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BIENVENIDOS A NUESTRA OFICINA ..................................………………….. Lawrence F. Cacchiotti, D.D.S., M.S.
1111 S 40th Ave., Wa, 98908
(509) 966-2200
INFORMACION DEL PACIENTE:
Fecha: _______________
PATIENT INFORMATION
Date
Nombre: Apellido _________________________________ Primer ___________________________ Segundo ________
Name:
Last
First
Middle
Apodo: _________________ Fecha de nacimiento: ______________ Edad: ___________Sexo: __________________
Nickname
DOB
Age
Gender
Direccion: ________________________________________________________________________________________
Address:
Ciudad: ____________________________Estado: ___________________Codigo Postal: ________________________
City
State
Zip
Numero del seguro:___________________ Dirección de correo electrónico:_____________________________________
SSN
E-Mail Address
Telefono: Casa: ____________________ Trabajo: ___________________Celular: _______________________________
Phone
Home
Work
Mobile
Lugar de Empleo: __________________________ Ocupacion / Titulo de Trabajo: ________________________________
Employer
Occupation/Title
Si es estudiante, nombre de la escuela: ___________________ Intereses del paciente: ____________________________
If Student, Name of School
Patient’s Hobbies/Interests
Paciente: Menor: ________ Soltero:________ Casado: ________ Separado:_______ Divorciado:_______ Viudo:_______
Patient
Minor
Single
Married
Separated
Divorced
Widowed
Dentista del la familia: ______________________________Doctor de la familia: __________________________________
Family Dentist
Family Physician
Cuando fue su ultima visita al dentista?___________ Esta todo el trabajo dental terminado?____________________
When was your last dental visit
Is all dental work complete
SI EL PACIENTE ES UN MENOR
IF PATIENT IS A MINOR
Padre/Guardian: ____________________________________________________________________________________
Father/Guardian Name
Fecha de nacimiento: ___________________________ Numero del seguro: ____________________________________
DOB
SSN
Direccion: Calle: ____________________ Ciudad: ____________ Estado: _______ Codigo Postal: _________________
Address: Mailing
City
State
Zip Code
Telefono: Casa: ______________________ Trabajo:______________________ Celular:___________________________
Home
Work
Mobile
Lugar de Empleo: _____________________ Ocupacion / Titulo de Trabajo: _____________________________________
Employer
Occupation/Title
Madre/Guardian: ____________________________________________________________________________________
Mother/Guardian Name
Fecha de nacimiento: ___________________________ Numero del seguro: _____________________________________
DOB
SSN
Direccion: Calle: ____________________ Ciudad: ____________ Estado: _______ Codigo Postal: ___________________
Address:
Mailing
City
State
Zip
Telefono: Casa: ____________________ Trabajo: ________________________ Celular:__________________________
Home Phone
Work Phone
Mobile
Lugar de Empleo: ____________________________ Ocupacion / Titulo de Trabajo: ______________________________
Employer
Occupation
INFORMATION DEL ESPOSO:
SPOUSE’S INFORMATION
Nombre: _______________________________ Fecha de nacimiento: ______________________ Numero del seguro: ________________________________
Spouse’s Name
DOB
SSN
Lugar de Empleo: ____________________________________________________ Ocupacion: ___________________________________________________________
Employer
Occupation
Telefono: casa: ___________________________________ trabajo: _____________________ celular: _________________________________________
Home Phone
Work Phone
Mobile
INFORMACIÓN DE SEGURO DE ORTÓDONCIA:
Si
Coupon Medico:
☐ No
☐
ORTHO INSURANCE INFORMATIONß
Nombre:
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Name of insured
Compañía de seguros: __________________________________________Teléfono #: _________________________________________
Insurance Company
Telephone #
Direccion de la compañía de seguros: _____________________________________________________________________________________________________
Insurance Company Address
Grupo #: _____________________________ Identificación de la políza. #: ______________________________
Group #
Policy I.D #
(POR FAVOR DE CIRCULAR SI O NO)
A tenido el paciente lastimaduras en los dientes o en la boca? Si o No
El paciente se a chupado los dedos o el dedo gordo?
Si o No
El paciente se chupa el dedo ahora?
Si o No
Cuando lo dejo? _____________________________________
El paciente respira por la boca mas que por la nariz?
Si o No
El paciente a sido visto o tratado por un Ortodontologo
anteriormente?
Si o No
A tenido el paciente inflamacion de las anginas cronica?
Si o No
Donde le removieron o quitaron las anginas / adenoids?
Si o No
Y si asi es, Cuando fue?_______________________________
El paciente esta tomando medicamentos en una base diaria? Si or No
Y si asi es, Que clase de medicamentos son? _____________
__________________________________________________
El paciente tiene cualquier condicion la cual
requiere Pre-medica mentos con antibioticos
antes del tratmiento dental? Si o No
EL PACIENTE A TENIDO HISTORIA DE CUALQUIERA DE LOS
SIGUIENTES:(SI ASI ES, FAVOR DE MARCAR)
_____ Sida
______ Asma
_____ Glucoma
______ Desmayos
_____ Hepatitis
______ Pupilentes
_____ Fiebre reumatica
______ Sangramiento severo
_____ Tuberculosis
_____ Frequente dolores de cuello
_____ Dolor en los musculos de la quijada
_____ Frequente dolores de cabeza
_____ Ruido / Trabacion de las quijadas
_____ Rechinamiento cuando apreita los dientes
_____ Alergias a: __________________________________
Favor de anotar cualquier historia medica de salud que usted
Crea que sea importante que sepamos nosotros: __________
_________________________________________________
Afirmo que la información que he dado está correcta al mejor de mi conocimiento. Entiendo que será sostenido en la
confianza más estricta y es mi responsabilidad informar a esta oficina cualquier cambio en estatus
___________________________________________________
Firma del paciente/del padre (si el paciente es un menor)
_____________________________
Fecha
Signature of Patient/Parent (if pt is minor)
date
AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD:
Guardamos un expediente de los servicios del cuidado que le proporcionamos. Usted puede pedir ver y obtener una copia
de ese expediente. No divulgaremos su expediente a otros a menos que usted nos ordene.
Nuestro aviso de las prácticas de la privacidad describe más detalladamente cómo su información de la salud puede ser
utilizada y ser divulgada y cómo usted puede tenerle acceso a esta información.
FIRME ABAJO, RECONOZCO QUE HE LEÍDO EL AVISO ANTEDICHO
___________________________________________________
Firma del paciente o del individuo legalmente autorizado
_____________________________
Fecha
Signature of Patient/Parent (if pt is minor)
date
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Nombre conletra imprenta
_____________________________
Fecha
Printed Name
date