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Volumen IV - Número 1/2007 A245737 Artrosis de codo Arthros DIRECTOR A. Rodríguez de la Serna Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona ComitÉ editorial Juan Majó Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona Enric Caceres Palou Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital del Mar. Barcelona Luis Munuera Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital La Paz. Madrid Gabriel Herrero-Beaumont Cuenca Jefe de Servicio de Reumatología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid Federico Navarro Sarabia Jefe de Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla Pere Benito Ruiz Jefe de Servicio de Reumatología. Hospital del Mar. Barcelona Francisco Blanco García Jefe Clínico de Reumatología. Hospital Juan Canalejo. La Coruña Isidro Villanueva Investigador Clínico. Universidad de Arizona. Toucson. USA © 2007 P. Permanyer Mallorca, 310 - 08037 Barcelona Tel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42 E-mail: permanyer@permanyer.com Dep. Legal: B-8.735/2004 Ref.: 762AB062 Impreso en papel totalmente libre de cloro Impresión: Comgrafic Este papel cumple los requisitos de ANSI/NISO Z39.48-1992 (R 1997) (Papel Permanente) Reservados todos los derechos. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ninguna parte de esta publicación, ni almacenarse en un soporte recuperable ni transmitirse, de ninguna manera o procedimiento, sea de forma electrónica, mecánica, fotocopiando, grabando o cualquier otro modo. La información que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ningún tipo de verificación de los resultados, conclusiones y opiniones. Arthros Sumario Artrosis de codo Editorial ¿Existen marcadores biológicos de utilidad clínica en la artrosis? 5 9 Artículo de revisión Artrosis primaria de codo Bibliografia comentada Recomendaciones EULAR basadas en la evidencia para el abordaje de la osteoartritis de manos – Informe de las tareas del EULAR Standig Committee for International Clinical Studies Including Therpeutics (ESCISIT) Ann Rheum Dis 21 Imagen por resonancia magnética nuclear de columna lumbar: hallazgos en mujeres administrativas y enfermeras Spine 22 Perfil de expresión genética a gran escala revela vías patogenéticas principales de la degeneración del cartílago en osteoartritis Arthritis Rheum 23 Menor prevalencia de condrocalcinosis en sujetos chinos de Beijing que en caucásicos estadounidenses: el estudio Beijing Osteoarthritis Arthritis Rheum 24 Risedronato disminuye los marcadores bioquímicos de la degradación del cartílago pero no disminuye los síntomas o una lenta progresión radiográfica en pacientes con osteoartritis del compartimento medial de rodilla: resultados del estudio a 2 años en osteo Arthritis Rheum 25 Acupuntura en pacientes con osteoartritis de rodilla o cadera: ensayo clínico controlado y aleatorizado con un brazo de tratamiento no aleatorizado Artritis Rheum 26 Tratamiento del dolor de rodilla en adultos de edad avanzada en atención primaria: desarrollo de un modelo de atención basado en la evidencia Rheumatology 27 Factores que influyen en los cambios osteopatológicos en las manos y dedos de los escaladores de rocas J Anat 28 Comparación de las características de los pacientes con y sin depósito de cristales de pirofosfato cálcico que han sido intervenidos de prótesis total de rodilla debido a osteoartritis Osteoarthritis Cartilage 29 Editorial ¿Existen marcadores biológicos de utilidad clínica en la artrosis? A. Rodríguez de la Serna La hipótesis de la búsqueda de marcadores biológicos para el diagnóstico y seguimiento de la artrosis se basa en las siguientes premisas: – La artrosis es una enfermedad crónica con evolución hacia la destrucción progresiva del cartílago articular, el hueso subcondral y con reacción sinovial acompañante. – Las características clínicas y radiológicas utilizadas para establecer el diagnóstico de la artrosis ayudan poco para monitorizar la progresión de la enfermedad. – El diagnóstico no se puede realizar con las técnicas actuales en un estadio subclínico, lo cual permitiría el tratamiento preventivo. Recientemente se han desarrollado marcadores que incluyen productos de síntesis del colágeno y de la degradación sinovial, y estudios preliminares parecen indicar que los mismos se podrían relacionar con la evolución de la artrosis. En el momento actual se pueden distinguir en la articulación tres tipos de marcadores biológicos diferentes: marcadores óseos, marcadores del cartílago y marcadores de la membrana sinovial (Tabla 1). Jefe Clínico de Reumatología Consultor Sénior de Reumatología Servicio de Medicina Interna Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Departamento de Medicina Universidad Autónoma de Barcelona Barcelona La articulación es un órgano complejo, y la artrosis altera el metabolismo de diferentes tejidos incluyendo el hueso, el cartílago y la membrana sinovial. Para poder evaluar los diferentes mecanismos implicados en la destrucción articular, se necesita valorar simultáneamente marcadores de las tres estructuras. La matriz extracelular de estos tejidos está compuesta fundamentalmente por colágeno, del tipo I asociado con el hueso, del tipo II asociado con el cartílago, y del tipo III asociado con la membrana sinovial, los cuales se encuentran agregados con los proteoglicanos y otras glicoproteínas. Por todo ello, los potenciales marcadores biológicos de la artrosis incluyen componentes de la matriz o sus productos de degradación, citocinas y proteasas. Para valorar concretamente la degradación del cartílago que se produce durante la evolución de la artrosis, teniendo en cuenta que el cartílago hialino es el órgano diana de la misma, deben valorarse los fragmentos específicos del colágeno de tipo II. Estudios recientes sobre los marcadores biológicos en artrosis han conseguido establecer un progreso en el conocimiento de los mismos y en su posible utilización para la progresión de la enfermedad, particularmente los ensayos realizados con los productos de degradación del colágeno tipo II. No obstante, no existe aún suficiente información, ni suficientemente fiable, que nos permita establecer conclusiones válidas para la utilización de los mismos, basados en su sensibilidad y especificidad. Parece que en el futuro inmediato se podrán utilizar algunos de estos marcadores en combinación con técnicas de imagen, que incluirán Arthros Tabla 1. Marcadores biológicos del hueso, cartílago y la membrana sinovial Síntesis Degradación Propéptidos N y C Piridinolina Desoxipiridinolina Telopéptidos C y N Proteínas no Osteocalcina Fosfatasa alcalina ósea Sialoproteína ósea Fosfatasa ácida tartrato resistente Cartílago Colágeno tipo II Propéptidos N y C Piridinolina Fragmentos de las cadenas α del colágeno tipo II (COL 2 y COL 3) Agrecanos Condroitín sulfato Queratán sulfato Fragmentos de proteína central Proteínas no colágenas y no agrecanos Glicoproteína 39 COMP Sinoviales Colágeno tipo III Propéptidos N tipo III Piridinolina Glucosil-galactosil-piridinolina Telopéptidos C y N Proteínas no colágenas Proteasas Inflamación Hialurolan Metaloproteasas PCR Hueso Colágeno tipo I Colágenas probablemente también la resonancia magnética, especialmente para detectar pacientes con riesgo de destrucción articular rápida. Combinando los análisis de dos o más marcadores, se puede obtener mayor información, Un punto todavía más interesante y sobre el cual se está trabajando con intensidad es la valoración de la utilidad de estos marcadores biológicos para monitorizar la respuesta terapéutica a los nuevos tratamientos modificadores de la enfermedad, que están apareciendo de forma simultánea en el armamento terapéutico contra la artrosis. Tabla 2. Marcadores moleculares en artrosis El reciente interés en la reparación del cartílago, el impacto de la artrosis en las poblaciones envejecidas y el desarrollo de fármacos potencialmente modificadores de la enfermedad artrósica como condroitín sulfato, han aumentado la demanda de marcadores biológicos de la enfermedad. De esta manera se han identificado multitud de marcadores para la valoración clínica y biológica de la artrosis (Tabla 2). A medida que nuestro conocimiento sobre la composición y biología del cartílago crece, la lista de candidatos a marcadores está aumentado. Actualmente la proteína oligomérica de matriz del cartílago (COMP) se vislumbra como la principal candidata. Colágena tipo II Colágena tipo III Colágena tipo I Colágena tipo II Colágena Colágena tipo II Fragmentos de colágena Queratán sulfato Condroitín sulfato Proteoglicanos Hialuronato COMP YLK-40 MMP TIMP PCR Citocinas Osteocalcina BSP Propéptidos Propéptidos Telopéptidos Telopéptidos Entrelazada Neoepitopos COMP: proteína oligomérica de matriz del cartílago; MMP: metaloproteinasas; TIMP: inhibidor tisular de las metaloproteinasas; BSP: sialoproteína ósea. Artrosis de codo como se sugiere en estudios después del lavado articular. Los marcadores del cartílago como la proteína de la capa intermedia de éste (CILP) podrían probar, en futuros estudios, que son específicas de áreas restringidas del cartílago, así como la proteína de la matriz del mismo (PMC) es un marcador del cartílago extraarticular. Se precisan, en definitiva, marcadores como herramientas en ensayos clínicos que permitan ayudar a distinguir lesiones activas del cartílago de las inactivas, y eventualmente permitir establecer una nueva definición de actividad de la enfermedad y valorar la eficacia terapéutica de los fármacos. Junto a estos marcadores biológicos, el desarrollo de herramientas clínicas más específicas está condicionando la aparición de un nuevo concepto en el manejo de estos pacientes, agrupados bajo el denominador común de metrología clínica, como sería el caso del AUSCAN osteoartrhitis hand index (Índice australiano/canadiense de la osteoartritis de las manos). Bibliografía Garnero P, Delmas P. Biomarkers in osteoartrhitis. Curr Opin Rheumatol 2003;15:641-6. Otterness IG, Swindell AC. Criteria for selection and application of molecular markers for clinical studies of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2003;11:153-8. Poole R. Can serum biomarker assays measure the progression of cartilage degeneration in osteoarthritis? Arthritis Rheum 2002; 46:2549-52. Kevorkian L, Young D, Darrah C, Donell S. Expression profiling of metalloproteinasas and their inhibitiors in cartilage. Arthritis Rheum 2004;50:123-31. Rogers J, Shepstone L, Dieppe P. Is osteoarthritis a systemic disorder of bone? Arthritis Rheum 2004;50:452-8. Wollheim FA. Maradores séricos de lesión y reparación del cartílago. Rheum Dis Clin North Am 1999;1:425-40. DeGroot J, Bank RA, Tchetveikov I, Verzijl N, TeKoppele JM. Molecular markers for osteoarthritis: the road ahead. Curr Opin Rheumatol 2002;14:585-9. Allen KD, Jordan JM, Renner JB, Kraus V. Validity, factor tructure, and clinical relevance of the AUSCAN osteoartrhitis hand index. Arthritis Rheum 2006;54:551-6. Artículo de revisión Artrosis primaria de codo I. Proubasta Renart1, J. Itarte Pujals1 y A. Rodríguez de la Serna2 Resumen Los autores hacen una revisión exhaustiva sobre la artrosis primaria de codo, haciendo hincapié en el conocimiento actual de los factores etiológicos, el diagnóstico, tanto en su vertiente clínica como radiológica, así como el mejor tratamiento a seguir de esta particular patología. En este último aspecto, es donde se han producido los avances más relevantes, especialmente en lo que a cirugía se refiere. Sin embargo, y a diferencia de la artrosis en otras localizaciones, como son la cadera y rodilla, la sustitución protésica del codo aún no ha sido valorada de forma exhaustiva por cuanto no existen datos a largo plazo que indiquen que sea la mejor opción. De todos modos, existen otras opciones no protésicas que han logrado un índice muy alto de resultados satisfactorios. Palabras clave: Codo. Artrosis. Artroscopia. Prótesis. 1 Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Servicio de Reumatología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona 2 Arthros 10 A B Figura 1. Anatomía del codo (A) con sus tres articulaciones: humerocubital, humerorradial y radiocubital proximal, envueltas conjuntamente en una sola cápsula articular (B). Introducción Aunque la artrosis primaria de codo es relativamente infrecuente, un mejor conocimiento de la anatomía y de la biomecánica de esta particular región, junto con los cambios articulares que se suceden cuando se inician los procesos degenerativos, han motivado un creciente interés sobre esta enfermedad, a diferencia de lo que ha ocurrido y viene sucediéndose en otras articulaciones del cuerpo, como la cadera y rodilla, respectivamente, a las que se ha dado todo el protagonismo. Asimismo y gracias al avance en las técnicas artroscópicas así como en las sustituciones protésicas, la articulación del codo ya no es la gran olvidada en el conjunto de las enfermedades artrósicas y se le da la importancia que se merece. Cuando se ha llegado al diagnóstico de artrosis primaria de codo, el primer paso terapéutico debe ser exclusivamente conservador, puesto que, al no ser una articulación de carga, la presencia de cambios degenerativos no indican siempre una clínica dolorosa asociada. No obstante, cuando la articulación se hace álgida y se acompaña de impotencia funcional, se hace necesario el tratamiento quirúrgico, el cual va des- de el desbridamiento artroscópico de los osteófitos y cuerpos libres presentes en la articulación hasta la artroplastia de interposición y/o de sustitución. En este artículo se discutirán todos estos aspectos con el fin de poder enfocar de una manera científica cuáles son los pasos a seguir para conseguir un diagnóstico cierto así como enfocar el mejor procedimiento terapéutico a seguir. Anatomía Desde un punto de vista funcional, el codo está compuesto por tres articulaciones diferentes: 1) humerocubital; 2) humerorradial, y 3) radiocubital proximal. En las dos primeras se realizan los movimientos de flexoextensión, mientras que en la radiocubital proximal se llevan a cabo los movimientos de pronosupinación (en íntima relación con la articulación radiocubital distal). Sin embargo, el codo debe considerarse, desde un punto de vista anatómico, como una sola articulación, pues la cavidad articular, la membrana sinovial, la cápsula, así como los ligamentos son comunes a las citadas articulaciones (Fig. 1). Artrosis de codo 11 que se articula con la tróclea humeral, y la tercera, a la cavidad sigmoidea menor del cúbito que se articula con la superficie articular lateral de la cabeza radial. La principal área de contacto, no sólo ya por la superficie que abarca sino también por las fuerzas que se transmiten a través de ella, es la articulación humerocubital, aunque, como veremos, es la articulación humerorradial la que se afecta inicialmente en la artrosis primaria de codo. Con respecto a la articulación humerocubital, durante el movimiento de flexoextensión, existen dos zonas de contacto bien diferenciadas: 1) la zona proximal, que se sitúa anterior y centralmente a la cavidad sigmoidea, y tiende a moverse ligeramente en sentido lateral cuando el codo se desplaza desde la posición de extensión a la de flexión, y 2) la zona distal, en el área de la coronoides, que también se mueve en sentido medial desde la extensión a la flexión (Fig. 2). Tabla 1. Valores angulares normales de movimiento de la articulación del codo Flexión 141 ± 4,9º Extensión 0,3 ± 2º Pronación 75 ± 5,3º Supinación 81 ± 4º Movilidad funcional del codo En la mayor parte de las actividades diarias, no se precisa el movimiento total del codo, es decir, los 140º de flexión y los 140-160º de pronosupinación (Tabla 1). En efecto, se ha observado que pacientes afectos de alguna limitación del codo pueden compensar dicho déficit mediante la abducción y rotación del hombro, la flexión y rotación del tronco y/o por medio de los movimientos de la cabeza. En estudios efectuados por Chao y Morrey1, en que se utilizó un electrogoniómetro para medir la movilidad del codo en determinadas tareas (Tabla 2), se observó que, a excepción de unas pocas actividades, no se requería un amplio margen de movimiento. Fuerzas articulares del codo La determinación de la fuerza articular a través del codo es bastante complicada. Experimentalmente resulta difícil medir estas fuerzas in vivo. Por lo tanto, la mayoría de los datos sobre fuerzas articulares parten de cálculos teóricos. En estos cálculos, es necesario conocer la línea de acción y el brazo de palanca de cada músculo que cruza la articulación del codo en diferentes puntos. También se requiere conocer la fuerza y el momento aplicado en la articulación del codo, ya sea con fuerzas aplicadas exteriormente en situaciones estáticas, como levantar o resistir una carga, o bien, por causa del efecto inercial en situaciones dinámicas, como las involucradas en actividades deportivas3. Áreas de contacto articulares El área de contacto de las superficies articulares del codo durante el movimiento del mismo ha sido extensamente investigado por Goodfellow y Bullough2. De sus estudios se observó que existen tres zonas de contacto. La primera, corresponde a la superficie cóncava de la cabeza radial que se articula con el capitellum humeri; la segunda, a la cavidad sigmoidea mayor del cúbito En líneas generales, cuando el codo está en extensión, el 40% de la fuerza aplicada axialmente sobre el húmero se transmite a través de la Tabla 2. Movilidad del codo requerida para algunas actividades cotidianas Flexión media Actividad Rotación media Mín Máx Pron Sup Cortar con cuchillo 89 107 42 –27 Llevarse la mano a la boca 85 128 10 52 Utilizar el teléfono 43 136 41 23 Afeitarse 20 95 34 –10 Abrir una puerta 24 57 35 23 Arthros 12 Lateral Medial Grados de Flexión 0o 90o Figura 2. Las áreas de contacto de la cavidad sigmoidea del cúbito (áreas limitadas por una línea continua) se trasladan hacia el centro de la misma durante el movimiento de flexión (áreas limitadas por una línea de puntos). articulación humerocubital, mientras que el 60% restante lo hace a través de la articulación humerorradial (Fig. 3), aunque con la flexión del codo estas fuerzas se invierten. Se comprende, pues, que, en el caso de la artrosis primaria de codo, la afectación cartilaginosa ocurra, en primer lugar, a este nivel, especialmente en aquellos sujetos que realizan sus esfuerzos con el codo en extensión (p. ej. trabajadores que utilizan martillos neumáticos). Etiología En general, la artrosis se caracteriza por la destrucción progresiva del cartílago hialino de las superficies articulares junto con alteraciones en el hueso subcondral. Mientras los recientes trabajos publicados, tanto en la literatura ortopédica como la reumatológica, hacen hincapié en la presencia de ciertos factores de riesgo en la progresión de la artrosis, nuestro conocimiento sobre la iniciación y la historia natural de la misma es limitado. En otras palabras, los factores que se asocian con la progresión de la artrosis no necesariamente van asociados con el inicio de la enfermedad, y la interacción entre los factores de riesgo es complejo4-6. Al respecto, diferentes causas biomecánicas y bioquímicas han sido relacionadas con la artrosis, presumiéndose una variable multifactorial como etiología más probable. En este sentido, causas genéticas y/o étnicas, edad, densidad mineral ósea, obesidad e hiperpresión y/o inestabilidad articular han sido mencionadas como factores etiológicos5,7,8, siendo la predisposición étnica y la interrelación con otros presuntos factores de riesgo los que más han llamado la atención7,8. Si bien la edad y los microtraumatismos repetitivos han mostrado que deterioran la estructura del cartílago articular, no es menos cierto que la utilización fisiológica de las articulaciones no tiene por qué inducir la degeneración del mismo9. En este sentido, los cambios observados en el cartílago artrósico no son de modo alguno paralelos a los observados en el cartílago de la senectud. Al respecto, parece existir un cierto rol en el imbalance entre las citocinas mediadoras anabólicas y las catabólicas10. Asimismo, los cambios observados en la homeostasis del contenido de agua y de proteoglicanos del cartílago articular tienen un efecto directo sobre la regeneración del mismo7. Sea como fuere y aunque se apuntan varios factores favorecedores en la aparición de la artrosis Artrosis de codo 13 constituye ningún factor de riesgo en el desarrollo de la enfermedad. Fuerza aplicada 40o 60o Figura 3. La distribución de fuerzas con el codo en extensión muestra que el 40% de la misma se transmite a través de la articulación humerocubital, mientras que el 60% restante lo hace a través de la articulación humerorradial. primaria de codo, parece ser que los microtraumatismos repetitivos, como es el caso de los trabajadores que utilizan martillos neumáticos, constituye un elemento determinante en su aparición. Así, se ha observado que estos trabajadores presentan el doble de posibilidades de desarrollar una artrosis de codo en comparación con la población normal11. En un estudio más reciente en que se valoró consecutivamente un grupo de más de 1.000 pacientes visitados en un centro especializado en fracturas, se observó una correlación directa entre aquellos pacientes que practicaban labores pesadas y el desarrollo de una artrosis de codo12. Sin embargo, muchos cirujanos ortopedas consideran que dicho factor no Lo que sí es cierto es que la artrosis de codo se inicia en la parte externa, específicamente en la articulación capitellum-cabeza radial, zona donde se recibe la mayor carga a través del húmero cuando el codo está en extensión. En este sentido, estudios post mortem de la población general han mostrado que existen evidencias de desgaste prematuro de esta localización a medida que envejece el individuo, especialmente en la zona posteromedial de la cabeza del radio y en la parte posterior de la cresta articular que separa la tróclea del capitellum13. En cambio, se observó que, en un gran porcentaje de casos, el cartílago articular entre la tróclea humeral y el cúbito estaba bien conservado. Así las cosas, la idea de que la artrosis de codo se inicia en la zona lateral de la articulación y que progresa hacia la zona medial de la misma fue puesta de manifiesto en estudios posteriores14. De hecho y dado el valgo fisiológico existente del codo, hay una excesiva concentración de tensiones en la zona lateral de la articulación, favoreciendo con ello la degeneración cartilaginosa en dicho lugar15. Sin embargo y aun cuando se van conociendo numerosos factores favorecedores en el desarrollo de la artrosis primaria, lo cierto es que la degeneración articular del codo es relativamente infrecuente en comparación con la artrosis de otras articulaciones, requiriéndose estudios muy amplios de pacientes para poder definir con precisión los factores que predisponen a la aparición de los cambios degenerativos cartilaginosos en la artrosis primaria de codo. En cuanto a la artrosis secundaria, está demostrado que existen un sinfín de enfermedades causantes de la aparición de la degeneración articular, entre las que cabe citar las fracturas y luxaciones, la condromatosis sinovial y la osteocondritis disecante16-19. Asimismo, se ha observado que no todos los traumatismos de codo provocan la aparición secundaria de artrosis. Así, se ha comprobado que no existe una correlación entre la luxación simple y artrosis, mientras que la luxación posteromedial con fractura asociada de la carilla medial de la apófisis coronoides sí se acompaña de cambios degenerativos precoces20. Entre las otras causas secundarias, aunque menos frecuentes, se encontraría la necrosis postraumática de la cabeza radial en el niño21. Tanto si la artrosis es primaria como secundaria, se ha comentado anteriormente que, clínicamente, no acostumbra a dar demasiados problemas, por cuanto se considera una articulación que no es de carga. Sin embargo, ello no es del todo Arthros 14 cierto. Estudios biomecánicos al respecto han demostrado que las fuerzas generadas en la articulación humerocubital son del orden de una vez y media el peso del cuerpo durante las actividades cotidianas diarias22,23, y que en ejercicios que requieren fuerza, como en aquellos pacientes que necesitan llevar muletas o levantarse de su silla ortopédica, dichas fuerzas aumentan hasta seis veces el peso del cuerpo, focalizándose además en áreas concretas de la articulación, anteriormente comentadas24. Diagnóstico Clínico En cualquier paciente, incluyendo todo aquel que pueda presentar una artrosis de codo, es fundamental la historia clínica. En ausencia de un traumatismo evidente, ya sea agudo o muy anterior al examen inicial, hay que valorar el trabajo que realiza el paciente así como sus actividades deportivas. En este sentido, gestos repetitivos y duraderos en el tiempo pueden explicar la etiología de la enfermedad. La duración de los síntomas, la localización del dolor y su correlación con determinados gestos, el carácter y cualidad del mismo así como la restricción de la movilidad constituyen aspectos muy importantes de la historia. Muchos pacientes con artrosis inicial presentan dolor a los últimos grados de movimiento, y ello es producto de la presencia de osteófitos que actúan a modo de tope y roce, tal como se comentará posteriormente. La exploración física del paciente se inicia con la inspección del codo. La observancia de incisiones previas así como cicatrices queloides por antiguas quemaduras y/o fístulas sépticas antiguas debe especificarse también en el historial clínico. Seguidamente se verificará la existencia de derrame articular, perfectamente visible en la cara lateral del codo y que se manifiesta por la desaparición de los hoyuelos a ambos lados del olécranon, lo cual significa que existe un aumento de líquido articular; dicho derrame es perfectamente objetivable en la proyección radiográfica lateral (véase Diagnóstico radiográfico). En el caso de que se sospechara una infección, se procederá a la punción articular para estudio microbiológico y bioquímico del líquido sinovial, fundamentalmente la determinación de la glucosa y el recuento de polimorfonucleares. También es aconsejable el análisis de cristales con el fin de descartar una artritis cristalina (gota y/o seudogota). A continuación se comprobará el arco de movilidad articular, tanto de flexoextensión como de pronosupinación. Un bloqueo articular en un movimiento determinado puede indicar la presencia de un osteófito y/o un cuerpo libre en una de las tres articulaciones que conforman el codo. Finalmente, el examen neurovascular merece una especial atención, fundamentalmente el nervio cubital, dada su proximidad a las estructuras óseas en el canal epitrocleo-olecraneano. En ocasiones podemos encontrarnos que el paciente fue sometido a una transposición anterior del nervio, y ello es muy importante tenerlo en cuenta si, en un futuro, debe realizarse algún tipo de cirugía, en especial de tipo artroplástico. Un completo análisis sanguíneo, incluyendo la determinación de la VSG y la proteína C reactiva (PCR), completan el estudio clínico. Radiográfico En general, el estudio estándar con proyecciones anteroposterior y lateral del codo es suficiente en la valoración inicial de la articulación. Las radiografías de codo con artrosis primaria suelen revelar característicamente la presencia de un osteófito anterior y medial que se localiza en la apófisis coronoides, así como otro osteófito posteromedial en el receso olecraneano (Fig. 4). A medida que va avanzando la enfermedad, dichos cambios se hacen más evidentes en la cara lateral, específicamente en la articulación capitellum-cabeza radial, donde se han observado dichos cambios en un 42-79% de los casos25-27. En cambio, los espacios articulares, tanto de la cubitohumeral como de la radiohumeral, suelen estar preservados inicialmente en la artrosis primaria, no así en aquellos casos de enfermedades inflamatorias en las que se observan cambios degenerativos importantes. Sin embargo, en ocasiones, los cambios articulares son tan sutiles que es muy difícil observar signos claros de degeneración cartilaginosa, y es posible que lo único que se observe es un desplazamiento de la almohadilla grasa posterior del codo como signo indirecto de derrame sinovial (Fig. 5). La presencia de cuerpos libres dentro de la articulación es un hecho muy frecuente en la artrosis primaria, aunque son a veces muy difíciles de observar en las radiografías simples. Estudios al respecto indican que pueden pasar desapercibidos en un 30% de los casos28,29, en particular aquellos situados en el receso olecraneano del húmero. Así pues, con una clínica sugestiva de Artrosis de codo A 15 B Figura 4. Proyecciones anteroposterior (A) y lateral (B) de una paciente con artrosis primaria de codo. Obsérvese la presencia de osteófitos en los márgenes lateral y anterior del codo, pero con preservación del espacio articular, hallazgos característicos de esta enfermedad. bloqueo articular con radiología negativa, especialmente a la extensión, se hace necesaria la práctica de una TC o de una RM con el fin de confirmar su presencia así como precisar con detalle su localización (Fig. 6). preservado. La ejecución de ejercicios de mantenimiento y/o para conseguir un mayor grado de movilidad no están justificados en la artrosis primaria de codo, pues no tienen sentido alguno. Tratamiento quirúrgico Tratamiento Como en casi todas las enfermedades del aparato locomotor, el tratamiento puede ser conservado y/o quirúrgico, y va a depender de la gravedad de la lesión así como de las características particulares de cada paciente. Tratamiento conservador El reposo, la administración de antiinflamatorios no esteroides y la modificación de la actividad laboral y/o deportiva constituyen los componentes esenciales del plan del tratamiento conservador. De estos tres componentes, la modificación de la actividad laboral y/o deportiva es el pilar fundamental del tratamiento, no en vano es el factor etiológico de primera magnitud. Sin embargo, en trabajadores manuales de gran esfuerzo es difícil conseguirlo. En estos casos, la administración juiciosa de corticoides intraarticulares puede mejorar la intensidad del dolor y lograr, así, un rango de movilidad más amplio. Sin embargo, esta medida terapéutica debe reservarse en pacientes jóvenes con un espacio articular Diversos procedimientos quirúrgicos, ya sean a cielo abierto o mediante artroscopia, han sido empleados en el tratamiento de la artrosis primaria de codo. Los pacientes con un arco de movilidad mínimamente afectado, especialmente en los grados finales del recorrido articular, pueden beneficiarse sustancialmente con el desbridamiento articular, la resección de los osteófitos, la exéresis de los cuerpos libres y la liberación capsular27,30-32. En cambio, en aquellos otros pacientes con enfermedad avanzada, es decir, con una disminución importante del espacio articular y restricción grave del arco de movilidad, son candidatos a una artroplastia, ya sea ésta de interposición o de implante. Artroplastia cubitohumeral El desbridamiento articular mediante la exéresis de los osteófitos y cuerpos libres articulares, junto con la liberación de la contractura capsular, procedimiento denominado «artroplastia cubitohumeral», está indicado cuando la restricción del movimiento articular es el signo más predominante. Así, los candidatos ideales a este trata- 16 Arthros Figura 6. Visión de una artrosis primaria de codo en un corte sagital de RM. Obsérvese la presencia de un cuerpo libre en la fosa olecraneana posterior (flecha). Figura 5. Signo de la almohadilla grasa posterior en un codo con artrosis primaria de codo. Dicho signo (flechas), en ausencia de cambios degenerativos evidentes, revela la existencia de un derrame articular copioso. En el caso que se presenta, puede observarse también el desplazamiento anterior de la grasa situada por delante y proximal a la tróclea humeral (cabezas de flecha). miento son todos aquellos individuos jóvenes y activos, cuyo principal síntoma es mecánico, es decir, con la aparición de dolor en los últimos grados de flexión y/o extensión, con una moderada rigidez articular, y después de que un tratamiento conservador, no inferior a los 1-2 años, les impida realizar su actividad cotidiana. Dentro de los procedimientos quirúrgicos de desbridamiento articular tenemos el propuesto por Outerbridge, que fue popularizado por Kashiwagi en 197833. Dicho procedimiento fue ideado para extirpar los cuerpos libres y los osteófitos hipertróficos situados en la fosa olecraneana a través de un abordaje posterior. Asimismo, este abordaje quirúrgico permite acceder al compartimento anterior del codo y, en consecuencia, la posibilidad también de resecar los osteófitos y cuerpos libres articulares en la zona comentada. La utili- zación de una trefina para practicar una ventana ovoide en la fosa olecraneana elimina la necesidad de practicar una cirugía abierta en la cara anterior del codo25 (Fig. 7). Con esta técnica quirúrgica se han comunicado hasta un 85% de buenos resultados a medio y largo plazo27,30. No obstante, uno de los problemas de esta técnica es la recidiva de los osteófitos y de los cuerpos libres en un 25% de los casos, tanto en la fosa olecraneana como en el proceso coronoideo anterior del cúbito30,31. Estas recidivas pueden incluso llegar hasta el 100% de los casos a los 10 años, aunque no se ha establecido de forma fehaciente la correlación entre los hallazgos radiográficos y la clínica después de este periodo de tiempo34. Sea como fuere, la artroplastia cubitohumeral constituye una muy buena alternativa antes de proceder a una artroplastia total de codo. Sin embargo, y al igual que en cualquier técnica quirúrgica, no está exenta de complicaciones. En este sentido, la neuropatía cubital suele ser frecuente, encontrándose una incidencia del 28% de los casos31. Por ello, se recomienda que, junto con la artroplastia cubitohumeral, se realice una transposición subcutánea del nervio, fundamentalmente cuando la flexión Artrosis de codo 17 A B C D Figura 7. Técnica de Outerbridge y Kashiwagi. A: abordaje posterior en la línea media. B: apertura de la cápsula articular e identificación de la fosa olecraneana. C: confección mediante broca de 3,2 mm, de múltiples orificios alrededor de la fosa olecraneana. D: resección de la pastilla ósea de la fosa olecraneana mediante una trefina amplia. La ventana así formada permite observar y acceder al compartimento anterior del codo. es menor de 100º y se espera recuperar unos 30-40º de este movimiento con la técnica comentada. – Las complicaciones deben ser mínimas en comparación con las aparecidas por cirugía abierta. En el postoperatorio, debe iniciarse la recuperación funcional tan pronto se alivien los síntomas dolorosos iniciales, es decir, a los 3-4 días de la intervención. Asimismo, es preciso colocar una ortesis de tipo dinámico por espacio de varias semanas con el fin de no perder el grado de movilidad conseguido durante el acto quirúrgico. Si tenemos en cuenta estas premisas, la artroplastia osteocapsular artroscópica puede reportar numerosos beneficios, entre los que destaca una menor disección de los tejidos blandos, una resección de los osteófitos mediante fresa y no con osteótomo o gubia, lo cual aumenta el sangrado, un postoperatorio menos álgido que con cirugía abierta y una pronta iniciación de la fisioterapia con una supuesta pronta recuperación funcional (Fig. 8). Artroplastia osteocapsular artroscópica Antes de proceder a una artroscopia como tratamiento de elección de una artrosis primaria de codo, deben considerarse tres aspectos fundamentales: – Debe ser casi tan efectiva como la efectuada a cielo abierto. – La morbilidad debe ser muy inferior a la provocada por métodos abiertos. Con el procedimiento artroscópico descrito, los resultados obtenidos han sido uniformemente buenos, aunque hay que resaltar que no existen series a largo plazo como para indicarla formalmente en todos los casos35-38. En este contexto, si se la compara con la artroplastia cubitohumeral, la artroplastia osteocapsular artroscópica presenta la ventaja de ser menos dolorosa, aunque consigue una menor recuperación de la flexión que Arthros 18 A B Figura 8. Artroscopia de un codo derecho con artrosis primaria. A: visión articular a partir del portal proximal y anteromedial. Un osteófito en la fosa coronoide (F) es identificado justo medial a la cresta intercondilar (asterisco). Asimismo puede observarse otro osteófito en la apófisis coronoides (T). B: mediante una fresa a motor se resecan los osteófitos presentes. Obsérvese la ausencia de cambios degenerativos, tanto en la superficie cartilaginosa de tróclea como en la del capitellum humeri (C). picamente que las que afectan al compartimento posterior, aunque el hecho de colocar el artroscopio en la parte anterior de la articulación no está con cirugía abierta. Este hecho no es sorprendente por cuanto las contracturas capsulares anteriores son mucho más fácilmente tratables artroscó- A B Figura 9. Artroplastia total de codo (Coonrad-Morrey). A: proyección anteroposterior. B: proyección lateral. Artrosis de codo exento de complicaciones, fundamentalmente nerviosas. En este sentido, si el paciente ha sido intervenido de una transposición subcutánea del nervio cubital, constituye una relativa contraindicación quirúrgica al procedimiento artroscópico, mientras que si dicha transposición fue submuscular, la contraindicación es absoluta. Artroplastia de codo La artroplastia total de codo está raramente indicada en el tratamiento de la artrosis primaria (Fig. 9). De hecho, esta enfermedad afecta típicamente a personas jóvenes o de edad media y que tienen una actividad con altas demandas funcionales, y, de momento, no existen grandes series que indiquen que la artroplastia total de codo tenga una longevidad asegurada. Sin embargo, es evidente, al igual que ha ocurrido en las artroplastias de cadera y/o rodilla, que la aparición de nuevos modelos de prótesis con mejores prestaciones, harán de la artroplastia de codo, una indicación habitual. No obstante, hay algunos cirujanos que contraindican formalmente la artroplastia total en la artrosis primaria de codo, incluso en estadios avanzados de la enfermedad15. Sea como fuere, los pocos trabajos publicados al respecto indican que deben extremarse las precauciones y seleccionar muy bien al paciente antes de proponer una artroplastia total de codo39,40. Bibliografía 1. Chao EY, Morrey BF. Three-dimensional rotation of the elbow. J Biomechan 1978;11:57-73. 2. Goodfellow JW, Bullough PG. The pattern of ageing of the articular cartilage of the elbow joint. J Bone Joint Surg 1967;49:175-81. 3. Proubasta I, Gil JM, Planell JA. Fundamentos de biomecánica y biomateriales. Barcelona: Ergón, SA; 1997. 4. Zhang Y, Hannan MT, Chaisson CE, et al. Bone mineral density and risk of incident and progressive radiographic knee osteoarthritis in women: the Framingham study. J Rheumatol 2000;27: 1032-7. 5. Lohmander LS, Felson D. Can we indentify a “high risk” patient profile to determine who will experience rapid progression of osteoarthritis? Osteoarthritis Cartilage 2004;12 Suppl A:49-52. 6. Felson D, Goggins J, Niu J, Zhang Y, Hunter DJ. The effect of body weight on progression of knee osteoarthritis is dependent on alignment. Arthritis Rheum 2004;50:3904-9. 7. Zhang Y, Xu L, Nevitt MC, et al. Comparison of the prevalence of knee osteoarthritis between the elderly Chinese population in Beijing and whites in the United States: the Beijing Osteoarthritis study. Arthritis Rheum 2001;2001:44:2065-71. 8. Felson DT, Naimark A, Anderson J, Kazis L, Castelli W, Meenan RF. The prevalence of knee osteoarthritis in the elderly. The Framingham Osteoarthritis study. Arthritis Rheum 1987;30: 914-8. 9. Mankin HJ, Mow VC, Buckwalter JA. 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Bibliografía comentada Por la Dr. Vicente Torrente Segarra Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis – Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) Recomendaciones EULAR basadas en la evidencia para el abordaje de la osteoartritis de manos – Informe de las tareas del EULAR Standig Committee for International Clinical Studies Including Therpeutics (ESCISIT) Zhang W, Doherty M, Leeb BF, et al. Ann Rheum Dis 2006 Objetivo: Desarrollar recomendaciones basadas en la evidencia para el abordaje de las osteoartritis de manos. Métodos: El equipo multidisciplinar para el desarrollo de la guía de práctica clínica fue compuesto por 16 reumatólogos, 1 psiquiatra, 1 cirujano ortopeda, 2 profesionales de la salud y 1 experto en medicina basada en la evidencia, representando a 15 naciones europeas distintas. Cada participante contribuyó con más de 10 proposiciones describiendo las claves en el abordaje clínico de la osteoartritis de manos. Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de artículos médicos en Medline, Embase, CINAHL, Science Citation Index, AMED, Cochrane Library, HTA and NICE, para identificar las evidencias disponibles que apoyaran cada proposición. La fuerza de la recomendación fue definida en relación con las evidencias en la búsqueda científica, experiencia clínica y preferencias de los pacientes percibidas. Resultados: Once proposiciones claves que incluían 17 modalidades de tratamiento fueron generadas a lo largo de tres rondas Delphi. Los principales tratamientos incluían consideraciones generales (p. ej. características clínicas, factores de riesgo, comorbilidad), no farmacológicas (p. ej. educación más ejercicio físico, calor local), farmacológicas (p. ej. paracetamol, AINE, AINE con gastroprotectores, inhibidores COX-2, fármacos de acción sistémica, ralentizadores/modificadores de la enfermedad, corticosteroides intraarticulares) y cirugía. De las 17 modalidades de tratamiento, sólo seis fueron apoyadas por la evidencia científica (educación más ejercicio, AINE, inhibidores COX-2, AINE tópicos, capsaicina tópica y condroitín sulfato). Los demás tratamientos poseían evidencia científica a base de extrapolar los resultados de otros estudios de osteoartritis que afectaban a otras localizaciones o por opiniones de expertos. La fuerza de la recomendación varió según el nivel de evidencia, beneficios y costes del tratamiento y la experiencia clínica. Conclusión: Se desarrollaron 11 recomendaciones claves para el tratamiento de la osteoartritis utilizando una combinación de búsqueda científica basada en la evidencia y un consenso de expertos. La evidencia fue evaluada para proporcionar la fuerza de las recomendaciones. Comentario: A pesar de las diferentes opciones terapéuticas que existen en la osteoartritis, con mayor o menor efectividad, no todas han demostrado dicha efectividad en la osteoartritis de manos. En este estudio se ha intentado definir cuáles son los tratamientos más indicados para esta enfermedad, no sólo teniendo en cuenta los resultados de estudios clínicos, sino también la experiencia personal e incluso las preferencias de los pacientes, algo que, hasta que no existan nuevos datos en forma de ensayos clínicos en este tipo de pacientes, será muy útil a la hora de decidir qué tratamiento utilizar en cada caso. Arthros 22 Magnetic resonance imaging of the lumbar spine: findings in female subjects from administrative and nursing professions Imagen por resonancia magnética nuclear de columna lumbar: hallazgos en mujeres administrativas y enfermeras Schenk P, Laubli T, Hodler J, Klipstein A Spine 2006 Objetivo: Estudio transversal con imágenes de resonancia magnética nuclear (RM). Determinar cómo diferentes patrones de degeneración discal lumbar se relacionan con diferentes tipos de oficios (estáticos vs dinámicos). La asociación de la degeneración lumbar discal con la carga física soportada así como la asociación de degeneración discal con el dolor lumbar han sido objeto de debate. Métodos: Se ha llevado a cabo mediante la obtención de imágenes por RM en mujeres de entre 45-62 años con dolor lumbar persistente y en mujeres de la misma edad como controles. Los sujetos fueron seleccionados a partir de los profesionales administrativos y de enfermería (n = 109). Se utilizó un cuestionario para evaluar los sujetos expuestos a factores de trabajo físico. Se evaluaron mediante cortes sagitales T1 y T2 y axiales en T2: la degeneración discal, herniación discal, compromiso radicular, zonas de alta intensidad, cambios en los platillos y la osteoartritis facetaria. Resultados: Los dos grupos ocupacionales fueron distinguidos claramente de los factores de trabajo físico: los administrativos se asociaron a sedestación mientras que el colectivo de enfermería se relacionó con la deambulación, empujar, tirar y levantar. Excepto por los cambios en el platillo de L5-S1, los hallazgos en la RM no difirieron entre los cuatro grupos, administrativos, enfermería con y sin dolor lumbar. Cuando analizamos las imágenes de RM entre los dos grupos vocacionales, el compromiso radicular y los cambios en los platillos en la zona lumbar más baja fueron significativos como factores de riesgo para el dolor lumbar (p < 0,05). la degeneración discal, la herniación discal, el compromiso radicular y la osteoartritis facetaria estuvieron presentes en más del 50% de los espacios intervertebrales estudiados. Conclusión: Estos hallazgos dan evidencia de que, en sujetos que realizan un trabajo no forzado, los patrones de degeneración discal lumbar no están asociados con el tipo de trabajo y las consecuentes cargas físicas. Comentario: Es conocido que uno de los principales mecanismos que contribuyen a la aparición de la osteoartritis/degeneración articular axial y periférica es el ejercicio físico repetido con carga física adicional importante. Si bien esto se cumple en trabajos más forzosos, en los que soportan cargas físicas menores no se demuestra. Eso sí, sabemos que sí asociamos estos hallazgos a la presencia de dolor a nivel axial, lo que indica que es en estos pacientes donde debemos incidir con vistas a la prevención y el tratamiento específico farmacológico y no farmacológico. Bibliografía comentada 23 Large-scale gene expression profiling reveals major pathogenetic pathways of cartilage degeneration in osteoarthritis Perfil de expresión genética a gran escala revela vías patogenéticas principales de la degeneración del cartílago en osteoartritis Aigner T, Fundel K, Saas J, et al. Arthritis Rheum 2006 Objetivo: A pesar de los recientes resultados en investigación en las últimas décadas, los mecanismos principales de la patogenia de la osteoartritis, incluyendo alteraciones genéticas que ocurren durante la degeneración del cartílago en la osteoartritis, están pobremente en conocimiento, y no hay un acercamiento en cuanto a tratamientos modificadores de la enfermedad. El presente estudio fue iniciado en orden a identificar la expresión de genes relacionados con la enfermedad y potenciales agentes terapéuticos. Métodos: Esta investigación ha consistido en un estudio del perfil de expresión de genes de gran tamaño en 78 muestras normales y patológicas, utilizando un análisis de ADN cubriendo más de 4.000 genes. Resultados: Se identificó la expresión de muchos genes, incluyendo los genes que regulan el proceso catabólico y anabólico de las proteínas de la matriz. En particular, la disminución de la expresión de los genes defensivos del proceso oxidativo, por ejemplo, los genes para la superóxido dismutasa 2 y 3 y la glutatión peroxidasa 3, estaban aumentados. Esto indica que el estrés oxidativo continuo sobre las células y la matriz es uno de los mecanismos más importantes del mecanismo patogénico en la osteoartritis. También, los genes que están involucrados en la estabilidad fenotípica de las células, una característica altamente reducida en el cartílago articular de la osteoartritis, aparecieron suprimidos. Conclusión: Nuestros hallazgos proporcionan unos datos sobre las alteraciones genéticas en el cartílago de la osteoartritis e indican la presencia de mecanismos significativos que conllevan alteraciones que ocurren durante el proceso de la misma. Comentario: Una de las principales tareas en la investigación biomédica se centra en descubrir el origen de las enfermedades, sabiendo que algunas de ellas ocurren en aquellos que poseen ciertas características genéticas. Por los datos que tenemos hasta hoy, cabe pensar en la posibilidad de que alteraciones genéticas que invierten el proceso fisiológico de destrucción y reconstrucción del cartílago articular provoquen la enfermedad. Así pues, es de vital importancia dilucidar qué alteraciones genéticas producirían una cascada de acontecimientos que provocarían la enfermedad, para poder obtener agentes terapéuticos dirigidos contra las mismas. 24 Arthros Lower prevalence of chondrocalcinosis in Chinese subjects in Beijing than in white subjects in the United States: the Beijing Osteoarthritis study Menor prevalencia de condrocalcinosis en sujetos chinos de Beijing que en caucásicos estadounidenses: el estudio Beijing Osteoarthritis Zhang Y, Terkeltaub R, Nevitt M, et al. Arthritis Rheum 2006 Objetivo: La condrocalcinosis, enfermedad que puede provocar inflamación articular y degeneración del cartílago, es altamente prevalente en las personas de raza caucásica de edad avanzada. Los datos de su prevalencia no son conocidos en otras etnias. Este estudio fue llevado a cabo para comparar la prevalencia de condrocalcinosis en sujetos de origen chino con los de raza caucásica. Métodos: Se reclutaron los pacientes a partir de una muestra de residentes de la ciudad de Beijing de 60 o más años. Se tomaron radiografías anteroposteriores en carga de rodilla y posteroanteriores de la mano a todos los participantes utilizando los protocolos desarrollados por el estudio Framingham de osteoartritis. La condrocalcinosis radiológica fue definida como la presencia en una rodilla o muñeca cuando existía una línea definida de calcificación en la zona de cartílago. Comparamos la prevalencia de condrocalcinosis en sujetos chinos con la de los sujetos caucásicos utilizando índices de prevalencia para la misma edad. Empleamos idénticos métodos para reclutar muestras de agua corriente de dos ciudades y medir sus niveles de calcio, magnesio y fosfato en el mismo laboratorio. Resultados: Los sujetos chinos tuvieron mucha menor prevalencia de condrocalcinosis de rodilla (1,8% en hombres, 2,7% en mujeres) que en los sujetos caucásicos (6,2% en hombres, 7,7% en mujeres). La presencia de condrocalcinosis en muñeca fue rara en sujetos chinos de edad avanzada (prevalencia: 0,3% en hombres, 1,0% en mujeres). Los niveles de calcio en el agua corriente en Beijing fueron 15 veces mayores que en el Framingham, mientras que no hubo diferencias con los niveles de fosfato y magnesio. Conclusión: La condrocalcinosis de rodilla y muñeca es, de lejos, mucho menos frecuente en los sujetos de origen chino de Beijing que en los caucásicos de origen estadounidense del estudio Framingham (Massachusetts). Dada la ausencia de mecanismos que expliquen la presencia de condrocalcinosis, se podrían estudiar factores epidemiológicos, genéticos y/o ambientales que puedan ocurrir en esta enfermedad. Comentario: La condrocalcinosis es una enfermedad del cartílago articular que produce cuadros importantes de osteoartritis en personas mayores. Con la intención de establecer factores que se relacionen con ella, este estudio nos permite deducir que probablemente existan factores de tipo genético y ambiental que favorezcan su aparición. De todas formas, podemos deducir que la presencia de altas cantidades de calcio en el agua corriente no sería uno de estos factores. Así pues, será importante en próximos estudios intentar dilucidar qué factores se asocian a esta enfermedad, por otra parte, tan común en nuestro medio occidental, motivo de grandes cuadros de osteoartritis discapacitante y sintomática para poder corregirlos. Bibliografía comentada 25 Risedronate decreases biochemical markers of cartilage degradation but does not decrease symptoms or slow radiographic progression in patients with medial compartment osteoarthritis of the knee: results of the two-year multinational knee osteoarthritis structural arthritis study Risedronato disminuye los marcadores bioquímicos de la degradación del cartílago pero no disminuye los síntomas o una lenta progresión radiográfica en pacientes con osteoartritis del compartimento medial de rodilla: resultados del estudio a 2 años en osteoartritis de rodilla Bingham CO 3rd, Auckland-Wright JC, Garnero P, et al. Arthritis Rheum 2006 Objetivo: Los bifosfonatos han mostrado que enlentecen la progresión de la osteoartritis en modelos animales y han disminuido el dolor en estados de alto recambio celular óseo. El Knee Osteoarthritis Structural Arthritis Study (KOSTAR), el cual es el estudio más grande hasta la fecha para investigar potenciales fármacos modificadores de la osteoartritis, ha probado la eficacia de risedronato en orden a proporcionar alivio sintomático y progresión más lenta de la enfermedad en pacientes con osteoartritis de rodilla. Métodos: El grupo de estudio consistió en 2.483 pacientes con osteoartritis del compartimento medial de rodilla y 2-4 mm de grosor del espacio articular, determinado por fluoroscopia en radiografías en semiflexión. Los pacientes fueron incluidos en dos estudios paralelos a 2 años en EE.UU. y UE. Estos estudios evaluaron la eficacia de risedronato a dosis de 5 mg/d, 15 mg/d, 35 mg/semana (en Europa), y 50 mg/semana (en EE.UU.) comparado con placebo en la reducción de los signos y síntomas, medido por el índice de Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis (WOMAC) y la evaluación global del paciente (VGP), y en un enlentecimiento en la progresión radiológica. Resultados: Se observó una reducción de aproximadamente el 20% de los signos y síntomas, medidos por el WOMAC y VGP, en todos los grupos, incluido placebo, sin demostrar un efecto con el tratamiento con risedronato. Risedronato no redujo de forma significativa la progresión radiológica medida por el grosor del espacio articular (definición de progresión = pérdida de 6 mm o más del espacio articular). Trece pacientes que recibieron placebo demostraron progresión significativa a los 2 años. Se observó una reducción dosis dependiente de los niveles de telopéptido C terminal del colágeno tipo II, un marcador de degradación del cartílago asociado a progresión de la osteoartritis, en los pacientes que tomaron risedronato. No hubo incrementos en el número de efectos adversos con risedronato comparado con placebo. Conclusión: Aunque risedronato (comparado con placebo) no mejora los signos y síntomas de la osteoartritis, sí se observó una reducción de los niveles de un biomarcador de la degradación del cartílago. Además, se observó una relevante mejoría clínica en los síntomas y signos en todos los grupos de tratamiento. Comentario: En este estudio, ambicioso tanto en términos de aleatorización de pacientes, dosificación del fármaco a estudio y comparado con placebo, metodológicamente sin grandes errores, se puede deducir que, aunque los bifosfonatos pueden desempeñar un papel en la etiopatogenia de la osteoartritis, por el momento no se ha encontrado una fórmula eficaz para combatir los signos y síntomas de esta enfermedad. Es probable que su participación en el remodelado óseo, incluso en la osteoartritis, pueda desempeñar un papel más importante con vistas al futuro, pero en este momento los tratamientos con mayores evidencias en el campo de la osteoartritis siguen siendo condroitín sulfato, sulfato de glucosamina, diacereína, ácido hialurónico y los analgésicos convencionales. Arthros 26 Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee or hip: a randomized, controlled trial with an additional non-randomized arm Acupuntura en pacientes con osteoartritis de rodilla o cadera: ensayo clínico controlado y aleatorizado con un brazo de tratamiento no aleatorizado Witt CM, Jena S, Brinkhaus B, et al. Artritis Rheum 2006 Objetivo: Investigar la efectividad de la acupuntura además del tratamiento convencional, comparado con el tratamiento convencional aislado, en el tratamiento de pacientes con dolor crónico debido a la osteoartritis de rodilla o cadera. Métodos: En un estudio controlado y aleatorizado de pacientes con dolor crónico debido a osteoartritis de rodilla o cadera se aleatorizaron para recibir más de 15 sesiones de acupuntura en un periodo de 3 meses y para no recibir tratamiento con acupuntura. Otro grupo de pacientes que no dio su consentimiento para la aleatorización llevó a cabo tratamiento con acupuntura. A todos los pacientes se les permitió el uso del tratamiento convencional además del tratamiento en estudio. La gravedad de la osteoartritis fue valorada en el momento basal y tras 3 y 6 meses del estudio, mediante el índice de Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis (WOMAC) y el cuestionario de calidad de vida (Short Form 36). Resultados: De los 3.633 pacientes (media de edad de 61,8 ± 10,8 DE, 61% mujeres), 357 fue- ron aleatorizados al grupo de tratamiento con acupuntura y 355 al grupo control, y 2.921 fueron incluidos en el grupo de tratamiento con acupuntura no aleatorizado. A los 3 meses, el índice WOMAC mejoró con una media de 17,6 ± 1,0 en el grupo de tratamiento con acupuntura, y 0,9 ± 1,0 en el grupo control (puntuaciones a 3 meses de 30,5 ± 1,0 y 47,3 ± 1,0, respectivamente [diferencia en la mejoría: 16,7 ± 1,4; p < 0,001]). De forma similar, la calidad de vida mejoró más pronunciadamente en el grupo de tratamiento con acupuntura respecto al grupo control (p < 0,001). El éxito en el tratamiento se mantuvo a lo largo de los 6 meses. Las puntuaciones obtenidas en los pacientes no aleatorizados fueron comparables a las de los pacientes que recibieron acupuntura como tratamiento. Conclusión: Estos resultados indican que la acupuntura añade una opción terapéutica con una marcada mejoría clínica en pacientes con osteoartritis de rodilla y cadera con dolor crónico asociado. Comentario: Existen trabajos aislados que han promovido el uso de terapias alternativas como la acupuntura para el control de los síntomas derivados de afecciones reumatológicas, en especial la osteoartritis. En este estudio se demuestra la eficacia como tratamiento aditivo al convencional, mostrando clara mejoría respecto a los pacientes que no recibieron este tratamiento, incluso en los pacientes no incluidos directamente en la aleatorización, con el sesgo que eso evita. Quedaría por definir, quizás, el número, formato y duración del tratamiento con acupuntura, aunque estos resultados muestran mejorías a largo plazo con un limitado número de sesiones. Bibliografía comentada 27 Treatment of knee pain in older adults in primary care: development of an evidence-based model of care Tratamiento del dolor de rodilla en adultos de edad avanzada en atención primaria: desarrollo de un modelo de atención basado en la evidencia Porcheret M, Jordan K, Croft P Rheumatology 2006 Objetivo: Desarrollar un modelo por pasos de atención para el tratamiento del dolor de rodilla en adultos de edad avanzada en atención primaria basado en las intervenciones recomendadas. Métodos: Se realizó una búsqueda sistemática para identificar las intervenciones recomendadas para la osteoartritis de rodilla o gonalgia en las guías de práctica clínica y en revisiones sistemáticas. Siguiendo a esto, un ejercicio de consenso fue dirigido por un grupo de miembros de la Sociedad de Reumatología de Atención Primaria para determinar las intervenciones de un modelo de atención clínica por pasos o etapas. Resultados: Veintisiete intervenciones recomendadas fueron identificadas de 77 publicaciones encontradas mediante una búsqueda sistemática. Un modelo de atención clínica de cuatro pasos incorporando estas intervenciones fue desarrollado a partir del ejercicio de consenso. Un primer paso compuesto por 10 intervenciones que podrían ser ofrecidas a todos los adultos con dolor de rodilla, e incluso como medidas de salud general. Éstas incluirían: ejercicio, pérdida de peso, paracetamol, e información escrita. Los pasos dos y tres consistirían en 10 y seis intervenciones, respectivamente, consideradas para las personas con dolor persistente y discapacidad. Éstas incluirían: medidas farmacológicas, como los antiinflamatorios no esteroideos en el paso dos e infiltraciones intraarticulares de corticosteroides en el paso tres, y medidas no farmacológicas y fisioterapia en el paso dos, y la terapia ocupacional en el paso tres. La cuarta etapa sería la referente a la cirugía. Conclusión: Se han desarrollado guías de práctica clínica previamente para el abordaje de la enfermedad de rodilla en atención especializada. Una revisión sistemática de las medidas recomendadas y un ejercicio de consenso han permitido la realización de un modelo de atención clínica para el dolor de rodilla en adultos de edad avanzada en atención primaria. Comentario: Muchos de los pacientes que sufren procesos crónicos degenerativos a nivel articular, y más frecuentemente en la rodilla, acuden a la consulta especializada cuando llevan ya años de evolución. Suelen ser pacientes de edad avanzada en los que el manejo terapéutico puede convertirse, al menos, en dificultoso. Es cierto, pues, que una correcta evaluación a nivel de atención primaria en un momento precoz puede ser de vital importancia para una correcta evolución, precisando sólo algunos de atención especializada y, si cabe, de tratamiento quirúrgico. Arthros 28 Factors influencing osteological changes in the hands and fingers of rock climbers Factores que influyen en los cambios osteopatológicos en las manos y dedos de los escaladores de rocas Sylvester AD, Christensen AM, Kramer PA. J Anat 2006 Objetivo: Este estudio evalúa los cambios osteopatológicos en las manos y dedos de los escaladores de rocas, que resultan del intenso y mantenido estrés mecánico localizado en estos huesos. Específicamente, examinar cómo la escalada de rocas conlleva un remodelado en el metacarpo y las falanges provocando un adelgazamiento así como cambios articulares asociados a osteoartritis. Este estudio también intenta identificar factores específicos relacionados con la escalada que podrían influenciar en estos cambios, incluyendo la intensidad de la escalada y la frecuencia de los diferentes estilos de escalada. Métodos: Se realizaron radiografías de ambas manos de cada participante y fueron evaluados los signos radiológicos de osteoartri- tis. El grosor total y el grosor medular fue también medido. Resultados: Comparamos 27 escaladores y 35 no escaladores para cuatro medidas de dimensiones óseas y signos de osteoartritis. El test de χ2 para valores independientes se utilizó para comparar los valores de osteoartritis entre escaladores y no escaladores, y el test de Manova para medir la fuerza de impacto óseo en escaladores respect o no escaladores. Conclusión: Los resultados sugieren que los escaladores no presentan un riesgo incrementado para desarrollar osteoartritis comparado con los no escaladores. De todas formas, los escaladores presentaron un mayor grosor total, no así el grosor medular, indicando un depósito de hueso adicional a nivel subperióstico. Comentario: Uno de los principales factores para el desarrollo de la osteoartritis en cualquier articulación es la carga ejercida de forma continuada sobre dicha articulación. En el caso de la osteoartritis de manos se han descrito casos en relación con ciertos tipos de oficios. En este caso podemos descartar, según este estudio, que el deporte de escalada de roca a alto nivel no justifica la presencia de osteoartritis de manos, aunque sí se ha observado un cierto aumento del grosor óseo a nivel subperióstico atribuible a este deporte. Esto indicaría que la fuerza ejercida sobre las manos en este deporte podría inducir el crecimiento óseo a dicho nivel, pero no se conocen las consecuencias a largo plazo en manos ni el efecto a nivel celular o molecular de las articulaciones afectas. Por el momento, pues, no se puede considerar el deporte de escalada como un factor de riesgo para la osteoartritis de manos, aunque quedaría por saber cuál es su verdadero efecto a largo plazo. Bibliografía comentada 29 Comparison of characteristics of patients with and without calcium pyrophosphate dihydrate cristal deposition disease who underwent total knee replacement surgery for osteoarthritis Comparación de las características de los pacientes con y sin depósito de cristales de pirofosfato cálcico que han sido intervenidos de prótesis total de rodilla debido a osteoartritis Viriyavejkul P, Wilairatana V, Tanavalee A, Jaovisidha K Osteoarthritis Cartilage 2006 Objetivo: Comparar las características de los pacientes con osteoartritis avanzada con y sin enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (PPCD). Métodos: Pacientes en los que se realizó intervención de prótesis total de rodilla completando unos cuestionarios. Se revisaron las radiografías de rodilla (anteroposterior, lateral y axial) para determinar la presencia de condrocalcinosis. Los líquidos sinoviales obtenidos durante el proceso quirúrgico fueron analizados por el microscopio de luz polarizada. Resultados: La presencia de cristales de PPCD fue identificada en el 52,9% de los 102 pacientes incluidos en el estudio. El uso de radiografías y análisis de líquido sinovial incrementó la tasa de determinación de cristales. No hubo diferencias en las siguientes características de los pacientes con y sin depósito de cristales de PPCD: edad de inicio del dolor, sexo, dificultad en la realización de las actividades de la vida diaria (incluyendo cocinar, levantarse de las sillas, higiene personal, subir escaleras, ir de compras), historia de inflamación articular previa, uso de ayudas para deambular, y número y tipo de medicación empleada. Los pacientes con depósito de PPCD recibieron el recambio protésico a edades más avanzadas comparado con los pacientes sin depósito de PPCD (70,3 ± 6,37 y 67,5 ± 7,15 años, respectivamente) (p = 0,037). Conclusión: Se encontró una alta prevalencia de cristales de PPCD en pacientes que recibieron una prótesis total de rodilla. Los pacientes con la presencia de cristales de PPCD experimentaron similares dificultades en la realización de actividades diarias y recibieron tratamientos similares a los de los pacientes sin depósito de cristales de PPCD. La edad de recambio protésico fue menor en los pacientes sin depósito de cristales de PPCD. Comentario: Probablemente la evolución de la osteoartritis de rodilla, sea idiopática o secundaria, pueda llevar asociada en muchos casos la necesidad de recambio protésico quirúrgico. En este estudio se demuestra que, tanto la osteoartritis primaria o idiopática como la secundaria a depósito de cristales de PPCD, tienen un comportamiento similar, desde el punto de vista de sintomatología/discapacidad como de tratamiento. Esto hace pensar que la necesidad principal en estos pacientes consiste en evitar la progresión de la osteoartritis, sea de la causa que sea, más incluso que el hecho de evitar el inicio de la misma, dado el similar comportamiento entre osteoartritis de diferentes causas, y así evitar la progresión a estados más avanzados de la enfermedad. Fisiopatología de la artrosis: del condrocito a la comunicación intercelular El presente estudio busca caracterizar y comparar la capacidad funcional y la incapacidad en los pacientes con artrosis de las manos, sintomáticos, y con afectación diferente entre IF y TPM, ya que habitualmente son valorados de forma diferente en los ensayos clínicos. Es el primer estudio que realiza esta comparación entre estos 2 grupos, ya que existe la impresión clínica de que la artrosis TPM es más incapacitante que la que afecta a las IF. Usando los mismos parámetros que en el estudio actual, los autores habían observado previamente que los pacientes con artritis reumatoide poseen el mismo grado de incapacidad en las manos que los pacientes con artrosis, aunque sí presentaban los primeros un grado mayor de dolor (J Rheumatol 1996;26:1167; Osteoarthritis Cart 2001;9:570). Los resultados presentados y las conclusiones del estudio permiten establecer que no existen diferencias entre ambos grupos de pacientes con artrosis, y, por lo tanto, es un error establecer 33 comparaciones separadas entre los mismos en los ensayos clínicos. Asimismo, permite reafirmar la necesidad de realizar estudios comparativos para todas las variables observadas en la clínica, y, como en la mayoría de las ocasiones, las “impresiones” clínicas no se corresponden con la realidad, como es el caso actual de la percepción de que la afectación de la TPM es más incapacitante y sintomática que la de las IF. Finalmente, y aunque no se deriva directamente de este estudio, sino de otros previos de los mismos autores y utilizando las mismas herramientas de valoración, es importante señalar la importancia clínica y social de la artrosis cuando afecta a las manos –ya que la mayoría de las veces es tomada sólo como un problema estético, no solamente por médicos generalistas sino también por los especialistas del aparato locomotor, incluyendo reumatólogos, traumatólogos y rehabilitadores–, y cómo el grado de incapacidad que produce es similar al de la artritis reumatoide. �������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 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