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Consentimiento del paciente nuevo para el uso y divulgación de información de salud
Para operaciones de tratamiento, pago o cuidados de salud
Yo, _______________________, comprendo que como parte de mis cuidados de salud, el Patient Care Center (PCC) de Western
University of Health Sciences (WesternU) crea y mantiene registros impresos y/o electrónicos que describen mi historial de salud,
síntomas, resultados de pruebas y exámenes, diagnósticos, tratamiento y cualquier plan para cuidados o tratamiento futuro. Comprendo
que esta información sirve como:
● Base para planear mi cuidado y tratamiento,
● Medio de comunicación entre los muchos profesionales de cuidados de salud que contribuyen a mi cuidado.
● Fuente de información para aplicar la información de mi diagnóstico y quirúrgica a mi factura.
● Medio a través del cual un tercer pagador puede verificar que los servicios facturados realmente se proporcionaron; y
● Como herramienta para operaciones rutinarias de cuidados de salud, tales como la evaluación de calidad, así como la
evaluación de competencias de profesionales en cuidados de salud.
Comprendo y se me ha proporcionado una Notificación de Prácticas de Privacidad, la cual proporciona una descripción más completa
sobre los usos y divulgaciones de información. Entiendo que tengo los siguientes privilegios y derechos revisar la notificación antes de
firmar este consentimiento, rechazar el uso de mi información de salud para propósitos del directorio, y Solicitar restricciones sobre
cómo puede utilizarse o divulgarse mi información de salud para realizar operaciones de tratamiento, pago o de cuidados de salud.
Comprendo que el PCC no está obligado a estar de acuerdo con las restricciones solicitadas. Comprendo que puedo revocar este
consentimiento, por escrito, excepto en la medida que la organización ya haya tomado acciones basadas en el presente. También
comprendo que al rehusarme a firmar este consentimiento, o al revocar este consentimiento, el PCC puede rehusarse a proporcionarme
tratamiento, según lo permite la Sección 164.506 del Código de Regulaciones Federales.
También comprendo que el PCC se reserva el derecho de cambiar su notificación y prácticas de acuerdo con la Sección 164.520 del
Código de Regulaciones Federales. En caso que el PCC cambié su notificación, el PCC enviará una copia de cualquier notificación
editada a la dirección que he proporcionado (a través del correo postal de los Estados Unidos, o si estoy de acuerdo, por correo
electrónico).
Entiendo que si elijo presentar una queja encontra de mi proveedor de atención médica a la comisión de regulaciones y licencias, puedo
hacerlo poniéndome en contacto con:
Doctors of Osteopathic
Medicine (D.O.)
Osteopathic Medical
Board of California
916-928-8390 or
osteopathic@dca.ca.gov
Medical Doctors
(M.D.)
Medical Board of
California
800-633-2322 or
www.mbc.ca.gov
Doctor of Podiatric
Medicine (D.P.M.)
Board of Podiatric
Medicine
916-263-2647 or
BPM@dca.ca.gov
Registered Nurse Practitioner
(N.P.)
Board of Registered Nursing
916- 574-7693 or
Enforcement.BRN@dca.ca.gov
Physician Assistant (P.A.)
Physician Assistant Board
of the Medical Board of
California
916-263-2382 or
http://www.mbc.ca.gov/Br
eeze/Complaints.aspx
Optometrist (OD)
California Board of
Optometry
2450 De Paso Rd., Ste. 105
Sacramento, CA 95834
866-585-2666
optometry@dca.ca.gov
Deseo aplicar las siguientes restricciones al uso o divulgación de mi información de salud: ____________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
También comprendo que como parte de garantizar la seguridad de mis registros médicos, pueden tomarme una fotografía al momento de
mi registro para confirmar mi identificación en todas las futuras visitas al Centro.
Doy mi consentimiento para recibir llamadas, faxes y mensajes de texto del PCC sobre mi información médica a los números indicados
a continuación. Entiendo que las llamadas del PCC pueden ser realizadas por un sistema de marcación automatizada del PCC. Si he
proporcionado mi número de teléfono móvil, comprendo que es posible que mi proveedor de telefonía móvil me cobre por las llamadas
y los mensajes de texto que se hagan. También comprendo que no estoy obligado a dar mi consentimiento como una condición para ser
paciente del PCC, y que tengo el derecho de revocar mi consentimiento en cualquier momento. EL PCC puede contactarme en
cualquiera de los siguientes números telefónicos:
Teléfono de casa: ___________________
Teléfono móvil: ___________________
Fax: ___________________
Comprendo que como parte de las operaciones de tratamiento, pago o de cuidados de salud de esta organización, podría ser necesario
divulgar mi información protegida de salud a otra entidad, y autorizo dicha divulgación para estos usos permitidos, incluyendo
divulgaciones por fax. Comprendo totalmente y (hacer un círculo en uno) acepto/rechazo los términos de este consentimiento.
Firma del paciente
Fecha
SÓLO PARA USO INTERNO
[ ] Consent refused by patient and treatment refused as permitted.
Nota: Una fotocopia o imagen electrónica de este documento será tan válida como la original
Est. 8-2013; Rev. 3-2015; 10-2015; 11-2015