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Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios
1ro de enero de 2012 – 31 de diciembre de 2012
Condado MIaMI-dade
Gracias por su interés en Simply Complete (HMO SNP).
Nuestros planes son ofrecidos por SIMPLY HEALTHCARE
PLANS, INC., un Plan de Necesidades Especiales de la
Organización de Atención Médica Administrada (Health
Maintenance Organization, HMO) Medicare Advantage. Este
plan está diseñado para personas que cumplen con
criterios específicos de inscripción.
Puede ser elegible para afiliarse a este plan si recibe ayuda
del estado y Medicare.
Todos los costos compartidos en este resumen de
beneficios se basan en su nivel de elegibilidad de
Medicaid.
Llame a Simply Complete (HMO SNP) para saber si es
elegible para participar. Nuestro número aparece al final de
esta introducción.
Este resumen de beneficios le indica algunas de las
características de nuestro plan. No enumera cada servicio
que cubrimos ni indica cada limitación o exclusión. Para
obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a
Simply Complete (HMO SNP) y solicite la “Evidencia de
cobertura.”
uSted tIene opCIoneS en Su atenCIón MédICa
Como beneficiario de Medicare, puede elegir entre
diferentes opciones de Medicare. Una opción es el Plan
Original Medicare (tarifa por servicio). Otra opción es un
plan de salud Medicare, como Simply Complete (HMO
SNP). También puede tener otras opciones. Usted hace la
elección. Sin importar lo que decida, está todavía en el
programa Medicare.
Si usted es elegible para Medicare y Medicaid (doblemente
elegible) puede afiliarse o abandonar un plan en cualquier
momento.
Llame a Simply Complete (HMO SNP) al número telefónico
que aparece al final de esta introducción o al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) para obtener más información. Los
usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048.
Puede llamar a este número 24 horas al día, 7 días de la
semana.
¿CóMo puedo CoMpaRaR MIS opCIoneS?
Puede comparar Simply Complete (HMO SNP) y el Plan
Original Medicare usando este Resumen de beneficios. Las
tablas de este folleto muestran algunos beneficios de salud
Resumen de Beneficios – Condado de Miami-Dade
importantes. Para cada beneficio, puede ver qué cubren
nuestros planes y lo que cubre el Plan Original Medicare.
Nuestros afiliados reciben todos los beneficios que ofrece
el Plan Original Medicare. También ofrecemos más
beneficios que pueden cambiar de año a año.
¿dónde eStá dISponIBle SIMply CoMplete
(HMo Snp)?
El área de servicio para este plan incluye: Condado
Miami-Dade, FL. Usted debe vivir en esta zona para
afiliarse al plan.
¿QuIén eS elegIBle paRa afIlIaRSe a SIMply
CoMplete (HMo Snp)?
Puede afiliarse a Simply Complete (HMO SNP) si tiene
derecho a Medicare Parte A y está inscrito en Medicare
Parte B y vive en el área de servicio.
Sin embargo, las personas con enfermedad renal en su
etapa final generalmente no son elegibles para inscribirse
en Simply Complete (HMO SNP) a menos que sean
afiliadas a nuestra organización y lo hayan sido desde que
comenzó su diálisis.
También deben recibir asistencia del estado para afiliarse a
este plan.
Llame al plan para ver si es elegible para afiliarse.
¿puedo elegIR a MIS MédICoS?
Simply Complete (HMO SNP) ha formado una red de
médicos, especialistas y hospitales. Sólo puede utilizar
médicos que forman parte de la red. Los proveedores de
salud en nuestra red pueden cambiar en cualquier
momento.
Puede solicitar un directorio de proveedores actual. Para una
lista actualizada visítenos en www.mysimplymedicare.com.
Nuestro número de servicio al cliente aparece al final de
esta introducción.
¿Qué SuCede SI ConSulto un MédICo Que no
peRteneCe a la Red?
Si elige visitar un médico fuera de nuestra red, debe pagar
estos servicios usted mismo excepto en situaciones
limitadas (por ejemplo, atención de emergencia). Ni el plan
ni el Plan Original Medicare pagarán estos servicios.
1
¿DÓNDE PUEDO OBTENER MIS MEDICAMENTOS
RECETADOS SI ME AFILIO A ESTE PLAN?
Simply Complete (HMO SNP) ha formado una red de
farmacias. Debe utilizar una farmacia de la red para recibir
los beneficios del plan. Es posible que no le paguemos sus
medicamentos recetados si utiliza una farmacia fuera de la
red, excepto en ciertos casos. Las farmacias en nuestra red
pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un
directorio de farmacias o visitarnos en
www.simplyhealthcareplans.com/medicare/pharmacy/phar
macy-locator/index.html . Nuestro número de servicio al
cliente aparece al final de esta introducción.
¿CUBRE MI PLAN LOS MEDICAMENTOS DE LA PARTE
B O LA PARTE D DE MEDICARE?
Simply Complete (HMO SNP) cubre medicamentos
recetados de Medicare Parte B y Medicare Parte D.
¿QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS
RECETADOS?
Simply Complete (HMO SNP) utiliza un formulario. Un
formulario es una lista de medicamentos cubiertos por su
plan para satisfacer las necesidades del paciente.
Periódicamente podemos agregar, quitar, o hacer cambios
a las limitaciones de la cobertura de ciertos medicamentos
o cambiar cuánto paga por un medicamento. Si realizamos
cualquier cambio al formulario que limite a nuestro
afiliados la capacidad de surtir sus recetas, notificaremos a
los afiliados afectados antes de realizar el cambio. Le
enviaremos un formulario y también puede ver nuestro
formulario completo en nuestro sitio Web en
http://www.simplyhealthcareplans.com/medicare/
pharmacy/formulary/index.html.
Si actualmente está tomando un medicamento que no
figure en nuestro formulario o está sujeto a requisitos
adicionales o límites, puede obtener un suministro
temporal del medicamento. Puede ponerse en contacto con
nosotros para solicitar una excepción o cambiar a un
medicamento alternativo que figure en nuestro formulario
con la ayuda de su médico. Llámenos para ver si puede
obtener un suministro temporal del medicamento o para
obtener más detalles sobre nuestra política de transición
de medicamentos.
¿CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL PARA
CUBRIR LOS COSTOS DEL PLAN DE MEDICAMENTOS
RECETADOS U OBTENER AYUDA EXTRA CON OTROS
COSTOS DE MEDICARE?
Puede obtener ayuda adicional para pagar por los costos y
las primas de sus medicamentos recetados, así como
obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para ver si
usted califica para obtener ayuda adicional, llame al:
2
• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de
TTY/TDD deben llamar a 1-877-486-2048, 24 horas al
día / 7 días de la semana; y consulte www.medicare.gov
“Programas para personas con pocos ingresos y
recursos" en la publicación Medicare and You (Medicare
y usted).
• La administración del Seguro Social al 1-800-772-1213
de 7 a.m. a 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de
TTY/TDD deben llamar al 1-800-325-0778; o
• La oficina estatal de Medicaid.
¿QUÉ TIPO DE PROTECCIONES ME OFRECE ESTE PLAN?
Todos los planes de Medicare Advantage están de acuerdo
en permanecer en el programa durante todo un año
calendario a la vez. Los beneficios del plan y los costos
compartidos pueden cambiar de año calendario a año
calendario. Cada año, los planes pueden decidir si desean
continuar participando en Medicare Advantage. Un plan
puede continuar en su área de servicio completa (área
geográfica donde el plan acepta afiliados) o elegir continuar
sólo en ciertas áreas. También, Medicare puede decidir
poner fin a un contrato con un plan. Incluso si su Plan de
Medicare Advantage deja el programa, usted no perderá la
cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar por
un año calendario adicional, debe enviar una carta al menos
90 días antes de que termine su cobertura. La carta le
explicará sus opciones para la cobertura de Medicare en
su área.
Como afiliado a Simply Complete (HMO SNP), usted tiene
derecho a solicitar una determinación de la organización,
que incluya el derecho a presentar una apelación si le
negamos la cobertura para un artículo o servicio, y el
derecho a presentar una queja. Usted tiene derecho a
solicitar una determinación de la organización si desea que
le suministremos o le paguemos un artículo o servicio que
cree que debe ser cubierto. Si le negamos la cobertura
para el artículo o el servicio solicitados, usted tiene
derecho a apelar y solicitarnos que se reconsidere la
decisión. Puede solicitarnos una determinación de
cobertura acelerada (rápida) o apelación si cree que la
espera de una decisión podría poner en riesgo seriamente
su vida o su salud o afectar su capacidad de recuperar la
función máxima. Si su médico hace o apoya la solicitud
acelerada, debemos acelerar nuestra decisión. Por último,
usted tiene derecho a presentar una queja ante nosotros
si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o uno
de nuestros proveedores de la red que no implique la
cobertura para un artículo o servicio. Si su problema implica
la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar
una queja ante la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad (QIO, por sus iniciales en inglés) para su estado.
Consulte la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en
inglés) para la información de contacto de QIO.
Resumen de Beneficios – Condado de Miami-Dade
Como afiliado a Simply Complete (HMO SNP), usted tiene
derecho a solicitar una determinación de cobertura, que
incluya el derecho a solicitar una excepción, el derecho a
presentar una apelación si le negamos la cobertura para
un medicamento recetado y el derecho a presentar una
queja. Usted tiene derecho a solicitar una determinación
de cobertura, si desea que cubramos un medicamento
de la Parte D que usted cree que debe ser cubierto. Una
excepción es un tipo de determinación de cobertura.
Puede solicitarnos una excepción si cree que necesita un
medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos
cubiertos o cree que debería obtener un medicamento no
preferido a un menor costo de desembolso personal.
También puede solicitar una excepción a las reglas de
utilización de costo, tales como un límite en la cantidad de
un medicamento. Si cree que necesita una excepción, debe
comunicarse con nosotros antes de surtir su receta en una
farmacia. Su médico debe presentar una declaración para
apoyar su solicitud de excepción. Si le negamos la cobertura
para sus medicamentos recetados, usted tiene derecho a
apelar y solicitarnos que se reconsidere la decisión. Por
último, usted tiene derecho a presentar una queja ante
nosotros si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o
una de nuestras farmacias de la red que no implique la
cobertura para un medicamento recetado. Si su problema
implica la calidad de la atención, también tiene derecho a
presentar una queja ante la Organización para el Mejoramiento
de la Calidad para su estado. Consulte la evidencia de
cobertura para la información de contacto de QIO.
• Medicamentos para la osteoporosis: Medicamentos
inyectables para la osteoporosis para ciertas mujeres
con Medicare.
¿QUÉ ES UN PROGRAMA DE MANEJO TERAPÉUTICO
DE MEDICAMENTOS (MTM)?
¿DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN SOBRE
LAS CALIFICACIONES DEL PLAN?
Un programa de manejo terapéutico de medicamentos
(MTM) es un servicio gratuito que ofrecemos. Puede ser
invitado a participar en un programa diseñado para sus
necesidades específicas de salud y farmacia. Puede decidir
no participar, pero se recomienda que aproveche todas las
ventajas de este servicio cubierto si usted es seleccionado.
Póngase en contacto con Simply Complete (HMO SNP) para
obtener más detalles.
El programa Medicare califica el desempeño de los planes
en diferentes categorías (por ejemplo, la detección y
prevención de la enfermedad, las calificaciones de los
pacientes y servicio al cliente). Si tiene acceso a la web,
puede utilizar las herramientas web en www.medicare.gov
y seleccione “Planes de salud y de medicamentos” y luego
“Comparar planes de medicamentos y de salud” a fin de
comparar las calificaciones para los planes de Medicare
en su área. También puede llamarnos directamente para
obtener una copia de las calificaciones para este plan.
A continuación se muestra nuestro número de servicio
al cliente.
¿QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS PUEDEN SER
CUBIERTOS POR MEDICARE PARTE B?
Algunos medicamentos recetados para pacientes
ambulatorios pueden ser cubiertos bajo Medicare parte B.
Estos pueden incluir, pero no se limitan a, los siguientes
tipos de medicamentos. Póngase en contacto con Simply
Complete (HMO SNP) para obtener más detalles.
• Eritropoyetina (Epoetin Alfa o Epogen®): Por inyección
si tiene enfermedad renal en su etapa final (insuficiencia
renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y
necesita este medicamento para tratar la anemia.
• Factores de coagulación para hemofilia: Factores de
coagulación autoadministrados si tiene hemofilia.
• Medicamentos inyectables: La mayoría de los
medicamentos inyectables administrados como parte del
servicio de un médico.
• Medicamentos inmunosupresores: terapia
farmacológica inmunosupresora para pacientes con
trasplante si Medicare pagó por dicho trasplante o si un
seguro privado efectuó el pago actuando como pagador
principal de la cobertura de la Parte A de Medicare, y el
procedimiento se realizó en un establecimiento
certificado por Medicare.
• Algunos medicamentos anticancerígenos orales:
si el mismo medicamento está disponible en forma
inyectable.
• Medicamentos orales contra la náusea: si usted forma
parte de un régimen quimioterapéutico contra el cáncer.
• La inhalación y la infusión de medicamentos
proporcionados a través de DME.
• Algunos antígenos: Si son preparados por un médico y
administrados por una persona debidamente instruida
(que podría ser el paciente) bajo la supervisión del médico.
Resumen de Beneficios – Condado de Miami-Dade
3
Llame a Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener más información sobre Simply Complete (HMO SNP).
Visítenos en www.mysimplymedicare.com o llámenos:
Horas de servicio al cliente:
Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Hora del Este.
Los afiliados actuales deben llamar gratis al (877)-577-0115 para preguntas relacionadas con el programa
de Medicare Advantage. TTY/TDD: (711)
Los posibles afiliados deben llamar gratis al (877) 577-0212 para preguntas relacionadas con el programa de
Medicare Advantage. TTY/TDD: (711)
Los afiliados actuales deben llamar localmente al (305) 408-5823 para preguntas relacionadas con el programa de
Medicare Advantage. TTY/TDD: (711)
Los posibles afiliados deben llamar localmente al (877) 577-0212 para preguntas relacionadas con el programa de
Medicare Advantage. TTY/TDD: (711)
Los afiliados actuales deben llamar gratis al (877)-577-0115 para preguntas relacionadas con el programa de
medicamentos recetados Parte D de Medicare. TTY/TDD: (711)
Los posibles afiliados deben llamar gratis al (877) 577-0212 para preguntas relacionadas con el programa de
medicamentos recetados Parte D de Medicare. TTY/TDD: (711)
Los afiliados actuales deben llamar localmente al (305) 408-5823 para preguntas relacionadas con el programa de
medicamentos recetados Parte D de Medicare. TTY/TDD: (711)
Los posibles afiliados deben llamar localmente al (877) 577-0212 para preguntas relacionadas con el programa de
medicamentos recetados Parte D de Medicare. TTY/TDD: (711)
Para obtener más información sobre Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a este número 24 horas al día, 7 días a la semana.
O, visite www.medicare.gov en la web.
Este documento puede estar disponible en otros formatos, como Braille, letra grande u otros formatos alternativos.
Este documento puede estar disponible en un idioma diferente al inglés.
Para obtener información adicional, llame a servicio al cliente al número de teléfono indicado anteriormente.
Este documento podría estar disponible en diferente formato o idioma.
Si requiere información adicional, llame a servicio al afiliado al número de teléfono que aparece arriba
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Resumen de Beneficios – Condado de Miami-Dade
Sección II - Resumen de beneficios
para Simply Complete (HMO SNP)
Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. en el
(877) 577-0115.
BENEFICIO
1. Prima y otra
información importante
MEDICARE ORIGINAL
La cantidad de costo compartido de Medicare
puede variar con base en su nivel de
elegibilidad de Medicaid.
En 2012 la prima mensual de la parte B era
de $0 o $99.90 y la cantidad deducible anual
de la Parte B $0 o $140.
General
*Dependiendo de su nivel de elegibilidad para
Medicaid, puede que usted no tenga ninguna
responsabilidad de costo compartido para los
servicios originales de Medicare
**Consulte con su plan sobre costos
Si un médico o proveedor no acepta la
compartidos cuando reciba servicios de
asignación, sus costos a menudo son más
proveedores fuera de la red.
elevados, lo que significa que usted paga más.
$23.80 prima mensual del plan en adición a su
prima mensual de Medicare Parte B.*
Dentro de la red
$500 límite de desembolso personal para los
servicios cubiertos por Medicare*
2. Elección de médico y de Usted puede acudir a cualquier médico,
hospital
especialista u hospital que acepte Medicare.
(Para obtener más
información, consulte
emergencia – #15 y
atención necesitada con
urgencia – #16.)
Dentro de la red
Debe acudir a los médicos, especialistas y
hospitales de la red.
Se requiere remisión para los hospitales y
especialistas de la red (para ciertos
beneficios).
RESUMEN DE BENEFICIOS
ATENCIÓN HOSPITALARIA
3. Atención hospitalaria
como paciente interno
(incluye abuso de
sustancias y servicios de
rehabilitación)
En 2012 las cantidades para cada período de
beneficios son,
$0 o:
Dentro de la red
No hay límite en el número de días cubiertos
por el plan para cada hospitalización.
Días 1 - 60: $1,156 deducible*
$0 copago
Días 61 - 90: $289 por día*
Días 91 - 150: $578 por día de reserva durante Excepto en una emergencia, su médico debe
indicarle al plan que va a ser internado en el
el curso de su vida*
hospital.
Llame a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
para obtener información sobre los días de
reserva durante el curso de su vida.
Los días de reserva durante el curso de su vida
solo pueden usarse una vez.
Resumen de Beneficios – Condado de Miami-Dade
5
Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc.
en el (877) 577-0115.
BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
3. Atención hospitalaria
como paciente interno
(incluye abuso de
sustancias y servicios de
rehabilitación)
(Continuación)
Un “período de beneficio” comienza el día que
ingresa a un hospital o centro de enfermería
calificada. El mismo termina cuando usted no
ha recibido atención hospitalaria o de
enfermería calificada durante 60 días
consecutivos. Si ingresa al hospital después de
que un período de beneficios ha terminado,
comienza un nuevo período de beneficios.
Debe pagar el deducible de atención
hospitalaria para cada periodo de beneficios.
No hay ningún límite en el número de períodos
de beneficios que puede tener.
4. Atención hospitalaria
de salud mental
En 2012 las cantidades para cada período de
beneficios fueron:
Dentro de la red
$0 copago
$0 o:
Días 1 - 60: $1,156 deducible*
Días 61 - 90: $289 por día*
Días 91 - 150: $578 por día de reserva durante
el curso de su vida*
Estas cantidades pueden cambiar para 2012.
Usted obtiene hasta 190 días de atención del
paciente interno en un hospital psiquiátrico
durante el curso de su vida. Los servicios de
hospital psiquiátrico para pacientes internos se
tienen en cuenta para la limitación de 190 días
durante el curso de su vida sólo si se cumplen
ciertas condiciones. Esta limitación no se
aplica para servicios de atención siquiátrica
para pacientes internos en un hospital general.
Usted obtiene hasta 190 días de atención del
paciente interno en un hospital psiquiátrico
durante el curso de su vida. Los servicios de
hospital psiquiátrico para pacientes internos se Excepto en una emergencia, su médico debe
tienen en cuenta para la limitación de 190 días indicarle al plan que va a ser internado en el
durante el curso de su vida sólo si se cumplen hospital.
ciertas condiciones. Esta limitación no se
aplica para servicios psiquiátricos para
pacientes internados proporcionados en un
hospital general.
6
Resumen de Beneficios – Condado de Miami-Dade
Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc.
en el (877) 577-0115.
BENEFICIO
5. Centro de enfermería
calificada (SNF)
(en un centro de enfermería
calificada certificado por
Medicare)
MEDICARE ORIGINAL
En 2012 las cantidades para cada período de
beneficios después de una hospitalización
cubierta de al menos 3 días, fueron:
Días 1 - 20: $0 o $0 por día
Días 21 - 100: $0 o $144.50 por día
100 días por cada período de beneficios.
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la Red
El plan cubre hasta 100 días de cada período
de beneficios.
No se requiere hospitalización previa.
Un “período de beneficio” comienza el día que
$0 copago por servicios SNF
ingresa a un hospital o centro de enfermería
calificada. El mismo termina cuando usted no
ha recibido atención hospitalaria o de
enfermería calificada durante 60 días
consecutivos. Si ingresa al hospital después de
que un período de beneficios ha terminado,
comienza un nuevo período de beneficios.
Debe pagar el deducible de atención
hospitalaria para cada periodo de beneficios.
No hay ningún límite en el número de períodos
de beneficios que puede tener.
6. Atención médica en el
hogar
(incluye atención de
enfermería calificada
intermitente por indicación
médica, servicios
ambulatorios de atención
de salud en el hogar y
servicios de rehabilitación,
etc.)
$0 copago
7. Hospicio
Usted paga parte del costo de los
medicamentos para pacientes ambulatorios y
puede pagar parte de los costos de cuidados
temporales para pacientes internos.
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 copago para visitas de salud en el hogar
cubiertas por Medicare.*
Debe recibir atención en un hospicio
certificado por Medicare.
Resumen de Beneficios – Condado de Miami-Dade
General
Debe recibir atención en un hospicio
certificado por Medicare.
Su plan pagará una visita de consulta antes de
seleccionar un hospicio.
7
Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc.
en el (877) 577-0115.
BENEFICIO
ATENCIÓN AMBULATORIA
8. Visitas al consultorio
médico
MEDICARE ORIGINAL
0% o 20% coaseguro
Dentro de la red
$0 copago para cada visita médica de atención
primaria para beneficios cubiertos por Medicare.
$0 copago por el costo de cada visita de
atención de urgencias en el área, cubierta por
Medicare.
$0 copago para cada visita médica a
especialista para beneficios cubiertos por
Medicare.
9. Servicios de
quiropráctico
Atención de rutina adicional no cubierta.
0% o 20% coaseguro para la manipulación
manual de la columna vertebral para corregir
la subluxación (un desplazamiento o
desalineación de una articulación o parte del
cuerpo) si la obtiene de un quiropráctico o de
otros proveedores calificados.
Dentro de la red
$0 copago para visitas de quiropráctico
cubiertas por Medicare.*
Hasta 12 visitas de rutina suplementarias
cada año
Las visitas al quiropráctico cubiertas por
Medicare son para la manipulación manual de
la columna vertebral para corregir la
subluxación (un desplazamiento o
desalineación de una articulación o parte del
cuerpo) si la obtiene de un quiropráctico o de
otros proveedores calificados.
10. Servicios de podiatría
Atención de rutina adicional no cubierta.
0% o 20% coaseguro para el cuidado de los
pies necesario por razones médicas, incluida la
atención de enfermedades que afectan a las
extremidades Inferiores.
Dentro de la red
$0 copago para beneficios de podiatría
cubiertos por Medicare.
Hasta 52 visitas de rutina suplementarias.
Los beneficios de podología cubiertos por
Medicare son para la atención de los pies
necesaria por razones médicas.
11. Atención de salud
mental ambulatoria
0% o 40% coaseguro para la mayoría de
servicios de salud mental para pacientes
ambulatorios.
0% o 40% coaseguro de lacantidad aprobada
por Medicare para cada servicio que recibe de
un profesional calificado como parte de un
programa de hospitalización parcial.
El “Programa de hospitalización parcial” es un
programa estructurado de tratamiento
psiquiátrico ambulatorio activo el cual es más
intenso que la atención recibida en el consultorio
de su médico o terapeuta y es una alternativa
a la hospitalización de pacientes internos.
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 copago para visitas de salud mental
cubiertas por Medicare.*
$0 copago para servicios de programa de
hospitalización parcial cubiertos por
Medicare.*
8
Resumen de Beneficios – Condado de Miami-Dade
Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc.
en el (877) 577-0115.
BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
12. Atención de abuso de 0% o 20% coaseguro
sustancias para pacientes
ambulatorios
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 copago para visitas cubiertas por
Medicare.*
13. Servicios
ambulatorios/Cirugía
0% o 20% coaseguro para servicios del
médico.
Un copago especificado para servicios en
instalaciones hospitalarias para pacientes
ambulatorios. El copago no puede exceder el
deducible de hospital para pacientes internos
de Parte A.
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 copago por cada visita al centro quirúrgico
para pacientes ambulatorios cubierta por
Medicare.*
0% o 20% pago compartido para servicios
quirúrgicos en las instalaciones del centro.
$0 copago por cada visita a las instalaciones
del hospital para pacientes ambulatorios
cubierta por Medicare.
14. Servicios de
ambulancia
(servicios de ambulancia
necesarios por razones
médicas)
0% o 20% coaseguro
General
15. Atención de
emergencia
(Usted puede acudir a una
sala de emergencias si cree
con justa razón que
necesita atención de
emergencia.)
0% o 20% coaseguro por servicios del médico.
General
Un copago especificado para servicios de
emergencia de instalaciones de hospital para
pacientes ambulatorios.
$0 copago para visitas a la sala de
emergencias cubiertas por Medicare.*
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 copago para beneficios de ambulancia
cubiertos por Medicare.*
El copago de los servicios de emergencia no
puede exceder el deducible de hospitalización
Parte A para cada servicio suministrado por el
hospital.
$50,000 de límite de cobertura del plan para
servicios de emergencia fuera de Estados
Unidos cada año.
.
No tiene que pagar el copago de sala de
emergencias si es admitido al hospital como
paciente interno por la misma afección dentro
de los tres días siguientes a la visita a la sala
de emergencias.
No hay cobertura fuera de Estados Unidos
excepto bajo circunstancias limitadas.
Resumen de Beneficios – Condado de Miami-Dade
9
Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc.
en el (877) 577-0115.
BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
16. Atención que se
0% o 20% coaseguro
necesita con urgencia
No hay cobertura fuera de Estados Unidos
(Esto no es atención de
excepto bajo circunstancias limitadas.
emergencia y en la mayoría
de los casos, está fuera de
la zona de servicio.)
General
17. Servicios de
rehabilitación
ambulatorios
(Terapia ocupacional,
terapia física, terapia del
habla y del lenguaje)
General
0% o 20% coaseguro
$0 copago para visitas de atención que se
necesita con urgencia cubiertas por Medicare.*
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 copago para visitas de terapia ocupacional
cubiertas por Medicare.*
$0 copago para visitas de terapia del lenguaje
y del habla y/o terapia física cubiertas por
Medicare.*
SUMINISTROS Y SERVICIOS MÉDICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
18. Equipo médico
0% o 20% coaseguro
General
durable
Pueden aplicarse reglas de autorización.
(incluye sillas de ruedas,
Dentro de la red
oxígeno, etc.)
$0 copago para artículos cubiertos por
Medicare.
19. Dispositivos
0% o 20% coaseguro
prostéticos
(incluye soportes, miembros
y ojos artificiales, etc.)
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 copago para artículos cubiertos por
Medicare.*
20. Programa y
suministros para la
diabetes
0% o 20% coaseguro para capacitación en
automanejo de la diabetes.
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
0% o 20% coaseguro para suministros para la
Dentro de la red
diabetes
$0 copago para capacitación en automanejo
0% o 20% coaseguro para zapatos
de la diabetes
terapéuticos o insertos para diabéticos.
$0 copago para
• Suministros de supervisión de la diabetes*
• Zapatos terapéuticos o insertos*
10
Resumen de Beneficios – Condado de Miami-Dade
Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc.
en el (877) 577-0115.
BENEFICIO
21. Pruebas de
diagnóstico, rayos X,
servicios de laboratorio y
servicios de radiología
MEDICARE ORIGINAL
0% o 20% coaseguro para pruebas de
diagnóstico y rayos x
$0 copago para servicios de laboratorio
cubiertos por Medicare.
Servicios de laboratorio: Medicare cubre
servicios de laboratorio de diagnóstico
necesarios por razones médicas que son
ordenados por el médico que lo trata cuando
suministrados por un laboratorio certificado de
Enmiendas de mejora de laboratorio clínico
(CLIA) que participa en Medicare. Los servicios
de laboratorio de diagnóstico se realizan para
ayudar a su médico a diagnosticar o descartar
una sospecha de enfermedad o afección.
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 copago para servicios cubiertos por
Medicare:
• Servicios de laboratorio*
• procedimientos de diagnóstico y pruebas*
• rayos X*
• servicios de radiología diagnóstica (sin
incluir rayos X)*
• servicios de radiología terapéutica*
Medicare no cubre la mayoría de las pruebas
de detección rutinarias, como la prueba del
colesterol.
0% o 20% coaseguro para el examen rectal
digital y otros servicios relacionados.
Cubiertas una vez al año para todos los
hombres con Medicare mayores de 50.
22. Servicios de
rehabilitación cardiaca y
pulmonar
0% o 20% coaseguro para servicios de
rehabilitación cardiaca.
0% o 20% coaseguro para servicios de
rehabilitación pulmonar.
0% o 20% coaseguro para servicios de
rehabilitación cardiaca intensiva.
Esto se aplica a los servicios del programa
suministrados en el consultorio del médico.
Hay costos compartidos especificados para
servicios del programa suministrados por
los departamentos de servicios ambulatorios
del hospital.
Resumen de Beneficios – Condado de Miami-Dade
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 copago para
– Servicios de rehabilitación cardíaca
cubiertos por Medicare*
– Servicios de rehabilitación cardíaca intensiva
cubiertos por Medicare*
– Servicios de rehabilitación pulmonar
cubiertos por Medicare*
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Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc.
en el (877) 577-0115.
BENEFICIO
23. Servicios preventivos
y Programas de
educación y para
mantener la salud
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MEDICARE ORIGINAL
Sin coaseguro, copago o deducible para lo
siguiente:
– Pruebas de detección de aneurisma aórtico
abdominal.
– Medición de la masa ósea cubierto una vez
cada 24 meses (más a menudo si es
necesario por razones médicas) si cumple
con ciertas condiciones médicas.
– Evaluaciones cardiovasculares
– Pruebas de detección de cáncer cervical y
vaginal. Cubiertas una vez cada 2 años.
Cubiertas una vez al año para mujeres con
Medicare de alto riesgo.
– Pruebas de detección de cáncer colorrectal.
– Pruebas de detección de diabetes
– Vacuna contra la influenza
– Vacuna contra la hepatitis B para personas
con Medicare que están en riesgo.
– Pruebas de detección de VIH. $0 copago
para las pruebas de detección de VIH, pero
generalmente usted paga el 20% de la
cantidad aprobada por Medicare para la
consulta al médico. Las pruebas de
detección de VIH están cubiertas para
personas con Medicare embarazadas y
personas con mayor riesgo de infección,
incluyendo cualquiera que solicite la prueba.
Medicare cubre esta prueba una vez cada
12 meses o hasta tres veces durante un
embarazo.
– Pruebas de detección de cáncer del seno
(mamografía). Medicare cubre las
mamografías de detección una vez cada 12
meses para todas las mujeres con Medicare
mayores de 40 años. Medicare cubre una
mamografía de base para las mujeres entre
35 y 39.
– Servicios de terapia de nutrición médica.
– La terapia de nutrición es para personas que
tienen diabetes o enfermedad renal (pero no
están en diálisis o no han tenido un
trasplante de riñón) cuando son remitidas
por un médico. Estos servicios pueden ser
administrados por un dietista registrado y
pueden incluir una evaluación nutricional y
consejería para ayudarle a administrar su
diabetes o enfermedad renal.
General
$0 copago para todos los servicios preventivos
cubiertos bajo Original Medicare con cero
costos compartidos:
– Pruebas de detección de aneurisma aórtico
abdominal
– Medición de la masa ósea
– Evaluaciones cardiovasculares
– Pruebas de detección de cáncer cervical y
Vaginal (Prueba de Papanicolaou y examen
pélvico)
– Pruebas de detección de cáncer colorrectal.
– Pruebas de detección de diabetes
– Vacuna contra la influenza
– Vacuna contra la hepatitis B
– Pruebas de detección de VIH.
– Pruebas de detección de cáncer del seno
(Mamografía)
– Servicios de terapia de nutrición médica
– Servicios del plan de prevención personalizados
(Visitas anuales para mantener la salud)
– Vacuna contra el neumococo
– Pruebas de detección de cáncer de próstata
(Prueba de Antígeno Específico de la
Próstata (PSA) únicamente)
– Asistencia para dejar de fumar (Consejería
para dejar de fumar)
– Bienvenido al examen físico Medicare
(Examen físico preventivo inicial)
– Las pruebas de detección de VIH están
cubiertas para personas con Medicare
embarazadas y personas con mayor riesgo
de infección, incluyendo cualquiera que
solicite la la prueba. Medicare cubre esta
prueba una vez cada 12 meses o hasta tres
veces durante un embarazo. Póngase en
contacto con el plan para obtener los
detalles.
Resumen de Beneficios – Condado de Miami-Dade
Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc.
en el (877) 577-0115.
BENEFICIO
23. Servicios preventivos
y Programas de
educación y para
mantener la salud
(Continuación)
MEDICARE ORIGINAL
– Servicios del plan de prevención personalizados
(Visitas anuales para mantener la salud)
– Vacuna contra el neumococo puede que sólo
necesite la vacuna contra la neumonía una
vez durante el curso de su vida. Llame a su
médico para obtener más información.
– Pruebas de detección de cáncer de próstata
– Prueba de antígeno específico de próstata
(PSA) únicamente. Cubiertas una vez al año
para todos los hombres con Medicare
mayores de 50.
– Asistencia para dejar de fumar (Consejería
para dejar de fumar). Cubierta si es
ordenada por su médico. Incluye dos
intentos de asesoría en un plazo de 12
meses. Cada intento de asesoramiento
incluye hasta cuatro visitas cara a cara.
Dentro de la red
El plan cubre los siguientes programas
suplementarios de educación y para mantener
la salud:
– Materiales educativos impresos sobre la
salud, incluyendo Boletines de noticias
– Beneficio nutricional
– Membresía al club de salud / clases de
acondicionamiento físico
Bienvenido al examen físico de Medicare
(examen físico preventivo inicial). Cuando se
une a la Parte B de Medicare, entonces usted
es elegible de la siguiente manera. Durante los
primeros 12 meses de su nueva cobertura
Parte B, puede o bien una bienvenida al
examen físico de Medicare o una visita anual
para mantener la salud. Después de sus
primeros 12 meses, puede obtener una visita
anual para mantener la salud cada 12 meses.
24. Enfermedad renal y
afecciones
0% o 20% coaseguro para diálisis renal
General
0% o 20% coaseguro para servicios de
educación de enfermedad renal.
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
0% coaseguro para diálisis renal*
$0 copago para servicios de educación de
enfermedad renal*
25. Medicamentos
La mayoría de los medicamentos no están
recetados para pacientes cubiertos bajo el Plan Original Medicare. Puede
ambulatorios
agregar cobertura de medicamentos recetados
al Original Medicare al afiliarse al Plan de
medicamentos recetados de Medicare, o
puede obtener toda su cobertura de Medicare,
incluyendo la cobertura de medicamentos
recetados, uniéndose a un Plan de Medicare
Advantage o a un Plan de Costo de Medicare
que ofrece cobertura de medicamentos
recetados.
Resumen de Beneficios – Condado de Miami-Dade
Medicamentos cubiertos bajo Medicare
Parte B
General
$0 copago para medicamentos cubiertos por la
Parte B.
$0 deducible anual para medicamentos
cubiertos por la Parte B.*
$0 copago para medicamentos de
quimioterapia cubiertos por la Parte B y otros
medicamentos cubiertos por la Parte-B.*
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BENEFICIO
25. Medicamentos
recetados para pacientes
ambulatorios
(Continuación)
MEDICARE ORIGINAL
Medicamentos cubiertos bajo Medicare
Parte D
General
Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará
el formulario. También puede ver el formulario
en http://www.simplyhealthcareplans.
com/medicare/pharmacy/formulary/index.html
en la web.
Pueden aplicar diferentes costos de
desembolso personal para las personas que
– tienen ingresos limitados,
– viven en centros de atención a largo plazo,
o
– tienen acceso a los proveedores Indios/
Tribales/Urbanos (Servicio de Salud
Indígena).
El plan ofrece cobertura de medicamentos
recetados dentro de la red nacional (es decir,
esto incluiría 50 estados y el Distrito
Columbia). Esto significa que usted pagará la
misma cantidad de costos compartidos por sus
medicamentos recetados si los obtiene en una
farmacia dentro de la red fuera del área de
servicio del plan (por ejemplo cuando viaja).
Los costos anuales totales de los
medicamentos son los costos totales de los
medicamentos pagados por usted, el plan, y
Medicare.
El plan puede requerir que usted ensaye
primero un medicamento para tratar su
afección antes de que cubra otro medicamento
para esa afección.
Algunos medicamentos tienen límites en la
cantidad.
Su proveedor debe obtener autorización previa
de Simply Complete (HMO SNP) para ciertos
medicamentos.
Debe acudir a ciertas farmacias para un
número muy limitado de medicamentos,
debido a los requisitos de educación del
paciente, coordinación del proveedor o manejo
especial que no pueden ser satisfechos por la
mayoría de las farmacias en la red.
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Resumen de Beneficios – Condado de Miami-Dade
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BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
25. Medicamentos
recetados para pacientes
ambulatorios
(Continuación)
Estos medicamentos se enumeran en la
página Web del plan, el formulario, materiales
impresos, así como en el Buscador del Plan de
medicamentos recetados de Medicare en
Medicare.gov.
Si el costo real de un medicamento es menor
de la cantidad de costo compartido para ese
medicamento, usted pagará el costo real, no la
cantidad superior de costos compartidos.
Si solicita una excepción de formulario para un
medicamento y Simply Complete (HMO SNP)
aprueba la excepción, usted pagará el Nivel 4:
costo compartido de medicamentos de marca
registrada no preferidos para ese medicamento.
Dentro de la red
Usted paga un deducible anual de $0.
Los medicamentos suplementarios no cuentan
para sus costos de desembolso personal para
medicamentos.
Cobertura inicial
Dependiendo de sus ingresos y de su estado
institucional, usted paga lo siguiente:
$0 copago para medicamentos genéricos
(inclusive los medicamentos de marca tratados
como genéricos).
Para todos los otros medicamentos:
– Un copago de $0; o
– Un copago de $3.30; o
– Un copago de $6.50.
Cobertura catastrófica
Después de que sus costos de medicamentos
de desembolso personal anual alcancen
$4,700, usted paga $0 copago.
Fuera de la red
Los medicamentos del plan pueden ser
cubiertos en circunstancias especiales, por
ejemplo, enfermedad mientras viaja fuera del
área de servicio del plan donde no hay
farmacias de la red. Puede que tenga que
pagar más que su cantidad normal de costos
compartidos si obtiene medicamentos en una
farmacia fuera de la red. Además,
probablemente tendrá que pagar el cargo
Resumen de Beneficios – Condado de Miami-Dade
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Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc.
en el (877) 577-0115.
BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
25. Medicamentos
recetados para pacientes
ambulatorios
(Continuación)
completo de la farmacia por el medicamento y
presentar documentación para recibir el
reembolso de Simply Complete (HMO SNP).
Cobertura inicial fuera de la red
Dependiendo de sus ingresos y su estado
institucional, Simply Complete (HMO SNP) le
reembolsará hasta el costo del medicamento
del plan menos lo siguiente:
$0 copago para medicamentos genéricos
(incluidos los medicamentos de marca
registrada tratados como genéricos).
Para todos los otros medicamentos comprados
fuera de la red:
– Un copago de $0; o
– Un copago de $3.30; o
– Un copago de $6.50.
Cobertura catastrófica fuera de la red
Después de que sus costos de medicamentos
de desembolso personal anual alcanzan
$4,700, a usted se le reembolsarán en su
totalidad los medicamentos comprados fuera
de la red.
26. Servicios
odontológicos
Servicios odontológicos preventivos (tales
como la limpieza) no cubiertos.
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 copago para beneficios odontológicos
cubiertos por Medicare.*
$0 copago para los siguientes beneficios
odontológicos preventivos:
– hasta 2 exámenes orales cada año
– hasta 2 limpiezas cada año
– hasta 1 rayos X odontológicos cada año
El plan ofrece beneficios odontológicos
adicionales integrales.
16
Resumen de Beneficios – Condado de Miami-Dade
Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc.
en el (877) 577-0115.
BENEFICIO
27. Servicios de audición
MEDICARE ORIGINAL
Exámenes suplementarios de audición de
rutina y los audífonos no están cubiertos.
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
0% o 20% coaseguro para exámenes auditivos
Dentro de la red
de diagnóstico.
$0 copago para exámenes auditivos de
diagnóstico cubiertos por Medicare.*
$0 copago para
– hasta 2 audífonos de oído interno cada año
– hasta 2 audífonos de oído externo cada año
– hasta 2 audífonos sobre la oreja cada año
$1,500 límite de cobertura del plan para
audífonos cada año.
28. Servicios de la visión
0% o 20% coaseguro para diagnóstico y
tratamiento de enfermedades y afecciones de
los ojos.
Los exámenes de los ojos de rutina
suplementarios y anteojos no están cubiertos.
Dentro de la red
$0 copago para diagnóstico y tratamiento de
enfermedades y afecciones de los ojos.*
– y hasta un examen de la visión de rutina
suplementario cada año
Medicare paga por un par de anteojos o lentes $0 copago para
de contacto después de la cirugía de
– un par de anteojos o lentes de contacto
cataratas.
después de la cirugía de cataratas.*
Pruebas de detección anuales de glaucoma
– hasta 1 par de anteojos cada año
cubiertas para personas en situación de
– hasta 1 par de lentes de contacto cada año
riesgo.
– hasta 1 par de lentes cada año
– hasta 1 montura cada año
$350 límite de cobertura del plan para
anteojos cada año.
Artículos de venta libre
No cubierto
General
Visite nuestra página Web del plan para ver
nuestra lista de artículos de venta libre
cubiertos.
Los artículos OTC solo pueden ser comprados
por el inscrito.
Transporte
(Rutinario)
No cubierto
Acupuntura
No cubierto
Póngase en contacto con el plan para obtener
instrucciones específicas para el uso de este
beneficio.
Dentro de la red
$0 copago para cada viaje de ida a una
ubicación aprobada por el plan.
Dentro de la red
Este plan no cubre la acupuntura.
Resumen de Beneficios – Condado de Miami-Dade
17
Declaración escrita integral para futuros afiliados.
GENERALIDADES DEL PLAN PARA PERSONAS CON DOBLE ELEGIBILIDAD Y NECESIDADES ESPECIALES
Los beneficios en la siguiente tabla están cubiertos por su plan de beneficios de Medicaid. Todos los beneficios a continuación
también están cubiertos a través de Simply Complete Plan (HMO SNP). Cuando Medicare y Medicaid cubren el mismo
beneficio, su plan de Medicare será el principal y las cantidades de los costos compartidos serán las de su plan de Medicare.
Aquellos beneficios no cubiertos por Simply Complete Plan serán cubiertos por el Plan de Medicaid. La cantidad de los costos
compartidos depende del nivel de elegibilidad de Medicaid. Sin embargo, Simply Complete le ayudará en la coordinación con
los proveedores para que obtenga los servicios que necesita y a los que tiene derecho.
Los servicios cubiertos por Medicaid están disponibles sólo para los afiliados que son elegibles bajo Medicaid para servicios
médicos.
RESUMEN DE BENEFICIOS
BENEFICIO
Servicios de
hospitalización
Servicios para pacientes
ambulatorios
MEDICAID
$3 copago para hospitalización cubierta por
Medicaid en un hospital, a menos que el
beneficiario esté exento.
$3 copago para visita al hospital como
paciente ambulatorio, programada, cubierta
por Medicaid o visita clínica, a menos que el
beneficiario esté exento.
Dentro de la red
$0 copago para servicios cubiertos por Medicaid
Dentro de la red
$0 copago para servicios cubiertos por
Medicaid
Hay un coaseguro de cinco por ciento (5%) en
los primeros $300 dólares de un pago de
Medicaid para una visita a la sala de
emergencias para recibir servicios que no
sean de emergencia que no excedan los $15
dólares, a menos que el beneficiario esté exento.
Beneficio cruzado para
hogar de ancianos
$0 copago para servicios cubiertos por
Medicaid.
Dentro de la red
Servicios médicos
$2 copago para servicios médicos cubiertos
por Medicaid, por proveedor, por día, a menos
que el beneficiario esté exento.
$0 copago para servicios cubiertos por
Medicaid.
Dentro de la red
$1 copago para servicios de laboratorio
independiente cubiertos por Medicaid, por
proveedor, por día, a menos que el beneficiario
esté exento.
$1 copago para servicios de transporte
cubiertos por Medicaid para cada viaje
unidireccional, a menos que el beneficiario
esté exento. Los viajes de ida y vuelta
requieren dos copagos.
Dentro de la red
Medicinas recetadas
(Benzodiacepinas,
barbitúricos y algunos
productos de venta libre)
Servicios de rayos X y de
laboratorio
Transporte de pacientes
$0 copago para servicios cubiertos por Medicaid
$0 copago para servicios cubiertos por Medicaid
Dentro de la red
$0 copago
$0 copago para servicios cubiertos por Medicaid
Dentro de la red
$0 copago para servicios cubiertos por Medicaid
$0 copago para servicios de transporte de
emergencia cubiertos por Medicaid
$0 copago para servicios de transporte de
emergencia cubiertos por Medicaid
18
Resumen de Beneficios – Condado de Miami-Dade
BENEFICIO
MEDICAID
Servicios de atención
médica en el hogar
$2 copago para servicios de atención médica en el
hogar cubiertos por Medicaid, por proveedor, por
día, a menos que el beneficiario esté exento.
Servicios de pruebas de
detección
$0 copago para servicios cubiertos por Medicaid
Servicios odontológicos
para adultos
Los beneficiarios de Medicaid para adultos son
responsables de un cargo de coaseguro por todos
los procedimientos relacionados con los servicios de
prótesis dental, a menos que esté exento.
$2 copago para servicios de la visión cubiertos por
Medicaid por día, por proveedor, por beneficiario se
requiere para servicios de la visión prestados por un
optómetra u oftalmólogo, a menos que el
beneficiario esté exento.
$0 copago para servicios cubiertos por Medicaid
Servicios de visión para
adultos
Servicios de audición
Dentro de la red
$0 copago para servicios cubiertos por
Medicaid
Dentro de la red
$0 copago para servicios cubiertos por
Medicaid
Dentro de la red
$0 copago para servicios cubiertos por
Medicaid
Dentro de la red
$0 copago para servicios cubiertos por
Medicaid
Dentro de la red
$0 copago para servicios cubiertos por
Medicaid
Practicante de enfermería Hay un copago de $2 de beneficiarios para servicios Dentro de la red
avanzada
ARNP, por proveedor, por día, a menos que el
$0 copago para servicios cubiertos por
beneficiario esté exento.
(ARNP por sus siglas en
Medicaid
inglés)
Fisioterapeuta registrado $0 copago para servicios cubiertos por Medicaid
Dentro de la red
$0 copago para servicios cubiertos por
Medicaid
Dentro de la red
Salud mental comunitaria $2 copago para servicios para la salud del
comportamiento comunitario por proveedor, por día,
$0 copago para servicios cubiertos por
a menos que el beneficiario esté exento.
Medicaid
Servicios de salud rurales $3 copago para servicios RHC, por clínica, por día, a Dentro de la red
menos que el beneficiario esté exento.
(RHC por sus siglas en
$0 copago para servicios cubiertos por
inglés)
Medicaid
Centros de salud
$3 copago para servicios FQHC cubiertos por
Dentro de la red
calificados federalmente Medicaid, por clínica, por día, a menos que el
$0 copago para servicios cubiertos por
beneficiario esté exento.
(FQHC por sus siglas en
Medicaid
inglés)
Servicios clínicos
$0 copago para los servicios clínicos cubiertos por Dentro de la red
Medicaid en una clínica del departamento de salud
$0 copago para servicios cubiertos por
del condado.
Medicaid
Coordinación de servicios $0 copago
Dentro de la red
de salud mental
$0 copago para servicios cubiertos por
Medicaid
Resumen de Beneficios – Condado de Miami-Dade
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Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc.
en el (877) 577-0115.
BENEFICIO
MEDICAID
Servicios de asistente
médico
$2 copago para servicios de asistente médicos Dentro de la red
cubiertos por Medicaid, por proveedor, por día,
$0 copago para servicios cubiertos por
a menos que el beneficiario esté exento.
Medicaid
Servicios de centro de
diálisis independiente
$0 copago
Dentro de la red
$0 copago para servicios cubiertos por
Medicaid
Los servicios de Medicaid descritos anteriormente son sólo un resumen de los beneficios.
Encontrará una explicación detallada de los beneficios y limitaciones de Medicaid en el Resumen de servicios de Florida, ubicado
en el sitio web en: http://www.fdhc.state.fl.us/Medicaid/pdffiles/SS_10_100501_SOS_ver2-4_1164_1011_FINAL2.pdf.
Para obtener más información, póngase en contacto con Medicaid Options, gratis al 1-888-367-6554; los usuarios de TDD
pueden llamar al 1-800-653-9803, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 7:00 p.m.
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Resumen de Beneficios – Condado de Miami-Dade