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RCC Revista Colombiana de Cardiología MARZO/ABRIL 2011 VOLUMEN 18 NÚMERO 2 revista colombiana de cardiología Reanimación cardiopulmonar avanzada (segunda parte) Los cambios que deben efectuarse para la reanimación cardio-vascular avanzada según las guías 2010 presentadas en Chicago Advanced cardiopulmonary life support (second part) Changes to be made for advanced cardiopulmonary life support according to the 2010 guidelines presented in Chicago Marzo/Abril 2011 Hambre y violencia. En el marco del encuentro anual de confraternidad médica nacional Hunger and violence. In the framework of the annual meeting of national medical fraternity René Favaloro Volumen 18 Número 2 Análisis in vitro de la influencia sobre el campo de flujo de dos modelos de válvulas cardiacas mecánicas bivalvas mediante un túnel de viento Analysis in vitro of the influence of two mechanical bivalve models of heart valves by a wind tunnel model Mecanismos de cardiotoxicidad: antineoplásicos, anti-inflamatorios no esteroideos, antipsicóticos, cocaetileno y simpaticomiméticos Mechanisms of cardiotoxicity: antineoplastics, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, antipsychotics, cocaethylene and sympathomimetics Comparación de la eficacia y seguridad de la terapia combinada de cardiomioplastia celular con el factor estimulante de colonias de granulocitos en pacientes con cardiopatía isquémica en dos vías de implatación Comparison of efficacy and safety of combined therapy of cellular cardiomyoplasty and granulocyte colony stimulating factor in patients with ischemic cardiomyopathy in two routes of implantation Derrame pericárdico con inminente taponamiento cardiaco secundario a inhibidor de tirosina quinasa: Reporte de un caso. Pericardial effusion secondary to tyrosine kinase inhibitor with imminence of cardiac tamponade: case report Síncope inducido por el ejercicio. Reporte de un caso Exercise-induced syncope: case report Páginas: 65-128 órgano oficial de la sociedad colombiana de cardiología y cirugía cardiovascular www.scc.org.co (ISSN 0120-5633) RCC revista colombiana de cardiología EDITOR Jorge León Galindo, MD. COMITÉ DIRECTIVO Jorge León Galindo, MD. Manuel Urina Triana, MD. Jaime Calderón Herrera, MD. Fernando Manzur Jattin, MD. Daniel Charria García, MD. COMITÉ EDITORIAL Jorge León Galindo, MD. Alberto Barón Castañeda, MD. Hernando del Portillo Carrasco, MD. Darío Echeverri Arcila, MD. Jaime Franco Rivera, MD. Armando Gómez Ortiz, MD. Claudia Jaramillo Villegas, MD. Patricio López-Jaramillo, MD., PhD. Hernando Matiz Camacho, MD., FACC. FACP. Dora Inés Molina de Salazar, MD. Alejandro Orjuela Guerrero, MD. Ana Cristina Palacio Eastman, MD. Gustavo Restrepo Molina, MD. Néstor Sandoval Reyes, MD. Juan Pablo Umaña, MD. Manuel Urina Triana, MD. Adolfo Vera-Delgado, MD. COMITÉ CIENTÍFICO Luisa Fernanda Bohórquez, MD., MSc., Colombia Juan Carlos Briceño, PhD., Ing. Biomédico, Colombia John Bustamante Osorno, MD., PhD., Colombia John Duperly Sánchez, MD., PhD., Colombia Pedro Rafael Moreno, MD., EUA Carlos Morillo Zárate, MD., Canadá Mónica Rincón R., MD., Colombia Kenny Rodríguez, MD., PhD., Suecia Stephen Schroeder, MD., PhD., Alemania Héctor R. Villarraga Ramón, MD., EUA EDITORES ASOCIADOS ÁRBITROS Harry Acquatella, MD., Venezuela Jorge Araujo Grau, MD., Colombia Joaquín Arciniegas, MD., EUA José A. Bernal Ramírez, MD., EUA Jorge Cheirif Berkstein, MD., EUA Mauricio Duque Ramírez, MD., Colombia Abel Giraldo Echeverri, MD., Colombia Antonio Gotto M. Jr., MD., EUA José F. Guadalajara, MD., México Fred E. Husserl, MD., EUA Bijoy K. Khandheria, MD., EUA Joseph Kisslo, MD., EUA Vicente Lahera, MD., España Joseph F. Malouf, MD., EUA Franz Messerli, MD., EUA Carlos Morillo Zárate, MD., Canadá Darío Moron, MD., Colombia Joseph Murgo, MD., EUA Pastor Olaya, MD., Colombia Gustavo Restrepo Uribe, MD., Colombia Jorge Reynolds Pombo, Ing. Elec., Colombia Gustavo Rincón, MD., EUA Edmond Saaibi Seifer, MD., Colombia Héctor O. Ventura, MD., EUA Humberto J. Vidaillet, Jr., MD., EUA Martín Wartenberg Villegas, MD., Colombia José Luis Accini, MD., Colombia Claudia Anchique Santos, MD., Colombia Dagnóvar Aristizábal Ocampo, MD., Colombia César Barrera Avellaneda, MD., Colombia Gustavo Barrios Montealegre, DDS., Colombia Mario Bernal Ramírez, MD., Colombia Daniel Berrocal, MD., Argentina Ricardo Bohórquez Rodríguez, MD., Colombia Jorge M. Botero Bernal, MD., Colombia Juan Carlos Briceño, PhD., Ing. Biomédico, Colombia John Bustamante Osorno, MD., PhD., Colombia Mauricio Cabrales Neira, MD., Colombia Víctor Caicedo Ayerbe, MD., Colombia Lina M. Caicedo Cuenca, MD., Colombia Jaime Camacho, MD., Colombia Marisol Carreño, MD., Colombia Carlos A. Carvajal, MD., Colombia Gabriel Casalett, MD., Colombia Mauricio Cassinelli, MD., Uruguay Iris Castro Aguilar, RN., Colombia Pablo Castro Covelli, MD., Colombia Roque A. Córdoba, MD., Argentina Juan Rafael Correa Ortiz, MD., Colombia Gina Cuenca Mantilla, MD., Colombia José de Ribamar Costa Jr., MD., Brasil Juan Andrés Delgado Restrepo, MD., Colombia Gabriel Díaz Góngora, MD., Colombia Mónica Duarte Romero, MD., Colombia John Duperly Sánchez, MD., PhD., Colombia Mauricio Duque Ramírez, MD., Colombia Gilberto Estrada Espinosa, MD., Colombia Martha Fontanilla, MD., Colombia Humberto Forero Laverde, MD., Colombia Sergio Franco Sierra, MD., Colombia Argemiro Fragozo, MD., Colombia Diego García García, MD., Colombia Ronald García, MD., Colombia Efraín Gómez López, MD., Colombia Germán Gómez Segura, MD., Colombia Mabel Gómez, MD., Colombia Edgar Hernández Leyva, MD., Colombia SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR COMITÉ ASESOR DE COMUNICACIONES INTERNACIONALES José Guillermo Diez, MD., EUA Hernando Matiz Camacho, MD., Colombia Pedro Rafael Moreno, MD., EUA Jorge Reynolds Pombo, Ing. Elect., Colombia COORDINACIÓN COMERCIAL Y EDITORIAL María Eugenia Calderón Barraza Daniel Isaza Restrepo, MD., Colombia Samuel Jaramillo Estrada, MD., Colombia Nicolás I. Jaramillo Gómez, MD., Colombia Sandra Juliana Jiménez, MD., Colombia Vicente Lahera, MD., España Fernando Lizcano Lozada, MD., Colombia Carlos A. Luengas Luengas, MD., Colombia Fernando Manzur Jattin, MD., Colombia Fernando Marín Arbeláez, MD., Colombia Enrique Melgarejo Rojas, MD., Colombia Iván Melgarejo Romero, MD., Colombia Oscar A. Mendiz, MD., Argentina Carolina Monroy, RN., Colombia Jorge Mor Dale, MD., Colombia Pedro Rafael Moreno, MD., EUA Carlos Morillo Zárate, MD., Canadá Pilar Navas, Ing., Colombia Federico J. Nuñez Ricardo, MD., Colombia Jairo E. Pedraza Morales, MD., Colombia Gustavo Restrepo Uribe, MD., Colombia Jorge Reynolds Pombo, Ing. Elec., Colombia Fanny Rincón Osorio, RN., Colombia Mónica Rincón Roncancio, MD., Colombia Luis F. Rivas Patiño, MD., Colombia Camilo Roa Amaya, MD., Colombia Nubia L. Roa Buitrago, MD., Colombia Diego Rodríguez Guerrero, MD., Colombia Nohora I. Rodríguez Guerrero, MD., Colombia Miguel Ronderos Dumit, MD., Colombia Fernando Rosas Andrade, MD., Colombia Álvaro Ruíz Morales, MD., Colombia Nelson Andrés Pérez Rodríguez, MD., Colombia Oscar E. Sánchez Colmenares, MD., Colombia Adriana Santamaria, MD., Colombia Pilar Serrano, ND., Colombia Alberto Suárez Nitola, MD., Colombia Adriana Torres Navas, MD., Colombia Miguel Urina Triana, MD., Colombia Edgardo Vanegas Gascón, MD., Colombia Edgar Varela Guevara, MD., Colombia Juan F. Vélez Moreno, MD., Colombia Sebastián Vélez Peláez, MD., Colombia Ricardo Zalaquett S., MD., Chile Las opiniones expresadas en los artículos firmados son las de los autores y no coinciden necesariamente con las de los directores o los editores de la Revista Colombiana de Cardiología. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. La Revista es una publicación bimestral de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Tarifa Postal Reducida No. 919 de la Administración Postal Nacional - ISSN 0120-5633. Todos los textos incluidos en la Revista Colombiana de Cardiología están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser producida por cualquier medio, mecánico o electrónico, sin el permiso escrito del Editor. Diagramación y composición electrónica: Adriana Cortés C. y Terry Stelle M.; Corrección de texto y estilo: Adriana M. Jaramillo Castro, Lic. LM. Impreso por: Sáenz y Cía. S.A. RCC revista colombiana de cardiología SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR JUNTA DIRECTIVA 2010-2012 Presidente: Manuel Urina Triana, MD. Primer Vicepresidente: Gustavo Restrepo Molina, MD. Segundo Vicepresidente: Roberto Díaz del Castillo Náder, MD. Secretario: Mauricio Zárate González, MD. Tesorero: Efraín Gómez López, MD. Fiscal Médico: Jaime Smith Motta, MD. Seccional Antioquia: Juan Manuel Senior Sánchez, MD. Seccional Atlántico: Armando Alcalá Hernández MD. Seccional Bolívar: Orlando Navarro Ulloa, MD. Seccional Central: Jorge Pinedo Zagarra, MD. Seccional Eje Cafetero: Mauricio Cárdenas Castellanos, MD. Seccional Magdalena Grande: Olga M. Racines Velásquez, MD. Seccional Morrosquillo: José Porto Valiente, MD. Seccional Santanderes: Luis Eduardo Echeverría Correa, MD. Seccional Sur Occidente: Carlos Ferro García, MD. Capítulo de Cirugía Cardiovascular: Federico Núñez Ricardo, MD. CORRESPONDENCIA: JORGE LEÓN GALINDO, MD. (Editor) REVISTA COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍA SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR Avenida 9ª No. 126 - 18/30 Of. 201 - 202, Bogotá, DC., Colombia Teléfonos y Fax: (571) 523 1640 - 523 0012 - 523 1650 Correo electrónico: revista@scc.org.co Página web: www.scc.org.co La Revista Colombiana de Cardiología está indexada en: PUBLINDEX (Colciencias) - Categoría A2 SciELO Colombia (Scientific Electronic Library Online) - http://www.scielo.org.co Lilacs (Literatura Latinoamericana en Ciencias de La Salud)* *http://bases.bvs.br/public/scripts/php/page_show_main.php?home=true&lang=es&form=simple Licocs (Literatura Colombiana en Ciencias de La Salud)** **http://www.col.ops-oms.org/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=cgi-bin/iah/iah.xic&base=LICOC&lang=e revista colombiana de cardiología La Revista Colombiana de Cardiología (RCC) es la publicación oficial de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, que se encarga de divulgar artículos originales clínicos y experimentales sobre enfermedades cardiovasculares, reportes sobre terapéutica médica y quirúrgica, cardiología pediátrica, estudios cooperativos, epidemiología, estudios de medicamentos, métodos diagnósticos, reportes de casos clínicos, cartas al editor y editoriales, así como resúmenes de investigaciones originales presentadas en los congresos organizados por la Sociedad. En caso de que el manuscrito sea aceptado para publicación, el autor cede los derechos de copia lo cual implica que ninguna parte del material publicado puede ser reproducido sin permiso escrito del editor. La revisión de los artículos sigue las normas sobre publicaciones médicas en cuanto al concepto que expresen los árbitros al Comité Editorial. EVALUACIÓN POR PARES Los trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la Revista Colombiana de Cardiología donde se someten a evaluación por pares en el Grupo de Árbitros, quienes presentan la evaluación al Comité Editorial para su aceptación y publicación. Su reproducción total o parcial debe contar con la aprobación del editor. LISTA PARA REVISAR ANTES DE ENVIAR A PUBLICACIÓN ASPECTO GENERAL Sólo se admitirán artículos inéditos o que no estén sometidos a consideración por cualquier otra publicación médica nacional o internacional. Se considerará como publicación previa la edición en cualquier otro medio de los mismos datos metodológicos, resultados y conclusiones incluidos en el trabajo. Los autores deberán firmar la correspondiente hoja de cesión de derechos de propiedad (copyright) en la que se haga mención expresa a la aceptación de estas condiciones. Los artículos se enviarán al correo electrónico revista@scc.org.co, en formato documento Microsoft Office Word, en letra Times New Roman, tamaño 11 puntos, a doble espacio. Los gráficos deben ir numerados y en formato JPG. El artículo debe ordenarse en la siguiente forma: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Una página de identificación. Una página con el resumen en español, otra en inglés y palabras clave. Introducción. Materiales y métodos o caso clínico. Resultados. Discusión. Conclusiones. Bibliografía. Figuras y tablas. Las páginas deben ser numeradas, incluida la página del título, como página número 1. PÁGINA DE IDENTIFICACIÓN La página de título debe llevar la siguiente información: - Título del artículo. Los títulos cortos son más fáciles de leer; sin embargo los que son demasiado cortos pueden resultar confusos. - Nombres de autores, grado académico más alto(s) y afiliaciones institucionales, evitando en lo posible incluir instituciones en el título, para así resaltar el mensaje netamente académico y evitar interpretaciones erróneas de intereses comerciales. - Nombre del departamento(s) e institución(es) al que se atribuye el trabajo. - Abstenciones. - Datos de correspondencia a los autores. Nombre, dirección de correspondencia, teléfono, fax y correo electrónico del autor responsable del manuscrito. - Fuente(s) de apoyo en forma de subsidio, equipo, medicamentos... - Nombre y dirección de la institución(es) en la cual se realizó el trabajo, incluyendo ciudad y país. INSTRUCCIONES A LOS AUTORES RESUMEN Y PALABRAS CLAVE El resumen deberá tener versión en español y en inglés, siendo ambas de idéntico contenido. Cada versión se presentará en hoja individual y comprenderá entre media y una hoja, y la versión inglesa no superará las 250 palabras. Deberá redactarse de tal forma que pueda comprenderse el mensaje del trabajo, incluyendo los principales datos clínicos o de investigación y los hallazgos, pero excluyendo especulaciones. Comprenderá cuatro parágrafos separados: Objetivo (fundamentos). Métodos (diseño). Resultados y Conclusiones (Objective, Methods, Results, Conclusions). Exceptuando las de uso universal. Se evitará emplear abreviaturas en el resumen. Las palabras clave se expresarán en español e inglés, y no deberán sobrepasar en cada versión cinco palabras o frases cortas que funcionen como una unidad (sintagmas). De ser posible, se empleará la terminología del «Medical Subjet Heading» del Index Medicus. El resumen constará de 100 a 250 palabras en los artículos grandes, incluyendo los artículos de revisión, y de 50 a 100 palabras para los reportes de casos clínicos. Deberá ser concreto y poco descriptivo y estar escrito en un estilo impersonal (no usar "nosotros" o «nuestro»). TEXTO El texto deberá, en lo posible, seguir este orden: introducción, métodos, resultados, discusión y conclusiones. No se usarán abreviaturas como ECG, HVI o IAM; en cambio se escribirá la palabra correspondiente, en este caso electrocardiograma, hipertrofia ventricular izquierda o infarto agudo del miocardio… Se podrán abreviar solamente las unidades de medidas (mm, Kcal…), según lo recomendado en los «Requerimientos uniformes de manuscritos enviados a revistas biomédicas» preparado por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas y publicado en Ann Intern 1982; 96: 766-71 y en Br Med J 1982; 284 (1): 766-70. Su extensión se limitará al contenido del trabajo, aconsejándose no sobrepasar diez hojas, incluida la bibliografía. Deberá seguir las normas aceptadas para la presentación de material científico enunciadas por el Council of Biology Editors (véase Manual de Estilo. Guía para publicaciones médicas. Ed. Salvat. 1987). Constará de los siguientes apartados: a) Introducción. b) Sujetos o Material y Métodos. c) Resultados. d) Discusión. e) Conclusiones. f) Reconocimientos y agradecimientos. Los medicamentos se mencionarán exclusivamente por su nombre genérico , citándose sólo el nombre comercial, entre paréntesis, la primera vez que aparezca en el texto. Cada referencia, figura o tabla, se citará en el texto en orden numérico teniendo en cuenta que el número de la cita bibliográfica debe ir entre paréntensis. En el texto se indicarán los sitios de las figuras y tablas. Los reconocimientos se escribirán al final del texto, antes de la bibliografía. INTRODUCCIÓN Permitirá identificar el estado del tema de estudio, señalando la hipótesis o definiendo el problema para el que se planeó la investigación. Será concisa y breve, limitándose a las partes pertinentes y afines al trabajo. Relacionará el estudio con conceptos e investigaciones previas, pero omitiendo una revisión extensa de la bibliografía o reproducciones de otros textos. SUJETOS O MATERIAL Y MÉTODOS Deberá describir el diseño experimental con el suficiente detalle como para que pueda valorarse el estudio o reproducirse el procedimiento y los resultados del trabajo. Se especificarán los pacientes o animales sobre los que se hizo el trabajo. En el material se precisará la marca y el modelo cuando tales características puedan influir en los resultados. Las personas deberán caracterizarse apropiadamente (sexo, edad, raza, enfermedad…) para poder valorar la homogeneidad de los grupos de experimentación y control. Se identificarán los pacientes indicando los procedimientos de selección, los criterios de inclusión y el número. En la experimentación animal y en el uso de cultivos y tejidos, se especificará con todo detalle todas aquellas características que pudieren influenciar en los resultados. En el caso de ensayos clínicos o de investigación humana, se incluirá la manifestación expresa de haber obtenido el consentimiento informado de los participantes en el experimento y de haber seguido la normativa vigente en los trabajos de este tipo, expresada en la Declaración de Helsinki de la World Medical Association (revisión de 1989). En las investigaciones realizadas en animales de experimentación, deberá especificarse la aceptación de los principios de mantenimiento y cuidados de aquéllos de acuerdo con las directrices propuestas por el National Institutes of Health (N° 85-23, revisión de 1985). De igual forma, se indicará en el caso de discutirse un aparato, dispositivo, instrumento o medicamento, si el autor —o personas allegadas— tiene algún interés comercial o de propiedad en el producto o la empresa comercial que pudiera crear un conflicto de intereses. La manifestación expresa de la existencia de intereses comerciales no afectará, en principio, la revisión del manuscrito. Se expondrá de manera sucinta el procedimiento de investigación, describiendo sólo los métodos propios o no habituales, empleando referencias cuando se trate de métodos realizados por otros autores. Para medicamentos o instrumentos se empleará una nomenclatura genérica o descriptiva, con la marca comercial entre paréntesis. Se describirá el diseño del trabajo indicando si el estudio es aleatorio, doble ciego y si los datos son retrospectivos o prospectivos. Se describirán los procedimientos quirúrgicos y las mediciones efectuadas. Si se emplea un método estadístico deberá ser definido; cualquiera de uso menos común se describirá con detalle o con el apoyo de referencias precisas. Los métodos estadísticos se describirán con el detalle suficiente para permitir un completo acceso al lector a los datos originales a fin de confirmar los resultados reportados. Se deberán definir términos estadísticos, abreviaturas, y la mayoría de los símbolos, así como especificar el software que se usó. Cuando sea posible, se cuantificarán hallazgos y se presentarán con indicadores apropiados de certeza o error de medida (tales como intervalos de confianza). RESULTADOS Se describirán sólo los obtenidos del apartado anterior, presentándose en una secuencia lógica con arreglo al método. Los datos se expresarán por escrito, aunque pueden suplementarse con tablas o gráficos. Se incluirán sólo los datos y material de ilustración que sean pertinentes al tema del trabajo. El material de las tablas no debe repetirse en el texto, aunque los valores medios pueden reiterarse para destacar la evidencia en que se basan las conclusiones. Las conclusiones deducidas de datos numéricos se fundamentarán en una breve descripción de los criterios estadísticos aplicados, expresándose correctamente según las normas estadísticas. DISCUSIÓN Deberá referirse estrictamente a los hallazgos en la sección de resultados del trabajo, tratando de interpretarlos y relacionarlos con observaciones anteriores, técnicas quirúrgicas y experimentos de otros describiendo su significado y sus limitaciones. Deberá diferenciarse claramente entre los conceptos especulativos y los hechos probados, evitando digresiones y teorizaciones amplias. CONCLUSIONES Pueden incluirse en la discusión o presentarse en una sección aparte. Constituirá una exposición escueta de las conclusiones derivadas de los datos expuestos. Podrá exponerse brevemente cualquier inferencia lógica de los hallazgos que pueda ser de utilidad en futuros trabajos. RECONOCIMIENTOS Y AGRADECIMIENTOS El reconocimiento se referirá a la financiación u otras ayudas para la realización del trabajo. Los agradecimientos, en el caso de existir, aludirán a aquellos que contribuyeron de alguna manera en el trabajo, ya sea por contribución con pacientes, traducciones, análisis estadístico, equipos... El autor es responsable de la obtención o no de la autorización de las personas o entidades reconocidas al poderse inferir que éstas respaldan las conclusiones del trabajo. BIBLIOGRAFÍA Las referencias se identifican en el texto con números arábigos (1) numeradas en el orden en el cual se mencionan. En la sección de referencias no se citarán comunicaciones personales, manuscritos en preparación y otros datos no publicados; éstos, sin embargo, podrán mencionarse en el texto colocándolos entre paréntesis. Las referencias de revistas y de libros deben incluir el número de las páginas. Si el texto de la referencia es un resumen, se citará la palabra «resumen» entre paréntesis. Si es una carta, entre paréntesis se escribirá la palabra «carta». Las abreviaturas de los nombres de las revistas se pondrán de acuerdo con Index Medicus de la National Library of Medicine. La forma y la puntualidad de las referencias deberán seguir el formato de las Normas de Vancuouver, ejemplos: Revistas (incluir los seis primeros autores y a continuación escribir et al) 21. Kugler JD, Danford DA, Deal BJ, Gillette PC, Perry JC, Silka MJ, et al. Radiofrequency catheter ablation for tachyarrhythmias in children and adolescents. The Pediatric Electrophysiology Society. N Engl J Med 1994 26; 330(21): 14817. Capítulo de un libro 14. Smith WM, Gallgher JJ. Management of arrhythmias and conduction abnormalities. En: Hurs JW. The Heart, New York: MacGraw-Hill, 1982: 557-75. Libro 45. Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of the Heart and Great Vessels. 8th ed. Boston: Little, Brown, 1979: 290. FIGURAS Se debe enviar una versión de las figuras apropiado para imprimir, tomadas de manera profesional o editadas como calidad fotográfica, en formato JPG, GIF o TIFF. Las fotografías, particularmente de microscopio, se enviarán con los siguientes requisitos: ninguna figura tendrá un tamaño mayor de 22 x 28 cm. Las letras en la figura tendrán un tamaño adecuado que permita su reducción. El tamaño máximo que puede tener una figura para que pueda ser publicada sin reducción es de 17,5 x 22,5 cm. Se deberá usar tinta negra en todos los dibujos. Los números, líneas, signos…, estarán escritos en negro intenso para su mejor reproducción. Las marcas en las microfotografías solamente indicarán lo esencial. Las estructuras o sitios de interés se indicarán con flechas. Los símbolos y las letras en las microfotografias deberán estar bien contrastadas con el fondo de la fotografía. El título de la ilustración aparecerá en la leyenda y no en la figura. Las leyendas de las figuras y los números de las figuras deben corresponder al orden en el cual se presentan en el texto. Todas las abreviaturas que aparecen en las figuras se identificarán en orden alfabético al final de cada leyenda. Al reproducir cualquier figura publicada previamente se incluirá por escrito el permiso de los editores o autores. TABLAS Deberán tener título y estar numeradas de acuerdo al orden en que aparecen en el texto. Las notas al margen de cada tabla se identificarán en orden alfabético y se explicarán las abreviaturas que se usan. Las tablas serán claras y los resultados no se deberán duplicar en el texto y en la figura. Para reproducir tablas publicadas previamente se incluirá por escrito el permiso de los editores o autores. CONFLICTO DE INTERESES Cuando exista alguna relación entre los autores de un artículo y cualquier entidad pública o privada, de la que pudiera generarse algún conflicto de intereses, esta circunstancia debe ser comunicada en carta aparte al Editor, quien garantiza su confidencialidad. Si el artículo fuese aceptado para publicación, se acordará entre los autores y el Editor la forma más conveniente de comunicar esta información a los lectores. ÉTICA Los autores firmantes de los artículos aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. (En http://www.icmje.org). CERTIFICACIÓN Los autores que envíen artículos originales de investigación o reportes de casos clínicos para ser publicados en la Revista Colombiana de Cardiología, deberán enviar la cesión de derechos firmada la cual incluye el siguiente párrafo: Certifico que el material de este manuscrito no ha sido publicado previamente y no se encuentra en la actualidad en consideración para la publicación en otro. Esto incluye simposios, libros y publicaciones preliminares de cualquier clase, excepto resúmenes de 400 palabras o menos. RCC revista colombiana de cardiología MARZO /ABRIL 2011 VOLUMEN 18 NÚMERO 2 Editores invitados Reanimación cardiopulmonar avanzada (segunda parte) Los cambios que deben efectuarse para la reanimación cardio-vascular avanzada según las guías 2010 presentadas en Chicago Advanced cardiopulmonary life support (second part) Changes to be made for advanced cardiopulmonary life support according to the 2010 guidelines presented in Chicago Hernando Matiz Camacho, MD. .............................................................................................................................. 65 Hambre y violencia. En el marco del encuentro anual de confraternidad médica nacional Hunger and violence. In the framework of the annual meeting of national medical fraternity. Armando Barona ...................................................................................................................................................... 80 Historia de la Cardiología René Favaloro Gustavo Restrepo Uribe, MD. .................................................................................................................................. 86 Tecnología en Cardiología Análisis in vitro de la influencia sobre el campo de flujo de dos modelos de válvulas cardiacas mecánicas bivalvas mediante un túnel de viento Analysis in vitro of the influence of two mechanical bivalve models of heart valves by a wind tunnel model John Bustamante, MD., PhD.; Ana I. Crispin, Esp. Ing. Electrónica, Nelson Escobar, Ing. Mecánico, MSc. Mauricio Giraldo, Ing. Mecánico, PhD. ................................................................................................................... 89 Cardiología del adulto Trabajos libres Mecanismos de cardiotoxicidad: antineoplásicos, anti-inflamatorios no esteroideos, antipsicóticos, cocaetileno y simpaticomiméticos Mechanisms of cardiotoxicity: antineoplastics, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, antipsychotics, cocaethylene and sympathomimetics Lukas Salazar, MD.; Ana Cristina Palacio, MD.; Javier R. Rodríguez, MD., MSc. Toxicología ................................ 100 Comparación de la eficacia y seguridad de la terapia combinada de cardiomioplastia celular con el factor estimulante de colonias de granulocitos en pacientes con cardiopatía isquémica en dos vías de implatación Comparison of efficacy and safety of combined therapy of cellular cardiomyoplasty and granulocyte colony stimulating factor in patients with ischemic cardiomyopathy in two routes of implantation Juan M. Senior, MD., FACP.; Clara Saldarriaga, MD.; Francisco Cuéllar A. MD.; Juan D. Gómez, MD.; Fabián Jaimes MD., PhD. ...................................................................................................................................... 111 Presentación de casos Derrame pericárdico con inminente taponamiento cardiaco secundario a inhibidor de tirosina quinasa: Reporte de un caso. Pericardial effusion secondary to tyrosine kinase inhibitor with imminence of cardiac tamponade: case report Andrés F. Buitrago, MD.; Luis E. Silva, MD.; Leidy P. Prada, MD.; Libardo Lobato, MD. ....................................... 119 Síncope inducido por el ejercicio. Reporte de un caso Exercise-induced syncope: case report Andrés Alvarado, MD.; Carlos Quiroz, MD.; Iván Melgarejo, MD. ........................................................................ 124 Revista Colombiana de Cardiología RCC Enero/Febrero 2005 Vol. 11 No. 7 ISSN 0120-5633 65 revista colombiana de cardiología MARZO/ABRIL 2011 VOLUMEN 18 NÚMERO 2 EDITORES INVITADOS REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA (SEGUNDA PARTE) LOS CAMBIOS QUE DEBEN EFECTUARSE PARA LA REANIMACIÓN CARDIOVASCULAR AVANZADA SEGÚN LAS GUÍAS 2010 PRESENTADAS EN CHICAGO ADVANCED CARDIOPULMONARY LIFE SUPPORT (SECOND PART) CHANGES TO BE MADE FOR ADVANCED CARDIOPULMONARY LIFE SUPPORT ACCORDING TO THE 2010 GUIDELINES PRESENTED IN CHICAGO Puesto que algunos cambios sugeridos en resucitación avanzada suponen conocimiento de lo escrito en el Editorial del número anterior (Vol. 17 No. 6) de la Reanimación Básica, Noviembre/Diciembre 2010 de la Revista Colombiana de Cardiología, se le sugiere al lector remitirse antes a este editorial, de ser posible. Para entrar en materia y añadir, como se hizo en el primer editorial, algún análisis crítico de dichos cambios, la parte avanzada comienza haciendo énfasis en tres aspectos: 1. Intervenciones para prevenir el paro. 2. Tratamiento del paro. 3. Mejora de las posibilidades de supervivencia de aquellos que habiendo hecho paro, retornan espontáneamente a su circulación (return of spontaneous circulation: ROSC); es decir, aplicación de cuidados integrales pos-paro cardiaco. Intervenciones para prevenir el paro De acuerdo con este orden, las medidas para prevenir el paro contemplan las intervenciones que lo evitan, tales como el tratamiento adecuado de la vía aérea así como de las bradicardias y taquiarritmias, pero ante todo, anticiparse a la probabilidad de paro en los pacientes con infarto agudo, obstrucción por cuerpo extraño, enfermedad cardiovascular trombótica o hemorrágica, electrocución, intoxicación y trauma. Tratamiento del paro En cuanto a este apartado, se hace énfasis, como en las guías previas desde el año 2005, en que el mejor resultado en reanimación avanzada se basa en una buena reanimación básica, la cual se caracteriza por: - Reconocer temprano el estado de conciencia llamando al paciente. - Pedir ayuda si el paciente no responde. - Solicitar un desfibrilador externo automático (DEA) al verificarse que no hay pulso. Correspondencia: Dr. Hernando Matiz Camacho. Fundación Cardioinfantil. Calle 163 A No. 13B-60. Bogotá, DC., Colombia. Teléfono: (57-1) 66672727 ext. 6112. Correo electrónico: hmatiz@cardioinfantil.org Recibido: 25/05/2011. Aceptado: 27/05/2011. 66 Reanimación cardiopulmonar avanzada . . . Matiz Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 - Proceder al cambio del ABC por el CAB, es decir, iniciar con compresiones, luego prestar atención a la vía aérea y la ventilación, e iniciar con treinta compresiones y dos ventilaciones (30:2), con cambio de roles cada dos minutos entre las dos personas encargadas y con la identificación temprana del ritmo a través de la monitorización y la desfibrilación rápida, si fuere necesario. Como ya se mencionó, el tratamiento se dividiría según sea un lego o un proveedor o reanimador entrenado (Figura 1). En cuanto al manejo del paro por parte del proveedor, como se describió en el primer Editorial, es importante la ventilación y la oxigenación en el período de peri-paro y además para eliminar el dióxido de carbono. Sin embargo, aún no se sabe si la ventilación mejora el resultado del paro, cuándo iniciar la ventilación ni cuál es la relación compresión-ventilación y qué concentración de oxígeno es ideal en la recuperación. Se ha advertido además del peligro de la hiperventilación. Recuérdese que la entrega de oxígeno al corazón y al cerebro es más dependiente del flujo a estos órganos que del contenido de oxígeno. Por lo tanto son más importantes las compresiones que las respiraciones de rescate, ya que éstas aumentan la presión intratorácica, como se mencionó en lo correspondiente al BLS. De modo que en cuanto sea posible no debe interrumpirse la compresión para dar ventilación u otras maniobras que interrumpan las compresiones, y en caso de que estos períodos de interrupción se presenten, procurar que no duren más de cinco a diez segundos. Se desconoce la concentración de oxígeno inspirada necesaria durante el paro en adultos. Así mismo se ignora si es mejor comenzar con 100% de oxígeno o aumentarlo de manera progresiva, ya que los períodos prolongados de oxígeno al 100% pueden conllevar peligros potenciales. Aunque se acepta que se comience con 100%, pues se presume que el corto tiempo que generalmente dura un paro, no da lugar a un efecto de toxicidad por oxígeno. Figura 1. Tomada de: Aspectos destacados de las guías de la American Heart Association de 2010 para RCP y ACE, Pág. 3, con modificaciones. Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2011 Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 67 Continuando con el aspecto ventilatorio, Gordon Ewy y su grupo indicaron que la sola compresión proveía una oxigenación pasiva, así como el «boqueo» o respiración agónica, y que simplemente poner una máscara facial durante los primeros seis minutos, mejora la supervivencia, y, en efecto, no se encontró diferencia en la recuperación de la circulación espontánea o la supervivencia a la salida del hospital en reanimación con o sin ventilación. La American Heart Association (AHA), aceptó que la oxigenación pasiva podría ser suficiente durante los primeros seis minutos, pero según ella, no se encontró suficiente evidencia que diera soporte al retiro de la ventilación de la reanimación, cuando es administrada por «proveedores» (personas entrenadas). No obstante, desde 2008, la misma institución aceptó que los «legos» pudieran hacerlo, de tal manera que la persona entrenada debe comenzar alternando treinta compresiones y luego dos ventilaciones, pero a los legos no se les exige ventilar. No obstante, aunque esto se acepte, no parece lógico según mi análisis y el de algunos grupos. La ventilación por máscara con balón, debe ser efectuada sólo por personal entrenado, y en el lego se recomienda hacerla boca a boca con protección, si es posible, usando escudo facial u otra barrera (máscara facial) entre la víctima y el reanimador. Como ya se mencionó en el BLS, en pacientes en paro no se recomienda la presión cricoidea o maniobra de Celik, ya que puede interferir con los aparatos supraglóticos desplazándolos. No obstante, puede ofrecer alguna ventaja en pacientes no en paro para prevenir la regurgitación. Las cánulas orofaríngeas pueden seguir siendo usadas en pacientes en paro, siempre y cuando estén inconcientes y no tengan reflejo nauseoso ni tos. La cánula nasofaríngea sólo pueden usarla personas entrenadas ya que puede producir sangrado (30%) y debe tenerse precaución en pacientes con trauma cráneo-facial. En cuanto al aseguramiento de la vía aérea, aunque previamente se consideró que el mejor manejo era un tubo endotraqueal en el paro cardiaco, se ha visto que con éste se pueden producir complicaciones y problemas, como trauma a la orofaringe. Además, se tienen que interrumpir las compresiones y la ventilación, muchas veces por un largo período (no aceptable) y por lo tanto hay hipoxemia prolongada, así como fácil aplicación fuera de la tráquea (en esófago). Este problema es mayor si quienes pretenden aplicarlo son personas sin experiencia. Pese a las anotaciones anteriores, es preciso tener en cuenta que el tubo endotraqueal mantiene abierta la vía aérea, permite Ia aspiración de secreciones, se pueden administrar altas concentraciones de oxígeno, y facilita una vía alterna para la administración de medicamentos cuando no se tiene vía venosa o intraósea (lO) expedita. Recuerde, sin embargo, que la vía intratraqueal no se recomienda. Si no se tiene vía IV use la vía lO. Por el contrario, la aplicación de un aparato supraglótico evita la interrupción de las compresiones ya que puede colocarse sin suspender (mascarilla laríngea, combitubo y/o tubo laríngeo). De todos modos, se reduce el énfasis en la intubación traqueal temprana, especialmente si no se lleva a cabo por reanimadores con alta experticia. En general, se recomienda tratar primero con bolsa-máscara hasta donde sea posible. En estudios retrospectivos se encontró que en 6% a 25% de los casos había mala colocación del tubo o desplazamiento inadvertido; por lo tanto, aún con seguridad de estar en buena posición, se recomienda la capnografía de onda continua o el uso de un detector de CO2 exhalado. Aunque todos los reanimadores deben tener entrenamiento para la aplicación de una bolsa-máscara facial, deben tenerlo también para el uso de un aparato supraglótico tipo mascarilla laríngea, combitubo o tubo laríngeo. Estos dispositivos sirven para mantener abierta la vía aérea y facilitar la ventilación. Otra de sus ventajas es que no se requiere visualización directa de la glotis. Sin embargo, cabe tener en cuenta que no se ha determinado cuál es el tiempo de inserción de estos aparatos durante el paro ni que la aplicación temprana mejore la supervivencia. Se considera que la aplicación de un aparato supraglótico, es una alternativa razonable para reemplazar la respiración con bolsa-máscara cuando ésta no es suficiente, y además, en lugar de la intubación orotraqueal. Igualmente, es importante tener en cuenta que los aparatos supraglóticos no protegen del todo de la broncoaspiración. De otra parte, éstos podrían ser aplicados incluso por enfermeras con entrenamiento, terapeutas respiratorios y personal de atención de emergencia vital con entrenamiento previo, en caso de que no haya médicos presentes. Se insiste, sin embargo, en la exploración clínica con evaluación de la posición del tubo inmediatamente después de pasado; esto es, visualizar la glotis y auscultar la respiración en forma bilateral y simétrica del tórax, así como el epigastrio en búsqueda de mala posición del tubo endotraqueal. No se recomiendan los detectores colorimétricos. 68 Reanimación cardiopulmonar avanzada . . . Matiz Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 Dos estudios demostraron 100% de sensibilidad y especificidad, que favorece el uso de capnografía de onda continua. Este aparato detecta Ia posición correcta del tubo, monitoriza la efectividad de las maniobras de reanimación y su ventilación, así como el gasto cardiaco en forma indirecta, y permite la recuperación de la circulación espontánea en el paro. Si no está disponible este método pueden usarse otros detectores de CO2. No debe olvidarse que puede haber falsos positivos aún con la capnografía de onda continua. Los valores del PETCO2 del dióxido de carbono deben estar entre 40-45 mm Hg. Algoritmo Circular de Reanimación Avanzada (ACLS) Otra modificación en las guías es el algoritmo circular, que basa su funcionamiento en la premisa, como se mencionó antes, de una reanimación cardiopulmonar de alta calidad: a. Compresión fuerte (5 cm de depresión en adultos y en niños, 4 cm en neonatos). b. Compresiones rápidas 100/min, c. Permitir que el tórax vuelva a su posición de reposo. d. Minimizar la interrupción de las compresiones. e. Evitar la hiperventilación. f. Alternar treinta compresiones con dos ventilaciones. g. Monitorizar por medio de la capnografía de onda continua, manteniendo por encima de 20 mmHg la PETCO2 que indica posibilidad de recuperación o retorno de la circulación espontánea (ROSC). En el algoritmo circular simplificado de reanimación avanzada (Figura 2) se hace énfasis en la evaluación de la posibilidad de recuperación o retorno espontáneo de la circulación a través de la presencia de pulso, presión arterial sistólica por encima de 90 mm Hg o aumento súbito del PETC O2 por encima de 40 mm Hg o monitoría de la presión intra-arterial (si la hubo) a < 90 mm Hg, presión arterial media de 60 mm Hg y presión de perfusión coronaria < 17 mm Hg; debe tenerse en cuenta que las presiones de 10 mm Hg son de mal pronóstico para la recuperación de la circulación espontánea. Allí se aprecia la combinación del tratamiento farmacológico y eléctrico del paro, su monitorización, la atención de la vía aérea invasiva y no invasiva, y el tratamiento de las causas reversibles de las 5 «H» y las 5 «T»; cuando no hay respuesta, se alternan estas intervenciones con un masaje cardiaco bien hecho. Otro punto de este algoritmo, es llamar la atención de los cuatro ritmos que llevan a paro: 1. Fibrilación ventricular (FV). 2. Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). 3. Asistolia. 4. Actividad eléctrica sin pulso (AESP). Por lo tanto, una vez iniciada la reanimación es indispensable administrar oxígeno y conectar el monitor para la diferenciación de los cuatro ritmos enumerados, y aplicar la primera descarga con corriente bifásica (entre 120 y 200 J/s) o monofásica (360 J/s) si se presenta fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. La intención de hacer el algoritmo circular es recordar que después de cada intervención de descarga eléctrica o farmacológica se detiene para ingresar en el círculo de compresiones cardiacas óptimas. Sin embargo, no existen datos evidentes de que la intubación temprana o el tratamiento farmacológico mejoren la supervivencia sin secuelas neurológicas al alta hospitalaria, pero sí que lo más importante es la compresión bien hecha y la desfibrilación temprana. No se enfatiza en la posibilidad del uso del dispositivo avanzado de aseguramiento de la vía aérea, pero si éste se efectúa, debe haber un registro cuantitativo de las ondas de capnografía. Al mismo tiempo, se hace un llamado a recordar el tratamiento de las causas que pueden hacer refractaria la salida del paro como las cinco H (Hipovolemia, Hipoxia, Hipocalemia-Hipercalemia, Hipotermia y la H referida a Hidrógeno o acidosis) así como las cinco T (Tensión intrapulmonar aumentada por neumotórax, Taponamiento cardíaco, Toxinas, Trombosis pulmonar y Trombosis coronaria). Nótese que salió la T previa de trauma, por considerarse en forma separada como «situación especial de reanimación» así como también se eliminó la H de hipoglucemia. Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2011 Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 69 Figura 2. Tomada de: Aspectos destacados de las guías de la American Heart Association de 2010 para RCP y ACE, con modificaciones. Se suprime el golpe precordial pues se reportaron numerosos casos de complicaciones: fractura esternal, osteomielitis, accidente cerebrovascular y aún arritmias cardiacas más malignas en adultos y niños; tampoco se demostró la efectividad de la maniobra y sí su mayor inefectividad en caso de isquemia miocárdica en experimentación animal. Igualmente, la maniobra de producir tos durante el paro sólo se acepta en condiciones especiales con un beneficio limitado en casos controlados, monitorizados y en escenarios hospitalarios de exámenes electrofisiológicos o de cateterismo coronario, siempre y cuando se instruya al paciente con anterioridad. 70 Reanimación cardiopulmonar avanzada . . . Matiz Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 ¿Qué cambió en el manejo farmacológico del paro cardiopulmonar y qué continuó? A. No se recomienda el uso de atropina en el paro producido por asistolia o actividad eléctrica sin pulso. Antes se recomendaba el uso de atropina en asistolia, asumiendo que ésta era un efecto vagal exagerado. Así mismo, el uso de atropina en pacientes con síndrome coronario agudo podría provocar un efecto contrario al estimular en forma exagerada el nodo sinusal y producir taquicardias que aumentan el consumo de oxígeno en un miocardio isquémico. Además, tampoco debe usarse en ritmos lentos o bloqueos AV de segundo y tercer grado con QRS ancho. Para los ritmos lentos, tipo bradicardia sinusal, sintomática e inestable, si no ha habido respuesta a la atropina, se utilizan sustancias cronotrópicas tipo dopamina y epinefrina, antes que usar marcapaso transcutáneo. Anteriormente se recomendaba lo contrario, primero marcapasos, y si éste fallaba, sustancias cronotrópicas. B. En taquicardias con pulso, con QRS estrecho, se mantiene el uso de adenosina para las taquicardias supraventriculares de tipo reentrada nodal, si no hubo respuesta al masaje carotídeo. Sin embargo, el uso de adenosina se ha extendido a pacientes con taquicardias regulares, de QRS ancho, de origen indeterminado, monomórficas, especialmente cuando no ha habido respuesta a la medicación usual de las taquicardias de complejo ancho, asumiéndose que podrían corresponder a una taquicardia supraventricular con conducción aberrante más que a una taquicardia ventricular. Pero, ésta no se utiliza en taquicardias de complejo ancho, irregulares (fibrilación auricular con conducción aberrante) ya que se puede producir fibrilación ventricular. C. Vale la pena mencionar que el uso de epinefrina (cada 3-5 minutos lV o lO) sigue igual, incluso mejor que la norepinefrina, que no se recomienda. No hay preferencia por la epinefrina sobre la vasopresina o lo contrario, pero continúa la recomendación de una sola dosis de vasopresina (40 unidades). D. Continúa igual la amiodarona en el paro (primera dosis de 300 mg y segunda dosis de 150 mg), así como las dosis de amiodarona profiláctica (1 mg/min por 6 horas y 1/2 mg/min por 18 horas). Debe anotarse que esta profilaxis se recomienda para las arritmias supraventriculares y ventriculares. Después de la tercera descarga eléctrica se procede a usar amiodarona, considerando que se está en presencia de una FV refractaria para mejorar el umbral de esta última con el medicamento. E. Sólo se considera el uso de xilocaína al 1%-2% (sin epinefrina) si no se dispone de amiodarona. F. La morfina sigue indicándose en pacientes con infarto agudo con elevación del segmento ST, si no ha habido respuesta a la terapia con nitratos, pero se recomienda que se use con precaución en pacientes con infarto agudo sin elevación del ST o en casos de angina inestable dado que se ha reportado aumento de la mortalidad en estos casos. G. El uso de betabloqueadores IV no debe considerarse rutinario pos-infarto, salvo en presencia de arritmias cardiacas (taquiarritmias), y se inicia a dosis bajas una vez el paciente esté estabilizado. H. Las recomendaciones previas de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, estatinas y ARA ll así como antiarrítmicos se mantiene igual. I. En cuanto al ácido acetilsalicílico (ASA) se autoriza el uso al primer respondiente, descartando alergia o sangrado reciente (tres a cuatro semanas). J. No se recomienda la utilización de anti-inflamatorios no esteroideos, ni de nitratos con fines diagnósticos. K. En cuanto al control de la glucosa una vez se restablece la circulación espontánea, sólo deben tratarse los valores por encima de 180/mg/dL (>10 mmol/mg/dL), evitando, naturalmente, la posibilidad de que se produzca hipoglucemia. Se pueden mantener controles de glucemia entre 90 y 140 mg%. Como ayuda diagnóstica en estos pacientes es indispensable la toma de un electrocardiograma de 12 derivaciones en el inicio del paro, ya sea en la ambulancia o mediante transmisión a través de servicios de telemedicina, pues está demostrado que esto reduce el tiempo diagnóstico y la intervención percutánea coronaria, así como los tiempos de reperfusión que ahorran músculo y la funcionalidad del mismo. Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2011 Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 71 Aparatos sustitutivos del masaje Como se mencionó en la guía de BLS, no se recomienda en particular ningún dispositivo como sustitutivo de la compresión cardiaca, ya que se aprecian más desventajas que ventajas, a lo que se suma el requerimiento de más personal para su manejo y el incremento en el costo de la reanimación sin mayor beneficio. No se demostró beneficio con la combinación de masaje cardiaco y la adición de presión intra-abdominal interpuesta, en comparación con el masaje tradicional. No se recomiendan los aparatos de pistón neumáticos (aparato de Thumper, aparatos de compresión mecánica completa, aparato de Lukas) o compresión circunferencial del tórax de auto-pulso, en contraposición a la maniobra manual corriente. Quinto eslabón: cuidados integrales pos-paro cardiaco Una vez se recorre todo este círculo del algoritmo de maniobras de compresión, tratamiento eléctrico y tratamiento coadyuvante farmacológico es posible que se rompa el círculo vicioso del paro, obteniendo restauración de la circulación espontánea (ROSC) para entrar al quinto eslabón del cuidado integral pos-paro cardiaco (Figura 3). Las Guías 2005 introdujeron por primera vez que debía mejorarse el cuidado pos-paro en los pacientes en quienes se había obtenido recuperación espontánea de la circulación (ROSC) y presentaron en forma tímida algunas sugerencias, aclarando que las Guías 2010 debían establecer más normas a este respecto, y así fue. Primero se encontró que morían más pacientes que los que vivían pos-paro al recuperarse su circulación espontánea (ROSC) y que las principales causas eran, entre otras, neurológicas y alteraciones circulatorias. Por lo tanto, se necesitaba un cuidado multidisciplinario integral con atención al soporte neurológico y cardiopulmonar, entre otros. Primero debe aclararse que en el paciente pos-paro puede haber dos tipos de hipotermia: espontánea y e inducida o terapéutica. Todo paciente que hace paro se enfría (hipotermia espontánea) (1-2°C) y una vez recupera su circulación, se recalienta en forma espontánea, de tal manera que no se recomienda por ningún motivo recalentar al paciente en este momento, así al tocarlo se sienta que está frío. De otro lado, es importante recordar que las convulsiones pos-paro son comunes y deben confirmarse con la toma de un electroencefalograma, si es posible, aún en los pacientes que están siendo sometidos a hipotermia, y en aquellos en coma monitorizar la actividad cerebral. En las guías 2005 se recomendaba por primera vez, en forma oficial, el uso de hipotermia inducida o terapéutica, inicialmente para los pacientes con paro extrahospitalario y sólo en fibrilación ventricular. En las guías 2010, después de la revisión de los trabajos presentados (controlados no aleatorizados), se concluyó que la hipotermia inducida (32-34oC) puede ser de beneficio terapéutico, extendiéndose no sólo al paro extrahospitalario sino también al intrahospitalario, agregándose además que no sólo ayuda en fibrilación ventricular sino en asistolia y actividad eléctrica sin pulso, ya que mejora la función neurológica, hemodinámica y metabólica y, por ende, la supervivencia de los pacientes al alta hospitalaria. Sin embargo, existe menos evidencia para su uso en los dos ritmos no desfibrilables (asistolia y actividad eléctrica sin pulso). Figura 3. Cadena de supervivencia de la ACE de la AHA para adultos. Tomada de: Aspectos destacados de las guías de la American Heart Association de 2010 para RCP y ACE, con modificaciones. 72 Reanimación cardiopulmonar avanzada . . . Matiz Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 Como medida general a implementar, se recomienda el traslado o la transferencia a un hospital con unidades especiales de cuidado intensivo para el tratamiento de síndromes coronarios agudos y para anticipar el daño multiorgánico que puedan desarrollar, a fin de incluir la ventilación adecuada y evitar la hiperoxia. Esta última es peor que la hipoxia en el paciente pos-infarto agudo como se verá más adelante. Todo lo anterior requiere un manejo multidisciplinario que permita, en un primer paso, la reperfusión miocárdica y la hipotermia controlada mediante la toma de electroencefalograma y la colaboración de expertos en diagnóstico y tratamiento neurológico y cardiovascular invasivo (hemodinamistas y cirujanos cardiovasculares), al igual que apoyo sicológico para el paciente y sus familiares. Pacientes con síndrome coronario agudo o sospecha de él con o sin elevación del segmento ST Al percatarse de la posibilidad o hacer el diagnóstico de síndrome coronario agudo, pos-paro cardiaco, con recuperación espontánea de la circulación, el paciente debe ser trasladado a un sitio dotado con ayudas diagnósticas (no sólo cateterismo cardiaco, sino cirugía cardiaca o procedimientos intracoronarios percutáneos en las primeras horas de recuperación de la circulación espontánea), con el fin de reducir la isquemia miocárdica y prevenir la necrosis, así como de mantener la función ventricular izquierda y prevenir la falla cardiaca u otras alteraciones o complicaciones mecánicas. Para ello se aplica revascularización de urgencia con el objetivo de prevenir arritmias cardiacas fatales y muerte súbita, incluso en pacientes en coma o con hipotermia. Si en el paciente se confirma un infarto con elevación del ST pos-paro, se ha demostrado evolución favorable cuando se interviene en forma temprana con cateterismo cardiaco para practicar angiografía de urgencia y hacer una oportuna revascularización con angioplastia y stent, con el apoyo de un equipo humano idóneo. En algunos casos de clínica dudosa de síndrome coronario agudo o en casos de infarto sin elevación del ST, el electrocardiograma puede no ser completamente diagnóstico o ser equívoco, por lo que estaría indicado un cateterismo para abrir la arteria o la lesión crítica; por lo tanto, debe practicarse la arteriografía y el procedimiento intracoronario percutáneo en el paciente, bien sea en coma o en hipotermia, si ya fue inducida. Es decir, se toma la decisión con base en signos clínicos pues no hay tiempo que perder a la espera de resultados de biomarcadores de isquemia. A propósito, la fibrinólisis intracoronaria no se recomienda como procedimiento de emergencia en el paciente en paro pos-infarto agudo. El procedimiento intracoronario percutáneo primario es la estrategia de reperfusión, preferiblemente en manos de expertos. Se revisaron las recomendaciones para nuevos antiplaquetarios y antitrombínicos en infarto con o sin elevación del ST, según la estrategia que se quiera seguir. Varios estudios demuestran que la administración de oxígeno no debe recomendarse en los pacientes con infarto agudo de no ser que haya evidencia de desaturación de oxihemoglobina por debajo de 94% (hipoxemia, disnea o congestión pulmonar) o signos de falla cardiaca. Ante la ausencia de estos signos no se demostró beneficio de la indicación de rutina de oxígeno en el síndrome coronario agudo, y algunos estudios, por el contrario, demostraron deterioro. Otra voz de alerta se dio en cuanto a la reducción progresiva de la concentración de oxígeno inspirado, una vez se restablece la circulación espontánea basado en la determinación de la saturación de la oxihemoglobina (SaO2), por pulso-oximetría y gasometría arterial, o ambas. Es imprescindible mantener los niveles de saturación de oxihemoglobina (SaO2) iguales o por encima de 94%, ajustando la FlO2 a la concentración máxima, para obtener niveles entre 94% a 98% (SaO2), por los efectos indeseables de la hiperoxia una vez se restablece la circulación espontánea, ya que una saturación de oxígeno al 100% puede corresponder a una PaO2 entre 80 y 500 mm Hg. Las guías 2010 ponen en consideración las «situaciones especiales de reanimación» que son recomendaciones específicas para: asma, anafilaxia, embarazo, obesidad mórbida, embolia pulmonar, desequilibrio electrolítico, ingestión de sustancias tóxicas, traumatismo, hipotermia accidental, avalancha y desastres naturales, ahogamiento, descargas eléctricas, taponamiento cardiaco y cirugía cardiaca. Lo último por considerar son los cambios hechos en los casos de accidente cerebrovascular, en donde se autoriza ampliar la ventana de tres horas, a tres y cuatro horas y media en pacientes seleccionados en Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2011 Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 73 accidente cerebrovascular isquémico (todavía no aprobado por la FDA), con énfasis en que éstos deben ser tratados preferiblemente en una unidad especializada en esta condición. De otra parte, continúa la elección de rtPA y no se utiliza estreptoquinasa en vista de que se demostró mayor mortalidad. Así mismo, se consideraron los aspectos éticos, hecho de suma importancia, y se revisaron sin anotarse cambios significativos con respecto a los anteriores. Pese a que continúa la recertificación cada dos años, se ha insistido en la evaluación periódica de los conocimientos y las habilidades de los reanimadores y en un mayor control por parte de los centros autorizados. Finalmente, las guías insisten en el trabajo en grupos, en el liderazgo y la comunicación estructurada en los mismos, así como en re-entrenarse permanentemente a través de videos, auto-instrucción o con ayuda de un instructor, con el objetivo de no perder habilidad (ésta se pierde en tres a seis meses si no se ha tenido oportunidad de practicar). Adicionalmente, persisten en enseñar reanimación con compresiones y ventilaciones, aunque algunas circunstancias probablemente permitan reanimación únicamente con compresiones (legos, grupos grandes). Finalmente, se recomienda hacer evaluaciones pos-ejercicios reales o simulados para evaluar el desempeño (debriefing). Este último es una técnica que debe ser ejecutada, en lo posible, por expertos, en procesos de evaluación donde se enseña a reflexionar sobre las actuaciones realizadas en un paro y cómo mejorarlas, considerar los errores y evitarlos a fin de obtener un mejor desempeño. Resta considerar el soporte vital básico y avanzado pediátrico, que serán tema del tercer y último editorial a cargo de la doctora Sandra Matiz Mejía, miembro de la Sociedad Colombiana de Cardiología y el Capítulo de Cardiología Pediátrica. Hernando Matiz Camacho, MD., FACC., FACP. Director Centro de Simulación y Habilidades Clínicas, «Valentín Fuster» Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología. Expresidente Sociedad Colombiana de Cardiología. Anexo Conformación de un grupo de respuesta de código azul para la atención de adultos El código azul estará conformado por personas con entrenamiento en BLS/ACLS, preferiblemente por dos médicos (es ideal que uno de ellos sea anestesiólogo), una enfermera jefe, una enfermera auxiliar y una terapista respiratoria. Cada mes se establecerá el grupo de respuesta al código azul, en un listado separado, fijado por los diferentes servicios en la estación de enfermería. Sus cinco integrantes, entrenados en BLS y/o ACLS, según su nivel, atenderán el llamado de emergencia, vía telefónica, con un código o número que será determinado por cada institución. De preferencia deberá haber un altavoz en los principales servicios donde la operadora anuncie el código azul y el sitio donde se produce, a fin de que las personas acudan al lugar del evento. Los listados se elaborarán según los turnos de médicos, enfermeras, fisioterapeutas o personas asignadas al código. Primer respondiente lego o persona no entrenada Será el primero en identificar un paro, constatando que se está ante un paciente inconciente, que no responde, no respira, no se mueve o no tose. Avisará a la enfermera jefe del servicio o al personal de mayor jerarquía para que active el código azul. Iniciará maniobras aplicando CAB (primero fijar las manos en el tercio inferior del esternón para iniciar compresiones en forma permanente a una velocidad de cien veces por minuto, y continuará con el masaje únicamente hasta que llegue la ayuda). Esto se denomina «Reanimación sólo con las manos» (compresiones). 74 Reanimación cardiopulmonar avanzada . . . Matiz Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 Primer respondiente con entrenamiento Igualmente, tratará de determinar el estado de conciencia y lo demás descrito anteriormente, buscará el pulso por no más de diez segundos y, de no encontrarlo, iniciará treinta compresiones alternando con dos respiraciones. Solicitará a alguien que pida ayuda llamando a la extensión acordada para activar el equipo de respuesta al código azul. En esto se distingue del lego o la persona no entrenada, quien se preocupará sólo por dar compresiones. Si el suceso ocurre en uno de los pisos de atención de pacientes, deberá llamar a la enfermera jefe o auxiliar para traer al sitio el carro de paro. Una vez acudan los miembros del código azul se asignará quién se encarga de las compresiones, del manejo de la vía aérea y de la administración de medicamentos o descargas eléctricas. Persona encargada de administrar compresiones en el código azul Este integrante del grupo comenzará con treinta compresiones, una vez se determine ausencia del pulso carotídeo, alternando con dos ventilaciones con la persona encargada de la vía aérea. Recuérdese deprimir el área esternal en adultos y niños mínimos 5 cm, y en lactantes 4 cm, de manera que la pared torácica suba a su posición original después de la compresión a una velocidad de cien por minuto y en lo posible sin interrupciones. La persona que administra las compresiones se cambiará cada dos minutos con quien administra las ventilaciones para evitar el cansancio y así no se deteriore la calidad de las compresiones. Manejo de vía aérea Si es un lego o no entrenado deberá olvidarse de la vía aérea si no lo sabe hacer y concentrarse, como se indicó anteriormente, sólo en dar compresiones hasta que llegue la ayuda. Si es una persona entrenada deberá alternar treinta compresiones con dos ventilaciones utilizando el dispositivo bolsa-máscara. Recuerde que se debe evitar, en lo posible, dar respiración boca a boca sin la protección necesaria (tipo escudo o máscara facial). Otras medidas De ser posible, deberá monitorizarse al paciente con el objetivo de determinar el tipo de arritmia que le produjo el paro: fibrilación ventricular (FV), taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) y asistolia o actividad eléctrica sin pulso (AESP). Si se determina que el paciente tiene FV o TVSP se procede a la desfibrilación si se cuenta con desfibrilador monofásico (360 J/s) o bifásico (200 J/s), para lo cual es imprescindible usar crema conductora. Así mismo, deberá asegurarse un acceso venoso periférico o intraóseo, o ambos, si se tiene la experiencia y el equipo necesario. Además, es preciso asegurarse de que no haya una orden de «no reanimación» (NR). Administración de medicamentos Después de la primera descarga se procederá a seguir alternando treinta compresiones con dos ventilaciones durante dos minutos, y a administrar 1 mg de epinefrina IV seguido de 20 mL de SSN 0,9% con elevación del brazo hasta la posición vertical. Al final de este período de dos minutos se chequea nuevamente el ritmo en el monitor y el pulso carotídeo, y si persiste la FV o la TVSP se administra una segunda descarga con la misma cantidad de Julios para continuar nuevamente con un período de dos minutos alternando compresiones y ventilaciones, y una segunda dosis de epinefrina (o primera y única dosis de vasopresina de 40 U si se prefiere). Luego del segundo período de compresiones, se evalúa nuevamente el ritmo y el pulso y si persiste la arritmia se administran 300 mg IV de amiodarona directa, en bolo, lavando nuevamente con 20 mL de SSN 0,9% y elevando el brazo. Si al final de este período se constatan nuevamente los ritmos desfibrilables se administra una tercera descarga. Trate de determinar por qué el paciente no ha salido del paro ¿Falta soporte ventilatorio u otras causas? (5 H - 5 T). Para este momento debe considerarse, si no ha tenido respuesta, el aseguramiento de la vía aérea idealmente con aparatos supraglóticos como mascarilla laríngea y combitubo o de lo contrario intubación orotraqueal (IOT) si se cuenta con el entrenamiento suficiente. El aseguramiento de la vía aérea debe realizarse por orden del líder del equipo. Si tiene a su disposición la capnometría, se deberá utilizar. Podrá emplear la vía endotraqueal para la administración de medicamentos sólo si no ha sido posible obtener una vía endovenosa o intraósea. Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2011 Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 75 Es imperativo tomar nota de que la compresión cardiaca y la ventilación deberán seguir a cada intervención de desfibrilación sin tardar más de cinco segundos, para desfibrilar, ni más de cinco segundos para reiniciar maniobras de compresiones después de la descarga eléctrica. La epinefrina podrá darse cada tres a cinco minutos; si prefiere continuar usando sólo epinefrina y si las arritmias son persistentes, puede utilizar una segunda dosis de amiodarona de 150 mg IV directa, lavando y elevando el brazo. Recuerde que los otros ritmos de paro son la asistolia y la actividad eléctrica sin pulso y que no son desfibrilables.. Importante Dentro de los procesos de reanimación debe haber una participación activa de todos los miembros del equipo. Debe guardarse compostura durante las maniobras de reanimación en el sentido de no gritar, no enfadarse, hacer siempre críticas constructivas, y que se aprecie respeto mutuo. En el algoritmo se muestra lo que usted debe hacer mecánicamente durante las maniobras de paro. Una vez termine sus maniobras, llene el formulario de código azul que se encuentra al final de este instructivo. 76 Reanimación cardiopulmonar avanzada . . . Matiz Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 Bibliografía y material consultado 1. 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CAUSA PROBABLE DESENCADENANTE DEL PARO Urgencias Piso adultos Piso niños Laboratorios, ¿Cuáles? Cardiaca No cardiaca Atoramiento Respiratoria Consulta externa Salas de cirugía UCI Sala de espera Otro 3. DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO EN EL MOMENTO DE LA MONITORIZACIÓN 4. PRIMERA PERSONA QUE DETECTA EL EVENTO Médico Enfermera Auxiliar Otro Asistolia FV TV sin pulso AE sin pulso 5. INFORMACIÓN DEL EVENTO A LA CENTRAL (# XXX) Inmediata Aproximadamente____min. después del evento. A los _____minutos, llegada del personal de código azul. Trauma ECV Otra Por establecer ¿Quién? 6. TIEMPO DE INICIO DE LAS MANIOBRAS DE REANIMACIÓN Inmediato De 1 a 4 min. (¿Cuántos?) > 5 min. Orden NR 7. TIEMPO APROXIMADO DE LA PRIMERA DESCARGA 8. CONTROL DE LA VÍA ARÉA Inmediato Previamente intubado Intubado durante RCP Manejo con bolsa-máscara Dispositivo supraglótico De 1 a 4 min. > 5 min. Monofásico Voltaje utilizado SI ¿Cuál?: NO SI NO Bifásico Número de descargas Capnometría Valores capnometría 9. VÍA DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS 10. DURACIÓN DE LAS MANIOBRAS Intravenosa Intraósea Endotraqueal 0 a 5 min. 5 a 10 min. 10 a 15 min. 15 a 20 min. > de 20 min. Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2011 Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 79 Hoja de control de código azul adultos 11. PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA RCP 12. MEDICAMENTOS UTILIZADOS DURANTE EL PARO Médico del código Enfermera Jefe Terapeuta respiratoria Otros médicos Auxiliar de enfermería Tecnólogo Adrenalina Vasopresina Atropina Amiodarona Inotrópicos Otros 13. TIEMPO DEL RETORNO A LA CIRCULACIÓN ESPONTÁNEA (ROSC) 14. MANEJO POS-RETORNO A LA CIRCULACIÓN ESPONTÁNEA (ROSC) 0 a 5 min. 5 a 10 min. 10 a 15 min. 15 a 20 min. > de 20 min. Inotrópicos Vasopresores Hipotermia Antiarrítmicos Ventilación 15. ¿MANIOBRAS DE RCP EXITOSAS? 16. DESTINO POS-REANIMACIÓN SI NO 17. ¿SE INFORMA A LA FAMILIA? SI Dosis: Dosis: Dosis: Dosis: ¿Cuál?: ¿Cuál?: ¿Cuál?: (Grados): ¿Cuál?: Invasiva No invasiva UCI Hemodinamia Urgencias Otro ¿Cuál?: ¿Cuál?: ¿Cuál?: 18. ¿SE REALIZA AUTOPSIA? NO SI Caso médico legal NO SI NO ¿Por qué no? Nombre completo FORMULARIO DILIGENCIADO POR Firma OBSERVACIONES FINALES DEL PROCESO Al final del proceso completo de reanimación, se hará un análisis de lo sucedido, así como de los aciertos y errores cometidos durante el mismo. Igualmente, se darán las órdenes respectivas en caso de que el paciente haya recuperado su circulación para proceder con los numerales 12 y 13, respectivamente. Siempre trate de determinar si eventualmente pudiera haber una orden de «no reanimación» (NR). RCC 80 Angiogénesis encardiopatía Velásquez y cols. Vol. 11 No. 7 ISSN 0120-5633 revista colombiana de cardiología MARZO/ABRIL 2011 VOLUMEN 18 NÚMERO 2 EDITORES INVITADOS HAMBRE Y VIOLENCIA. EN EL MARCO DEL ENCUENTRO ANUAL DE CONFRATERNIDAD MÉDICA NACIONAL. HUNGER AND VIOLENCE. IN THE FRAMEWORK OF THE ANNUAL MEETING OF NATIONAL MEDICAL FRATERNITY. Cuando dormía el misántropo Erisictón, quien había ofendido a Deméter, la noble diosa que daba de comer a los humanos al derribar despiadado un hermoso roble consagrado a su culto, llegó, a llamado de la deidad, Limos –el Hambre–, hija de Eris la diosa de la discordia. Era una mujer escuálida y encorvada, además perversa como su madre. Vio al avaro y rico Erisictón y entre los soplos de un ronquido, lo penetró en un beso tan profundo, que bajó hasta el estómago y los intestinos, en los que dejó para siempre la marca del hambre. Luego salió satisfecha y regresó a su oscuro lugar de origen. Cuando Erisictón despertó, un hambre insaciable lo perseguía. Se comió entonces toda la comida de su despensa y, no habiendo más, en forma compulsiva fue en busca de otros lugares en los que agotó su fortuna comprando alimentos. Cuando ya no tuvo más bienes, se comió las basuras de todos los sitios a los que llegaba y, finalmente, terminó devorándose a sí mismo. Igual tormento padeció en la torre pisana de Muda el conde de Donorático Ugolino el güelfo, condenado a morir de hambre con sus hijos por sus traiciones en las contiendas de güelfos y gibelinos. Estando en la celda desesperado por la inanición, conmovidos los hijos lo invitaron a comer de sus carnes para que sobreviviera. Y Ugolino las comió. Hay un personaje, protagonista principal de la novela «Hambre» del escandinavo Knut Hamsun, premio Nóbel de 1920, que vivía agobiado por la falta de alimentos. Era un escritor sin trabajo que de vez en cuando lograba vender al periódico local algunas cuartillas, con lo que compraba comida, que repartía a los demás hambrientos. Caritativo como era, empeñaba hasta el chaleco para atender las necesidades de otros. Este hombre en el delirio de las horas famélicas en noches interminables, veía sus dedos como provocativas salchichas y los mordía con gran avidez. En los tres pasajes anteriores, son la mitología y la literatura las que se acercan al fenómeno del hambre como un drama que ultraja y aniquila al ser humano. Es tan doloroso su impacto, que se puede pensar que la felicidad llega a ser un pedazo de pan para el que no ha comido en tres días. Tal vez por eso un gobernante que quiera ser atinado en el manejo de su misión, debe comenzar por dotar a su pueblo de las tres comidas diarias reglamentarias, que hasta se podrían reducir a dos, e incluso a una, pero no desaparecer por completo. Limos, por supuesto, sigue siendo el mayor símbolo de la perfidia. Se solaza con especial deleite después de que su madre, Eris, siembra la discordia y llega la guerra, que deja tantos cuadros de dolor, con cuerpos afilados y miradas perdidas en la desesperanza. Esos que uno advierte en las fotografías de las negritudes abandonadas del continente africano, o en lo que fueron los pavorosos pogromos contra los judíos del Este de Europa, o el amargo recuerdo de los campos de concentración de los nazis. En fin, en las grandes hambrunas que ha vivido la humanidad. Correspondencia: Dr. Armando Barona Mesa. Correo electrónico: armandobaronamesa@yahoo.com Recibido: 28/07/2010. Aceptado: 06/01/2011. Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2011 Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 81 Un sentido altruista de la vida rechaza la visión aturdidora de los niños ventrudos, de ojos impávidos y la piel pegada a los huesos, que con tanta frecuencia provienen de esa África convulsionada y bárbara. Esa niñez expósita, sin cuidado alguno ni alimento, que gráficamente pintaba en su poema La Renuncia el poeta venezolano Andrés Eloy Blanco «con los ojos estáticos y las manos vacías, que estampan su renuncia soplando en los cristales de los escaparates de las confiterías». El hambre fue siempre un gran azote para el hombre en todas las sociedades. Desde las gélidas noches de la caverna y las tormentosas nieves de los días lejanos, cuando no podía cazar ni pescar, y en medio del hambre avizoraba su destino detrás de una lanza de piedra pulida con sus uñas. Y fue con ella, cuando la tuvo, que salió en pos de la fiera para cazarla en una lucha desventajosa en la que lo único que le daba aliento y esperanza era la inteligencia que le permitía superar en sus lances a la bestia, armada de defensas naturales superiores. Y así, cuando triunfaba, podía saciarse durante varios días, pero fue previsor y conservó el alimento para las privaciones de las jornadas en blanco. Descubrió la sal, y la mano bienhechora de Prometeo le entregó el fuego sagrado para calentarse y sazonar las carnes, que antes comió crudas a dentelladas. No hay duda que ha sido hermosa la jornada de los humanos, movida por el eco de la condena bíblica de «ganarás el pan con el sudor de tu frente». Ese sudor y su esfuerzo lo templaron para las dificultades, y le enseñaron a vencerlas y a superarse. Y cuando vencía y progresaba, una fuerza superior lo empujaba en su camino, al tiempo que, lejos de declararse satisfecho, por la ambición nunca saciada fue de manera constante más allá. Y fundó civilizaciones, creó imperios, ciudades increíbles de jardines colgantes en medio del desierto o torres que desafiaban las montañas. Supo descubrir la palanca y con ella emprender la canalización de los ríos, el movimiento de las cordilleras y la rueda. Aun el mar cedió su magnificente poderío a la portentosa grúa o a los navíos con los que desafiaba sus hondas simas y el furor de los vientos y las olas desatadas por los terribles dioses tutelares. Asombra mirar atrás el camino recorrido por nosotros los humanos, desde las cuevas de Altamira y la Araña. Porque con débiles pies erguidos recorrimos todos los espacios de una geografía gigantesca que fue quedando pequeña, y convertimos en realidad un sueño de grandeza sin par que nos permitió volar y posteriormente hollar la fría superficie de los astros. A pesar de su pequeñez y fragilidad, el hombre descubrió la energía de los cuerpos inertes y alumbró la noche con destellos arrancados a los dioses. Siempre estuvo evolucionando hacia una tecnología que llegó a superar su propio cerebro, y que torna imprevisible calcular, con lo que tenemos hoy, lo que habremos de tener mañana, en un futuro que comienza a revelarse con su asombrosa carga de descubrimientos. Hay motivos más que sobrados para creer que el destino de los hombres siempre será mejor. Empero, más allá de las vistosidades del progreso incesante, se pueden atisbar, como una constante, las hazañas criminales de los hombres. Su capacidad de dar muerte, que aprendió desde los días de su lucha titánica en la cacería, y el enfrentamiento con otros hombres por el territorio y la supervivencia. Saciado ya su apetito para lo cual mataba, daba muerte para satisfacer otro apetito más apremiante: el de sentirse superior a sus víctimas. Y así como para poder danzar tuvo que inventar la música, para poder matar inventó la guerra de conquista; y fue creando unas herramientas de mayor poder y agresividad: las armas cada vez más sofisticadas y mortíferas. Después de la desolación de la muerte y el incendio que dejó a su paso, dominó con humillaciones a los pueblos vencidos, conculcó sus tierras, vejó y violó a sus mujeres y se sació de sangre y dolor. Creó entonces la esclavitud. ¿Por qué? Por aquello que Freud llamaba la pulsión de la muerte y de la destrucción, que corre ligada a la pulsión sexual. Por la una destruye y mata atendiendo una compulsión primitiva y violenta. Por la segunda ama para conservar, por otra compulsión primitiva y atávica, la vida humana. «El ser viviente protege en cierta manera su propia vida destruyendo la vida ajena», anota el padre del psicoanálisis. En otras palabras, podría decirse que el ser humano necesitó matar a sus semejantes, y lo hizo glorificándose con ello, porque a eso lo condujo un instinto supremo. 82 Hambre y violencia Barona Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 El criminólogo alemán Hans Von Hentig1 esquematizó la compulsión homicida del ser humano a través de la historia; y dijo que el hombre llega al asesinato por tres grandes motivos: por el poder, por la pasión y por el botín. Es exacto. Allí cabe toda la expresión de la violencia suprema que puede ejercer, reflejada en el asesinato y el genocidio. Mata el hombre por la subyugante pasión del poder, que es una concupiscencia tan incontenible, que va más allá del afecto de un padre por su hijo y viceversa. Madres que dieron muerte a sus hijos solo para satisfacer el ansia de gobernar. Es la libido del poder. Mata también por un impulso emocional, que rápidamente se transforma en odio e irrumpe como un vendaval que arrasa las inhibiciones de la psiquis. Son fuerzas desatadas compulsivamente. Ese es el crimen pasional, o el que sucede por la exacerbación de un sentimiento que puede ser religioso, político, sexual y hasta deportivo. E igualmente da muerte a otros por la libido de la codicia que obnubila y obsesiona. Pero naturalmente hay otra gran categoría criminógena que altera el comportamiento con actos de anormalidad psíquica. Se trata ordinariamente de un estímulo distorsionado, animado de alucinaciones o situaciones contrarias a la realidad, o de una tendencia insuperable a cometer el hecho de sangre, con atrofia del mundo del afecto, que es la impulsividad que se da en el sociópata. Es así que el esquizofrénico, por ejemplo, anormalmente mata porque cree que está siendo perseguido por un victimario imaginario, que al final resulta ser la víctima. O mata compulsivamente el asesino en serie y no puede detenerse. Como última categoría del impulso homicida se encuentra el estado de necesidad. Tiene un poder exonerativo tan grande, que los juristas de todos los tiempos han considerado ajeno a la responsabilidad penal a todo aquel que dentro de sus moldes obre contra la vida ajena atendiendo a un deber primario de subsistencia propia, siempre y cuando ese estado apremiante no haya sido causado por su propia conducta. Y puede matar o herir sin que esos actos merezcan el reproche penal. En otros términos, en todas las legislaciones del mundo civilizado el hombre puede matar justificadamente en un estado de necesidad por el imperativo superior de salvar su propia vida. Ahora, pregunto, ¿podría darse alguna situación más dramática dentro del estado de necesidad que la que produce el hambre? Pero, ¿qué es al fin y al cabo el hambre? Es preciso contestar que, obviamente es la negación del alimento. Es saber que las entrañas, por un fenómeno de cenestesia, reclaman con espasmo que se les de nutrición. La muerte del hambriento es paulatina y acuciante en los primeros días. Luego soporífera y desesperanzadora. Se cae en una especie de letargo conformista que humilla, mientras se consumen en un esfuerzo interior e inconsciente las propias energías, las carnes y aun la sangre. Nada hay capaz de doblegar con mayor injuria al hombre que la fase final del hambre. De ahí que en el hambriento, en su primera reacción natural, se conjugan varias actitudes simultáneas: se agita curiosamente el deseo sexual –la pulsión sexual- en procura inconsciente de preservar la especie amenazada. Luego se agiganta el odio contra la naturaleza y aun contra los dioses despiadados. Y por supuesto, contra los poderosos que lo tienen todo en ese odioso contraste con el que carece hasta de un pan. Y es en esas circunstancias cuando sobreviene la revolución de los miserables hambrientos del gheto de Varsovia, o de la legendaria Corte de los Milagros de París. Porque el ser humano así tratado se transforma, como el doctor Jekill, en «Mr. Hide». ¿Quién podría negar entonces que se desata esa capacidad destructora y homicida dentro de un claro estado de necesidad? Al fondo de todas las guerras, bien al comienzo o al final de nuestra historia, siempre apareció el fantasma del hambre. En las guerras de conquista, la más humillante de las cuales fue la de América, hubo hambre asociada con humillación. Y este agravio se mantuvo por la fuerza. Entonces el ser afligido sintió desfallecer aun sus creencias en los dioses, que habían fallado, sin que nadie acudiera a proteger a ese aborigen expoliado y humillado. 1 Estudios de Psicología Criminal. Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2011 Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 83 Por supuesto esa rabia no cesó nunca. Se masculló, como lo anota Waldo Frank en su memorable libro «América hispana», con silente rencor; y en el momento menos esperado fluyó incesante y brutal, pero justificada por la acumulación de un estado perpetuo de necesidad. Fue perennemente la revolución del oprimido, del ofendido por el escarnio y la discriminación, pero especialmente de aquello que llamara Ingrid Betancourt la «rabia en el corazón». El indio famélico y el negro, excluidos del banquete de los ricos y privilegiados, han estallado muchas veces y volverán a estallar, porque la rabia les alcanza para matar a sus opresores y algo más. Y allí, sin duda, más allá del estado de necesidad que se da con creces, lo que se pregona es aquel derecho ciudadano de la Revolución Francesa de resistencia a la opresión. Al finalizar la primera gran conflagración mundial, la Sociedad de las Naciones, obedeciendo al deseo de los diferentes países que la integraron de no volver a repetir una ordalía tan sangrienta, resolvió enviarle una carta a Albert Einstein para que él buscara a algunos sabios que estudiaran la condición del hombre y la posibilidad de que no volvieran a repetir la gran guerra. Einstein a su vez, con una carta suya que es compendio de sabiduría humana, remitió el asunto a Sigmund Freud pidiéndole su opinión. Éste contestó en una luminosa carta fechada en septiembre de 1932, siete años antes de que estallara la pavorosa segunda Guerra mundial. En verdad que es difícil encontrar en el siglo XX un documento más lúcido que el del austriaco, conocedor profundo del ser humano y de la historia. Comienza él por exponer la tesis de que, por una extraña paradoja, el derecho, es decir la ley y la organización de un estado civilizado, es un fruto directo de la violencia. Si no hubiere existido ésta, tampoco habría tenido lugar la creación de ese ente que gobierna a los pueblos y a cuya existencia los asociados entregan una parte de su libertad. Pero además tampoco podría existir el derecho como una entidad de poder, ni la administración de justicia, si careciere de los instrumentos de imposición de las normas y las sentencias por la fuerza y la violencia si fuere necesaria. Para tales menesteres debe existir muy bien dotada la fuerza pública. Ese es un axioma indiscutible. Y se podría agregar que la violencia vuelve a tener imperio cuando el estado ha perdido la fuerza para reprimirla. En tal caso el derecho cede su espacio a la ley del malvado, más fuerte, que es más o menos lo que acontece con los desafueros de la guerrilla en Colombia, cuando la mano armada del gobierno solo alcanza, en una mínima parte, a sancionar el secuestro, el narcotráfico y los ataques terroristas. Por eso precisamente existen. En la aludida carta expone el padre del psicoanálisis: «… una ojeada a la historia de la humanidad nos muestra una serie ininterrumpida de conflictos entre una comunidad y otra u otras, entre conglomerados mayores o menores, entre ciudades, comarcas, tribus, pueblos, imperios, conflictos que casi invariablemente fueron decididos por el cotejo bélico de las respectivas fuerzas. Semejantes guerras conducen al expolio o al completo sometimiento, a la conquista de una de las partes contendientes». Y agrega con fina perspicacia: «Aunque parezca paradójico, es preciso reconocer que la guerra bien podría ser un recurso apropiado para establecer la anhelada paz eterna». Tesis igual sostuvo Julián Marías2 muchos años después al calcular, como ha resultado cierto, que la utilización de la bomba atómica que decidió el segundo gran conflicto mundial, por su siniestro poder destructivo haría imposible la repetición de otra gran guerra de ese mismo tipo, así se mantuvieran vigentes los conflictos internos de los países o los bilaterales. Es decir, que el poder disuasivo de las armas puede servir para mantener un orden internacional y darle imperio al derecho. Al penetrar en el meollo del ser humano y en su tendencia a la guerra, plantea Freud hacia un futuro pacifista el desenvolvimiento de un proceso cultural. Y remata con estas iluminadas palabras: «¿Cuánto debemos esperar hasta que también los demás se tornen pacifistas? Es difícil decirlo, pero quizá la esperanza de que la influencia de estos dos factores -la actitud cultural y el fundado temor a las consecuencias de la guerra 2 Las guerras de la posguerra. 84 Hambre y violencia Barona Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 futura- pongan fin a los conflictos bélicos en un plazo limitado, no sea utópica. No es posible adivinar por qué caminos o rodeos se logrará este fin. Por ahora solo podemos decirnos: todo lo que impulsa la evolución cultural actúa contra la guerra». Es verdad que los avances culturales y el temor mismo a la guerra conducirán finalmente a eliminar la tendencia homicida y violenta del ser humano. Nadie lo discute. Pero ¿cuál será la expresión cultural, según el pensamiento froidiano, que mueva a ello? Me atrevo a contestar que ese avance cultural tiene que ver con la organización del estado y la regulación de la economía sobre la tesis humanística de que, como lo han señalado varios pensadores, no es el hombre el que ha de estar al servicio de la economía sino la economía al servicio del hombre. Y, corolario del mismo planteamiento, puede decirse que un sistema político-económico que no establezca los controles para que se elimine la explotación inmisericorde del hombre social y haya un criterio equitativo en la repartición de la riqueza, tiene que fomentar el hambre y la injusticia social y, por supuesto, colocará a las grandes mayorías desprotegidas en un estado de necesidad permanente. Basta indagar por un momento lo que desfila por la psiquis de un hombre que se acuesta con hambre y sabe que sus pequeños hijos y su mujer también la tienen. Cuántas fantasías de rencor y odio lo asediarán en las dolorosas horas de la noche sin poder conciliar el sueño. Es fácil entender que un hombre así acorralado no puede estar en paz con una sociedad que propicia indolente esos sucesivos dramas de oprobio y desigualdad. Cuando falta un empleo dignificante y bien pagado para cerca de dos millones de cabezas de familia en Colombia, no puede esperarse la paz. El sistema económico, por más que se humedezca en el bálsamo de la democracia, no será el que entusiasme al hambriento o al huérfano de felicidad que a otros inunda en derroches extravagantes de dinero fácil, heredado u obtenido en los avatares azarosos y sangrientos del narcotráfico. Nadie se debe dejar morir de hambre ni estrangulado por las deudas, sin que por su mente no irrumpa la inclinación al atraco, al secuestro, al homicidio y a todas las formas de la violencia. El experimento del marxismo falló por la adopción como sistema de gobierno del estalinismo férreo y totalitario, al que se sumó la negación de la libertad humana y el desprecio de la individualidad del hombre y de su esfuerzo independiente. Pero no se puede afirmar hoy que la idea marxista ha sido del todo derrotada. El hombre en su camino de la tesis, antítesis y síntesis, ha tenido que buscar su sendero como miembro de la sociedad y del estado dolorosamente; y esa tarea aun no termina. Lo que se advierte hoy como una perspectiva es la tesis de la igualdad socialista, que tuvo su origen en Marx y en Proudhom, pero con observancia del respeto a los derechos humanos. El sistema capitalista absoluto, o salvaje como lo han llamado algunos, no puede seguir siendo la guía de la humanidad, mientras sucumben las esperanzas de los pueblos sumidos en la desigualdad y la exclusión. Ese desangrarse en la desesperación, o el saber que la naturaleza o Dios mismo le han mandado a algunos el suplicio de la pobreza extrema y el hambre, es algo no aceptable hoy por nuestra civilización. Josef Schumpeter escribió una obra de extraordinario valor: «Capitalismo, socialismo y democracia», en la que registra con su visión de gran economista y observador juicioso de los procesos históricos y sociales, las posibilidades del capitalismo como sistema o modelo de desarrollo. Y se pregunta: ¿Puede sobrevivir el capitalismo? Responde que no cree que perdure en su forma absoluta. Y agrega que la economía hay que definirla no en términos de equilibrio sino de movimiento. Gráficamente señala que el capitalismo se parece a una bicicleta cuyo equilibrio solo se mantiene en la medida en que se le introduzcan los cambios sociales que generen confianza y capacidad de compra de las gentes. Así, pues, habrá capitalismo gracias a los progresos e innovaciones que produzcan para todos empleo bien remunerado y seguro. Apunta que: «En contraposición a la clase de los señores feudales, la burguesía comercial e industrial se encumbró a causa del éxito en los negocios. La sociedad burguesa ha sido configurada en un molde puramente económico: sus cimientos, sus vigas y sus fanales están todos hechos de material económico. El edificio está orientado hacia el lado económico de la vida. Los premios y los castigos están medidos en términos pecuniarios. Ascender y descender significa hacer dinero y perder dinero». Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2011 Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 85 Es más o menos la vieja expresión de «sálvese quien pueda», que responde a una economía insolidaria y egoísta, con el hombre perdido entre la multitud. Puede apuntarse entonces que así los indicadores económicos satisfagan eventualmente en los ciclos venturosos a los banqueros y potentados, esa no será la clase de sociedad que haya conquistado el derecho a la felicidad que proclama la Constitución de Filadelfia. Y esos, por supuesto, no son los «avances culturales» que intuía Freud para la eliminación de la guerra y naturalmente de la injusticia social. Un sistema político y económico justo, que el hombre no ha conocido, es aquel que dote de pan y educación, que atienda la salud y la dignidad de los seres humanos con un empleo pleno, que favorezca su derecho a progresar acorde con su inteligencia y esfuerzo, y a cultivar los talentos y la virtud, conforme al esmerado empuje de la tecnología. No puede haber un avance cultural, como el que soñara Freud, que no tenga presente esos elementos prospectivos. Y solo cuando eso se logre, podremos soñar con un mundo excluido de violencia, en el que el hombre, sin miedos al mañana, piense en las delicias y dones de la paz, y así regrese al arte y a la poesía sabiendo que sus hijos tendrán un porvenir en el que brille el sol con esplendor para todos. Armando Barona Mesa 86 Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 HISTORIA DE LA CARDIOLOGÍA René Favaloro Gustavo Restrepo Uribe, MD. Bogotá, Colombia. René Gerónimo Favaloro ganó merecidamente un sitio de honor entre los personajes que han contribuido al desarrollo de la Medicina, gracias a la aplicación, por primera vez en un paciente, de la técnica de revascularización miocárdica mediante los injertos con vena safena, conocidos como puentes o «bypasses» aorto-coronarios. Nació el 14 de junio de 1923 en el modesto barrio de El Mondongo de La Plata, Argentina, en el hogar formado por un carpintero y una modista. Después de sus estudios elementales, cursó Medicina en la Universidad de La Plata y en 1962 viajó a los Estados Unidos para especializarse en Cirugía Cardiovascular con el doctor Donald Effler en la Cleveland Clinic. Allí pudo aprovechar los estudios de arteriografía coronaria practicados por el doctor Mason Sones, que le sirvieron de base para la operación mencionada desde 1967. En 1971 regresó a la Argentina y en 1975, en Buenos Aires, inició la Fundación que llevaría su nombre. La mala situación económica de ésta (una deuda de 75 millones de dólares), lo llevó a reclamar al entonces Presidente Fernando De La Rúa, la ayuda prometida, en carta a la que éste no dio respuesta. Todo ello, más la muerte de su esposa, llevaron a Favaloro a una profunda depresión, causa de la dolorosa determinación de terminar su existencia, mediante un disparo en su corazón, el 29 de julio de 2000, luego de escribir en dicha carta un recuento de su actividad y denunciar la corrupción que invadía a la profesión médica. Hela a continuación: (1) Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, Colombia. Correspondencia: Dr. Gustavo Restrepo Uribe. Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia. Correo electrónico: guuribe@hotmail.com Recibido: 02/05/2011. Aceptado: 05/05/2011. Si se lee mi carta de renuncia a la Cleveland Clinic, está claro que mi regreso a la Argentina (después de haber alcanzado un lugar destacado en la Cirugía Cardiovascular) se debió a mi eterno compromiso con mi patria. Nunca perdí mis raíces. Volví para trabajar en docencia, investigación y asistencia médica. – La primera etapa, en el Sanatorio Güemes, demostró que inmediatamente organizamos la residencia en Cardiología y Cirugía Cardiovascular, además de cursos de post-grado a todos los niveles.- Le dimos importancia también a la investigación clínica en donde participaron la mayoría de los miembros de nuestro grupo.- En lo asistencial exigimos de entrada un número de camas para los indigentes.- Así, cientos de pacientes fueron operados sin cargo alguno. La mayoría de nuestros pacientes provenían de las obras sociales. El Sanatorio tenía contratos con las más importantes de aquel entonces.- La relación con el Sanatorio fue muy clara.- Los honorarios, provinieran de donde provinieran, eran de nosotros; la internación, de (sic) Sanatorio (la mayor tajada).- Nosotros con los honorarios pagábamos las residencias y las secretarias, y nuestras entradas se distribuían entre los médicos proporcionalmente.- Nunca permití que se tocara un solo peso de los (sic) que no nos correspondía.- A pesar de que los directores aseguraban que no había retornos, yo conocía que sí los había. De vez en cuando, a pedido de su director, saludaba a los sindicalistas de turno, que agradecían nuestro trabajo.Este era nuestro único contacto.- A mediados de la década del 70, comenzamos a organizar la Fundación. Primero, con la ayuda de la SEDRA, creamos el departamento de Investigación Básica, que tanta satisfacción nos ha dado, y luego la construcción del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.- Cuando entró en funciones, redacté los 10 mandamientos que debían sostenerse a rajatabla, basados en el lineamiento ético que siempre me ha acompañado.- La calidad de nuestro trabajo, basado en la tecnología incorporada más la tarea de los profesionales seleccionados, hizo que no nos faltara trabajo, pero debimos luchar continuamente con la corrupción imperante en la medicina (parte de la tremenda Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2011 corrupción que ha contaminado a nuestro país en todos los niveles, sin límites de ninguna naturaleza). Nos hemos negado sistemáticamente a quebrar los lineamientos éticos; como consecuencia, jamás dimos un solo peso de retorno. Así, obras sociales de envergadura, no mandaron ni mandan sus pacientes al Instituto.- ¡Lo que tendría que narrar de las innumerables entrevistas con los sindicalistas de turno!- Manga de corruptos que viven a costa de los obreros y coimean fundamentalmente con el dinero de las obras sociales que corresponde a la atención médica.- Lo mismo ocurre con el PAMI. Esto lo pueden certificar los médicos de mi país, que para sobrevivir deben aceptar participar del sistema implementado a lo largo y ancho de todo el país.- Valga un solo ejemplo: el PAMI tiene una vieja deuda con nosotros (como desde al año 94 ó 95) de 1’900.000 pesos; la hubiéramos cobrado en 48 horas si hubiéramos aceptado los retornos que se nos pedían (como es lógico, no a mí directamente)-. Si hubiéramos aceptado las condiciones imperantes por la corrupción del sistema (que se ha ido incrementando en estos últimos años) deberíamos tener 100 camas más, no daríamos abasto para atender toda la demanda,- El que quiera negar que todo esto es cierto, que acepte que rija en la Argentina, el principio fundamental de la libre elección del médico, que terminaría con los acomodados de turno.- Lo mismo ocurre con los pacientes privados (incluyendo los de la medicina prepaga) el médico que envía a estos pacientes por el famoso ana-ana, sabe, espera, recibir una jugosa participación del cirujano.- Hace muchísimos años debo escuchar aquello de que Favaloro no opera más! ¿De dónde proviene este infundio? Muy simple: el paciente acepta y expresa sus deseos de que yo lo opere. ‘¿Pero cómo, usted no sabe que Favaloro no opera hace tiempo?’ Yo le voy a recomendar un cirujano de real valor, no se preocupe’.- El cirujano de ‘real valor’ además de su capacidad profesional retornará al cardiólogo mandante un 50% de los honorarios.- Varios de estos pacientes han venido a mi consulta, no obstante las ‘indicaciones’ de su cardiólogo. ‘¿Doctor, usted sigue operando?’ y una vez más debo explicar que sí, que lo sigo haciendo con el mismo entusiasmo y responsabilidad de siempre.- Muchos de estos cardiólogos son de prestigio nacional e internacional.- Concurren a los Congresos del American College o de la American Heart y entonces sí, allí me brindan toda clase de felicitaciones y abrazos cada vez que debo exponer alguna ‘lecture’ de significación. Así ocurrió cuando la de Paul D. White lectura en Dallas, decenas de cardiólogos argentinos me abrazaron, algunos con lágrimas en los ojos.- Pero aquí, vuelven a insertarse en el ‘sistema’ y el dinero es lo que más les interesa.- Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 87 La corrupción ha alcanzado niveles que nunca pensé presenciar. Instituciones de prestigio como el Instituto Cardiovascular Buenos Aires, con excelentes profesionales médicos, envían empleados bien entrenados que visitan a los médicos cardiólogos en sus consultorios. Allí les explican en detalles los mecanismos del retorno y los porcentajes que recibirán no solamente por la cirugía, los métodos de diagnóstico no invasivo (Holter eco, cámara y etc., etc.) los cateterismos, las angioplastias, etc., etc., están incluidos.-No es la única institución. Médicos de la Fundación me han mostrado las hojas que les dejan con todo muy bien explicado. Llegado el caso, una vez el paciente operado, el mismo personal entrenado, visitará nuevamente al cardiólogo, explicará en detalle ‘la operación económica’ y entregará el sobre correspondiente.- La situación actual de la Fundación es desesperante, millones de pesos a cobrar de tarea realizada, incluyendo pacientes de alto riesgo que no podemos rechazar. Es fácil decir ‘no hay camas disponibles’.-Nuestro juramento médico lo impide.- Estos pacientes demandan un alto costo raramente reconocido por las obras sociales. A ello se agregan deudas por todos lados, las que corresponden a la construcción y equipamiento del ICYCC, los proveedores, la DOI, los bancos, los médicos con atrasos de varios meses. Todos nuestros proyectos tambalean y cada vez más todo se complica.- En Estados Unidos, las grandes instituciones médicas pueden realizar su tarea asistencial, la docencia y la investigación por las donaciones que reciben.- Las cinco facultades médicas más trascendentes reciben más de 100 millones de dólares cada una. Aquí, ni soñando.- Realicé gestiones en el BID que nos ayudó en la etapa inicial y luego publicitó en varias de sus publicaciones a nuestro instituto como uno de sus logros. Envié cuatro cartas a Enrique Iglesias, solicitando ayuda (¡Tiran tanto dinero por la borda en esta Latinoamérica!) todavía estoy esperando alguna respuesta. Maneja miles de millones de dólares, pero para una institución que ha entrenado centenares de médicos desparramados por nuestro país y toda Latinoamérica, no hay respuesta. ¿Cómo se mide el valor social de nuestra tarea docente? Es indudable que ser honesto, en esta sociedad corrupta tiene su precio. A la corta o a la larga te lo hacen pagar.La mayoría del tiempo me siento solo. En aquella carta de renuncia a la C. Clinic, le decía al Dr. Effler que sabía de antemano que iba a tener que luchar y le recordaba que Don Quijote era español. -Sin duda la lucha ha sido muy desigual.- El proyecto de la Fundación tambalea y empieza a resquebrajarse. -Hemos tenido varias reuniones, mis colaboradores más cercanos, algunos de ellos compañeros de lucha desde nuestro recordado Colegio Nacional 88 Rene Favaloro Restrepo de La Plata, me aconsejan que para salvar a la Fundación debemos incorporarnos al ‘sistema’.- Sí al retorno, sí al ana-ana. ‘Pondremos gente a organizar todo’. Hay ‘especialistas’ que saben como hacerlo. ‘Debes dar un paso al costado. Aclararemos que vos no sabes nada, que no estás enterado’. ‘Debes comprenderlo si querés salvar a la Fundación’ ¡Quién va a creer que yo no estoy enterado! - En este momento y a esta edad terminar con los principios éticos que recibí de mis padres, mis maestros y profesores me resulta extremadamente difícil. No puedo cambiar, prefiero desaparecer. -Joaquín V. González, escribió la lección de optimismo que se nos entregaba al recibirnos: ‘a mí no me ha derrotado nadie’. Yo no puedo decir lo mismo. A mí me ha derrotado esta sociedad corrupta que todo lo controla. Estoy cansado de recibir homenajes y elogios a nivel internacional. Hace pocos días fui incluido en el grupo selecto de las leyendas del milenio en cirugía cardiovascular.- El año pasado debí participar en varios países desde Suecia a la India escuchando siempre lo mismo.- ‘¡La leyenda, la leyenda!’ Quizá el pecado capital que he cometido, aquí en mi país, fue expresar siempre en voz alta mis sentimientos, mis críticas, insisto, en esta sociedad del privilegio, donde unos pocos gozan hasta el hartazgo, mientras la mayoría vive en la miseria y la desesperación. Todo esto no se perdona, por el contrario se castiga. Me consuela el haber atendido a mis pacientes sin distinción de ninguna naturaleza. Mis colaboradores saben de mi inclinación por los pobres, que viene de mis lejanos años en Jacinto Arauz.Estoy cansado de luchar y luchar, galopando contra el viento como decía Don Ata. -No puedo cambiar. No ha Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 sido una decisión fácil pero sí meditada.- No se hable de debilidad o valentía.- El cirujano vive con la muerte, es su compañera inseparable, hable de debilidad o valentía.El cirujano vive con la muerte, es su compañera inseparable, con ella me voy de la mano.- Sólo espero no se haga de este acto una comedia. Al periodismo le pido que tenga un poco de piedad.- Estoy tranquilo. Alguna vez en un acto académico en USA se me presentó como a un hombre bueno que sigue siendo un médico rural. Perdónenme, pero creo, es cierto. Espero que me recuerden así.- En estos días he mandado cartas desesperadas a entidades nacionales, provinciales, empresarios, sin recibir respuesta. En la Fundación ha comenzado a actuar un comité de crisis con asesoramiento externo. Ayer empezaron a producirse las primeras cesantías. Algunos, pocos, han sido colaboradores fieles y dedicados. El lunes no podría dar la cara.- A mi familia en particular a mis queridos sobrinos, a mis colaboradores, a mis amigos, recuerden que llegué a los 77 años. No aflojen, tienen la obligación de seguir luchando por lo menos hasta alcanzar la misma edad, que no es poco. -Una vez más reitero la obligación de cremarme inmediatamente sin perder tiempo y tirar mis cenizas en los montes cercanos a Jacinto Arauz, allá en La Pampa.- Queda terminantemente prohibido realizar ceremonias religiosas o civiles. -Un abrazo a todos René Favaloro. La carta traduce la recia personalidad de su autor y llevó un sentimiento de tristeza a quienes ejercen la cardiología y la cirugía cardiovascular. Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2011 Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 89 TECNOLOGÍA EN CARDIOLOGÍA Análisis in vitro de la influencia sobre el campo de flujo de dos modelos de válvulas cardiacas mecánicas bivalvas mediante un túnel de viento Analysis in vitro of the influence of two mechanical bivalve models of heart valves by a wind tunnel model John Bustamante O.,MD., PhD.(1); Ana I. Crispin, Esp. Ing. Electrónica(1), Nelson Escobar, Ing. Mecánico, MSc.(1), Mauricio Giraldo, Ing. Mecánico, PhD.(2) Medellín, Colombia. INTRODUCCIÓN: las prótesis valvulares cardiacas se evalúan mediante diferentes técnicas que involucran ensayos in vitro y métodos computacionales, además de los estudios clínicos convencionales. Los datos funcionales a evaluar reflejan la necesidad de contar con métodos de gran sensibilidad para determinar su operación en condiciones que emulen situaciones hemodinámicas específicas. Con este objetivo se proyectó un método alternativo que ayuda a un mejor entendimiento de la funcionalidad de estos dispositivos, analizando el comportamiento fluidodinámico in vitro de dos modelos de válvulas mecánicas cardiacas mediante un túnel de viento. MÉTODOS: se diseñó y desarrolló un túnel de viento disponiendo condiciones instrumentales que permitieran evaluar las válvulas mecánicas en distintas situaciones fluidodinámicas: túnel subsónico de sección circular (norma ANSI/AMCA_210-99 y ANSI/ASHRAE_51-99). Empleando el método de similitud dinámica se caracterizó la experimentación utilizando valores típicos de caudales y propiedades de la sangre en un adulto sano. RESULTADOS Y DISCUSIÓN: se evaluaron dos modelos valvulares tipo SJM®, uno de valvas planas y una variante de valvas convexas, con flujos de aire equivalentes a caudales sanguíneos de 1,5, 6,0 y 9,3 L/min. La prótesis de valvas convexas presenta un flujo dividido en tres campos equivalentes, a diferencia de la de valvas planas que tiene un flujo más pequeño en la parte central y dos laterales predominantes. El fenómeno de arrastre producido por las dos corrientes externas con respecto a la central, genera un RNS mayor para la válvula tipo SJM® que para la variante con valvas convexas. El campo de velocidad adyacente al lado convexo, se halla menos afectado por la turbulencia que en el caso de la valva plana; pero al contrario, el campo adyacente al lado cóncavo está más afectado por fenómenos fluidodinámicos locales: cambios de dirección, reducción de área y aumento de velocidad. CONCLUSIONES: el método implementado aprovecha las características fluidodinámicas del aire en un banco de pruebas: túnel de viento, para hacer la evaluación in vitro de la influencia sobre el campo de flujo y fuerzas cortantes de diferentes modelos de válvulas cardiacas mecánicas, obtenien- (1) Grupo de Dinámica Cardiovascular - Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia. (2) Grupo de Energía y Termodinámica - Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia. Correspondencia: Dr. John Bustamante. Grupo de Dinámica Cardiovascular - Universidad Pontificia Bolivariana. Circular 1 No. 70 - 01, Bloque 7, Planta 1 - Campus Universitario. Tel.: +57(4) 4 48 83 88. Ext. 12401. Medellín, Colombia. Correo electrónico: john.bustamante@upb.edu.co Recibido: 17/08/2010. Aceptado: 01/12/2010. 90 Análisis in vitro de la influencia sobre el campo de flujo de dos modelos de válvulas . . . Bustamante y cols. Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 do mayor sensibilidad que otras alternativas disponibles. El sistema se usó para evaluar dos tipos de prótesis, mostrando que las valvas curvas tienden a presentar una menor disrupción del flujo que las valvas planas. La implementación del sistema presentado como un nuevo banco de pruebas, permite extraer conclusiones que sirven como base en el diseño de las prótesis, buscando ofrecer menor trastorno hemodinámico. PALABRAS CLAVE: prótesis valvulares cardiacas, hemodinámica, fluidodinámica, túnel de viento, banco de pruebas. INTRODUCTION: prosthetic heart valves are evaluated using different techniques that involve in vitro studies and computational methods in addition to conventional clinical studies. Functional data to evaluate reflect the need for highly sensitive methods to determine its operating conditions that may emulate specific hemodynamic situations. With this objective, we designed an alternative method for better understanding the functionality of these models, analyzing in vitro fluid dynamic behavior of two models of mechanical heart valves using a wind tunnel. METHODS: we designed and developed a wind tunnel providing instrumental conditions that permit the evaluation of mechanical valves in different fluid dynamic conditions: subsonic tunnel of circular section (standard ANSI/AMCA_210-99 and ANSI/ASHRAE_51-99). Using the method of dynamic similarity, the experiment was characterized using typical values of flow rates and blood properties in a healthy adult. RESULTS AND DISCUSSION: we evaluated two SJM® valve models, one with flat leaflet, and a variant of convex valves with air flows equivalent to blood flow rates of 1.5, 6.0 and 9.3 L/min. The convex valve prosthesis has a flow divided in three equivalent fields, in contrast to the flat valves that have a smaller central flow and two predominant laterals. The drag phenomenon produced by the two external currents wit regard to the central generates a higher RNS for the SJM® valve than the generated for the variant of convex valves. The velocity field adjacent to the convex side is less affected by turbulence than in the case of the flat leaflet, but on the contrary, the adjacent field to the concave side is more affected by local fluid dynamic effects: changes in direction, area reduction and increased velocity. CONCLUSIONS: the implemented method uses fluid dynamic characteristics of air in a wind tunnel, for in vitro evaluation of the influence on the flow field and shear forces of different models of mechanical heart valves, obtaining higher sensitivity than other alternatives available. The system was used to evaluate two types of prosthesis, showing that the curve leaflets tend to have less disruption of the flow than the flat valves. The implementation of the system presented as a new test bench allows to draw conclusions that serve as the basis for the design of the prosthesis, looking to offer less hemodynamic disturbance. KEYWORDS: prosthetic heart valves, hemodynamics, fluid dynamics, wind tunnel, test bench. (Rev Colomb Cardiol 2011; 18: 89-99) Introducción La enfermedad valvular cardiaca ocupa el segundo lugar de prevalencia entre las patologías cardiovasculares, luego de la enfermedad coronaria (1). En casos avanzados de disfunción, la válvula nativa es reemplazada por diferentes prótesis, cuyo comportamiento hidromecánico es fundamental ya que puede ser causante de la sobrecarga de las cámaras cardiacas por disfunción (carga de volumen o presión, pérdidas energéticas), así como de hemólisis y trombogénesis. Desde la implantación quirúrgica de las primeras prótesis valvulares cardiacas en los años 50, se han diseñado diferentes prototipos buscando mejorar las características funcionales (2), pero sin una respuesta del todo satisfactoria para los pacientes. Esto ha conllevado una evaluación más profunda de estos dispositivos, siendo necesario localizar y analizar regiones críticas en la funcionalidad de las prótesis (3-5). Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2011 Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 Las prótesis valvulares cardiacas mecánicas (HVP, heart valve prostheses) vienen siendo evaluadas mediante diferentes técnicas que involucran pruebas in vitro (6, 7) y métodos computacionales (8, 9). No obstante, los datos que pueden obtenerse con estas técnicas, que permiten trazar el perfil funcional de las diferentes prótesis, reflejan la necesidad de contar con métodos de gran sensibilidad para evaluar la operación de dichas prótesis en condiciones que emulen situaciones hemodinámicas específicas, proyectando métodos alternativos de diagnóstico que ayuden a un mejor entendimiento de la funcionalidad de tales dispositivos. En un túnel de viento se llevan a cabo diversos ensayos de tipo experimental en el área de dinámica de fluidos, lo cual permite evaluar el comportamiento del flujo ante la interposición en la corriente de diferentes elementos o estructuras. Con tal propósito, se ha seleccionado el aire como medio de prueba de HVP, un fluido diferente al empleado comúnmente en los ensayos in vitro, dadas sus características de baja densidad y viscosidad, lo que puede ofrecer mayor sensibilidad a pequeños cambios de geometría y variaciones en el diseño valvular (10). Estas características permiten hacer un análisis temprano de los fenómenos fluidodinámicos que ocurren al paso del flujo a través de las HVP, tales como turbulencia, esfuerzos cortantes, vórtices o puntos de estancamiento. Con este fin, se desarrolló un sistema para la caracterización de campos de velocidades y presiones de flujo a través de válvulas mecánicas mediante la implementación de un túnel de viento dedicado, con especificaciones e instrumentación explícitamente diseñadas para la toma de datos en las zonas críticas del campo de flujo, así como para la visualización del perfil de flujo (10). A 91 Para la caracterización funcional, en este trabajo se consideraron dos modelos de HVP: uno, tipo St. Jude Medical SJM®, un modelo de válvula bivalva ampliamente utilizada, y el otro, una variante a la cual se le realizó una modificación en las valvas. El objetivo fue analizar de manera comparativa la aerodinámica del flujo obtenido con las diferencias geométricas de las valvas. En la sección de resultados se muestran los planos de velocidad y perfiles aguas abajo de las válvulas en estudio. Se discuten los resultados desde el punto de vista cualitativo y cuantitativo, resaltando las diferencias ante variaciones en la geometría de las prótesis, demostrando la versatilidad y capacidad del método desarrollado. Metodología Se desarrolló un túnel de viento disponiendo condiciones instrumentales que permitieran evaluar una HVP en distintas situaciones fluidodinámicas: túnel subsónico (norma ANSI/AMCA 210-99 y ANSI/ASHRAE 51-99), de sección circular interna de 14,6 cm y de 2 m de longitud, con un motor de 12 V DC configurado en succión y dos hélices calibradas, con el que se alcanzan velocidades regulables de hasta 5 m/s en la zona de pruebas. Dado que el objetivo es caracterizar el flujo eyectivo a través de la válvula, en el túnel no se representan los senos de Valsalva. Para la toma de datos se consideraron seis planos transversales, denotados por las letras A a la F. Cada plano está dividido a su vez en seis líneas radiales, denotadas del número 1 al 6, y en cada una de ellas se ubican trece posiciones de medida, donde el punto B Figura 1. A. Plano esquemático del túnel de viento: zona de pruebas y planos de medición. Plano A, indicado por el número 1; planos B a F, indicados por los números 3 a 7; el lugar de ubicación del modelo valvular se indica con el número 2. La flecha indica el sentido de entrada del aire. (D equivale a 12,6 cm). B. Esquema de las posiciones de medida sobre cada plano. Las ubicaciones están agrupadas en líneas radiales cada 30°. 92 Análisis in vitro de la influencia sobre el campo de flujo de dos modelos de válvulas . . . Bustamante y cols. Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 central es común a todas, según se muestra en la figura 1. Las líneas radiales tienen acceso a través de orificios sobre la pared del túnel de viento y se encuentran espaciadas cada 30°. dinámica ya mencionado, se puede establecer que la velocidad del aire que asegura el correcto escalamiento de los resultados a través del modelo está en el rango entre 0,15 – 0,95 m/s. Las mediciones de velocidad se realizaron con un Hotwire anemometer TSI® tipo TA430-A, el cual cuenta con una sonda telescópica de 7 mm de diámetro. La sonda se posiciona mediante soportes fijos en cada línea radial sobre los 73 puntos de medida de cada plano. La recolección de datos y los cálculos se obtuvieron mediante una aplicación desarrollada bajo la plataforma Matlab®, cuyo objetivo es recolectar y tabular los datos de las variables obtenidas, y generar las gráficas de las pruebas hechas en el túnel de viento (perfiles y planos transversales y longitudinales de velocidad). Para los ensayos se construyeron dos modelos valvulares en una escala 1:7 (Figura 2), uno tipo St. Jude Medical SJM® de 17 mm (14) con valvas planas, como el dispositivo original, y otro modificado con las valvas convexas, con un radio de curvatura de 14,6 cm. En la figura 3 se presentan los planos de desarrollo de las válvulas elaboradas. Utilizando el concepto de similitud dinámica, se relacionaron las condiciones físicas en el marco funcional de una válvula real con respecto a las del modelo en el banco de pruebas, según la ecuación resultante del análisis dimensional (ecuación 1). (Ecuación 1) Se calculó el número de Reynolds, empleando valores típicos de caudales y propiedades de la sangre de un adulto sano, considerando la sangre como un fluido newtoniano e incompresible, en flujo estacionario (11-13). Para el aire se consideraron parámetros típicos de viscosidad y densidad, teniendo en cuenta las condiciones del sitio de pruebas: altura sobre el nivel del mar, temperatura y humedad relativa (Tabla 1). El caudal sanguíneo equivalente para caracterizar los flujos a través de las válvulas se estandarizó en 1,5, 6,0 y 9,3 L/min, correspondientes a velocidades de la sangre de 0,25, 1,0 y 1,6 m/s, coincidiendo con rangos de Reynolds entre 1.000 y 7.000. Mediante la aplicación del concepto de similitud Resultados y discusión Plano transversal de velocidad La figura 4 muestra los planos transversales de velocidad (planos A a F) registrados durante las pruebas con la válvula tipo SJM® de valvas planas. En el plano B, a la salida de la válvula, para los caudales de 111, 457 y 708 L/min (correspondientes a caudales sanguíneos de 1,5, 6,0 y 9,3 L/min respectivamente), se observa la influencia de las valvas en la zona de flujo, al visualizar tres campos de flujo, uno central y dos laterales. Se observa que la mayor parte del flujo pasa por los dos orificios laterales. Además, se observaron dos regiones de velocidades bajas adyacentes al mecanismo de bisagra de la válvula. Para el flujo de 6 L/min, las mediciones muestran velocidades máximas de 1,02 y 0,93 m/s en los flujos laterales y en el flujo central, respectivamente; velocidades de 0,36 y 0,6 m/s correspondientes a los puntos mínimos de las dos deflexiones formadas por el perfil y posición de las valvas; y velocidades mínimas de 0,17 m/s cerca a los mecanismos de bisagra. Así mismo, se observaron regiones de separación de flujo alrededor de los flujos adyacentes a la pared del canal, según se muestra en la figura 5. Tabla 1. VALORES QUE RELACIONAN EL DISPOSITIVO VALVULAR REAL CON EL MODELO A IMPLEMENTAR EN EL TÚNEL DE VIENTO, SEGÚN PROCEDIMIENTO DE SIMILITUD DINÁMICA. Variable Real (Medio: sangre) Diámetro (D) Velocidad (v) Densidad (ρ) Viscosidad (μ) Número de Reynolds (Re= D v ρ / μ) 17,7 mm 0,25 m/s – 1,60 m/s 1.056 kg/m3 0,0042 kg/m s 1.000 – 7.000 Modelo (Medio: aire) 126 mm 0,15 m/s – 0,95 m/s 1,0556 kg/m 3 a 1.524 m de altura 1,8 x 10-5 kg/m s a 20 C° 1.000 – 7.000 * Se considera un rango de caudal sanguíneo promedio entre 1,5 y 9,3 L/min, y un área transversal de la válvula prototipo de 2,46 x 10-4 m2, con lo cual se obtiene un rango de velocidad promedio de 0,1 – 0,6 m/s. No obstante, se tiene en cuenta que el caudal pasa por la válvula sólo en un tiempo definido por la eyección cardiaca, que para este ejercicio se considera en 0,4 s, lo que determina que el rango de velocidad está entre 0,25 y 1,60 m/s. Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2011 Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 A 93 B Figura 2. Modelos valvulares construidos en acrílico, escala 1:7. A. Modelo de la válvula SJM®; B. Modelo con valvas modificadas. A B C Figura 3. Planos de construcción del anillo de la válvula tipo SJM®: A. Vista superior; B. Vista inferior; C. Vista lateral: Se observan las bisagras para el desplazamiento de las valvas (cotas que en las figuras se indican en mm). 94 Análisis in vitro de la influencia sobre el campo de flujo de dos modelos de válvulas . . . Bustamante y cols. Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 Figura 4. Perfiles de velocidad obtenidos en los planos A a F aguas abajo de la válvula tipo SJM®, con caudales equivalentes sanguíneos de 1,5, 6,0 y 9,3 L/min. Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2011 Figura 5. Imagen de visualización del flujo a través de la prótesis valvular. En el plano C, para el caudal de 1,5 L/min, aún se observan tres flujos; el correspondiente a la zona central ha iniciado una transición para fusionarse con los flujos laterales. Además, las regiones de velocidades bajas, adyacentes al mecanismo de bisagra han aumentado la velocidad pero aún son visibles. Las mediciones muestran una velocidad máxima de 0,25 y 0,23 m/s para los flujos laterales y el flujo central, respectivamente, y velocidades de 0,15 y 0,12 m/s en las deflexiones. En los caudales de 6 y 9,3 L/min se muestra un flujo lateralizado; el flujo de la zona central se ha fusionado con las zonas laterales y aún son visibles las bajas velocidades por la influencia de las valvas. En el caudal de 6 L/min se registró una velocidad máxima de 0,81 m/s correspondiente a los dos flujos laterales, y una velocidad mínima de 0,3 m/s producida por el mecanismo de bisagra. Para el caudal de 9,2 L/min, se encontraron velocidades máximas de 1,3 m/s en los flujos laterales y una velocidad mínima de 0,3 m/s en las deflexiones producidas por la bisagra. En los planos siguientes D, E y F, se observa la transición del flujo lateral a un flujo con un perfil casi plano. Con esta disposición del flujo a la salida de la válvula, se presenta un fenómeno de arrastre entre las líneas de corriente de los campos laterales y central. Debido a los fenómenos viscosos y turbulentos presentados, ocurre un gasto de energía cinética que se traduce en un gradiente de presión transvalvular. Este fenómeno puede evidenciarse con mayor claridad al observar la variación en las líneas de corrientes que se muestran en la figura 5. Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 95 La figura 6 muestra los planos transversales de velocidad (planos A a F) registrados con el uso de la válvula modificada SJM®. A diferencia de la válvula tipo SJM® de valvas planas, en las gráficas del plano B se observan tres campos de flujos con una velocidad muy equivalente. Esta morfología persiste aguas abajo de la válvula, incluso hasta el plano E para el caudal menor. Los valores máximos de velocidad se van reduciendo muy simétricamente en los tres campos en los planos más distales. También, se observaron dos regiones de bajas velocidades adyacentes al mecanismo de bisagra, pero de menor tamaño que las vistas en la tipo SJM®. Para el flujo de 6 L/min, las mediciones muestran velocidades máximas de 0,97 m/s en los tres campos de flujo, velocidades de 0,7 m/s correspondientes a los puntos mínimos de las dos deflexiones y velocidades mínimas de 0,16 m/s cerca a los mecanismos de bisagra. En el plano C se observan tres campos de flujo en todos los caudales medidos, pero a diferencia de la válvula SJM® donde el flujo tiende a ser lateral, para esta modificación de la válvula, aumenta el ancho de las deflexiones, se reducen los flujos laterales y se incrementa el flujo central; además, las regiones de bajas velocidades, tienden a desaparecer. Las mediciones en 6 L/min muestran una velocidad máxima de 0,84 m/s en el flujo central, una velocidad de 0,73 m/s en las deflexiones y una velocidad mínima de 0,34 m/s. En los planos siguientes: D, E y F, el flujo continúa desarrollándose, manteniendo el flujo central. La disposición del flujo a la salida de la válvula, a diferencia de la prótesis tipo SJM®, no da lugar al fenómeno de arrastre y se gasta menos energía de flujo. Esto concuerda con los estudios de la válvula tipo Sorin Biomedica® cuya curvatura de hecho fue diseñada con el objetivo de minimizar la caída de presión transvalvular. En el mismo sentido, el desempeño hemodinámico de la Sorin ha sido reportado previamente por Grigioni (15). Plano longitudinal de velocidad En la figura 7 se muestran los planos longitudinales de velocidad (línea radial 1 de todos los planos) registrados con el uso de ambos modelos valvulares, en los que se observa el comportamiento del flujo aguas abajo, al pasar por las valvas. En la figura 7A se observa un flujo predominantemente lateral y las velocidades altas se presentan en los bordes del túnel, a diferencia de la figura 7B, en la que el flujo muestra asimismo un componente central. Además, el flujo es más uniforme en el modelo de la válvula modificada. 96 Análisis in vitro de la influencia sobre el campo de flujo de dos modelos de válvulas . . . Bustamante y cols. Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 Figura 6. Perfiles de velocidad obtenidos en los planos A a F aguas abajo de la válvula modificada SJM®, con caudales equivalentes sanguíneos de 1,5, 6,0 y 9,3 L/min. Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2011 A Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 97 Comportamiento del caudal medio En la figura 10 se comparan los dos modelos evaluados con respecto al desempeño del caudal. Se observa que la válvula modificada permite un mayor caudal en la apertura de 60°, mientras en las otras aperturas el flujo tiene un comportamiento más uniforme. Con respecto a los valores locales del número de Reynolds, máximos y promedios, que puede experimentar la sangre al paso por la válvula, se presentaron los mayores valores en la salida de la válvula tipo SJM® de valvas planas, plano B. A B Figura 7. Planos longitudinales de velocidad. Se muestran los perfiles de velocidad aguas abajo, a lo largo de todos los planos en la línea radial 1: A. Con la válvula tipo SJM®; B. Con la válvula modificada. B Perfiles radiales de velocidad En la figura 8 se muestran los perfiles radiales de velocidad medidos en ambos modelos valvulares para la línea radial 1. Es evidente la influencia de las valvas sobre el fluido, donde los perfiles correspondientes a la válvula tipo SJM® en el plano B permiten evidenciar una zona en la que se hay un mayor grado de alteración del flujo y en consecuencia, mayores esfuerzos cortantes, dado que los cambios de velocidad son más representativos. La figura 9 muestra los perfiles radiales de velocidad medidos en ambos modelos valvulares en la línea radial 4. La tendencia en la válvula modificada (figura 9B), es de un campo de flujo central bien desarrollado. Figura 8. Perfiles de velocidad medidos sobre la línea radial 1, perpendicular a la posición de las valvas. A. Válvula tipo SJM®; B. Válvula modificada. 98 Análisis in vitro de la influencia sobre el campo de flujo de dos modelos de válvulas . . . Bustamante y cols. Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 A A B B Figura 9. Perfiles de velocidad medidos sobre la línea radial 4, paralela a la posición de las valvas. A. Válvula tipo SJM®; B. Válvula modificada. Figura 10. Comportamiento del caudal. A. Válvula tipo SJM®; B. Válvula modificada. Conclusiones El novedoso método desarrollado en este trabajo aprovecha las características fluidodinámicas del aire en un túnel de viento para hacer una evaluación in vitro de la influencia sobre el campo de flujo y fuerzas cortantes de diferentes modelos de válvulas cardiacas mecánicas. La correlación de los resultados obtenidos en este banco de pruebas con resultados previamente reportados en la literatura, confirma la posibilidad de esta nueva técnica para detectar alteraciones hemodinámicas generadas por las HVP mecánicas. El paso del fluido por la válvula de valvas convexas, produce, en la salida de la válvula, un flujo en tres campos de tamaño equivalente, que se mantiene durante varios planos aguas abajo, a diferencia de la válvula de valvas planas con un flujo central más pequeño y dos laterales predominantes. El fenómeno de arrastre de las dos corrientes de flujo externas con respecto al flujo central, genera un RNS mayor para la válvula tipo SJM® que para la variante con valvas convexas, en la que el RNS está más distribuido en todo el campo de flujo. Con ello, se presentaron mayores valores de números de Reynolds en la salida de la válvula tipo SJM® de valvas planas, lo que incrementa la caída de presión transvalvular. El aprovechamiento de este acopio de resultados y la implementación de las propuestas que surgen de este trabajo en la configuración de un naciente banco de pruebas para válvulas mecánicas, permitirá obtener datos nuevos que puedan servir como elemento de base Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2011 en el diseño valvular, con el que se busca proporcionar menor trastorno fluidodinámico de los nuevos modelos, entre estos el estrés cortante turbulento, y de este modo obtener menor incidencia de hemólisis y gasto energético relacionados con la dinámica de la válvula. Así, la nueva técnica representa un método costo-efectivo para optimizar el diseño y desarrollo de nuevas válvulas protésicas. Bibliografía Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 99 6. Santamaría J, Bustamante J, Infante O. Diseño y construcción de un simulador cardiovascular para la evaluación hidrodinámica de prótesis valvulares cardiacas. Rev Méx Ing Biomed 1995; 16 (2): 35-46. 7. Bustamante J, Herrera E, Henao F, Pardo H, Madrid L. Desarrollo de un nuevo equipo para la evaluación hidrodinámica de bioprótesis valvulares cardiacas Simulador Cardiovascular T/II. Rev Col Cardiol 2001; 8 (9): 425-32. 8. Bustamante J, Suárez G, Landaeta R. Nuevos recursos para la investigación en el área de la cardiología: técnicas numérico-matemáticas aplicadas al diseño y desarrollo de dispositivos de uso cardiovascular. Rev Fed Arg Cardiol 2005; 34 (3): 350-7. 9. Yoganathan A, Sotiropoulos F. Using CFD to examine the hemodynamics of artificial heart valves. Business Briefing: US Cardiology; 2004. p. 01-05. 1. Franco S. Enfermedad valvular cardiaca. Vol. 1. Bogotá: Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular; Ed. Colina; 2004. p. 227. 10. Bustamante J, Posada A, Escobar N, Crispin A, Restrepo M, Giraldo A. Caracterización de la funcionalidad de válvulas cardiacas mecánicas por medio de un túnel de viento. Rev Scientia et Technica 2008; 14 (39): 453-8. 2. Bustamante J, Villegas A. Prótesis valvulares mecánicas. Rev Col Cardiol 1999; 7 (4): 202-213. 11. Lim W, et al. Steady flow dynamics of prosthetic aortic heart valves: a comparative evaluation with PIV techniques. J Biomechanics 1998; 31 (5): 411-21. 3. Yoganathan A, Lemmon J, Ellis J. Heart valve dynamics. In: Biomechanics: Principles and applications, D. Peterson and J. Bronzino, Editors. New York: CRC Press; 2007. p. 352. 12. Bustamante J, Valbuena J. Biomecánica cardiovascular. Medellín: Editorial Universidad Pontificia Bolivariana; 1999. p. 374. 4. Manning KB, Herbertson LH, Fontaine A, Deutsch S. A detailed fluid mechanics study of tilting disk mechanical heart valve closure and the implications to blood damage. J Biomech Eng 2008;130 (4): 041001. 5. Hasenkam J. et al. In vitro stress measurements in the vicinity of six mechanical aortic valves using hot-film anemometry in steady flow. J Biomech Eng 1988; 21 (3): 235-47. 13. Bustamante J, Valbuena J. Sistema cardiocirculatorio: fluidodinámica aplicada. Medellín: Editorial Universidad Pontificia Bolivariana; 2010. p. 193. 14. Medical SJ. Bileaflet mechanical heart valve. 2010 [cited August 13, 2010]; Disponible en: ttp://www.sjmprofessional.com/Products/US/Heart-ValveReplacement/St-Jude-Medical-Regent.aspx. 15. Grigioni M, et al. The influence of the leaflet’s curvature on the flow field in two bileaflet prosthetic heart valves. J Biomechanics 2001; 34 (5): 613-21. 100 Mecanismos de cardiotoxicidad Salazar y cols. Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES Mecanismos de cardiotoxicidad: antineoplásicos, anti-inflamatorios no esteroideos, antipsicóticos, cocaetileno y simpaticomiméticos Mechanisms of cardiotoxicity: antineoplastics, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, antipsychotics, cocaethylene and sympathomimetics Lukas Salazar, MD.(1); Ana Cristina Palacio, MD.(1); Javier R. Rodríguez, MD., MSc. Toxicología(1). Bogotá, Colombia. La interacción constante del organismo humano con diferentes sustancias, que incluso en muchas ocasiones se consideran inofensivas, tiene un alto impacto sobre todos los sistemas, siendo el cardiovascular uno de los más afectados. Por lo tanto, es vital reconocer los mecanismos por los cuales estas sustancias ejercen su efecto tóxico sobre este sistema, bien sea afectando la estabilidad de membrana y la función contráctil o generando disfunción de organelos intracelulares y estrés oxidativo. Numerosos estudios han descubierto efectos lesivos de sustancias, como la clozapina y las catecolaminas, que han tenido amplio uso durante largos años. En la actualidad aún se realizan investigaciones que buscan esclarecer los mecanismos cardiotóxicos de medicamentos de formulación común, entre ellos antineoplásicos y anti-inflamatorios no esteroideos (AINE), así como de sustancias de uso habitual que causan adicción, tales como alcohol, cocaína y cocaetileno, su metabolito activo. PALABRAS CLAVE: cardiotoxicidad, arritmogénesis, daño miocárdico, antineoplásicos, antiinflamatorios no esteroideos, cocaetileno, clozapina, catecolaminas. The constant interaction of the human body with different substances that are even in many cases considered harmless has a high impact on all systems, being the cardiovascular system one of the most affected. Therefore, it is vital to recognize the mechanisms by which these substances exert their toxic effect on this system, either affecting the membrane stability and the contractile function, or generating intracellular organelles dysfunction and oxidative stress. Numerous studies have found that drugs which have been widely used for many years such as clozapine and catecholamines, have harmful effects. Research is still being done seeking to clarify the cardiotoxic mechanisms of drugs commonly formulated, including anticancer and non steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), as well as commonly used substances that cause addiction, such as alcohol, cocaine and cocaethylene, its active metabolite. KEY WORDS: cardiotoxicity, arrhythmogenesis, myocardial injury, antineoplastics, nonsteroidal antiinflammatory drugs, cocaethylene, clozapine, catecholamines. (Rev Colomb Cardiol 2011; 18: 100-110) (1) Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia. Correspondencia: Dr. Lukas Salazar Sierra. Cra. 69 D No. 24 C-50 Bloque 2 Apto. 803. Bogotá, DC. Colombia. Tel.: (57-1) 8 01 72 71 - 301 750 70 09300 551 71 00. Correo electrónico: lukassal@hotmail.com Recibido: 21/05/2010. Aceptado: 13/12/2010. Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abtil 2011 Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 101 Introducción Efectos de los tóxicos sobre el corazón Las intoxicaciones conforman uno de los principales motivos de consulta en los servicios de urgencias y a su vez una de las causas más comunes de paro cardiorrespiratorio según la American Heart Association (AHA) (1) y pueden producirse accidentalmente, en acciones delictivas o incluso voluntarias. Es de suma importancia en el ámbito clínico conocer los mecanismos de daño asociados con las alteraciones cardiacas consecuencia de la exposición a diferentes sustancias y cómo éstas interactúan con los sistemas de contracción y de conducción cardiacas. Varias sustancias pueden actuar como tóxicos para el corazón mediante diferentes mecanismos que afectan su funcionamiento debido a sus efectos sobre la frecuencia de contracción, ritmo, aporte sanguíneo al miocardio, entre otros. Esto favorece las respuestas de compensación a estímulos nocivos que posteriormente comprometerán la adecuada funcionalidad del sistema cardiovascular. Con esta revisión se busca desarrollar procesos de pensamiento y acción que permitan la adecuada atención del paciente intoxicado. Materiales y métodos Se realizó una búsqueda sistemática de artículos mediante Pubmed, teniendo en cuenta palabras clave que aportaran información precisa y suficiente. Adicionalmente, en la base bibliográfica se incluyeron libros de toxicología clínica mediante búsqueda física y referenciada, y algunos artículos de importancia histórica para los temas a tratar. Para establecer los criterios de inclusión, se utilizó el mecanismo de «Límites» del buscador Pubmed, en los que se tuvieron en cuenta: - Fecha de publicación: entre 2000/01/01 y 2009/ 09/30. - Lenguaje: español o inglés. - Tipo de artículo: ensayo clínico, ensayo controlado aleatorizado, meta-análisis o revisión sistemática de la literatura. - Vínculos a texto completo. Al momento de realizar la exclusión de artículos, se valoró la idoneidad de las revistas donde se publicaron, y se dio prioridad a las revistas de farmacología, toxicología y cardiología, excluyendo aquellas que no tuvieran relación con estos tópicos. Entre las alteraciones de la frecuencia y el ritmo cardiaco se encuentran las bradiarritmias y taquiarritmias, que pueden llegar a ser sintomáticas y poner en riesgo la vida del paciente. Se clasifican en supraventriculaes y ventriculares con base en el sitio de su origen. Estas alteraciones pueden diagnosticarse mediante el electrocardiograma, en el que se pueden valorar el ritmo cardíaco, la frecuencia, la duración del complejo QRS y el intervalo QT. Las arritmias supraventriculares generalmente tienen QRS menor de 120 ms y se asocian con mecanismos de reentrada o bypass anatómico como la fibrilación o el aleteo (flutter) auricular. Las arritmias ventriculares se presentan con un QRS mayor de 120 ms y/o QT prolongado; se asocian a procesos isquémicos, cicatriciales e hipertróficos y se pueden manifestar como extrasístoles frecuentes, fibrilación o taquicardia ventricular. El compromiso a nivel del aporte sanguíneo al miocardio tiene como consecuencia la alteración entre la demanda y la entrega efectiva de oxígeno al sistema, lo que puede causar infarto agudo del miocardio, angina de pecho, angina de Prinzmetal (vasoconstricción coronaria), o una lesión crónica isquémica que posteriormente puede conducir al desarrollo de falla cardiaca. Al igual que los procesos isquémicos, existen otros estímulos que afectan la funcionalidad del miocardio y que pueden producir finalmente falla cardiaca; estos son: hipertensión arterial sostenida, aumento de la carga mecánica y estímulos hormonales (angiotensina II, α1– adrenérgicos, factores de crecimiento, citoquinas, prostaglandinas, entre otras) los cuales favorecen la remodelación cardiaca hacia la hipertrofia como respuesta compensadora del miocardio mediante el aumento del tamaño celular y de la síntesis proteica (especialmente por la activación de genes precursores de cadenas pesadas de miosina y actina fetal alfa), con la consecuente reducción de la compliance, que a largo plazo lleva a hipoperfusión tisular local, con respuestas compensadoras neurohormonales dadas principalmente por la liberación de péptidos natriuréticos (ANP y BNP), que inducen 102 Mecanismos de cardiotoxicidad Salazar y cols. disfunción celular y apoptosis, lo que precipitará la aparición de miocardiopatía dilatada y falla cardiaca por disminución de la contractilidad y reducción del gasto cardiaco (2, 3). Mecanismos de cardiotoxicidad Las sustancias cardiotóxicas ejercen su efecto en diferentes aspectos del funcionamiento cardiaco ya sea de manera intrínseca o extrínseca, alterando la funcionalidad adecuada del sistema. Estos mecanismos de acción tienen como ejes principales el ritmo cardiaco (arritmogénesis), la alteración del flujo sanguíneo coronario, el estrés oxidativo y la disfunción de los organelos celulares que finalmente derivan en procesos de muerte celular (apoptosis y necrosis) o en remodelación miocárdica, compensadora en un comienzo, pero con consecuencias desfavorables a largo plazo. Mecanismos de arritmogénesis El ritmo normal del corazón es dirigido por el nódulo sinusal conformado por células que tienen capacidad de estímulo más rápida que el resto del sistema de conducción cardiaca, con frecuencias promedio de 60 a 100 latidos por minuto. El funcionamiento normal del nódulo sinusal y del sistema de conducción cardiaca depende de la adecuada generación y morfología del potencial de acción miocárdico, que comprende cuatro fases: la despolarización rápida dependiente de los canales de sodio (Na+) (fase 0, 1) la meseta dependiente del calcio (Ca+2) (fase 2), la repolarización dependiente de potasio (K+) (fase 3) y el potencial de reposo dependiente de bomba Na+ K+-ATPasa, (fase 4) (Figura 1). Si alguna de éstas se altera, cualquiera de las otras células del sistema de conducción eléctrico cardiaco con capacidad de automatismo, podrá tomar el comando de los estímulos y posesionarse como nuevo marcapasos desplazando al nódulo sinusal de esta tarea y alterando así el ritmo cardiaco (4). Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 Pueden generarse estímulos espontáneos no inhibidos adecuadamente sobre el potencial de acción, que alcanzan fácilmente el umbral y producen impulsos efectivos sobre las fases 2 a la 4, efecto conocido como actividad gatillada. Estos estímulos se conocen con el nombre de post-despolarizaciones, las cuales pueden ser tempranas o tardías, dependiendo de la fase en la que ocurran o del mecanismo de producción. Las postdespolarizaciones tempranas ocurren durante las fases 2 y 3 y son dadas principalmente por la prolongación del potencial de acción debido al bloqueo de canales de salida de K+ que favorece un aumento en la concentración citoplasmática de este ión, permitiendo así el retraso en el regreso al potencial eléctrico de reposo, lo que facilita la generación de nuevas descargas en este periodo. Las post-despolarizaciones tardías producidas por una sobrecarga de calcio citoplasmático, pueden deberse a la alteración del balance entre las corrientes de salida y entrada de calcio o a sustancias que faciliten la apertura de receptores de rianodina en el retículo sarcoplasmático favoreciendo la salida de calcio hacia el sarcoplasma (5). Las despolarizaciones tardías ocurren durante la fase 4, pero antes de que se genere el impulso normal siguiente (2, 6, 7). Otro mecanismo de arritmogénesis es producido por conducción anormal del impulso generado de manera correcta, debido a circuitos de reentrada y depresión de la membrana celular. El mecanismo de reentrada está generado por un área refractaria (isquemia, cicatriz, depresión de membrana, etc.) que bloquea la conducción de un impulso, el cual continúa por una vía alterna que posteriormente regresa al área previamente refractaria y si ésta ahora es excitable, se generará un circuito de reentrada. La depresión de membrana describe el efecto que posee sobre el potencial de acción la interacción de los diferentes tóxicos con los canales iónicos que lo causan, como se describe a continuación (6). Bloqueo de los canales de sodio Figura 1. Potencial de acción de la célula miocárdica Al disminuirse la cantidad de canales de sodio libres requeridos para permitir el inicio del potencial de acción, se hace necesario un estímulo mucho mayor para poder desencadenarlo. Esto es potencialmente favorable para el mecanismo de acción de algunos antiarrítmicos, ya que disminuye el automatismo e inhibe la actividad gatillada (post-despolarizaciones); por otra parte, y como mecanismo adverso de algunas sustancias, favorece el enlentecimiento de la pendiente de despolarización (reflejado en el electrocardiograma como un ensancha- Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abtil 2011 miento del QRS) y consecuentemente de la velocidad de conducción ventricular, lo cual bloquea de forma segmentaria la conducción normal y da paso a la creación de circuitos de reentrada que a ese nivel pueden desembocar en arritmias como taquicardia o fibrilación ventricular (2, 7, 8). Bloqueo de canales de potasio Por la función de estos canales en el potencial de acción, su bloqueo conllevará la prolongación de la fase de repolarización, siendo benéfico para la acción de los antiarrítmicos que actúan sobre esta fase al aumentar la refractariedad; pero al actuar como efecto adverso se manifiesta por la prolongación del QT en el electrocardiograma, lo que predispone a fenómenos de reentrada, a la aparición de post-despolarizaciones tempranas y al incremento de la probabilidad de taquicardias ventriculares polimórficas incluida la torsades de pointes (torsión de puntas) con QT mayor a 500 ms (2, 7). Bloqueo de los canales de calcio Si bien este mecanismo es favorable en muchos escenarios clínicos, con el uso de medicamentos antagonistas de los canales de calcio es importante conocer los efectos cardiotóxicos que pueden llegar a tener en eventos tales como la sobredosificación. Las principales acciones tóxicas cardiacas, dadas fundamentalmente por la acentuación de su acción farmacológica, las poseen las sustancias no dihidropiridínicas, que disminuyen la velocidad de conducción del impulso con efecto inotrópico y cronotrópico negativos, y, en consecuencia, alteran el gasto cardiaco. Éstas pueden inhibir la despolarización espontánea del nodo sinusal y causar disminución de la conducción a través del nodo aurículoventricular (nodo AV) produciendo ritmos de bradicardia, bloqueos AV y ritmos de la unión o idioventriculares. Por otra parte, cuando las sustancias dihidropiridínicas intensifican su acción farmacológica, producen hipotensión arterial por vasodilatación y taquicardia refleja (2, 7, 8). Bloqueo de la bomba Na+K+ATPasa Produce aumento en la concentración de sodio citoplasmático que a su vez activa la bomba Na+/Ca+2; esto incrementará la concentración de calcio citoplasmático causando efecto inotrópico positivo, característica farmacológica de algunos medicamentos como los digitálicos. Los cambios electrocardiográficos normales de la impregnación digitálica se caracterizan por ondas T aplanadas, depresión del segmento ST y Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 103 acortamiento del intervalo QT. Los efectos tóxicos de dichos medicamentos se basan en el aumento del automatismo de las células cardiacas, el enlentecimiento de la conducción a través del nodo AV y la producción de post-despolarizaciones tardías que dan lugar a numerosas arritmias, usualmente asociadas a hiperkalemia, con los cambios electrocardiográficos consecuentes (ondas T picudas y ensanchamiento del complejo QRS) (2, 7, 8). Los efectos cardiotóxicos se producen no sólo por la acción directa de ciertas sustancias sobre los receptores propios del potencial de acción; éstas pueden actuar también en otros sistemas que secundariamente afectan al cardiovascular, incluyendo aquellas que alteran la función del sistema nervioso autónomo. En el sistema simpático el estímulo sobre los receptores α1 cardiacos favorece la fosforilación de los canales de Ca+2 tipo L durante la despolarización, a la vez que se fosforila el fosfolamban permitiendo la recaptación de Ca+2 por el retículo sarcoplasmático, y se estimula así la contracción y la relajación con un efecto cronotrópico positivo. El bloqueo de estos receptores tendrá como consecuencia un efecto opuesto disminuyendo el automatismo, la contractilidad y la velocidad de conducción del impulso, con prolongación de la conducción a través del nodo AV. La estimulación de receptores nicotínicos del sistema parasimpático, disminuye la excitabilidad del nódulo sinusal y la conducción a través del nodo AV favoreciendo la aparición de bradicardia y de bloqueos aurículo-ventriculares (bloqueos AV) (6). Es importante anotar que mediante los mecanismos en mención tienen su acción farmacológica algunos medicamentos benéficos para el paciente, así como se observa en la clasificación propuesta por Vaughan–Williams para los antiarrítmicos, donde la clase I corresponde a bloqueadores de canales de sodio, la clase II a beta-bloqueadores, la clase III a bloqueadores de canales de potasio y la clase IV a calcioantagonistas (9). Se debe pues diferenciar entre los efectos farmacológicos deseados de un determinado medicamento y los posibles efectos adversos que pueda tener el mismo, dados por diferentes situaciones, siendo la sobredosificación de éstos la más común o como se evidencia en los antiarrítmicos, la producción paradójica de arritmias dependiente de estos mismos mecanismos de bloqueo de canales iónicos. Alteración del flujo sanguíneo coronario El efecto de algunas sustancias se basa en la interacción con el aporte sanguíneo y de oxígeno (O2) al miocardio, con el aumento en los requerimientos de éste y los fenómenos que se asocian a este mecanismo. 104 Mecanismos de cardiotoxicidad Salazar y cols. Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 Vasoconstricción coronaria Estrés oxidativo Las sustancias simpaticomiméticas favorecen el aumento del flujo sanguíneo coronario indirectamente mediante los efectos β-adrenérgicos sobre el corazón. Cuando los receptores β se encuentran bloqueados prevalece la acción α-adrenérgica que tienen estas sustancias sobre las arterias coronarias, estimulando la vasoconstricción y por tanto la disminución del flujo sanguíneo al miocardio. Otra consecuencia de la estimulación de los receptores α es la acción simpaticomimética sobre el miocardio previamente afectado, ya que aumenta el cronotropismo e inotropismo y disminuye la respuesta adecuada a la estimulación β, conduciendo finalmente a falla cardíaca. Existen otras sustancias que pueden causar este mismo efecto como la histamina y el tromboxano A2 (2). Muchos tóxicos tienen la propiedad de incrementar la producción de radicales libres, también conocidos como especies reactivas de oxígeno, por medio de diferentes fenómenos enzimáticos. Estos radicales son moléculas con electrones desapareados, altamente reactivos, como el anión superóxido, el peróxido de hidrógeno, el radical hidróxilo, el peroxinitrito entre otros, los cuales pueden cambiar las propiedades químicas de una molécula al entrar en contacto con ella; esto se ve reflejado principalmente en la lipoperoxidación de la membrana celular, aumentando su fluidez y la permeabilidad (2). Adicionalmente, el aumento de la concentración de radicales libres en el cardiomiocito activa MAP kinasas (ver más adelante), especialmente la isoforma p38. Las enzimas encargadas de la degradación de radicales libres son la superóxido dismutasa, la catalasa y la glutatión peroxidasa. Lesión isquemia-reperfusión Posterior a la lesión isquémica del miocardio, el retorno del aporte sanguíneo al área previamente lesionada puede producir daño temporal conocido como aturdimiento miocárdico, el cual se caracteriza por disfunción contráctil de los miocitos. Este fenómeno se produce por los efectos tóxicos que tienen las sustancias que nuevamente son entregadas al miocito en condiciones de acidosis, disminución de ATP e hipoxia. Para tratar de explicar estos cambios existen diversas teorías, como las paradojas del O2, del pH y del Ca+2. La paradoja del O2 propone la producción de radicales libres posterior al ingreso de O2 (ver más adelante estrés oxidativo). La paradoja del pH propone que la acidosis producida por la isquemia es inicialmente protectora, y el regreso al pH fisiológico, posterior a la reperfusión, elimina esta protección afectando a la célula. La paradoja del Ca+2 propone que la sobrecarga de Ca+2 intracelular posterior a la reperfusión favorece el desarrollo de mecanismos de apoptosis celular (2). Eliminación del pre-acondicionamiento isquémico Existen teorías acerca de la posible protección miocárdica del corazón expuesto a isquemia prolongada producida por varios episodios cortos previos de disminución del flujo. Una de las posibles explicaciones está dada por la acción de la adenosina sobre los canales de K+ dependientes de ATP; éstos impiden la sobrecarga de Ca+2 citoplasmático y mitocondrial, ahorran ATP y favorecen la respiración. Por lo tanto, los tóxicos que bloqueen los canales de K+ dependientes de ATP como la glibenclamida, impiden el desarrollo del efecto de pre-acondicionamiento isquémico (2). Se ha descrito otro mecanismo de daño por estrés oxidativo causado por intoxicación con catecolaminas, donde éstas sufren oxidación espontánea y producen metabolitos oxidativos llamados aminocromos, cuyos efectos incluyen el aumento del flujo de calcio al interior de la célula, que en exceso disminuye la producción de energía y lleva a disfunción contráctil. Ello se asocia con el fenómeno de reciclaje que tiene como resultado la regeneración de catecolaminas oxidables hacia nuevas moléculas de aminocromos y la conjunta producción de nuevos radicales libres (10). Disfunción de organelos intracelulares Para el adecuado funcionamiento celular se requiere la integración precisa de todos sus componentes u organelas; por lo tanto, si alguno de estos falla, la célula entra en un estado de disfunción que puede llevar a una alteración funcional total y a la muerte. Dentro de la célula miocárdica, los principales organelos afectados por las sustancias tóxicas son la mitocondria y el retículo sarcoplasmático. Disfunción mitocondrial La función principal de la mitocondria es realizar los procesos de respiración celular. La interacción de una sustancia tóxica con este organelo conlleva consecuencias letales para la célula. Las sustancias que intervienen en la respiración celular, actúan a nivel de la fosforilación oxidativa; es el caso de la rotenona, presente en el barbasco, que ejerce su acción a nivel de la unión entre Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abtil 2011 el NADH y la coenzima Q; la actinomicina actúa en la unión entre la coenzima Q y el citocromo C, y el cianuro y el monóxido de carbono lo hacen a nivel del transporte de electrones desde la citocromo oxidasa hasta la molécula de oxígeno (2). El daño mitocondrial puede ocurrir por la liberación del citocromo C desde el espacio intermembranoso hacia el citoplasma, mediado por dos procesos: el primero es la aparición de poros de transición de permeabilidad mitocondrial que provocan tumefacción, ruptura de la membrana externa y liberación del contenido del espacio intermembranoso. El segundo es la sobre-expresión de la proteína Bax que se transloca con el citocromo C a través de la membrana externa. La liberación del citocromo C activa la cascada de apoptosis y, a través de la disminución de ATP por la interrupción de la cadena respiratoria, desencadena a la vez procesos de necrosis celular (3). Disfunción del retículo sarcoplasmático Esta organela tiene como función básica la homeostasis del calcio en la célula miocardica; su daño trae como consecuencia la liberación excesiva de este ión al citoplasma. Si este proceso es sostenido se activa la calcineurina que a su vez estimula genes que causan hipertrofia miocárdica (3). La concentración citoplasmática elevada de calcio activa apoptosis celular a través de la estimulación de proteasas y endonucleasas específicas citoplasmáticas, efecto producido por ciertas sustancias como la doxorrubicina, las catecolaminas y la cafeína (2, 5). Necrosis y apoptosis Como resultado de los estímulos tóxicos a nivel del cardiomiocito y en especial si son severos, pueden desencadenarse cascadas de procesos intracelulares que median la muerte celular, conocidos como apoptosis y necrosis. Éstos producen pérdida celular global a nivel cardiaco que no se recupera posteriormente y que sumado a los daños causados por otros mecanismos, ya descritos, empeora el cuadro de falla establecido. La apoptosis, como mecanismo de muerte celular dependiente del consumo de ATP, involucra una cascada de reacciones intracelulares que son el resultado final de diferentes cardiotóxicos; el más común de ellos es la doxorrubicina (ver adelante antineoplásicos), aunque se ha descrito que sólo un pequeño número de células cardiacas muere mediante este mecanismo (2, 3). La necrosis, a diferencia de la apoptosis, es un modelo de muerte celular independiente de ATP por lo cual, y paralelamente a la apoptosis, puede ser activa- Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 105 do por la exposición intensa y prolongada del sistema cardiovascular a una noxa determinada, con la consecuente pérdida de moléculas de ATP intracelulares, mediante consumo energético excesivo o por bloqueo de la cadena respiratoria y la resultante disminución de producción de ATP. Si ésta es mayor al 70% del pool inicial, no se genera suficiente energía para llevar a cabo la apoptosis y se deriva la cascada hacia la necrosis (3). Sustancias cardiotóxicas «Todo es veneno, nada es sin veneno. Sólo la dosis hace el veneno» (Paracelso). Como se mencionó antes, la mayoría de las sustancias con potencial cardiotóxico se utilizan comúnmente como medicamentos benéficos para la salud de los pacientes, pero en dosis o escenarios clínicos inadecuados pueden resultar potencialmente lesivas para el sistema cardiovascular. Por otra parte, existen un sinnúmero de sustancias no medicamentosas que están en contacto con humanos habitualmente y tienen también potencial cardiotóxico. Otras, por su alta toxicidad, han sido controladas estrictamente para disminuir su efecto sobre la población. A continuación se muestran los efectos tóxicos del alcohol, la cocaína, la clozapina, los antineoplásicos, los anti-inflamatorios no esteroideos y las catecolaminas. Todas estas sustancias vienen siendo ampliamente estudiadas en la actualidad por su potencial toxicidad y el creciente consumo por la población mundial. Alcohol y cocaína: cocaetileno Dentro de las sustancias de abuso de mayor consumo en el mundo se encuentran el alcohol y la cocaína, que individualmente tienen efectos cardiotóxicos severos y con su uso concomitante se ven potenciados por numerosas causas, entre ellas la producción de un metabolito activo conocido como cocaetileno. El consumo frecuente de alcohol en una intensidad leve a moderada, ha demostrado disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular en comparación con los pacientes que no lo consumen o con los que lo hacen con un patrón episódico frecuente, mediante la disminución de la agregabilidad plaquetaria y el mejor control de las cifras de presión para cada una de las comparaciones, respectivamente (11). Con el consumo elevado de alcohol este riesgo aumenta y se evidencian alteraciones, tanto agudas como crónicas. 106 Mecanismos de cardiotoxicidad Salazar y cols. El etanol tiene efecto dromotrópico negativo y acorta el periodo refractario efectivo auricular, lo que asociado con los efectos sobre la estructura, el tamaño auricular y el estrés oxidativo, demostrados con el consumo exagerado de alcohol, favorece la aparición de fibrilación auricular y otras arritmias (12). Crónicamente, puede causar cardiopatía alcohólica, la cual se caracteriza por alteración de la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo debido a fibrosis intersticial, disminución del número de células miocárdicas por daño mitocondrial y de la estructura miofibrilar, disminución de la respuesta del aparato contráctil al calcio secundaria a baja concentración de este ión en el retículo sarcoplasmático, disminución de la síntesis proteica e incremento del estrés oxidativo (13, 14); todas estas alteraciones son producidas por el principal metabolito del alcohol, el acetaldehído. La cocaína, alcaloide considerado en la actualidad como droga de abuso con alto impacto social, tiene efectos cardiotóxicos bien conocidos causados por bloqueo de los canales de sodio (ver atrás mecanismos de arritmogénesis) y bloqueo de receptores α2-presinápticos con inhibición de la recaptación de catecolaminas (15,16). Debido a sus efectos simpaticomiméticos, la cocaína se comporta como inotrópico y cronotrópico positivo, aumenta la tensión arterial y la demanda miocárdica de oxígeno, y promueve fenómenos isquémicos por el efecto vasoconstrictor coronario causado por la actividad agonista α-adrenérgica, debida a su vez a sobrecarga de catecolaminas en la hendidura sináptica, además de la producción de endotelina-1 y la disminución de la producción de óxido nítrico. En el consumidor crónico, estos mecanismos se asocian con el desarrollo de disfunción ventricular sistólica y diastólica, y alteración en la expresión génica del colágeno miocárdico y la miosina. Agudamente se pueden observar alteraciones globales de la función ventricular izquierda, alteraciones focales en la contractilidad debidas a necrosis cardiomiocítica, miocarditis focal (15) y desarrollo del síndrome de TakoTsubo (alteración segmentaria ventricular que simula un infarto agudo del miocardio), por aumento de la carga de catecolaminas. El consumo de cocaína favorece el aumento de la agregabilidad plaquetaria (15) y la liberación del inhibidor de activador de plasminógeno, lo que induce la trombosis coronaria (17). Con el abuso de esta sustancia también se asocian la hipertensión y la aceleración del proceso aterosclerótico (16). El uso combinado de alcohol y cocaína tiene efecto cardiotóxico más severo y mayor mortalidad que el consumo individual de cualquiera de las dos. La potencialización de los efectos se debe a la intensifica- Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 ción de la absorción de la cocaína, la limitación de su excreción y, con ellas, el aumento de la disponibilidad en el organismo, y por la generación de una segunda sustancia denominada cocaetileno, producto de la transesterificación de la cocaína, cuyo metabolismo normal es alterado por la administración previa de etanol (17). Esta sustancia posee varias propiedades similares a las ya descritas para la cocaína, y adicionalmente incrementa con mayor intensidad la frecuencia cardiaca y la demanda miocárdica de oxígeno (18). El cocaetileno es un bloqueador más potente de los canales de sodio y a diferencia de la cocaína, bloquea los canales de calcio ensanchando el QRS y prolongando el segmento QT en el electrocardiograma; así mismo, disminuye la concentración intracitoplasmática de calcio con un efecto inotrópico negativo que se ve enmascarado por el efecto simpaticomimético de la cocaína (19). Catecolaminas El sistema nervioso autónomo simpático ejerce varios efectos en el organismo mediante sustancias neurotransmisoras conocidas como catecolaminas, con acción importante a nivel del sistema cardiovascular como se ha mencionado previamente. Mediante la liberación excesiva de catecolaminas endógenas o por la administración exógena de éstas, pueden desencadenarse efectos cardiovasculares, especialmente cuando la dosis sobrepasa la actividad de la catecol-orto-metil-transferasa (COMT) y de la mono-amino-oxidasa (MAO), encargadas de su metabolismo (10). Los agentes simpaticomiméticos tienen acción inotrópica y cronotrópica positiva. Por el efecto cronotrópico se genera predisposición a la aparición de arritmias ventriculares proporcionales a la intensidad de la alteración en la frecuencia cardiaca. Estos agentes tienen la capacidad intrínseca de inducir hipertrofia ventricular mediante la estimulación de factores de crecimiento miocárdico, proto oncogenes nucleares y MAP (mitogen-activated protein) kinasas con el aumento de la síntesis proteica (20), en asocio con la respuesta hipertófica inducida por otro de los efectos de la estimulación del sistema simpático: el aumento de la tensión arterial. Estos mecanismos traen consecuencias como el aumento de la demanda de oxígeno por el miocardio, así como de los requerimientos de oxígeno por desacoplamiento de la cadena oxidativa debida a disminución de magnesio, lo cual conduce a hipoxia celular y cambios isquémicos del mismo, acentuados por la aparición de vasoespasmo coronario (ver atrás altera- Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abtil 2011 Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 107 ciones del flujo sanguíneo), con un amplio espectro de manifestaciones que van desde eventos isquémicos silentes hasta infarto agudo del miocardio y síndrome de TakoTsubo, caracterizado por cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia, evidencia de hipoquinesia transitoria apical, mínima liberación de marcadores cardiacos y alta concentración de catecolaminas (21, 22). Al igual que otros antipsicóticos, la clozapina bloquea los canales de potasio y posee efectos anticolinérgicos que favorecen el prolongamiento del intervalo QT y disminuyen el umbral para la generación de arritmias ventriculares tipo torsión de puntas (24, 27). Otros mecanismos lesivos intrínsecos de los simpaticomiméticos son el incremento de la sobrecarga de calcio intracelular por activación de los canales de Ca+2 tipo L mediado por cAMP dependiente de receptores α, el estrés oxidativo por producción de aminocromos (10) y el daño mitocondrial; cuando estos procesos se suman, se inducen otros de muerte celular, que en exposiciones prolongadas alteran el acoplamiento excitación-contracción que favorece la aparición de arritmias ventriculares (23). Así, afectan la función sistólica ventricular, agravada por la disminución de la respuesta del ventrículo a simpaticomiméticos, debido a la regulación negativa que tienen las catecolaminas sobre los receptores α-adrenérgicos y las cascadas de señalización intracelulares (20, 23). Las enfermedades neoplásicas están tomando los primeros lugares de morbimortalidad en el mundo actual, así como la cantidad de tratamientos antineoplásicos crece cada día más. Estos medicamentos son ampliamente conocidos por sus efectos tóxicos en diferentes niveles del organismo. Se han estudiado los efectos que ejercen en el sistema cardiovascular, los cuales limitan ampliamente su uso, entre ellos el desarrollo de falla cardiaca, la generación de arritmias, los procesos isquémicos, el tromboembolismo y la hipertensión arterial. Estos efectos cardiotóxicos tienen diferentes mecanismos y consecuencias dependiendo del tipo de antineoplásico que se trate. En este artículo se mencionan los antineoplásicos comúnmente conocidos por su cardiotoxicidad. Antipsicóticos Antraciclinas Dentro de los antipsicóticos más utilizados se encuentra la clozapina, medicamento con efectos cardiotóxicos ya establecidos tales como taquicardia, arritmias, hipotensión, cardiomiopatía, pericarditis y miocarditis, principalmente (24, 25). Antibióticos antitumorales, como la doxorrubicina y la daunorrubicina, tienen efectos cardiovasculares agudos, subagudos y crónicos. Los efectos agudos son raros y se caracterizan por la presencia de arritmias, miopericarditis y cambios transitorios electrocardiográficos como alteraciones del segmento ST, bajo voltaje del QRS y, en algunos casos, prolongación del intervalo QT; los subagudos se presentan hasta ocho meses posteriores al inicio de la terapia, y los crónicos, que se inician incluso años después, se caracterizan por miocardiopatía con disfunción ventricular izquierda. Se ha mostrado relación entre el daño cardiaco y factores de riesgo como la dosis administrada (dosis máxima acumulada 500 mg/m2), patología cardiaca de base, edad avanzada, radioterapia mediastinal previa y administración concomitante de otros antineoplásicos. Como mecanismos de daño cardiaco, las antraciclinas producen disfunción mitocondrial con posterior depleción de ATP, vacuolización del retículo sarcoplasmático, necrosis, producción de radicales libres mediante el complejo doxorrubicina–hierro (que incrementa la formación de superóxido y de peróxido de hidrógeno) (28) e inhibición del dominio reductor de la sintetasa de óxido nítrico (que además provoca la disminución del mismo óxido nítrico), todo esto exacerbado por la disminución de las enzimas Se han formulado diferentes hipótesis para la producción de miocarditis. De hecho, se propone que ésta puede ser producida por reacciones de hipersensibilidad reflejadas por la presencia histopatológica de infiltración perivascular por eosinófilos (24). Se ha descrito la influencia que tiene el bloqueo de receptores muscarínicos M2 colinérgicos y su disfunción por especies reactivas de oxígeno sobre la generación de miocarditis (24). También se ha propuesto como mecanismo el aumento asociado de niveles de catecolaminas y de citoquinas como el factor de crecimiento tumoral (TNF-α) que favorece procesos inflamatorios locales (26). La miocardiopatía, caracterizada por dilatación ventricular, disfunción contráctil e inicio de falla cardiaca, se genera a partir del daño de los cardiomiocitos por radicales libres; también se ha propuesto su origen a partir de reacciones autoinmunes desencadenadas luego de un episodio de miocarditis, como sucede con la aparición de poliserositis, que incluye pericarditis y derrame pericárdico (24). Antineoplásicos 108 Mecanismos de cardiotoxicidad Salazar y cols. antioxidantes (principalmente de la glutatión peroxidasa), y se asocia con la baja concentración de éstas en las células cardiacas. Además, se ha descrito un aumento de la respuesta inmune local, mediada por la expresión de antígenos posterior al daño de la membrana celular causado por el medicamento (29). Antimetabolitos Al igual que el 5-fluorouracilo, tienen mecanismos de daño aún sin aclarar, pero se ha descrito isquemia por vasoespasmo y por trombosis coronaria secundaria a alteraciones de la coagulación (29) y a respuestas autoinmunes; adicionalmente posee efecto cardiotóxico directo mediante la acumulación de citrato intracitoplasmático por bloqueo del ciclo de Krebs y cambios histopatológicos como edema intersticial difuso, vacuolización intracitoplasmática e infiltrados inflamatorios, sugiriendo miocarditis tóxica (30, 31). Ciclofosfamida Agente alquilante que favorece la producción de radicales libres mediante su metabolito, la fosforamida. Dentro de los efectos cardiotóxicos que posee se encuentran el daño endotelial capilar con posterior hemorragia intersticial, edema y producción de microémbolos intracapilares coronarios e isquemia (30). Además, se han encontrado alteraciones del ritmo y de la conducción expresadas como taquiarritmias, bloqueos AV y cambios electrocardiográficos como QRS ancho y anormalidades inespecíficas del ST y de la onda T (31). Anticuerpos monoclonales Como el trastuzumab, producen disfunción ventricular izquierda, con disminución de la fracción de eyección y falla cardiaca congestiva secundaria a la inhibición del receptor del factor de crecimiento epidérmico de cardiomiocitos (ErbB2), fundamental para el crecimiento y supervivencia de estas células. Su bloqueo lleva a depleción de ATP y disfunción contráctil (30). Taxoides Este grupo incluye el paclitaxel y el docetaxel, de los que se han documentado arritmias, isquemia miocárdica, hipertensión arterial y falla cardiaca. Estos efectos se explican por el vehículo utilizado en la fabricación de estos medicamentos, conocido como cremophor EL, el cual genera liberación excesiva de histamina produciendo así aumento de la demanda de oxígeno en el miocardio, Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 vasoconstricción coronaria y prolongación del tiempo de conducción a través del nodo AV y del sistema de conducción His-Purkinje. Adicionalmente, disminuyen el metabolismo de algunas antraciclinas potenciando su toxicidad (30). Otros efectos cardiotóxicos de los medicamentos antineoplásicos en general incluyen la aparición de hipertensión arterial mediada por inhibición del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) disminuyendo la producción de óxido nítrico, activando el sistema renina-angiotensina-aldosterona y aumentando así la resistencia periférica (30). Se ha descrito la aparición de eventos tromboembólicos por medicamentos como el cisplatino, el cual favorece la activación y la agregación plaquetaria, altera el endotelio vascular e incrementa el factor de Von Willebrand de la cascada de coagulación, con lo cual, sumado a las alteraciones renales que provoca, se evidencian desequilibrios hidroelectrolíticos que favorecen la aparición de isquemia, arritmias y vasoespasmo (30, 31). AINE - Inhibidores de la COX-2 Dentro del grupo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se encuentran aquellos que se caracterizan por inhibir selectivamente la isoenzima ciclooxigenasa-2 (COX-2); éstos no poseen las propiedades benéficas sobre el sistema cardiovascular tan ampliamente divulgadas del ácido acetilsalicílico (ASA), un inhibidor no selectivo de la COX, entre las que se encuentra principalmente la anti-agregación plaquetaria. Estos medicamentos inhibidores selectivos de la COX-2, entre ellos el rofecoxib, el valdecoxib y el celecoxib (único aprobado por la FDA en la actualidad), poseen acción cardiotóxica asociada a su mecanismo de acción pues favorecen la síntesis de tromboxano A2 (TXA2) propiciando un estado protrombótico exacerbado por la inhibición de la prostaglandina I2 (PGI2), que en condiciones normales inhibe la agregación plaquetaria y produce vasodilatación. Entre los efectos cardiotóxicos de estos medicamentos se encuentran los eventos isquémicos miocárdicos; también se han descrito casos de hipertensión arterial por daño de la función endotelial y de la función renal producido, como ya se explicó, por la inhibición de la acción vasodilatadora de la PGI2, que lleva al desarrollo de falla cardiaca congestiva y arritmias (32-34). Aunque se ha establecido el riesgo de eventos cardiovasculares con el uso de inhibidores de la COX-2, este efecto varía entre los diferentes integrantes de este grupo, siendo el rofecoxib el más estudiado. Cabe resaltar que dicha toxicidad también depende de la dosis y la Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abtil 2011 duración del tratamiento. Al día de hoy no existen estudios que muestren algún tipo de protección con el uso concomitante de ASA (33, 35). Se debe aclarar que no todos los inhibidores no selectivos de la COX tienen efecto cardioprotector como el ASA. Con el uso de diclofenaco se ha evidenciado aumento del riesgo cardiovascular a largo plazo; utilizar ibuprofeno en forma concomitante con ASA disminuye su efecto antiagregante plaquetario debido a que compiten por su sitio de unión a la COX-1 (35). Conclusiones A lo largo de los años se han descrito numerosos mecanismos de daño cardiaco, que han permitido entender las alteraciones en el sistema cardiovascular que se observan durante o luego de la exposición a determinados fármacos o sustancias. Esto, a su vez, condujo a la creación de ciertos límites para su uso, incluso su salida definitiva del mercado por la severidad de sus efectos. Dentro de los mecanismos y consecuencias de cardiotoxicidad se encuentran la producción de alteraciones en el ritmo y la frecuencia cardiaca mediante el bloqueo de canales iónicos de membrana y estímulo autonómico, el daño a organelos intracelulares por disfunción de proteínas transportadoras, la producción de radicales libres que desestabilizan o alteran las cadenas de señalización intracelular conduciendo a procesos de muerte celular tipo necrosis o apoptosis, así como procesos de compensación que a largo plazo se traducirán en mal funcionamiento cardiaco. Entre las sustancias que han sido estudiadas desde tiempo atrás y que son ya conocidas por su toxicidad cardiaca, se encuentra el antipsicótico clozapina y las catecolaminas, que favorecen el desarrollo de falla cardiaca, procesos isquémicos y arritmias. Estos estudios han llevado a la búsqueda de noxas cardiacas en sustancias de creciente uso en la actualidad, como los AINE, que han demostrado tener efectos protrombóticos desencadenantes de eventos isquémicos, y los antineoplásicos, que abarcan una gran cantidad de fármacos que lesionan de manera aguda, subaguda y crónica el miocardio por medio del estrés oxidativo, la disfunción mitocondrial y el retículo sarcoplasmático, y acarrean el desarrollo de mecanismos compensadores mal-adaptativos. Así mismo, se han estudiado los efectos del consumo de sustancias de abuso como el alcohol y la cocaína y las consecuencias de su uso concomitante con la producción de cocaetileno, que potencia los daños que pueden ser causados por ambas sustancias de manera independiente. Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 109 Como consideración final cabe resaltar la importancia de esta revisión como base teórica para futuras investigaciones y profundizaciones al respecto, así como la consecuente aplicación clínica para el adecuado manejo del paciente intoxicado. Bibliografía 1. Neumar RW, Otto CW, Link MS, et al. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122 (18) (Suppl 3): S729-67. 2. Ramos KS, Melchert RB, Chacón E, Acosta D. Toxic responses of the heart and vascular systems. En: Casarett LJ, Doull J, Klaassen CD. 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Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2011 Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 111 CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES Comparación de la eficacia y seguridad de la terapia combinada de cardiomioplastia celular con el factor estimulante de colonias de granulocitos en pacientes con cardiopatía isquémica en dos vías de implatación Comparison of efficacy and safety of combined therapy of cellular cardiomyoplasty and granulocyte colony stimulating factor in patients with ischemic cardiomyopathy in two routes of implantation Juan M. Senior, MD., FACP.(1); Clara Saldarriaga, MD.(1); Francisco Cuéllar A. MD.(1); Juan D. Gómez, MD.(1); Fabián Jaimes MD., PhD.(1) Medellín, Colombia. Este estudio tiene como objetivo evaluar la eficacia y seguridad de la terapia combinada de cardiomioplastia celular con el factor estimulante de colonias de granulocitos en pacientes con cardiopatía isquémica, y explorar posibles diferencias entre la vía de implantación. METODOLOGÍA: se hizo un estudio de «antes y después» para datos longitudinales en el que se compararon variables ecocardiográficas y número de MET alcanzados en la prueba de esfuerzo antes, dos, seis y doce meses después del procedimiento; así mismo, se evaluaron la mortalidad y los efectos adversos de la terapia. Se exploraron diferencias en los resultados de acuerdo con la vía de implantación intracoronaria vs. epicárdica. RESULTADOS: se incluyeron dieciocho pacientes, 62,3% hombres, cuya edad promedio fue 49,4 ± 11,7 años y la fracción de eyección promedio fue 31% ± 0,04. La implantación se realizó por vía intracoronaria en doce pacientes y por vía epicárdica en seis. La mediana de fracción de eyección antes de la implantación de las células fue de 30% con un rango intercuartil de 28%-35% y la media de los MET fue de 6 con un rango intercuartil de 5-7; ambas variables, al igual que los volúmenes ventriculares de fin de diástole y sístole se incrementaron de forma significativa después del procedimiento, con tendencia a un mayor incremento de la fracción de eyección en el grupo de pacientes cuya vía de implantación fue la epicárdica en comparación con la vía intracoronaria; sin embargo, el número de pacientes en cada subgrupo impidió hacer análisis definitivos. Un paciente tuvo infección de la herida quirúrgica y tres murieron dos meses después de la implantación (uno de shock séptico y dos de shock cardiogénico). CONCLUSIÓN: en nuestro medio es factible realizar terapia combinada con cardiomioplastia celular y factor estimulante de colonias de granulocito; este es un procedimiento seguro con el que se obtiene una mejoría sostenida de la fracción de eyección y los MET más allá de los beneficios que se logran con la revascularización y la terapia farmacológica óptima. PALABRAS CLAVE: células madre, enfermedad coronaria, función ventricular, factor estimulante de colonias de granulocito. (1) Grupo de Terapia Celular Regenerativa Cardiovascular, Universidad de Antioquia. Unidad Cardiovascular y de Trasplantes. Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Medellín, Colombia. Corrrespondencia: Dr. Juan M. Senior S. Unidad Cardiovascular y de Trasplantes. Universidad de Antioquia, Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Calle 64 No. 51D154, Medellín, Colombia. Teléfono: 5 16 74 03. Correo electrónico: mmbt@une.net.co Recibido: 24/05/2010. Aceptado: 24/01/2011. 112 Comparación de la eficacia y seguridad de la terapia . . . Senior y cols. Vol. 18 No.2 ISSN 0120-5633 The objective of this study is to assess efficacy and safety of combined therapy of cellular cardiomyoplasty and granulocyte colony stimulating factor in patients with ischemic cardiomyopathy and explore possible differences between the implantation routes. METHODOLOGY: we performed a before and after study for longitudinal data comparing echocardiographic variables and number of MET achieved in the stress test before and at two, six and twelve months after the procedure. Likewise, mortality and adverse therapy effects were evaluated. Differences in the results were analyzed according to the intracoronary vs. epicardiac route of implantation. RESULTS: eighteen patients were included; 62,3% men, with mean age 49.4 ± 11,7 years. Mean ejection fraction was 31% ± 0,04. In twelve patients implantation was performed by intracoronary route and in six by epicardiac route. Mean ejection fraction before cell implantation was 30% with an interquartil range (IQR) of 28-35%, and MET average was 6 with an interquartil rage of 5-7. Both variables as well as end-systolic and end-diastolic volumes increased significantly after the procedure, with a tendency to greater increase in ejection fraction in the group of patients whose route was epicardial implantation compared with intracoronary route; however, the number of patients in each subgroup prevented to make a definitive analysis. One patient had surgical wound infection and three died two months after implantation (one of septic shock and two of cardiogenic shock). CONCLUSION: in our environment the performance of combination therapy with cellular cardiomyoplasty and granulocyte colony stimulating factor is feasible. This is a safe procedure that achieved a sustained improvement in ejection fraction and MET beyond benefits achieved with revascularization and optimal pharmacological therapy. KEY WORDS: stem cells, coronary heart disease, ventricular function, granulocyte colony stimulating factor. (Rev Colomb Cardiol 2011; 18: 111-118) Introducción La enfermedad cardiaca isquémica, caracterizada por el disbalance entre el aporte y el consumo de oxígeno miocárdico, continúa siendo la causa principal de muerte en el mundo y en Colombia, y genera gran morbilidad debido a las secuelas estructurales y funcionales cardiacas y a la progresión de la disfunción ventricular inicial, a través del fenómeno conocido como remodelación miocárdica (1). De acuerdo con el Ministerio de Protección Social la tasa atribuible a la enfermedad coronaria fue de 107,3 por 100.000 habitantes en personas de 45 a 64 años y de 867,1 por 100.000 en personas mayores (1). El estudio de tendencias en mortalidad por enfermedad coronaria y cerebrovascular en las Américas, demostró una reducción sostenida de la mortalidad en países como Estados Unidos y Canadá; sin embargo entre los países latinoamericanos, incluido Colombia, sólo Argentina obtuvo una reducción similar. Brasil, Chile, Puerto Rico y Cuba mostraron disminuciones menores, y Colombia, Costa Rica, México y Ecuador tuvieron una tendencia al ascenso (1). La única terapia que impacta el problema de la pérdida de las células contráctiles por necrosis o apoptosis es el trasplante cardiaco; las demás estrategias terapéuticas se limitan a minimizar el daño miocárdico, a alterar el proceso de remodelación ventricular o a modular la respuesta neurohormonal para proteger los cardiomiocitos viables y retrasar la inexorable progresión de la enfermedad. Es así como la terapia de regeneración celular surge como un tópico interesante y promisorio de investigación en los años recientes. Por tradición se ha considerado que el desarrollo de las células miocárdicas sólo era posible durante la vida embrionaria a través de la replicación y diferenciación de células progenitoras (2). Estudios recientes demuestran la capacidad regenerativa del cardiomiocito durante la vida adulta, el cual, bajo condiciones específicas y estímulos adecuados como el que se observa en los episodios de daño miocárdico durante un síndrome coronario agudo, reinicia el ciclo celular y aumenta su capacidad replicativa; sin embargo, este fenómeno es de muy baja intensidad en comparación con la magnitud de la noxa (3). El descubrimiento de la capacidad proliferativa de las células progenitoras provenientes de la médula ósea y de nichos de células madre propias del tejido cardiaco, ha aumentado el interés por su estudio, específicamente por los mecanismos implicados en su anidación, la estimulación de su replicación y la diferenciación, con el objetivo de repoblar o recuperar el tejido dañado. Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2011 La capacidad de las células miocárdicas para regenerarse luego de una injuria isquémica, puede incrementarse a través de la utilización de factores como el factor estimulante de células madre y el factor estimulante de colonias de granulocito, entre otros, y con la implantación de células madre derivadas de la médula ósea, hematopoyéticas y/o mesenquimales, las cuales conservan la capacidad de diferenciarse en múltiples líneas celulares como cardiomiocitos, células endoteliales y músculo liso (4, 5). Estas células pueden obtenerse directamente de la médula ósea o de la periferia a través de la estimulación con el factor estimulante de colonias de granulocitos (FECG), el cual ha demostrado, en forma no consistente, efectos cardiacos benéficos (6). En modelos experimentales de infarto agudo del miocardio se ha observado que la inyección intramiocárdica o intracoronaria de células obtenidas de la médula ósea, mejora la función ventricular a través de su diferenciación en células miocárdicas para repoblar el tejido necrótico, en células endoteliales, con lo cual genera nuevos vasos sanguíneos y, por lo tanto, mejora el flujo sanguíneo coronario o la producción de factores angiogénicos sin diferenciación (7-9). Este estudio tiene como objetivo reportar los resultados a largo plazo del tratamiento combinado con un pool de células mononucleares derivadas de la médula ósea y la estimulación con factor estimulante de colonias de granulocitos en pacientes con cardiopatía isquémica, por vía intracoronaria o epicárdica. Metodología Diseño y población de estudio Se realizó un estudio de «antes y después», en el cual el paciente fue su mismo control, con datos longitudinales en los que se compararon las variables ecocardiográficas, la clase funcional según la Asociación del Corazón de la New York Heart Association (NYHA, su sigla en Inglés) y los cambios en la perfusión miocárdica antes, dos, seis y doce meses después de la implantación de células madre por vía intracoronaria o epicárdica en combinación con la estimulación con factor estimulante de colonias de granulocitos, en pacientes con cardiopatía isquémica. Como desenlaces secundarios se evaluaron la mortalidad, las admisiones hospitalarias por causas cardiovasculares y los efectos secundarios de la intervención. Se exploraron diferencias en los resultados de acuerdo con la vía de implantación intracoronaria vs. epicárdica. Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 113 Se incluyeron todos los pacientes adultos (18 a 75 años) con cardiopatía isquémica que fueron sometidos a implantación de células madre obtenidas a partir de la médula ósea, luego de la aplicación del factor estimulante de colonias de granulocitos desde marzo de 2004 a marzo de 2007 por presentar un infarto con elevación del segmento ST de cara anterior, tratado con angioplastia transluminal percutánea e implantación de stent durante el episodio agudo, como estrategia de reperfusión primaria, con fracción de expulsión menor a 40%, y en quienes se demostró presencia de necrosis extensa mediante la realización de una gammagrafía de perfusión miocárdica con tecnecio y MIBI (gated (99m) TC-MIBI SPECT) en el territorio correspondiente a la arteria descendente anterior. Dichos pacientes fueron sometidos a la inyección de células madre autólogas de cinco a treinta días después del infarto, luego de la aplicación de Filgrastim (Neupogen®) 10 mcg/kg/día por vía subcutánea en dos dosis. Se excluyeron aquellos con dificultades para asistir a las visitas de control, con seguimiento menor a doce meses o con limitaciones técnicas por mala ventana ultrasonográfica para realizar la ecocardiografía. Todos los pacientes recibieron tratamiento médico óptimo para enfermedad coronaria y falla cardiaca con aspirina, clopidogrel, estatinas, beta-bloqueadores e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, y se incluyeron en un programa integral de rehabilitación cardiaca. La información se obtuvo en forma prospectiva de las historias clínicas de los pacientes, y se registró en una base de datos previamente diseñada. Las imágenes ecocardiográficas y de perfusión miocárdica se archivaron y analizaron en forma independiente, y estuvo a cargo de los investigadores del estudio. Se cumplió con la declaración de Helsinki y se obtuvo el consentimiento informado previo de todos los pacientes, así como la aprobación del comité de ética del Hospital Universitario San Vicente de Paúl y la Universidad de Antioquia, donde se desarrolló el estudio. Protocolo para la obtención e implantación de las células madre Las células madre se obtuvieron cinco días después de aplicar una dosis de 10 mcg/kg/día de factor estimulante de colonias de granulocitos realizando un aspirado de médula ósea en la cresta ilíaca, en la cual se obtuvo una 114 Comparación de la eficacia y seguridad de la terapia . . . Senior y cols. muestra de 50 a 100 mL, a la que se le añadieron 10.000 IU de heparina. El aspirado se centrifugó mediante la técnica de gradiente de densidad de Ficoll para aislar la fracción de células mononucleares que fueron lavadas y suspendidas en plasma tratado con heparina, para su posterior implantación. Antes de la aplicación las células madre fueron filtradas y sometidas a citometría de flujo utilizando un citómetro Becton Dickison con marcadores a color CD34 para el control de calidad y para determinar el número de CD34+; este resultado se dio en células/microlitro y se obtuvo el número de CD34 total trasplantado por medio del cálculo de una regla de tres simple. Adicionalmente, se determinó el número de células CD34+CD45low y CD34+HLA-DR-. No se realizó separación de un grupo específico de la fracción mononuclear ni cultivos ex vivo. Se cultivó la suspensión celular para demostrar la esterilidad de la fracción de mononucleares trasplantados. Las células madre se implantaron por medio de una angiografía coronaria convencional, al posicionarse en el segmento donde había sido implantado el stent previamente a través de un balón de angioplastia sobre la guía (Over The Wire), con períodos de inflado de dos minutos y desinflado de tres minutos, hasta aplicar la solución completa, con oclusión del seno coronario para permitir mayor tiempo de contacto entre las células y el endotelio vascular o en forma directa por inyección epicárdica en la zona necrótica en caso de que el paciente requiriera revascularización quirúrgica o tuviera oclusión crónica y revascularización percutánea fallida. Estudios de imagen cardiaca Las gammagrafías de perfusión miocárdica se realizaron con Tecnecio 99-MIBI (Sophy camera DSX3 (Sopha)) con técnica de gatillado (10). Las ecocardiografías bidimensionales se obtuvieron utilizando un equipo Sonos 5.500 (Hewlett Packard) y los volúmenes ventriculares se calcularon a partir de la regla modificada de Simpson (11). Análisis estadístico Se utilizó una muestra de conveniencia de dieciocho pacientes. Se calculó la mediana, el rango intercuartil, la media y la desviación estándar según el tipo de variable, y se utilizó estadística descriptiva. Se empleó el test de Friedman como equivalente no paramétrico para el análisis multivariable de varianza (MANOVA) para medidas repetidas (12). Se consideró un valor de p < 0,05 como de significancia estadística. No se realizaron ajustes para comparaciones múltiples. Vol. 18 No.2 ISSN 0120-5633 Resultados Se incluyeron dieciocho pacientes en el estudio, 62,3% (n= 13) hombres y 27,7% (n= 5) mujeres, con edad promedio de 49,4 ± 11,7 años y fracción de eyección promedio de 31% ± 0,04. La mayoría (88,8%, n= 16) se encontraba en clase funcional NYHA III/IV; 16% (n= 3) tenía antecedente de diabetes y 39% (n= 7) eran hipertensos. El 50% (n= 9) tenía enfermedad de un vaso, 33,3% (n= 6) de dos vasos y 16,6% (n= 3) de tres vasos. El promedio de tiempo para la implantación de las células después del infarto fue de 25 ± 8,2 días, afectado por el grupo de pacientes con implantación epicárdica, en quienes fue más tardía. La implantación se realizó por vía intracoronaria en doce pacientes y por vía epicárdica en seis; el promedio de edad fue similar en ambos grupos: 49,2 vs. 49,8 años, vía intracoronaria vs. epicárdica respectivamente. En el grupo vía intracoronaria se incluyeron ocho hombres y cuatro mujeres y en el grupo vía epicárdica cuatro hombres y dos mujeres. Todos los pacientes recibieron en promedio 795 x 106 ± 61 de células mononucleares con una viabilidad mayor a 97% y cultivo negativo de la suspensión. Las características fenotípicas de las células fueron CD34+ 1,9 ± 2,3%, CD34+CD45low 1,1 ± 1,3% y CD34+HLADR- 0,8 ± 0,1%. La mediana de la fracción de expulsión (EF) antes de la implantación de las células fue de 30%, con rango intercuartil (RIQ) de 28%-35%, con tendencia a un mayor incremento en el grupo de pacientes cuya vía de implantación fue epicárdica en comparación con la vía intracoronaria; sin embargo el número de pacientes en cada subgrupo impidió hacer análisis definitivos (Figuras 1 y 2). La fracción de eyección mejoró en forma significativa a los doce meses de seguimiento, en promedio en 5% (p= 0,0038) (Tabla1). La capacidad funcional evaluada en el número de MET alcanzados en la prueba de esfuerzo convencional en banda sinfín antes del procedimiento fue de 6 con RIQ de 5-7, con mejoría significativa a los doce meses de seguimiento (Tabla 1) (Figura 3). Se demostró un aumento neto de 4 MET al final del seguimiento. También se encontraron cambios significativos en los volúmenes ventriculares al final de la diástole (VVFD) y de sístole (VVFS); a pesar de la tendencia a la mejoría observada en todo el tiempo de seguimiento, los Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2011 Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 115 Respecto a los desenlaces secundarios un paciente tuvo infección de la herida quirúrgica (esternotomía) y tres pacientes murieron dos meses después de la implantación de las células, dos por choque cardiogénico y uno por choque séptico. Se registraron nueve admisiones por causas cardiovasculares durante el seguimiento a doce meses; no se reportaron eventos adversos relacionados con la administración de factor estimulante de colonias de granulocitos o con la implantación de las células. Discusión Figura 1. Tendencia de la fracción de eyección a doce meses con la terapia combinada. FE: fracción de eyección. Evolución de la fracción de eyección en el seguimiento a doce meses. Existe una clara tendencia a la mejoría al final del seguimiento. La plasticidad de las células madre adultas es un tema controvertido (13); los modelos experimentales en animales sugieren que aquellas que se obtiene a partir de la médula ósea tienen la capacidad de diferenciarse en células cardiacas y vasculares (13, 14). Uno de los mecanismos propuestos para explicar este fenómeno es la habilidad de las células madre obtenidas de la médula ósea para secretar factores de crecimiento y citoquinas (15), lo que mejora la supervivencia de los Figura 2. Tendencia de la fracción de eyección por subgrupos. Vía intracoronaria vs. epicárdica. FE: fracción de eyección; IC: intracoronaria; EP: Epicárdica. Mejoría en la fracción de eyección, especialmente en la implantación epicárdica. cambios fueron menos dramáticos que en la fracción de eyección y la capacidad funcional (Tabla 1). No se demostró ningún cambio en la evaluación de la perfusión miocárdica en la medicina nuclear por segmentos en el grupo total, aunque sí hubo cambios individuales importantes en algunos pacientes, los cuales se asociaron con mejoría en la clase funcional por disminución del número de episodios anginosos. Figura 3. Tendencia de la capacidad funcional medida en MET a doce meses con terapia combinada. Tabla 1. RESULTADOS A DOCE MESES Y TENDENCIA EN LOS PARÁMETROS EVALUADOS. Promedio/RIQ Antes Dos meses Seis meses Doce meses p FE VFSVI VFDVI MET Segmentos 30% (28-35) 119 mL (99-149) 183 mL (134-205) 6 (5-7) 3 (2-4) 35% (30-37,5) 102,5 mL (74-135) 193 mL (136-213) 9,5 (8-13) 3 (3-4) 35% (30-40) 128,5 mL (81-155) 196 mL (145-207) 13 (10-14) 3 (2-4) 35% (30-40) 122 mL (97-147,5) 180,5 mL (151-205,5) 10 (10-15) 3 (2-3) 0,0038 0,0006 0,0025 0,0160 0,161 RIQ: rango intercuartil; FE: fracción de eyección; VFSVI: volumen de fin de sístole del ventrículo izquierdo; VFDVI: volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo. 116 Comparación de la eficacia y seguridad de la terapia . . . Senior y cols. cardiomiocitos después de exponerse a una injuria isquémica, y facilita la migración de las células madre al sitio donde se generó el daño con la consecuente estimulación de su actividad reparativa (16). Existe evidencia que sugiere que la movilización de las células madre al corazón es un proceso natural (17). Durante infarto agudo se ha descrito un incremento en el número de células progenitoras del endotelio y la anidación selectiva de éstas en el miocardio afectado (18); sin embargo se desconoce el funcionamiento exacto de este mecanismo de reparación pero se plantea que su magnitud puede ser manipulada mediante la administración de citoquinas como el factor estimulante de colonias de granulocitos que magnifiquen su efecto sobre la recuperación de la contractilidad miocárdica (18). Este estudio es una experiencia inicial que sugiere como la terapia combinada con la estimulación por cinco días con factor estimulante de colonias de granulocitos y la implantación por vía intracoronaria o epicárdica en pacientes con cardiopatía isquémica, produce una mejoría significativa de la fracción de eyección, los volúmenes ventriculares y en parámetros relacionados con la capacidad funcional como los MET obtenidos en la prueba de esfuerzo, que persisten luego de doce meses de seguimiento. Aunque el diseño metodológico del estudio presenta limitaciones por su concepción como «antes y después», dado que no tiene enmascaramiento, asignación en forma aleatoria y ausencia de grupo control, la aparición de necrosis extensa en la gammagrafía de perfusión miocárdica previa a la intervención sugiere que el beneficio de la implantación de células madre obtenidas de la médula ósea es adicional a la que se logra al abrir el vaso con los procedimientos de revascularización y a la de la terapia farmacológica óptima. La disminución en la fracción de expulsión es un factor pronóstico adverso luego de infarto agudo del miocardio y se relaciona con el desarrollo de falla cardiaca; por esta razón se debe resaltar la importancia de los hallazgos de esta investigación, los cuales deben ser confirmados en un estudio realizado a mayor escala y con un diseño metodológico estricto (19, 20). De otra parte, la población que se incluyó tenía comparativamente una fracción de eyección promedio (31% ± 0,04) menor que la de los pacientes incluidos en otros estudios como los reportados por Lunde y colaboradores, Schachinger y su equipo y Assmus y compañeros (21-23) constituyendo una de las poblaciones con cardiopatía isquémica con mayor deterioro de la fun- Vol. 18 No.2 ISSN 0120-5633 ción ventricular a las que se les han implantado células madre hasta el momento, con la demostración de recuperación significativa y sostenida en el tiempo de la fracción de eyección y en la capacidad funcional. Este hallazgo insinúa que los pacientes que han sufrido mayor daño por la enfermedad isquémica cardiaca son quienes más se benefician de la terapia, tal vez por tener mayor respuesta inflamatoria que favorece la migración de las células madre. Aún se desconoce cual es el tiempo ideal para la implantación de las células madre; los estudios sugieren que los resultados no son óptimos cuando ésta se realiza durante los primeros cuatro días después de un infarto agudo del miocardio (22), fenómeno que se explica por el medio inflamatorio adverso que predomina durante los primeros cuatro días, que puede empeorar al implantar células madre derivadas de la médula ósea; utilizando una socorrida analogía sería como «echar más leña al fuego» (24). Nuestros hallazgos concuerdan con esta teoría y con los resultados del estudio REPAIR AMI; de esta forma se obtuvo un resultado favorable luego de implantar las células madre en un tiempo promedio de 25 ± 8,2 días. También se discute cuál es el plazo máximo para la implantación de las células después del evento índice, y aunque no está clara la respuesta algunos autores sugieren que este procedimiento es inefectivo tres meses después del infarto (25). Se utilizó el factor estimulante de colonias de granulocitos por sus acciones directas sobre el miocardio, por la movilización de células mononucleares CD34+ que origina y por el aumento del recuento de este tipo de células con potencial de anidar en zonas necróticas de miocardio, al estimular la regeneración celular, disminuir la apoptosis y evitar la remodelación cardiaca (26, 27). Se resalta que luego de la estimulación medular se obtiene un recuento mayor de células CD34+, haciendo más sencillo el procedimiento sin aumentar los eventos adversos o afectar en forma desfavorable alguna variable clínica relacionada con el protocolo. Las células madre se obtuvieron directamente de la médula ósea cinco días después de aplicar el factor estimulante de colonias de granulocitos por su alto potencial de clonogenicidad con una mayor proporción de células en la fases S y G(2)-M del ciclo celular y una alta capacidad proliferativa (28). Como desenlace clínico relevante del estudio se resalta la mejoría en la capacidad funcional evidenciada por un incremento significativo en los MET obtenidos en la Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2011 prueba de esfuerzo después de la intervención, lo cual constituye un desenlace importante pues se correlaciona con mejor calidad de vida de los pacientes y con un reintegro temprano a la vida familiar, laboral y social después del infarto. Los resultados de este estudio difieren de otros trabajos con respecto al hallazgo de la mejoría de los volúmenes ventriculares (21-23), los cuales se calcularon mediante el método de Simpson por ecocardiografía. Este método diagnóstico tiene algunas limitaciones cuando se compara con la resonancia magnética nuclear empleada en otros estudios de células madre (29); sin embargo la ecocardiografía ha sido validada como un método de referencia (30), y es de fácil acceso y menor costo para el sistema de salud de los países en vía de desarrollo como Colombia. Es importante destacar que los resultados obtenidos se sostienen en el tiempo, con una tendencia hacia la mejoría al final del seguimiento a doce meses (31). Esto se demostró en otros estudios con seguimiento a más largo tiempo (32, 33), posiblemente por la inclusión de pacientes con disfunción ventricular severa y la implantación en una etapa post-infarto adecuada (34). Algunos estudios indican cambios en desenlaces clínicos, sin esclarecer el mecanismo, aunque se ha implicado modulación de alteraciones eléctricas (35), además del conocido efecto de inducción de regeneración miocárdica y neovascularización (36). El número de pacientes incluido no permite establecer diferencias por subgrupos dado el tamaño de la muestra, por lo tanto no queda claro cuál sería la vía de implantación ideal, aunque se observó una evidente diferencia en la mejoría de la fracción de eyección cuando se compararon los pacientes con implantación epicárdica en contraposición a la implantación intracoronaria. Adicionalmente, este hallazgo podría explicarse por la respuesta producida por el estrés quirúrgico, el preacondicionamiento y la respuesta al trauma directo por la inyección de la suspensión con aguja; no obstante se convierte en una pregunta de investigación para explorar. Con relación a la seguridad de la intervención el factor estimulante de colonias de granulocitos fue bien tolerado y no se relacionó con la presencia de eventos trombóticos o isquémicos como los que reportan Kang y colaboradores (37), y no se hallaron efectos adversos secundarios significativos relacionados con la intervención. Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 117 Conclusión Nuestra experiencia preliminar sugiere que la terapia combinada con la implantación de células madre obtenidas de la médula ósea y la estimulación con el uso del factor estimulante de colonias de granulocitos en los pacientes con cardiopatía isquémica, es una intervención segura que genera una mejoría en la función ventricular y la capacidad funcional adicional a la que se obtiene con la revascularización y la terapia farmacológica óptima. Estos resultados deben ser evaluados en estudios prospectivos, enmascarados y aleatorizados, y debe explorarse con mayor certeza la vía de implantación más efectiva: intracoronaria, epicárdica o endocárdica. Bibliografía 1. Beltrán J, Herrera M, Beltrán R, Hurtado E, Caicedo V, Jaramillo M, et al. Epidemiología del síndrome coronario agudo. Rev Colomb Cardiol 2008;15 (3): 145-150. 2. Laham RJ, Simons M, Sellke F. Gene transfer for angiogenesis in coronary artery disease. Annu Rev Med 2001; 52: 485-502. 3. 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La leucemia es una enfermedad maligna que se caracteriza por una proliferación no controlada de una clona iniciada en una etapa precoz de la diferenciación linfoide. Es importante determinar si hay una alteración genética conocida como cromosoma Filadelfia, para pronóstico y tratamiento. El imatinib, un inhibidor de la tirosina kinasa, tiene buena respuesta terapéutica y pocos efectos adversos. Uno de frecuente aparición es la serositis manifestada como derrame pleural, aunque es de menor incidencia asociada con derrame pericárdico. El tratamiento se debe individualizar, pero en caso de inminente taponamiento cardiaco se realiza pericardiocentesis. PALABRAS CLAVE: imatinib, inhibidores de la tirosina quinasa, derrame pericárdico. Leukemia is a malignant disease characterized by uncontrolled proliferation of a clone initiated at an early stage of lymphoid differentiation. It is important to determine if there is a genetic disorder known as the Philadelphia chromosome, for both prognosis and treatment. Imatinib, a tyrosine kinase inhibitor has good therapeutic response and few adverse effects. An adverse event is the frequent occurrence of serositis manifested as pleural effusion, but its association with pericardial effusion has a lower incidence. Treatment should be individualized, but in case of imminent cardiac tamponade pericardiocentesis is performed. KEYWORDS: imatinib, tyrosine kinase inhibitors, pericardial effusion. (Rev Colomb Cardiol 2011; 18: 119-123) Trabajo realizado en el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Departamento de Medicina Interna. Bogotá, Colombia. (1) Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, Colombia. (2) Universidad de Los Andes. Bogotá, Colombia. (3) Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. Correspondencia: Dr. Andrés Felipe Buitrago Sandoval, Hospital Universitario Fundación Santa Fe, Calle 119 No. 7-75. Bogotá, Colombia. Tel.: (57-1) 6 03 03 03. Ext.: 5492. Correo electrónico: abuitrag@uniandes.edu.co Recibido: 03/08/2010. Aceptado: 30/11/2010. 120 Derrame pericárdico con inminente taponamiento cardiaco . . . Buitrago y cols. Introducción Las leucemias linfoides agudas predominan en los niños y adultos jóvenes, siendo poco frecuentes en los adultos de mediana edad (1); en este grupo se comporta y manifiesta de manera diferente, es más agresiva y con menor repuesta terapéutica para remisión completa y cura, con tasas de mortalidad cercanas a 38%. A lo anterior se añade que 20% de pacientes con leucemias linfoides agudas, tienen alteraciones genéticas como el cromosoma Filadelfia positivo, lo cual la convierte en una enfermedad más agresiva y de peor pronóstico (2). Este cromosoma es una alteración genética que se traduce en un desplazamiento recíproco entre los brazos largos de los cromosomas 9 y 22, que permite la formación de un gen de fusión conocido como BCR/ ABL, creando la alteración designada como traslocación (9, 22) (q34; q11). Esta transformación génica es la encargada de la producción de una proteína anormal con acción tirosina quinasa, que tiene como función aumentar el crecimiento celular y la angiogénesis, y reducir la respuesta a estímulos inductores de apoptosis, creando finalmente una célula con fenotipo maligno (2-5). Caso clínico Paciente de género femenino, de 46 años de edad, con diagnóstico de leucemia linfoide aguda cromosoma Filadelfia positivo, en tratamiento con imatinib 600 mg al día por cuatro años, quien presentó cuadro de disnea de pequeños esfuerzos acompañada de opresión Figura 1. Radiografía de tórax con infiltrados intersticiales bibasales sin consolidación, y cardiomegalia de las cuatro cavidades. Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 precordial relacionada con los cambios de posición, de una semana de evolución. Al examen físico presentó tensión arterial de 120/70 mm Hg, sin pulso paradójico, frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto y frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto. Se observó ingurgitación yugular grado II a 45º y se encontró signo de Kussmaul positivo. A la auscultación se encontraron ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, y ruidos respiratorios con hipoventilación bibasal. No se halló ascitis ni hepatomegalia ni edema en miembros inferiores. Inicialmente se solicitó una radiografía de tórax que mostró infiltrados intersticiales bibasales sin consolidación, y se observó cardiomegalia de las cuatro cavidades. Con estos hallazgos se inició manejo antibiótico y se solicitó ecocardiograma transtorácico (Figura 1), en el que se encontró ventrículo izquierdo con dimensiones normales, función sistólica normal con fracción de eyección de 60%, sin trastornos de la contractilidad segmentaria, dilatación moderada de la aurícula izquierda, insuficiencia mitral y tricúspide leve, derrame pericárdico con cerca de 1.000 mL, con colapso de la aurícula derecha, algunos depósitos de fibrina, y líquido en la pleura (Figuras 2 y 3). Adicionalmente se solicitó una tomografía de tórax de alta resolución para evaluar los infiltrados que se observaron en la radiografía; este estudio reportó corazón de tamaño normal, líquido pericárdico, no adenomegalias mediastinales, hiliares ni axilares y derrame pleural bilateral de predominio derecho, asociado a opacidades parenquimatosas bibasales por atelectasia o focos neumónicos (Figura 4). Figura 2. Ecocardiograma en el que se observa derrame pericárdico de aproximadamente 1.000 mL. Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2011 Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 121 Ante estos hallazgos se hizo pericardiocentesis evacuadora y diagnóstica, por vía subxifoidea y con guía ecográfica, obteniéndose 400 mL de líquido serohemático, y se dejó catéter para drenaje por Hemovac®. Se envió líquido para citológico, histoquímico y cultivo. En éste se encontraron 644 leucocitos, 99% de neutrófilos y 34.400 eritrocitos, de los cuales 60% eran frescos y 40% crenados. Relación LDH líquido/LDH sérica de 2,18, relación proteínas líquido/proteínas séricas de 0,82 y proteínas totales de 5,1 g/dL. Según estos hallazgos el líquido pericárdico es de características de exudado. Posterior al procedimiento la paciente mejoró su sintomatología. Se realizó radiografía de tórax de control en la que no se evidenció neumopericardio, y ecocardiograma transtorácico de El imatinib es uno de los primeros medicamentos antineoplásicos desarrollados para un blanco molecular específico, que funciona como inhibidor de la transducción de señales. Su principio activo es el mesilato de imatinib, que actúa bloqueando el sitio de unión a ATP en la proteína kinasa ABL, inhibiendo su capacidad para Figura 3. Ecocardiograma que muestra derrame pericárdico de aproximadamente 1.000 mL. Figura 5. Derrame pericárdico de aproximadamente 160 – 180 mL sin repercusión hemodinámica. Figura 4. Escanografía de tórax que indica derrame pericárdico y pleural. Figura 6. Derrame pericárdico de aproximadamente 160 – 180 mL sin repercusión hemodinámica. control que mostró derrame pericárdico de aproximadamente 180 mL sin repercusión hemodinámica. Su condición actual es estable, no ha presentado recurrencia de la serositis y tiene un adecuado control de su enfermedad de base (Figuras 5 y 6). Discusión 122 Derrame pericárdico con inminente taponamiento cardiaco . . . Buitrago y cols. transferir un grupo fosfato desde el ATP y así fosforilar residuos de tirosina en proteínas sustrato, lo que impide la transducción de señales necesarias para inducir proliferación celular y apoptosis (6). Paralelamente, funciona como un inhibidor del factor estimulante de colonias del receptor tipo 1 (CSF- 1R), el factor de crecimiento derivado de las plaquetas de los receptores alfa y beta (PDGFR α y β) tirosin quinasas y c-Kit (receptor del factor de células madre) (7). Prácticamente todos los pacientes tratados con imatinib tienen al menos un evento adverso de cualquier grado; los que se describen, por lo general son leves y se documentan en fases avanzadas de la enfermedad. Los más frecuentes incluyen edema periorbitario con lagrimeo constante, diarrea, náuseas, erupción cutánea, reacciones cutáneas que comprometen manos y pies, fatiga, disnea, estomatitis y mucositis (7). Los hallazgos anormales de laboratorio más frecuentes son: anemia, granulocitopenia, hipofosfatemia y elevación de las enzimas hepáticas (7, 8). La toxicidad cardiaca es menos común, más grave y difícil de diagnosticar en las primeras etapas (9). Entre los efectos adversos cardiacos están: prolongación del intervalo QT, reducción asintomática de la fracción de eyección ventricular izquierda, clínica de insuficiencia cardíaca congestiva, síndromes coronarios agudos e infarto agudo del miocardio. Con el tratamiento con estos agentes también se han asociado la hipertensión y la muerte súbita (9). Kerkela y colaboradores realizaron un estudio en el que evaluaron la fracción de eyección del ventrículo izquierdo antes de iniciar tratamiento con imatinib y después de que desarrollaron síntomas de insuficiencia cardíaca. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo había caído en 25% ± 8% con respecto a su valor pretratamiento. Los autores realizaron biopsias de miocardio en dos de cada diez pacientes que desarrollaron insuficiencia cardiaca congestiva y éstas mostraron espirales prominentes de la membrana en los miocitos, anormalidades en las mitocondrias con crestas borradas, gotas lipídicas dispersas y de vacuolas citosólicas, con acumulación de glucógeno y muerte celular por necrosis; estos hallazgos son característicos de miopatías inducidas por toxinas y de muerte celular por reducción de ATP. Concluyeron que el imatinib es cardiotóxico y puede conducir a una disfunción grave del ventrículo izquierdo y a un fracaso de la bomba cardiaca (10). El derrame pericárdico y pleural por imatinib es una complicación rara, poco reportada, con baja incidencia, y se relaciona con la inhibición del factor de crecimiento derivado de plaquetas beta (PDGFR - β), que se encuentra distribuido ampliamente en muchos órganos, estando Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 presente en fibroblastos, células del músculo liso y pericitos. Entre sus funciones está la regulación del proceso de angiogénesis a nivel tisular, y desempeña un papel importante de soporte en la fisiología de los fluidos, regulando la presión hidrostática en el espacio intersticial (11, 12). Con base en lo anterior, se han desarrollado múltiples estudios de biología molecular en los cuales se ha concluido que el déficit del PDGFR-β genera un estado de anasarca, de diferentes magnitudes, secundario a la deficitaria producción de capilares que sean efectivos y eficientes para mantener un volumen circulante efectivo adecuado para los requerimientos metabólicos; a pesar de este déficit en la producción del factor en cuestión, la literatura refiere que con el uso de mesilato de imatinib, al no ser un inhibidor potente, no debería ser frecuente la incidencia de edema y de serositis. Como el enunciado anterior no se correlaciona con los hallazgos en la práctica clínica, se asume una etiología multifactorial para dichos efectos secundarios (11). Los inhibidores de la tironsina kinasa de segunda generación, como el dasatinib, tienen la mayor incidencia de derrame pleural y pericárdico; oscila entre 7% y 35%, comparado con imatinib y nilotinib con una incidencia de menos de 1% dada por la diferencia de inhibición del PDGFR-β (13, 14). Entre los factores de riesgo para el desarrollo de derrames se encuentran: antecedente de enfermedad cardíaca, hipertensión, régimen de dosificación dos veces al día, historia previa de erupción de la piel mientras se estén tomando inhibidores de la tirosina kinasa, historia de enfermedad autoinmune e hipercolesterolemia (15). En casos reportados en la literatura, se ha identificado una posible cadena de eventos que culmina con la aparición del derrame pericárdico: inicialmente el paciente es asintomático, comienza la retención de líquidos sin alteraciones en el examen físico; posteriormente, el primer cambio objetivo de retención de líquidos es el aumento de peso. A medida que el tiempo transcurre, sin cambios de conducta por el aumento de peso, se da paso a la sintomatología, la cual se manifiesta con edema de miembros inferiores, aumento importante de peso, disnea progresiva (derrame pleural) y finalmente, de no ser tratado a tiempo, fallecimiento a causa de taponamiento cardiaco (derrame pericárdico no tratado) (16). El tratamiento de la serositis debe individualizarse con base en la sintomatología y la severidad del cuadro, con soporte imaginológico, y de ser necesario dinámico. Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2011 En caso de enfrentarse a un paciente asintomático, sólo se debe hacer seguimiento clínico e imaginológico, para que cuando refiera el primer síntoma, se le suspenda el medicamento y se le valore la regresión de las serositis (tiempo estimado de cuatro semanas). En casos más avanzados puede ser útil el tratamiento con ciclos cortos de corticoides, reportado como tratamiento efectivo, con tiempo de resolución de hallazgos imaginológicos en 72 horas. Finalmente, si todas las medidas empleadas fueron inefectivas, se procede a realizar estudio citoquímico con toracentesis o pericardiocentesis a fin de descartar compromiso neoplásico que se manifieste con la serositis (11, 17). Conclusión Los principales efectos adversos asociados al uso del imatinib son por lo general leves y se presentan en estadios avanzados de la enfermedad. Entre éstos inicialmente pueden destacarse los hematológicos, con una incidencia reportada no mayor de 40%, dosis dependiente; también se pueden ver afectados otros órganos, como la piel, el tracto gastrointestinal y el sistema cardiorespiratorio. La toxicidad cardiaca es menos común, es más grave y difícil de diagnosticar en las primeras etapas (9). El derrame pericárdico y pleural por imatinib es una complicación rara, poco reportada, con baja incidencia, secundaria a la inhibición PDGFR - β, por la relación de este último con la homeostasis hídrica tisular (18). En un reciente estudio, se demostró que sólo 1,7% de 1.276 pacientes tenían síntomas atribuibles a falla cardiaca sistólica pero no se reportó la asociación de esta sintomatología con evidencia objetiva de serositis pericárdica (17). Por ello, se debe vigilar a los pacientes con factores de riesgo para presentar este tipo de complicaciones con el uso del medicamento. Una vez se ocurre el efecto adverso, se individualiza el tratamiento. Finalmente, hacen falta estudios clínicos para determinar cual conducta terapéutica genera menor morbilidad y mortalidad para el paciente. Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 123 Bibliografía 1. Cuéllar F. Leucemias agudas del niño y del adulto. Fundamentos de Medicina Interna. Hematología. 6ª. Edición. 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Congestive heart failure is a rare event in patient receiving imatinib therapy. Blood 2007; 110 (4). Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 124 CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - PRESENTACIÓN DE CASOS Síncope inducido por el ejercicio. Reporte de un caso Exercise-induced syncope: case report Andrés Alvarado, MD.(1); Carlos Quiroz, MD.(2); Iván Melgarejo, MD.(2, 3) Bogotá, Colombia. El síncope asociado con el ejercicio es una condición que debe alertar al médico tratante; en primera instancia, se descartan alteraciones estructurales cardiacas que predispongan a muerte súbita, y en segundo lugar se evalúa la presencia de arritmias que potencialmente causen esta condición. En pacientes mayores de 35 años se descartan la enfermedad coronaria y las valvulopatías como eventuales causas. En sujetos que entrenan de manera frecuente, el tono vagal aumentado es una condición adaptativa común que a veces puede causar síncope cardioinhibitorio asociado con el ejercicio, cuya presentación puede variar desde bradiarritmias hasta asistolia, por lo cual constituye un reto diagnóstico. PALABRAS CLAVE: síncope neurocardiogénico, ejercicio, prueba de esfuerzo, asistolia, muerte súbita. Exercise-induced syncope is a condition that should alert the treating physician; structural cardiac abnormalities that predispose to sudden death should be discarded, and the presence of arrhythmias that may potentially cause this condition are evaluated. In patients over 35 years, coronary and valvular disease are ruled-out as a possible cause of syncope associated with exercise. In subjects who train frequently, increased vagal tone is a common adaptive condition that may sometimes cause cardio-inhibitory syncope associated with exercise, whose presentation may vary from bradyarrhythmia to asystolia, thereby providing a diagnostic challenge. KEYWORDS: neurocardiogenic syncope, exercise, stress test, asystolia, sudden death. (Rev Colomb Cardiol 2011; 18: 124-128) Institución: Fundación Clínica Shaio, Departamento de Cardiología no Invasiva. Bogotá, DC., Colombia. (1) Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. (2) Fundación Clínica Shaio. Bogotá, Colombia. (3) Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia. Correspondencia: Dr. Andrés Alvarado, Cra. 20 No. 134ª-30 Apto. 203. Tel.: 2 74 49 17. Cel.: 318 269 51 83 - 300 214 90 68. Bogotá, Colombia. C o r r e o e l e c t r ó n i c o : andresalvarado@hotmail.com Recibido: 19/08/2010. Aceptado: 19/10/2010. Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2011 Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 125 Introducción Caso clínico En la práctica médica, el síncope asociado con el ejercicio es una condición que representa una alarma tanto para el paciente como para el personal de salud. Paciente de 48 años, de género masculino, natural y procedente de Bogotá, con historia de varios años de evolución de episodios de pérdida de la conciencia relacionados con el final del ejercicio, no precedidos de palpitaciones ni dolor torácico con episodios de varios minutos de duración (menor de cinco minutos), quien consulta al servicio de urgencias de la Clínica Shaio por un último evento al finalizar su rutina de entrenamiento físico consistente en trabajo sobre bicicleta estática. Dicha condición puede ser la manifestación inicial de alteraciones cardiovasculares estructurales y eléctricas que pueden predisponer a muerte súbita, de ahí que el enfoque inicial en este tipo de pacientes debe ir encaminado a identificar estas alteraciones. En individuos menores de 35 años, las principales alteraciones a descartar son: miocardiopatía hipertrófica, displasia arritmogénica del ventrículo derecho, alteraciones del sistema de conducción eléctrico (p.ej. síndrome de QT prolongado, síndrome de Brugada, taquicardia o fibrilación ventricular polimórfica catecolaminérgica), valvulopatías (siendo la estenosis aórtica la de mayor importancia) y anormalidades congénitas de la circulación coronaria (1). En mayores de 35 años, la enfermedad coronaria se identifica como la más frecuente, y otras causas como las valvulopatías y las arritmias secundarias a cardiopatías establecidas, la siguen en importancia (2). El estudio de pacientes que han tenido síncope durante la práctica deportiva, debe incluir, en primera instancia, la realización de una buena historia clínica que identifique antecedentes cardiovasculares personales y familiares, síntomas previos al evento, momento del ejercicio en el cual ocurre el evento y tiempo de pérdida de la conciencia; en las ayudas diagnósticas el electrocardiograma, el ecocardiograma y la prueba de esfuerzo buscan la identificación de causas potenciales que puedan llevar a muerte súbita (3). Sin embargo, en algunos casos no se logra establecer una causa (alteración eléctrica ni estructural) del síncope asociado con el ejercicio. Por tal razón, resulta pertinente conocer algunas adaptaciones fisiológicas en los deportistas y ciertas características del ejercicio que pueden explicar la etiología del síncope. Como antecedentes refirió diagnóstico de síncope neurocardiogénico desde 1994, enfermedad de flujos lentos coronarios por arteriografía coronaria en el mismo año, síncope por hipersensibilidad del seno carotídeo tipo cardioinhibitorio con pausa de 4 segundos. En 2008 se le indicó implante de marcapasos definitivo no aceptado por el paciente. Éste se ejercita regularmente, con un mínimo de cuatro sesiones de ejercicio físico por semana, cada una de sesenta minutos de duración, manejando intensidades altas (por percepción del esfuerzo), y narró que los episodios se han presentado luego de actividades deportivas como jugar fútbol y sesiones de trote y ciclismo (bicicleta estática, spinning, ciclomontañismo). Figura 1. Electrocardiograma de reposo. 126 Síncope inducido por el ejercicio Alvarado y cols. Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 derecha sin lesiones. La ventriculografía reportó función ventricular conservada. El ecocardiograma transtorácico indico hipertrofia septal asimétrica (19 mm) e hipertrofia concéntrica leve a moderada y fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 65%. Por lo anterior, se solicitó un ecocardiograma de estrés con ejercicio para valorar el gradiente intraventricular y la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo. El electrocardiograma de reposo antes del inicio del esfuerzo evidenció ritmo sinusal, eje normal e inversión de la onda T inferior y lateral (Figura 1). Se inició un protocolo de Bruce, el cual fue tolerado por el paciente, con respuesta presora y cronotrópica dentro de lo normal; durante la etapa número 3 se evidenciaron cambios electrocardiográficos (depresión significativa del segmento ST en cara inferior) que le otorgaron el carácter de positivo a la prueba, aunque asintomática. El paciente realizó tres etapas completas del protocolo y una vez finalizó el esfuerzo se le indica retomar su posición en decúbito supino con inclinación lateral izquierda para toma de las imágenes ecocardiográficas; permanece asintomático. En el primer minuto de recuperación disminuyó su frecuencia cardiaca máxima de 154 latidos por minuto a 60 latidos por minuto (Figura 2). En este instante manifestó síntomas prodrómicos de síncope (sensación de desvanecimiento, mareo, sudoración, frialdad), perdió el conocimiento, y se observó diaforético y con palidez mucocutánea marcada. Se tomaron registros electrocardiográficos que evidencian pausas inicialmente de 4 y 5 segundos y posteriormente, la más prolongada, de 11 segundos; después de un minuto de finalizado el ejercicio, recuperó espontánea y completamente el estado de alerta (Figura 3). Figura 2 A. Electrocardiograma de recuperación inmediata (frecuencia cardiaca máxima 154). B. Un minuto post-ejercicio (frecuencia cardiaca 60). El examen físico cardiaco de ingreso revela un corazón rítmico y sin soplos; pero, por recurrencia de los síntomas, se decide hospitalizarlo para estudio de síncope. El electrocardiograma muestra alteración de la repolarización anterolateral con elevación del punto J e hipertrofia septal y signos de sobrecarga ventricular izquierda; la troponina es negativa. Luego se llevó a coronariografía que mostró tronco izquierdo sin lesiones, arteria descendente anterior y circunfleja sin lesiones, arteria del ramus intermedio de pequeño calibre con placa proximal que ocluye el 50% del vaso y coronaria Con un trazado electrocardiográfico inmediato que evidenció bradicardia sinusal (frecuencia cardiaca de 40 latidos por minuto), a los 5 minutos de finalizado el Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2011 Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 127 Adicionalmente, se le dieron indicaciones y recomendaciones para el manejo del síncope vasovagal. Síncope post-ejercicio Cuando el clínico se enfrenta ante un caso como este, el punto inicial que permite realizar un acercamiento diagnóstico y pronóstico es establecer de manera concreta si el episodio se presentó durante la práctica deportiva o una vez ésta finalizó; el síncope que ocurre luego de finalizar la práctica deportiva, generalmente excluye las alteraciones estructurales cardiacas como causa (3). El síncope post-ejercicio suele tener dos causas principales: la primera es una forma acentuada de la hipotensión fisiológica postejercicio y la segunda es mediación neural (síncope vasovagal) (3). La hipotensión post-ejercicio como fenómeno fisiológico se ha descrito en múltiples deportes, principalmente dinámicos (atletismo, natación, ciclismo), siendo secundario a la sumatoria de mecanismos locales y centrales (4-6). En términos generales, el síncope secundario a hipotensión post-ejercicio se caracteriza por una disminución persistente de la resistencia vascular periférica que no es compensada por el gasto cardiaco (3). En el caso que se expone, los episodios de síncope son compatibles con la mediaFigura 3. Trazados electrocardiográficos (DII, V2, V5) al primer minuto de recuperación ción neural, donde los factores determinanque evidencian las pausas sinusales post-ejercicio. tes son la reducción de la bomba muscular con subsecuente disminución de la precarga y el aumento del tono vagal (3). ejercicio alcanzó los 70 latidos por minuto. En las imágenes ecocardiográficas post-ejercicio no se observó gradiente intraventricular así como tampoco alteraciones en el tracto de salida del ventrículo izquierdo ni en la contractilidad. Se diagnosticó síncope neurocardiogénico tipo cardioinhibitorio y dado su antecedente de síncope por hipersensibilidad del seno carotídeo tipo cardioinhibitorio, se le implantó marcapasos bicameral definitivo. Estos episodios ocurren, sobre todo, en sujetos que permanecen de pie sin movimiento alguno, observándose de 5 a 10 minutos post-ejercicio. La incidencia reportada asociada a pruebas de esfuerzo en banda rodante, oscila entre 0,3% y 3% y se considera una condición benigna (7). La mayoría de casos de síncope post-ejercicio reportados son de tipo cardioinhibitorio, evidenciado tanto por bradicardia extrema como asistolia. Se observa primordialmente en 128 Síncope inducido por el ejercicio Alvarado y cols. atletas entrenados o en sujetos regularmente activos, con valores de consumo de oxígeno por encima del promedio de la población general, en cuyos casos el principal desencadenante es el aumento del tono vagal (1, 8). Durante la evaluación clínica de un paciente con síncope asociado al ejercicio, el acercamiento inicial se enfoca en descartar causas potencialmente fatales que predispongan a muerte súbita, y una vez hecho, se prosigue con la evaluación de la fisiología del ejercicio y post-ejercicio para determinar si el deportista está siguiendo el camino correcto durante su entrenamiento, y corregir alguna alteración en caso de existir. Es común que al optimizar el proceso fisiológico del entrenamiento se logren reducir los síntomas presíncope y de episodios de síncope. Como siguiente instancia y si bien no es común la presentación de este tipo de síncopes cardioinhibitorios post-ejercicio, es una situación que no debe pasar inadvertida, teniendo en cuenta que puede conducir a bradiarritmias e incluso asistolia (2, 3). Vol. 18 No. 2 ISSN 0120-5633 Una vez demostrada la presentación cardioinhibitoria del síncope, se iniciará un manejo integral que incluye medidas no farmacológicas, rehabilitación y medidas farmacológicas; estas últimas en casos sin respuesta adecuada. Bibliografía 1. Maron BJ, Pelliccia A. The heart of trained athletes cardiac remodeling and the risks of sports, including sudden death. Circulation 2006; 114 (15): 1633-44. 2. Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur Heart J 2001; 22: 1256-1306. 3. Krediet CT, Wilde AA, Wieling W, Halliwill JR. Exercise related syncope, when it's not the heart. Clin Auton Res 2004; 14 (Suppl 1): 25-36. 4. Kulics JM, Collins HL, DiCarlo SE. Post-exercise hypotension is mediated by reductions in sympathetic nerve activity. Am J Physiol 1999; 276: H27-H32. 5. Patil RD, DiCarlo SE, Collins HL. Acute exercise enhances nitric oxide modulation of vascular response to phenylephrine. 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