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"Siempre que enseñes, enseña a la vez a dudar de lo que enseñes." José Ortega y Gasset (1883 - 1955) ISSN 1692-5106 Director del Comité Editorial Sonia Constanza Concha Sánchez, MSc (Universidad Santo Tomás) Comité Editorial Martha Juliana Rodríguez Gómez, OD (Universidad Santo Tomás) Guillermo Gómez Moya, MSc (Universidad Santo Tomás) Marcelo Strazzeri Bonëcker, PhD (Universidade de São Paulo, Brasil) Rector Seccional Fray Orlando Rueda Acevedo, O.P. Vicerrector Académico Fray Guillermo León Villa Hincapié, O.P. Vicerrector Administrativo Financiero Fray José Rodrigo Arias Duque, O.P. Decano de División Ciencias de la Salud Fray José Rodrigo Arias Duque, O.P. Decana Facultad de Odontología Martha Liliana Rincón Rodríguez Pares Evaluadores Esperanza Duarte de Rodríguez, OD (Universidad Santo Tomás) Comité Científico José Manuel Almerich Silla, PhD (Universitat de Valencia, España) Jorge Gamonal Aravena, PhD (Universidad de Chile, Chile) Stefanía Martignon B., PhD (Universidad El Bosque, Colombia) Javier Botero Torres, PhD (Universidad de Antioquia, Colombia) Sergio Mantilla Gómez, MSc (Universidad Santo Tomás, Colombia) Hilda Leonor González O., MD (Universidad Santo Tomás) Corrección de Estilo Ciro Antonio Rozo Gauta Armando Sanmiguel C., OD (Universidad Santo Tomás) Diseño y Diagramación Pub. Luis Alberto Barbosa Jaime Harold Torres P., OD (Universidad Santo Tomás) Departamento de Publicaciones – USTA C. P. Luz Marina Manrique Cáceres Director del Departamento de Publicaciones Ustasalud Odontología es una publicación oficial de la Facultad de Odontología de la Universidad Santo Tomás en Bucaramanga, Colombia. Jorge Jaimes B., OD (Universidad Santo Tomás) Carmen Alodía Martínez L., OD (Universidad Santo Tomás) Jaime Ómar Moreno M., OD (Universidad Santo Tomás) Las opiniones expresadas en cada artículo son responsabilidad exclusiva del autor y en nada comprometen a la institución ni a la orientación de la revista. Consagración a la Virgen del Rosario de Chiquinquirá Reina y Patrona de los Colombianos (Marco Fidel Suárez Presidente de Colombia) “Salve, Reina de nuestra Patria y Reina del mundo y de las edades. Escucha, Señora, nuestras preces, escucha nuestros votos. Confirma en nosotros la fe católica, anima nuestros corazones con tu confianza y abrázanos con el amor de tu Hijo y con tu amor. Haz que los niños reciban del Niño Jesús, a quien llevas en tus brazos. Bendiciones de inocencia y valor para las luchas que los esperan. A los jóvenes dales la certeza de que el vicio los degrada y la impiedad los deshonra; la certeza de que ninguna libertad es comparable al yugo de Jesús. Difunde, Señora, en nosotros la caridad, que es la paz, derrama la justicia en las leyes, en el gobierno y en los Tribunales. Danos la libertad que nos quite el yugo del mal y que nos suelte las manos para obrar el bien. Envía tus bendiciones sobre nuestros campos y fecunda nuestra labor. Bendice a todos los peregrinos y a todos tus devotos que visitan tu santuario. Serena los corazones y líbralos del odio que disgrega y de la ambición que hace daño a sí mismo y a los demás. Prospera, Oh Madre, a esta República, y haz ver que Colombia Católica es Nación de orden, libertad y de progreso. Amén". Los comentarios, sugerencias u opiniones, favor dirigirlos a: Martha Juliana Rodríguez Gómez Correo electrónico: ustasalud@mail.ustabuca.edu.co Facultad de Odontología, Universidad Santo Tomás Km. 6, vía a Floridablanca Teléfono: (7) 6800801 extensión 2502 Floridablanca, Santander. Colombia. CONTENIDO EDITORIAL 65 INDICACIONES PARA LOS AUTORES 67 ARTÍCULOS ORIGINALES Valoración individual de riesgo de caries con el riesgograma Marisol Téllez Merchán, Stefanía Martignon Bierman, Andrea del Pilar Cortés Páez, Héctor Fernando Gómez Garzón. Uso de antimicrobianos sistémicos por odontólogos generales para el tratamiento de patologías pulpares y periapicales de origen pulpar Álix Forero Orejarena, Marcela Arregocés Solano, Juan Carlos Ávila Vera, Elaine Ortega Herrera, Diana Paola Ortiz Bueno, Guillermo Gómez Moya. Conducta corrosiva de los alambres de NiTi en saliva artificial y enjuagues bucales con fluoruros Edwin Ospino Acevedo, Johnch Mauricio Navarro Carrascal. Inventario de los recursos humanos y materiales implicados en la atención sanitaria bucodental pública en la Comunidad Valenciana María Paulina Pieschacón Gutiérrez, José Manuel Almerich Silla. Prevalencia del síndrome del túnel carpiano y factores asociados en endodoncistas y odontólogos que se dedican a la endodoncia y laboran en Bucaramanga y su área metropolitana Eliana Yesenia Poveda Sánchez, Martha Cadena Ortiz, Lina Patricia Rangel Arias, Maryen Susana Acevedo, Gloria Cristina Aránzazu Moya, Sergio Ayala Moreno. 69 75 83 91 101 REPORTE DE CASO Diseño y evaluación a corto plazo de un aparato miofuncional y formulación de un protocolo para tratamiento temprano de pacientes con microsomia hemifacial Leonor Gómez Plata, Nuymar Karina Padilla García, Ethman Ariel Torres Murillo. 109 CONTENTS EDITORIAL 65 INSTRUCTIONS TO CONTRIBUTORS 67 ORIGINAL ARTICLES Individual caries risk assessment using “riesgograma” Marisol Téllez Merchán, Stefanía Martignon Bierman, Andrea del Pilar Cortés Páez, Héctor Fernando Gómez Garzón. Systemic antimicrobial use by general dentists for the treatment of pulp and periapical pathologies of pulpal origin Álix Forero Orejarena, Marcela Arregocés Solano, Juan Carlos Ávila Vera, Elaine Ortega Herrera, Diana Paola Ortiz Bueno, Guillermo Gómez Moya. 69 75 Corrossion behaviour of niti wires in artificial saliva and fluoride mouthwashes Edwin Ospino Acevedo, Johnch Mauricio Navarro Carrascal. 83 Inventory of human and dental material resources in the public health service in Valencian Community María Paulina Pieschacón Gutiérrez, José Manuel Almerich Silla. 91 Prevalence of carpal tunnel syndrome and associated factors in endodontic and general dentists that work in Bucaramanga and its metropolitan area Eliana Yesenia Poveda Sánchez, Martha Cadena Ortiz, Lina Patricia Rangel Arias, Maryen Susana Acevedo, Gloria Cristina Aránzazu Moya, Sergio Ayala Moreno. 101 CASE REPORTS Design and evaluation in a short term myofunctional appliance and formulation of a protocol for early treatment of patients with hemifacial microsomia Leonor Gómez Plata, Nuymar Karina Padilla García, Ethman Ariel Torres Murillo. 109 Revista UstaSalud EDITORIAL LA FORMACIÓN INTEGRAL Y LA SALUD En el nombre de la revista de la Facultad de Odontología de la Universidad Santo Tomás, USTASALUD, se unen y abrevian dos componentes sintagmáticos que aluden a la institución de Educación Superior Universidad Santo Tomás (USTA), gestora y responsable de la revista, y a las cuestiones relativas a la SALUD, que constituye un campo de atención y conocimiento cultivado por la Universidad desde la perspectiva de la educación y de la formación específica de profesionales, en este caso, de la salud oral. Esta referencia al nombre de la revista nos da la posibilidad de proponer unas breves reflexiones sobre las dos realidades involucradas en el mismo. Así como la salud, en general, es el resultado de realidades múltiples y bastante complejas y de condiciones variadas del sistema de vida y actividades del hombre y de los demás seres vivos, y está determinada por innumerables factores internos y externos, de modo semejante la formación que ofrece la Universidad Santo Tomás, en cuanto se autodefine y caracteriza como formación integral, implica la conjunción armónica de múltiples componentes, dinamismos y condiciones, como corresponde a la realidad misma del ser humano y a los procesos formativos de la persona. En efecto, la formación integral requiere e implica, entre muchas cosas, sujetos bien dispuestos (formandos y formadores en adecuadas condiciones de salud, en un sentido amplio y a la vez integral), un conjunto de procesos y acciones específicas debidamente articuladas, unas herramientas proporcionadas y garantizadoras de eficiencia, unos métodos y formas de trabajo comunicativo y colaborativo pertinente, unos contextos ecológicos favorables y gratificantes, motivos y razones suficientes y de validez reconocida y aceptada, unos conocimientos construidos, verificados y aplicados y unas intencionalidades y propósitos que señalen el rumbo, el sentido y la utilidad social. Las dos realidades evocadas en el nombre de la revista de la Facultad de Odontología nos inducen también a averiguar y preocuparnos, de modo analógico, por la salud de los programas académicos y de la misma USTA, como institución comprometida con la educación y la formación de una comunidad universitaria que garantice no sólo resultados y reconocimientos académicos, científicos y profesionales pertinentes, sino que genere, también, condiciones y ambientes saludables, libres de patologías psicosociales, mentales, ideológicas, culturales, políticas y de cualquier otra índole que demeriten la dignidad de la persona humana o restrinjan las posibilidades de su crecimiento integral, es decir, la posibilidad de avanzar hacia el estado perfecto de hombre, en cuanto hombre, de su madurez racional, de su autonomía autogestora, de lograr su “estado de virtud” (Cfr. PEI, 1.2.4); en otras palabras, de su condición de salud integral. La Universidad debe llegar a ser, en este sentido, un espacio saludable y promotor de salud y bienestar integral, de toda persona y de todas las personas que la integran, para que pueda cumplir la misión institucional y dar razón clara de su humanismo cristiano guiado por el pensamiento de su maestro y patrono, Tomás de Aquino. La promoción del estado de formación integral, que propone y pretende la Universidad en su misión y proyecto educativo, tiene que ser, pues, equivalente a buscar el estado de salud integral de sus programas y de la misma institución, lo cual generalmente se evalúa y expresa en términos de calidad y excelencia, en aplicación de claras políticas de mejora continua. A eso se refiere la expresión inicial: Formación integral y salud, en su relación con el nombre de la revista USTASALUD, de la Facultad de Odontología. P. Pedro José Díaz Camacho, O.P. Vicerrector Académico General 65 UstaSalud PUBLICACIONES DE LA DIVISIÓN DE SALUD Revista Para la consecución de algún ejemplar, contactar al Departamento de Publicaciones Teléfono: 6800801 extensiones: 1312 - 1309 Ustasalud ISSN: 1692-5106 Ustasalud Optometría 66 Optometría Clínica ISSN: 1794-4732 José Joaquín Guerrero Vargas ISBN: 958-97775-0-3 Fármaco Terapéutica Ocular del Segmento Anterior Material Educativo Multimedia Guía de Elaboración José Joaquín Guerrero Vargas ISBN: 958-97305-4-x José Joaquín Guerrero Vargas ISBN: 958-96113-6-2 Manual de Terapéutica para Odontólogos Manejo Clínico del Trauma Dento alveolar por el Odontólogo General Miguel Ángel Guzmán Téllez ISBN: 958-96113-7-0 Jaime Ómar Moreno Monsalve ISBN: 958-97775-1-1 Guías Clínicas para el Manejo Odontológico del Paciente Pediátrico Odontología Neurofocal una Terapia Alternativa Martha Juliana Rodríguez Gómez ISBN: 978-958-98303-4-5 Alirio Rueda González ISBN: 1900-3358 Manual de Prácticas de Biología Manual de Laboratorio Microbiología Astrid Leonor Serrano Duarte ISBN: 978-958-98303-0-7 María Margarita Silva de Duarte ISBN: 978-958-97775-9-6 Los trabajos presentados por los autores a Ustasalud serán sometidos a evaluación aprobatoria por parte del Comité Editorial y Científico. El autor debe presentar el artículo en forma impresa y en medio magnético (procesador de texto, Word 2007, fuente arial, tamaño 10); debe incluir todo el material referenciado y los anexos reseñados en el cuerpo del artículo. También debe agregar una carta de presentación donde conste que no se está considerando publicar el artículo en otra revista y se autorice a Ustasalud a disponer de apartes o de la totalidad del artículo para publicaciones especiales. El autor será el total responsable de los conceptos enunciados en su trabajo. Para la recepción de los artículos se puede dirigir a la siguiente dirección o al correo electrónico: Señores Revista Ustasalud Odontología Facultad de Odontología - Universidad Santo Tomás. Km. 6 vía Piedecuesta. Edificio Santander 3er piso. Floridablanca, Santander. Colombia. Correo electrónico: ustasalud@mail.ustabuca.edu.co REQUERIMIENTOS TÉCNICOS - La presentación del artículo incluye en orden: Título (en español y en inglés), autor(es) con su(s) respectivo(s) título(s) y créditos institucionales, resumen (en español y en inglés), palabras claves (en español y en inglés), introducción, materiales y métodos, resultados, discusión, bibliografía. - Contacto postal y correo electrónico del autor responsable. - El material de apoyo como tablas, ilustraciones, fotografías, gráficos, esquemas u otro tipo de material similar, debe ser identificado y anexado en forma separada tanto en medio impreso como magnético. Debe relacionarse muy bien en el cuerpo del trabajo, el sitio exacto u orden de aparición en que se incluiría dicho material. - Si se incluye material de apoyo propio o de otras publicaciones, debe reseñarse la fuente y en lo posible, el permiso para el uso de dicho material. - Los artículos deben escribirse en lenguaje genérico; evitar modismos y regionalismos que puedan tergiversar la interpretación de la información expuesta. - Debe anexarse carta de compromiso del autor que lo responsabilice de la información, conceptos y material expuesto en la publicación y que Ustasalud Odontología actúa simplemente como medio editor de dichos conceptos. ARTÍCULOS ORIGINALES La página titular debe contener: - Título del artículo en español e inglés. - Nombre de los autores y su máximo nivel de escolaridad. - Institución a la cual pertenece el (los) autor (es). - Reconocimiento de otras instituciones participantes. - Contacto postal y electrónico (correspondencia). Revista Ustasalud es una publicación científica de la Facultad de Odontología de la Universidad Santo Tomás, Bucaramanga. Se encarga de la publicación semestral de artículos originales, artículos de revisión y reportes de casos. También pueden ser publicados cartas al editor y artículos de opinión. Los artículos publicados son aprobados previamente por el Comité Editorial y se acogen a la normatividad internacional contenida en: Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, International Committee of Medical Journal Editors. JAMA 1993; 269: 2282 - 2286. UstaSalud INDICACIONES PARA LOS AUTORES Resumen y palabras clave El resumen se constituye en una reseña general de los aspectos más relevantes considerados en el artículo. Este debe ir estructurado y presentarse tanto en español como en inglés; debe escribirse en un lenguaje práctico y atractivo para invitar al lector a enterarse del tema tratado con mayor detalle. El resumen debe incluirse en la segunda página de la presentación sin superar las doscientas cincuenta (250) palabras. Adjunto al resumen deben incluirse tres a cinco palabras clave que permitan la elaboración de referencias cruzadas (Medical Subject Headings <MeSH> Index Medicus). Introducción del artículo La introducción del artículo presenta el marco referencial, los elementos influyentes y los objetivos que enmarcan la realización del estudio o de la investigación. Materiales y métodos Los aspectos metodológicos aplicados deben considerarse de la siguiente forma: - Diseño y proceso de selección de sujetos del experimento u observación (pacientes y/o animales de laboratorio). En ellos debe identificarse la edad, género, raza o etnia (especie en caso de animales) y las características específicas del sujeto relevantes para el estudio. - Debe reseñarse, claramente, con una breve descripción los instrumentos, medidas, procedimientos y métodos aplicados al estudio, especialmente los de escaso conocimiento, de tal forma que permitan si es el caso, la fiel reproducción del mismo. - Debe presentarse una breve descripción de los indicadores y variables consideradas, de tal forma que sean entendibles por un lector de cualquier nivel moderado de conocimiento del área. - Presentar el número de tablas, esquemas o material de apoyo necesario en la exposición del tema. - Describir la metodología analítica utilizada para el manejo de la información y de la presentación de los resultados. Aspectos éticos y legales En estudios que involucren la participación de seres humanos o animales, debe certificarse que los procedimientos aplicados a éstos se ajustan a los estándares de ética del comité institucional, regional o nacional responsable de la experimentación con humanos o la Declaración de Helsinki 1975 con revisión en 1983 o las normas locales de experimentación con animales establecidas por dicha Sociedad Protectora (Resolución 008430/93 del Ministerio de Salud). Al incluir fotografías de pacientes, debe anexarse la autorización escrita, de parte de ellos, que permita su publicación, absteniéndose de utilizar nombres, iniciales o números de identificación de éstos o de instituciones en que han sido vistos. En relación con las imágenes digitales, es necesario una resolución entre 240 67 UstaSalud Revista y 300 pixeles por pulgada. La cámara debe producir un tamaño de imagen de 3.900 x 5.400 pixeles. Resultados Si los resultados son producto de observaciones o mediciones, preséntelos de la forma más práctica, bien sea descriptivamente, con tablas o esquemas según corresponda. La información debe ir en forma secuencial y agrupada por afinidad de datos de tal forma que sea fácilmente entendible. Discusión En esta sección debe realizarse la interpretación de los datos u observaciones del estudio, hace énfasis en los aspectos nuevos e importantes de éste y las conclusiones que de ellos se deduzcan. Deben incluirse las implicaciones de los hallazgos así como sus limitaciones y las relaciones que puedan tener los resultados obtenidos con otros estudios similares. También se incluyen las recomendaciones pertinentes para futuros estudios. Tablas de forma similar a como se reseña en los artículos de revistas. Título del capítulo. En: Director del libro. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. p. página inicial final del capítulo. Ejemplo: Escobar A. Prevención y control de las infecciones de origen dento bacteriano. En: Cárdenas D. Fundamentos de Odontología: Odontología Pediátrica. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas; 1996: p. 30-36. No es necesario escribir la edición si se trata de la primera. La edición se escribe en números arábigos y abreviatura: 2da. Ed. Página WEB: Debe usarse referencia similar a la de otras revistas, incluido el URL o dirección completa de la página que aparece en la barra de navegación del programa. Ejemplo: Taylor SS. Factors in the occurrence of infectious diseases in a pediatric population. Emerg Infect Dis (serial online) 1998 May Jun (cited 1998 Jun 5); 1 (1). URL disponible en: http:// www.cdc.gov/ncidad/EID/eid.htm Las tablas incluidas como material de apoyo, deben tener un número consecutivo para su relación posterior, el título debe ser claro y los subtítulos serán los necesarios para el entendimiento de sus datos. Las unidades numéricas empleadas deben escribirse en forma homóloga, es decir, en las mismas unidades y la misma expresión numérica bien sea decimal, fraccionaria, imaginaria. La claridad de los datos debe ser obvia sin que sea necesario anexar explicaciones complementarias. Agradecimientos Figuras REPORTE DE CASO CLÍNICO Las figuras incluidas en el artículo deben tener numeración consecutiva, título claro, significativo y corto; deben ser anexadas en medio magnético al material impreso y contener la información necesaria para su entendimiento. El reporte de caso clínico debe considerar la presentación de un paciente genérico, sin incluir datos personales o señas de éste. La presentación debe incluir una introducción, diagnóstico, datos más relevantes que condujeron a dicho diagnóstico, manejo, evolución del caso y discusión. La presentación no debe contener la totalidad de los datos de la historia clínica, pero si aquellos que son más importantes. Referencias Numere las referencias consecutivamente según el orden en que se mencionan por primera vez en el texto. Estas deben identificarse mediante números arábigos, como superíndices. Las referencias citas en las tablas o ilustraciones se numeran siguiendo la secuencia establecida por la primera mención que se haga en el texto. Se utilizará el estilo de los ejemplos que se ofrecen a continuación: Artículos de revistas: Apellidos completos e iniciales del(los) nombre(s) del autor(es). Título completo del artículo; nombre abreviado de la revista si está indexada o completo en caso contrario; año de publicación, volumen y páginas. Ejemplo: Boyne P, James R. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980; 38: 613 616. Si son más de seis autores, se mencionan los primeros seis seguidos de la abreviatura et al. Libros: El nombre de todos los autores de forma similar a como se reseña en los artículos de revistas. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. Ejemplo: Wisen H. Immunology: Introduction to molecular and cellular principles of the immune response. 5ª. Ed. Nueva York: Harper & Row, 1974. Capítulos de libros: El nombre del autor(es) del capítulo 68 Los agradecimientos deben incluirse en anexo. Relacionar el nombre de la persona o institución y el tipo de colaboración prestada, bien sea asesoría, procedimientos, apoyo económico, publicitario. Esta inclusión se hace con carta de autorización de la persona o institución para ser incluida en la publicación, la cual será responsabilidad exclusiva de quien presenta en artículo. ARTÍCULOS DE REVISIÓN Los artículos de revisión deben contener un análisis coherente de la información considerada y su presentación debe ser secuencial y jerárquica para su entendimiento. Idealmente, su extensión no debe superar las dos mil (2000) palabras y el número de referencias bibliográficas debe superar las cincuenta (50). MANUSCRITO EN PROCESO Después de presentar los originales al Comité Editorial, éste dispondrá de cuatro (4) semanas para verificar el cumplimiento de las normas expuestas. Una vez aprobada la forma de presentación por parte del Comité Editorial, éste procederá a enviar el artículo a evaluación por dos Asesores Científicos. Durante todo el proceso de evaluación, los nombres de los autores y de los evaluadores no serán dados a conocer. El autor del artículo recibirá respuesta de aceptación, aplazamiento por correcciones y sugerencias, o rechazo. En caso de ser aceptado, el artículo será incluido en la siguiente edición de la revista. En caso de requerir correcciones, el autor tendrá un plazo de tiempo suficiente para realizarlas. En caso de rechazo, se devolverá el trabajo al autor. Revista UstaSalud VALORACIÓN INDIVIDUAL DE RIESGO DE CARIES CON EL RIESGOGRAMA* Marisol Téllez M., 2 Stefanía Martignon B., 3 Andrea del Pilar Cortés P., 4 Héctor Fernando Gómez G. Odontóloga U. El Bosque, PhD en Epidemiología University of Michigan, Profesor Asociado Unidad de Investigación en Caries UNICA. F. de Odontología U. El Bosque. 2 Odontóloga U. Javeriana, Especialista en Odontología Pediátrica U. El Bosque, PhD en Caries University of Copenhagen, Profesor Asociado Unidad de Investigación en Caries UNICA F. de Odontología U. El Bosque. 3 Odontológa Universidad El Bosque, Asistente de Investigación Unidad de Investigación en Caries, F. de Odontología U. El Bosque. 4 Odontólogo U. El Bosque. 1 1 Autor responsable de correspondencia: Marisol Téllez M. Correo electrónico: mtellez@umich.edu RESUMEN Objetivo: Establecer el riesgo de caries dental con el “RIESGOGRAMA” en población colombiana y evaluar diferencias existentes entre departamentos. Materiales y métodos: Se desarrolló una adaptación local del software CARIOGRAM®, de acuerdo a la morbilidad oral por caries dental en el país. Se evaluaron múltiples factores de riesgo en siete departamentos del país: experiencia de caries, presencia de placa, retención de placa sistémica o local, uso de pasta dental con flúor, frecuencia de ingesta diaria y número de veces de consumo de comidas altas en carbohidratos, y motivo para la última consulta odontológica. Se realizó un análisis descriptivo de la información utilizando SAS 9.1. Se determinó la sensibilidad y especificidad del nuevo instrumento usando como comparación el CRT Buffer y CRT Bacteria Vivadent®. Resultados: Se recolectaron 4,942 formatos de siete departamentos. Alrededor del 62% de la muestra presentó un COP-D>1 y aquellos departamentos de mayor extensión presentaron la menor proporción de población con COP-D=0. El 82% reportó el uso de crema dental con flúor y el 61% reportó haber tenido acceso al odontólogo por un motivo diferente a urgencia. El 11% de la población estudiada fue clasificada en riesgo alto de caries, mientras el 25% fue clasificado en riesgo medio. La sensibilidad del Riesgograma fue del 75%. Conclusión: La valoración individual de riesgo de caries es un indicador importante de salud oral y debe ser evaluado de manera integral con el fin de determinar el riesgo que tiene individualmente cada paciente de desarrollar nuevas lesiones de caries. [Téllez M, Martignon S, Cortés A, Gómez H. Valoración individual de riesgo de caries con el riesgograma. Ustasalud 2009; 8: 69 - 74] Palabras clave: Caries dental, Riesgo, Cariogram, Placa dental. INDIVIDUAL CARIES RISK ASSESSMENT USING “RIESGOGRAMA” ABSTRACT Objective: To establish caries risk through ¨RIESGOGRAMA¨ among Colombians and evaluate existing differences between states. Methods: A local adaptation of the CARIOGRAM® software was developed considering caries morbidity in Colombia. Using Riesgograma, multiple risk factors were evaluated in 7 states in the country (caries experience, dental plaque, local systemic factors for plaque retention, flúoride access, daily frequency of intake and timing and reason for last dental visit). Frequency distributions and means were generated using SAS 9.1. Sensitivity and specificity were measured using as comparison CRT Buffer and CRT Bacteria Vivadent®. Results: A total of 4,942 forms were collected in 7 states of the country. Regarding dental caries, around 62% of the sample had a DMFT >1, and the largest states had the lowest proportion of population with a DMT-T = 0. Almost 82% reported using toothpaste with fluoride, while 61% reported having no access to dental services non-emergency related. When caries risk was assessed 11% of the population was classified as high risk, and 25% fell into the medium risk group. Sensitivity of Riesgograma was 75%. Conclusion: Caries individual risk assessment is an important health indicator and it must be evaluated in a comprehensive way to asses the risk that each person has to develop new caries lesions. Key words: Dental caries, Risk, Cariogram, Dental plaque. Recibido para publicación: 21 de agosto de 2009. Aceptado para publicación: 30 de noviembre de 2009. * Unidad de Investigación en Caries UNICA. 69 Revista UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL INTRODUCCIÓN La caries dental se define como una patología bacteriana que tiene como resultado la destrucción de la estructura dental causada por el ácido formado por las bacterias que están presentes en la placa dental. El ácido produce una disolución de los minerales en la superficie dental. De allí, la importancia de contar con concentraciones mínimas de flúor en boca para mitigar los efectos del proceso de desmineralización. Existen otros factores de riesgo que junto con la presencia de los ácidos bacterianos, hacen que la probabilidad de desarrollar lesiones de caries se vea aumentada. Dentro de estos otros factores se encuentran: la frecuente ingesta de carbohidratos y los bajos niveles de flujo salivar entre otros.1 Los carbohidratos sirven como fuente nutricional de las bacterias productoras de ácidos y junto con un flujo salivar reducido, o un pH salivar muy ácido, las probabilidades de que se genere un medio para el desarrollo de bacterias cariogénicas y de pérdida de minerales son muy altas. Sin embargo, el nivel de pH típico de la saliva y la concentración suficiente de iones de flúor sirven para que exista una menor agregación de la placa bacteriana a la superficie dental.1 Entre los predictores de riesgo de caries más importantes reportados en la literatura se encuentra la experiencia de caries dental registrada como COP dental.2, 3 Este registro considera el número de dientes con caries cavitacional, dientes obturados y dientes perdidos por caries. Adicionalmente, otros predictores de riesgo que contribuyen al desarrollo de nuevas lesiones son: la higiene oral que determina la concentración de bacterias en la cavidad oral y la presencia de microorganismos cariogénicos en la placa, la saliva, la historia acerca del uso de flúor y los factores socioeconómicos los cuales pueden llegar a influir en el auto cuidado del paciente.2, 4,6 En Colombia, se observa todavía una experiencia de caries bastante elevada tanto en la población infantil como en la población adulta con un aumento en el valor del COP dental en la medida en que avanza la edad.5 En relación con la presencia de placa en la población colombiana, el 60% de la población tiene una buena higiene oral según el último Estudio Nacional de Salud Bucal, aunque este fenómeno puede estar asociado a la pérdida de superficies dentarias que se examinan y que aumentan proporcionalmente con la edad.5 Además, el modelo de consulta odontológica que prima en el país, se debe en una alta proporción a urgencias odontológicas y no a razones de tipo preventivo.5 La ausencia de una valoración de riesgo de caries que permita determinar los factores asociados a esta condición y predecir qué pacientes son más o menos propensos a desarrollar la patología es una constante tanto en los servicios odontológicos privados como en los públicos. La ausencia de pruebas de tamizaje rápidas que se puedan aplicar a nivel poblacional, así como los altos costos asociados a las pruebas microbiológicas y salivares disponibles en la actualidad, hacen que sea un tema prioritario dentro de la salud pública odontológica. La clasificación de los pacientes en grupos según el riesgo alto, medio o bajo, después de realizar una valoración individual, permite mejorar los planes de tratamiento en el largo plazo y hacerlos más costo-efectivos.7 Dentro de las herramientas con las que se cuenta en la actualidad para valorar el riesgo de caries, está el CARIOGRAM®.8 Este software expresa, las posibles interacciones entre los diferentes factores de riesgo introducidos de forma individual que influyen en la enfermedad de caries (contenido y frecuencia de la dieta, tipo y cantidad de placa, utilización de fluoruros y secreción salivar, entre otros) agrupados en cuatro grandes bloques causales porcentuales (dieta, bacterias, susceptibilidad y circunstancias) que valoran el riesgo de caries enfrentados a un quinto sector que estima la oportunidad real para evitar una nueva lesión de caries dental. En nuestro medio, el acceso a este tipo de software se ve limitado en múltiples ocasiones debido a restricciones de tipo económico en los programas de salud, tiempo o protocolos de manejo ya establecidos por las instituciones en donde no hay cabida para instrumentos adicionales y menos si éstos deben ser manejados a través de un computador. Para que un instrumento de tamizaje tenga un impacto importante a nivel social debe ser de fácil acceso, sencillo de usar, no requerir mayores elementos tecnológicos y, sobre todo, tener un buen poder predictivo. Son estos motivos los que llevaron al diseño del “Riesgograma”, una versión modificada del programa “CARIOGRAM” que tiene como propósito fomentar la valoración de riesgo de caries y la introducción de medidas preventivas antes de que se puedan desarrollar nuevas lesiones. Esta herramienta estima el riesgo de caries a través del análisis de factores interactuando directamente en el proceso de caries sobre la superficie dental. Evalúa siete factores de riesgo individuales con puntajes de 0-20, los cuales están divididos en cuatro sectores: rojo -experiencia de caries, -placa bacteriana, -factores locales/sistémicos de retención de placa, azul -contenido de la dieta, -frecuencia de ingestas diarias y, -momento, verde –uso de flúor y morado -acceso y motivo de última consulta odontológica; el resultado de la suma de puntajes corresponde a un valor entre 0 y 100, lo cual estima un riesgo bajo 70 Ustasalud 2009; 8: 69 - 74 Téllez M. y col. y donde no se hubiera perdido más del 30% de la información solicitada. Los formatos enviados para procesamiento no contenían datos de identificación de los pacientes evaluados por lo cual se asignaron números de identificación únicos, que permitieron garantizar la confidencialidad de los odontólogos que enviaron la información de manera voluntaria a la Universidad. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio de corte transversal, con un análisis descriptivo (tablas de frecuencia y promedios) según la naturaleza de las variables. La prevalencia de los diferentes factores de riesgo y la suma total del riesgo de caries dental fueron estratificados por la variable de departamento para evaluar si existían diferencias geográficas. La información fue analizada mediante el paquete estadístico SAS versión 9.1. En octubre de 2006 se llevó a cabo un entrenamiento de valoración de riesgo de caries dental dirigido a aproximadamente 500 odontólogos durante al Mes de la Salud Oral organizado por Colgate Palmolive, en la ciudad de Bogotá. Los asistentes provenientes de varios departamentos del país, fueron dotados con kits que contenían información correspondiente al Riesgograma para ser usado en sus pacientes. A este grupo de odontólogos, se les solicitó enviar de manera voluntaria los formatos completos a la Universidad El Bosque, para el respectivo procesamiento de la información. El Riesgograma es una adaptación local del software CARIOGRAM que tiene en cuenta los datos de COP-D según los diferentes grupos etáreos reportados en el ENSAB III.5 El Riesgograma evalúa múltiples factores de riesgo tales como: experiencia de caries (COP-D, ceo-d, ceo-d + COP-D que junto con la edad son analizados para establecer puntajes de 0, 10 y 20) presencia de placa según criterios del Índice de Sillness y Löe (placa gruesa presente=1, placa gruesa ausente=0 según la sumatoria de 4 dientes índices sugeridos), retención de placa sistémica o local (no retención=0, retención=10), uso de crema dental con flúor (uso mínimo 2 veces al día=0, menos de 2 veces/día=10, no uso=20), frecuencia de ingesta diaria (máximo 7 comidas al día incluidos bebidas y pasabocas=0, > 7 veces/día=20), número de veces de consumo de comidas altas en carbohidratos (máximo 1 porción/ semana=0, > 1 porción/semana=20), y motivo para la última consulta odontológica (acceso adecuado (cita hace menos de 1 año por razones preventivas)=0, acceso inadecuado (cita hace más de 1 año por urgencia)=20). Un total de 4942 formatos de Riesgograma fueron diligenciados y enviados a la Universidad El Bosque de manera voluntaria para su respectivo análisis en el año 2007. Aproximadamente, el 4% de los formatos recibidos presentaban datos ausentes en múltiples variables (=> 3 variables), suma de valores inconsistente, y selección de más de una respuesta en casillas donde sólo se permitía una opción, entre otros, por lo cual fueron excluidos. Únicamente fueron incluidos aquellos formatos diligenciados por odontólogos entrenados en el Mes de la Salud Oral Para determinar la sensibilidad y la especificidad del Riesgograma, se evaluó un grupo de 20 pacientes externos al estudio en mención, a los cuales se les realizó valoración de riesgo mediante una prueba salivar de Vivadent® CRT Buffer y CRT Bacteria y simultáneamente mediante la aplicación del instrumento desarrollado (Riesgograma). RESULTADOS En dentición permanente, se encontró una alta experiencia de caries en general en todos los departamentos. El 62% (n=2924) de la muestra estudiada presentó dientes cariados, obturados o perdidos por caries. El departamento que presentó la mayor experiencia de caries fue Magdalena con una prevalencia de 95% (n=19), seguido de Valle 84% (n=448). Por otra parte, el departamento que presentó la mayor proporción de COP-D=0 fue Quindío con un 66% (n=822) (Figura 1). La valoración de presencia de placa mediante el Índice Modificado de Sillness y Löe, arrojó que el 31% (n=1759) de la población estudiada presentó placa al momento de la consulta. La mayor proporción de población con presencia de placa correspondió al departamento de Quindío con un 54% (n=980), seguido de Santander con un 42% (n=8). En el departamento del Magdalena ninguno de los individuos evaluados (n=20) presentó placa en el momento de la consulta (Figura 2). Al estudiar el índice de placa es importante determinar si existen o no factores de retención. Únicamente, el 3% (n=167) de la muestra presentó factores de retención sistémica tales como: hiposalivación. Mientras que el 23% (n=1058) presentó factores de retención local, entre los que se encontraban: aparatología fija como ortodoncia, prótesis fijas desadaptadas, restauraciones desadaptadas, aparatos ortopédicos, retenedores; apiñamiento dental, espacios 71 Téllez M. y col. Ustasalud 2009; 8: 69 - 74 Revista (0-40), mediano (50-60) o alto (70-100). Este instrumento no requiere el uso de un equipo en especial y su diligenciamiento se realiza en un formato que arroja un valor predictivo a la sumatoria de todas sus variables (Riesgo Total).8 El objetivo del estudio fue establecer el riesgo de caries dental con el “RIESGOGRAMA” en población colombiana y evaluar diferencias existentes entre departamentos. UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL Revista UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL desdentados, hipoplasias, surcos y fosas profundas. Se observó que el departamento que presentó el mayor porcentaje de retención de placa sistémica fue Valle con un 7% (n=38), mientras que Santander fue el departamento que presentó el mayor porcentaje de retención de placa localizada 47% (n=9). Al valorar el número de comidas, pasabocas y/o bebidas al día, se encontró que el 69% (n=3306) consume más de 7 comidas/pasabocas y/o bebidas en el día. Quindío fue el departamento que presentó el mayor consumo de porciones de carbohidratos en la semana con un 40% (n=740) y el de mayor número de comidas, pasabocas y/o bebidas al día fue Boyacá, pues un 100% (n=20) de la población estudiada en este departamento, consume más de 7 comidas diariamente. En Antioquia, se observó el menor consumo de porciones de carbohidratos en la semana (3%) (n=26) y un número de comidas, pasabocas y/o bebidas menor a 7 porciones al día 37% (n= 315). Con respecto al uso de crema dental con flúor, se observó que el 82% (n=3826) de la población usa a diario crema dental con flúor al menos dos veces al día. Los departamentos que presentan el menor uso de crema dental con flúor menos de 2 veces al día son Magdalena con un 40% (n=8) seguido de Atlántico con un 48% (n=48). En los otros departamentos estudiados se observó un uso mayor al 65% (Tabla 1). Figura 1. Experiencia de caries por departamentos (COP-D ma- yor a 1). Finalmente, los datos relacionados con acceso a consulta demostraron que el 61% (n=2940) de la población estudiada asistió a consulta odontológica en el último año por motivo diferente a urgencias. Igualmente, existen variaciones entre departamentos. Por ejemplo, Quindío mostró un porcentaje de población que accedió a consulta por motivo diferente a urgencia de 70% (n=1279), seguido de Valle y Santander con un 63% (n=344 y n=12, respectivamente). El departamento de Atlántico mostró tener el porcentaje más bajo de población con acceso a consulta por motivo diferente a urgencia en el último año (Tabla 2). Figura 2. Porcentaje de sujetos con presencia de placa bacteriana durante el examen. Tabla 1. Porcentajes de uso diario de crema dental con flúor según departamento (n=4735) Total Boyacá Quindío Santander Atlántico Antioquia Cundinamarca Valle Magdalena Dos veces/día 82 83,3 88,7 94,7 48,5 88,5 66,9 98 40 Una vez/ día No usa 18 16,7 11,3 5,3 51,5 11,5 33,1 2 60 Tabla 2. Porcentajes de acceso a consulta en el último año por motivo diferente a urgencia según departamento (n=4819). Total Boyacá Quindío Santander Atlántico Antioquia Cundinamarca Valle Magdalena Si 61,2 40 70,4 63,2 35,1 55 54,1 63,5 60 No 38,7 60 29,6 36,8 64,9 45 45,9 36,5 40 72 Ustasalud 2009; 8: 69 - 74 Téllez M. y col. Después de valorar siete factores de riesgo y asignar un puntaje a cada uno para obtener la suma total que indica el puntaje de riesgo total, se obtuvieron puntajes en un rango de 0-100% donde: riesgo bajo (0-40%), mediano (50-60%) o alto (70-100%). De los 4942 formatos, el 65% se encontraba en riesgo bajo, el 24% en riesgo medio, y el 11% se encontraba en riesgo alto. En cuanto a la comparación de riesgo individual entre departamentos del país se observó que el único departamento que se encontró en riesgo alto fue Magdalena con 61% (n=12) mientras que la gran mayoría se ubicaron en el grupo de riesgo medio: Boyacá con 53% (n=11), Atlántico con 47% (n=44), Antioquia y Cundinamarca (46%) (n=374 y n=623, respectivamente). En el grupo de riesgo bajo se ubicaron Quindío con un 24% (n=394), Santander con 39% (n=7) y Valle 36% (n= 186). Valoración de Sensibilidad y Especificidad En un grupo de 20 sujetos externos al estudio en mención, se realizó valoración de riesgo de caries dental mediante una prueba salivar de Vivadent® CRT Buffer y CRT Bacteria y simultáneamente mediante la aplicación del Riesgograma. Los datos fueron agrupados en riesgo Bajo vs. Alto, lo que permitió la construcción de tablas de 2x2 para poder determinar las características operativas de este nuevo instrumento, al tomar como patrón de oro el resultado dado por la prueba microbiológica y salivar. Se determinó que la sensibilidad del Riesgograma fue del 75%. Es decir, el Riesgograma permitió detectar en un 75%, individuos que presentaban riesgo de caries dado que el individuo efectivamente presentaba un riesgo aumentado. Por otra parte, la especificidad fue del 44%. DISCUSIÓN Se observaron varias similitudes al comparar los resultados encontrados con el ENSAB III,5 en cuanto a experiencia de caries y uso de crema dental con flúor. El 62,2% de la población tuvo un COP > a 1, mientras que en el ENSAB III la proporción de población con dientes cariados obturados y/o perdidos fue ligeramente mayor (88.8%). Por otra parte, el porcentaje de población que presentó placa en el momento del examen fue de 32% vs. 46% del Estudio Nacional de Salud Bucal. Igualmente, el porcentaje de individuos que usaban crema dental con flúor fue superior al 80% en ambos estudios (ENSAB III 98.4% vs. Riesgograma 82%). Estos datos reflejan la falta de cambio positivo en cuanto a morbilidad oral por caries den- tal y factores de riesgo asociados desde la conducción del ENSAB III, 5 hace aproximadamente 10 años. De ahí la importancia de evaluar el impacto de los planes preventivos y de promoción a nivel nacional que se han ejecutado en la última década y que se tienen planeados para el futuro. El alto porcentaje de presencia de placa bacteriana en el total de la muestra (37%), y en especial en departamentos como Quindío y Santander hacen indispensable la conducción de mejores estrategias de educación en salud oral enfocadas a la remoción de este factor etiológico para caries. Mediante el uso del Riesgograma, tanto en la práctica privada como a nivel de salud pública, el odontólogo puede programar e implementar estrategias adecuadas para controlar los factores de riesgo que presenta cada paciente. Resaltar la importancia de la instrucción en higiene oral individualizada, evitar el desarrollo de lesiones de caries futuras, y modificar principalmente las variables biológicas y de comportamiento que se encuentran alteradas. La caries dental tiene una etiología multifactorial, en donde hay una interrelación entre tres factores principalmente: el huésped (saliva y dientes), la microflora (placa), y el sustrato (dieta), y un cuarto factor: el tiempo. No existe una prueba única que tome en consideración todos estos factores y que pueda predecir de manera acertada la susceptibilidad individual para desarrollar lesiones de caries. Sin embargo, el riesgo de caries puede ser evaluado mediante el análisis integral de varios factores causales.9 En las últimas décadas, se ha observado un progreso importante en la prevención de la caries dental. Sin embargo, el riesgo de caries no permanece constante a través de la vida y puede ser modificado por intervenciones preventivas por parte del odontólogo y del paciente.10 Las lesiones iniciales de caries son supuestamente mejores predictores que el número de dientes obturados o perdidos. En los adultos, los valores de COP dental son menos sensibles para predecir caries coronal futura que en los niños. Sin embargo, parece haber una conexión entre las lesiones de caries presente y el riesgo de desarrollar caries radicular.11 La caries en dentición primaria puede predecir de una manera acertada la caries futura en dentición permanente. Aunque, la sensibilidad aumenta cuando aparte de la dentición primaria, los primeros molares permanentes son incluidos para el análisis de riesgo.12 La validez de la valoración de riesgo puede ser evaluada según características de sensibilidad, especificidad y valores predictivos negativos y positivos. Se han desarrollado múltiples modelos de regresión en donde se contemplan hasta más de 15 factores de riesgo de caries dental y donde se han obtenido ran- 73 Téllez M. y col. Ustasalud 2009; 8: 69 - 74 Revista Diferencias en clasificación de riesgo según los departamentos UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL Revista UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL gos de sensibilidad variables, desde 59% hasta 80% y valores de especificidad alrededor del 80%.13,14 La utilización de este instrumento de tamizaje fue aceptable, si se tiene en cuenta que es de fácil manejo, económico y los resultados de sensibilidad fueron similares a los reportados en la literatura científica. Al ser comparado con otros sistemas de valoración de riesgo de caries que requieren de pruebas adicionales salivares y microbiológicas, el Riesgograma podría llegar a ser una herramienta de amplia utilidad no sólo en la clínica sino en escenarios de salud pública donde se requiera determinar de manera rápida el nivel de riesgo individual de caries dental. Hoy en día, la disminución de la caries dental que muestra una distribución lejos de ser normal, requiere de estrategias diferentes de prevención y tratamiento.15 La tasa de progresión de caries es más lenta para aquellos individuos que usan flúor de una manera regular en comparación con aquellos que no usan o lo usan de manera inapropiada. Los tratamientos actuales de caries tales como los agentes terapéuticos antibacterianos, las aplicaciones de flúor en sus diferentes vehículos y los sellantes entre otros, deben aplicarse de manera selectiva en la población, de acuerdo con las necesidades individuales del paciente. De lo contrario, la prevención en caries no será costo-efectiva.15 Las inferencias realizadas a partir de este estudio deben ser interpretadas de manera cuidadosa pues existen limitaciones metodológicas inherentes al tipo de estudio conducido. Por haber realizado un entrenamiento en valoración de riesgo masivo (aproximadamente 500 odontólogos), la estandarización de procedimientos como la evaluación de presencia de placa bacteriana no fue posible por lo cual no se reportan mediciones de reproducibilidad y es de esperar que con un número tan alto de examinadores, los resultados referentes a placa puedan presentar una alta variación inter-examinador. Igualmente, al no haber utilizado un muestreo de tipo probabilístico y, a pesar del tamaño de muestra analizado, los resultados podrían llegar a no ser extrapolables a todos los individuos de las sub-regiones y de todos los estratos. La posibilidad de sesgos de selección existe dado que se desconoce si el grupo de odontólogos entrenados provenían del sector público o privado y el perfil socio-demográfico de los pacientes que atendían en consulta en cada una de las ciudades. CONCLUSIONES La valoración individual de riesgo de caries dental es un indicador importante de salud oral, que es bueno que sea evaluado de manera integral con el fin de determinar el riesgo que tiene individualmente cada paciente de presentar o de desarrollar lesiones. A pesar de que el 36% de la población estudiada, se encontró con niveles de riesgo para caries de altos a medianos, se observó una alta proporción en el uso de crema dental fluorada y un cambio de actitud en cuanto a acceso a odontología por razones de tipo preventivo y no de urgencias. Esto favorece los perfiles de morbilidad y el cambio de actitud en cuanto a la concepción de prevención, y la importancia del auto-cuidado oral a través de una visita oportuna al odontólogo. Agradecimientos Este estudio fue desarrollado con el apoyo de la Compañía Colgate Palmolive Colombia y el Grupo de Semilleros de la Facultad de Odontología de la Universidad El Bosque. BIBLIOGRAFÍA 1. Kornman KS. 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Industrial de Santander. 1 1 Autor responsable de correspondencia: Álix Forero Orejarena Correo electrónico: alixodoonto@hotmail.com RESUMEN Objetivo: Describir los hábitos de uso de antimicrobianos sistémicos por parte de odontólogos generales en el manejo de las patologías pulpares y periapicales de origen pulpar. Materiales y métodos: Estudio observacional descriptivo de corte transversal, con población de estudio conformada por 150 odontólogos generales, residentes en la ciudad de Bucaramanga, a quienes mediante entrevista directa, se aplicó un cuestionario previamente validado. Se obtuvo información de diferentes variables de interés relacionadas con el uso de antimicrobianos sistémicos en las patologías referidas. Se aplicaron pruebas de estadística descriptiva y de asociación entre variables, (Chi2, t Student, con p= 0,05). Resultados: Entre el 28% y el 68.6% de los odontólogos generales usaron siempre algún antimicrobiano para patologías pulpares, así éstos no estuviesen indicados. Entre el 22.7% y el 72% de los odontólogos, prescribieron algún antimicrobiano de tipo profiláctico en pacientes con compromiso sistémico. La amoxicilina fue el antimicrobiano más prescrito en todos los casos. Los esquemas de administración de antimicrobianos atendieron las recomendaciones establecidas para los casos tratados. Conclusión: Los antimicrobianos sistémicos son ampliamente utilizados por odontólogos generales en las patologías pulpares y periapicales de origen pulpar, incluidos los casos en que no están indicados. [Forero A, Arregoces M, Ávila JC, Ortega E, Ortiz DP, Gómez G. Uso de antimicrobianos sistémicos por odontólogos generales para el manejo de patologías pulpares y periapicales de origen pulpar. Ustasalud 2009; 8: 75 -82] Palabras clave: Antimicrobiano, patología pulpar, patología periapical, endodoncia SYSTEMIC ANTIMICROBIAL USE BY GENERAL DENTISTS FOR THE TREATMENT OF PULP AND PERIAPICAL PATHOLOGIES OF PULPAL ORIGIN ABSTRACT Objective: To describe the habits of systemic antimicrobial use by general dentists in the treatment of pulp and periapical pathology of pulpal origins. Methods: An observational descriptive cross-sectional study was done; the surveyed population consisted of 150 general dentists living at Bucaramanga city who, through a direct interview, answered a previously validated questionnaire. Information was gathered from different variables of interest related to the use of systemic antimicrobials in the pathologies in question. Descriptive statistics and tests of association between variables (Chi2, t Student p = 0.05) were developed based on the information recollected. Results: Between 28% and 68.6% of the dentists always use some antimicrobial for pulp pathologies without being indicated. Between 22.7% and 72% of dentists use some type of prophylactic antimicrobial in patients with a systemic condition. Amoxicillin was the most commonly used antibiotic in all cases. Administration schemes of antimicrobials attended the established recommendations for the treated cases. Conclusion: A high proportion of general dentists in Bucaramanga use systemic antimicrobials in the treatment of pulp and periapical pathology of pulpal origins even if not indicated. Key words: Antimicrobial, pulpal pathology, periapical pathology, endodontics. Recibido para publicación: 8 de septiembre de 2009. Aceptado para publicación: 2 de febrero de 2010. 75 UstaSalud Revista USO DE ANTIMICROBIANOS SISTÉMICOS POR ODONTÓLOGOS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE PATOLOGÍAS PULPARES Y PERIAPICALES DE ORIGEN PULPAR Revista UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL INTRODUCCIÓN Las infecciones odontogénicas de origen pulpar y periapical son muy frecuentes en las consultas odontológicas y para su tratamiento, por lo general, no se indica el uso de antimicrobianos sistémicos, excepto cuando hay presencia de periodontitis apical aguda supurativa o una condición clínica sistémica en el paciente.1 Sin embargo, en diversas ocasiones, los odontólogos usan antimicrobianos para el tratamiento de todas las patologías pulpares.2 Existen publicaciones que refieren la sobremedicación antimicrobiana, como por ejemplo, donde el 46% de los odontólogos prescriben antimicrobianos en tratamientos endodónticos y en retratamientos2. Se ha reportado que el 53.93% de los endodoncistas prescribe antimicrobianos para tratar periodontitis apical aguda sin inflamación, el 16.76% los prescribe para pulpitis irreversible y el 12% para periodontitis apical crónica.3 En otro estudio, se observó que el 62.5% de los pacientes se automedicaron con antimicrobianos y el 32.5% eran prescritos por los odontólogos.4 También, se ha encontrado que el 21.68% de los odontólogos, prescriben antimicrobianos en periodontitis apical crónica no supurativa y el 20.69% en periodontitis apical crónica supurativa.5 Por otra parte, la resistencia bacteriana ha aumentado en los últimos años por el uso inadecuado de antimicrobianos por vía sistémica, unida al lento avance en la creación de nuevos medicamentos anti infecciosos y la búsqueda de estrategias que permitan su control. En Colombia, las tasas de resistencia a antimicrobianos encontradas son superiores a las mostradas por estudios de vigilancia en Estados Unidos, Europa y otros países de América Latina.6 Los porcentajes de resistencia bacteriana oscilaron, para estos estudios entre un 61% y 83 %.6 Los antimicrobianos con fines sistémicos en las patologías pulpares se pueden utilizar con fines profilácticos o curativos y se indican cuando hay certeza de un proceso infeccioso, cuando se considera que haya respuesta al antimicrobiano y cuando sea una infección grave.7,8 Los antimicrobianos se deben administrar para tratar infecciones con posibilidad de diseminación sistémica y cuando los hallazgos clínicos no indican una posible resolución espontánea. Los signos y síntomas que sugieren el compromiso sistémico son la fiebre, el edema y la inflamación, como por ejemplo en la periodontitis apical aguda supurativa, que es la única patología de origen pulpar y periapical que requiere medicación antimicrobiana.8,9 En pacientes con compromiso sistémico se indican en forma profiláctica para todas las patologías pulpares. Las patologías pulpares, que originan una lesión endodóntica periapical, producen salida de sustancias irritantes hacia los tejidos perirradiculares, los que sufren diferente grado de efecto a su exposición y presentan diversos cambios tisulares. Las patologías periapicales de origen pulpar se clasificaron como periodontitis apical aguda no supurativa, periodontitis apical aguda supurativa, periodontitis apical crónica no supurativa y periodontitis apical crónica supurativa.10 Las patologías pulpares se clasificaron como pulpitis irreversible aguda y pulpitis irreversible crónica.11 El propósito de este estudio fue describir el uso de antimicrobianos sistémicos por parte de odontólogos generales, en el tratamiento de las patologías pulpares y periapicales de origen pulpar. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal, con una población de estudio conformada por 150 odontólogos generales, residentes en la ciudad de Bucaramanga. El tamaño de la muestra fue calculado de acuerdo a la prevalencia del uso de antimicrobianos en patologías pulpares y periapicales de origen pulpar, encontrada en la literatura revisada, que varió entre el 12% y el 53.9%,3 con un nivel de confianza de 95%, un poder de 80% y un nivel de significancia del 5% (Programa Epiinfo versión 6.04). Previo al inicio del estudio, se realizó una prueba piloto, con la participación de 15 odontólogos generales, seleccionados de manera aleatoria, que cumplían los requisitos de elegibilidad establecidos para este estudio, odontólogos generales hombres o mujeres graduados que ejercieran en la ciudad de Bucaramanga, de cualquier edad, y que expresaran voluntariamente su participación en el estudio. Esta prueba, permitió validar el cuestionario aplicado en la entrevista personal, estandarizar procedimientos dentro del grupo de trabajo, como también identificar y resolver aspectos de tipo logístico. Los odontólogos generales participantes en el estudio se seleccionaron de manera aleatoria, mediante un listado conformado a partir del registro disponible en la Secretaría de Salud Departamental, de la información existente en el directorio telefónico de la ciudad y de un listado suministrado por algunas de las casas comerciales que proveen productos odontológicos. A los odontólogos generales seleccionados se les contactó telefónicamente y se les invitó a participar en el estudio, quienes expresaron su aceptación en forma voluntaria. Se obtuvo el consentimiento informado oral de cada uno de los participantes y 76 Ustasalud 2009; 8: 75 - 82 Forero A. y col. La variable dependiente más importante fue el uso de antimicrobianos sistémicos por parte de los odontólogos generales en patologías pulpares y periapicales de origen pulpar. Otras variables fueron, el tipo de antimicrobiano prescrito, la dosificación empleada, el intervalo de administración, la frecuencia de uso y la frecuencia de solicitud de un antimicrobiano por parte de los pacientes. Las variables independientes tenidas en cuenta, relacionadas con la población de estudio, fueron el género, la edad, el tiempo de ejercicio profesional, la asistencia a capacitación en el área odontológica clínica, el tiempo promedio de duración de la consulta odontológica. Además, se tuvieron en cuenta variables relacionadas con la ausencia o presencia de compromiso sistémico en los pacientes atendidos, incluidas endocarditis bacteriana, diabetes mellitus, hemofilia, fiebre reumática y uso de anticoagulantes orales. Se indagó sobre si el propósito de uso de los antimicrobianos tenía fines profilácticos o curativos. Los aspectos éticos se acogieron a la Resolución 008430 del Ministerio de Salud, al tener en cuenta los principios relacionados con el respeto a la dignidad, la protección de los derechos y la privacidad de los sujetos. El protocolo de investigación recibió concepto favorable del Comité de Investigaciones de la Facultad de Odontología de la Universidad Santo Tomás. Para el procesamiento de la información, se realizó un análisis estadístico descriptivo univariado, se consideraron las variables de acuerdo con su naturaleza, nivel de clasificación y escalas de medición. Se aplicaron medidas de tendencia central y medidas de dispersión. Se llevó a cabo un análisis bivariado para determinar la relación de las variables independientes de interés con el uso de antimicrobianos sistémicos en patologías pulpares y periapicales, y se aplicaron pruebas de significancia estadística t de Student, Chi2, p=0.05. RESULTADOS Entre los odontólogos generales participantes, hubo predominio del género femenino con 69.3% (104). El promedio de edad de los participantes fue 36.4 ± 7.6 años, con rango entre 24 y 66 años. El promedio del tiempo de ejercicio profesional fue 11.9 ± 7.4 años. Del total de encuestados, el 78.7% (118) había recibido capacitación en áreas clínicas de la odontología diferentes a la especialidad en endodoncia, durante el último año. El tiempo promedio de duración de la consulta odontológica fue 31.7 ± 17 minutos. En relación con el ejercicio profesional, predominó la práctica privada ubicada en su gran mayoría en estrato socioeconómico 4 (42.7%) (Tabla 1). El uso de antimicrobianos sistémicos por los odontólogos generales, en las patologías pulpares y periapicales de origen pulpar se describe en la Tabla 2. Tabla 1. Distribución de los odontólogos generales por estrato socioeconómico del sitio de trabajo, Bucaramanga, 2009 ESTRATO SOCIOECONÓMICO 1 2 3 4 5 6 NÚMERO 2 7 32 64 27 18 PORCENTAJE (%) 1.33 4.7 21.3 42.7 18.0 12.0 Tabla 2. Uso de antimicrobianos en patologías pulpares y periapicales por odontólogos generales, Bucaramanga, 2009 PATOLOGÍA Periodontitis apical aguda supurativa Periodontitis apical crónica supurativa Periodontitis apical aguda no supurativa Periodontitis apical crónica no supurativa Necrosis pulpar Pulpitis irreversible aguda Pulpitis irreversible crónica USO ANTIMICROBIANO n (%) 137 (91.3) 109 (72.7) 76 (48.7) 50 (33.3) 72 (48.0) 55 (36.7) 50 (33.3) 77 Forero A. y col. Ustasalud 2009; 8: 75 - 82 Revista posteriormente, se aplicó el cuestionario mediante entrevista personal. UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL Revista UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL El uso de antimicrobianos en las patologías pulpares y periapicales con fines curativos, es aceptable sólo para casos de periodontitis apical aguda supurativa y los resultados indican que los odontólogos generales los prescribieron en 91.3%. La frecuencia de uso de antimicrobianos sistémicos por los odontólogos generales, en las patologías pulpares y periapicales de origen pulpar se describe en la Tabla 3. En la que sólo el 68.6% de los odontólogos entrevistados siempre prescribía antimicrobianos en caso de periodontitis apical aguda supurativa. Es frecuente el uso de antimicrobianos sistémicos no indicados en otros casos de este tipo de patologías. El tipo de antimicrobiano sistémico prescrito y su frecuencia de uso se expresan en la Tabla 4. La amoxicilina fue el antimicrobiano de mayor uso en todas las patologías pulpares y periapicales, con una frecuencia de 78.1% de los casos. El uso de los antimicrobianos en las patologías pulpares y periapicales, incluido el tipo de tratamiento (profiláctico o curativo), en aquellos pacientes con compromiso sistémico, se describe en la Tabla No. 5. Tabla 3. Frecuencia de uso antimicrobiano en patología pulpar y periapical por odontólogos generales, Bucaramanga 2009 PATOLOGÍA SIEMPRE FRECUENCIA LA MAYORÍA DE LAS VECES OCASIONAL Periodontitis apical aguda supurativa 68.6% 24.1% 7.3% Periodontitis apical crónica supurativa 64.0% 22.0% 14.0% Periodontitis apical aguda no supurativa 68.5% 16.4% 15.1% Periodontitis apical crónica no supurativa 64.0% 22.0% 14.0% Necrosis pulpar 51.4% 23.6% 25.0% Pulpitis irreversible aguda 41.8% 25.4% 32.7% Pulpitis irreversible crónica 28.0% 36.0% 36.0% Tabla 4. Antimicrobianos de mayor uso en patologías pulpares y periodontales por odontólogos generales, Bucaramanga 2009 ANTIMICROBIANO FRECUENCIA USO n (%) Pulpitis irreversible aguda Amoxicilina Cefalexina 43 (78.1) 4 (7.3) Periodontitis apical crónica no supurativa Amoxicilina Dicloxacilina 30 (68.0) 4 (8.0) Necrosis pulpar Amoxacilina Dicloxacilina 54 (67.0) 8 (11.1) Periodontitis apical crónica supurativa Amoxacilina Dicloxacilina 73 (67.0) 14 (12.8) Pulpitis irreversible crónica Amoxicilina Azitromicina 32 (54.0) 7 (14.0) Periodontitis apical aguda no supurativa Amoxacilina Dicloxacilina 42 (57.5) 11 (15.1) Periodontitis apical aguda supurativa Amoxacilina Dicloxacilina 74 (54.0) 19 (13.9) PATOLOGÍA 78 Ustasalud 2009; 8: 75 - 82 Forero A. y col. sistémico el uso de antimicrobianos se debe realizar con fines profilácticos. La asociación del uso de antimicrobianos sistémicos en patologías pulpares y periapicales y su relación con variables independientes de interés, se describe en la Tabla 6. Tabla 5. Frecuencia de uso antimicrobiano en pacientes con compromiso sistémico por odontólogos generales, Bucaramanga 2009 USO DE ANTIMICROBIANOS PROPÓSITO DEL TRATAMIENTO SI N (%) NO N (%) PROFILÁCTICO N (%) CURATIVO N (%) PROFILÁCTICO Y CURATIVO N (%) NINGUNO N (%) Endocarditis bacteriana 141(94.0) 9 (6.0) 108 (72.0) 1 (0.7) 33 (22.0) 8 (5.3) Diabetes mellitus 106 (70.7) 44 (29.3) 69 (46.0) 7 (4.7) 35 (23.3) 39 (26.0) Hemofilia 46 (30.7) 104 (69.3) 33 (22.0) 4 (2.7) 17 (11.3) 96 (64.0) Anticoagulación 52 (34.7) 98 (65.3) 34 (22.7) 4 (2.7) 20 (13.3) 92 (61.3) Fiebre reumática 89 (59.3) 61 (40.7) 67 (44.7) 4 (2.7) 20 (13.3) 59 (39.3) PATOLOGÍA Tabla 6. Uso de antimicrobianos en patologías pulpares y periapicales según variables independientes, Buca- ramanga, 2009. USO ANTIMICROBIANOS PATOLOGÍA Pulpitis irreversible aguda Pulpitis irreversible crónica Periodontitis apical aguda supurativa Periodontitis apical aguda no supurativa VARIABLES INDEPENDIENTES VALOR P* SI n (%) NO n (%) 45 (81.8) 10 (18.2) 64 (67.4%) 31 (32.6%) Género Femenino Masculino 29 (58) 21 (42) 75 (75) 25 (25) 0.033* Trabaja inst. particulares Si No 32 (64) 18 (36) 43 (43) 57 (57) 0.015* Edad 35 años o más Menos de 35 años 78 (56.9) 59 (43.1) 3 (23.1) 10 (84.6) 0.019* Años de egresado 11 o más años Menos de 11 años 74 (54) 63 (46) 2 (15.4) 11(84.6) 0.008** Trabaja en inst. particular Si No 43 (58.9) 30 (41.1) 32 (41.6) 45 (58.4) 0.034* Duración de la consulta Mayor de 20 minutos 20 minutos o menos 28 (38.4) 45 (61.6) 43 (55.8) 34 (44.2) 0.032** Estrato socio-económico 1, 2 y 3 4, 5 y 6 0.056* * Chi2 ** t de Student 79 Forero A. y col. Ustasalud 2009; 8: 75 - 82 Revista La frecuencia de uso de antimicrobianos con fines profilácticos, en patologías pulpares y periapicales para pacientes con compromiso sistémico es baja, la frecuencia es de uso aceptable sólo en casos de endocarditis bacteriana (72%). En cualquier patología pulpar y periapical para pacientes con compromiso UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL Revista UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL Para la pulpitis irreversible aguda no se hallaron diferencias estadísticamente significativas según el estrato socioeconómico, es destacado que el 81% de los odontólogos que usaron antimicrobianos para esta patología, trabaja la mayor parte de su tiempo en instituciones que se encuentran en estratos 1, 2 y 3 (p=0.056). En la pulpitis irreversible aguda, la mayoría de odontólogos que usan antimicrobianos, son del género femenino (58%) lo cual evidencia menor porcentaje de no uso por parte de los hombres (42%) (p=0.033). De igual manera, se encontró diferencia estadística para uso de antimicrobianos, en relación con el hecho de trabajar en instituciones particulares, incluida la consulta privada (p= 0.015). Para la pulpitis irreversible crónica se detectaron diferencias significativas cuando se tuvo en cuenta el sitio donde el odontólogo labora (p=0.015). Con respecto a la periodontitis apical aguda supurativa, el uso de antimicrobianos se demostró asociado con la edad de los participantes (p=0.019) y con el tiempo que lleva de egresado como profesional de odontología (p=0.008) En cuanto a la periodontitis apical aguda no supurativa, se encontraron diferencias estadísticas relacionadas con el ejercicio profesional en instituciones particulares (p=0.034), ya que el total de profesionales que usan antimicrobianos en esta patología, labora en este tipo de instituciones (58.9%). De manera similar, se encontraron resultados estadísticos significativos para el uso de antimicrobianos sistémicos, según el tiempo de duración de la consulta (p=0.032), pues el 61.6% de las consultas odontológicas tenían una duración menor de 20 minutos. DISCUSIÓN cal crónica supurativa en un 20.6% y para la periodontitis apical crónica no supurativa en un 21.6%.5 Para la periodontitis apical aguda no supurativa, se encontró un 48.7% de uso de antimicrobianos, mientras estudios realizados por el Comité Americano de Endodoncia,5,12 y por Whitten y colaboradores encontraron un 33 % y un 67%, respectivamente, de prescripción para esta alteración periapical.13 También, se observó un 48% de uso de antimicrobianos en caso de necrosis pulpar, ésta es una proporción similar a la hallada por Yingling y colaboradores (53.9%) y mayor a la reportada en otros estudios.3,5,12 Este estudio mostró que se usan antimicrobianos para la periodontitis apical aguda supurativa en un 91.3%, similar a otros estudios con un 99.2% y 87.6%.3,13 Los odontólogos generales que ejercen en instituciones particulares tienden a usar más antimicrobianos sistémicos y en los estratos socioeconómicos 1, 2 y 3, posiblemente para prevenir alguna complicación después de la atención al paciente. Es esencial tener en cuenta que no hay indicación para el uso de antimicrobianos sistémicos en caso de patologías pulpares y periapicales de origen pulpar con fines terapéuticos o profilácticos, excepto en la periodontitis apical aguda supurativa en pacientes con compromiso sistémico. Está demostrado, mediante diversos estudios que su uso no disminuye el dolor pulpar, ni la sensibilidad a la percusión, sin tratar el diente endodónticamente.15,16 En este estudio, se encontró que el antimicrobiano más usado en la periodontitis apical aguda supurativa fue la amoxicilina en un 54%, esta proporción es mayor a la encontrada en un estudio en Cuba, de 29.9%.14 Este estudio muestra una frecuencia de uso de antimicrobianos en la pulpitis irreversible aguda de un 36.7%, mientras un estudio en Estados Unidos, estableció prescripción de estos medicamentos de 16.7% para la misma patología.3 El resultado del uso de antimicrobianos en pulpitis irreversible aguda por odontólogos generales en este estudio, fue mayor comparado con otro estudio en el que se encontró un 5.42% con una muestra de 1200 odontólogos generales encuestados.5 Según los estudios revisados, en el tratamiento de las pulpitis irreversibles agudas y crónicas no hay indicación para el uso de antimicrobianos, sólo se elimina el tejido pulpar y posteriormente, se realiza el tratamiento del conducto radicular.3,5,17,18 Otros estudios demostraban que en la necrosis pulpar no hay indicación para el uso de antimicrobianos y el tratamiento debe ser la terapia endodóntica.3,5 El presente estudio mostró un 72.7% de uso de antimicrobianos para la periodontitis apical crónica supurativa, mientras que para la periodontitis apical crónica no supurativa fue de 33.3%. Estos resultados son comparativamente mayores a un estudio realizado en Argentina, en el que se prescribían antimicrobianos para la periodontitis api- En el tratamiento de la periodontitis apical crónica supurativa no se ha incluido el uso de antimicrobianos para controlar la infección causada por microorganismos; sólo se indica la terapia endodóntica como tal, con sólo realizar la apertura del conducto se rompe la anaerobiosis.8 Estudios demuestran que esta patología es manejada por 80 Ustasalud 2009; 8: 75 - 82 Forero A. y col. El uso de antimicrobianos sólo está indicado en caso de periodontitis apical aguda supurativa, en la cual existe un edema difuso, que puede ir desde la zona adyacente al diente afectado hasta invadir los espacios aponeuróticos con la posibilidad de comprometer la vida del paciente. Al principio del proceso es difícil localizar el diente afectado, presenta cierta movilidad y está ligeramente extruido.20 Algunos estudios reportan que dentro de los antimicrobianos de elección en esta patología, está la penicilina V que es la de elección, luego la amoxicilina de 500 mg y la amoxicilina más el ácido clavulónico, ya que conserva su actividad contra las beta-lactamasas producidas por organismos que se asocian a infecciones odontogénicas.8,18,21 La duración ideal de la terapia antimicrobiana debe ser de 3 a 7 días. En caso del paciente alérgico a las penicilinas se usa la clindamicina.8,21 Este estudio muestra que el antimicrobiano que más usan los odontólogos generales encuestados para las patologías pulpares y periapicales de origen pulpar y periapical fue la amoxicilina con dosis de 500 mg, de 6 a 7 días con un intervalo de 6 a 8 horas. Similar a otros estudios revisados, en los que se encontró que el esquema terapéutico de los antimicrobianos sistémicos. en caso de periodontitis apical aguda supurativa es la penicilina 1.000.000 U.I. una ampolla cada 12 horas por dos días, amoxicilina 500 mg vía oral una cada 8 horas por 5 a 7 días; clindamicina 300 mg vía oral una cada 8 horas por 5 a 7 días, en caso de personas alérgicas a las penicilinas.8,21 Estudios revisados muestran que para el tratamiento de todas las patologías pulpares y periapicales de origen pulpar en pacientes con compromiso sistémico, como endocarditis bacteriana, diabetes mellitus, hemofilia, pacientes con medicación anticoagulante y fiebre reumática, se usan siempre antimicrobianos sistémicos con fines profilácticos, la amoxicilina es la primera elección.21,22 En otros estudios, se observaron los esquemas profilácticos de elección, entre ellos la amoxicilina 2.0 gr vía oral, una hora antes del procedimiento; en pacientes alérgicos, clindamicina, 600 mg vía oral una hora antes del procedimiento.23-25 En este estudio se encontró, que los odontólogos generales usan, en baja proporción, antimicrobianos con fines profilácticos en pacientes con compromiso sistémico. Una posible explicación a estos resultados, es la falta de capacitación por parte de los odontólogos generales en temas relacionados con endodoncia, diagnóstico y terapéutica antimicrobiana; sin embargo, se percibió un mayor interés por la actualización en otras áreas de la odontología, una explicación similar fue sugerida por Zarik y Levin.2 Por otra parte, el poco tiempo de duración de la consulta odontológica no permite que el odontólogo general realice un diagnóstico adecuado, lo cual puede influir en la terapia farmacológica que se recomienda. Otra posible interpretación de los hallazgos anteriores, se basa en el supuesto que los odontólogos generales deciden realizar el tratamiento endodóntico pero primero recurren al uso de antimicrobianos para resolver el problema infeccioso inicial y, posteriormente, llevar a cabo, la endodoncia. Es importante que cuando el odontólogo general realice un diagnóstico de una enfermedad pulpar o periapical de origen pulpar, se valore de forma integral la condición clínica y se considere la remisión al endodoncista, cuando el caso lo amerite. Una fortaleza de este estudio, consiste en la formación académica del personal encargado de la aplicación del cuestionario durante las entrevistas personales y la recolección de la información, quienes eran odontólogos residentes del último año de la Especialización en Endodoncia, debidamente entrenados y capacitados para el diagnóstico y tratamiento relacionado con las patologías pulpares; este aspecto, permitió también resolver de manera adecuada las preguntas de los odontólogos generales encuestados y darles orientación sobre el manejo de las patologías pulpares y periapicales de origen pulpar. Otro aspecto importante consiste en el mecanismo de aplicación de la encuesta la cual no fue autodiligenciada sino que se realizó mediante entrevista directa y administrada. De esta manera, se controló, en buena medida, la calidad de las respuestas obtenidas. También cabe destacar el alto nivel de interés por parte de los odontólogos encuestados, los cuales expresaron sus inquietudes y dudas, que fueron atendidas por los integrantes del equipo de investigación. Finalmente, se puede concluir que una alta proporción de odontólogos generales usaron antimicrobianos sistémicos en patologías pulpares y periapicales de origen pulpar aún, cuando no estén indicados. El antimicrobiano más prescrito fue la amoxicilina. Una baja proporción de odontólogos usan antimicrobianos sistémicos con fines profilácticos. Es esencial, promover mediante actividades educativas dirigidas al odontólogo general, el uso correcto de antimicrobianos en cuanto a la indicación, elección, 81 Forero A. y col. Ustasalud 2009; 8: 75 - 82 Revista los odontólogos generales con antimicrobianos mediante uso indiscriminado en cuanto a elección, dosis y frecuencia de administración.19 UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL Revista UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL dosis, frecuencia de administración y duración de la terapia, así como recomendar la remisión al especialista en endodoncia, cuando el caso lo amerite. Así mismo, se requiere ampliar el tiempo de la consulta odontológica para poder realizar diagnósticos adecuados y tratamientos óptimos. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. Walton RE, Torabinejad M. Endodoncia Principios y Práctica Clínica. 2da. Edición. Philadelphia: Interamericana McGraw-Hill; 1997. Zadik Y, Levin L. Clinical decision making in restorative dentistry endodontics and antibiotic prescription. J Dent Educ [en línea] Jan 2008. [Fecha de acceso: marzo de 2008]; 72: 81 - 86. URL disponible en: http://www. jdentaled.org/cgi/content/full/72/1/81 3. Yingling NM, Byrne BE, Hartwell GR. 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Materiales y métodos: Se evaluaron 21 arcos de aleación equimolar de titanio y níquel (55,6% de Ni y 44% de Ti) de 0,016 pulgadas después de estar en contacto con cada una de la diferentes soluciones (saliva artificial, enjuague con o sin alcohol) en celdas termostatadas a 37ºC donde siempre permanecieron los elementos protésicos en cada una de las soluciones de prueba, acelerando los procesos de corrosión por medio de técnicas electroquímicas de polarización potenciodinámica, cronoamperometría y espectroscopia de impedancia electroquímica Resultados: Se obtuvo una mayor velocidad de corrosión en los alambres sometidos a enjuague sin alcohol, comparado con el enjuague con alcohol y saliva artificial respectivamente (P<0.05). Aunque la solución de saliva artificial presentó una mayor tendencia a corroer el material, la velocidad de corrosión fue menor comparado con los enjuagues. Conclusión: Los valores bajos de potencial de corrosión mostrados son señales de que el material presenta un pequeño rango de estabilidad y con cualquier cambio de condiciones de pH o temperatura puede corroerse. La disolución de iones de níquel fue menor a la dosis considerada como tóxica para el cuerpo humano. [Ospino E, Navarro JM. Conducta corrosiva de los alambres de NiTi en saliva artificial y enjuagues bucales con fluoruros. Ustasalud 2009; 8: 83 - 90] Palabras clave: Alambres NiTi, Enjuagues bucales, Corrosión, Ortodoncia. CORROSSION BEHAVIOUR OF NITI WIRES IN ARTIFICIAL SALIVA AND FLUORIDE MOUTHWASHES ABSTRACT Objective: To determine the structural changes and the release of ions from NiTi wires in different solutions, such as artificial saliva and mouthwash with and without alcohol. Methods: Twenty one arches of nickel-titanium alloy (55,6% Ni and 44% Ti), 0,016 inches were evaluated after being in contact with one of the three solutions tested (artificial saliva, mouthwash with and without alcohol) in cells thermostats to 37 º C, speeding up the corrosion process through electrochemical polarization techniques: potentiodinámic, chronoamperometric and Impedance Spectroscopy. Results: It was found a higher rate of corrosion on the wires subjected to mouthwash without alcohol, compared to rinsing with mouthwash with alcohol and artificial saliva, respectively (P<0.05). Although the artificial saliva presented a greater tendency to corrode equipment, the rate of corrosion was lower compared with the mouthwashes. Conclusions: The low potential for corrosion signs shown that the material presents a small range of stability and any change in temperature or pH conditions, can cause them to corrode. The dissolution of nickel ions was less than the considered toxic to the human body. Key words: NiTi wires, Mouthwashes, Orthodontics, Corrosion. Recibido para publicación: 12 de septiembre de 2009. Aceptado para publicación: 2 de febrero de 2010. 83 Revista UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL INTRODUCCIÓN Las aleaciones de los metales en los arcos de alambres utilizados en ortodoncia han sido objeto de constante progreso, por esto se consideran como propiedades ideales básicas de estos aditamentos: 1) Superelasticidad, 2) Memoria de forma, 3) Buena resistencia a la corrosión, D) Biocompatibilidad. Los alambres de NiTi (aleación de Níquel y Titanio) son reportados como uno de los alambres que cumplen con estos requerimientos y tienen un excelente desempeño en la rutina ortodóntica diaria. El principal inconveniente de las aleaciones de NiTi es su alto contenido en Níquel (Ni). Al colocar en contacto este material con en el cuerpo humano, se liberan iones Ni al medio exterior y a los tejidos circundantes. Aproximadamente un 4% de los hombres y un promedio de 15% de las mujeres son alérgicos al Ni. Además, diversos estudios han reportado efectos negativos de los iones Ni sobre los tejidos vivos y algunos mecanismos biológicos. Estos efectos pueden ir desde una leve alergia del paciente hasta la formación de tumores.1 Existen características tanto físico-químicas como del comportamiento biológico del material que se estudian sistemáticamente en la evaluación de su biocompatibilidad. Un inventario no exhaustivo de estos parámetros críticos incluye la toxicidad, la composición química, la energía superficial, el tamaño, la forma, la relación peso/superficie (peso específico), la textura de la superficie, las cargas superficiales, las proteínas absorbidas en la superficie, la solubilidad, la porosidad, el tamaño de los poros, la velocidad de degradación, y los productos de degradación (soluciones en contacto y pH).2 La inmersión de NiTi en una solución de fluoruro induce una degradación de las propiedades mecánicas del alambre de NiTi a causa de una fragilización de hidrógeno. Este proceso destruye la película protectora de óxido y lleva a una disminución en la resistencia a la corrosión. Según algunos estudios de absorción atómica, la concentración de iones liberados en medios sin células presentes, no es proporcional a la composición de las aleaciones.3 A pesar de que el Ni es un elemento que provoca reacciones de toxicidad y alergias importantes, muchos estudios han demostrado que presenta una citocompatibilidad muy similar a la de los aceros inoxidables, y, a veces, incluso a la del Ti puro.4,5 Está aceptado que estos buenos resultados se deben a la presencia de una fina capa de óxido de Ti (TiO2) en la superficie del NiTi, que limita la liberación de iones y protege el material de los fenómenos de corrosión. Sin embargo, existen resultados contradic- torios en la literatura, principalmente debido a las distintas condiciones experimentales.6 Las aleaciones de níquel estimulan este tipo de respuesta inmune por su entrada a través del tejido conectivo del huésped sobre el contacto directo con la piel o mucosa. Aunque la alergia de la mucosa al metal no es tan común, y en vista de la alta frecuencia de alergia cutánea al níquel, se han reportado pocos casos de reacciones alérgicas orales en la literatura dental.7 Al iniciar el tratamiento de ortodoncia, el profesional en su compromiso con la salud oral escoge el plan de tratamiento ideal y con ello los aditamentos necesarios para la elaboración de dicho tratamiento. Estos aditamentos presentan un común denominador que hace referencia a la aleación de metal y que varía de acuerdo a la necesidad del tratamiento a realizar.4 La aleación de NiTi se encuentra presente en la práctica diaria del ortodoncista, y ha sufrido diferentes cambios en su composición de acuerdo con una serie de especificaciones para reforzar sus falencias, apenas imaginables tratándose de un componente ajeno al cuerpo humano y que va durar aproximadamente algunos meses en boca. En este lapso de tiempo serían incontables la cantidad de sustancias con las que entran en contacto estas aleaciones; puede que algunas de ellas sean el detonante para producir alteraciones sobre las superficies de los alambres y desencadenen en algunos individuos problemas en su salud. Los niveles de flúor en la cavidad oral varían de acuerdo con la calidad de higiene del paciente, es usual ver el constante aumento de productos odontológicos con contenido de flúor. Estas ayudas para mejorar la higiene oral tienen como componente principal los fluoruros y promueven la formación de iones de fluoruro de calcio que se adhieren a los dientes y estimulan su remineralización para protegerlos contra el ataque ácido. Los enjuagues que contienen fluoruro ayudan a controlar el desarrollo de la caries dental y protegen el esmalte. Es fundamental tener en cuenta la condición de este vehículo al contacto con las aplicaciones ortodónticas, y la influencia de estos enjuagues de fluoruro en la corrosión electroquímica de alambres de NiTi. El empeoramiento de la resistencia a la corrosión de los alambres de NiTi tiene dos consecuencias: la primera es la pérdida de las propiedades físicas que juegan un papel importante en el éxito del tratamiento clínico, y la segunda es la liberación de iones de Ni que causa reacciones alérgicas. El propósito de este estudio fue establecer si los enjuagues bucales con fluoruros alteran el estado superficial de los alambres NiTi y aceleran el pro- 84 Ustasalud 2009; 8: 83 - 90 Ospino E. y col. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio experimental in vitro sobre la influencia de los enjuagues orales con fluoruro en la resistencia a la corrosión de los alambres de NiTi. Se seleccionaron materiales como saliva artificial, dos clases de enjuagues bucales Plax (Colgate®) con y sin alcohol, 21 arcos de NiTi de calibre 0,016 (Highland Metal®). Se determinó la condición superficial del alambre a través de microscopia tridimensional (Hyrox®) para establecer la presencia de rugosidades e irregularidades del estado superficial de los alambres de NiTi, de acuerdo con estado inicial y final. Las variables que se tuvieron en cuenta para este estudio fueron: Solución, Peso inicial y Peso final, Potencial de corrosión (Corrosión), Potencial de activación (Corrosión), Potencial de transpasivación (Corrosión), Potencial de activación (Liberación de iones níquel), Potencial de pasivación (Liberación de iones níquel), Potencial de transpasivación (Liberación de iones níquel) y Potencial de pasivación (Tiempo de liberación de iones). El análisis de la composición química se realizó por la técnica de espectrometría de fluorescencia de rayos X por energía dispersa. Se analizaron tres puntos diferentes y la composición correspondió al promedio de los resultados obtenidos. El equipo utilizado fue un espectrómetro de fluorescencia de rayos X de energía dispersa Shimadzu EDX 800 HS, con un detector de estado sólido Si (Li) y una fuente de rayos X de Rodio, con un colimador de 3 mm sin filtro. La cuantificación de los elementos se realizó con el método de los parámetros fundamentales (FP) mediante el software DXP-700E Versión 1.00 REL. 014. La caracterización química y metalográfica se basó en la puesta a punto de los equipos y se realizó mediante la calibración de los electrodos de trabajo en los medios fisiológicos empleados con el fin de de- terminar el potencial de estabilidad. Algunos de los equipos empleados fueron: Potenciostato/galvanostato GAMRY, Electrodos de Ag/AgCl, Baño termostatado con recirculación y control de temperatura, pH-metro, Espectrofotómetro para determinación cuantitativa por absorbancia de luz, Espectrofotómetro de absorción atómica, Fluoroscopio de rayos X, Microscopio, Conductivímetro. El montaje experimental de los estudios electroquímicos consistió en un conjunto de recomendaciones tomadas de las normas ASTM y principalmente de la ISO, que regula la evaluación biológica simulada mediante la siguiente norma: ISO 10993-15:2000 parte 15: identificación y cuantificación de productos de degradación de metales y aleaciones. El electrolito debe tener una pureza de grado analítica y debe ser disuelto en dos tipos de aguas: destilada o desionizada, de acuerdo a la norma ISO 3696. Los electrolitos usados pueden ser: solución de cloruro de sodio al 1%, saliva artificial. El electrolito se renovó para cada experimento, se emplearon 500 ml de solución para cada prueba. Con el fin de realizar la prueba piloto, se evaluaron arcos de aleación de níquel-titanio para determinar los cambios estructurales, la liberación de iones en diferentes medios agresivos y su interacción con las diferentes composiciones de saliva artificial y enjuagues bucales con y sin alcohol (Tabla 1), se evaluó a nivel de laboratorio (in vitro) y en condiciones reales de temperatura, aireación y pH, donde se aceleraron los procesos de corrosión por medio de técnicas electroquímicas de polarización potenciodinámica, cronoamperometría y espectroscopia de impedancia electroquímica, evaluándose luego la morfología superficial y la velocidad de liberación iónica después de ser expuestas a los ensayos electroquímicos. Se realizó la prueba de polarización potenciodinámica cíclica (Figura 1), con la cual se obtuvieron las pendientes tafel de velocidad de la reacción anódica y catódica y los rangos de potencial de trabajo, para determinar el potencial aplicado para acelerar la corrosión del material en saliva sintética. Tabla 1. Composición de las soluciones de prueba Saliva artificial Enjuague bucal con alcohol PLAX® Enjuague bucal sin alcohol PLAX® KCl 1,47 g/l Na2F 0,05% Na2F 0,05% NaHC03 1,25 g/l Triclosan 0,03% Triclosan 0,03% KSCN 0,52 g/l Alcohol etílico Alcohol etílico KH2P04.H2O 0,19g/l Glicerina NaOH 85 Ospino E. y col. Ustasalud 2009; 8: 83 - 90 Revista ceso de corrosión al tener en cuenta la posible acción de los diferentes componentes de los enjuagues utilizados. Además, contribuir al conocimiento básico y fundamental acerca del comportamiento corrosivo de elementos ortodónticos de los alambres de Nitinol. UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL ARTÍCULO ORIGINAL Revista UstaSalud de acidez de la solución, una de estas reacciones puede ocurrir más espontáneamente que la otra. Figura 1. Curva de polarización potenciodinámica cíclica de NiTi en saliva sintética obtenida en un rango de potencial entre -250mV y 1400 mV Después de la prueba electroquímica de polarización potenciodinámica se seleccionó un potencial de 700 mV con el fin de realizar la prueba cronoamperométrica para determinar la corriente de disolución del material, en la cual se aplicó este potencial, por debajo del potencial de disolución; ésta se transpasiva, por 10 minutos, hasta la estabilización del sistema. Este potencial representa el estado real de activación y protección en la implantación de este material en la cavidad bucal. Valores por debajo de este potencial son más conservadores del estado natural del alambre implantado y los valores por encima, asumen un estado de deterioro extremo. Se tomaron muestras de solución en alícuotas de 10 ml a 5 minutos y a 10 minutos de imponer el potencial, con el fin de determinar por espectroscopía de absorción atómica con un oxidante de oxígeno y un combustible de acetileno, la cantidad de Níquel en mg/litro disueltos bajo este potencial. Para determinar el tiempo real de liberación de iones níquel, se emplea la relación de Faraday, la cual relaciona la cantidad de corriente transferida por el sistema, la masa liberada, el número de electrones involucrados y la constante de Faraday. La masa correspondiente en un año fue determinada al calcular el volumen perdido de material y suponer una cubierta cilíndrica. La Espectroscopía de Impedancia permitió evaluar el mecanismo de degradación de los materiales y su estabilidad en un medio de prueba. El diagrama obtenido en la técnica potenciodinámica permitió evaluar el comportamiento cinético (velocidad) y termodinámico (potencial), mediante la aplicación de una rampa de velocidad en un rango de potencial en el cual se toma como referencia el potencial de corrosión del sistema. La corrosión en sistemas acuosos involucró transferencia electrónica o de carga en el sistema, pero un cambio de potencial incide en la velocidad de corrosión del sistema. Un metal en solución acuosa, puede reaccionar, ya sea con el oxígeno o con el hidrógeno del agua, reacción anódica o catódica respectivamente, dependiendo del grado El valor de potencial donde la velocidad de reacción anódica, se iguala con la velocidad de reacción catódica, se llama potencial de corrosión, por debajo de este potencial, suceden las reacciones de la superficie metálica, ya sea con los grupos hidroxilos (OH-) de la disociación del agua o con los grupos H, potenciales más bajos que el potencial de corrosión. Por encima del potencial de corrosión, la superficie metálica reacciona con el oxígeno del agua y tiende a presentar el estado en el cual se forma una capa de pasivación u óxido estable. Valores de aproximadamente 700 mV por encima del potencial de corrosión se presenta, transpasivación o picado en algunos materiales (aceros inoxidables o materiales ricos en níquel), el cual es un estado de inestabilidad donde un elemento de la aleación del material, cambia de estado de oxidación y libera una gran cantidad de masa,8 un estado de envejecimiento casi crítico del material y condiciones altamente corrosivas. La polarización con otros potenciales puede dar resultados más reales de condiciones normales de corrosividad bucal. Potenciales cerca del potencial de corrosión da como resultado una corrosividad baja, en la zona de pasividad o protección, corrosividad normal o intermedia, en la zona cerca al potencial de transpasivación, alta corrosividad bucal (bajos niveles de pH o actuación de elementos activos en enjuagues bucales por tratamientos prolongados) y potenciales en el potencial de transpasivación, son condiciones en los cuales la corrosividad bucal es muy alta o el material presenta defectos metalúrgicos de fábrica. RESULTADOS Análisis superficial La observación microscópica inicial mostró una superficie rayada pero lisa y continua, sin profundidad como se aprecia en la Figura 2. La superficie del alambre NiTi después de exponerse a las soluciones presentó una superficie rugosa e irregular con profundidad como se observa en la Figura 3. Figura 2. Estado superficial inicial alambre NiTi. 86 Ustasalud 2009; 8: 83 - 90 Ospino E. y col. Medida de liberación de iones en los diferentes electrolitos Figura 3. Estado superficial del alambre NiTi después de la prueba Medida de potencial de corrosión para el NiTi en diferentes soluciones Los valores promedio para el potencial de corrosión en los alambres sumergidos en saliva artificial fueron -0.432 V/SCE en el enjuague sin alcohol y -0,134 V/SCE y para el enjuague con alcohol fue – 0.423 V/ SCE. En la Figura 4 se muestra el potencial contra el tiempo de la prueba realizada. Al realizar el análisis de varianza para el estado de activación según la solución, se encontraron diferencias significativas mediante la prueba de ANOVA (p=00.000). Al realizar el análisis de varianza para el estado de pasivación según la solución, se encontraron diferencias significativas mediante la prueba de ANOVA (p=0.000). Al realizar el análisis de varianza para el estado de transpasivación según la solución, no se encontraron diferencias significativas mediante la prueba de ANOVA (p=0.0768). Tiempo de liberación de iones Al realizar el análisis de varianza para el estado de pasivación (tiempo liberación de iones) según la solución, se encontraron diferencias significativas mediante la prueba de ANOVA (p=0.000). Espectroscopía de Impedancia En la Figura 5 se presenta el espectro de Bode de Impedancia para las muestras de Nitinol experimentadas en saliva artificial, enjuague bucal sin y con alcohol. Figura 4. Potencial de circuito abierto de NiTi en saliva artificial. Se observó que en los tres casos, la estabilidad con el tiempo se alcanza inmediatamente. Los valores más negativos de potencial de corrosión se obtuvieron con saliva artificial y con enjuague sin alcohol, y más positivo con enjuague bucal con alcohol, lo que indica que la presencia de alcohol disminuye la tendencia del material a corroerse, tal vez por la formación de grupos funcionales sobre la superficie que inhiben la formación de productos de corrosión inestables que puedan ir a solución en forma iónica. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el potencial de corrosión de los alambre NiTi sumergidos en cada uno de los electrolitos utilizados en este estudio (p=0.000). Los valores promedios para el potencial de activación fueron de -0.17 V/SCE para saliva artificial, 0.122 V/SCE para enjuague con alcohol, y de -0.208 V/SCE para enjuague sin alcohol y se hallaron diferencias estadísticamente significativas para esta variable (p=0.000). Los valores promedios para el estado de transpasivación fueron de 0.41 V/SCE para saliva artificial, 0.688 V/SCE para enjuague con alcohol, y de -0.405 La muestra en saliva artificial presenta mayor resistencia a la corrosión pero es casi similar a la muestra con enjuague bucal con alcohol. La menor resistencia a la corrosión la presentó la muestra con enjuague sin alcohol. Esto se observa en la Figura 6. Figura 5. Impedancia para aleación NiTi en saliva artificial, enjuague bucal con alcohol y sin alcohol. Figura 6. Resistencia a la corrosión de las 3 soluciones. 87 Ospino E. y col. Ustasalud 2009; 8: 83 - 90 Revista V/SCE para enjuague sin alcohol y se hallaron diferencias estadísticamente significativas para esta variable (p=0.000). UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL Revista UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL Pérdida de peso alambre El promedio inicial para los alambres sumergidos en saliva artificial era de 0.13854 gr y el promedio después de finalizada la prueba era de 0.13152 gr. El promedio inicial para los alambres sumergidos en enjuague bucal con alcohol era de 0.13900 gr y el promedio después de finalizada la prueba fue de 0.13553 gr. El promedio inicial para los alambres sumergidos en enjuague bucal con alcohol era de 0.13315 gr y el promedio después de finalizada la prueba fue de 0.13353 gr. DISCUSIÓN Aunque varios estudios han demostrado que los arcos de alambre de aleaciones de NiTi poseen una buena biocompatibilidad, su alto contenido de níquel y la posible disolución durante la corrosión aún son motivo de preocupación. Las reacciones alérgicas observadas en pacientes con ortodoncia sensibilizados con el níquel (han mantenido contacto previo con aleaciones que contienen níquel), son producidas porque el níquel causa una proliferación de linfocitos, lo cual puede producir reacciones alérgicas cuando vuelven a ser receptores de elementos con níquel. La International Agency for Research on Cancer (IARC) ha establecido que el Ni metálico es un posible agente cancerígeno, sin embargo no son completas las evidencias clínicas que avalen este argumento.9 Sahmali y Kural estudiaron los efectos sistémicos de aleaciones dentales que contenían níquel. Los animales experimentalmente sensibilizados al níquel mostraron niveles significativamente mayores de níquel en el suero que los animales controles. Los niveles de níquel tanto en los animales experimentales como en los controles se incrementaron con el tiempo.10 Asimismo, Arikan manifiestó que no se conoce si el uso intraoral de aleaciones de níquel puede causar algún tipo de reacción sensibilización. Este autor realizó un estudio sobre 10 pacientes para determinar si dichas aleaciones podrían producir cambios en las células sanguíneas (linfocitos, T-Iinfocitos, neutrófilos, eosinófilos, basófilos y monocitos). Los resultados mostraron que no hay cambios significativos en las poblaciones de T-Iinfocitos y monocitos. Pero sí se encuentra una disminución de eosinófilos circulantes y un aumento en las poblaciones de neutrófilos y basófilos circulantes.11 En este estudio los valores de níquel liberado en el alambre al estar en contacto con enjuagues bucales, con y sin alcohol, fueron de 2,89 mg/año y 2,22 mg/año, respectivamente; se encuentran por debajo de los valores máximos tolerados por el cuerpo hu- mano, cabe anotar que estos datos se registraron en condiciones bastante controladas y con arcos de alambre con mínima manipulación, libres de cualquier tipo de fricción y sin deformaciones por dobleces del alambre. Esto concuerda con Venugopalan quien reportó una liberación de níquel en alambres NiTi muy por debajo de los niveles permisibles en la ingesta de la dieta humana, estos valores se encontraban en niveles no detectables en los primeros días tras la inmersión en un medio fisiológico.12 Shahrabi y colaboradores reportaron que la agresividad relacionada con cambios en la temperatura, pH y presencia de otros metales causaban corrosión galvánica por la diferencia de potenciales y rozamiento, esto podría causar una gran cantidad de pérdida de masa que en muchos casos era difícil de cuantificar y hace que el proceso de corrosión se acelere hasta 20 veces más de lo normal. Además de la permeabilidad de la capa, la presencia de defectos, dobleces, ralladuras o una combinación de éstos, eran sitios muy activos de corrosión, que aumentan varias veces la velocidad de liberación de níquel, así el material en la mayor parte del área esté en el estado de corrosión general.13 Algunos autores han reportado que las aleaciones de NiTi exhiben en la agresividad de los fluidos simulados un comportamiento completamente satisfactorio acerca de la corrosión localizada caracterizado por la presencia de una amplia gama de pasividad a valores altos de potencial. El trabajo de Oshida y colaboradores evidenció bajos valores de potencial al picado y numerosas oscilaciones de corriente pasiva anódica por potenciales de electrodos más bajos que 500 mV.14 Estas oscilaciones son atribuidas por la exposición a un medio agresivo y áreas de superficie insuficientemente protegidas por la película pasiva que pueden ser sujetas a repasivaciones repentinas. En las tres soluciones utilizadas en este estudio, la estabilidad con el tiempo alcanzó inmediatamente, los valores más negativos de potencial de corrosión que se obtuvieron con saliva artificial y con enjuague sin alcohol; en el caso del enjuague bucal con alcohol, este potencial fue más positivo e indica que la presencia de alcohol disminuye la tendencia del material a corroerse, tal vez por la formación de grupos funcionales sobre la superficie que inhiben la formación de productos de corrosión inestables que puedan ir a solución en forma iónica. De acuerdo con algunos estudios, la saliva puede contener 500 mg/L de iones cloruro, suficientes para inducir transformaciones corrosivas en las estructuras de NiTi. Esto concuerda con los resultados obtenidos en este estudio después de la inmersión 88 Ustasalud 2009; 8: 83 - 90 Ospino E. y col. Las pequeñas variaciones en el pH local, debido a los procesos propios de estabilización termodinámica del material con el medio, y a los procesos biológicos y químicos variantes, pueden formar y conducir a la acción del HCl, bajo alguna concentración y temperatura.15 Este registro podría ser controversial, ya que se esperaba una menor tendencia a la corrosión en los alambres NiTi al estar en contacto con enjuagues bucales libres de bases alcohólicas (Figura 8). Este concepto podría estar a la mano, a la hora de recomendar un enjuague bucal al paciente con tratamiento ortodóntico. En el caso de los alambres de NiTi, en el estado de corrosión general (condiciones normales de funcionamiento), se forma una capa de óxido compacta de óxido de titanio (TiO2), que protege al material y logra disminuir la velocidad de liberación de níquel al organismo. Sin embargo, los dos procesos de corrosión son distinguibles. Esta capa no es del todo impermeable, a través de ella ocurre la migración iónica hacia la superficie a una velocidad que depende de la agresividad del medio fluidico que la contiene.16 En las pruebas de impedancia, la muestra en saliva artificial presenta mayor resistencia a la corrosión pero es casi similar a la muestra con enjuague bucal con alcohol. La menor resistencia a la corrosión la presentó la muestra con enjuague sin alcohol. Es importante observar en el rango de medias frecuencias en la muestra con alcohol, en la cual se presentó una variación en el comportamiento, diferente de las otras en saliva y con enjuague sin alcohol relacionado con la formación de un producto de corrosión estable, el cual puede inhibir o disminuir la velocidad de corrosión del material (Figura 9). Un aumento en el ángulo de fase entre 10.000 y 30.000 Ohmxcm, confirma este comportamiento. En el caso de los alambres de NiTi, en el estado de corrosión general (condiciones normales de funcionamiento), se forma una capa de óxido compacta de óxido de titanio (TiO2), la cual protege al material y logra disminuir la velocidad de liberación de níquel al organismo, sin embargo, dos procesos de corrosión son distinguibles.17 Esta capa no es del todo impermeable, a través de ella ocurre migración iónica hacia la superficie a una velocidad que depende de la agresividad del medio fluidico que la contiene. Schiff y colaboradores han demostrado que los diferentes tipos de enjuagues bucales pueden alterar de manera inconmensurable el grado de corrosión y la superficie del alambre de NiTi, recomienan el uso de enjuagues bucales que puedan tener menos efectos adversos sobre la integridad de la aleación.18 El peso obtenido después de la prueba no es un indicativo confiable de la pérdida de iones en solución ya que el material puede ganar masa por la formación del óxido y perderla a través de éste, por lo tanto, se requiere de un análisis electroquímico para separar estas contribuciones a la pérdida y ganancia de masa. Es por esto que los valores promedios de pérdida de peso para los alambres de NiTi inmersos en enjuague bucal sin alcohol presentan un promedio mayor en el peso final comparado con el inicial. Podría ser conveniente realizar procesos de electropulido y anodización de los alambres de NiTi para reducir significativamente la disolución del níquel en los alambres de NiTi debido a la formación de una resistente capa superficial de óxido de titanio.18,19 Figura 7. Estado superficial del alambre NiTi después de la prueba en saliva artificial. Micrografia a X500 Figura 8. Estado superficial del alambre NiTi después de la prueba enjuague bucal sin alcohol. Micrografia a X500. 89 Ospino E. y col. Ustasalud 2009; 8: 83 - 90 Revista de los alambres NiTi en saliva artificial como se puede observar en la Figura 7. Es bien sabido que la resistencia a la corrosión de la aleación NiTi puede ser alterada por el efecto de los iones Cl- sobre el estado pasivo natural del NiTi, lo que crea un estado de transpasivación o corrosión localizada, que puede aumentarse en ambientes agresivos, propiedad llamada: susceptibilidad a la corrosión localizada.15 UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL Revista UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL Figura 9. Estado superficial del alambre NiTi después de la prueba enjuague bucal con alcohol. Micrografia a X500. 4. Bishara SE, Barrett RD, Selim MI. Biodegradation of orthodontic appliances. Part II, Changes in the blood level of nickel. Am J Orthod Dentofac Orthop 1993; 103: 115 – 119. 5. Barret RD, Bishar SE, Quirin JK. Biodegradation of orthodontic appliances. Part 1. Biodegradation of nickel and chromium in vitro. Am J Orthod Dentofac Orthop 1993; 103: 8 – 14. 6. Eliades, T, Athanasiou, E. In vivo aging of orthodontic alloys: Implications for corrosion potential, nickel release and biocompatibility. Angle Orthod 2002; 72: 222 – 237. 7. Janson GR, Dainesi EA, Consolaro A, Woodside DG, De Freitas MR. Nickel hypersensitivity reaction before, during, and after orthodontic therapy. Am J Orthod Dentofac Orthop 1998; 113: 655 – 660. 8. Cheng F. Nature of oxide layer formed on NiTi by anodic oxidation in methanol. Materials Letters 2005; 59: 1516– 1520. 9. Venugopalan R, Trépanier C. Assessing the corrosion behavior of nitinol for minimally-invase device design. Min Invas Ther & Allied Technol 2000; 9: 67 – 64. Conclusiones Se obtuvo una mayor velocidad de corrosión en los alambres expuestos a enjuague sin alcohol, comparado con los enjuagues con alcohol y saliva artificial, respectivamente. Aunque la solución de saliva artificial presentó una mayor tendencia a corroer el material, la velocidad de corrosión fue menor comparada con los enjuagues. Sin embargo, los valores bajos de potencial de corrosión mostrados, son señales de que el material presenta un pequeño rango de estabilidad y con cualquier cambio de condiciones de pH o temperatura, puede corroerse. Es claro que en los diagramas de los espectros de Bode se presentó un comportamiento inusual en las muestras probadas con enjuagues con alcohol que demostró que se pueden formar compuestos estables en la superficie que retarden el deterioro o liberación de iones en el material. Es fundamental complementar este estudio in vitro, con un estudio in vivo, donde se puedan aplicar los resultados obtenidos primariamente en esta investigación y compararlo con las situaciones reales presentadas en la cavidad oral. Adicionalmente, sería interesante realizar investigaciones sobre alambres NiTi anodizados para saber si ofrecen una mayor resistencia a la corrosión que los alambres NiTi convencionales. BIBLIOGRAFÍA 1. Kao C, Ding S, He H. Cytotoxicity of orthodontic wire corroded in fluoride solution in vitro. Angle Orthod 2007; 77: 349 - 354. 2. Rocher P, Medawar L. Biocorrosion and cytocompatibility assessment of NiTi shape memory alloys. Scripta Materialia 2004; 50: 255 – 260. 3. Schiff N, Grosgogeat B, Lissac M, Dalard F. The influence of fluoride ions on the corrosion resistance of titanium and NiTi in an artificial saliva and mouthwash. European Cells And Materials 2003; 5: 56 - 57. 10. Sahmali SM, Kural O. Systemic effects of nickel-containing dental alloys: analysis of nickel levels in serum, liver, kidney and oral mucosa of guinea pigs. Quintessence Int 1991; 22: 961 – 966. 11. Arikan A. Effects of nickel-chrome dental alloys used in dentistry on saliva and serum nickel levels, peripheral t lymphocytes and some other blood parameters. J Oral Rehabil 1992; 19: 343 – 352. 12. Venugopalan R. Corrosion testing of stents: a novel fixture to hold entire device in deployed form and finish. 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Biomaterials 1998; 19: 761 – 769. 19. Jones DA. Principles and Prevention of Corrosion. 2nd. Ed. Upper Saddle River, NY: Prentice Hall. 1996. p. 168 – 198. 90 Ustasalud 2009; 8: 83 - 90 Ospino E. y col. 1 1 María Paulina Pieschacón Gutiérrez, 2 José Manuel Almerich Silla. Odontóloga U. Santo Tomás, Especialista Salud Pública U. de Chile, DEA en Economía y Gestión en Salud U. Politécnica de Valencia. DEA en Estomatología y aspirante a Doctor en Odontología Universitat de València - España. 2 Profesor Titular de Odontología Preventiva y Comunitaria, Director del Departamento de Estomatología Universitat de València - España. Autor responsable de correspondencia: María Paulina Pieschacón G. Correo electrónico: palipies@yahoo.com RESUMEN Objetivo: Realizar un inventario de los recursos públicos en la atención bucodental de la Comunidad Valenciana (España). Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo de los recursos humanos y materiales implicados en la atención bucodental pública. Se visitaron los hospitales, centros de atención primaria y centros de especialidades de los 22 departamentos de salud, se realizaron entrevistas estructuradas al personal. Resultados: De los 120 centros de atención, 99 fueron de atención primaria, seguidos de especialidades y hospitales. Todos reportaron instrumental de examen y de cirugía. No se observo instrumental y material para operatoria, endodoncia y periodoncía, en los diferentes centros de atención. La existencia de equipamiento fue similar para todos, se percibió una buena dotación con equipos informáticos en la mayoría de ellos. Se destacó también adecuadas plantas físicas y consultas dentales. Conclusiones: Por primera vez, se hizo un inventario de los recursos humanos y materiales destinados a la atención bucodental pública, que reflejó la existencia de un número importante de profesionales pero insuficiente para atender con las nuevas prestaciones la población infantil de la Comunidad Valenciana. En general se percibió buena dotación; sin embargo, se requieren más recursos humanos, materiales e instrumental apropiado para tratar la caries dental, la enfermedad periodontal y la patología pulpar. [Pieschacón MP, Almerich JM. Inventario de los recursos humanos y materiales implicados en la atención sanitaria bucodental pública en la Comunidad Valenciana. Ustasalud 2009; 8: 91 - 100] Palabras clave: Recursos públicos, Atención en salud oral, Salud pública, Comunidad Valenciana. INVENTORY OF HUMAN AND DENTAL MATERIAL RESOURCES IN THE PUBLIC HEALTH SERVICE IN VALENCIAN COMMUNITY ABSTRACT Objective: To prepare an inventory of public resources for oral health care in the Autonomous Valencian Community (Spain). Methods: A descriptive study of human and dental material resources involved in public oral health service was done. The hospitals, primary care and specialty centers of the 22 health departments were visited and structured interviews were conducted for staff. Results: Of the 120 centers, 99 were primary care, followed by specialties and hospitals. There were instrumental for examination and surgery but there were not for surgical, endodontic and periodontal procedures at many health care centres. The existence of equipment was similar for all, a good supply was perceived to computers in most of them. It was also noted good physical and dental facilities. Conclusions: For the first time, it was done an inventory of human and material resources for public dental care, reflecting the existence of a significant number of professionals, but insufficient to meet the new benefits for the children of the Valencian Community. It was generally felt good supply, however, requires more human resources, materials and proper equipment for the treatment dental caries, periodontal and pulpal disease. Key words: Public resources, Health dental care, Public health, Valencian Community. Recibido para publicación: 5 de octubre de 2009. Aceptado para publicación: 20 de diciembre de 2009. 91 UstaSalud Revista INVENTARIO DE LOS RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES IMPLICADOS EN LA ATENCIÓN SANITARIA BUCODENTAL PÚBLICA EN LA COMUNIDAD VALENCIANA Revista UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL INTRODUCCIÓN La misión de los servicios de salud es contribuir a mejorar la salud del individuo y de la sociedad. Sin embargo, situaciones como la complejidad de las prestaciones, la organización de los servicios, los recursos limitados, las presiones sociales y la demanda de los servicios, entre otros, se convierten en retos que se tienen que asumir para que los servicios lleguen de manera eficiente y equitativa a la población o a grupos de población más necesitada; esto quiere decir, mejorar la salud a partir de la utilización adecuada de los recursos disponibles y aumentar la igualdad de oportunidad para obtener acceso a la atención sanitaria. En España, la mayor parte de la asistencia bucodental a la población se realiza a través del sistema privado, las prestaciones del sector público en adultos se limitan al diagnóstico y al alivio del dolor mediante la extracción dentaria.1 En la población infantil y adolescente se amplía con programas educativos, preventivos instaurados a partir de los años 80, algunos con prestaciones de odontología restauradora en los 90 y otros con programas incrementales después del año 2002.2 A lo largo de este tiempo se han creado nuevas leyes como la 14/86, Ley General de la Sanidad, el Real Decreto 63/1995,3 sobre las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud (SNS), la ley 16/2003, sobre Cohesión y Calidad del SNS y se regula la profesión de odontólogo, protésico e higienista dental a través de la ley 10/1986, y del Real Decreto 1594/1994.4 Además, están el Real decreto 1030/2006,5 que actualiza y amplía las prestaciones sanitarias del SNS y el Real Decreto 111/2008 que regula la concesión de subvenciones a las Comunidades Autónomas para la promoción de actividades para la salud bucodental infantil durante el 2008 con posibilidad de ampliarse hasta el año 2015.6 Con la ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud que otorga a las Comunidades Autónomas el reconocimiento de las prestaciones dentales, se produce un cambio sustancial en el sistema de provisión de servicios dentales a la población. La transferencia de las competencias en sanidad a las comunidades autónomas, otorgó a los gobiernos regionales la mayor parte de la planificación y organización de los servicios sanitarios y por ende los programas de atención buco-dental, los cuales, se han desarrollado en las distintas regiones.7 Con la transferencia de competencias en materia de salud a las Comunidades Autónomas, se crearon diversos programas de salud bucodental que implementaban enjuagues fluorados y actividades educativas en el ámbito escolar. Posteriormente con los resultados de los estudios epidemiológicos nacionales y locales, se conoció la situación de la enfermedad bucodental en la población, lo que generó que, después de los años 90, se comenzara a incluir la odontología restauradora en el sector público.1 Desde aquellos años hasta el momento actual los servicios dentales públicos han experimentado un enorme crecimiento, generalmente en lo referido a la población infantil y adolescente. Más de la mitad de las Comunidades Autónomas disponen de líneas estratégicas enmarcadas en sus programas de salud bucodental, pero con esfuerzos y resultados dispares entre ellas. En lo que respecta a las prestaciones infantiles, algunas comunidades, entre las que se destacan el País Vasco, Navarra, Andalucía y Murcia garantizan a través del Plan de Atención Dental Infantil (PADI) la atención de las necesidades preventivas y reparadoras de los niños, mediante una amplia red de consultas concertadas por capitación.8-12 Otras comunidades, han tomado ya dicho modelo con algunas modificaciones.1,2 En el país se tienen instaurados tres modelos de servicios bucodentales para la población infantil y juvenil, además de la odontología de cupo (urgencias) para la población adulta. Cada comunidad autónoma define la financiación, la provisión de servicios y las prestaciones en cada uno de los siguientes modelos:2 Modelo público Son los servicios de la red pública de Atención Primaria prestados por odontólogos asalariados, se rigen por el Real Decreto 1030/2006. Las comunidades que presentan este modelo son Asturias, Baleares, Canarias, Galicia, Comunidad de Madrid, La Rioja, Comunidad Valenciana, Ceuta y Melilla. Cataluña y Cantabria tienen sus propios programas apoyados en el mismo decreto. Modelo mixto, público y privado Tienen su propia legislación y cartera de servicios. Los tratamientos básicos los hace la red pública y los tratamientos especializados se remiten a la red privada cuyo pago concertado es por acto médico. A este modelo pertenecen las comunidades Castilla-La Mancha, y Castilla y León. Modelo Programa de Asistencia Dental Infantil (PADI) Está caracterizado por la financiación pública, la provisión pública y privada, y la libre elección. El pago a los privados es por capitación para la patología general y por acto medico, a tarifa concertada, para otros tratamientos. Ambos sectores realizan los mismos tratamientos preventivos y restaurado- 92 Ustasalud 2009; 8: 91 - 100 Pieschacón MP. Según datos de la última encuesta epidemiológica, Encuesta Nacional de Salud Oral 2000, en los últimos años se ha producido una mejoría de la salud dental de los españoles. En lo que respecta a la presencia de caries dental por grupos de edad: en los niños de 5 a 6 años cerca del 67% están libres de caries dental. Este porcentaje desciende al 57% para el grupo de 12 años, y al 31% para los adolescentes de 15 años. Sin embargo, para los adultos la prevalencia de caries dental se acerca al 100%.13 Con respecto al Índice de Caries en la Dentición Permanente (CAO-D), se observó que a la edad de 12 años fue 1,12 lo que significa niveles muy bajos de caries con base en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Es notorio, que la caries es mayor los estratos socioeconómicos bajos que en los altos. A los 15 años el CAO-D asciende a 2,20. Lo contrario sucede en el grupo de 65 a 74 años donde el CAO-D se eleva a 18,1 y mantiene un nivel muy alto para un país desarrollado.13 La Comunidad Valenciana ha realizado cuatro estudios que evidencian una prevalencia de caries dental de moderada a baja.14-16 En general, se observó una notable evolución en la condiciones de salud bucodental en los niños y adolescentes respecto a las pautas establecidas por la OMS. Sin embargo, también existen estudios que demuestran que la clase social baja y el bajo nivel educacional son factores de riesgo en la distribución de la carie dental y, dentro de ella, se puede englobar a la población inmigrante de diferentes etnias y culturas que provienen de países con altos índices de enfermedad bucodental.17-18 De acuerdo con la última encuesta de salud oral realizada en la Comunidad Valenciana en el 2004, por Almerich y Montiel, el porcentaje de individuos libres de caries dental fue de 65.8% a los 6 años, del 51.7% a los 12 años y desciende hasta un 43.9% de los 15 a 16 años. En cuanto a la prevalencia de caries por sexo no se encontraron diferencias estadísticamente significativas.16,18 Otra publicación reciente sobre el efecto de la inmigración en la prevalencia y experiencia de caries dental en niños de 12 y 15 años de la región de Valencia reveló que la inmigración, el consumo de alimentos cariogénicos, la clase social y la edad eran factores fuertemente asociados con la presencia de caries dental.17 Los niños inmigrantes tuvieron más lesiones de caries que los niños españoles; el Índice de Caries Significante (SiC) reportado fue de 3,67 a los 12 años y 6,87 a los 15 años en los niños inmigrantes; en contraste con 2,84 a los 12 años y 4,37 a los 15 años en los niños españoles, diferencias estadísticamente significativas. El programa de salud bucodental de la Comunidad Valenciana se desarrolló a partir del primer estudio epidemiológico en salud oral realizado en 1986. Su objetivo fue la disminución de la incidencia de caries dental y enfermedad periodontal en la población infantil. Fundamenta sus actividades en los centros docentes, se realiza educación sanitaria, enjuagues con flúor y exámenes orales en el colegio a niños de primero de primaria con la correspondiente remisión a las Unidades de Odontología Preventiva. En los Centros de Atencion Primaria, directamente en la consulta pediátrica con la aplicación del “Protocolo de Actuación Pediátrica para la Promoción de la Salud Bucodental Infantil”, y en las Unidades de Odontología Preventiva, con asesoramiento dietético, aprendizaje individualizado de medidas de higiene, selladores de fisuras y aplicación tópica de flúor.19 Tanto los resultados positivos que se observan en esta comunidad, como los nuevos retos de disminuir los indicadores y de trabajar con la población inmigrante, plantean panoramas y estrategias para optimizar los recursos y mejorar la asistencia sanitaria.14-18 Este último aspecto es muy importante máxime cuando el Ministerio de Sanidad y Consumo, expidió el Real Decreto 111/2008,6 por el que se regula la concesión directa de subvenciones a las comunidades autónomas para la promoción de actividades para la salud bucodental infantil durante el 2008. Con la concesión de las subvenciones reguladas se pretende dar cumplimiento a las actividades para la salud bucodental infantil entre los 7 y 8 años de edad durante el año 2008, para extenderse progresivamente a lo largo del tiempo a grupos de edades subsiguientes, hasta alcanzar las edades de 14 y 15 años. Este plan pretende garantizar prestaciones como limpiezas bucales, sellantes, obturaciones, extracciones y revisiones periódicas. La política anterior deberá estar acorde con Las metas de la salud oral para el año 2020,20 establecidas conjuntamente por la Federación Dental Internacional (FDI), La OMS, y la International Association for Dental Research (IADR), que incluyen objetivos y focos de aplicación globales con la intención de que cada gobierno haga un análisis de su situación y recursos para establecer metas propias y reales. Entre los objetivos se destaca la necesidad de desarrollar sistemas de salud oral accesibles costo efectivos para la prevención y el control de las enfermedades orales.21 93 Pieschacón MP. Ustasalud 2009; 8: 91 - 100 Revista res. Este modelo lo inicio el País Vasco y Navarra en los años 90, posteriormente lo desarrollaron Andalucía, Aragón, Extremadura, Murcia y Baleares.1,2,8,9 UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL Revista UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL En este sentido, todos los recursos más el conocimiento, son factores importantes dignos de tener cuenta para cualquier evaluación y mejor utilización de los recursos disponibles. El propósito del presente estudio fue hacer un inventario de los recursos humanos y materiales por departamento de salud, que permitan acorde con los nuevos planteamientos del Ministerio de Sanidad Español, planificar en un posterior estudio un Programa de Salud Bucodental que integre los aspectos preventivos y asistenciales, en la asistencia sanitaria odontológica de los ciudadanos de la Comunidad Valenciana. el permiso de las direcciones de departamento, se visitaron los hospitales, centros de atención primaria y centros de especialidades de los 22 departamentos de salud, se realizaron entrevistas estructuradas al personal de salud que se encontraba en las instalaciones al momento de la visita. En casos particulares se acudió a los coordinadores médicos y de enfermería. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo de los recursos humanos y materiales dentales implicados en la atención bucodental de la red pública en la Comunidad Valenciana (Figura 1 y 2). Figura 2. Mapa de la situación geográfica de la Comunidad Va- lenciana. Se incluyeron los hospitales, los centros de atención primaria y los servicios de atención especializada de los 22 departamentos pertenecientes a red pública de la Comunidad Valenciana, donde se realizara algún tipo de atención bucodental. En cuanto a los recursos humanos se tomaron estomatólogos, odontólogos/as, cirujanos maxilofaciales, higienistas, auxiliares y diplomados universitarios en enfermería, vinculados a la atención bucodental pública en todos los departamentos seleccionados. Figura 1. Veintidos departamentos que conforman la Comuni- dad Valenciana en España Para la recolección de la información se inició con una revisión sistemática de los recursos disponibles por departamentos a través de los listados disponibles en la Web de la Conselleria de Sanitat y entrevistas telefónicas con los coordinadores de los centros. En el mes de noviembre de 2006, tras obtener Los recursos materiales se analizaron de acuerdo a si se tiene o no, sillones, la utilización diaria de los sillones, unidades de Rx, instrumental para diferentes procedimientos, materiales dentales para diferentes procedimientos y otros equipos de apoyo y, si utilizan o no protocolos de atención. En total se diligenciaron 124 registros con la información. Se tomaron como variables para estudiar los recursos humanos y materiales implicados en la atención bucodental (Tabla 1). RESULTADOS La Comunidad Valenciana está dividida en 22 departamentos de salud, para el estudio se analizaron 94 Ustasalud 2009; 8: 91 - 100 Pieschacón MP. El número más elevado de profesionales de la salud oral se observó para los estomatólogos- odontólogos e higienistas. Por departamentos hay mayor número de cirujanos maxilofaciales en el departamento 7 y 17. Sin embargo, no se prestaba atención en cirugía maxilofacial en la mayoría de los departamentos y el servicio debía remitirse a los hospitales. El número más alto de estomatólogos se observó en el departamento 9 y 11, el de odontólogos en los departamentos 20 y 22. El número más alto de higienistas estaba en los departamentos 10 y 20. La contratación de las auxiliares y Diplomados Universitarios de Enfermería (DUE) fue bastante baja en todos los departamentos. Aún cuando se encuentran equipos radiográficos intraorales en todos los departamentos, hay muchos centros que carecen de ellos. Sólo en los departamentos 3, 14 y 22 hay uno por consulta. Los de peor relación son el 9, 16 y 12. Los ortopantógrafos se en- contraban en baja cantidad, generalmente, ubicados en los hospitales. Todos los centros reportaban tener instrumental de examen, seguido del instrumental de cirugía. El instrumental para operatoria, endodoncia y periodoncía, prácticamente no existía en los diferentes centros de atención de los departamentos. Todos los centros de atención reportaron existencia de materiales para prevención (UOPs) y para exodoncias dentales (CCEE-Hospitales). En términos generales, no había existencia de materiales dentales para realizar tratamientos de operatoria, endodoncia y periodoncía en ninguno de los centros de atención de los departamentos. La existencia de equipamiento es muy similar entre los diferentes centros y departamentos y, en general, se percibió una buena dotación; es importante anotar que en algunos departamentos no había piezas de alta velocidad, de baja velocidad y de limpieza mecánica. Fue notoria la existencia de equipos informáticos en la mayoría de los centros. Se destaca también adecuadas plantas físicas y consultas dentales en los diferentes centros de la Comunidad Valenciana (Tabla 2). Tabla 1. Variables del estudio VARIABLES DE ESTUDIO Departamento de Salud Número de sillones Materiales de prevención Hospital Número de rayos X Materiales de operatoria Centro de Salud Instrumental de examen Materiales de cirugía Centro de Atención Especializada Instrumental de operatoria Materiales de endodoncia Cirujano maxilofacial Instrumental de cirugía Materiales de periodoncia Estomatólogo Instrumental de endodoncia Lámpara de fotocurado Odontólogo Instrumental de periodoncia Equipos de esterilización Higienista Turbina de alta velocidad Diplomados de enfermería (DUE) Auxiliar de consultorio Turbina de baja velocidad Días de ocupación de los sillones (lunes, martes, miércoles, jueves y viernes) y jornadas. Aspiración quirúrgica Sistemas informáticos Aparatos de limpieza mecánica Protocolos de actuación 95 Pieschacón MP. Ustasalud 2009; 8: 91 - 100 Revista 120 centros de atención. Sólo en siete departamentos se prestaba atención dental de nivel hospitalario. Los Centros de Atención Primaria son los centros de atención más frecuentemente observados en todos los departamentos para un total de 99. UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL Revista UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL Del total de la población, se tomaron como referencia las personas entre los 15 años hasta mayores de 85 años como población asignada a hospitales y centros de atención especializada (CCEE) en cada departamento. Los departamentos 9, 10 y 22 tenían la mayor población. Llama la atención el escaso número de profesionales para la atención de los adultos en todos los departamentos y en especial aquellos con mayor número de personas (Tabla 2). cantidad con respecto a la población asignada en la mayoría de Unidades de Odontología Preventiva (UOP). Los higienistas fueron el recurso humano más numeroso en este tipo de servicio, seguido por los odontólogos. Muy pocas auxiliares de consultorio se encontraban asignadas a las UOPs. El departamento con mejor ratio poblacional es el 8 seguido por el 3 y el 1; el que cuenta con mayor recurso humano fue el 20, el de peor relación, es decir, mayor población infantil asignada y un número bajo de recursos humanos fue el 22 (Tabla 3, Figura 3). En general, no se observó una distribución equilibrada de los profesionales (estomatólogos-odontólogos e higienistas), quienes se encontraban en baja Tabla 2. Relación de profesionales en Hospitales y CCEE con la población asignada para cada departamento de salud en la Comunidad Valenciana DPTO HOSPITAL CCEE POBLACIÓN SILLÓN MAXILOS ESTOMAT. SILLÓN ESTOMAT. ODONTOL. 15 > 85 años 1 0 0 0 0 0 0 79.700 2 2 3 0 1 4 1 244.554 3 0 0 0 0 0 0 155.985 4 0 0 0 1 0 2 97.361 5 0 0 0 2 4 0 298.943 6 0 0 0 0 0 0 258.381 7 1 9 0 1 4 0 299.759 8 0 0 0 0 0 0 44.660 9 5 2 5 3 5 1 323.628 10 2 0 2 2 5 0 337.464 11 0 0 0 0 0 0 223.802 12 1 0 0 0 2 0 158.000 13 0 0 0 1 0 2 158.745 14 0 0 0 2 2 0 172.471 15 0 0 0 1 1 0 121.224 16 0 0 0 1 2 0 187.118 17 5 9 0 2 2 0 198.951 18 0 0 0 1 2 0 185.981 19 0 0 0 0 4 0 222.197 20 0 0 0 1 1 1 244.637 21 0 0 0 0 0 0 292.370 22 1 2 0 0.5 1 3 306.659 Datos población: Informe de indicadores demográficos en SIP (2007/01).21 96 Ustasalud 2009; 8: 91 - 100 Pieschacón MP. Tabla 3. Ratios de población de 5 a 14 años por odontólogos e higienistas en los Centros de Salud (UOP) para cada departamento de salud en la Comunidad Valenciana POBLACIÓN CENTRO DE SALUD (UOP) 5 a 14 años ODON-EST RATIO POBL HIGUIENIST RATIO POBL 1 9.337 2 4.665 2 4.665 2 31.936 3 10.645 3 10.645 3 20.825 5 4.165 3 6.941 4 11.348 1 11.348 1 11.348 5 35.134 1 35.134 2 17.576 6 36.176 3 12.058 3 12.058 7 34.129 2 17.064 5 6.825 8 5.142 2 2.571 1 5.142 9 40.808 2 20.404 1 40.808 10 38.652 2 19.326 7 5.521 11 28.292 2 14.146 2 14.146 12 20.638 1 20.638 1 20.638 13 17.869 1 17.869 2 8.934 14 22.699 2 11.349 3 7.566 15 15.027 3 5.009 3 5.009 16 19.730 3 6.576 4 4.932 17 25.514 2 12.757 4 6.378 18 25.500 2 17.750 4 6.375 19 29.000 3 9.666 4 7.250 20 32.566 4 8.141 7 4.652 21 38.042 2 19.021 3 12.680 22 39.283 1 39.283 1 39.283 Revista DPTO Datos población: Informe de indicadores demográficos en SIP (2007/01).21 La Figura 4 muestra el porcentaje de utilización (ocupación) de los sillones dentales por día para cada departamento. El bajo porcentaje de utilización en la mayoría de los departamento se debe a que la atención dental es predominante en la jornada de la mañana, muy poca en ambas jornadas y casi ninguna en las tardes (Figura 4). 97 Pieschacón MP. UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL Ustasalud 2009; 8: 91 - 100 Revista UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL Figura 3. Relación de la población de 5 a 14 años por odontólogo e higienista en las UOP. Figura 4. Porcentaje de ocupación de sillones dentales por días y jornadas según el departamento DISCUSIÓN El estudio tomo 22 departamentos y 120 establecimientos de salud clasificados como Centros de Atención Primaria donde se encuentran las Unidades de Odontología Preventiva (UOP), Centros de Especialidades (CCEE) y Hospitales, ubicados en la Comunidad Valenciana. La Comunidad Valenciana ha desarrollado desde 1986, un programa de salud oral, con el objetivo, de disminuir la incidencia de caries dental y enfermedad periodontal en la población infantil;16 fundamenta sus actividades en los centros docentes, se realiza educación sanitaria, enjuagues con flúor y examen oral en el colegio a los niños de primero de primaria con la correspondiente remisión a las diferentes Unidades de Odontología Preventiva (UOP). Este programa ha tenido continuidad lo que ha permitido atribuirle los buenos resultados en los indicadores de salud oral mostrados en los estudios epidemiológicos.14-16,18 A pesar de lo anterior, existe una necesidad potencial de atención odontológica, según el último Estudio de Salud Bucodental Infantil en la Comunidad Valenciana 2004,16 el índice de morbilidad dental Índice de Caries en la Dentición Permanente (componente cariado) ha aumentado del 52.7% al 65.5%, es decir, ha aumentado el número de caries no tratadas en niños. Estos datos son muy superiores al índice general en España que es del 44.6% y al de Navarra que es del 21%.13 Igualmente, el índice de restauración (componente obturado), ha disminuido del 45.3% al 32.7% en la Comunidad Valenciana, 98 Ustasalud 2009; 8: 91 - 100 Pieschacón MP. Respecto a la inmigración, la población de origen extranjero analizada según el último estudio de salud bucodental en la comunidad infantil valenciana, representa el 7.6% del total en la edad de los 6 años, el 6% a los 12 años y el 6.4% a los 15-16 años, dicha población muestra unos índices COP-D superiores a los obtenidos para los niños españoles.16-18 Al aumentar la población inmigrante aumentan los niveles de caries dental, lo que puede estancar o modificar la prevalencia de caries en las edades de 6, 12 y 15 años. La Comunidad Valenciana tiene también la odontología de cupo (urgencias), la cual se encarga de la atención al dolor y las exodoncias, este tipo de atención se realiza en los Centros de Especialidades. Cuando se requiere realizar remisiones para tratamientos quirúrgicos más complejos, se realizan por estomatólogos o cirujanos maxilofaciales en algunos hospitales. En la Comunidad Valenciana hay 18 Centros de Especialidades y en siete departamentos hay servicio de cirugía maxilofacial en los hospitales. En la publicación Servicios Públicos de Atención Bucodental en España, SESPO/2005,1 las comunidades mejor integradas en odontología restauradora son Andalucía, Aragón, las dos Castillas, Extremadura, Murcia, Navarra, y el País Vasco que cubre todo tipo de tratamiento restaurador. En las demás, hay variaciones y las prestaciones se reducen a obturaciones en molares y no de forma generalizada. En la Comunidad Valenciana, se realizan las prestaciones del Programa de Salud Bucodental,19 predominantemente preventivas, junto con algunas acciones restauradoras en el Servicio de Estomatología del Hospital General, en el que se realizan tratamiento de la caries a los escolares.20 En el estudio se observó que existe buena infraestructura física, pero se carece de instrumental y materiales para realizar otros procedimientos restauradores como tratamiento de la caries dental, afecciones de la encía y la pulpa, lo que difiere con la necesidad de tratamiento en niños y principalmente en adultos que presentan una dramática pérdida de dientes y una carencia importante de tratamiento.1,2,9,13,16,17 Igualmente, hay pocos aparatos de radiografía extraoral (ortopantógrafos) en la Comunidad Valenciana; por lo tanto, los pacientes que son atendidos en los diferentes centros de especialidades y que necesitan esta ayuda diagnóstica, se tienen que desplazar en la mayoría de casos, para la toma de estas radiografías, o, pagar estos exámenes a costos más elevados en centros privados. Los aparatos para radiografías periapicales ubicados en las UOPs se encuentran muchas veces subutilizados, en algunas ocasiones por falta de equipos de revelado y en otras por falta de licencias de radioproteción. Respecto a los recursos humanos, según la Encuesta de Salud Oral en España (2000),13 se requiere un promedio de tiempo de asistencia de 25 a 30 minutos por persona y año, y un cociente de odontólogos/habitantes al año 2000 de 1 odontólogo por cada 2.279 habitantes. De acuerdo con el Informe de Indicadores Demográficos que se encuentra en el Sistema de Información Población (SIP) periodo 2007/01, llama la atención el gran número de personas vinculadas al sistema en cada uno de los departamentos.21 En contraste, el estudio reveló que existe un número bajo de profesionales para la población asignada, así el número total de estomatólogos y odontólogos es 105, de cirujanos maxilofaciales 25, de higienistas 68, auxiliares 26 y DUEs 13, muy por debajo de la relación de habitantes tal como lo muestran los datos de los resultados. Al tomar como referencia las UOPs y la población de 5 a 14 años las ratios poblacionales son muy altas. Esta situación coincide con las afirmaciones de Pinilla sobre la escasa oferta de prestaciones odontológicas en el sistema público español, en donde la mayoría del recurso humano existente trabaja en el sector privado y la red pública apenas recoge el 10% del total de profesionales del sector.22 Comparado con otros países de la Unión Europea, muestra cómo en Suecia o Finlandia el 50% de los odontólogos ejerce en el servicio público dental, al igual que en Dinamarca o Irlanda. En el Reino Unido, 20% son asalariados de hospitales o centros ambulatorios y otros 70% son odontólogos de cabecera.23,24 Todos los programas de salud oral deben evaluarse, por lo tanto, se necesita incluir información relacionada con la fuerza de trabajo, número, necesidades y demanda. La evaluación de la eficiencia de las políticas en salud oral se fundamenta en parte en la accesibilidad a los servicios por parte de la población en general; es necesario tratar de enfocar las acciones hacía los grupos poblacionales de jóvenes, personas mayores y otros catalogados como grupos de riesgo.25-27 En este sentido las personas, el tiempo, las instalaciones, el equipamiento y el conocimiento son factores importantes para tener en cuenta en cualquier evaluación y mejor utilización de los recursos dispo- 99 Pieschacón MP. Ustasalud 2009; 8: 91 - 100 Revista esto contrasta con la calidad de los recursos físicos y humanos presentes, pudiéndose realizar tratamientos restauradores como sucede en la mayoría de comunidades autónomas que tienen programas de atención odontológica infantil ya instaurados.8-11 UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL Revista UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL nibles.26 La importancia de conocer estos recursos en la atención pública, radica en la posibilidad de realizar modelos de evaluación económica y crear mejores métodos administrativos y económicos, es decir, posibilita una mejor organización para la prestación de los servicios de atención sanitaria. Lo anterior es relevante con la entrada en vigor de los Reales Decretos 111/2008 y 1462/2009, que pretenden poner fin a la falta de equidad del servicio odontológico para los escolares a nivel público, lo que garantiza la financiación de las actividades preventivas y curativas en todo el territorio español hasta el año 2015.6,28 12. Servicio Murciano de Salud. Programa de salud bucodental infantil. URL disponible en: www.murciasalud.es Uno de los principales retos de los programas de salud oral, es que para el futuro próximo puedan transformar los conocimientos y las experiencias de prevención y atención de la enfermedad en programas efectivos y mejorar las alternativas de atención de las personas vinculadas a los sistemas de salud en Europa, particularmente de aquellos catalogados como poblaciones vulnerables.21,25,26 17. Almerich-Silla JM, Montiel-Company JM. Influence of immigration and other factors on caries in 12- and 15-yrold-children. Eur J Oral Sci 2007; 115: 378 - 383. BIBLIOGRAFÍA 20. Poveda R, Jiménez Y, Gavalda C, Sanchis JM, Carbonell E, Margaix M, Sarrión G. Pedriatric dental care in a tertiary public hospital. Four years of experience in the Service of Stomatology of Valencia University General Hospital (Valencia, Spain). Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008; 13: E331- E335. 1. 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Correo electrónico: aranzazugloria@yahoo.es RESUMEN Objetivo: Establecer la prevalencia de Síndrome del Túnel Carpiano (STC) en endodoncistas y odontólogos que se dedican a la endodoncia y laboran en Bucaramanga y su área metropolitana. Materiales y métodos: Estudio observacional analítico de corte transversal. El universo se constituyó por 202 y la muestra por 100 sujetos seleccionados mediante muestreo no probabilístico por conveniencia. La información se obtuvo a través de una encuesta que evaluó los factores de riesgo. El diagnóstico clínico de STC lo realizó un médico laboral por medio de los métodos de Phalen y Tinnel, que fue confirmado a través de electromiografía. Se utilizaron promedios y frecuencias para describir las variables. Se calcularon OR entre las características de interés y STC, y valores de p (p< 0.05) para establecer significancia estadística. Resultados: La prevalencia de STC en la totalidad de los odontólogos valorados fue del 12%; en endodoncistas y odontólogos generales que se dedican a la endodoncia fue de 17.9% y en odontólogos generales del 8.2%. Conclusiones: El factor de riesgo estadísticamente significativo para desarrollar STC fue tener una experiencia laboral mayor de 15 años (OR: 6.42, IC 95%: 1.43-38.94, p = 0.003). [Poveda EY, Cadena M, Rangel MP, Acevedo MS, Aránzazu GC, Ayala S. Prevalencia del síndrome del túnel carpiano y factores asociados en endodoncistas y odontólogos que se dedican a la endodoncia y laboran en Bucaramanga y su área metropolitana. Ustasalud 2009; 8: 101 - 108] Palabras clave: Síndrome del Túnel Carpiano, Odontólogos, Enfermedad laboral, Movimientos repetitivos. PREVALENCE OF CARPAL TUNNEL SYNDROME AND ASSOCIATED FACTORS IN ENDODONTIC AND GENERAL DENTISTS THAT WORK IN BUCARAMANGA AND ITS METROPOLITAN AREA ABSTRACT Objective: To establish the prevalence of Carpal Tunnel Syndrome (CTS) in endodontists and dentists who engage in endodontics and work in Bucaramanga and its metropolitan area. Methods: An observational analytical cross section study was done. The universe was formed by 202 subjects and the sample of 100 selected individuals through non-probabilistic convenience sampling. The information was obtained through a survey that assessed risk factors. The clinical diagnosis of CTS was made by an occupational physician using methods and Tinnel Phalen tests, which was confirmed by electromyography. Averages and frequencies were used to describe the variables. OR were calculated between the characteristics of interest and STC, and p values (p <0.05) to establish statistical significance. Results: The prevalence of CTS in all of the dentists rated was 12%, at endodontists and general dentists dedicated to endodontics was 17.9% and 8.2% general practitioners. Conclusions: The statistically significant risk factor for developing STC was having work experience over 15 years (OR: 6.42, 95% CI 1.43-38.94, p = 0.003). Key words: Carpal Tunnel Syndrome, Dentists, Occupational disease, Repetitive movements. Recibido para publicación: 12 de septiembre de 2009. Aceptado para publicación: 20 de diciembre de 2009. 101 UstaSalud Revista PREVALENCIA DEL SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO Y FACTORES ASOCIADOS EN ENDODONCISTAS Y ODONTÓLOGOS QUE SE DEDICAN A LA ENDODONCIA Y LABORAN EN BUCARAMANGA Y SU ÁREA METROPOLITANA Revista UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL INTRODUCCIÓN El síndrome del túnel carpiano (STC) es un estado neuropático a nivel de la muñeca que se asocia con compresión, constricción o irritación mecánica del nervio Mediano de la mano que se usa con mayor frecuencia.1,2 La sintomatología del STC se caracteriza por adormecimiento (parestesias), debilidad (pérdida de fuerza muscular), cosquilleo (disestesias), ardor y sensación de edemas (inflamación) en las manos y dedos de predominio nocturno, cuando se encuentra la articulación en reposo, que de no darse manejo oportuno, avanzan a dolores agudos y persistentes, de tal manera que pueden llegar a ser tan incapacitantes que alteran la rutina de trabajo y las actividades diarias.3 Genera productividad laboral reducida, pérdida de tiempo en el trabajo, incapacidad temporal o permanente, inhabilidad para realizar las tareas del puesto y un incremento en los costos de compensación al trabajador.4 En casos extremos, el STC obliga a las personas a someterse a intervención quirúrgica y a perder muchos días de trabajo o les impide trabajar del todo debido a que el funcionamiento de sus manos se deteriora por completo.3 Los factores de riesgo ergonómicos asociados a esta patología incluyen mala postura de la muñeca durante largos periodos, trabajos repetitivos, esfuerzos mecánicos y vibración.5 Según el Decreto 1832 de 1994 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de Colombia, los trabajos con movimientos repetitivos de los dedos, las manos o los antebrazos pueden originar calambre ocupacional de mano o de antebrazo, se considera así al Síndrome del Túnel Carpiano (STC) como enfermedad de origen laboral.6 Durante la labor odontológica una de las enfermedades más comunes que afectan la mano y la muñeca de los profesionales es el STC, debido a que en su rutina laboral se realizan actividades manuales con esfuerzos o movimientos repetitivos, apoyos prolongados o mantenidos, posturas forzadas mantenidas de la muñeca, cambios extremos de temperatura y vibración por instrumentos rotatorios.7 Por otro lado, influyen múltiples factores, como el número de años de ejercicio, número de pacientes por día, el tipo de trabajo profesional (especialización), la duración de cada jornada, el ciclo de trabajo/descanso.8 Los procedimientos que realiza un Especialista en Endodoncia son continuos, marcados y de larga duración por el tiempo que se utiliza para realizar el tratamiento endodóntico (1-3 horas) en cada paciente, lo que genera que los movimientos repetitivos produzcan mayor susceptibilidad al STC. Además, se requieren posturas mantenidas y forzadas con angulaciones marcadas de la muñeca para acceder con mayor precisión al sistema de conductos radiculares del diente. Actualmente con el advenimiento de la tecnología en la endodoncia, durante el procedimiento se manejan instrumentos rotatorios a lo largo de todo el tratamiento lo que genera mayor tensión a los tejidos de la muñeca y por tanto predispone al desarrollo del STC. En 1997, la Asociación Dental Americana (ADA) reportó que el 9.2% de los odontólogos habían sido diagnosticados con alguna patología causada por algún tipo de movimiento repetitivo.9 Un estudio realizado por la Universidad de Michigan (1979), en odontólogos determinó que el 33% de los odontólogos examinados fueron diagnosticados con mononeuropatìa, pero el 32% de éstos tuvieron síntomas consistentes de STC. Las personas con diabetes, artritis reumatoide y obesidad fueron más susceptibles a mononeuropatìa.10 En un estudio realizado en el 2005, en la ciudad de Bucaramanga y su área metropolitana, se evaluó la prevalencia del síndrome del túnel carpiano y sus factores asociados en odontólogos, y se encontró que la prevalencia del STC fue de 15.8% y de éstos el 40% eran endodoncistas. También se observó que el 33% de los odontólogos que registraron compromiso sistémico y el 25% de las personas que usaban instrumental manual durante tiempos menores de 240 min/día presentaban STC, quizás como efecto a las limitaciones que esta condición puede originar.11 El objetivo de este trabajo fue establecer la prevalencia de Síndrome del Túnel Carpiano (STC) en endodoncistas y odontólogos que se dedican a la endodoncia, y laboran en Bucaramanga y su área metropolitana. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional analítico de corte transversal cuya población estuvo conformada por 27 endodoncistas y 175 odontólogos generales que laboraban en Bucaramanga y su área metropolitana durante el año 2009. El tamaño de la muestra se calculó mediante la rutina Statcal de programa Epi-info versión 6 para estudios de corte transversal, se consideraron las siguientes especificaciones: nivel de confianza del 90%, poder del 80% prevalencia del STC en odontólogos generales del 16% y en endodoncistas del 40% con un RR 0-40 y OR de 0-29 por lo cual una muestra de 100 odontólogos permitiría observar la asociación de interés. La muestra fue seleccionada mediante un muestreo no probabilístico por conveniencia y obtenida a través de la Asociación Santan- 102 Ustasalud 2009; 8: 101 - 108 Poveda EY. y col. Como criterios de inclusión los endodoncistas y odontólogos generales debían tener un año o más de experiencia laboral y que ejercieran su práctica laboral en Bucaramanga y su área metropolitana. Se consideraron como criterios de exclusión los profesionales que presentaran compromiso sistémico por autoreporte, como: enfermedades autoinmunes (artritis reumatoidea, lupus eritematoso, enfermedad de Raynaud), insuficiencia renal, diabetes mellitus, acromegalia, hipotiroidismo, mieloma múltiple, profesionales embarazadas o en periodo de menopausia, obesidad (basado en el Índice de Masa Corporal) y los que sólo se dedicaran a la actividad administrativa. En esta investigación se aplicó un instrumento tipo encuesta diligenciado por los integrantes del estudio previamente estandarizados donde se registraron las variables edad, género, actividad laboral, tiempo de experiencia laboral como endodoncista, tiempo de experiencia laboral como odontólogo general, cantidad de horas promedio diario que ejerce la endodoncia, cantidad de horas promedio diario que ejerce procedimientos periodontales, cantidad de horas promedio diario que ejerce procedimientos quirúrgicos, movimientos repetitivos realizados por minuto, técnicas de instrumentación y uso inadecuado de guantes. Previo a la recolección de los datos se efectuó una prueba piloto para estandarizar los procedimientos, definir los tiempos para el desarrollo de las pruebas y el diligenciamiento de la encuesta, para lo cual se contó con la asesoría de un Médico Laboral quien proporcionó una guía sobre el registro de los movimientos repetitivos por minuto realizados por los odontólogos al instrumentar los conductos radiculares y determinar si el uso de los guantes del profesional es el adecuado para el tamaño de su mano. También se realizó la valoración clínica por el médico laboral, quien realizó, a cada uno de los profesionales, las pruebas diagnósticas de Tinnel y Phalen. La prueba piloto fue realizada en las clínicas odontológicas de la Universidad Santo Tomás en Floridablanca. Esta prueba fue realizada a seis estudiantes de la Especialización en Endodoncia. La encuesta y las pruebas clínicas se ejecutaron en un lapso de tiempo de veinte minutos por cada participante. Inicialmente, se procedió a la selección, ubicación, coordinación de la aplicación de la encuesta, que fue diligenciada por los integrantes de la investigación y a obtener el respectivo consentimiento informado. Posteriormente y para establecer el diagnóstico de STC, un médico laboral, efectuó las pruebas de Tinnel y Phalen en el consultorio de los participantes del estudio. A los profesionales que presentaron sintomatología para alguna de las pruebas anteriores (Tinnel positivo y Phalen positivo) se les realizó electromiografía para confirmar el diagnóstico de STC que fue realizada en un centro de medios diagnósticos por el fisiatra Juan de Jesús Trillos Vargas (Universidad Javeriana). El equipo utilizado fue de la marca Teca modelo JM. Para el análisis univariado las variables de razón fueron descritas como promedios y sus correspondientes desviaciones estándar y las variables nominales fueron descritas en porcentajes y su correspondiente Intervalo de confianza del 95%. Para el análisis bivariado se utilizó la prueba Chi2 y también se calcularon las razones relativas de exposición (OR) crudas, mediante regresión logística. También se calcularon valores de p con un valor de significancia menor de 0.05 para establecer diferencias entre proporciones y significancia de los OR. Las consideraciones éticas de este trabajo de grado se basaron de acuerdo con la resolución 8430/93 emitida por el Ministerio de Salud en el cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para investigación en salud y de la cual se tuvieron en cuenta los siguientes artículos: 7, 8, 14, 15 y 11 literal b. Esta investigación se consideró de riesgo mínimo, ya que se recolectaron datos a través de procedimientos comunes, consistentes en examen físico, una encuesta y una electromiografía. RESULTADOS Análisis univariado Características generales Se evaluó un total de 100 profesionales de los cuales el 73% eran de género femenino. El rango de edad de los profesionales osciló entre 25 y 59 años, con un promedio de edad de 39.1 ± 6.7 años (Tabla 1). Características relacionadas con el tiempo de actividad endodóntica El promedio de experiencia laboral como endodoncista u odontólogo que se dedica a la endodoncia fue de 11.1 ± 6.2 años. El número de horas diarias, en promedio, dedicadas a la endodoncia por los especialistas u odontólogos que se dedican a la endodoncia fue de 4.8 horas, D.E de 2.28 horas (Tabla 1). 103 Poveda EY. y col. Ustasalud 2009; 8: 101 - 108 Revista dereana de Endodoncia, por medio de los referidos personales y del registro obtenido en la base de datos de los directorios telefónicos existentes para la ciudad de Bucaramanga. UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL Revista UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL Tabla 1. Características generales de la población de estudio (n=100) y frecuencia de STC, según características de la población de estudio Global n (%) Características Género a Femenino Masculino Edad b (años) Mayor 40 años Menor o igual de 40 años Actividad Laboral a Endodoncistas y odontólogos dedicados a la endodoncia Odontólogos generales Tiempo de experiencia como odontólogo b Menor o igual a 15 años Mayor de 15 años Tiempo de experiencia como endodoncista u odontólogo que se dedica a la endodoncia b (n = 39) Número de horas diarias dedicadas a la endodoncia b (n=39) Número de horas diarias dedicadas a la cirugía b Número de horas diarias dedicadas a la periodonciab Técnica de Instrumentación utilizadaa (n=39) Manual Combinada Número de movimientos repetitivos realizados por minuto b (n=26) Menor o igual a 77 movimientos por minuto Mayor de 77 movimientos por minuto Uso de guantes a Adecuado Inadecuado a b Presencia de STC (n = 12) n (%) P 73 (73) 27 (27) 39.1(6.7) 9 (75) 3 (25) 9 (75) 3 (25) 0.867 39 (39) 61 (61) 7 (58.3) 5 (41.7) 0.143 14.2 (6.4) 3 (25) 9 (75) 0.003 0.038 11.1 (6.2) 4.8 (2.2) 1.4 (0.8) 1.3 (0.8) 15 (38.5) 24 (61.5) 76.7 (22.1) n=7 5 (71.4) 2 (28.6 ) 2 (16.7) 10 (83.3) 0.047 0.776 96 (96) 4 (4) : número y porcentaje. : promedio y desviación estándar. Otros factores que influyen en la presencia de STC en endodoncistas y odontólogos generales que se dedican a la endodoncia Se determinó que la técnica de instrumentación más utilizada por los endodoncistas y odontólogos generales que se dedican a la endodoncia, evaluados en la muestra, fue la instrumentación combinada (61.5%). El promedio de movimientos repetitivos realizados por minuto durante el tratamiento endodóntico fue de 76.7 movimientos/minuto con una desviación estándar de 22.1 movimientos (Tabla 1). Síndrome del Túnel Carpiano a través de diferentes métodos de diagnóstico En el presente estudio se estableció que el 14% de los profesionales valorados por el médico laboral presentó sintomatología de Síndrome de Túnel Carpiano (STC) con el método de Tinnel, el 8% con el método de Phalen y el 15% con cualquiera de los dos métodos clínicos. A todos los pacientes que presentaron sintomatología a través de cualquiera de los dos métodos anteriores, el 12% presentó diagnóstico de STC a través de electromiografía (Tabla 2). De los 14 profesionales que presentaron sintomatología con el método del Tinnel el 50% eran endodoncistas y odontólogos generales dedicados a la endodoncia, y el 50% eran odontólogos generales. De los 8 profesionales que presentaron sintomatología con el método del Phalen el 75% eran endodoncistas y odontólogos generales dedicados a la endodoncia y el 25% eran odontólogos generales. Prevalencia de Síndrome del túnel carpiano La prevalencia de STC en los participantes de este estudio fué del 12% (Tabla 2). 104 Ustasalud 2009; 8: 101 - 108 Poveda EY. y col. Al tener en cuenta la actividad laboral, en los 39 endodoncistas y odontólogos generales que ejercen la endodoncia, la prevalencia de STC fue del 17.9% (7) y en los 61 odontólogos generales la prevalencia de STC fué del 8.2% (5). Revista Análisis bivariado Tabla 2. Presencia de Síndrome del Túnel Carpiano (STC) Características n (%) Síndrome del Túnel Carpiano según método de Tinnel Síndrome del Túnel Carpiano según método de Phalen Síndrome del Túnel Carpiano según cualquiera de los dos métodos clínicos Síndrome del Túnel Carpiano según electromiografía STC Leve STC moderado STC severo Ninguno Clasificación del Síndrome del Túnel Carpiano STC confirmado A riesgo de STC No STC 14 (14) 8 (8) 15 (15) 6 (40) 6 (40) 0 (0) 3 (20) 12 (12) 3 (3) 85 (85) Tabla 3. Frecuencia de STC, según características de la población de estudio (n=12) Características Género Femenino Masculino Edad Mayor 40 años Menor o igual de 40 años Actividad Laboral Endodoncistas y odontólogos dedicados a la endodoncia Odontólogos generales Tiempo de experiencia como odontólogo Menor o igual a 15 años Mayor de 15 años Presencia de STC n (%) 9 (75) 3 (25) 9 (75) 3 (25) 7 (58,3) 5 (41,7) 3 (25) 9 (75) Técnica de Instrumentación utilizada (n=7) Manual Combinada 5 (71,4) 2 (28,6) Número de movimientos repetitivos realizados por minuto Menor o igual a 77 movimientos por minuto Mayor de 77 movimientos por minuto 2 (16,7) 10 (83,3) Características relacionadas con la presencia de Síndrome del Túnel Carpiano En este estudio se determinó, en los odontólogos valorados, que tener una edad menor o igual a 40 años no se puede considerar un posible factor protector ni de riesgo frente a la presencia del STC, debido a que el intervalo de confianza pasa sobre 1 (IC 95%: 0.04-1.12) lo que parece indicar inconsistencia en este resultado, aunque el valor de p muestre significancia estadística (OR: 0.25, IC 95%: 0.04-1.12, p=0.038). También se estableció que los factores sexo femenino y actividad laboral como endodoncista u odontólogo general que se dedica a la endodoncia son 105 Poveda EY. y col. UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL Ustasalud 2009; 8: 101 - 108 Revista UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL posibles factores de riesgo para STC, aunque en este estudio estos hallazgos no fueran estadísticamente significativos. Con respecto al tipo de instrumentación durante el tratamiento endodóntico, en los odontólogos valorados, realizar instrumentación manual durante la endodoncia no se puede considerar un posible factor protector ni de riesgo frente a la presencia del STC, debido a que el intervalo de confianza pasa sobre 1 (IC 95%: 0.04-1.12) lo que parece indicar inconsistencia en este resultado, aunque el valor de p muestre significancia estadística (OR: 0.25, IC 95%: 0.04-1.12, p=0.038). En la investigación la cantidad de movimientos repetitivos por minuto, realizados durante el procedimiento endodóntico, se presentó como un factor protector, no obstante esta asociación no resultó significativa. El tiempo de experiencia laboral como odontólogo general resultó ser un factor de riesgo, estadísticamente significativo frente al desarrollo de STC, de esta manera tienen 6.42 veces más riesgo de presentar STC quienes llevan más de 15 años en el ejercicio de la odontología que quienes tienen un menor tiempo de desempeño profesional para la ocurrencia de este evento (OR: 6.42, IC 95%: 1.43-38.94, p= 0.003) (Tabla 4). Tabla 4. Factores asociados al Síndrome del Túnel Carpiano VARIABLE Edad > de 40 años < de 40 años Género Masculino Femenino Actividad laboral Odontólogos generales Endodoncistas y odontólogos generales que se dedican a la endodoncia Tiempo de experiencia laboral como odontólogo general < a 15 años > a 15 años Movimientos repetitivos realizados por minuto < a 77 movimientos/minuto > a 77 movimientos/minuto Técnica de instrumentación Instrumentación combinada Instrumentación manual OR IC 95% p 0.25 0.04-1.12 0.038* 1.12 0.25-6.99 0.867 2.45 0.60-10.55 0.143 6.42 1.43-38.94 0.003* 0.78 0.14-8.30 0.776 5.5 0.71-64.00 0.047* * Chi 2, α=0.05 DISCUSIÓN En el presente estudio realizado en endodoncistas y odontólogos que laboran en Bucaramanga y su área metropolitana se encontró una prevalencia de STC del 12% obtenida a través de exámenes clínicos y de electromiografía. Esta prevalencia fue superior comparada con la encontrada en el estudio realizado por Atroshi y colaboradores, en en el sur de Suecia, en donde se evaluó una población de 2466 sujetos, y la prevalencia de STC tanto clínica como electrofisiológicamente fue de 2.7%.12 En la revisión de literatura sobre prevalencia de STC en odontólogos se encontró que en el estudio reali- zado por Hamann y colaboradores sobre prevalencia de STC y mononeuropatia del Nervio Mediano en odontólogos, en el cual se tomó una muestra de 1079 profesionales, el 32% presentó sintomatología consistente con STC y solo el 2.9% fue diagnosticado con STC a través del test de electrodiagnóstico.10 En algunos estudios realizados en Colombia, se ha observado que en 53 odontólogos que laboraban en la Facultad de Odontología de la Universidad Cooperativa de Colombia en Envigado, Antioquia se presentó una prevalencia de STC de 14.8% con exámenes clínicos como Phalen, Tinnel, presión, y torniquete.13 En el estudio realizado en odontólogos de Bucaramanga y su área metropolitana, la preva- 106 Ustasalud 2009; 8: 101 - 108 Poveda EY. y col. En Cali, la prevalencia de signos y síntomas del túnel carpiano al usar los métodos de Phalen y Tinnel en odontólogos adscritos a una Entidad Promotora de Salud fue de 37.5%,14 resultado que no coincide con este estudio en el que se presentó que la prevalencia de STC con cualquiera de los métodos clínicos fue del 15%. Al tener en cuenta la actividad laboral en este estudio, se encontró que la prevalencia de STC en endodoncistas y odontólogos generales que se dedican a la endodoncia fue del 17.9% resultado que no coincide con el estudio realizado por Rodríguez y colaboradores cuya prevalencia fué del 40%,11 esto probablemente se debió a que la muestra de endodoncistas fue muy pequeña y no tuvieron en cuenta el método diagnóstico electromiográfico. Tampoco coincidió con el de Martínez y colaboradores en donde la especialidad más frecuente de desarrollar STC fue la administración de salud, 17%, seguida de odontología integral del adulto y odontología general, 15% cada una, cirugía oral, 13%; el 40% restante correspondió a odontopediatría, endodoncia, ortodoncia y periodoncia.13 Este estudio mostró que la prevalencia de STC confirmada por electromiografía en los 15 odontólogos generales dedicados a la endodoncia fue de 33.33% (5), mientras en los 24 endodoncistas fue 8.33% (2). Este resultado podría haberse explicado si se hubiera indagado otro tipo de variables que permitieran confirmar que la realización de actividades diferentes a la endodoncia, generan una mayor predisposición para la presencia de STC en los odontólogos generales que se dedican a la endodoncia (otras actividades tales como cantidad de horas de uso de computador, práctica de algunos deportes, manejo de aparatos que producen vibración). Es importante resaltar que el tiempo de experiencia laboral mayor de 15 años resultó ser un factor de riesgo estadísticamente significativo frente al desarrollo de STC, debido a que estos profesionales tienen 6.42 veces más riesgo de presentar STC que quienes tienen un menor tiempo de desempeño laboral (OR: 6.42, IC 95%: 1.43-38.94, p=0.003). Bylund y colaboradores evaluaron mujeres expuestas durante su actividad laboral a instrumentos vibratorios y reportaron que después de 6.8 años de exposición se presentaba la primera sintomatología de parestesia en las manos; esta sintomatología fue reportada por el 94% de higienistas orales y el 79% de odontólogas.15 Por otro lado, Lalumandier y McPhee observaron en un grupo de higienistas dentales que los que laboraban más de 10 años tenían 1.9 veces más riesgo de presentar STC que los que habían laborado menos años.16 En el estudio realizado por Rodríguez colaboradores se encontró que los odontólogos con un ejercicio profesional mayor de 12 años presentaban mayor riesgo de desarrollar STC, comparado con quienes laboraban menos años, sin que se registraran diferencias estadísticamente significativas (R.R: 1.01 IC95%: 0.48-2.12, p=0.962).11 Al tener en cuenta el sexo en este estudio se encontró que las mujeres presentaron mayor riesgo de STC, aunque esta asociación no fue estadísticamente significativa (OR: 1.12, IC 95%: 0.25-6.99, p=0.867) hecho que también se hace evidente en el estudio realizado por Atroshi y colaboradores en donde se observó que una proporción significativa de mujeres presentaron sintomatología al STC (P <0.001).12 En el estudio hecho en Montreal por Rossignol y colaboradores se tomó una muestra de 238 pacientes los cuales fueron operados por STC entre junio de 1994 y julio de 1995. En ese estudio se observó que las mujeres presentaron mayor susceptibilidad a la enfermedad debido a que el 27% fueron hombres y el 74% fueron mujeres. La proporción hombre mujer fue de 1:3 y la más alta proporción fue encontrada en mujeres sobre la edad de 45 años.17 Esto probablemente puede deberse a que el tamaño de la muñeca es más pequeño en mujeres y por tal razón el volumen del canal carpiano es potencialmente más pequeño o a la realización de actividades extralaborales que realizan las mujeres y que pueden predisponerlas para SCT (labores domésticas, otras).10 Sin embargo, es de anotar que en este estudio, el número de mujeres participantes fue mayor que el de hombres, hecho que pudo influir en los resultados. Adicionalmente, se observó que los endodoncistas y odontólogos generales que ejercen la endodoncia son más susceptibles de presentar STC cuando usan instrumentación manual que combinada (manual y rotatoria) pero este factor de riesgo no fue estadísticamente significativo (OR: 5.5, IC 95%: 0.71-64.00, p = 0.047). En el estudio de Atroshi y colaboradores, la prevalencia de STC en trabajadores que realizan movimientos repetitivos de la mano o muñeca fue del 2.4% para aquellos que trabajan más de una hora diaria (IC 95%: 2.0%-1.5%; p = 0.69) y la prevalencia de STC en trabajadores que usan herramientas vibratorias fue del 5.5% para aquellos que trabajan el mismo tiempo (IC 95%: 0.0%-9.1%; p = 0.05).11 Entre las fortalezas de este estudio se encuentran los métodos de diagnóstico de STC empleados, debido a que se utilizaron las pruebas clínicas de Phalen y 107 Poveda EY. y col. Ustasalud 2009; 8: 101 - 108 Revista lencia de STC con el método clínico de Phalen fue de 15.8%,11 resultados muy similares a los observados en estudio en donde se encontró que la prevalencia de STC con cualquiera de los métodos clínicos (Phalen y Tinnel) fue del 15%. UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL Revista UstaSalud ARTÍCULO ORIGINAL Tinnel valoradas por un Médico Laboral, Especialista en Salud Ocupacional, cuyo diagnóstico fue confirmado a través de Electromiografía la cual se considera “prueba de oro” para el diagnóstico de STC. Además la encuesta realizada a los participantes del estudio no fue autodiligenciada. 2. Romero E, Ruiz E, Salazar M. Resultados funcionales de pacientes operados por síndrome de túnel del carpo por el servicio de ortopedia y traumatología HALF, segmento de mano durante el periodo de enero del 2005 a noviembre del 2006. [Tesis Posgrado]. Universidad Autónoma de Nicaragua; Nicaragua: 2005-2006. URL disponibile en: http://www.minsa.gob.ni/bns/monografias/2007/ortopedia/tunel.pdf Una debilidad de este estudio fue el tamaño de la muestra en cuanto al número de especialistas en endodoncia y odontólogos generales dedicados a la endodoncia, dado que existen pocos en la ciudad y su área metropolitana, por esta razón se debió incluir a los odontólogos generales. 3. Parmet S, Lynm C, Glass RM. Síndrome del túnel carpiano. JAMA [en línea] 2002; 288. URL disponible en: http:// jama.ama-assn.org/cgi/data/288/10/1310/DC1/1 4. León N, López A. Lesiones músculo esqueléticas en el personal odontológico. Acta Odontol Venez 2006; 44: 413 – 418. 5. Werner RA, Armstrong TJ. Carpal tunnel syndrome: ergonomic risk factors and intracarpal canal pressure. Phys Med Rehabil Clin N Am 1997; 8: 555 - 569. 6. República de Colombia. Decreto 1832 de 1994. Diario Oficial No. 41.473, del 4 de agosto de 1994. Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. 7. Valachi B, Valachi K. Preventing musculoskeletal disorders in clinical dentistry: strategies to address the mechanisms leading to musculoskeletal disorders. J Am Dent Assoc 2003; 134: 1604 - 1612. 8. Akkersson I, Lundborg G, Horstmann U, Skerfning S. Neuropathy in female dental personnel exposed to high frequency vibrations. Occup Environ Med 1995; 52: 116 - 123. 9. Ligh RQ. Preventing cumulative trauma injury carpal tunnel syndrome. J Calif Dent Assoc 2002; 30: 671, 674 - 678. Además, aunque algunos profesionales estaban interesados en participar en el estudio, ciertos criterios de exclusión como obesidad, embarazo y compromiso sistémico impidieron que pudieran ser parte de esta investigación. Debido al bajo tamaño de muestra, no se pudo establecer la asociación entre la mayoría de factores y la presencia de STC, los cuales posiblemente con un tamaño de muestra mayor hubieran podido resultar factores de riesgo. Otra gran limitación del estudio, fue la medición de los movimientos repetitivos durante el tratamiento endodóntico, debido a que varios endodoncistas no aceptaron la medición de esta variable, además se observó que durante el tratamiento endodóntico el especialista gasta menos de un minuto cuando realiza movimientos repetitivos sin descanso durante la instrumentación endodóntica. Entre los factores que pueden aumentar el riesgo de STC, están: Actividades que requieren movimientos repetitivos de los dedos por largos períodos de tiempo durante el día. Insuficientes períodos de descanso durante la jornada laboral que sirvan para ejercitar las articulaciones del cuello, hombro y extremidades superiores. Postura inadecuada al trabajar y al realizar la técnica de trabajo. Estilo de vida sedentario. Uñas excesivamente largas. Sobrepeso y algunas condiciones médicas (diabetes mellitus, artritis, enfermedades tiroideas). Consumo de alcohol y tabaco. Ambiente estresante durante la jornada laboral.18 BIBLIOGRAFÍA 1. McCollister C. Surgery of the Musculoskeletal System; Churchill Livingstone, New York, Edinburgh, and London and Melbourne; 1983. 10. Hamann C, Werner RA, Franzblau A, Rodgers PA, Siew C, Gruninger S. Prevalence of carpal tunnel syndrome and median mononeuropathy among dentists. J Am Dent Assoc 2001; 132: 163 - 170. 11. Rodríguez A, Morales K, Maldonado LP, Jiménez G, Quiroz LF, Concha SC, Rueda SJ. Prevalencia del síndrome del túnel carpiano y sus factores asociados en odontólogos de la ciudad de Bucaramanga y su área metropolitana. Ustasalud 2005; 4: 70 – 73. 12. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosen I. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA 1999; 282: 153 - 158. 13. Martínez E, Arias O, Cuesta DP, Echavarria L, Pareja LM, Mora E. Prevalencia del Síndrome del Túnel Carpiano en odontólogos. Facultad de Odontología Universidad Cooperativa de Colombia, Envigado. Revista de la Facultad de Odontología 2005; 1: 7 - 11. 14. Alonso S, Aponte P, Delgado A, Montoya N, Daza C. Prevalencia de signos y síntomas del túnel carpiano en odontólogos adscritos a una Entidad Promotora de Salud de Cali, año 2006. Journal Odontológico Colegial 2008; 1: 44 – 47. 15. Bylund SH, Burstrom L, Knutson A. A descriptive study of woman injured by hand-arm vibration. Ann Occup Hyg 2002; 46: 299 – 307. 16. Lalumandier JA, McPhee SD. Prevalence and risk factors of hand problems and carpal tunnel syndrome among dental hygienists. J Dent Hyg 2001; 75: 130 - 134. 17. Rossignol M, Stock S, Patry L, Armstrong B. Carpal tunnel syndrome: what is attributable to work? The Montreal Study. Occup Environ Med 1997; 54: 519 – 523. 18. Ingram-Rice B. Carpal tunnel syndrome: more than a wrist problem. Journal of Bodywork and Movement Therapies 1997; 1: 155 – 162. 108 Ustasalud 2009; 8: 101 - 108 Poveda EY. y col. 1 Revista UstaSalud DISEÑO Y EVALUACIÓN A CORTO PLAZO DE UN APARATO MIOFUNCIONAL Y FORMULACIÓN DE UN PROTOCOLO PARA TRATAMIENTO TEMPRANO DE PACIENTES CON MICROSOMIA HEMIFACIAL* 1 Leonor Gómez Plata, 1 Nuymar Karina Padilla García, 2 Ethman Ariel Torres Murillo. Estudiante de III año de la Especialización en Ortodoncia. 2 Odontólogo U Santo Tomás, Especialista en Estomatología Pediátrica U. Nacional de Colombia, Especialista en Ortodoncia U. Santo Tomás, Docente U. Santo Tomás. Autor responsable de correspondencia: Ethman Ariel Torres M. Correo electrónico: ethmant@yahoo.com RESUMEN Objetivo: Describir los resultados del uso de un aparato miofuncional como estimulador del crecimiento condilar del lado afectado en pacientes que presentan Microsomia Hemifacial (MHF). Materiales y métodos: Se colocó un aparato miofuncional a cuatro pacientes con diagnóstico de MHF, en edades entre 10.8 ± 2.1 años que se encuentraban en tratamiento en la Clínica de Labio y Paladar Hendido de la Universidad Santo Tomás. Este aparato ortopédico consta de unas pistas planas simples indirectas en acrílico diseñadas asimétricamente en sentido vertical y sagital. Resultados: Se observó una corrección en la asimetría facial de dos pacientes y en dos permaneció igual. Esta corrección se logró por un aumento en la altura condilar en uno de los casos y en el otro por una compensación dentoalveolar. Conclusiones: El tratamiento temprano en paciente con MHF es efectivo y eficaz si se cuenta con la colaboración del paciente y sus acudientes. En este estudio se consiguió una disminución en la diferencia en la altura condilar que aunque no presenta una importancia estadísticamente significativa, representa un aspecto biológico importante. Además, se consiguió disminuir la inclinación del plano oclusal en uno de los pacientes. [Gómez L, Padilla NK, Torres EA. Diseño y evaluación a corto plazo de un aparato miofuncional y formulación de un protocolo para tratamiento de pacientes con microsomia hemifacial. Ustasalud 2009; 8: 109 - 119] Palabras clave: Microsomia hemifacial, Asimetría facial, Ortopédico miofuncional. DESIGN AND EVALUATION IN A SHORT TERM MYOFUNCTIONAL APPLIANCE AND FORMULATION OF A PROTOCOL FOR EARLY TREATMENT OF PATIENTS WITH HEMIFACIAL MICROSOMIA ABSTRACT Objective: To describe the use of a myofunctional device as a stimulator of the affected side condylar growth in patients with hemifacial microsomia (HFM). Methods: A myofunctional deviced was used in four patients with HFM, ages 10.8 ± 2.1 years who attended the Cleft Lip and Palate Clinic at the Santo Tomas University. This myofunctional appliance consisted of a simple flat tracks designed acrylic indirect asymmetrically in the vertical and sagittal planes. Results: It was observed a correction of facial asymmetry in two patients and two remained unchanged. This correction was achieved by an increase in condylar height in one case and the other by a dentoalveolar compensation. Conclusions: Early treatment in patients with HFM is effective and accurate if it has the support of patients and their guardians. In this study, it was seen a decrease in the difference in condylar height that although no statistically significant importance, is a relevant biological aspect. It also managed to reduce the inclination of the occlusal plane in one patient. Key words: Hemifacial microsomia, Facial asymmetry, Myofunctional orthopedic treatment. Recibido para publicación: 12 de noviembre de 2009. Aceptado para publicación: 20 de enero de 1010. * Grupo de Investigación CYDUSTA. 109 Revista UstaSalud REPORTE DE CASO INTRODUCCIÓN La Microsomia Hemifacial (MHF) es un síndrome caracterizado por una alteración en el desarrollo del oído, la mandíbula y las estructuras óseas adyacentes. También se ha sugerido el nombre de Displasia Auriculovertebral, Síndrome de Goldenhar, Síndrome del Primer y Segundo Arco Branquial.1-4 La incidencia de MHF ha sido estimada en 1 de cada 5600 nacidos, y se pueden presentar afectado uno o los dos lados de la cara; aunque, si se afectan los dos lados siempre uno de éstos estará más comprometido.4 Se han formulado diferentes hipótesis de su etiología como, por ejemplo, la propuesta por Cosuley en el 2002 la cual atribuye la aparición de esta anomalía a una hemorragia temprana antes que se forme el esqueleto facial, aproximadamente en el segundo mes de desarrollo fetal.1,4 El insuficiente crecimiento hacia adelante y hacia abajo en el lado afectado produce una asimetría tridimensional: la línea media mandibular se encuentra desviada hacia el lado afectado, la hipoplasia unilateral causa una retrognatia mandibular y la falta de crecimiento vertical en el lado afectado hace que el plano oclusal se observe canteado a la vista frontal del paciente.5 El crecimiento asimétrico de la mandíbula desempeña un papel muy importante en la distorsión progresiva de las estructuras óseas ipsilaterales así como de las contralaterales. Se han recomendado varios tipos de tratamiento para la MHF: terapia funcional con ortodonciaortopedia, intervención quirúrgica con distracción osteogénica o con injerto costocondral.3 Todos estos tratamientos buscan proveer simetría mandibular y maxilar, restaurar la oclusión dental, expandir los tejidos blandos y aumentar la longitud de la rama mandibular, especialmente mediante la distracción osteogénica.6 Se señala que el tratamiento ortopédico funcional es de mucho valor en los pacientes en etapa de crecimiento ya que, en este momento, lo ideal es guiar el crecimiento de las áreas esqueléticas afectadas, por lo que se sugiere que se intervenga con terapia funcional que produzca una estimulación muscular y que, a su vez, prevenga la inclinación del plano oclusal.5,7-10 González y colaboradores (2004) concluyeron que el tratamiento de la microsomia hemifacial requiere de un equipo multidisciplinario, donde el ortodoncista debe asumir un rol protagónico en el tratamiento temprano para estimular el crecimiento óseo del lado afectado y disminuir la di- ferencia con el lado de crecimiento normal y así, en caso de llegar a cirugía, ésta sea menos compleja.8 Al no existir un protocolo de tratamiento estandarizado para estos pacientes, mediante este proyecto de investigación que corresponde a una serie de casos, además de describir las características y tratamiento realizado a cuatro pacientes que acuden a la clínica de la Universidad Santo Tomás en su sede de Floridablanca, se busca crear un protocolo de atención temprana para los pacientes con MHF mediante el diseño y evaluación a corto plazo de un aparato miofuncional estandarizado para los pacientes que presentan este síndrome. MATERIALES Y MÉTODOS Se trataron cuatro pacientes, todos de sexo masculino, con un promedio de edad de 10.8 ± 2.1 años, con diagnóstico de MHF. De éstos, dos presentaban la asimetría hacia la derecha y dos hacia la izquierda. En cada uno de los pacientes se realizaron los siguientes estudios antes y después del tratamiento ortopédico: Radiografía panorámica: para medir la altura condilar, ancho y alto de la rama, y observar las características generales de la asimetría por medio del análisis de Thilander (Figura 1).11 Se tomaron dos distancias, derecha e izquierda respectivamente, medidas y calculadas en milímetros en diferentes tiempos (T1 y T2). Radiografía posteroanterior: se realizó el análisis de Groumus para cuantificar la desviación del mentón.12 Se ubicaron los puntos Cristagalli (Cg) y espina nasal anterior (ENA), se trazó una línea sobre ellos y una segunda línea paralela que pasa por Menton (Me). La distancia de la línea dos a la línea 1 fue cuantificada y el resultado se tomó como la desviación mandibular (Figura 2). Radiografía cefálica lateral: para determinar la clasificación esquelética se usó la cefalometría de Steiner.13 Se realizó un calco donde se ubicaron los puntos ANB y se tomó el ángulo que se forma entre ellos, este ángulo tiene una medida de 2°± 2°. Los valores por encima de 4° reflejan una Clase II Esquelética mientras que los menores a 0° reflejan una Clase III Esquelética. Fotografía extraoral: de la cara del paciente de frente, en tamaño 1:1. Se trazó una línea que representa el plano bipupilar y se midió la distancia de la comisura derecha e izquierda a este plano. Se determinó la inclinación del plano intercomisural, restando el lado de mayor tamaño al de menor tamaño y la diferencia de tomó como la inclinación. 110 Ustasalud 2009; 8: 109 - 119 Gómez L. y col. Revista UstaSalud REPORTE DE CASO Figura 3. Apariencia clínica (Caso clínico 1). Figura 1. Análisis en radiografía panorámica.11 Figura 4. Apariencia de frente (Caso clínico 1). Figura 2. Cefalometría de Groummus y Kappeine.12 Figura 5. Apariencia radiográfica (Caso clínico 1). 111 Gómez L. y col. Ustasalud 2009; 8: 109 - 119 Revista UstaSalud REPORTE DE CASO Figura 6. Apariencia de frente (Caso clínico 2). Figura 7. Apariencia clínica (Caso clínico 2). Figura 8. Apariencia de frente (Caso clínico 3). Figura 10. Apariencia de frente (Caso clínico 4). Figura 11. Apariencia del aparato miofuncional. Figura 9. Apariencia clínica (Caso clínico 3). 112 Ustasalud 2009; 8: 109 - 119 Gómez L. y col. Se obtuvo una impresión dental superior e inferior con alginato fraguado y normal, se realizó un vaciado en yeso tipo III para obtener los modelos, fue enviado para su elaboración a un laboratorio especializado. Debido a que en estos pacientes se buscaba una modificación del plano de oclusión, se realizó un cambio de postura con cera rosada, ubicada en forma de herradura sobre las caras oclusales de los dientes superiores, y se le pidió al paciente que cerrara lentamente hasta que permanecieran unos 3mm de cera entre los dientes. Se hizo con el propósito de determinar la altura que debían tener las pistas al momento de confeccionarlas. Secuencia del tratamiento Se le colocó el aparato a cada uno de los cuatro pacientes, lo usaron por ocho meses. El empleo fue continuo, excepto durante las horas de comida, cada paciente y su acudiente fueron instruidos para realizar la limpieza del aparato y se les hizo énfasis en que no debía ser modificado por ellos. Los controles se realizaron mensualmente, y en cada una de esas citas se evaluó el paciente con el aparato puesto, se observó el deslizamiento de las pistas y se observaron las mucosas. Los ajustes de oclusión fueron realizados en boca con la cinta o papel articular hasta que la marca fuera totalmente pareja en ambos lados. Se evaluaron el resto de los elementos del aparato como muelles frontales, tornillos y demás. RESULTADOS En este estudio se incluyeron cuatro pacientes, con un rango de edad entre 10.8 ± 2.1 años. De éstos, el 50% presentó asimetría del lado derecho; sólo uno tenía afección de la órbita y todos mostraron afección de la mandíbula, el pabellón auricular y los tejidos blandos (Tabla 1). Los pacientes fueron atendidos en la clínica de Labio y Paladar Hendido la Especialización en Ortodoncia de la Universidad Santo Tomás (Bucarmanga) remitidos del Hospital del Norte, y todos tenían diagnóstico de Microsomia Hemifacial: presentaban asimetría facial, apéndices auriculares del lado afectado, sonrisa asimétrica y perfil convexo. Caso clínico 1 Paciente de 7 años, cuyo motivo de consulta lo reporta la mamá “quiero que le arreglen la mordida a mi hijo”. Hallazgos faciales: índice facial euriprosopo, tercios proporcionados, ángulo nasolabial disminuido, proquelia superior e inferior, surco mentolabial normal (Figura 3). Hallazgos clínicos: dentición mixta, clase I canina derecha e izquierda, mordida abierta, mordida cruzada bilateral posterior y anterior, línea media superior desviada a la derecha 1mm, línea media inferior coincidía con la línea media facial y arcos ovoides (Figura 4). Hallazgos radiográficos: asimetría del cuerpo y rama mandibular, rama y cuerpo cortos (Figura 5). Caso clínico 2 Paciente de sexo masculino de 9 años de edad que fue remitido por el odontólogo general a ortodoncia. Hallazgos faciales: índice facial mesoprosopo, asimetría facial (levognatismo), tercio inferior aumentado, sonrisa asimétrica, ángulo nasolabial disminuido, y biproquelia (Figura 6). Hallazgos clínicos: dentición mixta, clase I canina y molar derecha, clase II canina y molar izquierda, sobremordida aumentada, arcos ovoides, y línea medio inferior desviada 3mm a la izquierda con respecto a la superior (Figura 7). Hallazgos radiográficos: asimetría mandibular, dentición mixta, rama y cuerpo corto, proinclinación de incisivos superiores e inferiores, asimetría esquelética del lado izquierdo, plano oclusal canteado. Caso clínico 3 Paciente de sexo masculino de 12 años de edad que llega a la clínica de Ortodoncia de la Universidad Santo Tomás remitido del Hospital del Norte. Hallazgos faciales: índice mesoprosopo, asimetría facial (levognatismo), tercio inferior disminuido, sonrisa asimétrica, retroquelia superior, y sonrisa dental (Figura 8). Hallazgos clínicos: dentalmente las relaciones caninas no aplicaban, sobremordida horizontal de 3mm, sobremordida vertical del 20%, línea media superior desviada 3mm a la izquierda respecto a la línea media facial, línea media inferior desviada 2mm hacia la derecha con respecto a la superior, apiñamiento dental severo superior y moderado inferior, curva de Spee derecha de 1,5mm e izquierda de 3mm (Figura 9). Hallazgos radiográficos: se observa trabeculado óseo normal, no hay paralelismo radicular, ausencia ger- 113 Gómez L. y col. Ustasalud 2009; 8: 109 - 119 Revista Diseño y elaboración del aparato UstaSalud REPORTE DE CASO Revista UstaSalud REPORTE DE CASO men dentario del 38, asimetría de senos nasales, 23 incluido, asimetría del cóndilo y rama mandibular. Caso clínico 4 Paciente de sexo masculino de 11 años de edad, asiste a la clínica de Ortodoncia de la Universidad Santo Tomás, el motivo de consulta que reporta la mamá es: “queremos continuar con el tratamiento de ortopedia”. Antecedentes ortodónticos: SN1 con Equiplan (2003), Bionator (febrero de 2004), Placa inferior de nivelación (mayo de 2004), SN1 con bloque posterior izquierdo (junio de 2006). Hallazgos faciales: mesoprosopo, tercio medio e inferior aumentado, no hay paralelismo de planos, asimetría facial (dextrognatismo), biproquelia, y sonrisa dental asimétrica (Figura 10). Hallazgos clínicos: la línea media dental superior está desviada 2mm a la derecha con respecto a la línea media facial, y la lìnea media dental inferior desviada 2mm a la izquierda; relación canina clase III derecha e izquierda, relación molar clase I derecha e izquierda, sobremordida vertical de 5%, sobremordida horizontal de 0mm y diastemas. Hallazgos radiográficos: asimetría mandibular, de cuerpo y rama, crecimiento vertical, linguoversión de incisivos superiores, vestibuloversión de incisivos inferiores, extrusión incisivos superiores, y espacios faríngeos disminuidos. El tratamiento de los cuatro pacientes consistió en colocar un aparato miofuncional, unas pistas planas indirectas asimétricas en sentido vertical y sagital, es decir, clase II del lado afectado y clase III del lado no afectado, de manera que se produzca un deslizamiento y crecimiento asimétrico compensatorio. Además, las pistas cubren las caras oclusales de los dientes superiores en el lado no afectado y las caras oclusales inferiores en el lado afectado, para permitir la corrección del plano oclusal el cual se encuentra canteado (Figura 11). En los análisis tomados a cada uno de los pacientes se hicieron medidas en dos tiempos, con el uso del aparato entre el tiempo inicial y el final. Se observó una disminución en la asimetría mandibular, la altura condilar y una corrección en la inclinación del plano oclusal, mientras que el ancho de la rama y la desviación del mentón permanecieron igual (Tabla 2). De igual manera, fueron tomadas medidas directamente sobre el paciente y las fotografías faciales, en donde se determinaron las relaciones dentales, de líneas medias y el lado afectado de la cara. Todos ellos se mantuvieron entre el tiempo inicial y tiempo final (Tabla 3). La totalidad de la muestra presentaba una condición esquelética de clase II, y las características dentales variaron de un paciente a otro. En todos los pacientes estas relaciones dentales pre y pos tratamiento se mantuvieron (Tabla 4). Tabla 1. Variables sociodemográficas y características clínicas en la población analizada Variables Edad Frecuencia n (%) 10.8 ± 2.1 Sexo Hombre Mujer 4 (100) 0 (0) Asimetría Facial Derecho 2 (50) Izquierdo 2 (50) Estructura afectada Órbita 1 (25) Mandíbula 4 (100) Pabellón auricular 4 (100) Tejidos Blandos 4 (100) 114 Ustasalud 2009; 8: 109 - 119 Gómez L. y col. REPORTE DE CASO Antes Después P Derecha (mm) 2.3 ± 2.2 2.5 ± 2.4 0.3173 Izquierda (mm) 1.3 ± 2.5 1±2 0.3173 Asimetría mandibular (mm) 13 ± 11.4 12.3 ± 10.6 0.1615 Derecha (mm) 27.5 ± 5.2 27.5 ± 2 --- Izquierda (mm) 30.3 ± 6.0 30.3 ± 6.0 --- Derecha (mm) 45.5 ± 11.2 46 ± 10.9 0.1573 Izquierda (mm) 50.5 ± 10 50.3 ± 9.2 0.3173 Derecha (mm) 7.25 ± 6.1 8.25 ± 6.1 0.3173 Izquierda (mm) 10.3 ± 5.2 10.7 ± 5.2 0.3173 Derecha (mm) 2.5 ± 3.3 2.5 ± 3.3 --- Izquierda (mm) 1.8 ± 2.9 1.8 ± 2.9 --- Antes Después P Derecha (mm) 1 ± 0.8 1 ± 0.8 --- Izquierda (mm) 0.75 ± 2 0.75 ± 2 --- Derecha (mm) 0.5 ± 1 0.5 ± 1 --- Izquierda (mm) 1.25 ± 1.5 1.25 ± 1.5 --- Revista Variables UstaSalud Tabla 2. Medidas mandibulares y condilares Inclinación del plano oclusal Ancho de rama Altura de la rama Altura condilar Desviación del mentón Tabla 3. Medidas de desviación Variables Desviación de la línea media con respecto a la línea media facial Desviación de la línea media inferior con respecto a la línea media superior 115 Gómez L. y col. Ustasalud 2009; 8: 109 - 119 Tabla 4. Relaciones molares y caninas por paciente Revista UstaSalud REPORTE DE CASO Paciente Relación molar derecha Relación molar izquierda Recade canina derecha Relación canina izquierda 1 N. A. N. A. 1 1 2 1 2 1 2 3 1 2 2 1 4 1 2 N. A. N. A. N. A. No aplica. DISCUSIÓN Para el estudio, se trataron cuatro pacientes con MHF, todos eran del sexo masculino, de los cuales, dos exhibían asimetría del lado derecho y dos del lado izquierdo, debido a una insuficiencia de la rama. Todos presentaban desviación del mentón hacia el lado afectado y fueron tratados por medio de un aparato funcional. En relación con los medios diagnósticos utilizados para determinar la asimetría facial, en este estudio se utilizaron varios análisis para determinar la MHF, entre los cuales se encuentran los realizados sobre las radiografías postero-anteriores y panorámicas además de las fotografías faciales.9,14-16 Estos medios de diagnóstico resultan buenos instrumentos para medir la morfología facial y las deformidades como lo reporta Shah y colaboradores;17 además, proveen unos puntos y marcas que permiten medir y hacer una evaluación analítica completa. Los estudios cefalométricos posteroanteriores han sido muy usados en estudios de la simetría craneofacial para mostrar los defectos de asimetría en sujetos normales y saludables.15,18 Por otro lado, estudios con radiografías panorámicas tradicionales han demostrado que éstas pueden ser usadas para tomar medidas verticales siempre y cuando el paciente sea ubicado apropiadamente;14,15 sin embargo, la tomografía axial computarizada también ha sido utilizada para el diagnóstico de las asimetrías faciales, por su alta definición y sus imágenes tridimensionales se pueden realizar medidas más exactas como lo reporta Katsumata y colaboradores, y Maeda y colaboradores,16,19 los tres exámenes que se realizaron resultan más accesibles. Inicialmente se le realizó a cada uno de los pacien- tes un paquete diagnóstico que incluyó radiografía panorámica, cefálica lateral y anteroposterior, además se tomaron fotos 1:1 de la cara y modelos de estudio. Con todos estos y la anamnesis se realizó el diagnóstico que permitió determinar si el aparato era apto para los requerimientos de cada uno de estos pacientes. Una vez realizado el diagnóstico, resulta importante establecer un protocolo de tratamiento individualizado de acuerdo a las necesidades del paciente. Se decidió utilizar un aparato ortopédico como tratamiento en los pacientes incluidos en este estudio, ya que diferentes autores 3,9,35 han reportado que la aparatología ortopédica funcional estimula la corrección de la discrepancia esquelética, además los pacientes incluidos en esta investigación se encontraban en edad temprana.3,9,20 Varios autores han propuesto que una intervención temprana por parte del ortodoncista con un aparato ortopédico puede corregir satisfactoriamente las discrepancias esqueléticas;10,21,22 Woodside evidenció el efecto de estimulación del crecimiento por medio del uso de aparatología ortopédica en pacientes que se encuentran en periodo de crecimiento.23 El principio general seguido en el tratamiento con el aparato ortopédico de los cuatro casos incluidos en esta investigación, fue establecer una corrección de la asimetría por medio de un aumento en la actividad muscular, lo que a la vez tiene como objetivo producir una aposición de hueso en la región condilar, al mismo tiempo que se estimula la compensación dentoalveolar para disminuir la inclinación en el plano oclusal. El diseño del aparato planteado en esta investigación se rige por la ley de Planas de la mínima di- 116 Ustasalud 2009; 8: 109 - 119 Gómez L. y col. Se intentó que el aparato que se usó en el presente estudio causara una rotación de manera que la mandíbula se posicionara correctamente, esto se debe a que se presentan pistas asimétricas (clase III del lado normal y clase II del lado afectado) lo que produce un límite de movimiento en el lado no afectado mientras que el lado afectado es llevado hacia adelante y hacia abajo; el cóndilo del lado afectado acompaña el movimiento de la mandíbula, por consiguiente, se desplaza hacia adelante y hacia abajo. Este desplazamiento produce un estimulo y hace que haya crecimiento por aposición ósea a nivel condilar. Melsen y colaboradores realizaron un estudio que eporta esta actividad de crecimiento por aposición en el cóndilo luego del tratamiento con un activador de Harvold que presentaba un diseño acrílico oclusal al implementado en esta investigación.26 Otros autores recomiendan el uso de aparatos funcionales que desplazan la mandíbula de su posición en reposo a una dirección latero-anterior, con la finalidad de incrementar el crecimiento mandibular, permitir el desarrollo vertical del maxilar y lograr la compensación dentoalveolar. 5,22,27,28 En este estudio se consiguió una disminución en la diferencia en la altura condilar que aunque no presentó una importancia estadísticamente significativa, representa un aspecto biológico importante y, además, se consiguió disminuir la inclinación del plano oclusal en uno de los pacientes. Estos resultados se presentan similares a los hallazgos obser- vados por Silvestri y Natali (1996), donde a siete pacientes clasificados con una afección entre 1 y 2 en las categorías esqueléticas y sin afección del nervio facial se les aplicó una terapia funcional. Luego del tratamiento mostraron un crecimiento del lado afectado, lo que hace que se produzca un equilibrio en el sistema estomatognático.22 Del mismo modo Proffit y colaboradores, en 1980, reportaron que el tratamiento para la asimetría facial con aparatos funcionales en pacientes en etapa de crecimiento, resultaba satisfactoria al producir una disminución de la asimetría.29 Pacheco y colaboradores también reportaron una disminución en la asimetría facial por aumento de la longitud condilar de cuatro pacientes a lo largo del tratamiento, en uno permaneció igual y en otro la asimetría fue más notoria, en su estudio fueron tratados seis pacientes con MHF por medio de una férula de nivelación.20 Vargervik y colaboradores concluyeron que con el tratamiento ortopédico se producía una disminución considerable de la asimetría facial debido a que la terapia cambia la masa y el tono muscular, al mismo tiempo que los vectores de crecimiento mandibular y la musculatura modifican la fuerza contráctil y liberan el centro de crecimiento condilar del lado afectado.30 De manera contraria a lo planteado en esta investigación, Meazzini y colaboradores (2008) en su publicación enfatizaban la importancia en el origen de la asimetría en la respuesta al tratamiento ortopédico. Los autores sugerían que las anomalías producidas por un desarrollo embrionario anormal como en los casos de MHF o micrognatia, el tratamiento ortopédico tiene pocas posibilidades de cambiar el patrón de crecimiento.25 La población reducida representa una de las debilidades de este estudio, como también lo representa el corto periodo de uso de este aparato entre los tiempos inicial y final; sin embargo, en esta investigación se obtuvo una ligera disminución de la asimetría por un aumento en el tamaño de la rama y del cóndilo. De otros estudios tomados como referencia se puede decir que el periodo ideal de tratamiento ortopédico para estos pacientes con MHF debe ir de 2 a 4 años, podría ser mayor. Una de las fortalezas fue el hecho que este estudio fue experimental, que en Bucaramanga y en la Universidad Santo Tomás fuera el primero y que se tomaron en cuenta pacientes hidrómicos a pesar de su baja prevalencia. Finalmente, con base en esta experiencia se propone un protocolo de tratamiento para estos pacientes de acuerdo con los datos del examen clínico y los exámenes complementarios (Tabla 5 y 6). 117 Gómez L. y col. Ustasalud 2009; 8: 109 - 119 Revista mensión vertical,24 la cual expone que la mandíbula se desvía hacia el lado de la mínima dimensión vertical, como ocurre en los pacientes con MHF. El aparato se confeccionó bajo el diseño de pistas planas simples, y se aprovechó la altura de las pistas acrílicas para dejar un espacio libre que permitía la erupción pasiva de los dientes superiores del lado afectado y los inferiores del lado no afectado, con la finalidad de corregir la inclinación del plano oclusal. Un planteamiento similar fue sugerido por Pacheco y colaboradores,20 proponen el uso de una férula de nivelación mandibular. A esta férula se le agregó acrílico del lado no afectado de manera que los dientes ocluyeran dejando un espacio libre interoclusal del lado afectado; otros autores refieren que este espacio permite la extrusión de los dientes en el lado afectado, aumenta la dimensión vertical, estimula una compensación dentoalveolar, corrige así la asimetría.8,25 Otros de los aparatos ortopédicos utilizados en el tratamiento de la MHF, aunque diferentes en su diseño, se presentan bajo la misma filosofía de crecimiento óseo condilar, son los propuestos por Silvestri y Natali, Sidiropoulou y colaboradores, y, González y colaboradores los cuales utilizaron aparatos tipo Frankël.3,8,22 UstaSalud REPORTE DE CASO Revista UstaSalud REPORTE DE CASO Tabla 5. Protocolo de tratamiento para pacientes con MHF Pasos Historia Realizar una historia clínica Examen clínico Realizar un examen clínico para determinar los defectos de los tejidos blandos, del pabellón auricular, de los nervios faciales, la hipoplasia del músculo masetero, la desviación de la mandíbula hacia el lado afectado, entre otros. Solicitar paquete diagnóstico Indicar la toma de radiografías (panorámica, cefálica lateral y de perfil), fotos intraorales, foto facial 1:1 y modelos de estudio. Observar en las radiografías Hipoplasia de la rama y del cóndilo. El cóndilo puede estar ausente en algunas ocasiones. Clasificación de la asimetría.31,32 Grado de afección según la clasificación de David.33 Edad del paciente. De acuerdo con los resultados consultar la Tabla 6. Determinar la terapia de acuerdo a: Tabla 6. Tipos de tratamiento de acuerdo con la clasificación de la HMF y con la edad Grado de afección Edad S1-S2/T1 6 a 9 años Terapia Funcional. 6 a 10 años > a 10 años Funcional. Cirugía: se puede incluir terapia quirúrgica para aumentar el cuerpo mandibular. Ortodoncia para cerrar mordía abierta unilateral producida luego de la distracción osteogénica. S3 6 a 10 años > a 10 años Funcional. Cirugía: se hace una reposición del cuerpo y rama mandibular, una eventual reconstrucción de la ATM. Ortodoncia para cerrar mordidaa abierta unilateral producida con la cirugía. S4-S5 5 a 7 años Cirugía: reconstrucción de la órbita y la ATM, del arco cigomático, rama mandibular. Terapia funcional para crecimiento maxilomandibular. S2/T2 BIBLIOGRAFÍA 5. Sarnas P, Rune B, Selvin G. Hemifacial microsomia treated with Herbs appliance. Am J Orthod 1982; 82: 68 - 74. 1. Preston CB, Losken HW, Evans WG. Restitution of facial form in a patient with hemifacial microsomia. Angle Orthod 1985; 55: 197 – 205. 6. 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