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Catéteres de derivación ventrículoperitoneal impregnados con
antibióticos para el tratamiento de la
hidrocefalia
DOCUMENTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
SANITARIAS Nro.63
____________________________________________________
PROGRAMA DE ASISTENCIA TÉCNICA
CONVENIO ENTRE LA FACULTAD DE MEDICINA U.B.A. Y EL
INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA LOS
JUBILADOS Y PENSIONADOS (INSSJP)
____________________________________________________
Octubre 2013
Documento técnico
Equipo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
Prof. Dr. Andrés Pichón-Riviere
Prof. Dr. Federico Augustovski
Dr. Sebastián García-Martí
Dra. Andrea Alcaraz
Dra. Virginia Meza
Lic. Daniel Comandé
Dr. Ariel Bardach
Dr. Agustín Ciapponi
Dr. Demián Glujovsky
Conflicto de interés: los autores han indicado que no tienen conflicto de interés en relación a los contenidos de este
documento.
Informe de Respuesta Rápida: este modelo de informe constituye una respuesta rápida a una solicitud de
información. La búsqueda de información se focaliza principalmente en fuentes secundarias (Evaluaciones de
Tecnologías Sanitarias, revisiones sistemáticas y meta-análisis, guías de práctica clínica, políticas de cobertura) y los
principales estudios originales. No implica necesariamente una revisión exhaustiva del tema, ni una búsqueda
sistemática de estudios primarios, ni la elaboración propia de datos.
Esta evaluación fue realizada en base a la mejor evidencia disponible al momento de su elaboración. No reemplaza la
responsabilidad individual de los profesionales de la salud en tomar las decisiones apropiadas a la circunstancias del
paciente individual, en consulta con el mismo paciente o sus familiares y responsables de su cuidado.
Esta evaluación fue realizada por Docentes e Investigadores de la Maestría en Efectividad
Clínica y del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), en el contexto del Programa de
Asistencia Técnica incluido en el Convenio Específico entre la Facultad de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires (Maestría en Efectividad Clínica) y el Instituto Nacional de
Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP).
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RESUMEN
Catéteres de derivación ventrículo-peritoneal impregnados con antibióticos para el
tratamiento de la hidrocefalia.
Introducción
La hidrocefalia consiste en un aumento patológico del líquido cefalorraquídeo (LCR), causado por
malformaciones congénitas, o secundario a infecciones, tumores o hemorragias.
El tratamiento de la hidrocefalia consiste en la colocación de catéteres de derivación ventrículoperitoneales (DVP) o ventrículo-atriales. Las complicaciones más frecuentes son las infecciones o
fallas mecánicas. Aproximadamente el 40% de las derivaciones fallan dentro del primer año de su
colocación, requiriendo re-intervenciones. La infección asociada a los catéteres de derivación
(pioventriculitis) continúa siendo la complicación más seria, se presenta en el 3 al 27% de los
casos siendo su incidencia especialmente alta en menores de un año. Las secuelas son la
epilepsia y el deterioro cognitivo mientras que la mortalidad asociada oscila entre el 30 y 40%. La
colonización intraoperatoria del implante es el principal mecanismo de infección, el 90% de las
infecciones tempranas ocurren dentro de los seis meses luego de la cirugía.
El tratamiento de la pioventriculitis consiste en remover la DVP, dejando un drenaje de LCR al
exterior, asociado a la administración de antibióticos endovenosos durante algunas semanas con
la posterior colocación de una nueva DVP. Se postula el uso de catéteres ventrículo-peritoneales
impregnados con antibióticos (DVPa) para prevenir estas complicaciones.
Tecnología
Las DVPa tienen como característica distintiva estar impregnados con clindamicina al 0,15% y
rifampicina al 0,054%.
Objetivo
Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las
políticas de cobertura del uso de DVPa para el tratamiento de la hidrocefalia.
Métodos
Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas DARE, NHS EED en
buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y
financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos
controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de
práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Se realizó un esfuerzo
adicional para rescatar aquellos estudios que se focalizan en los pacientes mayores de 65 años.
Resultados
Se incluyeron dos revisiones sistemáticas (RS) que incluían estudios de cohortes, dos ECAs, un
estudio de costos y cuatro Guías de Práctica Clínica (GPC).
Un ECA abierto en el año 2012, en el que se comparó el uso de DVPa en 176 pacientes adultos
vs 181 pacientes con DVP encontró que las tasas de pioventriculitis eran iguales en ambos
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grupos (2,5% vs 2,8%).
Otro ECA abierto realizado en el año 2010 comparó 96 pacientes adultos con hidrocefalia con
DVPa vs 94 pacientes con DVP. La tasa de infecciones hospitalarias fueron similares en ambos
grupos (57% en el grupo DVPa vs 51% en el grupo DVP; OR 1,3; IC 95%: 0,7-2,2). Tampoco
encontraron diferencias significativas en la tasa de pioventriculitis o días de hospitalización.
Una RS con meta-análisis incluyo 14 estudios de cohortes que fueron publicados hasta el año
2011. Los estudios evaluaban las tasas de infecciones asociadas al uso de DVP vs DVPa, en
niños y adultos. En aquellos que recibieron DVPa, la tasa de infecciones fue del 3,5% (120
infecciones en 3467 procedimientos) vs 7% en el grupo al que se le colocó DVP (390 infecciones
en 5582 procedimientos). El RR de prevenir infecciones fue de 0,46 (IC95% 0,33-0,63, p <0,001).
Otra RS incluyo 11 estudios de cohortes. Cuatro comparaban el uso de DVP vs DVPa en
población pediátrica, tres en adultos y cuatro en ambas. Globalmente se observó que el 3,3% de
los pacientes a los que se les colocó DVPa presentó pioventriculitis (88 infecciones en 2664
procedimientos) vs el 7,2% de los pacientes a los que se les colocó DVP (213 infecciones en
2949 procedimientos) con un OR: 0,48 (IC95% 0,31-0,53). En adultos, en el grupo DVPa el 0,9%
presentó infección (4 infecciones en 427 procedimientos) mientras que un 5,8% (21 infecciones
en 360 procedimientos) la presentó en el grupo DVP (OR: 0,18; IC95%:0,063-0,53; p <0,001). En
niños, el grupo DVPa presentó una tasa de infección del 5% (43 infecciones en 854
procedimientos) mientras que la tasa en el grupo DVP fue del 11,2 % (89 infecciones en 795
procedimientos) con un OR: 0,36 (IC 95%:0,24-0,54).
Las GPC de Australia, Japón, Colombia y Argentina, recomiendan la colocación de catéteres de
derivación ventrículo peritoneal o atrial como tratamiento de la hidrocefalia, no especificando qué
tipo de catéteres de derivación usar.
El sistema nacional de salud inglés está llevando a cabo un ensayo clínico para evaluar eficacia
de DVPa con el objetivo de ayudar a definir las recomendaciones de uso y su cobertura.
Conclusiones
En pacientes adultos se encontró evidencia de moderada calidad que muestra resultados
contradictorios. Los ensayos clínicos, estudios de más alta calidad, no han mostrado beneficios
en contraposición con los estudios de cohortes que mostraron una reducción de las infecciones
tempranas asociadas al uso de DVPa. En población pediátrica estudios de baja calidad han
mostrado también una reducción en la tasa de infecciones.
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1.
CONTEXTO CLÍNICO
La hidrocefalia consiste básicamente en un aumento patológico del líquido
cefalorraquídeo. La patogenia resulta de un disbalance entre la producción y
reabsorción del líquido céfalo-raquídeo (LCR). Se distinguen la hidrocefalia
comunicante y no comunicante. En la primera forma, el líquido circula libremente por
los espacios interno y externo. En la hidrocefalia no comunicante hay una obstrucción
en la circulación del líquido ubicada entre los sitios de producción y reabsorción. El
sitio más frecuente es en el acueducto de Silvio, donde la obstrucción puede estar
causada por una malformación con ramificación y estenosis del conducto por
inflamación o tumores. 1
La forma congénita puede estar ligada a malformaciones del sistema nervioso central
(Sindrome de Dandy Walker, Chiari, etc.) y defectos del tubo neural. Existen formas
adquiridas
(meningitis
bacterianas
y
virales,
tumores
encefálicos
como
meduloblastomas, astrocitomas y ependimomas) y la forma post hemorrágica.
La hidrocefalia en adultos se debe principalmente a aracnoiditis crónica, tumores o
formas normotensivas (síndrome de Hakim-Adams).
El tratamiento consiste en la colocación de catéteres ventrículo-peritoneales (DVP) o
ventrículo-atriales (DVA), siendo las DVP las más utilizadas. El catéter se inserta en un
ventrículo lateral cerebral y se conecta a un sistema valvular de una vía que se abre
cuando la presión ventricular excede cierto valor mientras que el extremo distal se
conecta a un catéter ubicado en la aurícula derecha o en el peritoneo.
Las complicaciones de la colocación del DVP son comunes y ocurren por mala función
del catéter, siendo las causas más frecuentes infecciones o fallas mecánicas.
Aproximadamente el 40% de las derivaciones fallan dentro del primer año desde su
colocación.2
La infección (pioventriculitis) continúa siendo en el momento actual la complicación
más seria y frecuente derivada de la implantación de estos catéteres. La potencial
gravedad que implica, así como la dificultad de su manejo y el tiempo necesario para
erradicar infecciones, condicionan, por un lado, un incremento de la morbimortalidad
de los pacientes y, por otro, un incremento del gasto sanitario. La incidencia de
infección de los DVP oscila entre 3 y 27% y es alta especialmente en niños menores
de un año. Las consecuencias de estas infecciones son epilepsia y deterioro cognitivo.
La mortalidad asociada a estas infecciones oscila entre 30 y 40%.3
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La flora de la piel constituye la principal fuente de infección. Así, más de dos tercios de
todas las infecciones de los sistemas de derivación de LCR son causadas por
especies estafilococo.
La colonización intraoperatoria del implante es el principal mecanismo de infección de
derivaciones internas. El 90 % de las infecciones ocurren dentro de los seis primeros
meses de colocado (infección temprana) el DVP o la revisión quirúrgica. Las
infecciones tardías son secundarias a peritonitis o perforación intestinal y son
causadas por estreptococo o gram negativos como pseudomonas.
La tasa de infecciones se incrementa si se requiere revisiones quirúrgicas de la DVP.
Se estima que el 50% de los adultos requieren de una reintervención.2
El tratamiento habitual de la pioventriculitis consiste en remover la DVP, dejando un
drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) al exterior asociado a la administración
antibióticos endovenosos durante algunas semanas (dependiendo del gérmen) con la
posterior colocación de una nueva DVP.
La duración del tratamiento varía entre 5 a 21 días4 en función del gérmen siendo los
más comúnmente encontrados el staphylococcus epidermidis, staphylococcus aureus
y bacilo gram-negativos.
Con el objetivo de prevenir las infecciones por estafilococo y específicamente, las por
aquellas cepas productoras de biofilm, se han desarrollaron sistemas de derivación de
LCR impregnados con agentes antisépticos o antibióticos.5
Se postula el uso de catéteres ventrículo-peritoneales impregnados con antibióticos
(DPVa) para reducir las tasas de infecciones.
2.
LA TECNOLOGÍA
Los catéteres que se utilizan para el tratamiento de la hidrocefalia son de tres tipos:6
1- Catéteres de derivación ventrículo auricular o peritoneal estándar de siliconas.
2- Catéteres de derivación impregnados con antibióticos que son catéteres de
silicona impregnados con clindamicina al 0,15% y rifampicina al 0,054%. Estos
catéteres se desarrollaron en el año 2005 (Codman Bactiseal o Medtronic Ares
catéteres). Fueron aprobados por la Administración de Drogas y Medicamentos
de EE.UU. (FDA, Food and Drug Administration) en al año 2007.7
3-
Catéteres de derivación impregnados con plata. Aún no han sido aprobados y
se encuentran en fase experimental desde el año 2011.
Los catéteres constan de un tubo que se introduce en el cerebro a través de un
pequeño agujero en el cráneo, un mecanismo de válvula que regula la presión
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diferencial o de flujo de control. Este dispositivo está conectado al catéter proximal y
se encuentra entre la piel y el cráneo, por lo general en parte superior de la cabeza o
detrás de la oreja. Y un catéter de drenaje que se coloca debajo de la piel y dirige el
LCR desde la válvula hasta la cavidad abdominal (o peritoneal), corazón u otro sitio de
drenaje adecuado.6
3.
OBJETIVO
El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la
eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de
catéteres de derivación ventrículo-peritoneal impregnados con antibióticos para el
tratamiento de la hidrocefalia.
4.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN
Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE,
Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de
evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente
estrategia: (Ventriculoperitoneal Shunt[Mesh] OR Ventriculo-peritoneal Shunt*[tiab] OR
Ventriculoperitoneal Shunt*[tiab]) AND (Antibiotic impregnated[tiab] OR Antibiotic
Eluting[tiab] OR Antibiotic coated[tiab])
Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, meta-análisis, estudios clínicos
aleatorizados y controlados, guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnologías
sanitarias, evaluaciones económicas y políticas de cobertura de otros sistemas de
salud. Se realizó un esfuerzo adicional para rescatar aquellos estudios que se
focalizan en los pacientes mayores de 65 años.
5.
RESULTADOS
Se incluyeron dos revisiones sistemáticas que incluían estudios de cohortes, dos
ECAS uno del año 2010 no incluido en la RS y dos de 2012, un estudio de costos y
cuatros GPC de Australia, Japón, Colombia y Argentina. No se encontraron
Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias ni políticas de cobertura de financiadores de
salud.
Un ensayo clínico multicéntrico, abierto fue realizado en el año 2012, en el cual se
comparó el uso de DVPa en 176 pacientes adultos con hidrocefalia vs 181 pacientes
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con DVP. La edad media de los pacientes fue de 52 años (DS: 14 años) y la media de
días de colocado los catéteres de 9 días (DS: 5,5). La tasa de infecciones en el grupo
con DVPa fue de 2,5 vs 2,8 en el grupo DVP en pacientes con cultivos positivos (p:
NS). Las tasas de sospecha de infección definida por cultivos negativos y leucocitosis
en LCR fue de 17,3 % en el grupo de DVPa vs 20,4 % en el grupo DVP (p: 0,504).
Otro ECA abierto realizado en el año 2010 comparó 96 pacientes adultos con DVPa vs
94 pacientes con DVP. La edad media de la población fue de 53 años (DS: 11 años),
la mediana de colocación del DPVa fue de 10 días (rango 1 a 31 días).La tasa de
infecciones hospitalarias fueron similares en ambos grupos (57 % en el grupo DVPa vs
51 % en el grupo DVP, OR 1,3 –IC 95%: 0,7-2,2). Tampoco se encontraron diferencias
significativas en infecciones (1%; 1 /90 en DVPa vs 3%; 3/94 en el grupo DVP, p: NS)
ni en los días de hospitalización (6,9 días en el grupo DVPa vs 73 días en el grupo
DVP, p; NS).
Una revisión sistemática con meta-análisis incluyó 14 estudios de cohortes
retrospectivas y prospectivas que fueron publicados hasta el año 2011.8 Los estudios
comparaban las tasas de infecciones asociadas entre el uso de catéteres ventrículo
peritoneales estándares vs el uso de catéteres impregnados con antibióticos e incluían
población pediátrica y adulta. Las tasas fueron calculadas por intervenciones
quirúrgicas y no por paciente. La mayoría de los estudios no reportaban el número de
pacientes en cada estudio. De los estudios incluidos, sólo dos eran de población
adulta, cinco incluían población pediátrica y siete ambas poblaciones. Sólo tres fueron
desarrollados en varias instituciones. En los pacientes en quienes se usaron DVP, la
tasa de infección fue del 7 % (390 infecciones en 5582 procedimientos) vs 3,5 % en
pacientes con DVPa (120 infecciones en 3467 procedimientos). El RR de prevenir
infecciones fue de 0,46 (IC95% 0,33-0,63, p <0,001). La probabilidad de infecciones
asociadas a DVP fue 2,18 veces mayor. No se realizaron análisis por edades.
Otra revisión sistemática de la evidencia disponible hasta el año 2010 incluyó 11
estudios de cohortes.9 Cuatro estudios comparaban el uso de DVP vs DVPa en
población pediátrica, tres en población adulta y cuatro en ambas poblaciones. Se
incluyeron 5613 procedimientos de colocación de catéteres incluyendo población
pediátrica y adulta. Globalmente los pacientes a los que se les colocó DVPa el 3,3%
presentó infección (88 infecciones en 2664 procedimientos) vs el 7,2 % (213
infecciones en 2949 procedimientos) en los pacientes con DVP. El uso catéteres
impregnados con antibióticos redujo la tasa de infecciones (OR: 0,48; IC95% 0,310,53).
En la población adulta el 0,01% de los pacientes con DVPa se infectó (4 infecciones
en 427 procedimientos) mientras que en el grupo DVP lo hizo el 5,8% (21 infecciones
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en 360 procedimientos). Los DVPa presentaron una reducción de la tasa de
infecciones (OR: 0,18; IC95%:0,063-0,53; p <0,001).
En la población pediátrica en el grupo que recibió DVPa se infectó el 5% (43
infecciones en 854 procedimientos) mientras que el 11,2 % (89 infecciones en 795
procedimientos) lo hizo en el grupo DVP. También se demostró un beneficio en el uso
de los DVPa (OR: 0,36; IC 95%:0,24-0,54).
5.1 Guías de práctica clínica
Se encontraron cuatro guías de práctica clínica de Australia, Japón, Colombia y
Argentina.10-13 Las guías recomiendan y describen las causas, etiología y diagnóstico
de la hidrocefalia. Con respecto al tratamiento realizan recomendaciones para la
hidrocefalia aguda y crónica. En ambas el tratamiento es la colocación de catéteres de
derivación DVP o DVA. Ninguna de estas guías especifica el tipo de catéteres o
válvulas a utilizar.
No se encontraron Guías de práctica clínica para el diagnóstico de las infecciones
asociadas a los catéteres de derivación2.
El organismo de evaluación de tecnologías del Reino Unido (NICE, National Institute
for Health and Clinical Excellence) está desarrollando un ensayo clínico desde el año
2012 en donde aleatorizarán a 1200 pacientes pediátricos y adultos a catéteres
estándares vs catéteres impregnados con antibióticos con el fin de obtener evidencia
para realizar recomendaciones.14
5.2 Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias
No se encontraron documentos de Evaluaciones Tecnológicas Sanitarias sobre uso de
DVP o DVA para el tratamiento de la hidrocefalia.
5.3 Políticas de cobertura
No se encontraron políticas de cobertura sobre uso de DVP o DVA para el tratamiento
de la hidrocefalia.
5.4 Costos
Regina Eymann y colaboradores realizaron en el año 2008 un estudio observacional
cuyo objetivo fue evaluar la efectividad, seguridad y la razón costo-beneficio del uso de
DVPa vs DVP para hidrocefalia.15 Se incluyeron 171 pacientes adultos con DVPa vs
98 pacientes con DVP. También se incluyeron pacientes pediátricos (26 DVPa vs 22
DVP). En los pacientes adultos la tasa de infección en los pacientes con DVP fue del 4
% vs un solo paciente (1,7%) en el grupo DVPa. En los pacientes pediátricos la tasa
de infecciones en el grupo DVP fue de 13,6 % vs un solo paciente (1%) en el grupo
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DVPa. A pesar de que las DVPa tienen un costo incremental más alto, la reducción de
las tasas de infecciones hace que estos catéteres sean costo-beneficiosos.
6.
CONCLUSIONES
En pacientes adultos se encontró evidencia de moderada calidad que muestra
resultados contradictorios. Los ensayos clínicos, estudios de más alta calidad, no han
mostrado beneficios en contraposición con los estudios de cohortes que mostraron
una reducción de las infecciones tempranas asociadas al uso de DVPa. En población
pediátrica estudios de baja calidad han mostrado también una reducción en la tasa de
infecciones.
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