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RCC Revista Colombiana de Cardiología
MARZO/ABRIL 2011
VOLUMEN 18 NÚMERO 2
revista colombiana de
cardiología
Reanimación cardiopulmonar avanzada (segunda parte)
Los cambios que deben efectuarse para la reanimación cardio-vascular avanzada según
las guías 2010 presentadas en Chicago
Advanced cardiopulmonary life support (second part)
Changes to be made for advanced cardiopulmonary life support according to the 2010 guidelines presented
in Chicago
Marzo/Abril 2011
Hambre y violencia. En el marco del encuentro anual de confraternidad médica
nacional
Hunger and violence. In the framework of the annual meeting of national medical fraternity
René Favaloro
Volumen 18 Número 2
Análisis in vitro de la influencia sobre el campo de flujo de dos modelos de
válvulas cardiacas mecánicas bivalvas mediante un túnel de viento
Analysis in vitro of the influence of two mechanical bivalve models of heart valves by a wind
tunnel model
Mecanismos de cardiotoxicidad: antineoplásicos, anti-inflamatorios no
esteroideos, antipsicóticos, cocaetileno y simpaticomiméticos
Mechanisms of cardiotoxicity: antineoplastics, nonsteroidal anti-inflammatory drugs,
antipsychotics, cocaethylene and sympathomimetics
Comparación de la eficacia y seguridad de la terapia combinada de
cardiomioplastia celular con el factor estimulante de colonias de granulocitos en
pacientes con cardiopatía isquémica en dos vías de implatación
Comparison of efficacy and safety of combined therapy of cellular cardiomyoplasty and granulocyte
colony stimulating factor in patients with ischemic cardiomyopathy in two routes of implantation
Derrame pericárdico con inminente taponamiento cardiaco secundario a inhibidor
de tirosina quinasa: Reporte de un caso.
Pericardial effusion secondary to tyrosine kinase inhibitor with imminence of cardiac tamponade:
case report
Síncope inducido por el ejercicio. Reporte de un caso
Exercise-induced syncope: case report
Páginas: 65-128
órgano oficial de la sociedad colombiana de cardiología y cirugía cardiovascular
www.scc.org.co
(ISSN 0120-5633)
RCC
revista colombiana de
cardiología
EDITOR
Jorge León Galindo, MD.
COMITÉ DIRECTIVO
Jorge León Galindo, MD.
Manuel Urina Triana, MD.
Jaime Calderón Herrera, MD.
Fernando Manzur Jattin, MD.
Daniel Charria García, MD.
COMITÉ EDITORIAL
Jorge León Galindo, MD.
Alberto Barón Castañeda, MD.
Hernando del Portillo Carrasco, MD.
Darío Echeverri Arcila, MD.
Jaime Franco Rivera, MD.
Armando Gómez Ortiz, MD.
Claudia Jaramillo Villegas, MD.
Patricio López-Jaramillo, MD., PhD.
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Alejandro Orjuela Guerrero, MD.
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Juan Pablo Umaña, MD.
Manuel Urina Triana, MD.
Adolfo Vera-Delgado, MD.
COMITÉ CIENTÍFICO
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Juan Carlos Briceño, PhD., Ing. Biomédico, Colombia
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John Duperly Sánchez, MD., PhD., Colombia
Pedro Rafael Moreno, MD., EUA
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Stephen Schroeder, MD., PhD., Alemania
Héctor R. Villarraga Ramón, MD., EUA
EDITORES ASOCIADOS
ÁRBITROS
Harry Acquatella, MD., Venezuela
Jorge Araujo Grau, MD., Colombia
Joaquín Arciniegas, MD., EUA
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Franz Messerli, MD., EUA
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Darío Moron, MD., Colombia
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Pastor Olaya, MD., Colombia
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Jorge Reynolds Pombo, Ing. Elec., Colombia
Gustavo Rincón, MD., EUA
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Humberto J. Vidaillet, Jr., MD., EUA
Martín Wartenberg Villegas, MD., Colombia
José Luis Accini, MD., Colombia
Claudia Anchique Santos, MD., Colombia
Dagnóvar Aristizábal Ocampo, MD., Colombia
César Barrera Avellaneda, MD., Colombia
Gustavo Barrios Montealegre, DDS., Colombia
Mario Bernal Ramírez, MD., Colombia
Daniel Berrocal, MD., Argentina
Ricardo Bohórquez Rodríguez, MD., Colombia
Jorge M. Botero Bernal, MD., Colombia
Juan Carlos Briceño, PhD., Ing. Biomédico, Colombia
John Bustamante Osorno, MD., PhD., Colombia
Mauricio Cabrales Neira, MD., Colombia
Víctor Caicedo Ayerbe, MD., Colombia
Lina M. Caicedo Cuenca, MD., Colombia
Jaime Camacho, MD., Colombia
Marisol Carreño, MD., Colombia
Carlos A. Carvajal, MD., Colombia
Gabriel Casalett, MD., Colombia
Mauricio Cassinelli, MD., Uruguay
Iris Castro Aguilar, RN., Colombia
Pablo Castro Covelli, MD., Colombia
Roque A. Córdoba, MD., Argentina
Juan Rafael Correa Ortiz, MD., Colombia
Gina Cuenca Mantilla, MD., Colombia
José de Ribamar Costa Jr., MD., Brasil
Juan Andrés Delgado Restrepo, MD., Colombia
Gabriel Díaz Góngora, MD., Colombia
Mónica Duarte Romero, MD., Colombia
John Duperly Sánchez, MD., PhD., Colombia
Mauricio Duque Ramírez, MD., Colombia
Gilberto Estrada Espinosa, MD., Colombia
Martha Fontanilla, MD., Colombia
Humberto Forero Laverde, MD., Colombia
Sergio Franco Sierra, MD., Colombia
Argemiro Fragozo, MD., Colombia
Diego García García, MD., Colombia
Ronald García, MD., Colombia
Efraín Gómez López, MD., Colombia
Germán Gómez Segura, MD., Colombia
Mabel Gómez, MD., Colombia
Edgar Hernández Leyva, MD., Colombia
SOCIEDAD
COLOMBIANA DE
CARDIOLOGÍA Y
CIRUGÍA
CARDIOVASCULAR
COMITÉ ASESOR DE COMUNICACIONES
INTERNACIONALES
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Hernando Matiz Camacho, MD., Colombia
Pedro Rafael Moreno, MD., EUA
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COORDINACIÓN COMERCIAL Y EDITORIAL
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Sandra Juliana Jiménez, MD., Colombia
Vicente Lahera, MD., España
Fernando Lizcano Lozada, MD., Colombia
Carlos A. Luengas Luengas, MD., Colombia
Fernando Manzur Jattin, MD., Colombia
Fernando Marín Arbeláez, MD., Colombia
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Iván Melgarejo Romero, MD., Colombia
Oscar A. Mendiz, MD., Argentina
Carolina Monroy, RN., Colombia
Jorge Mor Dale, MD., Colombia
Pedro Rafael Moreno, MD., EUA
Carlos Morillo Zárate, MD., Canadá
Pilar Navas, Ing., Colombia
Federico J. Nuñez Ricardo, MD., Colombia
Jairo E. Pedraza Morales, MD., Colombia
Gustavo Restrepo Uribe, MD., Colombia
Jorge Reynolds Pombo, Ing. Elec., Colombia
Fanny Rincón Osorio, RN., Colombia
Mónica Rincón Roncancio, MD., Colombia
Luis F. Rivas Patiño, MD., Colombia
Camilo Roa Amaya, MD., Colombia
Nubia L. Roa Buitrago, MD., Colombia
Diego Rodríguez Guerrero, MD., Colombia
Nohora I. Rodríguez Guerrero, MD., Colombia
Miguel Ronderos Dumit, MD., Colombia
Fernando Rosas Andrade, MD., Colombia
Álvaro Ruíz Morales, MD., Colombia
Nelson Andrés Pérez Rodríguez, MD., Colombia
Oscar E. Sánchez Colmenares, MD., Colombia
Adriana Santamaria, MD., Colombia
Pilar Serrano, ND., Colombia
Alberto Suárez Nitola, MD., Colombia
Adriana Torres Navas, MD., Colombia
Miguel Urina Triana, MD., Colombia
Edgardo Vanegas Gascón, MD., Colombia
Edgar Varela Guevara, MD., Colombia
Juan F. Vélez Moreno, MD., Colombia
Sebastián Vélez Peláez, MD., Colombia
Ricardo Zalaquett S., MD., Chile
Las opiniones expresadas en los artículos firmados son las de los autores y no coinciden necesariamente con las de los directores o los editores de la Revista Colombiana
de Cardiología. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio
de los autores. La Revista es una publicación bimestral de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Tarifa Postal Reducida No. 919 de la Administración
Postal Nacional - ISSN 0120-5633. Todos los textos incluidos en la Revista Colombiana de Cardiología están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta
publicación puede ser producida por cualquier medio, mecánico o electrónico, sin el permiso escrito del Editor.
Diagramación y composición electrónica: Adriana Cortés C. y Terry Stelle M.; Corrección de texto y estilo: Adriana M. Jaramillo Castro, Lic. LM.
Impreso por: Sáenz y Cía. S.A.
RCC
revista colombiana de
cardiología
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COLOMBIANA DE
CARDIOLOGÍA Y
CIRUGÍA
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SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍA Y
CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
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Seccional Antioquia:
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Seccional Atlántico:
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Seccional Bolívar:
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Seccional Central:
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Seccional Eje Cafetero:
Mauricio Cárdenas Castellanos, MD.
Seccional Magdalena Grande:
Olga M. Racines Velásquez, MD.
Seccional Morrosquillo:
José Porto Valiente, MD.
Seccional Santanderes:
Luis Eduardo Echeverría Correa, MD.
Seccional Sur Occidente:
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Capítulo de Cirugía Cardiovascular:
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CORRESPONDENCIA:
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cardiología
La Revista Colombiana de Cardiología (RCC) es la publicación oficial de la
Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, que se encarga
de divulgar artículos originales clínicos y experimentales sobre enfermedades
cardiovasculares, reportes sobre terapéutica médica y quirúrgica, cardiología
pediátrica, estudios cooperativos, epidemiología, estudios de medicamentos,
métodos diagnósticos, reportes de casos clínicos, cartas al editor y editoriales,
así como resúmenes de investigaciones originales presentadas en los congresos
organizados por la Sociedad.
En caso de que el manuscrito sea aceptado para publicación, el autor cede
los derechos de copia lo cual implica que ninguna parte del material publicado
puede ser reproducido sin permiso escrito del editor.
La revisión de los artículos sigue las normas sobre publicaciones médicas en
cuanto al concepto que expresen los árbitros al Comité Editorial.
EVALUACIÓN POR PARES
Los trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la Revista
Colombiana de Cardiología donde se someten a evaluación por pares en el
Grupo de Árbitros, quienes presentan la evaluación al Comité Editorial para su
aceptación y publicación. Su reproducción total o parcial debe contar con la
aprobación del editor.
LISTA PARA REVISAR ANTES DE ENVIAR A PUBLICACIÓN
ASPECTO GENERAL
Sólo se admitirán artículos inéditos o que no estén sometidos a consideración
por cualquier otra publicación médica nacional o internacional. Se considerará
como publicación previa la edición en cualquier otro medio de los mismos datos
metodológicos, resultados y conclusiones incluidos en el trabajo. Los autores
deberán firmar la correspondiente hoja de cesión de derechos de propiedad
(copyright) en la que se haga mención expresa a la aceptación de estas
condiciones.
Los artículos se enviarán al correo electrónico revista@scc.org.co, en formato
documento Microsoft Office Word, en letra Times New Roman, tamaño 11
puntos, a doble espacio. Los gráficos deben ir numerados y en formato JPG.
El artículo debe ordenarse en la siguiente forma:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Una página de identificación.
Una página con el resumen en español, otra en inglés y palabras clave.
Introducción.
Materiales y métodos o caso clínico.
Resultados.
Discusión.
Conclusiones.
Bibliografía.
Figuras y tablas.
Las páginas deben ser numeradas, incluida la página del título, como página número
1.
PÁGINA DE IDENTIFICACIÓN
La página de título debe llevar la siguiente información:
- Título del artículo. Los títulos cortos son más fáciles de leer; sin embargo los
que son demasiado cortos pueden resultar confusos.
- Nombres de autores, grado académico más alto(s) y afiliaciones institucionales,
evitando en lo posible incluir instituciones en el título, para así resaltar el mensaje
netamente académico y evitar interpretaciones erróneas de intereses comerciales.
- Nombre del departamento(s) e institución(es) al que se atribuye el trabajo.
- Abstenciones.
- Datos de correspondencia a los autores. Nombre, dirección de correspondencia, teléfono, fax y correo electrónico del autor responsable del manuscrito.
- Fuente(s) de apoyo en forma de subsidio, equipo, medicamentos...
- Nombre y dirección de la institución(es) en la cual se realizó el trabajo,
incluyendo ciudad y país.
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
RESUMEN Y PALABRAS CLAVE
El resumen deberá tener versión en español y en inglés, siendo ambas de
idéntico contenido. Cada versión se presentará en hoja individual y comprenderá
entre media y una hoja, y la versión inglesa no superará las 250 palabras. Deberá
redactarse de tal forma que pueda comprenderse el mensaje del trabajo,
incluyendo los principales datos clínicos o de investigación y los hallazgos, pero
excluyendo especulaciones. Comprenderá cuatro parágrafos separados: Objetivo (fundamentos). Métodos (diseño). Resultados y Conclusiones (Objective,
Methods, Results, Conclusions). Exceptuando las de uso universal. Se evitará
emplear abreviaturas en el resumen.
Las palabras clave se expresarán en español e inglés, y no deberán sobrepasar
en cada versión cinco palabras o frases cortas que funcionen como una unidad
(sintagmas). De ser posible, se empleará la terminología del «Medical Subjet
Heading» del Index Medicus.
El resumen constará de 100 a 250 palabras en los artículos grandes,
incluyendo los artículos de revisión, y de 50 a 100 palabras para los reportes de
casos clínicos.
Deberá ser concreto y poco descriptivo y estar escrito en un estilo impersonal
(no usar "nosotros" o «nuestro»).
TEXTO
El texto deberá, en lo posible, seguir este orden: introducción, métodos,
resultados, discusión y conclusiones.
No se usarán abreviaturas como ECG, HVI o IAM; en cambio se escribirá la
palabra correspondiente, en este caso electrocardiograma, hipertrofia ventricular
izquierda o infarto agudo del miocardio…
Se podrán abreviar solamente las unidades de medidas (mm, Kcal…), según
lo recomendado en los «Requerimientos uniformes de manuscritos enviados a
revistas biomédicas» preparado por el Comité Internacional de Editores de Revistas
Médicas y publicado en Ann Intern 1982; 96: 766-71 y en Br Med J 1982; 284
(1): 766-70.
Su extensión se limitará al contenido del trabajo, aconsejándose no sobrepasar
diez hojas, incluida la bibliografía. Deberá seguir las normas aceptadas para la
presentación de material científico enunciadas por el Council of Biology Editors
(véase Manual de Estilo. Guía para publicaciones médicas. Ed. Salvat. 1987).
Constará de los siguientes apartados: a) Introducción. b) Sujetos o Material y
Métodos. c) Resultados. d) Discusión. e) Conclusiones. f) Reconocimientos y
agradecimientos.
Los medicamentos se mencionarán exclusivamente por su nombre genérico
, citándose sólo el nombre comercial, entre paréntesis, la primera vez que
aparezca en el texto.
Cada referencia, figura o tabla, se citará en el texto en orden numérico teniendo
en cuenta que el número de la cita bibliográfica debe ir entre paréntensis.
En el texto se indicarán los sitios de las figuras y tablas.
Los reconocimientos se escribirán al final del texto, antes de la bibliografía.
INTRODUCCIÓN
Permitirá identificar el estado del tema de estudio, señalando la hipótesis o
definiendo el problema para el que se planeó la investigación. Será concisa y
breve, limitándose a las partes pertinentes y afines al trabajo. Relacionará el estudio
con conceptos e investigaciones previas, pero omitiendo una revisión extensa de
la bibliografía o reproducciones de otros textos.
SUJETOS O MATERIAL Y MÉTODOS
Deberá describir el diseño experimental con el suficiente detalle como para
que pueda valorarse el estudio o reproducirse el procedimiento y los resultados
del trabajo. Se especificarán los pacientes o animales sobre los que se hizo el
trabajo. En el material se precisará la marca y el modelo cuando tales
características puedan influir en los resultados. Las personas deberán caracterizarse apropiadamente (sexo, edad, raza, enfermedad…) para poder valorar la
homogeneidad de los grupos de experimentación y control. Se identificarán los
pacientes indicando los procedimientos de selección, los criterios de inclusión
y el número. En la experimentación animal y en el uso de cultivos y tejidos, se
especificará con todo detalle todas aquellas características que pudieren
influenciar en los resultados. En el caso de ensayos clínicos o de investigación
humana, se incluirá la manifestación expresa de haber obtenido el consentimiento
informado de los participantes en el experimento y de haber seguido la normativa
vigente en los trabajos de este tipo, expresada en la Declaración de Helsinki de
la World Medical Association (revisión de 1989). En las investigaciones realizadas
en animales de experimentación, deberá especificarse la aceptación de los
principios de mantenimiento y cuidados de aquéllos de acuerdo con las directrices
propuestas por el National Institutes of Health (N° 85-23, revisión de 1985). De
igual forma, se indicará en el caso de discutirse un aparato, dispositivo,
instrumento o medicamento, si el autor —o personas allegadas— tiene algún
interés comercial o de propiedad en el producto o la empresa comercial que
pudiera crear un conflicto de intereses. La manifestación expresa de la existencia
de intereses comerciales no afectará, en principio, la revisión del manuscrito.
Se expondrá de manera sucinta el procedimiento de investigación, describiendo sólo los métodos propios o no habituales, empleando referencias cuando
se trate de métodos realizados por otros autores. Para medicamentos o
instrumentos se empleará una nomenclatura genérica o descriptiva, con la marca
comercial entre paréntesis. Se describirá el diseño del trabajo indicando si el
estudio es aleatorio, doble ciego y si los datos son retrospectivos o prospectivos.
Se describirán los procedimientos quirúrgicos y las mediciones efectuadas.
Si se emplea un método estadístico deberá ser definido; cualquiera de uso
menos común se describirá con detalle o con el apoyo de referencias precisas.
Los métodos estadísticos se describirán con el detalle suficiente para permitir
un completo acceso al lector a los datos originales a fin de confirmar los resultados
reportados. Se deberán definir términos estadísticos, abreviaturas, y la mayoría
de los símbolos, así como especificar el software que se usó.
Cuando sea posible, se cuantificarán hallazgos y se presentarán con
indicadores apropiados de certeza o error de medida (tales como intervalos de
confianza).
RESULTADOS
Se describirán sólo los obtenidos del apartado anterior, presentándose en una
secuencia lógica con arreglo al método. Los datos se expresarán por escrito,
aunque pueden suplementarse con tablas o gráficos. Se incluirán sólo los datos
y material de ilustración que sean pertinentes al tema del trabajo. El material de
las tablas no debe repetirse en el texto, aunque los valores medios pueden reiterarse
para destacar la evidencia en que se basan las conclusiones. Las conclusiones
deducidas de datos numéricos se fundamentarán en una breve descripción de
los criterios estadísticos aplicados, expresándose correctamente según las
normas estadísticas.
DISCUSIÓN
Deberá referirse estrictamente a los hallazgos en la sección de resultados del
trabajo, tratando de interpretarlos y relacionarlos con observaciones anteriores,
técnicas quirúrgicas y experimentos de otros describiendo su significado y sus
limitaciones. Deberá diferenciarse claramente entre los conceptos especulativos
y los hechos probados, evitando digresiones y teorizaciones amplias.
CONCLUSIONES
Pueden incluirse en la discusión o presentarse en una sección aparte.
Constituirá una exposición escueta de las conclusiones derivadas de los datos
expuestos. Podrá exponerse brevemente cualquier inferencia lógica de los
hallazgos que pueda ser de utilidad en futuros trabajos.
RECONOCIMIENTOS Y AGRADECIMIENTOS
El reconocimiento se referirá a la financiación u otras ayudas para la realización
del trabajo. Los agradecimientos, en el caso de existir, aludirán a aquellos que
contribuyeron de alguna manera en el trabajo, ya sea por contribución con
pacientes, traducciones, análisis estadístico, equipos... El autor es responsable
de la obtención o no de la autorización de las personas o entidades reconocidas
al poderse inferir que éstas respaldan las conclusiones del trabajo.
BIBLIOGRAFÍA
Las referencias se identifican en el texto con números arábigos (1) numeradas
en el orden en el cual se mencionan.
En la sección de referencias no se citarán comunicaciones personales,
manuscritos en preparación y otros datos no publicados; éstos, sin embargo,
podrán mencionarse en el texto colocándolos entre paréntesis.
Las referencias de revistas y de libros deben incluir el número de las páginas.
Si el texto de la referencia es un resumen, se citará la palabra «resumen» entre
paréntesis. Si es una carta, entre paréntesis se escribirá la palabra «carta».
Las abreviaturas de los nombres de las revistas se pondrán de acuerdo con Index
Medicus de la National Library of Medicine.
La forma y la puntualidad de las referencias deberán seguir el formato de las
Normas de Vancuouver, ejemplos:
Revistas (incluir los seis primeros autores y a continuación escribir et al)
21. Kugler JD, Danford DA, Deal BJ, Gillette PC, Perry JC, Silka MJ, et al.
Radiofrequency catheter ablation for tachyarrhythmias in children and adolescents.
The Pediatric Electrophysiology Society. N Engl J Med 1994 26; 330(21): 14817.
Capítulo de un libro
14. Smith WM, Gallgher JJ. Management of arrhythmias and conduction
abnormalities. En: Hurs JW. The Heart, New York: MacGraw-Hill, 1982:
557-75.
Libro
45. Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and
Criteria for Diagnosis of the Heart and Great Vessels. 8th ed. Boston: Little, Brown,
1979: 290.
FIGURAS
Se debe enviar una versión de las figuras apropiado para imprimir, tomadas de
manera profesional o editadas como calidad fotográfica, en formato JPG, GIF o
TIFF.
Las fotografías, particularmente de microscopio, se enviarán con los siguientes
requisitos: ninguna figura tendrá un tamaño mayor de 22 x 28 cm. Las letras en
la figura tendrán un tamaño adecuado que permita su reducción.
El tamaño máximo que puede tener una figura para que pueda ser publicada
sin reducción es de 17,5 x 22,5 cm.
Se deberá usar tinta negra en todos los dibujos. Los números, líneas, signos…,
estarán escritos en negro intenso para su mejor reproducción.
Las marcas en las microfotografías solamente indicarán lo esencial. Las
estructuras o sitios de interés se indicarán con flechas. Los símbolos y las letras
en las microfotografias deberán estar bien contrastadas con el fondo de la
fotografía.
El título de la ilustración aparecerá en la leyenda y no en la figura.
Las leyendas de las figuras y los números de las figuras deben corresponder
al orden en el cual se presentan en el texto.
Todas las abreviaturas que aparecen en las figuras se identificarán en orden
alfabético al final de cada leyenda.
Al reproducir cualquier figura publicada previamente se incluirá por escrito el
permiso de los editores o autores.
TABLAS
Deberán tener título y estar numeradas de acuerdo al orden en que aparecen
en el texto.
Las notas al margen de cada tabla se identificarán en orden alfabético y se
explicarán las abreviaturas que se usan.
Las tablas serán claras y los resultados no se deberán duplicar en el texto y en
la figura.
Para reproducir tablas publicadas previamente se incluirá por escrito el permiso
de los editores o autores.
CONFLICTO DE INTERESES
Cuando exista alguna relación entre los autores de un artículo y cualquier
entidad pública o privada, de la que pudiera generarse algún conflicto de intereses,
esta circunstancia debe ser comunicada en carta aparte al Editor, quien garantiza
su confidencialidad.
Si el artículo fuese aceptado para publicación, se acordará entre los autores
y el Editor la forma más conveniente de comunicar esta información a los lectores.
ÉTICA
Los autores firmantes de los artículos aceptan la responsabilidad definida por
el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. (En http://www.icmje.org).
CERTIFICACIÓN
Los autores que envíen artículos originales de investigación o reportes de casos
clínicos para ser publicados en la Revista Colombiana de Cardiología, deberán
enviar la cesión de derechos firmada la cual incluye el siguiente párrafo:
Certifico que el material de este manuscrito no ha sido publicado previamente
y no se encuentra en la actualidad en consideración para la publicación en otro.
Esto incluye simposios, libros y publicaciones preliminares de cualquier clase,
excepto resúmenes de 400 palabras o menos.
RCC
revista colombiana de
cardiología
MARZO /ABRIL 2011 VOLUMEN 18 NÚMERO 2
Editores invitados
Reanimación cardiopulmonar avanzada (segunda parte)
Los cambios que deben efectuarse para la reanimación cardio-vascular avanzada según las guías 2010
presentadas en Chicago
Advanced cardiopulmonary life support (second part)
Changes to be made for advanced cardiopulmonary life support according to the 2010 guidelines presented in Chicago
Hernando Matiz Camacho, MD. .............................................................................................................................. 65
Hambre y violencia. En el marco del encuentro anual de confraternidad médica nacional
Hunger and violence. In the framework of the annual meeting of national medical fraternity.
Armando Barona ...................................................................................................................................................... 80
Historia de la Cardiología
René Favaloro
Gustavo Restrepo Uribe, MD. .................................................................................................................................. 86
Tecnología en Cardiología
Análisis in vitro de la influencia sobre el campo de flujo de dos modelos de válvulas cardiacas mecánicas
bivalvas mediante un túnel de viento
Analysis in vitro of the influence of two mechanical bivalve models of heart valves by a wind tunnel model
John Bustamante, MD., PhD.; Ana I. Crispin, Esp. Ing. Electrónica, Nelson Escobar, Ing. Mecánico, MSc.
Mauricio Giraldo, Ing. Mecánico, PhD. ................................................................................................................... 89
Cardiología del adulto
Trabajos libres
Mecanismos de cardiotoxicidad: antineoplásicos, anti-inflamatorios no esteroideos, antipsicóticos,
cocaetileno y simpaticomiméticos
Mechanisms of cardiotoxicity: antineoplastics, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, antipsychotics,
cocaethylene and sympathomimetics
Lukas Salazar, MD.; Ana Cristina Palacio, MD.; Javier R. Rodríguez, MD., MSc. Toxicología ................................ 100
Comparación de la eficacia y seguridad de la terapia combinada de cardiomioplastia celular con el factor
estimulante de colonias de granulocitos en pacientes con cardiopatía isquémica en dos vías de implatación
Comparison of efficacy and safety of combined therapy of cellular cardiomyoplasty and granulocyte colony
stimulating factor in patients with ischemic cardiomyopathy in two routes of implantation
Juan M. Senior, MD., FACP.; Clara Saldarriaga, MD.; Francisco Cuéllar A. MD.; Juan D. Gómez, MD.;
Fabián Jaimes MD., PhD. ...................................................................................................................................... 111
Presentación de casos
Derrame pericárdico con inminente taponamiento cardiaco secundario a inhibidor de tirosina quinasa:
Reporte de un caso.
Pericardial effusion secondary to tyrosine kinase inhibitor with imminence of cardiac tamponade: case report
Andrés F. Buitrago, MD.; Luis E. Silva, MD.; Leidy P. Prada, MD.; Libardo Lobato, MD. ....................................... 119
Síncope inducido por el ejercicio. Reporte de un caso
Exercise-induced syncope: case report
Andrés Alvarado, MD.; Carlos Quiroz, MD.; Iván Melgarejo, MD. ........................................................................ 124
Revista Colombiana de Cardiología
RCC
Enero/Febrero 2005
Vol. 11 No. 7
ISSN 0120-5633
65
revista colombiana de
cardiología
MARZO/ABRIL 2011 VOLUMEN 18 NÚMERO 2
EDITORES INVITADOS
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA (SEGUNDA PARTE)
LOS CAMBIOS QUE DEBEN EFECTUARSE PARA LA REANIMACIÓN
CARDIOVASCULAR AVANZADA SEGÚN LAS GUÍAS 2010 PRESENTADAS EN
CHICAGO
ADVANCED CARDIOPULMONARY LIFE SUPPORT (SECOND PART)
CHANGES TO BE MADE FOR ADVANCED CARDIOPULMONARY LIFE SUPPORT ACCORDING
TO THE 2010 GUIDELINES PRESENTED IN CHICAGO
Puesto que algunos cambios sugeridos en resucitación avanzada suponen conocimiento de lo escrito en
el Editorial del número anterior (Vol. 17 No. 6) de la Reanimación Básica, Noviembre/Diciembre 2010 de la
Revista Colombiana de Cardiología, se le sugiere al lector remitirse antes a este editorial, de ser posible.
Para entrar en materia y añadir, como se hizo en el primer editorial, algún análisis crítico de dichos cambios,
la parte avanzada comienza haciendo énfasis en tres aspectos:
1. Intervenciones para prevenir el paro.
2. Tratamiento del paro.
3. Mejora de las posibilidades de supervivencia de aquellos que habiendo hecho paro, retornan
espontáneamente a su circulación (return of spontaneous circulation: ROSC); es decir, aplicación de cuidados
integrales pos-paro cardiaco.
Intervenciones para prevenir el paro
De acuerdo con este orden, las medidas para prevenir el paro contemplan las intervenciones que lo evitan,
tales como el tratamiento adecuado de la vía aérea así como de las bradicardias y taquiarritmias, pero ante
todo, anticiparse a la probabilidad de paro en los pacientes con infarto agudo, obstrucción por cuerpo extraño,
enfermedad cardiovascular trombótica o hemorrágica, electrocución, intoxicación y trauma.
Tratamiento del paro
En cuanto a este apartado, se hace énfasis, como en las guías previas desde el año 2005, en que el mejor
resultado en reanimación avanzada se basa en una buena reanimación básica, la cual se caracteriza por:
-
Reconocer temprano el estado de conciencia llamando al paciente.
-
Pedir ayuda si el paciente no responde.
-
Solicitar un desfibrilador externo automático (DEA) al verificarse que no hay pulso.
Correspondencia: Dr. Hernando Matiz Camacho. Fundación Cardioinfantil. Calle 163 A No. 13B-60. Bogotá, DC., Colombia. Teléfono:
(57-1) 66672727 ext. 6112. Correo electrónico: hmatiz@cardioinfantil.org
Recibido: 25/05/2011. Aceptado: 27/05/2011.
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- Proceder al cambio del ABC por el CAB, es decir, iniciar con compresiones, luego prestar atención a
la vía aérea y la ventilación, e iniciar con treinta compresiones y dos ventilaciones (30:2), con cambio de roles
cada dos minutos entre las dos personas encargadas y con la identificación temprana del ritmo a través de
la monitorización y la desfibrilación rápida, si fuere necesario.
Como ya se mencionó, el tratamiento se dividiría según sea un lego o un proveedor o reanimador
entrenado (Figura 1).
En cuanto al manejo del paro por parte del proveedor, como se describió en el primer Editorial, es
importante la ventilación y la oxigenación en el período de peri-paro y además para eliminar el dióxido de
carbono. Sin embargo, aún no se sabe si la ventilación mejora el resultado del paro, cuándo iniciar la
ventilación ni cuál es la relación compresión-ventilación y qué concentración de oxígeno es ideal en la
recuperación. Se ha advertido además del peligro de la hiperventilación. Recuérdese que la entrega de
oxígeno al corazón y al cerebro es más dependiente del flujo a estos órganos que del contenido de oxígeno.
Por lo tanto son más importantes las compresiones que las respiraciones de rescate, ya que éstas aumentan
la presión intratorácica, como se mencionó en lo correspondiente al BLS. De modo que en cuanto sea posible
no debe interrumpirse la compresión para dar ventilación u otras maniobras que interrumpan las compresiones, y en caso de que estos períodos de interrupción se presenten, procurar que no duren más de cinco a
diez segundos.
Se desconoce la concentración de oxígeno inspirada necesaria durante el paro en adultos. Así mismo se ignora
si es mejor comenzar con 100% de oxígeno o aumentarlo de manera progresiva, ya que los períodos prolongados
de oxígeno al 100% pueden conllevar peligros potenciales. Aunque se acepta que se comience con 100%, pues
se presume que el corto tiempo que generalmente dura un paro, no da lugar a un efecto de toxicidad por oxígeno.
Figura 1. Tomada de: Aspectos destacados de las guías de la American Heart Association de 2010 para RCP y ACE, Pág. 3, con
modificaciones.
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Continuando con el aspecto ventilatorio, Gordon Ewy y su grupo indicaron que la sola compresión proveía
una oxigenación pasiva, así como el «boqueo» o respiración agónica, y que simplemente poner una máscara
facial durante los primeros seis minutos, mejora la supervivencia, y, en efecto, no se encontró diferencia en la
recuperación de la circulación espontánea o la supervivencia a la salida del hospital en reanimación con o sin
ventilación. La American Heart Association (AHA), aceptó que la oxigenación pasiva podría ser suficiente durante
los primeros seis minutos, pero según ella, no se encontró suficiente evidencia que diera soporte al retiro de
la ventilación de la reanimación, cuando es administrada por «proveedores» (personas entrenadas). No
obstante, desde 2008, la misma institución aceptó que los «legos» pudieran hacerlo, de tal manera que la persona
entrenada debe comenzar alternando treinta compresiones y luego dos ventilaciones, pero a los legos no se les
exige ventilar. No obstante, aunque esto se acepte, no parece lógico según mi análisis y el de algunos grupos.
La ventilación por máscara con balón, debe ser efectuada sólo por personal entrenado, y en el lego se
recomienda hacerla boca a boca con protección, si es posible, usando escudo facial u otra barrera (máscara
facial) entre la víctima y el reanimador.
Como ya se mencionó en el BLS, en pacientes en paro no se recomienda la presión cricoidea o maniobra
de Celik, ya que puede interferir con los aparatos supraglóticos desplazándolos. No obstante, puede ofrecer
alguna ventaja en pacientes no en paro para prevenir la regurgitación.
Las cánulas orofaríngeas pueden seguir siendo usadas en pacientes en paro, siempre y cuando estén
inconcientes y no tengan reflejo nauseoso ni tos.
La cánula nasofaríngea sólo pueden usarla personas entrenadas ya que puede producir sangrado (30%)
y debe tenerse precaución en pacientes con trauma cráneo-facial.
En cuanto al aseguramiento de la vía aérea, aunque previamente se consideró que el mejor manejo era
un tubo endotraqueal en el paro cardiaco, se ha visto que con éste se pueden producir complicaciones y
problemas, como trauma a la orofaringe. Además, se tienen que interrumpir las compresiones y la ventilación,
muchas veces por un largo período (no aceptable) y por lo tanto hay hipoxemia prolongada, así como fácil
aplicación fuera de la tráquea (en esófago). Este problema es mayor si quienes pretenden aplicarlo son
personas sin experiencia.
Pese a las anotaciones anteriores, es preciso tener en cuenta que el tubo endotraqueal mantiene abierta
la vía aérea, permite Ia aspiración de secreciones, se pueden administrar altas concentraciones de oxígeno,
y facilita una vía alterna para la administración de medicamentos cuando no se tiene vía venosa o intraósea
(lO) expedita. Recuerde, sin embargo, que la vía intratraqueal no se recomienda. Si no se tiene vía IV use la
vía lO. Por el contrario, la aplicación de un aparato supraglótico evita la interrupción de las compresiones ya
que puede colocarse sin suspender (mascarilla laríngea, combitubo y/o tubo laríngeo). De todos modos, se
reduce el énfasis en la intubación traqueal temprana, especialmente si no se lleva a cabo por reanimadores
con alta experticia. En general, se recomienda tratar primero con bolsa-máscara hasta donde sea posible.
En estudios retrospectivos se encontró que en 6% a 25% de los casos había mala colocación del tubo o
desplazamiento inadvertido; por lo tanto, aún con seguridad de estar en buena posición, se recomienda la
capnografía de onda continua o el uso de un detector de CO2 exhalado. Aunque todos los reanimadores deben
tener entrenamiento para la aplicación de una bolsa-máscara facial, deben tenerlo también para el uso de un
aparato supraglótico tipo mascarilla laríngea, combitubo o tubo laríngeo. Estos dispositivos sirven para mantener
abierta la vía aérea y facilitar la ventilación. Otra de sus ventajas es que no se requiere visualización directa de
la glotis. Sin embargo, cabe tener en cuenta que no se ha determinado cuál es el tiempo de inserción de estos
aparatos durante el paro ni que la aplicación temprana mejore la supervivencia. Se considera que la aplicación
de un aparato supraglótico, es una alternativa razonable para reemplazar la respiración con bolsa-máscara
cuando ésta no es suficiente, y además, en lugar de la intubación orotraqueal. Igualmente, es importante tener
en cuenta que los aparatos supraglóticos no protegen del todo de la broncoaspiración. De otra parte, éstos
podrían ser aplicados incluso por enfermeras con entrenamiento, terapeutas respiratorios y personal de atención
de emergencia vital con entrenamiento previo, en caso de que no haya médicos presentes.
Se insiste, sin embargo, en la exploración clínica con evaluación de la posición del tubo inmediatamente después
de pasado; esto es, visualizar la glotis y auscultar la respiración en forma bilateral y simétrica del tórax, así como el
epigastrio en búsqueda de mala posición del tubo endotraqueal. No se recomiendan los detectores colorimétricos.
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Dos estudios demostraron 100% de sensibilidad y especificidad, que favorece el uso de capnografía de
onda continua. Este aparato detecta Ia posición correcta del tubo, monitoriza la efectividad de las maniobras
de reanimación y su ventilación, así como el gasto cardiaco en forma indirecta, y permite la recuperación de
la circulación espontánea en el paro. Si no está disponible este método pueden usarse otros detectores de
CO2. No debe olvidarse que puede haber falsos positivos aún con la capnografía de onda continua. Los valores
del PETCO2 del dióxido de carbono deben estar entre 40-45 mm Hg.
Algoritmo Circular de Reanimación Avanzada (ACLS)
Otra modificación en las guías es el algoritmo circular, que basa su funcionamiento en la premisa, como
se mencionó antes, de una reanimación cardiopulmonar de alta calidad:
a. Compresión fuerte (5 cm de depresión en adultos y en niños, 4 cm en neonatos).
b. Compresiones rápidas 100/min,
c. Permitir que el tórax vuelva a su posición de reposo.
d. Minimizar la interrupción de las compresiones.
e. Evitar la hiperventilación.
f.
Alternar treinta compresiones con dos ventilaciones.
g. Monitorizar por medio de la capnografía de onda continua, manteniendo por encima de 20 mmHg la
PETCO2 que indica posibilidad de recuperación o retorno de la circulación espontánea (ROSC).
En el algoritmo circular simplificado de reanimación avanzada (Figura 2) se hace énfasis en la evaluación
de la posibilidad de recuperación o retorno espontáneo de la circulación a través de la presencia de pulso,
presión arterial sistólica por encima de 90 mm Hg o aumento súbito del PETC O2 por encima de 40 mm Hg
o monitoría de la presión intra-arterial (si la hubo) a < 90 mm Hg, presión arterial media de 60 mm Hg y presión
de perfusión coronaria < 17 mm Hg; debe tenerse en cuenta que las presiones de 10 mm Hg son de mal
pronóstico para la recuperación de la circulación espontánea.
Allí se aprecia la combinación del tratamiento farmacológico y eléctrico del paro, su monitorización, la
atención de la vía aérea invasiva y no invasiva, y el tratamiento de las causas reversibles de las 5 «H» y las
5 «T»; cuando no hay respuesta, se alternan estas intervenciones con un masaje cardiaco bien hecho.
Otro punto de este algoritmo, es llamar la atención de los cuatro ritmos que llevan a paro:
1. Fibrilación ventricular (FV).
2. Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP).
3. Asistolia.
4. Actividad eléctrica sin pulso (AESP).
Por lo tanto, una vez iniciada la reanimación es indispensable administrar oxígeno y conectar el monitor para
la diferenciación de los cuatro ritmos enumerados, y aplicar la primera descarga con corriente bifásica (entre
120 y 200 J/s) o monofásica (360 J/s) si se presenta fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso.
La intención de hacer el algoritmo circular es recordar que después de cada intervención de descarga
eléctrica o farmacológica se detiene para ingresar en el círculo de compresiones cardiacas óptimas. Sin
embargo, no existen datos evidentes de que la intubación temprana o el tratamiento farmacológico mejoren
la supervivencia sin secuelas neurológicas al alta hospitalaria, pero sí que lo más importante es la compresión
bien hecha y la desfibrilación temprana.
No se enfatiza en la posibilidad del uso del dispositivo avanzado de aseguramiento de la vía aérea, pero
si éste se efectúa, debe haber un registro cuantitativo de las ondas de capnografía. Al mismo tiempo, se hace
un llamado a recordar el tratamiento de las causas que pueden hacer refractaria la salida del paro como las
cinco H (Hipovolemia, Hipoxia, Hipocalemia-Hipercalemia, Hipotermia y la H referida a Hidrógeno o acidosis)
así como las cinco T (Tensión intrapulmonar aumentada por neumotórax, Taponamiento cardíaco, Toxinas,
Trombosis pulmonar y Trombosis coronaria). Nótese que salió la T previa de trauma, por considerarse en forma
separada como «situación especial de reanimación» así como también se eliminó la H de hipoglucemia.
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Figura 2. Tomada de: Aspectos destacados de las guías de la American Heart Association de 2010 para RCP y ACE, con
modificaciones.
Se suprime el golpe precordial pues se reportaron numerosos casos de complicaciones: fractura esternal,
osteomielitis, accidente cerebrovascular y aún arritmias cardiacas más malignas en adultos y niños; tampoco
se demostró la efectividad de la maniobra y sí su mayor inefectividad en caso de isquemia miocárdica en
experimentación animal. Igualmente, la maniobra de producir tos durante el paro sólo se acepta en
condiciones especiales con un beneficio limitado en casos controlados, monitorizados y en escenarios
hospitalarios de exámenes electrofisiológicos o de cateterismo coronario, siempre y cuando se instruya al
paciente con anterioridad.
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¿Qué cambió en el manejo farmacológico del paro cardiopulmonar y qué continuó?
A. No se recomienda el uso de atropina en el paro producido por asistolia o actividad eléctrica sin pulso.
Antes se recomendaba el uso de atropina en asistolia, asumiendo que ésta era un efecto vagal exagerado.
Así mismo, el uso de atropina en pacientes con síndrome coronario agudo podría provocar un efecto contrario
al estimular en forma exagerada el nodo sinusal y producir taquicardias que aumentan el consumo de oxígeno
en un miocardio isquémico. Además, tampoco debe usarse en ritmos lentos o bloqueos AV de segundo y tercer
grado con QRS ancho. Para los ritmos lentos, tipo bradicardia sinusal, sintomática e inestable, si no ha
habido respuesta a la atropina, se utilizan sustancias cronotrópicas tipo dopamina y epinefrina, antes que
usar marcapaso transcutáneo. Anteriormente se recomendaba lo contrario, primero marcapasos, y si éste
fallaba, sustancias cronotrópicas.
B. En taquicardias con pulso, con QRS estrecho, se mantiene el uso de adenosina para las taquicardias
supraventriculares de tipo reentrada nodal, si no hubo respuesta al masaje carotídeo. Sin embargo, el uso
de adenosina se ha extendido a pacientes con taquicardias regulares, de QRS ancho, de origen
indeterminado, monomórficas, especialmente cuando no ha habido respuesta a la medicación usual de
las taquicardias de complejo ancho, asumiéndose que podrían corresponder a una taquicardia supraventricular
con conducción aberrante más que a una taquicardia ventricular. Pero, ésta no se utiliza en taquicardias
de complejo ancho, irregulares (fibrilación auricular con conducción aberrante) ya que se puede producir
fibrilación ventricular.
C. Vale la pena mencionar que el uso de epinefrina (cada 3-5 minutos lV o lO) sigue igual, incluso mejor
que la norepinefrina, que no se recomienda. No hay preferencia por la epinefrina sobre la vasopresina o lo
contrario, pero continúa la recomendación de una sola dosis de vasopresina (40 unidades).
D. Continúa igual la amiodarona en el paro (primera dosis de 300 mg y segunda dosis de 150 mg), así
como las dosis de amiodarona profiláctica (1 mg/min por 6 horas y 1/2 mg/min por 18 horas). Debe anotarse
que esta profilaxis se recomienda para las arritmias supraventriculares y ventriculares. Después de la tercera
descarga eléctrica se procede a usar amiodarona, considerando que se está en presencia de una FV refractaria
para mejorar el umbral de esta última con el medicamento.
E. Sólo se considera el uso de xilocaína al 1%-2% (sin epinefrina) si no se dispone de amiodarona.
F. La morfina sigue indicándose en pacientes con infarto agudo con elevación del segmento ST, si no ha
habido respuesta a la terapia con nitratos, pero se recomienda que se use con precaución en pacientes con
infarto agudo sin elevación del ST o en casos de angina inestable dado que se ha reportado aumento de
la mortalidad en estos casos.
G. El uso de betabloqueadores IV no debe considerarse rutinario pos-infarto, salvo en presencia de arritmias
cardiacas (taquiarritmias), y se inicia a dosis bajas una vez el paciente esté estabilizado.
H. Las recomendaciones previas de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, estatinas y ARA
ll así como antiarrítmicos se mantiene igual.
I. En cuanto al ácido acetilsalicílico (ASA) se autoriza el uso al primer respondiente, descartando alergia
o sangrado reciente (tres a cuatro semanas).
J. No se recomienda la utilización de anti-inflamatorios no esteroideos, ni de nitratos con fines diagnósticos.
K. En cuanto al control de la glucosa una vez se restablece la circulación espontánea, sólo deben tratarse
los valores por encima de 180/mg/dL (>10 mmol/mg/dL), evitando, naturalmente, la posibilidad de que se
produzca hipoglucemia. Se pueden mantener controles de glucemia entre 90 y 140 mg%.
Como ayuda diagnóstica en estos pacientes es indispensable la toma de un electrocardiograma de 12
derivaciones en el inicio del paro, ya sea en la ambulancia o mediante transmisión a través de servicios de
telemedicina, pues está demostrado que esto reduce el tiempo diagnóstico y la intervención percutánea
coronaria, así como los tiempos de reperfusión que ahorran músculo y la funcionalidad del mismo.
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Aparatos sustitutivos del masaje
Como se mencionó en la guía de BLS, no se recomienda en particular ningún dispositivo como sustitutivo
de la compresión cardiaca, ya que se aprecian más desventajas que ventajas, a lo que se suma el requerimiento
de más personal para su manejo y el incremento en el costo de la reanimación sin mayor beneficio.
No se demostró beneficio con la combinación de masaje cardiaco y la adición de presión intra-abdominal
interpuesta, en comparación con el masaje tradicional. No se recomiendan los aparatos de pistón neumáticos
(aparato de Thumper, aparatos de compresión mecánica completa, aparato de Lukas) o compresión
circunferencial del tórax de auto-pulso, en contraposición a la maniobra manual corriente.
Quinto eslabón: cuidados integrales pos-paro cardiaco
Una vez se recorre todo este círculo del algoritmo de maniobras de compresión, tratamiento eléctrico y
tratamiento coadyuvante farmacológico es posible que se rompa el círculo vicioso del paro, obteniendo
restauración de la circulación espontánea (ROSC) para entrar al quinto eslabón del cuidado integral pos-paro
cardiaco (Figura 3).
Las Guías 2005 introdujeron por primera vez que debía mejorarse el cuidado pos-paro en los pacientes en
quienes se había obtenido recuperación espontánea de la circulación (ROSC) y presentaron en forma tímida algunas
sugerencias, aclarando que las Guías 2010 debían establecer más normas a este respecto, y así fue. Primero se
encontró que morían más pacientes que los que vivían pos-paro al recuperarse su circulación espontánea (ROSC)
y que las principales causas eran, entre otras, neurológicas y alteraciones circulatorias. Por lo tanto, se necesitaba
un cuidado multidisciplinario integral con atención al soporte neurológico y cardiopulmonar, entre otros.
Primero debe aclararse que en el paciente pos-paro puede haber dos tipos de hipotermia: espontánea y
e inducida o terapéutica.
Todo paciente que hace paro se enfría (hipotermia espontánea) (1-2°C) y una vez recupera su circulación,
se recalienta en forma espontánea, de tal manera que no se recomienda por ningún motivo recalentar al
paciente en este momento, así al tocarlo se sienta que está frío.
De otro lado, es importante recordar que las convulsiones pos-paro son comunes y deben confirmarse con
la toma de un electroencefalograma, si es posible, aún en los pacientes que están siendo sometidos a
hipotermia, y en aquellos en coma monitorizar la actividad cerebral.
En las guías 2005 se recomendaba por primera vez, en forma oficial, el uso de hipotermia inducida o
terapéutica, inicialmente para los pacientes con paro extrahospitalario y sólo en fibrilación ventricular. En
las guías 2010, después de la revisión de los trabajos presentados (controlados no aleatorizados), se concluyó
que la hipotermia inducida (32-34oC) puede ser de beneficio terapéutico, extendiéndose no sólo al paro
extrahospitalario sino también al intrahospitalario, agregándose además que no sólo ayuda en fibrilación
ventricular sino en asistolia y actividad eléctrica sin pulso, ya que mejora la función neurológica,
hemodinámica y metabólica y, por ende, la supervivencia de los pacientes al alta hospitalaria. Sin embargo,
existe menos evidencia para su uso en los dos ritmos no desfibrilables (asistolia y actividad eléctrica sin pulso).
Figura 3. Cadena de supervivencia de la ACE de la AHA para adultos. Tomada de: Aspectos destacados de las guías de la American
Heart Association de 2010 para RCP y ACE, con modificaciones.
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Como medida general a implementar, se recomienda el traslado o la transferencia a un hospital con
unidades especiales de cuidado intensivo para el tratamiento de síndromes coronarios agudos y para anticipar
el daño multiorgánico que puedan desarrollar, a fin de incluir la ventilación adecuada y evitar la hiperoxia.
Esta última es peor que la hipoxia en el paciente pos-infarto agudo como se verá más adelante.
Todo lo anterior requiere un manejo multidisciplinario que permita, en un primer paso, la reperfusión
miocárdica y la hipotermia controlada mediante la toma de electroencefalograma y la colaboración de
expertos en diagnóstico y tratamiento neurológico y cardiovascular invasivo (hemodinamistas y cirujanos
cardiovasculares), al igual que apoyo sicológico para el paciente y sus familiares.
Pacientes con síndrome coronario agudo o sospecha de él con o sin elevación del
segmento ST
Al percatarse de la posibilidad o hacer el diagnóstico de síndrome coronario agudo, pos-paro cardiaco, con
recuperación espontánea de la circulación, el paciente debe ser trasladado a un sitio dotado con ayudas
diagnósticas (no sólo cateterismo cardiaco, sino cirugía cardiaca o procedimientos intracoronarios percutáneos
en las primeras horas de recuperación de la circulación espontánea), con el fin de reducir la isquemia miocárdica
y prevenir la necrosis, así como de mantener la función ventricular izquierda y prevenir la falla cardiaca u otras
alteraciones o complicaciones mecánicas. Para ello se aplica revascularización de urgencia con el objetivo de
prevenir arritmias cardiacas fatales y muerte súbita, incluso en pacientes en coma o con hipotermia.
Si en el paciente se confirma un infarto con elevación del ST pos-paro, se ha demostrado evolución
favorable cuando se interviene en forma temprana con cateterismo cardiaco para practicar angiografía de
urgencia y hacer una oportuna revascularización con angioplastia y stent, con el apoyo de un equipo humano
idóneo. En algunos casos de clínica dudosa de síndrome coronario agudo o en casos de infarto sin elevación
del ST, el electrocardiograma puede no ser completamente diagnóstico o ser equívoco, por lo que estaría
indicado un cateterismo para abrir la arteria o la lesión crítica; por lo tanto, debe practicarse la arteriografía
y el procedimiento intracoronario percutáneo en el paciente, bien sea en coma o en hipotermia, si ya fue
inducida. Es decir, se toma la decisión con base en signos clínicos pues no hay tiempo que perder a la espera
de resultados de biomarcadores de isquemia. A propósito, la fibrinólisis intracoronaria no se recomienda como
procedimiento de emergencia en el paciente en paro pos-infarto agudo.
El procedimiento intracoronario percutáneo primario es la estrategia de reperfusión, preferiblemente en
manos de expertos. Se revisaron las recomendaciones para nuevos antiplaquetarios y antitrombínicos en
infarto con o sin elevación del ST, según la estrategia que se quiera seguir.
Varios estudios demuestran que la administración de oxígeno no debe recomendarse en los pacientes con
infarto agudo de no ser que haya evidencia de desaturación de oxihemoglobina por debajo de 94%
(hipoxemia, disnea o congestión pulmonar) o signos de falla cardiaca. Ante la ausencia de estos signos no
se demostró beneficio de la indicación de rutina de oxígeno en el síndrome coronario agudo, y algunos
estudios, por el contrario, demostraron deterioro.
Otra voz de alerta se dio en cuanto a la reducción progresiva de la concentración de oxígeno inspirado,
una vez se restablece la circulación espontánea basado en la determinación de la saturación de la
oxihemoglobina (SaO2), por pulso-oximetría y gasometría arterial, o ambas. Es imprescindible mantener los
niveles de saturación de oxihemoglobina (SaO2) iguales o por encima de 94%, ajustando la FlO2 a la
concentración máxima, para obtener niveles entre 94% a 98% (SaO2), por los efectos indeseables de la
hiperoxia una vez se restablece la circulación espontánea, ya que una saturación de oxígeno al 100% puede
corresponder a una PaO2 entre 80 y 500 mm Hg.
Las guías 2010 ponen en consideración las «situaciones especiales de reanimación» que son recomendaciones específicas para: asma, anafilaxia, embarazo, obesidad mórbida, embolia pulmonar, desequilibrio
electrolítico, ingestión de sustancias tóxicas, traumatismo, hipotermia accidental, avalancha y desastres
naturales, ahogamiento, descargas eléctricas, taponamiento cardiaco y cirugía cardiaca.
Lo último por considerar son los cambios hechos en los casos de accidente cerebrovascular, en donde se
autoriza ampliar la ventana de tres horas, a tres y cuatro horas y media en pacientes seleccionados en
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accidente cerebrovascular isquémico (todavía no aprobado por la FDA), con énfasis en que éstos deben ser
tratados preferiblemente en una unidad especializada en esta condición. De otra parte, continúa la elección
de rtPA y no se utiliza estreptoquinasa en vista de que se demostró mayor mortalidad.
Así mismo, se consideraron los aspectos éticos, hecho de suma importancia, y se revisaron sin anotarse
cambios significativos con respecto a los anteriores.
Pese a que continúa la recertificación cada dos años, se ha insistido en la evaluación periódica de los
conocimientos y las habilidades de los reanimadores y en un mayor control por parte de los centros autorizados.
Finalmente, las guías insisten en el trabajo en grupos, en el liderazgo y la comunicación estructurada en
los mismos, así como en re-entrenarse permanentemente a través de videos, auto-instrucción o con ayuda de
un instructor, con el objetivo de no perder habilidad (ésta se pierde en tres a seis meses si no se ha tenido
oportunidad de practicar).
Adicionalmente, persisten en enseñar reanimación con compresiones y ventilaciones, aunque algunas
circunstancias probablemente permitan reanimación únicamente con compresiones (legos, grupos grandes).
Finalmente, se recomienda hacer evaluaciones pos-ejercicios reales o simulados para evaluar el
desempeño (debriefing). Este último es una técnica que debe ser ejecutada, en lo posible, por expertos, en
procesos de evaluación donde se enseña a reflexionar sobre las actuaciones realizadas en un paro y cómo
mejorarlas, considerar los errores y evitarlos a fin de obtener un mejor desempeño.
Resta considerar el soporte vital básico y avanzado pediátrico, que serán tema del tercer y último editorial
a cargo de la doctora Sandra Matiz Mejía, miembro de la Sociedad Colombiana de Cardiología y el Capítulo
de Cardiología Pediátrica.
Hernando Matiz Camacho, MD., FACC., FACP.
Director Centro de Simulación y Habilidades Clínicas,
«Valentín Fuster» Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología.
Expresidente Sociedad Colombiana de Cardiología.
Anexo
Conformación de un grupo de respuesta de código azul para la atención de
adultos
El código azul estará conformado por personas con entrenamiento en BLS/ACLS, preferiblemente por dos
médicos (es ideal que uno de ellos sea anestesiólogo), una enfermera jefe, una enfermera auxiliar y una
terapista respiratoria.
Cada mes se establecerá el grupo de respuesta al código azul, en un listado separado, fijado por los diferentes
servicios en la estación de enfermería. Sus cinco integrantes, entrenados en BLS y/o ACLS, según su nivel,
atenderán el llamado de emergencia, vía telefónica, con un código o número que será determinado por cada
institución. De preferencia deberá haber un altavoz en los principales servicios donde la operadora anuncie el
código azul y el sitio donde se produce, a fin de que las personas acudan al lugar del evento. Los listados se
elaborarán según los turnos de médicos, enfermeras, fisioterapeutas o personas asignadas al código.
Primer respondiente lego o persona no entrenada
Será el primero en identificar un paro, constatando que se está ante un paciente inconciente, que no
responde, no respira, no se mueve o no tose. Avisará a la enfermera jefe del servicio o al personal de mayor
jerarquía para que active el código azul. Iniciará maniobras aplicando CAB (primero fijar las manos en el tercio
inferior del esternón para iniciar compresiones en forma permanente a una velocidad de cien veces por minuto,
y continuará con el masaje únicamente hasta que llegue la ayuda). Esto se denomina «Reanimación sólo con
las manos» (compresiones).
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Primer respondiente con entrenamiento
Igualmente, tratará de determinar el estado de conciencia y lo demás descrito anteriormente, buscará el pulso
por no más de diez segundos y, de no encontrarlo, iniciará treinta compresiones alternando con dos respiraciones.
Solicitará a alguien que pida ayuda llamando a la extensión acordada para activar el equipo de respuesta al código
azul. En esto se distingue del lego o la persona no entrenada, quien se preocupará sólo por dar compresiones.
Si el suceso ocurre en uno de los pisos de atención de pacientes, deberá llamar a la enfermera jefe o auxiliar para
traer al sitio el carro de paro. Una vez acudan los miembros del código azul se asignará quién se encarga de las
compresiones, del manejo de la vía aérea y de la administración de medicamentos o descargas eléctricas.
Persona encargada de administrar compresiones en el código azul
Este integrante del grupo comenzará con treinta compresiones, una vez se determine ausencia del pulso
carotídeo, alternando con dos ventilaciones con la persona encargada de la vía aérea. Recuérdese deprimir
el área esternal en adultos y niños mínimos 5 cm, y en lactantes 4 cm, de manera que la pared torácica suba
a su posición original después de la compresión a una velocidad de cien por minuto y en lo posible sin
interrupciones. La persona que administra las compresiones se cambiará cada dos minutos con quien
administra las ventilaciones para evitar el cansancio y así no se deteriore la calidad de las compresiones.
Manejo de vía aérea
Si es un lego o no entrenado deberá olvidarse de la vía aérea si no lo sabe hacer y concentrarse, como
se indicó anteriormente, sólo en dar compresiones hasta que llegue la ayuda.
Si es una persona entrenada deberá alternar treinta compresiones con dos ventilaciones utilizando el
dispositivo bolsa-máscara. Recuerde que se debe evitar, en lo posible, dar respiración boca a boca sin la
protección necesaria (tipo escudo o máscara facial).
Otras medidas
De ser posible, deberá monitorizarse al paciente con el objetivo de determinar el tipo de arritmia que le produjo
el paro: fibrilación ventricular (FV), taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) y asistolia o actividad eléctrica sin pulso
(AESP). Si se determina que el paciente tiene FV o TVSP se procede a la desfibrilación si se cuenta con desfibrilador
monofásico (360 J/s) o bifásico (200 J/s), para lo cual es imprescindible usar crema conductora. Así mismo,
deberá asegurarse un acceso venoso periférico o intraóseo, o ambos, si se tiene la experiencia y el equipo
necesario. Además, es preciso asegurarse de que no haya una orden de «no reanimación» (NR).
Administración de medicamentos
Después de la primera descarga se procederá a seguir alternando treinta compresiones con dos
ventilaciones durante dos minutos, y a administrar 1 mg de epinefrina IV seguido de 20 mL de SSN 0,9% con
elevación del brazo hasta la posición vertical.
Al final de este período de dos minutos se chequea nuevamente el ritmo en el monitor y el pulso carotídeo,
y si persiste la FV o la TVSP se administra una segunda descarga con la misma cantidad de Julios para continuar
nuevamente con un período de dos minutos alternando compresiones y ventilaciones, y una segunda dosis de
epinefrina (o primera y única dosis de vasopresina de 40 U si se prefiere). Luego del segundo período de
compresiones, se evalúa nuevamente el ritmo y el pulso y si persiste la arritmia se administran 300 mg IV de
amiodarona directa, en bolo, lavando nuevamente con 20 mL de SSN 0,9% y elevando el brazo. Si al final de
este período se constatan nuevamente los ritmos desfibrilables se administra una tercera descarga. Trate de
determinar por qué el paciente no ha salido del paro ¿Falta soporte ventilatorio u otras causas? (5 H - 5 T).
Para este momento debe considerarse, si no ha tenido respuesta, el aseguramiento de la vía aérea
idealmente con aparatos supraglóticos como mascarilla laríngea y combitubo o de lo contrario intubación
orotraqueal (IOT) si se cuenta con el entrenamiento suficiente. El aseguramiento de la vía aérea debe
realizarse por orden del líder del equipo. Si tiene a su disposición la capnometría, se deberá utilizar. Podrá
emplear la vía endotraqueal para la administración de medicamentos sólo si no ha sido posible obtener una
vía endovenosa o intraósea.
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Es imperativo tomar nota de que la compresión cardiaca y la ventilación deberán seguir a cada intervención
de desfibrilación sin tardar más de cinco segundos, para desfibrilar, ni más de cinco segundos para reiniciar
maniobras de compresiones después de la descarga eléctrica. La epinefrina podrá darse cada tres a cinco
minutos; si prefiere continuar usando sólo epinefrina y si las arritmias son persistentes, puede utilizar una
segunda dosis de amiodarona de 150 mg IV directa, lavando y elevando el brazo. Recuerde que los otros ritmos
de paro son la asistolia y la actividad eléctrica sin pulso y que no son desfibrilables..
Importante
Dentro de los procesos de reanimación debe haber una participación activa de todos los miembros del
equipo. Debe guardarse compostura durante las maniobras de reanimación en el sentido de no gritar, no
enfadarse, hacer siempre críticas constructivas, y que se aprecie respeto mutuo.
En el algoritmo se muestra lo que usted debe hacer mecánicamente durante las maniobras de paro. Una
vez termine sus maniobras, llene el formulario de código azul que se encuentra al final de este instructivo.
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Reanimación cardiopulmonar avanzada . . .
Matiz
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ISSN 0120-5633
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Reanimación cardiopulmonar avanzada . . .
Matiz
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Hoja de control de código azul adultos
NOMBRE DEL PACIENTE
HC
SEXO
CAMA
SERVICIO
EDAD
FECHA
1. SITIO DE OCURRENCIA DEL EVENTO
2. CAUSA PROBABLE DESENCADENANTE DEL PARO
Urgencias
Piso adultos
Piso niños
Laboratorios, ¿Cuáles?
Cardiaca
No cardiaca
Atoramiento
Respiratoria
Consulta externa
Salas de cirugía
UCI
Sala de espera
Otro
3. DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO EN EL
MOMENTO DE LA MONITORIZACIÓN
4. PRIMERA PERSONA QUE DETECTA EL EVENTO
Médico
Enfermera
Auxiliar
Otro
Asistolia
FV
TV sin pulso
AE sin pulso
5. INFORMACIÓN DEL EVENTO A LA CENTRAL (# XXX)
Inmediata
Aproximadamente____min. después del evento.
A los _____minutos, llegada del personal de código azul.
Trauma
ECV
Otra
Por establecer
¿Quién?
6. TIEMPO DE INICIO DE LAS MANIOBRAS DE
REANIMACIÓN
Inmediato
De 1 a 4 min. (¿Cuántos?)
> 5 min.
Orden NR
7. TIEMPO APROXIMADO DE LA PRIMERA DESCARGA
8. CONTROL DE LA VÍA ARÉA
Inmediato
Previamente intubado
Intubado durante RCP
Manejo con bolsa-máscara
Dispositivo supraglótico
De 1 a 4 min.
> 5 min.
Monofásico
Voltaje
utilizado
SI
¿Cuál?:
NO
SI
NO
Bifásico
Número de
descargas
Capnometría
Valores capnometría
9. VÍA DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
10. DURACIÓN DE LAS MANIOBRAS
Intravenosa
Intraósea
Endotraqueal
0 a 5 min.
5 a 10 min.
10 a 15 min.
15 a 20 min.
> de 20 min.
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Hoja de control de código azul adultos
11. PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA RCP
12. MEDICAMENTOS UTILIZADOS DURANTE EL PARO
Médico del código
Enfermera Jefe
Terapeuta respiratoria
Otros médicos
Auxiliar de enfermería
Tecnólogo
Adrenalina
Vasopresina
Atropina
Amiodarona
Inotrópicos
Otros
13. TIEMPO DEL RETORNO A LA CIRCULACIÓN
ESPONTÁNEA (ROSC)
14. MANEJO POS-RETORNO A LA CIRCULACIÓN
ESPONTÁNEA (ROSC)
0 a 5 min.
5 a 10 min.
10 a 15 min.
15 a 20 min.
> de 20 min.
Inotrópicos
Vasopresores
Hipotermia
Antiarrítmicos
Ventilación
15. ¿MANIOBRAS DE RCP EXITOSAS?
16. DESTINO POS-REANIMACIÓN
SI
NO
17. ¿SE INFORMA A LA FAMILIA?
SI
Dosis:
Dosis:
Dosis:
Dosis:
¿Cuál?:
¿Cuál?:
¿Cuál?:
(Grados):
¿Cuál?:
Invasiva
No invasiva
UCI
Hemodinamia
Urgencias
Otro
¿Cuál?:
¿Cuál?:
¿Cuál?:
18. ¿SE REALIZA AUTOPSIA?
NO
SI
Caso médico legal
NO
SI
NO
¿Por qué no?
Nombre completo
FORMULARIO DILIGENCIADO POR
Firma
OBSERVACIONES FINALES DEL PROCESO
Al final del proceso completo de reanimación, se hará un análisis de lo sucedido, así como de los aciertos y errores cometidos
durante el mismo. Igualmente, se darán las órdenes respectivas en caso de que el paciente haya recuperado su circulación
para proceder con los numerales 12 y 13, respectivamente. Siempre trate de determinar si eventualmente pudiera haber una
orden de «no reanimación» (NR).
RCC
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Angiogénesis encardiopatía
Velásquez y cols.
Vol. 11 No. 7
ISSN 0120-5633
revista colombiana de
cardiología
MARZO/ABRIL 2011 VOLUMEN 18 NÚMERO 2
EDITORES INVITADOS
HAMBRE Y VIOLENCIA.
EN EL MARCO DEL ENCUENTRO ANUAL DE CONFRATERNIDAD MÉDICA NACIONAL.
HUNGER AND VIOLENCE.
IN THE FRAMEWORK OF THE ANNUAL MEETING OF NATIONAL MEDICAL FRATERNITY.
Cuando dormía el misántropo Erisictón, quien había ofendido a Deméter, la noble diosa que daba de comer
a los humanos al derribar despiadado un hermoso roble consagrado a su culto, llegó, a llamado de la deidad,
Limos –el Hambre–, hija de Eris la diosa de la discordia. Era una mujer escuálida y encorvada, además perversa
como su madre. Vio al avaro y rico Erisictón y entre los soplos de un ronquido, lo penetró en un beso tan
profundo, que bajó hasta el estómago y los intestinos, en los que dejó para siempre la marca del hambre. Luego
salió satisfecha y regresó a su oscuro lugar de origen. Cuando Erisictón despertó, un hambre insaciable lo
perseguía. Se comió entonces toda la comida de su despensa y, no habiendo más, en forma compulsiva fue
en busca de otros lugares en los que agotó su fortuna comprando alimentos. Cuando ya no tuvo más bienes,
se comió las basuras de todos los sitios a los que llegaba y, finalmente, terminó devorándose a sí mismo.
Igual tormento padeció en la torre pisana de Muda el conde de Donorático Ugolino el güelfo, condenado
a morir de hambre con sus hijos por sus traiciones en las contiendas de güelfos y gibelinos. Estando en la celda
desesperado por la inanición, conmovidos los hijos lo invitaron a comer de sus carnes para que sobreviviera.
Y Ugolino las comió.
Hay un personaje, protagonista principal de la novela «Hambre» del escandinavo Knut Hamsun, premio
Nóbel de 1920, que vivía agobiado por la falta de alimentos. Era un escritor sin trabajo que de vez en cuando
lograba vender al periódico local algunas cuartillas, con lo que compraba comida, que repartía a los demás
hambrientos. Caritativo como era, empeñaba hasta el chaleco para atender las necesidades de otros. Este
hombre en el delirio de las horas famélicas en noches interminables, veía sus dedos como provocativas
salchichas y los mordía con gran avidez.
En los tres pasajes anteriores, son la mitología y la literatura las que se acercan al fenómeno del hambre
como un drama que ultraja y aniquila al ser humano. Es tan doloroso su impacto, que se puede pensar que
la felicidad llega a ser un pedazo de pan para el que no ha comido en tres días. Tal vez por eso un gobernante
que quiera ser atinado en el manejo de su misión, debe comenzar por dotar a su pueblo de las tres comidas
diarias reglamentarias, que hasta se podrían reducir a dos, e incluso a una, pero no desaparecer por completo.
Limos, por supuesto, sigue siendo el mayor símbolo de la perfidia. Se solaza con especial deleite después
de que su madre, Eris, siembra la discordia y llega la guerra, que deja tantos cuadros de dolor, con cuerpos
afilados y miradas perdidas en la desesperanza. Esos que uno advierte en las fotografías de las negritudes
abandonadas del continente africano, o en lo que fueron los pavorosos pogromos contra los judíos del Este
de Europa, o el amargo recuerdo de los campos de concentración de los nazis. En fin, en las grandes
hambrunas que ha vivido la humanidad.
Correspondencia: Dr. Armando Barona Mesa. Correo electrónico: armandobaronamesa@yahoo.com
Recibido: 28/07/2010. Aceptado: 06/01/2011.
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Un sentido altruista de la vida rechaza la visión aturdidora de los niños ventrudos, de ojos impávidos y la
piel pegada a los huesos, que con tanta frecuencia provienen de esa África convulsionada y bárbara. Esa niñez
expósita, sin cuidado alguno ni alimento, que gráficamente pintaba en su poema La Renuncia el poeta
venezolano Andrés Eloy Blanco «con los ojos estáticos y las manos vacías, que estampan su renuncia soplando
en los cristales de los escaparates de las confiterías».
El hambre fue siempre un gran azote para el hombre en todas las sociedades. Desde las gélidas noches
de la caverna y las tormentosas nieves de los días lejanos, cuando no podía cazar ni pescar, y en medio del
hambre avizoraba su destino detrás de una lanza de piedra pulida con sus uñas. Y fue con ella, cuando la
tuvo, que salió en pos de la fiera para cazarla en una lucha desventajosa en la que lo único que le daba aliento
y esperanza era la inteligencia que le permitía superar en sus lances a la bestia, armada de defensas naturales
superiores.
Y así, cuando triunfaba, podía saciarse durante varios días, pero fue previsor y conservó el alimento para
las privaciones de las jornadas en blanco. Descubrió la sal, y la mano bienhechora de Prometeo le entregó
el fuego sagrado para calentarse y sazonar las carnes, que antes comió crudas a dentelladas.
No hay duda que ha sido hermosa la jornada de los humanos, movida por el eco de la condena bíblica
de «ganarás el pan con el sudor de tu frente». Ese sudor y su esfuerzo lo templaron para las dificultades, y
le enseñaron a vencerlas y a superarse. Y cuando vencía y progresaba, una fuerza superior lo empujaba en
su camino, al tiempo que, lejos de declararse satisfecho, por la ambición nunca saciada fue de manera
constante más allá. Y fundó civilizaciones, creó imperios, ciudades increíbles de jardines colgantes en medio
del desierto o torres que desafiaban las montañas. Supo descubrir la palanca y con ella emprender la
canalización de los ríos, el movimiento de las cordilleras y la rueda. Aun el mar cedió su magnificente poderío
a la portentosa grúa o a los navíos con los que desafiaba sus hondas simas y el furor de los vientos y las olas
desatadas por los terribles dioses tutelares.
Asombra mirar atrás el camino recorrido por nosotros los humanos, desde las cuevas de Altamira y la Araña.
Porque con débiles pies erguidos recorrimos todos los espacios de una geografía gigantesca que fue quedando
pequeña, y convertimos en realidad un sueño de grandeza sin par que nos permitió volar y posteriormente
hollar la fría superficie de los astros. A pesar de su pequeñez y fragilidad, el hombre descubrió la energía de
los cuerpos inertes y alumbró la noche con destellos arrancados a los dioses. Siempre estuvo evolucionando
hacia una tecnología que llegó a superar su propio cerebro, y que torna imprevisible calcular, con lo que
tenemos hoy, lo que habremos de tener mañana, en un futuro que comienza a revelarse con su asombrosa
carga de descubrimientos.
Hay motivos más que sobrados para creer que el destino de los hombres siempre será mejor.
Empero, más allá de las vistosidades del progreso incesante, se pueden atisbar, como una constante, las
hazañas criminales de los hombres. Su capacidad de dar muerte, que aprendió desde los días de su lucha
titánica en la cacería, y el enfrentamiento con otros hombres por el territorio y la supervivencia. Saciado ya
su apetito para lo cual mataba, daba muerte para satisfacer otro apetito más apremiante: el de sentirse superior
a sus víctimas. Y así como para poder danzar tuvo que inventar la música, para poder matar inventó la guerra
de conquista; y fue creando unas herramientas de mayor poder y agresividad: las armas cada vez más
sofisticadas y mortíferas.
Después de la desolación de la muerte y el incendio que dejó a su paso, dominó con humillaciones a los
pueblos vencidos, conculcó sus tierras, vejó y violó a sus mujeres y se sació de sangre y dolor. Creó entonces
la esclavitud. ¿Por qué?
Por aquello que Freud llamaba la pulsión de la muerte y de la destrucción, que corre ligada a la pulsión
sexual. Por la una destruye y mata atendiendo una compulsión primitiva y violenta. Por la segunda ama para
conservar, por otra compulsión primitiva y atávica, la vida humana. «El ser viviente protege en cierta manera
su propia vida destruyendo la vida ajena», anota el padre del psicoanálisis. En otras palabras, podría decirse
que el ser humano necesitó matar a sus semejantes, y lo hizo glorificándose con ello, porque a eso lo condujo
un instinto supremo.
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Hambre y violencia
Barona
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El criminólogo alemán Hans Von Hentig1 esquematizó la compulsión homicida del ser humano a través de
la historia; y dijo que el hombre llega al asesinato por tres grandes motivos: por el poder, por la pasión y por
el botín. Es exacto. Allí cabe toda la expresión de la violencia suprema que puede ejercer, reflejada en el
asesinato y el genocidio. Mata el hombre por la subyugante pasión del poder, que es una concupiscencia tan
incontenible, que va más allá del afecto de un padre por su hijo y viceversa. Madres que dieron muerte a sus
hijos solo para satisfacer el ansia de gobernar. Es la libido del poder.
Mata también por un impulso emocional, que rápidamente se transforma en odio e irrumpe como un
vendaval que arrasa las inhibiciones de la psiquis. Son fuerzas desatadas compulsivamente. Ese es el crimen
pasional, o el que sucede por la exacerbación de un sentimiento que puede ser religioso, político, sexual y
hasta deportivo.
E igualmente da muerte a otros por la libido de la codicia que obnubila y obsesiona.
Pero naturalmente hay otra gran categoría criminógena que altera el comportamiento con actos de
anormalidad psíquica. Se trata ordinariamente de un estímulo distorsionado, animado de alucinaciones o
situaciones contrarias a la realidad, o de una tendencia insuperable a cometer el hecho de sangre, con atrofia
del mundo del afecto, que es la impulsividad que se da en el sociópata. Es así que el esquizofrénico, por
ejemplo, anormalmente mata porque cree que está siendo perseguido por un victimario imaginario, que al
final resulta ser la víctima. O mata compulsivamente el asesino en serie y no puede detenerse.
Como última categoría del impulso homicida se encuentra el estado de necesidad. Tiene un poder
exonerativo tan grande, que los juristas de todos los tiempos han considerado ajeno a la responsabilidad penal
a todo aquel que dentro de sus moldes obre contra la vida ajena atendiendo a un deber primario de
subsistencia propia, siempre y cuando ese estado apremiante no haya sido causado por su propia conducta.
Y puede matar o herir sin que esos actos merezcan el reproche penal.
En otros términos, en todas las legislaciones del mundo civilizado el hombre puede matar justificadamente
en un estado de necesidad por el imperativo superior de salvar su propia vida.
Ahora, pregunto, ¿podría darse alguna situación más dramática dentro del estado de necesidad que la que
produce el hambre? Pero, ¿qué es al fin y al cabo el hambre? Es preciso contestar que, obviamente es la
negación del alimento. Es saber que las entrañas, por un fenómeno de cenestesia, reclaman con espasmo
que se les de nutrición. La muerte del hambriento es paulatina y acuciante en los primeros días. Luego
soporífera y desesperanzadora. Se cae en una especie de letargo conformista que humilla, mientras se
consumen en un esfuerzo interior e inconsciente las propias energías, las carnes y aun la sangre. Nada hay
capaz de doblegar con mayor injuria al hombre que la fase final del hambre.
De ahí que en el hambriento, en su primera reacción natural, se conjugan varias actitudes simultáneas:
se agita curiosamente el deseo sexual –la pulsión sexual- en procura inconsciente de preservar la especie
amenazada. Luego se agiganta el odio contra la naturaleza y aun contra los dioses despiadados. Y por
supuesto, contra los poderosos que lo tienen todo en ese odioso contraste con el que carece hasta de un pan.
Y es en esas circunstancias cuando sobreviene la revolución de los miserables hambrientos del gheto de
Varsovia, o de la legendaria Corte de los Milagros de París. Porque el ser humano así tratado se transforma,
como el doctor Jekill, en «Mr. Hide».
¿Quién podría negar entonces que se desata esa capacidad destructora y homicida dentro de un claro
estado de necesidad?
Al fondo de todas las guerras, bien al comienzo o al final de nuestra historia, siempre apareció el fantasma
del hambre. En las guerras de conquista, la más humillante de las cuales fue la de América, hubo hambre
asociada con humillación. Y este agravio se mantuvo por la fuerza. Entonces el ser afligido sintió desfallecer
aun sus creencias en los dioses, que habían fallado, sin que nadie acudiera a proteger a ese aborigen
expoliado y humillado.
1
Estudios de Psicología Criminal.
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Por supuesto esa rabia no cesó nunca. Se masculló, como lo anota Waldo Frank en su memorable libro
«América hispana», con silente rencor; y en el momento menos esperado fluyó incesante y brutal, pero
justificada por la acumulación de un estado perpetuo de necesidad.
Fue perennemente la revolución del oprimido, del ofendido por el escarnio y la discriminación, pero
especialmente de aquello que llamara Ingrid Betancourt la «rabia en el corazón». El indio famélico y el negro,
excluidos del banquete de los ricos y privilegiados, han estallado muchas veces y volverán a estallar, porque
la rabia les alcanza para matar a sus opresores y algo más. Y allí, sin duda, más allá del estado de necesidad
que se da con creces, lo que se pregona es aquel derecho ciudadano de la Revolución Francesa de resistencia
a la opresión.
Al finalizar la primera gran conflagración mundial, la Sociedad de las Naciones, obedeciendo al deseo de
los diferentes países que la integraron de no volver a repetir una ordalía tan sangrienta, resolvió enviarle una
carta a Albert Einstein para que él buscara a algunos sabios que estudiaran la condición del hombre y la
posibilidad de que no volvieran a repetir la gran guerra. Einstein a su vez, con una carta suya que es compendio
de sabiduría humana, remitió el asunto a Sigmund Freud pidiéndole su opinión. Éste contestó en una luminosa
carta fechada en septiembre de 1932, siete años antes de que estallara la pavorosa segunda Guerra mundial.
En verdad que es difícil encontrar en el siglo XX un documento más lúcido que el del austriaco, conocedor
profundo del ser humano y de la historia. Comienza él por exponer la tesis de que, por una extraña paradoja,
el derecho, es decir la ley y la organización de un estado civilizado, es un fruto directo de la violencia. Si no
hubiere existido ésta, tampoco habría tenido lugar la creación de ese ente que gobierna a los pueblos y a
cuya existencia los asociados entregan una parte de su libertad.
Pero además tampoco podría existir el derecho como una entidad de poder, ni la administración de justicia,
si careciere de los instrumentos de imposición de las normas y las sentencias por la fuerza y la violencia si fuere
necesaria. Para tales menesteres debe existir muy bien dotada la fuerza pública. Ese es un axioma indiscutible.
Y se podría agregar que la violencia vuelve a tener imperio cuando el estado ha perdido la fuerza para
reprimirla. En tal caso el derecho cede su espacio a la ley del malvado, más fuerte, que es más o menos lo
que acontece con los desafueros de la guerrilla en Colombia, cuando la mano armada del gobierno solo
alcanza, en una mínima parte, a sancionar el secuestro, el narcotráfico y los ataques terroristas. Por eso
precisamente existen.
En la aludida carta expone el padre del psicoanálisis: «… una ojeada a la historia de la humanidad nos
muestra una serie ininterrumpida de conflictos entre una comunidad y otra u otras, entre conglomerados
mayores o menores, entre ciudades, comarcas, tribus, pueblos, imperios, conflictos que casi invariablemente
fueron decididos por el cotejo bélico de las respectivas fuerzas. Semejantes guerras conducen al expolio o al
completo sometimiento, a la conquista de una de las partes contendientes». Y agrega con fina perspicacia:
«Aunque parezca paradójico, es preciso reconocer que la guerra bien podría ser un recurso apropiado para
establecer la anhelada paz eterna».
Tesis igual sostuvo Julián Marías2 muchos años después al calcular, como ha resultado cierto, que la
utilización de la bomba atómica que decidió el segundo gran conflicto mundial, por su siniestro poder
destructivo haría imposible la repetición de otra gran guerra de ese mismo tipo, así se mantuvieran vigentes
los conflictos internos de los países o los bilaterales. Es decir, que el poder disuasivo de las armas puede servir
para mantener un orden internacional y darle imperio al derecho.
Al penetrar en el meollo del ser humano y en su tendencia a la guerra, plantea Freud hacia un futuro
pacifista el desenvolvimiento de un proceso cultural. Y remata con estas iluminadas palabras: «¿Cuánto
debemos esperar hasta que también los demás se tornen pacifistas? Es difícil decirlo, pero quizá la esperanza
de que la influencia de estos dos factores -la actitud cultural y el fundado temor a las consecuencias de la guerra
2
Las guerras de la posguerra.
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Hambre y violencia
Barona
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futura- pongan fin a los conflictos bélicos en un plazo limitado, no sea utópica. No es posible adivinar por qué
caminos o rodeos se logrará este fin. Por ahora solo podemos decirnos: todo lo que impulsa la evolución cultural
actúa contra la guerra».
Es verdad que los avances culturales y el temor mismo a la guerra conducirán finalmente a eliminar la
tendencia homicida y violenta del ser humano. Nadie lo discute. Pero ¿cuál será la expresión cultural, según
el pensamiento froidiano, que mueva a ello?
Me atrevo a contestar que ese avance cultural tiene que ver con la organización del estado y la regulación
de la economía sobre la tesis humanística de que, como lo han señalado varios pensadores, no es el hombre
el que ha de estar al servicio de la economía sino la economía al servicio del hombre. Y, corolario del mismo
planteamiento, puede decirse que un sistema político-económico que no establezca los controles para que
se elimine la explotación inmisericorde del hombre social y haya un criterio equitativo en la repartición de la
riqueza, tiene que fomentar el hambre y la injusticia social y, por supuesto, colocará a las grandes mayorías
desprotegidas en un estado de necesidad permanente.
Basta indagar por un momento lo que desfila por la psiquis de un hombre que se acuesta con hambre y sabe
que sus pequeños hijos y su mujer también la tienen. Cuántas fantasías de rencor y odio lo asediarán en las
dolorosas horas de la noche sin poder conciliar el sueño. Es fácil entender que un hombre así acorralado no puede
estar en paz con una sociedad que propicia indolente esos sucesivos dramas de oprobio y desigualdad.
Cuando falta un empleo dignificante y bien pagado para cerca de dos millones de cabezas de familia en
Colombia, no puede esperarse la paz. El sistema económico, por más que se humedezca en el bálsamo de la
democracia, no será el que entusiasme al hambriento o al huérfano de felicidad que a otros inunda en derroches
extravagantes de dinero fácil, heredado u obtenido en los avatares azarosos y sangrientos del narcotráfico.
Nadie se debe dejar morir de hambre ni estrangulado por las deudas, sin que por su mente no irrumpa
la inclinación al atraco, al secuestro, al homicidio y a todas las formas de la violencia.
El experimento del marxismo falló por la adopción como sistema de gobierno del estalinismo férreo y
totalitario, al que se sumó la negación de la libertad humana y el desprecio de la individualidad del hombre
y de su esfuerzo independiente. Pero no se puede afirmar hoy que la idea marxista ha sido del todo derrotada.
El hombre en su camino de la tesis, antítesis y síntesis, ha tenido que buscar su sendero como miembro de
la sociedad y del estado dolorosamente; y esa tarea aun no termina. Lo que se advierte hoy como una
perspectiva es la tesis de la igualdad socialista, que tuvo su origen en Marx y en Proudhom, pero con
observancia del respeto a los derechos humanos.
El sistema capitalista absoluto, o salvaje como lo han llamado algunos, no puede seguir siendo la guía de
la humanidad, mientras sucumben las esperanzas de los pueblos sumidos en la desigualdad y la exclusión.
Ese desangrarse en la desesperación, o el saber que la naturaleza o Dios mismo le han mandado a algunos
el suplicio de la pobreza extrema y el hambre, es algo no aceptable hoy por nuestra civilización.
Josef Schumpeter escribió una obra de extraordinario valor: «Capitalismo, socialismo y democracia», en
la que registra con su visión de gran economista y observador juicioso de los procesos históricos y sociales,
las posibilidades del capitalismo como sistema o modelo de desarrollo. Y se pregunta: ¿Puede sobrevivir el
capitalismo? Responde que no cree que perdure en su forma absoluta. Y agrega que la economía hay que
definirla no en términos de equilibrio sino de movimiento. Gráficamente señala que el capitalismo se parece
a una bicicleta cuyo equilibrio solo se mantiene en la medida en que se le introduzcan los cambios sociales
que generen confianza y capacidad de compra de las gentes. Así, pues, habrá capitalismo gracias a los
progresos e innovaciones que produzcan para todos empleo bien remunerado y seguro.
Apunta que: «En contraposición a la clase de los señores feudales, la burguesía comercial e industrial se
encumbró a causa del éxito en los negocios. La sociedad burguesa ha sido configurada en un molde puramente
económico: sus cimientos, sus vigas y sus fanales están todos hechos de material económico. El edificio está
orientado hacia el lado económico de la vida. Los premios y los castigos están medidos en términos pecuniarios.
Ascender y descender significa hacer dinero y perder dinero».
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Es más o menos la vieja expresión de «sálvese quien pueda», que responde a una economía insolidaria
y egoísta, con el hombre perdido entre la multitud. Puede apuntarse entonces que así los indicadores
económicos satisfagan eventualmente en los ciclos venturosos a los banqueros y potentados, esa no será la
clase de sociedad que haya conquistado el derecho a la felicidad que proclama la Constitución de Filadelfia.
Y esos, por supuesto, no son los «avances culturales» que intuía Freud para la eliminación de la guerra
y naturalmente de la injusticia social.
Un sistema político y económico justo, que el hombre no ha conocido, es aquel que dote de pan y
educación, que atienda la salud y la dignidad de los seres humanos con un empleo pleno, que favorezca su
derecho a progresar acorde con su inteligencia y esfuerzo, y a cultivar los talentos y la virtud, conforme al
esmerado empuje de la tecnología. No puede haber un avance cultural, como el que soñara Freud, que no
tenga presente esos elementos prospectivos. Y solo cuando eso se logre, podremos soñar con un mundo
excluido de violencia, en el que el hombre, sin miedos al mañana, piense en las delicias y dones de la paz,
y así regrese al arte y a la poesía sabiendo que sus hijos tendrán un porvenir en el que brille el sol con esplendor
para todos.
Armando Barona Mesa
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HISTORIA DE LA CARDIOLOGÍA
René Favaloro
Gustavo Restrepo Uribe, MD.
Bogotá, Colombia.
René Gerónimo Favaloro ganó merecidamente un
sitio de honor entre los personajes que han contribuido al desarrollo de la Medicina, gracias a la aplicación, por primera vez en un paciente, de la técnica de
revascularización miocárdica mediante los injertos
con vena safena, conocidos como puentes o «bypasses» aorto-coronarios.
Nació el 14 de junio de 1923 en el modesto barrio
de El Mondongo de La Plata, Argentina, en el hogar
formado por un carpintero y una modista. Después de
sus estudios elementales, cursó Medicina en la Universidad de La Plata y en 1962 viajó a los Estados Unidos
para especializarse en Cirugía Cardiovascular con el
doctor Donald Effler en la Cleveland Clinic. Allí pudo
aprovechar los estudios de arteriografía coronaria
practicados por el doctor Mason Sones, que le sirvieron
de base para la operación mencionada desde 1967.
En 1971 regresó a la Argentina y en 1975, en
Buenos Aires, inició la Fundación que llevaría su
nombre. La mala situación económica de ésta (una
deuda de 75 millones de dólares), lo llevó a reclamar
al entonces Presidente Fernando De La Rúa, la ayuda
prometida, en carta a la que éste no dio respuesta.
Todo ello, más la muerte de su esposa, llevaron a
Favaloro a una profunda depresión, causa de la
dolorosa determinación de terminar su existencia,
mediante un disparo en su corazón, el 29 de julio de
2000, luego de escribir en dicha carta un recuento de
su actividad y denunciar la corrupción que invadía a
la profesión médica. Hela a continuación:
(1) Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, Colombia.
Correspondencia: Dr. Gustavo Restrepo Uribe. Fundación Santa Fe de Bogotá,
Colombia. Correo electrónico: guuribe@hotmail.com
Recibido: 02/05/2011. Aceptado: 05/05/2011.
Si se lee mi carta de renuncia a la Cleveland Clinic, está
claro que mi regreso a la Argentina (después de haber
alcanzado un lugar destacado en la Cirugía Cardiovascular) se debió a mi eterno compromiso con mi patria. Nunca
perdí mis raíces. Volví para trabajar en docencia, investigación y asistencia médica. – La primera etapa, en el
Sanatorio Güemes, demostró que inmediatamente organizamos la residencia en Cardiología y Cirugía Cardiovascular, además de cursos de post-grado a todos los
niveles.- Le dimos importancia también a la investigación
clínica en donde participaron la mayoría de los miembros
de nuestro grupo.- En lo asistencial exigimos de entrada un
número de camas para los indigentes.- Así, cientos de
pacientes fueron operados sin cargo alguno. La mayoría
de nuestros pacientes provenían de las obras sociales. El
Sanatorio tenía contratos con las más importantes de
aquel entonces.- La relación con el Sanatorio fue muy
clara.- Los honorarios, provinieran de donde provinieran,
eran de nosotros; la internación, de (sic) Sanatorio (la
mayor tajada).- Nosotros con los honorarios pagábamos
las residencias y las secretarias, y nuestras entradas se
distribuían entre los médicos proporcionalmente.- Nunca
permití que se tocara un solo peso de los (sic) que no nos
correspondía.- A pesar de que los directores aseguraban
que no había retornos, yo conocía que sí los había. De vez
en cuando, a pedido de su director, saludaba a los
sindicalistas de turno, que agradecían nuestro trabajo.Este era nuestro único contacto.- A mediados de la década
del 70, comenzamos a organizar la Fundación.
Primero, con la ayuda de la SEDRA, creamos el
departamento de Investigación Básica, que tanta satisfacción nos ha dado, y luego la construcción del Instituto de
Cardiología y Cirugía Cardiovascular.- Cuando entró en
funciones, redacté los 10 mandamientos que debían
sostenerse a rajatabla, basados en el lineamiento ético
que siempre me ha acompañado.- La calidad de nuestro
trabajo, basado en la tecnología incorporada más la tarea
de los profesionales seleccionados, hizo que no nos
faltara trabajo, pero debimos luchar continuamente con la
corrupción imperante en la medicina (parte de la tremenda
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Marzo/Abril 2011
corrupción que ha contaminado a nuestro país en todos los
niveles, sin límites de ninguna naturaleza). Nos hemos
negado sistemáticamente a quebrar los lineamientos éticos; como consecuencia, jamás dimos un solo peso de
retorno. Así, obras sociales de envergadura, no mandaron
ni mandan sus pacientes al Instituto.- ¡Lo que tendría que
narrar de las innumerables entrevistas con los sindicalistas
de turno!- Manga de corruptos que viven a costa de los
obreros y coimean fundamentalmente con el dinero de las
obras sociales que corresponde a la atención médica.- Lo
mismo ocurre con el PAMI. Esto lo pueden certificar los
médicos de mi país, que para sobrevivir deben aceptar
participar del sistema implementado a lo largo y ancho de
todo el país.- Valga un solo ejemplo: el PAMI tiene una
vieja deuda con nosotros (como desde al año 94 ó 95) de
1’900.000 pesos; la hubiéramos cobrado en 48 horas si
hubiéramos aceptado los retornos que se nos pedían
(como es lógico, no a mí directamente)-. Si hubiéramos
aceptado las condiciones imperantes por la corrupción del
sistema (que se ha ido incrementando en estos últimos
años) deberíamos tener 100 camas más, no daríamos
abasto para atender toda la demanda,- El que quiera negar
que todo esto es cierto, que acepte que rija en la Argentina,
el principio fundamental de la libre elección del médico,
que terminaría con los acomodados de turno.- Lo mismo
ocurre con los pacientes privados (incluyendo los de la
medicina prepaga) el médico que envía a estos pacientes
por el famoso ana-ana, sabe, espera, recibir una jugosa
participación del cirujano.- Hace muchísimos años debo
escuchar aquello de que Favaloro no opera más! ¿De
dónde proviene este infundio? Muy simple: el paciente
acepta y expresa sus deseos de que yo lo opere. ‘¿Pero
cómo, usted no sabe que Favaloro no opera hace tiempo?’ Yo le voy a recomendar un cirujano de real valor, no
se preocupe’.- El cirujano de ‘real valor’ además de su
capacidad profesional retornará al cardiólogo mandante
un 50% de los honorarios.- Varios de estos pacientes han
venido a mi consulta, no obstante las ‘indicaciones’ de su
cardiólogo. ‘¿Doctor, usted sigue operando?’ y una vez
más debo explicar que sí, que lo sigo haciendo con el
mismo entusiasmo y responsabilidad de siempre.- Muchos de estos cardiólogos son de prestigio nacional e
internacional.- Concurren a los Congresos del American
College o de la American Heart y entonces sí, allí me
brindan toda clase de felicitaciones y abrazos cada vez que
debo exponer alguna ‘lecture’ de significación. Así ocurrió
cuando la de Paul D. White lectura en Dallas, decenas de
cardiólogos argentinos me abrazaron, algunos con lágrimas en los ojos.- Pero aquí, vuelven a insertarse en el
‘sistema’ y el dinero es lo que más les interesa.-
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La corrupción ha alcanzado niveles que nunca pensé
presenciar. Instituciones de prestigio como el Instituto
Cardiovascular Buenos Aires, con excelentes profesionales médicos, envían empleados bien entrenados que
visitan a los médicos cardiólogos en sus consultorios. Allí
les explican en detalles los mecanismos del retorno y los
porcentajes que recibirán no solamente por la cirugía, los
métodos de diagnóstico no invasivo (Holter eco, cámara
y etc., etc.) los cateterismos, las angioplastias, etc., etc.,
están incluidos.-No es la única institución. Médicos de la
Fundación me han mostrado las hojas que les dejan con
todo muy bien explicado. Llegado el caso, una vez el
paciente operado, el mismo personal entrenado, visitará
nuevamente al cardiólogo, explicará en detalle ‘la operación económica’ y entregará el sobre correspondiente.- La
situación actual de la Fundación es desesperante, millones
de pesos a cobrar de tarea realizada, incluyendo pacientes
de alto riesgo que no podemos rechazar. Es fácil decir ‘no
hay camas disponibles’.-Nuestro juramento médico lo
impide.- Estos pacientes demandan un alto costo raramente reconocido por las obras sociales. A ello se agregan
deudas por todos lados, las que corresponden a la
construcción y equipamiento del ICYCC, los proveedores,
la DOI, los bancos, los médicos con atrasos de varios
meses. Todos nuestros proyectos tambalean y cada vez
más todo se complica.- En Estados Unidos, las grandes
instituciones médicas pueden realizar su tarea asistencial,
la docencia y la investigación por las donaciones que
reciben.- Las cinco facultades médicas más trascendentes
reciben más de 100 millones de dólares cada una. Aquí,
ni soñando.- Realicé gestiones en el BID que nos ayudó en
la etapa inicial y luego publicitó en varias de sus publicaciones a nuestro instituto como uno de sus logros. Envié
cuatro cartas a Enrique Iglesias, solicitando ayuda (¡Tiran
tanto dinero por la borda en esta Latinoamérica!) todavía
estoy esperando alguna respuesta. Maneja miles de
millones de dólares, pero para una institución que ha
entrenado centenares de médicos desparramados por
nuestro país y toda Latinoamérica, no hay respuesta.
¿Cómo se mide el valor social de nuestra tarea docente?
Es indudable que ser honesto, en esta sociedad corrupta
tiene su precio. A la corta o a la larga te lo hacen pagar.La mayoría del tiempo me siento solo. En aquella carta de
renuncia a la C. Clinic, le decía al Dr. Effler que sabía de
antemano que iba a tener que luchar y le recordaba que
Don Quijote era español. -Sin duda la lucha ha sido muy
desigual.- El proyecto de la Fundación tambalea y empieza
a resquebrajarse. -Hemos tenido varias reuniones, mis
colaboradores más cercanos, algunos de ellos compañeros de lucha desde nuestro recordado Colegio Nacional
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Rene Favaloro
Restrepo
de La Plata, me aconsejan que para salvar a la Fundación
debemos incorporarnos al ‘sistema’.- Sí al retorno, sí al
ana-ana. ‘Pondremos gente a organizar todo’. Hay ‘especialistas’ que saben como hacerlo. ‘Debes dar un paso al
costado. Aclararemos que vos no sabes nada, que no
estás enterado’. ‘Debes comprenderlo si querés salvar a
la Fundación’ ¡Quién va a creer que yo no estoy enterado!
- En este momento y a esta edad terminar con los
principios éticos que recibí de mis padres, mis maestros y
profesores me resulta extremadamente difícil. No puedo
cambiar, prefiero desaparecer. -Joaquín V. González,
escribió la lección de optimismo que se nos entregaba al
recibirnos: ‘a mí no me ha derrotado nadie’. Yo no puedo
decir lo mismo. A mí me ha derrotado esta sociedad
corrupta que todo lo controla. Estoy cansado de recibir
homenajes y elogios a nivel internacional. Hace pocos
días fui incluido en el grupo selecto de las leyendas del
milenio en cirugía cardiovascular.- El año pasado debí
participar en varios países desde Suecia a la India escuchando siempre lo mismo.- ‘¡La leyenda, la leyenda!’ Quizá el pecado capital que he cometido, aquí en mi país,
fue expresar siempre en voz alta mis sentimientos, mis
críticas, insisto, en esta sociedad del privilegio, donde
unos pocos gozan hasta el hartazgo, mientras la mayoría
vive en la miseria y la desesperación. Todo esto no se
perdona, por el contrario se castiga. Me consuela el haber
atendido a mis pacientes sin distinción de ninguna naturaleza. Mis colaboradores saben de mi inclinación por los
pobres, que viene de mis lejanos años en Jacinto Arauz.Estoy cansado de luchar y luchar, galopando contra el
viento como decía Don Ata. -No puedo cambiar. No ha
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sido una decisión fácil pero sí meditada.- No se hable de
debilidad o valentía.- El cirujano vive con la muerte, es su
compañera inseparable, hable de debilidad o valentía.El cirujano vive con la muerte, es su compañera inseparable, con ella me voy de la mano.- Sólo espero no se
haga de este acto una comedia. Al periodismo le pido
que tenga un poco de piedad.- Estoy tranquilo. Alguna
vez en un acto académico en USA se me presentó como
a un hombre bueno que sigue siendo un médico rural.
Perdónenme, pero creo, es cierto. Espero que me recuerden así.- En estos días he mandado cartas desesperadas a entidades nacionales, provinciales, empresarios, sin recibir respuesta. En la Fundación ha comenzado a actuar un comité de crisis con asesoramiento
externo. Ayer empezaron a producirse las primeras
cesantías. Algunos, pocos, han sido colaboradores fieles y dedicados. El lunes no podría dar la cara.- A mi
familia en particular a mis queridos sobrinos, a mis
colaboradores, a mis amigos, recuerden que llegué a los
77 años. No aflojen, tienen la obligación de seguir
luchando por lo menos hasta alcanzar la misma edad,
que no es poco. -Una vez más reitero la obligación de
cremarme inmediatamente sin perder tiempo y tirar mis
cenizas en los montes cercanos a Jacinto Arauz, allá en
La Pampa.- Queda terminantemente prohibido realizar
ceremonias religiosas o civiles. -Un abrazo a todos René Favaloro.
La carta traduce la recia personalidad de su autor
y llevó un sentimiento de tristeza a quienes ejercen la
cardiología y la cirugía cardiovascular.
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TECNOLOGÍA EN CARDIOLOGÍA
Análisis in vitro de la influencia sobre el campo de flujo de dos
modelos de válvulas cardiacas mecánicas bivalvas mediante un
túnel de viento
Analysis in vitro of the influence of two mechanical bivalve models of heart
valves by a wind tunnel model
John Bustamante O.,MD., PhD.(1); Ana I. Crispin, Esp. Ing. Electrónica(1), Nelson Escobar, Ing. Mecánico, MSc.(1),
Mauricio Giraldo, Ing. Mecánico, PhD.(2)
Medellín, Colombia.
INTRODUCCIÓN: las prótesis valvulares cardiacas se evalúan mediante diferentes técnicas que
involucran ensayos in vitro y métodos computacionales, además de los estudios clínicos convencionales. Los datos funcionales a evaluar reflejan la necesidad de contar con métodos de gran sensibilidad para determinar su operación en condiciones que emulen situaciones hemodinámicas específicas. Con este objetivo se proyectó un método alternativo que ayuda a un mejor entendimiento de la
funcionalidad de estos dispositivos, analizando el comportamiento fluidodinámico in vitro de dos
modelos de válvulas mecánicas cardiacas mediante un túnel de viento.
MÉTODOS: se diseñó y desarrolló un túnel de viento disponiendo condiciones instrumentales que
permitieran evaluar las válvulas mecánicas en distintas situaciones fluidodinámicas: túnel subsónico
de sección circular (norma ANSI/AMCA_210-99 y ANSI/ASHRAE_51-99). Empleando el método de
similitud dinámica se caracterizó la experimentación utilizando valores típicos de caudales y propiedades de la sangre en un adulto sano.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN: se evaluaron dos modelos valvulares tipo SJM®, uno de valvas
planas y una variante de valvas convexas, con flujos de aire equivalentes a caudales sanguíneos de
1,5, 6,0 y 9,3 L/min. La prótesis de valvas convexas presenta un flujo dividido en tres campos equivalentes, a diferencia de la de valvas planas que tiene un flujo más pequeño en la parte central y dos
laterales predominantes. El fenómeno de arrastre producido por las dos corrientes externas con
respecto a la central, genera un RNS mayor para la válvula tipo SJM® que para la variante con valvas
convexas. El campo de velocidad adyacente al lado convexo, se halla menos afectado por la turbulencia que en el caso de la valva plana; pero al contrario, el campo adyacente al lado cóncavo está más
afectado por fenómenos fluidodinámicos locales: cambios de dirección, reducción de área y aumento
de velocidad.
CONCLUSIONES: el método implementado aprovecha las características fluidodinámicas del
aire en un banco de pruebas: túnel de viento, para hacer la evaluación in vitro de la influencia sobre el
campo de flujo y fuerzas cortantes de diferentes modelos de válvulas cardiacas mecánicas, obtenien-
(1) Grupo de Dinámica Cardiovascular - Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín,
Colombia.
(2) Grupo de Energía y Termodinámica - Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín,
Colombia.
Correspondencia: Dr. John Bustamante. Grupo de Dinámica Cardiovascular - Universidad
Pontificia Bolivariana. Circular 1 No. 70 - 01, Bloque 7, Planta 1 - Campus Universitario. Tel.:
+57(4) 4 48 83 88. Ext. 12401. Medellín, Colombia. Correo electrónico:
john.bustamante@upb.edu.co
Recibido: 17/08/2010. Aceptado: 01/12/2010.
90
Análisis in vitro de la influencia sobre el campo de flujo de dos modelos de válvulas . . .
Bustamante y cols.
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do mayor sensibilidad que otras alternativas disponibles. El sistema se usó para evaluar dos tipos de
prótesis, mostrando que las valvas curvas tienden a presentar una menor disrupción del flujo que las
valvas planas. La implementación del sistema presentado como un nuevo banco de pruebas, permite
extraer conclusiones que sirven como base en el diseño de las prótesis, buscando ofrecer menor
trastorno hemodinámico.
PALABRAS CLAVE: prótesis valvulares cardiacas, hemodinámica, fluidodinámica, túnel de viento,
banco de pruebas.
INTRODUCTION: prosthetic heart valves are evaluated using different techniques that involve in
vitro studies and computational methods in addition to conventional clinical studies. Functional data to
evaluate reflect the need for highly sensitive methods to determine its operating conditions that may
emulate specific hemodynamic situations. With this objective, we designed an alternative method for
better understanding the functionality of these models, analyzing in vitro fluid dynamic behavior of two
models of mechanical heart valves using a wind tunnel.
METHODS: we designed and developed a wind tunnel providing instrumental conditions that permit
the evaluation of mechanical valves in different fluid dynamic conditions: subsonic tunnel of circular
section (standard ANSI/AMCA_210-99 and ANSI/ASHRAE_51-99). Using the method of dynamic similarity,
the experiment was characterized using typical values of flow rates and blood properties in a healthy
adult.
RESULTS AND DISCUSSION: we evaluated two SJM® valve models, one with flat leaflet, and a
variant of convex valves with air flows equivalent to blood flow rates of 1.5, 6.0 and 9.3 L/min. The convex
valve prosthesis has a flow divided in three equivalent fields, in contrast to the flat valves that have a
smaller central flow and two predominant laterals. The drag phenomenon produced by the two external
currents wit regard to the central generates a higher RNS for the SJM® valve than the generated for the
variant of convex valves. The velocity field adjacent to the convex side is less affected by turbulence than
in the case of the flat leaflet, but on the contrary, the adjacent field to the concave side is more affected
by local fluid dynamic effects: changes in direction, area reduction and increased velocity.
CONCLUSIONS: the implemented method uses fluid dynamic characteristics of air in a wind tunnel,
for in vitro evaluation of the influence on the flow field and shear forces of different models of mechanical
heart valves, obtaining higher sensitivity than other alternatives available. The system was used to
evaluate two types of prosthesis, showing that the curve leaflets tend to have less disruption of the flow
than the flat valves. The implementation of the system presented as a new test bench allows to draw
conclusions that serve as the basis for the design of the prosthesis, looking to offer less hemodynamic
disturbance.
KEYWORDS: prosthetic heart valves, hemodynamics, fluid dynamics, wind tunnel, test bench.
(Rev Colomb Cardiol 2011; 18: 89-99)
Introducción
La enfermedad valvular cardiaca ocupa el segundo
lugar de prevalencia entre las patologías cardiovasculares,
luego de la enfermedad coronaria (1). En casos avanzados de disfunción, la válvula nativa es reemplazada por
diferentes prótesis, cuyo comportamiento hidromecánico
es fundamental ya que puede ser causante de la sobrecarga de las cámaras cardiacas por disfunción (carga de
volumen o presión, pérdidas energéticas), así como de
hemólisis y trombogénesis. Desde la implantación quirúrgica de las primeras prótesis valvulares cardiacas en los
años 50, se han diseñado diferentes prototipos buscando mejorar las características funcionales (2), pero sin
una respuesta del todo satisfactoria para los pacientes.
Esto ha conllevado una evaluación más profunda de
estos dispositivos, siendo necesario localizar y analizar
regiones críticas en la funcionalidad de las prótesis (3-5).
Revista Colombiana de Cardiología
Marzo/Abril 2011
Vol. 18 No. 2
ISSN 0120-5633
Las prótesis valvulares cardiacas mecánicas (HVP, heart
valve prostheses) vienen siendo evaluadas mediante
diferentes técnicas que involucran pruebas in vitro (6, 7)
y métodos computacionales (8, 9). No obstante, los
datos que pueden obtenerse con estas técnicas, que
permiten trazar el perfil funcional de las diferentes prótesis, reflejan la necesidad de contar con métodos de gran
sensibilidad para evaluar la operación de dichas prótesis
en condiciones que emulen situaciones hemodinámicas
específicas, proyectando métodos alternativos de diagnóstico que ayuden a un mejor entendimiento de la
funcionalidad de tales dispositivos.
En un túnel de viento se llevan a cabo diversos ensayos
de tipo experimental en el área de dinámica de fluidos,
lo cual permite evaluar el comportamiento del flujo ante
la interposición en la corriente de diferentes elementos o
estructuras. Con tal propósito, se ha seleccionado el aire
como medio de prueba de HVP, un fluido diferente al
empleado comúnmente en los ensayos in vitro, dadas sus
características de baja densidad y viscosidad, lo que
puede ofrecer mayor sensibilidad a pequeños cambios
de geometría y variaciones en el diseño valvular (10).
Estas características permiten hacer un análisis temprano
de los fenómenos fluidodinámicos que ocurren al paso
del flujo a través de las HVP, tales como turbulencia,
esfuerzos cortantes, vórtices o puntos de estancamiento.
Con este fin, se desarrolló un sistema para la caracterización de campos de velocidades y presiones de flujo a
través de válvulas mecánicas mediante la implementación
de un túnel de viento dedicado, con especificaciones e
instrumentación explícitamente diseñadas para la toma
de datos en las zonas críticas del campo de flujo, así
como para la visualización del perfil de flujo (10).
A
91
Para la caracterización funcional, en este trabajo se
consideraron dos modelos de HVP: uno, tipo St. Jude
Medical SJM®, un modelo de válvula bivalva ampliamente utilizada, y el otro, una variante a la cual se le
realizó una modificación en las valvas. El objetivo fue
analizar de manera comparativa la aerodinámica del
flujo obtenido con las diferencias geométricas de las
valvas. En la sección de resultados se muestran los planos
de velocidad y perfiles aguas abajo de las válvulas en
estudio. Se discuten los resultados desde el punto de vista
cualitativo y cuantitativo, resaltando las diferencias ante
variaciones en la geometría de las prótesis, demostrando
la versatilidad y capacidad del método desarrollado.
Metodología
Se desarrolló un túnel de viento disponiendo condiciones instrumentales que permitieran evaluar una HVP en
distintas situaciones fluidodinámicas: túnel subsónico (norma ANSI/AMCA 210-99 y ANSI/ASHRAE 51-99), de
sección circular interna de 14,6 cm y de 2 m de longitud,
con un motor de 12 V DC configurado en succión y dos
hélices calibradas, con el que se alcanzan velocidades
regulables de hasta 5 m/s en la zona de pruebas. Dado
que el objetivo es caracterizar el flujo eyectivo a través de
la válvula, en el túnel no se representan los senos de
Valsalva.
Para la toma de datos se consideraron seis planos
transversales, denotados por las letras A a la F. Cada
plano está dividido a su vez en seis líneas radiales,
denotadas del número 1 al 6, y en cada una de ellas se
ubican trece posiciones de medida, donde el punto
B
Figura 1. A. Plano esquemático del túnel de viento: zona de pruebas y planos de medición. Plano A, indicado por el número 1; planos B a F,
indicados por los números 3 a 7; el lugar de ubicación del modelo valvular se indica con el número 2. La flecha indica el sentido de entrada
del aire. (D equivale a 12,6 cm). B. Esquema de las posiciones de medida sobre cada plano. Las ubicaciones están agrupadas en líneas radiales
cada 30°.
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Análisis in vitro de la influencia sobre el campo de flujo de dos modelos de válvulas . . .
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central es común a todas, según se muestra en la figura 1.
Las líneas radiales tienen acceso a través de orificios
sobre la pared del túnel de viento y se encuentran
espaciadas cada 30°.
dinámica ya mencionado, se puede establecer que la
velocidad del aire que asegura el correcto escalamiento
de los resultados a través del modelo está en el rango
entre 0,15 – 0,95 m/s.
Las mediciones de velocidad se realizaron con un Hotwire anemometer TSI® tipo TA430-A, el cual cuenta con
una sonda telescópica de 7 mm de diámetro. La sonda
se posiciona mediante soportes fijos en cada línea radial
sobre los 73 puntos de medida de cada plano. La
recolección de datos y los cálculos se obtuvieron mediante una aplicación desarrollada bajo la plataforma
Matlab®, cuyo objetivo es recolectar y tabular los datos
de las variables obtenidas, y generar las gráficas de las
pruebas hechas en el túnel de viento (perfiles y planos
transversales y longitudinales de velocidad).
Para los ensayos se construyeron dos modelos
valvulares en una escala 1:7 (Figura 2), uno tipo St. Jude
Medical SJM® de 17 mm (14) con valvas planas, como
el dispositivo original, y otro modificado con las valvas
convexas, con un radio de curvatura de 14,6 cm. En la
figura 3 se presentan los planos de desarrollo de las
válvulas elaboradas.
Utilizando el concepto de similitud dinámica, se relacionaron las condiciones físicas en el marco funcional de
una válvula real con respecto a las del modelo en el
banco de pruebas, según la ecuación resultante del
análisis dimensional (ecuación 1).
(Ecuación 1)
Se calculó el número de Reynolds, empleando valores
típicos de caudales y propiedades de la sangre de un
adulto sano, considerando la sangre como un fluido
newtoniano e incompresible, en flujo estacionario (11-13).
Para el aire se consideraron parámetros típicos de viscosidad y densidad, teniendo en cuenta las condiciones del
sitio de pruebas: altura sobre el nivel del mar, temperatura y humedad relativa (Tabla 1). El caudal sanguíneo
equivalente para caracterizar los flujos a través de las
válvulas se estandarizó en 1,5, 6,0 y 9,3 L/min, correspondientes a velocidades de la sangre de 0,25, 1,0 y 1,6
m/s, coincidiendo con rangos de Reynolds entre 1.000 y
7.000. Mediante la aplicación del concepto de similitud
Resultados y discusión
Plano transversal de velocidad
La figura 4 muestra los planos transversales de velocidad (planos A a F) registrados durante las pruebas con
la válvula tipo SJM® de valvas planas. En el plano B, a
la salida de la válvula, para los caudales de 111, 457
y 708 L/min (correspondientes a caudales sanguíneos de
1,5, 6,0 y 9,3 L/min respectivamente), se observa la
influencia de las valvas en la zona de flujo, al visualizar
tres campos de flujo, uno central y dos laterales. Se
observa que la mayor parte del flujo pasa por los dos
orificios laterales. Además, se observaron dos regiones
de velocidades bajas adyacentes al mecanismo de
bisagra de la válvula. Para el flujo de 6 L/min, las
mediciones muestran velocidades máximas de 1,02 y
0,93 m/s en los flujos laterales y en el flujo central,
respectivamente; velocidades de 0,36 y 0,6 m/s correspondientes a los puntos mínimos de las dos deflexiones
formadas por el perfil y posición de las valvas; y velocidades mínimas de 0,17 m/s cerca a los mecanismos de
bisagra. Así mismo, se observaron regiones de separación de flujo alrededor de los flujos adyacentes a la
pared del canal, según se muestra en la figura 5.
Tabla 1.
VALORES QUE RELACIONAN EL DISPOSITIVO VALVULAR REAL CON EL MODELO A IMPLEMENTAR EN EL TÚNEL DE VIENTO, SEGÚN
PROCEDIMIENTO DE SIMILITUD DINÁMICA.
Variable
Real
(Medio: sangre)
Diámetro (D)
Velocidad (v)
Densidad (ρ)
Viscosidad (μ)
Número de Reynolds (Re= D v ρ / μ)
17,7 mm
0,25 m/s – 1,60 m/s
1.056 kg/m3
0,0042 kg/m s
1.000 – 7.000
Modelo
(Medio: aire)
126 mm
0,15 m/s – 0,95 m/s
1,0556 kg/m 3 a 1.524 m de altura
1,8 x 10-5 kg/m s a 20 C°
1.000 – 7.000
*
Se considera un rango de caudal sanguíneo promedio entre 1,5 y 9,3 L/min, y un área transversal de la válvula prototipo de 2,46 x 10-4 m2, con
lo cual se obtiene un rango de velocidad promedio de 0,1 – 0,6 m/s. No obstante, se tiene en cuenta que el caudal pasa por la válvula sólo en
un tiempo definido por la eyección cardiaca, que para este ejercicio se considera en 0,4 s, lo que determina que el rango de velocidad está entre
0,25 y 1,60 m/s.
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B
Figura 2. Modelos valvulares construidos en acrílico, escala 1:7. A. Modelo de la válvula SJM®; B. Modelo con valvas modificadas.
A
B
C
Figura 3. Planos de construcción del anillo de la válvula tipo SJM®: A. Vista superior; B. Vista inferior; C. Vista lateral: Se observan las bisagras
para el desplazamiento de las valvas (cotas que en las figuras se indican en mm).
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Figura 4. Perfiles de velocidad obtenidos en los planos A a F aguas abajo de la válvula tipo SJM®, con caudales equivalentes sanguíneos de 1,5,
6,0 y 9,3 L/min.
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Marzo/Abril 2011
Figura 5. Imagen de visualización del flujo a través de la prótesis
valvular.
En el plano C, para el caudal de 1,5 L/min, aún se
observan tres flujos; el correspondiente a la zona central
ha iniciado una transición para fusionarse con los flujos
laterales. Además, las regiones de velocidades bajas,
adyacentes al mecanismo de bisagra han aumentado la
velocidad pero aún son visibles. Las mediciones muestran una velocidad máxima de 0,25 y 0,23 m/s para los
flujos laterales y el flujo central, respectivamente, y velocidades de 0,15 y 0,12 m/s en las deflexiones. En los
caudales de 6 y 9,3 L/min se muestra un flujo lateralizado;
el flujo de la zona central se ha fusionado con las zonas
laterales y aún son visibles las bajas velocidades por la
influencia de las valvas. En el caudal de 6 L/min se
registró una velocidad máxima de 0,81 m/s correspondiente a los dos flujos laterales, y una velocidad mínima
de 0,3 m/s producida por el mecanismo de bisagra.
Para el caudal de 9,2 L/min, se encontraron velocidades
máximas de 1,3 m/s en los flujos laterales y una velocidad mínima de 0,3 m/s en las deflexiones producidas
por la bisagra.
En los planos siguientes D, E y F, se observa la
transición del flujo lateral a un flujo con un perfil casi
plano. Con esta disposición del flujo a la salida de la
válvula, se presenta un fenómeno de arrastre entre las
líneas de corriente de los campos laterales y central.
Debido a los fenómenos viscosos y turbulentos presentados, ocurre un gasto de energía cinética que se traduce
en un gradiente de presión transvalvular. Este fenómeno
puede evidenciarse con mayor claridad al observar la
variación en las líneas de corrientes que se muestran en
la figura 5.
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La figura 6 muestra los planos transversales de velocidad (planos A a F) registrados con el uso de la válvula
modificada SJM®. A diferencia de la válvula tipo SJM®
de valvas planas, en las gráficas del plano B se observan
tres campos de flujos con una velocidad muy equivalente. Esta morfología persiste aguas abajo de la válvula,
incluso hasta el plano E para el caudal menor. Los
valores máximos de velocidad se van reduciendo muy
simétricamente en los tres campos en los planos más
distales. También, se observaron dos regiones de bajas
velocidades adyacentes al mecanismo de bisagra, pero
de menor tamaño que las vistas en la tipo SJM®. Para el
flujo de 6 L/min, las mediciones muestran velocidades
máximas de 0,97 m/s en los tres campos de flujo,
velocidades de 0,7 m/s correspondientes a los puntos
mínimos de las dos deflexiones y velocidades mínimas
de 0,16 m/s cerca a los mecanismos de bisagra.
En el plano C se observan tres campos de flujo en
todos los caudales medidos, pero a diferencia de la
válvula SJM® donde el flujo tiende a ser lateral, para esta
modificación de la válvula, aumenta el ancho de las
deflexiones, se reducen los flujos laterales y se incrementa
el flujo central; además, las regiones de bajas velocidades, tienden a desaparecer. Las mediciones en 6 L/min
muestran una velocidad máxima de 0,84 m/s en el flujo
central, una velocidad de 0,73 m/s en las deflexiones y
una velocidad mínima de 0,34 m/s.
En los planos siguientes: D, E y F, el flujo continúa
desarrollándose, manteniendo el flujo central.
La disposición del flujo a la salida de la válvula, a
diferencia de la prótesis tipo SJM®, no da lugar al
fenómeno de arrastre y se gasta menos energía de flujo.
Esto concuerda con los estudios de la válvula tipo Sorin
Biomedica® cuya curvatura de hecho fue diseñada con el
objetivo de minimizar la caída de presión transvalvular.
En el mismo sentido, el desempeño hemodinámico de la
Sorin ha sido reportado previamente por Grigioni (15).
Plano longitudinal de velocidad
En la figura 7 se muestran los planos longitudinales de
velocidad (línea radial 1 de todos los planos) registrados
con el uso de ambos modelos valvulares, en los que se
observa el comportamiento del flujo aguas abajo, al
pasar por las valvas. En la figura 7A se observa un flujo
predominantemente lateral y las velocidades altas se
presentan en los bordes del túnel, a diferencia de la
figura 7B, en la que el flujo muestra asimismo un
componente central. Además, el flujo es más uniforme en
el modelo de la válvula modificada.
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Figura 6. Perfiles de velocidad obtenidos en los planos A a F aguas abajo de la válvula modificada SJM®, con caudales equivalentes sanguíneos
de 1,5, 6,0 y 9,3 L/min.
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Comportamiento del caudal medio
En la figura 10 se comparan los dos modelos evaluados con respecto al desempeño del caudal. Se observa
que la válvula modificada permite un mayor caudal en
la apertura de 60°, mientras en las otras aperturas el flujo
tiene un comportamiento más uniforme.
Con respecto a los valores locales del número de
Reynolds, máximos y promedios, que puede experimentar la sangre al paso por la válvula, se presentaron los
mayores valores en la salida de la válvula tipo SJM® de
valvas planas, plano B.
A
B
Figura 7. Planos longitudinales de velocidad. Se muestran los perfiles
de velocidad aguas abajo, a lo largo de todos los planos en la línea
radial 1: A. Con la válvula tipo SJM®; B. Con la válvula modificada.
B
Perfiles radiales de velocidad
En la figura 8 se muestran los perfiles radiales de
velocidad medidos en ambos modelos valvulares para la
línea radial 1. Es evidente la influencia de las valvas sobre
el fluido, donde los perfiles correspondientes a la válvula
tipo SJM® en el plano B permiten evidenciar una zona en
la que se hay un mayor grado de alteración del flujo y en
consecuencia, mayores esfuerzos cortantes, dado que los
cambios de velocidad son más representativos. La figura 9
muestra los perfiles radiales de velocidad medidos en
ambos modelos valvulares en la línea radial 4. La tendencia en la válvula modificada (figura 9B), es de un campo
de flujo central bien desarrollado.
Figura 8. Perfiles de velocidad medidos sobre la línea radial 1, perpendicular a la posición de las valvas. A. Válvula tipo SJM®; B. Válvula
modificada.
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A
A
B
B
Figura 9. Perfiles de velocidad medidos sobre la línea radial 4, paralela
a la posición de las valvas. A. Válvula tipo SJM®; B. Válvula modificada.
Figura 10. Comportamiento del caudal. A. Válvula tipo SJM®; B.
Válvula modificada.
Conclusiones
El novedoso método desarrollado en este trabajo
aprovecha las características fluidodinámicas del aire en
un túnel de viento para hacer una evaluación in vitro de
la influencia sobre el campo de flujo y fuerzas cortantes
de diferentes modelos de válvulas cardiacas mecánicas.
La correlación de los resultados obtenidos en este banco
de pruebas con resultados previamente reportados en la
literatura, confirma la posibilidad de esta nueva técnica
para detectar alteraciones hemodinámicas generadas
por las HVP mecánicas.
El paso del fluido por la válvula de valvas convexas,
produce, en la salida de la válvula, un flujo en tres
campos de tamaño equivalente, que se mantiene durante varios planos aguas abajo, a diferencia de la válvula
de valvas planas con un flujo central más pequeño y dos
laterales predominantes. El fenómeno de arrastre de las
dos corrientes de flujo externas con respecto al flujo
central, genera un RNS mayor para la válvula tipo SJM®
que para la variante con valvas convexas, en la que el
RNS está más distribuido en todo el campo de flujo. Con
ello, se presentaron mayores valores de números de
Reynolds en la salida de la válvula tipo SJM® de valvas
planas, lo que incrementa la caída de presión
transvalvular.
El aprovechamiento de este acopio de resultados y la
implementación de las propuestas que surgen de este
trabajo en la configuración de un naciente banco de
pruebas para válvulas mecánicas, permitirá obtener
datos nuevos que puedan servir como elemento de base
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Marzo/Abril 2011
en el diseño valvular, con el que se busca proporcionar
menor trastorno fluidodinámico de los nuevos modelos,
entre estos el estrés cortante turbulento, y de este modo
obtener menor incidencia de hemólisis y gasto energético
relacionados con la dinámica de la válvula. Así, la nueva
técnica representa un método costo-efectivo para optimizar
el diseño y desarrollo de nuevas válvulas protésicas.
Bibliografía
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ISSN 0120-5633
99
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100
Mecanismos de cardiotoxicidad
Salazar y cols.
Vol. 18 No. 2
ISSN 0120-5633
CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES
Mecanismos de cardiotoxicidad: antineoplásicos, anti-inflamatorios
no esteroideos, antipsicóticos, cocaetileno y simpaticomiméticos
Mechanisms of cardiotoxicity: antineoplastics, nonsteroidal anti-inflammatory
drugs, antipsychotics, cocaethylene and sympathomimetics
Lukas Salazar, MD.(1); Ana Cristina Palacio, MD.(1); Javier R. Rodríguez, MD., MSc. Toxicología(1).
Bogotá, Colombia.
La interacción constante del organismo humano con diferentes sustancias, que incluso en muchas ocasiones se consideran inofensivas, tiene un alto impacto sobre todos los sistemas, siendo el
cardiovascular uno de los más afectados. Por lo tanto, es vital reconocer los mecanismos por los
cuales estas sustancias ejercen su efecto tóxico sobre este sistema, bien sea afectando la estabilidad de membrana y la función contráctil o generando disfunción de organelos intracelulares y estrés
oxidativo. Numerosos estudios han descubierto efectos lesivos de sustancias, como la clozapina y las
catecolaminas, que han tenido amplio uso durante largos años. En la actualidad aún se realizan
investigaciones que buscan esclarecer los mecanismos cardiotóxicos de medicamentos de formulación común, entre ellos antineoplásicos y anti-inflamatorios no esteroideos (AINE), así como de sustancias de uso habitual que causan adicción, tales como alcohol, cocaína y cocaetileno, su metabolito
activo.
PALABRAS CLAVE: cardiotoxicidad, arritmogénesis, daño miocárdico, antineoplásicos, antiinflamatorios no esteroideos, cocaetileno, clozapina, catecolaminas.
The constant interaction of the human body with different substances that are even in many cases
considered harmless has a high impact on all systems, being the cardiovascular system one of the
most affected. Therefore, it is vital to recognize the mechanisms by which these substances exert their
toxic effect on this system, either affecting the membrane stability and the contractile function, or
generating intracellular organelles dysfunction and oxidative stress. Numerous studies have found
that drugs which have been widely used for many years such as clozapine and catecholamines, have
harmful effects. Research is still being done seeking to clarify the cardiotoxic mechanisms of drugs
commonly formulated, including anticancer and non steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), as
well as commonly used substances that cause addiction, such as alcohol, cocaine and cocaethylene,
its active metabolite.
KEY WORDS: cardiotoxicity, arrhythmogenesis, myocardial injury, antineoplastics, nonsteroidal antiinflammatory drugs, cocaethylene, clozapine, catecholamines.
(Rev Colomb Cardiol 2011; 18: 100-110)
(1) Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia.
Correspondencia: Dr. Lukas Salazar Sierra. Cra. 69 D No. 24 C-50 Bloque
2 Apto. 803. Bogotá, DC. Colombia. Tel.: (57-1) 8 01 72 71 - 301 750 70 09300 551 71 00. Correo electrónico: lukassal@hotmail.com
Recibido: 21/05/2010. Aceptado: 13/12/2010.
Revista Colombiana de Cardiología
Marzo/Abtil 2011
Vol. 18 No. 2
ISSN 0120-5633
101
Introducción
Efectos de los tóxicos sobre el corazón
Las intoxicaciones conforman uno de los principales motivos de consulta en los servicios de urgencias
y a su vez una de las causas más comunes de paro
cardiorrespiratorio según la American Heart
Association (AHA) (1) y pueden producirse accidentalmente, en acciones delictivas o incluso voluntarias.
Es de suma importancia en el ámbito clínico conocer
los mecanismos de daño asociados con las alteraciones cardiacas consecuencia de la exposición a diferentes sustancias y cómo éstas interactúan con los
sistemas de contracción y de conducción cardiacas.
Varias sustancias pueden actuar como tóxicos para el
corazón mediante diferentes mecanismos que afectan su
funcionamiento debido a sus efectos sobre la frecuencia
de contracción, ritmo, aporte sanguíneo al miocardio,
entre otros. Esto favorece las respuestas de compensación
a estímulos nocivos que posteriormente comprometerán la
adecuada funcionalidad del sistema cardiovascular.
Con esta revisión se busca desarrollar procesos de
pensamiento y acción que permitan la adecuada atención del paciente intoxicado.
Materiales y métodos
Se realizó una búsqueda sistemática de artículos
mediante Pubmed, teniendo en cuenta palabras clave
que aportaran información precisa y suficiente.
Adicionalmente, en la base bibliográfica se incluyeron
libros de toxicología clínica mediante búsqueda física
y referenciada, y algunos artículos de importancia
histórica para los temas a tratar.
Para establecer los criterios de inclusión, se utilizó el
mecanismo de «Límites» del buscador Pubmed, en los
que se tuvieron en cuenta:
- Fecha de publicación: entre 2000/01/01 y 2009/
09/30.
-
Lenguaje: español o inglés.
- Tipo de artículo: ensayo clínico, ensayo controlado aleatorizado, meta-análisis o revisión sistemática de
la literatura.
-
Vínculos a texto completo.
Al momento de realizar la exclusión de artículos,
se valoró la idoneidad de las revistas donde se
publicaron, y se dio prioridad a las revistas de
farmacología, toxicología y cardiología, excluyendo aquellas que no tuvieran relación con estos
tópicos.
Entre las alteraciones de la frecuencia y el ritmo
cardiaco se encuentran las bradiarritmias y taquiarritmias,
que pueden llegar a ser sintomáticas y poner en riesgo la
vida del paciente. Se clasifican en supraventriculaes y
ventriculares con base en el sitio de su origen. Estas
alteraciones pueden diagnosticarse mediante el electrocardiograma, en el que se pueden valorar el ritmo
cardíaco, la frecuencia, la duración del complejo QRS y
el intervalo QT. Las arritmias supraventriculares generalmente tienen QRS menor de 120 ms y se asocian con
mecanismos de reentrada o bypass anatómico como la
fibrilación o el aleteo (flutter) auricular. Las arritmias
ventriculares se presentan con un QRS mayor de 120 ms
y/o QT prolongado; se asocian a procesos isquémicos,
cicatriciales e hipertróficos y se pueden manifestar como
extrasístoles frecuentes, fibrilación o taquicardia ventricular.
El compromiso a nivel del aporte sanguíneo al
miocardio tiene como consecuencia la alteración entre la
demanda y la entrega efectiva de oxígeno al sistema, lo
que puede causar infarto agudo del miocardio, angina
de pecho, angina de Prinzmetal (vasoconstricción
coronaria), o una lesión crónica isquémica que posteriormente puede conducir al desarrollo de falla cardiaca.
Al igual que los procesos isquémicos, existen otros
estímulos que afectan la funcionalidad del miocardio y
que pueden producir finalmente falla cardiaca; estos son:
hipertensión arterial sostenida, aumento de la carga mecánica y estímulos hormonales (angiotensina II, α1–
adrenérgicos, factores de crecimiento, citoquinas,
prostaglandinas, entre otras) los cuales favorecen la
remodelación cardiaca hacia la hipertrofia como respuesta compensadora del miocardio mediante el aumento del
tamaño celular y de la síntesis proteica (especialmente por
la activación de genes precursores de cadenas pesadas de
miosina y actina fetal alfa), con la consecuente reducción
de la compliance, que a largo plazo lleva a hipoperfusión
tisular local, con respuestas compensadoras
neurohormonales dadas principalmente por la liberación
de péptidos natriuréticos (ANP y BNP), que inducen
102
Mecanismos de cardiotoxicidad
Salazar y cols.
disfunción celular y apoptosis, lo que precipitará la aparición de miocardiopatía dilatada y falla cardiaca por
disminución de la contractilidad y reducción del gasto
cardiaco (2, 3).
Mecanismos de cardiotoxicidad
Las sustancias cardiotóxicas ejercen su efecto en diferentes aspectos del funcionamiento cardiaco ya sea de manera
intrínseca o extrínseca, alterando la funcionalidad adecuada del sistema. Estos mecanismos de acción tienen como
ejes principales el ritmo cardiaco (arritmogénesis), la alteración del flujo sanguíneo coronario, el estrés oxidativo y la
disfunción de los organelos celulares que finalmente derivan
en procesos de muerte celular (apoptosis y necrosis) o en
remodelación miocárdica, compensadora en un comienzo,
pero con consecuencias desfavorables a largo plazo.
Mecanismos de arritmogénesis
El ritmo normal del corazón es dirigido por el nódulo
sinusal conformado por células que tienen capacidad de
estímulo más rápida que el resto del sistema de conducción cardiaca, con frecuencias promedio de 60 a 100
latidos por minuto. El funcionamiento normal del nódulo
sinusal y del sistema de conducción cardiaca depende de
la adecuada generación y morfología del potencial de
acción miocárdico, que comprende cuatro fases: la
despolarización rápida dependiente de los canales de
sodio (Na+) (fase 0, 1) la meseta dependiente del calcio
(Ca+2) (fase 2), la repolarización dependiente de potasio
(K+) (fase 3) y el potencial de reposo dependiente de
bomba Na+ K+-ATPasa, (fase 4) (Figura 1). Si alguna de
éstas se altera, cualquiera de las otras células del sistema
de conducción eléctrico cardiaco con capacidad de
automatismo, podrá tomar el comando de los estímulos
y posesionarse como nuevo marcapasos desplazando al
nódulo sinusal de esta tarea y alterando así el ritmo
cardiaco (4).
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ISSN 0120-5633
Pueden generarse estímulos espontáneos no inhibidos
adecuadamente sobre el potencial de acción, que alcanzan fácilmente el umbral y producen impulsos efectivos sobre las fases 2 a la 4, efecto conocido como
actividad gatillada. Estos estímulos se conocen con el
nombre de post-despolarizaciones, las cuales pueden
ser tempranas o tardías, dependiendo de la fase en la
que ocurran o del mecanismo de producción. Las postdespolarizaciones tempranas ocurren durante las fases 2
y 3 y son dadas principalmente por la prolongación del
potencial de acción debido al bloqueo de canales de
salida de K+ que favorece un aumento en la concentración citoplasmática de este ión, permitiendo así el retraso
en el regreso al potencial eléctrico de reposo, lo que
facilita la generación de nuevas descargas en este
periodo. Las post-despolarizaciones tardías producidas
por una sobrecarga de calcio citoplasmático, pueden
deberse a la alteración del balance entre las corrientes de
salida y entrada de calcio o a sustancias que faciliten la
apertura de receptores de rianodina en el retículo
sarcoplasmático favoreciendo la salida de calcio hacia
el sarcoplasma (5). Las despolarizaciones tardías ocurren durante la fase 4, pero antes de que se genere el
impulso normal siguiente (2, 6, 7).
Otro mecanismo de arritmogénesis es producido por
conducción anormal del impulso generado de manera
correcta, debido a circuitos de reentrada y depresión de
la membrana celular. El mecanismo de reentrada está
generado por un área refractaria (isquemia, cicatriz,
depresión de membrana, etc.) que bloquea la conducción de un impulso, el cual continúa por una vía alterna
que posteriormente regresa al área previamente refractaria y si ésta ahora es excitable, se generará un circuito
de reentrada. La depresión de membrana describe el
efecto que posee sobre el potencial de acción la interacción
de los diferentes tóxicos con los canales iónicos que lo
causan, como se describe a continuación (6).
Bloqueo de los canales de sodio
Figura 1. Potencial de acción de la célula miocárdica
Al disminuirse la cantidad de canales de sodio libres
requeridos para permitir el inicio del potencial de acción,
se hace necesario un estímulo mucho mayor para poder
desencadenarlo. Esto es potencialmente favorable para
el mecanismo de acción de algunos antiarrítmicos, ya
que disminuye el automatismo e inhibe la actividad
gatillada (post-despolarizaciones); por otra parte, y como
mecanismo adverso de algunas sustancias, favorece el
enlentecimiento de la pendiente de despolarización (reflejado en el electrocardiograma como un ensancha-
Revista Colombiana de Cardiología
Marzo/Abtil 2011
miento del QRS) y consecuentemente de la velocidad de
conducción ventricular, lo cual bloquea de forma
segmentaria la conducción normal y da paso a la
creación de circuitos de reentrada que a ese nivel pueden
desembocar en arritmias como taquicardia o fibrilación
ventricular (2, 7, 8).
Bloqueo de canales de potasio
Por la función de estos canales en el potencial de
acción, su bloqueo conllevará la prolongación de la fase
de repolarización, siendo benéfico para la acción de los
antiarrítmicos que actúan sobre esta fase al aumentar la
refractariedad; pero al actuar como efecto adverso se
manifiesta por la prolongación del QT en el electrocardiograma, lo que predispone a fenómenos de reentrada, a
la aparición de post-despolarizaciones tempranas y al
incremento de la probabilidad de taquicardias ventriculares
polimórficas incluida la torsades de pointes (torsión de
puntas) con QT mayor a 500 ms (2, 7).
Bloqueo de los canales de calcio
Si bien este mecanismo es favorable en muchos
escenarios clínicos, con el uso de medicamentos antagonistas de los canales de calcio es importante conocer los
efectos cardiotóxicos que pueden llegar a tener en
eventos tales como la sobredosificación. Las principales
acciones tóxicas cardiacas, dadas fundamentalmente
por la acentuación de su acción farmacológica, las
poseen las sustancias no dihidropiridínicas, que disminuyen la velocidad de conducción del impulso con efecto
inotrópico y cronotrópico negativos, y, en consecuencia,
alteran el gasto cardiaco. Éstas pueden inhibir la
despolarización espontánea del nodo sinusal y causar
disminución de la conducción a través del nodo aurículoventricular (nodo AV) produciendo ritmos de bradicardia,
bloqueos AV y ritmos de la unión o idioventriculares. Por
otra parte, cuando las sustancias dihidropiridínicas intensifican su acción farmacológica, producen hipotensión
arterial por vasodilatación y taquicardia refleja (2, 7, 8).
Bloqueo de la bomba Na+K+ATPasa
Produce aumento en la concentración de sodio
citoplasmático que a su vez activa la bomba Na+/Ca+2;
esto incrementará la concentración de calcio
citoplasmático causando efecto inotrópico positivo, característica farmacológica de algunos medicamentos
como los digitálicos. Los cambios electrocardiográficos
normales de la impregnación digitálica se caracterizan
por ondas T aplanadas, depresión del segmento ST y
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103
acortamiento del intervalo QT. Los efectos tóxicos de
dichos medicamentos se basan en el aumento del automatismo de las células cardiacas, el enlentecimiento de
la conducción a través del nodo AV y la producción de
post-despolarizaciones tardías que dan lugar a numerosas arritmias, usualmente asociadas a hiperkalemia, con
los cambios electrocardiográficos consecuentes (ondas T
picudas y ensanchamiento del complejo QRS) (2, 7, 8).
Los efectos cardiotóxicos se producen no sólo por la
acción directa de ciertas sustancias sobre los receptores
propios del potencial de acción; éstas pueden actuar
también en otros sistemas que secundariamente afectan al
cardiovascular, incluyendo aquellas que alteran la función
del sistema nervioso autónomo. En el sistema simpático el
estímulo sobre los receptores α1 cardiacos favorece la
fosforilación de los canales de Ca+2 tipo L durante la
despolarización, a la vez que se fosforila el fosfolamban
permitiendo la recaptación de Ca+2 por el retículo
sarcoplasmático, y se estimula así la contracción y la
relajación con un efecto cronotrópico positivo. El bloqueo
de estos receptores tendrá como consecuencia un efecto
opuesto disminuyendo el automatismo, la contractilidad y
la velocidad de conducción del impulso, con prolongación de la conducción a través del nodo AV. La estimulación
de receptores nicotínicos del sistema parasimpático, disminuye la excitabilidad del nódulo sinusal y la conducción a
través del nodo AV favoreciendo la aparición de bradicardia
y de bloqueos aurículo-ventriculares (bloqueos AV) (6).
Es importante anotar que mediante los mecanismos en
mención tienen su acción farmacológica algunos medicamentos benéficos para el paciente, así como se observa en
la clasificación propuesta por Vaughan–Williams para los
antiarrítmicos, donde la clase I corresponde a bloqueadores
de canales de sodio, la clase II a beta-bloqueadores, la
clase III a bloqueadores de canales de potasio y la clase
IV a calcioantagonistas (9). Se debe pues diferenciar entre
los efectos farmacológicos deseados de un determinado
medicamento y los posibles efectos adversos que pueda
tener el mismo, dados por diferentes situaciones, siendo la
sobredosificación de éstos la más común o como se
evidencia en los antiarrítmicos, la producción paradójica
de arritmias dependiente de estos mismos mecanismos de
bloqueo de canales iónicos.
Alteración del flujo sanguíneo coronario
El efecto de algunas sustancias se basa en la interacción
con el aporte sanguíneo y de oxígeno (O2) al miocardio,
con el aumento en los requerimientos de éste y los
fenómenos que se asocian a este mecanismo.
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Mecanismos de cardiotoxicidad
Salazar y cols.
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Vasoconstricción coronaria
Estrés oxidativo
Las sustancias simpaticomiméticas favorecen el aumento del flujo sanguíneo coronario indirectamente
mediante los efectos β-adrenérgicos sobre el corazón.
Cuando los receptores β se encuentran bloqueados
prevalece la acción α-adrenérgica que tienen estas
sustancias sobre las arterias coronarias, estimulando la
vasoconstricción y por tanto la disminución del flujo
sanguíneo al miocardio. Otra consecuencia de la
estimulación de los receptores α es la acción
simpaticomimética sobre el miocardio previamente afectado, ya que aumenta el cronotropismo e inotropismo y
disminuye la respuesta adecuada a la estimulación β,
conduciendo finalmente a falla cardíaca. Existen otras
sustancias que pueden causar este mismo efecto como la
histamina y el tromboxano A2 (2).
Muchos tóxicos tienen la propiedad de incrementar la
producción de radicales libres, también conocidos como
especies reactivas de oxígeno, por medio de diferentes
fenómenos enzimáticos. Estos radicales son moléculas
con electrones desapareados, altamente reactivos, como
el anión superóxido, el peróxido de hidrógeno, el radical
hidróxilo, el peroxinitrito entre otros, los cuales pueden
cambiar las propiedades químicas de una molécula al
entrar en contacto con ella; esto se ve reflejado principalmente en la lipoperoxidación de la membrana celular,
aumentando su fluidez y la permeabilidad (2).
Adicionalmente, el aumento de la concentración de
radicales libres en el cardiomiocito activa MAP kinasas
(ver más adelante), especialmente la isoforma p38. Las
enzimas encargadas de la degradación de radicales
libres son la superóxido dismutasa, la catalasa y la
glutatión peroxidasa.
Lesión isquemia-reperfusión
Posterior a la lesión isquémica del miocardio, el retorno
del aporte sanguíneo al área previamente lesionada puede
producir daño temporal conocido como aturdimiento
miocárdico, el cual se caracteriza por disfunción contráctil
de los miocitos. Este fenómeno se produce por los efectos
tóxicos que tienen las sustancias que nuevamente son
entregadas al miocito en condiciones de acidosis, disminución de ATP e hipoxia. Para tratar de explicar estos cambios
existen diversas teorías, como las paradojas del O2, del pH
y del Ca+2. La paradoja del O2 propone la producción de
radicales libres posterior al ingreso de O2 (ver más adelante
estrés oxidativo). La paradoja del pH propone que la
acidosis producida por la isquemia es inicialmente protectora, y el regreso al pH fisiológico, posterior a la reperfusión,
elimina esta protección afectando a la célula. La paradoja
del Ca+2 propone que la sobrecarga de Ca+2 intracelular
posterior a la reperfusión favorece el desarrollo de mecanismos de apoptosis celular (2).
Eliminación del pre-acondicionamiento isquémico
Existen teorías acerca de la posible protección
miocárdica del corazón expuesto a isquemia prolongada producida por varios episodios cortos previos de
disminución del flujo. Una de las posibles explicaciones
está dada por la acción de la adenosina sobre los
canales de K+ dependientes de ATP; éstos impiden la
sobrecarga de Ca+2 citoplasmático y mitocondrial, ahorran ATP y favorecen la respiración. Por lo tanto, los
tóxicos que bloqueen los canales de K+ dependientes de
ATP como la glibenclamida, impiden el desarrollo del
efecto de pre-acondicionamiento isquémico (2).
Se ha descrito otro mecanismo de daño por estrés
oxidativo causado por intoxicación con catecolaminas,
donde éstas sufren oxidación espontánea y producen
metabolitos oxidativos llamados aminocromos, cuyos
efectos incluyen el aumento del flujo de calcio al interior
de la célula, que en exceso disminuye la producción de
energía y lleva a disfunción contráctil. Ello se asocia con
el fenómeno de reciclaje que tiene como resultado la
regeneración de catecolaminas oxidables hacia nuevas
moléculas de aminocromos y la conjunta producción de
nuevos radicales libres (10).
Disfunción de organelos intracelulares
Para el adecuado funcionamiento celular se requiere
la integración precisa de todos sus componentes u
organelas; por lo tanto, si alguno de estos falla, la célula
entra en un estado de disfunción que puede llevar a una
alteración funcional total y a la muerte. Dentro de la
célula miocárdica, los principales organelos afectados
por las sustancias tóxicas son la mitocondria y el retículo
sarcoplasmático.
Disfunción mitocondrial
La función principal de la mitocondria es realizar los
procesos de respiración celular. La interacción de una
sustancia tóxica con este organelo conlleva consecuencias letales para la célula. Las sustancias que intervienen
en la respiración celular, actúan a nivel de la fosforilación
oxidativa; es el caso de la rotenona, presente en el
barbasco, que ejerce su acción a nivel de la unión entre
Revista Colombiana de Cardiología
Marzo/Abtil 2011
el NADH y la coenzima Q; la actinomicina actúa en la unión
entre la coenzima Q y el citocromo C, y el cianuro y el
monóxido de carbono lo hacen a nivel del transporte de
electrones desde la citocromo oxidasa hasta la molécula de
oxígeno (2). El daño mitocondrial puede ocurrir por la
liberación del citocromo C desde el espacio intermembranoso
hacia el citoplasma, mediado por dos procesos: el primero
es la aparición de poros de transición de permeabilidad
mitocondrial que provocan tumefacción, ruptura de la
membrana externa y liberación del contenido del espacio
intermembranoso. El segundo es la sobre-expresión de la
proteína Bax que se transloca con el citocromo C a través de
la membrana externa. La liberación del citocromo C activa
la cascada de apoptosis y, a través de la disminución de ATP
por la interrupción de la cadena respiratoria, desencadena
a la vez procesos de necrosis celular (3).
Disfunción del retículo sarcoplasmático
Esta organela tiene como función básica la homeostasis
del calcio en la célula miocardica; su daño trae como
consecuencia la liberación excesiva de este ión al citoplasma. Si este proceso es sostenido se activa la calcineurina
que a su vez estimula genes que causan hipertrofia
miocárdica (3). La concentración citoplasmática elevada
de calcio activa apoptosis celular a través de la estimulación
de proteasas y endonucleasas específicas citoplasmáticas,
efecto producido por ciertas sustancias como la
doxorrubicina, las catecolaminas y la cafeína (2, 5).
Necrosis y apoptosis
Como resultado de los estímulos tóxicos a nivel del
cardiomiocito y en especial si son severos, pueden
desencadenarse cascadas de procesos intracelulares
que median la muerte celular, conocidos como apoptosis
y necrosis. Éstos producen pérdida celular global a nivel
cardiaco que no se recupera posteriormente y que
sumado a los daños causados por otros mecanismos, ya
descritos, empeora el cuadro de falla establecido.
La apoptosis, como mecanismo de muerte celular
dependiente del consumo de ATP, involucra una cascada
de reacciones intracelulares que son el resultado final de
diferentes cardiotóxicos; el más común de ellos es la
doxorrubicina (ver adelante antineoplásicos), aunque se
ha descrito que sólo un pequeño número de células
cardiacas muere mediante este mecanismo (2, 3).
La necrosis, a diferencia de la apoptosis, es un
modelo de muerte celular independiente de ATP por lo
cual, y paralelamente a la apoptosis, puede ser activa-
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105
do por la exposición intensa y prolongada del sistema
cardiovascular a una noxa determinada, con la consecuente pérdida de moléculas de ATP intracelulares,
mediante consumo energético excesivo o por bloqueo
de la cadena respiratoria y la resultante disminución de
producción de ATP. Si ésta es mayor al 70% del pool
inicial, no se genera suficiente energía para llevar a
cabo la apoptosis y se deriva la cascada hacia la
necrosis (3).
Sustancias cardiotóxicas
«Todo es veneno, nada es sin veneno. Sólo la dosis hace
el veneno» (Paracelso).
Como se mencionó antes, la mayoría de las sustancias
con potencial cardiotóxico se utilizan comúnmente como
medicamentos benéficos para la salud de los pacientes,
pero en dosis o escenarios clínicos inadecuados pueden
resultar potencialmente lesivas para el sistema cardiovascular.
Por otra parte, existen un sinnúmero de sustancias no
medicamentosas que están en contacto con humanos
habitualmente y tienen también potencial cardiotóxico.
Otras, por su alta toxicidad, han sido controladas estrictamente para disminuir su efecto sobre la población.
A continuación se muestran los efectos tóxicos del
alcohol, la cocaína, la clozapina, los antineoplásicos, los
anti-inflamatorios no esteroideos y las catecolaminas.
Todas estas sustancias vienen siendo ampliamente estudiadas en la actualidad por su potencial toxicidad y el
creciente consumo por la población mundial.
Alcohol y cocaína: cocaetileno
Dentro de las sustancias de abuso de mayor consumo
en el mundo se encuentran el alcohol y la cocaína, que
individualmente tienen efectos cardiotóxicos severos y
con su uso concomitante se ven potenciados por numerosas causas, entre ellas la producción de un metabolito
activo conocido como cocaetileno.
El consumo frecuente de alcohol en una intensidad
leve a moderada, ha demostrado disminuir el riesgo de
enfermedad cardiovascular en comparación con los
pacientes que no lo consumen o con los que lo hacen con
un patrón episódico frecuente, mediante la disminución
de la agregabilidad plaquetaria y el mejor control de las
cifras de presión para cada una de las comparaciones,
respectivamente (11). Con el consumo elevado de alcohol este riesgo aumenta y se evidencian alteraciones,
tanto agudas como crónicas.
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Mecanismos de cardiotoxicidad
Salazar y cols.
El etanol tiene efecto dromotrópico negativo y acorta el
periodo refractario efectivo auricular, lo que asociado con
los efectos sobre la estructura, el tamaño auricular y el
estrés oxidativo, demostrados con el consumo exagerado
de alcohol, favorece la aparición de fibrilación auricular
y otras arritmias (12). Crónicamente, puede causar cardiopatía alcohólica, la cual se caracteriza por alteración de la
función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo debido
a fibrosis intersticial, disminución del número de células
miocárdicas por daño mitocondrial y de la estructura
miofibrilar, disminución de la respuesta del aparato contráctil al calcio secundaria a baja concentración de este ión
en el retículo sarcoplasmático, disminución de la síntesis
proteica e incremento del estrés oxidativo (13, 14); todas
estas alteraciones son producidas por el principal metabolito
del alcohol, el acetaldehído.
La cocaína, alcaloide considerado en la actualidad
como droga de abuso con alto impacto social, tiene efectos
cardiotóxicos bien conocidos causados por bloqueo de los
canales de sodio (ver atrás mecanismos de arritmogénesis)
y bloqueo de receptores α2-presinápticos con inhibición de
la recaptación de catecolaminas (15,16). Debido a sus
efectos simpaticomiméticos, la cocaína se comporta como
inotrópico y cronotrópico positivo, aumenta la tensión
arterial y la demanda miocárdica de oxígeno, y promueve
fenómenos isquémicos por el efecto vasoconstrictor coronario
causado por la actividad agonista α-adrenérgica, debida
a su vez a sobrecarga de catecolaminas en la hendidura
sináptica, además de la producción de endotelina-1 y la
disminución de la producción de óxido nítrico. En el consumidor crónico, estos mecanismos se asocian con el desarrollo de disfunción ventricular sistólica y diastólica, y alteración
en la expresión génica del colágeno miocárdico y la
miosina. Agudamente se pueden observar alteraciones
globales de la función ventricular izquierda, alteraciones
focales en la contractilidad debidas a necrosis cardiomiocítica,
miocarditis focal (15) y desarrollo del síndrome de TakoTsubo (alteración segmentaria ventricular que simula un
infarto agudo del miocardio), por aumento de la carga de
catecolaminas. El consumo de cocaína favorece el aumento de la agregabilidad plaquetaria (15) y la liberación del
inhibidor de activador de plasminógeno, lo que induce la
trombosis coronaria (17). Con el abuso de esta sustancia
también se asocian la hipertensión y la aceleración del
proceso aterosclerótico (16).
El uso combinado de alcohol y cocaína tiene efecto
cardiotóxico más severo y mayor mortalidad que el
consumo individual de cualquiera de las dos. La
potencialización de los efectos se debe a la intensifica-
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ción de la absorción de la cocaína, la limitación de su
excreción y, con ellas, el aumento de la disponibilidad en
el organismo, y por la generación de una segunda
sustancia denominada cocaetileno, producto de la
transesterificación de la cocaína, cuyo metabolismo normal es alterado por la administración previa de etanol
(17). Esta sustancia posee varias propiedades similares a
las ya descritas para la cocaína, y adicionalmente
incrementa con mayor intensidad la frecuencia cardiaca
y la demanda miocárdica de oxígeno (18). El cocaetileno
es un bloqueador más potente de los canales de sodio
y a diferencia de la cocaína, bloquea los canales de
calcio ensanchando el QRS y prolongando el segmento
QT en el electrocardiograma; así mismo, disminuye la
concentración intracitoplasmática de calcio con un efecto
inotrópico negativo que se ve enmascarado por el efecto
simpaticomimético de la cocaína (19).
Catecolaminas
El sistema nervioso autónomo simpático ejerce varios
efectos en el organismo mediante sustancias neurotransmisoras conocidas como catecolaminas, con acción
importante a nivel del sistema cardiovascular como se ha
mencionado previamente. Mediante la liberación excesiva de catecolaminas endógenas o por la administración exógena de éstas, pueden desencadenarse efectos
cardiovasculares, especialmente cuando la dosis sobrepasa la actividad de la catecol-orto-metil-transferasa
(COMT) y de la mono-amino-oxidasa (MAO), encargadas de su metabolismo (10).
Los agentes simpaticomiméticos tienen acción
inotrópica y cronotrópica positiva. Por el efecto
cronotrópico se genera predisposición a la aparición de
arritmias ventriculares proporcionales a la intensidad de
la alteración en la frecuencia cardiaca.
Estos agentes tienen la capacidad intrínseca de inducir
hipertrofia ventricular mediante la estimulación de factores de crecimiento miocárdico, proto oncogenes nucleares y MAP (mitogen-activated protein) kinasas con el
aumento de la síntesis proteica (20), en asocio con la
respuesta hipertófica inducida por otro de los efectos de
la estimulación del sistema simpático: el aumento de la
tensión arterial. Estos mecanismos traen consecuencias
como el aumento de la demanda de oxígeno por el
miocardio, así como de los requerimientos de oxígeno
por desacoplamiento de la cadena oxidativa debida a
disminución de magnesio, lo cual conduce a hipoxia
celular y cambios isquémicos del mismo, acentuados por
la aparición de vasoespasmo coronario (ver atrás altera-
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ciones del flujo sanguíneo), con un amplio espectro de
manifestaciones que van desde eventos isquémicos silentes
hasta infarto agudo del miocardio y síndrome de TakoTsubo, caracterizado por cambios electrocardiográficos
sugestivos de isquemia, evidencia de hipoquinesia transitoria apical, mínima liberación de marcadores cardiacos
y alta concentración de catecolaminas (21, 22).
Al igual que otros antipsicóticos, la clozapina bloquea
los canales de potasio y posee efectos anticolinérgicos
que favorecen el prolongamiento del intervalo QT y
disminuyen el umbral para la generación de arritmias
ventriculares tipo torsión de puntas (24, 27).
Otros mecanismos lesivos intrínsecos de los
simpaticomiméticos son el incremento de la sobrecarga
de calcio intracelular por activación de los canales de
Ca+2 tipo L mediado por cAMP dependiente de receptores α, el estrés oxidativo por producción de
aminocromos (10) y el daño mitocondrial; cuando estos
procesos se suman, se inducen otros de muerte celular,
que en exposiciones prolongadas alteran el acoplamiento excitación-contracción que favorece la aparición
de arritmias ventriculares (23). Así, afectan la función
sistólica ventricular, agravada por la disminución de la
respuesta del ventrículo a simpaticomiméticos, debido a
la regulación negativa que tienen las catecolaminas
sobre los receptores α-adrenérgicos y las cascadas de
señalización intracelulares (20, 23).
Las enfermedades neoplásicas están tomando los
primeros lugares de morbimortalidad en el mundo actual, así como la cantidad de tratamientos antineoplásicos
crece cada día más. Estos medicamentos son ampliamente conocidos por sus efectos tóxicos en diferentes
niveles del organismo. Se han estudiado los efectos que
ejercen en el sistema cardiovascular, los cuales limitan
ampliamente su uso, entre ellos el desarrollo de falla
cardiaca, la generación de arritmias, los procesos
isquémicos, el tromboembolismo y la hipertensión arterial.
Estos efectos cardiotóxicos tienen diferentes mecanismos
y consecuencias dependiendo del tipo de antineoplásico
que se trate. En este artículo se mencionan los
antineoplásicos comúnmente conocidos por su
cardiotoxicidad.
Antipsicóticos
Antraciclinas
Dentro de los antipsicóticos más utilizados se encuentra la clozapina, medicamento con efectos cardiotóxicos
ya establecidos tales como taquicardia, arritmias,
hipotensión, cardiomiopatía, pericarditis y miocarditis,
principalmente (24, 25).
Antibióticos antitumorales, como la doxorrubicina y la
daunorrubicina, tienen efectos cardiovasculares agudos,
subagudos y crónicos. Los efectos agudos son raros y se
caracterizan por la presencia de arritmias, miopericarditis
y cambios transitorios electrocardiográficos como alteraciones del segmento ST, bajo voltaje del QRS y, en
algunos casos, prolongación del intervalo QT; los
subagudos se presentan hasta ocho meses posteriores al
inicio de la terapia, y los crónicos, que se inician incluso
años después, se caracterizan por miocardiopatía con
disfunción ventricular izquierda. Se ha mostrado relación
entre el daño cardiaco y factores de riesgo como la dosis
administrada (dosis máxima acumulada 500 mg/m2),
patología cardiaca de base, edad avanzada, radioterapia mediastinal previa y administración concomitante de
otros antineoplásicos. Como mecanismos de daño
cardiaco, las antraciclinas producen disfunción
mitocondrial con posterior depleción de ATP,
vacuolización del retículo sarcoplasmático, necrosis, producción de radicales libres mediante el complejo
doxorrubicina–hierro (que incrementa la formación de
superóxido y de peróxido de hidrógeno) (28) e inhibición
del dominio reductor de la sintetasa de óxido nítrico (que
además provoca la disminución del mismo óxido nítrico),
todo esto exacerbado por la disminución de las enzimas
Se han formulado diferentes hipótesis para la producción de miocarditis. De hecho, se propone que ésta
puede ser producida por reacciones de hipersensibilidad
reflejadas por la presencia histopatológica de infiltración
perivascular por eosinófilos (24). Se ha descrito la influencia que tiene el bloqueo de receptores muscarínicos
M2 colinérgicos y su disfunción por especies reactivas de
oxígeno sobre la generación de miocarditis (24). También se ha propuesto como mecanismo el aumento
asociado de niveles de catecolaminas y de citoquinas
como el factor de crecimiento tumoral (TNF-α) que
favorece procesos inflamatorios locales (26).
La miocardiopatía, caracterizada por dilatación ventricular,
disfunción contráctil e inicio de falla cardiaca, se genera a
partir del daño de los cardiomiocitos por radicales libres;
también se ha propuesto su origen a partir de reacciones
autoinmunes desencadenadas luego de un episodio de
miocarditis, como sucede con la aparición de poliserositis,
que incluye pericarditis y derrame pericárdico (24).
Antineoplásicos
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Mecanismos de cardiotoxicidad
Salazar y cols.
antioxidantes (principalmente de la glutatión peroxidasa),
y se asocia con la baja concentración de éstas en las
células cardiacas. Además, se ha descrito un aumento de
la respuesta inmune local, mediada por la expresión de
antígenos posterior al daño de la membrana celular
causado por el medicamento (29).
Antimetabolitos
Al igual que el 5-fluorouracilo, tienen mecanismos de
daño aún sin aclarar, pero se ha descrito isquemia por
vasoespasmo y por trombosis coronaria secundaria a
alteraciones de la coagulación (29) y a respuestas
autoinmunes; adicionalmente posee efecto cardiotóxico
directo mediante la acumulación de citrato
intracitoplasmático por bloqueo del ciclo de Krebs y
cambios histopatológicos como edema intersticial difuso, vacuolización intracitoplasmática e infiltrados
inflamatorios, sugiriendo miocarditis tóxica (30, 31).
Ciclofosfamida
Agente alquilante que favorece la producción de
radicales libres mediante su metabolito, la fosforamida.
Dentro de los efectos cardiotóxicos que posee se encuentran el daño endotelial capilar con posterior hemorragia
intersticial, edema y producción de microémbolos
intracapilares coronarios e isquemia (30). Además, se
han encontrado alteraciones del ritmo y de la conducción
expresadas como taquiarritmias, bloqueos AV y cambios
electrocardiográficos como QRS ancho y anormalidades inespecíficas del ST y de la onda T (31).
Anticuerpos monoclonales
Como el trastuzumab, producen disfunción ventricular
izquierda, con disminución de la fracción de eyección y
falla cardiaca congestiva secundaria a la inhibición del
receptor del factor de crecimiento epidérmico de
cardiomiocitos (ErbB2), fundamental para el crecimiento
y supervivencia de estas células. Su bloqueo lleva a
depleción de ATP y disfunción contráctil (30).
Taxoides
Este grupo incluye el paclitaxel y el docetaxel, de los que
se han documentado arritmias, isquemia miocárdica,
hipertensión arterial y falla cardiaca. Estos efectos se explican por el vehículo utilizado en la fabricación de estos
medicamentos, conocido como cremophor EL, el cual
genera liberación excesiva de histamina produciendo así
aumento de la demanda de oxígeno en el miocardio,
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vasoconstricción coronaria y prolongación del tiempo de
conducción a través del nodo AV y del sistema de conducción His-Purkinje. Adicionalmente, disminuyen el metabolismo de algunas antraciclinas potenciando su toxicidad (30).
Otros efectos cardiotóxicos de los medicamentos
antineoplásicos en general incluyen la aparición de
hipertensión arterial mediada por inhibición del factor de
crecimiento del endotelio vascular (VEGF) disminuyendo
la producción de óxido nítrico, activando el sistema
renina-angiotensina-aldosterona y aumentando así la
resistencia periférica (30). Se ha descrito la aparición de
eventos tromboembólicos por medicamentos como el
cisplatino, el cual favorece la activación y la agregación
plaquetaria, altera el endotelio vascular e incrementa el
factor de Von Willebrand de la cascada de coagulación,
con lo cual, sumado a las alteraciones renales que
provoca, se evidencian desequilibrios hidroelectrolíticos
que favorecen la aparición de isquemia, arritmias y
vasoespasmo (30, 31).
AINE - Inhibidores de la COX-2
Dentro del grupo de antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) se encuentran aquellos que se caracterizan por
inhibir selectivamente la isoenzima ciclooxigenasa-2
(COX-2); éstos no poseen las propiedades benéficas
sobre el sistema cardiovascular tan ampliamente divulgadas del ácido acetilsalicílico (ASA), un inhibidor no
selectivo de la COX, entre las que se encuentra principalmente la anti-agregación plaquetaria. Estos medicamentos inhibidores selectivos de la COX-2, entre ellos el
rofecoxib, el valdecoxib y el celecoxib (único aprobado
por la FDA en la actualidad), poseen acción cardiotóxica
asociada a su mecanismo de acción pues favorecen la
síntesis de tromboxano A2 (TXA2) propiciando un estado
protrombótico exacerbado por la inhibición de la
prostaglandina I2 (PGI2), que en condiciones normales
inhibe la agregación plaquetaria y produce vasodilatación. Entre los efectos cardiotóxicos de estos medicamentos se encuentran los eventos isquémicos miocárdicos;
también se han descrito casos de hipertensión arterial por
daño de la función endotelial y de la función renal
producido, como ya se explicó, por la inhibición de la
acción vasodilatadora de la PGI2, que lleva al desarrollo
de falla cardiaca congestiva y arritmias (32-34).
Aunque se ha establecido el riesgo de eventos cardiovasculares con el uso de inhibidores de la COX-2, este
efecto varía entre los diferentes integrantes de este grupo,
siendo el rofecoxib el más estudiado. Cabe resaltar que
dicha toxicidad también depende de la dosis y la
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duración del tratamiento. Al día de hoy no existen
estudios que muestren algún tipo de protección con el uso
concomitante de ASA (33, 35).
Se debe aclarar que no todos los inhibidores no
selectivos de la COX tienen efecto cardioprotector como
el ASA. Con el uso de diclofenaco se ha evidenciado
aumento del riesgo cardiovascular a largo plazo; utilizar
ibuprofeno en forma concomitante con ASA disminuye su
efecto antiagregante plaquetario debido a que compiten por su sitio de unión a la COX-1 (35).
Conclusiones
A lo largo de los años se han descrito numerosos
mecanismos de daño cardiaco, que han permitido entender las alteraciones en el sistema cardiovascular que
se observan durante o luego de la exposición a determinados fármacos o sustancias. Esto, a su vez, condujo a la
creación de ciertos límites para su uso, incluso su salida
definitiva del mercado por la severidad de sus efectos.
Dentro de los mecanismos y consecuencias de
cardiotoxicidad se encuentran la producción de alteraciones en el ritmo y la frecuencia cardiaca mediante el
bloqueo de canales iónicos de membrana y estímulo
autonómico, el daño a organelos intracelulares por
disfunción de proteínas transportadoras, la producción
de radicales libres que desestabilizan o alteran las cadenas de señalización intracelular conduciendo a procesos
de muerte celular tipo necrosis o apoptosis, así como
procesos de compensación que a largo plazo se traducirán en mal funcionamiento cardiaco.
Entre las sustancias que han sido estudiadas desde
tiempo atrás y que son ya conocidas por su toxicidad
cardiaca, se encuentra el antipsicótico clozapina y las
catecolaminas, que favorecen el desarrollo de falla cardiaca,
procesos isquémicos y arritmias. Estos estudios han llevado
a la búsqueda de noxas cardiacas en sustancias de
creciente uso en la actualidad, como los AINE, que han
demostrado tener efectos protrombóticos desencadenantes
de eventos isquémicos, y los antineoplásicos, que abarcan
una gran cantidad de fármacos que lesionan de manera
aguda, subaguda y crónica el miocardio por medio del
estrés oxidativo, la disfunción mitocondrial y el retículo
sarcoplasmático, y acarrean el desarrollo de mecanismos
compensadores mal-adaptativos. Así mismo, se han estudiado los efectos del consumo de sustancias de abuso como
el alcohol y la cocaína y las consecuencias de su uso
concomitante con la producción de cocaetileno, que potencia los daños que pueden ser causados por ambas sustancias de manera independiente.
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109
Como consideración final cabe resaltar la importancia de esta revisión como base teórica para futuras
investigaciones y profundizaciones al respecto, así como
la consecuente aplicación clínica para el adecuado
manejo del paciente intoxicado.
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Marzo/Abril 2011
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111
CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES
Comparación de la eficacia y seguridad de la terapia combinada de
cardiomioplastia celular con el factor estimulante de colonias de granulocitos
en pacientes con cardiopatía isquémica en dos vías de implatación
Comparison of efficacy and safety of combined therapy of cellular cardiomyoplasty
and granulocyte colony stimulating factor in patients with ischemic cardiomyopathy in
two routes of implantation
Juan M. Senior, MD., FACP.(1); Clara Saldarriaga, MD.(1); Francisco Cuéllar A. MD.(1); Juan D. Gómez, MD.(1);
Fabián Jaimes MD., PhD.(1)
Medellín, Colombia.
Este estudio tiene como objetivo evaluar la eficacia y seguridad de la terapia combinada de
cardiomioplastia celular con el factor estimulante de colonias de granulocitos en pacientes con cardiopatía isquémica, y explorar posibles diferencias entre la vía de implantación.
METODOLOGÍA: se hizo un estudio de «antes y después» para datos longitudinales en el que se
compararon variables ecocardiográficas y número de MET alcanzados en la prueba de esfuerzo antes,
dos, seis y doce meses después del procedimiento; así mismo, se evaluaron la mortalidad y los
efectos adversos de la terapia. Se exploraron diferencias en los resultados de acuerdo con la vía de
implantación intracoronaria vs. epicárdica.
RESULTADOS: se incluyeron dieciocho pacientes, 62,3% hombres, cuya edad promedio fue 49,4 ±
11,7 años y la fracción de eyección promedio fue 31% ± 0,04. La implantación se realizó por vía
intracoronaria en doce pacientes y por vía epicárdica en seis. La mediana de fracción de eyección
antes de la implantación de las células fue de 30% con un rango intercuartil de 28%-35% y la media de
los MET fue de 6 con un rango intercuartil de 5-7; ambas variables, al igual que los volúmenes
ventriculares de fin de diástole y sístole se incrementaron de forma significativa después del procedimiento, con tendencia a un mayor incremento de la fracción de eyección en el grupo de pacientes cuya
vía de implantación fue la epicárdica en comparación con la vía intracoronaria; sin embargo, el número
de pacientes en cada subgrupo impidió hacer análisis definitivos. Un paciente tuvo infección de la
herida quirúrgica y tres murieron dos meses después de la implantación (uno de shock séptico y dos
de shock cardiogénico).
CONCLUSIÓN: en nuestro medio es factible realizar terapia combinada con cardiomioplastia celular y factor estimulante de colonias de granulocito; este es un procedimiento seguro con el que se
obtiene una mejoría sostenida de la fracción de eyección y los MET más allá de los beneficios que se
logran con la revascularización y la terapia farmacológica óptima.
PALABRAS CLAVE: células madre, enfermedad coronaria, función ventricular, factor estimulante
de colonias de granulocito.
(1) Grupo de Terapia Celular Regenerativa Cardiovascular, Universidad de Antioquia.
Unidad Cardiovascular y de Trasplantes. Hospital Universitario San Vicente de Paúl.
Medellín, Colombia.
Corrrespondencia: Dr. Juan M. Senior S. Unidad Cardiovascular y de Trasplantes.
Universidad de Antioquia, Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Calle 64 No. 51D154, Medellín, Colombia. Teléfono: 5 16 74 03. Correo electrónico: mmbt@une.net.co
Recibido: 24/05/2010. Aceptado: 24/01/2011.
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Comparación de la eficacia y seguridad de la terapia . . .
Senior y cols.
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The objective of this study is to assess efficacy and safety of combined therapy of cellular
cardiomyoplasty and granulocyte colony stimulating factor in patients with ischemic cardiomyopathy
and explore possible differences between the implantation routes.
METHODOLOGY: we performed a before and after study for longitudinal data comparing
echocardiographic variables and number of MET achieved in the stress test before and at two, six and
twelve months after the procedure. Likewise, mortality and adverse therapy effects were evaluated.
Differences in the results were analyzed according to the intracoronary vs. epicardiac route of implantation.
RESULTS: eighteen patients were included; 62,3% men, with mean age 49.4 ± 11,7 years. Mean
ejection fraction was 31% ± 0,04. In twelve patients implantation was performed by intracoronary route
and in six by epicardiac route. Mean ejection fraction before cell implantation was 30% with an interquartil
range (IQR) of 28-35%, and MET average was 6 with an interquartil rage of 5-7. Both variables as well
as end-systolic and end-diastolic volumes increased significantly after the procedure, with a tendency
to greater increase in ejection fraction in the group of patients whose route was epicardial implantation
compared with intracoronary route; however, the number of patients in each subgroup prevented to
make a definitive analysis. One patient had surgical wound infection and three died two months after
implantation (one of septic shock and two of cardiogenic shock).
CONCLUSION: in our environment the performance of combination therapy with cellular
cardiomyoplasty and granulocyte colony stimulating factor is feasible. This is a safe procedure that
achieved a sustained improvement in ejection fraction and MET beyond benefits achieved with
revascularization and optimal pharmacological therapy.
KEY WORDS: stem cells, coronary heart disease, ventricular function, granulocyte colony stimulating
factor.
(Rev Colomb Cardiol 2011; 18: 111-118)
Introducción
La enfermedad cardiaca isquémica, caracterizada
por el disbalance entre el aporte y el consumo de oxígeno
miocárdico, continúa siendo la causa principal de muerte
en el mundo y en Colombia, y genera gran morbilidad
debido a las secuelas estructurales y funcionales cardiacas
y a la progresión de la disfunción ventricular inicial, a
través del fenómeno conocido como remodelación
miocárdica (1). De acuerdo con el Ministerio de Protección Social la tasa atribuible a la enfermedad coronaria
fue de 107,3 por 100.000 habitantes en personas de 45
a 64 años y de 867,1 por 100.000 en personas mayores
(1). El estudio de tendencias en mortalidad por enfermedad coronaria y cerebrovascular en las Américas, demostró una reducción sostenida de la mortalidad en
países como Estados Unidos y Canadá; sin embargo
entre los países latinoamericanos, incluido Colombia,
sólo Argentina obtuvo una reducción similar. Brasil,
Chile, Puerto Rico y Cuba mostraron disminuciones menores, y Colombia, Costa Rica, México y Ecuador tuvieron una tendencia al ascenso (1).
La única terapia que impacta el problema de la pérdida
de las células contráctiles por necrosis o apoptosis es el
trasplante cardiaco; las demás estrategias terapéuticas se
limitan a minimizar el daño miocárdico, a alterar el proceso
de remodelación ventricular o a modular la respuesta
neurohormonal para proteger los cardiomiocitos viables y
retrasar la inexorable progresión de la enfermedad.
Es así como la terapia de regeneración celular surge
como un tópico interesante y promisorio de investigación
en los años recientes. Por tradición se ha considerado que
el desarrollo de las células miocárdicas sólo era posible
durante la vida embrionaria a través de la replicación y
diferenciación de células progenitoras (2). Estudios recientes demuestran la capacidad regenerativa del
cardiomiocito durante la vida adulta, el cual, bajo
condiciones específicas y estímulos adecuados como el
que se observa en los episodios de daño miocárdico
durante un síndrome coronario agudo, reinicia el ciclo
celular y aumenta su capacidad replicativa; sin embargo, este fenómeno es de muy baja intensidad en comparación con la magnitud de la noxa (3). El descubrimiento
de la capacidad proliferativa de las células progenitoras
provenientes de la médula ósea y de nichos de células
madre propias del tejido cardiaco, ha aumentado el
interés por su estudio, específicamente por los mecanismos implicados en su anidación, la estimulación de su
replicación y la diferenciación, con el objetivo de repoblar o recuperar el tejido dañado.
Revista Colombiana de Cardiología
Marzo/Abril 2011
La capacidad de las células miocárdicas para regenerarse luego de una injuria isquémica, puede incrementarse a través de la utilización de factores como el factor
estimulante de células madre y el factor estimulante de
colonias de granulocito, entre otros, y con la implantación de células madre derivadas de la médula ósea,
hematopoyéticas y/o mesenquimales, las cuales conservan la capacidad de diferenciarse en múltiples líneas
celulares como cardiomiocitos, células endoteliales y
músculo liso (4, 5). Estas células pueden obtenerse
directamente de la médula ósea o de la periferia a través
de la estimulación con el factor estimulante de colonias
de granulocitos (FECG), el cual ha demostrado, en
forma no consistente, efectos cardiacos benéficos (6). En
modelos experimentales de infarto agudo del miocardio
se ha observado que la inyección intramiocárdica o
intracoronaria de células obtenidas de la médula ósea,
mejora la función ventricular a través de su diferenciación
en células miocárdicas para repoblar el tejido necrótico,
en células endoteliales, con lo cual genera nuevos vasos
sanguíneos y, por lo tanto, mejora el flujo sanguíneo
coronario o la producción de factores angiogénicos sin
diferenciación (7-9).
Este estudio tiene como objetivo reportar los resultados a largo plazo del tratamiento combinado con un
pool de células mononucleares derivadas de la médula
ósea y la estimulación con factor estimulante de colonias
de granulocitos en pacientes con cardiopatía isquémica,
por vía intracoronaria o epicárdica.
Metodología
Diseño y población de estudio
Se realizó un estudio de «antes y después», en el cual
el paciente fue su mismo control, con datos longitudinales
en los que se compararon las variables ecocardiográficas,
la clase funcional según la Asociación del Corazón de la
New York Heart Association (NYHA, su sigla en Inglés) y
los cambios en la perfusión miocárdica antes, dos, seis y
doce meses después de la implantación de células
madre por vía intracoronaria o epicárdica en combinación con la estimulación con factor estimulante de colonias de granulocitos, en pacientes con cardiopatía
isquémica.
Como desenlaces secundarios se evaluaron la mortalidad, las admisiones hospitalarias por causas cardiovasculares y los efectos secundarios de la intervención. Se
exploraron diferencias en los resultados de acuerdo con
la vía de implantación intracoronaria vs. epicárdica.
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Se incluyeron todos los pacientes adultos (18 a 75
años) con cardiopatía isquémica que fueron sometidos a
implantación de células madre obtenidas a partir de la
médula ósea, luego de la aplicación del factor estimulante de colonias de granulocitos desde marzo de 2004
a marzo de 2007 por presentar un infarto con elevación
del segmento ST de cara anterior, tratado con angioplastia
transluminal percutánea e implantación de stent durante
el episodio agudo, como estrategia de reperfusión primaria, con fracción de expulsión menor a 40%, y en
quienes se demostró presencia de necrosis extensa mediante la realización de una gammagrafía de perfusión
miocárdica con tecnecio y MIBI (gated (99m) TC-MIBI
SPECT) en el territorio correspondiente a la arteria descendente anterior.
Dichos pacientes fueron sometidos a la inyección de
células madre autólogas de cinco a treinta días después
del infarto, luego de la aplicación de Filgrastim
(Neupogen®) 10 mcg/kg/día por vía subcutánea en dos
dosis. Se excluyeron aquellos con dificultades para asistir
a las visitas de control, con seguimiento menor a doce
meses o con limitaciones técnicas por mala ventana
ultrasonográfica para realizar la ecocardiografía.
Todos los pacientes recibieron tratamiento médico
óptimo para enfermedad coronaria y falla cardiaca con
aspirina, clopidogrel, estatinas, beta-bloqueadores e
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, y
se incluyeron en un programa integral de rehabilitación
cardiaca.
La información se obtuvo en forma prospectiva de las
historias clínicas de los pacientes, y se registró en una base
de datos previamente diseñada. Las imágenes
ecocardiográficas y de perfusión miocárdica se archivaron y analizaron en forma independiente, y estuvo a
cargo de los investigadores del estudio.
Se cumplió con la declaración de Helsinki y se obtuvo
el consentimiento informado previo de todos los pacientes, así como la aprobación del comité de ética del
Hospital Universitario San Vicente de Paúl y la Universidad de Antioquia, donde se desarrolló el estudio.
Protocolo para la obtención e implantación de las células
madre
Las células madre se obtuvieron cinco días después de
aplicar una dosis de 10 mcg/kg/día de factor estimulante de colonias de granulocitos realizando un aspirado de
médula ósea en la cresta ilíaca, en la cual se obtuvo una
114
Comparación de la eficacia y seguridad de la terapia . . .
Senior y cols.
muestra de 50 a 100 mL, a la que se le añadieron
10.000 IU de heparina. El aspirado se centrifugó mediante la técnica de gradiente de densidad de Ficoll para
aislar la fracción de células mononucleares que fueron
lavadas y suspendidas en plasma tratado con heparina,
para su posterior implantación. Antes de la aplicación las
células madre fueron filtradas y sometidas a citometría de
flujo utilizando un citómetro Becton Dickison con marcadores a color CD34 para el control de calidad y para
determinar el número de CD34+; este resultado se dio
en células/microlitro y se obtuvo el número de CD34 total
trasplantado por medio del cálculo de una regla de tres
simple. Adicionalmente, se determinó el número de
células CD34+CD45low y CD34+HLA-DR-. No se realizó separación de un grupo específico de la fracción
mononuclear ni cultivos ex vivo. Se cultivó la suspensión
celular para demostrar la esterilidad de la fracción de
mononucleares trasplantados.
Las células madre se implantaron por medio de una
angiografía coronaria convencional, al posicionarse en el
segmento donde había sido implantado el stent previamente a través de un balón de angioplastia sobre la guía
(Over The Wire), con períodos de inflado de dos minutos
y desinflado de tres minutos, hasta aplicar la solución
completa, con oclusión del seno coronario para permitir
mayor tiempo de contacto entre las células y el endotelio
vascular o en forma directa por inyección epicárdica en la
zona necrótica en caso de que el paciente requiriera
revascularización quirúrgica o tuviera oclusión crónica y
revascularización percutánea fallida.
Estudios de imagen cardiaca
Las gammagrafías de perfusión miocárdica se realizaron con Tecnecio 99-MIBI (Sophy camera DSX3 (Sopha))
con técnica de gatillado (10). Las ecocardiografías
bidimensionales se obtuvieron utilizando un equipo Sonos
5.500 (Hewlett Packard) y los volúmenes ventriculares se
calcularon a partir de la regla modificada de Simpson (11).
Análisis estadístico
Se utilizó una muestra de conveniencia de dieciocho
pacientes. Se calculó la mediana, el rango intercuartil, la
media y la desviación estándar según el tipo de variable,
y se utilizó estadística descriptiva. Se empleó el test de
Friedman como equivalente no paramétrico para el
análisis multivariable de varianza (MANOVA) para medidas repetidas (12). Se consideró un valor de p < 0,05
como de significancia estadística. No se realizaron ajustes para comparaciones múltiples.
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Resultados
Se incluyeron dieciocho pacientes en el estudio, 62,3%
(n= 13) hombres y 27,7% (n= 5) mujeres, con edad
promedio de 49,4 ± 11,7 años y fracción de eyección
promedio de 31% ± 0,04. La mayoría (88,8%, n= 16)
se encontraba en clase funcional NYHA III/IV; 16%
(n= 3) tenía antecedente de diabetes y 39% (n= 7) eran
hipertensos. El 50% (n= 9) tenía enfermedad de un vaso,
33,3% (n= 6) de dos vasos y 16,6% (n= 3) de tres vasos.
El promedio de tiempo para la implantación de las
células después del infarto fue de 25 ± 8,2 días,
afectado por el grupo de pacientes con implantación
epicárdica, en quienes fue más tardía.
La implantación se realizó por vía intracoronaria en
doce pacientes y por vía epicárdica en seis; el promedio
de edad fue similar en ambos grupos: 49,2 vs. 49,8
años, vía intracoronaria vs. epicárdica respectivamente.
En el grupo vía intracoronaria se incluyeron ocho hombres y cuatro mujeres y en el grupo vía epicárdica cuatro
hombres y dos mujeres.
Todos los pacientes recibieron en promedio 795 x 106
± 61 de células mononucleares con una viabilidad
mayor a 97% y cultivo negativo de la suspensión. Las
características fenotípicas de las células fueron CD34+
1,9 ± 2,3%, CD34+CD45low 1,1 ± 1,3% y CD34+HLADR- 0,8 ± 0,1%.
La mediana de la fracción de expulsión (EF) antes de
la implantación de las células fue de 30%, con rango
intercuartil (RIQ) de 28%-35%, con tendencia a un mayor
incremento en el grupo de pacientes cuya vía de implantación fue epicárdica en comparación con la vía
intracoronaria; sin embargo el número de pacientes en
cada subgrupo impidió hacer análisis definitivos (Figuras
1 y 2). La fracción de eyección mejoró en forma significativa a los doce meses de seguimiento, en promedio en
5% (p= 0,0038) (Tabla1).
La capacidad funcional evaluada en el número de
MET alcanzados en la prueba de esfuerzo convencional
en banda sinfín antes del procedimiento fue de 6 con RIQ
de 5-7, con mejoría significativa a los doce meses de
seguimiento (Tabla 1) (Figura 3).
Se demostró un aumento neto de 4 MET al final del
seguimiento.
También se encontraron cambios significativos en los
volúmenes ventriculares al final de la diástole (VVFD) y de
sístole (VVFS); a pesar de la tendencia a la mejoría
observada en todo el tiempo de seguimiento, los
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Respecto a los desenlaces secundarios un paciente
tuvo infección de la herida quirúrgica (esternotomía) y tres
pacientes murieron dos meses después de la implantación de las células, dos por choque cardiogénico y uno
por choque séptico. Se registraron nueve admisiones por
causas cardiovasculares durante el seguimiento a doce
meses; no se reportaron eventos adversos relacionados
con la administración de factor estimulante de colonias
de granulocitos o con la implantación de las células.
Discusión
Figura 1. Tendencia de la fracción de eyección a doce meses con la
terapia combinada.
FE: fracción de eyección.
Evolución de la fracción de eyección en el seguimiento a doce meses.
Existe una clara tendencia a la mejoría al final del seguimiento.
La plasticidad de las células madre adultas es un tema
controvertido (13); los modelos experimentales en animales sugieren que aquellas que se obtiene a partir de la
médula ósea tienen la capacidad de diferenciarse en
células cardiacas y vasculares (13, 14). Uno de los
mecanismos propuestos para explicar este fenómeno es
la habilidad de las células madre obtenidas de la
médula ósea para secretar factores de crecimiento y
citoquinas (15), lo que mejora la supervivencia de los
Figura 2. Tendencia de la fracción de eyección por subgrupos. Vía
intracoronaria vs. epicárdica.
FE: fracción de eyección; IC: intracoronaria; EP: Epicárdica.
Mejoría en la fracción de eyección, especialmente en la implantación
epicárdica.
cambios fueron menos dramáticos que en la fracción de
eyección y la capacidad funcional (Tabla 1). No se
demostró ningún cambio en la evaluación de la perfusión miocárdica en la medicina nuclear por segmentos en
el grupo total, aunque sí hubo cambios individuales
importantes en algunos pacientes, los cuales se asociaron con mejoría en la clase funcional por disminución del
número de episodios anginosos.
Figura 3. Tendencia de la capacidad funcional medida en MET a doce
meses con terapia combinada.
Tabla 1.
RESULTADOS A DOCE MESES Y TENDENCIA EN LOS PARÁMETROS EVALUADOS.
Promedio/RIQ
Antes
Dos meses
Seis meses
Doce meses
p
FE
VFSVI
VFDVI
MET
Segmentos
30% (28-35)
119 mL (99-149)
183 mL (134-205)
6 (5-7)
3 (2-4)
35% (30-37,5)
102,5 mL (74-135)
193 mL (136-213)
9,5 (8-13)
3 (3-4)
35% (30-40)
128,5 mL (81-155)
196 mL (145-207)
13 (10-14)
3 (2-4)
35% (30-40)
122 mL (97-147,5)
180,5 mL (151-205,5)
10 (10-15)
3 (2-3)
0,0038
0,0006
0,0025
0,0160
0,161
RIQ: rango intercuartil; FE: fracción de eyección; VFSVI: volumen de fin de sístole del ventrículo izquierdo; VFDVI: volumen de fin de diástole
del ventrículo izquierdo.
116
Comparación de la eficacia y seguridad de la terapia . . .
Senior y cols.
cardiomiocitos después de exponerse a una injuria
isquémica, y facilita la migración de las células madre al
sitio donde se generó el daño con la consecuente
estimulación de su actividad reparativa (16). Existe evidencia que sugiere que la movilización de las células
madre al corazón es un proceso natural (17). Durante
infarto agudo se ha descrito un incremento en el número
de células progenitoras del endotelio y la anidación
selectiva de éstas en el miocardio afectado (18); sin
embargo se desconoce el funcionamiento exacto de este
mecanismo de reparación pero se plantea que su magnitud puede ser manipulada mediante la administración
de citoquinas como el factor estimulante de colonias de
granulocitos que magnifiquen su efecto sobre la recuperación de la contractilidad miocárdica (18).
Este estudio es una experiencia inicial que sugiere
como la terapia combinada con la estimulación por
cinco días con factor estimulante de colonias de
granulocitos y la implantación por vía intracoronaria o
epicárdica en pacientes con cardiopatía isquémica, produce una mejoría significativa de la fracción de eyección,
los volúmenes ventriculares y en parámetros relacionados con la capacidad funcional como los MET obtenidos
en la prueba de esfuerzo, que persisten luego de doce
meses de seguimiento.
Aunque el diseño metodológico del estudio presenta
limitaciones por su concepción como «antes y después»,
dado que no tiene enmascaramiento, asignación en
forma aleatoria y ausencia de grupo control, la aparición de necrosis extensa en la gammagrafía de perfusión miocárdica previa a la intervención sugiere que el
beneficio de la implantación de células madre obtenidas de la médula ósea es adicional a la que se logra
al abrir el vaso con los procedimientos de revascularización y a la de la terapia farmacológica óptima. La
disminución en la fracción de expulsión es un factor
pronóstico adverso luego de infarto agudo del miocardio
y se relaciona con el desarrollo de falla cardiaca; por
esta razón se debe resaltar la importancia de los
hallazgos de esta investigación, los cuales deben ser
confirmados en un estudio realizado a mayor escala y
con un diseño metodológico estricto (19, 20). De otra
parte, la población que se incluyó tenía comparativamente una fracción de eyección promedio (31% ±
0,04) menor que la de los pacientes incluidos en otros
estudios como los reportados por Lunde y colaboradores, Schachinger y su equipo y Assmus y compañeros
(21-23) constituyendo una de las poblaciones con
cardiopatía isquémica con mayor deterioro de la fun-
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ción ventricular a las que se les han implantado células
madre hasta el momento, con la demostración de
recuperación significativa y sostenida en el tiempo de la
fracción de eyección y en la capacidad funcional. Este
hallazgo insinúa que los pacientes que han sufrido
mayor daño por la enfermedad isquémica cardiaca
son quienes más se benefician de la terapia, tal vez por
tener mayor respuesta inflamatoria que favorece la
migración de las células madre.
Aún se desconoce cual es el tiempo ideal para la
implantación de las células madre; los estudios sugieren
que los resultados no son óptimos cuando ésta se realiza
durante los primeros cuatro días después de un infarto
agudo del miocardio (22), fenómeno que se explica por
el medio inflamatorio adverso que predomina durante
los primeros cuatro días, que puede empeorar al implantar células madre derivadas de la médula ósea; utilizando una socorrida analogía sería como «echar más leña
al fuego» (24). Nuestros hallazgos concuerdan con esta
teoría y con los resultados del estudio REPAIR AMI; de esta
forma se obtuvo un resultado favorable luego de implantar las células madre en un tiempo promedio de 25 ± 8,2
días. También se discute cuál es el plazo máximo para la
implantación de las células después del evento índice, y
aunque no está clara la respuesta algunos autores
sugieren que este procedimiento es inefectivo tres meses
después del infarto (25).
Se utilizó el factor estimulante de colonias de
granulocitos por sus acciones directas sobre el miocardio,
por la movilización de células mononucleares CD34+
que origina y por el aumento del recuento de este tipo de
células con potencial de anidar en zonas necróticas de
miocardio, al estimular la regeneración celular, disminuir
la apoptosis y evitar la remodelación cardiaca (26, 27).
Se resalta que luego de la estimulación medular se
obtiene un recuento mayor de células CD34+, haciendo
más sencillo el procedimiento sin aumentar los eventos
adversos o afectar en forma desfavorable alguna variable clínica relacionada con el protocolo.
Las células madre se obtuvieron directamente de la
médula ósea cinco días después de aplicar el factor
estimulante de colonias de granulocitos por su alto
potencial de clonogenicidad con una mayor proporción
de células en la fases S y G(2)-M del ciclo celular y una
alta capacidad proliferativa (28).
Como desenlace clínico relevante del estudio se resalta la mejoría en la capacidad funcional evidenciada por
un incremento significativo en los MET obtenidos en la
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prueba de esfuerzo después de la intervención, lo cual
constituye un desenlace importante pues se correlaciona
con mejor calidad de vida de los pacientes y con un
reintegro temprano a la vida familiar, laboral y social
después del infarto.
Los resultados de este estudio difieren de otros trabajos con respecto al hallazgo de la mejoría de los volúmenes ventriculares (21-23), los cuales se calcularon mediante el método de Simpson por ecocardiografía. Este
método diagnóstico tiene algunas limitaciones cuando
se compara con la resonancia magnética nuclear empleada en otros estudios de células madre (29); sin
embargo la ecocardiografía ha sido validada como un
método de referencia (30), y es de fácil acceso y menor
costo para el sistema de salud de los países en vía de
desarrollo como Colombia.
Es importante destacar que los resultados obtenidos
se sostienen en el tiempo, con una tendencia hacia la
mejoría al final del seguimiento a doce meses (31).
Esto se demostró en otros estudios con seguimiento a
más largo tiempo (32, 33), posiblemente por la
inclusión de pacientes con disfunción ventricular severa
y la implantación en una etapa post-infarto adecuada
(34). Algunos estudios indican cambios en desenlaces
clínicos, sin esclarecer el mecanismo, aunque se ha
implicado modulación de alteraciones eléctricas (35),
además del conocido efecto de inducción de regeneración miocárdica y neovascularización (36). El número de pacientes incluido no permite establecer diferencias por subgrupos dado el tamaño de la muestra, por
lo tanto no queda claro cuál sería la vía de implantación ideal, aunque se observó una evidente diferencia
en la mejoría de la fracción de eyección cuando se
compararon los pacientes con implantación epicárdica
en contraposición a la implantación intracoronaria.
Adicionalmente, este hallazgo podría explicarse por la
respuesta producida por el estrés quirúrgico, el
preacondicionamiento y la respuesta al trauma directo
por la inyección de la suspensión con aguja; no
obstante se convierte en una pregunta de investigación
para explorar.
Con relación a la seguridad de la intervención el
factor estimulante de colonias de granulocitos fue bien
tolerado y no se relacionó con la presencia de eventos
trombóticos o isquémicos como los que reportan Kang
y colaboradores (37), y no se hallaron efectos adversos secundarios significativos relacionados con la intervención.
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117
Conclusión
Nuestra experiencia preliminar sugiere que la terapia
combinada con la implantación de células madre obtenidas de la médula ósea y la estimulación con el uso del
factor estimulante de colonias de granulocitos en los
pacientes con cardiopatía isquémica, es una intervención
segura que genera una mejoría en la función ventricular
y la capacidad funcional adicional a la que se obtiene
con la revascularización y la terapia farmacológica
óptima. Estos resultados deben ser evaluados en estudios
prospectivos, enmascarados y aleatorizados, y debe
explorarse con mayor certeza la vía de implantación más
efectiva: intracoronaria, epicárdica o endocárdica.
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CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - PRESENTACIÓN DE CASOS
Derrame pericárdico con inminente taponamiento cardiaco
secundario a inhibidor de la tirosina quinasa. Reporte de un caso
Pericardial effusion secondary to tyrosine kinase inhibitor with imminence of
cardiac tamponade: case report
Andrés F. Buitrago, MD.(1); Luis E. Silva, MD. (1, 2); Leidy P. Prada, MD.(1); Libardo Lobato, MD.(1,3)
Bogotá, Colombia.
La leucemia es una enfermedad maligna que se caracteriza por una proliferación no controlada de
una clona iniciada en una etapa precoz de la diferenciación linfoide. Es importante determinar si hay
una alteración genética conocida como cromosoma Filadelfia, para pronóstico y tratamiento. El imatinib,
un inhibidor de la tirosina kinasa, tiene buena respuesta terapéutica y pocos efectos adversos. Uno de
frecuente aparición es la serositis manifestada como derrame pleural, aunque es de menor incidencia asociada con derrame pericárdico. El tratamiento se debe individualizar, pero en caso de inminente taponamiento cardiaco se realiza pericardiocentesis.
PALABRAS CLAVE: imatinib, inhibidores de la tirosina quinasa, derrame pericárdico.
Leukemia is a malignant disease characterized by uncontrolled proliferation of a clone initiated at
an early stage of lymphoid differentiation. It is important to determine if there is a genetic disorder
known as the Philadelphia chromosome, for both prognosis and treatment. Imatinib, a tyrosine kinase
inhibitor has good therapeutic response and few adverse effects. An adverse event is the frequent
occurrence of serositis manifested as pleural effusion, but its association with pericardial effusion has
a lower incidence. Treatment should be individualized, but in case of imminent cardiac tamponade
pericardiocentesis is performed.
KEYWORDS: imatinib, tyrosine kinase inhibitors, pericardial effusion.
(Rev Colomb Cardiol 2011; 18: 119-123)
Trabajo realizado en el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Departamento
de Medicina Interna. Bogotá, Colombia.
(1) Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, Colombia.
(2) Universidad de Los Andes. Bogotá, Colombia.
(3) Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia.
Correspondencia: Dr. Andrés Felipe Buitrago Sandoval, Hospital Universitario Fundación
Santa Fe, Calle 119 No. 7-75. Bogotá, Colombia. Tel.: (57-1) 6 03 03 03. Ext.: 5492. Correo
electrónico: abuitrag@uniandes.edu.co
Recibido: 03/08/2010. Aceptado: 30/11/2010.
120
Derrame pericárdico con inminente taponamiento cardiaco . . .
Buitrago y cols.
Introducción
Las leucemias linfoides agudas predominan en los
niños y adultos jóvenes, siendo poco frecuentes en los
adultos de mediana edad (1); en este grupo se comporta
y manifiesta de manera diferente, es más agresiva y con
menor repuesta terapéutica para remisión completa y
cura, con tasas de mortalidad cercanas a 38%. A lo
anterior se añade que 20% de pacientes con leucemias
linfoides agudas, tienen alteraciones genéticas como el
cromosoma Filadelfia positivo, lo cual la convierte en
una enfermedad más agresiva y de peor pronóstico (2).
Este cromosoma es una alteración genética que se
traduce en un desplazamiento recíproco entre los brazos
largos de los cromosomas 9 y 22, que permite la
formación de un gen de fusión conocido como BCR/
ABL, creando la alteración designada como traslocación
(9, 22) (q34; q11). Esta transformación génica es la
encargada de la producción de una proteína anormal
con acción tirosina quinasa, que tiene como función
aumentar el crecimiento celular y la angiogénesis, y
reducir la respuesta a estímulos inductores de apoptosis,
creando finalmente una célula con fenotipo maligno (2-5).
Caso clínico
Paciente de género femenino, de 46 años de edad,
con diagnóstico de leucemia linfoide aguda cromosoma
Filadelfia positivo, en tratamiento con imatinib 600 mg
al día por cuatro años, quien presentó cuadro de disnea
de pequeños esfuerzos acompañada de opresión
Figura 1. Radiografía de tórax con infiltrados intersticiales bibasales
sin consolidación, y cardiomegalia de las cuatro cavidades.
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precordial relacionada con los cambios de posición, de
una semana de evolución. Al examen físico presentó
tensión arterial de 120/70 mm Hg, sin pulso paradójico,
frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto y frecuencia
respiratoria de 18 respiraciones por minuto. Se observó
ingurgitación yugular grado II a 45º y se encontró signo
de Kussmaul positivo. A la auscultación se encontraron
ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, y ruidos respiratorios
con hipoventilación bibasal. No se halló ascitis ni
hepatomegalia ni edema en miembros inferiores. Inicialmente se solicitó una radiografía de tórax que mostró
infiltrados intersticiales bibasales sin consolidación, y se
observó cardiomegalia de las cuatro cavidades. Con
estos hallazgos se inició manejo antibiótico y se solicitó
ecocardiograma transtorácico (Figura 1), en el que se
encontró ventrículo izquierdo con dimensiones normales,
función sistólica normal con fracción de eyección de
60%, sin trastornos de la contractilidad segmentaria,
dilatación moderada de la aurícula izquierda, insuficiencia mitral y tricúspide leve, derrame pericárdico con cerca
de 1.000 mL, con colapso de la aurícula derecha,
algunos depósitos de fibrina, y líquido en la pleura
(Figuras 2 y 3).
Adicionalmente se solicitó una tomografía de tórax de
alta resolución para evaluar los infiltrados que se observaron en la radiografía; este estudio reportó corazón de
tamaño normal, líquido pericárdico, no adenomegalias
mediastinales, hiliares ni axilares y derrame pleural bilateral de predominio derecho, asociado a opacidades
parenquimatosas bibasales por atelectasia o focos
neumónicos (Figura 4).
Figura 2. Ecocardiograma en el que se observa derrame pericárdico de
aproximadamente 1.000 mL.
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121
Ante estos hallazgos se hizo pericardiocentesis
evacuadora y diagnóstica, por vía subxifoidea y con guía
ecográfica, obteniéndose 400 mL de líquido serohemático,
y se dejó catéter para drenaje por Hemovac®. Se envió
líquido para citológico, histoquímico y cultivo. En éste se
encontraron 644 leucocitos, 99% de neutrófilos y 34.400
eritrocitos, de los cuales 60% eran frescos y 40% crenados.
Relación LDH líquido/LDH sérica de 2,18, relación proteínas líquido/proteínas séricas de 0,82 y proteínas totales de
5,1 g/dL. Según estos hallazgos el líquido pericárdico es
de características de exudado. Posterior al procedimiento
la paciente mejoró su sintomatología. Se realizó radiografía de tórax de control en la que no se evidenció
neumopericardio, y ecocardiograma transtorácico de
El imatinib es uno de los primeros medicamentos
antineoplásicos desarrollados para un blanco molecular
específico, que funciona como inhibidor de la transducción
de señales. Su principio activo es el mesilato de imatinib,
que actúa bloqueando el sitio de unión a ATP en la
proteína kinasa ABL, inhibiendo su capacidad para
Figura 3. Ecocardiograma que muestra derrame pericárdico de aproximadamente 1.000 mL.
Figura 5. Derrame pericárdico de aproximadamente 160 – 180 mL sin
repercusión hemodinámica.
Figura 4. Escanografía de tórax que indica derrame pericárdico y
pleural.
Figura 6. Derrame pericárdico de aproximadamente 160 – 180 mL sin
repercusión hemodinámica.
control que mostró derrame pericárdico de aproximadamente 180 mL sin repercusión hemodinámica. Su condición actual es estable, no ha presentado recurrencia de la
serositis y tiene un adecuado control de su enfermedad de
base (Figuras 5 y 6).
Discusión
122
Derrame pericárdico con inminente taponamiento cardiaco . . .
Buitrago y cols.
transferir un grupo fosfato desde el ATP y así fosforilar
residuos de tirosina en proteínas sustrato, lo que impide
la transducción de señales necesarias para inducir proliferación celular y apoptosis (6). Paralelamente, funciona
como un inhibidor del factor estimulante de colonias del
receptor tipo 1 (CSF- 1R), el factor de crecimiento
derivado de las plaquetas de los receptores alfa y beta
(PDGFR α y β) tirosin quinasas y c-Kit (receptor del factor
de células madre) (7). Prácticamente todos los pacientes
tratados con imatinib tienen al menos un evento adverso
de cualquier grado; los que se describen, por lo general
son leves y se documentan en fases avanzadas de la
enfermedad. Los más frecuentes incluyen edema
periorbitario con lagrimeo constante, diarrea, náuseas,
erupción cutánea, reacciones cutáneas que comprometen manos y pies, fatiga, disnea, estomatitis y mucositis
(7). Los hallazgos anormales de laboratorio más frecuentes son: anemia, granulocitopenia, hipofosfatemia y
elevación de las enzimas hepáticas (7, 8). La toxicidad
cardiaca es menos común, más grave y difícil de diagnosticar en las primeras etapas (9). Entre los efectos
adversos cardiacos están: prolongación del intervalo
QT, reducción asintomática de la fracción de eyección
ventricular izquierda, clínica de insuficiencia cardíaca
congestiva, síndromes coronarios agudos e infarto agudo del miocardio. Con el tratamiento con estos agentes
también se han asociado la hipertensión y la muerte
súbita (9). Kerkela y colaboradores realizaron un estudio
en el que evaluaron la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo antes de iniciar tratamiento con imatinib y
después de que desarrollaron síntomas de insuficiencia
cardíaca. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo
había caído en 25% ± 8% con respecto a su valor pretratamiento. Los autores realizaron biopsias de miocardio
en dos de cada diez pacientes que desarrollaron insuficiencia cardiaca congestiva y éstas mostraron espirales
prominentes de la membrana en los miocitos, anormalidades en las mitocondrias con crestas borradas, gotas
lipídicas dispersas y de vacuolas citosólicas, con acumulación de glucógeno y muerte celular por necrosis; estos
hallazgos son característicos de miopatías inducidas por
toxinas y de muerte celular por reducción de ATP. Concluyeron que el imatinib es cardiotóxico y puede conducir
a una disfunción grave del ventrículo izquierdo y a un
fracaso de la bomba cardiaca (10).
El derrame pericárdico y pleural por imatinib es una
complicación rara, poco reportada, con baja incidencia,
y se relaciona con la inhibición del factor de crecimiento
derivado de plaquetas beta (PDGFR - β), que se encuentra distribuido ampliamente en muchos órganos, estando
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presente en fibroblastos, células del músculo liso y pericitos.
Entre sus funciones está la regulación del proceso de
angiogénesis a nivel tisular, y desempeña un papel
importante de soporte en la fisiología de los fluidos,
regulando la presión hidrostática en el espacio intersticial
(11, 12).
Con base en lo anterior, se han desarrollado múltiples estudios de biología molecular en los cuales se ha
concluido que el déficit del PDGFR-β genera un estado
de anasarca, de diferentes magnitudes, secundario a la
deficitaria producción de capilares que sean efectivos y
eficientes para mantener un volumen circulante efectivo
adecuado para los requerimientos metabólicos; a pesar de este déficit en la producción del factor en
cuestión, la literatura refiere que con el uso de mesilato
de imatinib, al no ser un inhibidor potente, no debería
ser frecuente la incidencia de edema y de serositis.
Como el enunciado anterior no se correlaciona con los
hallazgos en la práctica clínica, se asume una etiología
multifactorial para dichos efectos secundarios (11). Los
inhibidores de la tironsina kinasa de segunda generación, como el dasatinib, tienen la mayor incidencia de
derrame pleural y pericárdico; oscila entre 7% y 35%,
comparado con imatinib y nilotinib con una incidencia
de menos de 1% dada por la diferencia de inhibición
del PDGFR-β (13, 14).
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de
derrames se encuentran: antecedente de enfermedad
cardíaca, hipertensión, régimen de dosificación dos
veces al día, historia previa de erupción de la piel
mientras se estén tomando inhibidores de la tirosina
kinasa, historia de enfermedad autoinmune e
hipercolesterolemia (15). En casos reportados en la
literatura, se ha identificado una posible cadena de
eventos que culmina con la aparición del derrame
pericárdico: inicialmente el paciente es asintomático,
comienza la retención de líquidos sin alteraciones en el
examen físico; posteriormente, el primer cambio objetivo
de retención de líquidos es el aumento de peso. A
medida que el tiempo transcurre, sin cambios de conducta por el aumento de peso, se da paso a la
sintomatología, la cual se manifiesta con edema de
miembros inferiores, aumento importante de peso, disnea progresiva (derrame pleural) y finalmente, de no ser
tratado a tiempo, fallecimiento a causa de taponamiento
cardiaco (derrame pericárdico no tratado) (16).
El tratamiento de la serositis debe individualizarse con
base en la sintomatología y la severidad del cuadro, con
soporte imaginológico, y de ser necesario dinámico.
Revista Colombiana de Cardiología
Marzo/Abril 2011
En caso de enfrentarse a un paciente asintomático, sólo
se debe hacer seguimiento clínico e imaginológico, para
que cuando refiera el primer síntoma, se le suspenda el
medicamento y se le valore la regresión de las serositis
(tiempo estimado de cuatro semanas). En casos más
avanzados puede ser útil el tratamiento con ciclos cortos
de corticoides, reportado como tratamiento efectivo, con
tiempo de resolución de hallazgos imaginológicos en 72
horas. Finalmente, si todas las medidas empleadas
fueron inefectivas, se procede a realizar estudio
citoquímico con toracentesis o pericardiocentesis a fin de
descartar compromiso neoplásico que se manifieste con
la serositis (11, 17).
Conclusión
Los principales efectos adversos asociados al uso del
imatinib son por lo general leves y se presentan en
estadios avanzados de la enfermedad. Entre éstos inicialmente pueden destacarse los hematológicos, con una
incidencia reportada no mayor de 40%, dosis dependiente; también se pueden ver afectados otros órganos,
como la piel, el tracto gastrointestinal y el sistema cardiorespiratorio. La toxicidad cardiaca es menos común, es
más grave y difícil de diagnosticar en las primeras etapas
(9). El derrame pericárdico y pleural por imatinib es una
complicación rara, poco reportada, con baja incidencia,
secundaria a la inhibición PDGFR - β, por la relación de
este último con la homeostasis hídrica tisular (18). En un
reciente estudio, se demostró que sólo 1,7% de 1.276
pacientes tenían síntomas atribuibles a falla cardiaca
sistólica pero no se reportó la asociación de esta
sintomatología con evidencia objetiva de serositis
pericárdica (17). Por ello, se debe vigilar a los pacientes
con factores de riesgo para presentar este tipo de
complicaciones con el uso del medicamento. Una vez se
ocurre el efecto adverso, se individualiza el tratamiento.
Finalmente, hacen falta estudios clínicos para determinar
cual conducta terapéutica genera menor morbilidad y
mortalidad para el paciente.
Vol. 18 No. 2
ISSN 0120-5633
123
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124
CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - PRESENTACIÓN DE CASOS
Síncope inducido por el ejercicio. Reporte de un caso
Exercise-induced syncope: case report
Andrés Alvarado, MD.(1); Carlos Quiroz, MD.(2); Iván Melgarejo, MD.(2, 3)
Bogotá, Colombia.
El síncope asociado con el ejercicio es una condición que debe alertar al médico tratante; en
primera instancia, se descartan alteraciones estructurales cardiacas que predispongan a muerte
súbita, y en segundo lugar se evalúa la presencia de arritmias que potencialmente causen esta
condición. En pacientes mayores de 35 años se descartan la enfermedad coronaria y las valvulopatías
como eventuales causas.
En sujetos que entrenan de manera frecuente, el tono vagal aumentado es una condición adaptativa
común que a veces puede causar síncope cardioinhibitorio asociado con el ejercicio, cuya presentación puede variar desde bradiarritmias hasta asistolia, por lo cual constituye un reto diagnóstico.
PALABRAS CLAVE: síncope neurocardiogénico, ejercicio, prueba de esfuerzo, asistolia, muerte
súbita.
Exercise-induced syncope is a condition that should alert the treating physician; structural cardiac
abnormalities that predispose to sudden death should be discarded, and the presence of arrhythmias
that may potentially cause this condition are evaluated. In patients over 35 years, coronary and valvular
disease are ruled-out as a possible cause of syncope associated with exercise.
In subjects who train frequently, increased vagal tone is a common adaptive condition that may
sometimes cause cardio-inhibitory syncope associated with exercise, whose presentation may vary
from bradyarrhythmia to asystolia, thereby providing a diagnostic challenge.
KEYWORDS: neurocardiogenic syncope, exercise, stress test, asystolia, sudden death.
(Rev Colomb Cardiol 2011; 18: 124-128)
Institución: Fundación Clínica Shaio, Departamento de Cardiología no Invasiva. Bogotá, DC.,
Colombia.
(1) Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia.
(2) Fundación Clínica Shaio. Bogotá, Colombia.
(3) Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia.
Correspondencia: Dr. Andrés Alvarado, Cra. 20 No. 134ª-30 Apto. 203. Tel.: 2 74 49 17. Cel.:
318 269 51 83 - 300 214 90 68. Bogotá, Colombia. C o r r e o e l e c t r ó n i c o :
andresalvarado@hotmail.com
Recibido: 19/08/2010. Aceptado: 19/10/2010.
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125
Introducción
Caso clínico
En la práctica médica, el síncope asociado con el
ejercicio es una condición que representa una alarma
tanto para el paciente como para el personal de salud.
Paciente de 48 años, de género masculino, natural y
procedente de Bogotá, con historia de varios años de
evolución de episodios de pérdida de la conciencia
relacionados con el final del ejercicio, no precedidos de
palpitaciones ni dolor torácico con episodios de varios
minutos de duración (menor de cinco minutos), quien
consulta al servicio de urgencias de la Clínica Shaio por
un último evento al finalizar su rutina de entrenamiento
físico consistente en trabajo sobre bicicleta estática.
Dicha condición puede ser la manifestación inicial de
alteraciones cardiovasculares estructurales y eléctricas
que pueden predisponer a muerte súbita, de ahí que el
enfoque inicial en este tipo de pacientes debe ir encaminado a identificar estas alteraciones.
En individuos menores de 35 años, las principales
alteraciones a descartar son: miocardiopatía hipertrófica,
displasia arritmogénica del ventrículo derecho, alteraciones
del sistema de conducción eléctrico (p.ej. síndrome de QT
prolongado, síndrome de Brugada, taquicardia o fibrilación
ventricular polimórfica catecolaminérgica), valvulopatías
(siendo la estenosis aórtica la de mayor importancia) y
anormalidades congénitas de la circulación coronaria (1).
En mayores de 35 años, la enfermedad coronaria se
identifica como la más frecuente, y otras causas como las
valvulopatías y las arritmias secundarias a cardiopatías
establecidas, la siguen en importancia (2).
El estudio de pacientes que han tenido síncope durante
la práctica deportiva, debe incluir, en primera instancia, la
realización de una buena historia clínica que identifique
antecedentes cardiovasculares personales y familiares,
síntomas previos al evento, momento del ejercicio en el
cual ocurre el evento y tiempo de pérdida de la conciencia; en las ayudas
diagnósticas el electrocardiograma, el ecocardiograma y
la prueba de esfuerzo buscan la identificación de causas potenciales que puedan
llevar a muerte súbita (3).
Sin embargo, en algunos
casos no se logra establecer
una causa (alteración eléctrica ni estructural) del síncope asociado con el ejercicio. Por tal razón, resulta
pertinente conocer algunas
adaptaciones fisiológicas en
los deportistas y ciertas características del ejercicio que
pueden explicar la etiología
del síncope.
Como antecedentes refirió diagnóstico de síncope
neurocardiogénico desde 1994, enfermedad de flujos
lentos coronarios por arteriografía coronaria en el mismo
año, síncope por hipersensibilidad del seno carotídeo
tipo cardioinhibitorio con pausa de 4 segundos. En 2008
se le indicó implante de marcapasos definitivo no aceptado por el paciente.
Éste se ejercita regularmente, con un mínimo de cuatro
sesiones de ejercicio físico por semana, cada una de
sesenta minutos de duración, manejando intensidades
altas (por percepción del esfuerzo), y narró que los
episodios se han presentado luego de actividades deportivas como jugar fútbol y sesiones de trote y ciclismo
(bicicleta estática, spinning, ciclomontañismo).
Figura 1. Electrocardiograma de reposo.
126
Síncope inducido por el ejercicio
Alvarado y cols.
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derecha sin lesiones. La ventriculografía
reportó función ventricular conservada. El
ecocardiograma transtorácico indico hipertrofia septal asimétrica (19 mm) e hipertrofia concéntrica leve a moderada y fracción de eyección del ventrículo izquierdo
del 65%. Por lo anterior, se solicitó un
ecocardiograma de estrés con ejercicio para
valorar el gradiente intraventricular y la
obstrucción del tracto de salida del ventrículo
izquierdo.
El electrocardiograma de reposo antes
del inicio del esfuerzo evidenció ritmo sinusal,
eje normal e inversión de la onda T inferior
y lateral (Figura 1).
Se inició un protocolo de Bruce, el cual
fue tolerado por el paciente, con respuesta
presora y cronotrópica dentro de lo normal;
durante la etapa número 3 se evidenciaron
cambios electrocardiográficos (depresión
significativa del segmento ST en cara inferior) que le otorgaron el carácter de positivo
a la prueba, aunque asintomática.
El paciente realizó tres etapas completas
del protocolo y una vez finalizó el esfuerzo
se le indica retomar su posición en decúbito
supino con inclinación lateral izquierda para
toma de las imágenes ecocardiográficas;
permanece asintomático.
En el primer minuto de recuperación
disminuyó su frecuencia cardiaca máxima
de 154 latidos por minuto a 60 latidos por
minuto (Figura 2).
En este instante manifestó síntomas
prodrómicos de síncope (sensación de desvanecimiento, mareo, sudoración, frialdad),
perdió el conocimiento, y se observó diaforético y con
palidez mucocutánea marcada. Se tomaron registros
electrocardiográficos que evidencian pausas inicialmente de 4 y 5 segundos y posteriormente, la más prolongada, de 11 segundos; después de un minuto de finalizado
el ejercicio, recuperó espontánea y completamente el
estado de alerta (Figura 3).
Figura 2 A. Electrocardiograma de recuperación inmediata (frecuencia cardiaca
máxima 154). B. Un minuto post-ejercicio (frecuencia cardiaca 60).
El examen físico cardiaco de ingreso revela un corazón rítmico y sin soplos; pero, por recurrencia de los
síntomas, se decide hospitalizarlo para estudio de síncope. El electrocardiograma muestra alteración de la
repolarización anterolateral con elevación del punto J e
hipertrofia septal y signos de sobrecarga ventricular
izquierda; la troponina es negativa. Luego se llevó a
coronariografía que mostró tronco izquierdo sin lesiones,
arteria descendente anterior y circunfleja sin lesiones,
arteria del ramus intermedio de pequeño calibre con
placa proximal que ocluye el 50% del vaso y coronaria
Con un trazado electrocardiográfico inmediato que
evidenció bradicardia sinusal (frecuencia cardiaca de 40
latidos por minuto), a los 5 minutos de finalizado el
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127
Adicionalmente, se le dieron indicaciones y
recomendaciones para el manejo del síncope vasovagal.
Síncope post-ejercicio
Cuando el clínico se enfrenta ante un caso
como este, el punto inicial que permite realizar
un acercamiento diagnóstico y pronóstico es
establecer de manera concreta si el episodio
se presentó durante la práctica deportiva o
una vez ésta finalizó; el síncope que ocurre
luego de finalizar la práctica deportiva, generalmente excluye las alteraciones estructurales
cardiacas como causa (3).
El síncope post-ejercicio suele tener dos
causas principales: la primera es una forma
acentuada de la hipotensión fisiológica postejercicio y la segunda es mediación neural
(síncope vasovagal) (3).
La hipotensión post-ejercicio como fenómeno fisiológico se ha descrito en múltiples
deportes, principalmente dinámicos (atletismo, natación, ciclismo), siendo secundario a
la sumatoria de mecanismos locales y centrales (4-6).
En términos generales, el síncope secundario a hipotensión post-ejercicio se caracteriza por una disminución persistente de la
resistencia vascular periférica que no es compensada por el gasto cardiaco (3).
En el caso que se expone, los episodios
de síncope son compatibles con la mediaFigura 3. Trazados electrocardiográficos (DII, V2, V5) al primer minuto de recuperación
ción neural, donde los factores determinanque evidencian las pausas sinusales post-ejercicio.
tes son la reducción de la bomba muscular
con subsecuente disminución de la precarga
y el aumento del tono vagal (3).
ejercicio alcanzó los 70 latidos por minuto. En las imágenes ecocardiográficas post-ejercicio no se observó
gradiente intraventricular así como tampoco alteraciones
en el tracto de salida del ventrículo izquierdo ni en la
contractilidad.
Se diagnosticó síncope neurocardiogénico tipo cardioinhibitorio y dado su antecedente de síncope por
hipersensibilidad del seno carotídeo tipo cardioinhibitorio, se le implantó marcapasos bicameral definitivo.
Estos episodios ocurren, sobre todo, en sujetos que
permanecen de pie sin movimiento alguno, observándose de 5 a 10 minutos post-ejercicio. La incidencia reportada asociada a pruebas de esfuerzo en banda rodante,
oscila entre 0,3% y 3% y se considera una condición
benigna (7).
La mayoría de casos de síncope post-ejercicio reportados
son de tipo cardioinhibitorio, evidenciado tanto por bradicardia
extrema como asistolia. Se observa primordialmente en
128
Síncope inducido por el ejercicio
Alvarado y cols.
atletas entrenados o en sujetos regularmente activos, con
valores de consumo de oxígeno por encima del promedio de
la población general, en cuyos casos el principal
desencadenante es el aumento del tono vagal (1, 8).
Durante la evaluación clínica de un paciente con síncope
asociado al ejercicio, el acercamiento inicial se enfoca en
descartar causas potencialmente fatales que predispongan
a muerte súbita, y una vez hecho, se prosigue con la
evaluación de la fisiología del ejercicio y post-ejercicio para
determinar si el deportista está siguiendo el camino correcto
durante su entrenamiento, y corregir alguna alteración en
caso de existir. Es común que al optimizar el proceso
fisiológico del entrenamiento se logren reducir los síntomas
presíncope y de episodios de síncope.
Como siguiente instancia y si bien no es común la
presentación de este tipo de síncopes cardioinhibitorios
post-ejercicio, es una situación que no debe pasar
inadvertida, teniendo en cuenta que puede conducir a
bradiarritmias e incluso asistolia (2, 3).
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Una vez demostrada la presentación cardioinhibitoria
del síncope, se iniciará un manejo integral que incluye
medidas no farmacológicas, rehabilitación y medidas
farmacológicas; estas últimas en casos sin respuesta
adecuada.
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