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Resumen de beneficios de FeelWell (HMO SNP) (una Organización para el mantenimiento de la salud [Health Maintenance Organization, HMO] de Medicare Advantage) H4922_003_AWNY0011S File and Use 11092014 FeelWell (HMO SNP) (una Organización para el mantenimiento de la salud [Health Maintenance Organization, HMO] de Medicare Advantage ofrecida por AGEWELL NEW YORK, LLC con un contrato con Medicare) Resumen de beneficios Del 1.º de enero del 2015 al 31 de diciembre de 2015 Este libro le ofrece un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la “Evidencia de cobertura”. Descargo de responsabilidad: AgeWell New York fue aprobado por el Comité nacional de garantía de calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA) para que opere como un plan de necesidades especiales (Special Needs Plan, SNP) hasta el 31 de diciembre de 2017, según una revisión del Modelo de atención de AgeWell New York. H4922_003_AWNY0011S File and Use 11092014 FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015 Usted tiene opciones en cuanto a cómo obtener sus beneficios de Medicare • Una opción es recibir sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (plan de cargo por servicio de Medicare). Original Medicare es operado directamente por el gobierno federal. • Otra opción para recibir sus beneficios de Medicare es inscribirse en un plan de salud de Medicare (como FeelWell [HMO SNP]). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este libro de Resumen de beneficios le ofrece un resumen de lo que cubre FeelWell (HMO SNP) y lo que usted paga. • Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes sus libros de Resumen de beneficios. O bien, puede usar el buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov. • Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual “Medicare y Usted” actual. Puede consultarlo en línea en http://www.medicare.gov o solicitar una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Secciones de este libro • Datos a saber sobre FeelWell (HMO SNP) • Prima mensual, deducible y límites en lo que paga por los servicios cubiertos • Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos • Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea el inglés. Para obtener información adicional, llámenos al (866)586-8044 y al (800)662-1220. Datos a saber sobre FeelWell (HMO SNP) Horario de atención • Del 1.º de octubre al 14 de febrero puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. • Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 8.00 p. m. hora del Este. Números telefónicos y sitio web de FeelWell (HMO SNP) • Si es miembro de este plan, llame a las líneas gratuitas (866)586-8044 y (800)662-1220. • Si no es miembro de este plan, llame a las líneas gratuitas (866)586-8044 y (800)662-1220. • Nuestro sitio web: http://www.agewellnewyork.com ¿Quién puede inscribirse? Para inscribirse en FeelWell (HMO SNP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y Medicaid del estado de Nueva York, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Nueva York: Bronx, Kings, Nassau, New York, Queens, Suffolk y Westchester. 2 FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015 ¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? FeelWell (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores que no se encuentran en nuestra red, es posible que el plan no pague esos servicios. Por lo general, usted debe utilizar las farmacias de la red para abastecer sus recetas para los medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web (http://www.agewellnewyork.com/provider-list/). Puede consultar el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (http://www.agewellnewyork.com/). O puede llamarnos, y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. ¿Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de Medicare, nuestro plan ofrece cobertura para todo lo que Original Medicare cubre, y más. • Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan que lo que pagaría en Original Medicare. Para otros, es posible que pague menos. • Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este libro. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. • Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web, http://www.agewellnewyork.com/. • O puede llamarnos, y le enviaremos una copia del formulario. ¿Cómo determino los costos de mis medicamentos? El monto que paga por los medicamentos depende del medicamento que toma y de qué etapa del beneficio ha alcanzado. Más adelante en este documento analizaremos las etapas de beneficios que se producen después de que alcanza su deducible: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura en situación catastrófica. 3 FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015 Prima mensual, deducible y límites en lo que paga por los servicios cubiertos ¿Cuánto cuesta la prima mensual? $36.90 por mes. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. ¿Cuánto cuesta el deducible? $0 o $66 a $320 por año para medicamentos recetados de la Parte D*. ¿Hay algún límite en lo que voy a pagar por mis servicios cubiertos? Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege al tener límites anuales en sus costos de bolsillo para la atención médica y hospitalaria. En este plan, podría no tener que pagar nada por los servicios cubiertos por Medicare, según su nivel de elegibilidad del estado de Nueva York. Consulte el manual “Medicare y Usted” para conocer los servicios cubiertos por Medicare. Para los servicios cubiertos por Medicaid del estado de Nueva York, consulte la sección “Cobertura de Medicaid” en este documento. Su límite anual en este plan es el siguiente: • $3,400 por los servicios que recibe de proveedores de la red. Si alcanza el límite en los costos de bolsillo, usted sigue recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total para el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y los costos compartidos para sus medicamentos recetados de la Parte D. ¿Hay algún límite en lo que va a pagar el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura por año para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer los servicios que se aplican. 4 FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015 Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Nota: • Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. • Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una derivación de su médico. • *Las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que usted reciba. Comuníquese con el plan para obtener más información. Atención y servicios para pacientes ambulatorios Acupuntura y otras terapias alternativas No está cubierto Ambulancia1 0 % o 20 % del costo* Si es admitido en el hospital, no tiene que pagar los servicios de ambulancia. Atención quiropráctica Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando 1 o más de los huesos de la columna se salen de su posición): 0 % o 20 % del costo hasta $20*. Servicios dentales Servicios dentales limitados (no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el relleno, la extracción o el reemplazo de dientes): usted no paga nada Copago de $0 para los siguientes servicios dentales integrales: Servicios y suministros para la diabetes1 • Servicios restauradores • Endodoncia/Periodoncia/Extracciones • Cirugía maxilofacial/oral Suministros para el control de la diabetes: 0 % o 20 % del costo* Capacitación de autocontrol de la diabetes: 0 % o 20 % del costo* Calzado terapéutico o plantillas: 0 % o 20 % del costo* Pruebas, servicios de laboratorio y servicios radiológicos de diagnóstico, y radiografías1 Servicios radiológicos de diagnóstico (como resonancias magnéticas [magnetic resonance imaging, MRI], tomografías computarizadas [computerized tomography, CT]): 0 % o 20 % del costo* Pruebas y procedimientos de diagnóstico: 0 % o 20 % del costo* Servicios de laboratorio: 0 % o 20 % del costo* Radiografías para pacientes ambulatorios: usted no paga nada Servicios radiológicos terapéuticos (como tratamiento con radiación para tratar el cáncer): 0 % o 20 % del costo* 5 FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015 Visitas al consultorio médico Visita al médico de atención primaria: 0 % o 20 % del costo* Visita a especialistas: 0 % o 20 % del costo* Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.)1 0 % o 20 % del costo* Atención de emergencia 0 % o 20 % del costo hasta $65* Si se lo admite en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo para la atención de emergencia. Consulte la sección “Atención hospitalaria para pacientes internados” de este libro para ver otros costos. Cuidado de los pies (servicios de podología)1 Exámenes y tratamientos de pies si tiene lesión nerviosa relacionada con la diabetes y/o reúne ciertas condiciones: 0 % o 20 % del costo* Servicios auditivos1 Examen para diagnosticar y tratar problemas de equilibrio y de audición: 0 % o 20 % del costo* Audífonos: usted no paga nada El plan paga hasta $500 para audífonos cada dos años. Atención médica en el hogar 1 Usted no paga nada 6 FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015 Atención de salud mental1 Visita para pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para la atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados se aplica a los servicios de salud mental brindados a pacientes internados en un hospital general. Los copagos para los beneficios de hospital y centros de enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en el que usted es admitido como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido atención para paciente internado (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o un SNF después de que finalizó un período de beneficios, se inicia un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible hospitalario para pacientes internados para cada período de beneficios. La cantidad de períodos de beneficios es ilimitada. Nuestro plan cubre una hospitalización de 90 días. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su estadía en el hospital supera los 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días. En 2014, los montos para cada período de beneficios fueron de $0 o: • $1,216 de deducible para los días 1 a 60 • $304 de copago por día para los días 61 a 90 • $608 de copago por día para 60 días de reserva de por vida • Estos montos pueden modificarse para 2015. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: 0 % o 20 % del costo hasta $40* Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: 0 % o 20 % del costo hasta $40* 7 FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015 Rehabilitación para pacientes ambulatorios1 Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día para hasta 36 sesiones hasta 36 semanas): 0 % o 20 % del costo* Visita de terapia ocupacional: 0 % o 20 % del costo hasta $40* Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: 0 % o 20 % del costo hasta $40* Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios1 Visita de terapia grupal: 0 % o 20 % del costo* Visita de terapia individual: 0 % o 20 % del costo* Cirugía para pacientes ambulatorios1 Centro de cirugía ambulatoria: 0 % o 20 % del costo* Hospital para pacientes ambulatorios: 0 % o 20 % del costo* Artículos de venta libre Visite nuestro sitio web para acceder a nuestra lista de artículos de venta libre cubiertos. El plan ofrece un crédito mensual de $75. Los artículos de venta libre (over the counter, OTC) pueden comprarse solo para el afiliado. Comuníquese con el plan para obtener instrucciones específicas sobre cómo usar este beneficio. Dispositivos protésicos (aparatos ortopédicos, prótesis ortopédicas, etc.)1 Dispositivos protésicos: 0 % o 20 % del costo* Diálisis renal1 0 % o 20 % del costo Transporte1 Usted no paga nada Suministros médicos relacionados: 0 % o 20 % del costo* 10 viajes de ida y vuelta cubiertos por año. Comuníquese con el plan para obtener instrucciones específicas sobre cómo usar este beneficio. Atención de urgencia 0 % o 20 % del costo hasta $65* Servicios de la visión1 Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares (incluido examen anual de detección de glaucoma): usted no paga nada Lentes de contacto: usted no paga nada Anteojos (marcos y lentes): usted no paga nada Marcos de anteojos: usted no paga nada Lentes de anteojos: usted no paga nada Anteojos o lentes de contacto después de una operación de cataratas: usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $100 para anteojos por año. 8 FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015 Atención preventiva Usted no paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre ellos: • Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal • Asesoramiento para el abuso de alcohol • Medición de masa ósea • Examen de detección de cáncer de mama (mamografía) • Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) • Exámenes de detección cardiovascular • Examen de detección de cáncer vaginal y cervical • Colonoscopia • Exámenes de detección de cáncer colorrectal • Examen de detección de depresión • Exámenes de detección de diabetes • Prueba de detección de sangre en materia fecal • Sigmoidoscopia flexible • Examen de detección del VIH • Servicios de terapia de nutrición médica • Examen de detección y asesoramiento de la obesidad • Exámenes de detección de cáncer de próstata (PSA) • Examen de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento • Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas sin señales de enfermedad relacionada con el tabaco) • Vacunas, incluidas vacunas contra la gripe, la Hepatitis B y el neumococo • Visita preventiva de “Bienvenida a Medicare” (una sola vez) • Visita anual de “Bienestar” Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. Examen físico anual: usted no paga nada Centro de cuidados paliativos Usted no paga nada por la atención en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y la atención de relevo. 9 FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015 Atención para pacientes internados Atención hospitalaria para pacientes internados1 Los copagos para los beneficios de hospital y centros de enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en el que usted es admitido como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido atención para paciente internado (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o un SNF después de que finalizó un período de beneficios, se inicia un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible hospitalario para pacientes internados para cada período de beneficios. La cantidad de períodos de beneficios es ilimitada. Nuestro plan cubre una hospitalización de 90 días. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su estadía en el hospital supera los 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días. En 2014, los montos para cada período de beneficios fueron de $0 o: • $1,216 de deducible para los días 1 a 60 • $304 de copago por día para los días 61 a 90 • $608 de copago por día para 60 días de reserva de por vida Estos montos pueden modificarse para 2015. Atención de salud mental para pacientes internados Para la atención de salud mental para pacientes internados, consulte la sección “Atención de salud mental” de este libro. Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)1 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. En 2014, los montos para cada período de beneficios fueron de $0 o: • Usted no paga nada para los días 1 a 20 • $152 de copago por día para los días 21 a 100 Estos montos pueden modificarse para 2015. 10 FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015 Beneficios de medicamentos recetados ¿Cuánto debo pagar? Para medicamentos de la Parte B como medicamentos de quimioterapia: 0 % o 20 % del costo Otros medicamentos de la Parte B: 0 % o 20 % del costo* Cobertura inicial El deducible del plan de la Parte D es de $0 o $66 a $320, según el nivel de “Ayuda Adicional” que usted reciba. Coseguro del 0 % al 25 %, según el nivel de Medicaid para el que pueda ser elegible para los copagos subsidiados que se enumeran a continuación: Para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) usted paga: un copago de $0; o un copago de $1.20; o un copago de $2.65. Para todos los demás medicamentos: un copago de $0; o un copago de $3.60; o un copago de $6.60. Puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red. Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia de la red. Cobertura en situación catastrófica Después de que sus costos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y a través de pedido por correo) alcanzan los $4,700, usted no paga nada por ningún medicamento. 11 FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015 Sección III: Beneficios adicionales Los miembros del plan FeelWell (HMO SNP) de AgeWell tienen acceso a los siguientes beneficios: Beneficio para artículos de venta libre (OTC) de AgeWell Los costos de medicamentos de venta libre (OTC) pueden acumularse rápidamente. Por eso, AgeWell ofrece a los miembros de este plan un crédito de hasta $75 por mes para que todos los miembros elegibles aprovechen nuestra tarjeta de débito para OTC. Este crédito no se acumula de un mes a otro. La tarjeta de débito para OTC de AgeWell permite a nuestros miembros comprar determinados artículos de farmacia de uso diario que no están cubiertos por sus beneficios de cobertura para medicamentos recetados de la Parte B o la Parte D de Medicare. Los artículos que se pueden comprar con la tarjeta de débito para OTC de AgeWell incluyen remedios para la tos y el resfrío, artículos de primeros auxilios, vitaminas y muchos otros artículos disponibles que puede elegir. Ciertos artículos no son elegibles para la compra con la tarjeta de débito para OTC de AgeWell. Si tiene preguntas, comuníquese con Servicios a los Miembros al (866)586-8044 (TTY [800]662-1220, para personas con problemas de audición), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. Si tiene Medicaid, algunos productos de salud pueden estar disponibles para usted a través de Medicaid utilizando su tarjeta de identificación de beneficios de Medicaid. 12 FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015 Sección IV: Información adicional para personas con Medicare y Medicaid Declaración integral por escrito para personas con Medicare y Medicaid El plan FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York es un plan para las personas que califican para Medicare y Medicaid, conocidas como personas con elegibilidad doble. Con la elegibilidad doble, usted es elegible para recibir beneficios según el programa federal de Medicare y el programa Medicaid ofrecido por el estado. Los beneficios complementarios y de Original Medicare que usted recibe como miembro de este plan se enumeran en la Sección II. El tipo de beneficios de Medicaid que recibe está determinado por su estado y puede variar según sus ingresos y recursos. Con la asistencia de Medicaid, algunas personas con elegibilidad doble no tienen que pagar ciertos costos de Medicare. El cuadro a continuación refleja los servicios y la cobertura aplicable a través del plan de cargo por servicio (Fee for Service, FFS) de Medicaid, que está disponible conforme a Medicaid para las personas que califican para recibir Medicaid completo. AgeWell New York tiene un acuerdo de coordinación de beneficios con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (New York State Department of Health, NYSDOH). Según este acuerdo, el plan FeelWell de AgeWell New York coordina todos los beneficios de Medicare y Medicaid en su nombre. A continuación se enumeran las categorías de beneficios de Medicaid y el tipo de asistencia brindada por nuestro plan: • Elegibilidad doble de beneficios completos (Full Benefit Dual Eligible, FBDE): pago de sus primas de la Parte B de Medicare, en algunos casos las primas de la Parte A de Medicare y beneficios completos de Medicaid. • Personas que trabajan y discapacitados que califican (Qualified Disabled and Working Individual, QDWI): pago de sus primas de la Parte A de Medicare. • Persona que reúne los requisitos (Qualifying Individual, QI): pago de sus primas de la Parte B de Medicare. • Beneficiario específico de ingreso bajo de Medicare (Specified Low Income Medicare Beneficiary, SLMB): pago de sus primas de la Parte B de Medicare. • SLMB-Plus: pago de sus primas de la Parte B de Medicare y beneficios completos de Medicaid. • Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): pago de sus primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, deducibles y costos compartidos (excluidos los copagos de la Parte D). • QMB-Plus: pago de sus primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, deducibles, costos compartidos (excluidos los copagos de la Parte D) y beneficios completos de Medicaid. Debe entender que los beneficios de Medicaid pueden variar según el nivel de ingresos y otros estándares y que sus beneficios de Medicaid pueden cambiar durante el año. Es posible que no califique para todos los beneficios de Medicaid, según su nivel de Medicaid. Sin embargo, mientras sea miembro de nuestro plan, puede tener acceso a los beneficios del plan independientemente de su condición en Medicaid. Puede comunicarse con la Administración de Recursos Humanos de la Ciudad de Nueva York al 718-557-1399 para obtener la información más actualizada y precisa con respecto a su elegibilidad y sus beneficios. Para poder calificar para la inscripción en el plan FeelWell (HMO SNP) de AgeWell, debe participar en el programa Medicaid del estado de Nueva York. Los beneficios y las protecciones de costos compartidos de Medicare Advantage que recibe como miembro de este plan se enumeran en las dos secciones anteriores llamadas “Introducción al Resumen del informe de beneficios” e “Información importante”. El cuadro a continuación describe los beneficios de Medicaid a los que puede tener derecho según su nivel de Medicaid en el programa Medicaid del estado de Nueva York. Si tiene alguna pregunta con respecto a los beneficios a los que tiene derecho según el programa Medicaid, llame a la Administración de Recursos Humanos del personal de Medicaid de la Ciudad de Nueva York al 718-557-1399 para los condados de Bronx, Nueva York, Kings y Queens. Para todos los otros condados, comuníquese con el Departamento de Servicios Sociales del Condado de Suffolk (Suffolk County Department of Social Services, SDSS) al 631-854-0555 (631-852-3570 East Suffolk, 631-852-3571 East Suffolk), el Departamento de Servicios Sociales del Condado de Nassau (Nassau County Department of Social Services, NDSS) al (516) 227-8519, o el Departamento de Servicios Sociales del Condado de Westchester (Westchester County Department of Social Services, WDSS) al 914-813-6204. 13 FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015 Categoría de beneficio Cargo por servicio de Medicaid Atención hospitalaria para pacientes internados, que incluye servicios de rehabilitación y de atención por abuso de sustancias Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Hasta 365 días por año (366 días por año bisiesto). Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Medicaid cubre días adicionales, además del límite de 100 días de Medicare. Visitas al consultorio médico Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Servicios de podología Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare (OMB y OMB-Plus únicamente). Servicios quiroprácticos Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare (OMB y OMB-Plus únicamente). Atención por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Salud mental para pacientes ambulatorios Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Cirugía/servicios para pacientes ambulatorios Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Servicios de ambulancia Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Atención de emergencia Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Atención de urgencia necesaria Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Servicios de rehabilitación de pacientes ambulatorios Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare. La terapia ocupacional, física o del habla se limita a veinte (20) visitas por terapia por año, excepto para niños menores de 21 años, si la Oficina para Personas con Discapacidades del Desarrollo (Office for People with Developmental Disabilities) ha determinado que tiene discapacidades del desarrollo, o si tiene una lesión cerebral traumática. Dispositivos protésicos Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Prótesis, dispositivos ortóticos y calzado ortopédico cubierto por Medicaid. Suministros, terapia nutricional y capacitación de autocontrol para la diabetes Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare. 14 FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015 Categoría de beneficio Cargo por servicio de Medicaid Pruebas, radiografías, servicios de laboratorio y servicios radiológicos de diagnóstico Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Medición de masa ósea Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Categoría de beneficio Cargo por servicio de Medicaid Exámenes de detección colorrectal Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Vacunas Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Mamografías Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Exámenes de detección de cáncer de próstata Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Enfermedad renal en etapa terminal Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Medicamentos recetados Medicaid no cubre medicamentos recetados o copagos de la Parte D. Beneficios de farmacia de Medicaid permitidos por la ley estatal (categorías de medicamentos selectos excluidos del beneficio de la Parte D de Medicare). Ciertos suministros médicos y fórmula enteral cuando no están cubiertos por Medicare. Medicamentos de venta libre Se cubren ciertos medicamentos de venta libre. Dental Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Servicios dentales cubiertos por Medicaid que incluyen atención, servicios y suministros dentales preventivos, profilácticos, de rutina y prótesis dental necesarios para aliviar una afección de salud grave. Servicios dentales quirúrgicos para pacientes internados o ambulatorios sujetos a autorización previa. El plan FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York ofrece atención dental a través de un contrato con Healthplex, un experto en la prestación de servicios dentales de alta calidad. Los servicios cubiertos incluyen servicios dentales regulares y de rutina como exámenes dentales preventivos, limpiezas, radiografías, rellenos y otros servicios para revisar si hay cambios o anormalidades que puedan requerir tratamiento y/o atención de seguimiento para usted. 15 FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015 Categoría de beneficio Cargo por servicio de Medicaid Transporte (de rutina) Incluye camioneta o coche para personas con discapacidades, taxi, vehículo de alquiler, transporte público u otros medios apropiados para la afección médica del afiliado. Los miembros de FeelWell de AgeWell New York reciben cobertura adicional para transporte, 10 viajes de ida y vuelta por año. Servicios de salud mental para pacientes internados (además del límite de 190 días de por vida) Deducibles, copagos y coseguros de Medicare cubiertos por Medicaid Todos los servicios de salud mental para pacientes internados, incluidas admisiones voluntarias o involuntarias para servicios de salud mental, además del límite de Medicare de 190 días de por vida. Servicios médicos domiciliarios cubiertos que no sean de Medicare Deducibles, copagos y coseguros de Medicare cubiertos por Medicaid. Atención de enfermería especializada intermitente y médicamente necesaria, servicios de asistencia de salud domiciliaria y servicios de rehabilitación. También incluye servicios de atención domiciliaria cubiertos que no sean de Medicare (p. ej., servicios de asistencia de salud domiciliaria con supervisión de enfermería para personas médicamente inestables) Equipo médico duradero cubierto que no sea de Medicare Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Equipo médico duradero cubierto por Medicaid, incluidos dispositivos y equipos que no sean suministros médicos/ quirúrgicos, fórmula enteral y prótesis o artefactos ortóticos que tengan las siguientes características: puedan soportar el uso repetido por un tiempo prolongado; se usen de manera principal y personalizada para fines médicos; generalmente no sean útiles para una persona en ausencia de una enfermedad o lesión y generalmente sean aptos, diseñados o creados para el uso de una persona en particular. Deben ser solicitados por un médico. No es un requisito previo que esté confinado al hogar e incluye equipo médico duradero (durable medical equipment, DME) que no sea de Medicare cubierto por Medicaid (p. ej., taburete para bañera; barra de apoyo) Servicios de enfermería privada Se cubren los servicios de enfermería privada cuando el médico determina que son médicamente necesarios. Los servicios de enfermería pueden proporcionarse a través de una agencia de salud domiciliaria certificada y aprobada, una agencia de atención domiciliaria autorizada o un médico privado. Los servicios de enfermería pueden ser intermitentes, de tiempo parcial o continuo, y deben ser prestados en el domicilio de un afiliado de acuerdo con el plan de tratamiento por escrito del médico solicitante, asistente del médico registrado o enfermero practicante certificado. Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare. 16 FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015 Categoría de beneficio Cargo por servicio de Medicaid Servicios auditivos cubiertos que no sean de Medicare Servicios y productos auditivos cuando sean médicamente necesarios para aliviar una discapacidad causada por la pérdida o por problemas de audición. Los servicios incluyen exámenes auditivos y selección, ajuste y administración, revisión de audífonos después de la administración, evaluaciones de conformidad y reparaciones de audífonos; servicios de audiología, incluidos exámenes y pruebas, evaluaciones y recetas de audífonos; y productos para la audición, como audífonos, moldes para oídos, ajustes especiales y piezas de repuesto. Medicaid cubre deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Los miembros del plan FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York reciben beneficios auditivos adicionales, además de los cubiertos por Medicare o Medicaid, incluida una asignación para audífonos de hasta $500 cada dos años. Servicios de la visión cubiertos que no sean de Medicare Servicios de optometristas, oftalmólogos y administradores oftálmicos que incluyen anteojos, lentes de contacto médicamente necesarios y lentes de policarbonato, prótesis oculares (los que haya o los hechos a medida), ayudas y servicios para problemas de la visión. La cobertura también incluye la reparación o el reemplazo de piezas. La cobertura también incluye exámenes para el diagnóstico y el tratamiento de defectos visuales y/o enfermedad ocular. Los exámenes de refracción se limitan a uno cada dos (2) años a menos que se justifiquen de otro modo como médicamente necesarios. Los anteojos no requieren un cambio más frecuente que cada dos (2) años a menos que sea médicamente necesario o que se pierdan, se dañen o se destruyan. Además, los miembros del plan FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York reciben beneficios de visión adicionales, además de los cubiertos por Medicare o Medicaid, incluido un (1) examen ocular de rutina, exámenes anuales de detección de glaucoma y un (1) par de anteojos o lentes de contacto por año con una asignación de hasta $100. Centro de cuidados paliativos Deducibles, copagos y coseguros de Medicare cubiertos por Medicaid. Exámenes físicos Deducibles, copagos y coseguros de Medicare cubiertos por Medicaid. Educación para la salud/el bienestar Sin cobertura Servicios de planificación familiar fuera de la red proporcionados según las disposiciones de acceso directo de la exención Se proporciona cobertura de Medicaid 17 FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015 Categoría de beneficio Cargo por servicio de Medicaid Servicios de cuidado personal Se proporciona cobertura de Medicaid Ofrece asistencia parcial o total con actividades como higiene personal, vestirse, alimentarse y tareas de función de apoyo nutricional y ambiental. Los servicios deben ser médicamente necesarios y solicitados por el médico del afiliado y provistos por una persona calificada. Ciertos servicios de salud mental La cobertura de Medicaid de ciertos servicios de salud mental incluye lo siguiente: • Programas intensivos para el tratamiento de rehabilitación psiquiátrica • Tratamiento diurno • Continuación del tratamiento diurno • G . estión de casos para enfermos mentales graves y persistentes (patrocinado por las unidades de salud mental estatal o local) Programas para el tratamiento del mantenimiento de la metadona (Methadone Maintenance Treatment Programs, MMTP) • Hospitalizaciones parciales • Tratamiento comunitario asertivo (Assertive Community Treatment, ACT) • Servicios orientados a la recuperación personalizada (Personalized Recovery Oriented Services, PROS) Se proporciona cobertura de Medicaid Servicios de rehabilitación ofrecidos a residentes de Se proporciona cobertura de Medicaid residencias comunitarias (Community Residence, CR) y programas de tratamiento para familias autorizados por Salud Mental para Pacientes Ambulatorios (Outpatient Mental Health, OMH) Servicios de la Oficina para Personas con Se proporciona cobertura de Medicaid Discapacidades del Desarrollo (Office for People with Developmental Disabilities, OPWDD) Administración integral de casos de Medicaid Se proporciona cobertura de Medicaid Terapia con observación directa para la tuberculosis (TB) Se proporciona cobertura de Medicaid Categoría de beneficio Cargo por servicio de Medicaid Atención médica diurna del SIDA para adultos Se proporciona cobertura de Medicaid Administración de casos de COBRA para VIH Se proporciona cobertura de Medicaid Programa de vivienda asistida Se proporciona cobertura de Medicaid Atención médica diurna para adultos Se proporciona cobertura de Medicaid 18 FeelWell (HMO SNP) de AgeWell New York Resumen de beneficios 2015 Categoría de beneficio Cargo por servicio de Medicaid Servicios de respuesta de emergencia personal (Personal Emergency Response Services, PERS) Se proporciona cobertura de Medicaid. Un dispositivo electrónico que permite a ciertos pacientes de alto riesgo recibir ayuda en caso de una emergencia física, emocional o ambiental. Existe una variedad de sistemas de alerta electrónica que utilizan distintos dispositivos de señalización. Dichos sistemas generalmente se conectan al teléfono de un paciente y alertan a un centro de respuesta cuando se activa un botón de “ayuda”. En caso de una emergencia, se recibe la señal y un centro de respuesta actúa de manera apropiada. 19 Siéntase bien, viva bien con AgeWell New York Número gratuito : 1-866-586-8044 TTY/TDD : 1-800-662-1220 info@agewellnewyork.com www.agewellnewyork.com AgeWell New York LLC es un plan de HMO con un contrato con Medicare y con el programa estatal Medicaid de Nueva York. La inscripción en AgeWell New York LLC depende de la renovación del contrato. La información sobre los beneficios brindada es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información comuníquese con el plan. Se pueden aplicar algunas limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, los formularios, las redes de farmacia, las primas y/o los copagos/coseguros pueden cambiar a partir del 1.º de enero de cada año. Debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare a menos que sea pagada por el programa estatal de asistencia médica. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al número (866)586-8044. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-662-1220, los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. Este plan está disponible para cualquier persona que reciba asistencia médica del estado y de Medicare. Las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que usted reciba. Comuníquese con el plan para obtener más información.