 en el intervenido comparado con el no intervenido que registró un promedio de 135.7.
La evaluación cualitativa del nivel de higiene de lengua posterior al desarrollo del programa, también
permite evidenciar asociaciones estadísticamente
significativas (p=0.001). Del total de personas con
cobertura gruesa el 95% (20) eran del grupo no intervenido, mientras que el 5% (1) pertenecían al intervenido (Tabla 4).
Descripción de las variables relacionadas con el nivel de higiene de lengua en adultos mayores vinculados a instituciones geriátricas durante el II semestre de 2006 analizadas en forma global y según intervención.
Tabla 4.
GLOBAL
n=50
FREC (%)
NO INTERVENIDO
n=24
FREC (%)
INTERVENIDO
n=26
FREC (%)
P*
Cualitativa antes
Cobertura delgada
Cobertura gruesa
6 (12)
44 (88)
1 (17)
23 (52)
5 (83)
21 (48)
0.101
Cualitativa despues
Sin cobertura
Cobertura delgada
Cobertura gruesa
1 (2)
27 (55)
21 (43)
0 (0)
3 (11)
20 (95)
1 (100)
24 (89)
1 (5)
0.0001
138.3 ± 37.5
98.5 ± 50.49
155.3 ± 29.4
135.7 ± 45.2
122.6 ± 37.8
65.6 ± 26.3
0.0001*
<0.0001**
VARIABLE
Cuantitativa
Antes
Después
*Test exacto de Fischer **test de Student
DISCUSIÓN
Según el Estudio Nacional de Salud Bucal (ENSAB
III), se ha observado una lenta pero progresiva recuperación de la salud bucal en los últimos años.
A pesar de lo anterior, el deterioro de la condición
bucodental se produce rápidamente con el paso de
la adolescencia a la edad adulta, dado que el porcentaje de dientes sanos se reduce al 50%.5
Lo anterior ilustra sobre la necesidad de implementar, evaluar y dar continuidad a los programas
promocionales y preventivos (P y P) dirigidos a las
personas adultas y muy especialmente a las personas adultas mayores. Pero este tipo de acciones deben incluir el control de todos los factores de riesgo
potencial que pueden afectar a este grupo de edad
dentro de los que cabría considerar la placa dentobacteriana. 4
Los odontólogos no deben olvidar que la acumulación de este depósito microbiano puede ocurrir en
cualquier superficie dura (prótesis dentales, dien-
tes) o blanda (mucosa de lengua y carrillos, entre
otros ) y puede llegar a desencadenar enfermedades
a nivel local o general. 4,9
Al tener en cuenta los aspectos anteriormente mencionados, el objetivo principal de todo programa de
P y P dirigido a adultos mayores debe estar orientado a mejorar la calidad de vida del adulto mayor,
para, con este tipo de acciones, reducir la presencia
de enfermedades que pueden ser prevenibles o controladas, incentivar mejores alternativas para las
personas mayores que pueden verse afectadas por
un buen número de alteraciones, físicas o mentales.20
El objetivo del presente trabajo fue evaluar el impacto de un programa de promoción de la salud oral
y prevención de las patologías orales y que estaba
orientado a mejorar la higiene de lengua en adultos
mayores institucionalizados del Centro de Bienestar
del Anciano de Bucaramanga y del Centro de Bienestar del Anciano Juan Pablo II de Floridablanca que se
desarrolló en el segundo semestre del 2006.
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Dentro de los procesos desarrollados se incluyó la
definición de los procedimientos para la aplicación
del índice, y estandarización de los evaluadores
para el manejo tanto cualitativo como cuantitativo
de este indicador, lográndose niveles de reproduciblidad para el índice analizado en forma cualitativa de 0.70 y para el cuantitativo 0.83. El primero
analizado mediante Kappa ponderado y el segundo
mediante coeficiente de correlación de rangos de
Sperman. Por lo cual la evaluación de la intervención se pudo verificar fundamentados en un índice
al que se le había analizado su potencialidad como
medio diagnóstico.23
Adicionalmente, estudios realizados por Mantilla y
colaboradores plantearon una modificación del índice de Miyazaki, para investigar la prevalencia de
la cobertura de la lengua en sujetos sanos, con gingivitis y en pacientes con periodontitis, para determinar la relación entre cobertura de lengua y carga
bacteriana en muestras salivares. En conclusión, el
índice desarrollado y que se aplicó en este trabajo, indicó que la mayoría de coloración y cobertura
está localizada en la parte posterior especialmente
en la sección media, se encontró una relación entre la edad y la presencia de una apariencia con cobertura. Aspecto que fue similar al observado en el
presente trabajo, pues al inicio del estudio el 88%
de los adultos mayores evaluados registraron una
cobertura gruesa en la lengua y usualmente ubicada en el la región posterior de la lengua.14
Es importante anotar que en el presente trabajo, el
54% de las personas mayores no recibieron enseñanza sobre la higiene de la lengua, resultados similares fueron reportados por Ballesteros y colaborado-
res,23 quienes evidenciaron en su investigación que
el 69% de los pacientes afirmaron no haber recibido
ninguna instrucción orientada a promover la higiene de lengua. Esto muestra la necesidad de implementar procesos en los que las actividades educativas orientadas con la higiene oral, particularmente
de la lengua, se desarrollen en forma efectiva. Esta
última afirmación se sustenta en los resultados de
este trabajo pues se logró reducir a la mitad la cantidad de placa bacteriana de la lengua en el grupo
que en el que se implementó este programa.
Se podría concluir que con este programa educativo se evidenciaron cambios en la higiene de lengua
de los adultos mayores sólo después de realizada la
intervención lo que demuestra que la implementación de programas educativos en adultos mayores
son una buena estrategia preventiva para lograr
un impacto a corto plazo en la higiene de lengua,
Sin embargo, es importante reconocer la necesidad
de darle continuidad a este tipo de programas si
se quiere la apropiación del hábito por parte de los
adultos mayores.
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Revista
Una experiencia anterior, desarrollada por el grupo
de Salud Integral y Bienestar del Adulto Mayor (SIBAM), mostró cómo la implementación de este tipo
de acciones tiene un buen efecto en la reducción de
la placa dentobacteriana a nivel de estructuras dentales y protésicas; sin embargo, no fue tan efectivo
en lograr cambios relacionados con el mejoramiento de la higiene de lengua. El grupo que desarrolló
la actividad argumentaba como potencial causa de
estos resultados al hecho de que las personas mayores registraban náuseas y esto limitaba que los
sujetos intervenidos cumplieran con el cepillado de
la lengua en forma adecuada.21 Sin embargo, estudios posteriores parecían indicar que la dificultad
se centraba más en problemas que registraban los
operadores a la hora de manejar el índice de higiene
de lengua.22 Esto motivó a desarrollar un proceso
investigativo en el que se perfeccionó el manejo del
índice y verificó su potencialidad como medio de
diagnóstico. 23
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124
Ustasalud 2008; 7: 117 - 124
Gómez YA. y col.
UstaSalud
LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE HAZ CÓNICO
Revista
1
Antonio F. Finlayson, 2 Rodolfo Epifanio
Cirujano Dental U. de Panamá, Postgrado en Odontopediatría U. de Chile,
Postgrado en Ortodoncia U. de Chile, Maestría en Docencia Superior UNIEDPA.
2
Cirujano Dental U. de Panamá, Residencia en Odontología General y Hospitalaria U. de Puerto Rico,
Residencia en Medicina Oral Lousiana State U., Posgrado en Docencia Superior U. de Panamá.
1
Autor responsable de correspondencia: Antonio F. Finlayson
Correo electrónico: finlaysonantonio@hotmail.com
RESUMEN:
La aplicación clínica de las imágenes craneofaciales tridimensionales es uno de los temas más interesantes y revolucionarios en la
odontología. Los sistemas de tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) han sido diseñados para obtener imágenes de tejidos
duros de la región maxilofacial. La TCHC es capaz de proveer una resolución sub-milimétrica en imágenes de alta calidad diagnóstica,
con tiempos de escaneo cortos (10-70 segundos) y dosis de radiación reportada 15 veces menos que aquellas necesarias para los escaneos de tomografía computarizada convencional. El aumento de la disponibilidad de esta tecnología provee al odontólogo clínico de
una modalidad imagenológica capaz de lograr representaciones tridimensionales del esqueleto maxilofacial con un grado de distorsión
mínimo. Este artículo es una revisión de las aplicaciones específicas de los diferentes modos de imágenes de la tomografía computarizada de haz cónico en la práctica clínica odontológica. [Finlayson AF, Epifanio R. La tomografía computarizada de haz cónico.
Ustasalud 2008; 7: 125 - 131]
Palabras clave: Radiografía, Tomografía, Instrumentos Radiográficos, Diagnóstico
CONE-BEAM COMPUTER TOMOGRAPHY SYSTEM
ABSTRACT
The clinical application of 3-dimensional craniofacial imaging is one of the most exciting and revolutionary topics in dentistry. Conebeam computed tomography (CBCT) systems have been designed for imaging hard tissues of the maxillofacial region. CBCT is capable
of providing sub-millimeter resolution in images of high diagnostic quality, with short scanning times (10–70 seconds) and radiation
dosages reportedly up to 15 times lower than those of conventional CT scans. Increasing availability of this technology provides the
dental clinician with an imaging modality capable of providing a 3-dimensional representation of the maxillofacial skeleton with minimal distortion. This article provides an overview of he specific application of various CBCT display modes to clinical dental practice.
Key words: Radiography, Tomography, X-ray computed/instrumentation, Diagnose.
Recibido para publicación: 9 de julio de 2008. Aceptado para publicación: 13 de noviembre de 2008.
INTRODUCCIÓN
Las radiografías convencionales de uso en odontología permiten la obtención de imágenes en dos planos o dimensiones. Las radiografías han sido usadas
en odontología en el diagnóstico clínico desde que
la radiación X fue descubierta por Roentgen, sin embargo, una de las limitaciones más importantes es
la imposibilidad de reproducir los tejidos estudiados en todas sus dimensiones además del riesgo de
efectos acumulativos por radiación ionizante.1 En
la actualidad se dispone de una técnica innovadora
que permite la reproducción tridimensional de los
tejidos a niveles de radiación extremadamente ba-
jos. Esta tecnología es la tomografía computarizada
de haz cónico.
El sistema de tomografía computarizada de haz cónico es una técnica de imagenología moderna que
permite al clínico capturar y analizar la anatomía
ósea o patologías en tres dimensiones. La aplicación de esta tecnología es posible debido a los avances logrados en la tecnología de sensores digitales,
la radiación “de haz cónico” y algoritmos complejos
realizados por computadora.2
La radiología es parte esencial en el proceso de diagnóstico del paciente odontológico. A pesar de que
125
Revista
UstaSalud
REVISIÓN DE TEMA
la combinación de proyecciones planas de transmisión de rayos-X y la radiografía panorámica puede
ser adecuada en un gran número de situaciones clínicas, en algunos casos la evaluación radiográfica
puede ser facilitada por imágenes multi-planos incluidas las tomografías computarizadas.1
un espacio tan grande y que la zona estudiada está
limitada a la cabeza. El advenimiento de la tomografía computarizada “de haz cónico” ha permitido
el desarrollo de escáneres relativamente pequeños
y menos costosos dedicados al uso en imagenología
dentomaxilofacial.2
El uso de técnicas de imagenología avanzada ha
sido limitado debido a su alto costo, la disposición
de infraestructura adecuada y la preocupación por
las dosis de radiación; sin embargo, la introducción
de tomografía computarizada de haz cónico para
uso en la región maxilofacial provee al clínico la
oportunidad de obtener imágenes multi-planos.2
Datos estadísticos de la Comisión internacional
de protección radiológica (ICRP) muestran que
para1995 las tomografías computarizadas sólo en
Estados Unidos se hacían a razón de 20 millones
al año. Igualmente, se sabe que el incremento de
este examen ha sido que en 1995 equivalía al 2%
de todos los exámenes radiológicos y que para 2005
ya equivalía al 15% de todos los exámenes radiológicos.2
El propósito de este artículo es revisar las ventajas
que ofrecen los sistemas de tomografía computarizada de haz cónico en la región maxilofacial e ilustrar sobre las aplicaciones clínicas de estos sistemas
en odontología.
Historia
Las bases teóricas de la reconstrucción tomográfica
de imágenes fueron planteadas por Radon en 1917
cuando estableció que un objeto tridimensional
puede ser reconstruido a partir de una serie infinita
de proyecciones de dos dimensiones obtenidas en
diferentes ángulos alrededor del objeto.1
El primer escáner de tomografía computarizada fue
desarrollado por Sir Goldfrey Hounsfield.1,2 Desde
entonces, la tecnología de tomografía computarizada atravesó cuatro generaciones de desarrollo bastante rápidas. La primera generación de escáner
con un solo detector para capturar un haz de rayosX, correspondía a la integral de los coeficientes de
atenuación linear a lo largo de una línea única. Luego se trasladaba horizontalmente para adquirir la
integral de la siguiente línea. Después de adquirir
las integrales de todas las líneas para una posición
dada del rayo X, tanto el detector como la fuente
rotaban un grado, un diseño conocido como escaneo de traslación-rotación. La unidad utilizada por
Hounsfield perteneció a esta generación, así también como los primeros escáneres de tomografía
computarizada introducidos al público y al comercio en 1972. Como dato interesante, estos primeros
escáneres de tomografía computarizada fueron diseñados para escanear sólo la cabeza.
Los escáneres convencionales de tomografía computarizada son sistemas costosos y grandes diseñados
para escaneo corporales totales a una gran velocidad para disminuir los artefactos producidos por el
movimiento del corazón, los pulmones y los intestinos. Estos escáneres no son útiles para imágenes
dentomaxilofaciales en donde el costo juega un factor muy importante, además de no disponerse de
En odontología la tomografía computarizada de haz
cónico fue introducida en Estados Unidos en el año
2000 y desde entonces las máquinas que se han instalado han ido en aumento, para 2005 había alrededor de 50.2
Principios de función
Los escáneres de tomografía computarizada de haz
cónico utilizan un detector bi-dimensional que con
una sola rotación genera una imagen entera de una
región de interés (Figura 1), mientras que los escáneres de tomografía computarizada convencional
producen una imagen completa a partir de múltiples cortes que son superpuestos (Figura 2). Estos
nuevos escáneres logran una alta eficiencia en el
uso de rayos X y una rapidez inherente en la adquisición de datos volumétricos.
Figura 1. El haz cónico logra la imagen completa con una sola
rotación del equipo.
126
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Finlayson AF. y col.
Figura 2. Los tomógrafos convencionales no requieren superpo-
ner los distintos cortes que realiza el equipo.
Los escaners convencionales de haz en abanico
son obtenidos al iluminar un objeto con un haz de
rayos X estrecho en forma de abanico. El haz de
rayos X generado por el tubo es convertido en un
haz de abanico al rechazar los fotones en la parte
exterior del abanico, resultando en un uso altamente ineficaz de los fotones de rayos X. Además, el
haz en abanico requiere reconstruir el objeto corte
por corte y luego superponerlas para obtener una
representación tridimensional del objeto. Cada corte individual requiere un escaneo separado y una
reconstrucción bidimensional por separado. La técnica de haz cónico, por el contrario, requiere un solo
escaneo para capturar un objeto entero con un cono
de rayos X (Figura 3). Por tanto, el tiempo requerido para adquirir una proyección de haz cónico es
igual que para una de haz en abanico, pero toma
varios escaneos de haz en abanico para completar
la imagen de un solo objeto por lo que el tiempo de
adquisición de la imagen es mucho mayor en comparación con la técnica de haz cónico. A pesar de
que es posible reducir el tiempo de adquisición con
el método de haz en abanico al usar un tubo de rayos X de alto poder, esto aumenta el costo y el tamaño del escáner además de aumentar el consumo de
electricidad, lo que hace este diseño poco útil.1
Lo escáneres de tomografía computarizada en haz
cónico están basados en una tomografía volumétrica, con un detector de área con tecnología bidimensional digital extendida, y un haz de rayos X
tridimensional. La técnica de haz cónico involucra
un escaneo simple de 360 grados en donde la fuente de rayos X y un detector reciprocante de área se
mueven alrededor de la cabeza del paciente, la cual
es estabilizada por un cabezal (Figura 4). A ciertos
intervalos de grados, se adquieren proyecciones de
Figura 3. Los equipos de TCHC sólo requieren un escaneo del
paciente.
Figura 4. Dirección del eje del Rayo en un sistema TCHC.
A pesar de que la tomografía computarizada de haz
cónico ha existido por dos décadas, su verdadero
potencial está por verse. Recientemente ha sido
posible desarrollar sistemas clínicos de tomografía computarizada de haz cónico que son menos
127
Finlayson AF. y col.
Ustasalud 2008; 7: 125 - 131
Revista
imágenes sencillas, conocidas como imágenes base
las cuales son similares a imágenes radiográficas
cefalométricas.3-5 Esta serie de proyecciones de imágenes base es llamada datos de proyección, a la cual
se le aplican programas de computadora que utilizan algoritmos complejos para generar grupos de
datos volumétricos tridimensionales. Estos datos
volumétricos son utilizados para proveer la reconstrucción primaria de imágenes en tres planos ortogonales (axial, sagital, y coronal).
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REVISIÓN DE TEMA
Revista
UstaSalud
REVISIÓN DE TEMA
costosos y de tamaño adecuado para ser usados en
quirófanos, oficinas médicas, cuartos de urgencias,
y salas de cuidados intensivos.6-8 Cuatro factores
tecnológicos y específicos a su aplicación han coincidido para hacer esto posible. Primero, se ha desarrollado una variedad de detectores compactos planos de alta calidad. Segundo, las computadoras con
especificaciones necesarias para la reconstrucción
de imágenes por escaneo de haz cónico son ahora
altamente disponibles y poco costosas. Tercero, los
tubos de rayos X necesarios para el escaneo de haz
cónico son considerablemente menos costosos que
aquellos requeridos para la tomografía computarizada convencional. Cuarto, al centrarse en el escaneo de cabeza y cuello solamente, se logra eliminar
la necesidad de velocidades de rotación por debajo
de un segundo. Esto reduce considerablemente la
complejidad y el costo de la tecnología.
Las imágenes con las que está familiarizado el clínico son los cortes axiales en “rebanadas” que se
logran con la tomografía computarizada helicoide
de haz en abanico. La tomografía computarizada
de haz cónico permite la creación de imágenes en
tiempo real no sólo en un plano axial sino también
imágenes en dos dimensiones en los planos coronal, sagital, e inclusive hasta curvos u oblicuos: a
este proceso se le denomina reconstrucción multiplanos o tridimensional.
Diferencias entre la tomografía computarizada de haz cónico y la tomografía axial tradicional
• La tomografía computarizada de haz cónico utiliza menos radiación ya que se apoya en un intensificador de imagen.
• La tomografía computarizada de haz cónico obtiene una gran gama de imágenes con una sola
escaneada. A diferencia de los equipos tradicionales que deben tomar sus imágenes de varias
direcciones.9
• La tomografía computarizada de haz cónico proporciona excelente contraste entre los tejidos
blandos, elimina todas esas imágenes borrosas y
sobreimágenes de estructuras adyacentes.10
• La tomografía computarizada de haz cónico proporciona toma radiográfica de mayor ancho, lo
que proporciona más información sobre estructuras como senos maxilares, la articulación temporomandibular y la anatomía de las vías aéreas.11-13
• En la tomografía computarizada de haz cónico
se encontraron más hallazgos incidentales (son
hallazgos que no están relacionados con la razón
o causa de haber hecho la tomografía computarizada de haz cónica).14-18
• En la tomografía tradicional la fuente de los rayos X es un generador anodal rotatorio mientras
que para la tomografía computarizada de haz cónico es un tubo anodal de baja energía similar al
utilizado por los equipos panorámicos.19
• La tomografía tradicional utiliza un rayo en forma
de abanico que viaja 360° alrededor del paciente.
La tecnología de la tomografía computarizada de
haz cónico utiliza un rayo cónico con un intensificador especial de imágenes y un sensor de silicón
especial.19
• La tomografía tradicional les toma las imágenes
a los pacientes en una serie de planos axiales
que son capturados ya sea como una pila de
rebanadas o de un movimiento continuo en espiral sobre el plano axial. La tomografía computarizada de haz cónico utiliza un movimiento
rotacional sobre el paciente, similar al de las radiografías panorámicas. Las imágenes pueden
ser tomadas para una serie completa del sistema estomatognático o sólo para una porción del
este sistema.19
Exactitud de la tomografía computarizada de
haz cónico
Para comprender cómo funciona la tomografía
computarizada de haz cónico primero se debe saber que los rayos X tradicionales siempre tienen
cierto grado de error de proyección debido a que la
región anatómica de interés está alejada de la película y esto se proyecta a la imagen.20 Las radiografías panorámicas tienen una proyección inusual ya
que el camino del rayo X viene de una angulación
ligeramente negativa.21 En la tomografía computarizada de haz cónico la proyección es ortogonal,
lo que significa que los rayos X están paralelos los
unos a los otros, además debido a que el objeto
está muy cerca al sensor, hay poca proyección.22,23
Cualquier posible alteración, es manejada por el
“software” o programa de la computadora. Todo
esto hace que las imágenes que se obtienen tengan
una relación de 1:1 con el objeto irradiado. Para
disminuir al máximo cualquier posible error de
calibración, estos equipos se autocalibran con un
maniquí de agua.
Dykhouse y colaboradores encontraron que la tomografía computarizada de haz cónico era tan
exacta a las radiografías periapicales para mostrar
el tamaño y la presencia de cráteres óseos interproximales.24 Sin embargo, por su capacidad de
tridimensionalidad la tomografía computarizada
de haz cónico fue superior a las radiografías periapicales a la hora de observar defectos óseos por
vestibular o lingual.
128
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1. El proceso de la toma de la tomografía computarizada de haz cónico se inicia con la remoción
de cualquier metal (joyería, anteojos) que se encuentre en el área que se tomara la radiografía.
2. El escaneado de la máquina sólo toma alrededor
de 10 a 70 segundos.
3. El técnico radiólogo podrá imprimir las imágenes tomadas o podrá quemar un disco compacto con todas las imágenes. Esta segunda opción tiene ventajas y desventajas. Abordemos
primero las ventajas:
a. Usted tendrá a su disposición muchísima
información sobre su paciente.
b. Es esta la información que llaman “hallazgos incidentales” y que puede encontrar
otras anomalías que no se habían observado. Cha y colaboradores encontraron en
promedio 24.6% de pacientes con hallazgos incidentales. La mayor área en donde
encontraron hallazgos incidentales fue las
vías aéreas superiores seguidas de la articulación temporomandibular y alteraciones
endodónticas.14,25
Las desventajas son:
a. Usted tendrá que comprar el programa o
“software” para manipular las imágenes
en su consultorio. Se asume que usted no
compró el equipo de tomografía, sino que
un centro radiológico da el servicio.
b. Usted tendrá que entrenar a un personal
de su consultorio para que realice todo este
trabajo.
c. Al tener usted toda esta información sobre
su paciente, existe el riesgo que por falta de
conocimientos radiológicos, usted no observe alguna patología presente, lo cual puede
traerle problemas legales.
8. Anatomía radicular de dientes y ápices.
En la figura 5, 6, 7 y 8 se observa un ejemplo de la
calidad de las imágenes que produce una tomografía computarizada de haz cónico. Este es un paciente
que mostró en la radiografía panorámica un problema con los caninos superiores permanentes. De la
forma convencional hubiésemos tenido que tomarle
una serie de radiografías para conocer más o menos
su posición. Con la Tomografía Computarizada de
Haz cónico se pueden obtener imágenes que permiten realizar un diagnóstico exacto de la patología.
Figura 5. Caninos Superiores Incluidos. En una ortopantomografia
no se puede determinar si está por vestibular o palatino. Cortesía
Dr. Hugo Aguayo, Hanny González y Andrés Agurto (Perú).
Figura 6. Diferentes vistas del TCHC que permiten localización
exacta de caninos incluidos. Cortesía Dr. Hugo Aguayo, Hanny
González y Andrés Agurto (Perú).
Usos de la tomografía computarizada de haz
cónico
La tomografía computarizada de haz cónico tiene
muchas aplicaciones dentomaxilofaciales, entre las
más útiles se encontró:
1.
2.
3.
4.
5.
Estado de caninos impactados
Paredes de los senos nasales.26,27
Estructuras de las vías aéreas.28
Anatomía de la articulación temporomandibular.29
Predicción del crecimiento según la anatomía
de las vértebras cervicales.30
6. Visualización del canal mandibular.31
7. Posición de los terceros molares.
Figura 7. Corte Transversal a distintas distancias en el sistema
TCHC. Las líneas amarillas y naranja establecen el lugar. Cortesía Dr. Hugo Aguayo, Hanny González y Andrés Agurto (Perú).
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Finlayson AF. y col.
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Revista
Etapas en el proceso de la toma de la tomografía computarizada de haz aónico
UstaSalud
REVISIÓN DE TEMA
REVISIÓN DE TEMA
Revista
UstaSalud
Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130: 257 - 265.
Figura 8. Imagen tridimensional realizada por el software a partir del escaneo del paciente. Cortesía Dr. Hugo Aguayo, Hanny
González y Andrés Agurto (Perú).
CONCLUSIONES
1. La tomografía computarizada de haz cónico
permite ver estructuras dentomaxilofaciales
con un mejor contraste bidimensionalmente y
también en los tres planos del espacio.
2. La mejor observación de todas las estructuras
craneofaciales facilita y mejora el proceso diagnóstico.
3. Es una tecnología que debe ser más difundida y
comercializada en el gremio odontológico, para
que se comprenda mejor y sea más utilizada.
4. Por ser esta una tecnología que avanza de manera vertiginosa, el odontólogo debe buscar un
especialista en radiológica para que realice el
diagnóstico de este medio.
Agradecimientos
Al Dr. Alberto Barsallo (área de radiología. Facultad
de Odontología, Universidad de Panamá). Al Dr. Hugo
Aguayo, Hanny González y Andrés Agurto (Perú) por
la cortesía de la tomografía computarizada de haz
cónico y al Sr. Julio García por los diagramas.
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UstaSalud
Revista
PARADIGMAS ODONTOLÓGICOS DESCONCERTANTES:
DESÓRDENES TEMPOROMANDIBULARES, OCLUSIÓN Y BRUXISMO.
Luis Miguel Ramírez Aristeguieta
Odontólogo U. Javeriana, Especialista en Rehabilitación Oral U. Javeriana.
Magíster en Ciencias Básicas Biomédicas U. Industrial de Santander.
Profesor Asociado U. Industrial de Santander. Docente U. Santo Tomás.
Correo electrónico: lmra3@yahoo.com
RESUMEN
La odontología es una ciencia biomédica que sufre rápidos cambios en sus dominios tecnológicos y biológicos. Gradualmente, las
escuelas dentales formadas a partir de conceptos individualistas de oclusión están destinadas a admitir cambios conceptuales en lo
referente a la dinámica masticatoria, y las ciencias básicas proporcionan las bases sólidas necesarias para esta evolución. Más aún,
pensar en escenarios estomatognáticos patológicos o disfuncionales como el bruxismo y los desórdenes temporomandibulares exige
una perspectiva más amplia de esta noción. La correspondencia entre el bruxismo y la relación dental debe entenderse exclusivamente
como mecánica y generada en la actividad disfuncional muscular con orígenes neurobiológicos que lo explican más allá de su efecto
periférico evidente. Este artículo busca enfatizar la imperante necesidad de entender las relaciones interdentales y los desórdenes temporomandibulares desde una perspectiva neurofisiológica, fisiopatológica y músculo-esquelética concomitante e implícita del sistema
estomatognático. [Ramírez LM. Paradigmas odontológicos desconcertantes: desórdenes temporomandibulares, oclusión y bruxismo.
Ustasalud 2008; 7: 132 - 143].
Palabras clave: Bruxismo, Desórdenes temporomandibulares, Factor biopsicosocial, Sistema límbico, Dimensión vertical.
DISCONCERTING DENTAL PARADIGMS:
TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS, OCCLUSION AND BRUXISM
ABSTRACT
Dentistry is a biomedical science that is suffering quick technological and biological changes. Gradually, dental schools beliefs starting
from individualistic concepts of occlusion are sentenced to admit conceptual changes regarding masticatory dynamics and the basic
sciences are providing the necessary solid bases for this evolution. Moreover, thinking in dysfunctional or pathological stomatognathic
scenarios like the bruxism and temporomandibular disorders demands a wider perspective of this notion. The correspondence between bruxism and dental relation should be understood exclusively as mechanics and generated in the dysfunctional muscular activity
with neurobiologic origins that explain it beyond its evident outlying effect. This article looks emphasizing the prevailing necessity
to understand the interdental relationships and temporomandibular disorders from a neurophysiological, pathophysiological and
musculo-skeletal perspective concomitant and implicit of the stomatognathic system.
Key words: Bruxism, Temporomandibular disorders, Biopsychological factor, Limbic system, Vertical dimension.
Recibido para publicación: 18 de septiembre de 2008. Aceptado para publicación: 18 de febrero de 2009.
INTRODUCCIÓN
Si bien esta revisión pretende tocar puntos álgidos
pero aún no muy bien comprendidos por la odontología, se hace necesario tratarlos de manera ordenada por la extensión de la misma temática. Con esta
revisión espero ubicar al lector temporal y espacialmente en una realidad estomatognática que exige
un mayor esfuerzo y un cambio en la perspectiva
de su conceptualización, pero al mismo tiempo un
132
compromiso con su realidad profesional que pide
constantemente aportes rutinarios en educación
continuada. Con esto en mente se comenzará por
ahondar en los desórdenes temporomandibulares
con los que el lector se familiarizará, para luego tratar sobre la compleja dinámica cráneo-cervical y su
concomitante oclusión. Finalmente, se tratará sobre
uno de los grandes inconvenientes con los que se
enfrenta la profesión odontológica: el bruxismo.
Los desórdenes temporomadibulares (DTM) son una
subclasificación de los desórdenes músculo esqueléticos del resto del cuerpo. Estos, igual que otras
patologías, incluyen una amplia serie de condiciones craneofaciales, con etiología multifactorial. Enmascaran una gran variedad de signos y síntomas
referidos de algunos de las siguientes zonas tanto
en adultos como en niños: la articulación temporomandibular, la musculatura masticatoria, la musculatura cervical y estructuras asociadas.1-3 La prevalencia de los DTM es de dos a nueve veces mayor
en mujeres que en hombres y se puede encontrar en
niños y adolescentes. 4-7
El bruxismo parece jugar un rol significativo en los
DTM y en los síntomas referidos craneofaciales pero
su posible relación causa-efecto es aún polémica.
El bruxismo parece ser un factor perpetuante y al
mismo tiempo precipitante de los DTM por el microtrauma sostenido y la disfunción que desencadena.
Su prevalencia reportada es alta (10-20%), aunque
se cree que ésta es mucho mayor.8, 9 Okeson considera al bruxismo como el microtrauma producto del
apretamiento y rechinamiento no funcional de los
dientes de manera inconsciente, que puede exceder
la tolerancia fisiológica y estructural de los músculos, los dientes y las articulaciones.10 La intensidad y
duración del apretamiento generado por los músculos temporales, pterigoideos internos y maseteros
domina la severidad del rechinamiento que se realiza a expensas de los músculos pterigoideos externos. Es así como durante el bruxismo los primeros
actúan de manera vertical y los pterigoideos externos confrontándolos en sentido horizontal.
Clark y colaboradores hallaron sujetos que excedían
la máxima intensidad del apretamiento dental consciente durante fases de bruxismo nocturno.11-13 Hallaron que durante el sueño con episodios de bruxismo, se puede exhibir niveles electromiográficos 14
veces más intensos que los registrados en una mordida voluntaria máxima.14 Si se tiene en cuenta que
la mayor amplitud de fuerza interoclusal nocturna reportada en bruxómanos está en un rango de
153–796.3 N con una duración media de 7.1 +/- 5.3
segundos (8-14 veces por hora) se puede inducir que
su poder destructor, además de poderoso, es inquietante debido a su capacidad destructora de tejidos y
materiales restauradores.
Todavía persiste la creencia que muchas de las condiciones periféricas neurales que afectan el control
oral motor en el bruxismo son causados por problemas locales dentales, como interferencias oclusales y “malas” oclusiones; cuando ampliamente se
ha estudiado la etiología, patogenia y efectos que
demuestran lo contrario.15 Un entendimiento del
sistema nervioso central en el que diferentes neurotransmisores y redes límbicas y motoras (refiriéndome a las antiguas), sumadas a la genética modulan
esta dañina actividad. Sin embargo, otros factores
como los patológicos y traumáticos (dolor), los desórdenes respiratorios del sueño, el consumo de cigarrillo, alcohol, cafeína, drogas ilícitas y fármacos, no
pueden excluirse.16
Como ya se mencionó, tradicionalmente se ha implicado en la etiología de los DTM, una asociación
entre las interferencias oclusales y la disfunción.
Otros estudios están en desacuerdo basados en la
poca evidencia científica que no confirma esta correlación.17-32 Los DTM muestran tener su origen en
fuerzas musculares parafuncionales o disfuncionales repetidas de origen neurológico central; no en
la relación dental de las fases masticatorias o deglutivas ya que los dientes solo están en contacto funcional alrededor de 17.5 minutos durante 24 horas
(8 minutos en 7-9 horas de sueño),33 lo cual debate
la relación causa-efecto primaria de las desarmonías oclusales con el bruxismo y su relación con los
DTM.34 La relación interoclusal es un cofactor que
pudiera jugar un rol adicional en la amplia multicausalidad del bruxismo, pero que visto en perspectiva
como factor etiológico único pierde su importancia
al entenderse la complejidad de su origen.
Greene y Laskin han demostrado que el origen del
bruxismo, contrario a los conceptos odontológicos,
no están relacionados con fallas morfofuncionales
mecánicas (relaciones oclusales). Manifiestan su
causa primaria en el estrés emocional y los DTM de
manera conexa ya que la función dinámica motora es cambiada en presencia de dolor (modelo de
adaptación dolorosa).35-39 La ansiedad y la depresión
deben ser vistos como causa primordial generadora
de este tipo de parasomnias y los estados motores
estereotipados e inconscientes durante la vigilia. Es
debido a lo anterior que estos desórdenes deben ser
entendidos desde un criterio anatómico y fisiológico para un verdadero manejo terapéutico.
Oclusión dental: dogmas y realidades prácticas
Los conceptos odontológicos sobre oclusión o filosofías de oclusión constituyen aún un tema abstracto y polémico. Partir de la base de que el bruxismo
y la disfunción muscular se originan de la relación
dental no armoniosa de los maxilares es comprometedor, ya que el conocimiento sobre el sistema
estomatognático y su dinámica aún siguen sin ser
completamente entendidos. Pensar que la actividad
músculo-esquelética disfuncional del bruxismo se
origina en la “mala” disposición dental, sería tan
aventurado como afirmar que la relación espacial
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Desórdenes temporomandibulares
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interdental sólo se puede explicar bajo los dogmas
de las escuelas y filosofías de oclusión, o peor aún,
bajo los parámetros de normalidad y estética de arquetipos ajenos.
Estos arquetipos durante casi un siglo nos han convencido de una relación dento-esquelética “normal”
(Angle I), que compite y excluye a relaciones diferentes y las clasifica como “maloclusiones” (Angle
II, III y subdivisiones). Todos estos modelos quedan
cortos al tratar de explicar la compleja dinámica estomatognática y su disfunción. Me pregunto cuál es
el parámetro que clasificada algunos tipos de relaciones dentales como “maloclusiones”. Igualmente,
si estos criterios se basan en lo disfuncional o son
arbitrios de pureza étnica y estética (por lo general
teutones, anglosajones y europeos) bastante anacrónicos e impensables en un territorio en donde
la mezcla racial con indígenas y afro descendientes,
genera todo un arco iris de posibilidades antropométricas. Si son maloclusiones deben entonces generar
patologías. Hasta nuestros días, no existe un solo
estudio con nivel de evidencia que demuestra una
correlación entre artralgias, mialgias, pulpalgias,
periodontalgias o síntomas referidos, generados
bajo estas injustas y caprichosas clasificaciones. La
normalidad en la oclusión debe ser el resultado de la
capacidad del sistema masticatorio de producir un
bolo alimenticio que se deje deglutir (suave, blando y cohesivo). En la población general, la “oclusión
ideal” es una excepción ya que se ha probado que
la mayoría de las personas están en “maloclusión”.
Sandro Palla afirma que “la oclusión ideal es simplemente un constructo teórico creado por odontólogos con la intención de simplificar la parte técnica
del trabajo prostodóntico. Que la oclusión ideal no
es sinónimo de oclusión fisiológicamente correcta”.
Es fundamental advertir que la oclusión dental no
es una posición estable única ya que es modificada
por la actividad dinámica de su ambiente perioral y
gravitacional (Figura 1). La influencia de la columna
vertebral cervical y sus correspondientes músculos en las estructuras del sistema masticatorio son
prácticamente ignorados en nuestra profesión y se
les atribuye sólo una función antigravitacional o
postural cuando son recordados. Estas estructuras,
por el contrario, cumplen una función importante
en la posición corporal y dental interarcada. La posición mandibular es influenciada por la postura del
cuerpo en el espacio y viceversa como se explicará.
Los diferentes cambios posturales en la cabeza y
cuello generan diferentes contracciones tónicas aisladas en los músculos de la masticación, que se reflejan en posiciones interdentales múltiples. Muerda
de manera repetida (y pasiva) en la misma posición
interarcada mientras mueve su cabeza en el mismo
eje de atrás hacia adelante y notará diferencias de
contacto interdental. Ahora inténtelo al movilizar
su cabeza de manera lateral. Si notó que sus arcadas
dentales no se relacionaban de manera similar en
cada cambio de posición de su cabeza, seguramente
usted ya entiende.
Figura 1. Posición mandibular influenciada por músculos suprahioideos, infrahioideos, agonistas masticatorios, paravertebrales, de la nuca y espalda. Modificado de: Manns A., Díaz G.
Sistema Estomatognático. Sociedad Gráfica Almagro Ltda. Universidad de Chile 1988.
Mohamed y colaboradores estudiaron la relación
postural interarcada en situaciones de flexión y
extensión craneal, encontraron que la posición de
la cabeza es dinámica y moduladora.43 Makofsky
explica en la “Teoría del Cráneo Deslizante” cómo
los cambios en la postura de la cabeza y la primera vértebra cervical (articulación atlanto-occipital)
son capaces de producir variaciones en la posición
de contacto muscular. Esto puede alterar la relación
interarcada debido al cambio de la carga gravitacional en la musculatura masticatoria.40,41 La dinámica
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Funakoshi y colaboradores, McLean y colaboradores,
Goldstein y colaboradores, Darling y colaboradores,
Rocabado y colaboradores, entre otros, sostienen
que los cambios en la postura cervical pueden afectar la trayectoria de cierre mandibular, la posición
postural o de descanso mandibular y la actividad
muscular masticatoria.44-48 Debe enfocarse el sistema masticatorio como una unidad morfofuncional
que integra cada estructura cráneo-cervical acorde
a los requerimientos fisiológicos. Manns advierte
que los movimientos mandibulares se deben desarrollar idealmente sobre bases esqueléticas estables
que fijen la posición del cráneo y del hueso hioides
a través de músculos distantes indispensables como
los del cuello y la espalda, que pueden actuar en
los movimientos más simples de la mandíbula como
retenedores posturales de este hueso móvil.49 La relación mecanoceptiva diente a diente de la oclusión
es una fuente de información que junto a la propioceptiva músculo-esquelética sirven de referencia sensorial en la posición del cuello y la cabeza,
jugando una relación antigravitacional con el resto
del cuerpo. Entonces, la oclusión lejos de una visión
puramente dental, ocupa un rol fisiológico en la
economía nutricional del cuerpo e igualmente en la
postural.
Por lo anterior, se entiende que de acuerdo a la actividad y su dinámica, la mandíbula es fijada espacio-temporalmente en diferentes ubicaciones por la
musculatura inferior a ella. Así, la musculatura debe
ser relacionada al grupo de músculos posturales de
la cabeza y el cuello. Wallace y colaboradores enfatizan como base, la íntima relación neurológica entre
la estructura cráneo-cervical y la postura mandibular, influenciadas ambas por reflejos musculares
complejos.50 Los desórdenes músculo-esqueléticos,
no sólo están asociados con la relación entre el cráneo y la mandíbula, encierran también estructuras
supra e infrahioideas, la columna cervical y torácica
y en últimas, la columna lumbo-sacra que se rela-
cionan como una unidad estructural y biomecánica.
Como se puede percibir, la dinámica e importancia
de la columna cervical es compleja, ya que además
de permitir y modular la postura craneal, mandibular y corporal, es el nicho de sostén de estructuras vitales en la fonación, respiración, ingestión
y maceración alimentaria, además, del sostén vascular, nervioso y glandular que ofrece. El hioides y
la mandíbula se entrelazan tendo-muscularmente
de forma complementaria y efectiva para el cumplimiento óptimo de estas funciones. Es así como
la mandíbula y sus dientes, presentan múltiples posibilidades oclusales en relación a la situación del
cuerpo y de la cabeza en sus diferentes posiciones;
erguida, sentada, supina, horizontal lateral e intermedias. Posiciones en las que el cráneo ocupa una
disposición espacial extendida, flexada o combinada con sus evidentes efectos directos e indirectos
sobre la relación interdental.
Las teorías de oclusión estática que aún se trabajan
en la mecánica de una posición máxilo-mandibular
absoluta y rígida deben ser modificadas, ya que no
son prácticas ni objetivamente posibles. Reflexionar
acerca de la situación postural o de equilibrio mandibular de la que parten y terminan todos los movimientos mandibulares funcionales es significativo.
Esto debido a que en términos de “normalidad” y
siendo consecuentes con los conceptos de oclusión
ideal odontológica, este equilibrio correspondería a
una persona erguida o sentada al sostener la cabeza
de modo tal, que la mirada se dirija al horizonte.
Pedirle esto a la evolución de nuestra especie, es
dogmatizar y limitar la infinita dinámica cráneofacial y máxilo-mandibular a la que somos capaces
de alcanzar. Esta conveniente miopía (típica de Modelos Universitarios Medievales) debe ser superada
a través de conversatorios, de la crítica, de sanas
polémicas y del concurso de controversias que aterricen de manera perentoria y a través del consenso
la visión monolítica y anacrónica que se tiene de la
oclusión dental.
Es más difícil implicar los factores mencionados en
el entendimiento de las escuelas tradicionales de
oclusión dental, que seguir usando estos imprácticos dogmas como paradigmas. Es tiempo de abrir
el campo de la oclusión dental desde un enfoque
más eficiente y fisiológico, en la que la postura del
complejo músculo-esquelético cráneo-facial y cervical armoniza y ajusta el ciclo masticatorio entre
otras funciones fisiológicas igual de importantes.
Finalmente, cuando se quiere “ajustar” la oclusión
a partir de pocos músculos conocidos (temporal,
masetero y pterigoideos), evidentemente se hace
mucho más sencillo que cuando se involucra a todo
el complejo biomecánico y neurológico supra e in-
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craneofacial y su efecto dental interarcada fue también enfatizada por Libin en su “Teoría Craneal”,
en la que la relación cráneo-mandíbulo-cervical y
la de los diferentes huesos craneales y delimitados
por suturas móviles, influencian esta relación dental, lo que modifica diferentes posiciones del ciclo
masticatorio.42 Estos aspectos posturales merecen
atención clínica, especialmente por los efectos que
se obtienen sobre la posición de contacto muscular y dental. Las especialidades odontológicas que
aceptan en forma absoluta los conceptos de oclusión, deben revaluarlos y evitar utilizar criterios de
diagnóstico y tratamiento basados en paradigmas
de oclusión cuestionables y reduccionistas bajo esta
perspectiva.
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frahioideo y a músculos ignorados como los: rectos
y oblicuos del cuello, largos de la cabeza y cuello,
semiespinales, esplenios, elevadores de la escápula,
escalenos, trapecio, erectores de la espina y algunos
del cinturón escapular, entre otros.
Los conceptos oclusales preconcebidos son basados
en ideales morfológicos específicos y absolutos que
dejan en segundo plano a las necesidades fisiológicas individuales y al heterogéneo universo de su
comprensión. Factores múltiples como anormalidades funcionales, inflamatorias, estructurales, la disfunción muscular inducida por estrés (aumento del
tono muscular, bruxismo) y la sobrecarga articular
por macro y/o microtrauma, dominan el panorama
de los DTM, y dejan sin soporte y jerarquía los factores oclusales. La causa oclusal es un cofactor o
covariable que no debe ser sobredimensionado ni
sobretratado por Rehabilitadores ni por Ortodoncistas. Algunas variaciones oclusales pueden ser más
una consecuencia que una causa de los DTM.51-55 McNeill afirma que en la clínica se pueden encontrar
pacientes sin síntomas temporomandibulares con
relaciones interoclusales comprometidas (según las
escuelas de “oclusión ideal”) y en discrepancia, encontrar también pacientes con relaciones oclusales
ideales pero con DTM.56
Es sorprendente cuando se entiende lo que Williamson y Lundquist demostraron con electromiografía
de aguja, que el contacto interarcada en dientes
posteriores y en caninos activan los músculos elevadores del cierre masticatorio. Esto echa abajo la
paradigmática y muy aceptada visión clásica propuesta en 1958 por D´Amico en la que supuestamente, el contacto interarcada de caninos inhibía
esta actividad muscular.57,58 Toda una escuela o filosofía de oclusión (oclusión mutuamente protegida),
se apoya en los resultados de este investigador de
mitad del siglo pasado (y probablemente con fallas
de técnica y equipo) para fundamentar un concepto
de vital importancia en la escuela gnatológica, muy
difundido en Colombia y el mundo.
Ciertamente, se debe intentar traspasar estos paradigmas que no tienen fundamento ni evidencia
clínica. Las corrientes filosóficas en oclusión, tienen polarizado a los odontólogos sin fundamento.
Estas visiones reduccionistas de un sistema estomatognático “simple” ignora su complejidad. La
discusión sobre la clasificación de un solo árbol nos
tiene desconcertados y nos impide ver el bosque en
su totalidad. A la pregunta de qué filosofía de oclusión debemos apropiar, si la de oclusión céntrica, o
la de céntrica larga, o la bilateral balanceada, o la
escuela de oclusión mutuamente protegida, o la de
oclusión en grupo, o la otrora escuela gnatológica
(que en su momento maravilló con la complejidad
del pantógrafo); sólo puedo afirmar que hay verdades parciales y reduccionistas en todas ellas, pero
que no logran atinar asertiva y completamente a un
modelo que explique esta complicada dinámica, ya
que no se percibe la multifactorialidad de eventos
que acompañan a la oclusión y su concomitancia y
reciprocidad con la postura cervical y corporal, entre otros co-factores acompañantes y sin nombrar
los estados patológicos.
Para que el sistema masticatorio funcione de manera saludable debe haber una relación armoniosa
entre el sistema neuromuscular, la relación dental
y las articulaciones.59-62 Indudablemente, no se
puede negar que los personas que presentan maloclusión con interferencias dentales, podrían desarrollar varios grados de acomodación morfo-fisiológica, necesitando descargas musculares tónicas que
permitan la nueva postura conocida como oclusión
habitual.63,64 Esto en su momento puede resultar en
fatiga del sistema muscular originado por la leve
inestabilidad dental y las interferencias, sin embargo no se ha podido probar que genere dolor, disfunción articular o bruxismo y tampoco que tratarlas
solucionen estos estados.
Estabilidad y dimensión vertical
Si algo debe interesar de la oclusión es su estabilidad
y la dimensión vertical. La estabilidad comprometida (edentulismo, iatrogenia o por desgaste dental
avanzado) puede perturbar el equilibrio dinámico
del sistema estomatognático, ya que el componente de estabilidad músculo-articular que brindan los
dientes puede verse afectado por su ausencia unilateral, bilateral o total.65 Witter y colaboradores, sin
embargo, sugieren en un estudio de arcadas dentales
cortas sin molares, que la estabilidad oclusal en el
ciclo masticatorio se puede auto-limitar y adaptar a
un nuevo equilibrio masticatorio en normalidad.66 En
presencia de parafunción esta ausencia posterior podría acelerar el desarrollo de desórdenes articulares
degenerativos.67 Al tener en cuenta que la magnitud
de la fuerza oclusal y su incremento lineal de dientes
anteriores a posteriores se puede calcular por la cercanía muscular, es plausible esperar desórdenes de
tipo muscular, inflamatorio o de remodelación ósea,
como mecanismo compensador y debido a la mayor
carga mecánica en actividad disfuncional.68-77
Vale la pena mostrar, como se mencionó arriba, que
la relación vertical de los maxilares y la estabilidad
dental que ofrecen los dientes deben ser observadas
con esmero y prudencia, ya que pueden producir
inconvenientes en estructuras anatómicas asociadas. Desde 1920 se han generado modelos sobre la
relación vertical de los maxilares y la sintomatolo-
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¿Si se modificó la relación de verticalidad de los maxilares, podría obtener cambios en el resto del cuerpo?
La respuesta parece ser positiva. Si se logra una dimensión vertical que genere un buen soporte oclusal y que active mecanoreceptores periodontales y
reflejos propioceptivos musculares y articulares, la
columna vertebral en toda su extensión responde, al
sufrir cambios que son correspondientes a los obtenidos intermaxilarmente.79-89 Se ha mostrado cómo la
potencia muscular de brazos, tronco y piernas se correlacionan la dimensión vertical. Igualmente, como
los pies (y su dorsi y planti flexión) son modificados
también cuando se altera esta medida intermaxilar.
Yoshino y colaboradores demuestran cómo la distribución del peso corporal se ve afectada por la relación interarcada y su estabilidad.90
Estos dos enfoques de la oclusión dental (dimensión vertical y estabilidad) pueden ser restaurados
con la ayuda del odontólogo. En estas situaciones,
la rehabilitación oral y la ortodoncia, individual o
conjuntamente, ayudan en la recuperación y re-establecimiento, siempre y cuando se instauren sólo
desde un enfoque terapéutico, nunca preventivos.
Como reza una máxima muy práctica: “Si no está
roto, no lo arregle”.
Tono emocional: etiología y fisiopatología del
bruxismo.
La fisiopatología de los DTM es modestamente entendida, sin embargo, el estrés ha probado ser un
factor predisponente importante en esta patología
que parece relacionarse con el bruxismo. La etiología de los DTM tiene un origen multifactorial que
involucra agentes genéticos, fisiológicos, comportamentales y ambientales que modulan la actividad
muscular en el bruxismo. Sin embargo, los factores
predisponentes e iniciadores del estrés han mostrado ser: ansiedad, fatiga, rabia, miedo, frustración,
incertidumbre y depresión. Estos caracterizan el
dominio psicológico de los pacientes con DTM e influencian su dinámica y la interpretación de la experiencia dolorosa.91 El número de episodios de bruxismo nocturno incrementa en individuos sometidos a
situaciones estresantes el día anterior. Los desórdenes psicológicos son el mayor factor concomitante
en los DTM, originándolos y manteniéndolos, sin
embargo, la relación entre las variables psicológicas
y la expresión de la disfunción es más compleja que
una simple relación causa-efecto motivada por el estrés percibido.92
También existe una co-morbilidad psicológica en
pacientes con DTM agudo o crónico. La ansiedad,
la depresión y las alteraciones de la personalidad
dominan este desorden de una forma compleja. El
estrés y la perturbación psicológica afectan la percepción y el comportamiento de la disfunción y la
efectividad del tratamiento.93-96 El desarrollo de un
criterio diagnóstico para los DTM que incluya el
estatus psicológico o eje II de los pacientes (emociones) en los que se evalúa rutinariamente el eje I
o físico, evita los limitantes de diagnóstico, terapia
y pronóstico por el impacto de los desórdenes de
ansiedad en los síntomas músculo-esqueléticos. Así,
los factores psicológicos y físicos interactúan de manera dinámica y convergente, los primeros pueden
influenciar a los segundos y de la misma forma en
que los segundos a los primeros.97,98
Nishioka y colaboradores consideran a los DTM, desórdenes psico-fisiológicos en los que se produce una
apertura e intensificación del comportamiento somático-motor expresado con movimientos estereotipados y repetitivos (bruxismo).99 No obstante, no
es inusual ver esta actividad disfuncional muscular
evocada en zonas diferentes al sistema estomatognático de personas ansiosas con tics faciales y movimientos apendiculares volitivos y perseverantes
(mover objetos repetidamente, temblores de reposo, doblar y morder cosas sin un fin, entre otros), lo
que hace al bruxismo una expresión regional de una
expresión motora generalizada en todo el cuerpo e
iniciada por estímulos emocionales importantes.
Se hace innegable el origen central del bruxismo
cuando nos apoyamos en los estudios neurocientíficos. En este sentido, la dimensión emocional del
bruxismo es modulada por múltiples áreas encefálicas corticales (amígdala, corteza motora, premotora e insular) y subcorticales (sistema reticular, locus
ceruleus, ganglios basales y otros) y que pertenecen
al sistema límbico.100,101 Esta organización amplia y a
multinivel del sistema límbico es el modulador más
importante del sistema nervioso central, que es
capaz de modificar el equilibrio corporal como respuesta a un estímulo de supervivencia. Es por esta
razón que Kato y colaboradores definen al bruxismo
como una manifestación motora intensa, espontánea y rítmica secundaria a una secuencia de cambios fisiológicos expresados en el aumento de la frecuencia cardiaca, la actividad motora, de la corteza
cerebral y de la actividad respiratoria que preceden
el desgaste dental.102
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gía referida craneofacial que han sido estudiados y
usados por investigadores y clínicos hasta nuestros
días. Por mencionar uno, el tono muscular aumentado o disminuido puede producir obstrucción de
la Trompa de Eustaquio en dimensiones verticales
disminuidas, lo que se revierte en síntomas óticos
referidos o secundarios al mal funcionamiento del
sistema estomatognático.78
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Al hilar un poco más delgado, es importante matizar que áreas específicas del cerebro logran producir
la neuroquímica vital para múltiples funciones normales o fisiológicas, pero de la misma manera si hay
desbalance químico, generar efectos en la dimensión
motora (bruxismo), o en la dimensión cognitivo-emocional (desórdenes del comportamiento). Por ejemplo, la actividad del sistema reticular serotoninérgico
(núcleos del rafe) está asociada a estados emocionales y al bruxismo. Este neurotransmisor junto con
otros como la noradrenalina del locus ceruleus, la
acetilcolina mesencefálica, la histamina, la orexinahiprocretina del hipotálamo y la dopamina del sistema nigroestriatal (algunos neurotransmisores que
también balancean los ciclos de vigilia y sueño) se
complementan en una compleja red de co-activación
a partir de emociones (diurnas y nocturnas) que desencadenan los episodios de bruxismo de manera
efectiva, ya que se conectan con el sistema reticular
paramediano (motor) y el núcleo motor del trigémino
(aglomerados celulares e iniciar la actividad muscular). Lo anterior dispara una gran actividad disfuncional en músculos masticatorios.
Si se considera que los narcóticos y drogas antidepresivas, sedantes, anticounvulsivantes, neurolépticos y ansiolíticos relacionados con estos sistemas
de neurotransmisión (dopaminérgicos, serotoninérgicos, colinérgicos, histaminérgicos, orexinérgicos
y noradrenérgicos) pueden exacerbar la actividad
bruxística aunadamente, tenemos otro aspecto
para considerar seriamente como factor facilitador
de estos estados motores disfuncionales y dañinos
al sistema estomatognático. Esto último sugiere
una exhaustiva anamnesis y valoración tanto física
como verbal del paciente que le permita al clínico
conocer contextos ambientales muy relacionados
con el origen de la disfunción. 103
Si se intenta corroborar la correlación etiológica central en los episodios de bruxismo, se puede
utilizar el método que esgrimían los nefrólogos y
posteriormente los neurólogos del siglo pasado: la
asociación entre patología central y su expresión
clínica. Así encontramos que en las enfermedades
neurodegenerativas y desórdenes neurológicos (Parkinson, disquinesias, hemibalismo, corea de Huntigton, atetosis, síndrome de Tourette, esquizofrenia)
por lo general, se observan movimientos orofaciales, deglutivos, labiales y masticatorios, entre otros
del cuerpo. Lo que confirma a estas áreas centrales
como putativas y originarias de estos movimientos
disfuncionales masticatorios. Interesantemente, en
las crisis psicomotoras (epilepsias), movimientos de
chupeteo, masticatorios y deglutivos igualmente se
observan, lo que hace al bruxismo y estos sistemas
íntimamente implicados pero dinámicos y amplios
territorialmente ya que involucran complejas y dispersas redes neuronales que son reclutadas de manera flexible y que dependen de la intensidad del
estimulo emocional.
Suplementariamente, existe una relación entre
el estrés, la respuesta hormonal y los DTM, que
conjugados pueden generar síndromes somáticos
relacionados con la tensión emocional y mediados en el sistema neuroendocrino (hipotálamohipofisiario-suprarenal). Los niveles elevados de
corticotropina (durante estados de alta tensión
emocional o en estados disautonómicos) se han
estudiado ampliamente en investigaciones sobre
el comportamiento en animales y humanos. Este
tono vegetativo simpático aumentado, puede
llegar a convertirse en un mecanismo malsano
si el consumo de energía corporal se incrementa
de manera sostenida por la no degradación de
este cortisol endógeno. Situación que después
de impuesta y por sus efectos deletéreos puede
llegar a generar patologías de tipo autoinmune
sobre el hueso, cartílago, músculos y sistema
nervioso.104-107
Es, entonces, claro que reaccionar fisiológicamente al estímulo ambiental con excesiva actividad
muscular, cardiovascular y ritmos respiratorios
alterados, puede generar bruxismo y prolongar
los DTM. La percepción prolongada de estímulos
dolorosos, así como el estrés como componente
psicológico son bien conocidos como los mayores
activadores del sistema nervioso simpático (estar
simpatéticamente sostenido). Esta activación autonómica en el sistema límbico e hipotálamo es
un mecanismo adaptativo normal frente al estrés
episódico como se vio arriba. Infortunadamente
cuando no se detiene, modifica y aumenta la tonicidad muscular a un estado disfuncional, perpetúa cuadros contráctiles musculares.
Como si no bastara lo anteriormente explicado,
con efectos indirectos sobre los músculos, no podemos dejar de lado los efectos directos de una
disautonomía. Cuando el hipotálamo es activado
por el estrés, además de sus efectos endógenos,
este tono simpático en aumento puede generar
efectos directos en las fibras nerviosas de las placas motoras de la fibra muscular y activar fibras
intrafusales del huso muscular al aumentar la actividad gama-eferente. Esto con el tiempo sensibiliza el uso muscular y generar hipertonicidad
muscular en un ciclo vicioso muy deletéreo. Sabemos que los músculos tienen la tolerancia fisiológica y estructural más quebrantable, así estos serán los primeros en mostrar síntomas.108-112 Todo
esto debido a su influencia sobre una circulación
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de una relación funcional ideal sin fundamentos
que lo prueben.119-122
Por todo esto, hablar del bruxismo como un efecto motor producto de una “malaoclusión” es por
demás simplista y reduccionista. Sabemos que
el perfil psicológico de los bruxómanos igual a
desórdenes de comportamiento psiquiátricamente tratados, muestra altos niveles de hostilidad,
ansiedad, hiperactividad, recelo y agresividad
(personalidad tipo A) más que en perfiles psicológicos de no bruxómanos (personalidad tipo B).
Como se mostró, el componente psico-fisiológico,
el bruxismo y los DTM parecen tener una fuerte
asociación.
Por lo general, resulta más difícil encontrar factores predisponentes que hallazgos clínicos tangibles, pero el enfoque terapéutico debe incluir el
examen de factores emocionales que hagan énfasis en el tratamiento que involucre y concientice
al paciente en el manejo físico y de su conducta en relación al problema. El reconocimiento y
regulación de los hábitos dañinos y los cambios
conscientes en el estilo de vida que disminuyan
la hiperactividad muscular deben implementarse
con una cercana colaboración del paciente.
Reflexionar sobre el manejo odontológico
Tradicionalmente, el bruxismo se ha tratado bajo
tres enfoques: oclusal, comportamental y farmacológico. Estas terapias han cambiado y en la actualidad se enfocan principalmente en el oclusal
y el farmacológico. Esto desafortunadamente separa la dimensión emocional de ser una posibilidad terapéutica válida y vigente.116 El abordaje de
estos problemas debe ser integral y conservador,
recordar que al tratar de manera irreversible la situación oclusal (con ortodoncia y rehabilitación)
por interferencias, desgastes dentales, contactos
prematuros, “filosofías de oclusión” o parámetros
de “normalidad” no se soluciona de manera terapéutica efectiva ni sostenida la causa de los DTM,
su sintomatología craneofacial y mucho menos el
bruxismo.117 No implementar terapias invasivas y
adoptar un tratamiento conservador o ultra-conservador, debe ser el manejo más conveniente,
especialmente porque ninguna de estas terapias
irreversibles ha probado ser efectiva.118
Las terapias reversibles deben ser la primera
elección de tratamiento. En pacientes saludables
debe haber cautela antes de considerar a la terapia oclusal (coronas, tallado selectivo, incrustaciones, cirugía y ortodoncia) como método profiláctico contra los DTM y el bruxismo. El marco
del entendimiento del bruxismo debe continuar
desarrollándose bajo un modelo bio-psicosocial,
que fusiona el tradicional modelo biomédico con
la dimensión biológica, psicológica, social y de
conducta en los pacientes. Sólo de esta forma se
prescinde del tradicional concepto dental mecánico que además de oneroso para los pacientes, no
les garantiza resultados. Un esfuerzo especial por
parte de los odontólogos y especialistas debe ser
hecho para evitar terapias agresivas e irreversibles basadas en la pretendida concepción clínica
CONCLUSIONES
Es agradable advertir cómo en el manejo interdisciplinario los médicos, cada vez más, incorporan en sus equipos de trabajo a odontólogos
y viceversa. Esto habla muy bien de lo que se ha
aprendido hasta ahora enmarcado en la ciencia.
Es tranquilizante observar cómo los odontólogos
se apropian la comprensión de la etiología y fisiopatología del bruxismo y los DTM y que se adapta una dimensión más objetiva del factor oclusal
en esta problemática. En el pasado, y por la falta
de entendimiento y de alternativas terapéuticas
conservadoras y efectivas, la persona que se remitía al odontólogo por bruxismo o DTM terminaba sometido sin fundamento científico pero si
con una “probada” experiencia, a una infinidad
de procedimientos invasivos, molestos, demorados y costosos.
El físico estadounidense Richad Feynman definía
la Ciencia (al recordar sus caminatas de niño en el
bosque con su padre y mentor),124 así “…un muchacho me dijo: “¿Sabes algo de ese pájaro que está
sobre el trigo?” Yo le dije: “no tengo la más mínima idea”; entonces me respondió “es un tordo de
garganta carmelita… entonces no es mucha la ciencia que tu padre te enseña”. Reí para mis adentros,
entendía que reconocer el nombre no es saber mucho del pájaro. Mi padre ya me había dicho: “Mira
ese pájaro, es un tordo carmelita; en Alemania lo
llaman Halzenflugel y en China Chung Ling, y aún
cuando sepas todos estos nombres, no sabes nada
del animal, sólo sabes algo sobre la gente que lo llama así”. Hay una gran diferencia entre lo que son
las cosas y sus clasificaciones…” En la odontología
estamos saturados de clasificaciones que no nos
dicen mucho sobre los conceptos.
Y recordando el medioevo, Richad Feynman afirmó: “Vino entonces una época en la que, a pesar de
ser muy lenta la acumulación, no era siempre de cosas útiles y prácticas, sino de todo tipo de prejuicios
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sanguínea de forma negativa que sostiene el ciclo
miálgico contráctil por la presencia de productos
tóxicos del metabolismo muscular que no son eliminados.113-115
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y de creencias absurdas y extrañas. Finalmente, se
descubrió una forma de evitar este mal: Dudar de
la veracidad de lo que nos es trasmitido del pasado
y tratar de determinar ab initio nuevamente esas
situaciones a partir de la experimentación, en vez
de admitir las experiencias del pasado tal como nos
llegan…”Al finalizar aformó: “Esto es la ciencia, es
el resultado de descubrir que es valioso volver a comprobar lo logrado mediante las experiencias pasadas
de la raza...” Este científico creía que sólo el pensamiento libre y racional puede poner en duda la dosis
de tiranía de los paradigmas pseudo-científicos y lo
resaltó así: “…la ciencia es el convencimiento de la
ignorancia de los expertos.”
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La odontología debe comenzar a cambiar el rumbo de los conceptos adoptados durante el siglo
pasado como arquetipos en el entendimiento del
funcionamiento de la dinámica estomatognática.
Se debe competir con criterio ortopédico, anatómico y fisiológico en contra de la estrecha y limitada conceptualización mecanicista de la oclusión
dental que pareciera responder más a mitos que
a realidades. Es el momento de aclarar las impresiones en el campo de la oclusión dental desde un
enfoque eficiente, fisiológico y aplicado, en el que
la postura del complejo músculo-esquelético craneofacial y cervical armonizan con el ciclo masticatorio. Comprender la relación interdental de esta
forma, indudablemente es mucho más complejo
para la academia, la investigación y la pedagogía,
pero de mayor provecho para el entendimiento del
funcionamiento estomatognático en estados normales y patológicos.
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Algunas veces se debe estar listo a renunciar a algunas teorías y procedimientos aceptados como
paradigmas a lo largo de la práctica profesional,
sólo con el flexible deseo de refrescar los conocimientos y adoptar un nuevo rumbo en beneficio
de nuestros pacientes, se aminora el irremediable
desacierto de la práctica diaria.
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143
Ramírez LM.
Ustasalud 2008; 7: 132 - 143
UstaSalud
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Frecuencia del riesgo de síndrome de apnea obstructiva del sueño en la población que asiste a tres
(3) IPS odontológicas de Bucaramanga. Ustasalud
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Microfiltración en cavidades clase II restauradas
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Acevedo YP.
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Aránzazu GC.
Programa orientado a dar conocimiento sobre la
prevención del síndrome del túnel carpiano en estudiantes de odontología de I a X semestre de la Facultad de Odontología de la Universidad Santo Tomás.
Ustasalud 2008; 7: 42 – 48.
Acosta HP.
Evaluación in vitro de la actividad antimicrobiana
del hidróxido de calcio en dos preparaciones de Enterococcus faecalis. Ustasalud 2004; 3: 71 – 76.
Percepciones de la salud general, oral y visual del
adulto mayor que asiste a las clínicas de la Universidad Santo Tomás, factores que influyen en su calidad de vida. Ustasalud 2007; 6: 87 – 95.
Agudelo Y.
Análisis social de las familias del barrio Nelsón Mandela de Cartagena de Indias, en cuanto a sus conocimientos en salud y enfermedad oral. Ustasalud
2006; 5: 115 – 122.
Hipodoncia: reporte de un caso familiar. Ustasalud
2007; 6: 131 – 133.
Aguilar E.
Evaluación de la efectividad de un programa educativo en higiene oral dirigido a cuidadores de adultos
mayores de los asilos San Antonio y San Rafael de la
ciudad de Bucaramanga. Ustasalud 2006, 5: 40 – 48.
Aguilar LA.
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Álvarez L.
Programa orientado a dar conocimiento sobre la
prevención del síndrome del túnel carpiano en estudiantes de odontología de I a X semestre de la Facultad de Odontología de la Universidad Santo Tomás.
Ustasalud 2008; 7: 42 – 48.
Flujo salival en adultos mayores y su relación con
enfermedades crónicas y el consumo de medicamentos. Ustasalud 2007; 6: 9 – 16.
Análisis comparativo de los niveles de mercurio en
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Prevalencia de Candida albicans en individuos portadores de prótesis total que asisten a las clínicas
odontológicas y a las instituciones geriátricas de
Floridablanca. Ustasalud 2005; 4: 17 – 22.
Manifestaciones orales en pacientes con artritis reumatoidea que asistían al Instituto de Rehabilitación
y Reumatología de Bucaramanga. Ustasalud 2003:
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Quiste glandular odontogénico. Ustasalud 2002; 1:
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Prevalencia de Candida albicans en individuos portadores de prótesis total que asisten a las clínicas
odontológicas y a las instituciones geriátricas de
Floridablanca. Ustasalud 2005; 4: 17 – 22.
Archila LE.
Asociación del hábito de fumar y la mala higiene
oral con la enfermedad periodontal en pacientes
que acuden a la consulta odontológica de la Universidad Santo Tomás. Ustasalud 2007; 6: 104 – 111.
Amaya LJ.
Historia de la jeringa odontológica. Ustasalud 2003;
2: 114 – 118.
Ardila CM.
Fibroma gigantocelular: excisión con laser. Ustasalud 2005; 4: 56 – 58.
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Fase de mantenimiento: fundamentos y protocolo
de funcionamiento. Ustasalud 2003; 2: 107 – 113.
Ardila E.
Neuralgia del trigémino de origen dental. Ustasalud 2004; 3: 122 – 124.
Lucy Beaman Hobbs, la primera mujer en el mundo
en obtener el título de odontóloga. Ustasalud 2003;
2: 43 – 45.
Editorial. Ustasalud 2003; 2: 5.
Arteaga C.
Prevalencia de fluorosis dental en escolares de 6 a
15 años de edad de la zona urbana de Bucaramanga.
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Ayala MM.
Antecedentes y formación profesional del optómetra en Colombia. Ustasalud 2002; 1: 57 – 61.
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Evaluación del nivel de satisfacción frente a antiguas
rehabilitaciones orales y los factores que influenciaron dicha condición, en adultos mayores, que acuden a las clínicas odontológicas de la Universidad
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Evaluación de la reproducibilidad de dos índices
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Barriga CM.
Evaluación del nivel de satisfacción frente a antiguas
rehabilitaciones orales y los factores que influenciaron dicha condición, en adultos mayores, que acuden a las clínicas odontológicas de la Universidad
Santo Tomás. Ustasalud 2005; 4: 99 – 108.
Bermúdez WF.
Perfil orofacial de las personas mayores institucionalizadas de la ciudad de Bucaramanga y su área
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Becerra P.
Capacidad de difusión del ión calcio a través de la
dentina radicular utilizando cuatro tipos de vehículos: anestesia, hidróxido de calcio líquido Calcifar®,
glicerina y polietilenglicol. Ustasalud 2004; 3: 77
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Beleño M.
Factores asociados con el uso de los protectores bucales en deportistas que practican deportes de contacto. Ustasalud 2008; 7: 21 – 27.
Blanco M.
Prevalencia de alta sospecha del síndrome de apnea
obstructiva del sueño en preescolares de Bucaramanga. Ustasalud 2003; 2: 65 – 72.
Blanco RE.
Evaluación de la efectividad anestésica de la acupuntura comparada con la lidocaína en procedimientos
odontológicos de operatorio: estudio preliminar.
Ustasalud 2004; 3: 86 – 91.
Boada H.
Percepciones de la salud general, oral y visual del
adulto mayor que asiste a las clínicas de la Universidad Santo Tomás, factores que influyen en su calidad de vida. Ustasalud 2007; 6: 87 – 95.
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Implementación y validación de un material educativo orientado a promover el conocimiento y manejo de la avulsión dental de dientes permanentes en
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Microfiltración en cavidades clase II restauradas
empleando tres adhesivos de autograbado y dos
monofrasco. Ustasalud 2004; 3: 15 – 23.
Camargo DM.
Análisis de la asociación entre la calidad vida y la
condición oral de las personas mayores vinculadas
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Cubrimiento radicular de una recesión gingival lingual: reporte de un caso. Ustasalud 2003; 2: 119
– 122.
Becerra L.
Capacidad de difusión del ión calcio a través de la dentina radicular utilizando cuatro tipos de vehículos:
anestesia, hidróxido de calcio líquido Calcifar®, glicerina y polietilenglicol. Ustasalud 2004; 3: 77 – 85.
Revista
Evaluación de una técnica bilaminar para cubrir recesiones gingivales. Ustasalud 2004; 3: 24 – 31.
UstaSalud
Revista
a tres instituciones geriátricas de Bucaramanga: II
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Análisis para determinar el grado de distorsión de
la tomografía transversal en mediciones prequirúrgicas comparadas con mediciones directas en zonas
edentulas en el maxilar inferior. Ustasalud 2005; 4:
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Frecuencia y factores asociados al dolor de cuello y
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las clínicas odontológicas de la Universidad Santo
Tomás. Ustasalud 2004; 3: 41 – 47.
Frecuencia del riesgo de síndrome de apnea obstructiva del sueño en la población que asiste a tres
(3) IPS odontológicas de Bucaramanga. Ustasalud
2003; 2: 90 – 96.
Prevalencia de fluorosis dental en escolares de 6 a
15 años de edad de la zona urbana de Bucaramanga.
Ustasalud 2003; 2: 73 – 82.
Prevalencia de alta sospecha del síndrome de apnea
obstructiva del sueño en preescolares de Bucaramanga. Ustasalud 2003; 2: 65 – 72.
Asociación entre el estado mental y la condición
oral de la persona adulta mayor institucionalizada
de Bucaramanga y su área metropolitana: estudio
preliminar. Ustasalud 2003; 2: 21 – 32.
Perfil orofacial de las personas mayores institucionalizadas de la ciudad de Bucaramanga y su área
metropolitana. Ustasalud 2003; 1: 13 – 19.
Factores asociados a caries y enfermedad periodontal en mujeres gestantes, Bucaramanga 2001. Ustasalud 2002; 1: 33 – 41.
Comparación del efecto detersivo de la limpieza manual y ultrasónica aplicado a limas endodónticas.
Ustasalud 2002; 1: 27 – 31.
Diseño de un cepillo dental desechable y biodegradable. Ustasalud 2002; 1: 19 – 25.
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Validación de un material educativo orientado a
promover la higiene oral dirigido a escolares entre 5
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y Reumatología de Bucaramanga. Ustasalud 2003:
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Microfiltración en cavidades clase II restauradas
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monofrasco. Ustasalud 2004; 3: 15 – 23.
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Guía básica para escribir un artículo para publicaciones científicas. Ustasalud 2005; 4: 48 – 55.
Análisis de la asociación entre la calidad vida y la
condición oral de las personas mayores vinculadas
a tres instituciones geriátricas de Bucaramanga: II
fase. Ustasalud 2007; 6: 75 – 86.
Validación de un material educativo orientado a
promover la higiene oral dirigido a escolares entre 5
y 7 años de edad. Ustasalud 2007; 6: 37 – 44.
Evaluación de la asociación entre capacidad física
funcional y la higiene oral en los niños y las niñas
que acuden a la consulta odontológica en las Clínicas Integrales del Niños de la Universidad Santo
Tomás. Ustasalud 2007; 6: 29 – 36.
Relación de la salud oral con las enfermedades crónicas en las personas mayores: una revisión. Ustasalud 2006; 5: 49 – 63.
Evaluación de la efectividad de un programa educativo en higiene oral dirigido a cuidadores de adultos
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la ciudad de Bucaramanga. Ustasalud 2006, 5: 40
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Conocimientos y percepciones de los estudiantes de
VIII a X semestre de la Facultad de Odontología de
la Universidad Santo Tomás sobre adultez mayor y
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mayores. Ustasalud 2006; 5: 32 – 39.
Importancia de los índices que evalúan la higiene
oral de prótesis dentales removibles en la implementación de programas promocionales y preventivos y criterios básicos para su reproducibilidad.
Ustasalud 2005; 4: 38 – 43.
Prevalencia de fluorosis dental en escolares de 6 a
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Ustasalud 2003; 2: 73 – 82.
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de Bucaramanga y su área metropolitana: estudio
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posicionado lateral avanzado para el tratamiento de
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La investigación, una herramienta para el beneficio
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Evaluación del nivel de satisfacción frente a antiguas
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realizadas con electrocauterio y formocresol en molares deciduos: Estudio preliminar. Ustasalud 2004;
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Cobertura de la lengua y cuentas bacterianas salivares en sujetos sanos y con gingivitis y en pacientes
con periodontitis. Ustasalud 2002; 1: 7 – 17.
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Espindola GP.
Asociación entre el estado mental y la condición
oral de la persona adulta mayor institucionalizada
de Bucaramanga y su área metropolitana: estudio
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Desprendimiento de calor en la preparación de conductos radiculares in vitro con el sistema Protaper®
y la técnica manual crown-down. Ustasalud 2005;
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Cambios pulpares vasculares y estructurales inducidos por fuerzas ortodónticas: una revisión. Ustasalud 2005; 4: 44 – 47.
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Determinación biométrica de las características
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Ustasalud 2006; 5: 101 – 106.
Delgado R.
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Ferreira H.
Tratamiento no quirúrgico de una extensa lesión
periapical relacionada con una sobre extensión de
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Síndrome de Behçet, presentación de un caso clínico. Ustasalud 2008; 7: 55 – 60.
Complicaciones en el uso del hipoclorito de sodio
durante el tratamiento endodóntico. Ustasalud
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Injerto de tejido conectivo subpediculado y colgajo
posicionado lateral avanzado para el tratamiento de
una recesión gingival en un paciente con tratamiento de ortodoncia: reporte de un caso. Ustasalud
2007; 6: 53 – 59.
Cambios pulpares vasculares y estructurales inducidos por fuerzas ortodónticas: una revisión. Ustasalud 2005; 4: 44 – 47.
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Desprendimiento de calor en la preparación de conductos radiculares in vitro con el sistema Protaper®
y la técnica manual crown-down. Ustasalud 2005;
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Manejo integral de un paciente niño con pérdida
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una recesión gingival en un paciente con tratamiento de ortodoncia: reporte de un caso. Ustasalud
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Evaluación de la efectividad de un programa educativo en higiene oral dirigido a cuidadores de adultos
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dressing de hidróxido de calcio. Ustasalud 2006; 5:
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Evaluación de la efectividad anestésica de la acupuntura comparada con la lidocaína en procedimientos
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Análisis social de las familias del barrio Nelsón Mandela de Cartagena de Indias, en cuanto a sus conocimientos en salud y enfermedad oral. Ustasalud
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Injerto de tejido conectivo subpediculado y colgajo
posicionado lateral avanzado para el tratamiento de
una recesión gingival en un paciente con tratamiento de ortodoncia: reporte de un caso. Ustasalud
2007; 6: 53 – 59.
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Análisis comparativo de los niveles de mercurio en
la sangre de individuos con y sin restauraciones en
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Factores asociados a caries y enfermedad periodontal en mujeres gestantes, Bucaramanga 2001. Ustasalud 2002; 1: 33 – 41.
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combinado con RcPrep o Edta comparado al microscopio electrónico de barrido. Ustasalud 2003; 2: 97
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Flórez LJ.
Evaluación de la efectividad de un programa educativo en higiene oral dirigido a cuidadores de adultos
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UstaSalud
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Prevalencia de fluorosis dental en escolares de 6 a
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Revista
con periodontitis. Ustasalud 2002; 1: 7 – 17.
UstaSalud
PUBLICACIONES DE LA DIVISIÓN DE SALUD
Revista
Para la consecución de algún ejemplar, contactar al Departamento de Publicaciones
Teléfono: 6800801 extensiones: 1312 - 1309
Ustasalud
ISSN: 1692-5106
Ustasalud
Optometría
158
Optometría Clínica
ISSN: 1794-4732
José Joaquín Guerrero Vargas
ISBN: 958-97775-0-3
Fármaco Terapéutica Ocular del
Segmento Anterior
Material Educativo Multimedia
Guía de Elaboración
José Joaquín Guerrero Vargas
ISBN: 958-97305-4-x
José Joaquín Guerrero Vargas
ISBN: 958-96113-6-2
Manual de Terapéutica para
Odontólogos
Manejo Clínico del Trauma Dento alveolar por el Odontólogo General
Miguel Angel Guzmán Téllez
ISBN: 958-96113-7-0
Jaime Omar Moreno Monsalve
ISBN: 958-97775-1-1
Guías Clínicas para el Manejo Odontológico del Paciente Pediátrico
Odontología Neurofocal una Terapia
Alternativa
Martha Juliana Rodríguez Gómez
ISBN: 978-958-98303-4-5
Alirio Rueda González
ISBN: 1900-3358
Manual de Prácticas de Biología
Manual de Laboratorio Microbiología
Astrid Leonor Serrano Duarte
ISBN: 978-958-98303-0-7
María Margarita Silva de Duarte
ISBN: 978-958-97775-9-6
ADULTO MAYOR
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Revista
ÍNDICE DE CONTENIDOS
UstaSalud
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BINOMIO MADRE – HIJO
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Ferreira H. Complicaciones en el uso del hipoclorito
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Hernández MA, Meza MA, Vallejo MA, Pineda L. Evaluación in vitro de la percolación apical con la técnica de cono único taperizado y condensación lateral.
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por fuerzas ortodónticas: una revisión. Ustasalud
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HISTORIA DE LA ODONTOLOGÍA
Gómez PA. Cementos selladores en endodoncia. Ustasalud 2004; 3: 100 – 107.
Castro JA, Amaya LJ. Historia de la jeringa odontológica. Ustasalud 2003; 2: 114 – 118.
Ojeda CA. Perforaciones radiculares: una revisión.
Ustasalud 2004; 3: 92 – 99.
Ardila E. Lucy Beaman Hobbs, la primera mujer en
el mundo en obtener el título de odontóloga. Ustasalud 2003; 2: 43 – 45.
Becerra L, Becerra P, Moreno GC. Capacidad de difusión del ión calcio a través de la dentina radicular
utilizando cuatro tipos de vehículos: anestesia, hidróxido de calcio líquido Calcifar®, glicerina y polietilenglicol. Ustasalud 2004; 3: 77 – 85.
Martínez L, Acosta HP, Duarte ML. Evaluación in vitro de la actividad antimicrobiana del hidróxido de
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Gay MM, Varón ME, Serrano OG. Evaluación in vitro de la eficacia del localizador apical Root ZX en
presencia de hipoclorito de sodio combinado con
RcPrep o Edta comparado al microscopio electrónico de barrido. Ustasalud 2003; 2: 97 – 106.
Gay MM. Premolar inferior con dos conductos. Ustasalud 2003; 2: 51 – 53.
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Gay MM, Serrano OG. Localizadores apicales en endodoncia. Ustasalud 2003; 2: 33 – 41.
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Comparación del efecto detersivo de la limpieza manual y ultrasónica aplicado a limas endodónticas.
Ustasalud 2002; 1: 27 – 31.
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Moreno F, Moreno S, Marín L. Identificación odontológica forense: revisión de la literatura y reporte de
caso. Ustasalud 2007; 6: 60 – 66.
ODONTOPEDIATRÍA
Riveros CM. Caries de la infancia temprana. Ustasalud 2008; 7: 49 – 54.
Reyes EM, Riveros CM, Forero L, Osorio LM, Sánchez
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Flórez AE, Moreno DR, Jiménez JE, Serpa MF, Rojas
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vitro con el sistema Protaper® y la técnica manual
crown-down. Ustasalud 2005; 4: 81 – 90.
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Revista
Gómez PA, Ojeda CA, Rincón ML. Efectividad de la
limpieza ultrasónica de conductos laterales simulados posterior a la utilización de un dressing de hidróxido de calcio. Ustasalud 2006; 5: 9 – 14.
UstaSalud
Revista
Riveros CM. Manejo de una mordida abierta anterior con deglución disfuncional mediante ortopedia
funcional de los maxilares con SN3: reporte de un
caso. Ustasalud 2006; 5: 64 – 76.
Osorio LM. Anquilosis de molares temporales: revisión de la literatura y reporte de caso. Ustasalud
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Concha SC. Evaluación de la asociación de una buena higiene oral con hábitos de autocuidado adecuados en escolares vinculados a dos concentraciones
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Rodríguez MJ. Terapia pulpar para los dientes deciduos: Un enfoque actual. Ustasalud 2004; 3: 108
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Flórez LJ, Sarmiento D. Manejo integral de un paciente niño con pérdida prematura de molares deciduos:
reporte de un caso. Ustasalud 2004; 3: 61 – 65.
Duarte B, Medina A, Pérez LL, Rodríguez MJ. Comparación clínica y radiográfica de pulpotomias realizadas con electrocauterio y formocresol en molares
deciduos: Estudio preliminar. Ustasalud 2004; 3: 48
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Torres EA, Rodríguez MJ, Cañón OL. Manejo del
comportamiento del paciente niño en la consulta
odontológica. Ustasalud 2002; 1: 49 – 56.
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Ibañez E, Aguilar LA, Mendoza MC. Eficacia del uso
del enjuague de clorhexidina durante el tratamiento de ortodoncia. Ustasalud 2007; 6: 112 – 122.
PATOLOGÍA ORAL
Carbonell ZB, Díaz A, Romero A. Síndrome de Behçet, presentación de un caso clínico. Ustasalud
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Aránzazu GC. Hipodoncia: reporte de un caso familiar. Ustasalud 2007; 6: 131 – 133.
Ardila E. Neuralgia del trigémino de origen dental.
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Aránzazu GC, Serrano J, Prieto A. Quiste glandular
odontogénico. Ustasalud 2002; 1: 63 – 66.
PERIODONCIA
Angulo JD, Márquez LC, Navas MX, Archila LE. Asociación del hábito de fumar y la mala higiene oral
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acuden a la consulta odontológica de la Universidad
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Díaz JA, Covo E, Fonseca MA, González KJ, Sagbini A.
Injerto de tejido conectivo subpediculado y colgajo
posicionado lateral avanzado para el tratamiento de
una recesión gingival en un paciente con tratamiento de ortodoncia: reporte de un caso. Ustasalud
2007; 6: 53 – 59
Ardila CM. Fibroma gigantocelular: excisión con laser. Ustasalud 2005; 4: 56 – 58.
Ardila CM. Evaluación de una técnica bilaminar para
cubrir recesiones gingivales. Ustasalud 2004; 3: 24
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Ardila CM. Cubrimiento radicular de una recesión
gingival lingual: reporte de un caso. Ustasalud 2003;
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Ardila CM. Fase de mantenimiento: fundamentos y
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Delgado E, Díaz NE, Chacón CM, Delgado R, Flórez
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Mantilla S, Danser MM, Sipos P, Rowshani B, Van der
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y cuentas bacterianas salivares en sujetos sanos y
con gingivitis y en pacientes con periodontitis. Ustasalud 2002; 1: 7 – 17.
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Beleño M, Merchan JB, Gómez G. Factores asociados
con el uso de los protectores bucales en deportistas que practican deportes de contacto. Ustasalud
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González F, Carmona L, Agudelo Y, Campo P. Análisis
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Cartagena de Indias, en cuanto a sus conocimientos
en salud y enfermedad oral. Ustasalud 2006; 5: 115
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Orejarena L, Reyes ES, Rodríguez MJ. Impacto de la
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la aldea infantil S.O.S. de Floridablanca, Santander,
determinando el índice de higiene oral y el índice
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Concha SC. Importancia de los índices que evalúan
la higiene oral de prótesis dentales removibles en
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preventivos y criterios básicos para su reproducibilidad. Ustasalud 2005; 4: 38 – 43.
Rivas NM, Reyes CA, Camargo DM. Diseño de un cepillo dental desechable y biodegradable. Ustasalud
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RIESGOS PROFESIONALES
Álvarez L, Cañas L, Villamizar J, Aránzazu GC. Programa orientado a dar conocimiento sobre la prevención del síndrome del túnel carpiano en estudiantes de odontología de I a X semestre de la Facultad de Odontología de la Universidad Santo Tomás.
Ustasalud 2008; 7: 42 – 48.
Rivera YL, Rueda SJ, Concha SC. Pérdida auditiva inducida por ruido evaluada en odontólogos docentes
de las clínicas odontológicas de la Universidad Santo Tomás. Ustasalud 2007; 6: 96 -103.
Rodríguez A, Morales K, Maldonado LP, Jiménez G,
Quiroz LF, Concha SC, Rueda SJ. Prevalencia del síndrome de túnel carpiano y sus factores asociados en
odontólogos de la ciudad de Bucaramanga y su área
metropolitana. Ustasalud 2005; 4: 73 – 80.
Figueredo AR, Martínez S, Rodríguez N, Rueda G, Camargo DM, Guzmán MA. Frecuencia y factores asociados al dolor de cuello y espalda en los estudiantes de VI a X semestre de las clínicas odontológicas
de la Universidad Santo Tomás. Ustasalud 2004; 3:
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RADIOLOGÍA
TRAUMA DENTOALVEOLAR
Pérez SL, Ovalle UA, Mesa U, Camargo DM. Análisis para determinar el grado de distorsión de la
tomografía transversal en mediciones prequirúrgicas comparadas con mediciones directas en zonas
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REHABILITACIÓN
Rodríguez JA, Meléndez LJ, Pacheco WA, Granados
JM, Aránzazu GC. Análisis comparativo de los niveles de mercurio en la sangre de individuos con y sin
restauraciones en amalgama. Ustasalud 2005; 4: 29
– 37.
Brito CP, Garnica MJ, Rincón ML, Moreno JO. Implementación y validación de un material educativo
orientado a promover el conocimiento y manejo de
la avulsión dental de dientes permanentes en docentes de básica primaria y bachillerato de instituciones públicas y privadas de Bucaramanga, Santa
Marta y Riohacha. Ustasalud 2006; 5: 107 – 114.
Riveros CM. Manejo clínico de una fractura complicada de corona. Ustasalud 2005; 4: 59 – 64.
León JC, Contreras E, Pineda L, Galeano CF. Prevalencia del trauma dentoalveolar en pacientes atendidos en el servicio de urgencias de la clínica Carlos
Ardila Lulle de Floridablanca - Colombia, entre 1998
y 2002. Ustasalud 2004; 3: 32 – 40.
163
UstaSalud
Ojeda WA, Sánchez JL, Concha SC. Evaluación de
la asociación entre capacidad física funcional y la
higiene oral en los niños y las niñas que acuden a
la consulta odontológica en las Clínicas Integrales
del Niño de la Universidad Santo Tomás. Ustasalud
2007; 6: 29 – 36.
Reyes LM, Acevedo SL, Casella C, Calvo JN. Microfiltración en cavidades clase II restauradas empleando
tres adhesivos de autograbado y dos monofrasco.
Ustasalud 2004; 3: 15 – 23.
Revista
Prieto MT, Otero DC, Sierra SE, Camargo S, Concha
SC. Validación de un material educativo orientado a
promover la higiene oral dirigido a escolares entre 5
y 7 años de edad. Ustasalud 2007; 6: 37 – 44.
164
UstaSalud
Revista