Download eficacia de las cánulas easy grip® y sistema de aspiración ameu plu

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
"LISANDRO ALVARADO"
EFICACIA DE LAS CÁNULAS EASY GRIP® Y SISTEMA DE
ASPIRACIÓN AMEU PLUSTM FRENTE A LAS CURETAS DE SIMS, EN
EL TRATAMIENTO DE ABORTO INCOMPLETO. HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”.
BARQUISIMETO, ESTADO LARA
SANDRA MILENA GUTIÉRREZ BENÍTEZ
Barquisimeto, 2009.
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
"LISANDRO ALVARADO"
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
EFICACIA DE LAS CÁNULAS EASY GRIP® Y SISTEMA DE
ASPIRACIÓN AMEU PLUSTM FRENTE A LAS CURETAS DE SIMS, EN
EL TRATAMIENTO DE ABORTO INCOMPLETO. HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”.
BARQUISIMETO, ESTADO LARA
Trabajo presentado para optar al grado de
Especialista en Obstetricia y Ginecología
Sandra Milena Gutiérrez Benítez.
Barquisimeto, 2009.
ii
APROBACION DEL TUTOR
Quien suscribe, Doctor Alberto Morales titular de la Cédula de Identidad
Nº.: 7.611.670, en mi carácter de tutor del trabajo: EFICACIA DE LAS
CÁNULAS EASY GRIP® Y SISTEMA DE ASPIRACIÓN AMEU PLUSTM
FRENTE A LAS CURETAS DE SIMS, EN EL TRATAMIENTO DE
ABORTO INCOMPLETO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO, ESTADO LARA
presentado por la ciudadana Sandra Milena Gutiérrez, para optar al grado de
especialista en OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, considero que dicho trabajo
reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación
pública y evaluación por parte del jurado examinador que designe.
En Barquisimeto, a los 05 días del mes de Febrero del 2009.
________________________________
Tutor
iii
EFICACIA DE LAS CÁNULAS EASY GRIP® Y SISTEMA DE
ASPIRACIÓN AMEU PLUSTM FRENTE A LAS CURETAS DE SIMS, EN
EL TRATAMIENTO DE ABORTO INCOMPLETO. HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”.
BARQUISIMETO, ESTADO LARA
Por
Sandra Milena Gutiérrez Benítez
Trabajo de grado Aprobado
______________________
_____________________
Dr. Alberto Morales
Jurado 1 (Tutor)
Jurado 2
____________________
Jurado 3
Barquisimeto, 5 de febrero del 2009
iv
DEDICATORIA
Dedico éste estudio a Dios y a todos
aquellos que de una u otra forma
contribuyeron a culminar ésta etapa
importante de mi vida profesional
v
AGRADECIMIENTO
A Dios Todopoderoso por su bondad, amor y apoyo espiritual.
A mi Madre por su apoyo incondicional.
A mi Padre por sus constantes enseñanzas.
A mi Hermana por sus consejos.
Al Dr. Alberto Morales por ser el tutor de éste trabajo de grado.
A mis compañeros de post grado con los que compartí momentos difíciles.
A la Lic. Eunices Ugel por su continua colaboración.
Al Dr. Carlos Lucena por su apoyo en la realización de los procedimientos
quirúrgicos.
A los pacientes que son la base de mi conocimiento.
A todos gracias…………..
vi
ÍNDICE
PAG.
DEDICATORIA …………………………………………………………
v
AGRADECIMIENTOS ………………………………………………….
vi
INDICE DE CUADROS .……………………………………………….
ix
INDICE DE GRAFICOS
………………………………………………
x
RESUMEN ………………………………………………………………
xi
INTRODUCCIÓN …………………………………………………… ...
1
CAPITULO
I.
EL PROBLEMA …………………………………………………..
4
Planteamiento del Problema ………………………………….…..
4
Objetivos ..…..………………………………………………..…..
10
Justificación e Importancia .……………………………………....
10
Alcances y Limitaciones .………………………………………....
12
MARCO TEÓRICO ..……………………………………………...
14
Antecedentes de la Investigación …………………………….…..
14
Bases Teóricas .…………………………………………………...
18
Bases Legales ..……………………………………………….…..
27
Operacionalización de las Variables ..……………………….…...
28
III. MARCO METODOLÓGICO ..……………………………….…...
30
Tipo de Investigación ………………………………….………...
30
Población y Muestra .…….……………………….……………...
30
Diseño de la investigación……………………………………..…..
31
Técnica e Instrumento de Recolección de Datos ……….……..…..
33
Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos …………..…..
33
IV.
RESULTADOS .….………………………………………….…..….
34
V.
DISCUSIÓN ……….……………………………………………….
39
VI.
CONCLUSIONES ………………………………………………….
41
VII. RECOMENDACIONES…………………………………..………..
43
II.
vii
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................
44
ANEXOS …………...…….………………………………………………
48
A.- Currículo del Autor ......................................................................
49
B.- Consentimiento informado ............................................................. 53
C.- Instrumento de Recolección de Datos …………………………...
TM
D. Imágenes del Sistema AMEU plus ……………………………
viii
55
56
ÍNDICE DE CUADROS
CUADRO
1
2
3
PAG.
Distribución según resultados del Vaciamiento uterino utilizando
cánulas de Easy Grip® y curetas de Sims en el Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” MayoNoviembre 2008………………………….………………………..
34
Distribución según tiempo de duración en el procedimiento legrado
uterino utilizando cánulas de Easy Grip® y curetas de Sims en el
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” MayoNoviembre 2008……………………………………………………
36
Distribución según complicaciones tempranas utilizando cánulas de
Easy Grip y curetas de Sims en el Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda” Mayo-Noviembre 2008……………..
38
ix
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO
PAG.
1. Distribución según resultados del Vaciamiento uterino utilizando cánulas de Easy Grip® y curetas de Sims en el Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” MayoNoviembre 2008………………………..…………………………....
35
2. Distribución según tiempo de duración en el procedimiento legrado
uterino utilizando cánulas de Easy Grip® y curetas de Sims en el
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” MayoNoviembre 2008…………………......................................................
37
x
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO"
EFICACIA DE LAS CÁNULAS EASY GRIP® Y SISTEMA DE
ASPIRACIÓN AMEU PLUSTM FRENTE A LAS CURETAS DE SIMS, EN
EL TRATAMIENTO DE ABORTO INCOMPLETO. HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”.
BARQUISIMETO, ESTADO LARA.
Autora: Sandra Milena Gutiérrez Benítez.
Tutor: Alberto Morales
RESUMEN
El presente estudio tiene como propósito, comparar y analizar la eficacia de las
cánulas de Easy Grip® y el sistema de Aspiración Ameu PlusTM con relación a las
curetas de Sims en el tratamiento quirúrgico del aborto incompleto, en el Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. La investigación es de tipo
descriptivo, longitudinal prospectivo. La población fue conformada por las
pacientes con diagnóstico de aborto incompleto ingresadas a sala de partos, de la
referida institución. La muestra sujeta a estudio estuvo representada por 200
casos tomados al azar durante los meses de Mayo a Noviembre del 2008 y que
cumplían los criterios de inclusión y exclusión. La muestra fue distribuida en dos
grupos. Al primero se le realizó el tratamiento quirúrgico (Grupo A) con las
cánula aspirativas de Easy Grip® con sistema de aspiración Ameu PlusTM, y al
segundo (Grupo B) se trató con el método tradicional de curetas de Sims.
Posteriormente se confrontaron las dos técnicas, en cuanto a tiempo del
procedimiento, complicaciones inmediatas y la presencia de restos postvaciamiento uterino. Luego, los datos obtenidos fueron recogidos en instrumento
realizado según operacionalización de las variables. Se totalizaron y se aplicó la
validación estadística, (Chi cuadrado y U de Mann- Whitney con nivel de
confianza del 5%). Los resultados evidenciaron eficacia en los dos métodos,
complicaciones menores en el método aspirativo pero significativo el tiempo
menor con la metodología de Easy Grip®. Se recomienda educar en el uso y
utilizar el Sistema Aspirativo por su bajo costo, fácil manejo y menor tiempo
quirúrgico que implica más economía.
Descriptores: Aborto incompleto, curetas de Sims, Sistema Ameu PlusTM
INTRODUCCIÓN
Todas las sociedades de la tierra, independiente de credos religiosos, de
orientaciones políticas, con los diferentes códigos éticos y morales con que se
comulgue; en fin, en cualquier tipo de gobierno u orientación de estado, la base
constitucional está orientada a lograr, preservar y mantener ese bien tan preciado
como es la vida, como el valor más importante que tiene el ser humano.
Igualmente, las organizaciones para o supra-estatales u oficinas internacionales de
ayuda humanitaria, tienen como su principio de acción la preservación de la mima
En este sentido, la pérdida de una vida, representa un acontecimiento de
enorme trascendencia porque significa la pérdida de un ser humano
independientemente del motivo por la cual ocurre, involucrando en ello aspectos
sociales, políticos, económicos, familiares, conyugales, emocionales, filosóficos y
desde luego religiosos, éticos y morales. Si bien lo anterior es válido cuando se
corta la vida en cualquier momento de la misma, en el presente trabajo no se
tocarán principios de causología y está orientado a los primeros estadios de la
vida, concretamente, se abordará el aspecto de tratamiento y en particular, la
resolución quirúrgica cuando ya la vida se ha detenido y son los restos de aborto o
los abortos incompletos, lo que hay que resolver.
De igual manera, se puede definir el aborto de acuerdo a Novak (2005)
como la expulsión o extracción de un feto de menos de 20 semanas de gestación,
contados a partir de la fecha de la última menstruación o como la obtención de un
producto de la concepción con peso igual o menor a 500 gr. El mismo autor
además indica que el 10 al 15% de los embarazos terminan en aborto espontáneo
y cerca del 80%, ocurren antes de las 12 semanas de gestación, lo cual permite
observar que los
abortos incompletos, independiente de la causa, son muy
frecuentes y las realidades socio-culturales hacen prever que irá en constante
crecimiento esa demanda.
En esta situación, el estado Lara al igual que los estados vecinos, así
como el país entero, no escapan a esa realidad y en Barquisimeto, en el Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda” se vive a diario gran congestión
de pacientes en sala de partos, siendo los sangrados genitales por causa de abortos
incompletos una de las mas llamativas y frecuentes. Es por esto que la presente
investigación intente brindar otra posibilidad de tratamiento, diferente al
tradicional raspado uterino con cureta de Sims, utilizando un sistema aspirativo y
concretamente el uso de la cánulas de Easy Grip® y el sistema de aspiración Ameu
PlusTM, que además de intentar cambiar el paradigma del raspado por la
aspiración, permitirá conocer ésta nueva tecnología, la cual
ofrece ventajas
médicas y económicas.
Dentro de ésta concepción, el sistema aspirativo mencionado consta de
un aspirador con 12 cánulas de diferentes medidas, desde 4mm hasta 12mm, el
tamaño de la cánula a usar va a estar determinado de acuerdo a la altura uterina,
edad gestacional y permeabilidad del cuello uterino. Igualmente se señala que el
sistema de aspiración Ameu-PlusTM es aerodinámico, tiene una capacidad de
manejar un volumen de 60cc, con capacidad de succión de 24 a 26 pulgadas de
mercurio, y aparentemente ofrece una serie de ventajas frente a la técnica clásica,
ya que determinan una pérdida de sangre menor durante y después de la
intervención,
produce
menos
dolor,
traumatismo
uterino,
sinequias,
complicaciones anestésicas, costo, hospitalización, incluso las probabilidades de
isoinmunización ABO y Rh se reducen. Debe tenerse en cuenta sí, la posibilidad
de retención de restos ovulares.
Así, que la presente investigación planea hacer una comparación entre el
uso de la técnica tradicional con curetas de Sims y el uso de la aspiración con el
novedoso sistema de Easy Grip® con sistema aspirativo de Ameu-PlusTM, para
demostrar las posibles ventajas o desventajas de éste último, en los aspectos de
complicaciones inmediatas, tiempo del procedimiento, lo cual
implica, menos
costos institucionales y su efectividad. Con la intención final de ofrecer a la
comunidad médica y al Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda”, en particular, las ventajas que son demostradas en el actual trabajo
investigativo.
De esta manera, para la realización de la investigación planteada se
propuso
las ventajas del método con cánulas de Easy Grip® y el método
aspirativo de Ameu-PlusTM en el tratamiento del aborto incompleto en los tres
aspectos
enunciados,
a
saber:
Complicaciones
inmediatas,
tiempo
del
procedimiento y efectividad de la metodología, se realizó la operacionalización de
las variables en base a lo cual, se elaboró un instrumento para tomar los datos, se
totalizaron, se aplicaron las pruebas de significancia
estadística, para la
comparación de los dos métodos con las conclusiones y recomendaciones
respectivas.
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del problema
Según el diccionario de la Real Academia de Ciencias Exactas, Físicas y
Naturales de España (2000) la vida se define como: Forma de organización de la
materia caracterizada por determinados procesos físicos y químicos, cuya
conjunción le permite auto-organizarse, realizar funciones de relación,
reproducción y evolucionar. A simple vista se hace difícil dar una adecuada
definición de vida, pues cuando se mira a nuestro alrededor abruma la gran
abundancia y diversidad de organismos que pueblan la Tierra. Se habla del origen
de la vida, de la evolución de la vida o de las posibilidades de vida en otros
planetas, pero no existe una definición simple de vida. En realidad, la vida en
sentido abstracto tampoco existe, lo que existen son seres vivos, y resulta muy
difícil establecer el límite entre lo vivo y lo no vivo. En este aspecto, la vida es el
ente abstracto común a los seres vivos y para poder definir el concepto de vida es
preciso primeramente aclarar las características que deben cumplir los seres vivos.
En el mismo sentido, la definición de vida y como comenzó la misma es
y ha sido a través de la historia de la humanidad, punto de controversia de todas
las sociedades conocidas independiente de los conceptos que sobre ella se tengan
de acuerdo a principios filosóficos, políticos,
económicos, sociales y hasta
folklóricos con que se analice. En definitiva, la vida (del latín vita) es un concepto
abstracto y por tanto difuso y de definición difícil. Por esto se suele hablar de ella
en contraposición a la no vida o lo inerte, especialmente aludiendo a las
propiedades diferenciales. Para las religiones es al mismo tiempo, el don de Dios
a la vida humana creada y la vida divina otorgada a nosotros como una gracia
santificadora. Otros pragmáticos la ven como la única enfermedad incurable, o
casi jocosamente la describen como aquello que ocurre, mientras estamos
ocupados haciendo algo.
En todo caso, independiente de las concepciones o las definiciones que
de ella se tengan, para la medicina, es la biología sana y enferma, ciencia de la
vida del cuerpo, ciencia del organismo, obtenida, formulada y conservada. Es de
otra forma la razón de ser de una sociedad y en este sentido los grupos sociales
han encargado a los médicos y en general a todas las ramas relacionadas con su
salud para que velen por ella, la mantengan, la cuiden y la restauren
permanentemente. En esta medida el aborto tiene gran significancia en todos los
campos porque significa la pérdida de vida independientemente del motivo por el
cual ocurre, involucrando
en ello aspectos sociales, políticos, económicos,
familiares, conyugales, emocionales, filosóficos, religiosos, éticos y morales que
no escapan a nadie.
Siguiendo en la misma línea, el aborto desde el punto de vista
estrictamente médico (Cunninghanm, 2000) es la terminación espontánea de un
embarazo antes de que el desarrollo fetal haya alcanzado las 20 semanas. Es
considerada como una patología frecuente que ocasiona, además de la justificada
angustia de la pareja por la sensación de pérdida de una gestación deseada, una
alta morbimortalidad materna si se complica con, infección y hemorragia, aparte
de las secuelas psicológicas y biológicas que muchas veces encierra, y el
significado para la familia y el grupo social en que se desarrolle. En el mismo
aspecto es una manera simple de verlo porque existen varias maneras de definirlo
.De acuerdo a la Clasificación Internacional de las enfermedades (OMS), según el
origen, según las consecuencias,
la etiología, su terminación,
la condición
jurídica, la frecuencia, edad gestacional y según hallazgos ecográficos.
En ese sentido, pueden variar las definiciones pero sigue siendo
importante dentro de la mortalidad materna, incluso, cobra un significado de
tragedia en los países subdesarrollados, cuando no son médicamente controlados.
Así que, según Luís Tavara en Perú (2000) el aborto representa entre el 30 y 50%
de las causas de defunción materna en América Latina y más frecuente aún la
proporción de población que padece como secuela, incapacidades en su vida
sexual y reproductiva. Se considera que del 10 al 15 % de los embarazos
confirmados terminan en aborto, y que el 25 % de las mujeres tendrán una pérdida
precoz del embarazo durante su vida reproductiva. La mayoría de los abortos
ocurren entre la semana 7 y la 12 de la gestación. Se dice que si un embarazo se
ve bien en el Ultrasonido a las 10 semanas es poco probable que termine en
aborto. Mientras mayor es el número de semanas de gestación, menor es el riesgo
de aborto. En Venezuela (De Ornelas, 2006) se considera que 2 de cada 10
embarazos terminan en aborto (uno espontáneo y uno provocado).
De igual forma, según el Instituto de Alan Guttmacher aprox. 22
millones de abortos legales se reportaron en 1987. Se estima que entre 4 y 9
millones no fueron reportados, para un posible total de 26 a 31 millones de
abortos legales. Si le agregamos a esa cifra 10 a 22 millones de abortos
clandestinos tenemos un gran total en el mundo entero de 36 a 53 millones de
abortos cada año. De igual manera, el costo económico a nivel individual, familiar
e institucional que deben enfrentar las personas y los establecimientos de salud,
es difícil calcular pero esta claro que es importante. Para el mismo autor citado
anteriormente en el Perú representa en ocasiones el 30 y 40% de los presupuestos
en Gineco-Obstetricia de varias instituciones que atienden a la mujer con este tipo
de patología médica.
Así que, como se nombró al principio, el aborto es la expulsión o
extracción de un feto de menos de 20 semanas de gestación, contados a partir de
la fecha de la última menstruación, o con peso igual o menor a 500 gr. Igualmente
como se mencionó el 10 al 15% de los embarazos terminan en aborto espontáneo
y cerca del 80% ocurren antes de las 12 semanas de gestación, al resto se le
denominan abortos tardíos. En América Latina en el año 2004 se reportaron
4000000 casos de abortos. Para Venezuela específicamente en La Maternidad
“Concepción Palacios” de Caracas, existen publicaciones que muestran la
incidencia para el año 2003 de 2423 pacientes a las cuales se le realizaron
curetajes o vaciamiento de la cavidad uterina. En el Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda” Barquisimeto según el movimiento quirúrgico
Obstétrico del año 2007 se realizaron 1942 curetajes por aborto incompleto.
Por otra parte, son múltiples las técnicas y métodos para el vaciamiento
de la cavidad uterina que se han practicado desde tiempos antiguos. El legrado
instrumental es el método quirúrgico convencional para el tratamiento de aborto
incompleto y el más utilizado en nuestro medio. En los años recientes, el legrado
quirúrgico ha sido remplazado por el legrado por succión, también conocido como
aspiración por succión. Este método fue empleado por primera vez en el siglo XX
cuando se desarrolla el vaciamiento por aspiración, posteriormente en 1860 usada
por Simpson, de Edimburgo. Otros métodos similares han sido reportados por
Bykov en la Unión
Soviética en 1927; Novak en Baltimore en 1935; en 1954
dos médicos chinos Wu y Tsai mejoraron la técnica, en los años 60 fue llevada
por Budick a los EEUU. Este método se hizo popular en la Unión Soviética y
otros países del este Europeo durante los primeros años de la década de los 60.
De igual manera, más recientemente en 1972, Karman y Potes
describieron una cánula de aspiración pequeña y flexible que se acopla a una
jeringa de 50cc y que se emplea para evacuar el útero hasta la 12 semana de
gestación, con dilatación cervical mínima. En Reino Unido y Estados Unidos en
Julio de 1977,
el reporte realizado en Vojta, que recogió 350 casos en
Checoslovaquia y que sugería que la aspiración por succión era el mejor método
para reemplazar los legrados. La succión es más simple, rápida y menos
traumática que los legrados quirúrgicos, en particular con el uso, según ellos, de
éste sistema de cánula.
De ésta forma, con respecto a las indicaciones de las aspiración
endouterina reportado por Tellez (1992), se encuentra aborto incompleto en el
primer trimestre de menos de 12 semanas, huevo muerto retenido, mola
hidatiforme y la toma de biopsia de endometrio en el uso ginecológico. Las
complicaciones de la aspiración en el aborto incompleto son similares al método
tradicional de curetas las cuales son:
perforaciones uterinas, infecciones,
laceraciones cervicales, hemorragia, sinequias y retención de restos. Entre los
sistemas más conocidos para legrado por aspiración están las cánulas de Karman,
los sistema de aspiración eléctrica y mucho más reciente, las cánulas de Easy
Grip® con sistema de aspiración AMEU PlusTM, esta última técnica e
instrumentación ha sido propuesta recientemente en el mercado de América
Latina concretamente a partir del año 2004, existiendo poca experiencia y
ausencia de publicaciones conocidas en nuestra ciudad.
Así que, este sistema (Según su CD Instructivo 2007) consta de un
aspirador y 8 cánulas de diferentes medidas desde 4mm hasta 12mm el tamaño de
la cánula va estar determinado de acuerdo a la altura uterina, edad gestacional y
permeabilidad del cuello uterino. El sistema de aspiración con aspecto
aerodinámico tiene una capacidad de contención de 60cc, capacidad de succión de
24 a 26 pulgadas de mercurio. La aspiración (dentro de lo cual se inscribe este
método), ofrece una serie de ventajas frente a la técnica clásica, ya que determina
una pérdida de sangre menor durante y después de la intervención, produce menos
dolor, traumatismo uterino, sinequias, complicaciones anestésicas, menor costo,
menos días de hospitalización, hasta las probabilidades de isoinmunización ABO
y Rh se reducen, la única complicación de este método reportada hasta los
momentos es la retención de restos ovulares que en diferentes trabajos
encontrados varían de 2 a 8%.
Por otro lado, es bien conocida la gran población de pacientes que acuden
a
las instituciones de salud, siendo los sagrados genitales por abortos o de causa
ginecológica pero que ameritan curetaje uterino, los que más congestionan las
emergencias obstétricas en los hospitales. El problema se agrava a diario porque
la demanda siempre está creciendo con relación a las posibilidades de resolverlos,
con todas las implicaciones médicas, económicas, sociales, institucionales,
psicológicas y éticas que todo esto conlleva. Por todo lo anterior, se explica, la
gran motivación de implementar el uso rutinario de un procedimiento eficaz,
sencillo, de bajo costo y riesgo que permita el manejo ambulatorio de las
pacientes y la posibilidad de reintegrar a la mujer a su ambiente familiar
rápidamente, en condiciones psíquicas y físicas óptimas. Por lo que este estudio
demostrará la eficacia de la aspiración endouterina con el uso de las cánulas Easy
Grip® y sistema de aspiración AMEU plusTM en el primer trimestre frente al
legrado uterino convencional con curetas de Sims.
Reafirmando lo anterior, en el Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio Maria Pineda” es de conocimiento general la abultada consulta y
congestión de pacientes por patología de sangrado genital, la mayoría post abortos
incompletos, independiente de la etiología pero que en todo caso amerita un
vaciamiento uterino, y frecuentemente se tiene dificultades para complacer toda
esa demanda que además es creciente; por ello es relevante
el ofrecer un
procedimiento nuevo, fácil, seguro y rápido, que además de económico puede
ayudar a resolver esa problemática, lo cual agiliza la estancia hospitalaria,
disminuye costos y sobre todo con alta tasa de seguridad, por lo cual la presente
investigación pretende demostrar la utilidad en todo esto de la nuevas tecnologías
como es en éste caso el uso de la cánulas de Easy Grip® y el sistema de aspiración
AMEU PlusTM comparativamente con la técnica tradicional de Sims.
Finalmente, es claro que en el dinámico mundo de hoy, se exige un alto
nivel de competitividad, a través de una elevada capacidad de respuesta; y la
tecnología actual, ha permitido una gran evolución en los medios y formas de
realizar todo tipo de operaciones, desde el telégrafo, pasando por las microondas y
satélites, hasta el láser; pero, donde quizás más se note el peso tecnológico es en
la rama médica, a pesar de que los códigos y paradigmas en la forma de cumplir
los procedimientos no han evolucionado con la misma rapidez, trayendo como
consecuencia ruido en la comunicación, aceptación y práctica de dichos
procedimientos. Es dentro de esta temática que igualmente se pretende ofrecer
mejores alternativas, para la tradicional forma de vaciamiento uterino, basados en
principios gerenciales de que el éxito es igual al la efectividad más la eficiencia y
más la innovación y cambio.
Objetivo General
Comparar la eficacia del uso de cánulas de Easy Grip® y sistema de
aspiración AMEU plusTM en contraposición al uso de curetas de Sims para el
tratamiento de aborto incompleto en el primer
trimestre. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto 2008.
Objetivos Específicos
Determinar el vaciamiento uterino, utilizando las cánulas de Easy Grip®
con sistema de aspiración AMEU PlusTM y con el uso de las curetas de Sims
mediante ecografía post-procedimiento.
Determinar el tiempo de duración del procedimiento legrado uterino por
aspiración con cánulas Easy Grip® en comparación con el uso de las curetas de
Sims.
Determinar las complicaciones tempranas, con el uso de las cánulas de
Easy Grip® y las curetas de Sims en el vaciamiento uterino.
Justificación e Importancia
Los sangrados genitales por causa de abortos incompletos son uno de los
mayores motivos de consulta en las emergencias obstétricas y en el Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda” lo es igualmente, con el
agravante que cada día el volumen de los mismos sigue en persistente aumento, ya
sea por el crecimiento poblacional natural, por la liberación de costumbres
sexuales, por gestaciones en edades muy precoses, por inmadurez
de las
potenciales madres, por deformación mediática, por pérdida de valores, por
irresponsabilidad, por motivos económicos pero en todo caso, es de diaria
experiencia, la presencia de pacientes con abortos incompletos que congestionan
la emergencia y que además no se pueden ni se deben dejar de atender con la
prontitud que esto amerita y además es muy importante ofrecer un procedimiento
no sólo seguro sino que no deje secuelas a corto o largo tiempo, pero que para la
institución sea no oneroso y rápido.
De esta manera, el presente estudio procura ofrecer una alternativa
innovadora dentro de los procedimientos quirúrgicos que se ofrecen a
las
pacientes que ingresan a Sala de Partos del Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda” con cuadros de abortos incompletos en primer trimestre
como es el uso de las cánulas de Easy Grip® y sistema de aspiración AMEU
plusTM. Este método se inscribe dentro de las técnicas de Aspiración, que según
muchos autores, ofrece más ventajas frente a la técnica clásica del legrado uterino
con curetas de Sims; con menor pérdida de sangre durante y después de la
intervención, menos dolor, traumatismo uterino, menos sinequias, complicaciones
anestésicas, costo, menos días de hospitalización y no menos despreciable el
hecho de tener menor probabilidades de isoinmunizacion. Debe anotarse sin
embargo, que se reporta al igual que con la técnica tradicional la retención de
restos ovulares, para el caso medido entre un 2 a 8%.
Así que, la presente investigación tiene gran impacto médico, asistencial,
económico y social al ofrecer en nuestro medio y concretamente en el Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto la posibilidad
de cambiar el paradigma del raspado con cureta, con la utilización de un nuevo
sistema de aspirado seguro, económico y rápido como el propuesto, utilizando las
cánulas de Easy Grip® y el sistema de aspiración AMEU plusTM, que permitiría
mejorar la atención al gran número de pacientes que ameritan vaciamiento uterino
y que a pesar de tratarse de un procedimiento relativamente rápido no está exento
de complicaciones, costos y secuelas.
Alcance y Limitaciones.
La presente investigación pretende de alguna manera ofrecer una
alternativa válida y con evidentes ventajas para la resolución quirúrgica de una
patología obstétrica muy frecuente como son los abortos incompletos
embrionarios, causa de congestionamiento en la principal Maternidad del Estado
Lara como es el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda” con
el uso de las cánulas de Easy Grip® y el sistema de aspiración AMEU plusTM,
alternativa de por sí importante y más allá de esto, permite la posibilidad de
cambiar el paradigma del uso de raspado con cureta a la utilización de sistema de
aspiración hoy en día de frecuente utilización en muchas maternidades del mundo,
por su seguridad, economía y rapidez.
Dentro de los alcances del presente estudio es hacer la comparación de
los resultados con la técnica tradicional utilizando curetas de Sims y una nueva
metodología recientemente incorporada al armamentario obstétrico como es la
cureta Easy Grip® y el sistema de aspiración AMEU plusTM , valorando tiempo de
procedimiento, pérdidas sanguíneas y complicaciones. Lo cual implica costos y
secuelas importantes tanto para las pacientes como para la institución y la
sociedad. De allí la importancia de aplicar las nuevas innovaciones orientadas a
mejorar procedimientos como lo es éste caso.
Por otra parte,
dentro de las limitaciones sería la obtención de las
curetas de Easy Grip® y el sistema de aspiración AMEU plusTM,
novedoso
diseño de cánulas que ofrece bastante rigidez con la suave seguridad de una
cánula flexible, y que consta de 08 unidades de 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 y 12 mm de
diámetro y pueden ser esterilizadas por tres años como cualquier instrumental,
éstas son
incorporadas al sistema de aspiración AMEU plusTM que permite
presión dirigida. Esta tecnología será aportada por el investigador dado su bajo
costo. Las cánulas pueden ser
esterilizadas y rehusadas. De acuerdo a los
resultados obtenidos en la investigación puedan ser abastecidos por la institución
para posteriormente hacer masivo el procedimiento.
En
el mismo sentido,
el procedimiento será realizado por el
investigador en el pabellón de Sala de Partos del Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda”
comparando
con la utilización del método
tradicional. Se requiere ecografía post- aspiración con objeto de demostrar la
posibilidad de restos uterinos u otras complicaciones, la cual es realizada con el
equipo de Ultrasonido ALOKA de Sala de Partos de dicha institución.
Para la esterilización de las cánulas se utiliza la metodología de cualquier otro
material quirúrgico, incluso similar al de las curetas de Sims. Que consiste en
sumergirlas en Gerdex por 20 minutos.
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la investigación
Existe bastante información y experiencia en los procedimientos de
evacuación uterina en casos de abortos ovulares, embrionarios y fetales bien sea
con medicamentos o con procedimientos de raspado y aspiración pero muy poca
con el uso de las cánulas de Easy Grip® y el sistema de Aspiración AMEU plus,
de ésta manera se describen algunos antecedentes que tienen relación con la
presente investigación.
C, Urbina (1989-1990),
aspiración en el tratamiento del
estudió la eficacia del legrado uterino por
aborto incompleto, en el Hospital Hilario
Sánchez de Masaya, en el período Noviembre de 1989 a septiembre de 1990, un
total de 460 expedientes de pacientes que fueron tratadas con aspiración manual
con jeringa y cánula karman, seleccionándose 299 con diagnóstico de aborto
incompleto, de estos 80 pacientes les fue valorado el post-operatorio a los 7 días
en consulta externa. Se estudia además, 80 expedientes que fueron sometidos a
legrado instrumental, 40 de estas pacientes fueron visitadas en el domicilio para
obtener información sobre la evolución post-operatoria; se compara y analiza la
eficacia del legrado post aspiración manual en el tratamiento del aborto
incompleto.
En este estudio, se determinó que las pacientes que sufren de aborto
incompleto son mujeres en edad reproductiva y no están en los extremos ni son
adolescentes. La mayor parte ha tenido mas de 3 hijos y poseen bajo nivel
cultural, generalmente son casadas o con unión estable. La principal indicación
del legrado por aspiración es el tratamiento de aborto incompleto pero también se
usa como diagnóstico y tratamiento del sangrado disfuncional y restos post-parto.
No se reportan complicaciones mayores en el primer año de implementado el
procedimiento, dichas complicaciones son principalmente sangrado aumentado y
laceraciones de cuello.
Finalmente, la misma investigación, demostró en su seguimiento a
los 7 días en la consulta externa, que las complicaciones referidas por las
pacientes son mínimas, principalmente el dolor pélvico, y se quejan más cuando el
procedimiento fue realizado por un médico interno, casi la mitad de las pacientes
opinó que el trato del personal de salud, es diferentes según los turnos matutinos y
vespertinos, siendo mejor el primero. El uso de métodos anticonceptivos tiene una
baja prevalencia entre la población femenina en estudio.
L. Tavara (1995) presentó un trabajo con el propósito de precisar si una
forma diferente de atender el aborto con manejo ambulatorio tiene o no ventajas
sobre la metodología convencional. En el Departamento de Obstetricia y
Ginecología del Hospital María Auxiliadora de Lima-Perú, se realizó esta
investigación operacional acerca de la atención ambulatoria del aborto incompleto
no complicado. Para ello se evaluó la atención del aborto incompleto en el año
inmediatamente anterior, periodo en el cual todos los casos eran manejados a
través de hospitalización, con una permanencia promedio de dos días. Los casos
seleccionados como aborto incompleto no complicado, luego de preparación en la
sala de emergencia, fueron derivados a la sala de legrados uterinos que para tal fin
se instaló al ingreso del Centro Obstétrico. Realizado el procedimiento con
analgesia o anestesia local, las pacientes eran ubicadas en un ambiente contiguo
para observación, y al cabo de dos horas fueron enviados a su casa con la
indicación de regresar a control en un mes.
En la misma investigación el autor encontró una tasa de aborto de 193,3
por mil nacidos vivos, todos manejados mediante hospitalización. Al 31 de mayo
de 1990, en que terminó la investigación, se había atendido 1078 abortos (tasa 260
por mil n.v.), de los cuales 641 (60%) fueron de manejo ambulatorio. En los casos
atendidos ambulatoriamente, no se registró complicaciones en el acto operatorio
ni en las dos horas subsiguientes. De otro lado, es notoria la ventaja que significó
el uso de este procedimiento al abaratar los costos para el hospital y la propia
paciente. Por cada procedimiento, el hospital dejó de gastar 106 dólares
americanos y a la paciente le significó reducir el costo a la mitad. De otro lado, el
procedimiento contribuye a descongestionar los servicios de hospitalización y
dedicar las camas a otro tipo de atenciones, por lo que se aumentó el rendimiento.
F, Gülmezoglu (2000),
realizo un trabajo de evacuación uterina
utilizando vaco-extractor comparativamente con el uso de cureta. La vacuo
extracción se asoció con una pérdida de sangre significativamente menor desde el
punto de vista estadístico (diferencia de medias ponderada: -17 ml, intervalo de
confianza [IC] del 95%: -24 a -10 ml), menos dolor (riesgo relativo [RR]: 0,74; IC
95%: 0,61 a 0,90) y una menor duración del procedimiento (diferencia de medias
ponderada: -1,2 minutos; IC 95%: -1,5 a -0,87 minutos) con relación al legrado
con cureta, en el único estudio que evaluó estos resultados. Las complicaciones
serias, como la perforación uterina y otros tipos de morbilidad, fueron poco
frecuentes y los tamaños muestrales de los estudios clínicos no fueron lo
suficientemente grandes como para evaluar diferencias pequeñas o moderadas.
L, Tavara (2000), publicó estudio prospectivo sobre la atención
humanizada del aborto incompleto: Tres técnicas de manejo ambulatorio,
reducción de costos y planificación familiar postaborto. Involucrando 759
pacientes calificadas de tener un aborto incompleto no complicado atendidas en el
Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital María Auxiliadora
(Lima, Perú) separadas al azar para recibir tratamiento con legrado uterino
instrumental o aspiración manual o eléctrica. De este modo 348 pacientes
integraron el grupo de legrado uterino, 211 el grupo de aspiración manual
endouterina y 200 el grupo de aspiración eléctrica. Se registró la existencia de
complicaciones.
En el mismo estudio, a todas se les ofreció consejería y anticoncepción.
Al alta se citó a la paciente a los 30 días y a las que no regresaron se hizo
entrevista en domicilio. En cuanto a los resultados: En los tres predominó el uso
de analgesia más sedación para efectuar el procedimiento. EI sangrado fue
significativamente mayor en el grupo del legrado y el dolor fue mayor en los
procedimientos de aspiración. Las pacientes de legrado tuvieron 7,31% de
complicaciones, las de aspiración manual 2,78% y las de aspiración eléctrica
5,37% (P:NS). La eficacia del procedimiento de aspiración manual fue del 100%,
del legrado 99,19% y de la aspiración eléctrica 98,21%. La duración promedio de
la estancia hospitalaria fue 6 horas para la aspiración manual, 6 horas 37 minutos
para el legrado y 6 horas 54 minutos para la aspiración eléctrica.
Continuando con el estudio comparativo, el costo promedio fue: 12,77
dólares americanos para el legrado, 12,45 para aspiración manual y 12,41 para la
aspiración eléctrica. El 99,5% de las pacientes recibió consejería, y de ellas 578
(76,2) escogieron algún método anticonceptivo: medroxiprogesterona 33,2%, DIU
18,7% y píldora 15,7%. A nivel de entrevista domiciliaria se comprobó que de las
que
recibieron
píldora
el
60%
las
continuaban
usando,
entre
las
medroxiprogesterona el 61% y entre las DIU el 89%. Dentro de las mismas
conclusiones el autor opinó que clínicamente el procedimiento de aspiración
manual es más ventajoso. El período postaborto es un buen momento para la
administración de anticonceptivos.
E, Oviedo (2000), estudió la aspiración manual endouterina (AMEU)
en pacientes que se presentaron al Instituto Hondureño de seguridad Social
(IHSS), cuyo objetivo fue determinar la relación costo beneficio entre la
aspiración manual endouterina y el legrado uterino instrumental (LUI). Realizó un
estudio prospectivo, descriptivo y transversal, realizado en 25 pacientes que se
presentaron a la Emergencia Gineco-Obstétrica del IHSS de Tegucigalpa,
Honduras con diagnostico de aborto incompleto y sangrado uterino anormal, en
un período comprendido de Abril a Octubre 1998, a las que se les realizó la
AMEU y LUÍ. Sus resultados fueron: la edad más frecuente en la realización de
la AMEU fue de 30 a 39 años (28%). El grado de escolaridad más frecuente fue
entre los 6 y 10 años.
En el mismo estudio, se realizaron 18 AMEU por aborto incompleto
y 8 por sangrado uterino anormal, en la mayoría se utilizó anestesia local y no se
observó ninguna complicación tanto médica como quirúrgica. Concluyó que el
procedimiento conlleva un gasto de Lps. 900.00 (novecientos lempiras) para seis
horas de hospitalización mucho más económico que el legrado uterino
instrumental (LUÍ) con un costo de cinco mil a seis mil lempiras por 24 horas de
hospitalización. El 100% de las pacientes no presentaron ninguna complicación
médica postprocedimiento, no fue necesaria la transfusión sanguínea y el 84% no
necesitó administración de líquido intravenoso. Se concluye que la práctica de la
aspiración manual endouterina (AMEU) si tiene sus ventajas económicas
institucionales en relación a legrado uterino instrumental, sin menoscabo, en la
salud de la paciente.
M, Bastardo (2001), realizó una investigación en la Maternidad
Concepción Palacios con 250 pacientes cuyo objetivo fue determinar la eficacia
del vaciamiento uterino por aspiración con cánulas de karman con anestesia
paracervical comparado con curetas de Sims con anestesia general en el primer
trimestre de embarazo. Se dividió la población en dos grupos de 125 pacientes
cada uno. Reportó que el 85% de los pacientes tratados con cánulas de Karman no
presentó restos ovulares post procedimiento y sangrado genital promedio de 35cc,
mientras que el 84% de los pacientes tratados con curetas de Sims no presento
restos post procedimiento y 50 cc de sangrado genital promedio y dolor después
de 10min del procedimiento no hubo diferencias significativas entre los dos
grupos.
Bases teóricas.
ASPECTOS CLÍNICOS
Las técnicas de extracción de restos intrauterinos generalmente por
abortos incompletos ha llegado a ser en la actualidad el procedimiento quirúrgico
obstétrico más frecuente, a pesar de que en la mayoría de los países en vías de
desarrollo la práctica del aborto inducido es penada por la ley con prisión o
presidio tanto para la madre y el padre, como para la persona que lleva a cabo el
acto (sea médico o no). La única excepción la constituyen los casos en que el
embarazo ponga en peligro la vida de la madre, como ocurre en la legislación
venezolana, sin embargo, todavía existen países en los que el aborto inducido está
prohibido aún en los casos en los que el embarazo pueda poner en peligro la vida
de la madre. Se entiende que cualquier procedimiento médico o quirúrgico
requiere la elaboración de una adecuada historia clínica que incluya todos los
elementos de las historia clínicas institucionales, que permiten prever
complicaciones, tomar conductas adecuadas, hacer procedimientos lógicos, y
tener un documento legal escrito.
En igual sentido, existen métodos no solo quirúrgicos sino médicos a
pesar de que tanto la aspiración como el curetaje son seguros y rápidos para la
práctica de la evacuación de restos, dentro de estos existen medicamentos que
favorecen la expulsión del contenido uterino y evitan, en algunos casos, realizar el
procedimiento quirúrgico. De los medicamentos que se han utilizado se
encuentran: Mifepristona (RU-486), que es un antagonista de la progesterona,
utilizada como agente abortivo (Avrech et al, 1991), en el endometrio bloquea los
receptores de progesterona; además, tiene una acción directa sobre el tejido
trofoblástico, disminuye los niveles de HCG, produce reblandecimiento y
dilatación cervical y elimina el soporte del cuerpo lúteo. El éxito del tratamiento
depende de la edad gestacional, por lo que su uso se ha restringido a embarazos
menores de 9 semanas. Se usa una dosis de 600 ug por vía oral, seguido 24 horas
más tarde de un análogo de las prostaglandinas, como el misoprostol, con buena
tasa de éxitos.
En el mismo capítulo, se utilizan los análogos de las prostaglandinas, por
vía vaginal u oral. Entre estos análogos se encuentran los derivados de las
prostaglandinas E2 y F2 que se habían usado más que todo para la maduración
cervical y como inductores del trabajo de parto. El misoprostol es un derivado de
la E1 que se utilizó originalmente para el tratamiento de la úlcera péptica pero, en
la actualidad, es el agente abortivo más ampliamente usado por su capacidad de
estimular contracciones uterinas. El esquema de tratamiento varía desde 50 a 200
µg, por vía oral, cada 4 a 6 horas para la inducción de parto y entre 200 y 1200 µg
en los casos de aborto (Agüero, 1996). El éxito del misoprostol como agente
único para lograr el vaciamiento del útero y, de ésta manera, evitar el curetaje
puede ser superior al 62%, cuando se administra en dosis de 400 a 1 200 µg
(Chung et al, 1995).
Así que, el mismo medicamento, cuando se asocia con metotrexate, el
éxito en lograr el aborto puede llegar al 76% y cuando se asocia con mifepristona
al 95% (Hinshaw et al, 1995). La complicación más severa es la ruptura uterina
que se presenta con relativa frecuencia, sobre todo cuando no se utilizan esquemas
adecuados y las dosis son muy altas o se repiten con muy poco intervalo. Otra
complicación, es la posibilidad de malformaciones congénitas cuando se
administra al comienzo del embarazo. Se ha señalado hidrocefalia, defectos en los
dedos, lesiones óseas parecidas a la periosteitis o hiperostosis y la ampliación de
las suturas craneales (Schönhofer, 1991). Entre los efectos secundarios se
encuentran náuseas, vómitos, diarrea, fiebre y cefalea.
Finalmente en el manejo médico, se usa en ocasiones el Metotrexate.
Este medicamento se ha utilizado ampliamente en el tratamiento de las
enfermedades del trofoblasto y el embarazo ectópico. Conocido también como
ametopterina, es un potente antagonista del folato, ideal para inhibir las células
que crecen con rapidez como los trofoblastos. Debido a esto, se ha utilizado como
agente abortivo, conjuntamente con las prostaglandinas, a la dosis de 50 ug por
metro cuadrado de superficie corporal. A pesar de existir pocos estudios que
evalúen la eficacia del metotrexate como agente abortivo, las primeras
experiencias demuestran que si se usa una semana antes del misoprostol se logra
un éxito similar al logrado con el uso de la mifepristona (Creining and
Vittninghoff, 1993). Entre los efectos tóxicos más comunes de esta droga está la
supresión de la médula ósea y los efectos gastrointestinales.
Aparte de lo anterior, debe mencionarse el Método de Aburel (poco
utilizado hoy) Consiste en la inyección, por vía abdominal, en el saco amniótico,
de hasta 200 cc de solución salina hipertónica al 20% o de urea hipertónica (80
mg en 200 cc de solución) o de soluciones con prostaglandinas E2, previa
extracción de una cantidad similar de líquido amniótico. El método permite el
vaciamiento uterino entre las semanas 14 y 24. El mecanismo por el cual induce el
aborto no está claro, aunque se considera que actúa al ocasionar la sobredistención
brusca del útero estimula las contracciones uterinas. Algunos estudios han
señalado la posibilidad de que su mecanismo de acción sea mediante la
destrucción de las células de la decidua por efecto de la solución hipertónica, con
la consiguiente liberación de prostaglandinas (ACOG, 1976). La técnica puede
presentar complicaciones tales como infección del líquido amniótico y
coagulación intravascular diseminada. Este método, usado ampliamente en el
pasado, ha sido sustituido hoy por completo.
El otro gran capítulo son los métodos quirúrgicos, dentro de los cuales
esta la propuesta de la presente investigación. Los métodos quirúrgicos tienen
variado uso y en algunas partes lo han pretendido utilizar como anticonceptivo y
hasta lo han llamado Regulación menstrual, o extracción menstrual, inducción de
la menstruación, aspiración endometrial, miniaborto, y otros términos similares,
en todo caso, consiste en la extracción del contenido uterino en las primeras dos
semanas luego de la fecha esperada de menstruación. Algunos amplían este
tiempo hasta la tercera semana; o sea, en los primeros 21 días luego del retraso
menstrual (Population Reports, 1973). Debido a que en algunas pacientes no se
hace un diagnóstico de embarazo, el procedimiento se puede hacer en ausencia del
mismo y se ha señalado hasta 50% de no embarazadas, cuando se realiza en la
primera semana y 15% en la segunda semana. Por eso, algunos no lo consideran
como un método de “diagnóstico de amenorrea” para eludir la verdadera
indicación que es el aborto. Incluso llega a sugerirlo el (Population Reports,
1974).
Sin embargo, el
Curetaje uterino utilizando curetas de Sims, es en
nuestro medio el método más utilizado. Este procedimiento se realiza bajo
anestesia general endovenosa y en un ambiente quirúrgico adecuado, aunque se
puede realizar con anestesia peridural o paracervical. Se debe seguir los mismos
cuidados de antisepsia que las de una intervención mayor. La paciente se coloca
en posición ginecológica, se practica asepsia del canal vaginal con sustancias
antisépticas. Se practica un tacto vaginal, previo vaciamiento de la vejiga, para
precisar el tamaño y posición del útero, luego se introduce una valva vaginal, se
toma el cuello del útero con una pinza y se hace tracción hacia fuera para
enderezar el útero. Se introduce el histerómetro para medir el tamaño de la
cavidad uterina y, si es necesario, se dilata el cuello mediante dilatadores
cervicales como: bujías de Hegar, dilatadores de Pratt, dilatadores de Denninston.
Luego se introduce la cureta y se hace un movimiento de adentro hacia fuera,
contra las paredes de la cavidad uterina, siguiendo el sentido de las agujas del
reloj para evitar dejar alguna zona por donde no haya pasado la cureta (Grimes,
1991). El procedimiento termina cuando la cavidad se siente limpia.
Por otra parte, la Aspiración es el otro método utilizado para la
evacuación o extracción de restos intrauterinos. Se utiliza anestesia aunque en la
mayoría de los casos no es necesario porque con sedación e incluso analgesia o
anestesia paracervical, pudiera realizarse el procedimiento; sobre todo cuando la
mujer tiene escasos restos y/o el cuello es bien permeable. Para su ejecución se
requiere de una cánula especial como la de Karman, la cual se conecta un sistema
de aspiración que puede ser una inyectadora especial, equipos mecánicos o
eléctricos de succión. La cánula se introduce en la cavidad uterina y se practica un
movimiento de adentro hacia fuera y de rotación recorriendo todas las paredes
internas. Se han descrito tres signos para confirmar que la cavidad uterina ha
quedado limpia (Magnelli y col,1992). Sensación de adherencia de las paredes del
útero a la cánula, en tres aspiraciones sucesivas, lo cual dificulta la movilización
de la misma y produce un dolor leve en hipogastrio, flujo de sangre espumosa a
través de la cánula sin restos ovulares en tres aspiraciones sucesivas y
disminución del tamaño de la cavidad, corroborado por la histerometría realizada
con la misma cánula desde el inicio del procedimiento.
El anterior procedimiento, es un método seguro, aunque no está exento
de complicaciones. Las más importantes son: el dolor, la perforación uterina, la
infección, el sangrado genital, la retención de restos ovulares y la continuación del
embarazo. Como el procedimiento se realiza en etapas precoces del embarazo y,
en esos momentos el óvulo fertilizado está anidado en el espesor del endometrio,
es posible que la cánula de aspiración no pase por ese sitio y continúe el
embarazo. Esta complicación ha sido señalada entre el 0,3% y el 5,7% de los
casos (Population Reports, 1973). Por eso, se recomienda practicar una
ecosonografía posterior a la aspiración con el fin de confirmar que el útero está
vacío (Romero et al, 1985). En algunos casos, siempre que la dilatación cervical
lo permita, es necesaria la introducción de una pinza de Foerster dentro de la
cavidad uterina con el fin de extraer restos de placenta o partes fetales, sobre todo
en abortos tardíos.
En el mismo sentido, las evacuaciones uterinas con sistemas de
Aspiración son ideales para vaciar los restos ovulares porque cuando existe, el
cuello uterino cerrado, el sistema por succión, no necesita de un cuello
ampliamente permeable. La aspiración de grandes masas de tejido se puede hacer
a través de una cánula de tamaño relativamente pequeño que puede ser rígida o
flexible y que es fácil de introducir en el útero. Si la Aspiración se asocia con el
tallo de laminaria, se puede practicar el procedimiento en úteros mas grandes,
como lo reporta (Population Reports, 1979). La técnica es similar a la del curetaje
antes descrito y como el proce-dimiento es por succión, la cánula se introduce con
el orificio que está en el mango del instrumento destapado; de tal forma que la
succión no quede totalmente concentrada en la punta del instrumento lo cual
dificulta la introducción.
Dentro de la misma tónica, una vez dentro de la cavidad, se tapa el
orificio del mango y se practica un movimiento de rotación y de adentro hacia
fuera, sin apoyarse excesivamente contra las paredes del útero, cada vez que se
extraiga el instrumento y se introduzca de nuevo, se debe repetir la operación de
tapar y destapar el orificio que tiene en el mango. La cánula de aspiración está
conectada, mediante una manguera gruesa, que no se colapsa con facilidad, a un
equipo especial de aspiración que crea una presión negativa de entre 50 y 70
mmHg. Esta manguera se conecta a un sistema de botella para la recolección de la
muestra y envío a estudio anatomopatológico, cuando esté indicado. Cuando la
intervención está bien realizada no es indispensable complementar el
procedimiento con curetaje. Durante la aspiración, al igual que cuando se practica
el curetaje, se recomienda el uso de sustancias que estimulen contracciones
uterinas para disminuir la cantidad de sangrado.
Así que, la técnica propuesta dentro de la presente investigación está en
la metodología de Aspiración y sin ser igual a la utilización de la cánulas de
Karman, tiene bastante similitud, variando en el sistema de Aspiración AMEU
plusTM que según su CD Interactivo logra mayor presión estable y las cánulas con
las variedades de calibres logran mejor rigidez. No existen trabajos publicados
concretamente con las cánulas de Easy Grip® , pero se intenta asemejar las
características de la técnica de Karman por la similitud con ese procedimiento.
Estas cánulas tienen Los diámetros de 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 y 12 mm., cada cánula
esta empacada individualmente y esterilizada con óxido de etileno (OET). Se
mantienen estériles durante tres años a partir de la fecha de fabricación.
Características: Punta redondeada, semiflexible,
graduación
para facilitar la
histerometría, adaptadores integrados, color según diámetro.
En el mismo capítulo, aunque no es objeto de la presente investigación en
forma directa, debe anotarse que existen otros métodos quirúrgicos susceptible de
usar en caso de evacuación uterina, como es la Histerotomía, procedimiento no
usual pero en casos muy específicos pudiera ser de utilidad, por ejemplo en casos
de malformaciones de útero o en casos de infecciones severas, entre otras.
Finalmente se anota el uso aún más extraordinario de la Histerectomía, en casos
extremos de restos con sepsis, combinación con tumores malignos uterinos,
parauterinos o de cuello.
Se anota igualmente, las llamadas técnicas coadyuvantes, de gran utilidad
para los procedimientos de raspado con cureta como para las aspiraciones con
cánulas, es decir el uso de los Tallos de Laminaria, estos son de alga seca del
género Laminaria que es altamente higroscópico. Después de su inserción en el
cuello uterino absorbe los líquidos del canal cervical, aumenta de tamaño y
produce dilatación cervical sin producir laceraciones o perforaciones porque
produce una dilatación progresiva, indolora y efectiva en un período de 12 a 24
horas luego de su inserción (Kline et al, 1995), también los dilatadores osmóticos
sintéticos. Se conocen dos dilatadores higroscópicos sintéticos, el Lamicel que es
una esponja impregnada de sulfato de magnesio y el Dilapan que es un polímero
expandido de poliacrilonitrilo. Son superiores al tallo de laminaria porque
producen una dilatación cervical más rápida, tienen tamaños uniformes y son de
fácil inserción y remoción.
Para terminar, se menciona el uso de la bien conocida Oxitocina
intravenosa, utilizada (Guariglia, 2006) ampliamente en conjunto con los
diferentes métodos médicos y quirúrgicos durante el primer y segundo trimestre
del embarazo, con el fin de favorecer la expulsión del producto de la concepción y
disminuir el sangrado genital. La oxitocina por si sola es capaz de provocar un
aborto o expulsar restos de la gestación cuando se usa en dosis altas; sin embargo,
su eficacia no es tan amplia y para ésto es de pobre efectividad.
De otro lado, estos procedimientos quirúrgicos tienen excelente utilidad
pero debe anotarse las posibles complicaciones que se pueden llegar a tener,
siendo lógico que en la medida en que el procedimiento sea realizado en las
mejores condiciones técnicas guardando los preceptos éticos y con la asepsia y
antisepsia respectivas, el grado de complicaciones será menor. Sin embargo todo
procedimiento quirúrgico tiene su porcentaje de complicaciones que no se debe
eludir sino estar prestos a su detección y manejo en el momento justo. Se suele
dividir en complicaciones tempranas y tardías.
En ese sentido, se tienen como complicaciones tempranas, validas para
las técnicas de aspiración como el procedimiento aplicado en el trabajo actual: La
perforación uterina, descrita entre 1 a 2 x 1000 casos, sobre todo en úteros
retrovertidos, lo cual debe preverse, en este caso ameritaría manejo conservador
de observación o laparotomía de acuerdo a la gravedad y compromiso de la
misma. La retención de restos ovulares, esta complicación es menos frecuente
cuando el vaciamiento se realiza en embarazos precoces. La incidencia aumenta a
medida que la edad gestacional es mayor. Su frecuencia está relacionada con la
experiencia del operador y la técnica usada, señalándose hasta en el 10% de los
casos, en hospitales que son centros de entrenamiento (Salazar y col, 1990). La
ecosonografía, en los casos de sospecha de retención, es el método ideal para el
diagnóstico de esta complicación, en los casos de las cánulas de Easy Grip® es la
más frecuente descrita.
En el mismo capítulo, otra complicación es el sangrado vaginal. La
hemorragia genital que ocurre inmediatamente después de la evacuación uterina
puede ser ocasionada por atonía uterina, retención de restos ovulares, perforación,
problemas de coagulación, laceración cervical, por lo que se debe estar atento a
esas posibilidades. Igualmente la infección, siendo el dolor pélvico y la fiebre los
signos
más
comunes
de
endometritis
post-aspiración,
algunos
autores
recomiendan profilaxis con doxiciclina por la frecuencia de Chlamydia
trachomatis o Neisseria gonorrhoeae (Burkman et al, 1976). Otra complicación
puede ser las laceraciones cervicales, que se ve en el 1% de los casos, sobre todo
cuando no se hace una adecuada fijación de la pinza con que se toma el labio
anterior del cuello y se hace una dilatación enérgica (Schulz, 1983).
De otro lado, dentro de las complicaciones tardías, tenemos las sinequias
uterinas. Esta complicación se presenta cuando el curetaje es muy enérgico o
existe infección. La estenosis cervical, es también complicación tardía,
presentando la paciente, amenorrea, hipomenorrea y dismenorrea cíclica después
del procedimiento. Es más frecuente con el uso de curetas que con la utilización
de cánulas. El tratamiento es sencillo mediante la dilatación cervical (HakimElah,1976). Finalmente sensibilización Rh. Aproximadamente el 4% de las
mujeres Rh negativo se sensibilizan luego de un aborto, principalmente cuando se
realiza en etapas avanzadas de la gestación (Grimes, 1977). La enfermedad
hemolítica del recién nacido puede ser prevenida con la administración de
inmunoglobulina a todas las mujeres Rh negativo o Du negativo a las que se le
practica un procedimiento de este tipo.
En conclusión, a pesar de las múltiples técnicas para el tratamiento
quirúrgico del aborto incompleto, es obligación del especialista y de la institución
facilitar su conocimiento a objeto de que se conozcan las diferentes técnicas, las
posibles complicaciones inherente o no al método y se vayan implementando las
nuevas tecnologías, siempre con el objetivo de brindar las mejores posibilidades al
paciente y a la comunidad que sirve, colaborando igualmente con la educación
sanitaria a las pacientes, procurando conocer los procedimientos que menos
complicaciones y menos costo para la institución tienen, sin detrimento de la
calidad brindada al paciente. Es en ésta óptica que la presente investigación se
inscribe con el uso de las cánulas Easy Grip® y el sistema aspirativo AMEU
plusTM para el tratamiento quirúrgico de los abortos incompletos
R
Bases Legales
Desde la misma introducción en la Constitución de la República
Bolivariana de Venezuela se define el rol del Estado como garante de los derechos
sociales y pautan un conjunto de estos derechos como competencia del Ministerio
de Sanidad y Desarrollo social. Así, en el Capítulo V de los Derechos Sociales y
de las Familias, establece, en el artículo 76 que el Estado garantizará asistencia y
protección integral a la maternidad, en general a partir del momento de la
concepción, durante el embarazo, el parto y el puerperio, y asegurará servicios de
planificación familiar integral basados en valores éticos y científicos. Luego en el
artículo 84, establece que el sistema público de salud dará prioridad a la
promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando
tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad.
Por otro lado, el Código de Deontología Médica, en su Título V, Capítulo
IV, de la investigación en los seres humanos establece varios articulados sobre el
respeto y la ética en trato e investigación con los semejantes, así el articulo 191
habla de la investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios
éticos y científicos, es permisible cuando es realizada y supervisada por personas
científicamente calificadas y sólo puede efectuarse cuando la importancia del
objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona.
En la misma idea deontológica, el código trata sobre consentimiento
informado, por ejemplo el artículo 194 describe que el sujeto (paciente) debe
hallarse bien informado de la finalidad del tratamiento, de sus riesgos y dar su
libre consentimiento. En el caso de la mujer embarazada, el artículo 197 describe
que las mujeres embarazadas y en período de crianza no deben ser sujetas a
investigación "No terapéutica " que implique la posibilidad de riesgos para el feto
o para el neonato, a menos que esté dirigida a elucidar problemas del embarazo o
de la lactancia. La investigación "terapéutica" sólo es permisible cuando se
destina a mejorar la viabilidad del feto .
Puede afirmarse que en toda legislación y particularmente en las leyes
venezolanas está bien cimentada y clara la protección que se le brinda a la
gestante y a su producto. Aparte de lo anterior los códigos deontológico de la
profesión médica igualmente no solo lo reafirman sino que establecen normas más
férreas, siempre orientadas a darle prioridad, reposo, cuidados, cubrimiento,
respeto y protección a la mujer embarazada, lo cual es lógico, por tratarse del
mantenimiento de la especie. En este contexto la presente investigación pretende
aportar conocimientos y precisas formas de ayudar a la salud de la gestante que
por diversas razones el producto de su fecundación no es viable.
.
Operacionalización de las variables.
Objetivos.
Variable.
Dimensio
nes-
Indicadores.
Ítems.
Comparar
eficacia
la Resultados
del de
Utilización Restos residuales Si
la de
post-curetaje.
No
Complicaciones.
Fiebre
uso de curetas comparación Curetas de
de Sims con de
la Sims.
las Cánulas de eficiencia en
Sangrado
Easy Grip® en la
genital
el tratamiento utilización
Signo
quirúrgico del de
irritación
curetas
Aborto
de Sims y
peritoneal.
Incompleto.
cánulas
Signo
de
de
de
Easy
laceración post-
Grip® en el
curetaje.
tratamiento
Tiempo
quirúrgico
procedimiento
del
del Más de 20 min.
Aborto
Menos de 20
min.
Incompleto.
Utilización Restos residuales Si
de Cánulas Post-Aspiración
de Easy
uterina.
Grip®
Complicaciones.
No
Fiebre
Sangrado
genital
Signo
de
irritación
peritoneal.
Signo
de
laceración postcuretaje
Tiempo
del Más de 20 min.
procedimiento.
Menos de 20
min.
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación.
La presente investigación se enmarca dentro del paradigma cuantitativo
y es de Tipo descriptivo, comparativo prospectivo. Ya que comprende la
descripción, registro, análisis e interpretación de la naturaleza actual, y la
composición del fenómeno. El enfoque se hace sobre conclusiones dominantes o
sobre cómo un grupo se conduce o funciona en el presente. Trabaja sobre
realidades de hecho, y su característica fundamental es la de presentar una
interpretación correcta.
Población y Muestra.
La población objeto de estudio esta representada por las pacientes que
fueron ingresadas a Sala de Partos del Hospital Central
Universitario “Dr.
Antonio María Pineda” Barquisimeto, con diagnostico de Aborto Incompleto
embrionario que según el movimiento quirúrgico Obstétrico del año 2007 fue de
1000. La muestra a su vez estuvo conformada por el 20% que corresponde a 200
casos de esa población que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión
abajo descritos, además de consentimiento informado.
Igualmente,
de esa muestra de 200
casos, se tomó la mitad (100
pacientes) para realizar el vaciamiento uterino con la técnica tradicional es decir
utilizando las curetas de Sims (grupo B) y la otra mitad (100 pacientes) se realizó
con la técnica propuesta de aspiración con cánulas de Easy Grip® y sistema de
aspiración AMEU plusTM (grupo A). Posteriormente se confrontaron las dos
técnicas, en cuanto a tiempo empleado en el procedimiento, complicaciones
inmediatas en uno u otro caso y la posibilidad de restos posteriores al vaciamiento
uterino respectivo.
Luego de lo anterior, los datos obtenidos fueron recogidos en
instrumento realizado de acuerdo a la operacionalización de las variables en
juego. Se totalizaron los datos que se recogieron en el instrumento y finalmente se
aplicaron las técnicas de validación estadística, se realizó el análisis y las
conclusiones con las recomendaciones a que dieron lugar. El estudio fue
realizado en su parte de campo a partir del mes de Junio del año 2008, en los
pabellones de Sala de Partos del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
Maria Pineda” Barquisimeto.
Diseño de la Investigación
Previo consentimiento informado del paciente, las pacientes fueron
distribuidas
en dos grupos iguales de 200 pacientes cada uno. Grupo A
experimental se le realizó aspiración con las cánulas Easy Grip® y sistema de
aspiración AMEU plusTM . Grupo B control se le realizó legrado uterino con
cureta de Sims. En ambos grupos previa preparación de la paciente se le realizó a
cada una ecosonograma transvaginal para determinar la presencia de restos
ovulares.
En las pacientes del grupo A, a las que se les realizó la evacuación
uterina por aspiración se preparó el instrumental que consistió en: crear un vació
oprimiendo los botones hacia abajo y
hacia adelante hasta que encajaron y
quedaron asegurados y se haló el émbolo hacia atrás hasta que los brazos del
émbolo se aseguraron en posición en los lados amplios de la base del cilindro y se
colocó según la escogencia del número de la cánula a nivel de la válvula del
sistema de aspiración. Posteriormente se realizó preparación del paciente como
usualmente se lleva a cabo :
Paciente en posición de litotomía, aseo
vulvoperineal, colocación de campos estériles, vaciamiento de emuntorios,
colocación de bajas dosis de sedación y analgesia endovenosa previo
procedimiento por parte del servicio de anestesiología.
Siguiendo el procedimiento, una vez que se introdujo la valva de peso se
sujetó el cuello con pinza de Pozzi, se introdujo la cánula delicadamente, escogida
previamente el número de la cánula según edad gestacional, se soltaron los
botones del aspirador para transferir el vació a la cavidad uterina girando la cánula
en 180 grados, y se introdujo hasta que tocó el fondo uterino y después se retiró
un poco, hasta verse sangre, tejidos y burbujas fluyendo a través de la cánula
hacia dentro del aspirador.
Los signos descritos a continuación indicaron que el útero quedó vacío:
presencia en la cánula de espuma color rojo o rosado sin restos de tejidos y
contracción del útero apretando la cánula. Posteriormente se extrajo el
instrumental y se realizó ecosonograma pélvico transvaginal control
para
determinar la eficacia del método y si ocurrió alguna complicación. Si se
comprueba lo contrario se realiza el legrado uterino nuevamente con cureta de
Sims y posteriormente se repite ecosonograma control para comprobar total
vaciamiento e indemnidad de la misma.
En el grupo B se realizó legrado uterino con cureta de Sims donde
previo aseo vulvoperineal, bajo anestesia, paciente en posición de litotomía se
ejecutó el siguiente procedimiento: se realizó tacto previo para comprobar
permeabilidad del cuello, se colocó valva, y se traccionó labio anterior de cuello
con Pozzi se extrajeron restos ovulares con Aro y posteriormente se realizó
legrado uterino con las cánulas de Sims. El número de la cánula dependió de la
permeabilidad del cuello, se extrajo instrumental, y luego se realizó eco control
para comprobar eficacia e indemnidad.
Criterios de Inclusión:
1. Pacientes con diagnóstico de aborto incompleto, en el primer trimestre con
cualquier edad y paridad.
2. Pacientes cuyo examen ginecológico revelen permeabilidad del canal cervical.
Criterios de Exclusión
1. Pacientes que se nieguen a ser objeto de población de estudio.
2. Pacientes que no cumplan los criterios de inclusión.
5. Paciente con dx de aborto séptico.
6. Pacientes con trastornos mullerianos.
Técnica e Instrumento de Recolección de los Datos
Después de comparar las dos técnicas, los datos
obtenidos fueron
recogidos en instrumento (Anexo C) realizado de acuerdo a la operacionalización
de las variables en juego.
Éste instrumento está compuesto por 7 preguntas cerradas de selección
dicotómica (Si ó No ).
Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos
Se totalizaron los datos que fueron recogidos en el instrumento y
finalmente se aplicaron las técnicas de validación estadística, se realizó el análisis
y las conclusiones con las recomendaciones a que dieron lugar.
Las comparaciones de las variables categóricas se basan en la prueba de
Chi cuadrado, en el caso de las variables continuas se basan en la prueba no
paramétrica U de Mann- Whitney. Los contrastes se harán con un nivel de
confianza del 5%.
CAPITULO IV
RESULTADOS
CUADRO 1
Distribución según resultados del Vaciamiento uterino utilizado cánulas de Easy
Grip® y curetas de Sims en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda” Mayo-Noviembre 2008.
Resultados del
Vaciamiento
Grupo con Cánulas Easy
Grip®
Nº
Grupo Curetas de Sims
%
Nº
%
Con Restos
0
0.0
2
2.0
Sin Restos
100
100.0
98
98.0
TOTAL
100
100.0
100
100.0
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
En el cuadro N0 1 se aprecia que del total de pacientes que acudieron para
vaciamiento uterino en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda” Mayo-Noviembre 2008. Ninguno de los casos donde se usó las cánulas
Easy Grip® presentó restos post curetaje mientras que el 2% de los casos donde
se usó cureta de Sims presentó restos post-curetaje.
100
90
80
70
60
%
50
Sin Restos
Con Restos
40
30
20
10
0
Cánulas
Easy Grip
Curetas de
Sims
GRAFICO 1 . Distribución según resultados del Vaciamiento uterino utilizado
cánulas de Easy Grip® y curetas de Sims en el Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda” Mayo-Noviembre 2008.
CUADRO 2
Distribución según tiempo de duración en el procedimiento legrado uterino
utilizando cánulas de Easy Grip® y curetas de Sims en el Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Mayo-Noviembre 2008.
Tiempo de duración
<= 20 min
Grupo con Cánulas Easy
Grip®
Nº
%
0
0.0
Grupo Curetas de Sims
Nº %
2
2.0
> 20
100
100.0
98
98.0
TOTAL
100
100.0
100
100.0
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
En el cuadro N0 2 se aprecia que del total de pacientes que acudieron para
vaciamiento uterino en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda” Mayo-Noviembre 2008. Se evidencia que el procedimiento tuvo una
duración menor a 20 minutos en el 100% de los casos con Easy Grip®
en
comparación con el uso de cureta de Sims donde sólo el 2% de los procedimientos
tuvo dicha duración.
100
80
60
%
<= 20 min
> 20 min
40
20
0
Cánulas Easy Curetas de
Grip
Sims
GRAFICO 2. Distribución según tiempo de duración en el procedimiento legrado
uterino utilizando cánulas de Easy Grip® y curetas de Sims en el Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Mayo-Noviembre 2008.
CUADRO 3
Distribución según complicaciones tempranas utilizando cánulas de Easy Grip® y
curetas de Sims en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Mayo-Noviembre 2008.
Grupo con Cánulas Easy
Grip
Nº
%
0
0.0
Complicaciones
Fiebre
Grupo Curetas de Sims
Nº %
0
0.0
Sangrado
0
0.0
1
1.0
Irritación peritoneal
0
0.0
1
1.0
Signos de laceración post
0
0.0
1
1.0
curetaje
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
En el cuadro N0 3 se aprecia que del total de pacientes que acudieron para
vaciamiento uterino en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda”
Mayo-Noviembre 2008. Las complicaciones encontradas fueron: el
sangrado genital, la irritación peritoneal y los signos de laceración post curetaje
los cuales fueron mayores con las curetas de Sims con un 1% en comparación con
el uso de Easy Grip®
con 0%. Y que de todas las muestras obtenidas hubo
ausencia de fiebre post procedimiento con el uso de los dos instrumentos.
CAPÍTULO V
DISCUSIÓN
El aborto constituye un problema de salud pública de gran magnitud,
donde el tratamiento oportuno es determinante en el manejo de ésta patología. Por
lo anterior cualquier aporte en su tratamiento es de trascendente importancia En el
presente estudio, se comparan la eficacia de las cánulas Easy Grip® y sistema de
aspiración AMEU PLUSTM frente a las curetas de Sims, en el manejo de aborto
incompleto.
En igual sentido, tradicionalmente en las maternidades de Venezuela y en
particular en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda” de
Barquisimeto siempre de rutina se utilizan curetas de Sims y es intención de la
presente investigación romper el paradigma de utilizar el sistema de raspado por
el de aspiración que ofrece mayores facilidades en su realización y menos
complicaciones.
De esta manera, en la presente investigación respecto a las
complicaciones observadas comparando ambas técnicas, se presentan con mayor
porcentaje en el procedimiento usando las curetas de Sims que con el uso de las
cánulas de Easy Grip® . Entre ellas cabe destacar la presencia de restos post
curetaje en un 2% con el uso de Sims contra un 0% con el uso de Easy Grip® .
Estos resultados son concordantes y comparables a estudio realizado por otro
autor, como el de Bastardo en el año 2001 de la Maternidad Concepción Palacios
donde el 15% de los pacientes tratados con sistema aspirativo (cánulas de
Karman), no presentó restos ovulares post procedimiento contra un 16% de los
pacientes tratados con curetas de Sims.
De igual forma, con respecto a complicaciones menos frecuentes como
sangrado, irritación peritoneal y signos de laceración post curetaje no se observó
ningún caso con el uso de Easy Grip® contra un 1% con las curetas de Sims, lo
cual aunque no es significativo la diferencia estadísticamente también concuerda
con
estudios de otros autores como Oviedo (2000), donde el 100% de los
pacientes tratadas con Easy Grip® no presentó ninguna complicación médica
postprocedimiento. Al igual que usando sistema de raspado. Otro autor Tavara en
1995 donde tampoco
registro complicaciones en los actos operatorios
comparando los dos sistemas.
La presente investigación
demostró diferencia significativa en la
duración del procedimiento usando una y otra técnica. Lo anterior se presentó
tomando como parámetro tiempo límite 20 minutos. De esta manera en el tiempo
que duró el procedimiento fue menos de 20 minutos en el 100% de los casos con
el uso de Easy Grip® y sólo el 2% tardó menos de dicho tiempo con el uso de
Sims.
Item que no fue estudiado en ningún estudio anterior. Este resultado
pudiera ser de alto impacto debido a la alta tasa de abortos que ocurren en
cualquier maternidad de nuestro medio y el tiempo es un costo que es
significativo.
En términos generales, el presente estudio nos demuestra, que ambos
procedimientos son altamente efectivos en la terapéutica de abortos o retención de
restos ovulares, para los abortos incompletos embrionarios. Pero debe anotarse
además como lo describió Urbina en estudio previo (1989 a 1990), donde
encontró que la principal indicación del legrado por aspiración e instrumental es el
tratamiento de aborto incompleto pero también se usa como diagnóstico y
tratamiento del sangrado disfuncional y restos post-parto.
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES
El uso de sistemas aspirativos con relación a sistemas de raspado como
sucede con el uso de las cánulas de Easy Grip® ofrecen numerosas ventajas en
comparación con el uso de curetas de Sims ya que es un procedimiento de bajo
costo, fácil manejo, requiere menor tiempo quirúrgico, con pocas complicaciones
y la hospitalización del paciente no es obligatoria.
El procedimiento con el uso de curetas de Sims es y sigue siendo eficaz
pero requiere más tiempo en el procedimiento y por ende más costo, además de
hospitalización más prolongada, ocasionando un mayor gasto para el paciente y la
institución.
Entre las complicaciones más frecuentes de ambas técnicas tenemos el
sangrado genital, la irritación peritoneal y los signos de laceración post curetaje,
con leve aumento con el uso de las curetas de Sims pero la diferencia no es
estadísticamente significativa y en los dos sistemas no existen alteraciones
térmicas
demostrando que ambas técnicas es decir el uso de Easy Grip®
como con la
cureta de Sims son terapéuticas.
Otra de las determinaciones y que se tenían como objetivos de la
investigación,
fue
el grado de aparición de restos intrauterinos post
procedimiento, del 2% con el uso de curetas de Sims y de 0% con las cánulas de
Easy Grip®
demostrándose con esto como otra ventaja de los sistemas de
aspiración y en particular del Easy Grip® . Se recomienda el uso de las cánulas de
Easy Grip®
para el manejo del aborto incompleto embrionario por ser altamente
efectivo y poder ser realizada a un gran número de pacientes, logrando
un
tratamiento oportuno con menor riesgo.
Otra conclusión evidente e importante es que la práctica de la aspiración
manual endouterina (como las cánulas de Easy Grip® ) si tiene ventajas
económicas que son alto impacto sobre todo en instituciones públicas donde los
recursos tienden a ser deficitarios y el uso de tiempo de hospitalización debe ser
muy corto, lo cual se evidenció en la presente investigación sin menoscabo de la
salud de la paciente.
Así que, a pesar de la eficacia que se pudiera obtener con el uso de las
curetas de Sims y en general con los sistemas basados en el raspado, las
evidencias apuntan que son mejores los sistemas basados en la aspiración
endouterina como el de la presente investigación, de ahí que se sugiere cambiar el
paradigma de la agresión que representa el raspado a el uso de sistemas de
aspiración.
CAPÍTULO VII
RECOMENDACIONES
Se recomienda la implementación de talleres o cursos sobre el uso y
manejo de las cánulas de Easy Grip®
y sistema de aspiración AMEU plusTM
dirigido al personal que labora en maternidades o emergencias obstétricas y en
particular a los médicos que están en formación como los residentes de postgrado
de Obstetricia y Ginecología a objeto de que conozcan, comparen y apliquen estas
nuevas técnicas terapéuticas para el manejo de los abortos e incluso para
procedimientos diagnóstico- terapéuticos intra-uterinos.
Se solicita el buen y claro llenado de las historias médicas para facilitar la
revisión de los datos de identificación y demás información clínica.
Finalmente, otro aporte y recomendación de la presente investigación es
el que sirva de base para seguir otros estudios que metódica y científicamente
llevados, enriquezcan todo el arsenal terapéutico; para el tratamiento de los
abortos por el número e impacto que esto tiene en todas las sociedades humanas
incluso proyectándose hacia el futuro.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ACOG Technical Bulletin (1993; No. 174) ACOG. American College of
Obstetricians and Gynecologists. Diagnosis and man-agement of fetal death.
Washington. No. 37.
Agüero O. (1996). Uso de misoprostol en obstetricia. Rev Obstet Ginecol Venez
1996; 56(2):67-74.
Avrech OM, (1991) Fertil Steril Golan A, Weinraub Z, Bukovsky I, Caspi E.
Mifepristone (RU 486) alone or in combination with a prostaglandin analogue for
termination of early pregnancy. Sep; 56(3):385-93.
Bastardo, M. (2001) Eficacia del tratamiento del aborto incompleto con el uso de
Cánulas de Karman . Ginecol Obstet. (Venezuela) 2000; 32 (1): 20-26.
Cheng JP, Lenng (1995). Br J Obstet Gynaecol. Misoprostol in the management
of spontaneous abortion,; 102:832-35.
Clasificación Internacional de las enfermedades (OMS) (2005).
Creinin (1993). Metotrexate and misoprostol for early abortion [published erratum
appears in Contraception 1994 Jan; 49(1):99]. Contraception 1993 Oct; 48(4):33948.
Cunninghanm, M. 2000. Obstetricia. Editores Williams. Buenos Aires.
Panamericana. 2 Grimes. (1977). El Aborto. El cureta fertilab.net/ma/ma_10.pdf.
Consulta Octubre 2007.
De Ornelas, E. (2006). Embarazo: ¿milagro o pesadilla? Ediciòn Aniversaria
delUniversal
97
años
www.eluniversal.com/2006/04/24/97a3_art_24A697415.shtml
Diccionario de la Real Academia De Ciencias Exactas, físicas y naturales de
España. (2000).
Forna
F,
Gülmezoglu
(2006)
Aborto.
Estadísticas.
schulerhugo.tripod.com/aborto.html. Consulta agosto 2007.
Grimes. (1977). El Aborto. El cureta fertilab.net/ma/ma_10.pdf. Consulta Octubre
2007.
Grimes (1991). El Aborto. El cureta fertilab.net/ma/ma_10.pdf. Consulta Octubre
2007.
Guariglia Domenico (2006) Clinica Obstetrica 2º ediciòn Zighelboim pag. 389397.
Hakim E (1976). Complications of first-trimester abortions: a report of 170 000
cases [see comments] Obstet Gynecol 1990 Jul; 76(1):129-35. Comment in:
Obstet Gynecol 1990 Dec; 76(6):1145-6.
Hinshaw K,(1995). A. Mid-trimester termination for fetal abnormality:
advantages of a new regimen using mifepristone and misoprostol. Br J Obstet
Gynaecol 1995 Jul; 102(7):559-60.
ipas@ipas.org
(2007). Comparación entre la Aspiración
Endouterina y el
Legrado Uterino, Sistema de aspiraciòn AMEU Plus, promoviendo la salud de las
mujeres . CD Instructivo.
Karman y Potes (1972) Curved Karman cánula for succion curetaje. Int J Gynecol
Obstet 273-79.
Kline S, (1995). Cervical dilatation form laminaria tents and synthetic osmotic
dilators used for 6 hours before abortion. Obstet Gynecol 1995; 86:931-936.
Mashnelli M, (1992) Cánulas en el aborto incompleto. Octubre 1992.
Romero R, Copel JA, Jeanty (1985). Sonographic monito-ring to guide the
performance of post abortal uterine curettage. Am J Obstet Gynaecol 1985 Jan;
151(1):51-3.
Novak, J. 2000. Ginecología y Obstetricia. Editores
Salvat
. Madrid.
Panamericana 2000.
Oviedo, E. 2000. Aspiración manual endouterina en el Instituto Hondureño de
Seguridad Social- Bloque Materno Infantil Abril- Octubre 2000. Rev. MED POST
UNAH Vol. 5 No 3 Septiembre –Diciembre , 2000.
Population Reports (1973). Procedimientos para la evacuación del aborto
incompleto (Revisión Cochrane traducida) Update software Ltd.
Population Reports (1974). Procedimientos para la evacuación del aborto
incompleto (Revisión Cochrane traducida) Update software Ltd.
Population Reports (1979). Procedimientos para la evacuación del aborto
incompleto (Revisión Cochrane traducida) Update software Ltd.
Salazar F, Ruilova (1990). Retención de los productos de la concepción en la
aspiración uterina. Rev Obstet Ginecol Venez. 1990; 50(3):124-6.
Schönhofer PS.(1991). Brazil misuse of misoprostol as an abortifacient may
induce malformations. Lancet 1991; 337:1534-36.
Schulz K, Grimes (1983). Measures to prevent cervical injury during suction
curettage abortion. Lancet 1983; 1(8335):1182-5.
Tavara, L. (1995). Manejo ambulatorio del aborto incomplete. Ginecol Obstet.
(Perú) 1995; 25 (1): 20-35.
Tavara, L. (2000). Atención humanizada del aborto incompleto: Tres técnicas de
manejo ambulatorio, reducción de costos y panificación familiar post aborto.
Ginecol Obstet. (Perú) 2000; 43 (1): 17-26.
Tellez, M. (1992). Aspiraciòn uterina con cànulas de Karman Rev Obste Ginecol
Venez. 1992; 52(1): 43 -48.
Urbina, C. (1991) Eficacia del legrado uterino por aspiración en el tratamiento del
aborto incompleto, Hospital Hilario Sánchez-Masaya dic. De 1989 a sept. De
1990 . Masaya; s.n; mayo 1991. 69 p. tab, graf.
ANEXOS
ANEXO A
CURRICULUM VITAE
DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos: Sandra Milena Gutiérrez Benítez Rodríguez.
Cédula de identidad: 14.269.992
Teléfono. 0251-2540785 / 04245550067
Estado Civil : Soltera
Lugar de Nacimiento: Barquisimeto- Estado Lara.
Fecha de Nacimiento : 22-06-80
Dirección : Urb. El Pedregal Av. Río Turbio con calle Los Camagos N0 24.
ESTUDIOS REALIZADOS:
Primaria: U.E. Colegio “Las Colinas”. Barquisimeto- Estado Lara.
Secundaria: U.E. colegio “Las Colinas” Bachiller en ciencias 1997.
N 1 de La Promoción.
UNIVERSITARIA
Universidad Centro-Occidental “Lisandro Alvarado”
Decanato de Medicina. Título Obtenido:
Médico Cirujano 25-06-04.
N 3 de la Promoción
POSTGRADO
Post grado en Obstetricia y Ginecología . Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda”. 2006-2009.
CURSOS REALIZADOS
Manejo básico del instrumental de un laboratorio de Investigación Lapso II-99.
Obteniendo 18/20 puntos. Decanato de Medicina de la U.C.L.A.
Título Obtenido: Inglés Básico. Universidad de Carabobo.
Aprobado completo : 10 semestres.
Título Obtenido : Ingles Conversacional. Universidad de Carabobo.
Aprobado completo : 6 semestres.
ANEXO B
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD CENTRO-OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD “PABLO ACOSTA ORTIZ”
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”
BARQUISIMETO.
BBarquisimeto, ____ de _______________2008
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Estimada paciente:
El presente estudio titulado: EFICACIA DE LAS CÁNULAS EASY GRIP® Y
SISTEMA DE ASPIRACIÓN AMEU PLUSTM FRENTE A LAS CURETAS
DE SIMS, EN EL TRATAMIENTO DE ABORTO INCOMPLETO.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA
PINEDA”. BARQUISIMETO, ESTADO LARA.
El cual será llevado a cabo por la Dra. Sandra Gutiérrez y tutoreado por el
Dr. Alberto Morales, es un estudio de tipo descriptivo, comparativo. Tiene como
objetivo principal Comparar la eficacia del uso de cánulas de Easy Grip® y
sistema de aspiración AMEU plusTM en contraposición al uso de curetas de Sims
para el tratamiento de aborto incompleto en el primer y segundo trimestre.
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto 2008.
¿CÓMO SE REALIZARÁ EL ESTUDIO?
Para realizar el estudio para comparar eficacia del uso de cánulas de Easy
®
Grip y sistema de aspiración AMEU plusTM en contraposición al uso de curetas
de Sims, se llenará un instrumento después de aplicarle el procedimiento de
curetaje a las pacientes de los dos grupos A y B. A través de la observación,
complicaciones y duración de las diferentes técnicas. El procedimiento quirúrgico
se aplicará a cada una (previo consentimiento de la persona).
¿QUÉ VAN HACERME PARA OBTENER LOS DATOS DEL ESTUDIO?
Las pacientes serán
distribuidas
en dos grupos iguales. Grupo A
experimental se le realiza aspiración con las cánulas Easy Grip® y sistema de
aspiración AMEU plusTM y el Grupo B control se le realiza legrado uterino con
cureta de Sims.
Los datos serán publicados en el trabajo, sin embargo serán confidenciales y
conservados en el anonimato, datos referentes a la identificación del paciente y su
familia a los cuales les serán asignados algunas claves para el desarrollo de la
descripción del estudio.
Las participantes pueden manifestarse su deseo de no continuar en cualquier
momento de desarrollo del estudio una vez iniciado el mismo.
¿EXISTE ALGÚN RIESGO PARA MÍ?
Durante el procedimiento, no existe ningún tipo de riesgo.
¿QUÉ BENEFICIOS SE OBTENDRÁ DEL ESTUDIO?
1. Determinar la efectividad de las diferentes técnicas en los grupos.
Yo, ________________________________________, portador de la Cédula
de Identidad Nro. ________________, en pleno uso de mis facultades físicas y
mentales dejo constancia que he leído y entendido lo expuesto en este informe de
consentimiento. Igualmente dejo constancia de que el médico responsable del
estudio me expuso y explicó en forma clara y precisa todos los pasos del
protocolo, así como las ventajas del estudio. También aseguro haber hecho todas
las preguntas referentes al estudio y que dichas preguntas han sido contestadas en
su totalidad y a mi plena satisfacción y de haber recibido una copia de este
“CONSENTIMIENTO INFORMADO”.
He leído y comprendido este formato de consentimiento. Todas mis
preguntas han sido respondidas. Acepto participar como voluntaria en este
estudio.
COMPLETAR EN EL ORDEN QUE APARECE
NOTA: ESTA SECCION DEBE SER COMPLETADA SOLO POR LA
VOLUNTARIA
Nombre de la Voluntaria
____________________________
Nombre del Representante Legal
___/___/___
Fecha
ANEXO C
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD CENRO-OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO
ESCUELA DE MEDICINA PABLO ACOSTA ORTIZ.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
BARQUISMETO.
Instrumento de recolección de datos:
Fecha:
No. De Orden:
Paciente:
C.I.:
Tel.:
No. Historia Clínica:
Diagnóstico clínico de Ingreso:
Diagnostico Ecosonográfico de Ingreso:
Instrumento utilizado:
El presente Instrumento recoge la información obtenida al realizar el
Procedimiento Quirúrgico de Vaciamiento Uterino por Aborto Incompleto, bien
utilizando Curetas de Sims o Cánulas aspirativas de Easy Grip®.
Ítems.
1. El informe ecosonografico post-procedimiento reporta restos
intrauterinos post-curetaje.
2. La paciente presento Fiebre post-curetaje.
3. La paciente presento Sangrado genital importante post-curetaje.
4. La paciente presento signos de irritación peritoneal postcuretaje para hacer pensar en perforación uterina.
5. La paciente presento signos de laceración post-curetaje.
6. El procedimiento (curetaje uterino) duro menos de 20 minutos.
7. El procedimiento (curetaje uterino) demoro más de 20 minutos.
TOTALES:
Sí
No
ANEXO D
Sistema de Aspiración AMEU plusTM
Sistema de Aspiración AMEU plusTM
Cánulas de EASY GRIP®