Download Radio Carpiana. Entrevista con Pablo Herrero

TRANSCRIPCIÓN DE LA ENTREVISTA REALIZADA POR #FISIOASO
Gracias neuro-oyentes por mantener la atención, estamos con vosotros para contaros las
últimas novedades sobre la red/neurológica. Hoy contamos con un invitado muy especial, el
Dr. Pablo Herrero, Vicedecano de fisioterapia en la Universidad San Jorge, Doctor por la
Universidad de Zaragoza en el programa de doctorado Medicina de la Educación Física y el
Deporte, diplomado en Fisioterapia y Licenciado en Antropología social y cultural. Menudo
currículum…
Viene a hablarnos sobre la técnica DNHS, una técnica de punción seca cuyo objetivo es
disminuir la espasticidad e hipertonía del paciente con lesión del sistema nervioso central y
mejorar su funcionalidad. Actualmente encuadrada en la Línea de Investigación en
Biomecánica y Análisis del Movimiento de la Universidad San Jorge y más concretamente
dentro de la Línea de Investigación DNHS. En resumidas cuentas, éste señor, hablando claro,
pincha un músculo para reducir su tono, y por todo eso, se está investigando el por qué de
éste precioso suceso.
Pero bueno, vamos a ello, buenos días Dr. Pablo Herrero.
- Buenos días, un placer estar con todos vosotros y poder compartir en directo las experiencias
que estamos teniendo con nuestra investigación.
Un honor tenerle en Radio Cubital. Recordamos que podéis participar a través del número 985
234 234 234 o también en nuestra página de Facebook Radio Cubital así como con el hashtag
#RCpunción por lo que se refiere a Twitter. Podéis encontrar la página web www.dnhs.es,
donde se explica lo básico que hay que saber sobre su técnica, además de un par de vídeos en
YouTube muy interesantes que nos muestra lo que es capaz de hacer ésta técnica específica en
la fisioterapia neurológica.
Bien, vamos a ir entrando en materia. Lo primero felicitarte por la investigación, por el trabajo
que estáis haciendo y por darnos nuevas herramientas a los fisioterapeutas en neurología para
poder ayudar como merecen a nuestros pacientes. He estado dándole vueltas a vuestra página
web, que como información básica está más que bien, pero me gustaría intentar profundizar
más en el tema y poder plasmarlo en el programa que escuchamos, porque realmente me
parece una idea genial el uso del DNHS en espasticidad, con unos resultados que saltan a la
vista. Quizás busquemos alguna explicación neurofisiológica sobre el qué ocurre al pinchar (y
usar la técnica posterior dentro del músculo) y por qué la reacción muscular que se obtiene es
la relajación. En toxina botulínica entiendo que se bloquean los neurotransmisores de la
acetilcolina para evitar la contractilidad y así bloquear la señal neuroespástica a nivel local,
pero en la punción seca qué pasa?
- Uno de los mecanismos de la punción seca es la rotura mecánica realizada por la aguja de
placas motoras disfuncionales, así como de la parte terminal de los axones y de la zona de los
miocitos que entran en contacto con la aguja, o de forma más sencilla, conseguir de forma
mecánica lo que la toxina botulínica consigue de forma química pero evitando neurotoxicidad
y efectos secundarios derivados de la infiltración de esta sustancia. Tras la lesión causada por
la aguja las placas motoras, los axones terminales distales y los miocitos se regenerarán
recuperando una función “normal”. Evidentemente, esto se mantendrá siempre que no haya
factores de activación que vuelvan a provocar la disfunción, cosa que sí que ocurre en el
paciente con lesión del SNC. En nuestra contra como fisioterapeutas tenemos que debemos
ser mucho más precisos que cuando infiltran toxina botulínica, ya que ésta se difunde y llega a
las placas motoras, mientras que la punción precisa de un buen conocimiento de la anatomía y
destreza manual. A favor tenemos que no hay efectos secundarios, la podemos aplicar y
dosificar como queramos, no tenemos límite de músculos a pinchar más allá de la tolerancia
del paciente. Además se sabe que si conseguimos respuestas de espasmo local, en campos
como el tratamiento del dolor miofascial, ha demostrado ser igual de efectiva que la
infiltración de ciertas sustancias, por lo que en el caso de la DNHS aunque no podemos
extrapolar esto y se precisan estudios, nos permite albergar ciertas esperanzas. Como se
publicó en el J Musculoske Pain (Herrero y Mayoral) la respuesta de espasmo local evidencia la
conexión segmentaria central que se sabe que en pacientes con lesión neural resulta de
especial interés por su relación con la modulación de la actividad motriz (control motor
agonista-antagonista). Al margen de esta hipótesis más sólida pueden plantearse otras como el
“reseteo” del bucle sensoriomotriz o normalización de esos circuitos aferentes-eferentes,
apertura de canales silentes, etc. Todo esto vendrá detallado en el libro que próximamente
presentará Orlando Mayoral sobre fisioterapia invasiva.
- ¿Para qué se pincha un músculo espástico y dónde? ¿Sabemos qué efectos neurofisiológicos
tiene sobre éste para que se observe tal disminución de tono muscular?
Los puntos que se pinchan son aquellos considerados de localización de placas motoras
disfuncionales, que es donde puede observarse la nodularidad o en su defecto (si no es
palpable, en el caso de músculos profundos) donde puede haber hallazgos electrofisiológicos
(actividad de placa motora de baja frecuencia). Estos puntos suelen encontrarse en la zona
media de los músculos, por lo que su estructura condiciona la localización (no es lo mismo un
músculo penniforme que un músculo fusiforme obviamente). En cualquier caso resulta útil
seguir mapas de localización de puntos, ya que aunque las placas motoras pueden encontrarse
también fuera de esas zonas medias, la localización de PGM suele tener enclaves bastante
localizados y que se repiten en muchos pacientes. Además resulta imprescindible explorarlos,
manualmente o con aguja. Por mi experiencia, aunque no hay datos de prevalencia que
comparen a pacientes con lesión del SNC y sin lesión, los músculos espásticos están “plagados”
de PGM, y en parte parece lógico si atendemos a la importancia de los factores de activación y
perpetuación. De todas formas, para más información, Orlando Mayoral está a punto de
publicar un libro donde, en uno de los capítulos, se explican los mecanismos fisiológicos más
concretamente y creo que lo mejor es esperar a poder leer dicho libro y sobre él sacar dudas,
comentarios, etc y animar a los oyentes a nuevos debates. En este enlace se puede descargar
un texto en el que se repasan los mecanismos de acción de la punción seca
http://www.travellysimons.com/investigacionesypublicaciones/index.php?tipo=2&id=38
- Una vez reduces la espasticidad entiendo que existen procesos neuroplásticos y de reaprendizaje (por ejemplo, control motor) así como reequilibrio de agonista-antagonista, con los
cambios corticales y sensorio-motrices, tanto a nivel motor así como en el sensititivo. La
punción seca la utilizamos como una herramienta más, estamos de acuerdo.
Para mí la clave de esta terapia es que mejora el sustrato biológico de base, resetea la
información como hemos comentado y permite ese mejor procesamiento a nivel de agonista y
antagonista porque al tratarse de un estímulo potente desde mi subjetivo punto de vista es
más capaz de generar cambios que otras técnicas manuales. Ahora bien, no debemos
malinterpretarlo, y por eso siempre incido en que la punción sola no sirve de nada, necesita
ser acompañada de enfoques lo más funcionales y cognitivos posibles para rentabilizar el
tratamiento. En otras palabras, si aplico punción y tengo una “ventana” para trabajar mejor,
debo rentabilizarlo.
- Sí, perdona un momento Pablo, tenemos una llamada al programa…
- Hola buenos días, hola? Parece que tenemos problemas con la conexión, será que no
tenemos tanta neuroplasticidad como suponíamos…
- Hola, buenos días!!
- Ahora! Muy buenas, cómo te llamas?
- Maribel Ródenas
- Nos llamas desde…
- Alicante
- Muy bien Maribel, adelante con tu pregunta…
- Quisiera plantear la cuestión de realizar punción seca con niños con espasticidad, aunque en
el niño se utilizan otras técnicas menos invasivas como las maniobras de relajación automática
(MRA) a través del reflejo de estiramiento del antagonista para provocar reducción de las
contracciones patológicas y facilitar la movilidad voluntaria o provocada ante estimulo.
- La aplicación en niños tiene ciertas dificultades. Por un lado, si el niño es pequeño sólo con
ver la aguja no nos va a dejar tratarlo. Casos de niños pequeños sólo tenemos uno, publicado
en la revista Journal of Musculoskeletal Pain, pero en este caso el tratamiento fue posible ya
que, aparte de que el niño era ciego, la punción no le provocaba dolor. En otros casos, de niños
de más edad, donde es posible razonar con ellos, la aplicación de la técnica está condicionada
a que no duela. Esto depende de dos factores: (1) la sensibilidad dolorosa del niño, ya que
encontramos niños que no tienen dolor y otros que sí; (2) la intensidad de la técnica, ya que
técnicas de entrada y salida rápida suelen ser dolorosas mientras que otras más lentas, de girar
la aguja o acompañadas con electroterapia son más toleradas aunque los efectos también son
menores. En metodologías como Le Metayer (creo que podría encajar en el ejemplo que
comentas), en las cual me formé durante mi época como fisioterapeuta pediátrico, el objetivo
que se persigue es relajar pero también ir aumentando el rango funcional disponible. La
terapia con DNHS se basa en mejorar el sustrato de base pero no sólo es compatible con estas
terapias sino que necesita ser integrada con ellas, por lo que la DNHS siempre se acompaña de
ejercicios funcionales y siempre que se pueda con un componente cognitivo para rentabilizar
la terapia en el periodo “ventana” donde el músculo está más relajado. Creo que el enfoque
que planteas cuando te dejen aplicar punción te permitirá trabajar mejor posteriormente a la
punción, por lo que es un enfoque muy bueno como complemento.
- En uno de los vídeos que colgaste no se veía evaluación previa del paciente (cuando le
estimula para que haga flexión dorsal del tobillo) entonces no me quedaba claro el efecto. La
cuestión de usar las MRA es que tienen componente educativo ya que el niño anticipa y, si
tiene posibilidad, colabora. Además se enseñan a la familia para q las usen durante las AVDs,
muy útiles en el vestido/desvestido… Si la punción fuera súper efectiva, habría q comparar
eficacia con respecto a las MRAs.
- Esta pregunta quizá queda respondida en la anterior. Hasta ahora lo que se ha hecho es
investigar el nivel de hipertonía y espasticidad, lo cual ofrece solo datos en términos de
resistencia al movimiento pasivo y en función de su componente velocidad-dependiente, pero
no ofrece datos funcionales. Los datos funcionales se están evaluando actualmente en
laboratorio de análisis de marcha. Para poder hacer esta comparación habría que realizar un
estudio comparativo, hasta ahora hemos empezado por la marcha porque a nivel de evidencia
científica es lo más objetivable (para modelos de miembro superior hace falta diseñar uno
específico).
- ¿Existe un estudio comparativo?¿Cómo van los estudios comparativos entre toxina botulínica
y punción seca para el tratamiento del paciente espástico?.
- Se presentó solicitud para comparar con toxina botulínica pero no fue autorizado por el
comité de ética, justificando que no podía dejarse de dar una terapia de elección como la
toxina botulínica a un grupo de pacientes sólo porque la DNHS pudiera tener efectos
parecidos. Exigieron demostrar efectos de la DNHS antes de poderse realizar un estudio
comparativo con toxina, por lo que las líneas actuales se centran en estudiar solo DNHS frente
a la terapia habitual que cada paciente está recibiendo (o la no terapia). El objetivo es conocer
si con la terapia DNHS (y el tratamiento que reciben habitualmente no controlado por el
equipo investigador) se consiguen efectos. Otras líneas futuras deberían incluir tratamientos
de fisioterapia controlados por el propio equipo investigador pero requieren más financiación
o contar con centros asociados, que actualmente no tenemos para poder desarrollar esto.
- Muchas gracias Maribel por ésta intensa llamada, espero que cobres el sueldo que nos
plantean en la serie Frágiles, porque los amigos de Telefónica van a pegarte un buen toque…
Hablando de marcas por la radio, que están prohibidas como en la TV si no es patrocinador, id
afinando vuestro nervio auditivo, porque os dejamos con unos minutos musicales…
Woooowww, como canción se soporta un rato, pero no negaréis que el vídeo está bien. Gusta
tanto a chicas, como estudiantes de anatomía, además de antropófagos. (no imaginaré si eres
chica, caníbal y estudias anatomía, te lo comes literalmente, Clarise….).
Estamos de vuelta Pablo, vamos a echar un vistazo a ver qué nos preguntan por las redes
sociales. Aquí tenemos varias intervenciones en Facebook de nuestros neuro-oyentes más
habituales y seguidores del programa, gracias de nuevo por participar chic@s.
Carlos Castaño nos pregunta: Lo que siempre me he preguntado de esa técnica es la duración
del efecto. Podríais contarnos como lo valoran y si está cuantificado. Por ejemplo con la toxina
es bastante a “boleo”, pero dura lo suyo, no? Pues eso, qué pasa con la punción?
- La duración del efecto oscila mucho entre pacientes, y hasta la fecha no se ha podido
determinar porque en unos pacientes dura mucho y en otros poco. Lo único que se ha
observado es que en cierta medida va en relación a la “cantidad” o intensidad de actividad
muscular excesiva. En principio se cree que aquellos que tienen una espasticidad muy severa o
bien un factor de activación y/o perpetuación a nivel de SNC muy intenso van a mantener
menos los efectos de la terapia. Nos hemos encontrado desde personas a las que les dura unos
días a personas que les dura alrededor de 3 meses e incluso más. También influye la terapia
que reciban, aunque esto es mucho más difícil ya de cuantificar. Para valorarlo generalmente
se recurre a medir aunque sea de forma subjetiva por el propio fisio o el paciente cuanto
tiempo dura esa “relajación” o disminución de la hipertonía.
Berta Visión aporta la siguiente pregunta: A mí me interesaría saber si valoran para incluir en
los estudios el nivel cognitivo, comunicativo y comprensivo de las personas. Se me ocurre que
alguien podría beneficiarse pero si existe una afasia mixta no va a comprender por qué se le
pincha y provoca dolor y no dejarse.
- Hasta ahora en los estudios realizados se ha considerado como criterio que el paciente sea
capaz de colaborar. Esto se ha hecho con la valoración subjetiva del fisio y los familiares, u
ocasionalmente, como en otros estudios publicados, con tests como el mini mental state
examination, para tratar de comprobar que el paciente tiene un adecuado grado de
comprensión de lo que estamos haciendo y podrá comunicarse con el profesional en caso de
dolor, malestar, o simplemente para referirnos cambios subjetivos, que también son
interesantes. Aun así, si el paciente tiene problemas de comunicación se puede tener en
cuenta la presencia de la familia que lo conoce al menos en la parte que pueda suponer dolor
al paciente y su forma de expresar este dolor o malestar.
Óscar Díez nos comenta: Mi pregunta es si el dolor que puede sentir el paciente con la punción,
no sube el tono, y de ser así que métodos utiliza está técnica para solucionarlo. Imagino que
pacientes con hipersensibilidad, la punción no se realizaría en la zona hipersensible.
- La primera diferencia es determinar si hacemos punción para tratamiento del dolor
miofascial, en cuyo caso resulta doloroso, o si se trata de pacientes que no tienen ningún dolor
y que recurren al tratamiento como forma de mejorar la espasticidad y la funcionalidad, en
cuyo caso aunque a veces resulta algo molesto, suele ser muy bien tolerado por los pacientes.
En los casos con menos tolerancia al dolor puede graduarse la intensidad de la punción, pero la
mayoría de los pacientes destacan por poder aguantar altas intensidades. En algunos casos con
hipersensibilidad no han aguantado ni pequeñas intensidades, en cuyo caso no se recomienda
hacerlo pero es algo que me he encontrado en muy pocas ocasiones, me suelo encontrar más
lo contrario, una alta tolerancia. Como pauta le decimos al paciente que la intensidad sea
bastante tolerable, ya que tampoco nos interesa que el paciente esté en un alto grado de
reactividad frente al tratamiento.
Mira, tenemos una aportación en Twitter, me parece interesante la de Rodrigo Jiménez, ¿que
mecanismo fisiologico hay propuesto para el efecto de la tecnica DNHS en la espasticidad y el
dolor? ¿Qué sabemos del dolor?
- La DNHS se aplica con sus criterios específicos al paciente neurológico cuando el objetivo es
mejorar la hipertonía (entendiendo la espasticidad como un componente de la hipertonia) y
por extensión la funcionalidad del paciente, mejorando las alteraciones del movimiento de
origen central. Cuando se aplica punción en un paciente neurológico para el tratamiento del
dolor se aplican los criterios diagnósticos y confirmatorios que los especialistas en el
tratamiento de dolor miofascial emplean. Cuando hablamos de DNHS es porque utilizamos
unos criterios diagnósticos y confirmatorios específicos para el paciente neurológico con el
objetivo anteriormente expuesto. Por tanto si el objetivo es sólo tratar el dolor lo publicado
sobre DNHS no tiene mucha utilidad, más allá de que alguna recomendación te pueda servir de
ayuda para adaptar el tratamiento.
Vemos también la participación de @di_berti_da, ¿Si no hay espasticidad pero sí un aumento
del tono, podemos reducirlo con punción seca?
- Lo primero es tener claro lo que entendemos por hipertono y espasticidad, porque a veces
hay cierta confusión. Desde mi punto de vista, si entendemos la hipertonía como aumento de
resistencia pasiva, como nos describen autores como Pandyan et al. que para mí son una
referencia, podremos deducir que los cambios en esta hipertonía pueden ser producidos bien
por una mejora del componente viscoelástico (para lo cual el PGM juega un papel esencial y
por tanto puede ser responsable de la disminución de la hipertonía), o por una disminución de
la espasticidad (el PGM se supone que como alteración sensoriomotriz puede jugar un papel
importante por todo lo anteriormente explicado del bucle sensoriomotriz, relación agonistaanatagonista, etc), por lo que en ambos casos, se produzca por lo que se produzca la
disminución de la hipertonía el PGM podría estar implicado. Por tanto la punción en un
paciente sin espasticidad podría disminuir esa hipertonía siempre que esta no se deba a causas
como la estructuración del tejido, muy frecuente en pacientes de neuro.
A todo esto me viene a la cabeza una pregunta Pablo, he visto que se puede hacer punción de
una misma placa motora hasta 1 semana como máximo, sino ya hay efectos negativos. Qué
efectos negativos tiene?, y por qué una semana?.
- Aunque estas recomendaciones se basan en estudios con animales, se considera que tras la
lesión neuromuscular causada por la aguja es preciso dejar un plazo de 7-10 días para que
repare. No se sabe con seguridad, pero consideramos que no respetar este periodo durante un
número excesivo de aplicaciones de la técnica podría implicar el riesgo de generar fibrosis. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que sí que pueden pincharse diferentes zonas de un mismo
músculo en un plazo inferior a 7 días, siempre que no sea exactamente la misma zona (si
pensamos en el diámetro de la aguja veremos que la zona de lesión es realmente pequeña y
que dentro de un músculo es posible pinchar otras zonas sin afectar al plazo de reparación en
zonas anteriormente pinchadas). En cualquier caso son estimaciones y no tenemos datos en
humanos, ni concretamente en el colectivo de pacientes con lesión del SNC, pero hasta el
momento en todos los pacientes que hemos pinchado no nos hemos encontrado efectos
adversos, con la excepción de aumento de crisis de epilepsia, motivo por el cual consideramos
la epilepsia como una contraindicación relativa (sujeta a valoración). Este link es muy
interesante, habla sobre la lesión muscular
http://www.travellysimons.com/investigacionesypublicaciones/index.php?tipo=2&id=35
Muy bien, se nos acaba el tiempo, realización me va a matar… Muchas gracias por la
accesibilidad, me parece increíble hablar directamente con uno de los investigadores
fisioterapeutas pioneros que trabaja con otro de los enormes, Orlando Mayoral. Tengo muchas
ganas de hacer éste tipo de formación, y por eso, quiero empaparme de información y
entender el por qué antes de iniciarme como tal.
- Hemos hecho alguna formación para expertos en punción a través de seminarios Travell y
Simons, pero por la experiencia que tuvimos me planteo hacer formaciones para expertos en
neuro que no sepan de punción, con el objetivo de que la técnica llegue a los pacientes, cosa
que hasta ahora hemos conseguido poco. Confío que con este cambio de enfoque esto se
consiga, aunque seguiremos haciendo cursos para expertos en punción que podréis ver en
www.dnhs.es. Agradecer a Orlando Mayoral que me inoculara el gusanillo de los puntos
gatillo, que me ayudara y guiara en mi camino y que siga apoyándome siempre que tengo
cualquier duda. Ha sido de gran ayuda para mí y para muchos fisioterapeutas. Muchas gracias
y un saludo
Un aplauso para Pablo Herrero Gallego (sonido agregado típico de radio, plas plas plas) Eso es
todo neuro-oyentes!! (musiquilla de despedida frenética, como la de la entrada) Cerramos por
hoy el programa en Radio Carpiana, la emisora más neuroplástica!
Haaaaaaaaaaaaaastaaaaaa la próxima.