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COMENTARIOS PREVIOS:
Esta Historia Clínica que presento, es la historia también vital de un amigo personal,
padre de tres hijos a los que me vincula una profunda amistad que hemos mantenido en
el tiempo. Mi condición de médico diplomado en medicina geriátrica y mi vinculación
laboral al ámbito de los centros gerontológicos y socio-sanitarios gallegos, facilitó que
el entorno familiar y el propio paciente me consideraran asesor y gestor del caso desde
el principio hasta las últimas intervenciones e ingreso en HADO.
En este caso el conocimiento de los recursos sanitarios y la interlocución con los
diversos equipos médicos ha facilitado el encuentro de soluciones adecuadas al proceso.
Mi actual situación laboral como gestor en SSCC Xunta de Galicia no me permite
exponer casos clínicos propios. Para la realización de este caso, se ha solicitado permiso
expreso al Departamento de MI complejo CHUVI, al que agradezco todas las
facilidades prestadas, así mismo la familia del paciente me ha autorizado a remover
recuerdos de una persona buena y querida.
In Memorian.
CASO CLINICO: PACIENTE GERIÁTRICO CON HEPATOCARCINOMA CON
INTERVENCIÓN DE HADO EN FASE TERMINAL,
RESUMEN: Historia clínica de un paciente que debuta a los 77 años con
hepatocarcinoma, de nueve años de evolución, con buen estado funcional, cognitivo y
relacional permanente durante todo el proceso de enfermedad, alta supervivencia y
buena respuesta al tratamiento oncológica hasta 3 meses antes del fallecimiento que
presenta trayectoria clínica típica de enfermedad oncológica, e intervención paliativa del
servicio de HADO del complejo hospitalario CHUVI.
Se trata de un paciente geriátrico con pluripatología crónica bien controlada con
medicación convencional.
ANTECEDENTES PERSONALES: Paciente que a los 77 años de edad comienza
con
queja de dolor en Hipocondrio Dcho, escalofríos y sudoración profusa de
predominio nocturno sin nauseas ni vómitos, presenta anorexia sin alteraciones del
hábito intestinal. No ha presentado hematemesis ni melenas. No cuadro due clínica
respiratoria.
El paciente tiene antecedentes de HTA, TB pulmonar a los 21 años de edad. Artropatía
en ambas rodillas con exéresis de menisco izdo, con importante discapacidad para la
deambulación. Presenta a sí mismo hipertrofia benigna de próstata. VHB y VHC
positivos.
Exploración en 3-02-2005:
TA 105/65, Tª 36, 80 lpm, Consciente, Adenopatía de medio centímetro de diámetro
supraclavicular dcha. AC: arrítmico, con soplo sistólico 2/6. AP: normal. Abdomen
blando y depresible con dolor a la palpación en hipocondrio derecho. Ruidos normales.
MMII normales. TAC Abdómino-Pélvico: Hepatomegalia a expensas de lóbulo
hepático sido. y lóbulo caudado, con lesión en lóbulo hepático derecho, que ocupa
fundamentalmente segmentos 5 y 6 de carácter nodular y de 7,7x6cms de diámetro, de
densidad mixta en estudio sin contraste y que tras la administración de contraste
presenta doble componente con áreas hipodensas en algunas zonas en rango de líquido
y varias imágenes nodulares esofíticas periféricas que captan en fase arterial de manera
intensa, visualizándose existencia de cápsula en lamas sin calcificaciones en la misma.
Esto hace pensar en hepatocarcinoma. Próstata aumentada de tamaño de forma
significativa. Divertículos en colon sigmoide. Paquipleuritis calcificada dcha.
Adenopatías para-aórtica izda. y paracardíaca dcha. alcanzando alguna 1cm.
COLONOSCOPIA: micropólipo sésil de 2-3mm que se retira con pinza de biopsia.
Divertículos en colon descendente y sobre todo sigma. Congestión hemorroidal de canal
anal grado I-II/IV.
PAAF: paaf de lesión lóbulo hepático dcho. presenta hiperplasia atípica de células
hepáticas, La lesión podría corresponder a un adenoma hepático o a un carcinoma bien
diferenciado.
Dada la serología positiva para virus c, exploración física y datos de AFP minimamente
elevada en el seno de LOE hepática con atípia celular, se realiza exéresis quirúrgica, con
anatomía patológica de Hepatocarcinoma, se realizó ablación percutánea con
radiofrecuencia. Embolizaciones hepáticas previas con 75mg de doxorrubicina.
El paciente evoluciona sin síntomas y buen estado general y funcional en el período
entre febrero 2005 a Julio 2009.
En Julio 2009 el paciente presenta nuevo cuadro de dolor en hipocondrío dcho. por lo
que consulta MI, se envía a oncología y se evidencia la aparición de nueva masa
hepática adyacente a la tratada anteriormente. JD: Hepatocarcinoma en segmentoV-VI,
se realiza nueva enbolización percutánea con radiofrecuencia de masa hepática+TACE
con dc-bead. Buena evolución y tolerancia al tratamiento sin alteraciones importantes de
su actividad normal, en este periodo y debido a gonartrosis con gran discapacidad para
la deambulación se realiza implantación de prótesis de rodilla dcha. recuperando
deambulación sin dolor.
En Diciembre de 2009 en el curso de exploración rutinaria de proceso oncológico
aparece nueva masa hepática ahora en segmentoVII se realiza nuevo tratamiento con
quimioterapia y radioterapia. El paciente se mantiene estable y mantiene una muy buena
calidad de vida, con actividad normalizada y función física y cognitivas buenas, control
periódico de patologías crónicas.
El 11-09 2013 El paciente acude a urgencias por cuadro de disminución del nivel de
conciencia y temblor en MMSS. EF: Desconectado del medio, inquieto, bradipsíquico
con evidente flapping y fetor, ascitis, hepatomegalia pétrea y edema hasta rodillas.
Ingresa en Servicio de M.I, por encefalopatía hepática y tratamiento con Humatín y
Duphalc, paracentesis con disminución de líquido ascítico. A partir de este momento el
paciente presenta disminución clara de su nivel funcional y cuadros de bradipsíquia y
temblor frecuentes en su domicilio, que se tratan ambulatoriamente, realiza nuevo
ingreso el 10-10-2013 por mismo cuadro anterior, y es visto en urgencias 15 días mas
tarde por gran agitación psicomotriz por encefalopatía hepática, su estado es de marcado
deterioro y gran carga para el entorno familiar, que aun aprendiendo el manejo básico
de medicación, le sobrepasa las continuas reagudizaciones y los cuadros de desconexión
del medio, agitación y bradipsíquia, con evidentes signos de desenlace próximo.
En este momento reúno a la familia y hablamos de cómo afrontar los últimos momentos
del paciente, están de acuerdo en evitar movilizaciones inadecuadas a urgencias e
ingresos repetidos, ante un cáncer de hígado que no puede ser tratado con mas
radioterapia ni quimioterapia, manifiestan evitar encarnizamiento terapéutico y deseo de
mantenerlo en medio familiar hasta el final.
El 5-12-2013. a demanda de AP. Realiza ingreso en HADO que plantea tratamiento
de síntomas y actitud paliativa, el paciente se mantiene en estado de disminución de
conciencia con tendencia a permanecer dormido todo el día, el 09-12-2013 ha dejado
prácticamente de comer, beber, afebril, tranquilo no expresión de dolor, HADO plantea
de acuerdo con la familia mantener medidas de confort, tratamiento sintomático. En
caso de ser necesario, y de acuerdo con la familia, se optaría por sedo analgesia en
domicilio.
El 15-12-2013 se produce el fallecimiento, en domicilio rodeado de su familia y con
gran confort del paciente sin signos de sufrimiento y del medio familiar y relacional.
DISCUSIÓN
Clínica: El hepatocarcinoma constituye una enfermedad maligna del hígado con una
prevalencia alta en regiones con alta incidencia de hepatitis B y C. Esta lesión tiene un
crecimiento relativamente rápido, se constata en diversos estudios que el tiempo de
doblaje del hepatocarcinoma es 4 a 5 meses. En pacientes sin factores de riesgo, su
detección casi siempre es tardía, lo cual determina una baja posibilidad de tratamiento
con intención curativa, lo que se traduce en una alta mortalidad. Sin embargo, el
seguimiento detallado de los pacientes con hepatitis crónica ha dado como resultado un
incremento en el diagnóstico del carcinoma hepatocelular en pacientes sin cirrosis. A
pesar de los numerosos estudios sobre resección hepática, los factores pronósticos para
recurrencia intrahepática y supervivencia no son bien conocidos en los casos de
pacientes con hepatocarcinoma sin cirrosis.
La supervivencia de todos los pacientes con hepatocarcinoma en general es pobre. En
los estados I, la supervivencia a 5 años es de sólo 10%. Una diferencia de la misma se
observa en los estados II y III cuando reciben tratamiento, en los cuales la supervivencia
a cinco años sin tratamiento es de 6% y 1% respectivamente y de 37% y 35% cuando
son manejados con cirugía.
La alta incidencia de recurrencia, posterior a la resección constituye la principal causa
de muerte en los pacientes con hepatocarcinoma.
Se hace preciso agudizar la sospecha de su presencia ante la clínica de dolor crónico en
el cuadrante superior derecho en pacientes mayores de 50 años,
Una vez diagnosticado el hepatocarcinoma es importante determinar sus características
histopatológicas con el fin de establecer las posibilidades terapéuticas. La existencia de
múltiples variables descritas en la literatura médica mundial, dificulta la descripción
global de esta lesión. Dentro de estos factores, los de mayor mención son: 1)
configuración nodular o invasión difusa del parénquima, 2) invasión vascular
microscópica, 3) enfermedad hepática concomitante y 4) el tamaño tumoral T (TNM).
En este caso la supervivencia a sido de nueve años con tres recurrencias,
manteniéndose estable después de tratamiento de las distintas recurrencias, hasta los tres
últimos meses, en este período realiza diversos ingresos en urgencias hospitalarias y
servicio de medicina interna en el hospital del Meixoeiro, precisa de intervención del
equipo de ADO en el último mes de vida evitando dicha intervención ingresos
inadecuados y sufrimiento personal y familiar, falleciendo sin sufrimiento en el entorno
familiar en condiciones óptimas para el proceso de final de la vida en paciente geriátrico
con cáncer terminal y patología crónica.
Paliativa:
El paciente presentó el curso propio de la trayectoria clínica de patología oncológica
con curva típica (1er gráfico), a pesar de la edad, la respuesta al tratamiento ha sido
buena y la fase terminal corta, la intervención de HADO a sido fundamental en dicha
fase, evitando sufrimiento y disconfort al paciente y seguridad y continuidad de
cuidados familiares en el entorno.
Psico- social: El conocimiento de los recursos sanitarios y en este caso de la unidad de
Cuidados Paliativos y de las unidades de HADO del CHUVI, facilita el afrontamiento
de los periodos terminales de los pacientes, en este caso se evitó la visita reiterada a
urgencias hospitalarias y los posibles ingresos inadecuados, evitándole al paciente
disconfort y sufrimiento, mejorando sustancialmente a la familia el proceso de pérdida
y minimizando en lo posible el proceso de duelo posterior, dejando una impresión
general en la familia y entorno relacional de “hacer lo adecuado y hasta el final” por el
paciente.