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Manuel Ollero Baturone.
Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas.
Director del Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas.
Encuesta Nacional de Salud
2006. INE (www.ine.es).
Fuente Osabide 2007. Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad
en Euskadi. http://cronicidad.euskadi.net/proyecto-estrategico/.
Prevalencia de Enfermedades Crónicas individuales*.
*Al menos una de entre las 12 siguientes: alergias crónicas, artrosis o reumatismo, bronquitis crónica,
diabetes, hipertensión, migrañas/jaquecas, dolor o molestias de espalda, cuello, hombro, espalda, cintura,
mala circulación, trastornos cardíacos, depresión y/o ansiedad, otros problemas mentales y osteoporosis.
Coeficiente de variación máximo obtenido del 7,5%.
Fuente: Encuesta Andaluza de Salud de 2007. Muestra de mayores de 16 años.
Análisis de situación. Análisis epidemiológico
CMBD Andalucía 2000-2010. Tipo de proceso crónico.
Coste medio anual por paciente según nº de enfermedades crónicas
22605
17496
15261
12621
9485
6586
4181
485
0
1426
1
2538
2
Fuente: Bodenheimer T. N Engl J Med 2009
3
4
5
6
7
8
9+
El patrón de enfermedades está cambiando,
pero los sistemas de salud no cambian al
mismo ritmo.
Los 6 elementos del modelo CCM
Comunidad.
Recursos y
Políticas
•Derivación
de pacientes
a programas
comunitarios
•Alianzas
agentes de
comunidad
Organización
sistema
sanitario
•Liderazgo,
visión,
recursos
Apoyo en
autocuidado
•Educación
terapéutica
•Incentivos
•Apoyo
psicosocial
•Sistema
de mejora
continua
•Herramientas de
autocuidado
•Toma de
decisiones
compartida
Provisión de
Servicios
asistenciales
•Cambio en
los roles
profesionales
•Trabajo en
equipo
•Continuidad
asistencial
•Seguimiento
activo del
paciente
Apoyo a la
toma de
decisiones
Sistemas de
Información
clínica
•Uso de guías, •Registros de
protocolos,
pacientes
rutas
•Utilización de
•Formación
la información
continuada de en la gestión
profesionales
•Dar feed-back
•Acceso a
a equipos y
conocimiento profesionales
de
especialistas
Fuente: Assessing the Implementation of the Chronic Care Model in Quality Improvement Collaboratives Health
Research and Educational Trust. DOI: 10.1111/j.1475-6773.2005.00397.x
2. Sistemas de salud.
Organización Sanitaria
1. Comunidad,
recursos y políticas
3. Apoyo en
autocuidado
Paciente informado
y activado
4. Diseño
del
sistema de
prestación
Interacciones
productivas
6. Sistemas de
información
clínica
5. Apoyo
en la toma
de
decisiones
Equipo práctico,
preparado y
proactivo
Resultados clínicos y funcionales
Wagner EH y colaboradores del MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seatel
¿ Enfermedades o personas ?
“El concepto de atención a enfermedades crónica
es antitético con la atención primaria, porque se
focaliza en enfermedades y no en personas”
Barbara Starfield. Med Care 2011.
Hoy:
El paciente aparece
El paciente es tratado
El paciente es dado de alta
El paciente desaparece
de la pantalla del radar.
Mañana:
El paciente aparece
El paciente es tratado
El paciente es dado de alta con un plan
preventivo y de tratamiento.
El paciente recibe apoyo continuo del
sistema.
El paciente es socio-sanitario.
El paciente continúa en la pantalla del radar.
V Congreso Nacional de Atención
Sanitaria al Paciente Crónico.
BARCELONA 11 AL 13 DE ABRIL DE 2013
2002
ENFERMERAS GESTORAS DE CASOS EN EL SSPA 2011
DISTRITO
HOSPITAL
AREA
TOTAL
MALAGA
38
10
18
66
JAEN
29
2
0
31
ALMERIA
17
5
8
30
HUELVA
19
4
5
28
CADIZ
28
8
16
52
GRANADA
27
6
7
40
SEVILLA
58
9
7
74
CORDOBA
31
7
7
45
TOTAL AND.
247
51
68
366
INDICADORES seguimiento 2010
Personas Atendidas por Enfer. Gestora de Casos en Andalucía 2010
Talleres grupales con personas cuidadoras por EGC
Personas Cuidadoras seguidas por EGC
113.021
2.800
35.483
Indicación enfermera de Productos y Accesorios AP
SONDAS
GÁSTRICAS
0%
PRESCRIPCIÓN ENFERMERA
PRODUCTOS
OSTOMIA
1%
SONDAS VESICALES
1%
OTROS
0%
APOSITOS
32%
TIRAS REACTIVAS
24%
ABSORBENTES
42%
350.000
300.000
250.000
200.000
150.000
100.000
50.000
0
294.472
medicamentos
143.287
12.429
7.677
348.552
789.307
2010
2011
productos y
accesorios
EVOLUCIÓN DEL TERCER SECTOR
89
12 1
6
12
10
12
41
11
83
10
22
10
9
95
1400
1200
7
89
2
83
7
77
9
70
1000
800
0
64
9
57
400
50
Enfermedades Crónicas
Voluntariado
2
51
0
34
8
30
3
45
0
41
4
37
600
98
Adiciones
Mayores
301
614
Discapacidades
Promoción de la Igualdad
200
Otras
26
112
0
1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
Datos actualizados el 25 de junio de 2012
41
Portales Sanitarios y Acceso Telemático al Sistema Sanitario.
10.484.090
citas de citas
inter@sas
2011
TOTAL PRESCRIPCIÓN ELECTRÓNICA 95%
64 Procesos Asistenciales Integrados.
28 Vinculados directamente a la
cronicidad
INNOVACION EN LA GESTION CLÍNICA
1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en la atención
de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el
protagonismo del equipo médico-enfermero de Atención Familiar
y Comunitaria.
2) CONSOLIDAR el modelo de Atención Compartida entre
Atención Primaria y Hospitalaria.
Integración asistencial: Plan
de Atención Continuada.
• Internista de referencia.
• Comunicación personal.
• Potenciar el contacto
telefónico.
• Demora cita acordada.
• Acceso directo a la
hospitalización.
• Sesiones conjuntas (12/mes).
• Trabajo en equipo.
1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en la atención
de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el
protagonismo del equipo médico-enfermero de Atención Familiar
y Comunitaria.
2) CONSOLIDAR el modelo de Atención Compartida entre
Atención Primaria y Hospitalaria.
3) DESARROLLAR un modelo de integración socio-sanitaria para
responder a las necesidades de cuidados de las personas con
problemas crónicos de salud.
4) DESARROLLAR el Plan en el marco de la gestión clínica.
5) EVALUAR las intervenciones y resultados en salud.
6) AFRONTAR los determinantes de la enfermedad crónica.
7) PROMOCIONAR el uso adecuado del medicamento.