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NÚMERO
26
VOLUMEN 9
ENERO | ABRIL
2012
REVISTA DE DIVULGACIÓN EN CIENCIAS DE LA SALUD
Ciencias Clínicas
Mortalidad asociada hiperglicemia en H1N1
Excisión electroquirúrgica con asa del cérvix
y riesgo de parto pretérmino
El uso de impedanciometría intraluminal esofágica
multicanal en reflujo gastroesofágico patológico
y relación con sintomatología respiratoria asociada
a pH no ácido o levemente ácido en población
pediátrica y adulta | Estudio piloto
Colecistectomía en un paciente con conducto
hepático accesorio | Reporte de un caso
Educación
Médica
El electrocardiograma
normal | Parte 2
Calidad en
la atención
Revisión y diferencias
de los sistemas de
evaluación de la calidad
para la atención médica
en México
ISSN 1665-6237 • Registro Postal • PUBLICACIONES PP19-0021 • Autorizada por SEPOMEX
Revista indizada en: Imbiomed, Latindex, Periódica
No. 26 • Volumen 9
MENSAJE
EDITORIAL
Damos la bienvenida a todos nuestro lectores en este
primer número de Avances del 2012. Esperamos contar
con su preferencia durante todo este año, porque seguiremos trabajando para darles a conocer investigaciones
médicas y temas relacionados con la salud que sean de
utilidad en su práctica médica.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud,
el próximo 4 de febrero es el Día Mundial contra el
Cáncer, enfermedad que es una de las principales causas de mortalidad en todo el mundo. Y el 7 de abril es
el Día Mundial de la Salud. Recordemos estas fechas
para que desde nuestros espacios de trabajo contribuyamos a mejorar la calidad de vida de las personas.
En este número 26 de Avances les presentaremos una
completa selección de artículos. En la sección de Ciencias Clínicas, iniciamos con una interesante investigación sobre la relación entre la glicemia y la mortalidad
en pacientes con diagnóstico de Influenza A H1N1.
Este artículo hace una extensa revisión del tema, que
es de gran interés debido a la importancia que esta enfermedad ha cobrado en los últimos tiempos a nivel
mundial, y especialmente en nuestro país.
En la sección de Educación Médica se expone la segunda parte del artículo sobre el electrocardiograma
normal, el cual da a conocer una completa revisión de
los conceptos a considerar en este importante estudio.
Y por último, en la sección de Calidad en la Atención
se plantea una revisión de los sistemas de evaluación
de la calidad para la atención médica en México, la
Acreditación y la Certificación para las instituciones de
salud.
Esperamos que los conocimientos vertidos en todos los
artículos, estudios e investigaciones aquí mostradas los
integren a su práctica médica y les permitan innovar en
sus campos de trabajo.
Comité Editorial Revista Avances.
El segundo artículo de esta sección nos habla de un
estudio realizado para determinar el riesgo de parto
pretérmino en pacientes previamente sometidas a conización cervical por medio de excisión electroquirúrgica con asa.
El siguiente artículo nos presenta un completo estudio
realizado para determinar qué porcentaje de los eventos de reflujo detectados mediante pHmetría e impedancia esofágica intraluminal múltiple combinada corresponden a reflujo ácido o reflujo no ácido.
La importancia del conducto cístico, desde el punto de
vista quirúrgico para la realización de ciertas maniobras operatorias, como la colecistectomía y la colangiografía operatoria, se analiza en el siguiente artículo,
además se presenta un caso de estudio.
Mensaje Editorial
No. 26 • Volumen 9
CONSEJO EDITORIAL
No. 26 • Volumen 9
Tec Salud del Sistema
Tecnológico de Monterrey
Escuela de Medicina
y Ciencias de la Salud
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Director
Dr. Jorge E. Valdez García
Vicerrector de Administración
y Centros Médicos
Ing. Ernesto Dieck Assad
Director Área de Pregrado
Dr. Manuel Pérez Jiménez
Vicerrector de Investigación e
Innovación Académica
Dr. Martín Hernández Torre
Director de Institutos de Salud
y Programas Sociales
Dr. Juan Homar Páez Garza
Director Área de Posgrado
Dr. Antonio Dávila Rivas
Directora de Extensión
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Fundación Santos
y De la Garza Evia
Centro Médico
Hospital San José
Directora
Lic. Martha Blancas Álvarez
Director Médico
Dr. Javier Valero Gómez
Cuerpo Médico
del Centro Médico
Hospital San José
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Dr. Carlos Zertuche Zuani
Vicepresidente
Dra. Estrella González Camid
Revista auspiciada por
Fundación Santos y De la Garza Evia
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Editor Ejecutivo
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Dr. Carlos Díaz Olachea
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Dr. Jorge M. Fernández De la Torre
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Consejo Editorial
No. 26 • Volumen 9
CONTENIDO
4
Mortalidad asociada hiperglicemia en H1N1
18
Excisión electroquirúrgica con asa del cérvix
y riesgo de parto pretérmino
Dra. Ibeth Ana Luisa González Cordero, Dra. Claudia Rodríguez Silva,
Dr. Luis Alonso Morales Garza, Dr. Víctor Manuel Santana Enríquez,
Dra. María Teresa Sánchez Ávila
Dr. José Israel Sandoval Quiroga, Dr. Salim Abraham Barquet Muñoz,
Dr. Hugo Rangel Nava, Dr. Daniel Méndez Lozano,
Dr. Ventura Enrique Niño Parra, Dr. Carlos Cuauhtémoc Ayala Larios
22
El uso de impedanciometría intraluminal esofágica multicanal
en reflujo gastroesofágico patológico y relación con sintomatología
respiratoria asociada a pH no ácido o levemente ácido en población
pediátrica y adulta. Estudio piloto
Dra. Cinthya Yannet Arzola González,
Dra. María de los Ángeles Estrella González Camid,
Dra. María Teresa Sánchez Ávila, Dr. Carlos A. Cuello García,
Dr. Luis Morales Garza
34
Colecistectomía en un paciente con conducto hepático accesorio
Reporte de un caso
Dr. Óscar Villegas Cabello, Dr. José de Jesús Muñiz Eguía,
Dr. Oziel Cantú Delgado, Dr. Rey Jesús Romero González
38
El electrocardiograma normal
Parte 2
Dr. Gerardo Pozas Garza
43
Revisión y diferencias de los sistemas de evaluación de la calidad
para la atención médica en México
Mtro. Dr. Roberto Cruz González, Dra. Selene Martínez Aldana,
Dr. Edgar Martínez Zúñiga
Contenido
No. 26 • Volumen 9
CIENCIAS
CLÍNICAS
Mortalidad asociada hiperglicemia
en H1N1
• Dra. Ibeth Ana Luisa González Cordero1
• Dra. Claudia Rodríguez Silva2
• Dr. Luis Alonso Morales Garza3
• Dr. Víctor Manuel Santana Enríquez4
• Dra. María Teresa Sánchez Ávila5
Resumen
• Palabras clave
Influenza H1N1, hiperglicemia, mortalidad.
• Introducción
En la primavera del 2009, desde que el Centro de
Control de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos (CDC) anunció la enfermedad de la Influenza A
H1N1, esta ha causado desproporcionada morbilidad
y mortalidad entre la población a nivel mundial. El
estrés fisiopatológico de cualquier enfermedad aguda causa trastornos metabólicos, como alteración del
metabolismo de la glucosa hepática, y aumento de la
resistencia periférica a la insulina e hiperglucemia,
la cual se ha asociado con una mayor morbilidad y
mortalidad en pacientes con enfermedad respiratoria
aguda y otro tipo de enfermedades.
• Objetivo
Determinar la relación entre la glicemia y la mortalidad en pacientes con diagnóstico de Influenza A
H1N1.
• Pacientes y método
Estudio analítico, observacional, retrospectivo de
casos y controles. Grupo de casos de pacientes con
diagnóstico de Influenza A H1N1 y con hiperglice-
mia; grupo control sin hiperglicemia al momento
del ingreso. Se realizó retrolectivo. Los criterios de
inclusión fueron los siguientes: edad mayor de 15
años, diagnóstico de Influenza H1N1 por método de
PCR de cualquier origen durante el 2009, y que los
pacientes tuvieran exámenes de laboratorio a su ingreso hospitalario. Se excluyeron los pacientes que
no tuvieran información completa en el expediente
clínico, así como aquellos con prueba de PCR negativa para Influenza H1N1.
• Resultados
Se analizó un total de 132 pacientes con diagnóstico
de Influenza H1N1 con PCR positiva, el número total
de pacientes fue de 95 pacientes (n=95), ya que fueron excluidos 22. Los pacientes con hiperglicemia al
ingreso fueron n=61 (64.21 %) y pacientes con glicemia normal al ingreso, n=34 (35.79 %). La mediana
de edad en el grupo de hiperglicemia fue de 33 años
(24 a 44) y en el grupo de normoglicemia fue de 26
años (21 a 38), p=0.097. Un total de 12 pacientes
con diabetes mellitus (12.63 %), 13 pacientes con
hipertensión arterial sistémica (13.68 %), un paciente
con enfermedad obstructiva crónica (EPOC) (1.05 %), 7
pacientes en total con el diagnóstico de asma (7.37 %),
10 pacientes en embarazo (10.53 %), 15 pacientes con
obesidad mórbida (15.79%), no existió diferencia de
prevalencia entre grupos. Los pacientes que requirieron
manejo en UCI fueron 18 del grupo de hiperglicemia
(29.51 %), y en el grupo de normoglicemia, 2 pacientes (5.88 %), p=0.008, OR 6.7 [95 %IC 1.59-27.58].
18 pacientes en el grupo de hiperglicemia (29.51 %)
necesitaron VM; y en el de normoglicemia, sola-
1 Residente de Geriatría del Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
del Tecnológico de Monterrey.
2 Residente de Medicina Interna del Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
del Tecnológico de Monterrey.
3 Director Académico de la Especialidad de Medicina Interna de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.
4 Jefe de Medicina Crítica y Subdirector del Hospital Metropolitano “Bernardo Sepúlveda” del estado de Nuevo León.
5 Profesora del Departamento de Ciencias de la Salud de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.
4
Ciencias Clínicas
Mortalidad asociada hiperglicemia en H1N1
No. 26 • Volumen 9
mente uno (2.94 %), p=0.001, OR 13.81 [95 % IC
2.21-84.36]. Por último, 12 pacientes fallecieron en
el grupo de hiperglicemia (19.67 %), y solo 1, en el
grupo de normoglicemia (2.94 %), p de 0.028 con
OR de 8.082 [95 % IC 1.268-50.18].
de las células es facilitada por la proteína NA. La variación antigénica de los cambios de las proteínas HA y
NA permite al virus escapar de las respuestas inmunes.
Cambios antigénicos en los subtipos de HA están asociados con las pandemias.2
• Conclusiones
Hiperglicemia se asoció a mayor mortalidad en los
pacientes con Influenza H1 N1, así como a mayor
necesidad de UCI y de requerir ventilación mecánica.
Desde su surgimiento y propagación mundial, en el
verano 2009, la Influenza H1N1 fue declarada por la
Organización Mundial de la Salud una pandemia, lo
que incrementó el uso de los recursos, el número de
pacientes y los costos, los cuales son producto de la
duración de la enfermedad, la tasa de hospitalización
y la tasa de letalidad.1 En 1918-1919 la pandemia por
Influenza A H1N1 provocó una tasa de mortalidad
del 1 %, pero debido al número masivo de personas
infectadas hubo 50 millones de muertes.2
Las descripciones clínicas de la Influenza fueron claramente descritas por Caus en 1551, quien la describió
como una enfermedad de la “sudoración”, caracterizada por fiebre, dolor de cabeza y mialgias. Su propagación es principalmente a través de aerosoles y/o gotas.
El periodo de incubación del virus H1N1 2009 es de
1 a 7 días (Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 203–228).
Su cuadro clínico se caracteriza por fiebre superior a
39º C y escalofríos, acompañada de mialgias intensas
y tos seca, con o sin hemoptisis, fatiga debilitante con
postración notable. Características no especificas de
laboratorio son linfopenia, trombocitopenia, elevación
ligera de AST / ALT y CPK. Un caso confirmado de
H1N1 se define por síndrome gripal con resultados de
las pruebas positivas para el virus H1N1 2009, ya sea
por transcripción reversa de reacción en cadena de la
polimerasa (RT-PCR) o cultivo viral.1
Para conocer su implicación como enfermedad hay
que entenderla desde su origen. El virus que causa la
enfermedad Influenza H1N1 pertenece a la familia
Orthomyxoviridae de cadena negativa de RNA segmentado, familia de virus de la influenza A, B, C. La
Influenza (humana estacional) tiene el potencial de
propagación rápida y puede afectar a grandes poblaciones. La Influenza A tiene un subtipo de clasificación
que se basa en la antigenicidad de las 2 glucoproteínas
de superficie principal de la célula: la hemaglutinina
(HA) y de la neuraminidasa (NA). 16 subtipos de HA
(H1-H16) y 9 de NA (N1-N9) han sido identificados.
Los receptores para los cuales el virus de gripe humana
tienen preferencia son glicanos largos que terminan en
ácidos siálico vinculados a la galactosa por un alfa-2,
6. Estos receptores se expresan en las células epiteliales en todo el tracto respiratorio, mucosa nasal, senos
paranasales, faringe, tráquea, bronquios, bronquiolos y
alvéolos, pero su abundancia varía para cada sitio. La
proteína HA facilita la unión del virus a los receptores
de la célula huésped y la fusión endosómica posterior.
Subunidades de la polimerasa (PB1, PB2, y polimerasa
ácida) y nucleoproteína implementan la replicación y
la transcripción de RNA viral. La proteína de exportación nuclear y la matriz de exportación de proteínas de
los complejos de ribonucleoproteína virales enlazan al
núcleo y al citoplasma para el ensamblaje de nuevos
viriones en la membrana plasmática. La liberación viral
Estudios epidemiológicos han sido realizados sobre
lnfluenza H1N1, tres de ellos en ciudades de Canadá.3,4,5 El primero de ellos presentó 3,152 casos confirmados en la comunidad de Ontario, Canadá. El periodo de incubación promedio fue de 4 días y la duración
de los síntomas fue de 7 días. El riesgo de hospitalización fue de 4.5 % (95 % IC 3.8 % -5.2 %) y la tasa
de letalidad fue del 0.3 % (95 % IC 0.1 % -0.5 %).
El riesgo de ingreso hospitalario fue más alto entre los
pacientes de menos de 1 año de edad y los de 65 años
o mayores. Los adultos de más de 50 años de edad,
7 % de los casos, representó 7 de cada 10 muertes inicial (OR de 28.6, IC 95 % 7.3 -111.2).6 Zarychanski
identificó los factores que se correlacionaban con severidad en pacientes con Influenza H1N1 2009 en
Manitoba, Canadá. 795 casos confirmados permitieron definir severidad como la entrada a la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI) desde su llegada; entre los
factores observados que asociaron a severidad fueron
un grupo étnico particular de la región, comorbilidades
agregadas (incluyendo pacientes con diabetes mellitus,
enfermedades previas pulmonares y malignidad), además de retardo en el inicio del tratamiento antiviral.4
En el 2009, otro estudio realizado en todo Canadá con
una población de adultos jóvenes (promedio 21.3 años)
admitidos a la unidad de cuidados intensivos presentó
168 pacientes confirmados, se observó una mortalidad
del 14.3 % a los 28 días, y a los 90 días, de 17.3 %, con
Marco teórico
Ciencias Clínicas
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Mortalidad asociada hiperglicemia en H1N1
No. 26 • Volumen 9
severa hipoxia a su ingreso, PaO2/FIO2 de 147 mm/Hg
en promedio a su ingreso, y la media de estancia en
UCI fue de 12 días.5
En China se realizó un estudio con el propósito de
investigar la naturaleza y la duración de la enfermedad
en 426 pacientes confirmados y hospitalizados con
diagnóstico de Influenza H1N1. La edad media de
los 426 pacientes fue de 23.4 años, el 53.8 % eran
varones. El periodo medio de incubación del virus fue
de 2 días. Los síntomas más comunes fueron fiebre
(67.4 %) y tos (69.5 %). La incidencia de diarrea fue de
2.8 % y la incidencia de náuseas y vómitos fue de 1.9
%. Linfopenia, que era común en los adultos (68.1 %)
y los niños (92.3 %), típicamente se produjo el día 2 y
se resolvió en el día 7. La hipokalemia se observó en
el 25.4 % de los pacientes. La duración de la fiebre era
típicamente de 3 días. La duración media de tiempo
durante la cual los pacientes fueron positivos por PCR
fue de 6 días (rango, 1 a 17). Los factores de riesgo
independientes para la positividad prolongada por
PCR incluyeron: una edad de menos de 14 años, sexo
masculino, y un retraso de la aparición de los síntomas
al tratamiento con Oseltamivir de más de 48 horas.7
Un estudio similar fue realizado en los Estados Unidos,
de los 272 pacientes analizados, 25 % fue ingresado en
una UCI y 7 % murió. 45 % de los pacientes eran niños
menores de 18 años, y 5 %, de 65 años de edad o más.
73 % de los pacientes tenía al menos una condición
médica subyacente, estas condiciones incluían: asma,
diabetes, corazón, pulmón, enfermedades neurológicas
y el embarazo.8
En nuestro país se analizaron 2,582 pacientes positivos
para Influenza H1N1 en el periodo comprendido de
abril y mayo, la distribución porcentual de edad de la
mortalidad y la morbilidad para todos los pacientes
con neumonía grave durante la presentación del brote
de 2009 fue un marcado cambio en las personas entre
las edades de 5 y 59 años, en comparación con las
distribuciones observadas en periodos anteriores de
la epidemia de gripe. El aumento porcentual en la
muerte se observó en los subgrupos de los pacientes
entre las edades de 5 y 59 años, que representó el
87 % de las muertes graves por neumonía durante el
estudio, en comparación con el 17 % en promedio
durante los períodos de la epidemia anterior. Los
cambios en la morbilidad fueron pronunciados, con
el 71 % de los casos graves, la neumonía se produjo
en pacientes de edades comprendidas entre los 5 y 59
años, en comparación con un promedio del 32 % de
los casos en ese grupo de edad durante los períodos de
6
Ciencias Clínicas
referencia.9 Es muy poca la literatura que existe sobre
esta pandemia que actualmente nos afecta, al igual que
la información referente a factores que condicionan el
pronóstico, la morbilidad y la mortalidad, por lo que el
enfoque de este estudio será conocer estos factores en
nuestra población con diagnóstico de Influenza H1N1.
Hiperglicemia en enfermedad aguda
En la enfermedad aguda, la producción de glucosa
es mayor y el aclaramiento de la glucosa periférica
disminuye, lo que resulta en elevadas concentraciones
de glucosa en plasma. Esta respuesta parece estar
mediada por una combinación de cambios neurohumorales, producción de citocinas y la liberación de
mediadores lipídicos.10
La elevación en suero de las concentraciones de
glucagón, adrenalina y cortisol se observa en respuesta a una variedad de estímulos fisiopatológicos, y
la combinación de estas hormonas reproduce la
hiperglucemia marcada, la hiperinsulinemia y el acelerado metabolismo de la glucosa en la enfermedad
aguda. La adrenalina estimula la producción de glucosa
e inhibe su utilización, en parte por la inhibición de
la secreción de insulina del páncreas. El glucagón
parece desviar precursores de la glucosa y de la gluconeogénesis a partir del glucógeno a la producción
de glucosa, contribuyendo a la producción neta de
glucosa hepática. La resistencia hepática a la insulina
conlleva al fracaso para suprimir la gluconeogénesis, a
pesar de la hiperglucemia y el aumento de los niveles
circulantes de insulina, también contribuye al aumento
de la producción de glucosa.11
La inducción de resistencia a la insulina reversible por
estrés agudo reduce la utilización de glucosa periférica.
Los pacientes con sepsis muestran una reducción en la
utilización de la glucosa, en un clamp euglucémico,
en comparación con los controles, a pesar de las
concentraciones de insulina plasmática similar. Se ha
atribuido a la inflamación y la producción de citocinas.
En los ratones, la infusión de la citocina proinflamatoria
IL-6 reduce la captación de glucosa estimulada por
la insulina en el músculo esquelético y embota la
actividad de la insulina en suprimir la producción
hepática de glucosa. La infusión de IL-10, citocina
antiinflamatoria, detiene los defectos en la acción de
la insulina y la señalización producidos por la IL-6.
En las ratas, la infusión de la citocina proinflamatoria
TNF-a reduce la sensibilidad a la insulina a las 24 horas
e induce la resistencia a la insulina por más de 4 días.
El TNF-a aumenta la neutralización en un 68 %, la
Mortalidad asociada hiperglicemia en H1N1
No. 26 • Volumen 9
tasa de infusión de glucosa necesaria para mantener
euglicemia en ratas durante estudios de clamp euglucémico, estimulando la captación de glucosa por el
músculo esquelético. En ratones knock-out deficientes
en TNF con obesidad inducida por la dieta responden
a una dosis de insulina exógena o de glucosa más
eficientemente que ratones de tipo salvaje con expresión de TNF-a. El aumento de las concentraciones
de citocinas estimula la generación de una proteína
supresora de señalización de citocinas, que actúan
como los inhibidores en la retroalimentación negativa
de la transducción de señales por citocinas, los cuales
han demostrado inhibir la fosforilación de la tirosina
del receptor de insulina y la señal de transducción.12
Estudios sobre el efecto de la glucosa en la enfermedad
aguda definen la hiperglicemia como la glucosa en
sangre por encima de las concentraciones fisiológicas
(> 100 mg/dl) en estrés agudo (Capes et al. 2001;
Van den Berghe et al. 2001).13,11 Para fines de este
estudio, tomaremos como hiperglicemia >100 mg/dl la
concentración de glucosa en sangre.
La hiperglucemia puede tener efectos adversos en la
enfermedad aguda a través de sobrecarga de glucosa
celular y el estrés oxidativo. En la enfermedad aguda,
las citocinas, hormonas y hasta la hipoxia regulan
la expresión y localización en la membrana de
los transportadores de la glucosa en muchos tipos
celulares. La sobrecarga celular de la glucosa es un
aumento del metabolismo de la glucosa, que a su vez
aumenta la producción de superóxido y peroxinitrito
que pueden afectar la actividad mitocondrial. Alteraciones ultra estructurales han sido observadas en
mitocondrias hepáticas obtenidas en biopsias de
hígado de los pacientes en UCI con hiperglucemia,
mientras que prácticamente no hubo anomalías
mitocondriales detectables en pacientes en los que se
mantiene normoglicemia terapéuticamente. La toxicidad mitocondrial de la glucosa en diversas células
podría explicar el amplio espectro de la disfunción de
órganos y tejidos asociados con la hiperglucemia en la
enfermedad aguda.14
La hiperglucemia aguda se asocia con mayor riesgo
de infección. Los efectos en el sistema inmune de los
pacientes con diabetes incluyen la disminución de la
quimiotaxis de los neutrófilos, macrófagos, fagocitosis,
destrucción, y el deterioro en el complemento y
citocinas en respuesta a la infección. Asimismo, la
disfunción del sistema inmune podría contribuir al
riesgo mayor de infección en la hiperglucemia aguda.
Además, las concentraciones de glucosa elevada po-
drían tener efectos locales sobre la inmunidad del
huésped o el crecimiento de bacterias, que podrían
promover la infección.14
Los espacios de aire en los pulmones están recubiertos con una fina capa de fluido. El volumen y
la composición del líquido superficial de las vías
respiratorias es cuidadosamente regulado, y es crítico
para la defensa del pulmón. Los estudios en animales
han demostrado que la concentración de glucosa del
líquido de la superficie de las vías respiratorias es 3 a
20 veces menor que la del plasma. La glucosa no se ha
detectado en las secreciones de la nariz de voluntarios
humanos sanos usando palillos de glucosa oxidasa
(límite inferior de detección de aproximadamente
9 mg/dl). El líquido normal de las vías respiratorias
inferiores de humanos, recolectada de forma no
invasiva del aliento exhalado condensado, contiene
7.2 mg/dl de glucosa. Las concentraciones de glucosa
en la vía aérea se elevan cuando se eleva la glucosa
en la sangre. Las concentraciones de glucosa son de
20-160 mg/dl en las secreciones nasales de pacientes
con diabetes mellitus tratados, y de 20 a 200 mg/dl en
aspirados bronquiales de los pacientes en UCI en estrés
con hiperglucemia. La glucosa no se detecta en las
secreciones nasales en el momento basal (glucosa en la
sangre < 90 mg/dl), pero se detecta en las secreciones
nasales a 10 minutos de la elevación de la glucosa
en sangre a 200 mg/dl. Un umbral de glucosa en la
sangre de 120 a 170 mg/dl identificado, por encima del
cual la glucosa se hace detectable en las secreciones
nasales. El líquido de las vías respiratorias inferiores de
los pacientes con diabetes (como la muestra aliento
exhalado condensado) contiene 20 mg/dl de glucosa
en comparación con 7 mg/dl de glucosa en líquido de
la superficie de las vías respiratorias de los voluntarios
sanos (p <0,0001). Las concentraciones de glucosa en
las secreciones de las vías aéreas inferiores también
aumentan en respuesta a la hiperglucemia.15
La observación de que las concentraciones de glucosa
son 10 veces menores en las vías respiratorias humanas
que en el plasma, implica que la glucosa se elimina
activamente desde la luz de la vía aérea contra el
gradiente de la concentración de glucosa. Los estudios
en animales han indicado que la glucosa es retirada
de la luz de la vía aérea por transportadores de Na+
dependientes de glucosa en la membrana apical de
células del epitelio de las vías respiratorias. El transporte
de glucosa desde el lumen por los transportadores de
Na+ dependientes de glucosa es impulsado por un
gradiente de Na+, que se genera por una bomba NaK-ATPasa en la membrana basolateral de las células
Ciencias Clínicas
7
Mortalidad asociada hiperglicemia en H1N1
No. 26 • Volumen 9
epiteliales. Se ha demostrado que el transportador de
Na-dependiente de glucosa-1 y GLUT2 se expresan
en el RNAm del epitelio nasal humano. El efecto de la
hiperglucemia en las concentraciones de glucosa en la
vía aérea se explica por el aumento del movimiento
de la glucosa en la luz de la vía aérea, que abruma
los procesos de transporte para eliminar la glucosa de
las secreciones de las vías respiratorias. La inflamación
podría elevar las concentraciones de glucosa en la vía
aérea por el aumento de la permeabilidad de la vía
aérea, además de incrementar el movimiento de la
glucosa en la luz y reducir el gradiente conduciendo el
transporte de glucosa fuera de la luz.16
Se ha postulado que la hiperglicemia afecta a los
pulmones y capilares por daños de la glicosilación
no enzimática. En un estudio de la diabetes inducida
en hámsteres, la hiperglucemia a concentraciones
de 400 a 450 mg/dl mostró daño pulmonar directo;
se observó que el endotelio capilar se llena de
vesículas plasmalemales, disrupción de los alvéolos,
y engrosamiento en el intersticio pulmonar. Estos
cambios se observaron después de 6 semanas de
hiperglicemia.17
Hiperglicemia parece causar estrés celular por una
serie de mecanismos que podrían ser perjudiciales para
el pulmón. En primer lugar, durante la hiperglicemia,
el movimiento de glucosa a través de la vía de los
polioles se incrementa. Normalmente, muy poca glucosa es metabolizada por la vía aldosa reductasa, pero
cuando la vía de los polioles está activa se produce
sorbitol. El aumento de las concentraciones de sorbitol
puede causar estrés osmótico a las células y consumo
de dihidronicotinamide adenina dinucleótido fosfato
(NADPH). En segundo lugar, la hiperglucemia incrementa las concentraciones de los productos finales de
glicocilación avanzada. Estas proteínas glicosiladas
están formadas por una reacción enzimática, y los
cambios en la estructura de proteínas pueden alterar
sus funciones celulares. En tercer lugar, la glucosa
activa varios isómeros de la proteína cinasa C. Esto a su
vez afecta la expresión de óxido nítrico, la endotelina,
factor nuclear kappa B (NF-kB), y el inhibidor del
activador del plasminógeno, entre otros. Por último, la
hiperglucemia aumenta el flujo de glucosa a través de
la vía de hexosamina, afectando a los mediadores de la
inflamación y provocando resistencia a la insulina. El
efecto combinado de los cuatro mecanismos es un gran
exceso de producción de superóxidos mitocondrial,
que provocan estrés celular y daño.18
8
Ciencias Clínicas
Algunos de estos mecanismos también pueden explicar
cómo afecta a la inmunidad, y la hiperglucemia podría
aumentar la susceptibilidad a la infección pulmonar.
Glicosilación no enzimática de las inmunoglobulinas
es suficiente para producir la alteración de la función
después de solo unas pocas horas de la hiperglucemia;
la actividad fagocítica y la quimiotaxis de neutrófilos
también son afectadas por la hiperglucemia, un efecto
atribuido a un exceso de consumo de NADPH y a la
activación de la proteína cinasa C.18
La glucosa e infección en las vías respiratorias
La glucosa en las secreciones de las vías respiratorias
se asocia con la adquisición de infección respiratoria
en pacientes intubados de la UCI. Los pacientes con
glucosa presente en los aspirados bronquiales son más
propensos a tener bacterias patogénicas detectadas
en el esputo (riesgo relativo: 2.4 (95 % IC 1.5, 3.8)),
especialmente al S. aureus resistente a meticilina (riesgo
relativo 2.1 (IC 95 % 1.2, 3.8)), que los sin glucosa
bronquial. Además, la glucosa en las secreciones de
la vía aérea, las secreciones a la admisión en la unidad
de cuidados intensivos se asocian con adquisición posterior de S. aureus meticilino-resistente (riesgo relativo
1.8 (IC 95 % 1.1, 3.6)), lo que implica que la glucosa
precede a la infección.19
La hiperglucemia afecta el resultado de múltiples
trastornos médicos. Se trata de un factor de riesgo
independiente en el desarrollo de insuficiencia renal en la diabetes mellitus tipo II,20 y en el estudio
DIGAMI (diabetes mellitus, insuline glucosa infusion
in myocardial infarction), los pacientes con glucemia
110 mg/dl sobre la admisión tuvieron un peor resultado
después de infarto al miocardio. Este efecto persiste
más de 3.4 años de seguimiento.21 En el estudio
Whitehall, estudio prospectivo en París y Helsinki, con
seguimiento por más de 20 años, la longevidad estaba
relacionada con una concentración de 2 h de glucosa
en sangre dentro del 80 % de la distribución normal.22
Después de haber leído la literatura, podemos inferir
que la hiperglicemia afecta la función pulmonar, en este
contexto, en 1989, Lange23 estudió la función pulmonar
en 11,763 personas, de las cuales 2.5 % tenían diabetes
mellitus y otro 7.1 % fue intolerante a la glucosa. La
glucosa plasmática se asoció negativamente con la
capacidad vital y del volumen espiratorio forzado en
1 segundo (FEV1). Fremantle Diabetes Study demostró
que los diabéticos tienen una alteración de la respuesta
ventilatoria a la hipoxia. Los pacientes con diabetes
tienen una mayor percepción de la disnea cuando
Mortalidad asociada hiperglicemia en H1N1
No. 26 • Volumen 9
existe hipoxia y realizan un mayor esfuerzo respiratorio,
pero los cambios en el volumen corriente se redujeron,
en comparación con controles.24
La diabetes es un factor de riesgo independiente de
mortalidad por tuberculosis pulmonar,25 y se asocia
con un mayor riesgo de infección pulmonar por
Staphylococcus aureus y Gram-negativos. En un estudio
reciente de la diabetes se encontró que un modificador
de la enfermedad, independiente de la neumonía en
pacientes jóvenes y en pacientes de mayor edad, se
asoció con un aumento en la severidad de COPD.6 Por
último, en un meta-análisis se encontró que la diabetes
se asocia con resultados pobres de neumonía adquirida
en la comunidad.26 Las infecciones pulmonares, virus de la Influenza y estreptococos se asocian con
una mayor morbilidad y mortalidad en los pacientes
diabéticos.27 En ratones, la hiperglucemia se asocia
con tasas mucho mayores de la replicación de virus de
la gripe en comparación con ratones no-diabéticos o
ratones diabéticos normoglicémicos.28
Dos estudios han demostrado que la hiperglucemia
aguda de ingreso al hospital se asocia con pobres
resultados en infección pulmonar. Los pacientes con
neumonía adquirida en el hospital que tienen una
concentración de glucosa en la sangre > 200 mg/dl
tienen un riesgo mayor de muerte y complicaciones
hospitalarias, en comparación con aquellos con
un nivel de glucosa en la sangre < 200 mg/dl.3 Un
aumento de la concentración de glucosa en sangre
de 20 mg/dl es asociado con un aumento del 3 %
en el riesgo de complicaciones en el hospital.6 Se ha
encontrado que el 50 % de los pacientes ingresados
por exacerbaciones agudas de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica tienen en sangre concentración de
glucosa de 126 mg/dl.26 El riesgo relativo de muerte o
de estancia prolongada en el hospital es más grande en
aquellos pacientes con las mayores concentraciones de
glucosa en sangre (cuartil más alto de glucosa en sangre
contra cuartil más bajo de concentración de glucosa
en sangre, riesgo relativo 1.97 (IC 95 % 1.33, 2.92 P
<0,0001) y aumenta en un 14 % con cada aumento de
20 mg/dl de la concentración de glucosa en sangre.26
Con este preámbulo podemos señalar hasta el momento
una serie de importantes conclusiones: la hiperglicemia
es un estado con alta prevalencia e incidencia que se
ha convertido en un problema de salud pública en
países desarrollados, así como en los países en vías de
desarrollo; de igual forma, la morbilidad y la mortalidad
de la misma son altas, lo que implica un costo muy
elevado para el sistema sanitario.
Planteamiento del problema
Dada la alta tasa de letalidad presente en meses
pasados en los hospitales por el virus de la Influenza
H1N1, es menester saber si la hiperglicemia de ingreso
guarda relación con la mortalidad en pacientes con
diagnóstico de Influenza H1N1, para tener dentro del
armamento terapéutico modificadores de la glucosa
y ofrecer métodos pronósticos más sencillos y fáciles
de detectar, que deriven en atención y referencia
hospitalaria oportuna.
La pregunta básica que se intentó responder con la
investigación es la siguiente: ¿Es mayor la mortalidad
en los pacientes con hiperglicemia a su ingreso
con diagnóstico de Influenza H1N1 que los normoglicémicos con diagnóstico de H1N1?
Objetivos
El objetivo primario de esta investigación es determinar si existe asociación entre mortalidad e hiperglicemia de ingreso en pacientes con diagnóstico de
Influenza H1N1 2009.
Como objetivos secundarios están los siguientes:
• Determinar las características demográficas de los
pacientes con diagnóstico de Influenza H1N1 en el
Centro Médico Hospital San José y en el Hospital
Metropolitano Bernardo Sepúlveda de la ciudad de
Monterrey, N. L.
• Conocer el número de días de hospitalización de
los pacientes con diagnóstico de Influenza H1N1.
• Conocer las características del cuadro clínico de
inicio en pacientes con Influenza H1N1.
• Relación de hiperglicemia y necesidad de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y Ventilación
Mecánica (VM).
Justificación del estudio
A lo largo de lo expuesto hasta ahora, se han mostrado algunos puntos de lo importante que es establecer
en nuestra experiencia lo ya descrito en la literatura.
Una parte de la población que atendemos en nuestro
servicios tiene diagnóstico de Influenza H1N1, por lo
tanto, debemos estar capacitados para manejar adecuadamente a estos pacientes, y para ello debemos
conocer las características particulares en nuestra población y los factores que empeoran el pronóstico y
elevan la mortalidad.
Ciencias Clínicas
9
Mortalidad asociada hiperglicemia en H1N1
No. 26 • Volumen 9
La importancia de este trabajo radica en demostrar
que la hiperglicemia de inicio aumenta la mortalidad
en pacientes con diagnóstico de Influenza H1N1. De
esta manera, podremos clasificar el nivel de riesgo,
además de intervenir y reducir el riesgo al que se encuentran expuestos nuestros pacientes, mientras sus
niveles de glicemia se encuentren elevados.
Metodología de la investigación
Diseño del estudio
Este trabajo correspondió a un estudio epidemiológico no experimental de casos y controles, no pareado,
ya que identifica a un grupo control (pacientes normoglicémicos con diagnóstico de Influenza H1N1) y
a un grupo de casos (pacientes con hiperglicemia a
su ingreso con diagnóstico de Influenza H1N1). Se
investigó la diferencia de la mortalidad entre ambos.
Es un estudio retrolectivo, ya que la información se
obtiene a partir del expediente clínico.
Se establecieron los siguientes criterios de inclusión:
edad mayor de 15 años; diagnóstico de Influenza
H1N1 por método de PCR de cualquier origen,
durante el periodo 1 de enero del 2009 al 31 de
diciembre del 2009, en pacientes ingresados al Centro
Médico Hospital San José y al Hospital Metropolitano
“Dr. Bernardo Sepúlveda”, y que los pacientes contaran con exámenes de laboratorio a su ingreso
hospitalario. Se excluyeron pacientes de los que no se
tenía información completa en el expediente clínico,
así como aquellos con prueba de PCR negativa y/o
no concluyente para Influenza H1N1. Las variables
a capturar fueron edad, sexo, peso, talla, presencia
de enfermedades subyacentes, como diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, EPOC, asma y
neoplasia pulmonar, en el cuadro clínico de inicio;
así como los siguientes datos de laboratorio al ingreso: glucosa, hemoglobina, leucocitos totales,
linfocitos totales, plaquetas, creatinina, electrolitos
séricos, AST, ALT, CPK, DHL. Se registró la necesidad
de ventilación mecánica y la muerte, en caso de
suceder.
Los casos revisados fueron los de pacientes con
diagnóstico de Influenza H1N1 más hiperglicemia
al ingreso, los controles fueron pacientes con diagnóstico de Influenza H1N1 sin hiperglicemia al ingreso. Hiperglicemia se definió como glucosa sérica
> 100 mg/dl. Las variables a controlar fueron la
diabetes mellitus y similar a Influenza. No se realizó
tamaño muestral por considerarse el cien por ciento
de los casos revisados en ambos hospitales.
10
Ciencias Clínicas
Se realizó estadística descriptiva para variables
cuantitativas y cualitativas. Las variables cualitativas
se expresaron como n (%), las variables cuantitativas
como M (±DE), en caso de normalidad en la distribución o con descripción resistente en su defecto
con mediana (rangos). La prueba de normalidad
utilizada fue Kolmogorov-Smirnoff. Para establecer
diferencias se utilizó prueba T de Student para
variables cuantitativas normales; prueba U de
Mann-Whitney, para variables cuantitativas no normales; y prueba de Chi-cuadrada, para variables
no-cuantitativas. Se ofreció además una Razón de
Momios. El valor de p se consideró estadísticamente
significativo cuando p=<0.05. Para la realización de
las mismas se utilizó el paquete estadístico SPSSMR.
En conclusión, el diseño de esta investigación es la de
un estudio epidemiológico no experimental de casos
y controles.
Resultados
Se revisó un total de 132 expedientes con diagnóstico
de Influenza H1N1 con PCR positiva, de los cuales
22 no cumplieron con los criterios por no contar con
laboratorios a su ingreso, por lo tanto, el número total
de pacientes fue de 95 pacientes (n=95).
Fueron clasificados dos grandes grupos: pacientes
con hiperglicemia al ingreso (n=61, 64.21 %) y pacientes con glicemia normal al ingreso (n=34, 35.79
%) (ver Tabla 1).
De la edad de todos los pacientes se obtuvo una mediana de 30 años (24 a 42); en el grupo de hiperglicemia la mediana fue de 33 años (25 a 44); en el grupo
de normoglicemia, fue de 26 años (21.5 a 38.7). No
hubo diferencia significativa en relación a edad entre
los dos grupos (p=0.097).
Con respecto al género, 35 pacientes (36.84 %)
pertenecieron al género masculino; y 60 pacientes
(63.16 %), al femenino. En el grupo de hiperglicemia,
26 (42.62%) fueron hombres y 35 pacientes fueron
mujeres (57.38 %). En el grupo de normoglicemia, 9
pacientes fueron hombres (26.47 %) y 25 pacientes
(73.53 %) fueron mujeres. No existió diferencia significativa con respecto al género entre ambos grupos
(p=0.128).
En los días de estancia hospitalaria se obtuvo una media de 3 días (2 a 5.5) en todos los pacientes. Para
los días de estancia en el grupo de hiperglicemia se
tuvo una mediana de 4 días (4 a 7), en el grupo de
Mortalidad asociada hiperglicemia en H1N1
No. 26 • Volumen 9
Tabla 1. Características del total de pacientes con diagnóstico Influenza H1N1 y por grupos
No. Pacientes (%)
Mediana de edad
Género
Masculino (%)
Femenino (%)
Peso (±DE)
IMC (±DE)
Comorbilidades
Diabetes mellitus (%)
Hipertensión arterial (%)
EPOC (%)
Asma (%)
Hipotiroidismo (%)
Embarazo (%)
Obesidad mórbida (%)
Total
Grupo
Hiperglicemia
Grupo
Normoglicemia
Valor de p
95 (100)
30 (24 a 42)
61 (64)
33 (25 a 44)
34 (35)
26 (21 a 38)
0.097
35 (36)
60 (63)
73 (±17)
26 (±6)
26 (42)
35 (57)
74(±15)
26.5 (±4)
9 (26)
25 (73)
71(±19)
26.8 (±7)
0.128
0.128
0.673
0.902
12 (12)
13 (13)
1 (1)
7 (7)
3 (3)
10 (10)
15 (15)
10 (16)
9 (14)
1 (1)
4 (6)
2 (3)
2 (2)
13 (21)
2 (5)
4 (11)
0 (0)
3 (8)
1 (2)
8 (23)
2 (5)
0.202
0.765
0.990
0.698
0.990
0.004
0.076
normoglicemia, fue de 3 días (2 a 4). No hubo diferencia significativa en relación a los días de estancia
hospitalaria entre los grupos (p=0.139).
Se realizó un análisis de enfermedades concomitantes que presentaron los pacientes, lo cual se describe
a continuación (ver Tabla 1): un total de 12 pacientes
presentaron diabetes mellitus tipo 2 (12.63 %): 10 pacientes, en el grupo de hiperglicemia (16.39 %), y en
el grupo de normoglicemia, un total de 2 pacientes
(5.88 %); no existió diferencia significativa entre estos
grupos (p=0.202). Se obtuvo un total de 13 pacientes con hipertensión arterial sistémica (13.68 %): 9
pacientes correspondieron al grupo de hiperglicemia
(14.75 %), y 4 pacientes, al grupo normoglicémico
(11.76%); no existió diferencia entre grupos con respecto a esta entidad (p=0.765). Asimismo, un paciente con enfermedad obstructiva crónica (EPOC), contabilizado en el total de los pacientes (1.05 %), que se
encontró en el grupo de hiperglicemia, representó el
1.64% de este grupo. No hubo diferencia estadística
entre los grupos (p=0.990). Siete pacientes en total
con el diagnóstico de asma (7.37 %): 4 pacientes
correspondieron al grupo de hiperglicemia (6.56
%) y 3 pacientes, al de normoglicemia (8.82 %);
no se presentó diferencia significativa entre ellos
(p=0.698). No existieron pacientes con diagnóstico
de neoplasia pulmonar. Pacientes con hipotiroidismo
fueron en total 3 (3.16%): 2 pacientes, en el grupo
de hiperglicemia (3.28 %), y un paciente, en el de
normoglicemia (2.94 %); sin diferencia estadística
entre ellos (p=0.990). Pacientes en embarazo fueron
10 en total (10.53 %): en el grupo de hiperglicemia
hubo 2 pacientes (3.28 %), y 8 pacientes, en el
grupo de normoglicemia (23.53%); existió diferencia
significativa con p=0.004. Todas las pacientes
embarazadas se encontraban en el tercer trimestre
del embarazo. Por último, se contabilizaron 15 pacientes con obesidad mórbida (15.79 %): al grupo
de hiperglicemia correspondieron 13 (21.31 %), y 2
pacientes, en el grupo de normoglicemia (5.88 %);
sin diferencia estadística entre los grupos (p=0.076).
El cuadro clínico de presentación entre los dos grupos
fue muy similar, sin diferencia significativa entre
ninguno de los síntomas (ver Grafica 1). La fiebre fue
descrita en 84 pacientes del total, lo que correspondió
a un 88.42 %: 56 pacientes, del grupo hiperglicémico
(91.8 %), y 28 pacientes, del grupo normoglicémico
(82.35 %). La cefalea estuvo presente en 42 pacientes
(44.21 %) del total: 27 pacientes, en el grupo de
hiperglicemia (44.26 %), y 15 pacientes (44.12 %),
en el de normoglicemia. Tos descrita en 68 pacientes
(71.58 %): 44 pacientes, en el grupo de hiperglicemia
(72.13 %), y 24 pacientes, en el de normoglicemia
(70.59 %). Disnea estuvo presente en 30 pacientes, lo
que correspondió al 31.58 % del total: en el grupo de
hiperglicemia 21 pacientes describieron este síntoma
(34.23 %), y 9 pacientes, del grupo de normoglicemia
(26.47 %). Congestión nasal o rinorrea estuvo descrito en un total de 33 pacientes (34.74 %): 21 correspondieron al grupo de hiperglicemia (34.43 %), y
Ciencias Clínicas
11
Mortalidad asociada hiperglicemia en H1N1
No. 26 • Volumen 9
12 pacientes, al grupo de normoglicemia (35.29 %).
Síntomas gastrointestinales, como náusea, vómito
o diarrea se presentaron en un total de 9 pacientes
(11.48 %): 7 pacientes, en el grupo de hiperglicemia
(11.48 %). Síntomas generales, como astenia, adinamia, mialgias y artralgias fueron presentadas en
59 pacientes (62.11 %): 35 pacientes, en el grupo
hiperglicemia (57.38 %), y 24 pacientes, en el grupo
de normoglicemia (70.29 %).
Las características de somatometría y signos vitales de
su ingreso fueron analizados. El promedio del peso
en la población en general fue de 73.55 kg (±17.08),
el grupo de hiperglicemia tuvo una media de 74.76
kilos (±15.31) y en el grupo de normoglicemia
esta tuvo una media de 71.83 kilos (±19.90); sin
diferencia significativa entre ellos (p=0.673). En
cuanto a la talla, la media en el total de pacientes
fue 1.66 metros (±0.10), en el grupo de hiperglicemia
fue de 1.67 metros (±0.11), y 1.64 metros (±0.08),
en el grupo de normoglicemia, con una p=0.376.
El Índice de Masa Corporal (IMC) promedio de la
población en general fue de 26.63 (±6): en el grupo de
hiperglicemia fue de un promedio de 26.5 (±4.91), y
en el de normoglicemia, de 26.8 (±7.45); no existió
diferencia estadística entre los grupos (p=0.902).
La mediana de Presión Arterial Sistólica (PAS) (ver
Tabla 2) en todos los pacientes fue de 119.5 mmHg
(110 a 130), en el grupo de hiperglicemia, de 120
mmHg (107.5 a 130), y en el grupo de normoglicemia
fue 110 mmHg (110 a 120), con una p=0.483 entre
los grupos. Asimismo, en el total de los pacientes
para la Presión Arterial Diastólica (PAD) se obtuvo
una mediana de 70 mmHg (63 a 80), en el grupo de
hiperglicémicos fue de 70 mmHg (68.5 a 80), y en el
grupo de normoglicémicos fue de 70 mmHg (60 a 80);
sin existir diferencia estadística entre ellos (p=0.854).
La media de frecuencia cardiaca a su ingreso en el total
de pacientes fue de 98 latidos por minuto (±19.75),
de 99.63 latidos por minuto (±20.7), en el grupo de
hiperglicemia, y en el grupo de normoglicemia la
media fue de 95.97 latidos por minuto (±18); no existió
diferencia entre los grupos (p=0.382). La media de la
frecuencia respiratoria en la población en general fue
de 26 respiraciones por minuto (±8.76), en el grupo
de hiperglicemia fue de 28.05 respiraciones por
minuto (±9.51) y en el grupo de normoglicemia fue
de 24.19 (±6.68); con una diferencia significativa de
p=0.028. La temperatura media reportada al ingreso
en la población en general fue de 38.17 centígrados
(±5.57), en el grupo de hiperglicemia la media fue de
37.56 grados (±1.11), y de 39.2 grados, en el grupo
de normoglicemia (±9.05); sin diferencia estadística
entre ellos (p=0.572). Sobre la saturación de oxígeno
reportada por medición de pulsoximetría en el total
de pacientes se tuvo una mediana de 93 % (85 a
97), en el grupo de hiperglicemia fue de 88 % (74 a
96.25), y en el grupo de normoglicemia, de 96 % (94
a 98); existió diferencia estadística entre los grupos
(p=<0.0001).
En cuanto a los laboratorios a su ingreso (ver Tabla 3),
la mediana de glicemia en el total de pacientes
fue de 108 mg/dl (94 a 135), en el grupo de
hiperglicemia se obtuvo 124 mg/dl (109 a 149), y
en los normoglicémicos, 88 mg/dl (81.5 a 94.75),
p=<0.001. La hemoglobina en la población total tuvo
un promedio de 13.11 mg/dl (±1.91), en el grupo de
hiperglicemia la media fue de 13.25 mg/dl (±2.04),
en el grupo de normoglicemia el promedio fue de
12.85 mg/dl (±1.66); sin diferencia significativa entre
los grupos (p=0.308).
La media de leucocitos en el total de pacientes fue
7.37 miles/mm³ (±3.30), en el grupo de hiperglicemia
el promedio fue 7.29 miles/mm³ (±2.74), y en el
grupo de normoglicemia la media fue 7.58 miles/
Tabla 2. Signos vitales al ingreso hospitalario
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
FC (resp min)
FR (lat min)
Temperatura (°)
Sat O2 (%) *
Población
Total
Grupo
hiperglicemia
Grupo
normoglicemia
Valor de p
119 (110 a 130)
70 (63 a 80)
98 (±19)
26 (±8)
38.1 (±5)
93 (85 a 97)
120 (107 a 130)
70 (68 a 80)
99 (±20)
28 (±9)
37.5 (±1)
88 (74 a 96)
110 (110 a120)
70 (60 a 80)
95 (±18)
24 (±6)
39.2 (±9)
96 (94 a 98)
0.483
0.854
0.382
0.028
0.572
<0.0001
PAS, presión arterial sistólica; PAD, presión arterial diastólica; FC, frecuencia cardiaca; Sat O2, saturación de oxigeno por *pulsoximetría.
12
Ciencias Clínicas
Mortalidad asociada hiperglicemia en H1N1
No. 26 • Volumen 9
Tabla 3. Laboratorios al ingreso del total de pacientes y por grupos
Glicemia (mg/dl)
Hb (mg/dl)
Leucocitos (miles/mm³)
Linfocitos (miles/mm³)
Plaquetas (miles/mm³)
Creatinina (mg/dl)
BUN (mg/dl)
Na (mEq/lt)
K (mEq/lt)
Cl (mEq/lt)
AST (UI/lt)
ALT (UI/lt)
CPK (UI)
DHL (UI)
PO2 (mmHg)*
PCO2 (mmHg)*
HCO3 (mEq/l)*
Sat O2 (%)*
Total
108 (94 a 135)
13 (±1.9)
7.3 (±3)
1.1 (±0.7)
188 (±78)
0.87 (±0.4)
15 (±8)
136 (±4)
3.7 (±0.5)
103 (100 a 105)
30 (25 a 49)
23 (14 a 41)
109 (54 a 372)
271 (150 a 372)
76 (±34)
31 (±9)
19 (±4)
93 (87 a 97)
Grupo
Hiperglicemia
124 (109 a 149)
13 (±2)
7.2 (±2)
1.1 (±0.7)
176 (±75)
0.95 (±0.4)
17 (±9)
135 (±4)
3.8 (±0.6)
102 (99 a 105)
34 (22 a 68)
24 (16 a 52)
191 (100 a 485)
365 (163 a 1673)
67 (±29)
34 (±8)
20 (±4)
91 (84 a 95)
Grupo
Normoglicemia
88 (81 a 94)
12.8 (±2)
7.5 (±4)
1.1 (±0.6)
209 (±81)
0.73 (±0.2)
11 (±5)
136 (±2)
3.7 (±0.3)
103 (101 a 105)
23 (17 a 33)
16 (12 a 27)
60 (47 a 123)
259 (145 a 417)
93 (±37)
(±27)
18 (±4)
97 (93 a 99)
Valor
de p
<0.001
0.308
0.719
0.858
0.064
0.004
0.001
0.640
0.449
0.473
0.002
0.008
0.025
0.222
0.037
0.024
0.079
0.1
BUN, nitrógeno ureico sanguíneo; Na, sodio; K, potasio; Cl, cloro; AST, aspartato aminotransferasa; ALT, alanino aminotransferasa; CPK, creatin fosfoquinasa; DHL, deshidrogenasa láctica; PO2, presión de oxígeno; PCO2, presión de bióxido de carbono; HCO3, bicarbonato; Sat O2, saturación de
oxígeno. *Gasometría arterial.
mm³ (±4.15), p=0.719. Hubo un total de 12 pacientes
leucopénicos (13.04 %) que correspondieron a 8
pacientes (13.11 %) del grupo de hiperglicemia, y 4
(11.76 %), al grupo de normoglicemia; sin diferencia
estadística entre los grupos (p=0.990). Los linfocitos
en el promedio total de pacientes fueron de 1.14
miles/mm³ (±0.72), en el grupo de hiperglicemia la
media fue de 1.13 miles/mm³ (±0.77), y en el grupo
de normoglicemia fue de 1.16 miles/mm³ (±0.64);
sin diferencia estadística entre los grupos (p=0.858).
Un total de 73 pacientes (79.35 %) de la población
en general presentó linfopenia absoluta, 45 (73.77
%), correspondieron al grupo de hiperglicemia, y
28 pacientes (82.35 %), al grupo de normoglicemia,
p=0.449. El promedio de plaquetas en el total de
pacientes fue de 188.2 miles/mm³ (±78.98), en el
grupo de hiperglicemia el promedio fue de 176 miles/
mm³ (±75.82), y en el grupo de normoglicemia la
media fue de 209 miles/mm³ (±81.42); sin diferencia
estadística entre ellos (p=0.062). El total de pacientes
con plaquetopenia correspondió a 29 (31.52 %), en el
grupo de hiperglicemia hubo 21 pacientes (34.43%),
y en el grupo de normoglicemia, 8 (23.53%),
p=0.354. La media de la creatinina en la población
en general fue de 0.87 mg/dl (±0.41), en el grupo
de hiperglicemia fue de 0.95 mg/dl (±0.45), y en el
grupo de normoglicemia el promedio fue de 0.73 mg/
dl (±0.28); existió diferencia significativa entre ellos
(p=0.004). El Nitrógeno Ureico de la Sangre (BUN)
promedio de la población en general fue de 15.05 mg/
dl (±8.71), en el grupo de hiperglicemia fue de 17.17
mg/dl (±9.34), y en el de normoglicemia, 11.56 mg/dl
(±5.94), p=0.001. En el total de pacientes el promedio
de sodio sérico (Na) fue de 136.35 mEq/lt (±4.09),
en el grupo de hiperglicemia el promedio de Na fue
de 135.1 mEq/lt (±4.79), y en el de normoglicemia,
136.08 mEq/lt (±2.57); sin diferencia entre ellos
(p=0.640). En la población en general, la media de
potasio sérico (K) fue de 3.77 mEq/lt (±0.53), en el de
hiperglicémicos fue de 3.8 mEq/lt (±0.61), y en el de
normoglicémicos fue de 3.71 mEq/lt (±0.37), p=0.449.
El cloro tuvo una mediana de 103 mEq/lt (100 a 105),
en el grupo de hiperglicémicos, de 102 mEq/lt (99 a
105.5), y en el de normoglicémicos, de 103 mEq/lt
(101 a 105.25), p=0.473. De igual manera, para el
AST en el total de pacientes se obtuvo una mediana
de 30 UI/lt (19 a 49), en el grupo de hiperglicemia, de
34 UI/lt (22 a 68.5), y en los normoglicémicos, 23 UI/
lt (17.2 a 33.5), con p=0.002. La ALT en la población
en general tuvo una mediana de 23 UI/lt (14 a 41),
en los hiperglicémicos, de 24.5 UI/lt (16.7 a 52.2),
y en los normoglicémicos, de 16 UI/lt (12 a 27); con
diferencia estadística entre ellos (p=0.008). En el total
de pacientes la mediana de CPK fue de 109.5 U/l
Ciencias Clínicas
13
Mortalidad asociada hiperglicemia en H1N1
No. 26 • Volumen 9
(54.75 a 372.5), en el grupo de hiperglicemia, 191 U/l
(100.5 a 485), y en el grupo de normoglicemia fue de
60 U/l (47 a 123); existió diferencia estadística entre
ellos (p=0.025). La mediana de DHL en el total de los
pacientes fue de 271.5 U/l (150.25 a 372.5), en los
hiperglicémicos fue de 365 U/l (163 a 1673), en los
normoglicémicos de 259 U/l (145 a 417), p=0.222. En
cuanto al análisis de gasometría arterial, la PO2 en la
totalidad de los pacientes tuvo un promedio de 76.12
mmHg (±34.11), en el grupo de hiperglicémicos,
una media de 67.64 mmHg (±29.6), y en el grupo
de normoglicemia, un promedio de 93.07 mmHg
(±37.22); con diferencia estadística (p=0.037). La
PCO2 en promedio en el total de pacientes fue de
31.95 mmHg (±9.01), en el grupo de hiperglicémicos
tuvo una media de 34.11 mmHg (±8.85), y en el
grupo de normoglicemia, de 27.64 mmHg (±7.95),
estadísticamente significativo (p=0.024). El HCO3
de la población en general la media fue de 19.98
mEq/l (±4.18), los hiperglicémicos con promedio de
20.8 mEq/l (±4.01), y los normoglicémicos, 18.34
mEq/l, (±4.17); sin diferencia entre ellos (p=0.079).
La mediana de saturación de oxígeno arterial en
la población total fue de 93 % (87 a 97.7), en los
hiperglicémicos, de 91 % (84.75 a 95.5), en los normoglicémicos fue de 97.5 (93 a 99), p=0.1.
Respecto a los pacientes con hiperglicemia (n=61), el
tiempo de control fue de una mediana de 2 días, aquellos
que no alcanzaron control glicémico durante su estancia
fueron 5 pacientes (8.2 %). No se menciona en el
expediente clínico el tiempo de control de hiperglicemia
en 31 pacientes (50.82 %). El tratamiento empleado
durante su internamiento fueron: 18 pacien- tes con
insulina rápida (29.51 %), 1 paciente con insu- lina NPH
(1.64 %), 3 pacientes con insulina NPH y rápida (4.92
%), 3 pacientes con hipoglucemiantes orales (4.92 %),
36 de ellos (59.02 %) sin tratamiento hipoglucemiante.
Del total de pacientes (ver Tabla 4), 20 tuvieron
necesidad de UCI (21.05 %) y 75 fueron manejados en
sala general (78.95 %). En el grupo de hiperglicemia,
18 pacientes requirieron manejo en UCI (29.51 %)
y 43 pacientes recibieron atención en piso (70.49 %).
En el grupo de normoglicemia, solo 2 pacientes
fueron atendidos en UCI (5.88 %) y los restantes, en
sala general (32 pacientes, 94.12 %). Se descubrió
diferencia significativa entre los grupos con respecto
a la necesidad de UCI, fue más frecuente la misma
en el grupo de hiperglicemia (p=0.008, OR 6.7 [95
%IC 1.59-27.58]). Con respecto a los días en UCI, se
obtuvo una mediana de 9.5 días en la totalidad de los
pacientes. En el grupo de hiperglicemia, la mediana
de estancia en UCI fue de 9.5 días. En el grupo de
normoglicemia, la mediana de días en UCI fue de
16.5 días. No existió diferencia significativa entre los
grupos (p=0.947).
De la totalidad de pacientes, 19 requirieron VM
(20 %) y 76 (80 %) no tuvieron esa necesidad (ver
Tabla 4). En el grupo de hiperglicemia, 18 pacientes
tuvieron necesidad de VM (29.51 %) y 43 pacientes
fueron manejados sin ella (70.49 %). En el grupo
de normoglicemia, solamente 1 paciente requirió
VM (2.94 %) y 33 pacientes no la necesitaron (97.06 %).
Se obtuvo una diferencia significativa entre los
grupos, con mayor necesidad de VM en el grupo de
hiperglicemia (p=0.001, OR 13.81 [95 % IC 2.2184.36]. En un análisis posterior, se dividieron a los
pacientes con hiperglicemia al ingreso en dos grupos:
aquellos que necesitaron VM y aquellos que no, esto
se realizó con la finalidad de determinar la frecuencia
de comorbilidades entre ambos y descartar un posible
sesgo. No se obtuvo diferencia significativa entre la
frecuencia de cada una de las comorbilidades en los
subgrupos.
Por último, de la totalidad de pacientes incluidos
en el estudio, 13 pacientes fallecieron (13.68 %)
(ver Tabla 4). La gran mayoría de pacientes que
murieron se encontraron en el grupo de hiperglicemia:
12 pacientes (19.67 %), y solo 1 en el grupo de
normoglicemia (2.94 %). Como objetivo primario
de la investigación se propuso determinar si existía
Tabla 4. Resultados de objetivos primarios y secundarios
Objetivos secundarios
Total pacientes UCI
Días en UCI
Total de pacientes VM
Objetivo primario
Muerte 14
Ciencias Clínicas
Población
total
Grupo
hiperglicemia
Grupo
normoglicemia
Valor
de p
20 (21%)
9.5
19 (20%)
18 (29%)
9.5
18 (29%)
2 (5.8%)
16
1 (2%)
0.008
0.947
0.001
13 (13%)
12 (19%)
1 (2%)
0.028
Mortalidad asociada hiperglicemia en H1N1
No. 26 • Volumen 9
diferencia en la mortalidad de los pacientes con
respecto a su glicemia de ingreso. De acuerdo a los
datos obtenidos se encontró una p de 0.028 con OR
de 8.082 [95 % IC 1.268-50.18]. Esto demuestra
una asociación estadísticamente significativa entre
hiperglicemia al ingreso y mortalidad.
Discusión
La pandemia de Influenza H1N1 tuvo una importancia a gran escala en el último año, debido a la alta
morbilidad y letalidad a nivel mundial. Los gobiernos,
autoridades sanitarias nacionales e internacionales,
y los profesionales de la salud nos enfrentamos a
una enfermedad de orden mundial, en donde el
conocimiento y las soluciones de la misma, entre
otras, eran la prioridad.
Hay evidencia abundante sobre el efecto deletéreo
de la hiperglicemia en el pronóstico de paciente
con enfermedad pulmonar, pero en pacientes con
diagnóstico de Influenza H1N1 no hay registro
de este hecho. La evidencia sugiere que cifras de
glicemia arriba de 100 mg/dl al ingreso hospitalario
del paciente nos pueden hablar de factor pronóstico
de mortalidad en afecciones pulmonares. Este trabajo
estudió la asociación de hiperglicemia y mortalidad
en los pacientes con diagnóstico de Influenza H1N1.
Del total de pacientes incluidos en el estudio, la
mayoría pertenecieron al género femenino; sin
embargo, no hubo una diferencia significativa a
este respecto. La edad promedio de los enfermos
fue de 34 años, lo cual concuerda con lo revisado
en la literatura al respecto de la edad. Además,
enfermedades concomitantes o afecciones se presentaron en los pacientes, como diabetes mellitus,
en el 12 %; hipertensión arterial, en 13 % de la
población estudiada; obesidad extrema, en un 15 %
del total de pacientes; y embarazo, en el 15 %, todas
las pacientes se encontraban en el último trimestre de
gestación; todas estas afecciones están descritas en
trabajos publicados.
Factores como peso, talla e IMC fueron analizados, y
se encontró que el peso medio de la población fue de
73 kilogramos y el índice de masa corporal fue de 26,
es decir, en sobrepeso.
El cuadro clínico de presentación fue exactamente
igual entre los grupos, y en orden decreciente en
frecuencia fue: fiebre, tos, síntomas generales como
astenia, adinamia, artralgias, cefalea, congestión nasal o rinorrea, disnea y dolor torácico; y descritos en
un porcentaje menor, síntomas gastrointestinales,
como náusea, vómito y dolor abdominal, resultados
similares encontrados en la literatura.
El registro de signos vitales al ingreso también fue
analizado. Tanto en el grupo de hiperglicemia como en el normoglicemia se mantuvieron cifras de
tensión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia
respiratoria en las mismas condiciones, excepto la
saturación de oxígeno medida por pulsoximetría
(ver Tabla 5), la cual fue significativamente más baja
(media de 88mmHg) en el grupo de hiperglicemia, en
comparación con los de normoglicemia con media
de 96 mmHg, p=<0.0001.
En cuanto a parámetros de laboratorios, la leucopenia
fue descrita en el 13 % de la población total; linfopenia, en el 79 %; y plaquetopenia, en el 31 %
del total, sin ser más frecuente estadísticamente
entre los grupos. Parámetros renales como BUN y
creatinina fueron significativamente más elevados en
el grupo de hiperglicemia (medias de 17 y 0.9 mg/dl,
respectivamente) que en el grupo de normoglicemia
(11 y 0.73 mg/dl), con p´s de 0.001 y 0.004, respectivamente. En parámetros de AST, ALT, CPK,
también hubo diferencia significativa, fueron mayores
los valores en el grupo de hiperglicemia, lo cual ha
sido descrito en la literatura como parámetros de
severidad en Influenza H1N1. La gasometría arterial
fue más deletérea en los pacientes hiperglicémicos,
con una PO2 promedio de 67 mmHg (p=0.03)
y de CO2 de 34 mmHg (p=0.02) (ver Tabla 5). En
este último rubro, cabe señalar, que no se precisa el
porcentaje de FIO2 inspirada en el momento de la
toma.
La asociación de hiperglicemia (ver Tabla 5), necesidad de UCI, ventilación mecánica y muerte fue
estudiada, se encontró una mayor necesidad de
UCI en esta población, la cual fue estadísticamente
significativa con p=0.008, OR 6.7 [95 % 1.59-27.58],
mayor requerimiento de ventilación mecánica con
p=0.001, OR 13.81 [95 % 2.21-84.36], y mayor
asociación con muerte en este grupo con p=0.028,
OR 8.082 [95 % 1.268-50.180], concordante con lo
presentado en la literatura en diversas enfermedades
pulmonares. Los intervalos de confianza amplios, ya
mostrados, se deben al número total de pacientes
incluidos, y un número mayor de estos se deben
requerir para acortar este margen. No hubo diferencia
entre el número de días en UCI u hospitalización en
general. Al hacer un subanálisis de comorbilidades
presentes en los pacientes y la necesidad de ven-
Ciencias Clínicas
15
Mortalidad asociada hiperglicemia en H1N1
No. 26 • Volumen 9
Tabla 5. Variables con significancia estadística en el presente estudio (p=<0.5)
FR (lat min)
Sat O2 (%) ‡
Creatinina (mg/dl)
BUN (mg/dl)
AST (UI/lt)
ALT (UI/lt)
CPK (UI)
PO2 (mmHg)*
PCO2 (mmHg)*
Total pacientes UCI
Total de pacientes VM
Muerte ‡ Por pulsooximetría
Población
total
26 (±8)
93 (85 a 97)
0.87 (±0.4)
15 (±8)
30 (25 a 49)
23 (14 a 41)
109 (54 a 372)
76 (±34)
31 (±9)
20 (21%)
19 (20%)
13 (13%)
Grupo de
hiperglicemia
28 (±9)
88 (74 a 96)
0.95 (±0.4)
17 (±9)
34 (22 a 68)
24 (16 a 52)
191 (100 a 485)
67 (±29)
34 (±8)
18 (29%)
18 (29%)
12 (19%)
Grupo
normoglicemia
24 (±6)
96 (94 a 98)
0.73 (±0.2)
11 (±5)
23 (17 a 33)
16 (12 a 27)
60 (47 a 123)
93 (±37)
(±27)
2 (5.8%)
1 (2%)
1 (2%)
Valor
de p
0.028
<0.0001
0.004
0.001
0.002
0.008
0.025
0.037
0.024
0.008
0.001
0.028
* Por gasometría arterial
Gráfica 1. Cuadro clínico de presentación de Influenza H1N1 en los grupos de hiperglicemia y normoglicemia
Grupo Hiperglicemia
Fiebre
Cefalea
Tos
tilación mecánica, como parámetro de daño pulmonar, no hubo una mayor prevalencia de estas y necesidad de ventilación mecánica.
Grupo Normoglicemia
Disnea
o dolor
torácico
Congestión
nasal o
rinorrea
Náusea,
Astenia,
vómito
adinamia
o diarrea o artralgias
que pacientes con diagnóstico de Influenza H1N1
y la presencia de hiperglicemia deben identificarse
en nuestro medio y se deberán tomar las medidas
pertinentes para su debida clasificación y corrección.
Conclusiones
Por todo lo expuesto anteriormente, la hiperglicemia
se asoció a mayor mortalidad en los pacientes con
Influenza H1N1, asimismo, a mayor necesidad de UCI
y de requerir ventilación mecánica. De esta manera,
con las conclusiones ya mostradas, podemos decir
16
Ciencias Clínicas
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Correspondencia:
Dra. Ibeth Ana Luisa González Cordero
Email: ibethgc@hotmail.com
Ciencias Clínicas
17
No. 26 • Volumen 9
Excisión electroquirúrgica con asa
del cérvix y riesgo de parto pretérmino
• Dr. José Israel Sandoval Quiroga1
• Dr. Salim Abraham Barquet Muñoz1
• Dr. Hugo Rangel Nava2
• Dr. Daniel Méndez Lozano2
• Dr. Ventura Enrique Niño Parra2
• Dr. Carlos Cuauhtémoc Ayala Larios3
Resumen
• Palabras clave
Pretérmino, asa, diatérmica, excisión, cono cervical.
• Objetivo
Determinar el riesgo de parto pretérmino en pacientes
previamente sometidas a conización cervical por medio de excisión electroquirúrgica con asa (EEQA).
• Material y métodos
Se estudiaron todas aquellas pacientes que fueron
sometidas a conización cervical por medio de EEQA,
del 2007 al 2010, en el Departamento de Colposcopia
del Hospital Regional Materno Infantil de Alta Especialidad; y que posteriormente hayan tenido un embarazo y un nacimiento >20 semanas de gestación.
Fueron pareadas con un grupo control que no fue
sometido a conización cervical por medio de EEQA.
• Resultados
Se compararon los resultados finales del nacimiento
de ambos grupos, y se encontró una incidencia de
prematurez del 2.4 %±1.7 para el grupo de casos contra
4.8 %±2.3 para el de control, con una p<0.4. La media
del peso de los recién nacidos fue 3,272.8gr±45.6 para
el grupo de casos contra 3,329.6±54.2 para el grupo
de control, con una p<0.4. Se demostró una media de
la edad gestacional de los recién nacidos de 38.9±.15
semanas contra 39.0±.13 semanas para el grupo de
casos y de control, respectivamente, con una p<0.7.
• Conclusiones
Se demostró que el realizar conización cervical por
medio de EEQA no aumenta el riesgo de presentar un
parto pretérmino en el próximo embarazo.
Introducción
La definición de nacimiento pretérmino es aquel
nacimiento que ocurre antes de que se complete la semana 37 de gestación.¹ Existen dos tipos de nacimiento
pretérmino, aquel que tiene una indicación médica
(nacimiento pretérmino indicado) y que se presenta en
un 30 % del total de los nacimientos pretérmino. Y los
restantes 2/3 son los nacimientos pretérmino espontáneo.²,³ Los productos de nacimientos prematuros tienen
más riesgo de morbilidad y muerte que los productos
de término.4
La incidencia de parto pretérmino es del 13 %, del
cual un sexto se presenta antes de la semana 32.5,6 Entre los distintos factores de riesgo que existen para el
desarrollo de trabajo de parto pretérmino se encuentran: infecciones de vías urinarias, cervicitis, vaginosis,
tricomoniasis e infecciones por estreptococo del grupo
B.7 Otros factores de riesgo asociados son embarazo
múltiple, primer embarazo, desnutrición, tabaquismo,
nacimiento pretérmino previo, raza negra e hispánica,
sangrado en el segundo o tercer trimestre, niveles altos
de fibronectina o longitud cervical corta.8 Existe controversia sobre si las mujeres con tratamientos quirúrgicos
cervicales puedan desarrollar parto pretérmino.9,10
Displasias cervicales
El cáncer de cérvix es el más común en las mujeres
en todo el mundo, se reportan 493,000 casos nuevos
al año que resultan en 274,000 muertes.¹¹ La principal
causa etiológica del cáncer cervical es el virus de papiloma humano.¹² Se cree que el 50 % de la población
adulta y sexualmente activa tiene infección por virus de
papiloma humano.¹³ El tamizaje con tomas de citología
cervical reduce la incidencia y mortalidad por cáncer
de cérvix.14
1 Residente de Ginecología y Obstetricia del Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas de la Escuela de Medicina
y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey-SSNL.
2 Catedrático de Ginecología y Obstetricia del Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas del Tecnológico de Monterrey-SSNL.
3 Adscrito al Departamento de Colposcopia del Hospital Regional Materno Infantil de Alta Especialidad.
18
Ciencias Clínicas
Excisión electroquirúrgica con asa del cérvix y riesgo de parto pretérmino
No. 26 • Volumen 9
Tratamientos de displasias cervicales
Para el tratamiento de displasias cervicales existe una
gran variedad de procedimientos. Se pueden dividir en
tratamientos ablativos y tratamientos excisionales.15 Los
tratamientos ablativos incluyen los químicos con ácido
bicloracético o tricloracético, la coagulación en frío,
la crioterapia, la electrocoagulación y la vaporización
con láser. Entre los métodos excisionales se encuentran la histerectomía, la conización en frío y el procedimiento excisional de la zona de transformación con asa
diatérmica.16
Para realizar el procedimiento excisional con asa diatérmica es necesario que se realice una evaluación colposcópica para delinear la extensión de la lesión en el
exocérvix y el endocérvix17. Después de colocar el ácido acético 3 % se puede aplicar anestesia local junto
con epinefrina o vasopresina para prevenir el sangrado.
La extensión del tejido que se remueve depende de la
distribución y extensión de la lesión en el cérvix. Un
margen de 5 mm que rodeé la zona de transformación
es preferible.18
Relación entre tratamiento con asa diatérmica
y parto pretérmino
Según una investigación realizada en el Hospital de
Parkland entre 1992 y el 2008, no existe una relación
entre la utilización de asa diatérmica para un procedimiento excisional con riesgo de parto pretérmino en el
embarazo siguiente.19 De acuerdo a Milheiras, la realización de excisión cervical por medio de asa diatérmica para displasia, no se relaciona con parto pretérmino,
pero sí con tener un trabajo de parto más corto.20 En un
estudio realizado por Himes, no encontró un aumento
en la incidencia de parto pretérmino en comparación
con su grupo control, sin embargo, observó que la
mayoría de los partos pretérmino en su grupo de casos
tenían un tiempo más corto (entre 2 a 3 meses) entre la
conización cervical con asa diatérmica y el nacimiento
pretérmino.21 Sadler, observó que tanto la conización
cervical con asa diatérmica como la conización con
láser se asociaron con un incremento de hasta 3 veces
el nacimiento pretérmino posterior a ruptura prematura de membranas pretérmino; pero no encontró un
riesgo de parto pretérmino en general relacionado con
el tratamiento.22 Sin embargo, nuevos datos muestran
la asociación entre los procedimientos cervicales excisionales y el subsecuente nacimiento pretérmino o de
ruptura prematura de membranas según alguna serie
de casos o meta-análisis.10,23 En un estudio realizado
en Noruega, la proporción de nacimientos pretérmino
fue de 17.2 % en mujeres que tuvieron nacimientos
subsecuentes después de una conización cervical con
asa diatérmica versus el 6.2 % en mujeres que no se
les realizó una conización cervical.24 Según un estudio en Finlandia, cualquier tratamiento de neoplasia
intraepitelial cervical, incluyendo el procedimiento
excisional con asa diatérmica, incrementa el riesgo de
nacimiento prematuro con un riesgo relativo de 1.99
hasta 2.86 según la edad gestacional.21 Según otro estudio practicado en Dinamarca, la realización de excisión cervical con asa diatérmica incrementa hasta 2
veces el parto pretérmino.25 Las variables consideradas
en los diferentes estudios son la fecha en que se realizó
el procedimiento excisional, el tipo de procedimiento,
tratamientos quirúrgicos previos, tiempo de intervalo
entre el procedimiento excisional y el subsecuente
embarazo, duración del embarazo en semanas, tipo
de nacimiento, grado histológico y profundidad del
cono.26
Material y métodos
Se trata de un estudio observacional, retrospectivo de
casos y controles. Fueron incluidas todas aquellas pacientes que se sometieron a conización cervical por
medio de excisión electroquirúrgica con asa diatérmica
de 20x15 mm en el Hospital Regional Materno Infantil
de Alta Especialidad, en el periodo que correspondió
del 2007 al 2010; y que posteriormente hayan tenido
un embarazo y un nacimiento mayor de 20 semanas de
gestación en el mismo hospital. Fueron pareadas con
un grupo control de pacientes de acuerdo a la edad
del grupo de casos, las cuales no fueron sometidas a
conización cervical por medio de excisión electroquirúrgica con asa. Fueron seleccionadas por orden de
número de expediente dentro del periodo de tiempo
correspondiente entre caso y caso. Se analizaron un total de 82 casos (pacientes con cono) y se parearon con
82 controles (pacientes sin cono).
Resultados
En el periodo de estudio se analizó un total de 164 expedientes; de los cuales, 82 correspondieron al grupo
de casos (pacientes con cono) y 82, al grupo de controles (pacientes sin cono). Las características demográficas de ambos grupos fueron la edad, con una media
de 27.5 ± .52 para ambos grupos. Número de gestas
previas, con una media de 3.2 ± .14 para el grupo de
casos y de 2.8 ± .15 para el grupo control, y finalmente
el tabaquismo, con un porcentaje de 12.1 ± 3.6 para el
grupo de casos y de 14.6 ± 3.9 para el grupo control
(ver Tabla1).
Ciencias Clínicas
19
Excisión electroquirúrgica con asa del cérvix y riesgo de parto pretérmino
No. 26 • Volumen 9
Tabla 1. Distribución demográfica de pacientes sometidas a cono cervical (casos) y sin cono cervical (controles).
Casos (n=82)
Controles(n=82)Valor-p
Edad (años)
27.5 ± .52
27.5 ± .52
NS*
Gestas Previas
3.2 ± .14
2.8 ± .15
NS*
Tabaquismo (%)
12.1 ± 3.6
14.6 ± 3.9
NS*
NS= No Significativo
*= Prueba exacta de Fisher
Se compararon los resultados finales del nacimiento
para ambos grupos, y se encontró una incidencia de
prematurez del 2.4 % ± 1.7 para el grupo de casos contra 4.8 % ± 2.3, para el grupo control, con una p<0.4.
La media del peso de los recién nacidos fue de 3272.8
gr ± 45.6 para el grupo de casos contra 3329.6 ± 54.2,
para el grupo de control, con una p<0.4; y finalmente
se demostró una media de la edad gestacional de los
recién nacidos de 38.9 ± .15 semanas para el grupo de
casos contra 39.0 ± .13 semanas, para el de control,
con una p<0.7 (ver Tabla 2).
Discusión
En nuestro estudio logramos demostrar que la incidencia de parto pretérmino no fue estadísticamente significativa, se observó un 2.4 ± 1.7 % vs. 4.8 ± 2.3 % para el
grupo de casos y de control, respectivamente, con una
p=0.4. Una posible explicación de nuestros resultados
podría estar relacionada con el hecho de que el tamaño
del tejido cervical extirpado con asa diatérmica es más
pequeño en comparación con la conización en frío. En
un estudio realizado por Fanning y Padratzick se observó que los especímenes obtenidos por conización
en frío eran 50 % más grandes y 100 % más pesados
que los conseguidos por conización con asa diatérmica.15 Se ha visto que la longitud del cérvix después de
una conización con asa no permanece corta con un
tiempo adecuado de cicatrización.27
Por otra parte, logramos observar que la incidencia
de parto pretérmino en ambos grupos en forma general fue baja, se tuvo un 2.4 ± 1.7 % en el grupo de casos
contra un 4.8 ± 2.3 % en el grupo control, con una
p=0.4. Nuestra baja incidencia general se puede atribuir
en primera instancia al número pequeño de pacientes estudiados, por otra parte, Schempf demostró que la mayor
incidencia de partos pretérmino se observa en pacientes menores de 18 años de edad y en mayores de 35
años de edad.18 Tomando en cuenta lo anterior, y que
en nuestro estudio la media de edad fue de 27.5 años,
podemos inferir que nuestro grupo de pacientes se encuentra en un grupo de menor riesgo y, por lo tanto,
con una baja incidencia de parto pretérmino.
Finalmente, nosotros consideramos que uno de los elementos fuertes con los que cuenta nuestro estudio es
que las características demográficas en ambos grupos
son muy similares u homogéneas; por lo que consideramos que los resultados finales son de gran valor estadístico. Por otra parte, encontramos dos aspectos débiles: el primero, es el número pequeño de muestra, y el
segundo, el no incluir como variable el antecedente de
parto pretérmino previo. Sabemos que el antecedente
de parto pretérmino anterior es el factor de riesgo más
importante descrito en la literatura, sin embargo, no
se utilizó como variable confusa, ya que lamentablemente nuestra base de datos no está diseñada para realizar estudios de tipo retrospectivo, ya que se omite esta
información. Por lo tanto, sería necesario realizar un
estudio de nuestra población de forma prospectiva.
Conclusión
Los resultados de nuestro estudio no lograron demostrar
una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de parto pretérmino en mujeres que tuvieron
un embarazo posterior al tratamiento de conización
cervical por medio de excisión electroquirúrgica con
asa diatérmica.
Tabla 2. Resultados estadísticos del nacimiento en pacientes sometidas a cono cervical previo (casos) y sin cono cervical previo (controles)
Incidencia de prematurez (%)
Peso del recién nacido (gr)
Edad gestacional al nacer (semanas)
NS= No Significativo
20
Ciencias Clínicas
*= Prueba exacta de Fisher
Casos (n=82)
2.4 ± 1.7
3274.8 ± 45.6
38.9 ± .15
Controles (n=82)
4.8 ± 2.3
3329.6 ± 54.2
39.0 ± .13
Valor-p
NS*
NS*
NS*
Excisión electroquirúrgica con asa del cérvix y riesgo de parto pretérmino
No. 26 • Volumen 9
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Correspondencia:
Dr. Salim Abraham Barquet Muñoz
Email: sbarquet@gmail.com
Ciencias Clínicas
21
No. 26 • Volumen 9
El uso de impedanciometría
intraluminal esofágica multicanal en
reflujo gastroesofágico patológico y
relación con sintomatología respiratoria
asociada a pH no ácido o levemente
ácido en población pediátrica y adulta
Estudio piloto
• Dra. Cinthya Yannet Arzola González1
• Dra. María de los Ángeles Estrella González Camid2
• Dra. María Teresa Sánchez Ávila3
• Dr. Carlos A. Cuello García4
• Dr. Luis Morales Garza5
Resumen
• Objetivo
Determinar qué porcentaje de los eventos de reflujo
detectados mediante pHmetría e impedancia esofágica intraluminal múltiple combinada corresponden a
reflujo ácido o reflujo no ácido, respectivamente, así
como determinar si existe concordancia entre ambas
pruebas. Los objetivos secundarios son el análisis
demográfico de la muestra, y la determinación del
índice de síntomas y correlación con sintomatología
respiratoria. El diseño de este estudio es analítico.
• Pacientes y métodos
Revisión de pacientes admitidos para evaluación de
sintomatología atribuida a reflujo gastroesofágico. Se
realizó pHmetría con impedanciometría intraluminal
multicanal durante un periodo de 18 a 24 horas.
Se determinaron el índice de síntomas, índice de
sensibilidad de síntomas e índice de correlación
con sintomatología. Ambas pruebas diagnósticas se
evaluaron para su concordancia mediante el gráfico de
Bland-Altman como causantes de los síntomas.
• Resultados
Se incluyeron 8 pacientes en edad adulta y pediátrica.
Ambas pruebas mostraron una correlación buena. En
2, de los 8 pacientes, no existió correlación aceptable
entre el pH ácido y pH no ácido como causante de
los síntomas. Existió correlación de la sintomatología
referida por los pacientes y reflujo gastroesofágico, ya
sea ácido o no ácido. De los pacientes estudiados por
sintomatología respiratoria previa y que refirieron tos
durante el estudio, se encontró relación con eventos de
reflujo ácido, levemente ácido y/o no ácido.
• Conclusión
Fue posible asociar la sintomatología de los pacientes
con reflujo gastroesofágico ácido o no ácido mediante
la determinación del índice de síntomas e índice de
correlación de síntomas.
Introducción
El reflujo gastroesofágico patológico es uno de los
diagnósticos más frecuentes realizados en la consulta
de pediatría, el cual se ha incrementado en los últimos
años debido a una sospecha temprana con diagnosis
oportunas, mejores técnicas, y con el reconocimiento
de factores de riesgo de algunos pacientes asociados a
patologías subyacentes.
1 Residente del primer año de Neumología Pediátrica del Instituto Nacional de Pediatría.
2 Gastroenterología/Pediatría. Profesora de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.
3 Gastroenterología y Posgrado en Motilidad Medicina Interna. Profesora de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.
4 Investigador clínico y Profesor de Pediatría de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.
5 Gastroenterólogo. Profesor de Pregrado y Posgrado de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.
22
Ciencias Clínicas
El uso de impedanciometría intraluminal esofágica multicanal en reflujo gastroesofágico patológico y relación
con sintomatología respiratoria asociada a pH no ácido o levemente ácido en población pediátrica y adulta. Estudio piloto
No. 26 • Volumen 9
Se estima que cerca del 70 % de los recién nacidos
sanos y lactantes tienen episodios de regurgitaciones
que se consideran fisiológicos, el 95 % de estos casos
se resuelven por completo hacia los 12 a 14 meses de
edad.1
Existe un grupo de niños que presentan sintomatología
muy discreta y variada que puede ir desde rechazo al
alimento, anorexia, dolor abdominal, vómito o regurgitaciones, así como tos o pirosis dependiendo del
grupo etario.
Cabe resaltar que no todo niño con reflujo gastroesofágico manifestará la enfermedad, esta última
es definida como síntomas de reflujo que son problemáticos en el niño o en el adolescente, y no
solamente preocupantes para la persona que los cuida.2
La incidencia de la enfermedad varía de acuerdo a la
región involucrada. Se ha reportado que en el Reino
Unido la incidencia estimada en niños de 2 a 19 años
es de 0.47 a 0.77 por cada 1,000 personas de los
géneros masculino y femenino, respectivamente. En
Estados Unidos, la incidencia es de 0.9 por cada 1,000
personas en niños menores de 5 años.3
En lo que respecta a México, se realizó una revisión
sistemática en el año 2006 que incluyó el análisis de 48
artículos publicados sobre este tema de los años de 1995
a 2005, solamente el 13 % de estos artículos estuvieron
enfocados a la población pediátrica; la mayor parte de
ellos fueron publicaciones nacionales, solamente dos
eran de revistas extranjeras y correspondieron en un 33 %
a evidencia tipo III –que pertenece a consensos, guías
clínicas, paneles de expertos–; sin embargo, no existe
un estudio en México que determine la incidencia de
estas patologías en nuestra población pediátrica, pese a
ser uno de los retos más frecuentes a los que se enfrenta
el médico en la consulta ambulatoria o en los distintos
hospitales.4,5,6
Existen grupos de pacientes que tienen mayor riesgo
de reflujo gastroesofágico patológico, como pacientes
con Síndrome Down,7,8 parálisis cerebral infantil,9,10
distrofias musculares, obesidad, antecedente de atresia
esofágica reparada, fibrosis quística, hernia hiatal,
acalasia, prematurez y neumopatía crónica (displasia
broncopulmonar),11-14 quienes por mecanismos aún
no definidos son más propensos a la enfermedad, que
perpetúa su compromiso nutricional y los expone a
manifestaciones y complicaciones extra intestinales
secundarias a la patología.15 En estos casos, y si se trata
de reflujo ácido, es factible detectarlo mediante el uso
de pH-metría esofágica de 24 horas.16
Con respecto al espectro clínico de la enfermedad,
una de las principales manifestaciones es pirosis,17-21
sin dejar a un lado el síndrome de Sandifer en pacientes neurológicamente íntegros.22,23 Entre las manifestaciones extra intestinales destacan disfonía, tos
crónica, laringitis,24-27 estridor, falla de medro, sibilancias de inicio temprano, irritabilidad, alteraciones
del sueño.28-30 Estudios en población pediátrica, como
el de Iniesta y colaboradores, asociaron asma como
principal manifestación extra intestinal de ERGE, primordialmente en pacientes del género masculino en
México.31,32
Debido a que la presentación clínica en el niño
puede ser con sintomatología muy sutil, el diagnóstico
diferencial es amplio, por lo que es recomendable
realizar una historia clínica profunda y enfocada al
grupo de edad. Si la sintomatología está causando
repercusión significativa en el estado de salud del
paciente deberá iniciarse el abordaje diagnóstico
acorde a guías clínicas o algoritmos propuestos y basados en evidencia contundente.
Algunas herramientas diagnósticas se enlistan a continuación. Se mencionan ventajas y desventajas de
algunas de ellas de acuerdo a diferentes autores.
1. Registro de pH esofágico en 24 horas
Es considerada como el estándar de oro de las pruebas
diagnósticas, la ventaja de esta prueba es que se cuenta
con datos de referencia para población pediátrica, tiene
reproducibilidad, y además se puede hacer de manera
ambulatoria. Sin embargo, la sonda que se introduce
puede llegar a ser molesta para el paciente. En cuanto a
detección de pH, se registran solamente los eventos de
reflujo ácido detectados por la sonda, queda excluida
la detección de reflujo no ácido.
Este último punto representa una desventaja, considerando
que la mayor parte de los niños, específicamente los
lactantes, así como aquellos con alteración de la deglución o con alteración del estado neurológico y que
son alimentados por sonda por gastrostomía, debido a
la frecuencia con que se alimentan y a que en ocasiones
se les ofrece una alimentación continua por medio de
infusiones, se logra neutralización gástrica del pH,
de tal modo que al realizar pHmetría de 24 horas es
factible que se obtenga una prueba negativa que no
significará que el paciente esté exento de enfermedad
por reflujo gastroesofágico.33-37
Ciencias Clínicas
23
El uso de impedanciometría intraluminal esofágica multicanal en reflujo gastroesofágico patológico y relación
con sintomatología respiratoria asociada a pH no ácido o levemente ácido en población pediátrica y adulta. Estudio piloto
No. 26 • Volumen 9
La medición de pH esofágico en 24 horas ofrece datos
cuantitativos tanto de la exposición esofágica al ácido,
así como de los eventos de reflujo que ocurran en
dicho intervalo de tiempo. Se define así “exposición
esofágica al ácido” por el porcentaje de tiempo que
el esófago registró medición de pH<4.0 durante las
24 horas del estudio. Todo valor >3.5 es considerado
anormal.
que sustentan su valor diagnóstico. En lo referente a
los estudios realizados en pacientes pediátricos, se ha
reportado que entre 30-88 % de los eventos de reflujo
son de carácter no ácido.45-47 Este hecho ha sido importante, ya que ha permitido relacionar sintomatología de
tracto respiratorio secundaria, o ligada estrechamente a
la patología, incluyendo en este grupo a los pacientes
con asma.48
Para el análisis de la pHmetría se han desarrollado
varias escalas de puntuación, la de DeMeester y
colaboradores es la de mayor utilidad. Esta evalúa
6 parámetros a partir de los cuales se determina el
puntaje:
1. Porcentaje total de tiempo con pH menor a 4.0.
2. Porcentaje de tiempo con pH menor a 4.0 en posición erguida.
3. Porcentaje de tiempo con pH menor a 4.0 en posición supina.
4. Total de episodios de reflujo (número absoluto).
5. Total de episodios de reflujo mayores a 5 minutos.
6. Duración del episodio de reflujo más prolongado.
El principio de impedancia eléctrica se ha definido
como el cociente de voltaje entre corriente eléctrica.
En el caso del esófago, múltiples electrodos que se
colocan a lo largo de un catéter miden la impedancia
entre cada par de estos, con lo que se logra visualizar
el flujo del bolo en el esófago. La impedancia será inversamente proporcional a las concentraciones iónicas
del contenido luminal.
Con base en lo anterior, esta prueba no resulta de
ayuda en la evaluación de reflujo gastroesofágico en
pacientes prematuros, debido a que el pH gástrico
en ellos pudiera ser >4 el 90 % del tiempo.38,39 Hay
que tomar en cuenta que la puntuación DeMeester
no correlaciona de manera alguna con sintomatología
del paciente, por esta razón, en estudios recientes se
ha propuesto el estudio de las variables de la prueba,
tomando en cuenta también el índice de síntomas
junto con el puntaje DeMeester40 para tener una
evaluación más completa de la pH metría convencional
y determinar si la exposición a pH ácido explica la
sintomatología del paciente.
Dentro de las debilidades de esta prueba diagnóstica se
encuentra el hecho de que no existen medidas estandarizadas en la población pediátrica para manejar rangos
de referencia, aunado a esto, su costo es elevado, en
comparación a la medición de pH esofágico convencional, así como el tiempo que consume la prueba y
la calidad del estudio que dependerá de la experiencia
del analista.49
El índice de síntomas fue inicialmente descrito por
Wiener y colaboradores41 y consiste en el porcentaje
de síntomas que preceden una caída de pH esofágico
por debajo de 4.0 dentro de un intervalo de tiempo de 5
minutos dividido entre el total de síntomas reportados.
Se ha desarrollado también el índice de sensibilidad
de síntomas (ISS), el cual se define como el porcentaje
de episodios de reflujo asociados con síntomas dentro
del total de episodios de reflujo. Un ISS mayor al 10 %
correlaciona sintomatología como consecuencia de
reflujo.42-44
2. Impedanciometría esofágica intraluminal
multicanal combinada
Esta técnica ha sido de utilidad especialmente para la
población adulta, ya que se cuentan con más estudios
24
Ciencias Clínicas
Por ende, un bolo con contenido relativamente bajo
de iones, como el aire, registrará mayor impedancia a
diferencia de un bolo con alto contenido iónico, como
solución salina o reflujo.48
El procedimiento se lleva a cabo de manera similar al
registro de pH esofágico convencional, insertando vía
nasal un catéter delgado que recorre el esófago en su
totalidad. Posterior a 24 horas del estudio, es posible
determinar los eventos de reflujo ácido y no ácido, así
como la altura registrada en cada uno de los eventos,
por lo que se puede saber si abarcó esófago, boca o inclusive vía aérea. Combinando la medición de pH esofágico, además del uso de impedancia, se puede determinar reflujo ácido con pH <4.0, reflujo levemente
ácido (7<pH>4.0) y reflujo no ácido (pH>7). Sumado
a esto, es posible determinar si el contenido en esófago
es líquido o gas.48-51 Para determinar un episodio de
reflujo ácido se debe registrar la caída del pH de por lo
menos 1 punto y por debajo de 4.
Este estudio diagnóstico es prometedor en la población pediátrica, especialmente en aquellos niños con
sintomatología respiratoria crónica o recurrente sin
etiología definida. De igual manera permite evaluar
pacientes que, pese a tener tratamiento con inhibidores
El uso de impedanciometría intraluminal esofágica multicanal en reflujo gastroesofágico patológico y relación
con sintomatología respiratoria asociada a pH no ácido o levemente ácido en población pediátrica y adulta. Estudio piloto
No. 26 • Volumen 9
de bomba de protones, continúan manifestando
sintomatología, debido a que los medicamentos mencionados no eliminan los eventos de reflujo sino que
convierten un pH ácido en no ácido, originando eventos
que no serán detectados en una determinación de pH
esofágico convencional, y que por su efecto volumétrico
pudieran manifestar síntomas y correlacionar bien con
un enfermedad.52,53
Se han realizado estudios en población pediátrica,
sin embargo, no se han logrado establecer medidas
específicas para la interpretación de datos. Una desventaja de estos es que la muestra incluida es pequeña.
Skopnik y colaboradores estudiaron 17 pacientes con
sintomatología de reflujo gastroesofágico, se realizó
tanto medición de pH esofágico convencional como la
impedanciometría, y se documentó que la mayor parte
de los eventos de reflujo posprandiales no presentaban
caída del pH.54
Existen también algunos estudios que tuvieron como
propósito el de correlacionar la sintomatología del
paciente con los eventos de reflujo gastroesofágico,
los principales síntomas evaluados fueron aquellos
asociados a tracto respiratorio, principalmente apneas,
el grupo de edad más estudiado fue el de los lactantes.
Rosen y Nurko estudiaron a un grupo de 28 pacientes
con enfermedad respiratoria crónica que fueron sometidos a tratamiento con antiácidos. Se registraron 1,822
eventos de reflujo mediante impedanciometría, de
estos, 45 % correspondió a reflujo no ácido, al realizar
análisis multivariado de estos datos se pudo relacionar
la sintomatología respiratoria ligada principalmente a
los eventos de reflujo no ácido.55-59
Condino y colaboradores en un estudio realizado en 34
pacientes entre 2 y 11 meses de edad reportaron que
47 % de los eventos de reflujo fueron ácidos y 53 %
no ácidos.60 Sacre y Vandenplas diseñaron un estudio
que incluyó 22 pacientes, y registraron 364 episodios
de reflujo gastroesofágico, 49 de estos episodios (30 %)
se asociaron a reflujo no ácido y 11 de estos eventos
(22.4 %) se relacionaron a reflujo ácido.61
3. Endoscopia más estudio histológico
Es útil en la visualización de la mucosa esofágica con
descripción de sus características relacionándolas con
daño secundario a RGE, sin embargo, no existe un
consenso pediátrico que correlacione los hallazgos
observados por el endoscopista con el estudio histopatológico que confirme la presencia de esofagitis,
ya que la presencia de eritema, palidez, aumento o
disminución del patrón vascular son altamente suges-
tivos más no específicos de esofagitis. El análisis histopatológico del esófago permite diferenciar si el daño
en la mucosa es secundario a reflujo gastroesofágico
o si se trata de alguna entidad clínica asociada, como
esofagitis eosinofílica, la cual se encuentra en pacientes
con antecedentes de asma o fiebre del heno.62-65,14
4. Estudios de motilidad esofágica
Las alteraciones de la motilidad han sido relacionadas
también como predisponentes a reflujo debido a que
disminuye el tono del esfínter esofágico inferior o
hay relajaciones transitorias del mismo. El estudio
de manometría esofágica permite medir la presión
y movimiento del esófago, patrón de motilidad y
peristalsis coordinada, así como las presiones de los
esfínteres superior e inferior. En la población pediátrica
estas alteraciones se han asociado al estilo de vida de
los pacientes, tales como hábitos dietéticos y posturales,
patologías subyacentes, alteraciones congénitas, así
como efectos secundarios a ingesta de fármacos o
intervenciones quirúrgicas previas.63 El estudio permite
evaluar medidas basales del cuerpo esofágico y sus
esfínteres, detalles de estado posprandial, respuesta a
estimulación, e identificación de reflejos esofágicos
de protección.66 Una desventaja del estudio es que no
todas las instituciones cuentan con el equipo, además
es necesario personal entrenado para realizar la prueba.
5. Gammagrafía
Permite detectar reflujo gastroesofágico así como
aclaramiento en un punto determinado del esófago.
Se reporta sensibilidad del 15 a 59 %, que es baja
comparada con su especificidad que va de 83 a 100 %. Es
mejor en comparación a la medición de pH esofágico
convencional, ya que permite aportar datos sobre
reflujo posprandial y demostrar si hay o no vaciamiento
gástrico alterado.67
Es una prueba que se puede realizar relativamente
rápido y es poco invasiva, el nivel de radiación para el
niño es mínimo, sin embargo, sigue siendo una prueba
de alto costo y que no se tiene al alcance en todas las
instituciones. Una de las fortalezas de este estudio es
que el material marcado con Tecnesio 99 puede ayudar
a determinar si hay aspiraciones a vía aérea/parénquima
pulmonar. Es un estudio de utilidad, más no forma
parte de la batería básica de estudios en el abordaje del
paciente pediátrico con reflujo gastroesofágico. Pese a
que este estudio puede determinar reflujo ácido y no
ácido, el tiempo de monitoreo pudiera no ser suficiente
para hacer una correlación con el índice sintomático.
Ciencias Clínicas
25
El uso de impedanciometría intraluminal esofágica multicanal en reflujo gastroesofágico patológico y relación
con sintomatología respiratoria asociada a pH no ácido o levemente ácido en población pediátrica y adulta. Estudio piloto
No. 26 • Volumen 9
Justificación del estudio
En la práctica pediátrica, uno de los diagnósticos
que con mayor frecuencia se hacen en la consulta u
hospital es el de reflujo gastroesofágico patológico.
La sintomatología puede ser muy variada de acuerdo
al grupo de edad, sin embargo, en diversos estudios
se han ligado patologías de tracto respiratorio a la
presencia de reflujo.
El niño en la actualidad se expone a factores
predisponentes para esta patología más frecuentemente
debido al cambio en su estilo de vida tanto en hábitos
de alimentación, disciplinas deportivas, factores de
estrés de orden psicosocial y hábitos de sueño, que
repercuten de manera importante en su salud.
Hasta hace algunos años, la medición de pH en esófago
durante 24 horas era considerada el estándar de oro,
sin embargo, la técnica de impedanciometría esofágica
intraluminal múltiple ha permitido, tanto en población
pediátrica como en el adulto, ofrecer un diagnóstico más
certero y oportuno para estos pacientes, eliminando así
el porcentaje de incertidumbre que existía en algunos
casos cuando la prueba convencional con pH no
resultaba positiva ante un paciente que clínicamente
se presenta con patología relacionada a reflujo
gastroesofágico.
La justificación de este estudio radica en que no
existen en México estudios previos que muestren la
utilidad de la impedanciometría esofágica intraluminal
multicanal combinada en el diagnóstico de reflujo
gastroesofágico patológico. Asociado a esto, cabe
destacar la importancia de un diagnóstico oportuno
en pacientes con sintomatología respiratoria crónica
atribuida a reflujo gastroesofágico patológico, ya que
las complicaciones pulmonares pueden ser severas e
irreversibles.
Se tiene como objetivo determinar si la sintomatología
referida por el paciente se relaciona con reflujo
gastroesofágico ácido o no ácido, y de manera
secundaria determinar si la sintomatología respiratoria
referida por algunos pacientes se correlaciona con
reflujo gastroesofágico no ácido. La meta es iniciar un
estudio al que se dé seguimiento durante varias etapas.
Pacientes y métodos
Objetivo del estudio
Determinar qué porcentaje de los eventos de reflujo
detectados mediante pHmetría e impedanciometría
esofágica intraluminal múltiple combinada correspon-
26
Ciencias Clínicas
den a reflujo no ácido o reflujo ácido en pacientes en
edad pediátrica y adulta estudiados en el Departamento
de Endoscopia del Centro Médico Hospital San José y
su correlación con la sintomatología.
Objetivos secundarios
• Análisis demográfico de la muestra.
• Establecer relación entre sintomatología respiratoria y
eventos de reflujo no ácido (pH<4).
Hipótesis del estudio
En pacientes adultos y pediátricos que presentan eventos
de reflujo no ácido, la sintomatología respiratoria se
relaciona a los eventos de reflujo con pH por arriba
de 4.
Hipótesis nula
No existe relación entre sintomatología respiratoria y
evento de reflujo con pH por arriba de 4 en pacientes
pediátricos y adultos.
Diseño del estudio
1. Clasificación del estudio
a. Replicativo
2. Tipo de investigación
a. Observacional
3. Características del estudio
a. Con relación al método de observación: longitudinal
b. Con relación al tipo de análisis: analítico
c. En relación con el tiempo: retrospectivo
Universo, muestra y tamaño de la muestra
Método de selección de los pacientes
Se incluyeron pacientes de población pediátrica y
adulta que presentaron sintomatología calificada por
su médico como sugestiva de reflujo gastroesofágico
patológico. Se analizaron todos aquellos pacientes que
acudieron a consulta de gastroenterología durante los
meses de febrero a septiembre de 2010 y a quienes se
hayan realizado estudio de pH metría e impedancia
esofágica intraluminal múltiple combinada en el
Departamento de Endoscopia del Centro Médico
Hospital San José, con diagnóstico probable de reflujo gastroesofágico y/o enfermedad por reflujo gastroesofágico con o sin alguna patología.
Criterios de inclusión
1. Pacientes pertenecientes a población pediátrica o
adulta que acudieron a consulta de gastroenterología
con diagnóstico de reflujo gastroesofágico
patológico y que fueron enviados por su médico
para llevar a cabo prueba de impedancia esofágica
intraluminal múltiple.
El uso de impedanciometría intraluminal esofágica multicanal en reflujo gastroesofágico patológico y relación
con sintomatología respiratoria asociada a pH no ácido o levemente ácido en población pediátrica y adulta. Estudio piloto
No. 26 • Volumen 9
2. Pacientes con sintomatología respiratoria que se
sospecha tiene relación a reflujo gastroesofágico
patológico.
3. Pacientes con síndrome anémico, falla para el
crecimiento, movimientos anormales de cuello,
otitis media de repetición, que se sospechó
estuvieran relacionados a reflujo gastroesofágico
patológico.
Criterios de exclusión
1. Pacientes que no hayan contado con una preparación adecuada para el estudio. (Ayuno, suspensión
de fármacos previo al estudio).
2. Pacientes que fueron estudiados previamente con
pH metría esofágica convencional.
3. Que no cumplieron por lo menos 18 horas de monitoreo continuo.
Criterios para suspensión o exclusión
de un paciente del estudio
1. Detección durante el estudio de cualquiera de los
criterios de exclusión.
Variables del estudio
1. Eventos de reflujo no ácido.
2. Eventos de reflujo ácido y levemente ácido.
3. Sintomatología presentada durante el tiempo de
estudio.
4. Sintomatología respiratoria que se relaciona con
eventos de reflujo con pH por arriba de 4.
5. Índice de síntomas.
6. Probabilidad de asociación de síntomas.
Técnicas de análisis estadístico
La concordancia entre pH e IIMe se estimó mediante la
gráfica de Bland y Altman, la cual evalúa la diferencia
entre dos variables continuas medidas con diferentes
herramientas contra la media entre estas dos mismas
variables. El gráfico establece +/- 2 desviaciones estándar como el límite de significancia (96 % de los
casos). En todo caso o paciente que salga de esta área,
se considera que no hay concordancia entre las dos
pruebas en el mismo.
Para determinar los índices de síntomas y de sensibilidad de asociación a síntomas se utilizó la
prueba K de Cohen.68 Valores >0.60 se toman como
indicadores sustanciales. Diferencias entre valores de
las variables continuas se analizaron con la prueba
U de Mann Whitney, por ser un tamaño limitado de
muestra y la alta probabilidad de ser sin distribución
normal. Comparaciones entre variables categóricas
se realizaron mediante prueba exacta de Fisher en el
caso de frecuencias esperadas <5. Todas las pruebas
son de dos colas con un valor de P menor de 0.05,
considerado como estadísticamente significativo.
Técnicas, procedimientos y métodos de confiabilidad
Se colocó sonda de monitoreo de pH e impedanciometría
al paciente con o sin sedación (dependiendo de la edad
del paciente) mediante técnica estandarizada. Fue realizado control radiográfico posterior para corroborar la
ubicación de punta de la sonda a 2-3 cm por arriba de
la unión esofagogástrica (tercera vértebra por arriba del
diafragma).
Se utilizó equipo Accutrac pHz® que tiene la capacidad de leer eventos de reflujo ácido y no ácido.
Cuenta con 8 canales, 6 de los cuales son destinados
a impedanciometría y 2 de ellos, a lectura de pH convencional. Se utilizó sonda Versaflex® Z de Alpione
BioMed Medical Devices, misma que es de un solo
uso, es desechable y libre de látex. Cuenta con sensor
para pH de cristal de antimonio así como 8 anillos
que registran impedancia. Medida 6 French (2mm
diámetro), flexible. Sensor de pH colocado a 0 cm de
la punta del catéter. Los anillos discurren a lo largo
del catéter y se encuentran a -3,-1,1,3,5,9,11 y 13 cm
correspondientes a una distancia de 2 cm entre cada
uno de los electrodos.
El paciente o el cuidador del mismo estuvo a cargo de
registrar el momento en que se presentaron síntomas
tanto respiratorios como gastrointestinales. Se utilizó
software distribuido por el proveedor para documentar
sintomatología con gráficas de pH e impedancia.
Fueron determinadas elevaciones pH, así como caídas del mismo. Posteriormente se realizó análisis estadístico con el fin de correlacionar sintomatología
respiratoria y pH por arriba de 4 determinado mediante
impedanciomentría. Se excluyeron del análisis los
períodos pre y postprandiales debido a la variación
fisiológica del pH durante estos eventos.
Se determinó el índice de síntomas (IS), el cual se define
como el número de síntomas relacionados a reflujo
divididos entre el número total de síntomas. Asimismo,
se estableció el índice de sensibilidad de síntomas (ISS),
definido como la probabilidad de tener un síntoma
relacionado a reflujo.43,44
Se consideró correlación de síntomas positiva si >50 %
de los síntomas fueron precedidos por pH ácido o no
ácido detectado por IIMe con una latencia menor a 5
minutos. La correlación se consideró significativa si
más de 6 síntomas fueron reportados por el paciente en
un período de 24 horas.
Ciencias Clínicas
27
El uso de impedanciometría intraluminal esofágica multicanal en reflujo gastroesofágico patológico y relación
con sintomatología respiratoria asociada a pH no ácido o levemente ácido en población pediátrica y adulta. Estudio piloto
No. 26 • Volumen 9
Resultados
Tabla 2. Diagnóstico de base*
Se revisaron los expedientes correspondientes al período de febrero a septiembre de 2010 de pacientes
programados para impedanciometría esofágica intraluminal multicanal combinada en el Departamento de
Endoscopia del Centro Médico Hospital San José. El
total de pacientes para este periodo fue de 8, 4 de ellos
en edad pediátrica y 4, en edad adulta. Las edades de
los pacientes oscilaron desde los 0 años (tres lactantes
de 8, 9 y 16 meses de edad) hasta los 67 años de edad.
(Ver Tablas 1 y 6). La mayor parte de los pacientes
había sido sometido a tratamiento previamente, ya sea
con inhibidores de la bomba de protones, antagonistas
de los receptores tipo 2 para histamina o procinéticos,
predominantemente como se muestra en la Tabla 1.
Dentro de este universo de pacientes, en algunos de
ellos, primordialmente en adultos, se les había realizado previamente estudios diversos como panendoscopia, manometría esofágica, serie esofagogastroduodenal, y un paciente pediátrico ya contaba con Gammagrama con Tecnesio 99.
Los hallazgos reportados en las biopsias tomadas de
aquellos pacientes sometidos a endoscopia fueron los
Tabla 1. Características de la población
Género
Masculino
Femenino
Edad
Pediátrico
Adulto
Tratamiento previo
Sí
No
Tipo de medicamento*
Inhibidor bomba protones
Anti H2
Procinético
Estudio previo+
Endoscopia previa
pH metría previa
Manometría esofágica
Serie esofagogastroduodenal
Gammagrama Tc99
Radiografía de tórax
(n=8)
4
4
4
4
4
4
4
2
2
4
0
2
3
1
4
Características principales de la población analizada:
* Pacientes en edad adulta y pediátrica.
+ Datos obtenidos directamente del expediente clínico del paciente
o con el médico tratante.
28
Ciencias Clínicas
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Otitis media de repetición
Tos crónica
(n=8)
6
1
2
* Información obtenida según diagnóstico de ingreso referido
en el expediente clínico del paciente.
siguientes: esofagitis, duodenitis y gastritis. No se encontró colonización bacteriana en alguno de los 4
pacientes en los que se tiene documentado reporte de
patología.
El diagnóstico más frecuente entre la población fue el
de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ver Tabla
2), sin embargo, algunos pacientes fueron estudiados
por diagnósticos diferentes, como otitis media de repetición; y en un par de ellos, por tos crónica y episodios
de broncoespasmo estudiados previamente para descartar patología pulmonar o inmunológica subyacente, y en los cuales no se logró integrar un diagnóstico
concluyente.
La sintomatología referida en la población de pacientes fue diversa: tos, dolor torácico y pirosis, fueron los
más frecuentes. Con respecto a la población pediátrica,
ninguno de los pacientes estudiados en este periodo de
tiempo había presentado ALTE (de las siglas en inglés
Acute Life Threatening Event), Síndrome Sandifer, falla
de crecimiento y, contrario a lo esperado, no se referían episodios de vómito o regurgitación, solamente en
un paciente se refería como sintomatología predominante un episodio de apnea y disfonía.
Tabla 3. Indicación para llevar a cabo el estudio*
Tos
Dolor torácico
Pirosis
Vómito
Regurgitación
ALTE +
Apnea
Disfonía
Broncoespasmo
Falla de crecimiento
Sandifer
(N=8)
4
2
2
0
0
0
1
1
1
0
0
* Síntoma predominante referido por el paciente o por el cual
estuvo sometido a tratamiento previo al estudio. Uno de los
pacientes presentó 2 síntomas.
+ De las cifras en inglés Acute Life Threatening Event
(Evento agudo que amenaza la vida del paciente).
El uso de impedanciometría intraluminal esofágica multicanal en reflujo gastroesofágico patológico y relación
con sintomatología respiratoria asociada a pH no ácido o levemente ácido en población pediátrica y adulta. Estudio piloto
No. 26 • Volumen 9
Acorde al protocolo referido previamente, el paciente
era sometido a impedanciometría esofágica intraluminal multicanal combinada si su médico tratante consideraba al paciente como candidato al estudio, ya fuera
por sintomatología respiratoria previamente estudiada
y que se atribuyera consecuencia de reflujo gastroesofágico, si presentaba falla a tratamiento médico previo
(terapia con inhibidores de bomba de protones, anti
H2, primordialmente).
La mayor parte de los pacientes completaron el estudio
durante el intervalo mínimo de tiempo para considerar
la prueba como significativa. Solamente 2 de los 8 pacientes (25 %) no cumplieron con las 18 horas mínimas
de estudio; el primero de ellos por salida de la sonda
de manera accidental en presencia de los padres, solo
completó 17 horas de estudio; y en el segundo de los
pacientes no se documentó en el expediente clínico la
causa por la que solamente se sometió a 12 horas de
estudio. Ambos pacientes pertenecían a la población
pediátrica.
Con respecto al análisis del estudio, se tomaron en
cuenta los siguientes parámetros: 1) número total de
episodios de reflujo durante el estudio; 2) número
de episodios de reflujo, ya fuese con pH <4 o >4 en
posición supina y erguida; 3) correlación de síntoma
a reflujo; 4) índice de síntoma, 5) probabilidad de
asociación de síntoma.
En la Tabla 4 se muestra el total de episodios de
reflujo durante el estudio sin importar la posición del
paciente, llama la atención que predomina en 7 de los
8 pacientes incluidos en el análisis, episodios de reflujo
no ácido y levemente ácido (pH >4), misma situación
que se presenta al encontrarse en posición erguida (Ver
Tabla 4.1), pero que no se reproduce encontrándose
el paciente en posición de decúbito supino (ver Tabla
4.2). Se excluyeron del análisis los episodios de reflujo
relacionados a periodos pospandriales.
Se muestra en la Figura 1 el análisis de concordancia
tomando en cuenta el índice de probabilidad de
Tabla 4. Episodios totales de reflujo durante el estudio y su valor de referencia
Edad
Género
M
F
F
M
M
M
F
F
45
67
14
0
1
0
27
53
pH
<4
33
2
48
3
1
17
11
72
IIMe
4a7
25
35
33
58
6
48
23
80
Total
>7
3
28
46
9
10
9
37
80
61
65
127
70
17
75
71
232
Valores normales*
pH <4 = 55
pH 4-7 = 26
pH >7 = 1
Total = 73 **
pH= Estudio de análisis de pH esofágico convencional IIMe= impedanciometría esofágica intraluminal multicanal combinada.
* Número de eventos considerados normales para percentil 95 en adulto.
** Número de eventos de reflujo totales considerados normales en adulto (percentil 95). No existen rangos de referencia establecidos
para población pediátrica.59
Tabla 4.1 Episodios totales de reflujo en posición erguida
Edad
45
67
14
0
1
0
27
53
Género
M
F
F
M
M
M
F
F
pH
<4
33
0
38
2
1
16
8
63
IIMe
4a7
25
16
24
49
6
46
23
72
Total
>7
3
14
40
9
7
9
37
77
61
30
101
60
14
72
68
212
pH = Estudio de análisis de pH esofágico convencional
IIMe = impedanciometría esofágica intraluminal multicanal combinada.
Tabla 4.2 Episodios totales de reflujo en posición supina
Edad
45
67
14
0
1
0
27
53
Género
M
F
F
M
M
M
F
F
pH
<4
0
2
10
1
0
1
3
9
IIMe
4a7
0
19
9
9
0
2
0
8
Total
>7
0
14
6
0
3
0
0
3
0
35
26
10
3
3
3
20
pH = Estudio de análisis de pH esofágico convencional
IIMe = impedanciometría esofágica intraluminal multicanal combinada.
Ciencias Clínicas
29
El uso de impedanciometría intraluminal esofágica multicanal en reflujo gastroesofágico patológico y relación
con sintomatología respiratoria asociada a pH no ácido o levemente ácido en población pediátrica y adulta. Estudio piloto
No. 26 • Volumen 9
asociación de síntoma (ISS) para medición convencional
de pH ácido y mediante impedanciometría. Se construyó con el software estadístico SPSS versión 13.0
utilizando el método de Bland y Altman. Se encuentra
concordancia entre la diferencia de método de pHmetría
convencional e impedanciometría con respecto a la
media, todos los pacientes permanecen dentro de la
zona contemplada para 2 desviaciones estándar, 2 de
ellos se encuentran en extremos opuestos, pero sin salir
del rango considerado como 95 % para concordancia
estadística.
En la Tabla 6 se realiza un análisis global de la población
estudiada incluyendo edad, género, indicación del
estudio, duración del mismo y el total de episodios
de reflujo asociados a pH ácido o no ácido, así como
el puntaje DeMeester otorgado para la medición
convencional de pH esofágico para cada uno de los
pacientes. Ninguno de los pacientes fue evaluado de
acuerdo a la escala de Boix-Ochoa al momento del
proceso de evaluación. De los 8 pacientes incluidos
en el estudio, solamente 1 de ellos presentó un puntaje
DeMeester alterado,8,15 lo cual correlaciona con mayor
tiempo de exposición a pH ácido en esófago y que
nos permite considerar el estudio de medición de pH
esofágico por método convencional como patológico,
además de tener un porcentaje significativo de probabilidad de asociación de síntoma para reflujo levemente ácido (99.6 %) (ver Tabla 5). El resto de los
pacientes reportaron puntajes DeMeester <14.72
considerados como normales, 4 de los pacientes no
refirieron sintomatología alguna durante el estudio, por
lo que se reportan índices en 0, sin embargo, de los
4 pacientes en quienes se documentó sintomatología
durante el periodo de estudio, en 2 de ellos se obtuvo
un índice de probabilidad de asociación de síntomas >95 %,
considerándose con significancia estadística para asociar su sintomatología con la presencia de eventos de
reflujo predominantemente no ácido.
Discusión
Aun cuando el tamaño de la muestra incluida fue
pequeño, cabe resaltar que en los pacientes estudiados
por sintomatología respiratoria, especialmente aquellos
con tos crónica y que refirieron este síntoma durante
el estudio, se encontró relación con eventos de reflujo
ácido, levemente ácido y no ácido.
En condiciones ideales para poder establecer de manera objetiva y a largo plazo cuál de las dos pruebas
diagnósticas ofrece mayor beneficio al paciente y al
médico durante el proceso de diagnóstico, se requeriría
el llevar a cabo un ensayo clínico que permitiera valorar
otros aspectos, tales como el seguimiento al paciente,
su evolución a largo plazo, mejora en la calidad de
vida, así como la optimización de recursos al requerir
menor cantidad de medicamentos.
No obstante, llamó la atención que de los 8 pacientes
incluidos en este estudio, 7 de ellos reportaron puntaje
DeMeester considerado normal, sin embargo, esta
escala no correlaciona con sintomatología, por ende,
consideramos importante el añadir impedanciometría
al análisis de pH esofágico en pacientes a quienes se
atribuya sintomatología típica o atípica secundaria
a reflujo gastroesofágico, ya que permite tener más
variables a considerar y asociar sintomatología no
solamente al pH ácido sino también a eventos de reflujo
levemente ácido y no ácido. Esto último es de gran
importancia en población pediátrica que tiene factores
subyacentes que neutralizan el pH ácido y pueden dar
lecturas de pH esofágico (por método convencional)
negativas, aun cuando exista reflujo gastroesofágico
patológico. Mediante el uso de impedanciometría esofágica intraluminal multicanal combinada es posible
detectar a pacientes que requieren de tratamiento médico para reflujo gastroesofágico levemente ácido y no
ácido, cuya sintomatología se relaciona a esta entidad
Tabla 5. Probabilidad de asociación de síntoma * (ISS)
Edad Género pH <4
45
67
14
0
1
0
27
53
M
F
F
M
M
M
F
F
0
0
0
99.7
0
95
81.1
0
4a7
>7
0
93.8
0
100
0
0
99.6
0
0
97.5
0
98.1
0
0
84.3
0
Reflujo
Total
no ácido+
0
0
95.6
91.3
0
0
99.05
100
0
0
0
73.2
91.9
98.1
0
0
* Probabilidad de que el síntoma y el reflujo no estén asociados únicamente
al azar (>95% es significativo).
+ Correspondiente al promedio de las columnas con pH levemente no ácido
(>4) y levemente ácido (4-7).
30
Ciencias Clínicas
Tabla 5.1. Índice de síntomas
Edad
45
67
14
0
1
0
27
53
Género
M
F
F
M
M
M
F
F
pH <4
0
0
0
50
0
40
25
0
4a7
0
11.8
0
0
0
0
6.3
0
>7
0
17.6
0
50
0
0
6.3
0
Total
0
29.4
0
100
0
40
37.5
0
pH <4 = ácido pH 4 a 7 = levemente ácido pH >7 no ácido.
El uso de impedanciometría intraluminal esofágica multicanal en reflujo gastroesofágico patológico y relación
con sintomatología respiratoria asociada a pH no ácido o levemente ácido en población pediátrica y adulta. Estudio piloto
No. 26 • Volumen 9
Tabla 6. Representación global de la población y variables consideradas en el análisis estadístico
Edad
45
67
14
0
1
0
27
53
Género Indicación
M
F
F
M
M
M
F
F
ERGE
ERGE
ERGE
OMA Repetición
Tos crónica
Tos crónica Broncoespasmo
ERGE
ERGE
Duración
de estudio+
pH metría*
ácido (<4) [%]
24
24
22:58
21:55
17
12
24
24
33 (54)
2 (3)
48 (37.7)
0 (0)
1 (5.8)
17 (22.6)
11 (15.4)
72 (31)
IIM**
28 (45.9)
63 (96.9)
83 (65.3)
0 (0)
16 (94.1)
57 (76)
60 (84)
160 (68.9)
IIM §
Leve ácido
(pH4-7) [%]
25 (40.9)
35 (53.8)
33 (25.9)
0 (0)
6 (36.2)
48 (64)
23 (32.3)
80 (34.4)
IIM
no ácido
(pH>7) [%]
3 (4.9)
28 (43)
46 (36.2)
0 (0)
10 (58.8)
9 (12)
37 (52.1)
80 (34.4)
Puntuación
DeMeester
9.5
0.4
9.5
1.4
14.1
2
7.1
41.4
( ) Expresada en años.
(*) Episodios detectados por cristal de antimonio en la sonda para pHmetría convencional en posición erguida y supina.
(**) Eventos totales detectados tanto en posición erguida como en decúbito supino con electrodos para impedanciometría.
(§) Episodios durante el estudio correspondientes a pH levemente ácido considerado entre 4 -7, tomados en cuenta a partir del total de episodios
de reflujo detectados por los canales de impedanciometría.
(+) Duración determinada en horas. Se incluye el tiempo total de permanencia de sonda en el paciente.
( ) Puntuación DeMeester expresada en porcentaje. Valor de corte normal <14.7. No existe medida estandarizada para población pediátrica.
IIM = Impedancia Esofágica Intraluminal Multicanal. ERGE = Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico. F= Femenino M= Masculino.
Figura 1. Análisis de concordancia por método de Bland y Altman
Ciencias Clínicas
31
El uso de impedanciometría intraluminal esofágica multicanal en reflujo gastroesofágico patológico y relación
con sintomatología respiratoria asociada a pH no ácido o levemente ácido en población pediátrica y adulta. Estudio piloto
No. 26 • Volumen 9
aun cuando hayan tenido estudios previos de medición
de pH esofágico ácido con el método convencional
con resultados normales o negativos para reflujo gastroesofágico ácido.
Conclusiones
Mediante el estudio de impedanciometría esofágica
intraluminal multicanal combinada fue posible asociar
la sintomatología del paciente con los eventos de
reflujo gastroesofágico, ya sean pH ácido, levemente
ácido o no ácido, mediante la determinación del índice
de síntomas y el índice de probabilidad de asociación
de síntoma (ISS).
Existió relación de sintomatología respiratoria con
eventos de reflujo ácido, levemente ácido y no ácido.
El realizar el estudio de impedanciometría esofágica
intraluminal multicanal combinada en comparación
a la medición convencional de pH esofágico otorgó
más datos con respecto a los eventos de reflujo
gastroesofágico del paciente, que si sólo se realizara
la medición convencional y se determina el puntaje
DeMeester.
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Correspondencia:
Dra. Cinthya Yannet Arzola González
Email: arzolacinthya@hotmail.com
Ciencias Clínicas
33
No. 26 • Volumen 9
Colecistectomía en un paciente
con conducto hepático accesorio
Reporte de un caso
• Dr. Óscar Villegas Cabello1
• Dr. José de Jesús Muñiz Eguía2
• Dr. Oziel Cantú Delgado3
• Dr. Rey Jesús Romero González3
Resumen
• Palabras clave
Conducto, hepático accesorio.
• Introducción
El conducto cístico es el elemento anatómico más importante desde el punto de vista quirúrgico para la realización de ciertas maniobras operatorias, como la colecistectomía y la colangiografía operatoria, entre otras.
Sabemos que el conducto cístico presenta diferentes
tipos de variaciones anatómicas, las cuales en los momentos críticos del procedimiento realizado son de vital importancia en el pronóstico del procedimiento y
en el paciente; además tener la ubicación precisa de la
vía biliar disminuye el riesgo transoperatorio de lesión
de esta vía tan importante, lo que se traduce en mayor
seguridad y pronóstico de la colecistectomía; nuestra
arma principal es la colangiografía transoperatoria, la
cual a través de los años ha sido un estudio esencial
en la orientación del cirujano sobre la vía biliar, y que
tiene como objetivos generales demostrar la frecuencia
de las diferentes variaciones anatómicas que presenta
el conducto cístico y evidenciar la importancia del conocimiento de la anatomía de la zona hepatobiliar.1-6
• Métodos
Presentación de un caso sobre una paciente del género femenino, de 26 años de edad, con antecedente de
pancreatitis biliar 2 semanas previas a su ingreso, sin
antecedentes de importancia; quien ingresa por cuadro
de cólico biliar acompañado de náusea y vómito, no
coluria, no acolia. La paciente presentó pruebas de fun-
cionamiento hepático con AST de, ALT de, FA de, GGT
de; la ecografía de abdomen reportó litiasis vesicular
múltiple, vesícula con pared de 6 mm. El resultado de
patología reportó colecistitis crónica litiásica además
de litos compuestos de colesterol.
• Resultados
Se inició intervención por incisión de Kocher, se disecó por planos hasta entrar a la cavidad abdominal; comenzó la disección de la vesícula biliar iniciando por
su hilio dejando expuesto el Calot, se disecó arteria cística, se pinzó, ligó y cortó; fue identificado el conducto
cístico que midió aproximadamente 4 mm de longitud,
entonces se pinzó, cortó y se introdujo catéter de colangiografía No. 8. Se inyectó material de contraste y se
realizó disparo de rayo x que reveló conducto hepático
accesorio, el cual desemboca a 3 mm por arriba de la
unión de cístico con hepático común, que cuenta con
ramas derecha e izquierda.
Se realizó colecistectomía de fondo a cístico, se verificó hemostasia y así se terminó el procedimiento. La
paciente evolucionó de manera favorable y se le dio de
alta a los 4 días postoperatorios.
• Conclusión
En vista de lo totalmente aberrante que puede ser la
anatomía de la vía biliar, no existe medio mejor para
asegurar la integridad de la vía biliar que una disección meticulosa y muy gentil de los elementos del
triángulo de Calot. El cirujano debe verificar por todos
los medios, ya sean reparos anatómicos (triángulos de
seguridad, entre otros), colangiografías, u opinión de
otros colegas, antes de ligar o clipar las estructuras bilio
vasculares. Siempre hay que recordar y tener en mente
los posibles retos a los que nos enfrentamos, así como
tomar en cuenta que en nuestras manos se encuentra la
vida de una persona.
1 Jefe del Programa Multicéntrico de Cirugía General de Especialidades Médicas de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
del Tecnológico de Monterrey.
2 Profesor de Cirugía General Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
del Tecnológico de Monterrey.
3 Residente de Cirugía General del Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
del Tecnológico de Monterrey.
34
Ciencias Clínicas
Colecistectomía en un paciente con conducto hepático accesorio
Reporte de un caso
No. 26 • Volumen 9
Introducción
El conducto cístico es el elemento anatómico más importante desde el punto de vista quirúrgico para la realización de ciertas maniobras operatorias, como la colecistectomía y la colangiografía operatoria, entre otras,
conocemos que el conducto cístico presenta diferentes tipos de variaciones anatómicas, las cuales en los
momentos críticos del procedimiento realizado son de
vital importancia en el pronóstico del procedimiento y
en el paciente; además, el tener la ubicación precisa
de la vía biliar disminuye el riesgo transoperatorio de
lesión de esta vía tan importante, lo que se traduce en
mayor seguridad y pronóstico de la colecistectomía.
Nuestra arma principal es la colangiografía transoperatoria, la cual a través de los años ha sido un estudio
esencial en la orientación del cirujano acerca de la vía
biliar, además demuestra la frecuencia de las diferentes variaciones anatómicas que presenta el conducto
cístico y evidencia la importancia del conocimiento de
la anatomía de la zona hepatobiliar.1-6
Tanto el hígado como la vía biliar se originan a partir
de una evaginación sólida en forma de un rudimento
situado en la pared ventral del intestino anterior primitivo, próximo a la entrada en el tallo vitelino. El esbozo
hepático (pars hepatis) aparece en la cuarta semana de
gestación como un divertículo duodenal. La porción
craneal sólida del divertículo hepático acaba desarrollando el tejido hepático glandular y conductos hepáticos intrahepáticos; la porción caudal (pars cystic a)
se convierte en la vesícula biliar, conducto cístico y el
colédoco.
Este proceso de desarrollo proporciona en múltiples
oportunidades formación de anomalías en los diversos
estadios. Las variaciones de la vía biliar principal, según
Lassau, poseen una explicación embriológica y se relacionan con una teoría hemodinámica de la segmentación hepática, lo que significa una mayor variación en
los conductos derechos.7 La vesícula biliar está ausente
de forma congénita en un 0.1 % de la población.
Métodos
Se trata de una paciente del género femenino, de 26
años de edad, con antecedente de pancreatitis biliar 2
semanas previas a su ingreso, sin antecedentes de importancia; la cual ingresa por cuadro de cólico biliar
acompañado de náusea y vómito, no coluria, no acolia;
la paciente presenta pruebas de funcionamiento hepático con AST de, ALT de, FA de, GGT de, la ecografía
de abdomen reportó litiasis vesicular múltiple, vesícula
con pared de 6 mm. El resultado de patología reporta
colecistitis crónica litiásica ademas de litos compuestos
de colesterol.
Resultados
Se inició intervención por incisión de Kocher, se disecó
por planos hasta entrar a cavidad abdominal; comenzó
la disección de la vesícula biliar iniciando por su hilio
dejando expuesto el Calot, se disecó arteria cística, se
pinzó, ligó y cortó; fue identificado el conducto cístico que midió aproximadamente 4 mm de longitud,
entonces se pinzó, cortó y se introdujo catéter de colangiografía No. 8. Se inyectó material de contraste y se
realizó disparo de rayo x que reveló conducto hepático
accesorio, el cual desemboca a 3 mm por arriba de la
unión de cístico con hepático común, que cuenta con
ramas derecha e izquierda.
Se realizó colecistectomía de fondo a cístico, se verificó hemostasia y así se terminó el procedimiento. La
paciente evolucionó de manera favorable y se le dio de
alta a los 4 días postoperatorios.
Discusión
Algunas anomalías son extremadamente raras, como el
conducto hepático desembocando en la vesícula, continuándose el conducto cístico como colédoco, por lo
que se acompaña, en la mayoría de los casos, durante
el acto quirúrgico de la sección del conducto hepático.8 Conductos accesorios persistentes (fetal) entre el
hígado y la vesícula se presentan entre un 8.7-28 %.9
Variaciones en la anatomía de la vía biliar extra hepática y arteria hepática ocurren en más del 50 % de
los casos.10 En una revisión de Andrén-Sandberg,11 se
describe que las anomalías anatómicas se presentaron
en 16 de 55 casos de lesiones de vía biliar. Conductos
cisto-hepáticos o colecisto-hepáticos fueron visibles en
3-5.2 % de las autopsias.9
La anatomía de las vías biliares extra hepáticas puede
considerarse en 3 niveles:
1. Superior
Convergencia biliar en la placa hiliar. El conducto hepático derecho resulta de la confluencia del conducto
paramediano, que drena los segmentos V y VIII, y del
conducto lateral, que drena los sectores distales VI y
VII. El conducto hepático izquierdo representa un tronco en común que reúne los conductos de los segmentos II y III. Sobre este tronco convergen casi en ángulo
Educación Médica
35
Colecistectomía en un paciente con conducto hepático accesorio
Reporte de un caso
No. 26 • Volumen 9
recto los conductos de los segmentos I y IV. La reunión
de los hepáticos derecho e izquierdo se realiza en el
hilio hepático, lo que constituye la confluencia biliar
superior. El hepático izquierdo se dispone horizontalmente, este es el de mejor accesibilidad quirúrgica. En
cambio, el derecho es corto y se dispone verticalmente
en el eje del conducto hepático común. Con respecto a
la constitución de la confluencia biliar es muy variable,
solo en un 57 % es modal.
En ocasiones, la desembocadura se produce en un
sector más abajo del aparente, presentando un trayecto adosado, en “caño de escopeta”. Más raramente
el cístico rodea la vía biliar principal por detrás o
por delante para desembocar en su borde izquierdo.
Aproximadamente en el 2 % de los casos, el cístico
desemboca en el conducto hepático derecho o en el
conducto lateral derecho, constituyendo conductos
hepatocísticos que drenan la totalidad del hígado
derecho o el sector lateral derecho.
2. Medio
Representada por la vía biliar accesoria que desemboca en la vía biliar principal. Las modalidades de desembocadura del cístico son variables, pudiendo desembocar en cualquier lugar de la vía biliar principal. Lo más
frecuente es su desembocadura formando un ángulo
agudo con la vía biliar principal, lo cual nos permite
describir el triángulo de la colecistectomía, expuesto
por Calot en 1891, conformado por el cístico, el borde
derecho del conducto hepático y la arteria cística.
3. Inferior
Dado por una porción retroduodenal y la porción pancreática. En un 60 % de los casos desemboca en la
parte media de la segunda porción duodenal. A su vez,
la desembocadura común del colédoco con el Wirsung
en un solo conducto se da en un 60 % de los casos.
Como doble cañón a nivel de la carúncula mayor en
un 38 %, y por separado en un 2 %.12
Budde describió otro triángulo conformado por el conducto cístico, el borde derecho del conducto hepático
y el borde inferior del hígado. El mismo contiene el pedículo cístico. Goor clasifica 11 tipos de anomalías en
la terminación del conducto cístico.
El desarrollo de la cirugía laparoscópica trajo como
consecuencia la utilización de potentes y peligrosos
instrumentos muy cerca de la vía biliar, como el electrocoagulador, el láser, la utilización de grapas metálicas para clipar la arteria y el conducto cístico. Se ganó
en magnificación, pero se perdió la estéreo visión y se
perdieron grados de libertad de movimiento.13
Figura 1. Conducto hepático derecho accesorio, demostrado por colangiografía transoperatoria
36
Educación Médica
Colecistectomía en un paciente con conducto hepático accesorio
Reporte de un caso
No. 26 • Volumen 9
Conclusiones
No en vano existen las descripciones detalladas de la
vía biliar, estas variables son causas de complicaciones
catastróficas, las cuales pueden terminar con la vida de
un paciente, además de ser de vital importancia en el
pronóstico transoperatorio y postoperatorio. Se debe
tener siempre en mente e instituir en nuestras instituciones educativas la concientización sobre la vital
importancia de la colangiografía transoperatoria y de
realizarla de manera rutinaria para así evitar complicaciones catastróficas, como las que se han reportado.
Debemos de tener respeto a la vía biliar y siempre estar
consientes de las posibles anomalías que podemos
enfrentar en cada caso.
Referencias bibliográficas
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laparoscópica. Clínicas Quirúrgicas de Norte America 4:911-920.
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duct at cholecystectomy: Pre and perioperative factors of importance. Ann Surg 1985; 201:875-80.
12. Valsangiacomo Pablo “Lesiones Quirúrgicas de la vía Biliar,
análisis actual de la terapéutica”. Monografía de Graduación en
Cirugía. Clínica Quirúrgica “3” Prof.L. Ruso Universidad de la
Repuública. Facultad de Medicina Hospital Maciel 2004, Uruguay.
13. González, José Luis. Resultados del Tratamiento Quirúrgico
de las Lesiones
Latrogénicas de las Vías Biliares, Tesis de Grado, Hospital Hermanos Ameijeiras Nov. 1996.
Correspondencia:
Dr. Oziel Cantú Delgado
Email: oziel7@hotmail.com
Educación Médica
37
No. 26 • Volumen 9
EDUCACIÓN
MÉDICA
El electrocardiograma normal
Parte 2
• Dr. Gerardo Pozas Garza1
• Palabras clave
Electrocardiograma de doce derivaciones, derivación –
aVR, ritmo sinusal.
Componentes del electrocardiograma:
ondas y complejos
Onda P
La activación auricular se lleva a cabo mediante la aparición sucesiva de dos vectores: el primero, para la aurícula derecha y el segundo, para la izquierda. El vector
resultante de la despolarización auricular se proyecta
hacia abajo, a la izquierda y ligeramente hacia atrás.
Su proyección en el plano frontal es aproximadamente
a + 50° (ver Figura 1A). El asa de la onda P se inscribe
en sentido antihorario (ver Figura 1B). Por ello, la polaridad de la onda P será positiva en DI, DII y aVF; y
negativa, en aVR; DIII y aVL pueden mostrar una polaridad positiva, negativa o bifásica, según la posición
del corazón. En caso de tener una polaridad bifásica,
esta será (+/-) en DIII y (-/+) en aVL. La polaridad en las
derivaciones precordiales es positiva con excepción de
V1 que puede ser bifásica (+/-, el componente terminal negativo debe ser menor de 40 milisegundos). La
duración de la onda P es menor de 120 milisegundos
y su voltaje es menor de 0.2 mV. La repolarización auricular (Ta) es de polaridad opuesta a la onda P, sin embargo, no se suele observar debido a que coincide con
la despolarización ventricular y es de poca amplitud.
Complejo QRS
La despolarización ventricular ocurre mediante la sucesión de tres vectores: septal, pared libre y basal. El primer vector tiene una duración de 10 milisegundos, es
de poca magnitud, está dirigido a la derecha y adelante,
y puede orientarse hacia arriba o abajo dependiendo
de la posición eléctrica del corazón. El segundo vector
tiene una duración de 40 milisegundos y una magnitud diez veces mayor que el primero. Se dirige hacia
la izquierda, atrás, y abajo o arriba según la posición
del corazón. El tercer vector tiene una duración de 20
milisegundos y se dirige hacia la derecha, arriba, y atrás
(en adultos) o adelante (en la infancia y juventud). De
la sumatoria de los tres vectores individuales se origina
un vector resultante que constituye el promedio de la
activación ventricular y se representa por el eje eléctrico (ver Figura 1A). El asa de QRS, en el plano frontal,
puede girar en sentido horario (corazones intermedios
y verticales) o antihorario (corazones horizontales) (ver
Figura 1B). El espectro del eje eléctrico de QRS en un
adulto en condiciones normales es de – 30° a + 90°.1 En
el número 4 de la serie se describieron las morfologías
unipolares para cada uno de los ventrículos. También
se describió la morfología normal para las derivaciones
precordiales. El complejo QRS tiene un límite superior de duración de 100 milisegundos. La amplitud del
complejo QRS es muy variable, sus principales determinantes son la edad, el género, la complexión física y
la impedancia de los tejidos entre el corazón y la piel.2
Punto J
El punto J denota el final de la despolarización y el inicio de la repolarización ventricular. Normalmente se
inscribe a nivel de la línea isoeléctrica, pero existen
variantes fisiológicas que pueden originar un desnivel
positivo o negativo. La desviación del punto J respecto
a la línea isoeléctrica depende de la edad, el género y
la derivación estudiada.3 Para las derivaciones V2/V3
estos son los límites superiores de normalidad para un
desnivel positivo: hasta 0.25 mV en varones menores
de 40 años, hasta 0.20 mV en varones mayores de 40
años, y hasta 0.15 mV en mujeres adultas. Para el resto
de las derivaciones el valor es de 0.1 mV, independientemente del género y la edad. En lo que respecta a un
1 Cardiólogo electrofisiólogo del Centro Médico Hospital San José y del Instituto de Cardiología y Medicina Vascular
del Centro Médico Zambrano Hellion.
38
Educación Médica
El electrocardiograma normal
Parte 2
No. 26 • Volumen 9
desnivel negativo del punto J, el punto de corte de normalidad es de 0.05 mV para las derivaciones V2/V3 y
0.1 mV para el resto.
Onda T
Representa la repolarización ventricular.4,5,6 En el plano frontal su vector es bastante paralelo al vector de
QRS (ver Figura 1A). El asa de la onda T gira en sentido
horario (ver Figura 1B). Por tanto, la polaridad de la
onda T suele ser positiva en DI, DII y aVF, y negativa,
en aVR; puede ser bifásica en DIII (-/+) y aVL (+/-). En
el plano transverso el vector de la onda T suele situarse
más anterior respecto al de QRS. Por tanto, la polaridad
de la onda T es positiva en las derivaciones del plano
transverso, independientemente de la polaridad dominante del complejo QRS. Las derivaciones V1 y V2 pueden
mostrar ondas T planas o invertidas, sobre todo en mujeres jóvenes. La morfología de la onda T muestra que
la inscripción de sus ramas no ocurre con la misma velocidad: la primera rama es más lenta que la segunda
(independientemente de la polaridad) y su vértice es
romo. La amplitud de la onda T no suele superar los
0.5 mV en las derivaciones del plano frontal y 1 mV en
las derivaciones precordiales. La duración de la onda T
no es de mucho valor, sin embargo, este parámetro se
incluye en la medición del intervalo QT.
Onda U
Existe controversia sobre el origen de la onda U. Se
considera que en condiciones normales, la onda U es
el resultado del potencial de acción prolongado de las
células M.7 Su polaridad es la misma que la onda T que
le precede y su amplitud no suele rebasar el 15 % de la
misma. Se observa principalmente en las derivaciones
V2 y V3 y es más evidente en presencia de bradicardia.
Es importante no confundir a la onda U con una onda
T bimodal. Para establecer el diagnóstico diferencial es
recomendable analizar las doce derivaciones en forma
simultánea. Esta diferenciación es particularmente importante cuando se valora la duración del intervalo QT
(que no debe incluir a la onda U).8
Componentes del electrocardiograma:
segmentos e intervalos
Intervalo PR
Se extiende desde el inicio de la onda P hasta el inicio
del complejo QRS. Corresponde, por tanto, al conjunto
de la onda P y el segmento PR. Comprende la despolarización o activación de las siguientes estructuras:
nodo sinusal, aurículas, nodo AV, His, rama derecha
e izquierda y red de Purkinje. En un adulto, la duración del intervalo PR es de 120 a 200 milisegundos. En
ancianos se acepta un límite superior normal de 220
milisegundos.
Figura 1. Esquema que ejemplifica la orientación de los vectores de P, QRS, ST y T (1A) y las asas correspondientes (1B) en el plano frontal.
Las asas de QRS y T giran en sentido horario; el asa de P gira en sentido antihorario. Se muestran las derivaciones DI y aVF.
Educación Médica
39
El electrocardiograma normal
Parte 2
No. 26 • Volumen 9
Segmento ST
Corresponde a la fase 2 de meseta del potencial de acción ventricular. El segmento ST es isoeléctrico debido
a que todas las células ventriculares se encuentran despolarizadas. Sin embargo, en condiciones normales, el
segmento ST puede mostrar un desnivel positivo (ver
apartado del punto J). Este desnivel positivo suele ser
mayor en varones que en mujeres. El segmento ST también puede ser representado mediante un vector que
en condiciones normales es bastante paralelo al vector de la onda T. De esta forma, es característico que
un desnivel positivo del punto J vaya seguido de un
supradesnivel del segmento ST y una onda T positiva
(dentro de los parámetros de voltaje señalados previamente).
Intervalo QT
Se extiende desde el inicio del complejo QRS hasta el
final de la onda T. Representa la sístole electromecánica del corazón (despolarización y repolarización) y su
duración está en relación con el potencial de acción
ventricular. El límite inferior normal de duración es de
360-370 milisegundos.9 El punto de corte superior varía
dependiendo de la edad y el género: 440 milisegundos
hasta los quince años, 460 milisegundos en mujeres
adultas y 450 milisegundos en hombres adultos. La
duración del intervalo QT varía en forma inversa a la
frecuencia cardiaca, por lo que su valor debe corregirse de acuerdo a esta. El método más comúnmente
utilizado para corregir la frecuencia es la fórmula de
Bazzet: QTc = QTm / RR 1/2.10
Intervalo TP (TQ)
Corresponde a la fase 4 del potencial de acción ventricular (reposo) y representa la diástole electromecánica. El segmento TP se inscribe en la línea isoeléctrica
debido a que todas las células se encuentran polarizadas. Este segmento se debe usar como referencia para
valorar un desnivel del punto J o del segmento ST. Un
ciclo cardiaco, por lo tanto, está integrado por la suma
de los intervalos QT y TP (TQ). Cuando la frecuencia
cardiaca aumenta, el intervalo TP se acorta de manera
progresiva.
La derivación – aVR
La técnica de obtención y la utilidad del formato de Cabrera u ordenado han sido publicados previamente en
otro artículo de esta serie.11 Solo basta recordar que esta
derivación consiste en invertir la polaridad de la derivación aVR al registrar desde el punto diametralmente
opuesto (- aVR, + 30°).12 Esta modificación facilita el
cálculo del eje eléctrico debido a que este se encuentra
frecuentemente en el rango próximo a + 30°.13 Como
es esperado, la morfología del trazo electrocardiográfico en la derivación – aVR será fundamentalmente
positiva. En este apartado se describe un análisis efectuado en 100 sujetos sanos (70 del género masculino)
a quienes se les practicó un examen médico rutinario.
Se adquirieron dos estudios electrocardiográficos: uno
con el formato convencional y otro con el formato de
Cabrera. En la Tabla 1 se muestran los porcentajes
para la morfología del complejo QRS, la amplitud de
la onda q cuando esta existe, la magnitud del desnivel
Figura 2. Trazos electrocardiográficos correspondientes a la derivación – aVR
De izquierda a derecha: morfología RS, morfología R, morfología qR y morfología qRs.
40
Educación Médica
El electrocardiograma normal
Parte 2
No. 26 • Volumen 9
positivo del punto J y la amplitud de la onda T. La polaridad de la onda T fue positiva en todos los casos. Las
morfologías electrocardiográficas características de la
derivación – aVR se muestran en la Figura 2.
En el grupo convencional se analizó la polaridad de
la onda T en DIII y aVL, ya que debido a que están
colocadas en los extremos del espectro del eje eléctrico pueden mostrar una polaridad bifásica. Onda T
en la derivación DIII: positiva 45 %, negativa 28 %,
isoeléctrica o plana 15 % y bifásica 12 %. Onda T en la
derivación aVL: positiva 83 %, isoeléctrica o plana 13
%, negativa 4 % y bifásica 0 %.
Ritmo sinusal
Con el fin de que el corazón pueda cumplir su función
de bomba en forma eficiente, el sistema de conducción
debe proveer el acoplamiento de la activación auricular y ventricular (asociación) dentro de parámetros de
tiempo fisiológicos (sincronía).14,15,16 De esta forma, la
definición de ritmo sinusal incluye los siguientes tres
componentes: 1) la onda P debe ser de origen sinusal;
2) el intervalo PR debe tener una duración fisiológica,
y 3) el complejo QRS debe tener una duración normal.
Figura 3. Definición operativa y funcional de ritmo sinusal
y diversos trastornos patológicos
Se desglosa brevemente cada una de las características.
La onda P denota la activación auricular, más no determina si esta inicia en el nodo sinusal o si se trata de
un origen ectópico (o retrógrada). La despolarización
auricular debe tener una dirección céfalo-caudal (de
arriba hacia abajo). Cuando la duración del intervalo
PR es menor de 120 milisegundos o mayor de 200
milisegundos se abreviará o prolongará el acoplamiento mecánico entre las aurículas y ventrículos, adelantando o retrasando el cierre de las válvulas auriculoventriculares, respectivamente. La duración normal del
complejo QRS refleja la integridad anatómica y funcional del sistema de conducción intraventricular que
incluye al haz de His, a la rama derecha e izquierda,
la red de Purkinje y las conexiones intercelulares. La
transmisión del impulso eléctrico en forma prácticamente simultánea por ambas ramas y red de Purkinje,
aunado a la conducción eléctrica efectuada a través de
las uniones entre las células ventriculares, determina el
acoplamiento eléctrico responsable de la sincronía de
activación inter e intraventricular.
En síntesis, la concurrencia de los tres componentes es
lo que delimita al ritmo sinusal. Desde un punto de vista estricto, la falta de alguno de ellos determina que el
ritmo no sea sinusal. En la Figura 3 se esquematiza un
ejemplo de ritmo sinusal y se compara con un intervalo
PR corto, un intervalo PR largo y un ensanchamiento
en la duración del complejo QRS.
Tabla 1. Análisis de la derivación – aVR en cien personas sanas
Se muestran los componentes de un latido sinusal (A) y se compara
con ejemplos de asincronía auriculoventricular representados por
un intervalo PR corto y largo (B), asincronía ventricular representado
por un ensanchamiento en la duración del complejo QRS (C) y asincronía auriculoventricular y ventricular (D). En todos los casos existe
asociación auriculoventricular.
Se muestran los porcentajes para la morfología del complejo QRS,
amplitud de la onda q, desnivel positivo del punto J y amplitud de
la onda T.
Educación Médica
41
El electrocardiograma normal
Parte 2
No. 26 • Volumen 9
Referencias bibliográficas
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Correspondencia:
Dr. Gerardo Pozas Garza
Email: gpozas@itesm.mx
42
Educación Médica
No. 26 • Volumen 9
CALIDAD EN
LA ATENCIÓN
Revisión y diferencias de los sistemas
de evaluación de la calidad para
la atención médica en México
• Mtro. Dr. Roberto Cruz González1
• Dra. Selene Martínez Aldana2
• Dr. Edgar Martínez Zúñiga3
Resumen
Actualmente existen en el Sistema Nacional de Salud
de México dos sistemas de evaluación de la calidad
de la atención en la salud para los mexicanos que, por
sus características, buscan garantizar la calidad y la
seguridad del paciente en la atención médica, y que
han causado cierto grado de confusión en el Sistema
Nacional de Salud con respecto a la Acreditación y la
Certificación.
Este artículo pretende hacer una revisión y explicar las
diferencias que existen entre ambos, desde cómo nacen, su definición, quienes son los responsables de su
aplicación, el marco jurídico vigente que los respalda
y cómo se han comportado o han funcionado a nivel
nacional, desde su creación hasta la fecha.
Introducción y antecedentes
El presente ensayo pretende revisar y explicar las diferencias entre los dos mecanismos de evaluación vigentes en nuestro sistema nacional de salud en México, así
como revisar cómo nacen y el marco jurídico que los
respalda.
Como antecedentes se pueden mencionar la publicación del decreto de creación –en el Diario Oficial de
la Federación el 15 de mayo del año 2003– del Sistema
de Protección Social en Salud (Seguro Popular), conducido por la Comisión Nacional de Protección Social
en Salud, el cual es un órgano desconcentrado de la
Secretaría de Salud. Y posteriormente el desarrollo y la
creación de un Reglamento en Materia de Protección
Social en Salud, en la Ley General en Salud, el cual
fue publicado el 5 abril de 2004, con esto se cubre el
aspecto legal de este sistema de protección social en
salud.1
Para evaluar la calidad y operatividad de este nuevo
sistema de financiamiento a la salud que se creó, se
requirió de un mecanismo que garantizara la calidad,
calidez y seguridad de la atención médica del paciente,
como lo marca la Ley General de Salud en su artículo
6 inciso 1.2
Por tal motivo, para incrementar la calidad en los servicios, la Secretaría de Salud Federal estableció los mecanismos mínimos que servirían de base para la atención
de los beneficiarios del Sistema de Protección Social en
Salud a través del sistema de evaluación de la calidad
en la atención a la salud denominado Acreditación, el
cual evaluaría la calidad, seguridad y capacidad de la
atención médica de los establecimientos de salud que
se incorporarán al Sistema de Protección Social en Salud, como lo establece el artículo 77 bis 9 de la Ley
General de Salud.2,3
1 Director de Evaluación de la Calidad. Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Secretaría de Salud
2 Subdirectora de Acreditación. Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Secretaría de Salud
3 Jefe de Acreditación. DGCES Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Secretaría de Salud
Calidad en la atención
43
Revisión y diferencias de los sistemas de evaluación de la calidad
para la atención médica en México
No. 26 • Volumen 9
En el reglamento de la Ley General de Salud en Materia
de Protección Social en Salud, publicado en el Diario
Oficial de la Federación el 5 de abril de 2004, y en la
última reforma publicada el 13 de noviembre del 2008,
en sus artículos del 23 al 29, se hace mención que la
Acreditación es el resultado de un procedimiento de
evaluación inicial de las condiciones bajo las cuales
se ejerce la práctica médica en los establecimientos
de salud para la atención médica que otorgan los servicios esenciales cubiertos por el Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular). Este sistema de
evaluación constituirá un requisito previo para que los
prestadores de servicios sean incorporados al Régimen
Estatal del Sistema de Protección Social en Salud. Es
así como nace este sistema de evaluación de la calidad
de la atención a la salud, denominado Acreditación.1,4
Durante el año de 1999 se establecieron las bases para
la Certificación,5,6 cuando México se incorpora a la
certificación de hospitales y fue creada la Comisión de
Certificación de Hospitales, que posteriormente cambia de nombre a Comisión de Certificación de Servicios de Salud, bajo la rectoría del Consejo de Salubridad General, que otorga la certificación a hospitales y
también a unidades médicas, como hemodiálisis u otro
tipo de atención médica ambulatoria. Sin embargo, la
certificación de hospitales es a la que más modificaciones se le han hecho a través de los años, hasta llegar
al año 2009, cuando los estándares de certificación se
homologaron a estándares internacionales y se cambió la metodología de auditor para hacerla adecuada
a nuestro tiempo.7
Estos nuevos estándares, junto con el desarrollo de nuevos métodos, marcan un profundo impacto, principalmente para reconocer la seguridad del paciente como
una prioridad de los sistemas de salud de México, tanto
gubernamentales como privados, con un potencial
beneficio para la población mexicana.
La presencia de ciertos factores han determinado que
la certificación adquiera una nueva dimensión. Como
sería el acelerado aumento en la generación de datos
sobre el desempeño de los sistemas de salud a través de
indicadores de calidad y seguridad; el incremento en el
acceso a la información a través de Internet, por parte
de la población; además del incremento en el grado
de escolaridad y la penetración de la información de
los medios de comunicación en la población. Esto ha
generado una creciente exigencia por parte de la población hacia médicos y hospitales por una mejor atención de la salud con calidad, calidez y eficiencia.8,9
44
Calidad en la atención
Un factor que también ha influido es el denominado
fenómeno de la globalización, que plantea una tendencia a estandarizar los niveles de calidad de productos y
servicios de toda índole entre los países, de manera que
sean altamente competitivos. En la atención médica
este fenómeno se ve reflejado en el llamado “turismo
médico“, y en la formación de los denominados “conjuntos o conglomerados de hospitales“, como se observan en Baja California, Nuevo León o Jalisco.10 Esto ha
influido para que se cuente con un sistema de certificación que permita, en primer lugar, asegurar niveles
relativamente homogéneos de calidad y seguridad para
el paciente, y comparar servicios para valorar su grado
de competitividad. La penetración de este sistema de
certificación en los hospitales públicos y privados en
México ha ido ganando aceptación debido, tal vez,
al fuerte posicionamiento que ha adquirido la certificación específica de hospitales implantada en Estados
Unidos y Canadá desde los años cincuenta del siglo
pasado, y que se fue extendiendo por muchos países.
Al inicio del siglo XXI, los libros “To Err is Human” y
“Crossing the Quality Chasm” (“Errar es humano” y
“Cruzando el abismo de la calidad”), publicados por el
Instituto de Medicina de los Estados Unidos, marcaron
lo que podría ser una nueva era en la calidad de la atención médica respecto a los errores no solamente de los
médicos, sino de los demás componentes humanos de
los sistemas y de las organizaciones de atención, que
cuando se hacen evidentes en conjunto son los llamados eventos adversos. En este siglo, el ejercicio de la
profesión médica entra de lleno y de golpe a lo denominado “falibilidad expuesta”, que se refiere a el manejo
equivocado del paciente, lo cual es mucho más frecuente de lo que se pensaba, y las consecuencias son
mucho mayores de las imaginadas.11,12
Para finales del 2007, ya con estos antecedentes, el
Consejo de Salubridad General toma la decisión de
homologar internacionalmente los estándares y los métodos de la certificación de hospitales.13,14 Se establece
un convenio con la Joint Commission International, de
Estados Unidos, para lograr esta homologación, apoyada por la Asociación Nacional de Hospitales Privados
y las Instituciones de Salud del Sector Público. En enero del 2009 entran en vigor los nuevos estándares y la
nueva metodología de rastreadores ya igualada. Con
ello, México se convirtió en el primer país del mundo
que ha homologado sus estándares con la Joint Commission International, además de preservar los requisitos propios de las normas oficiales mexicanas y de
programas prioritarios en nuestro país.7
Revisión y diferencias de los sistemas de evaluación de la calidad
para la atención médica en México
No. 26 • Volumen 9
Durante el año 2009, el personal del Consejo de Salubridad General inició un proceso de inducción para
estimular e impulsar el nuevo sistema dirigido a más
de 220 hospitales ubicados en la mayoría de los estados del país, tanto públicos como privados. El Consejo
aprobó también un acuerdo en el que se exige la certificación a los hospitales privados para que participen
en licitaciones públicas para ofrecer sus servicios a la
Secretaría de Salud.15 Además, se emitió un exhorto
para rechazar a los hospitales no certificados que se
interesen en participar en cualquier concurso o premio
de calidad en salud en el territorio nacional.14
De igual manera, se continuó avanzando en la alineación entre la Acreditación que otorga la Secretaría de
Salud a través de la Dirección General de Calidad y
Educación en Salud a los establecimientos de salud
que prestan servicios al Seguro Popular, de acuerdo al
Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012,16 Programa
Sectorial de Salud 2007-2012,17 Programa de Acción
Específico 2007-2012 del Sistema Integral de Calidad
en Salud (SICALIDAD)18 y la certificación del Consejo
de Salubridad General, de tal manera que esta última
pueda ser requisito para la Acreditación.
De acuerdo al entorno nacional e internacional, han
sido creados cambios con una visión hacia el futuro
para avanzar en esta nueva era de la certificación de
hospitales en México, considerando también que existe
una mayor exigencia de la población y del predomino
por la seguridad para los pacientes que son atendidos
en el Sistema Nacional de Salud.
Revisión y diferencias
Se efectúa una revisión documental, de tipo transversal,
de ambos sistemas de evaluación de la calidad, tanto
de la Acreditación como de la Certificación, explicando las diferencias entre ambos y proporcionando datos
estadísticos de su comportamiento a nivel nacional.
Acreditación
Uno de los principales y más importantes personajes de
la administración en la salud es Avedis Donabedian, el
cual propone tres maneras de evaluación de la calidad
enfocada al proceso, la estructura y los resultados.9
Entendiendo por el proceso como un conjunto de tareas elementales que se realiza en secuencia, estas tareas son necesarias para obtener un resultado. O bien,
como una serie de actividades que se lleva a cabo por
los profesionales de la salud y los pacientes, es decir,
los procesos son lo que hace el día a día de los trabajadores de la salud.
La estructura son las áreas operativas en la que se encuentra organizada, la forma en que se agrupan esas
áreas y las relaciones de trabajo que se establecen entre
ellas. Es decir, los elementos relativamente estables de
la organización, que incluyen los recursos humanos, la
infraestructura física y los recursos financieros para la
prestación de servicios, en este caso de salud. La evaluación de la estructura se basa en aspectos, tales como
la adecuación de las instalaciones y los equipos; el perfil profesional y técnico del personal y su organización;
la estructura organizativa y su diseño, el cual se encuentra entrelazado al funcionamiento de programas;
las fuentes de financiamiento y su control; los sistemas
de información con que cuenta, además de sus políticas y su normatividad.9,10
Los resultados son el cambio en el estado de salud
que se puede atribuir a la atención, incluyendo conocimiento, cambio en la conducta y satisfacción. Pocas
veces se cuestiona la validez de utilizar los resultados
como elemento de calidad. Los resultados es lo que
acontece al ejecutar los procesos. 9,10
Con estos conceptos previos ya explicados, podemos definir la Acreditación como un proceso formal
y voluntario de evaluación externa que se basa en estándares nacionales y/o criterios predeterminados, que
se pueden repetir con regularidad e incluye la emisión
de un juicio o dictamen por parte de los evaluadores o
auditores que la realizan.4
La Acreditación puede ser aplicada a organizaciones
de salud complejas como hospitales de segundo y tercer
nivel, a los centros de salud que son de primer nivel, a
las unidades de especialidades médicas, a los centros
de cirugías ambulatorias o de corta estancia, a las unidades médicas móviles y, además, en forma específica
a áreas de atención en la salud.4
De tal forma que la Ley General de Salud –en su título
tercero Bis de la Protección Social en Salud, artículo 77
bis 9– y el Reglamento de la Ley General en Salud en
Materia de Protección Social en Salud –en sus artículos
23 al 29– mencionan que la Acreditación debe ser aplicada a los establecimientos de salud para la prestación
de servicios de salud que se integren al Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) o Seguro Popular.2,3,1
Por lo tanto, la Acreditación por su normatividad legal
la hace obligatoria para aquellos que quieran incorporarse a dar servicios al Sistema de Protección Social en
Salud a nivel nacional, a todos aquellos establecimientos de Salud que se interesen, tanto del sector público,
privado y social. 2,3,1
Calidad en la atención
45
Revisión y diferencias de los sistemas de evaluación de la calidad
para la atención médica en México
No. 26 • Volumen 9
El Manual para la Acreditación y Garantía de Calidad4 define a la acreditación como: un dictamen positivo que se obtiene al alcanzar un puntaje de 85 % y
más como resultado de la auditoria de las condiciones de capacidad, calidad y seguridad, conforme a la
cédula que se aplica en los establecimientos de salud,
para Unidades de Especialidades Médicas (UNEMES),
Unidades Médicas Móviles (Caravanas de la Salud),
Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) de
primer y segundo nivel; y de 90 % y más para Gastos
Catastróficos, Seguro Médico para una Nueva Generación y Malformaciones Congénitas y Adquiridas.
Entendiéndose como cédula al formato que contiene
los ítems a explorar, con base en los Catálogos Universales de Servicios Esenciales de Salud, Fondo de Protección de Gastos Catastróficos, Seguro Médico para
una Nueva Generación y Malformaciones Congénitas
y Adquiridas.
De acuerdo al Reglamento Interior de la Secretaría de
Salud, este sistema de acreditación, cuya responsabilidad recae en la Dirección General de Calidad y Educación en Salud,3 desde el año 2004, cuando dio inicio
este sistema, acreditó ese mismo año un total de 302
establecimientos de salud. (Ver Tabla1).
Durante los últimos siete años se ha logrado la acreditación hasta el mes de diciembre del 2010 de un total
de 8,573 establecimientos de salud a nivel nacional.
De un universo potencial de acreditación –de acuerdo
a datos proporcionados por la Dirección General de
Información en Salud (DGIS)– de 12,001, lo que representa un avance del 71.2 % de la acreditación a nivel
nacional. (Ver Tabla 1).
Tabla 1. Número de establecimientos de salud
acreditados por año a nivel nacional
Año
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Total
46
Cantidad de establecimientos
acreditados
302
911
704
2,164
1,907
1,331
1,254
8,573
Calidad en la atención
Certificación
En el año de 1992, la Organización Panamericana de
la Salud inició el proyecto de promover la Certificación
de hospitales en América Latina. Como respuesta, la
Secretaría de Salud Federal de México inició acciones
para impulsar la calidad de la atención hospitalaria,
lo que dio como resultado que en 1994 se creara la
Comisión Mexicana de Certificación de Servicios de
Salud, A. C., en el cual participaron representantes de
los sectores público, social y privado.5,6
Los estándares que se desarrollaron se escribieron en
un documento denominado Manual de Estándares
Mínimos para la Certificación Hospitalaria. Para evaluar su idoneidad se llevó a cabo una prueba piloto
en cuatro hospitales de la Ciudad de México. Los resultados de estas pruebas dejaron a la luz problemas
estructurales en las cédulas de evaluación, y se hizo
una serie de recomendaciones para su mejoramiento.
Esta experiencia no se documentó y se desconocen los
resultados que obtuvieron los hospitales, sin embargo,
fue evidente que este sistema de evaluación de la calidad era inoperante.
Hubo además otros problemas que enfrentó este primer intento y que influyeron en su abandono. Se pueden resumir en: a) la presencia diluida del Gobierno en
la estructura de la Comisión Mexicana de Certificación
de Servicios de Salud, A. C., lo que disminuyó la fuerza
del proyecto; b) los hospitales se clasificaron a priori
en diferentes niveles de complejidad hospitalaria; c) se
fundamentó en estándares que para esa época ya empezaban a ser obsoletos, y d) se establecieron niveles
de rendimiento muy bajos para los hospitales. Por diversas razones, aun cuando la Comisión se constituyó
legalmente, nunca inició sus actividades de manera
regular y todo el proceso previo se interrumpió indefinidamente.6
Entre 1997 y 1999 se empezaron a aplicar los criterios
para la certificación, los cuales fueron tomados de los
utilizados por la Joint Comission on Accreditation of
Healthcare Organization de los Estados Unidos y del
Canadian Council on Health Services Accreditation;
estos criterios fueron aplicados en algunos hospitales.
De forma tal, que la certificación de hospitales en
México inició en julio del año 1999 a cargo del Consejo de Salubridad General. El implantar el sistema de
certificación hospitalaria o “acreditación”, como se le
denomina en la mayoría de los países que la realizan,
no ha sido sencillo.
Revisión y diferencias de los sistemas de evaluación de la calidad
para la atención médica en México
No. 26 • Volumen 9
En el caso de México, la cercanía con Estados Unidos
y Canadá, y la relación comercial con el Tratado de
Libre Comercio de América del Norte han impulsado la
necesidad de establecer estándares de calidad equivalentes entre los países. La evolución de los esfuerzos
para certificar hospitales en México y el proceso que se
siguió para lograrlo obtuvo sus frutos en diciembre de
2008, cuando se obtuvo la homologación internacional de los estándares de certificación del Consejo de
Salubridad General con los estándares de la Joint Commission International, que hoy es el punto de referencia
para la certificación internacional de hospitales.11
El Consejo de Salubridad General (CSG) es un órgano
del Estado Mexicano, establecido por el artículo 73
fracción XVI a través de cuatro adiciones de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, que
depende del Presidente de la República, presidido por
el Secretario de Salud.5
El ámbito de acción del Consejo abarca a todas las organizaciones públicas y privadas que constituyen el
Sistema Nacional de Salud, y aquellas que estén relacionadas como las autoridades administrativas federales, estatales y municipales.
El Reglamento Interno del Consejo de Salubridad General de 1983 define nuevas atribuciones, como son el
rendir opiniones y formular sugerencias al Poder Ejecutivo, opinar sobre programas de investigación y de
formación de recursos humanos, así como estudiar la
legislación de salud y proponer reformas.
Al Consejo de Salubridad General se le atribuyen las
funciones de elaborar, revisar y mantener permanentemente actualizados los datos y catálogos de insumos
para la salud, así como la Certificación de la calidad
de establecimientos prestadores de servicios de salud.
El manual del proceso para la certificación de hospitales
define a la Certificación de Establecimientos de Atención Médica como el proceso por el cual el Consejo de
Salubridad General reconoce a los establecimientos de
atención médica, que participan de manera voluntaria
y cumplen con los estándares necesarios para brindar
servicios con buena calidad en la atención médica y la
seguridad a los pacientes.
Este mecanismo de Certificación opera desde el año
1999, y aplica las denominadas “cédulas para la certificación” en las áreas de atención a la salud, desde los
Hospitales, las Unidades Médicas de Atención Ambu-
latoria, las Unidades Psiquiátricas, los Centros de Rehabilitación y las áreas de Hemodiálisis.
Este esquema de Certificación actualmente utiliza los
procesos y requisitos que se homologaron a la Joint
Comission International que opera en los Estados Unidos de América y Canadá, lo cual da la posibilidad de
realizar comparaciones (benchmark) no sólo entre estados e instituciones, sino con otras unidades similares
en el contexto internacional.14,7
Podemos resumir que la Certificación es de carácter
voluntario, por lo tanto no obligatoria por ley, pero sí es
un sistema de evaluación de la calidad y seguridad del
paciente más complejo en su cumplimiento, debido a
que las cédulas que utiliza presentan estándares internacionales. La Certificación es realizada por auditores
mexicanos que han sido capacitados en ella.
El día 8 de abril del 2010, durante la Ceremonia de
Certificación de Establecimientos de Atención Médica,
en la Ciudad de México,12 se dio a conocer que para la
certificación y re-certificación se inscribieron 406 hospitales, de los cuales 160 mantuvieron su certificación;
100 instituciones la recibieron por primera vez, tanto
del sector público como del privado; y el resto, 146,
están en proceso. (Ver Tabla 2).
Tabla 2. Número de hospitales con Certificación vigente hasta abril
de 2010 por organización de prestación de salud a nivel nacional
Organización
Secretaría de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social
Pemex
Hospitales privados
Secretaría de la Defensa Nacional
ISSSTE
Hospitales del Magisterio
Secretaría de Marina
Cruz Roja
Instituto de Seguridad
del Estado de México
DIF
Hospital Universitario
Instituto Chihuahuense de la Salud
Total
Cantidad
20
26
14
71
1
7
1
2
1
2
1
1
1
148
A pesar de que la acreditación y la certificación son
sistemas que buscan la evaluación de la calidad y seguridad de la atención del paciente, existen diferencias
entre sí, pero ambos buscan el mismo objetivo que es:
Calidad en la atención
47
Revisión y diferencias de los sistemas de evaluación de la calidad
para la atención médica en México
No. 26 • Volumen 9
Tabla 3. Conceptos de diferencias entre los mecanismos de evaluación de la calidad externos: Acreditación y Certificación.
Mecanismo
de evaluación
Carácter de
aplicación del
mecanismo
evaluatorio
Costo de
aplicación
Duración
del dictamen
Obligatoriedad
para el Sistema
de Protección
Social en Salud
(Seguro Popular)
Cantidad de
establecimientos de
salud evaluados a
diciembre de 2010
Acreditación
Obligatorio por Ley
No
5 años
Sí
Certificación
Voluntario
Sí
2 años
No
2004-2010
8,554
Hospitales vigentes
abril /2010
148
la calidad, calidez y la seguridad del paciente, junto
con la eficiencia y eficacia de los recursos de insumos
para la salud y los factores económicos que intervienen
para dar viabilidad y sustentabilidad a los establecimientos de atención médica en salud a nivel nacional.
(Ver Tabla 3).
Conclusión
Se puede concluir que la Acreditación y la Certificación
son herramientas valiosas para garantizar la calidad
y seguridad de la atención médica. Estos sistemas de
evaluación deben ser un compromiso irrenunciable e
indispensable para el mantenimiento y mejora continua de un nivel de atención a la salud de la población,
y que ambos sistemas deberán consolidar la calidez,
calidad y seguridad para los pacientes, al igual que la
eficiencia y eficacia en el manejo de los recursos que
proporciona el Sistema Nacional de Salud, por lo que
su aplicación y consolidación es vital en el Sistema de
Salud Mexicano.
De los dos sistemas de evaluación, el sistema de Acreditación por sus características propias de obligatoriedad por ley, es “sin costo”, no se solicita remuneración
económica alguna, y se requiere un manejo de mínimos indispensables en seguridad, calidad y capacidad;
desde sus inicios en el año 2004, ha tenido una mayor
práctica por parte de los auditores estatales y federales
debido al número de establecimientos de salud evaluados, se han auditado un total de 8,573 establecimientos
de salud, tanto públicos como privados, entre los años
del 2004 al 2010 en todo el país.
Como comentario final, debemos recordar que la
salud es un derecho constitucional como lo menciona
el Artículo 4o. de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos: D.O.F. Publicado el 3 febrero
48
Calidad en la atención
1983.19 “Toda persona tiene derecho a la protección de
la salud. La ley definirá las bases y modalidades para el
acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la federación y las entidades federativas en
materia de salubridad general.20
Referencias bibliográficas
1. Reglamento de la Ley General en Salud en Materia de Protección Social en Salud, diario oficial de la federación, 13 de
noviembre de 2008.
2. Ley General de Salud, diario oficial de la federación, 11 de
junio de 2009.
3. Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, diario oficial de
la federación 19 de enero de 2004.
4. Manual para Acreditación y Garantía de Calidad en Establecimientos para la Prestación de Servicios de Salud.
5. Acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentación del Programa Nacional de Certificación de Hospitales.
Diario oficial de la federación, 1 abril de 1999.
6. Criterios para la Certificación de Hospitales, Consejo de Salubridad General. Diario oficial de la federación, 25 de junio de
1999.
7. Ruelas Barajas E. El camino hacia la certificación internacional
de hospitales de México. CONAMED, Vol. 14, Número 3, JulioSeptiembre, 2009.
8. Ruelas E., Poblano O. Certificación y acreditación en los Servicios de Salud. Modelos, Estrategias y Logros en México y Latinoamérica. Colección Estratégica para Mejorar la Calidad. Secretaría de Salud. Primera edición 2005.
9. Gestión de la Calidad Total, ediciones Días de Santos, S. A., 1996.
10. Martínez R. A., Chávez R. S., Cambero G. E. G. Gestión de la
Calidad en los Servicios de Salud, Universidad de Guadalajara,
2007.
11. Ruelas Barajas, E. Nuevas tendencias en la calidad de la atención médica. CONAMED, Vol. 14, Número 3, Jul- Sep. 2009.
12. Ruelas-Barajas E. Una nueva era de la certificación de hospitales en México. Cirugía y Cirujanos Vol. 78, No. 3 , Mayo-Junio
2010. p. 201.
13. Reglamento Interior de la Comisión para la Certificación de
Establecimientos de Servicios de Salud, DOF, 22 de octubre de
2003.
Revisión y diferencias de los sistemas de evaluación de la calidad
para la atención médica en México
No. 26 • Volumen 9
14. Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica.
Diario oficial de la federación, 13 junio de 2008.
15. Manual del proceso para la certificación de hospitales. Consejo de Salubridad General. Enero de 2009. México.
16. Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 (PND).
17. Programa Sectorial de Salud 2007-2012 (PROSESA).
18. Programa de Acción Específico 2007-2012, Sistema Integral
de Calidad en Salud, SICALIDAD.
19. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.
20. Sánchez C. O. El derecho Constitucional a la Protección de la
Salud, México Número 6, Colección Discursos, Poder Judicial de
la Federación, 2000. p. 14.
Correspondencia
Dr. Roberto Cruz González
Email: drrobertocruz@gmail.com
Calidad en la atención
49
No. 26 • Volumen 9
Información para los Autores
La revista AVANCES es el medio de publicación científica del Hospital San José Tec de Monterrey y de la Escuela de Medicina del
Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey y auspiciado por la Fundación Santos y De la Garza Evia en Monterrey,
Nuevo León, México.
La revista AVANCES se publica tres veces al año y solamente recibe
manuscritos originales de todas las áreas de la Medicina Clínica,
la Investigación Básica en Bio-medicina, Educación Médica y Humanidades Médicas.
Todos los trabajos enviados deberán de apegarse a los formatos que
se describen abajo, y serán sujetos a revisión por expertos y por el
Comité Editorial para dictaminar su aceptación.
La revista AVANCES considerará las contribuciones en las siguientes secciones:
• Artículos originales
• Artículos de revisión
• Casos clínicos
• Casos clínico-patológicos
• Cartas al editor
REQUISITOS COMUNES A TODOS LOS MANUSCRITOS
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por triplicado, incluyendo tablas y figuras. Los manuscritos deberán
estar escritos correctamente en lengua española (castellano).
El texto deberá estar escrito a máquina o en impresora, con un tipo
de letra no menor a “Times New Roman” a 12 picas, a doble espacio, en hojas de papel blanco bond tamaño carta, con márgenes de
cuando menos 25 mm. (1 pulgada), utilizando un solo lado de la
hoja y comenzando cada una de las secciones en página nueva.
El resumen, el texto, los reconocimientos y agradecimientos, las
referencias, tablas, figuras y pies de figuras deberán estar en hojas
por separado.
Se numerarán las páginas en forma consecutiva comenzando con
la página frontal, y se colocará el número en el extremo inferior
derecho de cada página.
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• Título completo del trabajo
• Nombre y apellido(s) de cada autor
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realizó el trabajo, nombre y dirección actual del autor responsable de la correspondencia y al que se le solicitarán los reimpresos (corresponding author)
• Un título corto de no más de 40 caracteres, contando espacios y
letras (running title)
• De 3 a 6 palabras clave para facilitar la inclusión en índices
internacionales.
50
Políticas editoriales
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Todas las referencias bibliográficas se presentarán de acuerdo con
las indicaciones de la Reunión de Vancouver (Comité Internacional
de Editores de Revistas Médicas. Requisitos uniformes para preparar
los manuscritos que se proporcionan para publicación en revistas
biomédicas. Bol Of Sanit Panam 1989; 107: 422-437).
Se indicarán con números arábigos en forma consecutiva y en el
orden en que aparecen por primera vez dentro del texto.
• En el caso de los artículos publicados en revistas periódicas aparecerán en la forma siguiente:
Somolinos-Palencia J. El exilio español y su aportación al estudio de
la historia médica mexicana. Gac Méd Méx 1993;129:95-98.
• Las referencias a libros tendrán el siguiente modelo:
Aréchiga H, Somolinos J. Contribuciones mexicanas a la medicina
moderna. Fondo de Cultura Económica. México, 1994.
• Las referencias a capítulos en libros aparecerán así:
Pasternak RC, Braunwald E. Acute myocardial infarction. En: Harrison’s Principles of Internal Medicine. Isselbacher KJ, Braunwald E,
Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL (Eds.) McGraw-Hill Inc.
12a. Edición New York, 1994, pp 1066-1077.
• Las referencias de artículo de revista en Internet deberán aparecer así:
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the
ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet].
2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from:
http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
TABLAS
Deberán presentarse a doble espacio, numeradas en forma consecutiva con caracteres arábigos en el orden citado dentro del texto,
con los títulos en la parte superior y el significado de las abreviaturas, así como las notas explicativas al pie.
FIGURAS, GRÁFICAS E ILUSTRACIONES
Deberán ser profesionales y fotografiados en papel adecuado de
127 x 173 mm. (5 x 7 pulgadas). El tamaño de las letras, números,
símbolos, etc. deberán permitir una reducción sin que se pierda
la nitidez. Cada figura deberá estar marcada al reverso con lápiz
blando para indicar su número, el apellido del primer autor, y con
una flecha que señale la parte superior, para facilitar su correcta
orientación.
Las fotografías de medio tono deberán ser de excelente calidad y
contrastes adecuados, y se enviarán sin ser montadas. No se aceptarán copias en blanco y negro de fotos en color. Sólo podrán aceptarse un máximo de seis fotografías por artículo. Para la publicación
de ilustraciones a color, los autores deberán aceptar el costo que
cotice la imprenta.
Los pies de figura aparecerán escritos a doble espacio, en hoja
aparte, con numeración arábiga. Se explicará cualquier simbología
y se mencionarán los métodos de tinción y/o la escala en las figuras
que lo requieran.
REQUISITOS ESPECÍFICOS
Artículos originales
Resumen
Se presentará en un máximo de 2000 palabras, e indicará el propósito de la investigación, los procedimientos básicos (selección de la
muestra, de los métodos analíticos y observacionales); principales
hallazgos (datos concretos y en lo posible su significancia estadística), así como las conclusiones relevantes.0
No. 26 • Volumen 9
Introducción
Deberá incluir los antecedentes, el planteamiento del problema y el
objetivo del estudio en una redacción libre y continua debidamente
sustentada en la bibliografía.
Casos clínicos
Deberán constar de introducción, presentación del caso, discusión,
ilustraciones y/o imágenes y bibliografía, con una extensión máxima
de 10 cuartillas.
Material y métodos
Se señalarán claramente las características de la muestra, los métodos o descripción de procesos empleados con las referencias pertinentes, en tal forma que la lectura de este capítulo permita a otros
investigadores, realizar estudios similares. Los métodos estadísticos
empleados, cuando los hubiere, deberán señalarse claramente con
la referencia correspondiente.
Cartas al editor
Pueden tratar sobre temas relacionados con manuscritos publicados
previamente o con temas científicos del ámbito de interés de la revista AVANCES.
Tendrán una extensión de una cuartilla y media como máximo. Se
permite una figura o tabla y no más de 10 referencias bibliográficas.
En caso de tratarse de comentarios sobre algún trabajo publicado, y
si el tiempo lo permite, se buscará enviar la carta al autor de trabajo
original para que, en caso de que este lo considere, se pueda publicar, al mismo tiempo, un comentario de este autor.
Resultados
Deberá incluir los hallazgos importantes del estudio, comparándolos con las figuras o gráficas estrictamente necesarias y que amplíen
la información vertida en el texto.
Discusión
Deberán de contrastarse los resultados con lo informado en la literatura y con los objetivos e hipótesis planteados en el trabajo.
Conclusión
Cuando aplique. Deberá formular recomendaciones finales basadas
en los resultados del trabajo de investigación.
Artículos de revisión
Estos serán sobre un tema de actualidad o de relevancia médica o
educativa, escrita por una persona con suficiente dominio del área
sobre la cual se realice el artículo.
Las secciones y subtítulos serán de acuerdo con el criterio del autor.
Su extensión máxima será de 20 cuartillas.
Las figuras y/o ilustraciones deberán ser las estrictamente necesarias, no siendo más de seis, la bibliografía deberá ser suficiente y
adecuada y en la forma antes mencionada. Se recomienda que el
número no sea menor de 50 citas para este tipo de artículos.
Casos clínico-patológicos
Esta sección tiene el propósito de contribuir al proceso de la educación médica continua. Los manuscritos deberán contener la exposición y discusión de un caso clínico relevante y su correlación
con los hallazgos patológicos, imagenológicos o moleculares que
fundamenten el diagnóstico final.
En un máximo de 10 cuartillas se hará la presentación del caso, la
historia clínica y los estudios de laboratorio, imagenología y registros
eléctricos; la discusión clínica incluyendo el diagnóstico diferencial;
la presentación de los hallazgos macroscópicos, microscópicos y
en su caso, bacteriológicos y moleculares que fundamenten el diagnóstico final; la correlación clínico patológica y las referencias bibliográficas así como las lecturas recomendadas. Se podrán incluir
un máximo de cinco ilustraciones (tablas, gráficas y/o fotografías)
(se requieren originales) que se refieran a los datos clínicos, imagenológicos, de laboratorio y a los resultados del estudio anatomopatológico.
Proceso de Publicación
Se notificará a los autores de la recepción su trabajo y se les comunicará el número interno de seguimiento del manuscrito.
El costo de la publicación de fotografías o cualquier imagen en color
será por cuenta del autor. Una vez que los trabajos sean aceptados
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no recibir corrección alguna, se procederá a su publicación.
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• Frase clave: 5-15 palabras que atraiga la atención del artículo.
• Resumen del artículo: 150-200 palabras.
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• Cita del artículo.
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