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HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VARICES ESOFAGICAS
El presente artículo es una actualización al mes de enero del 2006 del Capítulo de los Dres. Julio
D. Vorobioff, Juan Bordato, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos
Aires (2001)
CONCEPTO
La hipertensión portal es un síndrome clínico frecuente, caracterizado por un incremento
patológico de la presión venosa portal y por la formación de colaterales que derivan sangre portal a
la circulación sistémica, sin pasaje previo por el hígado.
Este síndrome fue reconocido hace siglos. No obstante la antigüedad de su conocimiento y
lo habitual de su presentación en la práctica hospitalaria, los avances más transcendentes en su
interpretación fisiopatológica se han producido en los últimos 25 años, a partir de una serie de
trabajos experimentales y clínicos que han permitido una comprensión más racional de las causas
del mismo.
La hemorragia variceal es una complicación mayor de la hipertensión portal resultante de
la cirrosis, siendo responsable del 10 al 30% de todos los casos de sangrado del tracto
gastrointestinal superior. En nuestro medio, alrededor del 90% de los pacientes que se presentan
con varices sangrantes tienen una cirrosis hepática como enfermedad de base. La hemorragia
variceal se produce en el 25 al 35% de los pacientes con cirrosis y justifica el 80 al 90% de los
episodios de sangrado en estos pacientes. La hemorragia variceal se asocia con una morbilidad y
mortalidad mayor que las otras causas de sangrado gastrointestinal, así como con un mayor costo
hospitalario.
RECUERDO ANATOMOFUNCIONAL
El hígado recibe un aporte sanguíneo doble: sangre venosa a partir de la vena porta y
sangre arterial proveniente de la arteria hepática. La vena porta aporta alrededor de los dos tercios
de la sangre al hígado y la arteria hepática el tercio restante y alrededor del 30 al 60% del oxígeno
utilizado por el órgano.
La vena porta se origina en la unión de las venas esplénica y mesentérica superior, a la
altura de la segunda vértebra lumbar y en la vecindad de la extremidad cefálica del páncreas. En la
vena esplénica drenan su sangre las venas gastroepiploica izquierda, pancreáticas, mesentérica
inferior y coronaria estomáquica o gástrica izquierda. La vena mesentérica superior se origina en los
capilares del colon derecho, del intestino delgado y del páncreas.
La vena porta tiene un diámetro medio de 1 a 1,5 cm y se extiende desde su origen hasta
el hilio hepático, en un trayecto de 6 a 8 cm. En el hilio se divide en dos ramas, derecha e izquierda,
las que a su vez dan origen a múltiples divisiones hasta formar la red sinusoidal del hígado. El
sistema venoso portal presenta la particularidad de extenderse entre dos lechos capilares, el
esplácnico y el hepático.
La unidad estructural funcional del hígado es el acino hepático. Este contiene en un
extremo, a los elementos del espacio porta: rama de la vena porta, de la arteria hepática, de la vía
biliar y linfáticos; y en el otro, a la vena centrolobulillar. Entre ambos extremos se interponen
láminas de hepatocitos, separadas unas de otras por los sinusoides. A través de estos, la sangre
circula desde el espacio porta hacia la vena centrolobulillar. Los sinusoides poseen características
anatómicas que los diferencian de las estructuras capilares convencionales. Las células endoteliales
que forman sus paredes tienen soluciones de continuidad o fenestras, circunstancia que da un
aspecto poroso a la pared sinusoidal. Además, estas células no asientan sobre una membrana basal,
tal como sucede en los capilares sanguíneos. El espacio anatómico localizado entre las células
endoteliales que revisten el sinusoide y las vellosidades hepatocitarias constituye el espacio de
Disse. En este espacio se localizan las células de Ito o lipocitos, que constituyen un importante
depósito de vitamina A. Finalmente, en la luz del sinusoide se ubican las células de Kupffer o
macrófagos. En condiciones fisiológicas, todas estas estructuras tienen un carácter no sólo
anatómico, sino también funcional en la circulación hepática. En ciertos estados patológicos, sus
alteraciones contribuyen al desarrollo de hipertensión portal.
En condiciones normales, el hígado recibe alrededor de 1.500 ml/min de sangre, un tercio
del total aportado por la arteria hepática y los 2/3 restantes por la vena porta. Ambas corrientes unen
sus flujos a nivel del sinusoide, por el cual transcurren hacia la vena central. La sangre arterial llega
solamente a la zona 1 del acino (región periportal), que es la región más oxigenada del mismo.
Algunas arteriolas de 15 a 20 mµ de diámetro, forman densas redes capilares alrededor de los
ductos biliares. Normalmente existen interrelaciones entre las circulaciones arterial y venosa, de
modo que una disminución del flujo portal se acompaña en forma casi inmediata de un aumento en
el flujo arterial.
Las fenestras que presentan los sinusoides permiten un rápido pasaje de fluidos y
metabolitos hacia el espacio de Disse, donde entran en íntimo contacto con las vellosidades
hepatocitarias. En condiciones basales sólo funciona un 30-40% de los sinusoides. Sin embargo,
cuando se producen incrementos fisiológicos del flujo sanguíneo hepático, tal como ocurre en el
periodo postprandial, la sangre circulante recluta un número importante de sinusoides que se abren
a la circulación. Esta capacidad de la glándula hepática para acomodar su lecho vascular a los
cambios de flujo se conoce como distensibilidad o compliance, la cual es amplia en condiciones
fisiológicas. La resultante final de este hecho es la ausencia de modificación de la resistencia
vascular intrahepática frente a las variaciones fisiológicas del flujo sanguíneo hepático y, en
consecuencia, la permanencia de la presión portal dentro de valores normales. Estos valores oscilan
entre 4 y 8 mm Hg y se expresan como presión portal neta o gradiente porto-sistémico.
La presión portal es la resultante de la interrelación entre el flujo sanguíneo portal y la
resistencia opuesta a ese flujo en el eje esplenoportal. Para facilitar la comprensión de esta
interrelación, es necesario desarrollar conceptos de hidrodinamia. La Ley de Ohm, tal como fuera
descripta para los líquidos, se puede aplicar para reconocer los factores involucrados en la génesis
de la hipertensión portal. La interrelación entre flujo y resistencia se expresa matemáticamente
como: ∆P = F x R; donde ∆P es el gradiente de presión de perfusión a lo largo del vaso y puede
expresarse en mmHg o torr; F representa el flujo sanguíneo, y se expresa en unidades de volumen
por unidad de tiempo (ml/min); y R es la resistencia que se opone al flujo del líquido. Este valor no
puede ser medido en forma directa, pero puede calcularse a partir del registro simultáneo del flujo y
del gradiente de presión, pudiendo expresarse en dyn.seg/cm5, o en mmHg.min/ml. Los diversos
factores que afectan la resistencia en un sistema vascular se expresan en la Ley de Poiseulle, donde
R = 8.n.L/r4, donde n es el coeficiente de viscosidad, r es el radio del vaso y L la longitud del
mismo. Al agregar los componentes de la resistencia en la fórmula de Ohm se tiene que: ∆P = F x
(8.n.L/r4).
Dado que la longitud de los vasos sanguíneos habitualmente no se modifica, y la
viscosidad sanguínea permanece invariable cuando el hematocrito y la concentración de proteínas
plasmáticas se mantienen estables; los cambios en la resistencia vascular estarán determinados
principalmente por las alteraciones en el radio de los vasos. En consecuencia, las variaciones en la
presión se producen por las modificaciones en el diámetro de los vasos y en el flujo sanguíneo.
Cambios mínimos en la luz vascular tendrán una influencia significativa en el gradiente de presión,
debido a que éste se relaciona de manera inversa con la cuarta potencia del radio del vaso.
FISIOPATOLOGÍA
El análisis fisiopatológico de la hemorragia digestiva producida por la ruptura de varices
esofágicas o esofagogástricas hace necesario evaluar tres aspectos relacionados con su origen: a) la
fisiopatología de la hipertensión portal; b) el desarrollo de las varices; y c) los mecanismos
involucrados en la ruptura de las mismas.
a.- Fisiopatología de la hipertensión portal
En las últimas dos décadas se han realizado dos importantes hallazgos relacionados con la
fisiopatología de la hipertensión portal. El primero fue el reconocimiento de la circulación
hiperdinámica a nivel del lecho esplácnico, con el resultante aumento de la vasodilatación
mesentérica, que contribuye al mantenimiento y deterioro de la hipertensión portal. El segundo fue
que en contraste con el concepto convencional, se acepta que el incremento de la resistencia
hepática en la cirrosis no sólo es el resultado de un componente irreversible producido por los
cambios estructurales tales como fibrosis y formación de nódulos cirroticos, sino también del
componente reversible secundario inducido por el aumento del tono vascular hepático y que puede
ser modificado por los vasodilatadores.
El hígado normal es un órgano con una alta compliance. Por ello, la resistencia vascular
portal en un hígado normal disminuye con el aumento del flujo sanguíneo a través de la distensión
del árbol vascular en respuesta al incremento de flujo. Este mecanismo compensatorio mantiene una
presión portal normal dentro de un amplio rango de flujo portal. Este fenómeno no se observa en los
estados de hipertensión portal, en los cuales la compliance vascular hepática está reducida. En este
periodo, la circulación esplácnica se vuelve gradualmente hiperdinámica. El aumento de la
resistencia hepática, la disminución de la compliance hepática, y el aumento progresivo del flujo
sanguíneo esplácnico son factores instrumentales en el inicio y la perpetuación de la hipertensión
portal.
Rol del aumento de la resistencia vascular. El evento inicial en el desarrollo de
hipertensión portal es un aumento de la resistencia al flujo sanguíneo portal en cualquier lugar del
eje esplenoportal. En función del lugar donde se produce tal aumento, la hipertensión portal se ha
clasificado en presinusoidal, sinusoidal y postsinusoidal (Tabla 1).
Tabla 1.- Causas del aumento de la presión portal
Presinusoidal
Prehepático
Trombosis de la vena esplénica
Trombosis de la vena porta
Transformación cavernosa de la vena
Compresión extrínseca de la vena porta
Intrahepático
Cirrosis biliar primaria en el estadio precirrótico
Colangitis esclerosante primaria
Sarcoidosis
Esquistosomiasis
Sinusoidal
Cirrosis
Hepatitis alcohólica
Hiperplasia nodular regenerativa
Toxicidad por vitamina A
Posthepática
Síndrome de Budd-Chiari
Enfermedad veno-oclusiva
Pericarditis constrictiva
Enfermedad valvular tricuspídea
Cardiomiopatía congestiva severa
Componente anatómico. El incremento de la resistencia observado en la cirrosis hepática
ha sido atribuido tradicionalmente al tejido fibroso, a las áreas de cicatrización y a la formación de
nódulos de regeneración. También se ha demostrado que la presencia de fenómenos
necroinflamatorios a nivel hepático, como ocurre en la hepatitis, puede causar un aumento de la
resistencia vascular. La causa del aumento de la presión intrasinusoidal en los pacientes cirróticos
es motivo de debate. Es probable que la pérdida de las fenestraciones del endotelio, el
estrechamiento de la luz sinusoidal y modificaciones en la distensibilidad sinusoidal contribuyan en
la obstrucción mecánica al flujo sanguíneo.
En la enfermedad hepática inducida por el alcohol, los cambios estructurales de la
microcirculación hepática pueden estar localizados en los sitios sinusoidal y postsinusoidal. Los
sinusoides son comprimidos por los hepatocitos distendidos, aun en los estadíos precirróticos. La
fibrosis de las venas hepáticas terminales es una lesión histológica típica de la hepatitis alcohólica y
de la esteatosis. El agrandamiento hepatocitario es probablemente el único componente anatómico
que puede ser efectivamente mejorado, produciendo una disminución de la presión portal. Con la
abstinencia del alcohol, la hipertensión portal puede resolverse, conjuntamente con la
hepatomegalia, el agrandamiento celular microscópico y la esteatosis.
La lesión de mayor jerarquía a nivel sinusoidal es el depósito de colágeno en el espacio
de Disse, hecho que produce una verdadera capilarización de los sinusoides. La fibrosis hepática es
el resultado de la reacción de reparación tisular que resulta de un disbalance entre la producción y la
degradación de tejido conectivo en respuesta a la injuria crónica. Las células estelares hepáticas
activadas son el tipo celular fibrogenético más importante involucrado en este mecanismo. En los
estadios avanzados de la enfermedad hepática, el colágeno en el espacio de Disse puede simular una
membrana basal y sirve como una barrera entre el sinusoide y la célula hepática, interfiriendo con el
pasaje de oxígeno y nutrientes. El cambio de un espacio perisinusoidal permeable a una membrana
de colágeno impermeable se ha descripto como un fenómeno de capilarización. Con la
capilarización, el espacio de Disse engrosado produce un estrechamiento de los sinusoides y resulta
en un aumento de la resistencia vascular.
Componente funcional. En modelos experimentales de cirrosis la presión portal ya está
elevada en el periodo precirrótico, y este hallazgo ha sido atribuido a un incremento del tono
vascular intrahepático. Esta hipertonía vascular se debería a la participación de factores
neurohumorales, que mediarían la obstrucción al flujo por el estímulo de terminales nerviosas. Una
serie de estudios experimentales han demostrado un rol prominente del endotelio sinusoidal en la
regulación de la resistencia intrahepática. En este sentido, la demostración inicial en el modelo de
hígado perfundido de que el óxido nítrico (NO) regula la resistencia intrahepática llevó a la
conclusión que las células endoteliales son responsables de la modulación de la resistencia hepática.
El paso siguiente fue la demostración que el hígado cirrótico presenta una disfunción endotelial,
caracterizada por una disminución de la respuesta a los vasodilatadores dependientes del endotelio y
por una disminuida producción de NO, tanto en condiciones basales como en respuesta al flujo.
Esto resulta en un aumento de la respuesta a vasoconstrictores y en un mayor aumento en la presión
portal en respuesta al flujo. Un estudio reciente ha localizado funcionalmente este déficit en las
áreas sinusoidal y postsinusoidal. Se demuestró, por otra parte, una deficiencia en la producción de
NO en presencia de niveles normales de óxido-nítrico sintetasa endógena, lo que sugiere una
regulación postraslacional anormal de la actividad de la enzima. Estos estudios constituyen la razón
para intentar terapéuticas destinadas a aumentar la disponibilidad de NO en los pacientes cirróticos.
Las endotelinas son una familia de polipéptidos de 21-aminoácidos con propiedades
vasoactivas potentes que operan en al menos tres isoformas: ET-1, ET-2 y ET-3. De estas, la ET-1
es la más estudiada, ya que en términos equimolares, es el vasoconstrictor más potente conocido.
En el hígado, varios tipos celulares producen endotelinas, incluyendo las células sinusoidales
endoteliales y las células estelares. Como inductoras de la contractilidad de las células estelares, las
endotelinas han emergido como posibles candidatas involucradas en el aumento de la resistencia
intravascular en la cirrosis hepática. La liberación hepatoesplácnica de endotelinas parece
correlacionarse en forma positiva con la severidad de la cirrosis, el gradiente de presión venosa
hepática y el volumen minuto cardiaco, y negativamente con el volumen sanguíneo.
Otro avance prominente en el conocimiento de los mecanismos que regulan el tono
vascular hepático ha sido el reconocimiento del rol de las células estelares del hígado en la
regulación de la resistencia sinusoidal. Estas células, localizadas en el espacio de Disse, tienen
propiedades contráctiles y se comportan como pericitos en los sinusoides hepáticos. En este sentido,
estas células regulan la microcirculación hepática a través de la contracción de los sinuosides. En el
hígado cirrótico, las células estelares exhiben un fenotipo activado, con aumento de la proliferación,
producción de colágeno y aumento de la contractilidad, comportándose como miofibroblastos.
Cuando son activadas, estas células responden a una variedad de sustancias vasoactivas, en
particular a las endotelinas. En la cirrosis, los efectos de la contracción de las células estelares se
extienden más allá de los sinusoides, puesto que también se localizan en los septos fibrosos y
pueden inducir cambios en el calibre de los shunts portohepáticos presentes a este nivel.
Rol de la circulación colateral porto-sistémica. Al progresar la hipertensión portal, la
circulación colateral se constituye en un sitio adicional de incremento de la resistencia al flujo
sanguíneo portal. La formación de colaterales obedece a la apertura, dilatación e hipertrofia de
vasos preexistentes. Es probable que un fenómeno de angiogénesis activa también participe en el
desarrollo de las colaterales. La resistencia vascular del territorio colateral, si bien inferior a la del
hígado cirrótico, es más alta que la del hígado normal. Los mecanismos que regulan la resistencia
vascular colateral no son muy conocidos. Estos vasos son más sensibles a la serotonina, sustancia
que provoca un aumento en su resistencia. En animales con hipertensión portal, la administración
de bloqueadores específicos de receptores de la serotonina (5-HT2) produce disminución de la
presión portal, sin modificaciones en la hemodinamia sistémica y en el flujo portal. Estos hallazgos
sugieren que la resistencia portocolateral es parcialmente responsable del aumento de la presión
portal.
El aumento en el flujo sanguíneo portal. En 1953, en base a la observación clínica de que
los pacientes con cirrosis frecuentemente presentan “extremidades calientes, nevus vasculares
cutáneos, una onda de pulso amplia y pulsaciones capilares en el lecho ungueal“ y en la
demostración previa de un tiempo de circulación acortada en los mismos, Kowalski y Abelmann
demostraron por primera vez que la cirrosis se asociaba con un síndrome circulatorio
hiperdinámico. En su estudio se comprobó un aumento en el volumen minuto cardiaco y una
disminución en la resistencia vascular periférica en pacientes con cirrosis alcohólica. En los inicios
de los 80, el laboratorio de Groszmann y col., desarrolló una metodología para evaluar la
hemodinamia regional y la de los shunts protosistémicos en un modelo de ratas con hipertensión
portal, utilizando microesferas radioactivas. Este modelo permitió caracterizar los eventos
hemodinámicos que seguían a la inducción de hipertensión portal, y demostró en forma inequívoca
por primera vez que, en conjunto con un aumento de la resistencia, un aumento en el flujo
sanguíneo hepático condicionado por la vasodilatación esplácnica contribuye a la hipertensión
portal. Esta fue denominada “teoría anterógrada“, y constituyó la base para el empleo de
vasoconstrictores en pacientes con hipertensión portal. Estudios secuenciales con este modelo
permitieron delinear la cronología de eventos involucrados en el desarrollo de la circulación
hiperdinámica en la hipertensión portal: vasodilatacion sistémica inicial seguida por una
disminución en el volumen central, que lleva a la retención de sodio, expansión del volumen
plasmático, y el resultado final de un aumento del volumen minuto cardiaco. Estos estudios
soportan la hipótesis de la vasodilatación arterial periférica propuesta para explicar el desarrollo de
retención de agua y sodio en la cirrosis.
Al menos tres mecanismos contribuyen a la vasodilatación
aumento de la concentración de vasodilatadores circulatorios, 2)
endotelial de vasodilatadores locales y 3) disminución de la
vasoconstrictores endógenos. Este último mecanismo probablemente
dos primeros componentes.
en la hipertensión portal: 1)
aumento de la producción
respuesta vascular a los
se deba a los efectos de los
El rol del óxido nítrico es el mecanismo que ha ganado más atención en los últimos años
para explicar la génesis de la circulación hiperdinámica asociada a la hipertensión portal. Este gas
se sintetiza en diferentes células a partir de la L-arginina y el oxígeno molecular. La síntesis es
catalizada por la enzima ON-sintetasa, de la que se conocen por lo menos tres isoformas. Dos de
ellas, la ONS I y ONS III, son constitutivas y Ca 2++/calmodulina dependientes; la otra, ONS II, es
inducible por la acción de citoquinas y endotoxinas y es Ca2++/calmodulina independiente. La
actividad de estas enzimas es inhibida por análogos de la L-arginina. El óxido nítrico se comporta
como el antagonista natural de una serie de vasoconstrictores endógenos tales como la angiotensina
II, la noradrenalina, la vasopresina y la endotelina 1.
La asociación del óxido nítrico con la circulación hiperdinámica de la hipertensión portal
surge de estudios experimentales en los que se utilizaron inhibidores específicos de la ON-sintetasa.
En animales con hipertensión portal se observó que la administración de los antagonistas
específicos producía vasoconstricción sistémica y esplácnica, y como consecuencia, una atenuación
de la circulación hiperdinámica. Los efectos vasoconstrictores de la inhibición del óxido nítrico son
significativamente superiores en animales hipertensos portales que en animales normales,
sugiriendo que una cantidad de óxido nítrico excesiva pudiera ser responsable de la vasodilatación
observada en la hipertensión portal.
El aumento de la síntesis de óxido nítrico se debería a una hiperestimulación de la enzima
ON-sintetasa, en sus fracciones constitutiva e inducible. La endotoxemia, hecho frecuente en
pacientes cirróticos, estimularía la expresión de la ON-sintetasa inducible. La observación reciente
de que la administración de anticuerpos anti-TNF atenúa la circulación hiperdinámica en la cirrosis
avalaría esta hipótesis. Por otra parte, se ha comprobado que el estímulo más poderoso para la
sobreregulación de la eNOS es el estrés de estiramiento, el cual está incrementado en la
hipertensión portal una vez que se establece la circulación hiperdinámica. Por último, los shunts
prtosistémicos per se pueden inducir vasodilatación inducida por ON.
Otros vasodilatadores que han sido involucrados en la patogénesis de la vasodilatación
esplácnica son la prostaciclina, el monóxido de carbono, endocanabinoides, los ácidos biliares,
algunos neuropéptidos, la adenosina, las endotoxinas y una variedad de hormonas gastrointestinales
vasodilatadoras, admitiéndose que la vasodilatación esplácnica observada en la hipertensión portal
seguramente es de origen multifactorial.
Dos estudios longitudinales recientes demuestran que, en adición a la progresión de la
vasodilatación arterial esplácnica, la disfunción circulatoria en la cirrosis se asocia con una
disminución en la función cardiaca. El primer estudio fue realizado en pacientes que desarrollaron
un síndrome hepatorenal tipo 1 luego de un episodio de peritonitis bacteriana espontánea. El
segundo, en una gran serie de pacientes con cirrosis y ascitis. Las conclusiones de ambos estudios
fueron: 1) que los pacientes que no desarrollaban síndrome hepatorenal presentaban un volumen
minuto cardiaco basal mayor que los que desarrollaban el síndrome, y 2) que los pacientes que
desarrollaban síndrome hepatorrenal presentaban un decremento progresivo en el volumen minuto
cardiaco y un aumento en la actividad del sistema renina angiotenisa. La patogénesis del descenso
del volumen minuto cardiaco en pacientes con severa disfunción circulatoria es desconocida.
El aumento del volumen plasmático. La hipertensión portal se asocia con diversos
cambios en la circulación sistémica, siendo los más importantes la vasodilatación periférica, la
expansión del volumen plasmático y la presencia de circulación hiperdinámica.
El aumento del volumen plasmático desempeñaría un rol principal en el desarrollo de la
circulación hiperdinámica. De hecho, la restricción del sodio en modelos experimentales de
hipertensión portal inhibe el desarrollo de hipervolemia y atenúa la circulación hiperdinámica. Estos
hallazgos sugieren que el aumento del volumen plasmático es importante para el aumento del
volumen minuto cardiaco y del síndrome hiperdinámico asociados con la hipertensión portal. Es
probable que la hipervolemia contribuya no sólo al desarrollo sino también al agravamiento de la
hipertensión portal. Esta hipótesis ha sido confirmada en pacientes cirróticos, en quienes tanto la
restricción de sodio en la dieta como la administración de diuréticos antialdosterónicos producen
una significativa reducción de la presión portal.
b.- El desarrollo de las varices esofágicas
Las consecuencias de la hipertensión portal son múltiples: acumulación de fluido de
ascitis, deterioro de la función renal, y encefalopatía porto-sistémica, entre las más conocidas. En
este capítulo se tratará el desarrollo de las colaterales porto-sistémicos y la generación de las varices
esofágicas con la eventual ruptura de las mismas.
Una vez establecida la hipertensión portal, se desarrollan shunts porto-sistémicos, en un
intento de descomprimir el sistema portal. En el hombre estas comunicaciones se producen entre la
vena coronaria estomáquica y las venas gástricas cortas; entre las venas intercostales, esofágicas y
la vena ácigos; entre la vena hemorroidal superior y las hemorroidales media e inferior; entre el
plexo paraumbilical y las venas de órganos abdominales en contacto con la pared abdominal
anterior o con el retroperitoneo; y conexiones hacia la vena renal izquierda provenientes de venas
esplénicas, adrenales y espermáticas. Estas comunicaciones se producen, probablemente, por la
dilatación de canales embrionarios preexistentes, pero no se puede descartar la posibilidad de un
proceso de angioneogénesis.
En los seres humanos, existe un área en el tercio inferior del esófago, que se extiende por
unos dos a cinco cm en la porción proximal a la unión esofagogástrica, donde las venas se ubican
principalmente en la lámina propia, más que en la submucosa. Debido al incremento del flujo y de
la presión portal, la dilatación de estos canales venosos preexistentes puede asociarse con la
formación de varices esofágicas. Estudios de piezas de autopsia en pacientes hipertensos portales
han revelado un aumento en el calibre de los vasos de la lámina propia de esta zona, en
comparación con sujetos normales. Estos estudios demuestran que las varices se desarrollan por la
dilatación de canales preexistentes, y proveen una base anatómica a la observación endoscópica de
la localización predominantemente distal de las varices esofágicas.
La dilatación inicial de las colaterales esofágicas depende de un umbral de presión portal,
por debajo del cual no se desarrollan varices. En efecto, las varices no se desarrollan hasta que el
gradiente porto-sistémico no aumenta a ≥10 mm Hg. También influirían el volumen del flujo
sanguíneo a través de las colaterales gastroesofágicas y factores anatómicos locales. Posteriormente,
la dilatación progresiva dependería de las propiedades intrínsecas de la pared variceal y del tejido
de soporte que las rodea.
c.- La ruptura variceal
En los pacientes con hipertensión portal intrahepática, especialmente en los etilistas
crónicos, la hemorragia variceal raramente ocurre si el gradiente porto-sistémico es inferior a 11-12
mm Hg. También se ha demostrado que este valor es el límite por debajo del cual no se producen
varices. Sin embargo, los pacientes con presión portal superior a este valor no desarrollan varices de
manera inexorable. Por lo tanto, dicho gradiente de presión es necesario pero no suficiente para la
producción de varices, y para su eventual ruptura.
Los estudios publicados han generado controversias en relación al rol que los factores
locales, la presión portal y el tamaño variceal desempeñan en la ruptura de la varice. La
imposibilidad de identificar un factor aislado y único predictivo del sangrado variceal sugiere que
es la interacción de factores la que determina la ruptura. El factor más importante que parece
determinar la ruptura variceal es la tensión de la pared de la varice. El concepto de tensión integra
los factores mencionados, cuando se expresa a través de la ley de Laplace modificada por Frank: T
= PT x (r/w); donde T es tensión, PT es presión transmural, r es el radio y w el espesor de la pared.
La presión transmural es la diferencia entre la presión intraluminal del vaso y la presión
intraluminal esofágica, asumiendo que la presión tisular entre la pared de la várice y la luz del
esófago es nula. La presión trasmural es un determinante de la ruptura variceal.
La tensión de la pared vascular es una fuerza intrínseca, contensiva, que se opone a la
fuerza extrínseca, expansiva, representada a la derecha de la ecuación precedente. La tensión
desarrollada por las fibras de la pared del vaso es una propiedad intrínseca de las mismas fibras. Al
incremento de la distensión vascular se opone un aumento de la resistencia a una mayor distensión.
El balance es mantenido el mayor tiempo posible. Durante el mismo, la tensión está en equilibrio
con la fuerza expansiva. Un aumento en la presión transmural o en el radio del vaso y/o una
disminución del espesor de la pared del mismo aumentarán la fuerza expansiva. Cuando ésta exceda
a la tensión parietal, se producirá la ruptura. En cierto punto de la relación, pequeños cambios en el
radio se asocian con grandes cambios en la tensión. Más allá de este punto, cuando se alcanza el
límite de elasticidad de la pared vascular, los incrementos mayores en el radio no se pueden asociar
con un aumento compensatorio en la tensión, y se producirá la efracción vascular.
Estudios realizados en vasos sanguíneos sin soporte tisular perivascular, han demostrado
que la tensión de la pared aumenta en forma desproporcionada en relación con los aumentos en la
presión transmural. Esto se debe a que el incremento de la presión produce un aumento en el radio y
una disminución en el espesor de la pared del vaso. Por el contrario, a la misma presión transmural,
un vaso rodeado de tejido de soporte tendrá un radio inferior al de uno no rodeado de soporte, y
tendrá por lo tanto menor tensión en la pared. En conclusión, los vasos sin tejido de soporte tienen
un mayor riesgo de ruptura parietal. La ruptura a altas presiones solo puede ser evitada si existe un
tejido de soporte que pueda proteger a la pared de una ulterior distensión. Cuando no existe dicho
tejido de soporte, o cuando éste es débil, como ocurre en las varices que protruyen en la luz
esofágica, se puede producir la ruptura aun con presiones relativamente bajas.
La interacción de los factores antes mencionados dificulta la comparación del riesgo de
sangrado variceal entre diferentes pacientes, y explicaría los resultados contradictorios de estudios
que evalúan los factores individuales que determinan la tensión y el riesgo de ruptura. Es
concebible que un paciente con una presión portal más baja tenga un riesgo de sangrado mayor que
otro paciente con una presión portal superior, en función del estado de los otros factores. Es
probable que el descenso de la presión variceal, al disminuir la tensión en la pared, pudiera
disminuir el riesgo de sangrado. La terapéutica farmacológica de la hipertensión portal está basada
en esta posibilidad.
Otros factores de riesgo para el inicio del sangrado variceal incluyen el tamaño de las
varices, los signos endoscópicos de riesgo (tetilla roja, mancha tipo frutilla, mancha
hematoquística), la clasificación de Child y el consumo activo de alcohol. El North Italian
Endoscopy Club desarrolló un índice de riesgo de hemorragia variceal basado en tres variables:
presencia de signos endoscópicos de riesgo, tamaño de las varices y clase de Child. En general, los
índices propuestos tienen una sensibilidad muy variable. Recientemente, se ha postulado que la
contracción peristáltica del esófago podría asociarse con un aumento de la presión variceal en el
esófago distal, que excedería la presión estática medida en condiciones de reposo. Por otra parte,
Escorsell y colaboradores comprobaron que el aumento en la presión intraabdominal tiene efectos
deletéreos sobre la hemodinámica variceal, aumentando marcadamente el volumen, la presión y la
tensión parietal de las varices.
Thalheimer y col. han destacado el rol de la infección en el desarrollo de sangrado
variceal. Las infecciones bacterianas se asocian frecuentemente con sangrado gastrointestinal en los
pacientes cirróticos, afectando hasta al 66% de los individuos con sangrado. Alrededor de dos
tercios de las infecciones están presentes en la admisión al hospital mientras que el tercio restante se
desarrolla durante la admisión. Estos autores mostraron que la presencia de una infección bacteriana
comprobada se asocia fuertemente con el fracaso en controlar el sangrado en pacientes cirróticos
con hemorragia variceal, aun de forma más directa que la presencia de sangrado activo en la
endoscopia o la severidad de la enfermedad hepática. Recientemente, un estudio de Benavides y
col. en nuestro país comprobó que los pacientes cirróticos con infección probada presentaban cuatro
veces más incidencia de sangrado gastrointestinal que los pacientes sin infección (8% vs. 2%), y
que la infección se asociaba en forma independiente con la ocurrencia de hemorragia
gastrointestinal.
El aumento de la liberación de endotoxinas y bacterias viables en la circulación portal y
sistémica está relacionado estrechamente con la cirrosis hepática, con la hipertensión portal y con la
disfunción hepática, influenciado por el aumento de la permeabilidad intestinal y la alteración de la
motilidad intestinal por una parte y el sobrecrecimiento bacteriano por otro. Los grados bajos de
endotoxemia activan los macrófagos y aumentan la producción de NO y TNFα. La traslocación
bacteriana produce un incremento mayor en NO y TNFα, una respuesta reducida a los
vasoconstrictores y un aumento del riesgo de infección bacteriana, con la posibilidad asociada de
sangrado variceal, insuficiencia renal, lesión hepatocelular, encefalopatía hepática y mortalidad.
DIAGNÓSTICO
Las varices esofágicas prácticamente siempre están asociadas con hallazgos de la
enfermedad hepática de base, que son aparentes a partir de la historia y del examen físico. Estos
hallazgos incluyen una historia de alcoholismo, hepatitis o cirrosis conocida; y signos visibles de
enfermedad hepática: telangiectasias faciales, nevus en araña, eritema palmar, ascitis, signos de
feminización, o de hipertensión portal, especialmente esplenomegalia y venas periumbilicales
dilatadas.
La mejor manera de diagnosticar el origen de una hemorragia digestiva alta es mediante
la visualización directa del punto de sangrado, utilizando la endoscopía (Fig. 1). Se debe recordar
que aun los pacientes portadores conocidos de varices pueden sangrar de un origen no variceal, tal
como úlcera duodenal, gastritis o desgarro de Mallory-Weiss; sin embargo, con la incidencia
declinante de la úlcera duodenal y el aumento de la ingesta de drogas supresoras de la acidez
gástrica, estas causas incidentales son probablemente menos frecuente que antes. La gastritis
hemorrágica se observa principalmente en pacientes con insuficiencia hepática avanzada y
complicaciones severas, tales como insuficiencia renal o infecciones sistémicas.
Es recomendable realizar la endoscopía en forma inmediata a la estabilización
hemodinámica del paciente con hemorragia digestiva alta. Se coloca una sonda nasogástrica, se
realiza un lavaje aspirativo del estómago hasta obtener líquido claro, e inmediatamente se realiza la
endoscopía. Esta permite un diagnóstico de certeza, realizando a continuación un tratamiento
apropiado del episodio de sangrado. El retraso en la realización de una endoscopía solamente se
justifica en pacientes con sangrado masivo rápido, así como en aquéllos con encefalopatía hepática
grave o insuficiencia circulatoria o respiratoria aguda.
El estudio endoscópico permite diferenciar dos grandes grupos de pacientes: aquéllos que
no presentan varices esofágicas y en los cuales habitualmente se reconoce otra causa de sangrado; y
los pacientes con varices esofágicas o esofagogástricas. Estos últimos pueden a su vez se divididos
en tres grupos, aunque ello puede ser difícil de establecer en el contexto de una hemorragia activa.
Estos grupos son: a) pacientes con sangrado activo por una várice; b) pacientes que han tenido un
sangrado por varices que se ha detenido, el cual se supone a partir de la presencia de un coágulo de
sangre sobre el sitio de sangrado o por la presencia de varices, sangre en el estómago y ninguna otra
causa reconocible de hemorragia; y c) pacientes que presentan varices pero que han sangrado por
otra lesión evidente.
Fig. 1.- Endoscopia digestiva alta. Se
observan gruesas varices a predominio en
la parte posterior del esófago.
Una serie de estudios en pacientes con cirrosis alcohólica han mostrado que el sangrado
variceal prácticamente nunca ocurre en aquellos con un gradiente de presión venosa hepático
(HVPG) de menos de 12 mm Hg. El HVPG se calcula sustrayendo la presión libre en la vena
hepática de la presión enclavada en la misma vena. La obtención del HVPG es un procedimiento
invasivo y no disponible en todos los centros. Actualmente se está estudiando la ultrasonografía
endoscópica no sólo para el diagnóstico de las varices gástricas, sino para obtener una información
pronóstica sobre la posibilidad de sangrado o resangrado. La ultrasonografía puede ser utilizada
para medir el radio de la varice o se puede utilizar el Doppler para medir el flujo sanguíneo en la
acigos, que puede ser un marcador indirecto del HVPG.
Giannini y colaboradores han realizado un interesante estudio en el cual evaluaron en
pacientes cirróticos el recuento plaquetario, el diámetro del bazo, la relación recuento
plaquetario/diámetro del bazo, y la clase de Child-Pugh, comprobando que existía una diferencia
significativa entre los pacientes con y sin varices esofágicas. El análisis de multivariancia demostró
que la relación recuento plaquetario/diámetro del bazo fue el único predictor independiente de la
presencia de varices esofágicas. Una relación de 909 tiene un valor predictivo negativo del 100%
para la presencia de varices esofágicas.
HISTORIA NATURAL
Un estudio prospectivo de pacientes con cirrosis compensada demostró que luego de un
año el 23% desarrollan varices visibles endoscópicamente, aumentando la incidencia al 50% a los
dos años. Aproximadamente el 25-30% de los pacientes que desarrollan varices eventualmente
sangran, estando el mayor riesgo de sangrado en el primer año luego del diagnóstico.
La hemorragia variceal se produce en dos fases distintas. La fase aguda debuta con el
comienzo de la hemorragia. Aun sin intervención, el sangrado cesa en alrededor del 40% de los
pacientes. El fracaso en la hemostasia en la fase aguda se asocia con infección bacteriana, con una
clase C de Child-Pugh y con grandes varices. El resangrado se produce en el 60% de los pacientes
no tratados que logran una hemostasia inicial. El periodo de mayor riesgo para el sangrado precoz
es dentro de las primeras 48 horas luego de la admisión. Los factores de riesgo para el sangrado
precoz (menos de seis semanas luego del episodio inicial) incluyen insuficiencia renal, grandes
varices, y sangrado inicial severo definido por una hemoglobina menor de 8 g/dL. En aquellos que
sobreviven a la fase de sangrado agudo, existe un riesgo elevado de sangrado tardío y más del 70%
de aquellos que presentan un sangrado índice volverán a sangrar si no reciben tratamiento. El riesgo
de sangrado tardío está relacionado como el consumo continuado de alcohol, el tamaño variceal, la
insuficiencia renal y el grado de fallo hepático. Los criterios más ampliamente utilizados para
evaluar la suficiencia hepática se encuentran en la clasificación de Child-Pugh (Tabla 2).
Tabla 2. Clasificación de Child-Pugh de gravedad de la insuficiencia hepática.
Datos/valor
1
2
3
Bilirrubina mg %
2a3
< 2.0
>3
Albúmina g %
2.8
a
3.5
> 3.5
< 2.5
Ascitis
No
Ligera
Moderada
Trastornos neurológicos
No
Enc. I, II
Enc. III, IV
Tiempo de protrombina
30
a
50
%
> 50 %
< 30 %
El sangrado variceal contribuye enormemente a la mortalidad de los pacientes afectados.
Alrededor del 5 al 8% de los pacientes que sangran por varices gastroesofágicas mueren dentro de
las 48 horas por una hemorragia incontrolada. La mortalidad, evaluada a las seis semanas, ha
disminuido del 30 al 50% al 20% en la actualidad, gracias a los avances en el tratamiento. Los
predictores de riesgo de muerte más importantes son la severidad de la enfermedad hepática, la
presencia de insuficiencia renal y la persistencia o recurrencia del sangrado. Lecleire y col., por su
parte, comprobaron que los factores predictivos de mortalidad en pacientes cirróticos son el nivel de
protrombina <40%, la presencia de un carcinoma digestivo, hematemesis, uso de corticoides y la
edad por encima de los 60 años.
PREVENCIÓN DEL SANGRADO VARICEAL
Prevención de la primera hemorragia
Debido al mal pronóstico de los pacientes con sangrado variceal, la identificación de
aquellos con alto riesgo de sangrado y la prevención del primer episodio de sangrado son objetivos
críticos a cumplimentar. Son candidatos a la prevención de la primera hemorragia aquellos con alto
riesgo de sangrado. Tres factores identifican estos pacientes: varices de tamaño mediano o grande,
presencia de áreas rojas sobre las varices, y severa insuficiencia hepática. En los pacientes con
varices de tamaño pequeño se aconseja una endoscopia de control cada dos años.
El objetivo general de la terapéutica farmacológica del sangrado variceal es reducir la
presión portal y, consecuentemente, la presión intravariceal. De acuerdo a ello, la razón para el uso
de terapéutica farmacológica será similar para la profilaxis primaria, el sangrado agudo y la
profilaxis secundaria. Se han utilizado drogas que reducen el flujo venoso portal colateral
(vasoconstrictores) o la resistencia vascular intrahepática (vasodilatadores); estos incluyen β
bloqueantes, nitratos, bloqueantes α2 adrenérgicos, espirolactona y otros. Puesto que es muy
improbable que las varices sangren con un gradiente de presión venoso portal de menos de 12 mm
Hg, la reducción del gradiente a dicho nivel es lo ideal. La reducción del HVPG por debajo de 12
mm Hg o al menos en un 20% de su valor basal es aceptado como el objetivo terapéutico en el
tratamiento de la hipertensión portal.
Los βbloqueantes no selectivos actúan bloqueando los receptores β vasodilatadores en la
circulación arteriolar esplácnica, permitiendo un efecto no opuesto de los α adrenérgicos
produciendo vasoconstricción arteriolar con la subsecuente disminución del influjo portal y por lo
tanto de la presión portal. El resultado de los distintos ensayos realizados con βbloqueantes no
selectivos demuestra que los mismos reducen el riesgo de un primer sangrado de un 25% en los
controles a un 15% en los pacientes tratados luego de un seguimiento medio de 24 meses. La
mortalidad también es menor en el grupo tratado (23%) que en el grupo control (27%), pero esto no
alcanza diferencia significativa. En adición a sus efectos colaterales, un problema importante con
los βbloqueantes es su efecto variable sobre la presión portal y la consecuente dificultad en predecir
la respuesta clínica. Por ejemplo, aunque la presión venosa portal se reduce en un 60 a 70% de los
pacientes que reciben propranolol, la reducción excede el 20% sólo en el 10 al 20% de los
pacientes.
El empleo de βbloqueantes no selectivos (propranolol, nadolol o timolol) es la terapéutica
de elección en pacientes con varices de tamaño medio a grande que no han sangrado. La dosis de β
bloqueantes debe ser ajustada para lograr una reducción del 25% en la frecuencia cardiaca basal o
hasta un máximo tolerable, hasta un mínimo de 55 latidos por minutos. El propranolol debe ser
administrado dos veces por día y el nadolol y el timolol en una sola toma diaria.
La adición de mononitrato de isosorbide al propranolol resulta en un aumento de la
reducción en la presión portal y puede aumentar la protección contra el sangrado variceal. En un
estudio randomizado se comparó la monoterapia con la terapia de combinación; la asociación de
dinitrato de isosorbide más propranolol produjo una reducción de más del 20% en el gradiente de
presión portal en el 50% de los pacientes, mientras que el propranolol solo causó una reducción en
sólo el 10% de los pacientes. En adición, en pacientes con cirrosis clase A o B de Child-Pugh, el
isosorbide en asociación con el nadolol produjo una reducción de la incidencia de sangrado variceal
que fue más del 50% mayor que la reducción lograda con nadolol solo. Los pacientes con cirrosis
avanzada generalmente no toleran los βbloqueantes ni tampoco la asociación con nitratos, por lo
que es recomendable recurrir a otra técnica de tratamiento.
En un gran ensayo multicéntrico se ha comprobado que la escleroterapia endoscópica
aumenta la mortalidad cuando se utiliza para la profilaxis primaria de la hemorragia variceal. La
colocación de bandas elásticas debe ser contemplada en pacientes de alto riesgo que tienen
contraindicaciones para los βbloqueantes o que desarrollan efectos colaterales severos con éstos.
Otra aproximación potencial a la prevención del sangrado variceal es el aumento de la
producción de NO en el hígado por drogas que aumenten la actividad de la NO sintetasa endógena
(eNOS). Un estudio reciente ha demostrado que la simvastatina (Zafra y col.), un agente
hipolipemiante que también aumenta la producción de NO por sobreregulación de la eNOS,
disminuye en forma aguda la resistencia vascular hepática en pacientes con cirrosis, sin producir
hipotensión. En la actualidad se encuentra en diseño un estudio randomizado destinado a evaluar los
efectos hemodinámicos de la administración continuada de simvastatina en los cirróticos y su rol
potencial para el tratamiento de la hipertensión portal.
Prevención de la hemorragia recurrente
La hemorragia variceal tiene una recurrencia a los dos años de aproximadamente el 80%.
Los predictores clínicos de recurrencia temprana incluyen la severidad de la hemorragia inicial, el
grado de descompensación hepática, y la presencia de encefalopatía y deterioro de la función renal.
Los hallazgos endoscópicos predictivos de recurrencia temprana incluyen el sangrado activo en el
momento de la endoscopia inicial, estigmas de sangrado reciente y varices grandes. Por lo tanto, es
indispensable que los pacientes que sobreviven a un episodio de hemorragia variceal sean colocados
en terapéutica para prevenir la recurrencia antes de ser dados de alta del hospital.
Tanto la terapéutica farmacológica con βbloqueantes no selectivos como la escleroterapia
han demostrado reducir el resangrado variceal y la muerte en comparación con los controles no
tratados. En estos estudios, se han descripto rangos de resangrado del 57 al 63% en los pacientes
control comparados con rangos del 43% en los pacientes tratados.
La adición de mononitrato de isosorbide a los βbloqueantes parece aumentar el efecto
protector de estos últimos para la prevención de la recurrencia del sangrado variceal, pero no ofrece
ventajas en la sobrevida y reduce la tolerancia a la terapéutica.
Un metaanálisis de diez estudios randomizados comparando el propranolol con la
escleroterapia en la prevención del resangrado variceal mostró grados comparables de resangrado y
sobrevida para ambas terapéuticas con una significativamente más alta frecuencia de efectos
colaterales con la escleroterapia. Por lo tanto, el tratamiento con βbloqueantes es preferible a la
escleroterapia en la prevención del resangrado.
En comparación con la escleroterapia, la colocación de bandas elásticas ha demostrado
estar asociada con menor riesgo de resangrado, una menor frecuencia de estrechez esofágica, y la
necesidad de menor número de sesiones para lograr la obliteración variceal. En función de ello, el
American College of Gastroenterology Practice Parameters Committee ha recomendado la
colocación de bandas como el tratamiento endoscópico de elección en la prevención del resangrado
variceal. Las sesiones de banding deben ser repetidas cada 7-14 días hasta la obliteración variceal,
lo cual requiere habitualmente entre dos a cuatro sesiones.
La combinación de terapia endoscópica con terapia farmacológica es racional debido a
que los βbloqueantes teóricamente protegen contra el resangrado en el periodo previo a la
obliteración variceal y pueden prevenir la recurrencia de las varices.
El shunt portosistémico quirúrgico es un método bien establecido de terapéutica definitiva
para las varices sangrantes, siendo extremadamente raro el resangrado durante los periodos de
seguimiento en los pacientes que sobreviven al procedimiento. El shunt quirúrgico se ha asociado
con una sustancial morbimortalidad perioperatoria, y en aquellos que sobreviven a la operación, el
riesgo de descompensación hepática acelerada y de deterioro neuropsicológico, bajo la forma de
una encefalopatía portosistémica, significativamente disminuye el beneficio final del procedimiento
de shunteo.
El método de shunt portosistémico transyugular intrahepático (TIPS) constituye uno de
los últimos desarrollos en el manejo de la hipertensión portal y sus complicaciones. El mismo
consiste en la colocación de un dispositivo expansible a través del parénquima hepático uniendo
una rama de las venas hepáticas con una rama intrahepática de la vena porta, bajo control
radioscópico (Fig. 2 y 3). Desde el punto de vista fisiológico, el mismo funciona de la misma
manera que un shunt portocava laterolateral.
Este procedimiento ha demostrado que provee la mayoría de las ventajas inmediatas del
shunt quirúrgico sin la morbilidad fisiológica y metabólica que resulta de una operación abdominal
mayor en pacientes crónicamente descompensados. La incidencia de éxito con el TIPS para la
descompresión del sistema portal es elevada, alcanzando al 90% en la mayoría de las series. El
TIPS ha demostrado ser particularmente ventajoso en pacientes con enfermedad terminal anotados
en lista de trasplante hepático, así como en otros casos graves, incluyendo la presencia de
coagulopatías intratables, ascitis severa, hiperesplenismo y posiblemente síndrome hepatorenal.
Fig. 2.- Paciente con sangrado variceal,
TIPS posicionado. Se observan gruesas
varices a partir del territorio portal.
Fig. 3.- Paciente con sangrado
variceal, TIPS posicionado.
El propósito del TIPS es descomprimir el sistema venoso portal y por lo tanto, prevenir el
resangrado de las varices o parar o reducir la formación de ascitis. Con respecto a las varices, está
bien establecido que el gradiente de presión hepático venoso debe ser reducido a menos de 12 mm
Hg para eliminar el riesgo de sangrado. Datos más recientes sugieren que no es imprescindible
llegar a estos valores para prevenir el resangrado.
En la Tabla 3 se indican las contraindicaciones para la creación de un TIPS. Las mismas
incluyen contraindicaciones absolutas para cualquier forma de diversión portosistémica, sea
quirúrgica o percutanea.
Tabla 3.- Contraindicaciones para la colocación de un TIPS.
Absolutas
Relativas
Prevención primaria de sangrado variceal
Hepatoma, especialmente si es central
Insuficiencia cardiaca congestiva
Obstrucción de todas las venas hepáticas
Quistes hepáticos múltiples
Trombosis de la vena porta
Infección incontrolada o sepsis
Coagulopatía severa (INR >5)
Obstrucción biliar no resuelta
Trombocitopenia de <20.000 /cm3
Hipertensión pulmonar severa
Hipertensión pulmonar moderada
Recientemente, la American Association for the Study of Liver Diseases Practice
Guidelines (Boyer T., Haskal Z.) ha propuesto una serie de recomendaciones para el empleo de
TIPS en la prevención del sangrado variceal, que se exponen a continuación:
1. El empleo de TIPS para prevenir el sangrado de varices que nunca han
sangrado está contraindicado, debido al riesgo de incrementar la mortalidad y
morbilidad.
2. El TIPS no debe ser utilizado para la prevención del resangrado en pacientes
que han sangrado una sola vez de varices esofágicas, y su empleo debe estar
limitado a aquellos que no responden al tratamiento farmacológico y
endoscópico.
3. El TIPS es efectivo en la prevención del resangrado de varices gástricas y
ectópicas (incluyendo varices intestinales, rectales o de ostomas), siendo el
método preferido para prevenir el resangrado en este grupo de patologías.
4. Dependiendo de estudios futuros, en pacientes con buena función hepática,
tanto el TIPS como el shunt quirúrgico son elecciones apropiadas para la
prevención de resangrado en pacientes que no han respondido al tratamiento
médico.
5. En pacientes con mala función hepática, el TIPS es preferible a la terapéutica
quirúrgica para la prevención del resangrado en pacientes que no han
respondido al tratamiento médico.
6. El uso del TIPS en el manejo de la gastropatía hipertensiva debe quedar
limitado a aquellos pacientes que presentan sangrado recurrente a pesar del
empleo de βbloqueantes.
7. El TIPS es inefectivo para controlar el sangrado de las ectasias vasculares del
antro gástrico y no debe ser utilizado en esta situación.
Las complicaciones más comunes del TIPS son la disfunción y la encefalopatía porto
sistémica. La disfunción del TIPS se define como la pérdida de la descompresión del sistema
venoso portal debido a la oclusión o estenosis del shunt. Aunque no existe una definición precisa de
la disfunción del TIPS en relación al grado de estenosis, se utiliza habitualmente un valor del 50%.
En adición, un aumento en el gradiente de presión porto-venoso por encima de 12 mm Hg o la
recurrencia de la complicación de la hipertensión portal para la cual se colocó el TIPS es indicativo
de la disfunción del mismo. La oclusión del TIPS puede ser debida a trombosis o hiperplasia de la
íntima.
La trombosis del TIPS habitualmente ocurre precozmente y se evidencia dentro de las 24
horas de su creación. La frecuencia de esta complicación oscila entre el 10 y el 15%. La causa de la
trombosis puede ser el pasaje de bilis en el shunt, la presencia de un estado hipercoagulable, o la
inadecuada cobertura del tracto del TIPS con suficientes stents. La trombosis del TIPS se puede
identificar utilizando ultrasonido Doppler o a través de cateterismo.
La mayor dificultad con el TIPS es la impredecible permeabilidad del shunts como
resultado de la hiperplasia pseudointimal dentro del tracto o dentro de la vena de salida. La
incidencia de estenosis varía del 18 al 78% dependiendo de la técnica de control utilizada,
frecuencia de las evaluaciones y definición del fallo. La mayoría de los especialistas se basan en el
ultrasonido Doppler para identificar la estenosis del TIPS. El mejor indicador de la disfunción del
TIPS es una recurrencia del problema para el cual fue originalmente insertado, ya sea la prevención
del resangrado variceal, la ascitis o el hidrotórax. Si se evidencian varices recurrentes por
endoscopia esofágica, se admite que el TIPS es insuficiente. Si bien estas estenosis pueden ser
detectadas por ultrasonografía o angiografía, y se pueden realizar una angioplastia o colocar un
stent in situ, tal tratamiento es sumamente costoso y también de poca durabilidad. El empleo actual
de dispositivos recubiertos con politetrafluoroetileno (PTFE) parece disminuir el riesgo de estenosis
del stent.
La encefalopatía hepática es una complicación que limita la eficiencia del TIPS. La
incidencia de una encefalopatía nueva o la agravación de una preexistente con el empleo de TIPS
oscila entre el 20 y el 30%. En estudios controlados que comparan el TIPS con formas alternativas
de terapéutica, la incidencia de encefalopatía es mayor en aquellos pacientes que recibieron un
TIPS. Los factores asociados con el aumento del riesgo de encefalopatía incluyen la etiología de la
enfermedad hepática distinta del alcohol, el sexo femenino, la hipoalbuminemia, la edad avanzada,
la historia previa de encefalopatía y la evidencia de encefalopatía en el momento de colocación del
TIPS.
En una serie retrospectiva de 1.750 pacientes, la incidencia de complicaciones fatales
(hemorragia intraabdominal, laceración de la arteria hepática o vena porta, insuficiencia cardiaca
derecha) fue del 1,7%, variando entre el 0,6% y el 4,3%. Se admite que existe una curva de
aprendizaje asociada con la creación segura del shunt. Se postula que las complicaciones mayores
asociadas con el procedimiento no deben superar el 3% de los casos.
En la Fig. 4 se presenta un algoritmo sugerido para la prevención del sangrado variceal
recurrente.
TRATAMIENTO
Tratamiento general
El sangrado por varices esofágicas es una complicación que pone en riesgo la vida y que
debe ser tratado en una Unidad de Cuidados Intensivos con personal entrenado en esta patología. El
manejo se facilita considerablemente si se cuenta con un grupo de asistencia de hemorragia
digestiva grave integrado por intensivistas, gastroenterólogo, endoscopista, cirujano, radiólogo
intervencionista y personal de enfermería capacitado.
Sangrado variceal esofágico reciente
Cirrosis clase C
de Child-Pugh
Cirrosis clase A o B
de Child-Pugh
Ligadura con bandas
con o sin βbloqueantes
con o sin nitratos
Medida basal de HVPG
βbloqueantes con o sin
nitratos con o sin ligadura
Considerar TIPS en
candidatos a trasplante
Medir HVPG a 1-3 meses
<20% reducción HVPG
Clase A o B Child-Pugh
Mala función
Ligadura con bandas
si no es candidato a
trasplante
Considerar TIPS
en candidato a
trasplante
Clase A o B Child-Pugh
Buena función
>20% reducción HVPG
Continuar tratamiento
médico
Shunt esplenorenal
Fig. 4.- Algoritmo sugerido para la prevención de sangrado variceal recurrente.
El manejo del sangrado variceal activo requiere atención simultanea y coordinada a: 1) la
resucitación hemodinámica, 2) la prevención y tratamiento de las complicaciones, y 3) al control
del sangrado activo.
En presencia de un sangrado masivo se debe prestar atención a la vía aérea, debido al alto
riesgo de aspiración. Esto es especialmente crítico en el paciente que sangra por varices esofágicas,
debido a que la hemorragia con frecuencia precipita una encefalopatía hepática. Es conveniente
realizar intubación endotraqueal en todo paciente con sangrado activo y alteración del estado
mental. Una vez establecido una vía aérea segura, se debe dirigir la atención a la circulación.
El tratamiento del shock hipovolémico no difiere del de otras etiologías. Una vez que se
ha estabilizado la presión arterial y la frecuencia cardiaca, la transfusión sanguínea debe ser
ajustada para mantener un hematocrito de aproximadamente 30%. En estos pacientes es muy
riesgosa la sobreexpansión de volumen. En tal caso se aumenta considerablemente la incidencia de
resangrado, por lo que es recomendable mantener una volemia en el límite inferior tolerable sin
producir hipoperfusión tisular.
En lo posible se deben evitar los agentes vasopresores, ya que en los pacientes
hipovolémicos pueden exacerbar la isquemia visceral. Todos los pacientes que reciben grandes
volúmenes de sangre deben ser evaluados para hipocalcemia y para hipotermia. Aunque el valor de
corregir la trombocitopenia continúa siendo debatido, es práctica común transfundir plaquetas en
los pacientes con sangrado activo con un recuento plaquetario menor de 50.000/mm3.
Recientemente se ha evaluado el rol de la coagulopatía en la evolución del sangrado
agudo variceal, y los posibles efectos beneficiosos de su corrección. Informes iniciales demuestran
que el factor VII recombinante activado (rFVIIa: NovoSeven, Novo Nordisk) corrige el tiempo de
protrombina en los cirróticos, tanto en los que sangran por varices esofágicas como en los que no.
Un estudio multicéntrico reciente sugiere que la administración de rFVIIa mejora
significativamente la evolución en un subgrupo de pacientes con insuficiencia hepática moderada o
severa, en los cuales el sangrado variceal involucra un pronóstico más grave.
De especial importancia son las medidas destinadas a prevenir las complicaciones,
incluyendo la encefalopatía hepática, la broncoaspiración, las infecciones y la insuficiencia renal.
Un estudio experimental ha demostrado que la presencia de sangre en la luz gástrica eleva la
presión portal, por lo que es recomendable mantener el estómago vacío mediante aspiración
nasogástrica. Por otra parte, la aspiración de sangre del estómago, la realización de enemas y la
administración de lactulosa son útiles para la prevención y el tratamiento de la encefalopatía
hepática. Se debe tener un control adecuado del volumen urinario, así como de los valores de urea y
creatinina a los efectos de prevenir o tratar la insuficiencia renal. Recientemente se ha observado
que la evacuación de líquido ascítico, cuando éste se encuentra a tensión, induce una disminución
de la presión y de la tensión de la pared de las varices, disminuyendo el riesgo de sangrado.
Finalmente, es importante administrar una cantidad adecuada de calorías y nutrientes. La
malnutrición es un hallazgo frecuente en pacientes con cirrosis alcohólica, y puede ser agravada por
la supresión del ingreso oral durante el episodio de hemorragia.
Una serie de datos han demostrado que el 20% de los pacientes cirróticos con sangrado
presentan una infección bacteriana a la admisión al hospital, y otro 50% podrá desarrollar una
infección bacteriana durante la hospitalización, y que el tratamiento con antibióticos empíricos
sistémicos (fluoroquinolona y amoxicilina/clavulanato antes de los procedimientos endoscópicos)
significativamente reducen estas infecciones. Las mismas pueden ser la consecuencia de exámenes
invasivos terapéuticos o diagnósticos, aumento de la traslocación bacteriana, o deterioro de la
función inmunológica. En un estudio de Hou y col., la administración profiláctica de ofloxacina
comparada con la administración de antibióticos a demanda demostró prevenir el resangrado precoz
(24% vs. 64%) y disminuir la cantidad de sangre trasfundida, en adición a prevenir la infección
bacteriana. Un metaanálisis reciente (Soares-Weiser y col.), por su parte, confirma que la profilaxis
antibiótica previene la infecciones en pacientes cirróticos con sangrado gastrointestinal y aumenta
significativamente la sobrevida a corto tiempo.
En base a estos datos, se recomienda el empleo de antibióticos empíricos como
tratamiento estándar antes de la endoscopia y luego de realizar cultivos en pacientes con sangrado
variceal agudo. Los regímenes recomendados son: norfloxacina oral (400 mg dos veces por día
durante siete días), ofloxacina intravenosa (400 mg diarios por siete días), ciprofloxacina
intravenosa (400 mg por día) más amoxicilina-clavulanato por vía oral (1 g-200 mg,
respectivamente, tres veces por día) durante siete días.
Tratamientos específicos
El tratamiento médico específico destinado a detener la hemorragia por varices debe ser
instituido tan pronto como sea posible, habitualmente luego de la reanimación inicial y del
diagnóstico del sitio de sangrado. El tratamiento médico de la hemorragia por varices incluye el
empleo de agentes farmacológicos, diferentes formas de taponamiento con balón, escleroterapia y
embolización de las varices; y en caso de fracaso de las medidas anteriores, tratamiento quirúrgico.
Tratamiento farmacológico. Si se dispusiera de una droga efectiva y segura, la
farmacoterapéutica sería el método ideal para el tratamiento de la hemorragia variceal. La
administración de drogas no requiere de equipos complejos ni de personal especializado, hecho que
permite su administración precoz, incluso previo a la endoscopía diagnóstica, en el domicilio o en el
trayecto al hospital.
El tratamiento farmacológico de emergencia es el que se lleva a cabo en condiciones de
sangrado activo. El mismo se puede realizar con una serie de drogas que se describen a
continuación.
Vasopresina. La vasopresina es un poderoso vasoconstrictor, originalmente disponible en
dos formas: lisina-vasopresina y arginina-vasopresina; que comparten las mismas propiedades
vasoconstrictoras. Actualmente han sido reemplazadas por una arginina-vasopresina sintética. Esta
interactua con dos tipos de receptores, los V1, localizados en el músculo liso vascular, y los V2, que
se encuentran en el epitelio de los túbulos colectores renales. La unión a los primeros provoca la
contracción del músculo liso y aumento de su tono, lo que es responsable del incremento de la
resistencia vascular y de la presión arterial. La unión a los receptores V2 influye en la
permeabilidad de los túbulos colectores al agua.
La utilización de la vasopresina en la hemorragia digestiva variceal está justificada por su
capacidad para aumentar la resistencia vascular mesentérica, lo que determina una reducción del
flujo sanguíneo venoso portal y de la presión portal. La disminución del flujo sanguíneo portocolateral ha sido evidenciada con la medición del flujo en la vena ácigos. La vasopresina permite
lograr la hemostasia en alrededor del 55% de los pacientes.
La vasopresina produce aumento en la resistencia vascular periférica y en la presión
arterial media, asociados a una disminución del volumen minuto cardiaco.
Se han descripto efectos adversos de la droga en el 20 al 30% de los pacientes. A nivel
cardiovascular se han descripto isquemia transitoria, infarto de miocardio y fibrilación ventricular.
Esta droga está contraindicada en pacientes con coronariopatías y en pacientes alcohólicos en
quienes se sospecha una miocardiopatía. Otros efectos adversos incluyen hemorragia cerebral, paro
respiratorio, isquemia y o necrosis intestinal, retención de agua y sodio, aumento del peristaltismo
intestinal y cólicos con diarreas. La vasopresina induce la liberación del activador del
plasminógeno, pudiendo producir fibrinólisis.
Los múltiples efectos indeseables de la vasopresina no son obviados por la administración
selectiva intraarterial. Por lo tanto, se recomienda su administración por infusión continua en una
vena periférica. La dosis inicial es de 0.4 U/min y puede incrementarse hasta llegar a 1 U/min. La
infusión se mantiene hasta que la hemorragia haya sido controlada por 12 a 24 horas.
Vasopresina con nitroglicerina. Esta asociación farmacológica potencia la reducción en la
presión portal, y simultáneamente, atenúa los efectos hemodinámicos sistémicos adversos. Su
aplicación deriva de observaciones experimentales, en las que se demostró que la administración de
NTG durante una infusión de vasopresina reduce la resistencia venosa portal y aun más la presión
portal. Al mismo tiempo se moderan los efectos adversos y mejora el rendimiento miocárdico.
Tres estudios controlados y randomizados han comparado la vasopresina contra la
combinación vasopresina-nitroglicerina. La nitroglicerina fue administrada por vía sublingual, en
dosis de 0.5 mg cada 30 minutos durante las primeras 6 horas; transdérmica, con preparados de
liberación prolongada en dosis de 10 mg/24 horas; y endovenosa, en dosis de 40 a 400 µg/min en
infusión continua. En dos de los tres estudios, la terapia combinada redujo de manera significativa
la incidencia de efectos adversos. En los tres estudios se demostró que la combinación es más
efectiva en la acción hemostática que la vasopresina sola. En síntesis, en caso de utilizarse la
vasopresina siempre se la deberá administrar conjuntamente con la nitroglicerina, siendo la vía
transdérmica la forma más sencilla de administrar esta última.
Terlipresina. Esta droga (triglicil-lisina vasopresina, tGLVP o terlipresina) es el análogo
sintético de la vasopresina, tratándose de un hormonógeno de lisina-vasopresina que es convertido a
vasopresina luego de su administración endovenosa. Esta modificación se produce de manera lenta,
por acción enzimática de una serie de peptidasas del endotelio vascular sobre los residuos
terminales. La tGLVP tiene una vida media más prolongada que la vasopresina, hecho que hace
innecesaria la infusión intravenosa continua. Se administra en bolos intravenosos de 2 mg cada
cuatro horas, hasta que se alcanza un periodo libre de sangrado de 24 horas. La lenta transformación
de tGLVP en vasopresina a nivel tisular resulta en elevadas concentraciones de vasopresina en los
tejidos y en bajos niveles circulantes, circunstancia que resultaría en una menor toxicidad sistémica.
Además, la tGLVP no produce alteraciones de la hemostasia debido a que no aumenta la actividad
plasmática del activador del plasminógeno.
Los estudios publicados demuestran que la efectividad hemostática de la tGLVP es
similar a la de la vasopresina, con una menor incidencia de efectos adversos, aun cuando la
vasopresina se asocie a la nitroglicerina. La eficacia de la terlipresina en el control del sangrado
variceal agudo a las 48 horas es del 75 al 80%, y del 67% a los cinco días. Se debe destacar que éste
es el único tratamiento farmacológico que ha demostrado reducir la mortalidad del episodio agudo
de sangrado variceal evaluada a las seis semanas. La terlipresina puede administrarse por periodos
de tiempo prolongados, para prevenir el resangrado temprano, sola o asociada a la escleroterapia.
Somatostatina. La somatostatina es un tetradecapéptido sintetizado en el hipotálamo, en el
páncreas y en las células D del intestino. Se metaboliza principalmente en el hígado y tiene una vida
media de uno a tres minutos. En sujetos normales induce una reducción del flujo esplácnico,
observable 30 segundos después de su administración y que es máxima a los 90 segundos. Este
efecto no depende de una acción vasoconstrictora directa de la somatostatina sino de la inhibición
que esta droga ejerce sobre la liberación de una serie de péptidos vasodilatadores gastrointestinales
(glucagon, péptido vasoactivo intestinal, sustancia P y péptido relacionado al gen de la calcitonina).
El efecto hemodinámico de la somatostatina pareciera ser selectivo sobre la circulación porto-
colateral, ya que en todos los estudios se ha podido demostrar una reducción del flujo en la vena
ácigos, mientras que el efecto hipotensor portal es variable.
La somatostatina se administra en forma de infusión continua, en dosis de 250 µg/hora y
hasta un periodo de cinco días. Previo a la infusión debe administrarse un bolo endovenoso de 250
µg, el que puede repetirse en forma horaria durante las primeras seis horas de la infusión continua.
Estos bolos tienen un efecto más intenso sobre la presión portal que la administración continua.
Recientemente, el empleo de una dosis de 500 µg/h se ha demostrado que aumenta la eficacia
clínica en pacientes con hemorragia más severa, evaluada por los hallazgos de sangrado activo en la
endoscopía de emergencia. La ventaja comparativa de esta droga con la vasopresina y sus derivados
es la carencia de efectos colaterales adversos sobre la circulación sistémica, siendo igualmente
eficaz desde el punto de vista hemostático. Un estudio reciente demostró que la infusión continua
de somatostatina durante cinco días, tras el control inicial de la hemorragia, es tan efectiva como la
escleroterapia pero se asocia con menos complicaciones.
Octreotide. Es un octapéptido sintético, análogo de la somatostatina, con una vida media
más prolongada, que alcanza a los 90 minutos. Los efectos de esta droga sobre la presión portal son
discutidos, debido a que los resultados de los estudios hemodinámicos no son homogéneos.
Estudios comparativos de octreotide versus taponamiento con balón, vasopresina, terlipresina y
escleroterapia sugieren una eficacia hemostática similar.
La dosis recomendada del octreotide es de 50 µg/hora en infusión endovenosa continua,
pudiendo acompañarse de un bolo de 100 µg al comenzar la infusión. Esta puede mantenerse
durante 48 horas, y de obtenerse hemostasia, continuar con la administración de la droga por vía
subcutánea, en dosis de 0,1 µg cada seis horas.
Un estudio controlado en pacientes con varices esofágicas sangrantes no demostró mayor
eficacia comparativa del octreotide versus placebo, en un grupo numeroso de pacientes cirróticos.
Otro estudio más reciente, sugiere un efecto beneficioso de esta droga para prevenir el resangrado
temprano, luego del control inicial.
Otros fármacos. Ciertas drogas que aumentan el tono del esfínter esofágico inferior
(metoclopramida, domperidona) han sido consideradas de utilidad potencial en el manejo del
sangrado variceal. Esta aplicación hipotética deriva de observar que el flujo de la vena ácigos y la
presión variceal disminuyen significativamente tras su administración. La utilidad clínica de estas
drogas es incierta.
Un informe reciente demostró que el factor VII recombinante activado (rFVIIa) corrige el
tiempo de protrombina en cirróticos, tanto en sujetos sin sangrado como con sangrado variceal
agudo, y suugiere que la administracion de rFVIIa puede mejorar significativamente el tratamiento
en pacientes con insuficiencia hepática aguda sin aumentar la incidencia de eventos adversos.
Tratamiento endoscópico. El estudio endoscópico que se realiza al ingreso del paciente
no sólo tiene un objetivo diagnóstico sino también potencialmente terapéutico, ya que permite
inyectar sustancias esclerosantes. La escleroterapia involucra la inyección de sustancias en o
alrededor de una varice que producirá trombosis e inflamación en el tejido adyacente, existiendo
numerosos agentes esclerosantes incluyendo el sulfato de tetradecil sódico, el morruato sódico, el
oleato de etanolamina y el polidocanol. Con la esclerosis endoscópica se obtiene una elevada tasa
de hemostasia (65 a 95%), incluso en el periodo intrahemorrágico. Además, se comienza un
tratamiento que puede y debe repetirse en sesiones posteriores con el objetivo de erradicar las
varices.
Una serie de estudios controlados han demostrado una igual efectividad hemostática para
la esclerosis trans-endoscópica y para el tratamiento farmacológico, al ser comparados en la
emergencia. Las limitaciones del tratamiento endoscópico de emergencia están determinadas por el
hecho de que no todos los centros cuentan con endoscopistas entrenados para su realización.
La escleroterapia puede ser realizada a la cabecera de la cama con el paciente bajo
sedación leve. Cuando la hemorragia es masiva, o cuando el estado mental del paciente está
deprimido, conviene proceder previamente a la intubación endotraqueal para evitar la aspiración de
sangre.
La frecuencia de complicaciones en una sesión simple de escleroterapia varía entre el 10
y el 30%, con una mortalidad asociada del 0,5 al 2%. La escleroterapia en la emergencia se asocia
con una incidencia mayor de complicaciones que la terapéutica electiva. Dentro de las
complicaciones se citan la ulceración, perforación, bacteriemia, derrame pleural y edema pulmonar.
La producción de estrechez esofágica y trastornos de la movilidad, así como la hemorragia
recurrente por úlceras, pueden ser una consecuencia tardía de la escleroterapia.
Los cordones variceales también pueden ser ocluidos mediante la colocación de bandas
elásticas. El método consiste en la succión de la varice en un cilindro hueco unido al extremo del
endoscopio, y la liberación de una banda elástica sobre la varice succionada, interrumpiendo el flujo
sanguíneo a través de la misma, logrando de este modo la hemostasia. En el momento actual se
dispone de dispositivos que permiten liberar de cuatro a diez bandas para ser aplicadas en cada
inserción. Este procedimiento tiene un índice similar de hemostasia que la esclerosis, aunque con
menor número de complicaciones. En el periodo intrahemorrágico es algo más dificultoso que la
escleroterapia, por lo que en la mayoría de los centros de nuestro medio en la emergencia se utiliza
la esclerosis. En un estudio realizado en Francia, por su parte, se observó que la ligadura
endoscópica de las varices aumentó significativamente entre 1996 y 2000 (17,1% vs 40%) (Di Fiore
y col.).
El clipado endoscópico es una modalidad terapéutica nueva para el tratamiento de la
hemorragia variceal. En un estudio prospectivo randomizado que incluyó 40 pacientes con
hemorragia variceal se comparó la eficacia del clipado endoscópico con la ligadura de las varices,
obteniéndose resultados similares. El clipado endoscópico, sin embargo, logró una mayor
erradicación de las varices (89% vs 76%) y requirió menor número de sesiones que el tratamiento
con bandas.
El uso de somatostatina o análogos o de terlipresina como adjuvante de la escleroterapia
endoscópica parece ser la aproximación más adecuada al tratamiento de la hemorragia aguda
variceal. Dada la falta de efectos colaterales, su uso puede extenderse por cinco días, el periodo
durante el cual el riesgo de resangrado es mayor. En este sentido, mas que controlar el episodio
agudo, lo cual se logra con la terapéutica endoscópica, el objetivo de la somatostatina o análogos es
prevenir el resangrado precoz. En un estudio controlado contra placebo de cinco días de infusión de
somatostatina como adyuvante de la escleroterapia, el fracaso de la terapéutica fue
significativamente menor en el grupo que recibió somatostatina (35%) que en el grupo tratado con
placebo (55%).
A pesar de la escleroterapia de urgencia y o la terapéutica farmacológica, el sangrado
puede no ser controlado o se produce una recurrencia precoz en alrededor del 10 al 20% de los
pacientes. La terapéutica de shunteo, ya sea quirúrgica (en los pacientes Child A) o la colocación de
TIPS, es clínicamente útil como terapéutica de salvataje en los pacientes no respondedores. En los
pacientes que sangran por varices del fundus gástrico, el fracaso de una sesión de escleroterapia
debe ser considerada indicación de realización de una terapéutica de shunt.
Taponamiento mediante sonda balón. La sonda balón de Sengstaken-Blakemore fue
durante décadas la única herramienta hemostática, con excepción de la cirugía de urgencia, de la
que se disponía para tratar la ruptura variceal. La misma consta de tres lúmenes, uno para el
insuflado del balón gástrico, otro para el insuflado del balón esofágico y un tercero para la succión
gástrica. El tubo de Minnesota, modificación del balón de Sengstaken-Blakemore, consta de un
cuarto lumen para la succión esofágica (Fig. 5).
El uso de este tipo de balones está indicado para el tratamiento del sangrado agudo por
varices esofágicas o gástricas que no responden a la terapéutica farmacológica o que por su
magnitud no son accesibles a una endoscopia terapéutica. En los pacientes con sangrado masivo, la
colocación de la sonda balón puede ser la primera indicación terapéutica.
La correcta utilización de la sonda balón permite obtener hemostasia transitoria en
alrededor de un 85% de los pacientes, circunstancia que permite ganar tiempo hasta que se lleven a
cabo otras actitudes terapéuticas. El taponamiento con balón es una medida temporaria antes de que
se realice un procedimiento definitivo.
Antes de la colocación de la sonda balón, es conveniente realizar una intubación
endotraqueal para disminuir el riesgo de compromiso de la vía aérea o broncoaspiración. Si es
posible, se debe lograr el vaciamiento previo del estómago con una sonda nasogástrica y lavado
gástrico para reducir el riesgo de aspiración durante la colocación de la sonda. El tubo lubricado es
avanzado a través de la boca o nariz hacia el estómago. Una vez que se ha logrado la intubación
gástrica y verificada por la auscultación epigástrica, el balón gástrico debe ser insuflado en forma
parcial con 100 ml de aire y su posición comprobada por radiografía. Luego de la verificación
radiológica del emplazamiento en el estómago, el balón es insuflado en su totalidad con 400 a 500
ml de aire y se aplica tracción.
La presión producida por el balón gástrico solo generalmente no es suficiente para detener
la hemorragia. Si el sangrado persiste, se debe insuflar el balón esofágico. Nunca se debe insuflar el
balón esofágico primero. Se debe colocar un manómetro en uno de los lados del extremo en Y del
balón esofágico, y se debe insuflar hasta una presión de 35-45 mm Hg. Se debe utilizar la menor
presión para detener el sangrado, ya que esto previene la necrosis tisular secundaria a la oclusión
del flujo capilar en el esófago. Se debe medir en forma continua o intermitente y frecuentemente la
presión de insuflación del balón esofágico. El balón esofágico se debe desinsuflar en forma
periódica, durante cinco minutos cada seis horas, para evitar la isquemia de la mucosa.
Insuflación del
balón esofágico
Control de presión esofágica
Aspiración de esófago
Aspiración de estómago
Insuflación del balón gástrico
Control de presión gástrica
Fig. 5.- Sonda balón de cuatro lúmenes de Minnesota.
La cesación del sangrado se evidencia por el retorno de líquido claro de la aspiración
gástrica. Si la presión ejercida por el balón gástrico es suficiente para lograr la hemostasia durante
24 horas, se debe quitar la tracción, desinsuflar el balón, dejar la sonda en su lugar, y si no se
produce resangrado durante 24 horas se debe retirar. Si ambos balones estuvieron insuflados y se
logra la hemostasia durante 24 horas, se reducirá en forma progresiva la presión del balón esofágico
hasta 25 mm Hg., manteniéndose durante 12 horas. Si al cabo de ello no se repite el sangrado, se
desinsufla totalmente. Si no se repite el sangrado durante 24 horas, la sonda puede ser retirada.
La sonda balón está contraindicada en pacientes en los cuales el sangrado se ha detenido
y en aquellos que presentan una cirugía reciente de la unión esofagogástrica o una estenosis
esofágica conocida. Las restantes contraindicaciones son relativas, en la medida en que no exista
alternativa para detener la hemorragia. El uso prolongado puede producir necrosis por presión. La
complicación más grave es la migración del balón gástrico hacia el esófago. Esto puede producir
ruptura esofágica o asfixia por obstrucción de la vía aérea. Otras complicaciones del balón incluyen:
dolor torácico, nauseas y vómitos, sangrado nasofaringeo, necrosis del ala de la nariz, úlcera,
necrosis o ruptura esofágica, ruptura traqueal, fístula traqueoesofágica, neumonía por aspiración,
hemoptisis y ruptura duodenal.
Shunt transjugular intrahepático portosistémico (TIPS). Muchos pacientes que se
presentan con sangrado variceal activo pueden ser controlados con terapéutica farmacológica y
endoscópica. Sin embargo, algún paciente ocasional puede resangrar o continuar sangrado a pesar
de un manejo agresivo, y estos pacientes son candidatos para decomprensión portal de urgencia. La
experiencia previa con el shunt quirúrgico fue mala debido a la elevada mortalidad (31 al 77%),
asociada con la realización de urgencia o emergencia de un shunt. Aunque el TIPS se utiliza en esta
situación con éxito, es importante establecer que la colocación de urgencia es un predictor
independiente de elevada mortalidad. En un informe que analiza 15 estudios (Vangeli y col.), en los
cuales el TIPS fue utilizado para controlar el sangrado en pacientes que fracasaron con la
terapéutica médica, se comprobó que el dispositivo controló el sangrado en el 93,6 ±6,7% de los
pacientes, y se observó resangrado precoz en el 12,4±6,1% de los mismos; sin embargo, la
mortalidad hospitalaria a seis semanas fue elevada (35,8±16%). Es claro que la condición del
paciente en el momento del procedimiento (escore MELD, escore APACHE II, colocación de
urgencia) es predictiva de la sobrevida a 30 días luego de la colocación del TIPS.
En un estudio del Dotter Institute en Portland, se envío un cuestionario a diez instituciones
y se obtuvieron los resultados de 1.750 procedimientos de colocación de TIPS. Se obtuvo éxito
técnico en el 97,3% de los casos. Se logró un control inmediato del sangrado en el 91,1% de los
pacientes. Sin embargo, el resangrado a tres meses fue del 5,6%, a un año 16,6% y luego 20,7%. Se
informaron 30 complicaciones fatales. Una encefalopatía severa incontrolable afecto al 5,1% de los
pacientes. El TIPS requiere controles continuos con repetidas revisiones. Al momento actual es
razonable utilizarlo como puente para el transplante, y en pacientes con enfermedad
cardiorespiratoria grave que impide una cirugía derivativa.
Tratamiento quirúrgico. Ocasionalmente es necesaria la cirugía para controlar la
hemorragia en pacientes con varices sangrantes. En efecto, la cirugía es la única posibilidad para
detener el sangrado cuando fracasa el tratamiento médico. Esto ocurre con cierta frecuencia, ya que
en la mayoría de las series aproximadamente el 25% de los pacientes no responde al tratamiento
médico.
La cirugía de emergencia requiere equipos quirúrgicos con experiencia en las distintas
técnicas operatorias, porque de otra manera la morbimortalidad llega a ser inaceptablemente
elevada. Las técnicas habitualmente utilizadas en las condiciones de emergencia son el shunt
portocava terminolateral o el shunt portocava laterolateral. El shunt total es eficiente para lograr la
hemostasia durante el sangrado activo, y previene los sangrados futuros. Sin embargo,
aproximadamente el 40 al 50% de los pacientes presentarán una encefalopatía crónica o recurrente,
y es posible que se acelere el deterioro hepático.
Rosemurgy y col., evaluaron en forma comparativa los resultados del empleo de TIPS
versus la cirugía derivativa portocava con un injerto en H de 8 mm (HGPCS). Los autores
comprobaron que ambos métodos proveen una decomprensión portal parcial, disminuyendo en
forma significativa la presión portal y el gradiente de presión entre la vena porta y la vena cava
inferior. La decomprensión provista por el TIPS puede ser excesiva en algunos casos. Sin embargo,
la decomprensión fue mayor con el HGPCS, aunque las presiones no se encuentran reducidas por
debajo de los límites fisiológicos. La estenosis y la trombosis del shunt es un problema particular
del TIPS, siendo excepcional en el HGPCS. Un número significativo de pacientes resangran por
varices luego del TIPS, en oposición a aquellos que reciben un injerto en H. La gastritis alcohólica
causa sangrado gastrointestinal en un pequeño número de pacientes con un shunt H. Las
conclusiones finales del trabajo son que los pacientes de clase A o B de Child con un escore MELD
de menos de 13, presentan una mejor sobrevida luego del injerto en H que luego del TIPS. En los
pacientes con escore MELD mayor o igual a 14 en los cuales el trasplante hepático no es inminente,
el HGPCS puede paliar la hipertensión portal, con menos costo. En pacientes con escore MELD
mayor o igual de 14, el TIPS debe ser una consideración y debe ser aplicado si el trasplante
hepático es inminente. El TIPS es de elección para la decomprensión portal en pacientes con alto
riesgo quirúrgico, tales como aquellos con múltiples operaciones abdominales, obesidad mórbida, o
enfermedad cardiopulmonar severa.
Las operaciones que no requieren shunt incluyen la transección y la desvascularización
esofágica a nivel de la unión gastroesofágica. La transección esofágica es tan efectiva como la
escleroterapia para detener el sangrado variceal. Debido a que no corrige la hipertensión portal, las
varices reaparecen con el tiempo. Se produce resangrado en alrededor del 50% de los pacientes. La
desvascularización completa (procedimiento de Suguira) consiste en la transección esofágica,
esplenectomía y ligadura de las varices perigástricas y periesofágicas. Su uso es limitado. La cirugía
de desvascularización se utiliza cuando no es posible realizar un shunt, como en el caso de
trombosis portal o mesentérica.
El transplante ortotópico de hígado es el único tratamiento que cura la hipertensión portal y
corrige la enfermedad hepática de base. El transplante habitualmente se reserva para pacientes con
enfermedad hepática terminal y en los cuales el sangrado variceal ha sido controlado.
Recientemente, sin embargo, este método ha sido utilizado como procedimiento de salvataje en
pacientes con sangrado refractario que no han respondido al tratamiento endoscópico y al TIPS y
que no son candidatos para una cirugía de derivación.
En la Fig. 6 se indica un algoritmo para el manejo del sangrado variceal. En caso de sangrado
masivo se puede utilizar el taponamiento con balón intraesofágico.
Sospecha de sangrado variceal
Sangrado masivo: balón de Sengstaken-Blakemore
Drogas vasoactivas
(Terlipresina o Somatostatina u Octreotido)
Endoscopia (diagnóstica y terapéutica)
Control del sangrado?
No
Si
Segunda endoscopia terapéutica
Mantener drogas durante cinco días
Control del sangrado?
No
Resangrado
Si
Tratamiento de rescate
• Tips
• Shunt quirúrgico
Si
No
Profilaxis secundaria
(Fig. 4)
Fig. 6.- Algoritmo de manejo del sangrado variceal agudo.
El tratamiento óptimo de los pacientes que sangran por varices gástricas (5 al 10% del
total de episodios de sangrado digestivo alto en los pacientes con cirrosis) continúa siendo
controvertido. La primera línea de terapéutica para el sangrado activo de varices gástricas aisladas
es la obliteración endoscópica a través de bandas y/o escleroterapia. Aunque los estudios
demuestran una hemostasia inicial satisfactoria en el 80 al 90% de los pacientes, los resultados a
largo tiempo son menos favorables, con una alta recurrencia de sangrado. La segunda línea de
terapéutica es la colocación de un shunt portosistémico intravascular transhepático (TIPS). Este se
asocia con una serie de efectos colaterales a largo tiempo incluyendo estenosis, resangrado y
encefalopatía hepática. En los últimos años se ha sugerido como técnica alternativa muy favorable
el empleo de la escleroterapia con agentes adhesivos tisulares, de los cuales el más evaluado es el
N-butyl-cianoacrilato (Histoacryl). Este producto produce una hemostasia primaria mejor que la
escleroterapia convencional, con un porcentaje de éxito de hasta el 100%. Las complicaciones
incluyen pirexia, embolización, y oclusión del endoscopio.
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