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Guia De Inscripcion
Underwritten by: Beneficios Limitados Seguro de Salud • Visión • Medicamentos con receta Seguro de vida • No Deducibles • No Co‐pagos • Covertura Primer Dollar Para Mas Informasion de su plan, Llamar ADMU Benefits @ 1‐866‐971‐2368 Española IMPORTANTE‐Media Luna Roja Limited programas médicos no están completos los principales planes de seguro médico. Formas políticas están destinadas a cumplir plenamente con todas las leyes de seguros estatales aplicables y regulaciones. Debido a los diferentes requisitos del estado, beneficios, términos y condiciones pueden variar según el estado de la descripción que de acuerdo a la ubicación patrocinador del plan aprobado y / o del Estado de residencia del asegurado. Plan están asegurados por Compañía de Seguros de Vida Compañero de SC. Las reclamaciones son administradas por TCC de Carolina del Sur. Introduction 1 |Page
Esta guía de beneficios está diseñado para ayudarle a aprender acerca de su programa de beneficios. Ser educado en nuestros planes le ayudará a entender el plan y las características que hemos seleccionado para ti y tu familia. Si usted tiene alguna pregunta acerca de las características de las prestaciones, por favor póngase en contacto con el cliente ADMU Beneficios equipo de servicio al 1‐866‐950‐2368. Descripciones de beneficios HOSPITAL BENEFITS Indemnización de Hospital Beneficio que se paga por día de internación Número de días permitidos por Año Calendario Vigilancia Intensive Beneficio que se paga por día de internación Número de días permitidos por Año Calendario BASIC $200 150 $400 MÉDICO Y OTROS GASTOS MÉDICOS 30 Visitas al consultorio médico $40 Número de visitas por persona cubierta por año calendario 5 Diagnóstico de Rayos X y Laboratorio $40 Número máximo de días por pruebas Persona cubierta por año calendario
3 Beneficio de Bienestar $100 Número de visitas por persona cubierta por año calendario 2 Sala de emergencia (enfermedad) $75 Número de visitas por persona cubierta por año calendario 1 SEGURO DE VIDA Seguro De Vida ^ Muerte Accidental y Desmembramiento ^ (Asegurado solamente) $5,000 VALOR AÑADIDO DE BENEFICIOS * $5,000 BASIC Descuento Rx Included Programa EyeMed Vision estándar $ 10 co‐pago de examen de la vista cada 12 meses (VGRP‐300)
Included Programa Completo de Descuento, Laboratorio Included Imagen Programa de Descuento Included Las primas incluyen un cargo por el valor agregado Programas de Beneficios de Farmacia, beneficios, cuota PPO y servicios administrativos prestados por Beneficios ADMU. * El Valor Agregado beneficios, a excepción de los programas de farmacia y visión, no está ni asegurada ni asegurados por Compañía de Seguros de Vida Companion. ^^ Companion Life Vision Policy Number VGRP‐300. Esta información es una breve descripción de las características importantes del plan. No es un contrato. Términos y condiciones de la cobertura se establece en la directiva de grupo y adoptadas por cada grupo empleador participante. La directiva de grupo está sujeto a las leyes de la jurisdicción en que se ha redactado. La disponibilidad de esta oferta pueden cambiar. Por favor, mantenga el material de referencia y consultar el Certificado de Seguro para obtener detalles adicionales específicas. Algunas disposiciones, los beneficios, las exclusiones o limitaciones que figuran en este documento pueden variar, dependiendo de la ubicación patrocinador del plan aprobado o de un estado miembro de residencia.
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MEDIA LUNA DE BENEFICIOS DEL PLAN DE SALUD LIMITADA Y LIMITACIÓN DE EXCLUSIONES Con respecto a todos los beneficios se establecen en la póliza, ningún beneficio será pagadero como resultado de:
(a) el suicidio o cualquier intento thereat, mientras cuerdo o demente. [si cualquier persona cubierta, cuerdo o demente, en caso de morir por suicidio en los dos
años (un año en colorado y dakota del norte) de su fecha de vigencia de la cobertura, los beneficios del seguro de vida no se pagará, (en missouri, la referencia a
locura no se aplica y el suicidio no es una defensa para hacer efectiva esta política en la que la persona cubierta es un ciudadano de missouri a menos que la
empresa puede demostrar que la persona cubierta por objeto suicidio cuando él o ella solicitó la cobertura, independientemente de cualquier idioma en contrario
en el política.)]
(b) cualquier lesión autoinfligida intencionalmente o enfermedad;
(c) la atención de descanso o cuidado de rehabilitación y tratamiento;
(d) la cirugía estética o la atención o el tratamiento únicamente con fines cosméticos o complicaciones del mismo. Esta exclusión no se aplica a la cirugía estética
como resultado de un accidente cubierto si el tratamiento inicial de la persona asegurada se inicia el plazo de 12 meses desde la fecha del accidente;
(e) vacunas y exámenes de rutina, tales como: exámenes de salud, revisiones periódicas, exámenes prematrimoniales, y exámenes físicos de rutina;
(f) la atención de rutina del recién nacido, incluyendo los cargos infantiles de rutina;
(g) el aborto voluntario, salvo en lo referente al cónyuge asegurado o dependiente cubierto:
(1) en la vida de esa persona estaría en peligro si el feto se llevaron a término, o
(2) donde las complicaciones médicas han surgido a partir de un aborto;
(h) el embarazo de un hijo a cargo, a menos que requerido por la ley;
(i) el tratamiento de:
(1) enfermedad mental;
(2) trastorno nervioso funcional u orgánica, independientemente de la causa;
(3) el abuso del alcohol;
(4) el uso de drogas, a menos que esas drogas fueron tomadas en el consejo de un médico y tomar según lo prescrito,
durante más de 10 días en cualquier año calendario, con respecto al pago del diario en el hospital beneficio de indemnización;
(j) la participación en un motín, conmoción civil, desobediencia civil, o reunión ilegal. Esto no incluye la pérdida que se produce al actuar de manera legal en el
ámbito de la autoridad;
(k) la comisión, tentativa de comisión, o la participación en un delito grave o asalto, o participar en una actividad ilegal;
(l) la participación en un concurso de velocidad en los vehículos con motor, paracaidismo, parapente, puenting, ala delta, o;
(m) los viajes aéreos, salvo:
(1) como un pasajero que paga pasaje en una aerolínea comercial en una ruta regular, o
(2) como un pasajero de transporte y no sólo como piloto o miembro de la tripulación;
(n) cualquier accidente que ocurra como resultado de la persona asegurada estar intoxicado (cuando el contenido de alcohol en la sangre se encuentra la
presunción legal de intoxicación por la ley del estado en que se produjo el accidente);
(o) cambios de sexo;
(p) tratamientos experimentales o cirugía;
(q) la reversión de la ligadura de trompas y vasectomía;
(r) a la inseminación artificial, fertilización in vitro, y la fertilización de probeta, incluyendo cualquier experimento relacionado, los medicamentos o servicios
médicos, a menos que requerido por la ley;
(s) el tratamiento de la obesidad exógena o el control del peso;
(t) un acto de guerra, declarada o no declarada, o en el desempeño de la función policial como un miembro de una organización militar o naval. Esta exclusión
incluye accidente sufrido o enfermedad contraída mientras que en el servicio de cualquier fuerza militar, naval o aérea de cualquier país en guerra. La compañía
reembolsará la prima a prorrata no devengada por cualquier período de la persona cubierta no está cubierto;
(u) un accidente o enfermedad que resulte de y en el curso de cualquier ocupación de indemnización, salario o beneficio. Los gastos que se pagan en virtud del
derecho de enfermedad profesional o ley similar, la aplicación o no de dichos beneficios se ha hecho;
(v) las condiciones preexistentes, excepto como se describe en el calendario, o
(w) del aire o el servicio de ambulancia terrestre.
Además de las exclusiones y limitaciones para todas las coberturas, los siguientes no están cubiertos por el ambulatorio médico oficina beneficio visita
indemnización y el diagnóstico ambulatorio beneficio de rayos x y laboratorio de indemnización:
(a) las visitas hechas, los exámenes dado, o los rayos x o pruebas de laboratorio realiza como un paciente hospitalizado en el confinamiento de un hospital;
(b) los exámenes oculares de rutina o ajuste de anteojos;
(c) adaptación de audífonos;
(d) los exámenes dentales o de cuidado dental que los gastos resultantes de una lesión accidental, y
(e) los beneficios que se proporcionan con arreglo a cualquier otro componente de la política.
Zurich accidentes responsabilidad médica y exclusiones generales
la política incluye limitaciones adicionales en virtud de la cláusula médicos por accidente. Estas limitaciones incluyen pero no se limitan a lo siguiente: los gastos
que no son el resultado de un accidente cubierto o no son médicamente necesarios como consecuencia de un accidente amparado condiciones pre-existentes;
hernia, tratamiento por cualquier persona relacionada con la persona cubierta ; una lesión cubierta por el que tiene derecho la persona afectada a los beneficios
de beneficios de compensación de trabajadores, la ley de responsabilidad del empleador u otra ley similar; repatriación médica; exámenes físicos de rutina,
cirugía electiva o experimental, el tratamiento o los procedimientos de investigación; tratamiento causada por movimientos repetitivos o acumulativos trauma que
no es el resultado de una lesión, enfermedad de osgood schlatter, asesoramiento psicológico o psiquiátrico y los gastos para los que la persona afectada no está
legalmente obligado a pagar.
Una derrota no será una pérdida cubierta si es causado por, contribuido a, o como resultado de:
1. Suicidio o cualquier intento de auto-infligidas intencionalmente suicidio o lesión o cualquier intento de autoinfligida intencionalmente lesiones.
2. Guerra o cualquier acto de guerra, declarada o no declarada.
3. La participación en cualquier tipo de servicio militar activo.
4. Enfermedad o enfermedad, independientemente de cómo contrajo, el tratamiento médico o quirúrgico de enfermedades o dolencias, o complicaciones después
del tratamiento quirúrgico de la enfermedad o de la enfermedad, a excepción de ingestión accidental de alimentos contaminados.
5. La participación en la comisión o tentativa de comisión de un delito, delito grave, asalto, insurrección o motín.
6. Estar intoxicado.
Una. Una persona afectada se presumirá estar intoxicado si el nivel de alcohol en la sangre de su superior al importe por el que se presume que una persona, en
virtud de la ley del lugar en que ocurrió el accidente, en estado de ebriedad, si se opera un motor vehículo.
B. Un informe de la autopsia de un certificado médico forense, los informes policiales oficiales, o elementos similares se considerará prueba de intoxicación de la
persona cubierta.
7. Estar bajo la influencia de cualquier droga de prescripción, sustancias controladas o alucinógeno, a menos que tales medicamentos recetados, sustancias
controladas o alucinógeno fue recetado por un médico y tomado de acuerdo con la dosis prescrita.
8. Viaje o vuelo en una aeronave, excepto como pasajero que paga pasaje en una carta regular o vuelo comercial.
9. Suelte, sea o no accidental, o por cualquier persona que ilícita o intencionalmente, la energía nuclear o la radioterapia, incluyendo la enfermedad o
enfermedades que sean consecuencia de dicha liberación.
10. Un evento cardiovascular o derrame cerebral causado por el esfuerzo antes de o al mismo tiempo como un accidente
11. Cualquier condición para la cual el asegurado tiene derecho a los beneficios de compensación para trabajadores.
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DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS Y DEFINICIONES BENEFICIOS DE HOSPITAL – hospitalisacion diario beneficio de indemnización ‐ Si una persona afectada, mientras se encontraba asegurado, es internado en un hospital como consecuencia de accidente o enfermedad, la Compañía pagará el hospitalisacion diario cantidad beneficio de indemnización, como se muestra en la Lista, por cada día de confinamiento, hasta el número máximo de días de confinamiento, como se muestra en la Lista. BENEFICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS ‐ paga el doble del beneficio hospitalario diario para el confinamiento de cuidados intensivos en el hospital, hasta 30 días por año calendario, sujeto al máximo confinamiento de por vida. MÉDICO Y OTROS BENEFICIOS MÉDICOS VISITAS AL CONSULTORIO DEL MÉDICO ‐ paga la cantidad seleccionada por cada visita al consultorio del médico para el tratamiento de una lesión o enfermedad, hasta el número de visitas seleccionadas por persona cubierta por año calendario. PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO O DE RAYOS X ‐ paga la cantidad seleccionada por visita para las pruebas de diagnóstico médicamente necesarios y las radiografías de la lesión o enfermedad cabo en el consultorio del médico o centro ambulatorio, hasta el número de visitas seleccionadas por persona cubierta por año calendario. VISITAS TERAPIAS DE SALUD (ATENCIÓN PREVENTIVA) PARA ADULTOS Y NIÑOS ‐ paga la cantidad seleccionada por cada visita al consultorio del médico para el cuidado bien, hasta el número de visitas seleccionadas, por persona cubierta, por año calendario. Bien cuidado incluye exámenes físicos, evaluaciones y proyecciones. SALA DE EMERGENCIA ‐ paga la cantidad seleccionada para una visita a la sala de emergencia debido a la enfermedad sólo cuando no está confinado a un hospital, hasta el número de visitas seleccionadas por persona cubierta por año calendario.
BENEFICIO DE CENTRO QUIRÚRGICO AMBULATORIO ‐ La Compañía pagará el Centro Quirúrgico Ambulatorio beneficio de indemnización por los gastos de un centro quirúrgico ambulatorio, incluyendo un centro hospitalario de cirugía ambulatoria, siempre que la persona afectada no es admitido en el hospital, en el marco de un procedimiento ambulatorio quirúrgico cubierto realiza en una persona afectada. Los beneficios se pagarán por servicios y suministros, tales como el costo de la sala de operaciones, pruebas de laboratorio y exámenes de rayos X, incluidos los honorarios profesionales, drogas o medicamentos y suministros. SEGURO DE VIDA ‐ si la persona asegurada muere, la Compañía pagará el beneficio por muerte, con sujeción a las disposiciones de la Política. Este beneficio se recoge en el Plan. El pago se efectuará en un solo pago al Beneficiario (o al asegurado en caso de fallecimiento de un dependiente cubierto). ¿Dónde puedo encontrar los proveedores? El proveedor de servicios y puede estar ubicado en la pagina@ www.multiplan.com . MultiPlan web. Tarjeta de descuento RxEDO farmacia ¿Cómo funciona el beneficio de descuento de prescripción libre de ADMU? ADMU le proporcionará una tarjeta de identificación de miembro de farmacia de descuento de RxEDO. Una vez que su médico ha escrito que una receta simplemente tomarla a llenarse en uno de nuestros lugares de farmacia participante. Mientras que en la farmacia presente su tarjeta de identificación de la tarjeta de descuento de farmacia de RxEDO al técnico farmacéutico/farmacia. Su información de la reclamación de prescripción se presentará entonces electrónicamente, en tiempo real a nuestro procesador de prescripción. Una vez que nuestro procesador reciba esta información, se verificará su información de elegibilidad y calcula el precio de descuento. Nuestro procesador enviará una respuesta a la farmacia participante indicando el importe descontado que recopilamos de usted en el punto de servicio. Este proceso normalmente tarda menos de 2 segundos. ¿Todas las ubicaciones de farmacia participan en el programa de tarjeta de descuento de farmacia de RxEDO? No todas las ubicaciones de farmacia participan en el programa de tarjeta de descuento de farmacia de RxEDO. Sin embargo, hay más de 60.000 farmacias a nivel nacional que participan en el programa de tarjeta de descuento de farmacia de RxEDO. Las farmacias incluyen cadenas reconocidas a nivel nacional, como Walgreens, así como Abarrotes y farmacias minoristas independientes en todo el país. 4 |Page
VALOR AÑADIDO DE LOS PROGRAMAS DE BENEFICIO Las coberturas adicionales y servicios, con excepción de los medicamentos recetados y beneficios de la vista, no son ni suscrito ni prestado por la Compañía de Seguros Companion Life. Companion no asume ninguna responsabilidad u obligación por cualquiera de los servicios mencionados, los proveedores de los servicios, la calidad de los servicios, la entrega de los servicios, o los resultados de los servicios. Las preguntas o inquietudes acerca de los servicios que deben dirigirse directamente a los proveedores. PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS PROGRAMA DE DESCUENTO En cooperación con RxEDO, un proveedor líder Nacional de Farmacia de la prescripción de medicamentos programas de tarjetas, hemos desarrollado un programa de descuentos para recetas médicas que le permitirá obtener descuentos del 10% al 85% cuando el surtido de sus recetas en cualquiera de las 60.000 farmacias en todo el país . Se consideraron las necesidades de nuestros miembros, y estableció un precio razonable, a nivel nacional, para garantizar la fijación de precios uniformes para los servicios de orden, tanto al por menor y por correo. No es un producto de seguro. VALOR AÑADIDO DE LOS PROGRAMAS DE BENEFICIO El valor añadido de los programas de beneficio no está ni asegurada ni asegurados por Compañía de Seguros de Vida Companion. Companion no asume ninguna responsabilidad u obligación por cualquiera de los servicios mencionados, los proveedores de los servicios, la calidad de los servicios, la prestación de los servicios o los resultados de los servicios. Las preguntas o inquietudes acerca de los servicios que deben dirigirse directamente a los proveedores. VISIÓN DE DISEÑO Fundamentos de la Visión ($ 10 copago Examen de la Vista + descuento). Proporciona un "pago en el examen completo" y el punto de descuentos sustanciales venta de monturas, lentes y lentes de contacto. El descuento se aplica cuando un par completo de espejuelos ** se compra, de lo contrario el descuento es del 20% sobre el precio al por menor. Los miembros también reciben un descuento del 40% en par completo de compras de anteojos (marcos, lentes y opciones de lentes comprados en la misma transacción) y un descuento del 15% en lentes de contacto convencionales una vez que los beneficios financiados han sido utilizados. Después de la compra inicial, las lentes de contacto de reemplazo se pueden obtener a través de Internet con ahorros sustanciales y enviado directamente al miembro. Los detalles están disponibles en www.eyemedvisioncare.com . La lente de contacto subsidio beneficio no es aplicable a este servicio. Corrección de la visión con láser (Lasik o PRK) un ahorro del 15% de venta al por menor o 5% sobre el precio de promocional a nivel nacional. * PROGRAMA DE LABORATORIO El laboratorio y el programa Imaging proporciona acceso ilimitado a ahorros significativos. Ahorro promedio entre el 40% y el 70% del precio habitual. El acceso en todo el país vasto, la red de laboratorios y centros de diagnóstico contiene más de 8.000 sitios de laboratorios acreditados y más de 1.200 centros de formación de imágenes de todo el país. Todo gran laboratorio de diagnóstico y cadenas regionales están representadas en nuestra red. Cada vez que su médico le ordena una prueba, sólo tiene que llamar al departamento de Servicio al Cliente ADMU y se le informará de la ubicación más conveniente y asegurarse de que usted sólo paga tasa única del miembro. No es un producto de seguro. 5 |Page
PROGRAMA DE IMAGEN El programa Imaging proporciona descuentos en la resonancia magnética y TAC. Los servicios de alta calidad a un 50% ‐
75% de ahorro, el acceso a la principal, centros de imágenes totalmente acreditados a nivel nacional, el diagnóstico de calidad de médicos calificados y acreditados, y el mismo día o al día siguiente programación. Si su solicitud de médico a una resonancia magnética, tomografía computarizada o cualquier otro servicio de imagen, sólo tiene que llamar al departamento de Servicio al Cliente ADMU y que le ayudará a planificar su servicio de imágenes.No es un producto de seguro.
No es un producto de seguro. APOYO AL PACIENTE Su programa médico incluye un servicio denominado apoyo al paciente proporcionada por el grupo Karis, que puede proporcionar gran ayuda y consuelo cuando se enfrentan a grandes cuentas médicas. Esto se vincula a los miembros del servicio de negociación de profesionales que le ayudarán a resolver sus cuentas con proveedores de servicios médicos, ya sea dentro o fuera de la red o si son más de uno ha sido programada para el ingreso o una vez que haya un proyecto de ley en la mano. Si está programado para ser admitido, se le asigna un negociador personal que va a revisar su situación financiera y de ahorro de costes explicar las opciones que usted puede querer hablar con su médico. Dependiendo de los recursos financieros, un negociador puede perseguir una variedad de opciones con la posibilidad de hacer arreglos de pago por adelantado incluyendo ayudar a solicitar asistencia financiera o negociar un pago reducido hacia abajo o tarifa de descuento. Si usted ya ha recibido atención médica y tiene cuentas en la mano, se le asignará un negociador personal que va a revisar los proyectos de ley y de su situación financiera. En función de sus recursos financieros, un negociador puede perseguir una variedad de opciones con la instalación, incluso ayudando a solicitar ayuda financiera o negociar un acuerdo o plan de pago. Por lo tanto, si su ingreso está programada una vez o proyectos de ley están en la mano, a los negociadores profesionales se toman el tiempo para entender su situación individual y soluciones a medida para satisfacer sus necesidades individuales. En un momento en que hay que centrarse en su salud, es reconfortante saber que habrá alguien centrado en cómo usted puede pagar por dicha atención. 6 |Page
PREGUNTAS FRECUENTES Q: ¿Son las condiciones preexistentes cubiertas por el seguro de prestaciones de salud Limited? R: Sí, las condiciones preexistentes están cubiertas. Q: ¿Cómo funciona mi plan médico? R: El plan que ha sido emitido se llama Health Benefit Plan de Seguros Limitada. Este no es un seguro de gastos médicos mayores, ni tiene la intención de sustituir a los seguros de gastos médicos mayores. La salud de beneficios limitados plan de seguro paga una cantidad programada para diversos servicios médicos. Cuando se presenta una reclamación, el 100% del importe de la indemnización por el servicio médico prestado se paga en base a la lista de beneficios de su plan. Por ejemplo, si el plan especifica un monto de la indemnización de $ 75 por visita al consultorio de un médico, su plan de beneficios pagará al proveedor de servicio de $ 75 hacia la cantidad facturada (o se le reembolsará $ 75 si usted presenta su propio reclamo). Su plan también tiene el beneficio de una Organización de Proveedores Preferidos (PPO). Q: ¿Es este seguro de gastos médicos mayores? R: No. Los planes de beneficios limitados de seguro de salud ofrecen "limitada" cobertura médica para beneficio de reembolso de gastos médicos básicos a un precio asequible. A diferencia de gastos médicos mayores, estos planes no se cordinan los beneficios, por lo que paga, independientemente de cualquier otra cobertura de la persona cubierta pueda tener. Q: Si mi médico no aparece como un proveedor de PPO, que cambiará el beneficio que va a recibir? R: No, el plan pagará los mismos beneficios que en su programa de beneficios si usted va a un proveedor PPO o un proveedor fuera de la PPO. Usted es libre de utilizar cualquier proveedor con licencia o en el hospital de su elección. Si usted va a un proveedor PPO participante, es probable que sus beneficios van más allá y abarcar más de la cuenta. Q: ¿Por qué debo usar un proveedor PPO? R: Mediante la utilización de un proveedor de la red, puede reducir sus gastos de bolsillo los gastos debido a que el proveedor de la PPO se cargará una tarifa negociada para reducir su / su servicio. Q: ¿Estos planes de cobertura de maternidad? R: Sí. La maternidad está cubierto lo mismo que cualquier otra "enfermedad" beneficio y pagarán dentro de los límites del plan elegido. Q: ¿Qué información necesitas de mí para hacer una cita IMAGEN? R: Además de la información habitual demográfica como nombre, dirección y números de teléfono, se le pedirá varios relacionados con la salud de preselección preguntas para asegurarse de que está situado en el centro adecuado a sus necesidades particulares. También necesitará una receta de su médico detallando la prueba solicitada. Q: ¿Cuál es mi co‐pago? ¿Hay un deducible? R: Una de las grandes características de su plan de seguro de beneficios limitados de salud es que no hay deducibles o co‐pagos. Su tarjeta de la prescripción puede tener "Co‐pago", debido a la farmacia. Q: ¿Cómo puedo inscribirme para la cobertura? R: La inscripción en el programa es simple. Simplemente revise la información en esta guía de inscripción y completar el formulario de inscripción, materiales y mucho más se puede encontrar en Ryvor www.getenrolledonline.com/ryvor. 7 |Page
SERVICIO AL CLIENTE – 1‐866‐971‐2368 COMPATIBILIDAD DE INSCRIPCIÓN ‐ 1‐866‐950‐2368 8 |Page