Download Monitoreo Hemodinámico

Dr. Marcos Balsemao
Asitente Catedra de Medicina Intensiva
El monitoreo hemodinámico es la piedra angular en
el cuidado de los pacientes críticamente enfermos.
Es útil para identificar inestabilidad hemodinámica,
su causa y monitorizar la respuesta al tratamiento.
Ningún método de monitoreo hemodinámico por si
solo mejora el pronostico de los pacientes.
La información recibida no puede ser adquirida por
otro método menos invasivo y/o riesgoso
La información mejora exactitud diagnóstica
pronóstica y/o tratamiento basada en fisiología
Los cambios en el diagnóstico y/o tratamiento
mejoran resultados
Los cambios en diagnóstico y/o tratamiento resultan
en uso más efectivo de recursos de salud
Bellomo R, Pinsky MR. Inasive hemodynamic monitoring. Crit. Care 1996
Estado de perfusión tisular
ineficaz
Objetivo: restaurar perfusión tisular
Clínica:
-Hipotensión (no siempre presente) y/o
Elementos de hipoperfusión tisular:
-SNC (alteración del sensorio)
-Piel (temperatura y relleno capilar)
-Riñón (diuresis < 0,5ml/kg/h)
Paraclínica: latato >2 meq/l
DISTRIBUTIVO
RVS bajas
GC alto
OBSTRUCTIVO
HIPOVOLEMICO
GC bajo
RVS altas
CARDIOGENICO
Macro hemodinámicos:
Fc, PAM, GC, Stroke Volume, RVS, RVP.
Índices estáticos de precarga: PVC,
PAD, POAP
Índices dinámicos de precarga: VVS,
delta PP, variabilidad de VCI
Micro hemodinámicos y metabolismo
celular: lactato, SvcO2, delta CO2,
DO2 global, VO2, EO2, Phi gástrico,
capnografía sublingual.
Valoración clínica: historia clínica,
examen físico completo (piel, SNC,
riñon), paraclínica (SvO2, delta CO2,
lactato)
Valoración instrumental: no invasivas,
invasivas, mínimamente invasivas
(continuas o discontinuas)
Definición de shock: estado e perfusión tisular ineficaz
Lactato
La hiperlactatemia esta típicamente presente en la falla circulatoria aguda
El valor de corte es de 2meq/l aunque valores mayores a 1,5 meq/l se
asocian a pero pronóstico
El clearence de lactato es el que mejor se relaciona con el pronóstico, un
descenso de 20% cada 2 hs se asocia a mejor pronóstico
Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care
Medicine Intensive Care Med (2014) 40:1795–1815
Saturación venosa mixta SvO2 y saturación venosa central de oxigeno SvcO2
Una SvO2 y SvcO2 baja se relaciona a baja DO2 (reanimación insuficiente?)
Se ha encontrado buena relación entre SvO2 y SvcO2 aunque la SvcO2
sobreestima la SvO2
El objetivo es un aSvcO2 > a 70%
Tener claro que valora de SvcO2 > a 70% NO descarta hipoperfusión tisular
Libro Monitoreo hemodinámico funcional, Pinsky MR, Payen D. 2011
Hiperlactatemia
SvcO2 alta
Delta PCO2: Diferencia de PCO2 venoso central-PCO2 arterial
Valores de delta Co2 mayores a 6 se relacionan con persistencia de disoxia
tisular aún en pacientes con SvcO2 > a 70%
GC= VS x FC
Precarga
Contractilidad
Postcarga
METABOLISMO DE OXIGENO
DO2 = IC (1.39x SaO2 x Hb +
paO2 x 0.0031)
VO2 = IC (CaO2 – CvO2)
IE = VO2 / DO2
Diferente respuesta
debido a diferente
curva de función
ventricular
=
Diferente respuesta a
infusión de volumen
Monnet and Teboul Critical Care 2013, 17:217
Monitorización ECG continua y discontinua:
Es uno de los pilares de la monitorización
hemodinámica.
Monitorizar:
FC, ritmos, alteraciones en repolarizacion,
ondas Q
Importancia: inestabilidad hemodinamica por
arritmia, SIRS, puesta en marcha de respuesta
compensatoria, drogas.
Monitorización de PA: no invasiva, invasiva
No invasiva: no adecuada para paciente con inestabilidad
hemodinámica
Invasiva: facilita diagnóstico mas preciso de
inestabilidad hemodinámica y monitoriza respuesta al
tratamiento.
Debe ser correctamente valorada.
Importa PAS, PAD, PAM, PP asi como también curva
Esper SA, Pinsky MR. Besta practise & research Clinical Anaesthesiology, 2014
Monitorización invasiva de PA:
S.A. Esper, M.R. Pinsky / Best Practice & Research Clinical
Anaesthesiology 28 (2014) 363e380
Monitorización invasiva de PA:
La decisión de inserción de catéter arterial no
esta exenta de riesgos.
Se conecta el catéter a sistema de alta presión
(> a 200mmhg con flujo de 2-4ml/h)
Ver curva y dumpig para confiabilidad de
trazado
Esper SA, Pinsky MR. Besta practise & research Clinical Anaesthesiology, 2014
Monitorización invasiva de PA:
PAM=[(2 x PA diastólica)+ PA sistólica] /
3
Los diferentes componentes de la PA
varían en el transcurso del árbol
arterial, aumenta la PAS y desciende la
PAD pero se mantiene la PAM
La curva de PA además nos permite
valorar, VPP, VVS, resistencias y
contractilidad (GC, dp/dt)
Puede guiar, respuesta a
volumen, uso inotrópicos y/o
vasopresores
Esper SA, Pinsky MR. Besta practise & research Clinical
Anaesthesiology, 2014
Cateterismo venoso central y Presión venosa central (PVC):
La inserción de un catéter a nivel de VCS en la unión de AD, permite
medición de PVC pero además de SVCO2.
Se reportaron una incidencia de complicaciones de hasta 6% en colocación
de VVC, es menor cuando guiada por ecografía
La PVC estima la presión en la AD.
Se debe medir la PVC en espiración para minimizar errores.
Colección CTI universitario, Medicina Inentensiva Cardiovascular, Rieppi G, Artucio H. 2010
Cateterismo venoso central y Presión venosa central (PVC):
Factores que modifican la PVC
Volumen sanguíneo venoso central
Retorno venoso/GC, tono vascular
Distensibilidad de compatrtimiento
central
Distensibilidad de VD (pericarditis,
taponamiento, etc..
Enf. Válvula tricúspide
Estenosis, regurgitación
Alteraciones del ritmo cardíaco
Ubicación del catéter del
transductor de presión , cerado
Presión intratoracica
PEEP, respiración, neumotórax,
SAC, etc.
Libro Monitoreo hemodinámico funcional, Pinsky MR, Payen D. 2011
Presión venosa central (PVC):
Presión venosa central (PVC):
A pesar que la PVC no ha demostrado ser un buen método para estimar
precarga en pacientes critico aun puede ser útil en algunos casos como
parte de monitoreo multimodal y fundamentalmente valores bajos de la
misma menores a 5 cm H2O
Sheldon Magder and Fahad Bafaqeeh
The Clinical Role of Central Venous Pressure Measurements, J Intensive Care Med 2007; 22; 44
Invasivo: catéter balón en arteria pulmonar
(Swan-Ganz)
Mínimamente invasivo: PICCO, EV100, Lidco,
Flo-trac Vigileo
No invasivo: ULTRASONOGRAFIA,
bioimpedancia, bioeractancia, NICCO
(rehinalación de CO2)
Catéter arteria pulmonar (Swan-Ganz)
Considerado Gold standard
Utiliza termodilución pulmonar para calculo de GC
(continuo/intermitente) por método de Fick
Permite además del cálculo de GC, medir presiones en arteria
pulmonar, POAP, SvO2, RVS, RVP, calculo de metabolismo de oxigeno.
POAP es un parámetro estático que se utiliza para valorar estado de
precarga
POAP: presión de oclusión de arteria pulmonar
Se asume que refleja la LVEDP (presión diastólica final del VI), como
parámetro para valorar precarga
Su interpretación a veces resulta difícil fundamentalmente en
pacientes con ARM + PEEP
Al igual que la PVC proporciona una medida estática
P
O
A
P
GC
POAP
La PVC y la POAP son pobres predictores de respuesta
infusión de fluidos y no pueden diferenciar adecuadamente a
respondedores de no respondedores
Frank-Starling
PRECARGA CARDIACA
Indicadores predictivos de reserva de
precarga en ventilación controlada
Una respuesta positiva a la administración de
fluidos, solamente se produce en los pacientes con
« reserva de precarga ».
La VM induce variaciones cíclicas del volumen de
eyección solamente en los pacientes « precarga
dependiente ».
Los indices dinámicos son propuestos para detectar
directamente la precarga dependencia o reserva de
precarga.
INTERACCIÓN CORAZÓN PULMÓN EN ARM
ARM=Presión positiva
Disminución de
retorno venoso
Inicialmente
aumento de
volumen
sistólico
2 mecanismos
Compresión de volumen
sanguíneo pulmonar
Disminución de
postcarga
Disminución de
llenado de VD
Variable dinámicas: VPP, VVS, elevación pasiva de
MMI, índice de distensibilidad de VCI, delta up, delta down
Monitores que utilizan análisis de curva de presión arterial
-PICCO
-EV 100
Termodilución transpulmonar
-Lidco
Dilución de litio
-Flo trac vigileo
análisis de contorno de curva de PA
(Variación de presión de pulso)
PPmax
PPmin
Una VPP > al 13% tiene alta sensibilidad y especificidad a que el paciente
responderá a la infusión de fluidos.
Sistema PICCO y EV 1000
Berkenstadt et al. Anesth Analg 2001;92:9842001;92:984-9
Sistema PICCO y EV 1000
Sistemas de monitoreo hemodinámico mínimamente
invasivos
Utiliza accesos venoso central y arterial (femoral)
Utilizan método de termodilución para cálculo del GC
Aportan además información como global end diastolic
volume (GEDV) y agua pulmonar extravascular.
Calculan VVS por medio de curva de presión arterial
Vincent et al. Critical Care 2011, 15:229
LIDCO:
Minimamente invasivo
Utiliza dilución de litio con electrodo litio sensible realizando calculo
de GC de forma similar a termo dilución
No requiere calibración (LIDCO rapid)
Aporta además VVS y GC por medio curva de PA
Vincent et al. Critical Care 2011, 15:229
FLO TRAC VIGILEO:
MINIMAMTNE INVASIVO, VVC y vía arterial
Utiliza análisis de contorno de onda de pulso, no requiere calibración
externa (en teoría) ?????
Pierde exactitud ante cambios como cargas de volumen,
modificaciones de dosis de vasopresores
Vincent et al. Critical Care 2011, 15:229
Maniobra no invasiva para valorar respuesta a fluidos
(autotransfusión)
Elevación a 45º de MMII partiendo de posición semisentado
(entre 300 y 500cc de volumen)
Se considera que responderá a fluidos con aumento de GC
de mas de 10%
No valorar contra aumento de PA
La ultrasonografía es un método no invasivo, ampliamente disponible que nos
permite realizar la monitorización del paciente critico a los pies de la cama
El intensivista tendría que estar entrenado para la realización de la
ecocardiografía funcional
Se pueden valorar: VCI y su variabilidad, contractilidad global, FEVI, GC,
resistencias vasculares etc.
Variabilidad de VCI (vena cava inferior)
Diam. Max – Diam. Min
X 100
Media
Índice de distensibilidad > a 12% alta S
y E para repuesta a infusión de fluidos
Dasim Max – Diam Min
Diam Min
X 100
Un indice de distensibilidad de VCI > a 18% sensibilidad y
especificidad > a 90% en respuespuesta positiva a
infusion de fluidos (aumento de 15% de GC)
REQUIERE
PACIENTE EN ARM CON VC MAYOR A 8 ML/K
PACIENTE SIN ESFUERZO RESPIRATORIO
SIN ALETRACIONES DEL RITMO CARDIACO
Paciente de 35 años, herida de arma de fuego a
nivel de hemitórax izquierdo.
Al ingreso shock, hemoneumotórax evidenciado en
TC de tórax por lo que se realiza cirugía de
urgencia en 2 tiempos.
1º neumonectomía izquierda por lesión de pedículo
pulmonar requiriendo clampeo aórtico transitorio
quedando con americana en arteria lobar inferior
izquierda
2º clampeo de pedículo y cierre definitivo de
muñon
Primeras 48 horas, shock con hipotensión,
lactato mayor a 3 meq/l y requerimiento de
vasopresores con noradrenalina a altas dosis
Agrega fiebre e hiperleucositosis
Se decide colocación de Flo-trac Vigileo
Datos: GC 10,2
RVS 485
VVS 5
DO2 2000
Además:
PVC de 6 cmH2O
Lactato 3,7
Ecocardiograma FEVI 42%, IDVCI 18%
PLANTEOS
SHOCK
GC ALTO Y RVS BAJAS
DISTRIBUTIVO
INFECCIOSO
NO INFECCIOSO
CONDUCTA TERAPEUTICA
AUMENTAR VASOPRESORES
INOTROPICOS
No existe un método de monitoreo hemodinámico que
por si solo modifique la sobrevida de los pacientes
cítricos
Ningún método aporta todas las respuestas y tampoco
ningún método existente actualmente debe ser
descartado totalmente
Se debe realizar un análisis global del paciente, historia
clínica, examen físico y valoración de pruebas
instrumentales disponibles
El aprendizaje y la utilización de la ultrasonografía
funcional por parte del intensivista es actualmente una
de las principales herramientas disponibles