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FORMULARIO PARA REGISTRO DEL CLIENTE
Departamento de Salud Pública y Medio Ambiente de Colorado
Sección de Salud para la Mujer
Clínica
Sitio
¿Podríamos enviarle recordatorios o comunicarnos con usted en su casa? (Confidencial) SÍ
NO____
CLIENTE: (Por favor escriba con letra de molde)
Apellido
Nombre
Dirección Física
Inicial
Ciudad
CHS
Apellido de Soltera ___________________
Estado__________ CP ________ Condado ______________
Dirección de Correo ___________________________ Ciudad _________ Estado _________ CP __________ Condado Donde Trabaja__________
# Tel. (casa/mensaje)
Circule: (Sexo)
M
RAZA
(MARQUE AL MENOS UNA)
# Tel (trabajo/cell)
F
Fecha de nacimiento
ORIGEN ÉTNICO
(MARQUE AL MENOS
UNO)
/
Mes Día
IDIOMA DE SU
PREFERENCIA
(MARQUE)
Blanca
De Origen hispano
Ingles
Negra o AfroAmericana
No es de origen
hispano
Español
IndoAmericana o Nativa de
Alaska
No lo sabe /
No lo reporta
Otro
Contacto de Emergencia
/
Año
Tel En caso de Emergencia _________________________
¿Tiene usted seguro médico que le cubre atención médica
 Sí  No  No lo sé
primaria?
Si Sí, ¿cubre su Papanicolaou/control de natalidad/exámenes?
 Sí  No  No lo sé
¿Cubre mamografías?
Asiática
 Sí  No  No lo sé
Número de Seguro Social: ____________________________
Número de ID de Medicaid ____________________________
Nativa de las islas de Hawai
o de otra isla del Pacífico
Número Familiar de Medicaid __________________________
Múltiple o no identificada
INGRESO MENSUAL BRUTO de su hogar (incluya el de su
No lo sabe ni lo reporta
For Staff Use Only (Sólo para Uso del Personal)
Client (IRIS) ID#_______Poverty Level ______%
esposo/pareja/novio)
¿NÚMERO DE PERSONAS QUE VIVEN CON ESTE INGRESO?
(Inclúyase usted)
Eligible for WWC  Y  N (Income/Res. Status)
FP Code (circle one) 01 02 03 04 05
Staff Initials
Date
/
Limited English Proficiency  Yes
/
 No
New FP Client? Existing FP Client? (circle one)
$ ________________
__________________
Yo certifico que toda la información, incluyendo el ingreso, es
correcta.
Firma
_______/______/______
mes día
año
*Por favor díganos con quién comunicarnos en caso de emergencia (padre o tutor si tiene menos de 18 años): Un caso de
emergencia podría ser sangrado abundante, pérdida de conocimiento, un accidente o un trastorno que requiera traslado en
ambulancia u hospitalización. Los servicios de Planificación familiar NO requieren del permiso de los padres; sin embargo, en caso
de una emergencia, si Ud. es menor de 18 años, nosotros se lo informaremos a su padre o tutor. La persona cuyo nombre aparece
en este formulario, ¿sabe que Ud. está recibiendo servicios aquí? SÍ
NO
Revised/Reviewed 11/06
Revised 02/09, 2/10, 9/10, 2/11, 11/11
Consentimiento para el Programa de planificación familiar
Nombre:___________________________________ Número de identificación del cliente____________ Edad______
Clínica/Organización__________________________________________
Yo, __________________________________, por medio de la presente doy mi consentimiento para que el personal
médico de la clínica/organización mencionada anteriormente me examine, trate y asesore.



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



Entiendo que los servicios de planificación familiar cubiertos incluyen las citas de rutina: al iniciar,
durante o al descontinuar un método anticonceptivo. Otros servicios adicionales de planificación
familiar que pueden incluirse, sin quedar limitados exclusivamente, serían el brindar el método
anticonceptivo elegido, las pruebas de embarazo y la asesoría respectiva.
Entiendo que hay ciertos riesgos relacionados con todas las formas de cuidado y tratamiento médico
que pudieran resultar en gastos adicionales (para el cliente).
Comprendo que no hay garantía de que el seguro médico ni el programa de ayuda que tengo, paguen
algunos de los costos no cubiertos por el programa de planificación familiar, y de los que yo me
hago responsable.
Entiendo que podrían cobrarme por los servicios no contemplados en Title X incluyendo, pero sin
limitarse a: la colposcopia, la prueba del VIH, la detección sistemática de clamidia al no existir
factores de riesgo, las complicaciones que resulten de intervenciones cubiertas por Title X, los
efectos secundarios de los medicamentos, etc.
Estoy de acuerdo en tener un examen físico si se recomienda.
Entiendo que el proveedor médico puede recomendar ciertos exámenes de laboratorio, si se
necesitan, cuyo costo podría quedar cubierto por el programa de planificación familiar. El médico
tratante me lo informará.
Entiendo que la información personal se mantendrá estrictamente confidencial y que no se dará a
nadie sin mi permiso, excepto si se requiere por ley. Esto puede incluir:
 los resultados positivos de algunas enfermedades venéreas (transmisión sexual),
 los casos de maltrato y abuso sexual de menores de edad,
 las señales de maltrato físico como resultado de la violencia doméstica.
Comprendo que la clínica/organización utiliza un banco de datos a nivel estatal que puede hacer que
la información contenida en mi registro quede disponible para otros departamentos de salud.
Sólo para las clientes de sexo femenino:

Estoy de acuerdo en tener un examen pélvico, incluyendo la prueba de Papanicolau, si se
recomienda. Entiendo que podría no indicarse realizar el Papanicolau todos los años.

Comprendo que la prueba para detectar el cáncer cervical (Papanicolau) es solamente un examen y
que podría dar resultados negativos falsos (el cáncer está presente pero la prueba no lo detecta), al
igual que resultados positivos falsos (el cáncer no está pero el examen dice que sí).

Entiendo que el exudado del Papanicolau podría no contener la información suficiente para hacer un
diagnóstico y se necesitara repetir nuevamente.
He leído la información anterior, me la han explicado y creo que la entiendo. Mis preguntas han sido contestadas por
una persona de la clínica/organización.
________________________________________________
Firma del cliente
________________
Fecha
El cliente recibió la información anterior y creo que la entiende.
________________________________________________
Firma del testigo
________________
Fecha
CDPHE-WH • REVISED 02/2012
¡USTED DEBERIA SABER QUE…
SU INFORMACION ESTA SEGURA Y PROTEGIDA!
Este aviso describe el uso y divulgación de su información médica, y como usted puede tener acceso a tal
información. Por favor lea cuidadosamente.
La Ley de Portabilidad y Responsabilidad di Seguros Médicos (HIPAA) (por sus siglas en ingles) del gobierno
federal se asegura que los Servicios Médicos Designados cumplan con los reglamentos sobre divulgar
Información Medica Protegida. Este folleto resume algunas de esas reglas.
Al momento de proporcionarle nuestros servicios, Community Health Services, Inc. obtiene su permiso para usar
y divulgar su información médica con el propósito de darle tratamiento, solicitar los pagos por los servicios
médicos proporcionados y para efectuar las operaciones internas de la agencia.
Nuestro compromiso es tomar las medidas razonables para garantizar que su información media se mantenga
protegida. Uso y divulgación de su Información Medica Protegida, se hará únicamente con su autorización por
escrito.
Nunca usaremos su Información Medica Protegida con propósitos de mercadeo, tampoco la venderemos,
alquilaremos ni la intercambiaremos sin su debida autorización. Esta información no será divulgada a ningún
empleador con el fin de determinar un empleo o con propósitos de recaudar fondos.
No proporcionaremos información a ninguna persona sin su consentimiento. Tal consentimiento puede revocarse
por escrito y en cualquier momento; no obstante, podríamos divulgar su Información Medica Protegida sin su
autorización si la ley así nos exige.
Contactarlo: Podría ser necesario contactarlo en su lugar de residencia para seguimiento de su cuidado o para
confirmar sus citas. Si no desea que lo contacten de esta forma, por favor avisemos inmediatamente.
DERECHOS: HIPAA también le da ciertos derechos sobre su Información Medica Protegida, lo que incluye el
derecho do solicitar restricciones de ciertos, usos y divulgaciones, a inspeccionar y fotocopiar su expediente, a
solicitar correcciones en su información médica, a recibir un reporte de todas las divulgaciones que se han hecho
di su Información Medica Protegida.
Este documento es solamente un resumen de nuestro reglamento de privacidad y sus derechos de privacidad.
No se listan aquí todas las excepciones o posibles usos de su Información Medica Protegida. Si desea una copia
completa de las políticas de privacidad o si tiene preguntas o quejas, puede comunicarse con el Oficial de
Privacidad al 970-920-5010.
La firma de este documento significa que usted ha leído el Aviso de las Prácticas de Privacidad de Community
Health Services, Inc.
____________________________________________________________________________
Imprima el Nombre del Cliente
Fecha
____________________________________________________________________________
Firma del Cliente
Fecha
____________________________________________________________________________
Firma del Testigo
Fecha
Consenttimiento dell paciente paara el uso y revelación d
de la inform
mación proteegida de la salud Yo por la presente doyy mi consentim
miento para C
Community H
Health Servicees, INC. (CHS) de utilizar y divulgar in
nformación d
de la salud pro
otegida (PHI) sobre mí parra realizar el ttratamiento, el pago y las operacion
nes del cuidad
do médico (TP
PO). (EI aviso de las prácticcas de privacidad proporccionadas por C
CHS describe ttal aplicacione
es y accesos m
más completo
os. Tengo el d
derecho de re
epasar el avisso de las práctticas de privaacidad antes d
de firmar estee consentimieento. CHS reserrva el derecho
o de revisar su aviso de lass prácticas dee privacidad een cualquier m
momento. Un
n aviso revisado de las practicas de prrivacidad pue
eden ser obteenidas con un
na petición po
or escrito a Communiity Health Serrvices, Inc. Al 0405 Castle Creek Rd. Su ite #6, Aspen
n, CO 81611. Con este cconsentimien
nto, CHS pued
de llamar a mi hogar o a ottra ubicación alternativa yy dejar un mensaje en el correo de voz o e
en persona, en referencia aa cualquier arrtículo que ayyude a la prácctica a llevar PO), tal como recordatorios de la cita, artículos del seeguro medico
o y cualquier llamada referente acabo (TP
a mi cuidaado clínico, in
ncluyendo loss resultados d
de las pruebass del laborato
orio, entre otrras. Con este cconsentimien
nto, CHS pued
de enviar a mi hogar o a ottra ubicación alternativa ccualquier artícculo que ayude
e a la prácticaa a llevar acab
bo (TPO), tal como tarjeta s de recordattorio de la cita y declaracio
ones del pacien
nte siempre yy cuando sean
n marcadas co
omo "person ales y confideenciales." Con este cconsentimien
nto, CHS pued
de enviar por correo electrrónico a mi hogar o a otra ubicación alternativva cualquier artículo que ayyude a la práctica a llevar acabo (TPO),, tal como tarrjetas de recordato
orio de la cita y declaracion
nes del pacien
nte. Tengo el derecho de ssolicitar que C
CHS restrinja como utilizar o divulgaar mi PHI paraa llevar acabo
o (TPO). La ageencia no es reequerida en aaceptar mi solicitud d
de restriccion
nes, sino que ssi 1o hace, ess limitar por eeste acuerdo. AI firmar e
esta forma, e
estoy consintiendo para pe
ermitir que CH
HS utilice y diivulgue mi PH
HI para llevar acabo (TP
PO). Puedo revvocar mi conssentimiento p
por escrito, exxcepto hasta el punto de ccuando la praactica tome accción sobre mi cconsentimien
nto previo. Si no firmo este
e consentimieento, o decido revocarlo, C
CHS puede rechazar p
proporcionarme tratamien
nto. ____________
___________
____________
_______________________________________ ________
Firma del paciente o guardian legal Fecha ________
____________
___________
____________
_______________________________________ Imprima n
nombre del paciente o Fecha (Nombre del guardian legal si es aplicable) CONSENTIMIENTO PARA POSPONER EL EXAMEN PÉLVICO
Nombre
__
Fecha de nacimiento ______________________________
Primer día del último periodo menstrual_________ Fecha de la última relación sexual_________
Método anticonceptivo actual ____________ Enumere las alergias a medicamentos __________
Enumere los medicamentos que está tomando actualmente _____________________________
Al firmar este consentimiento para posponer el examen pélvico, estoy de acuerdo en:
1. Recibir voluntariamente anticonceptivos hasta por 3 meses sin tener necesidad de un examen físico. Entiendo
que podrían recomendarme el examen físico antes de darme más anticonceptivos hormonales. Además,
entiendo que pueden recomendar que me haga un examen físico antes de comenzar a usar este método.
2. Entiendo que la decisión para darme este método anticonceptivo se basa únicamente en la información que
proporciono sobre mis antecedentes médicos y familiares, mi peso y mi presión sanguínea. Entiendo que
cualquier padecimiento que tenga, sobre el que no haya informado al personal de la clínica y que se pudiera
detectar en el examen físico, aumenta mi riesgo de una enfermedad o complicación grave. Sin embargo,
también entiendo que, por lo general, en mi examen pélvico no se encuentra nada que pueda ser una
contraindicación para usar los anticonceptivos hormonales. Me han explicado que el propósito principal del
examen pélvico es hacer la prueba de Papanicolau para la detección del cáncer cervical, y revisar que no haya
signos de enfermedades venéreas (transmisión sexual o ETS.)
3. Entiendo que tomar anticonceptivos hormonales no me protege contra las enfermedades venéreas y, en estos
momentos, hasta donde sé, no estoy infectada con ninguna de éstas.
4. Me han informado que fumar mientras tome pastillas anticonceptivas, use el parche Ortho-Evra o el arillo
Nuvaring puede aumentar mi riesgo de sufrir un derrame cerebral o apoplegía, un ataque cardíaco u otras
enfermedades vasculares.
5. He recibido instrucciones sobre el uso del método anticonceptivo hormonal elegido. Estoy de acuerdo en
regresar en los próximos tres meses para tener una evaluación del método escogido y un examen físico, si se
recomienda. Entiendo que si no regreso, la clínica podría comunicarse conmigo de acuerdo a mis instrucciones.
Firma de la cliente
Fecha
Firma del testigo
Fecha
Firma del traductor/intérprete
Fecha
STAFF USE ONLY
Are any of the following found in the patient’s history?
 DVT/PE in legs, arms or lungs
 Family history of clotting disorder
 Seizures
 CVA or MI; vascular/ischemic heart disease
 Active liver disease/ impaired liver function
 Mother/father/brother/sister died of stroke/heart attack <50 yrs.
 < 6 weeks postpartum and Lactating or less than 21 days postpartum
 (If client is less than 42 days postpartum, check additional risk factors
for venous thromboembolism (VTE): > 35 years old,
Thrombophiliea, Immobility, Transfusion at delivery,
BMI > 30,
Post partum hemorrhage,
C/S delivery,  Pre-eclampsia, or Smoking)
Blood Pressure: ________________
Pregnancy Test:  Pos
There
ARE
 Neg
Ht. _____
 N/A
ARE NOT
Wt. _____
 Migraine HA with focal neurologic sx
 Cancer
 Sexually Transmitted Disease
 > 35 years of age and smokes
 Systemic Lupus erythematosus
 Diabetes
Peripartum cardiomyopathy
BMI_____ .
Gravida______ Para__________
contraindications to starting hormonal contraceptives with a delayed exam.
The following contraceptive method was dispensed to the client with instructions for use:
Oral contraceptive:

# of cycles: 
NuvaRing: # Cycles ____________________
DMPA: ______________________________________
Family Planning appointment made for


Evra: # Cycles ___________________
Other: __________________
_________________________________
Staff Signature: _________________________________
Date: _____________________________
Provider name and title:
Date:
CDPHE WH - Revised 10/11