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Modelos de atención pacientes
crónicos
Dra. Blanca Peñaloza H.
Depto. Medicina Familiar
P. Universidad Católica de Chile
•Chile es un país en transición demográfica
– Bajo crecimiento poblacional
– Baja mortalidad
– Baja natalidad
– Envejecimiento poblacional
Tendencia de la natalidad en Chile. 1990- 20041
•
•
•
•
Tasa de natalidad 2004: 14,9 nacidos vivos/ 1000 hab. (21,8 / 1000 en 1990)
Tasa de fecundidad en Chile en 200102: 1,91 hijos (as) por mujer en edad fértil
Tasa de fecundidad en Chile en 1960: 5 hijos/mujer en edad fertil
(tasa de recambio poblacional: 2,1)
1
2
Donoso E. Descenso de la Natalidad en Chile. Editorial. Rev Chil Obstet Ginecol 2007; 72 (2), 73-75
INE. Estadísticas Vitales, 2010, www.ine.cl
Crecimiento: Escenario Latinoamericano
ESCENARIO
CRECIMIENTO PAISES
Transición incipiente
3.5% anual
Bolivia, Haití
Transición moderada
Cercano al 3%
Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Paraguay
En Plena Transición ,
cercano al 2%
Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador,
México, Panamá, Perú, R. Dominicana, Venezuela
Transición Avanzada
Bajo el 1%
Argentina, Chile, Cuba, Uruguay
Fuente: www.gerontologia.uchile.cl/docs/chien3.htm
Mortalidad
Tasa de mortalidad general: 5,4 /1000 (2008)
La mortalidad masculina es 16,8% mas alta que la femenina.
Principales causas de muerte en
hombres, Chile 2010
Enf end. Metab.
6%
otras
20%
Tu malignos
24%
Sist circulatorio
29%
Sist digestivo
6%
Sist respiratorio
11% Causas externas
5%
Fuente: INE, Anuario de Estadísticas Vitales, 2010
Principales causas de muerte en
mujeres, Chile 2010
Enf end. Metab.
4%
Sist digestivo
8%
otras
Tu malignos
15%
24%
Sist circulatorio
27%
Sist respiratorio
10%
Causas externas
12%
Algunos datos a nivel mundial..
• Se calcula que las enfermedades no transmisibles, principalmente las
enfermedades cardiovasculares, diabetes, cáncer y enfermedades
respiratorias crónicas causaron unos 35 millones de defunciones en 2005
en el mundo, lo que es similar a las cifras para el 20082
• Esta cifra representa el 60% del total mundial de defunciones
• el 80% de las muertes por enfermedades no transmisibles se registra
en países de ingresos bajos y medianos. Sólo el 20% ocurre en países de
altos ingresos
• y aproximadamente 16 millones corresponden a personas de menos de
70 años.
Fuente: OMS. 61° Asamblea mundial de la Salud. Prevención y control de las enfermedades no transmisibles:
Aplicación de la estrategia mundial. Informe de la Secretaria, Abril 2008
2 NonCommunicable Disesase Country Profile 2011, WHO.
WHO Global Report: Non Communicable Disease County Profile 2011.
En: http://www.who.int/nmh/publications/ncd_profiles2011/en/index.html
Los FR que están detrás de esta “nueva
epidemia”
Los desafíos para enfrentar esta
“nueva epidemia”
Atención tradicional
Evaluación
clínica
• Motivo de consulta
• Evaluación Clínica
Diagnostico
• Hipótesis diagnóstica
• Exámenes
Tratamiento
• Tratamiento
• Cura
Comorbilidades
Atención en
equipo
Valores
personales
Calidad/Cantidad
de vida
Aspectos
psicológicos
Apoyo social
Educacion
Recursos
económicos
Modelo de salud agudo vs. crónico
Cuidado enf. aguda
Episodico
Curativo (mayormente)
Relación mp jerárquica (Doctor>paciente)
Cuidado enf. Crónica
Continuo/dinamico
No-curativo
Relación de colaboración
(doctor<->paciente)
Modelo multidisciplinario
Relación individual
(case-management/multidisciplinary team)
Evidencia de los resultados:
clara (al menos asi debería ser en Múltiples puntos de contacto para
el cuidado (hospital/ centro
la mayoría de los casos)
APS/domicilio/ telefono/email)
Evidencia de los resultados en
aumento
El modelo de cuidado de enfermedades
crónicas (MCC)
• Desarrollado por el Dr. Edward Wagner, MD, MPH
(1998)
• Instituto MacColl para Innovación en Atención de
Salud (EUA)
• Sistema efectivo para:
– Mejorar la calidad
– Mejorar los resultados
– Control de costos
www.improvingchroniccare.org
¿Por qué hacer algo distinto?
• De acuerdo a la evidencia identificada1,2, existian
4 áreas en las que las se focalizaban las
estrategias para mejorar el cuidado de salud de
pacientes crónicos, según a quien iban dirigidas:
–
–
–
–
A los proveedores
A los pacientes
A las organizaciones: forma de proveer los cuidados
Mejorar sistemas de información
1 Renders CM, Valk GD, Griffin SJ, Wagner EH, Eijk Van JT, Assendelft WJ. Interventions to improve
the management of diabetes in primary care, outpatient, and community settings: a systematic review
. Diabetes Care 2001; 24(10):1821-33.
2 Bodenheimer T, Wagner E, Grumbarch Improving Primary Care for patients with Cronic illness. JAMA 2002,
288 (14): 1775-1779

Los estudios que realizaron intervenciones múltiples
en estas 4 áreas fueron más efectivos que aquéllos
que consideraban intervenciones únicas.
Lo más efectivo era pensar en intervenciones que
involucraran todo el Sistema de salud
Modelo de atención de pacientes crónicos
Fuente: www.improvingchroniccare.org
Paciente informado y
“activado”
• Motivado, con la información, habilidades y
confianza necesarias tomar buenas decisiones
para cuidar su salud
Equipo bien preparado
• Al momento de contactarse con el paciente,
los miembros del equipo tienen toda la
información, apoyo y recursos para la toma de
decisiones y atención de alta calidad
Paciente
informado y
“activado”
Equipo bien
preparado
• Implica:
– incorporar a la evaluación de los pacientes no
sólo los parámetros clínicos sino también las
habilidades de automanejo y autocuidado.
– Uso de guías basadas en evidencia que faciliten
la toma de decisiones clínicas
– Plan de manejo consensuado con el paciente.
El modelo de enfermedades crónicas
SISTEMA DE SALUD
COMUNIDAD
Recursos y
políticas
Paciente
informado
Organizaciones de salud
Apoyo
al
auto-manejo
Diseño del
sistema de
entrega de los
servicios
Fundamento a
las decisiones
Interacción
productiva
Mejores resultados
Sistema de
Información
clínica
Equipo bien preparado
Organización del Sistema de Salud



Apoyar el mejoramiento en la atención a las
enfermedades crónicas a todos los niveles de la
organización.
Brindar incentivos para estimular mejor atención.
Facilitar coordinación de atención por toda la
organización.
El modelo de enfermedades crónicas
SISTEMA DE SALUD
COMUNIDAD
Recursos y
políticas
Organizaciones de salud
Apoyo
al
auto-manejo
Paciente
informado
Diseño del
sistema de
entrega de los
servicios
Fundamento a
las decisiones
Interacción
productiva
Mejores resultados
Sistema de
Información
clínica
Equipo bien preparado
Diseño del sistema de entrega de los servicios




Definir las funciones y distribuir tareas entre los
miembros del equipo.
Utilizar interacciones planeadas para apoyar la
atención basada en la evidencia.
Asegurar seguimiento periódico por el equipo de
atención.
Brindar atención que los pacientes puedan entender y
que sea culturalmente apropiada.
Modelo de atención de pacientes crónicos
Fuente: www.improvingchroniccare.org
Apoyo al auto-manejo



Enfatizar el rol central del paciente en el manejo de la
salud.
Utilizar estrategias eficaces de apoyo al
auto-manejo, incluyendo establecimiento de metas,
planificación de acciones y búsqueda de soluciones a
los problemas.
Organizar recursos internos y comunitarios para
brindar apoyo continuo a los pacientes.
El modelo de enfermedades crónicas
SISTEMA DE SALUD
COMUNIDAD
Recursos y
políticas
Paciente
informado
Organizaciones de salud
Apoyo
al
auto-manejo
Diseño del
sistema de
entrega de los
servicios
Fundamento a
las decisiones
Interacción
productiva
Mejores resultados
Sistema de
Información
clínica
Equipo bien preparado
Fundamento de las decisiones



Integrar las guías basadas en evidencia a la práctica
clínica diaria.
Compartir las guías e información basadas en
evidencia con pacientes para motivar su participación.
Integrar conocimientos especializados con la atención
primaria.
El modelo de enfermedades crónicas
SISTEMA DE SALUD
COMUNIDAD
Recursos y
políticas
Paciente
informado
Organizaciones de salud
Apoyo
al
auto-manejo
Diseño del
sistema de
entrega de los
servicios
Fundamento a
las decisiones
Interacción
productiva
Mejores resultados
Sistema de
Información
clínica
Equipo bien preparado
Sistemas de información clínica

Proporcionan recordatorios oportunos para
proveedores y pacientes.

Identifican subpoblaciones para atención proactiva.

Facilitan la planificación individual de atención.


Comparten la información con pacientes y
proveedores para coordinar la atención.
Monitorean el desempeño del equipo de práctica y del
sistema de salud.
El modelo de enfermedades crónicas
SISTEMA DE SALUD
COMUNIDAD
Recursos y
políticas
Paciente
informado
Organizaciones de salud
Apoyo
al
auto-manejo
Diseño del
sistema de
entrega de los
servicios
Fundamento a
las decisiones
Interacción
productiva
Mejores resultados
Sistema de
Información
clínica
Equipo bien preparado
Recursos y políticas de la Comunidad



Establecer alianzas con organizaciones comunitarias
para apoyar y desarrollar intervenciones que llenan
vacíos en la atención.
Animar a los pacientes que participen en programas
comunitarios.
Abogacía para políticas en promoción de la salud,
prevención de enfermedades y mejoramiento de la
atención a pacientes.
¿Y que dice la evidencia?
•
•
•
•
•
Ouwens M, Wollersheim H, Hermens R, Hulscher M, Grol R. Integrated care
programmes for chronically ill patients: a review of systematic reviews. Int J Qual
Health Care 2005; 17(2):141-6.
Gilbody S, Whitty P, Grimshaw J, Thomas R. Educational and organizational
interventions to improve the management of depression in primary care: a
systematic review. JAMA 2003; 289(23):3145-51
Badamgarav E, Weingarten SR, Henning JM et al. Effectiveness of disease
management programs in depression: a systematic review. Am J Psychiatry 2003;
160(12):2080-90.
Walsh JM, McDonald KM, Shojania KG et al. Quality improvement strategies for
hypertension management: a systematic review. Med Care 2006; 44(7):646-57
Shojania KG, Ranji SR, McDonald KM et al. Effects of quality improvement
strategies for type 2 diabetes on glycemic control: a meta-regression analysis.
JAMA 2006; 296(4):427-40.
Y qué sucede en Chile
• En el sistema público:
– Si bien existen Programas de Patologías crónicas,
no hay una política de introducir este modelo de
atención a los pacientes crónicos
– Sistema diseñado para atención de pacientes
agudos
– Énfasis en los resultados (incentivos)
compensación y cobertura de programas HTA y
DM 2
– Alta presión asistencial a los equipos
- Pacientes poco empoderados y con visión
paternalista de la medicina
Pero por otro lado…
• Gran cobertura de atención primaria
• Equipos multidisciplinarios
• Motivación de los equipos por ofrecer
cuidados más efectivos a la población
• Múltiples iniciativas para desarrollar aspectos
específicos del modelo: case management,
atención centrada en el paciente, sistemas de
seguimiento via sms, telefonia (Lange y cols,
Poblete y cols)
Y en el sector privado?
• No hay servicios integrados de salud
• Alta frecuencia de atención médica individual,
poca experiencia de atención multidisciplinaria
• Escasos sistemas de financiamiento de
prestaciones no individuales (atención por
enfermera, educaciones, contactos telefónicos,
por mail)
• Sin incentivos económicos por buenos resultados:
Pago por prestación
• GES una oportunidad: algunas canastas financian
atención por enfermería
Hay mucho camino
por recorrer…
Muchas gracias!!