Download FEDERACIÓN MÉDICA 25feb2014

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PU-PYM-06
Solo para uso de los
Médicos afiliados a la
FEDERACIÓN MEDICA VENEZOLANA
Fuente: SALUD
Actualizado: 25-02-2014
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FEDERACIÓN MÉDICA VENEZOLANA
Condiciones de la Póliza Básica
POLIZA DE HOSPITALIZACION, CIRUGIA Y MATERNIDAD
MEDICOS AFILIADOS A LA FEDERACIÓN MÉDICA VENEZOLANA
HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍA.
Quedan eliminados los plazos de espera y se cubren las enfermedades
preexistentes para el grupo que se inscriba antes del 07-04-2014, o durante las
prórrogas acordadas. Una vez transcurrido este lapso quedará sujeto a los plazos
estipulados en la póliza, que son:
a) Inmediatamente, en los casos de accidentes ocurridos dentro de la vigencia de
la cobertura de la Póliza.
b) Tres (3) meses para el tratamiento médico de enfermedades de etiología
infecciosa, contraídas dentro de la vigencia de la cobertura de la Póliza.
c) Cinco (5) meses, para tratamientos médicos o cirugías derivadas de
enfermedades no catalogadas como enfermedades de etiología infecciosa,
siempre que sean contraídas dentro de la vigencia de la cobertura de la Póliza.
•
Si un accidente agrava el curso de una enfermedad, las consecuencias serán
consideradas como una enfermedad y no como un accidente para los efectos
del plazo de espera.
•
Si el tratamiento médico o intervención quirúrgica a que deba ser sometido el
Asegurado, se debiese a alguna enfermedad existente en el momento de ocurrir
un accidente, y ésta agravase las consecuencias del mismo, el caso será
considerado para los efectos de este Seguro y la aplicación de los plazos de
espera, como un caso de enfermedad y no como accidente. Para todo nuevo
ASEGURADO, los plazos de espera se contarán a partir de la fecha de su
inclusión en la Póliza.
•
Se admiten los hijos recién nacidos del titular los cuales deben ser inscritos
antes de los 30 días contados a partir de su fecha de nacimiento para gozar de
la cobertura de la póliza.
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La suma asegurada básica es de Bs. 400.000,00 con deducible de Bs. 500,00
bajo el esquema de primas indicadas en el cuadro de coberturas y primas
• Se establece un plazo de 60 días para la presentación de reclamos.
• No se aceptaran inscripciones/renovaciones una vez cerradas las jornadas y
sus respectivas prorrogas.
PLAN DE SALUD HCM CON SEGUROS CARONI, S.A.
MEDICOS AFILIADOS A LA FEDERACION MEDICA VENEZOLANA
CUADRO DE PRIMAS PERIODO 2014- 2015
Juan Bautista
Ordosgoity Sanabria
Corredor de Seguros
Tlf. 0212-267.99.60 / 48.61 / 61.89
LA COBERTURA ES POR ASEGURADO, ENFERMEDAD Y AÑO PÓLIZA
DEDUCIBLE: monto máximo que queda a cargo de EL ASEGURADO
TITULAR, de los gastos incurridos, debidamente indicados en la Póliza y que
será descontado del monto a indemnizar por cada evento y por cada
ASEGURADO.
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MATERNIDAD:
Son asegurables mujer que sea ASEGURADO TITULAR o sea Cónyuge de EL
ASEGURADO TITULAR, y cubre lo siguiente:
• Maternidad, su control pre y post natal. Sus complicaciones médicas o
quirúrgicas.
• Embarazo molar, Embarazo ectópico, Embarazo múltiple.
• Aborto espontáneo o terapéutico.
• Parto Normal o Instrumental, Parto prematuro. Amenaza de Parto prematuro.
• Cesárea segmentaría.
Se amparan los beneficios cubiertos a consecuencia de: Consultas médicas
prenatales y post-natales, hasta un máximo de nueve (9) por gestación,
Exámenes de diagnóstico y control del embarazo, Ecosonogramas hasta un
máximo de cuatro (4) por gestación. Amniocentesis y estudio genético hasta
uno (1) por gestación. Todos ellos serán indemnizados luego de haber llegado
a término el embarazo amparado. La cobertura de maternidad funciona para
cualquiera de los eventos en este aparte identificados, y es hasta Bs. 45.000
GASTOS FUNERARIOS: Están incluidos, el ASEGURADO TITULAR y TODO
SU GRUPO FAMILIAR, que se haya inscrito en el Plan, y se indemnizará solo
a través de reembolso, hasta el Límite de Responsabilidad indicado en el
Cuadro de Primas (Bs. 70.000 c/u), bajo el siguiente procedimiento:
RECLAMACIÓN
En caso de proceder el reembolso contemplado en la presente Cobertura,
dentro de los sesenta (60) días continuos siguientes al sepelio de EL
ASEGURADO; EL ASEGURADO TITULAR o algún representante autorizado
por el grupo familiar de EL ASEGURADO fallecido deberá dar aviso a EL
ASEGURADOR de la ocurrencia del fallecimiento, consignando dentro de este
plazo, los documentos requeridos para tramitar dicho reembolso.
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El pago de los reembolsos a que hubiere lugar en virtud de los beneficios y
coberturas previstas en ésta Cobertura, se hará con base a los documentos y
facturas originales correspondientes a los servicios prestados a EL
ASEGURADO fallecido, bajo la presentación de los siguientes documentos:
a) Facturas originales de los gastos funerarios (deben cumplir con los
requisitos fiscales vigentes).
b) Carta narrativa de las circunstancias de tiempo, lugar y modo en que se
produjo el fallecimiento.
c) Copia de la Partida de Defunción y Cédula de Identidad o partida de
nacimiento en caso de niños, niñas o adolescentes, del fallecido.
d) Informe del médico forense.
e) En caso de accidente, informe de la autoridad competente que intervino en
el levantamiento del suceso.
Las Facturas Originales por concepto de gastos incurridos, deberán cumplir
con las especificaciones del SENIAT, (RIF, N°de Fac tura, N °de Control y
datos de la imprenta autorizada por el SENIAT para la emisión de las mismas,
según corresponda). Aquellas facturas que no cumplan con estos requisitos no
podrán ser indemnizadas.
EL ASEGURADOR se reserva el derecho de examinar o de exigir la autopsia o
la exhumación del cadáver de EL ASEGURADO fallecido si fuere legalmente
posible, debiendo EL ASEGURADO TITULAR o algún representante
autorizado por el grupo familiar de EL ASEGURADO fallecido prestar su
conformidad y su concurso.
EL ASEGURADOR quedará relevado de la obligación de indemnizar si EL
ASEGURADO TITULAR o el representante autorizado por el grupo familiar de
EL ASEGURADO fallecido incumpliere cualquiera de las obligaciones
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establecidas, salvo causa extraña no imputable a EL ASEGURADO TITULAR o al
representante autorizado por el grupo familiar de EL ASEGURADO fallecido,
según sea el caso.
MODALIDADES DE SERVICIO – SALUD CARONÍ: Las indemnizaciones bajo
esta cobertura podrán ser:
1. AUTORIZACIONES DE COBERTURA POR EMERGENCIAS
Seguros Caroní, S.A. otorga mediante una llamada telefónica un monto de
garantía de pago ante los Centros Clínicos u Hospitalarios por el uso de la Póliza
por parte de los asegurados inscritos en la misma, de acuerdo a los términos y
condiciones estipulados en su contrato.
Seguros Caroní, S.A. tiene a disposición de sus afiliados un centro de atención
telefónica que funciona las 24 horas del día, inclusive sábados y domingos y días
feriados. Con asesoría médica garantizada a través del número telefónico 0800SCARONI (0800 -7227664).
1.1.- AUTORIZACIONES DE COBERTURA POR EMERGENCIA ON LINE.
Seguros Caroní, dispone de un portal Web para las Autorizaciones de cobertura
por Emergencias On Line, “Extranet de Proveedores”; mediante el cual las
clínicas del país; pueden consultar los datos básicos de nuestros asegurados vía
Web, y autogenerar y asignarse una autorización de cobertura para la atención
medica por emergencia.
Este servicio funciona las 24 Horas del día, los 365 días del año, inclusive Fines
de Semana y Feriados; solo con ser parte de nuestra red de Asegurados de
SALUD CARONÍ
COMUNÍQUESE AL: “0800-SCARONI” 0800-7227664 PARA
VERIFICACION DE COBERTURAS POR CLINICAS
“0500-SCARONI” 0500-7227664 PARA ENVIO DE
DOCUMENTOS DE VERIFICACION DE COBERTURAS
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2. REEMBOLSO
a)
Los Reembolsos serán tramitados por el Asegurado Titular dentro de los
sesenta (60) días siguientes a la fecha en la cual se efectuó el gasto.
b)
Informe médico amplio y detallado.
c)
Radiografías e informe de las mismas, informe de anatomía patológica,
exámenes de laboratorio y desglose del material médico quirúrgico y
medicinas.
d)
Carta narrativa de los hechos.
e)
Original de la factura de farmacia y original del récipe médico que originó la
compra de las medicinas.
f)
Si el siniestro ocurrió en el exterior, el asegurado debe presentar los
documentos originales donde conste el gasto médico. Estos documentos
deberán ser certificados por el consulado o embajada venezolana
establecida, bien sea en el país donde se recibieran los servicios médicos
objeto de la reclamación, o en Venezuela.
g)
Si se requiere de documentación adicional, el asegurado tendrá un plazo de
treinta (30) días continuos, a partir de su debida notificación, para presentar
dicha documentación.
h)
El plazo para la cancelación de los reembolsos no excederá de un máximo
de treinta (30) días continuos, contados a partir de la fecha de recepción en
Seguros Caroní, S.A.
3.- CARTAS AVALES
El Asegurado podrá en casos de intervenciones quirúrgicas electivas o
Programables presentar la documentación para evaluar el otorgamiento de la
Carta Aval, la cual debe ser tramitada y entregada, a más tardar en 48 horas
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después que la empresa haya recibido todos los documentos, incluyendo
cualquier requerimiento adicional.
Dicha documentación consiste en:
a) Presupuesto a nombre de Seguros Caroní, S.A.
b) Informe Médico amplio y detallado.
c) Exámenes y estudios practicados, con sus respectivos resultados.
d) Copia de las Cédulas de Identidad del Titular y del Paciente.
e) Cualquier otra documentación necesaria, requerida por Seguros Caroní, S.A.
f)
Esta documentación debe ser presentada en originales, los cuales serán
devueltos con la emisión de la Carta Aval.
4.- CHEQUE PREPAGO O TRANSFERENCIA
El Asegurado podrá en casos de intervenciones quirúrgicas electivas o
Programables presentar la documentación para evaluar el otorgamiento de un
Cheque Prepago o Transferencia, para Clínicas no Afiliadas o con problemas
administrativos, en casos puntuales
y especiales, aprobados por Seguros
Caroní, S.A.
ELIMINACION DE PLAZOS DE ESPERA. FECHA EFECTIVA DEL SEGURO:
Se eliminan los Plazos de Espera incluyendo la Maternidad. Se cubren las
enfermedades preexistentes, para el grupo inicial, que se inscriba o renueve la
póliza durante el lapso de vigencia de la Jornada de inscripción. Para todos
aquellos asegurados que se inscriban en fecha posterior a la finalización de las
jornadas de inscripción, estarán sujetos a los plazos de espera; contados desde
la vigencia de inicio de la Póliza, y según los siguientes plazos:
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•
En los casos de accidentes, cobertura inmediata.
•
Tres (3) meses para el tratamiento médico de enfermedades de etiología
infecciosa.
•
Cinco (5) meses, para tratamientos médicos o cirugías derivadas de
enfermedades no catalogadas como enfermedades de etiología infecciosa.
•
Doce (12) meses enfermedades Preexistentes y Congénitas.
•
Diez (10) meses para maternidad.
CONDICIONES ESPECIALES:
1)
Se eliminan los plazos de espera y se ampara la preexistencia, solo al
grupo que se inscriba durante el tiempo de vigencia de la Jornada. Para lo
cual debe presentar la solicitud de seguros, debidamente llena en todas
sus partes, dentro de los treinta (30) días iniciales de Jornada de
inscripción, o en las prorrogas acordadas.
2)
Para los inscritos en fecha posterior a Jornada de inscripción, las pólizas
se emitirán sujetas a plazos de espera incluyendo para las preexistencias.
3)
Se otorga cobertura de Gastos Funerarios para todo el grupo a asegurar,
hasta el monto indicado en el cuadro oferta, bajo el esquema de
Reembolso de gastos.
4)
Se otorga cobertura para Tratamientos y/o cirugías oftalmológicas,
excluyendo la presbicia y miopía, salvo aquellas que superen el 3°de
Dioptría.
5)
Se otorga cobertura para Terapia celular e implantación de células vivas y
hemoderivados.
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6)
Se otorga cobertura para Prótesis auditivas consideradas como
Exoprótesis.
7)
Se otorga cobertura a las prótesis, siempre y cuando sean
médicamente necesarias y originadas por una enfermedad o
accidente cubierto por la póliza.
8)
Se otorga cobertura del 100% de los Gastos razonables para
implantes de marcapasos, stents, catéteres y válvulas.
9)
Se otorga cobertura para Tratamientos médicos para: Síndrome de
Down, Autismo, parálisis facial.
10) Se otorga cobertura para Tratamiento médico y quirúrgico de
ortopedia, incluyendo Hallux valgus, sesamoideo, exostosis o
deformidades en los dedos de los pies.
11) Se otorga cobertura para Mastoplastia reductora por hipertrofia
mamaria, las cuales produzcan trastornos en la columna dorsal y
cervical, que dificulte o limite la deambulación, debidamente
comprobado en los informes y estudios imagenologicos demostrativos
de
la
patología.
Enfermedades
fibroquisticas
y
mamas
supernumerarias. Para estos casos, en cualquiera de sus formas, el
asegurado se obliga a acudir a revisión médica por asesor médico
que determine Seguros Caroní.
12) Se otorga cobertura para Cirugía bariatrica para tratar la obesidad
mórbida, a partir de 35% de IMC, siempre y cuando generen una
patología comprobada y cubierta por la póliza.
13) Se otorga cobertura para Tratamiento de varicosidades de miembros
inferiores, para aquellas patologías igual o mayor a grado III.
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14) Se otorga cobertura para Gastos de cobranza o administrativos, gastos
de facturación, informe radiológico, técnico de rayos x, curas
postoperatorias, retiro de puntos, consulta pre anestésica, arreglo
pre quirúrgico, historia clínica, nutricionista y la vajilla descartable.
15) Ofrecemos la elaboración de cheques prepago o transferencias a
clínicas no afiliadas, para casos puntuales y especiales, aprobados por
Seguros Caroní, S.A.
16) Se otorga cobertura para Tratamientos desensibilizantes de alergias.
17) Se amplia el servicio de traslado del paciente, en ambulancia, siempre
que se compruebe la necesidad médica necesario.
18) Se otorga cobertura a las intervenciones con tecnología de punta
(robótica), incluyendo los equipos a utilizar en dicha intervención.
19) Se ampara el 100% de los gastos razonables cubiertos por la póliza,
para los servicios de cartas avales, aval de emergencia y reembolso de
gastos.
20) Se ampara los tratamientos no convencionales como: medicina
naturista, homeopática, terapia celular, cámara hiperbárica e implante
de células vivas.
21) Se ampara el tratamiento para alergias, vacunas y chequeos
pediátricos a niños sanos.
22) Se ampara la alimentación parenteral, para los casos de Hospitalización
y cirugía.
23) Se otorga cobertura a los medicamentos para tratamiento ambulatorio,
incluyendo quimioterapias.
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24) Se otorga cobertura a los Tratamientos o intervenciones de la región cráneo
mandibular, incluyendo el síndrome temporomandibular, el cráneo, los
músculos, nervios y otros tejidos de esa articulación, distonias miofaciales y
anomalías del crecimiento de los maxilares, siempre que se origine a
consecuencia de un accidente.
25) Se ampara bajo la cobertura de Maternidad, el reconocimiento de los
controles Pre y Post, independientemente a que el parto sea cubierto o no,
por Seguros Caroní, S.A.
26) Se otorga cobertura a las Enfermedades declaradas Epidémicas o
Endémicas por la principal autoridad sanitaria del país.
27) Se otorga cobertura a las lesiones causadas por terremoto, temblor de
tierra, tifón, huracán, tornado, ciclón u otras convulsiones de la naturaleza.
28) Se otorga cobertura para la compra o alquiler de oxigeno portátil, silla de
rueda de cualquier tipo, muletas, cabestrillo, artículos ortopédicos de
inmovilización. En los casos de la compra, solo se indemnizará aquellos
equipos o aparatos que se demuestren serán de uso permanente.
CLÁUSULA Nº 10 EXCLUSIONES
Ningún Asegurado tendrá derecho a indemnización en que incurra por los
siguientes conceptos:
1. Verificación periódica o chequeo general de la salud y exámenes con fines de
diagnósticos con o sin hospitalización, que no haya arrojado un diagnóstico
preciso cubierto por la Póliza.
2. Exámenes o estudios que no tengan relación con la enfermedad tratada o no
sean aplicables para el diagnóstico según protocolos establecidos por la
ciencia médica.
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3. Chequeos o controles ginecológicos, incluyendo en estos casos la cervicitis,
vaginitis y flujo vaginal.
4. Malformaciones y/o defectos físicos congénitos.
5. Cirugía Plástica o estética, cuya intervención no sea necesaria como
consecuencia de una enfermedad o accidente ocurrido durante la vigencia de
la Póliza y cubierto por ella.
6. Mastoplastias de cualquier tipo, ya sean funcionales o no. Tratamiento
quirúrgico de la patología no tumoral de la glándula mamaria, mamas
supernumerarias. Excepto lo establecido en las condiciones especiales.
7. Tratamientos para la Atención de estados gripales. Tratamientos médicos o
quirúrgicos
para
acné
o
alopecia.
Tratamientos
cosméticos
o
de
embellecimiento.
8. Enfermedades y tratamientos dentales y periodontológicos, que no sean a
consecuencia de un accidente ocurrido durante la vigencia de la Póliza,
debidamente reportado a EL ASEGURADOR y comprobado por EL
ASEGURADO para poder ser indemnizado.
9. Tratamientos médicos o quirúrgicos de ortopedia, incluyendo hallux valgus,
sesamoideos, exostosis o deformidades en dedos de los pies, a menos que
sea requerido como consecuencia de un accidente ocurrido durante la
vigencia de la Póliza y cubierto por ella. Excepto lo establecido en las
Condiciones especiales.
10. Tratamientos o intervenciones de la región cráneo mandibular, incluyendo el
síndrome temporomandibular y otras condiciones relacionadas con la unión
entre la mandíbula, el cráneo y los músculos, nervios y otros tejidos en esa
articulación. Distonias miofaciales y anomalías del crecimiento de los
maxilares; excepto lo establecido en las condiciones especiales.
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11. Cirugía de refracción de la vista, incluyendo astigmatismo. Servicios y
consultas optométricas, lentes de contacto y las consecuencias por su uso.
Blefaroplastias estéticas o funcionales, a menos que sea necesaria como
consecuencia de un accidente o enfermedad contraída durante la vigencia
de la Póliza y cubierta por ella. Excepto lo establecido en las Condiciones
especiales.
12. Trastornos y deficiencias mentales, curas de reposo, trastornos funcionales
de la conducta (tales como: neuritis, depresión, angustia, psicosis, ni
sintomatologías derivadas de éstas), disrritmias cerebrales funcionales,
demencia senil con o sin hospitalización, o en residencias geriátrica o casa
hogar. Trastornos del sueño, fobias, ansiedad y stress; o enfermedades
psiquiátricas y mentales. Excepto lo establecido en las Condiciones
especiales.
13. Alcoholismo y efectos funcionales u orgánicos derivados por el uso y abuso
agudo o crónico del alcohol. Etilismo. Uso de sustancias estupefacientes o
psicotrópicas y sus consecuencias.
14. Tratamientos o actos médicos no aprobados por la Federación Médica
Venezolana tales como: acupuntura, medicina naturista, homeopática,
medicinas alternativas o estéticas; terapia celular; cámara hiperbárica; y
aquellos procedimientos no reconocidos o aceptados científicamente,
tratamientos médicos realizados en establecimientos no autorizados
legalmente por las autoridades competentes. Tratamientos experimentales o
investigativos. Los gastos de cualquier criópreservación y la implantación o
implantación de células vivas. Excepto lo establecido en las Condiciones
especiales.
15. Síndrome
de
Inmunodeficiencia
Adquirida
(SIDA)
y
enfermedades
relacionadas con el virus causal.
16. Enfermedades de transmisión sexual, incluyendo las causadas por el virus
de papiloma humano (V.P.H.) en los órganos sexuales. Enfermedad
Inflamatoria Pélvica y sus consecuencias.
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17. Maternidad, su control y sus complicaciones médicas o quirúrgicas, aborto,
embarazo ectópico, embarazo múltiple, parto normal o instrumental,
cesárea, cualquier otro gasto que se relacione con la concepción del ser
humano y cualquier consecuencia o complicación relacionada con la
maternidad. Excepto lo establecido en las condiciones especiales.
18. Tratamiento médico o quirúrgico aplicados para la obesidad o reducción
de peso. Tratamiento de varicosidades de los miembros inferiores.
Excepto lo establecido en las Condiciones especiales.
19. Atención
médica,
estudios,
tratamiento
y
hospitalizaciones
para
alteraciones o problemas del crecimiento.
20. Práctica de actividades o deportes peligrosos o de alto riesgo como son:
competencias
de
velocidad,
carreras
de
autos,
lucha,
pesca,
submarinismo, paracaidismo, vuelo en equipos livianos, artes marciales de
cualquier tipo, boxeo, alpinismo, escalada, motociclismo y parapente, o
cualquier otro que ponga en peligro la integridad física de EL
ASEGURADOR. Así como los gastos médicos como consecuencia de
viajes aéreos de EL ASEGURADO cuando éste se encuentre como piloto
de la aeronave.
21. Tentativas de suicidios o lesiones autoinferidas o causadas a sí mismo,
bien sean dolosas o culposas, con o sin pérdida de la razón.
22. Participación en hechos delictivos, riñas, huelgas o disturbios callejeros.
Servicio Militar o Naval en cualquier país en tiempo de guerra declarada o
no o cualquier acto relacionado con ella. Participación en insurrecciones,
conmoción civil, revoluciones, rebeliones, terrorismo, o usurpación de poder. Confiscación, nacionalización, requisición o destrucción de o bajo las
órdenes de cualquier gobierno o autoridad pública o local.
23. Enfermedades declaradas epidémicas y endémicas por la principal
autoridad sanitaria del país, excepto lo establecido en las Condiciones
Especiales.
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24. Enfermedades y lesiones causadas por radiación nuclear, energía
atómica, isótopos radioactivos, cualquier tipo de radiación por exposición
directa o indirecta, sus complicaciones y/o consecuencias, excepto que
los mismos se apliquen derivado de una enfermedad cubierta por la
Póliza.
25. Tratamientos o gastos médicos o quirúrgicos y sus complicaciones a
consecuencia de: Infertilidad, inseminación artificial, fertilización in Vitro
esterilización,
disfunciones
o
insuficiencias
sexuales,
menarquia,
pubertad precoz, frigidez, impotencia, vasectomía, inversión de la
esterilización, cambio de sexo, así como tratamientos anticonceptivos,
dismenorrea,
menopausia,
andropausia
y
sus
consecuencias,
osteoporosis posmenopausia y síndrome de climaterio.
26. Trasplante de órgano, cuando EL ASEGURADO sea donante para
terceros.
27. La
compra
o
alquiler
de
aires
acondicionados,
vaporizador,
humidificador, deshumidificadores, oxígeno portátil, equipos para hacer
ejercicios o similares, silla de ruedas de cualquier tipo, calzados
ortopédicos, excepto lo establecido en las condiciones especiales.
28. Aparatos ortopédicos, físicos mecánicos o bioeléctricos y equipos que
no sean médicamente necesarios para el tratamiento de una afección.
Excepto lo establecido en las Condiciones especiales.
29. Gastos de traslado exceptuando servicios de ambulancias debidamente
justificados sólo en el ámbito nacional.
30. Servicios prestados sin la recomendación de un médico (laboratorios,
medicinas, exámenes especiales).
31. Tratamientos por terapia ocupacional, conductual, educacional, de
lenguaje, de estudio y por déficit psicomotor.
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32. Personal paramédico o enfermeras para el cuido del paciente fuera de
una Institución Hospitalaria.
33. Servicios profesionales o aplicación de tratamientos no aceptados por la
Federación Médica. Cualquier tipo de responsabilidad profesional del
personal médico, paramédico o de cualquier Centro Médico Asistencial.
34. GASTOS NO CUBIERTOS: Radio, barbería o peluquería, servicios de
lujo, alimentación del acompañante, estacionamiento, floristería, fuente de
soda, restaurant, habitaciones de lujo o suites, almohadas, toallas,
alfombras, servicios de lavandería, llamadas de confirmación o llamadas
al seguro y todo gasto que no tenga relación con la enfermedad.
EXONERACIÓN
DE
RESPONSABILIDAD
(CONDICIONADO
GENERAL
SALUD CARONI)
EL ASEGURADOR quedará relevado de la obligación de indemnizar, en los
casos siguientes:
1)
Si EL TOMADOR, EL ASEGURADO, EL BENEFICIARIO o cualquier
persona que obre por cuenta de éstos, presenta una reclamación
fraudulenta o engañosa, o si en cualquier tiempo emplea medios o
documentos engañosos o dolosos para sustentar una reclamación o para
derivar otros beneficios.
2)
EL ASEGURADO actúa con dolo o si el siniestro ha sido ocasionado por
dolo de EL TOMADOR o de EL ASEGURADO o DE EL BENEFICIARIO.
3)
Falsedades y reticencias de mala fe por parte del tomador o de EL
ASEGURADO en la solicitud de seguros, debidamente probadas, si son
de tal naturaleza, que EL ASEGURADOR, de haberlo conocido, o hubiese
contratado o lo hubiese hecho en otras condiciones.
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4)
Si EL TOMADOR o EL ASEGURADO actúa con culpa grave o si el
siniestro ha sido ocasionado por culpa grave de EL TOMADOR o de EL
ASEGURADO o de EL BENEFICIARIO. No obstante,
EL
ASEGURADOR estará obligado al pago de la indemnización si el
siniestro ha sido ocasionado en cumplimiento de deberes legales de
socorro o en tutela de intereses comunes con EL ASEGURADOR en lo
que respecta a la Póliza.
5)
Si el siniestro se inicia antes de la vigencia de la cobertura de la Póliza de
seguros y continúa después de que los riesgos hayan comenzado a
correr por cuenta de EL ASEGURADOR.
6)
Si EL TOMADOR o EL ASEGURADO o EL BENEFICIARIO no notificare
el siniestro dentro de los diez (10) días hábiles siguientes de haber
conocido la ocurrencia del mismo, salvo que por causa extraña no
imputable a EL TOMADOR o a EL ASEGURADO o EL BENEFICIARIO,
no se hubiese notificado el siniestro dentro de dicho período, excepto lo
establecido en las condiciones especiales.
7)
Otras exoneraciones de responsabilidad que se establezcan en las
condiciones particulares y en las leyes sobre la materia del contrato de
seguros.
“Para mayor información en cuanto a Clínicas, Condicionados,
Anexos, Sucursales, Teléfonos a nivel nacional, otros; favor
dirigirse a la página web: WWW.SEGUROSCARONI.COM”
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20
Seguros Caroní, s.a.