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Publicación Trimestral – Published every three months
ISSN 0120-0453
Financiada por /Supported by:
Sociedad Colombiana de Oftalmología
SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología
Volumen 46 - No. 2, Pág: 85 - 166 Abril - Junio de 2013
Fundadores:
Mario Ortiz Gómez, MD
Mario Hoyos Botero, MD
Eduardo Arenas Archila, MD
Fundada en 1969
Periodicidad: Trimestral
Editor
Pedro Iván Navarro Naranjo MD
Bogotá, Colombia
Comité Editorial
Marcel Avila MD
Bogotá, Colombia
Giovanni Castaño Robayo MD
Bogotá, Colombia
Zoilo Cuéllar Sáenz MD
Medellín, Colombia
Gerson López Moreno MD
Cali, Colombia
Alexander Martínez Blanco MD, MSc
Cali, Colombia
Luis Fernando Mejía Echavarría MD
Medellín, Colombia
María Ximena Nuñez MD
Cali, Colombia
José David Paulo MD
Medellín, Colombia
Andrés Rosas Apráez MD
Bogotá, Colombia
Revisores Internacionales
Eduardo Alfonso MD
Miami, USA
Gustavo Alvira MD
Guayaquil, Ecuador
Fernando Arévalo MD
Riyadh, Arabia Saudita
Sandra R. Montezuma MD
Minneapolis, USA
Félix Pérez MD
Caracas, Venezuela
Natalia Villate MD
Fort Lauderdale, USA
Fernando Ussa MD
Valladolid, España
Federico Vélez, MD
Los Angeles, USA
Diseño
Jaime Villamarín O.
Impresión
Canal Visual.E.U.
REVISTA
SOCIEDAD COLOMBIANA
DE OFTALMOLOGIA
INFORMACION GENERAL
La Revista de la Sociedad Colombiana de
Oftalmología se dedica a difundir los resultados
de las investigaciones y conocimientos, por
medio de la publicación de artículos originales
que contribuyan al estudio de la Oftalmología
y disciplinas relacionadas, y a su utilización
como herramienta para mejorar la calidad de
vida de la población. La audiencia de la revista
la conforman los profesionales de la salud y
otras profesiones que compartan intereses con
la oftalmología.
La publicación se inició en 1969 y tiene una
frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero
– Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/
Octubre- Diciembre.
La revista tiene una circulación de 1000
ejemplares y se envía gratuitamente a todos
los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a
entidades (sociedades, universidades, clínicas,
hospitales) designadas por la junta de la S.C.O
o el Consejo Editorial.
Tiene además un espacio en la página web de
la sociedad: http://www.socoftal.com/
El Editor se reserva a rechazar cualquier
publicidad por cualquier razón. El publicista
es totalmente responsable de la pauta. El
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Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX
categoría C.
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en Ciencias de la la Salud- LILACS.
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a la Sociedad Colombiana de Oftalmología
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Vítreo (ACOREV)
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Delgado MD
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Cirugía Refractiva (ASOCORNEA)
Presidente: Luis José Escaf Jaraba MD
Asociación Colombiana de Cirugía
Plástica Ocular, Orbita y Oncología
(ACPO)
Presidente: Angela María Dolmetsch Cuevas MD
Asociación Colombiana de Catarata y
Cirugía Refractiva (ASOCCYR)
Presidente: Mauricio Uribe Amaya MD
Asociación Colombiana de Prevención de
Ceguera (ASOPREC)
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Junta Directiva
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Vice-presidente
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Tesorero
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Fiscal
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Vocal
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Alberto Luis Díaz Díaz MD
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Presidente Electo 2014 - 2016
Roberto Baquero Haeberlin MD
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Sociedad Colombiana de Oftalmología
Journal of the Colombian Society of Ophthalmology
Volume 46 Issue 2 pages 85 - 166
April - June of 2013
Founded by
Mario Ortiz Gómez, MD
Mario Hoyos Botero, MD
Eduardo Arenas Archila, MD
in 1969 published quarterly
Editor in Chief
Pedro Iván Navarro Naranjo MD
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Editorial Committee
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Cali, Colombia
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Eduardo Alfonso MD
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JOURNAL OF THE COLOMBIAN
SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY
GENERAL INFORMATION
Colombian Society of Ophthalmology
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The Journal of the Colombian Society of
Ophthalmology is dedicated to broadcasts
research results and knowledge through the
publication of original articles that contribute
to the study of ophthalmology and related
disciplines, and its use as a tool to improve the
quality of life of the population. The audience
comprises those professionals working in the
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The Journal started in 1969 and is a quarterly
publication: Jan-March/April-June/JulySeptember/October-Dec.
Its 1.000 issues are distributed freely to all
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Refractive Surgery (ASOCCYR)
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Blindness (ASOPREC)
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Society of Ophthalmology 2012-2014
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Active Regional Delegates
Alfonso Ucrós Cuéllar MD
Alberto Luis Díaz Díaz MD
Rolando Bechara Castilla MD
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Bogotá, Colombia
Indice
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
88
Pag.
Editorial
90
Caracterización de las células del limbo corneal cultivadas con medio mínimo
esencial suplementado con suero fetal bovino
Sebastián Robledo, Luz Mabel Avila Portillo BLC, MSc, cPhD,
Jennifer Avila BLC, MSc, Lisandro Barrios MD
94
Evaluación de la queratoplastia lamelar anterior profunda
con láser de femtosegundo
Mario Osorio Chacón MD, María del Rosario Guzmán MD
103
Infección por Helicobacter pylori y su posible asociación con la
coriorretinopatía serosa central. Revisión Sistemática de la Literatura
Juan Camilo Contreras Duque MD, Omar Fernando Salamanca MD
112
Reproducibilidad y repetibilidad del grosor coroideo medido
mediante tomografía óptica de dominio espectral con profundidad
mejorada (EDI SD OCT) RTVue OCT
Claudia Acosta MD, Carolina Sardi MD, Natalia Agudelo MD,
Vanessa Garzón St, Mauricio Franco MD, Lic. Aura Gutiérrez MSc
122
Enfermedad de Von Hippel – Lindau . Reporte de Caso
Andrés Reyes Díaz MD, MSc, María del Rosario Guzmán MD
133
Tumor vasoproliferativo de la retina asociado a retinitis pigmentaria
Alberto León Galindo MD, Ana Lucía Gómez Castillo MD
142
Síndrome de Vögt Koyanagi Harada. Reporte de Caso
Alejandra Arias Uribe MD, Alexander M. Martínez Blanco MD, MSc,
Carlos Correa MD
150
Oftalmología en Imágenes
Hemangiomas iridianos bilaterales
Juan Carlos Reyes MD, Andrés Rosas Apráez MD
156
Carta al Editor
157
Index
Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 46 (2) April - June 2013
Pag.
Editorial
90
Caracterization of cultured corneal limbal cells in enhanced minimum
essential medium with bovine fetal serum
Sebastián Robledo, Luz Mabel Avila Portillo BLC, MSc, cPhD,
Jennifer Avila BLC, MSc, Lisandro Barrios MD
94
Evaluation of femtosecond laser-assisted deep anterior lamellar keratoplasty
Mario Osorio Chacón MD, María del Rosario Guzmán MD
103
Helicobacter pylori infection posible association to serous central
chorioretinopathy. A systematic review of literature
Juan Camilo Contreras Duque MD, Omar Fernando Salamanca MD, MSc
112
Reproducibility and repeatability of choroidal thickness measured
with enhanced depth spectral domain optical coherence tomography
(EDI SD OCT) RTVue OCT
Claudia Acosta MD, Carolina Sardi MD, Natalia Agudelo MD,
Vanessa Garzón St, Mauricio Franco MD, Lic. Aura Gutiérrez MSc
122
Von Hippel – Lindau Disease. A case report
Andrés Reyes Díaz MD, MSc, María del Rosario Guzmán MD
133
Retinal vasoproliferative tumor associated to retinitis pigmentosa
Alberto León Galindo MD, Ana Lucía Gómez Castillo MD
142
Vögt Koyanagi Harada Syndrome. A case report
Alejandra Arias Uribe MD, Alexander M. Martínez Blanco MD, MSc,
Carlos Correa MD
150
Ophthalmology in Images
Bilateral iris hemangiomas
Juan Carlos Reyes MD, Andrés Rosas Apráez MD
156
Letter to Editor
157
89
Editorial
90
Revista Científica
Sociedad Colombiana
de Oftalmología.
Desde el comité editorial
Al completar seis meses al frente de la dirección editorial de la revista
científica de la Sociedad Colombiana de Oftalmología ( SCO ) quiero enviarle
un saludo a todos los colegas miembros, agradecerles su colaboración y apoyo
con nuestra revista científica. Reto inmenso propuesto a mí por el Doctor Carlos
Alberto Restrepo Peláez, Presidente de la SCO y con la aceptación de la actual
Junta Directiva, tarea que ha requerido dedicación en tiempo para mantener
la frecuencia en volúmenes requeridos y un alto grado de compromiso con el
objetivo de mejorar el nivel científico de los artículos publicados y hacerlos cada
vez más atractivos a todos nuestros lectores.
Quiero agradecer a todo el comité editorial y al grupo de revisores
internacionales, especialistas extranjeros o colombianos ejerciendo en el exterior,
que de forma generosa invierten su tiempo libre en la revisión de artículos,
sugieren correcciones para mejorar la calidad de la publicación y sobretodo,
motivan a colegas en el envio de manuscritos. La calidad de una revista científica
depende fundamentalmente del nivel de sus artículos pero en gran parte también,
de un excelente comité editorial nacional e internacional que invite a diferentes
autores a publicar.
En coherencia con este pensamiento quiero actualizarlos a todos ustedes con
relación a las actividades que hemos venido realizando en este tiempo, contarles
qué hemos conseguido y cuáles son los objetivos de todo el comité con relación
a nuestra revista. Para empezar, podemos compartirles que una de las primeras
ideas propuestas y discutidas con el Presidente
de la SCO fué la implementación del color en
los artículos de la revista con el fin de darle
mayor atractivo tanto a lectores como autores.
Pudimos desde nuestro primer volumen contar
con ese cambio que ha tenido un gran impacto
(Octubre-Diciembre 2012) y que esperamos
seguir manteniendo.
Hemos invitado a un grupo de colegas
extranjeros que se unan al grupo de revisores
internacionales y con agrado hemos recibido la
aceptación del Doctor Fernando Arévalo MD,
oftalmólogo venezolano, supra-especialista en
Retina y Vítreo, Jefe del Servicio de Retina y
Vítreo del Hospital King Khaled en Riyadh
(Arabia Saudita) y Profesor del Departamento
de Oftalmología de la Universidad Johns
Hopkins, Baltimore - USA. De la misma
manera se ha unido a nosotros, el Doctor Félix
Pérez MD, oftalmólogo, supra-especialista en
Córnea y Segmento anterior, Jefe del Servicio de
Cirugía Refractiva de la Asociación Venezolana
para el Avance de la Oftalmología en Caracas,
Venezuela y por último el Doctor Eduardo
Alfonso MD, oftalmólogo, especialista en
Córnea y Enfermedades Externas, Director del
Instituto Bascom Palmer, Departamento de
Oftalmología de la Escuela Miller de Medicina
de la Universidad de Miami. El doctor Alfonso,
además de aceptar inmediatamente y de
forma generosa esta invitación, nos solicitó de
inmediato el envio de nuestra revista de forma
trimestral a la Biblioteca Norton, Instituto
Bascom Palmer, para que pueda ser consultada
por residentes y profesores de la institución, lo
cual hicimos inmediatamente.
Creo que ésta es una excelente oportunidad
para toda la Oftalmología colombiana con el
fin de ganar visibilidad internacional, lo cual la
hace más atractiva para el envio de más artículos
para publicación.
Al comité editorial nacional hemos
invitado al Doctor Alexander Martínez Blanco
MD, oftalmólogo, profesor de Oftalmología
de la Universidad del Valle con maestría en
Epidemiología Clínica de la misma universidad.
Desde el inicio al frente de la revista
(Febrero 2013) y con la idea de cumplir con
los requisitos vigentes para la re-indexación
por Colciencias (Categoría C, vigente hasta
Diciembre 2012), trabajamos rápidamente para
poder imprimir el volumen IV del año 2012 e
iniciar los volúmenes correspondientes al año
2013; recientemente hemos recibido la carta
de confirmación de la indexación vigente hasta
Junio del 2014 ( Se anexa en Carta al Editor).
Desde el punto de vista de forma de la
revista, quisimos cambiar un poco la imagen de
la misma con un diseño de la carátula que incluye
una nueva diagramación, nuevo color y ajuste
del tamaño del logo. Para hacer más evidente la
esencia de nuestra especialidad, hemos creado
una nueva sección denominada “Oftalmología
en Imágenes” con el fin de compartir fotos
interesantes que nos permitan hacer un ejercicio
clínico y avivar nuestro interés académico.
Estamos trabajando para tener nuestra revista
en formato digital para ipad para facilitar su
lectura, esperamos poder conseguirlo pronto.
Para terminar quiero agradecer a todos
los autores, especialistas y residentes, quienes
han querido compartir sus trabajos en nuestra
publicación y han permitido mantenerla en
circulación. Esperamos seguir trabajando con
el único objetivo de hacerla cada vez mejor y
más atractiva a todos Ustedes.
Atentamente,
Pedro Iván Navarro Naranjo MD
Editor en Jefe Revista Científica
Sociedad Colombiana de Oftalmología
91
Editorial
92
Scientific Journal of the
Colombian Society of
Ophthalmology.
From the editorial office
Upon completing six months as head of the editorial committee of the
scientific publication of the Colombian Society of Ophthalmology (SCO),
I want to send a warm greeting to all members and thank them for their
collaboration and support with our society´s scientific journal. Huge challenge
proposed to me by Dr Carlos Alberto Restrepo Peláez –President of the
SCO- and endorsed by the present Board of Directors, which has required
considerable time to keep the frequency of the necessary volumes and a high
grade of compromise aiming to improve the scientific level of the published
papers and therefore, making them more appealable to our readers.
I´d like to thank the complete editorial committee and the international
reviewers –foreign ophthalmologists or colombian specialists living abroad- who
generously have spent their time reviewing papers, suggesting corrections to
improve their quality and foremost, encouraging ophthalmologists to submit
their research projects. Any scientific journal´s quality depends not only on
the submitted papers but also on a reputed national and international editorial
committee which invites authors to submit their work.
In accordance with this considerations I´d like to update all of you
regarding the actions we´ve taken during this period, tell you about what we
have accomplished and what are the current goals of our editorial committee. To
begin, we can inform you that one of the very first ideas discussed to President
of SCO was the introduction of color in images of the journal to increase the
appealing to both readers and authors. This
was implemented from the very first volume
(Oct-Dec 2012) under our guidance and has
had a considerable and positive impact upon
our subscribers.
We have invited several foreign colleagues
to join the international reviewer´s group, and
we have pleasantly received letters of acceptance
from Fernando Arévalo MD, venezuelan
ophthalmologist, Retina and Vitreous subspecialist, chief of Retina and Vitreous Service
of King Khaled Hospital at Riyadh (Saudi
Arabia) and Professor of Ophthalmology at
John Hopkins University (Baltimore, MD,
USA). We also received a letter of acceptance
from Félix Perez MD, ophthalmologist, subspecialist in Cornea and Anterior Segment,
Chief of Refractive Surgery Department at
Venezuelan Association for the Advance of
Ophthalmology in Caracas (Venezuela); and
last but not least, from Eduardo Alfonso
MD, Ophthalmologist, sub-specialist in
Cornea and External Diseases, Chairman
of Bascom Palmer Eye institute, University
of Miami Miller School of Medicine. Dr
Alfonso, besides immediately and generously
accepting our invitation, requested our Journal
to be regularly mailed to Bascom Palmer
Eye Institute Norton Library, in order to be
available for staff and residents alike, which
we immediately did.
I think this is an excellent opportunity
for the Colombian ophthalmology with
the purpose of gaining greater international
preponderance which makes it even more
attractive for authors to submit their papers.
We also have invited to Alexander
Martinez Blanco MD, MSc, to the Editorial
Committee. Dr Martinez is an ophthalmologist
with a master in clinical epidemiology from
Universidad del Valle and Professor of
Ophthalmology at same university.
From the beginning, and aiming to
comply with the re-indexing requisites by
Colciencias (C Category, valid thru December
2012) we worked speedily in order to publish
2012´s Volume IV and began thereafter
with 2013´s respective volumes; recently
we received the confirmation letter for such
indexation valid thru June 2014 (Attached at
the end of this issue).
Regarding the journal´s physical
appearance, beginning 2013 we decided to
modify its external look by varying the front
page appearance including new diagramming,
different color and logo sizing changes. To
make more evident the very essence of our
specialty, we have created a new section at
the end of each issue named “Images in
Ophthalmology”, trying to share interesting
pictures and allowing us to do a clinical
exercise and arouse our academic curiosity.
Also, we are working on setting up the journal
on iPad format to make it more appealing
and easy to carry and read; this we hope to
achieve soon.
Closing up, I´d like to thank the authors,
specialists, fellows and residents, who have
shared their work with the journal to keep it
circulating regularly. We will keep working
with the sole purpose of making our journal
better and more appealing to all in each
published issue.
Sincerely yours,
Pedro Iván Navarro Naranjo, MD
Editor-in-Chief Scientific Journal
Colombian Society of Ophthalmology
93
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 46 (2): 85 - 166, 2013
Caracterization of cultured corneal limbal cells in enhanced
minimum essential medium with bovine fetal serum
Caracterización de
las Células del Limbo Corneal
cultivadas con Medio Mínimo
Esencial suplementado con
Suero Fetal Bovino
1
Sebastián Robledo, Estudiante Biología
2
Luz Mabel Ávila Portillo BLC, MSc, cPhD
3
Jennifer Ávila BLC, cMSc
4
Lisandro Barrios MD
Recibido: 05/20/13
Aceptado: 08/20/13
Resumen
La córnea es una lente cóncavo convexo
con un 75% del poder dióptrico total del
ojo humano y su correcto funcionamiento es
importante para el mantenimiento de una buena
visión. Histologicamente está constituida por
epitelio, membrana basal (capa de Bowman),
estroma, capa de Descemet y endotelio.
El epitelio corneal es escamoso estratificado,
de 5 a 7 capas celulares, no queratinizado,
94
1
Universidad de los Andes.
Stem Medicina Regenerativa.
Calle 113 No.7-45 Torre B oficina 703
dircientifica@bancodecelulas.com.
Tel 3114747335
3
Stem Medicina Regenerativa
4
Oftalmólogo Stem Medicina Regenerativa
2
Robledo - Cultivo Limbo Corneal
con desmosomas sobre la capa de Bowman,
presenta una alta tasa de regeneración con un
periodo de rotación de 4 a 6 días. Esta alta
capacidad de recambio constante depende de
las células madre límbicas que presentan un
estado pobremente diferenciado, larga vida en
el organismo, baja actividad mitótica y división
asimétrica. Actualmente el tratamiento más
utilizado es el trasplante de córnea, el cual
presenta grandes limitaciones debido a su poca
disponibilidad ya sea por falta de donantes
o por córneas no aptas para el tratamiento.
Últimamente se han realizado cultivos de
células madre limbares (CML) y su posterior
trasplante; sin embargo, es necesario realizar
estudios básicos que ayuden a dilucidar
aspectos importantes como técnicas de cultivo
más eficientes y menos costosas. Por lo anterior
el objetivo de este estudio fué identificar y
caracterizar mediante histología y receptores
asociados a diferenciación, las células de limbo
corneal cultivadas en medio Dulbeco Mínimo
esencial (DMEM) suplementado con SFB.
Se tomaron 18 biopsias de limbo corneoescleral provenientes de donantes cadavéricos
humanos, de las cuales se obtuvieron células
adherentes que fueron cultivadas hasta el tercer
pase. Se realizó la identificación determinando
la expresión cuantitativa de Ki67 y P63
utilizando inmunohistoquimica mediante la
técnica de inmuno-peroxidasa; la expresión de
CD45 fué medida por citometría de flujo y la
arquitectura celular fué revisada en coloraciones
de hematoxilina-eosina. Las células cultivadas
fueron positivas para Ki67y CD45 mientras
que P63 fué negativo. Este estudio demuestra
que el medio mínimo esencial no soporta el
mantenimiento y expansión de las CML,
exigiendo la implementación de medio
complejo para el cultivo de éstas.
Palabras clave: células limbo corneal,
cultivo celular, degeneración de la córnea,
Abstract
The cornea is a concave-convex lens with
a 75% of the total dioptric power of human
eye and for this function its correct operation
is so important for maintaining good vision.
Histologically it is constitued of epithelium
and its basement membrane (Bowman’s layer),
stroma, Descemet’s layer and endothelium.
The corneal epithelium is stratified squamous
from 5 to 7 layers of cells, nonkeratinized with
desmosomes on Bowman’s layer and it has a
high regeneration rate with a rotation period
of 4 to 6 days. This high capacity of constant
turnover depends on the Limbal Stem Cells
(LSC) which present a poorly differentiated
state, long life in the body, low mitotic activity
and asymmetric division.
Currently, the most used treatment
is corneal transplant which shows severe
limitations due to its low availability due to
either of lack of donors or unfit corneas for
treatment. Lately there have been cultures of
LSC and their subsequent transplantation;
however, it is needed to do basic studies to
help clarify important aspects as more efficient
culture techniques with less costs.
Therefore, the aim of this study was to
identify and characterize the corneal limbus
cells cultured with Dulbecco Minimum
Essential Medium (DMEM) supplemented
with FBS by histology and differentiationassociated receptors. 18 biopsies of corneal
scleral limbus were taken from human
cadaveric donors from which adherent cells
were obtained and cultured to the third
95
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
pass. Identification was performed by
determining the quantitative expression of
Ki67 and P63 by immunohistochemistry
using immunoperoxidase technique; the
CD45 expression was measured by flow
cytometry and cell architecture was revised
in hematoxylin-eosin stainings. The cultured
cells were positive for Ki67 y CD45 whereas
P63 was negative. This study shows that the
minimum essential medium does not support
the maintenance and expansion of the LSC,
demanding the implementation of complex
medium for the cultivation of these.
Keywords: limbal cells, corneal
Introducción
El epitelio limbar hace parte de la zona
transicional entre el epitelio corneal y epitelio
conjuntival. Dentro de las poblaciones
celulares del epitelio limbar se encuentran
células de Langerhans y melanocitos(2-16).
El epitelio limbar se encuentra altamente
vascularizado debido a que en esta región
se requieren altos niveles de nutrientes y
citoquinas para el mantenimiento y división
de las células madre limbares (CML), las cuales
son las encargadas en regenerar el epitelio
corneal(2-16). Estas CML se clasifican como
células multipotentes y son fundamentales
para la continua renovación celular.
Se han propuesto el uso de diversos
marcadores para la identificación de estas
células tales como la ausencia de citoqueratinas
3 y 12, conexina 43, uniones gap, junto con b
positivos como vimentina y queratina 19, altos
niveles de factores de crecimiento epidérmicos
y expresión de factores de transcripción p63,
96
ABCG2, PAX6(2,4,5). Adicionalmente se sabe
que el glicocálix es negativo en limbo pero en
conjuntiva es positivo(6).
La regeneración del epitelio corneal central
inicia con las CML las cuales llevan a cabo un
proceso de división asimétrica produciendo las
células de amplificación transitoria (TACs),
las cuales van migrando gradualmente hacia
el centro de la córnea y simultáneamente
diferenciándose en célula epitelial madura
(proceso de migración centrípeta), células
post-mitóticas (PMC) hasta llegar al
centro de la córnea (células terminalmente
diferenciadas (TDC´s) y finalmente las células
viejas son liberadas a la película lagrimal
para ser eliminadas(16). Las enfermedades
de la superficie ocular como el Síndrome
de Sjögren, Síndrome de Steven-Johnson y
las secuelas de trauma y quemaduras, son
entidades que alteran la regeneración normal
del epitelio corneal ocasionando una marcada
disminución en la capacidad regenerativa del
mismo y disfunción de las células limbares
para restablecer la función y mantener la
transparencia de la córnea. La utilización
y trasplante de CML para estos pacientes
ha demostrado beneficios; sin embargo, los
cultivos de estas células son procedimientos
costosos a nivel biotecnológico.
Shahdadfar A. reportó el cultivo exitoso
de CML con requerimientos mínimos y como
único suplemento suero bovino fetal (SBF) lo
cual abre una oportunidad para cultivar CML
a bajo costo(16). Dado lo anterior es importante
apropiar conocimiento en alternativas de
cultivo que permitan obtener información
básica para el cultivo de CML de manera
económica y eficiente para el trasplante. El
objetivo de este proyecto fué identificar y
caracterizar mediante estudios histológicos y
Robledo - Cultivo Limbo Corneal
de receptores asociados, las CML cultivadas
con medio mínimo (DMEM-low glucose)
suplementado únicamente con SFB.
Material y métodos
Se realizó un estudio experimental en
laboratorio especializado para caracterizar
fenotípicamente el crecimiento de células del
limbo corneo-escleral.
El tejido ocular para el cultivo fué
proveniente del banco de tejidos de la
secretaria de salud de Bogotá y aunque
cumplían con parámetros exigidos (ausencia
de vasos sanguíneos o linfáticos, estándares de
selección internacionalmente reconocidos por
Eye Bank Association of América, directivas
del parlamento europeo y del consejo de
la unión europea 2004 y pruebas negativas
para enfermedades infecto-contagiosas:
VIH, Hepatitis B, Hepatitis C y VDR), no
fué utilizado para trasplante dado que en la
evaluación del endotelio con microscopio
especular, la densidad endotelial no era
suficiente para el trasplante. El transporte fué
realizado en cámara húmeda en una caja de
tergopol hasta las instalaciones del laboratorio
de Stem Medicina Regenerativa.
Se obtuvieron 18 segmentos de tejido
limbar realizandose una incisión en la
conjuntiva paralela al limbo a unos 3-5 mm del
mismo y disecando el plano inmediatamente
subconjuntival hasta llegar al limbo donde se
desinsertó la cápsula de Tenon reflejándola
posteriormente. Se marcaron dos surcos
arqueados paralelos al limbo: uno en la zona
escleral a 2 mm y otro en la zona corneal a 0.5-1
mm del limbo a una profundidad a 150 micras
para evitar perforar. Cada fragmento contenía
córnea periférica superficial, conjuntiva limbar
y esclera limbar superficial.
Para la obtención de cultivos primarios la
muestra fué dividida en dos. Para la primera
se realizó la técnica de cultivo por explantes,
la adhesión a la placa se facilitó aumentando
la tensión superficial al no utilizar medio de
cultivo en un periodo inicial por 30 minutos,
posteriormente fué agregado DMEM-lG
(Dulbecco’s Modified Eagle Medium - low
Glucosa) al 10% con Suero Fetal Bovino
(SFB). La segunda porción fué disociada
enzimáticamente utilizando colágenasa tipo
I al 0.075% (C0130 sigma), dispasa al 1%
(D4818 sigma) y posteriormente fué cultivada
con DMEM-LG +10%SFB. El seguimiento
de la confluencia celular fué reportado por
3 observadores diferentes teniendo como
base la densidad celular sobre el pozo (un
mínimo de 0% (células ocasionales) hasta 90%
una máxima densidad celular que permitía
crecimiento por adherencia sin inhibición
por contacto; se realizó tripsinización con
triple select (invitrogen) en confluencia 90% e
inactivación enzimática, el recuento de células
viables se realizó con azul Tripán en cámara
de Neubauer.
Los cultivos se llevaron a cabo por un
periodo de 2 meses y posteriormente se
realizaron las pruebas de fenotipo e histología.
Las muestras se fijaron de acuerdo a lo
reportado por Garcia y cols(17).
La arquitectura celular fué revisada en
coloraciones de hematoxilina- eosina y se realizó
tinción con inmunoperoxidasa indirecta en tres
pasos para la detección de Ki67(anticuerpo prediluido MIB-1 Inmunotech) y p63(anticuerpo
4B1E12 novex) utilizándose como control
positivo células de piel para p63 y de
amígdala para Ki67 (16). La identificación
97
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
de CD45 FITC (Beckton Dickinson
340498) y CD34PE(Beckton Dickinson
340498) se realizó mediante citometría de
flujo (clitómetro de flujo BD canto II).
Resultados
El cultivo de DMEM bajo en glucosa
con SBF al 10% permitió el crecimiento de
diferentes poblaciones celulares tanto en los
explantes como en los cultivos por disociación
sembrados; posterior al tercer pase en los
cultivos por explante se evidenciaron dos
poblaciones una de forma fibroblástica y otra
circular, siendo las dos poblaciones adherentes
en la tinción con hematoxilina eosina. (Figura 1)
Durante el cultivo se observaron
diferencias en el crecimiento de las dos
poblaciones encontradas, evidenciándose
una tasa de crecimiento mayor en la población
fibroblastoide que fué la que soportó el
aumento en la confluencia (Figura 2.)
La cinética de crecimiento de las dos
técnicas de obtención de células en cultivo
mostró que sólo los explantes tuvieron un
crecimiento exponencial que permitió llegar
al pase numero 3 contrastante con las células
obtenidas por disociación que mantuvieron
viabilidad pero no fase exponencial. En la
Gráfica 1, se observa el contraste del número
de células expandidas obtenidas por las dos
diferentes técnicas de cultivo, en el explante
las poblaciones muestran un incremento en
el número de células desde el día 6 de cultivo
hasta el día 27.
La proliferación celular fué confirmada
al realizarse la inmunohistoquimica, siendo
positiva de un 8 al 10% para Ki67 de todas
las células obtenidas de explante a diferencia
98
de la negatividad en las células obtenidas por
disociación cuyo marcador fué negativo. En la
Figura 3, se muestra el control positivo sobre
amígdala (3A y 5A) y una de las muestras
positivas por explante 8%.
La identificación de P63 sobre las muestras
fué negativa tanto en las muestras obtenidas
por explante como por disociación; en la
Figura 4, se muestra el control positivo sobre
piel y una muestra negativa sobre las células
obtenidas por explante.
Al realizar la citometría de flujo a los
cultivos celulares se evidenció que las células
obtenidas por los diferentes métodos (explante
y disociación) presentaban un promedio
de 45% de CD45+ y todas presentaron
negatividad para el CD34+ (Figura 5).
Discusión
Los resultados indican que el DMEM
bajo en glucosa suplementado con SBF 10%
permite el crecimiento de dos tipos celulares;
de acuerdo a los resultados por hematoxilinaeosina y citometría de flujo, se sugiere que
estas poblaciones pueden corresponder a
fibroblastos o células epiteliales y células
mononucleares CD45+ con capacidad de
adherencia tales como los monocitos. Estos
resultados están en concordancia por lo
reportado por Xie H.T y cols(19).
Los resultados obtenidos por los dos
métodos de obtención celular, explantes
y disociación celular, que evidencian
diferencias en la proliferación celular fué
para los investigadores una sorpresa debido
a que la literatura reporta obtención de las
células de limbo corneal por ambos métodos.
Las enzimas y concentraciones utilizadas
Robledo - Cultivo Limbo Corneal
durante los ensayos para la disociación de las
biopsias fué similar a lo descrito por Xie H.T y
cols(19), quien en su estudio utilizó las mismas
concentraciones y obtuvo proliferación celular
en cultivos por disociación.
Los resultados de Ki67 confirman la
proliferación celular por explante similar a lo
reportado por Ghoubay-Benallaoua D. y cols.
(20)
, quienes concluyen que realizar explantes
de limbo incrementa dramáticamente
el porcentaje de éxito del cultivo, el alto
crecimiento de células epiteliales y puede
mejorar la preservación de los progenitores
epiteliales de limbo.
Nuestros resultados contrastan con lo
publicado por Shahdadfar A y cols.(18), quienes
reportan que un medio de cultivo sin aditivos
de crecimiento y con un simple suplemento
puede servir como un equivalente para el
reemplazo del medio complejo, utilizado
generalmente para la expansión de células
madre limbo corneales (P63+) y que utiliza
toxina colérica, factor de crecimiento
epidérmico y factor de crecimiento ligado a
insulina. Este trabajo evidencia la necesidad
de utilización de estos suplementos para el
mantenimiento de las células madre de limbo
corneal y homogenización de la población
celular, como lo reporta Li G. y cols(21) quienes
reportan que en el cultivo de las células de
limbo corneal con DMEM + SFB obtuvo
fibroblastos negativos para P63 y que además
aunque estas estrategias son de bajo costo,
los resultados no tienen lo necesario para las
terapias celulares que requieren células del
limbo corneal.
En cuanto a la expresión de CD45,
se evidenció que todas las alternativas de
obtención y cultivo de células de nuestro
estudio presentaban una contaminación con
monocitos; lo cual hace que esta estrategia de
cultivo no sea la indicada.
Conclusiones
El medio mínimo esencial no soporta el
mantenimiento y expansión de las CML
corneales P63+. Promueve la proliferación de
diferentes tipos celulares como fibroblastos,
células epiteliales, monocito cuando son
obtenidos por explantes y no remplaza al
medio complejo utilizado en el cultivo de
células madre limbo corneales.
Conflicto de Intereses
Este estudio no manifiesta conflicto de intereses.
Figuras
A
B
Figura 1. Tinción con Hematoxilinaeosina. (A y B) Se observa la presencia
de dos tipos celulares predominando la
morfología “epitelial”, la cual se tiñó de
un color oscuro. El segundo tipo celular
presenta un núcleo con forma de riñón
compatible con células mononucleares.
99
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
A
B
C
D
Figura 2. Comportamiento en cultivo. A) Día 3 de cultivo se observa la
presencia de dos tipos celulares provenientes del explante. B) Día 10 de
cultivo se observa confluencia del 90% alrededor de los explantes en un 50%
del pozo de cultivo. C) Día 15 se realiza disociación enzimática confluencia
del 80% del pozo de cultivo. D) pase 3 se observa una la presencia de dos
tipos celulares con predominio de las células fibroblastoides.
Figura 3. Ki67 A) Control positivo para Ki67 B) Células en cultivo
F i g u r a 4 . Ti n c i ó n p o r
inmunoperoxidasa P63.
Inmunohistoquimica para P63
por Inmunoperoxidasa en la 4A
se observa negatividad para el
antígeno y en la 4B el control
positivo sobre piel.
100
Robledo - Cultivo Limbo Corneal
Figura 5. Obtención del número absoluto de células CD34/45 mediante el protocolo
de ISHAGE (Citometría de Flujo).
Gráfica
Grafica 1. Confluencia de las CML en cultivo a través del tiempo. Las muestras
obtenidas por explante son las que se observa proliferación desde el día 6 del cultivo
en las obtenidas por disociación solo se observa mantenimiento de la población celular
mas no incremento en el número celular.
101
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 46 (2): 85 - 166, 2013
Evaluation of femtosecond laser-assisted
deep anterior lamellar keratoplasty
Evaluación de la
Queratoplastia Lamelar
Anterior Profunda
con Láser de Femtosegundo
1
Mario Osorio Chacón MD
María del Rosario Guzmán MD
2
Recibido: 06/22/13
Aceptado: 08/04/13
Resumen
Objetivo: Describir los resultados de la
técnica de queratoplastia lamelar anterior
profunda con láser de femtosegundo en un
grupo de pacientes con patología corneana.
Diseño: Serie de casos
Métodos: Los pacientes incluidos en
el estudio fueron aquellos a quienes se les
practicó queratoplastia lamelar anterior
profunda con Intralase y cumplían con el
tiempo de seguimiento. Se incluyeron 10
1
Oftalmólogo,
Supraespecialista en Córnea y Segmento Anterior.
Profesor Asistente Servicio de Oftalmología,
Hospital de San José.
Fundación Universitaria de Ciencias de la salud.
Bogotá, Calle 10 # 18 – 75,
Teléfono (571) 3538000 extensión 141-167
Email: docosorio@gmail.com
2
Residente II año de oftalmología
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
Hospital de San José
103
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
ojos de 10 pacientes intervenidos entre Enero
del 2010 y Marzo del 2011, de los cuales
8 pacientes presentaban queratocono y 2
pacientes presentaban leucomas.
Resultados: Al sexto mes postoperatorio
y sin retirar suturas, la agudeza visual
promedio sin corrección fué de 20/100 y la
agudeza visual mejor corregida de 20/70.
Como complicaciones se presentaron cuatro
casos de rechazo del injerto, dos estromales
y dos epiteliales. Igualmente se presentó un
caso de perforación corneana con glaucoma
secundario. El promedio de aplanamiento
corneal fué de 20 dioptrías.
Conclusiones: La queratoplastia lamelar
anterior profunda asistida por femtosegundo
evidenció una gran mejoría de agudeza
visual en todos los pacientes. Igualmente se
evidencia una alta incidencia de rechazo del
injerto, con buena restauración del tejido
corneal y recuperación visual. Se encontró
además, una baja tasa de perforación corneana
con marcado aplanamiento queratométrico
post-operatorio.
Palabras Clave: Queratoplastia lamelar,
Láser de femtosegundo, Queratocono.
Methods: We included patients who
underwent FS-DALK (Intralase) with 6
months of follow-up. Ten eyes from ten
patients, eight with diagnosis of keratoconus
and two with diagnosis of leukoma. All
surgeries were performed between January
2010 until March 2011.
Results: Six months after surgery, with
sutures in place, the mean uncorrected visual
acuity was 20/100 and the best spectacle
corrected visual acuity was 20/70. We
reported two cases of stromal rejections and
two cases of epithelial rejections. Also, a
case of corneal perforation with secondary
glaucoma.The mean corneal flattening was
20 diopters.
Conclusions: FS-DALK showed
significant visual improvement. We reported
high incidence of graft rejection associated to
corneal tissue restoration and visual recovery.
This study also found a low risk of corneal
perforation with this technique and high
corneal flattening.
Key words: Lamellar keratoplasty,
Keratoconus, Femtosecond laser
Introducción
Abstract
Objective: To describe the results of
femtosecond laser-assisted deep anterior
lamellar keratoplasty (FS-DALK) in a group
of patients with corneal pathology.
Design: Case series study
104
La Queratoplastia Lamelar Anterior
Profunda (QLAP) es un trasplante de córnea
de espesor parcial donde el epitelio, la
membrana de Bowman y el estroma posterior
son removidos y remplazados por el tejido
donante. Se realiza como tratamiento de
patologías corneanas sin compromiso de la
membrana de Descemet y el endotelio 4,7,8.
Osorio - DALK y Femtosegundo
Los procedimientos lamelares tienen
numerosas ventajas sobre los penetrantes
como son la ausencia de rechazo endotelial,
menor riesgo de complicaciones graves como
la hemorragia expulsiva y endoftalmitis. De la
misma manera se induce menor cantidad de
astigmatismo que conlleva a una recuperación
visual más rápida1,5,6.
El láser de femtosegundo es un láser
infrarrojo que utiliza numerosos pulsos
adyacentes creando fotodisrupción del tejido
a nivel molecular sin transferencia de calor o
impacto al tejido circundante4,7. Este láser se
utiliza en cirugía de lasik para la creación de
flaps corneanos, en implante de segmentos
intraestromales para la creación de túneles,
en queratoplastia lamelar y penetrante para
la realización de diferentes tipos de cortes,
en queratotomía astigmática y últimamente,
en cirugía de catarata para realizar incisiones
corneales, capsulorexis y fragmentación del
núcleo del cristalino1,2.
Objetivos
Objetivo general
Describir los resultados de la técnica
de queratoplastia lamelar anterior profunda
con láser de femtosegundo en un grupo de
pacientes con patología corneana.
Objetivos Específicos
• Describir la técnica de queratoplastia lamelar
anterior asistida con láser de femtosegundo.
• Evaluar la agudeza visual pre y postquirúrgica
• Evaluar la queratometría pre y postquirúrgica
• Determinar las complicaciones intra y
postoperatorias de esta técnica
Materiales y Métodos
Es un estudio descriptivo tipo serie
de casos donde se incluyeron pacientes a
quienes se les practicó queratoplastia lamelar
anterior profunda con láser de femtosegundo
y con tiempo de seguimiento mínimo de seis
meses. Se incluyeron 10 ojos, de 10 pacientes
intervenidos entre Enero del 2010 y Marzo
del 2011, de los cuales 8 pacientes tenían
diagnóstico de queratocono y 2 pacientes
presentaban leucomas.
Consideraciones éticas
Para la realización de este trabajo se
tuvieron en cuenta las normas y leyes que rigen
la investigación con seres humanos, a nivel
mundial (Código de Nüremberg, declaración
de Helsinki, Informe Belmont y las Guías
Éticas Internacionales para la Investigación
Biomédica que involucra Seres Humanos de
la OMS – 2002) y la legislación colombiana,
la Resolución 008430 de 1993, expedida por
el Ministerio de Salud.
Las características socio-demográficas y
clínicas del paciente se reportaron en términos
de frecuencia absoluta y porcentajes. Los
resultados se presentaron mediante tablas
y gráficas. La base de datos se construyó en
Excel 2007.
Los pacientes con un promedio de edad
de 33,5 años, donde el 30% fueron mujeres
(3 pacientes) y el 70% fueron hombres (7
pacientes). Se incluyeron 4 ojos derechos y 6
ojos izquierdos (Gráfica 1).
Para el plan quirúrgico se tuvo en cuenta
el espesor más delgado tomado con topografía
de elevación y confirmado con paquimetría
105
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
intraoperatoria. Se calculó dejar un estroma
posterior remanente de 100 micras tanto en
la córnea donante como en la receptora y los
diámetros de corte fueron de 8.30 mm para el
receptor y 8.50 mm para el donante.
El sistema de láser de femtosegundo usado
fué el Intralase FS-60 (Abbott Medical Optics,
Santa Ana, California, USA) de 60 kHz con
anillo de succión de baja presión (35 a 45
mmHg) y lente de aplanación para alinear y
estabilizar el globo.
La técnica quirúrgica se realiza en tres pasos:
1. Se sitúa la córnea donante en una cámara
artificial desechable que se presuriza con
aire y a continuación se activa el sistema
láser. Una vez verificado que el corte fué
adecuado se pasa el paciente a la sala del láser.
2. Se realiza el corte de la córnea receptora
un espesor predeterminado.
3. Se pasa el paciente a sala de cirugía donde
se realiza la separación de la córnea donante
precortada. Luego se practica igual
procedimiento en la córnea receptora. A
continuación, se sutura el injerto al lecho
receptor con 16 puntos separados de nylon
10-0.
agudeza visual mejor corregida en promedio
fué de 20/70 con un rango de 20/40 a 20/200
(Gráfica 3). Se presenta una comparación de la
agudeza visual sin corrección y con corrección
antes y después de la cirugía con notoria
mejoría en todos los pacientes (Gráficas 4 y 5).
Como complicaciones post-operatorias se
presentó rechazo estromal en dos pacientes (al
sexto y quinto mes) y rechazo epitelial en dos
pacientes ( al tercer mes). El manejo se realizó
con esteroides tópicos con resolución total del
cuadro clínico presentándose una opacidad
estromal residual leve en los dos primeros
pacientes referidos.
Como complicaciones intra-operatorias
se presentó un caso de perforación corneana
y posterior glaucoma segundario por bloqueo
pupilar. En este paciente se logró continuar el
procedimiento lamelar, mediante la colocación
de aire en la cámara anterior. El glaucoma
se manejó médicamente y de forma exitosa
(Gráficas 6 y 7).
Las queratometrías pre-operatorias de
todos los pacientes estaban en el rango de
58.00 a 72.00 D (Gráfica 8). Al sexto mes
post-operatorio, la curvatura de la córnea se
encontraba entre 42.00 y 48.00 D (Gráfica 9).
Discusión
Resultados
En el preoperatorio, se encontró que todos
los pacientes presentaban una agudeza visual
sin corrección menor o igual a 20/400 y una
agudeza visual mejor corregida con anteojos
promedio de 20/200 (Gráfica 2).
Al sexto mes postoperatorio, la agudeza
visual sin corrección en promedio fué de
20/100 en un rango de 20/200 a 20/80 y la
106
Con relación a la QLAP manual se han
encontrado en la literatura reportes de agudeza
visual mejor corregida a un año de seguimiento
de 20/40 (18), 20/200 (19) y 20/50 (20). Con
la técnica de asistida por femtosegundo de
nuestra serie podemos mostrar resultados al
sexto mes postoperatorio, agudezas visuales
mejor corregidas de 20/50(17). El remanente
de estroma posterior en esta técnica puede
Osorio - DALK y Femtosegundo
reducir la agudeza visual si se compara con
técnicas lamelares como la gran burbuja en
la cual la membrana de Descemet permanece
totalmente transparente.
Es importante recalcar que al sexto mes
postoperatorio los resultados visuales no son
estables y en ninguno de los casos se había
iniciado la remoción de suturas. Igualmente, es
de esperar que la visión con lente de contacto
sea mejor que con anteojos. En nuestro trabajo
obtuvimos una mejoría visual importante con
un promedio de AVMC de 20/70 al término
del estudio.
La incidencia de rechazo de injerto en
QLAP manual se ha reportado en la literatura
entre 2.5% y 9,6%(14,17). En cuanto a QLAP
con láser de femtosegundo, se reportan tasas de
hasta 12.5%. Esta alta incidencia puede estar
relacionada con la gran inflamación estromal
atribuida a la fotodisrupción producida por
el láser(17). En nuestro trabajo la incidencia de
rechazo de injerto fué del 40%.
En QLAP manual se reportan tasas de
perforación de la membrana de Descemet en
un rango entre 0% a 39,2%(14). En otras series
y dependiendo de la experiencia del cirujano
puede encontrarse esta complicación hasta
en el 70% de los casos. En nuestro trabajo se
presentó perforación corneana intraquirúrgica
en el 10% de los pacientes.
Conclusiones
La FS-DALK es una técnica quirúrgica que
muestra una evidente mejoría de la agudeza
visual en todos los pacientes. Pudimos observar
tambien una alta incidencia de rechazo del
injerto asociado a adecuada restauración del
tejido con recuperación visual. Dentro de las
complicaciones intraoperatorioas, existe una
baja tasa de perforación con aplanamiento
queratométrico importante.
Se recomienda un mayor número de
pacientes para estudios futuros con más tiempo
de seguimiento para determinar la seguridad a
largo plazo de esta técnica quirúrgica.
Tabla
Base de datos
107
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
Gráficas
SEXO
Hombre
Mujer
30%
70%
Gráfico 1. Distribución según sexo.
AV PREQX
10
8
6
4
2
0
CD - 20/800
20/400 20/200
AVSC
20/100 - 20/60
>20/50
AVCC
Gráfico 2. Agudeza visual preoperatoria sin corrección y con corrección.
AV POP 6 MESES
10
8
6
4
2
0
CD - 20/800
20/400 20/200
AVSC
20/100 - 20/60
>20/50
AVCC
Gráfico 3. Agudeza visual postoperatoria sin corrección y con corrección.
108
Osorio - DALK y Femtosegundo
AVSC
10
8
6
4
2
0
CD - 20/800
20/400 20/200
20/100 - 20/60
PREQX
>20/50
POP 6 MESES
Gráfica 4. Agudeza visual sin corrección pre y postoperatoria.
AVCC
10
8
6
4
2
0
CD - 20/800
20/400 20/200
PREQX
20/100 - 20/60
>20/50
POP 6 MESES
Gráfica 5. Agudeza visual con corrección pre y postoperatoria.
COMPLICACIONES POP
20%
RECHAZO ESTROMAL
50%
20%
10%
RECHAZO EPITELIAL
GLAUCOMA
NO COMPLICACIONES
Gráfica 6. Complicaciones post-operatorias.
109
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
COMPLICACIONES INTRAQX
10%
Perforación corneana
No
90%
Gráfica 7. Complicaciones intraoperatorias.
K PREQX
10
8
6
4
2
0
40 - 45
45.5 - 50.5
51 - 56
56.5 - 61.5
K1
62 - 67
67.5 - 72.5
K2
Gráfica 8. Queratometrías K1 y K2 preoperatorias.
K POP 6 MESES
10
8
6
4
2
0
40 - 45
45.5 - 50.5
51 - 56
56.5 - 61.5
K1
62 - 67
67.5 - 72.5
K2
Gráfica 9. Queratometrías K1 y K2 postoperatorias.
110
Osorio - DALK y Femtosegundo
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111
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 46 (2): 85 - 166, 2013
Helicobacter pylori infection posible association to serous
central chorioretinopathy. A systematic review of literature
Infección por
Helicobacter Pylori y su
posible asociación con la
coriorretinopatía serosa
central. Revisión sistemática
de la literatura
1
Juan Camilo Contreras Duque MD
Omar Fernando Salamanca MD, MSc
2
Recibido: 05/07/13
Aceptado: 08/26/13
Resumen
Objetivos: Describir la posible asociación
entre la infección por Helicobacter pylori (HP)
y la Coriorretinopatía Serosa Central (CSC) y
si ésta debe ser considerada un factor de riesgo.
Materiales y Métodos: Se realizaron
búsquedas electrónicas en MEDLINE (19662012), LILACS y Google Scholar de artículos
que incluyeran los términos “central serous”
y “chorioretinopathy”, “choroidopathy” o
“retinopathy”. Se incluyeron también “serosa
central” y “coriorretinopatía”, “coroidopatía”
o “retinopatía”. Estos se asociaron con las
112
1
Oftalmólogo – Retinólogo,
Clínica de Oftalmología de Cali,
docente Universidad del Valle
Hospital Universitario del Valle.
Carrera 72 # 13A1-40, apartamento 213,
Puente de las Quintas, Cali, Colombia.
jucacodu@gmail.com
2
Oftalmólogo sección de Glaucoma,
Hospital Central de la Policía – Bogotá.
epiomar@hotmail.com
Los autores no tienen ningún tipo de interés
comercial en los contenidos discutidos en este
artículo. Este estudio no tuvo ningún tipo de
financiamiento.
Contreras - Helicobacter y Central Serosa
palabras “Helicobacter pylori” o “H. pylori”.
Se incluyeron publicaciones en inglés, español
y francés. Se evaluaron las características
de cada uno de los estudios y se hizo una
descripción de los hallazgos en las asociaciones
entre CSC e infección por HP.
Resultados: Se encontraron 7 artículos
relevantes entre los que se encontraron
estudios descriptivos, de casos y controles y
un ensayo clínico. En su mayoría estudiaron
la posible relación entre HP y CSC a través
de datos de prevalencia, encontrándose una
posible asociación; sin embargo, fueron
estudios no poblacionales y con número
de muestra muy pequeña. Otro estudio
investigó el resultado realizando tratamiento
con antimicrobianos en pacientes con CSC,
y a pesar de disminuir más rápido el fluido
subretinal, no hubo diferencia con relación
a la AV final.
Conclusiones: Existen datos
contradictorios sobre la posible asociación
entre la infección por HP y CSC. Sin embargo,
la calidad de los estudios es limitada; se
requieren más estudios para profundizar esta
hipótesis.
Palabras clave: coriorretinopatía serosa
central, Helicobacter pylori.
Abstract
Purpose: To describe the possible
association between Helicobacter pylori (HP)
and central serous chorioretinopathy (CSC),
and to determine if HP infection should be
considered as a risk factor.
Methods: Electronic searches were
conducted in MEDLINE (1966-2012),
LILACS and Google Scholar, of papers
including the terms: “central serous” AND
“chorioretinopathy”, “choroidopathy” OR
“retinopathy”. We also included the terms
“serosa central” AND “coriorretinopatía”,
“coroidopatía” OR “retinopatía”. These
words were associated WITH “Helicobacter
pylori” OR “H. pylori”. Publications in
english, spanish and french were considered.
A standard format was used to evaluate the
characteristics and a brief description was
made.
Results: 7 relevant papers were founded.
These consisted in descriptive and casecontrols studies. One clinical trial was also
found. Most of the papers explored the
possible relationship between HP and CSC
through prevalence data, finding a possible
association. We could not find any population
study and the available studies had small data
base. One study investigated the outcome
of patients with CSC and HP infection
after antimicrobial treatment –amoxicillin/
metronidazol- and omeprazol. The result
revealed that despite the reduction of retinal
thickness, the final visual acuity among groups
was the same.
Conclusions: There are contradictory
data about the possible association between
HP and CSC. However the quality of the
papers is limited, indicating that more research
is required.
Key words: central serous
chorioretinopathy, Helicobacter pylori.
113
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
Introducción
El Helicobacter pylori (HP) es un bacilo
garmnegativo flagelado, microaerófilo, con
forma de espiral o curvado que coloniza la
mucosa gástrica1, 2. Su infección es una de las
más comunes, afectando a más de la mitad de
la población mundial. Se asocia a la aparición
de gastritis y enfermedades úlcero-pépticas,
carcinoma y linfoma gástrico tipo MALT.
Su prevalencia varía según la edad, región
geográfica y estatus socioeconómico, siendo
más alta en países en vía de desarrollo. Para
su diagnóstico se cuentan actualmente con
métodos invasivos y no invasivos, cada uno
con una sensibilidad y una especificidad
determinadas1; así mismo, se dispone de una
amplia gama de tratamientos de efectividad
variable para su erradicación3.
La coriorretinopatía serosa central
(CSC) es una patología ocular adquirida
que se caracteriza por la acumulación de
fluido transparente, ubicado principalmente
en el polo posterior 4. Esta se asocia con
un desprendimiento seroso de la retina
neurosensorial y/o del epitelio pigmentario de
la retina (EPR). Esta acumulación es causada
por un aparente fallo en la función de barrera y
de bomba del EPR asociado a un compromiso
secundario de la coriocapilaris 5, permitiendo
el paso de líquido del espacio coroideo al
espacio subretinal. Es más frecuentemente
entre los 20 y los 50 años de edad con una
relación hombre-mujer de 10:1 6, siendo más
común en personas caucásicas, asiáticas o
hispanas y menos frecuente en sujetos de raza
negra 5. Se caracteriza por ser una enfermedad
autolimitada con buen pronóstico visual
aunque se han descrito recurrencias entre
un 30% y un 50% 7, 8, con posibles secuelas
permanentes en la agudeza y la calidad visual 4, 5.
114
Los pacientes sintomáticos pueden
presentar disminución en la agudeza visual
(AV), micropsias, macropsias, metamorfopsias,
discromatopsia, escotomas centrales o
paracentrales, hipermetropización y pérdida
de sensibilidad del contraste4, 5. El examen
oftalmológico suele revelar un desprendimiento
de retina (DR) neurosensorial acompañado
de fluido subretinal. De manera regular se
identifican áreas de desprendimiento del
EPR bajo la elevación del DR neurosensorial
o fuera del área del compromiso retinal4.
Se ha descrito otro patrón de presentación
clínica asociado al uso de corticoesteroides
denominada epiteliopatía pigmentaria difusa
de la retina (EDR) o coriorretinopatía serosa
central crónica, consistente en una alteración
difusa del EPR con acumulación crónica de
líquido subretinal 4, 6, 9, 10.
El diagnóstico es clínico y puede
confirmarse con estudios imagenológicos
como angiografía fluoresceínica, tomografía
de coherencia óptica (OCT) o la angiografía
con verde indocianina10, 11, 12. Su tratamiento
es aún fuente de debate y controversia. En la
mayoría de los casos el manejo es expectante
por su carácter autolimitado4, 9. Hay datos que
indican que la fotocoagulación con laser acorta
el tiempo de duración y acelera la reabsorción
del fluido, aunque sin mostrar resultados
significativos en términos de AV final 13.
Algunos estudios han demostrado beneficios
con el uso de terapia fotodinámica guiada
por angiografía con verde indocianina 14.
No hay evidencia actual acerca del uso de
medicamentos para el tratamiento de esta
patología; por el contrario, hay estudios que
indican que ciertos medicamentos como los
esteroides sistémicos pueden exacerbar el
cuadro clínico 15.
Contreras - Helicobacter y Central Serosa
Su etiología es aún desconocida. La
fisiopatología puede estar asociada con daños
locales en el EPR y/o la coriocapilaris o con
un factor sistémico que comprometa de forma
secundaria la microcirculación coroidea.
Spitznas sugiere que puede existir una
alteración en la función de bomba de las células
del EPR, lo que originaría una acumulación
de líquido en el espacio subretinal16. Otros
autores han postulado otros mecanismos
fisiopatológicos tales como el aumento en
la permeabilidad y la presión hidrostática
coroidea4, 17, la posible disminución en la
perfusión arterial y/o en el flujo venoso debido
a oclusiones focales de la coriocapilaris que
llevarían a congestión e hiperpermeabilidad
vascular12 y otras condiciones asociadas que
podrían relacionarse con el desarrollo de la
enfermedad.18, 19, 20-22, 23-25. Recientemente
se ha podido evidenciar un engrosamiento a
nivel de la coroides por técnicas de OCT 26.
El HP también ha sido implicado en
múltiples procesos patológicos extradigestivos
incluyendo el ojo27. Dentro de esta línea,
algunos autores han encontrado una posible
relación entre la infección por HP y la CSC.
Su fisiopatología es aún desconocida pero se
sugiere una posible una reacción cruzada entre
antígenos del endotelio vascular y anticuerpos
que se producen en respuesta a citotoxinas
asociadas al gen A (CagA) o a otra serie de
proteínas secretadas por algunas cepas de HP.
De igual forma, se ha demostrado que en la
infección por HP se encuentran aumentados
los niveles de sustancias vasoactivas como el
factor activador de plaquetas, polisacáridos y
proteínas activadoras de neutrófilos y sustancias
proinflamatorias como las citoquinas, las
interleuquinas 1 a 12, el factor de necrosis
tumoral alfa y el interferón27. Estos factores
podrían activar una cascada inmunológica
que originaría inflamación, daño endotelial
y la formación secundaria de aterosclerosis7,
28
. Se cree además que la infección por HP
promueve un aumento en los niveles de
lípidos y fibrinógeno en sangre, factores
antifibrinolíticos, moléculas de adhesión
en el endotelio, aumento de la adhesión de
leucocitos polimorfonucleares y estimula
la activación y la agregación plaquetaria
interactuando con la glicoproteína Ib,
pudiendo originar isquemia y mala perfusión
capilar en la microcirculación coroidea 7, 29, 30.
Otra vía propuesta de posible daño ocular es
a través de los compuestos volátiles presentes
en el aire exhalado secundarios a los procesos
de colonización de la bacteria en la mucosa
gástrica, tales como el amoníaco31.
Teniendo en cuenta que aún no se
conoce la etiología exacta de la CSC y ante el
surgimiento de nuevas teorías y nuevos datos
acerca de su fisiopatología, entre ellas la de su
posible relación con la infección por el HP, se
hace necesario conocer cuál es el conocimiento
que se tiene actualmente sobre el tema en
cuestión, objeto de la presente revisión.
Material y Métodos
Se realizó una revisión sistemática de
la literatura en Enero del 2012, a través de
una búsqueda electrónica en MEDLINE,
LILACS y Google Scholar, incluyendo los
términos “central serous chorioretinopathy”,
“central serous choroidopathy”, “central
serous retinopathy”, “coriorretinopatía serosa
central”, “coroidopatía serosa central” y
“retinopatía serosa central”, en combinación
con las palabras “Helicobacter pylori” o “H.
115
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
pylori”. Se incluyeron aquellos publicaciones
que explorasen posibles asociaciones entre la
infección por helicobacter pilory y CSC, o que
investigaran el tratamiento de esta infección y
la resolución de la CSC en términos de mejoría
anatómica o funcional. Fueron tenidos en
cuenta artículos escritos en inglés, español y
francés, sin especificar límite de tiempo para
las fechas de las publicaciones con la intención
de obtener el máximo de artículos publicados.
Posteriormente se hizo una revisión de las
referencias obtenidas y de acuerdo a un
formato estandarizado se procedió a extraer
la información que se presenta de forma
sintetizada. No se dispuso de un protocolo
registrado para esta revisión. Como el fin del
artículo es más descriptivo y exploratorio en
términos de evidencia que evaluativo de la
calidad de los mismos, no fueron tenidos en
cuenta factores como la posibilidad de sesgos
de inclusión de los pacientes, de desempeño
o de selección en el interior de los estudios
o entre los estudios comparados. No se
consideraron análisis adicionales como análisis
de subgrupos o de sensibilidad, por lo que no
se presentaron resultados de los mismos.
Resultados y Discusión
De 187 referencias bibliográficas
obtenidas, se seleccionaron seis artículos con
un nivel III y un artículo con un nivel IIb de
evidencia (ver tabla 1), tratándose los primeros
de estudios descriptivos, de casos y controles
y el último de un estudio experimental bien
diseñado.
Rahbani-Nobar et al 7 evaluaron la
posibilidad que el tratamiento contra la
infección por HP incidiera de forma positiva
116
en la resolución de la CSC. Incluyeron 50
pacientes con la enfermedad e infección con
HP y los dividieron de forma aleatoria en
2 grupos de 25 pacientes, uno de los cuales
recibió tratamiento antimicrobiano con
amoxicilina y metronidazol 500 mg 3 veces
al día por 2 semanas y omeprazol 1 vez al día
por 6 semanas. El grupo control no recibió
tratamiento alguno. Se evaluaron a las 2, 4,
6, 8, 12 y 16 semanas por medio de agudeza
visual y OCT. A los tratados se les realizó la
prueba del aliento (PA) con sustratos marcados
con carbono 13 (13C) antes y después de
finalizar el esquema de tratamiento, resultando
esta prueba negativa al final del mismo. El
tiempo de reabsorción del fluido subretinal
fue de 9.28±3.20 semanas en el grupo tratado
y 11.63±3.18 semanas en el grupo control,
resultado estadísticamente significativo
(p=0.015). Al término del estudio, la AV en el
grupo tratado mejoró 0.003±0.01 (logMAR)
y 0.004±0.02 (logMAR) en el grupo control,
sin significancia estadística (p=0.97).
Otros estudios buscaron determinar
la prevalencia de la infección por HP en
pacientes con CSC o EDR. Los métodos de
diagnóstico de la presencia de la bacteria en
el tracto gastrointestinal así como las pruebas
para el diagnóstico o la confirmación de la
enfermedad ocular presentaron diferencias
entre estos estudios. Asensio Sánchez et al32
incluyeron 36 pacientes, 16 de los cuales
fueron diagnosticados con CSC por medio
de biomicroscopía posterior y angiografía
fluoresceínica y 20 personas en el grupo
control sin la enfermedad. A todos se les realizó
la PA con 13C y se encontró que en el grupo
con CSC el 68.75% de los pacientes fueron
positivos para HP, mientras que en el grupo
control el 30% de las personas presentaban
Contreras - Helicobacter y Central Serosa
la infección, resultado con significancia
estadística (p<0.05). Mauget Faÿsse et al33
estudiaron la prevalencia del HP en pacientes
con CSC de larga duración (más de 6 meses)
o con EDR. Los pacientes con la enfermedad
se diagnosticaron según criterios funcionales,
biomicroscópicos, angiográficos o de OCT.
Se incluyeron 16 pacientes a los que se les
realizaron pruebas como la PA con 13C,
serología y biopsia de mucosa gástrica en
algunos casos para la detección de la infección.
La bacteria se encontró en un 56.3% de los
casos, dato que llama la atención al compararlo
con el 27.5% de la prevalencia de la infección
en la región donde fué realizado el estudio
(sureste de Francia). Esta diferencia presentó
significancia estadística (p<0.05). Ahnoux
Zabsonre et al10 complementaron el estudio
anterior e incluyeron 78 pacientes con CSC
o EDR que residían en la misma región
francesa, aplicándoseles la PA con 13C para el
diagnóstico del HP. Los criterios diagnósticos
de la enfermedad fueron similares a los del
estudio anterior. La infección resultó positiva
en un 39.7% de los pacientes, porcentaje que
al compararse con el 25.4% de la prevalencia
de la infección en el total de la población
francesa resultó estadísticamente significativo
(p=0.0036).
Cotticelli et al34 evaluaron de manera
retrospectiva un grupo de 23 pacientes
con diagnóstico de CSC confirmado por
angiografía fluoresceínica y otro grupo de 23
pacientes remitidos a consulta oftalmológica
por otras causas diferentes a CSC. A todos los
pacientes se les tomó una muestra de sangre
venosa periférica y de heces para la detección
de anticuerpos IgG contra HP en sangre o de
antígenos de HP en las heces. Se definió que
un paciente estaba infectado si ambas pruebas
resultaban positivas. El 78.2% de los pacientes
que cursaban con CSC presentaban infección
por HP (IC 95% 56-92%), mientras que en
el grupo control la prevalencia de la infección
fué de 43.5% (IC 95% 23-65%), con un valor
de p<0.03. Se encontró así mismo una odds
ratio de 4.6 para la asociación de CSC con
HP. La prevalencia de la infección por HP
se comparó con la de un estudio realizado
previamente en la misma región geográfica,
en la que se determinó la presencia de HP
por medio de la PA con 13C y biopsia a 460
pacientes que acudieron a la realización de una
endoscopia por síntomas de dispepsia. En este
grupo, la prevalencia de la infección fué de
41.3%, siendo esta significativamente menor
que la prevalencia encontrada en el grupo de
los pacientes con CSC (p<0.001).
Por otro lado, Feghhi et al35 realizaron
un estudio en el que tomaron un grupo
de 54 pacientes con CSC y otro grupo de
59 pacientes que acudieron al servicio de
gastroenterología por diversos motivos, sin
infección conocida previa por HP y sin CSC.
La enfermedad era diagnosticada con base en
el examen oftalmológico y confirmada por
angiografía fluoresceínica. A todas las personas
se les aplicó la PA con 13C y una serología para
la detección de anticuerpos tipo IgG contra
HP y se consideraba a una persona como
infectada si ambas pruebas eran positivas.
Se encontró una incidencia de infección por
HP en 68.5% de los pacientes con CSC y de
65% en personas sin la enfermedad, sin ser
este resultado estadísticamente significativo
(p=0.64).
Finalmente Galdós Iztueta et al36, en
un estudio orientado a la identificación de
factores sistémicos asociados con el desarrollo
de CSC, tomaron un grupo de 27 pacientes
117
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
con episodio de CSC o EDR diagnosticados
por cuadro clínico, fondo de ojo y OCT y
otro grupo de 36 voluntarios sin la presencia
de estos. A todos los participantes se les
realizó una PA con 13C para la detección
de HP así como otras pruebas para la
identificación de otros factores de riesgo que
pudieran encontrarse relacionados con la
enfermedad, entre las que se encontraban la
recogida de orina en 24 horas para valorar el
cortisol urinario y la realización de un test
indagando sobre factores de riesgo como
estrés, consumo de alcohol, tabaco o drogas,
el uso de corticoesteroides o psicofármacos y la
presencia de enfermedad alérgica respiratoria.
En cuanto a la posible infección por HP, se
encontró que la positividad de la PA con 13C
fue de 77.78% en los pacientes afectados por
CSC o EDR y de 63.89% en las personas
sin CSC o EDR. La diferencia no fué
estadísticamente significativa, mostrando una
p=0.27 y un OR 1.88 (0.52-6.76).
Conclusiones
La CSC es un desprendimiento seroso
de la retina y/o del EPR que generalmente
afecta a hombres entre los 20 y 50 años de
edad. En la mayoría de los casos se trata de
una enfermedad autolimitada y con un buen
pronóstico visual final aunque con cierta
tendencia recurrir. La fisiopatología de la
enfermedad aún es desconocida, aunque
hay indicios que apuntan hacia un daño
en el EPR, en la microcirculación coroidea
o un engrosamiento a nivel de la coroides.
Sin embargo, hay factores sistémicos que se
han relacionado de forma importante con el
desarrollo de la enfermedad como el estrés
118
psicológico, el uso de corticoesteroides o la
infección por HP, que indicarían que no se
trata simplemente de una alteración de tipo
local.
La infección por HP se ha asociado a
procesos patológicos extradigestivos a través
del posible desarrollo de patología arterial
oclusiva y aterosclerosis. Este efecto se podría
producir por mecanismos inmunológicos,
leucocitarios o de coagulación. Se han
sugerido también otros mecanismos como
causa del compromiso extradigestivo tales
como la presencia de compuestos nocivos en
el aire exhalado de los pacientes infectados,
especialmente para el desarrollo de patología
ocular. La presencia de la bacteria en el tracto
gastrointestinal y las alteraciones que esta
puede producir a nivel inmunológico, vascular,
inflamatorio y de la coagulación, hacen posible
que sea responsable o que esté directamente
relacionada con la aparición de la CSC.
Los artículos encontrados mostraron
resultados contradictorios en relación a
una posible asociación entre la infección
por el HP y el desarrollo de la enfermedad.
En algunos estudios la prevalencia de la
infección por HP en pacientes con CSC parece
significativamente mayor que en pacientes
sin la enfermedad, aunque otros trabajos no
muestran ninguna relación estadísticamente
significativa. Es importante señalar que
solamente tres de los artículos encontrados
comparan la prevalencia de la infección en
pacientes con CSC con la prevalencia de la
misma encontrada en el medio geográfico
donde se realizó el estudio. Esta información
sería de gran utilidad al momento conocer la
situación real de la infección y determinar si
ésta es más o menos prevalente en pacientes
con CSC.
Contreras - Helicobacter y Central Serosa
Sin embargo, con los resultados obtenidos
no se puede concluir si la infección por HP
puede representar un factor de riesgo para la
CSC. Es importante señalar que los estudios
analizados en el presente trabajo muestran
variaciones en cuanto a su metodología y
objetivos, lo cual podría influir al momento
de ser analizados en su conjunto.
Es necesario realizar estudios
multicéntricos, con un mayor número de
pacientes y metodológicamente homogéneos,
para confirmar si la infección por HP es
realmente un factor de riesgo para que
se presente la CSC. Si esta asociación se
confirma, nuevos elementos diagnósticos,
terapéuticos y de prevención entrarían a jugar
un papel preponderante en la forma como nos
enfrentamos a la enfermedad.
Hay datos que indican que el tratamiento
antimicrobiano de la infección por HP
podría acelerar el tiempo de resolución de
la enfermedad. Nuevos estudios orientados
en esta dirección podrían obtener resultados
prometedores. Así mismo, nuevas líneas de
investigación en los aspectos inmunológico,
genético y molecular de esta infección podrían
aportar datos que nos permitan entender más
a fondo sus posibles efectos extradigestivos.
#!
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$ "
119
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
Tabla
AUTORES
AÑO DE
PUBLICACIÓN
LUGAR
TIPO DE ESTUDIO
NIVEL DE
EVIDENCIA
Rahbani-Nobar et al
2011
Irán
Ensayo clínico
IIb
Asensio Sánchez et al
2008
España
Casos y Controles
III
Mauget Faÿsse et al
2002
Francia
Descriptivo
III
Ahnoux Zabsonre et al
2004
Francia
Descriptivo
III
Cotticelli et al
2006
Italia
Casos y Controles
III
Feghhi et al
2008
Irán
Casos y Controles
III
Galdós Iztueta et al
2008
España
Casos y Controles
III
Tabla 1: Artículos seleccionados para la revisión, indicando autores, año de publicación, lugar, tipo de estudio
y nivel de evidencia que ostentan según la US Agency for Health care Research and Quality37.
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121
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 46 (2): 85 - 166, 2013
Reproducibility and repeatability of choroidal thickness measured
with enhanced depth spectral domain optical coherence tomography
Reproducibilidad y repetibilidad
del grosor coroideo medido
mediante tomografía óptica
de dominio espectral con
profundidad mejorada
(EDI SD-OCT) RTVue® OCT
1
Claudia Acosta MD
Carolina Sardi MD
3
Natalia Agudelo MD
4
Vanesa Garzón St
5
Mauricio Franco MD
6
Lic Aura María Gutiérrez MSc
2
Resumen
Diseño: Estudio de concordancia
Propósito: Evaluar la reproducibilidad
y repetitibidad del EDI SD-OCT (RTVue®)
en la medición del grosor coroideo de
pacientes sanos y enfermos con diagnóstico de
degeneración macular relacionada con la edad.
Métodos y materiales: Un total de 160
medidas fueron tomadas provenientes de
pacientes aleatoriamente seleccionados que
visitaron la clínica Clofán en Diciembre del
2012; separados en dos grupos: un grupo
122
Recibido: 05/22/13
Aceptado: 08/26/13
1
Oftalmóloga,
Retina clínica – Jefe Investigación INIO
2
Oftalmóloga, Retina Clínica,
3
Residente Oftalmología – Universidad CES,
4
Estudiante medicina Universidad CES
5
Medico General Universidad de Antioquia
6
Enfermera Profesional, Magister en Epidemiología,
Clínica Oftalmológica de Antioquia,
Departamento de Oftalmología CLOFAN,
Universidad CES.
Acosta - Grosor coroideo y RTVue OCT
con diagnóstico de degeneración macular
relacionada con la edad y otro grupo de
pacientes sanos. Cada examinador midió 2
veces el grosor coroideo de cada paciente,
tomando 5 medidas horizontales y 5 verticales
centradas en la fóvea con una separación de
500 micras, promediando estos valores y
obteniendo así el grosor coroideo definitivo.
Se hizo análisis paramétrico por t de student
pareado; se validó la correlación por medio
del coeficiente de correlación intraclase de la
toma 1 y toma 2 del mismo examinador y el
coeficiente de variación de toma 1 y toma 2
entre los examinadores.
Conclusiones: La medición manual de
grosor coroideo tomado por EDI SD-OCT
por operadores expertos es reproducible y
repetible tanto para sujetos sanos como para
pacientes con DMRE.
Resultados: Para el grupo de sujetos sanos
de Sardi, el promedio de grosor coroideo fué
de 156.32m y 125.63m respectivamente,
con una diferencia de medias de 30.68m
(95% intervalo confianza (IC) 18.6 - 42.77),
con una p<0.05 (p=0.001), además con un
coeficiente de correlación intraclase (CCI) de
0.852 con una p=0.007. Para los sujetos sanos
de Acosta el promedio de grosor coroideo fué
de 170,27m y 129m respectivamente, con
una diferencia de medias de 41,27m (95%
IC 32.78 - 49.76) una p<0.05 (p=0.000) y
un CCI de 0.817 con una p=0.013.
Para el grupo de pacientes con DMRE
de Sardi el promedio del grosor coroideo fué
de 118.60m y 142.12m respectivamente,
con una diferencia de medias de -23.52m
(95% IC -43.49,-3.55 ) con una p<0.05
(p=0.027), el ICC fué de 0.603 (p=0.046). En
los pacientes con DMRE de Acosta (E1 y E2),
el grosor coroideo promedio fué de 120,62m
y 155,36m, respectivamente, la diferencia de
medias fué de -34.37m (95% IC -50.38,19.08) con una p<0.05 (p=0.001) y con un
ICC de 0.637 (p=0.089).
Purpose: To evaluate the reproducibility
and repeatability of average choroidal
thickness in healthy subjects and subjects
with age related macular degeneration,
using enhanced depth imaging SD-OCT
(RTvue®).
Palabras claves: tomografía de coherencia
óptica, reproducibilidad, repetibilidad, grosor
coroideo.
Abstract
Design: Concordance study.
Methods y materials: A total of 160
measurement were evaluated, subjects
randomly selected who visited the Clofan
Clinic in December 2012; a group of
them had a clinical diagnosis of age related
macular degeneration and the other were
healthy. Each examiner measured choroidal
thickness twice in each subject, taking
5 measures horizontally and 5 vertically
centered to the fovea, 500 microns apart
from each other. The choroidal thickness
average was obtained. Parametric analysis was
performed using t-student test. Correlation
was validated through interclass correlation
coefficient of measurement 1 and 2 of same
examiner and variation coeffi cient of #1
and #2 measurements between diff erent
examiners.
123
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
Results: In Sardi´s healthy study groups,
choroidal thickness average was 156.32m
and 125.63m respectively with an average
difference of 30.68m (95% confident interval
(CI) =18.6 - 42.77) p<0.05 (p=0.001) with
an intraclass correlation coefficient (ICC)
of 0.852 with p= 0.007. In Acosta´s healthy
study group the choroidal thickness average
was 170,27m and 129m respectively with an
average difference of 41.27m (95% CI 32.78
- 49.76 with p<0.05 (p=0.000) and an ICC
0.817 with p= 0.013).
In Sardi´s AMD group, the choroidal
thickness average was 118.60m and 142.12m
respectively with a mean difference of 23.52m (95% CI: - 43.49 /- 3.55 ) with
p<0.05 (p=0.027), the ICC was 0.603
(p=0.046). In Acosta`s AMD group the
choroidal thickness average was 120.52m
and 155.36m respectively with an average
difference of -34,37m (95% CI: -50.38 /
-19.08) with p<0.05 (p=0.001) and ICC of
0.637 (p=0.089).
Conclusions: Manual choroidal thickness
measurements taken with enhanced depth
imaging SD-OCT (RTvue®) by expert
operators is reproducible and repeatable for
healthy and AMD patients.
Key words: optic coherent tomography,
repeatability, reproducibility, choroidal
thickness.
Introducción
La medición morfológica del grosor
coroideo está revolucionado el entendimiento
fisiopatológico de muchas condiciones y
124
enfermedades que afectan la retina, no sólo
porque proporciona análisis diagnóstico sino
que permite hacer un seguimiento objetivo de
las patologías. Medir el grosor coroideo no era
posible debido a limitaciones tecnológicas de
los equipos y a la atenuación de la luz incidente
mas allá de las células del EPR, intensamente
pigmentadas, limitando la medición de
estructuras mas profundas a ellas por los
métodos de OCT convencional1. El desarrollo
de una imagen de profundidad mejorada ha
hecho que por medio de tomografía óptica
coherente, de dominio espectral de 870
nanómetros, esto sea posible2,3. Con la técnica
planteada por Spaide et al, el Enhanced
Depth Imaging (EDI), donde se realiza una
modificación en los protocolos de adquisición
y se invierte el punto de enfoque de los rayos
retrasando el punto de enfoque (punto cero)
hacia la unión de el EPR con la coroides,
se aumenta así la captación de la luz por las
estructuras posteriores al EPR 4-6.
La capacidad de medir la coroides en
la práctica clínica diaria de una manera
rápida, indolora y sin riesgos, nos acerca a
una estructura que sólo era posible examinar
por métodos como la ecografía doppler,
la flujometría láser o con angiografía de
indocianina verde (ICG)7. Esta tecnologías,
útiles para determinar anomalías vasculares
o cambios en el flujo coroideo, no producen
información anatómica tridimensional acerca
del EPR o la Coroides8.
Es conocido hoy que el grosor coroideo
disminuye con la edad9,10, la miopía11-13, en
la degeneración macular relacionada con la
edad14-16, en la diabetes17,18 y glaucoma19,20.
Por lo cual se piensa que el grosor coroideo
medido con OCT puede ser un indicador
indirecto de flujo coroideo21,22.
Acosta - Grosor coroideo y RTVue OCT
Para saber si las mediciones manuales del
grosor coroideo realizadas en la práctica clínica
son válidas y pueden ser utilizadas como soporte
diagnóstico, se debe probar su repetibilidad y
reproducibilidad23, 24. Este sería el primer
paso para realizar posteriormente estudios
que evalúen las diferentes características de la
coroides tanto en sujetos normales como en
patologías de la retina, asociada a glaucoma
u otras.
Meterial y Métodos
Estudio piloto, de concordancia en el
que se analizan 160 puntos de medición
provenientes de 4 pacientes, 2 de ellos con
diagnóstico de DMRE y dos voluntarios
sanos, a quienes cada examinador realizó
5 mediciones del grosor coroideo en el eje
vertical y 5 en el eje horizontal con EDI
SD-OCT (RTVue®, OptoVue) en la Clínica
Oftalmológica de Antioquia, CLOFAN,
Medellín, Colombia, en el mes de diciembre
de 2012. Un total de 320 mediciones fueron
analizadas.
Este estudio fué analizado y aprobado por
el comité de ética (CREI) y se realizó siguiendo
las guías de la declaración de Helsinki.
usando un sistema de rastreo, 100 scans fueron
promediados automáticamente para mejorar
la relación señal/ruido. La imagen es invertida
automáticamente acercando la interfase
coroido-retinal a la zona cero de formación
de la imagen.
Las líneas horizontales y verticales fueron
evaluadas. El grosor coroideo definido como
la distancia vertical entre la superficie externa
del EPR y la interfase corio-escleral fué medido
en ambas líneas, debajo del centro de la fóvea
y en 4 puntos equidistantes separados 500
micras para un total de 5 medidas ( Figura 1).
Todas las imágenes fueron tomados a la
misma hora, el mismo día, por 2 examinadores
con experiencia que no estaban presentes
al mismo tiempo durante la toma, usando
un equipo RTVue® (Optovue) previamente
calibrado.
Análisis estadístico
Análisis de datos usando software
estadístico SPSS versión 19, aplicando la
prueba de Kolmogorov-Smirnoff. Luego se
utilizó la prueba para correlación de muestras
pareadas (t student pareado) y se validó la
información con el coeficiente de correlación
intraclase. Se anexa estadística descriptiva de
las mediciones.
Patrones del OCT RTVue
El grosor coroideo fué medido usando la
técnica de EDI-OCT. El patrón de adquisición
usado es de líneas en cruz sobre el centro
de la fóvea, ésta consiste en dos líneas
ortogonales de 6 mm cada una con 1024
A-scans. Las líneas en cruz tienen 32 tomas
promediadas, 16 en cada dirección siempre
Resultados
En el grupo de los sujetos sanos de
Sardi (S1 y S2) se obtuvo una media de
grosor coroideo de 156.32m vs 125.63m
respectivamente, con una diferencia de
medias de 30.68m (95% IC: 18.6-42.77m)
125
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
encontrándose un valor de p<0.05 (p=0.001);
además, con un CCI de 0.852 y p=0.001. Para
los sujetos sanos de Acosta (S1 y S2) la media
de grosor coroideo fué de 170,27m y 129m
respectivamente con una diferencia de medias
de 41.27m (95% IC: ±32.78-49.76m) y valor
de p<0.05 (p=0.000). La CCI fué de 0.817
con valor de p=0.013.
Para los sujetos enfermos de Sardi (S1 y
S2) el grosor coroideo medio fué de 118.60m
y 142.12m respectivamente con una diferencia
de medias -23.52m (95% IC -43.49 /-3.55)
y un valor de p=0.027; el ICC fué de 0.603,
estableciéndose correlación. Para los sujetos
enfermos Acosta 1 y Acosta 2, las diferencia
de medias fué de -34,37m (95% IC: -50.38
/ -19.08) con un valor de p=0.001 y un ICC
de 0.637.
En cuanto a la reproducibilidad, el grosor
coroideo medio en el sujeto Acosta 1 sin
patología previa fué 170.27m y para Sardi
1 sin patología previa, de 156.31m con una
diferencia de medias (Sardi 1 y Acosta 1 sano)
de -13.95m (IC: -23.61/ -4.28), un valor de
p=0.011 y un ICC de 0.808 (p=0.015). En los
sujetos de la segunda toma sin patología previa:
normal Sardi 2 y normal Acosta 2 se encontró
un grosor coroideo medio de 125.63m y
129.0m respectivamente con una diferencia
de medias de -3.36m (95% IC -12,97/6,25),
valor de p=0.436 y una correlación intraclase
de 0.706 (p=0.050).
En cuanto a la reproducibilidad en los
sujetos enfermos, el grosor coroideo medio fué
de 118.6m y 120.62m respectivamente, con
una diferencia de medias de -2.02m (95% IC
-11.3/7.29) y un ICC de 0.888, (p=0.003)
en el sujeto E1. Para el sujeto E2 la media del
grosor coroideo fué de 142.12m y 155.363m
respectivamente, la diferencia de medias de
126
-13.23m (95% IC: -28.32/ 1.85) con un valor
de p=0.077 y ICC de 0.846. En ambos sujetos
enfermos la reproducibilidad y la repetibilidad
fueron estadísticamente significativas.
Discusión
Debido a la posición posterior de la
coroides, las mediciones convencionales del
GC con el OCT son inexactas y difíciles de
adquirir ya que la luz incidente se atenúa
por las estructuras de la retina y además es
absorbida por el EPR. Con las imágenes
de profundidad mejorada obtenidas por
oct RTVue ha sido más fácil obtener estas
mediciones, las cuales son más exactas y
aportan información valiosa que nos permite
en la práctica clínica monitorear y evaluar los
cambios en la coroides de personas sanas o con
alguna patología ocular. (4)
En estudios previos se ha usado el OCT
para medir el grosor coroideo, principalmente
equipos de OCT como el Cirrus, Spectralis
o RTVue con buena reproducibilidad entre
ellos y en pacientes jóvenes sanos25. Nuestro
estudio demuestra que la medición del grosor
coroideo mediante RTVue es reproducible y
repetible cuando se realiza por examinadores
expertos tanto en pacientes sanos como
enfermos; siendo las mediciones en estos
últimos (pacientes con DMRE) más difíciles
y posiblemente inexactas. En un estudio
donde se evaluó la reproducibilidad de las
mediciones del grosor coroideo y retinal
medido por high-penetration OCT (HPOCT) usando una longitud de onda más
larga y técnicas de imágenes de profundidad
mejorada usando Heidelberg OCT (EDIOCT), se demostró que usando cualquiera
Acosta - Grosor coroideo y RTVue OCT
de las dos técnicas la medición del GC era
reproducible y repetible23; resultados similares
a lo encontrado en nuestro estudio.
La medición de la coroides requiere
protocolos de toma de imágenes específicos
que se han descrito recientemente. La técnica
más importante para visualizar la coroides usa
múltiples imágenes obtenidas desde la misma
localización retinal y son promediadas por
el software del OCT; durante el escaneo, la
señal se debe mantener constante mientras
la cantidad de ruido puede ser variable. En
la actualidad no se conocen el número de
imágenes que deben ser promediadas para
obtener una mejor imagen (usan desde 8 a 100
imágenes). En nuestro estudio, se promediaron
100 scans para disminuir el ruido y aumentar la
señal, aumentando la calidad de la imagen y la
validez de la medición. Otra opción para medir
el grosor coroideo es la utilización del equipo
Heidelberg Spectralis que trae un programa
de medición automática; en contraste, en
nuestro estudio podemos demostrar que las
mediciones manuales pueden ser reproducibles
y repetibles similares a las obtenidas de
manera automática por otros equipos.
El grosor subfoveal coroideo de personas
normales reportado es de 287m +/-76 con
Spectralis en 54 ojos y 272m +/- 81 con
el Cirrus en 34 ojos3,5. Los resultados del
grosor coroideo obtenidos en este estudio
piloto fueron significativamente menores a
los reportados en la literatura (156m +/- 30
para personas sanas). Es de interés común
conocer los datos en nuestra población y se
recomienda diseñar estudios con tamaños
de muestra suficiente para conocer el grosor
coroideo en pacientes de diferentes edades,
debido a la relación inversa conocida entre
edad y GC. La medición del grosor coroideo
en busca de atrofia se ha convertido hoy en día
en herramienta fundamental para aclarar la
etiología en pacientes mayores con mala visión
que no presentan ninguna patología asociada1.
La medición del grosor coroideo mediante
la técnica de profundidad mejorada está
facilitando el entendimiento de patologías
cuya etiología aún no está completamente
esclarecida. Este método no invasivo, rápido,
exacto y confiable, permite tomar mediciones
reproducibles y repetibles en manos expertas.
Los resultados de este estudio aporta
información valiosa y necesaria para el
desarrollo de otros proyectos diseñados por
nuestro grupo de investigación con el fin
de conocer los valores normales del grosor
coroideo en nuestro población al igual
dichas medidas en patologías como DMRE,
coroidopatia serosa central, la atrofia coroidea
primaria, entre otras.
Conclusión
En la Clínica Oftalmológica
de Antioquia ( CLOFAN) la medición
manual de grosor coroideo tomado por
EDI SD-OCT por operadores expertos es
reproducible y repetible tanto en pacientes
sanos como en pacientes con DMRE.
127
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
Figuras
Figura 1. Método de medición de grosor coroideo.
Imagen 2. Medición Grosor Coroideo Paciente Sano.
Tabla
Paciente/examinador
Medición
coroidea mínima
Medición
coroidea máxima
Media
Desviación
estándar
Normal/Sardi1
132,4
176,8
156,32
19,35
Normal/Sardi2
118,4
134,8
125,63
6,17
Normal/Acosta1
142
186
170,27
17,58
Normal/Acosta2
102,8
151,6
129
14,99
Enfermo/Sardi1
93,2
165,8
118,6
24,14
Enfermo/Sardi2
118
157
142,12
13,71
Enfermo/Acosta1
90
150,2
120,62
22,46
Enfermo/Acosta2
133,6
202,8
155,363
21,4
Tabla 1. Estadística descriptiva de pacientes evaluados. Muestra los valores de la medición del grosor coroideo
mínimo y máximo (valor promedio de 10 medidas por examen, total 160 medidas) con su respectiva media de los
dos pacientes sanos y de los dos pacientes enfermos de cada examinador.
128
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
95% intervalo de
confianza para la media
Inferior
Superior
Grupo
(Pares)
Paciente/
Examinador
Media
Desviación
típica
Error típ.
de la media
Significancia
bilateral
Par1
Normal/Sardi1 Normal/Sardi2
30,68
14,45
5,11
18,6
42,77
,001
Par2
Normal/Acosta1 Normal/Acosta2
41,27
10,15
3,59
32,78
49,76
,000
Par3
Enfermo/Sardi1 Enfermo/Sardi2
-23,52
23,88
8,44
-43,49
-3,55
,027
Par4
Enfermo/Acosta1 Enfermo/Acosta2
-34,7
18,81
6,61
-50,38
-19,08
,001
Tabla 2. Prueba de muestras relacionadas para análisis de repetibilidad.
Grupo
(Pares)
Paciente/Examinador
Correlación
Significancia
Par1
Normal/Sardi1 y
Normal/Sardi2
,852
,007
Par2
Normal/Acosta1 y
Normal/Acosta2
,817
,013
Par3
Enfermo/Sardi1
y Enfermo/Sardi2
,603
,046
Par4
Enfermo/Acosta1
y Enfermo/Acosta2
,637
,089
Tabla 3. Correlación de muestras relacionadas para repetibilidad.
95% intervalo de
confianza para la media
Inferior
Superior
Grupo
(Pares)
Paciente/
Examinador
Media
Desviación
típica
Error típ.
de la media
Par1
Normal/Sardi1 Normal/Acosta1
-13,95
11,56
4,08
-23,61
-4,28
,011
Par2
Normal/Sardi2 Normal/Acosta2
-3,36
11,50
4,06
-12,97
6,25
,436
Par3
Enfermo/Sardi1 Enfermo/Acosta1
-2,02
11,14
3,94
-11,34
7,29
,623
Par4
Enfermo/Sardi2 Enfermo/Acosta2
-13,23
18,04
6,38
-28,32
1,85
,077
Tabla 4. Prueba de muestras relacionadas para análisis de reproducibilidad.
130
Significancia
bilateral
Acosta - Grosor coroideo y RTVue OCT
Grupo
(Pares)
Paciente/Examinador
Correlación
Significancia
Par1
Normal/Sardi1 y
Normal/Acosta1
,808
,015
Par2
Normal/Sardi2 y
Normal/Acosta2
,706
,050
Par3
Enfermo/Sardi1 y
Enfermo/Acosta1
,888
,003
Par4
Enfermo/Sardi2 y
Enfermo/Acosta2
,846
,042
Tabla 5. Correlación de muestras relacionadas para reproducibilidad.
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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 46 (2): 85 - 166, 2013
Von Hippel – Lindau Disease. A case report
Enfermedad de
Von Hippel - Lindau.
Reporte de caso
1
Andrés Reyes Díaz MD, MSc
María del Rosario Guzmán MD
2
Recibido: 07/23/13
Aceptado: 08/22/13
Resumen
Objetivo: Presentar y describir un caso de
enfermedad de Von Hippel – Lindau.
Diseño: Reporte de caso.
1
Métodos: Describimos un caso de
enfermedad de Von Hippel – Lindau, dado
que es una patología de muy baja incidencia.
Discusión: La enfermedad de Von
Hippel – Lindau, es un desorden genético
y neoplásico raro de herencia autosómica
dominante, caracterizado por el desarrollo
Médico Oftalmólogo,
Supraespecialista en Vítreo y Retina.
Instructor asociado - Servicio de Oftalmología,
Hospital de San José.
Fundación Universitaria de Ciencias de la salud.
Bogotá, Calle 10 # 18 – 75,
Teléfono (571) 3538000 extensión 141 – 167
andresr.diaz66@gmail.com
2
Residente II año de oftalmología
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
Hospital de San José.
133
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
de hemangioblastomas retinianos y del SNC
(sistema nervioso central), carcinoma renal
de células claras, feocromocitoma, tumores
de los islotes pancreáticos y tumores del saco
endolinfático1,2.
Conclusiones: La enfermedad de Von
Hippel – Lindau, es una enfermedad progresiva
muy rara. Los hemangiomas retinianos son la
característica más común y a menudo es la
primera manifestación de esta enfermedad2.
Aunque el 50% de los pacientes sólo presenta
una característica y muy pocos la enfermedad
completa, todos han de someterse a un
protocolo de detección sistemática.
Palabras Clave: Enfermedad de Von
Hippel – Lindau, Hemangioma retiniano,
Hemangioblastoma.
Abstract
Objective: To present and describe a case
of Von Hippel – Lindau disease.
Design: Case report.
Methods: We described a case of Von
Hippel – Lindau disease, because it is a low
incidence disease.
Discussion: The Von Hippel – Lindau
disease is a rare genetic and neoplastic disorder
with autosomal dominant inheritance,
characterized by the development of retinal
and CNS (Central Ner vous System)
hemangioblastoma, renal cell carcinoma,
pheochromocytoma, pancreatic islet cell
tumors and endolymphatic sac tumors1,2.
134
Conclusions: The Von Hippel – Lindau
disease is a rare progressive disease. Retinal
hemangiomas are the most common feature
and are often the first manifestation of this
disease. Although 50% of patients have only
one of the features of the disease and very
few the full-blown disease, every patient must
undergo to screening protocol.
Keywords: Von Hippel – Lindau disease,
retinal hemangioma, hemangioblastoma.
Introducción
La enfermedad de Von Hippel – Lindau
es un desorden genético y neoplásico
raro, de herencia autosómica dominante,
caracterizado por el desarrollo de
hemangioblastomas retinianos y del SNC
(sistema nervioso central), carcinoma renal
de células claras, feocromocitoma, tumores
de los islotes pancreáticos y tumores del saco
endolinfático1,2.
La enfermedad de Von Hippel – Lindau
es una enfermedad progresiva muy rara. Los
hemangiomas retinianos son la característica
más común y a menudo es la primera
manifestación de esta enfermedad2. Aunque
el 50% de los pacientes sólo presenta una
característica y muy pocos la enfermedad
completa, todos han de someterse a un
protocolo de detección sistemática.
Describimos un caso de enfermedad
de Von Hippel – Lindau, dado que es una
patología de muy baja incidencia.
Reyes – Von Hippel
Objetivo
- Presentar y describir un caso de
enfermedad de Von Hippel – Lindau.
- Realizar una revisión bibliográfica
reciente, con el fin de ampliar el conocimiento
acerca de esta patología.
Caso clínico
Paciente femenina de 19 años, quien
consulta el 17 de junio de 2011 por cuadro
de 3 meses de disminución progresiva de
agudeza visual por ojo derecho sin ningún otro
síntoma. Ingresa para valoración y concepto
por retinólogo.
Antecedentes:
Pa t o l ó g i c o s : He m a n g i o b l a s t o m a
cerebeloso izquierdo resecado, síndrome de
Von Hippel – Lindau, hemangiomas múltiples
en región bulbo-medular, columna cervical y
dorsal (fotos 1 y 2); hemangioblastoma en saco
endolinfático derecho con anacusia secundaria.
Farmacológicos: Niega. Alérgicos: Niega.
Quirúrgicos: Derivación ventrículo - peritoneal
por hidrocefalia. Familiares: Padre con Ca
células claras renales y hemangioblastoma
cerebeloso. Oculares: No uso de Rx, no
cirugías oculares, usó Diclofenaco tópico cada
12 horas en OD.
Examen físico:
Agudeza visual OD: 20/70 PH NC y OI
20/20. Segmento anterior sano AO. Presión
intraocular OD 12 mmHg y OI 13 mmHg.
Fondo de ojo OD: Medios claros, papila
redonda, rosada, excavación de 0.3, buen
anillo neural, bordes bien definidos, mácula
sin brillo con exudados lipídicos subfoveales
y parafoveales (fotos 3 y 4), lesión levantada
vascular de aproximadamente 2 diámetros
de disco al final de arcada vascular temporal
superior con corona de exudados lipídicos,
periferia sana, retina adherida (fotos 5, 6 y
7). OI: Medios claros, papila redonda, rosada,
excavación 0.2, buen anillo neural, bordes
bien definidos, mácula con buen brillo foveal,
lesión pequeña levantada vascular en periferia
temporal, retina adherida (foto 8).
Diagnósticos:
1. Hemangioblastoma retiniano AO –
Incipiente OI.
2. Edema macular secundario OD.
3. Enfermedad de Von Hippel – Lindau.
Plan:
Se sugiere la aplicación mensual de
antiangiogénico intravítreo en OD y se
consideraría también la posibilidad de
termoterapia transpupilar, pero la paciente no
volvió a controles.
Discusión
La enfermedad de Von Hippel – Lindau,
es un desorden genético y neoplásico raro de
herencia autosómica dominante, caracterizado
por el desarrollo de hemangioblastomas
retinianos y del SNC (sistema nervioso
central), carcinoma renal de células claras,
feocromocitoma, tumores de los islotes
pancreáticos y tumores del saco endolinfático1,2.
Todos los tumores típicos en la enfermedad
de Von Hippel – Lindau (VHL) pueden
ocurrir como un evento esporádico y el
135
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
diagnóstico clínico en un paciente sin historia
familiar positiva requiere la presencia de
dos tumores (dos hemangioblastomas o un
hemangioblastoma y un tumor visceral) (Tabla
1). Aproximadamente el 20% de los pacientes
con esta enfermedad resultan de una mutación
de novo y no tienen historia familiar1.
La enfermedad de VHL la presentan
aproximadamente un tercio de los pacientes
con hemangioblastoma del SNC, más del
50% de los pacientes con un angioma
retiniano, 1% de los pacientes con carcinoma
de células renales, 50% de los pacientes con
feocromocitoma familiar aislado y 11% de los
pacientes con feocromocitomas esporádicos1.
Los hemangiomas retinianos son la
característica más común y a menudo es la
primera manifestación de la enfermedad de
VHL2. Aunque el 50% de los pacientes sólo
presenta una característica y muy pocos el
síndrome completo, todos han de someterse
a un protocolo de detección sistemática
(Tabla 2).
El gen de Von Hippel – Lindau está
localizado en el brazo corto del cromosoma 3
(3p26-p25) (1988) y fué identificado como
gen supresor tumoral en 1993. Al momento,
este gen es la única causa conocida de esta
enfermedad1,3,5.
La enfermedad de VHL está clasificada en
2 tipos: tipo I sin feocromocitoma y tipo II
con feocromocitoma. El estudio genético del
gen mostró mutaciones mis sense con cambios
en aminoácidos frecuentemente vistos en el
tipo II; mientras mutaciones no sense con
cambios en proteínas o grandes deleciones son
encontradas más frecuentemente en el tipo I12.
La prevalencia de la enfermedad de
VHL es aproximadamente de 19 por millón
y la prevalencia de hemangiomas capilares
136
retinianos solitarios está reportada de 9 por
millón.La prevalencia de hemangiomas
capilares retinianos solitarios en pacientes con
enfermedad de VHL es aproximadamente 22 –
58. La probabilidad de VHL en pacientes con
hemangiomas capilares retinianos solitarios
fué estimada en 46% (Referencia). La edad
media de diagnóstico es cerca de 30 a 40 años
para pacientes con hemangiomas capilares
retinianos sin enfermedad de VHL 2. Se
presenta en aproximadamente 1 por cada
36.000 recién nacidos vivos, afecta todas las
razas y grupos étnicos y no tiene predilección
por sexo.
Debido principalmente a la alta
incidencia de carcinoma de células renales
(aproximadamente 40% de individuos
afectados desarrollan esta complicación),
el promedio de vida de los individuos con
enfermedad de Von Hippel – Lindau es 49
años. La morbilidad de esta enfermedad
varía dependiendo del órgano o sistema
comprometido. La primera causa de
morbilidad y mortalidad es la secuela más
seria de la enfermedad y que corresponde
a la degeneración maligna de los quistes
renales. El carcinoma de células renales es
una de las causas de muerte en pacientes con
enfermedad de Von Hippel – Lindau con una
prevalencia hasta de 75%. La segunda causa de
morbimortalidad son los hemangioblastomas
del SNC. Aproximadamente el 70% de los
individuos afectados desarrollan estos tumores.
El 80% de las lesiones ocurren en el cerebelo
y el 20% en la médula espinal. Aunque los
hemangioblastomas son usualmente benignos,
el aumento de estos tumores dentro del SNC
puede causar compromiso neurológico y la
muerte. (referencia)
Reyes – Von Hippel
El diagnóstico se realiza por medio de
estudios de laboratorio y genéticos, entre
los que están los niveles de ácido vanylilmandélico en orina. También para el
estudio sistémico y ocular se debe realizar
en todos los pacientes TAC de cráneo con
contraste, RNM cerebral (énfasis fosa
posterior), TAC abdominal (en sospecha
de feocromocitoma), ecografía ocular y
angiografía fluoresceínica, según la patología
de cada caso.
Debido a que la enfermedad de Von
Hippel – Lindau es progresiva, la terapia se
debe realizar tan pronto como sea posible.
La radioterapia fue la primera técnica de
tratamiento para hemangiomas retinianos.
Se usa como terapia solamente cuando otros
métodos han fallado. Otras modalidades
son fotocoagulación láser, radioterapia con
placa, crioterapia, termoterapia transpupilar
e inyección intravítrea de antifactor de
crecimiento endotelial vascular (antiVEGF).
La localización del hemangioblastoma
retiniano, es un factor importante para
determinar las opciones de tratamiento: un
hemangioblastoma retiniano de la media
periferia o periferia, puede ser tratado por
ablación directa como con fotocoagulación
láser o crioterapia12.
La radioterapia en bajas dosis es efectiva
en reducir el escape y reducir el tamaño
del hemangioma del disco óptico para
preservar la visión central a largo plazo. Es
recomendada como tratamiento inicial para
el hemangioma del disco óptico12.
La terapia fotodinámica con verteporfina
es segura y efectiva en el tratamiento de
neovascularización subretiniana15. El efecto
de la inyección intravítrea de anti-VEGF en
hemangiomas retinianos, ha sido reportado
recientemente pero la inyección se debe usar varias
veces para el control de la actividad del tumor.
Más recientemente, la combinación
de terapia fotodinámica con inyección
intravítrea de anti-VEGF ha sido descrita
para el control del desprendimiento de
retina seroso por hemangioma del disco
óptico en un reporte de caso 12,17 . Este
tratamiento conjugado se requiere mínimo
por 5 meses12.
El Ranibizumab tiene mínimos efectos
en la mayoría de las lesiones pero es eficaz con
lesiones pequeñas y con menor exudación.
También se ha demostrado una regresión
lenta de la actividad en hemangioblastomas
posterior al tratamiento con Ranibizumab.
Otro probable beneficio con el tratamiento
con Bevacizumab intermitente parece ser la
supresión de nuevos hemagioblastomas13,16.
Aparentemente, la terapia con Bevacizumab
presenta beneficios similares a la degeneración
macular relacionada con la edad tratada con
este medicamento13.
El tratamiento quirúrgico puede
consistir en fotocoagulación con láser
Argón, crioterapia, bucle escleral,
diatermia penetrante, cirugía de vítreo, o
endodiatermia, entre otros.
El bucle escleral y el drenaje de
líquido puede necesitarse para tratar
tumores grandes, tumores asociados a
desprendimiento de retina, angiomas
resistentes a crioterapia, o tumores que
presentan exudación retiniana. Grandes
tumores pueden desarrollar membranas
en la superficie y tracción vítrea, llevando
a hemorragia vítrea o desprendimiento
retiniano regmatógeno. Las complicaciones
pueden requerir tratamiento con cirugía
vítrea, endodiatermia o bucle escleral.
137
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
Conclusiones
La enfermedad de Von Hippel – Lindau,
es una enfermedad progresiva muy rara. Los
hemangiomas retinianos son la característica
más común y a menudo es la primera
manifestación de esta enfermedad2. Aunque
el 50% de los pacientes sólo presenta una
característica y muy pocos la enfermedad
completa, todos han de someterse a un
protocolo de detección sistemática.
Fotos
Foto 1. Hemangiomas múltiples en región bulbo
medular y columna cervical.
Foto 2. Hemangioma en columna dorsal.
138
Reyes – Von Hippel
Fotos 3 y 4. Exudados lipídicos subfoveales y parafoveales. Edema macular secundario OD.
Fotos 5 y 6. Lesión levantada vascular de aproximadamente 2 diámetros de disco al final de
arcada vascular temporal superior. Hemangioma retiniano OD.
Foto 7. Hemangioma retiniano con corona de exudados
lipídicos.
Foto 8. Lesión pequeña levantada vascular en periferia
temporal. Hemangioma retiniano incipiente OI.
139
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
Tablas
CON HISTORIA FAMILIAR
SIN HISTORIA FAMILIAR
Se requieren una o más de estas lesiones:
Hemangiomas retinianos
Hemangioblastoma SNC
Lesiones viscerales: carcinoma renal,
feocromocitoma, quistes renales/pancréaticos,
paragangliomas, cistoadenomas de epidídimo,
tumores del saco endolinfático.
Hemangiomas retinianos y/o
hemangioblastoma SNC (si solo se
presenta una de estas tumoraciones, es
necesaria una segunda lesión visceral).
Tabla 1. Criterios diagnósticos de la enfermedad de von Hippel-Lindau2,8
Edad (años)
Recomendación
0-2
Exámenes anuales (examen físico incluyendo examen oftalmológico).
2
Catecolaminas urinarias cada 1 a 2 años.
11
RNM cerebral y médula bianual, ecografía anual de abdomen; si hay quiste o tumores
renales TAC cada 6 meses.
20
TAC abdominal anual.
60
Si no hay evidencia de cambios, RNM cerebral y médula espinal cada 3 a 5 años, TAC
abdomen cada año.
Tabla 2. Recomendaciones de monitoreo en pacientes con VHL y familiares19
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141
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 46 (2): 85 - 166, 2013
Retinal vasoproliferative tumor associated
to retinitis pigmentosa
Tumor vasoproliferativo
de la retina asociado a
retinitis pigmentosa
1
Alberto León Galindo MD
Ana Lucía Gómez Castillo MD
2
Recibido: 05/31/13
Aceptado: 06/05/13
Resumen
Objetivo: Presentar el caso de un paciente
con la asociación de tumor vasoproliferativo
de la retina y retinosis pigmentaria
Diseño : Reporte de caso
Métodos: Revisión de historias
Resultados: Se presenta el caso de
un paciente masculino de 32 años, en
quién se realizó diagnóstico de retinosis
pigmentaria asociada a la presencia de
tumor vasoproliferativo de retina. Se
describen las características más importantes
142
1
Médico Cirujano, Oftalmólogo,
Supra-Especialista en Retina y Vítreo.
2
Médico Oftalmólogo.
Universidad El Bosque.
Teléfono: 3175157844
Bogotá- Colombia.
ananuk313@gmail.com
León - Tumor retiniano y retinosis pigmentaria
del cuadro clínico, electroretinograma,
electrooculograma, campo visual, angiografía
fluoresceínica y ecografía ocular; así como
las principales entidades con las que se
debe establecer el diagnóstico diferencial y
el tratamiento con una breve revisión de la
literatura.
Conclusiones: El tumor vasoproliferativo
de la retina es una condición benigna
que consiste en proliferación gliovascular
nodular que causa exudación y fibrosis.
Aproximadamente el 75 % de los casos son
idiopáticos y el 25% restantes son secundarios
a otras patologías oculares como retinitis
pigmentosa, uveítis, desprendimiento de
retina, toxoplasmosis congénita y enfermedad
de Coats. El diagnóstico diferencial se
debe realizar con hemangiomas capilares,
enfermedad de von Hippel-Lindau,
astrocitoma retinal, coriorretinopatía
hemorrágica exudativa periférica, melanoma
coroideo amelanótico, enfermedad de Coats y
metástasis oculares2. Su curso natural es muy
variable desde la involución espontánea hasta
una rápida progresión con compromiso visual
importante5; por ello, no siempre requieren
tratamiento pero sí de un buen seguimiento.
Las indicaciones de tratamiento incluyen
pérdida de la agudeza visual como resultado
de exudación progresiva, desprendimiento de
retina exudativo, hemorragia vítrea y edema
macular cistoide. Dentro de las modalidades
de tratamiento se ha reportado manejo
exitoso con fotocoagulación láser, terapia
fotodimánica, braquiterapia, crioterapia,
radioterapia con placa, fototrombosis con
uso de indocianina verde y vitrectomía para el
desprendimiento de retina traccional asociado
o pucker macular 2,5,9
Palabras clave: Tumor vasoproliferativo
de la retina, retinosis pigmentaria, tumores
vasculares de la retina.
Abstract
Objective: To present a case of
vasoproliferative retinal tumor associated
with retinitis pigmentosa.
Design: Case report
Methods: Clinical chart review
Results: We report a 32 years old male
patient diagnosed with retinitis pigmentosa
and retinal vasoproliferative tumor. Most
important clinical features and work-up with
electroretinogram, electrooculogram, visual
field evaluation, fluorescein angiography
and ocular ultrasound are described. Main
differential diagnosis, therapeutical approach
and a brief review of the literature are
described, as well.
Conclusions: The vasoproliferative
retinal tumor is a benign condition which
consists of gliovascular nodular proliferation
causing bleeding and fibrosis. Approximately
75% of cases are idiopathic and remaining
25% is secondary to other eye diseases
as retinitis pigmentosa, uveitis, retinal
detachment, congenital toxoplasmosis and
Coats disease. Differential diagnosis must
be established with other entities as capillary
hemangiomas, Von Hippel-Lindau disease,
retinal astrocytoma, Coats disease, peripheral
exudative hemorrhagic chorioretinopathy,
amelanotic choroidal melanoma and ocular
143
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
metastases2. Its natural course is quite variable
ranging from spontaneous inactivation to
rapid progression with important visual
impairment 5 . Therefore, not always a
treatment is required but a good follow-up
is really important. Indications for treatment
include loss of visual acuity due to progressive
exudation, exudative retinal detachment,
vitreous hemorrhage and cystoid macular
edema. Among successful treatment modalities
have been reported laser photocoagulation,
photodynamic therapy, brachytherapy,
cryotherapy, plaque radiotherapy, indocyanine
green phototrombosis and vitrectomy to treat
associated tractional retinal detachment or
macular pucker 2,5,9
Keywords: vasoproliferative retinal
tumor, retinitis pigmentosa, retinal vascular
tumors
Introducción
La retinitis pigmentosa es un grupo de
trastornos hereditarios que se caracterizan
por degeneración retiniana secundaria a la
pérdida progresiva de conos y bastones que
cursa con ceguera nocturna, disminución
de la agudeza visual, pérdida del campo
visual y electroretinograma anormal7. Afecta
1.5 millones de personas en el mundo
entero y tiene una prevalencia mundial de
1:4000. Las características oftalmoscópicas y
electrofisiológicas establecen el diagnostico1.
Los tumores vasoproliferativos de la
retina son lesiones coriorretinianas benignas
altamente vasculares de origen desconocido que
afectan a personas sanas entre la cuarta y sexta
década2,3,5,8. Estas lesiones intrarretinianas
144
generalmente se localizan en la retina periférica
usualmente a menos de 6 mm de la ora
serrata y predominantemente en el cuadrante
temporal inferior3,5,6.
Reporte de caso
Paciente varón de 32 años remitido a la
consulta de retina por el hallazgo en el examen
oftalmoscópico de rutina de una masa de aspecto
quístico en retina del ojo izquierdo. El paciente
había percibido disminución de la agudeza
visual lejana y nictalopía de larga evolución. Los
antecedentes patológicos y oftalmológicos fueron
negativos pero mencionó tener un hermano
con nictalopía. Al examen oftalmológico se
evidencia astigmatismo miópico compuesto leve
en ambos ojos con agudeza visual de 20/200
que mejora a 20/40 con corrección. Como
único hallazgo positivo en la biomicroscopía se
evidencia catarata subcapsular posterior central
de 1+ en ambos ojos. Presión intraocular de 10
mmHg. En el examen de fondo de ojo derecho
se evidenció áreas de atrofia del EPR y de la
coroides con formación escasa de acúmulos
pigmentarios perivasculares (espículas de hueso)
y lesiones grisáceas puntiformes. En el ojo
izquierdo se evidenció una lesión que protruía a
cavidad vítrea, vascularizada, grisácea en periferia
media inferotemporal en el meridiano de las 6
(Figura 1).
La angiografía fluoresceínica de ojo
izquierdo reveló desde las fases tempranas
del estudio bloqueos coroideos en arcada
inferotemporal asociados a hiperfluorescencias
que aumentan en las fases tardías del estudio
(características de retinosis pigmentaria) y una
lesión vascularizada con hiperfluorescencia (en
el meridiano de las 6 ) que no presenta escape
León - Tumor retiniano y retinosis pigmentaria
y compatible con tumor vasoproliferativo
(Figura 2, Figura 3). La ecografía del ojo
izquierdo evidenció una imagen de alta
reflectividad en la retina media periférica
inferior (meridiano de las 6) con una extensión
de 3,8 x 4,7mm y 1,2 mm de elevación
(Figura 4). El campo visual prueba C 24-2
revelaron constricción severa en ambos ojos.
El diagnóstico de retinosis pigmentaria fué
confirmado con electroretinograma escotópico
y fotópico en ambos ojos que mostró resultados
compatibles con trastorno profundo en la
respuesta fisiológica del sistema bilateral de
fotorreceptores. El electro-oculograma mostró
un índice de Arden anormal en AO. Dado que
en el momento no se encuentran indicaciones
para tratamiento, el tumor vasoproliferativo en
el ojo izquierdo fué manejado con observación
clínica y controles periódicos para valorar la
presencia de crecimiento o sangrado.
Discusión
La mayoría de los tumores (75%) son
clasificados como idiopáticos y el resto
son secundarios asociados con múltiples
causas como uveítis (pars planitis), retinitis
pigmentosa, toxoplasmosis, toxocariasis,
retinopatía de la prematuridad, retinopatía
de células falciformes, enfermedad de Coats,
trauma ocular, desprendimiento de retina de
larga evolución y cirugía por desprendimiento
de retina 2,3,6 . Los tumores primarios
generalmente son lesiones únicas (87%) en
contraste con los secundarios, que usualmente
son múltiples4. En la mayoría de los casos el
compromiso es unilateral; sin embargo, en los
pacientes con lesiones secundarias puede haber
compromiso bilateral4.
Dentro del diagnóstico diferencial están
las lesiones vasculares o tumorales del fondo
de ojo incluyendo hemangiomas capilares
asociados a enfermedad de Von Hippel Lindau,
enfermedad de Coats, coriorretinopatía
hemorrágica exudativa periférica y lesiones
neoplásicas que comprometen la retina
como las metástasis retinianas o coroideas
o el melanoma coroideo con infiltración
retiniana secundaria 2,4,5. A pesar que los
cambios retinales son comunes tanto para los
tumores vasoproliferativos de la retina como
para la enfermedad de Von Hippel Lindau, la
marcada dilatación de los vasos alimentadores,
la exudación macular estrellada, la presencia de
múltiples lesiones y la historia familiar positiva
son característicos de esta última2,4,5.
Los hallazgos comunes en la enfermedad
de Coats y el tumor vasoproliferativo de la
retina incluyen dilataciones telangiectásicas
de los vasos, exudados y desprendimiento
de retina exudativo. Sin embargo, la
masa circunscrita encontrada en el tumor
vasoproliferativo de la retina no es encontrada
en la enfermedad de Coats, donde las lesiones
tumorales representan acumulaciones masivas
de exudados lipídicos y están típicamente
acompañadas por un desprendimiento de
retina exudativo avanzado2,4,5.
Los melanomas amelanóticos pueden
estar asociados con exudación o hemorragia
perilesional. Estas lesiones y las metástasis
de malignidades sistémicas usualmente se
localizan en la coroides en contraste con
el tumor vasoproliferativo. En raros casos
puede ser necesaria la realización de estudio
histopatológico2,4,5.
En los tumores vasoproliferativos con
lesiones pequeñas, asintomáticas y periféricas
que carecen de exudación significativa o de
145
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
compromiso macular, pueden ser manejadas
con observación periódica4. El tratamiento
está indicado para lesiones complicadas
con compromiso visual significativo como
edema macular, formación de membrana
neovascular epiretiniana, hemorragia
intraocular y desprendimiento de retina
exudativo5,6. Las modalidades de tratamiento
que han sido empleadas incluyen diatermia
perforante, fotocoagulación laser, terapia
fotodinámica, crioterapia, radioterapia con
placa, fototrombosis con uso de indocianina
verde y vitrectomía para el desprendimiento de
retina traccional asociado o pucker macular5,9.
La crioterapia parece ser suficiente para el
tratamiento de las lesiones pequeñas menores
de 2mm. Sin embargo, los tumores grandes
son difíciles de tratar con crioterapia ya que
el grosor del tumor puede entorpecer el
tratamiento. El enfriamiento de la lesión puede
llevar a aumento en los cambios exudativos
asociados y posiblemente desprendimiento de
retina exudativo completo5. Se ha descrito el
uso de radioterapia con placa de Rutenium 106
o iodinio 27 para el tratamiento de tumores
de 2mm o más, la ventaja de esta terapia es la
posibilidad de tratar la lesión completamente
incluyendo el ápex del tumor con relativa
facilidad y seguridad, debido a su localización
periférica. Además el daño directo de los vasos
del tumor como es visto con la crioterapia y
la fotocuagulación, puede llevar a hemorragia
inmediata y exudación, hallazgos raramente
vistos con la braquiterapia. Las posibles
desventajas de esta técnica incluyen formación
de catarata y retinopatía por radiación. La
ocurrencia de estas complicaciones depende de
146
la localización, tamaño del tumor y de la dosis
de radiación aplicada4. La terapia fotodinámica
parece ser una técnica mínimamente invasiva
y segura en ojos con tumor vasoproliferativo
de retina secundario11. La fototrombosis con
uso de indocinina verde tiene como objetivo
reducir la intensidad del láser empleado y
aumentar el tiempo de la aplicación para
minimizar la generación de calor que ocurre
comúnmente en las terapias con láser9. Este
técnica puede ser considerada en el tratamiento
de grandes lesiones vasculares en las que el láser
convencional está contraindicado9. Además,
parece ser más segura que la crioterapia y
menos costosa que la terapia fotodinámica9.
La vitrectomía es generalmente reservada para
casos de tumor vasoproliferativo que resulta en
desprendimiento de retina traccional y pucker
macular12
Recientemente se ha utilizado Bevacizumab
(Avastin), aunque no está claro si el resultado
inicial será mantenido por largo tiempo4,12.
Así mismo se ha reportado la regresión del
tumor luego del uso de Infliximab sistémico en
pacientes que sufren de enfermedades mixtas
del tejido conectivo4.
Conclusión
Consideramos que éste es un caso inusual
en el que se realizó el diagnóstico de retinosis
pigmentaria a través del hallazgo incidental
de un tumor vasoproliferativo unilateral.
Aunque ésta es una asociación rara, debe ser
considerada en pacientes con presencia de
tumores vasoproliferativos de la retina1 .
León - Tumor retiniano y retinosis pigmentaria
Figuras
Figura 1. Fotografía de fondo de
ojo izquierdo que evidencia lesión
que protruía a cavidad vítrea,
vascularizada, grisácea en periferia
media inferotemporal en el meridiano
de las 6. Colaboración de Botero &
Aulestia.
Figura 2. Foto de fondo de ojo
izquierdo. Foto a color y foto libre
de rojos, que evidencian moteado
difuso sobre la arcada inferotemporal
con acumulo de vasos coriorretinales,
acompañados de pigmento en espículas
temporales.
147
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
Figura 3. Angiografía fluoresceínica de ojo izquierdo. Desde las
fases tempranas del estudio se evidencia bloqueo coroideo en arcada
inferotemporal asociado a áreas de hiperfluorescencia, la cual aumenta
en las fases tardías del estudio. Características de retinosis pigmentaria y
una lesión vascularizada con hiperfluorescencia, que no presenta escape,
en el meridiano de las 6, compatible con tumor vasoproliferativo.
Figura 4. Ecografía ocular de ojo izquierdo que muestra imagen de alta
reflectividad en periferia media inferior en el meridiano de las 6 con
extensión de 3,8 x 4,7mm y 1,2 mm de elevación.
148
León - Tumor retiniano y retinosis pigmentaria
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149
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 46 (2): 85 - 166, 2013
Vögt Koyanagi Harada Syndrome. A case report
Síndrome de
Vogt Koyanagi Harada.
Reporte de caso
1
Alejandra Arias Uribe MD
2
Alexánder M. Martínez Blanco MD, MSc
3
Carlos Correa MD
Recibido: 05/7/13
Aceptado: 07/22/13
Resumen
1
Objetivo: Describir un caso de Vogt Koyanagi
Harada (VKH), las características clínicas, el
enfoque diagnóstico, respuesta al tratamiento
y el seguimiento.
Métodos: Se realiza un estudio descriptivo
retrospectivo tipo reporte de caso de un
paciente de sexo masculino, 48 años de
edad, quien consulta con historia de dolor
y disminucion de la agudeza visual bilateral
de cuatro días de evolución con antecedente
150
Residente de Oftalmología
Residente de Segundo año de Oftalmología,
Universidad del Valle.
ale.arias.uribe@gmail.com
2
Oftalmólogo, Docente Universidad del Valle,
Oftalmólogo - Centro Médico Imbanaco,
Cra 38 A # 5 A 100, Centro Medico Imbanaco,
Consultorio 501 Torre B, Cali , Colombia.
Teléfono (2) 5110281
alexmart75@gmail.com
3
Oftalmólogo, Subespecialista en Retina-Vítreo.
Docente Universidad del Valle, Oftalmólogo,
Subespecialista en Retina-Vítreo - Clínica de
Oftalmología de Cali
carlos.correa@carval.com.co
150
Arias - VKH
de cefalea y tinnitus. Al examen se observa
cambios de uveitis anterior, coroiditis
multifocal y desprendimiento de retina
exudativo bilateral. Se llega al diagnóstico
de VKH y se inicia manejo con esteroide
endovenoso por 3 dias, luego se maneja con
esteroides orales y posteriormente con terapia
inmunomuduladora por medicina interna.
Resultados: Despues de 6 meses de
seguimiento, alcanza una agudeza visual con
correccion de 20/20 en ambos ojos, presión
intraocular normal y con retina aplicada sin
signos de recurrencias.
Conclusiones: Al diagnóstico de VKH
se llega con la sospecha clínica, de acuerdo
a los sintomas y signos encontrados. El
compromiso ocular varían de acuerdo a la
fase de la enfermedad, las complicaciones son
más probable que ocurra en la fase crónica
recurrente y el diagnóstico temprano con inicio
rápido de corticosteroides reduce la recurrencia
y por lo tanto mejora el pronóstico visual.
Palabras claves: Coroiditis, Esteroides,
Inmunomoduladores, Desprendimiento de
Retina Seroso, Vogt-Koyanagi-Harada
pain and decreased visual acuity bilaterally; he
also reported symptoms such as headache and
tinnitus. The ophthalmological examination
revealed anterior uveitis, multifocal choroiditis
and bilateral serous retinal detachment.
A diagnosis of VKH disease was made.
Management was begun with intravenous
steroids for 3 days, switching afterwards to
oral steroid therapy and immunomodulators
by internal medicine specialist.
Results: After 6 months of follow-up,
best corrected visual acuity achieved 20/20
in both eyes, normal intraocular pressure, the
retina was applied without signs of activity or
recurrence.
Conclusions: The diagnosis of VKH is
made up upon clinical suspicion according to
the symptoms and signs encountered. Ocular
involvement vary according to the stage of the
disease; complications are more likely to occur
in recurrent chronic phase; an early diagnosis
with a prompt beginning of corticosteroid
therapy reduces recurrence and therefore
improves the visual prognosis.
Keywords: Choroiditis, corticosteroids,
immunomodulators, exudative retinal
detachment, Vogt-Koyanagi-Harada disease
Abstract
Objective: To describe a case of Vogt
Koyanagi Harada (VKH) disease, its clinical
features, diagnostic approach, response to
treatment and follow up.
Methods: We performed a descriptive,
case report of a 48- year-old male patient, who
presented with a history of four days of ocular
Introducción
El sindrome de Vogt Koyanagi Harada
(VKH) es una enfermedad multisistémica,
autoinmune, que involucra ojos, sistema
auditivo, sistema nervioso central y piel1. Es
más frecuente en etnias con más pigmento
melánico como los asiáticos y afroamericanos,
151
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
y en mujeres entre los 20 y 50 años 2,3.
La causa exacta de este síndrome es aún
desconocida aunque se sabe que existe una
influencia genética importante4. El cuadro
oftalmológico consiste en una panuveitis
granulomatosa bilateral, la cual suele estar
asociada a sintomatología que compromete
otros sistemas como cefalea, hipoacusia,
poliosis y vitíligo1, 4.
A pesar de no ser una patología frecuente,
esta enfermedad puede generar secuelas
oftalmológicas de gran impacto en la función
visual si progresa a las fases convalesciente y
recurrente cronica4. De ahí la importancia
de un diagnóstico temprano y un manejo
oportuno. A continuación se describe el caso
de un paciente con Síndrome de VKH, su
manejo y evolución.
Reporte de Caso
Se trata de un paciente inmunocompetente
masculino, de 48 años, que consultó con
historia de cuatro días de dolor ocular y
disminución progresiva de la agudeza visual
(AV) bilateral, quien referería antecedentes
de cefalea y tinnitus en días previos. Los
antecedentes patológicos personales y
familiares eran negativos.
Al examen oftalmológico se encontró una
AV cc OD 20/200 y OI CD a 30 cm, los reflejos
pupilares y movimientos extraoculares fueron
normales. En la biomicroscopia se observaron
proteínas y células en la cámara anterior,
pigmento retroquerático granulomatoso y
pigmento en la cápsula anterior del cristalino.
Se detectaron células en vítreo, la presión
intraocular (PIO) fué de 12 mmHg en AO y al
fondo de ojo se encontraron focos de coroiditis
152
en polo posterior asociados a múltiples
desprendimientos serosos de la retina.
Se descartaron otras causas de uveitis
por medicina interna y se consideró como
primera opción diagnóstica un Síndrome de
VKH. Se inició manejo con metilprednisolona
intravenosa y esteroides tópicos. Se realizó
una angiografía fluoresceínica que reportó
coroiditis difusa, fuga del contraste y edema
macular (Figura 1). Una vez terminados
los bolos de esteroide endovenoso por tres
días se continuó con prednisolona oral por
11 días más. En este momento medicina
interna suspendió el esteroide oral e inició
inmunomodulación con metrotexate.
Al tercer día el paciente empezó a
evolucionar hacia la mejoría con la recuperación
paulatina de la AV, resolución transitoria de
la coroiditis y desprendimiento de retina
seroso; después de seis meses de seguimiento
alcanzó una agudeza visual con correción de
20/20 en ambos ojos, sin presentar recaídas.
El examen biomicroscópico fué normal, la
PIO fue de 12 mmHg y el fondo de ojo
mostró focos de coroiditis completamente
resueltos con presencia de algunas cicatrices
retinales (Fig. 2). El especialista de Medicina
Interna encontró al paciente estable con el
manejo médico instaurado, se continuó con
metrotexate y se decidió iniciar controles cada
6 meses.
Discusión
La etiología del VKH aún es desconocida,
sin embargo se ha encontrado reacción
autoinmune de los linfocitos T CD4 contra
antígenos de los melanocitos en pacientes
genéticamente predispuestos2,4,5. Esta respuesta
Arias - VKH
es desencadenada por distintos factores e
incluyen reacciones cruzadas desencadenadas
por respuestas inmunes a virus como el virus
del Epstein Barr 4.
Se ha descrito también una influencia
genética importante asociada al HLA como el
HLA DRB11, el cual se encontró en el 90% de
los casos de VKH en Asia y otros países2. Otros
complejos de inmunohistocompatibilidad que
han sido asociados al VKH son el HLA DQA1
como factor predisponente y el HLA DQB1
como factor protector de la enfermedad3,7
El síndrome de VKH presenta cuatro
fases clínicas 1,3,4,5: a) Fase Prodrómica: Se
presenta generalmente previo al inicio de
las alteraciones oculares, se caracteriza por
manifestaciones neurologicas y auditivas
y la duración es de 3-5 dias, los síntomas
son meningismo, cefalea, tinnitus, vértigo,
hipoacusia, fiebre y/o nauseas, estos síntomas
precede a las manifestaciones oftalmológicas
1-2 semanas. b) Fase Aguda o Uveítica: Esta
fase se caracteriza por fotofobia, disminución
de la agudeza visual, dolor ocular; precipitados
retroqueráticos, vitreitis, coroiditis multifocal
o difusa asociada a desprendimiento seroso de
retina, disco óptico edematoso e hiperémico,
usualmente el compromiso es bilateral y
asimétrico. c) Fase Convalesciente: En esta
fase es característico la despigmentación
coroidea y cambios cutáneos, el típico fondo
de ojo “Sunset Glow” ocurre de 2-3 meses
posterior a la fase uveítica y puede ser útil
para el diagnostico retrospectivo, tambien se
describen los nudulos de Dalén-Fuch en la
periferia media de la retina y despigmentación
del limbo (signo de Sugiura) y del iris 6 ; las
manifestaciones dermatológica consisten en
poliosis de pestanas o cejas , alopecia y vitiligo.
d) Fase Recurrente: ocurre hasta en un 17%
de los pacientes; se presenta con catarata,
glaucoma, fibrosis subretinal, membrana
neovascular coroidea, gliosis retinal y deterioro
permanente de la agudeza visual.
En cuanto a la clasificación de VKH,
el Comité Internacional de Nomenclatura
propuso una nueva revisión de criterios
diagnósticos3. En esta clasificación se dividen
a los pacientes en tres categorías, teniendo
como criterios adicionales la ausencia de
antecedente de trauma ocular o de otra
patología ocular que explique el cuadro. Se
clasifican en: 1) Completo3,6,8: compromiso
ocular, neurológico, auditivo y de piel, 2)
Incompleto3,7: compromiso ocular y auditivo/
neurológico o compromiso ocular y de piel y
3) Probable3,6,8: compromiso ocular.
En el caso del paciente descrito, se trata de
un VKH incompleto por no tener compromiso
cutaneo y la enfermedad solo avanzó hasta la
fase aguda ó uveítica, momento en el cual el
paciente consultó, se realizó un diagnóstico y
un manejo temprano, finalizando el cuadro en
la fase convalesciente y evitando la progresión
a la fase recurrente crónica.
Generalmente al diagnóstico se llega
con la historia clínica detallada y examen
oftalmológico completo, pero nos podemos
ayudar de exámenes complementarios como
Angiografía Retinal, Tomagrafia Optica
Coherente (OCT), Ecografía ocular y
Electroretinografia 9,10,
El manejo estándar para el síndrome
de VKH son esteroides sistémicos a dosis
altas1 y esteroides tópicos3 para el manejo
de la uveítis anterior. No existe evidencia de
que los esteroides intravenosos sean mejores
que los de administración oral3, por lo cual
existen esquemas de manejo con esteroides
orales, intravenosos o combinados. La
153
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
metilprednisolona se utiliza en bolos de
500 mg cada 12 hrs por tres días, seguido
de prednisolona oral a 1mg/kg/día12,13. Los
esteroides se recomiendan por 6-9 meses
o hasta que se inicie inmunomodulación
con otros agente terapeúticos13. El uso de
esteroides brinda un mejor pronóstico visual,
disminuye las manifestaciones extraoculares y
la progresión a estadíos recurrentes13.
Después del uso de esteroides se puede hacer
cambios a otros agentes inmunomoduladores3
como la ciclosporina (3-5 mg/kg/día), la
ciclofosfamida la azatioprina y el metrotexate
siempre bajo la supervisión del especialista en
medicina interna.
Conclusiones
El síndrome de VKH es una enfermedad
multisistémica de origen autoinmune
consistente en una panuveitis granulomatosa
bilateral 1 y desprendimiento de retina
exudativo 5 asociado o no a compromiso
cutáneo y/o neurológico3,5. El caso típico
con compromiso de los tres sistemas es raro,
siendo mucho más frecuente el síndrome
incompleto. Es de vital importancia identificar
tempranamente la enfermedad para poder
iniciar manejo oftalmológico y sistémico en
conjunto con medicina interna para preservar
la función visual8.
Figuras
Figura 1. Angiografía fluoresceínica, Fase Aguda
Figura 2. Foto de fondo de ojo a los 6 meses posterior al tratamiento médico
154
Arias - VKH
Bibliografía
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Rao NA. Treatment of Vogt-Koyanagi-Harada
disease by corticosteroids and immunosuppressive
agents. Ocul Immunol Inflamm. 2006;14:71–72
155
Oftalmología en Imágenes
Bilateral iris hemangiomas
Hemangiomas
iridianos bilaterales
Juan Carlos Reyes Oróstegui MD
Andrés Rosas Apráez MD
Bogotá, Colombia
OD
OI
Recibido: 03/21/13
Aceptado: 06/06/13
156
Carta al Editor
157
Envío de manuscritos a la
Guidelines for manuscript submission
SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
I. Envío de manuscritos
El envío de artículos a la
Revista S.C.O. se hace a través de
internet, al correo de la sociedad:
socoftal@socoftal.com
El autor debe solicitar una
confirmación de lectura y le debe
llegar una respuesta indicando
que elcorreo fue recibido con
el archivo adjunto. En caso
de dudas, debe comunicarse
directamente con la oficina de
la Sociedad Colombiana de
Oftalmología a los teléfonos:
6351592 – 6351598 (Bogotá).
Debe enviar además una
copia en CD de su artículo a la
sede de la Sociedad Colombiana
de Oftalmología: Calle 98 No.
21–36 Oficina 701, Bogotá.
En caso de alguna restricción
técnica para el envío por la red,
debe enviar el disco con el archivo
digital a la sede la Sociedad:
Calle 98 No.21–36 Oficina 701,
con solicitud de recibido. Debe
tener un correo electrónico para
recibir confirmación y posterior
c o m u n i c a c i ó n re s p e c t o a l
artículo.
158
II. Revisión y selección de
artículos
To d o s l o s a r t í c u l o s
originales, revisiones, reportes de
caso o editoriales serán evaluados
por el Consejo editorial y
los revisores, según el tema y
de acuerdo a la especialidad,
de forma anónima. Una vez
las revisiones se terminen,
el Consejo editorial delibera
y los critica de acuerdo a los
comentarios de los revisores. El
Editor revisa estos comentarios
y el manuscrito para tomar la
decisión de publicación, que se
le informa por correo electrónico
al autor responsable del artículo.
Los autores recibirán los
comentarios consolidados de
los revisores del manuscrito. En
caso de solicitar correcciones,
se reenvía el artículo al autor
responsable para que éstas se
realicen y se reinicia el proceso.
La Revista SCO exige a
los autores que indiquen
las organizaciones que los
patrocinan. Deben decir si
hay intereses comerciales o de
propiedad intelectual y éstos
aparecerán en el pie de página
del artículo publicado.
Si el artículo fue publicado
en otra revista, el autor
lo debe indicar y mostrar el
permiso expreso y por escrito
de la publicación. Igualmente,
si fue presentado en algún
congreso o reunión científica,
se debe precisar en cuál. Esta
información aparecerá en el pie
de página del artículo.
Si los autores utilizan
figuras, fotografías o tablas de
otras publicaciones, se deben
acompañar de permiso escrito
del dueño de propiedad artística
para reimprimir.
Además, en caso de
utilizar o reportar información
de personas que se puedan
identificar a través del trabajo,
deben entregar las copias de los
permisos para publicación.
III. Manuscrito general
Los manuscritos deben ser escritos
en fuente Arial, tamaño 12, a
doble espacio, en formato de 21.5
Envío de manuscritos a la SCO
cms x 28 cms y márgenes de 2.5
cms, utilizando Microsoft Word
como procesador de palabras. No
se justifica la margen derecha.
Las abreviaciones deben
restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse en
paréntesis luego de el primer uso
de cada término, excepto aquellas
que corresponden a medidas.
Si hay contenido estadístico
en el artículo, se debe identificar
el o los métodos estadísticos
utilizados, el programa de
software utilizado. Se debe incluir
el cálculo de la muestra y el poder
de análisis si es pertinente.
Los autores deben mostrar
los niveles de errores alfa y beta y
las diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados
para determinar el poder. Los
equivalentes numéricos deben
preceder todos los porcentajes
(por ejemplo: de 100, 1 (1%)
tuvo edema de cornea).
Cu a n d o e n e l e s t u d i o
participen humanos, ya sea en
estudios o reportes de casos, en
la sección de Métodos se debe
incluir la aprobación de la junta
institucional, que se obtuvo
Consentimiento Informado
y especificar que el estudio se
adhirió a la Declaración de
Helsinki. No se usar nombres
de pacientes,iniciales, fechas o
números de historia, especialmente en el material ilustrado.
En el caso de uso de
animales, el manuscrito debe
describir el protocolo de cuidado,
el nombre de la institución que
lo patrocina y la aprobación por
la Junta Revisora Institucional.
IV. Artículos originales
Son artículos no publicados
previamente, que describen
investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación
de laboratorio.
No deben exceder de 14 –
16 páginas escritas en Microsoft
Word como procesador de
palabras, a doble espacio,
incluyendo: bibliografía, página
de leyendas de figuras y tablas.
Las páginas de figuras no serán
más de 6 páginas.
Cada parte del manuscrito
debe contar con una página
nueva en el siguiente orden:
1. Página de Título
2. Re s u m e n e n e s p a ñ o l y
palabras clave
3. Abstract (inglés) y palabras
clave
4. Texto
5. Agradecimientos
6. Página con las leyendas de
las figuras y tablas
7. Tablas
8. Figuras
9. Contribuciones
10. Intereses comerciales
11. Permisos especiales
A. Título
Debe incluir el título del
artículo, el nombre de cada
autor con su mayor grado
académico y dirección, el
nombre, dirección, número
telefónico y correo electrónico
del Autor responsable. Pie de
página adecuado: sponsors,
grants e intereses comerciales.
El autor responsable no
necesariamente tiene que ser el
principal.
B. Resumen:
Debe ser estructurado, de
250 palabras o menos con los
siguientes subtítulos: Objetivo,
Diseño del estudio, Métodos,
Resultados, conclusiones. Debe
incluir palabras claves.
C. Abstract (Resumen en
inglés)
D. Texto:
Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de
16.
Debe organizarse de tal
manera que tenga las siguientes
secciones:
Introducción
Métodos
Resultados
Discusión
E. Agradecimientos
F. Apéndice:
cuando sea necesario entregar
material suplementario.
G. Referencias Bibliograficas
Se indicara en texto numeradas
consecutivamente en el orden
en el que aparezcan por medio
de números aravicos colocados
entre paréntesis. La lista de
refrencias se iniciara en una hoja
aparte al final del articulo.
Articulos de revistas:
S o b e r o n G A , Na r o J .
Equidad y atención de salud
en America Latina. Principios y
dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam.
1985; 99(1): 1-9
159
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
Libros:
Monson RR. Occupational
epidemiology.”nd Edition. Bca
Raton, Fl: CRC Press; 1990
en hoja aparte identificada
con el mismo numero. Utilice
únicamente líneas horizontales
para elaborar la tabla
Te s i s d e m a e s t r i a n o
publicada:
Pérez de Hernández. A.;
Castillo Rodas, H. A., & Guerra
de González, M. E. (2002).
Diseño de paquete didáctico
de la asignatura métodos de
enseñanza, para la maestría en
educación. Tesis de maestria
no publicada, Universidad
Tecnológica de El Salvador,
San Salvador; Salvador
I. Figuras
La figuras serán citadas
en el texto en el orden en que
apraezcan. Las fotos ( solo
en blanco y negro), dibujos y
figuras generdas por medio
de computador deben ser
de alta resolución y calidad.
Las leyendas de las figuras
deben tener la información
suficiente para que se entienda
independientemente del texto.
Recursos Electronicos
WWW: Bel, R. (2001,
Diciembre 10). Mecanismos
de acción de la píldora
anticonceptiva, del DIU, y de
los anticonceptivos de larga
duración. Anticoncepción.
Recuperado el 12 de Julio, 2008,
de http://www.vidahumana.
org/index.html.
H. Tablas
Cada una de las tablas
será cita en el texto con un
numero y en el orden en que
aparezcan y se debe presentar
160
J. Palabra claves
Obtener la fuente de las
palabras claves de los artículos
de la pagina DeCs , BIRIME en
internet.
Los Editores se reservan el
derecho de colocar las figuras
a color o en blanco y negro.
En todo caso, se aceptarán
solo 4 figuras a color. Si los
autores deciden que es de
suma importancia el color en
las figuras y lo exigen, tendrán
entonces que incurrir en los
gastos que esto implique.
V. Revisiones de tema
Debe seguir los lineamientos
del Artículo Original, y enfocarse
en la evidencia que apye una
técnica actual, un procedimiento,
terapia o enfoque clínico, asociado
a la experiencia y puntos de vista
de los autores. No debe exceder
las 18 páginas, 35 referencias, y
8 figuras o tablas. Se debe indicar
el método de revisión de los
artículos referenciados.
VI. Reportes de caso
Debe seguir los lineamientos
para los Artículos Originales,
incluyendo resumen y abstract.
VII. Editoriales
Los editoriales son espacios
para opiniones interpretativas,
analíticas o de reflexión sobre
un tema clínico, científico o
socioeconómico que afecta la
oftalmología. Debe ser objetivo
y no exceder las 3000 palabras,
ni 15 referencias bibliográficas.
Po r t e n e r u n c a r á c t e r
interpretativo o analítico, en
principio no lleva imágenes o
tablas, a menos que el autor así lo
defina y aclare su importancia al
consejo editorial en el momento
del envío.
Envío de manuscritos a la
Guidelines for manuscript preparation
SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
I. Forwarding the
Manuscripts
II. Review and article
selection
Articles for the S.C.O.
Jo u r n a l m u s t b e s e n t v i a
internet, to the Society’s mail:
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The author must request
confirmation of receipt and a
reply should arrive indicating
that his/her article was received
along with the file. In case of
doubt, he/she should call the
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(phones: 635 1592 – 635 1598).
A CD with a copy of the
article must be forwarded to the
office of the S.C.O.: Calle 98
No. 21-36 Of. 701, Bogotá.
Should there be any
technical restriction for it to be
sent via the web, the article must
be sent with its digital copy to
the office of the S.C.O. (Calle
98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá)
requesting a reply. An e-mail
address should be supplied to
receive confirmation and further
communication on the article.
All original articles, reviews,
case reports or editorials shall
be assessed by the Editorial
Council and by the reviewers
anonymously, according to the
topic and specialty.
Once the reviews have
ended, the Editorial Council
discusses and decides according
to the comments of the reviewers.
The Editor reviews the comments
and the manuscript in order
to make a publishing decision
which is informed to the relevant
author via e-mail. The authors
shall receive the consolidated
comments of the reviewers of the
manuscript. Should corrections
be necessary, the article is then
forwarded to the relevant author
in order to proceed with the
corrections and the procedure
then starts again.
The S.C.O. Journal
demands from the authors
the names of their sponsors
and must indicate if there are
commercial or intellectual
property interests and those shall
appear at the footnotes of the
published articles.
If the article was published
previously in another magazine
or journal, the author must
specify which and exhibit
a written authorization from
the publication. Likewise, if it
was presented at a congress or
scientific meeting, where and
when must be stated and this
information shall appear at the
footnotes of the article.
Should the authors use
illustrations, photographs or
tables from other publications,
a written authorization must be
presented from the owner of the
artistic property in order for it to
be reprinted.
Moreover, in the case of
using or reporting information
from other people who may be
identified through the article, a
copy of their permits must be
forwarded.
161
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 46 (2) Abril - Junio 2013
III. General Manuscript
Manuscripts must be in
Arial, size 12, double space,
21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm.
margins, in Microsoft Word.
No alignment in right margin is
necessary.
Abbreviations must be
restricted to those universally
used and recognized. They must
appear in brackets after the first
used of each term, except for
those referring to measurements.
Should there be statistics
in the article, the method or
methods used must be identified
as well as the software program
utilized. Calculation of the
sample must be included and
the power of analysis, should
it be relevant. The authors
must show the alpha and beta
error levels and the clinically
significant differences used to
determine the power. Numerical
equivalents must precede all
percentages (i.e.: from 100, 1
(1%) had corneal edema).
Sh o u l d h u m a n b e i n g s
participate in the research
in studies or in case reports,
approval from the institutional
board must be included in the
Methods section, mentioning
that Informed Consent was
obtained and that the research
adhered to the Helsinki
Declaration. No names, initials,
dates or history numbers of
patients must be used particularly
those used in illustrations.
In case animals are used, the
manuscript must describe the
protocols of care, the name of
the sponsoring institution and
162
approval from the Institutional
Board of Review.
The responsible author
may not necessarily be the main
author.
IV. Original Articles
These refer to ar ticles
which have not been published
previously, describing clinical
research, clinical observations or
laboratory research.
They shall not exceed 14
to 16 pages in Word, double
space, including bibliography,
footnotes on illustrations and
tables. Pages with illustrations
must not exceed 6 pages.
Each part of the manuscript
must have a new page in the
following order:
1. Title page
2. Summary in Spanish and
key words
3. Abstract (English) and key
words
4. Text
5. Acknowledgements
6. Page with footnotes on
illustrations and
tables
7. Tables
8. Illustrations
9. Contributions
10. Commercial Interests
11. Special authorizations
A. Title
Must include the title of
the article, the name of each
author with his/her academic
degree and address; name,
address, telephone number and
e-mail of the responsible author.
Appropriate footnotes: sponsors,
grants and commercial interests.
B. Summary
It must be structured, no
more than 250 words with the
following sub-titles: Purpose,
Design, Methods, Results,
Conclusions. It must include
key words.
C. Abstract (English
summary)
D. Text:
Number the pages consecutively,
not exceeding 16 It must be
organized as such that the
following sections appear:
Introduction
Methods
Results
Discussion
E. Acknowledgements
F. Annexes: when it is necessary
to enclose supplementary
material
G. Bibliographicla References
Theses must be indicated in the
text and numbered consecutively
in the order wchich they appear
by means of Arabic numbres
in parenthesis. The list of
References must begin on a
separate sheet at the end of the
article.
Envío de manuscritos a la SCO
Article quoted from Journals:
S o b e r o n G A , Na r o J .
Equidad y atención de salud
en America Latina. Principios y
dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam.
1985; 99(1): 1-9
Books:
Monson RR. Occupational
epidemiology.”nd Edition. Bca
Raton, Fl: CRC Press; 1990
Unpublished Thesis:
Pérez de Hernández. A.;
Castillo Rodas, H. A., & Guerra
de González, M. E. (2002).
Diseño de paquete didáctico
de la asignatura métodos de
enseñanza, para la maestría en
educación. Tesis de maestria
no publicada, Universidad
Tecnologica de el Salvador, San
Salvador; Salvador.
H. Tables:
V. Revisions on the topic
Each one of the tables must be
cited in the text with a number
and in the order in wichi they
appear. They must be presented on
separate sheets , identified by the
same number. Only use horizontal
lines when drawing up a table
It must follow the guidelines
of the Original Article and focus
in the evidence on an actual
technique, a procedure, a therapy
or a clinical focus, associated
with the authors’ experience and
viewpoint. It must not exceed
18 pages, 35 references and
8 illustrations or tables. The
method of revision of the referenced articles must be indicated.
I. Figures:
Figures must be cited in
the text in the order in which
they appear. Only high quality
and high resolution computer
generated photos (only black
nad white), drawings and figures
wil be accepted.
It must follow the guidelines
for Original Articles, including
the summary and the abstract.
J. Clevel words
VII: Editorials
Obtain from internet the clevel
word from DeCS Birime page.
The Editorials are spaces for
interpretative,analyticorreflective
opinions on a clinical, scientific
or social and economic topic
which affects Ophthalmology.
It must be objective and not
exceed 3000 words, or 15
bibliographical references. Since
it has an interpretative or analytic
character, it should not have
illustrations or tables, save if the
author so desires and explains
its importance to the Editorial
Council when it is sent.
Electronic resources:
WWW: Bel, R. (2001,
Diciembre 10). Mecanismos
de acción de la píldora
anticonceptiva, del DIU, y de
los anticonceptivos de larga
duración. Anticoncepción.
Recuperado el 12 de Julio,
2 0 0 8 , d e h t t p : / / w w w.
vidahumana.org/index.
html
VI. Case Reports
The Editors reserve the
right to place the illustrations
in color or in black and white.
In any case, only 4 illustrations
in color shall be used. Should
the authors consider that it is
of the utmost importance that
the illustrations should be in
color and demand that they be
printed thus, they must pay for
the expenses incurred.
163
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 - Tels.: 635 1592 - 635 1598
Web site: www.socoftal.com - E-mail: revistasco@socoftal.com
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