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MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA RELACIONADA A HIPERTENSION PORTAL
DR. FERNANDO MAROZZI
Introducción : la presencia de varices gastro-esofágicas es de casi la mitad de los pacientes con
cirrosis en el momento del diagnóstico , presentándose en la mayoría en pacientes clase B-C de
la clasificación de Child-Pugh .
El desarrollo y crecimiento de las varices ocurre en un 7% anual , con un porcentaje anual de
primer episodio de sangrado del 12% (5% para varices pequeñas y 15% para grandes varices ) ,
con un riesgo de re-sangrado de un 60% anual . Estos riesgos dependen de factores relacionado
con la enfermedad de base (score de Child-pugh) asi como de factores referidos a la propia varices
(tamaño y puntos rojos de riesgo de sangrado)
Cada episodio de sangrado por varices esofágicas implica un riesgo de muerte del 15-20 % en
pacientes con severa disfunción hepática , que va desde 0% en los pacientes Child A a 30% en los
pacientes Child C , así como un descenso en la sobrevida , calculándose que solo el 30-40% de los
pacientes no tratados estarán vivos a los 2 años después del primer episodio de sangrado variceal.
EVALUACION DE PACIENTE CON HIPERTENSION PORTAL
Los pacientes se deben estadificar de acuerdo si tienen cirrosis descompensada
( ascitis – encefalopatía- ictericia) o con cirrosis compensada usando la clasificación de Child-Pugh
y MELD que se relacionan con la probabilidad de desarrollo de varices esofágicas y mortalidad a las
6 semanas después de sangrado variceal .
A todos los pacientes debe ser realizada una videoendoscopia alta para determinar la presencia
de varices esofágicas y/o gástricas , así como su caracteristicas : tamaño-color-presencia de
puntos rojos que implica mayor riesgo de sangrado (red wale marks).
En pacientes con varices y en aquellos con hemorragia variceal la medición de la presión portal
con el uso del gradiente de presión venosa hepática (GPVH) es el mejor método para determinar
el riesgo de sangrado. El gradiente normal de presión entre la vena porta y la venas hepática es de
1-5 mmHG , las varices se desarrollan cuando este gradiente supera los 10 mmHG que es referida
como hipertensión portal clínicamente significativa , por encima de este nivel de presión es
fuertemente significativa para el desarrollo de varices esofágicas , descompensación clínica
(ascitis) y carcinoma hepatocelular.
En pacientes con hemorragia activa un gradiente mayor de 20mmHG de HVPG (medida dentro de
las primeras 24 hs del ingreso) es el mejor parámetro de mala evolución. En contraste una
reducción por debajo de 12 mmHG o descenso de 20% del valor basal es asociada con disminución
de riego de sangrado por varices y mejoría de la sobrevida
La medición de la rigidez del parénquima hepático por medio de la elastrografía se correlaciona
bien con GPVH , particularmente cuando el valor es menor a 10 mmHG y es una herramienta que
se usa para determinar hipertensión portal.
MANEJO DE LAS VARICES Y HEMORRAGIA POR VARICES ESOFAGICAS
El contexto clínico y su tratamiento de los pacientes con varices esofágicas se dividen en :
1234-
Profilaxis pre-primaria de sangrado por varices esofágicas
Profilaxis primaria de sangrado por varices esofago-gastricas
Tratamiento del episodio agudo de sangrado agudo por varices esofágicas
Profilaxis de la recurrencia del sangrado por varices esofago-gastricas
PROFILAXIS PRE-PRIMARIA :
1- debe aplicarse a pacientes sin varices esófago-gastricas
2- debe desarrollarse en un área de investigación clínica
3- un gradiente de presión venosa hepática mayor a 10 mmHG es predictivo de desarrollo de
varices y descompensación clínica
4- la presencia de varices debe ser descartada en todos los pacientes cirróticos en el
momento del diagnóstico
5- el tratamiento de la enfermedad hepática subyacente puede mejorar la hipertensión
portal y prevenir descompensaciones clínicas
6- no existe indicación del uso de beta-bloqueantes adrenérgicos no selectivos (BBNS), como
el propranolol o nadolol , para la prevención del desarrollo de varices
7- la medición del GPVH en profilaxis pre-primaria sólo esta indicada en el contexto de
estudios clínicos
PROFILAXIS PRIMARIA:
En pacientes con varices pequeñas (sin signos de riesgo de sangrado) y sin signos de
descompensación clínica , el uso de BBNS (porpranolol-nadolol) puede demorar el crecimiento de
las varices y su complicación hemorrágica , este tratamiento es considerado opcional dado la
limitada evidencia del beneficio de su uso en el contexto de bajo riesgo de sangrado versus los
controles periódicos para determinar el crecimientos de las varices
En los pacientes con varices pequeñas que se asocia con alto riesgo de sangrado ( varices con
signos rojos o varices en pacientes con Child B-C) , el uso de BBNS esta indicado.
En pacientes con varices medianas y grandes puede ser usado BBNS o ligadura endoscopica ya
que tienen similar eficacia y no difieren en la sobrevida.
La ventaja del uso de BBNS es que son baratos , no se necesita entrenamiento para su uso y
previenen otras complicaciones como sangrado por gastropatía hipertensiva , ascitis y desarrollo
de peritonitis bacteriana espontanea (PBE) dado que reducen la presión portal. La desventaja es
que su uso está contraindicado o debe discontinuarse por efectos adversos en un 15-20% de los
pacientes. Un reciente trabajo demostró mayor mortalidad en pacientes con ascitis refractaria
que recibían profilaxis de sangrado con BBNS comparado con un grupo que no recibía profilaxis
aconsejando los autores la contraindicación de su uso en este tipo de pacientes , estos resultados
deberán ser evaluados por futuros estudios.
La ventaja de ligadura con bandas es que se puede realizar en el mismo momento del diagnostico
endoscópico y tiene menor efectos adversos . La desventaja es que es caro, necesita
entrenamiento para realizarse y puede llevar a complicaciones hemorrágicas severas por la
formación del ulceras en las varices.
El cambio de uno u otro tratamiento cuando la situación clínica los imponga es una opción valida
El uso de carvedilol a bajas dosis (6.25 a 12.5 mg/día) se asocio a mayor descenso de la presión
portal que propranolol y superioridad frente a ligadura endoscópica referente prevención del
primer sangrado variceal (10 vs 23%) , sin embargo los efectos sistémicos de la droga (hipotensión
arterial) son desfavorables en hepatopatía crónica avanzada.
Los shunt , la esclerosis y el mononitrato de isosorbide (como monodroga ) no deben usarse
como profilaxis primaria de sangrado variceal.
No hay datos que avalen la administración conjunta de BBNS con mononitrato de isosorbide ,
espironolactona o ligadura endoscópica como profilaxis primaria
PROFILAXIS PRIMARIA DE SANGRADO DE VARICES ESOFAGICAS
Regimen
Propranolol
Dosis
Comenzar con
20 mg dos veces al
día
Nadolol
Comenzar con 40
mg una vez al día
Ligadura
endoscopica
Cada 2-4 semanas
Objetivo
Incremento del
máximo tolerable
(320 mg/día) o
frecuencia cardiaca
de 50-55 lat/min (*)
Incremento del
máximo tolerable
(320 mg/día) o
frecuencia cardiaca
de 50-55 lat/min (*)
Obliteración de las
varices
Duración
indefinido
Seguimiento
Una vez logrado el
objetivo no necesita
seguimiento
endoscopico
indefinido
Una vez logrado el
objetivo no necesita
seguimiento
endoscopico
Erradicación de
las varices
(usualmente 2-4
sesiones)
Primer control
endoscópico al
1-3 meses luego cada
6-12 meses
indefinidamente
(*) no llevar a descenso de 25% de la frecuencia cardiaca como se recomendaba anteriormente
dado que no existe correlación entre el efecto sobre los receptores adrenérgicos B1 y la acción
esplácnica de la droga
No hay datos específicos en relación a profilaxis en varices gástricas , los pacientes podrían ser
tratados con BBNS dado que el descenso de la presión portal inducida por estos se produciría en
toda la circulación colateral y no solo en las varices esofágicas
3- TRATAMIENTO DEL SANGRADO AGUDO DE VARICES ESOFAGO-GASTRICAS
La HDA por varices esofágicas puede ser masiva por lo que es muy importante canalizar dos venas
periféricas con cánulas de calibre suficiente que permitan la reposición rápida de la volemia. La
hipovolemia y la hipotensión durante la HDA son potentes estimuladores de los sistemas
vasoactivos endógenos que intentan mantener la presión arterial dentro de los límites de la
normalidad. La liberación de sustancias vasoactivas ocasiona una marcada vasoconstricción
esplácnica con la consiguiente reducción del flujo sanguíneo portocolateral y de la presión portal,
lo que favorecería el control espontáneo de la hemorragia. Es por ello que, aunque la reposición
de la volemia debe inciarse de forma precoz a fin de evitar complicaciones derivadas del shock
hipovolémico y de la mala perfusión tisular, esta reposición debe de hacerse con moderación.
Actualmente se recomienda iniciar la reposición con soluciones coloidosmóticas o expansores
plasmáticos para estabilizar la presión arterial en valores similares o ligeramente inferiores a los
valores basales del paciente que aseguren una correcta perfusión tisular. La transfusión sanguínea
debe ir dirigida a mantener el hematocrito alrededor del 24%.
Los pacientes Child A-B o < de 20 mmHG de GPVH tiene riegos bajo y deberían recibir terapia
convencional : combinación de droga vasoconstrictora ( terlipresina , vasopresina o sus derivados
sintéticos : octreotide , vapreotide ) administrado desde el ingreso y mantenida por 2-5 días y
tratamiento endoscópico (ligadura endoscópica) preferentemente dentro de las primeras 12 hs
del ingreso , junto con el agregado de pequeño curso de antibióticos en forma profiláctica
(norfloxacina o ceftriaxona) .
Ceftriaxona en de elección en pacientes con mayor alteración de reserva hepática (Child C) o los
que se encontraban con profilaxis antibiótica con quinolonas , los pacientes con mejor reserva
hepática pueden recibir quinolonas por vía oral o endovenosa.
Aunque la terapia no esta estandarizada a específicos grupos de riesgo , dato recientes sugieren
que en pacientes clase Child C o con > de 20 mmHG de GPVH debería ser mas agresiva .
La utilización de TIPS es considerado como salvataje de un 10-20% de los pacientes que fracasaron
con medidas convencionales , además se demostró su beneficio en colocación precoz de TIPS
( dentro de las 24-48 hs del ingreso) en pacientes con sangrado variceal “en chorro” en el
diagnostico endoscópico , en pacientes Child C (con valores entre 10-13) y los que presentan GPVH
> de 20 mmGH
La utilización de TIPS es mas efectiva comparada con tratamiento endoscópico para el control de
sangrado y recidiva , numerosos centros indican tratamiento endoscópico para el control inicial
del sangrado y TIPS para control de la recidiva.
Las varices gástricas se presentan en un 20% de los pacientes con cirrosis solas o en combinación
con varices esofágicas , el uso de adhesivos tisulares como el N-butyl-2-cyanoacrylate es más
efectivo que la ligadura con bandas para el control del sangrado y prevenir el resangrado de estas
varices.
TRATAMIENTO DEL SANGRADO AGUDO POR VARICES ESOFAGO-GASTRICAS
Régimen
Octeotride
Dosis
50 ug en bolo ev
seguido de 50 ug/h
Duración
2-5 días
Seguimiento
Los bolos se pueden repetir los
primeros días , si hemorragia no
es controlada considerar TIPS
Terlipresina
2 mg c/ 4hs ev por 48hs, seguida por
1 mg c/ 4hs
2-5 días
si hemorragia no es controlada
considerar TIPS
Somatostatina
250 ug en bolo ev seguido por infusión
de 250-500 ug/h
2-5 días
Los bolos se pueden repetir los
primeros días , si hemorragia no
es controlada considerar TIPS
Vapreotide
50 ug en bolo ev seguido por infusión
de 50 ug/h
2-5 días
si hemorragia no es controlada
considerar TIPS
Antibiotios:
Ceftriaxona 1 gr/día
norfloxacina 400 mg /día (oral o ev)
5-7 días
No usar por largos periodos a
menos que se desarrolle PBE
Terapia
endoscópica
V. esofágicas: ligadura endoscópica
V. esofágica : esclerosis con adhesivo
tisular
Al diagnostico y
hasta lograr la
erradicación
si hemorragia no es controlada
considerar TIPS
5- PROFILAXIS DE LA RECURRENCIA DE SANGRADO POR VARICES ESOFAGO GASTRICAS
Dado el alto porcentaje de la recurrencia del sangrado variceal , los pacientes que se recuperan de
el episodio de sangrado deberían recibir tratamiento para evitar un nuevo sangrado antes de dejar
la hospitalización.
La combinación de tratamiento farmacológico (BBNS + nitritos ) o en combinación con terapia
endoscópica con terapia farmacológica son las opciones terapéuticas para prevenir el resangrado.
Estas dos estrategias fue comparadas en numerosos trabajos controlados y meta-análisis donde de
demostró que la combinación de terapia endoscópica con bandas mas tratamiento farmacológico
tenia menor riesgo de re-sangrado comparado con terapia endoscópica o farmacológica sola ,
pero sin diferencia en la sobrevida.
Por lo tanto las guías actuales recomiendan el uso de combinación de ligadura endoscópica mas
BBNS para prevención de secundaria de sangrado por varices esófago-gástricas.
Los pacientes que presentan re-sangrado a pesar de estar en tratamiento farmacológico y
endoscópico deben ser evaluados para la realización de shunt derivativo porto-sistémico , por
colocación de TIPS o derivación quirúrgica con igual resultados en su efectividad de control de
hemorragia . La necesidad de la frecuente revisión de los TIPS por altos porcentaje de obstrucción
fue solucionado por el uso de stents cubiertos que tienen menor riego de obstrucción
PREVENCION DE RECURRENCIA DE SANGRADO DE VARICES ESOFAGO-GASTRICAS
Régimen
propranolol
Dosis
Comenzar con
20 mg dos veces al
día
Nadolol
Comenzar con 40 mg
una vez al día
Ligadura
endoscopica
Cada 2-4 semanas
Mononitrato de
isosorbide asociado
a BBNS (propranolol
o nadolol)
10 mg vo a la noche
con incremento
progresivo de
20 mg dos veces al
día
Objetivo
Incremento del
máximo tolerable
(320 mg/día) o
frecuencia
cardiaca de 50-55
lat/min (*)
Incremento del
máximo tolerable
(320 mg/día) o
frecuencia
cardiaca de 50-55
lat/min (*)
Obliteración de
las varices
Duracion
indefinido
Objetivo
Una vez logrado el
objetivo no necesita
seguimiento
endoscopico
Indefinido
Una vez logrado el
objetivo no necesita
seguimiento
endoscopico
Erradicación de
las varices
(usualmente 2-4
sesiones)
Incrementar lo
máximo tolerable
para mantener
presión arterial
mayor de 95
mmHG
Indefinido
Primer control
endoscópico a
l
1-3 meses luego cada
6-12 meses
indefinidamente
Una vez logrado el
objetivo no necesita
seguimiento
endoscopico
(*) no llevar a descenso de 25% de la frecuencia cardiaca como se recomendaba anteriormente
dado que no existe correlación entre el efecto sobre los receptores adrenérgicos B1 y la acción
esplácnica de la drog
CONCLUSIONES
1- Todos los pacientes con cirrosis se les debe realizar una correcta evaluación clínica del
estado de reserva hepática (Child Pugh) y ser sometidos a video endoscopia digestiva alta
para determinar la presencia de varices esófago-gástricas y obtener información referida
al aspecto de dichas varices (tamaño , color , presencia de red wale marks) para
determinar el riesgo de sangrado
2- Los pacientes que nunca sangraron que presentan varices pequeñas y buen estado
funcional hepático (Child A) se puede optar por el uso de BBNS o control endoscópico
dado que no hay conclusiones definitivas de cual es la mejor opción terapéutica
3- Los pacientes con varices grandes , con signos de riesgo de sangrado o con deterioro
importante de la función hepática (Child B-C) , deben recibir terapia con BBNS o ligadura
endoscópica no habiendo diferencia en los resultados entre estas dos modalidades
4- Los pacientes con hemorragia activa deben ser tratados en centro de alta complejidad con
drogas vaso activas asociado a ligadura endoscópica y eventual uso de TIPS en algunas
situaciones clínicas especiales o ante el fracaso del tratamiento
5- La profilaxis de re-sangrado debe realizarse con el uso de BBNS (con o sin nitritos)
asociado con ligadura endoscópica
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