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SISTEMA AUTOGESTIONADO DE SALUD SAS- INSAI:
En que consiste el SAS-INSAI:
El Instituto Nacional de Salud Agrícola Integral (INSAI), desde marzo de 2011, implementa la gestión
directa con los proveedores de salud públicos y privados para brindar protección a los trabajadores,
trabajadoras y beneficiarios amparados en las eventualidades (enfermedades o accidentes), que
afecten la salud de estos y que puedan requerir hospitalización, tratamiento médico, intervención
quirúrgica y maternidad.
Cuál es el propósito:
•
Garantizar un servicio oportuno y confiable con respuestas inmediatas para la atención
médica del trabajador y trabajadora y sus familiares las 24 horas y los 365 días del año.
•
Indemnizar gastos a los titulares y sus beneficiarios, dentro de los límites y condiciones
establecidos, por concepto de hospitalización, intervenciones quirúrgicas, maternidad, gastos
médicos, tratamientos ambulatorios y servicios odontológicos.
•
Disminución en tiempo de entrega de cartas avales.
•
Lograr la simplificación de los procesos y trámites administrativos para atender las solicitudes
de los beneficiarios.
•
Control de siniestralidad.
•
Implementación de un proceso efectivo que permite verificar los datos del trabajador,
trabajadora o beneficiarios y otorgar la autorización de inmediato para atender la emergencia.
•
Participación del personal responsable de Talento Humano y/o SAS en las regiones a fin de
canalizar junto al Sistema Autogestionado de Salud (en sede Central),las solicitudes con el fin
de de ser eficientes y minimizar los tiempos de espera.
•
El Sistema Autogestionado de Salud debe propiciar un control adecuado de la calidad de los
servicios, del nivel de atención a los Beneficiarios e impulsar la corresponsabilidad con la
participación activa y protagónica de los trabajadores en los espacios para la salud .
A quién está dirigido:
• Titular: Sin límite de edad. Solo aquellos servidores públicos que estén ingresados
•
formalmente a nómina (con todos sus documentos al día). IMPORTANTE:
Para los nuevos ingresos, el servidor debe tener punto de cuenta aprobado por Presidencia y
tener un lapso mínimo de quince (15) días después de haber sido firmado y laborando.
• Cónyuge del Titular: Sin límite de edad, siempre y cuando la persona no cuente con otro
seguro.
• Hijos del Titular hasta los veintiuno (21) años. Los hijos discapacitados del o la servidor(a)
público sin límite de edad, cuya enfermedad esté certificada por un médico especialista o por
los organismos competentes del estado (Consejo Nacional para las Personas con
Discapacidad, CONAPDIS).
• Padres del Titular: Sin límite de edad, siempre y cuando la persona no cuente con otro
seguro.
Para que el trabajador opte al beneficio que ofrece el SAS debe estar debidamente inscrito en la
base de datos del SAS y debe haber presentación la documentación requerida.
Qué ofrecemos:
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Hospitalización y/o Cirugía
Maternidad (Titular o cónyuge hasta 45 años de edad)
Atención Médica Primaria
Servicio Odontológico y Oftalmológico
Servicio Funerario
Accidentes Personales
Reembolso
Padres (sin limite de edad)
•
Hijos hasta 21 años (con discapacidad sin límite de edad)
Cuáles son las coberturas:
Titular y Beneficiario: hasta Bs. 50.000,00 (anual)
Exceso: Bs 30.000,00 (previa aprobación del comité).
Hospitalización y Cirugía
Maternidad hasta Bs. 20.000,00 (solo para titular-cónyuge).
Tratamiento Ambulatorio sin Hospitalización: Bs. 10.000,00 (se incluye aquí los reembolsos).
Servicios Funerarios: Bs. 14.000,00 (titular y beneficiarios).
Servicio odontológico hasta Bs. 3.000,00
Condiciones Particulares:
•
Se exhorta a los Titulares y Beneficiarios del SAS acudir ante cualquier eventualidad de
salud a los Centros de Salud Pública (CDI, Hospitales, SRI, CAT, Módulos Barrio
Adentro, entre otros) y acudir a la red de clínicas privadas solo en caso de estricta
emergencia. De esta manera se hace un uso consciente y racional de los recursos del
SAS y poder garantizar una mayor cobertura a los beneficiarios.
•
No hay plazos de espera para Emergencia, (a través de la autorización por el personal
autorizado o carta aval).
•
Se considera Emergencia Médica: Las situaciones inesperadas causadas por un accidente o
una enfermedad en que la falta de atención médica o quirúrgica inmediata, con o sin
hospitalización, dentro de las primera veinticuatro (24) horas de su aparición, pueda poner en
riesgo la vida del paciente o quedar con secuelas permanentes. Ejemplos de estos casos son:
Paro cardiaco o respiratorio, crisis asmática, hipertensión, pérdida de la conciencia,
traumatismo y fisuras, herida por armas de fuego y armas blancas, accidente cerebro
vascular, infartos, cuadros de deshidratación y fiebre no diagnosticada en niños, apendicitis,
intoxicación, cólico nefrítico entre otros.
•
Se entenderá como tratamiento médico ambulatorio, aquellos gastos en que incurra
razonablemente cualquiera de los titulares/beneficiarios del SAS, al recibir tratamiento médico
originado como consecuencia de una enfermedad o accidente, que amerite su atención
médica en una unidad ambulatoria de emergencia de un centro asistencial, ingresando y
egresando el mismo día y hasta el monto estipulado en el párrafo NOTA. Contra esta
cobertura también se generarán las órdenes de consulta y/o exámenes de laboratorio, a favor
de las clínicas asociadas, las mismas deberán ser solicitadas por el titular de la cobertura,
acompañada de la documentación necesaria para el examen y evaluación del caso por el
SAS. Esta cobertura es también utilizada para el pago de reembolsos por consultas médicas y
exámenes que reflejen una patología en el diagnóstico final, además de los gastos por
medicinas indicadas por el médico tratante y avaladas con el correspondiente informe médico.
•
Cobertura para refracciones de vista a partir de 3.00 grados de dioptría, cobertura para
presbicia (ambos hasta Bs. 7.000,00). IMPORTANTE: No cubrimos lentes.
•
Plazo de 30 días hábiles para la liquidación de los reembolsos menores de Bs. 350,00 y 45
días hábiles para los montos superiores a Bs. 350,00.
•
Las consultas médicas se cancelarán directamente a las clínicas afiliadas y para especialistas
referidos por medicina general o internista. En caso que el titular / beneficiario acuda a una
clínica que no se encuentre afiliada, el pago se hará contra reembolso y el tiempo de
liquidación de este será el descrito en el punto anterior. Solo se reconocerá reembolsos de
especialistas con informe médico.
•
El o la titular / beneficiario, tendrán 10 consultas médicas anuales con especialistas en clínicas
afiliadas y deben responder a un diagnóstico médico. En caso de embarazo y enfermedades
(cáncer, diabetes, etc.) se considerarán el número de consultas que determine el comité del
SAS.
•
Atenciones homeopáticas o medicina natural realizadas por médicos debidamente titulados,
medicinas tradicionales debidamente identificadas. Estos gastos serán cancelados contra
reembolso. El o la titular / beneficiario, deberá escoger si el tratamiento a llevar a cabo será
bajo este tipo de medicina o la medicina tradicional, no puede tener los dos tratamientos a la
vez. Sólo se le reconocerá uno
•
Tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de patología tumoral de las glándulas mamarias,
sujeta a segunda evaluación médica.
•
Cobertura para gastos de alquiler o compra de: marcapasos, prótesis, piezas anatómicas,
muletas, sillas de rueda, andaderas, bragueros siempre y cuando sean originados por un
accidente o una intervención quirúrgica. En los casos que la incapacidad sea temporal estas
piezas deben ser alquiladas. Sólo podrán ser compradas cuando requieran de su uso
permanente.
•
Intervenciones de marcapasos por la suma asegurada.
•
Enfermedades propias de la mujer (titular, cónyuge y madre).
•
Tratamiento de enfermedades ginecológicas (titular o cónyuge).
•
Tratamiento ginecológicos no estéticos.
•
Poliomielitis
•
Emisión de cartas avales o por autorización del personal de guardia, para estudios especiales.
•
Quimioterapia, Cobaltoterapia.
•
Rehabilitación y fisioterapia por accidentes.
•
Hallux Vallgus (Juanetes).
•
Enfermedades de transmisión sexual.
•
Dos chequeos anuales ginecológicos para titulares femeninos, urológicos para masculinos.
•
Servicios Odontológicos: Examen Clínico, Historia Clínica, Diagnóstico, Pronóstico Bucal y
Plan de Tratamiento. Reparación dental o molar “pasta y/o amalgama, resinas, sellantes de
fosas y fisuras, aplicación tópica de flúor, remoción del cálculo dental, tratamiento de
conducto, limpiezas, extracción dental o molar.
Exclusiones:
•
Exámenes médicos y de laboratorios con fines de diagnósticos no indicados por el médico
tratante.
•
Control periódico de la salud por iniciativa personal.
•
Aplicación de vacunas de cualquier tipo.
•
Tratamientos por infertilidad y esterilización en ambos sexos.
•
Tratamientos para las disfunciones sexuales en hombre y mujeres.
•
Tratamientos o intervenciones por cambio de sexo.
•
Aplicación de tratamientos anticonceptivos de cualquier tipo.
•
Tratamientos tales como medicina sistémica, oxigenación hiperbárica. Además de los
tratamientos considerados en etapa experimental o de investigación.
•
Tratamiento para la obesidad y reducción de peso con fines estéticos.
•
Tratamientos de enfermedades y operaciones odontológicas, salvo los casos de origen
traumático.
•
Accidentes o enfermedades ocasionadas por la práctica de actividades deportivas de alto
riesgo o práctica profesional de cualquier tipo de deporte extremo. Los deportes extremos son
todos aquellos deportes o actividades de ocio con algún componente deportivo que comportan
una real o aparente peligrosidad por las condiciones difíciles o extremas en las que se
practican. Ejemplo: parapente, surf, paracaidismo, skateboard, entre otros.
•
Accidentes sufridos bajo efectos del alcohol y/o uso de sustancias estupefacientes y
psicotrópicas, o medicamentos no prescritos por un médico legalmente autorizado e inscrito
en el Ministerio del Poder Popular para la Salud.
•
Participación activa en hechos delictivos, duelos o riñas callejeras.
•
Participación en el servicio militar o naval de cualquier país o cualquier acto relacionado con
ella, ya que las instituciones militares ofrecen seguro médico y de vida a sus servidores.
•
Participación en alteraciones del orden público, motines, insurrecciones, disturbios, conmoción
civil, rebeliones, tumultos, huelgas, actos terroristas, entre otros.
•
Tratamiento contra el alcoholismo y el uso de sustancias estupefacientes o psicotrópicas.
•
Intentos de suicidios o lesiones auto inferidas, salvo aquellas personas que tengan
diagnóstico psiquiátrico y/o psicológico comprobado.
•
Consultas psicológicas para solicitudes de certificados médicos y salud mental.
•
Cirugía plástica, cosmética u ortopédica, a menos que la intervención sea necesaria como
consecuencia de una enfermedad o accidente.
•
Prótesis mamarias y/o cualquier otro implante de tipo estético.
•
Cualquier tratamiento proporcionado por un médico o enfermera que tenga parentesco de
primer grado de consanguinidad con cualquier persona del grupo familiar afiliado.
•
Enfermeras privadas para el cuidado del paciente fuera de un centro hospitalario.
•
Gastos administrativos, de cobranza, restaurante, misceláneos, vigilancia, estacionamiento,
floristería, transporte diferente a los servicios de ambulancia y otros costos no definidos.
NOTA:
•
Los gastos ambulatorios serán indemnizados de acuerdo al monto que fije el comité del SAS,
por el grupo familiar y año fiscal.
•
Los gastos cubiertos por la cobertura ambulatoria son los siguientes:
1. Honorarios médicos: Comprende los servicios de médicos y especialistas, que reflejen
una patología en el diagnóstico final.
2. Gastos Clínicos: Comprenden: Material médico de cura y material desechable.
Exámenes de laboratorio. Transfusiones de sangre. Oxígeno. Radiografías y
exámenes especiales simples. Anestesia local. Medicinas, indicadas por el médico
tratante y avaladas por el correspondiente informe médico. Traslados en ambulancias
en casos de emergencias y previa autorización por parte del SAS. También se
cargarán a esta cobertura las consultas pre y post natal, ecosonogramas y los
exámenes de orina. Se cubrirán los tratamientos pre y post operatorios hospitalarios.
•
A ninguno de nuestros servidores (as) públicos (as) se les descuenta por este servicio
de salud, es un beneficio que proporciona el INSAI tanto para el titular como para su
grupo familiar.
•
Es responsabilidad de la Dirección de Relaciones Interinstitucionales de la Dirección de
Tecnología e Informática apoyar oportunamente a la Coordinación del Sistema
Autogestionado de Salud en las actividades relacionadas con la divulgación del SAS, con el
propósito de mantener informado a los beneficiarios.
• Es responsabilidad del titular / beneficiario, lo siguiente:
1. El o la titular es corresponsable conjuntamente con el INSAI del uso adecuado y
racional del SAS.
2. Suministrar información veraz y oportuna de los exámenes e informes médicos y los
informes y / o declaraciones personales, entregados ante la coordinación del SAS.
3. Denunciar ante los órganos competentes cualquier abuso, maltrato o falta de atención
del que sea objeto por parte de cualquier prestador de servicio de salud público o
privado, esté o no afiliado con el SAS-INSAI.
4. Revisar y conformar los documentos que certifiquen la prestación del servicio dado
por la red y al egresar de una hospitalización o emergencia médica.
5. Presentar su identificación (cédula de identidad o partida de nacimiento, según sea el
caso) ante el facilitador (a) del centro de salud, para la solicitud de atención médica
ambulatoria o emergencias médicas, requerido por él o cualquiera de los beneficiarios
de su grupo familiar.
6. Comunicar a la coordinación del SAS la existencia o contratación de cualquier sistema
de salud o seguro de hospitalización y beneficios quirúrgicos que mantenga con otros
sistemas autoadministrados de salud, administradoras de salud privada, tanto
nacionales como internacionales.
•
El incumplimiento por parte del Beneficiario-Titular y/o sus familiares inscritos en el Sistema
Autogestionado de Salud de lo dispuesto en el presente documento o que se le demuestre
presentación de documentos falsos, fraudulentos o con información dolosa, será motivo
suficiente para no pagarle las indemnizaciones reclamadas, por los gastos ocasionados y
amparados por el SAS. En este caso el Titular se le abrirá un expediente que quedará bajo la
responsabilidad de la Dirección de Talento Humano, Auditoria Interna y o Consultoría Jurídica,
quienes decidirán las acciones a tomar al respecto.
•
Las enfermedades que no estén amparadas bajo el SAS se les orientara al titular a fin de
realizar los trámites con los entes del estado especializado para el caso correspondiente.
•
Las operaciones planificadas deben ser aprobadas ESTRICTAMENTE por el comité del SAS
y avalada por las autoridades del INSAI y debe presentar como mínimo tres (3) presupuestos
diferentes.
•
LAS ÚNICAS PERSONAS AUTORIZADAS A DAR INGRESO A LAS CLÍNICAS son: el
Coordinador del SAS y/o la Directora de Recursos Humanos.
•
Para comunicarse con el SAS puede hacerlo desde cualquier parte del país con una
llamada gratuita al 0800-INSAI-02 o al 0416-6109467 (José Vicente Rangel).
•
En las regiones el personal del SAS, personal de talento humano y el coordinador o
director de la región son los responsables del cumplimiento del reglamento del SAS,
del enlace con el servicio Público y Privado de salud, el envío correcto de los
documentos para reembolsos y cartas avales, así como cualquier otra actividad
relacionada al SAS y deben venir avalados por el Coordinador Estadal.
•
Cualquier documento que no cumpla con los requisitos establecidos será retenido y no será
procesado hasta tanto no se tenga el expediente completo, según lo señalado en el presente
reglamento.
•
Cualquier evento que no esté amparado bajo el SAS, ira a comité para ser evaluado el caso.
Para los reclamos de reembolsos no se deben exceder:
•
HCM, sesenta (60) días continuos.
•
Servicio Funerario, noventa (90) días continuos.
Procedimiento para el pago de facturas:
Las facturas deben ser emitidas de la siguiente manera:
• En caso de transferencias realizadas por el INSAI:
A nombre de: INSAI.
Dirección fiscal: Av. Principal de Las Delicias, Edif. INIA, P.B., Sector Las Delicias,
Maracay -Edo. Aragua.
Número de Rif: G-20008632-7.
•
En caso de reembolsos:
A nombre de: Titular.
Dirección fiscal: Ubicación de la vivienda del titular.
Número de Rif: Numero de cedula del titular.
Las únicas personas que pueden autorizar
Qué se debe hacer en caso de tener un gasto médico:
Requisitos:
Se debe solicitar a través del formulario “Solicitud de Reembolsos y Carta Aval” en original y dos (2)
copias.
Para solicitar reembolso:
1. Formulario “Solicitud de Reembolsos y Carta Aval”.
2. Informe médico amplio, con detalle del diagnóstico de la enfermedad o condición médica
presente.
3. En caso de que el médico solicite análisis de laboratorio, estudios radiológicos, resonancias
magnéticas o ecosonogramas; estos deberán venir acompañados de su récipe médico
indicándolos, factura de cancelaciones y resultados de los mismos.
4. Fotocopia de la cédula de identidad del titular o beneficiario.
Para solicitar carta aval:
1. Formulario “Solicitud de Reembolsos y Carta Aval”.
2. Informe médico amplio, con detalle del diagnóstico de la enfermedad o condición médica
presente.
3. Resultados de exámenes practicados donde indique el diagnóstico.
4. Se debe solicitar dos (2) presupuestos de clínicas afiliadas.
5. Fotocopia de la cédula de identidad de titular y / o beneficiario.
Comité del SAS:
El comité que estudiara aquellos casos especiales, estará integrado por.
• Director (a) de Recursos Humanos
• Coordinador (a) del SAS
• Director (a) de Planificación y Presupuesto
• Director (a) de Gestión Administrativa
• Médico.