Download 12 Clínica de errores innatos del metabolismo Dr Alejandro Barrera

Temas a Tratar.
 Tamizaje.
 Como confirmar el Diagnostico.
 Que son la clínicas de EIM. Como se dividen
 Clínica de EIM en el Hospital San Ignacio.
Servicios y organización
Qué es un examen positivo y qué es un paciente?
 Dependiendo de la mutación Se puede presentar la




enfermedad en el niño en el joven, en el adulto no
presentarse
Cuando se debe tratar y cuando no se debe tratar?
Se deben tratar los asintomáticos?
Todos deben quedar en observación?
Que implica el detectar el problema antes de que se
presenten los síntomas?
Disorders Recommended for Newborn
Screening by American College of Medical Genetics
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Phenylketonuria
Maple syrup urine disease
Homocystinuria
Citrullinemia
Argininosuccinic acidemia
Tyrosinemia type I
Isovaleric acidemia
Glutaric acidemia type I
Hydroxymethylglutaric aciduria or HMG-CoA lyase
deficiency
Multiple carboxylase deficiency
Methylmalonic acidemia due to mutase deficiency
Methylmalonic acidemia cbIA and cbIB forms
. 3-Methylcrotonyl-CoA carboxylase deficiency
Propionic acidemi
Disorders
Recommended
for
Newborn
Screening by American College of Medical Genetics 5
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Beta-ketothiolase deficiency
Medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency
Very long-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency
Long-chain 3-OH acyl-CoA dehydrogenase deficiency
Trifunctional protein deficiency
Carnitine uptake defect
Sickle cell anemia
HB S/Beta-Thalassemia
HB S/C disease
Congenital hypothyroidism
Biotinidase deficiency
Congenital adrenal hyperplasia
Classical galactosemia
Hearing loss
Cystic fibrosis
Criterios para Tamizar en Texas
 Cuando la enfermedad puede llevar a:
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



Problemas de crecimiento.
Retardo en el desarrollo
Problemas de comportamiento/emocionales.
Sordera
Retardo mental
Convulsiones
Coma, que puede llevar a la muerte
Programa Piloto del INS.
 Absolutamente necesario.
 Para determinar si se debe hacer tamizaje ampliado o no.
 Para determinar cuales se deben incluir. (Las que podamos
confirmar, tratar y seguir).
 Para no quedarnos cortos durante muchos años por decisiones
no técnicas e inconsultas.
 Para comenzar a levantar estadísticas sobre estas
enfermedades en el país.
 Para capitalizar la experiencia ganada que en muchos aspectos
es positiva.
Reflexiones
 Se trata de tener un programa y no un examen.
 Hacer los exámenes sin tener el programa
organizado puede traer problemas muy serios para,
los pacientes, las familias y el sistema de salud?
 La confirmación debe ser absolutamente confiable y




oportuna.
Como y quien va a hacer la confirmación?
En el país o en el exterior? Mi opinión es que en
Colombia si tenemos las capacidades técnicas y
científicas para hacer los confirmatorios, pero hay que
centralizar los exámenes para que los laboratorios
adquieran la experiencia suficiente
Se debe centralizar para que sea de buena calidad y costo
efectivo.
.
 Como se va a dar el diagnostico? Se va a enviar al
medico local para que informe sobre un patología
que no conoce y sobre la cual no puede conseguir
información?
 Se va desplazar alguien del equipo central.
 Como se va organizar el sistema de confirmación
para que éste sea oportuno?
Como se va a organizar el Tratamiento de los
pacientes?
 Es de inmediato y obligatorio tratamiento
seguimiento?
 Quien y como se va a pagar los costos de los
especialistas los medicamentos los exámenes de
seguimiento, para que no se pierda tiempo valioso
para la vida y el futuro del paciente?
 Como se va a organizar el sistema de asesoramiento
por parte de los expertos?
 Podemos utilizar telemedicina?
 Qué vamos a hacer con los falso positivos? Quien y
como vamos a seguir una familia que ha quedado
traumatizada por la psoibilidad de que su hijo
realmente tenga la enfermedad?
 Quien va a dar asesoría.
 Que vamos a tamizar 25 entidades del tamizaje
ampliado mas las 6 que se han seleccionado?
Quien y como se debe tomar la decisión?
 Oír a todos. Las asociaciones de pacientes y padres,
consultar muy bien las disponibilidades técnicas de
equipos, reactivos, oír a los gobiernos locales, tener
la opinión de expertos extranjeros, pero la opinión
debe ser eminentemente técnica y no para satisfacer
intereses sectoriales.
Reflexiones Finales
 Estudiemos el problema en forma democrática pero sin




perder de vista los criterios técnicos de salud pública que
deben primar en la decisiones.
No nos enredemos y desgastemos en discusiones
estériles. Cooperemos hay trabajo para todos.
Es urgente organizar los centros de diagnostico,
tratamiento, y la red de medicamentos.
Es indispensable la reglamentación de la ley 1392 y
corregir errores y entuertos que se filtraron en ella.
Las decisiones no se deben tomar a puerta cerrada
prescindiendo del conocimiento de los expertos e
ignorándose los mismos organismos del gobierno que
están en capacidad de brindar experiencias y soluciones.
Clínicas en el Mundo
 Dedicadas a un grupo de patologías.
 Clínicas para Niños
 Clínicas de adulto.
 Requisitos. Genética, Laboratorio, Grupo
interdisciplinario.
Tratamiento
 Algunas tienen tratamiento dietario.
 Tienen manejo sintomático pero no se curan.
 Algunas están siendo tratadas con medicinas de alto
costo 400 a 800 millones de pesos.
 Otras se tratan con medicinas no muy costosas, pero
son medicamentos huérfanos de difícil acceso.
Tratamiento Dietario
 Glicogenosis
 Aminoacidopatias.
 Acidemias orgánicas.
 Desordenes del ciclo de la urea.
 Desorden de los carbohidratos.
Pacientes Tratados por TRE 2006 en el
Mundo
Cerezyme
Gaucher Tipo I
1024
Fabrazyme
Fabry
702
Myozyme
Pompe
131
Aldurazyme
120
Elaprase
Hunter
69
Zaveca
Gaucher tipo I
48
Naglazyme
MPS VI
34
Gleevec
LMC, tumores del
estroma GI, GISTS
22.774
Epogen
Pacientes dializados
132.000
Lipitor
Hipocolesterolimiante
6.038.000
Enfermedad
Gaucher
Disponible en
Colombia desde
Hace 14
Año de
Aprobación en USA
Hace 16 años
Células en la cual se
produce
CHO
Fabry
Si
Abril 2003
CHO, fibroblastos
Hunter
Si
Julio 2006
Fibroblastos
Hurler
Si
Abril 2003
CHO
Maroteaux Lamy
Si
Junio 2005
CHO
Morquio
Ensayos clínicos
Pompe
Si
Leucodistrofia
Metacromatica
Niemann Pick
Ensayos en animales
Ensayos clínicos
CHO
Abril 2006
CHO, Leche de cabra
CHO
Total de 161 Ensayos Clínicos en curso.
 SICDS, Deficencia de ADA
 Talasemia, Células falciformes.
 Leber Congenital Amaurosis Due to RPE65 Mutations. Efectos reversibles y
efectos irreversibles.
 Hemophilia B
 Leucemia Myeloide aguda, Leucemia Mieloide Cronica .
Aguda ; University College, London.
 Quality of Life and Neuropsychiatric Sequelae in Patients
Treated With Gene Therapy for ADA-SCID and in Their Parents.
 Pompe, Melanoma, Cnceres. Prostata, pancreas,
Inmunodeficiencias, anemia de Fanconi,
 Leucodistrofia metacromatica, Fibrosis Cistica, Parkinson,
Alzheimer
 Esta aprobada en China, (cancer de cabeza y cuello) en Rusia
(enfermedad arterial periférica) y recientemente en la UE
(lipoproteina lipasa).
Situación en Colombia. Investigación
 Muy poca investigación en el país,




No se conoce la prevalencia para prácticamente ninguna.
Poco apoyo para investigación diagnostico y tratamiento.
En el pasado Colciencias financiaba investigación en estas
enfermedades pero ahora no.
Se deben financiar investigación básica, tratamiento, tecnicas
de diagnostico
Investigación en niños
 Niños no deben ser tratados como adultos pequeños.
 Estudios son extrapolados de adultos.
 Medicamentos tiene especificaciones especiales en
niños.
 Es necesario hacer estudios en niños
Actividades de la Clínica.
 Traer nuevas tecnologías.
 Dar asesoramiento Genético
 Dara asesoramiento nutricional.
 Dara asesoramiento sicológico.
 Educar a la Familia.
 Colaborar con las asociaciones de Padres de
Familia.
 Seguir trabajando con los legisladores y el gobierno
en favor de los pacientes y su cuidadores.
2.ACIDEMIAS ORGÁNICAS:
Rechazo al alimento
Convulsiones
Retraso del desarrollo psicomotor.
Episodios de crisis.
Olor característico.
Intermitente
Neonatal
Rechazo al alimento
Pobre succión
Letárgia
Hipotonia
Convulsiones
Encefalopatía
Olor Característico
Adulto
Principales acidemias orgánicas
 3 metilglutacónica
 Isovalérica
 3 Metilcrotonilglicinuria
 Láctica
 Deficiencia de 3 hidroxi 3
 Metilmalónica

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
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


metilglutaril CoA liasa
Deficiencia múltiple de acil-CoA
deshidrogenasa (MACD o Glutarica
Tipo II)
Deficiencia múltiple de carboxilasas
Dicarboxílica
Glutárica Tipo I
Deficiencia de Deshidrogenasa de
cadena Corta. (SCAD)
Deficiencia de Deshidrogenasa de
cadena Media. (MCAD)
Deficiencia de Deshidrogenasa de
cadena Larga. (LCAD)
 Mevalónica
 Orina con olor a jarabe de arce
(Cetoaciduria de cadena
ramificada)
 Orótica
 Piroglutámica o 5
oxoprolinemia
 Propiónica
Desordenes del Ciclo de la urea
 Deficiencia de OTC (Ornitina Trascarbamilasa)
 Deficiencias de CPS (Carbamoil Fosfato Sintetasa)
 Deficiencia de NAGS (N-Acetilglutamato Sintasa)
 Citrulinemia
 Argininemia
 Deficiencia de Arginosuccinato Liasa
ACIDEMIAS ORGÁNICAS:
VALORACION DE PRIMERA VEZ:
- Lo recibe un Pediatra quien realiza una historia
clínica con orientación metabólica, examen físico.
- Valoración Interdisciplinaria según impresión
diagnostica:
1. Nutrición
2. Neurología, Genética.
PAQUETE PARACLINICOS BASICOS
ACIDEMAS ORGANICAS Desordenes ciclo Urea:

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
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
1. Hemograma
2. Parcial de Orina
3. Perfil hepático: bilirrubinas total y diferencial, fosfatasa
alcalina, transaminasas, PT, PTT
4. Perfil renal: BUN, Creatinina
5. Electrolitos: Na, K, Cl, Mg, Ca.
6. Glicemia
8. Amonio
9. Gases venosos
10. Perfil Colesterol, TGC.
11. Tamizaje metabólico: pruebas colorimétricas de
aminoácidos y cromatografía de aminoácidos en sangre y
orina.
12. Cromatografía gases con espectrometría de masas de ácidos
orgánicos de cadena media y corta.
SEGUNDA CONSULTA:
-Concepto orientador de Bioquímico según resultados de
laboratorios.
-Exámenes complementarios según impresión diagnostica.
-Desordenes del Ciclo de la Urea (Cuantificación de
aminoácidos que incluya Citrulina y Ornitina, Acido Orotico)
- Acidemias Orgánicas (Carnitinas y acil carnitinas)
-Se da diagnostico y se inicia tratamiento.
-Valoración psicología y especialidad según patología.
Opcional:
-Radiografía, ecocardiograma
-Imagenologia, EEG.
TERCERA CONSULTA:
-Seguimiento cada 4 meses.
- Inicialmente seguimiento (con GC/MS o cuantificacion de
aminoacidos según sea el caso) cada 8 ó15 días de acuerdo a la
condición clínica por un mes y luego de forma periódica
Antecedentes de la Clínica
 Nos hemos venido preparando, por cerca de treinta
años. Los Institutos de Genética y de IEIM.
 Hemos reportado conjuntamente con el grupo de
Neurología pediátrica de hospital Militar mas de
cuarenta EIM no identificadas previamente
 Tenemos laboratorios que se ocupan de estas
patologías.
 Podemos garantizar la calidad de nuestros servicios.
Participamos en el Programa de calidad Europeo.
Miembros de la Clínica
Dres. Gabriel Lago y Angélica Álvarez
Neonatología. Doctora Gloria Ruiz
Neurología Pediátrica. Juan Carlos Pérez, Lisbeth Cabarcas.
Neurología de Adultos. Felipe Pretelt.
Hematología. Martha Viscaíno.
Endocrinología Pediátrica. Camila Céspedes
Nutrición. Diana Garcia
Genética. Ignacio Zarante. Juan Carlos Briceño
Laboratorio. Claudia Cardozo.Olga Yaneth Echeverri, Ninna
Fernanda Pulido. Andrea Ardila. Jenny Granados.
 Hospitalización Dres. Arango y Alvarado.
 Coordinador Luis Alejandro Barrera.
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Nuestro Propósito.
 Queremos trabajar por el paciente y su Familia.
 Trabajaremos con un enfoque interdisciplinario e
integral que lleve a un diagnóstico más pronto y a un
tratamiento que ahorre tiempo, dinero y sobretodo
complicaciones al paciente.