Download COLONIZACION VAGINAL POR ESPECIE DEL GENERO CANDIDA

UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
COLONIZACION VAGINAL POR ESPECIE DEL GENERO CANDIDA EN
PACIENTES EMBARAZADAS CON DIAGNOSTICO DE AMENAZA DE
PARTO PRETERMINO Y VULVOVAGINITIS MICÓTICA.
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
DARNEIRY GRATEROL LUNA
Barquisimeto, 2010.
i
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
COLONIZACION VAGINAL POR ESPECIE DEL GENERO CANDIDA EN
PACIENTES EMBARAZADAS CON DIAGNOSTICO DE AMENAZA DE
PARTO PRETERMINO Y VULVOVAGINITIS MICÓTICA.
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista
en Obstetricia y Ginecología
Por: DARNEIRY GRATEROL LUNA
Barquisimeto, 2010.
ii
Universidad Centroccidental
"Lisandro Alvarado"
Decanato de Ciencias de la Salud
APROBACIÓN DE TUTORÍA
En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado: Colonización vaginal por especie
del género Cándida en pacientes embarazadas con diagnóstico de amenaza de
parto pretermino y vulvovaginitis micótica. Departamento de Obstetricia y
Ginecología. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Presentado por la ciudadana Darneiry Graterol, Cedula de Identidad N° 14.195.252
para optar al grado de Especialista en Obstetricia y Ginecología, considero que dicho
trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación
pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto a los 15 días del mes de Noviembre de 2010.
___________________________
Dr. Gisberto Calabrese
C.I. N° 7.436.471
Tutor
iii
COLONIZACION VAGINAL POR ESPECIE DEL GENERO CANDIDA EN
PACIENTES EMBARAZADAS CON DIAGNOSTICO DE AMENAZA DE
PARTO PRETERMINO Y VULVOVANITIS MICÓTICA.
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
Por: DARNEIRY GRATEROL
Trabajo de Grado Aprobado
_________________________
_________________________
Dr. Gisberto Calabrese
Tutor
Jurado
_________________________
Jurado
Barquisimeto, _____de _________de 2010.
iv
DEDICATORIA
Al Dios de mi corazón.
A mi esposo Wolfgang.
A mis padres María y Armando.
A mis hermanos Victor y Lennin.
A mis abuelas queridas que desde el cielo guían mis pasos.
v
AGRADECIMIENTO
Primeramente a Dios, por estar conmigo en cada paso que doy, por fortalecer mi
corazón e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a aquellas personas
que han sido mi soporte y compañía durante este hermoso camino.
A mi madre por apoyarme, darme su palabra de aliento y cobijarme en el momento en
que más lo necesitaba.
A mi padre por cultivar, incentivar y fortalecer en mí la semilla del estudio.
A mi esposo por ser mi compañero fiel y paciente, siendo mí soporte en momentos de
desesperación. Gracias por ser parte de mi vida; eres lo mejor que me ha pasado.
A mis hermanos, Victor y Lennin por apoyarme y creer en mí.
Al Sr. Alberto Lerner, quien a pesar de la distancia hizo posible la elaboración de este
proyecto.
A la Licenciada Solange Bracho, por tenderme una mano prestándome su valiosa y
desinteresada ayuda.
A mi tutor, el Dr Gisberto Calabrese, por haber confiado en mi persona, por la
paciencia y por la dirección de este trabajo.
A mi amiga Nelly, una gran compañera de estudio y amiga incondicional cultivada en
este hermoso camino.
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE OBSTERICIA Y GINECOLOGÍA
COLONIZACION VAGINAL POR ESPECIE DEL GENERO CANDIDA EN
PACIENTES EMBARAZADAS CON DIAGNOSTICO DE AMENAZA DE
PARTO PRETERMINO Y VULVOVAGINITIS MICÓTICA.
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
Autora: Darneiry, Graterol.
Tutor: Gisberto, Calabrese.
RESUMEN
Con el objetivo de determinar la colonización vaginal por Cándida según su especie
aislada en pacientes embarazadas con diagnóstico de amenaza de parto pretermino y
vulvovaginitis micótica que ingresaron al Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda”, durante el lapso Enero – Julio 2010, se realizó una investigación
descriptiva de corte transversal. Para ello, se utilizó una muestra no probabilística
intencional, la cual estuvo conformada por 70 pacientes a quienes se les tomó muestra
para cultivo CHROMagar Cándida, obteniendo como resultados: que el embarazo es
un estado fisiológico que predispone a la Candidiasis, se observó que 66,71% de las
mujeres estudiadas resultaron con cultivo positivo. De igual manera, la edad osciló
entre los 15 y 20 años, con embarazos entre 33 y 34 semanas, como antecedente
contaban entre 0 y 2 paras y tenían entre 1 y 2 parejas, para ambos grupos es decir
cultivo positivo y negativo. En relación a las manifestaciones clínicas, destaca que el
prurito es el síntoma más representativo de la candidiasis vulvovaginal seguido por
flujo abundante, blanquecino y grumoso. La especie aislada fueron 73,91% C.
albicans, 10,86% C. krusei, 6,52% C. tropicalis y 8,69% para otros tipos de cándida.
Además, la sintomatología fue similar para las diferentes especies aisladas. Por lo
que se concluye la importancia de identificar el germen causante de la candidiasis, de
esta manera se contribuirá al enriquecimiento del campo de estudio de esta patología
y permitirá establecer la terapéutica que se ajuste a cada caso, de acuerdo a la especie
que se aísle, evitando las complicaciones como son la amenaza de parto pretérmino.
Palabras claves: Candida, Vulvovaginitis, amenaza de parto pretérmino.
vii
INDICE GENERAL
APROBACIÓN DEL TUTOR
iii
DEDICATORIA
v
AGRADECIMIENTO
vi
RESUMEN
vii
INDICE GENERAL
viii
INDICE DE CUADROS
x
INDICE DE GRAFICOS
xii
INTRODUCCIÓN
1
CAPITULO I: EL PROBLEMA
3
Planteamiento del Problema.
3
Objetivo General.
6
Objetivos Específicos.
6
Justificación e Importancia.
6
8
CAPITULO II: MARCO TEORICO
Antecedentes de la Investigación.
8
Bases Teóricas.
12
Bases Legales.
16
CAPITULO III: MARCO METODOLOGICO
19
Tipo de Estudio.
19
Población y Muestra.
19
Procedimiento.
20
Técnicas e Instrumento de Recolección de los Datos.
22
CAPITULO IV: RESULTADOS
24
CAPITULO V: DISCUSIÓN
37
CAPITULO VI: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
39
viii
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
41
ANEXOS.
45
ANEXO A: Curriculum del Autor.
46
ANEXO B: Autorización del Departamento de Obstetricia y
Ginecología.
ANEXO C: Autorización de la Dirección del Hospital Central
Universitario Dr. Antonio María Pineda.
ANEXO D: Consentimiento Informado.
47
ANEXO E: Instrumento de Recolección de Datos
51
ANEXO F: Instrumento de petitorio vaginal
52
ix
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49
INDICE DE CUADROS
Nº
Pág
1
Distribución de las pacientes estudiadas según resultado de Cultivo.
Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
24
2
Distribución de las pacientes estudiadas según Edad y Resultado del
Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
25
3
Distribución de las pacientes estudiadas según Número de Parejas y
Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
26
4
Distribución de las pacientes estudiados según Paridad y Resultado del
Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
27
5
Distribución de las pacientes estudiadas según Edad Gestacional y
Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
28
6
Distribución de las pacientes estudiadas según Síntomas Actuales y
Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
30
7
Distribución de las pacientes estudiadas según Examen Físico y resultado
de Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
31
8
Distribución de las pacientes estudiadas según Especuloscopia y
Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
32
9
Distribución de las pacientes estudiadas según especie de Cándida.
Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
33
10
Distribución de las pacientes estudiadas según Síntomas Actuales y
Especie de Cándida. Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
34
11
Distribución de las pacientes estudiadas según Examen Físico y especie
35
x
de Cándida. Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
12
Hospital
Distribución de las pacientes estudiadas según Síntomas Actuales y
Especie de Cándida. Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
xi
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INDICE DE GRAFICOS
Nº
Pág
1
Distribución de las pacientes estudiadas según resultado de Cultivo.
Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
24
2
Distribución de las pacientes estudiadas según Edad y Resultado del
Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
25
3
Distribución de las pacientes estudiadas según Número de Parejas y
Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
26
4
Distribución de las pacientes estudiadas según Paridad y Resultado del
Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
27
5
Distribución de las pacientes estudiadas según Edad Gestacional y
Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
29
6
Distribución de las pacientes estudiadas según especie de Cándida.
Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
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xii
INTRODUCCIÓN
La vaginitis es la enfermedad ginecológica más común encontrada en la atención
médica primaria. Su diagnóstico en ocasiones resulta difícil, porque puede tener
manifestaciones simples o combinaciones de síntomas de diferentes etiologías, siendo
frecuente un comportamiento asintomático.
La vaginitis se puede categorizar como infecciosa y no infecciosa. Las causas no
infecciosas son, por déficit de estrógenos, por irritación química, atrofia de la vagina,
de origen alérgico y por descamación. En tanto, que la vaginitis de tipo infecciosa es
la responsable del 90% de los restantes tipos de vaginitis, las principales causa de la
vaginitis infecciosa son: la Vaginosis Bacteriana (VB), la Candidiasis y la
Trichomoniasis. (Owen y Clenney, 2004)
Asimismo, las infecciones vaginales tienen gran importancia médica en todo el
mundo. Más allá de las molestias que causa en la mujer, es importante su detección
temprana y el tratamiento a fin de evitar complicaciones posteriores (enfermedad
pélvica inflamatoria, infertilidad, embarazo ectópico) y sobre todo en mujeres
embarazadas ya que permitiría evitar anormalidades del embarazo, daño fetal,
infección del recién nacido y nacimientos prematuros. Por esta razón, es importante la
detección de candidiasis vulvovaginal en el curso del embarazo, dado que pueden
producir colonización de las membranas ovulares por vía ascendente, debilitar las
mismas y
provocar una serie de fenómenos que conllevan a la solución de
continuidad de dichas membranas; así, como inicio del trabajo de parto.
Dentro de las especies aisladas, la Cándida albicans ha sido considerado el agente
más importante de la vulvovaginitis; sin embargo, estudios más recientes revelan un
incremento en la incidencia de otras especies del género. Algunas especies “no
albicans” tienen la particularidad de presentar resistencia a los tratamientos usuales
con antimicóticos, por lo que se hace necesario llegar al diagnóstico de especie para
instalar tratamiento específico, más aun si se trata de candidiasis crónica o
recidivante.
xiii
1
x
i
i
Debido a la alta frecuencia de gestantes con candidiasis vaginal resistentes a
tratamiento antimicótico, surge la necesidad de identificar la especie de Cándida que
coloniza la vagina de pacientes con amenaza de parto pretermino y clínica de
vulvovaginitis micótica ya que la identificación adecuada de la especie es de suma
importancia, con el fin de corroborar el diagnóstico clínico, obtener un diagnóstico
micológico preciso e instaurar un tratamiento antifúngico adecuado.
Es por ello, se realizó una investigación descriptiva de corte transversal, que
permitió determinar la colonización vaginal por Cándida e identificar la especie
aislada con mayor frecuencia en pacientes con amenaza de parto pretermino y clínica
de vulvovaginitis micótica, en vista que no se conocen estudios actuales en la región
Centroccidental.
Con esta información se pretende mejorar la calidad de atención médica e
incentivar el uso de métodos diagnósticos específicos en pacientes seleccionadas, en
especial aquellas que no responden de manera adecuada al tratamiento convencional
con antifúngicos y contribuir con un embarazo de feliz término.
2xiv
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema.
La candidiasis vulvovaginal, particularmente en la mujer en edad reproductiva, es
una causa frecuente de consulta ginecológica; produce vulvovaginitis, que se
exacerba antes de la menstruación: flujo abundante de aspecto caseoso, inodoro, con
mucho prurito e inflamación que produce excoriaciones y hasta fisuras superficiales
en la vulva, disuria, tenesmo, polaquiuria, ardor, dolor vulvar y dispareunia. (Guevara
et al, 2000)
Tanto la colonización como la infección vaginal micótica son más frecuentes en el
embarazo ya que en ese momento las mujeres experimentan un aumento de las
secreciones cervicales y vaginales debido a las modificaciones hormonales propias de
la gestación, esto se considera un factor predisponente para la candidiasis
vulvovaginal, así como, el déficit en la respuesta local. (López et al, 2005)
La portación asintomática de Cándida sp en vagina de mujeres no gestantes oscila
entre 10 y 17% aumentando hasta un 35% con el embarazo. Se estima que hasta un
75% de las mujeres sexualmente activas sufren candidiasis vaginal al menos una vez
en la vida y entre el 5 a 10% de ellas la padecen en forma recurrente (tres o más
episodios en 1 año). (Llovera, 2004)
El embarazo predispone tanto a la infección candidiásica primaria como de forma
más importante a las recurrencias, lo cual es más frecuente a partir de las 28 semanas
de gestación. La infección en esta situación constituye un reto terapéutico importante,
probablemente se deba al alto nivel de glucógeno producido por el epitelio vaginal
estimulado por los altos niveles estrogénicos gestacionales. Ello supone un elemento
nutritivo facilitador tanto de la multiplicación como de la germinación micótica.
Además, los niveles elevados de progesterona tienen efectos supresores de la
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3
1
1
5
inmunidad celular por una parte y, por otra, promueve una mayor expresión del gen
responsable de la síntesis celular del receptor epitelial capaz de unirse a Cándida.
(García et al, 2006)
En la actualidad se conoce que la prevalencia de candidiasis vulvovaginal en
mujeres adultas con vida sexual activa es del 6 al 13.8%, a diferencia de las mujeres
embarazadas, donde la prevalencia es mayor con un 28% a 38%, también se
encuentra a C.albicans como la principal etiología (80%) seguido de C. glabrata (6,2
a 16,3%), C. Krusei (4%) y Cándida spp (17,7%). (Pimentel et al, 2007)
Las gestantes colonizadas por Cándida albicans presentan con mayor frecuencia la
sintomatología característica en relación con las no embarazadas. También se ha
observado que los síntomas se desarrollan en un 60 a 90% de las portadoras. Por otra
parte, la candidiasis está relacionada con eventos que entorpecen el desarrollo normal
de la gestación, como es la rotura prematura de membranas ovulares y la amenaza de
parto pretermino, ya que la invasión epitelial produce liberación de prostaglandinas y
bradiquininas, debilitando de esta manera la membrana hasta causar una solución de
continuidad. Asimismo, se han reportado otras complicaciones maternofetales
importantes como son, la corioamnionitis secundaria y la vasculitis umbilical
producto de la invasión por este germen a la cavidad uterina de la gestante.
Otra situación que constituye un reto para el clínico es la candidiasis vulvovaginal
recurrente, debido a la falta de un sistema que se utilice de rutina para la
identificación de las especies de este género, ya que básicamente el diagnóstico se
realiza solo de forma clínica sin confirmación por estudio micológico de laboratorio.
Sería interesante someter este criterio a nuevas discusiones, considerando el
conocimiento de que hasta 20 % de la candidiasis vulvovaginal son ocasionadas por
especies del género Cándida distintas a C. albicans y por otros géneros de levaduras,
cuyos síntomas pueden ser clínicamente indistinguibles de los causados por C.
albicans.
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4
1
6
En base a esto surge la respuesta del por qué es importante la identificación de
levaduras, ya que en la actualidad una vez aislado el agente, sólo se puede sugerir el
género al cual pertenece y poco se puede referir respecto a la especie. Por lo tanto, se
hace necesario recurrir a los diversos métodos de identificación, con el fin de tener
una orientación para instaurar el tratamiento antifúngico, garantizando de esta manera
la eficacia del tratamiento; asimismo las pruebas de identificación de levaduras, han
permitido ampliar cada vez más el conocimiento de estos microorganismos, desde el
punto de vista clínico, micológico y epidemiológico.
La identificación de C. albicans se realiza mediante varias técnicas, dentro de las
cuales la prueba más simple, rápida y económica es la del tubo germinativo, la cual
permite la identificación de la especie en 2 a 3 horas. El problema con esta prueba es
que un 5 y 10% de los aislamientos de C. albicans no producen tubo germinativo,
además de dar falsos positivos para otras especies como C. tropicalis y C.
parapsilosis que producen estructuras semejantes. Así, para identificar los aislados
falsos positivos y falsos negativos, se deben utilizar pruebas complementarias como
la producción de clamidosporas, el uso de medios cromogénicos, la asimilación de
azúcares y en aislados dudosos se hace necesario utilizar la genotípificación. (De la
Parte et al, 2006)
Dentro de las pruebas diagnosticas mencionadas anteriormente se encuentra el
medio CHROMagar Candida, descrito por Odds y Bernaerts en 1994, el cual permite
identificar las especies del género Cándida de interés clínico, como C. albicans, C.
tropicalis, C. krusei y C. glabrata. Este medio ha sido reformulado recientemente
buscando un mayor nivel de diferenciación, especialmente para Cándida dubliniensis,
permitiendo el diagnóstico precoz de las principales especies productoras de
candidiasis. (Torres et al, 2005)
Por todo lo antes descrito y dado que no se conoce en el servicio de Ginecología y
Obstetricia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” la especie
que coloniza con mayor frecuencia la vagina de las gestantes con clínica evidente de
vulvovaginitis candidiasica, surge la interrogante si C. albicans continua siendo la
5
17
1
7
especie responsable de la mayoría de las infecciones vaginales por levaduras, como lo
reporta la bibliografía.
Objetivos.
Objetivo General.
Determinar la colonización vaginal por especies del genero Cándida en pacientes
embarazadas con diagnostico de amenaza de parto pretermino y vulvovaginitis
micótica.
Objetivos Específicos.
1. Confirmar la presencia de Cándida en cultivos de secreción vaginal de
pacientes embarazadas con amenaza de parto pretermino y vulvovaginitis
micótica.
2. Identificar las manifestaciones clínicas más frecuentes en pacientes con cultivos
vaginales positivos para Cándida y su relación con las especies aisladas.
3. Identificar la especie de Cándida aislada con mayor frecuencia en cultivos
vaginales de pacientes embarazadas con amenaza de parto pretermino y
vulvovaginitis micótica.
Justificación e Importancia.
Es importante la detección de candidiasis vulvovaginal en el curso del embarazo,
debido a que este tipo de infecciones obstaculizan el progreso natural de la gestación
por su asociación con rotura prematura de membranas, lo cual es producto de la
colonización de las membranas ovulares por dicho germen, provocando una serie de
fenómenos que conllevan a la solución de continuidad y al aumento en la síntesis de
prostaglandinas, dando inicio de esta manera al trabajo de parto.
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6
1
8
Cándida albicans ha sido considerado el agente más importante de esta patología;
sin embargo, estudios recientes revelan un incremento en la incidencia de otras
especies de este género, dado por la prescripción inadecuada de antimicóticos, puesto
que C. albicans es más sensible al tratamiento médico. Algunas especies “no
albicans” tienen la particularidad de presentar resistencia a los tratamientos usuales,
por lo que se hace necesario llegar al diagnóstico y aislar la especie para instalar el
tratamiento específico y evitar las recurrencias.
Está bien establecido que C. krusei presenta resistencia natural al fluconazol y para
otras especies como C. glabrata y C. tropicalis ha sido reportada resistencia
importante a la mayoría de los imidazoles. (De la Parte et al, 2006).
Con base a esto es necesario establecer la colonización en vagina del género
Cándida e identificar cual de las diferentes especies se aísla en gestantes con amenaza
de parto pretermino y de esta forma implementar un tratamiento precoz, evitando
complicaciones tanto neonatales como maternas que comprometan el bienestar
futuro. Es importante conocer cuál es la especie aislada con mayor frecuencia en estas
pacientes, dado que, como se mencionó anteriormente, en los últimos años el
tratamiento profiláctico de infecciones oportunistas ha llevado a la reducción de C.
albicans y a la selección de Cándida glabrata en el ecosistema microbiano.
7
19
1
9
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes de la investigación
Las infecciones vaginales son un problema frecuente que afecta el bienestar de la
gestante y son un motivo común de búsqueda de atención médica. Durante los
últimos años se ha comprobado que los microorganismos del tracto genital se asocian
con parto prematuro y rotura prematura de las membranas fetales.
A continuación se presentan una serie de estudios relevantes sobre el problema en
estudio:
Como se puede apreciar, Llovera y Lancha (2000) realizaron un estudio donde se
identificaron las especies de levaduras aisladas de exudados vaginales, las mismas
fueron identificadas mediante las pruebas de filamentación en suero, producción de
clamidoconidias y asimilación de carbohidratos. Encontrándose que 138 (34,16 %)
de las mujeres albergaban levaduras en la vagina, y se identificaron 3 géneros:
Cándida (88,49 %), Trichosporon (10,79 %) y Rhodotorula (0,72 %).
En un estudio realizado en el Servicio y Departamento de Obstetricia y
Ginecología, Hospital San Borja Arriarán, Universidad de Chile por Gatica et al en el
año 2001, donde utilizan el agar Cromocandida para el diagnostico diferencial de
Cándida spp aisladas de muestras vaginales, concluyeron que los resultados son
similares a los comunicados en la literatura extranjera que señalan un aumento en la
incidencia de especies de Cándida no albicans en vulvovaginitis y la emergencia de
C. glabrata. . El 74% de las cepas correspondieron a C. albicans y el 26% a especies
de Cándida no albicans, siendo C. glabrata la especie de Candida no albicans más
frecuentemente aislada, 22,1%.
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1
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0
Por otro lado, Venezuela, Rivero et al (2003), afirman que la vulvovaginitis
constituye una de las primeras causas de infección vaginal, siendo la candidiasis la
causa más frecuente. El objetivo general de este estudio fue evaluar la frecuencia de
las especies de Cándida en pacientes embarazadas que presentaron signos y síntomas
característicos de vulvovaginitis candidiásica en la consulta prenatal del Servicio
Autónomo Hospital Universitario "Antonio Patricio de Alcalá" de Cumaná, estado
Sucre, Venezuela. Por lo que se estudiaron 60 exudados vaginales durante el período
diciembre de 2002 a febrero de 2003. Las muestras se cultivaron en agar Sabouraud
dextrosa y agar Micosel. Las levaduras aisladas se identificaron por pruebas
convencionales, test de filamentación, formación de clamidosporas y prueba de
zimograma. De las muestras estudiadas, 40 resultaron positivas al cultivo micológico.
El 72,50% de los casos positivos correspondió a Cándida albicans, seguido de C.
tropicales en el 17,50%, C. kefyr con el 5,00%, C. parapsilosis con el 2,50% y C.
guilliermondii en el 2,50%. Estos resultados revelan que la especie que obtuvo mayor
frecuencia fue Cándida albicans. Dentro de las manifestaciones clínicas fue
altamente significativa la presencia de flujo vaginal blanquecino, leucorrea no
homogénea, prurito vulvar y ardor vaginal. Se encontró también asociación
estadística muy significativa con leucorrea abundante, leucorrea moderada, erosión
cervical, inflamación vaginal e inflamación del cuello del útero.
De igual manera, para el mismo año Manrique y Quito demostraron que la
etiología mas frecuente diagnosticada como causa de flujo vaginal patológico fue
vaginosis bacteriana (50%), seguida de candidiasis (20%), tricomoniasis (11%),
infecciones concomitantes: vaginosis bacteriana - tricomoniasis (11%), vaginosis
bacteriana - candidiasis (8%).
Posteriormente, Torres et al
(2005), en un estudio realizado en la consulta
prenatal de la Maternidad Castillo Plaza de Maracaibo, determinaron evidencias de
candidiasis vaginal utilizando como medio diagnostico el test Intray Colorex Yeast,
demostró que un 38% presentaron candidiasis vaginal. Cándida albicans fue la
especie más frecuente (88%), seguida por glabrata (8%) y krusei (4%).
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9
2
1
De igual modo, Chirinos (2005) en su estudio realizado en el Hospital Central
Universitario Dr. Antonio María Pineda, concluye que el mayor porcentaje de
microorganismos patógenos encontrados en pacientes con amenaza de parto
pretermino que presentan secreciones vaginales clínicamente patológicas y sin otro
factor de riesgo asociado para dicha complicación del embarazo fue Cándida sp,
Staphylococcus coagulasa negativo, Escherichia coli y Staphylococcus aureus.
En la ciudad de Caracas, De la Parte (2006) realizó un estudio en pacientes que
acudían a centros clínicos del área metropolitana con sintomatología de
vulvovaginitis; con el objetivo de determinar la frecuencia de las distintas especies
del género involucradas en la etiología de la vulvovaginitis en nuestro medio,
concluyendo que C. albicans es la especie aislada con mayor frecuencia en esta
patología, sin embargo, las especies “no albicans” se aíslan cada día con mayor
frecuencia y es por ello que se hace necesario llegar hasta la identificación de especie
en todos los casos del diagnóstico microbiológico de la vulvovaginitis por Cándida.
Asimismo, García et al en el año 2006 concluyeron que la mujer embarazada es
más susceptible tanto a la colonización como a la infección vaginal por levaduras.
Con el objetivo de determinar la prevalencia de levaduras aisladas de exudados
vaginales de mujeres embarazadas y evaluar la sensibilidad a los antifúngicos de uso
frecuente. Se estudiaron 493 pacientes obteniendo como resultado la prevalencia
de Cándida spp fue 28% (Cándida albicans 90,4%, Cándida glabrata 6,3%, Cándida
parapsilosis 1,1%, Cándida kefyr 1,1%, especies no identificadas 1,1%). Se
determinó la sensibilidad a fluconazol, ketoconazol, itraconazol y nistatina por el
método de difusión en agar Shadomy. Todos los aislamientos de C. albicans, C.
kefyr y C. parapsilosis fueron sensibles in vitro a los antifúngicos probados, mientras
que 1 de 6 aislamientos de C. glabrata presentó resistencia extendida a todos los
azoles, pero sensibilidad a nistatina.
Al mismo tiempo, Cantú Priscilla et al (2006) desarrollaron un estudio sobre la
“Frecuencia de colonización vaginal por Cándida albicans en mujeres embarazadas y
sexualmente activas”, estos autores concluyen que sus resultados concuerdan con los
reportados en la literatura, ya que la especie de Cándida aislada con mayor frecuencia
22
10
22
fue C. albicans, así como la prevalencia de dicha infección en mujeres embarazadas.
Del mismo modo, se reitera el embarazo como factor de riesgo para candidiasis
vaginal.
Es importante destacar un estudio que se llevo a cabo en Paraguay por Sanabria et
al en el año 2006, donde identificaron especies de Cándida aisladas de diferentes
muestras clínicas, tanto de pacientes ambulatorios como hospitalizados e
inmunocomprometidos donde las colonias fueron cultivadas en placas de
CHROMagar Candida®
resultando que C. albicans fue la especie más
frecuentemente aislada tanto en las muestras de origen comunitario como en los
pacientes inmunocomprometidos, 81% y 58%, respectivamente. Sin embargo, en las
muestras hospitalarias especies de C. tropicalis fueron más frecuentes que C. albicans
(47% y 41%, respectivamente).
Más recientemente, Fernández et al (2010) determinaron la
de Cándida
spp,
Trichomonas
vaginalis y Gardnerella
prevalencia
vaginalis en
mujeres
embarazadas de cuatro áreas primarias de salud de la provincia La Habana. Para ello,
tomaron muestras de exudado vaginal a todas las gestantes con o sin síntomas de
vaginitis en los consultorios especializados de Obstetricia a través de un método
inmunológico con partículas de látex, FemPure. Se siguió la metodología planteada
por el instructivo técnico del fabricante y a los 3 min de iniciada la reacción se
leyeron los resultados. De acuerdo a los intervalos de confianza (95 %) observados
fueron para Cándida spp de 21,9 a 29,2 %, para Trichomonas vaginalis de 14,5 a
20,9 % y para Gardnerella vaginalis de 22,10 a 29,40 %, 56,72 % de las muestras
fueron negativas y 1,81 % dieron reacción al control negativo clasificándose como
inespecíficas. Además 18,26 % de las muestras dieron positivas a más de un germen
incluyendo a 26% que dieron positivas a los tres microorganismos. Hubo diferencias
(p<0,0001) entre las prevalencias de los tres gérmenes en las diferentes localidades
siendo lo más llamativo que la candidiasis fue más del doble en Güines que en Santa
Cruz y Jaruco. Con este método, que cumple con los requisitos de sencillez,
objetividad y rapidez se logró estudiar a gran número de embarazadas e indicar el
11
23
23
mismo día de la consulta el tratamiento etiológico para cada caso, lo cual benefició a
estas mujeres y contribuyó a evitar las complicaciones de la vaginitis infecciosa.
A pesar que la mayoría de estos estudios revela que Cándida albicans sigue siendo
la levadura aislada con mayor frecuencia en exudados vaginales, es importante
recalcar un incremento en la incidencia de especies no albicans, así como, la
emergencia de C. glabrata y C. tropicales en la actualidad, dada por el uso inadecuado
de antifúngicos, por otra parte, la colonización de dichas especies debe sospecharse
ante una micosis crónica o resistente al tratamiento convencional
Cabe destacar que en la región Centrooccidental no existen trabajos publicados
sobre tipificación del género Cándida, motivo por el cual surge el presente estudio de
investigación para la identificación de las especies aisladas con mayor frecuencia en
gestantes con micosis genital evidente, lo que orientaría al clínico en la selección del
tratamiento inicial de infecciones por levaduras.
.
Bases Teóricas
La micosis vulvovaginal fue descrita por primera vez por Wilkinson en 1949 al
establecer una relación entre la existencia de hongos en la vagina y la aparición de
una vaginitis. A partir de ese momento los conocimientos fueron evolucionando
progresivamente. Actualmente hablamos de vaginitis micótica o por hongos
levaduriformes ya que no todas las vaginitis son causadas por especies pertenecientes
al género Cándida. (Barrenetxea, 2002)
Fue en 1931, cuando Plass et al publicaron en American Journal of Obstetrics and
Gynecology un estudio sobre la candidiasis vulvovaginal, demostrando la
patogenicidad de este agente levaduriforme. (Barrenetxea, 2002)
Se considera que la micosis vulvovaginal es un problema universal, afectando a
millones de mujeres en todo el mundo. Constituye la primera causa de vulvovaginitis
en Europa. La mayoría de mujeres presentarán una infección candidiásica
vulvovaginal en al menos una ocasión a lo largo de su vida. Además, la mitad de ellas
124
24
24
presentarán al menos dos o tres episodios infecciosos en un año. (Llovera et al ob cit).
Aunque sólo en un 5% de casos la enfermedad se vuelve crónica, lo cierto es que las
recurrencias suponen un reto para los ginecólogos y una alteración cierta para la
calidad de vida de las mujeres. En este sentido, se han descrito implicaciones de
carácter fóbico y trastornos de ansiedad en pacientes con episodios recurrentes de
vaginitis candidiásica.
El aislamiento de Cándida a partir de secreciones vaginales en mujeres
asintomáticas no es un hallazgo infrecuente: se estima que entre un 20 y un 25% de
mujeres premenopáusicas asintomáticas presentan un cultivo positivo para Cándida
en vagina. Se conocen casi 200 especies de Cándida de las cuales son relativamente
escasas las que afectan al ser humano con carácter patógeno. Cándida albicans es la
especie más frecuentemente detectada en ginecología (80-90% de casos). Cándida
glabrata es con un 5-15% de casos la segunda especie en frecuencia en las
vulvovaginitis candidiásica. (Ferrer, 2000)
Otras especies detectadas en infecciones ginecológicas con menos frecuencia son
Cándida tropicalis, Cándida pseudotropicalis y Cándida krusei. En este sentido y
durante los últimos años se han producido dos hechos posiblemente interrelacionados
entre sí: un significativo aumento de frecuencia de detección de especies no C.
albicans y una mayor tasa de recurrencias de los episodios de vulvovaginitis. De
hecho, el incremento de especies no C. albicans ha sido observado fundamentalmente
en los episodios recurrentes. Ello ha sido relacionado con una generalización de
terapias inadecuadas. La erradicación de C. albicans puede causar una selección de
especies como C. glabrata, resistente a diferentes agentes de uso común.
Cándida es un hongo dimorfo que puede encontrarse en dos diferentes estados, las
esporas (blastosporas) constituyen el fenotipo para la extensión, diseminación y
transmisión. Constituyen una forma resistente del hongo y estarían asociados con las
colonizaciones asintomáticas. Por otro lado, los micelios son las formas germinativas:
este fenotipo tiene capacidad invasora tisular y ocasiona la sintomatología propia de
la infección. (Ferrer, ob cit)
25
13
25
En cuanto a la patogénesis se refiere, Cándida sigue una serie de procesos, el
primero de los cuales es la adhesión. La adhesión es crucial en la supervivencia de las
esporas. En este sentido, la capacidad de adhesión de C. albicans es superior a la de
otras especies y ello podría explicar la mayor frecuencia de esta especie en este tipo
de infecciones. La adhesión tiene lugar por la unión a un receptor de membrana (iCb3
y fibronectina) por parte de una proteína transmembrana de la membrana micótica
(análoga a la integrina). Esta proteína micótica es capaz de anclarse en el receptor
epitelial. Barrenetxea, ob cit)
Existen factores que pueden actuar como promotores o facilitadores del proceso de
adhesión. En este sentido, un ambiente hiperestrogénico incrementa la exposición de
los complejos epiteliales glicoproteicos que actúan como receptores facilitando así la
adherencia de los hongos a la superficie epitelial. De hecho la vulvovaginitis
candidiásica es menos frecuente en situaciones de hipoestronismo (premenarquia,
postmenopausia). Por otro lado, la gestación y la ingesta de anticonceptivos orales de
alta dosis incrementan la proclividad a este tipo de infecciones. (Barrenetxea, ob cit)
Otro factor que puede afectar la capacidad de adhesión de los hongos es la
competencia con la flora vaginal, concretamente con los lactobacilos vaginales. Los
lactobacilos inhiben la adhesión de esporas micóticas a la superficie epitelial
mediante un proceso de co-agregación y competencia por los receptores. De esta
forma, una reducción de la flora vaginal de lactobacilos condiciona un incremento del
riesgo de infección micótica. Una vez adheridas, las esporas son incapaces de
penetrar en el epitelio vaginal y causar una vulvovaginitis. Para ello es necesaria la
germinación de las esporas y el desarrollo de hifas y micelios. Una vez formados los
micelios, Cándida es capaz de penetrar e invadir el epitelio vaginal. Este proceso de
penetración esta directamente relacionado con la producción de una serie de proteasas
capaces de destruir proteínas con función defensiva a nivel de la mucosa vaginal por
parte de las hifas. (Schwarcz, 2000)
La invasión epitelial ocasiona la liberación de una serie de sustancias
(prostaglandinas, bradikinina) con capacidad de inducir cambios inflamatorios a
nivel local, ello ocasiona edema, eritema e incremento del flujo vaginal. De hecho,
26
14
leucorrea candidiásica consiste en una mezcla de células vaginales exfoliadas y
polimorfonucleares. (Schwarcz, 2000) En este sentido, los estrógenos promueven
también el desarrollo de micelio facilitando la penetración y consiguiente aparición
de una infección clínica
El embarazo predispone tanto a la infección candidiásica primaria como, de forma
más importante, a las recurrencias. Ello es especialmente más frecuente a partir de las
28 semanas de gestación. La infección en esta situación supone un reto terapéutico
importante probablemente debido al alto nivel de glucógeno producido por el epitelio
vaginal estimulado por los altos niveles estrogénicos gestacionales. Ello constituye un
elemento nutritivo facilitador tanto de la multiplicación como de la germinación
micótica. Además, unos niveles elevados de progesterona tienen unos efectos
supresores de la inmunidad celular por una parte y, por otra, un efecto promotor de
una mayor expresión del gen responsable de la síntesis celular del receptor epitelial
capaz de unirse a Cándida. Del mismo modo, la utilización de anticonceptivos orales
de alta dosis predispone a la aparición de micosis vaginales. Los dispositivos
intrauterinos también han sido asociados a episodios de vaginitis micótica
probablemente porque los hilos actúan como reservorio. (García et al, 2006)
Cualquier alteración en los niveles de glucosa, especialmente en situaciones de
hiperglucemia y en cualquier estado en el que se produce una elevación del
glucógeno vaginal, puede promover una candidiasis vaginal. El exceso de glucógeno,
además de aumentar el sustrato nutritivo de los hongos, promueve un incremento en
la capacidad de adhesión de los hongos. La utilización de antibióticos puede
incrementar tanto la colonización como la infección por Cándida. (Rivero et al, 2003)
Asimismo, se han reportado casos que han invadido la cavidad uterina de la
gestante determinando corioamnionitis secundaria y vasculitis umbilical. También la
candidiasis está relacionada con rotura prematura de membranas ovulares y amenaza
de parto pretérmino ya que, como se mencionó anteriormente la invasión epitelial
produce liberación de prostaglandinas y bradiquininas.
Es importante definir amenaza de parto pretérmino como la presencia de
contracciones uterinas dolorosas con una frecuencia de 1 en cada 10 minutos, de 30
15
27
segundos de duración palpatoria, que se mantienen durante un lapso de 60 minutos,
con borramiento del cerviz uterino del 50% o menos y una dilatación igual o menor
de 3 cm entre las 22 y 36.6 semanas de gestación. (Fernandez, 2006) El parto
pretérmino, en especial el que ocurre antes de las 30 semanas, ha sido relacionado
con la infección del tracto genital superior. Por eso la candidasis siempre debe
tratarse a la embarazada, aunque sea asintomática. Del mismo modo la candidiasis
puede infectar al neonato por su pasaje a través del canal del parto, ocasionándole
candidiasis del tubo digestivo. (Braun et al, ob cit).
Por todo lo expuesto anteriormente y lo descrito en la bibliografía, la prevalencia
de candidiasis vulvovaginal es mayor en la mujer embarazada y Cándida albicans
continua siendo el principal agente causal, seguido por C. glabrata y C. krusei en
menor porcentaje, es importante la realización del diagnostico micológico para
instaurar el tratamiento adecuado, el cual en algunas oportunidades resulta difícil
porque la respuesta clínica de la embarazada es más lenta y las recurrencias son más
frecuentes. Por tal motivo, toda gestante con micosis vaginal debe recibir terapia
antifúngica previa identificación de la levadura, evitando de esta forma la instalación
de complicaciones que afectarían el progreso de la gestación, dentro de las que se
mencionan, corioamnionitis, aborto, muerte perinatal, infección cutánea neonatal y
neumonitis fúngica, consideradas situaciones de mal pronóstico para la evolución del
embarazo.
Bases legales
En toda investigación en humanos se requiere de ciertas bases legales para
garantizar el cumplimiento de los derechos de los individuos. Para el desarrollo de
esta investigación se tomaron en cuenta principios rectores de la bioética entre los que
se encuentra el respeto a las personas, beneficencia, no maleficencia y la autonomía
individual, mediante el consentimiento informado. La persona involucrada tuvo la
capacidad legal para consentir, así como plena libertad de elección, sin impedimento
28
16
alguno de fuerza, fraude, engaño, intimidación, promesa o cualquier otra forma de
coacción o amenaza y se brindó toda la información acerca de lo correspondiente al
estudio.
Por lo tanto la legalidad de dicho estudio se fundamentó en el marco jurídico
vigente en la actualidad de la República Bolivariana de Venezuela, no habiendo
limitantes ni restricciones de tipo constitucional, así como en las diferentes leyes
nacionales, regionales y locales.
De esta manera, cabe señalar que para la investigación se tomó el consentimiento
de las pacientes que formaron parte de la muestra, solicitando un permiso respectivo,
así como lo contempla el artículo 46 del Capítulo III título 3 de la Constitución de la
República Bolivariana de Venezuela, para de esta manera garantizar el respeto a la
integridad física y a los derechos humanos.
Asimismo, el investigador a través de dicho consentimiento dio a conocer la
naturaleza, duración, propósito del mismo, métodos y medios a utilizar,
inconvenientes y riesgos que puedan esperarse y efectos en su salud y personalidad
que pudiera ocasionarse, como lo establece la Ley Orgánica Sobre el Derecho de las
Mujeres a una Vida Libre de Violencia, las medidas de protección y de seguridad son
de naturaleza preventiva para proteger a la mujer agredida en su integridad física,
psicológica, sexual y patrimonial.
De igual manera, se mantuvo presente en todo momento de la investigación el
concepto de violencia obstétrica, según la ley antes mencionada,
como “la
apropiación del cuerpo y procesos reproductivos de las mujeres por personal de salud,
que se expresa en un trato deshumanizador, en un abuso de medicación y
patologización de los procesos naturales, trayendo consigo pérdida de autonomía y
capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y sexualidad, impactando
negativamente en la calidad de vida de las mujeres”, a fin de respetarla.
Por otro lado, la Declaración Universal de los Derechos Humanos en sus artículos
1 y 25 establecen la igualdad en los seres humanos con derecho a un adecuado nivel
de vida, salud y bienestar.
29
17
La Constitución Nacional de la República Bolivariana de Venezuela establece en
los artículos 83 y 84 el derecho a la salud como parte del derecho a la vida, regidos
por los principios de gratuidad, universalidad, equidad, integración social y
solidaridad. También establece en su artículo 76 que la maternidad y paternidad son
protegidas integralmente, así como la protección del embarazo y el puerperio.
En lo que respecta a la Ley del Ejercicio de la Medicina en su artículo 24 donde se
refiere a la conducta del médico el cual se regirá siempre por normas de probidad,
justicia y dignidad, siendo el respeto a la vida y a la persona el deber principal. En el
artículo 25 define el respeto a la voluntad del paciente cuando decida no someterse al
tratamiento y hospitalización que se hubiese indicado y el artículo 103 del Capítulo II
contempla las normas de ética y responsabilidad que se deben seguir como medico e
investigador.
El Código de Deontología Médica en su capítulo IV de la investigación en los seres
humanos establece en el artículo 191 que la investigación debe inspirarse en los más
elevados principios éticos y científicos y solo debe efectuarse cuando la importancia
del objetivo guarde proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona.
30
18
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
Tipo de Investigación.
Para el logro de los objetivos se realizó un estudio de tipo descriptivo el cual es
definido por Sabino (1998), como aquella, “cuyo objeto de estudio parte de una
descripción organizada y lo más completa posible de las características de un
fenómeno utilizando criterios sistemáticos que permitan poner de manifiesto su
comportamiento” (p.60). Lo antes referido se adapta a la investigación porque se
busca medir o evaluar diversos aspectos o dimensiones del fenómeno estudiar, por
medio de las variables en estudio.
El tipo de investigación que se propone para este estudio es descriptivo de corte
transversal, ya que se analizan los datos obtenidos de un grupo de personas en un
momento determinado. Se escogen los sujetos y se obtiene la información en un
breve período. (Dawson, 2002)
Población y Muestra
La población estudiada estuvo conformada por todas las pacientes con diagnóstico
de amenaza de parto pretermino y vulvovaginitis micótica que ingresaron al Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” entre el lapso comprendido de
Enero a Julio del 2010.
De igual manera, se utilizó una muestra no probabilística,
donde la elección de los sujetos, no depende de que todos tengan la misma
probabilidad de ser elegidos, sino de la decisión de un investigador o grupo de
investigadores. (Hernández et al, 2003); por lo tanto, la misma fue del tipo
intencional, y quedando establecida por 70 pacientes con diagnóstico de amenaza de
parto pretermino y vulvovaginitis micótica, las mismas fueron seleccionadas a través
31
19
de valoración clínica e historia médica, además cumplieron con los siguientes
criterios:
Criterios de Inclusión:
1) Edad gestacional que oscile entre las 21 y 36 semanas.
2) Secreción vaginal patológica compatible con Candida
Criterios de Exclusión:
a) Gestantes con diagnóstico de amenaza de parto pretérmino que hayan recibido
tratamiento terapéutico con antimicóticos, antiprotozoarios, antibióticos orales,
endovenosos o locales del área genital; combinados o como terapia única, dos
semanas antes de la toma de la muestra.
b) Pacientes con terapia a base de corticosteroides antes de la toma de la muestra.
c) Pacientes con patologías o factores asociados materno o fetal, tales como,
Diabetes mellitus o Gestacional, Lupus Eritematoso Sistémico, Pielonefritis,
RPM y factores asociados a saber: incompetencia cervical, anomalías de
inserción placentaria.
Procedimiento
Selección de las pacientes estudiadas
Las pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión fueron
seleccionadas en la admisión obstétrica, sala de partos y en el Servicio de
Ginecoobstetricia I. Este trabajo contó con la debida autorización del Departamento
de Obstetricia y Ginecología (Anexo B).
32
20
Consentimiento informado
Se informó a la paciente con lenguaje claro y sencillo el procedimiento a realizar,
los objetivos de la investigación, técnica, importancia, beneficios y contacto con el
investigador. (Anexo D)
Interrogatorio, historia clínica y examen físico
Se realizó interrogatorio, revisión de la historia clínica y examen físico a todas las
pacientes seleccionadas para obtener los datos que se registraron en el instrumento de
recolección de datos (Anexo E).
Toma de muestra
La toma de muestra estuvo a cargo del investigador y se llevo a cabo en la
admisión obstétrica, sala de partos y/o en el Servicio de Ginecoobstetricia I.
El procedimiento se realizó de la siguiente manera:
1. Se colocó la paciente en posición ginecológica.
2. Con un espéculo vaginal se visualizó directamente las secreciones, luego se
toma la muestra con hisopo estéril y se introdujo en un tubo medio culturex.
La muestra fue tomada antes de manipular la paciente y se identificó con los
datos personales de la paciente, como son, nombres y apellidos, edad, número
de historia, fecha y hora. (Anexo F)
Traslado y procesamiento de la muestra
El autor se encargo de trasladar la muestra al laboratorio de Microbiología del
IVSS “Hospital Pastor Oropeza” a las 24 – 48 horas una vez tomada, para cultivarla
en Agar sabouraud, identificando de esta manera el género Cándida, luego se
procedió a sembrarla en el medio cromogénico CHROMagar Cándida siguiendo las
33
21
indicaciones del fabricante, incubándose a 37ºC con lectura final a las 48 horas,
tipificándose la cepa según el color de la colonia: C. albicans (color verde), C.
tropicalis (color azul), C. krusei (color rosadofucsia), C. glabrata (color rosado) y
“otras especies” (color blanco-amarillo). Las muestras fueron procesadas por la
Licenciada Solange Bracho, Microbiólogo y encargada de la sección de Bacteriología
del laboratorio de Microbiología del IVSS Hospital “Pastor Oropeza”
Al obtener los resultados de la tipificación se procedió a entregar los resultados a
cada paciente e iniciar el tratamiento según fuera el caso.
Técnica e Instrumento de Recolección de Datos
Las técnicas de recolección, están referidas a la manera como se van a obtener los
datos de la investigación. Para Ballestrine (2001), “son el conjunto de recursos que se
introducen con el fin de cumplir con los objetivos del proceso de investigación”
(p.137).
Para la recolección y registro de datos se aplicó un instrumento que consta de 5
partes (Anexo E), dicha recopilación se hizo mediante la revisión de la historia
clínica, el interrogatorio y el examen físico de la paciente por parte del autor.
1. Datos de identificación: se recopilaron los nombres y apellidos, número de
historia, dirección, teléfono, fecha de ingreso al estudio y toma de muestra
para los cultivos.
2. Factores epidemiológicos: edad, paridad, número de parejas sexuales y edad
gestacional para el momento de la toma de muestra.
3. Sintomatología actual relacionada con micosis vaginal por Cándida.
4. Examen físico: inspección de genitales externos y especuloscopia para evaluar
las características de la secreción vaginal patológica (color, consistencia, olor,
cantidad, etc).
22
34
5. Cultivo: se registraron los resultados (positivo o negativo) del cultivo vaginal
y en los casos positivos se anotó el nombre de la especie aislada reportada por
el
laboratorio
de
Microbiología
35
23
IVSS
Hospital
“Pastor
Oropeza”.
CAPITULO IV
RESULTADOS
Dado la importancia de la detección de candidiasis vulvovaginal en el curso del
embarazo, en especial por estar relacionada con complicaciones como rotura
prematura de las membranas, trabajo de parto pretérmino, entre otras. Se presentan
los resultados de este estudio, mostrando evidencias clínicas de lo expresado
anteriormente, especialmente indicando mediante cultivo CHROMagar Cándida, la
presencia de Cándida, así como las especies más frecuentes. Es por ello, que a
continuación se desglosan los resultados obtenidos:
Cuadro Nº 1. Distribución de las pacientes estudiadas según resultado de Cultivo.
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda”.
Resultado de Cultivo
Nº
%
Positivo
46
66,71
Negativo
24
34,28
Total
70
100,00
Negativo,
34,28%
Positivo,
66,71%
Gráfico Nº 1. Distribución de las pacientes estudiados según resultado de Cultivo.
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda”.
xxxvi
24
Como se puede observar del total de pacientes estudiados, se obtuvo 66,71%
cultivos positivos para Cándida, mientras que 34,28% fueron cultivos negativos.
Cuadro Nº 2. Distribución de las pacientes estudiados según Edad y Resultado del
Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda”.
Edad
(Años)
15-20
Cultivo Positivo Cultivo Negativo
Nº
%
Nº
%
22
47,82
12
50,00
21-25
9
19,56
5
20,83
26-30
8
17,39
4
16,66
31-35
4
8,69
2
8,33
36-40
2
4,34
1
4,16
> 40
1
2,17
0
0
Total
46
100,00
24
100,00
60
%
40
Positivo
20
Negativo
0
15-20 21-25
26-30 31-35
36-40
> 40
Gráfico Nº 2. Distribución de las pacientes estudiados según Edad y Resultado del
Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda”.
25
xxxvii
En relación al grupo de edades, el mayor porcentaje de las mujeres embarazadas
con cultivos tanto positivo como negativo fueron de 15 y 20 años con 47,82% y 50%
respectivamente. Igualmente, el segundo grupo de edad en frecuencia fue de
21-25 años con 19,56% para los resultados positivos y 20,83% para los negativos y
en tercer lugar las correspondientes a las edades de 26 a 30 años (17,39% y 16,66%).
Es importante destacar que en el cuadro N° 2 no se aprecia una relación estadística
entre el resultado positivo o negativo del cultivo y el grupo etario.
Cuadro Nº 3. Distribución de las pacientes estudiados según Número de Parejas y
Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Número de
Parejas
1-2
Cultivo Positivo Cultivo Negativo
Nº
%
Nº
%
29
63,04
15
62,5
15
32,60
8
33,33
>5
2
4,34
1
4,16
Total
46
100,00
24
100,00
Porcentaje
3-4
80
60
40
20
0
Positivo
Negativo
I-II
III-IV
>V
Número de Parejas
Gráfico Nº 3. Distribución de las pacientes estudiados según Número de Parejas y
Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
xxxviii
26
Por otro parte, se investigó sobre el número de parejas, obteniendo que el mayor
porcentaje para ambos grupos fue de 1 a 2 parejas con 63,04% para aquellas mujeres
con cultivo positivo y 62,5% para cultivo negativo. Sin embargo, cabe destacar que
no se observo una diferencia significativa entre el número de parejas y la presencia o
no de Cándida en los cultivos estudiados.
Cuadro Nº 4. Distribución de las pacientes estudiados según Paridad y Resultado del
Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda”.
Paridad
Porcentaje
0-1
Cultivo Positivo Cultivo Negativo
Nº
%
Nº
%
36
78,26
20
83,33
3-4
9
19,56
4
16,66
>5
1
2,17
0
0
Total
46
100,00
24
100,00
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Positivo
Negativo
0-II
III-IV
>V
Paridad
Gráfico Nº 4. Distribución de las pacientes estudiados según Paridad y Resultado del
Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda”.
xxxix
27
En cuanto a la paridad, 78,26% con cultivo positivo
y 83,33% con cultivo
negativo registraron una paridad de 0 a uno. Seguido de 19,56% y 16,66%
respectivamente para embarazadas con una paridad de tres a cuatro y solo el grupo de
cultivo positivo registró una paridad mayor de cinco con 2,17%. No se aprecia una
diferencia significativa entre la paridad y la presencia o no de Cándida en los cultivos.
Cuadro Nº 5. Distribución de las pacientes estudiados según Edad Gestacional y
Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Edad
Gestacional
29-30
Cultivo Positivo Cultivo Negativo
Nº
%
Nº
%
6
13,04
6
25,00
31-32
2
4,34
2
8,33
33-34
23
50,00
11
45,83
35-36
15
32,60
5
20,83
Total
46
100,00
24
100,00
28
xl
Porcentaje
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Positivo
Negativo
29-30
31-32
33-34
35-36
Edad Gestacional
Gráfico Nº 5. Distribución de las pacientes estudiados según Edad Gestacional y
Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
En cuanto a la edad gestacional de las embarazadas estudiadas se encontraban
entre 33 y 34 semanas, correspondiendo a 50% con cultivo positivo y 45,83% con
cultivo negativo. En tanto, que el segundo lugar lo ocupan embarazadas con 35 y 36
semanas de gestación con 32,60% para aquellas que tenían cultivo positivo y de 29 y
30 semanas con 25% con cultivo negativo. Dada la diferencia entre los resultados del
cultivo y la edad gestacional se aplicaron pruebas estadísticas para determinar
significancia, tipo Chi cuadrado, resultando dicha diferencia no significante.
29
xli
Cuadro Nº 6. Distribución de las pacientes estudiados según Síntomas Actuales y
Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Síntomas
Actuales
Prurito
Presente
Ausente
Cantidad de Flujo
Abundante
Escaso
Color-Flujo
Blanquecino
Amarillento
Olor
Fétido
Inoloro
Sinusorragia
Presente
Ausente
Dispareunia
Presente
Ausente
Cultivo Positivo Cultivo Negativo
Nº
%
Nº
%
39
7
84,78
15,21
6
18
25,00
75,00
43
3
93,47
6,52
19
5
79,16
20,83
37
9
80,43
19,56
18
6
75,00
25,00
19
27
41,30
58,69
14
10
58,33
41,66
13
33
28,26
71,73
0
24
0
100,00
22
24
47,82
52,17
4
20
16,66
83,33
Uno de los aspectos que refieren las pacientes son síntomas ante una infección
vaginal; es por ello, que en este cuadro destacan los síntomas presentes según
resultado del cultivo para Cándida. Destaca que en un 84.78% de las pacientes que
referían prurito se aisló Cándida en el cultivo vaginal a diferencia de un 75% cuyo
síntoma estuvo ausente y el resultado arrojo ser negativo. Asimismo en aquellas
pacientes con cultivo positivo los mayores porcentajes fueron por orden de
importancia: abundante cantidad de flujo (93,97%) y flujo de color blanquecino
(80,43%). Por otra parte, las pacientes con resultado negativo los síntomas que
reportaron fueron: cantidad de flujo abundante (79,16%), de color blanquecino
(75,00%) y olor fétido (58,33%).
xlii
30
Cuadro Nº 7. Distribución de las pacientes estudiados según Examen Físico y
resultado de Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Examen
Cultivo Positivo Cultivo Negativo
Físico
Nº
%
Nº
%
Enrojecimiento
Presente
46
100,00
3
12,50
Ausente
0
0
21
87,50
Excoriaciones
Presentes
4
8,69
0
0
Ausentes
42
91,30
24
100,00
Cuando se les realiza el examen físico a las embarazadas en estudio, resalta 100%
enrojecimiento, 8,69% presencia de excoriaciones en las que presentaban cultivo
positivo; no obstante, las de resultado negativo solo 12,50% se observó
enrojecimiento y ninguna presentó excoriaciones.
31
xliii
Cuadro Nº 8. Distribución de las pacientes estudiados según Especuloscopia y
Resultado del Cultivo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Especuloscopia
Vagina
Con Eritema
Sin Eritema
Cantidad de Flujo
Abundante
Escaso
Color-Flujo
Blanquecino
Amarillento
Olor
Fétido
Inoloro
Flujo
Grumoso
Sin Grumos
Flujo Adherente
Si
No
Cultivo Positivo Cultivo Negativo
Nº
%
Nº
%
45
1
97,82
2,17
8
16
33,33
66,66
44
2
95,65
4,34
18
6
75,00
25,00
37
9
80,43
19,56
17
7
70,83
29,16
18
28
39,13
60,86
15
9
62,50
37,50
45
1
97,82
2,17
6
18
25,00
75,00
44
2
95,65
4,34
6
18
25,00
75,00
Para confirmar la sintomatología, se procedió a realizar la Especuloscopia
observando que las pacientes con cultivo positivo predomino el eritema en vagina
(97,82%), flujo grumoso (97,82%) en cantidad abundante y adherente (95,65% cada
uno); mientras que para las pacientes con cultivo negativo fueron abundante flujo
(75%), de color blanquecino (70%) y de olor fétido (62,50%).
xliv
32
Cuadro Nº 9. Distribución de las pacientes estudiados según especie de Cándida.
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda”.
Especie de Cándida
11%
Nº
%
C. albicans
34
73,91
C. krusei.
5
10,86
C. tropicalis.
3
6,52
Otras Cándidas
4
8,69
Total
46
100,00
6%
9%
C. albicans
74%
C. krusei.
C. tropicalis.
Otras Candidas
Gráfico Nº 6. Distribución de las pacientes estudiadas según especie de Cándida.
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda”.
Para cumplir con otros de los objetivos, se procedió a la identificación de la
especie Cándida, el cual de acuerdo al resultado de los cultivos 73,91% correspondió
a C. albicans, seguida en orden de frecuencia por C. Krusei (10,86%) y C. Tropicalis
con 6,52% y otras especies en 8,69%.
33
xlv
Cuadro Nº 10. Distribución de las pacientes estudiados según Síntomas Actuales y
Especie de Cándida. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Síntomas
C. albicans
C. krusei
C. tropicalis
Otras Cándidas
Actuales
Prurito
Presente
Ausente
Cantidad de
Flujo
Abundante
Escaso
Color-Flujo
Blanquecino
Amarillento
Olor
Fétido
Inodoro
Sinusorragia
Presente
Ausente
Dispareunia
Presente
Ausente
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
28
6
82,35
17,64
5
0
100,00
0
2
1
66,66
33,33
4
0
100,00
0
31
3
91,17
8,82
5
0
100,00
0
3
0
100,00
0
4
0
100,00
0
29
5
85,29
14,70
3
2
60,00
40,00
3
0
100,00
0
2
2
50,00
50,00
14
20
41,17
58,82
3
2
60,00
40,00
1
2
33,33
66,66
1
3
25,00
75,00
6
28
17,64
82,35
5
0
100,00
0
1
2
33,33
66,66
1
3
25,00
75,00
11
23
32,35
67,64
5
0
100,00
0
3
0
100,00
0
3
1
75,00
25,00
Al desglosar síntomas presentes en las embarazas estudiadas, se puede confirmar
que el prurito, flujo abundante y de color blanquecino se presenta en cualquier
especie de Cándida; sin embargo, el flujo fétido se observa en 60% en C. krusei, así
como la sinusorragia y dispareunia están presentes en el 100% en C. krusei y
dispareunia en 100% en C. tropicalis. Cabe destacar que no se aprecia una diferencia
significativa entre la sintomatología referida por la paciente y las diferentes especies
aisladas en los cultivos vaginales.
xlvi
34
Cuadro Nº 11. Distribución de las pacientes estudiados según Examen Físico y
especie de Cándida. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
C. albicans
Examen
Físico
Enrojecimiento
Presente
Ausente
Excoriaciones
Presentes
Ausentes
C. krusei
C. tropicalis
Otras
Cándidas
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
34
0
100,00
0
5
0
100,00
0
3
0
100,00
0
4
0
100,00
0
1
33
2,94
97,05
1
4
20,00
80,00
1
2
33,33
66,66
1
3
25,00
75,00
Por otra parte, los signos observados al examen físico como enrojecimiento están
presentes en todas las especies de Cándida aisladas en los cultivos vaginales y en
menor porcentaje las excoriaciones.
35
xlvii
Cuadro Nº 12. Distribución de las pacientes estudiados según Síntomas Actuales y
Especie de Cándida. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
C. albicans
C. krusei
C. tropicalis
Especuloscopia
Vagina
Con Eritema
Sin Eritema
Cantidad de
Flujo
Abundante
Escaso
Color-Flujo
Blanquecino
Amarillento
Olor
Fétido
Inodoro
Flujo
Grumoso
Sin Grumos
Flujo
Adherente
Si
No
Otras
Cándidas
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
33
1
97,05
2,94
5
0
100,00
0
3
0
100,00
0
4
0
100,00
0
32
2
94,11
5,88
5
0
100,00
0
3
0
100,00
0
4
0
100,00
0
29
5
85,29
14,70
3
2
60,00
40,00
3
0
100,00
0
2
2
50,00
50,00
13
21
38,23
61,76
3
2
60,00
40,00
1
2
33,33
66,66
1
3
25,00
75,00
33
1
97,05
2,94
5
0
100,00
0
3
0
100,00
0
4
0
100,00
0
32
2
94,11
5,88
5
0
100,00
0
3
0
100,00
0
4
0
100,00
0
De igual manera, los aspectos estudiados a través de
la Especuloscopia,
demuestran que el eritema en vagina, con flujo de aspecto grumoso, en cantidad
abundante y adherente se encuentra presente en todas las especies cultivadas; siendo
C. Krusei la que presentó flujo fétido con mayor frecuencia.
xlviii
36
CAPITULO V
DISCUSIÓN
En este estudio, se presentan evidencias clínicas y de laboratorio que demuestran
que la mujer embarazada es más susceptible tanto a la colonización como a la
infección vaginal por levaduras. Por ello, se estudiaron 70 pacientes en el período
comprendido desde Enero a Julio del 2010. Cuya edad promedio de las embarazadas
estudiadas fue 20 años (15 – 41 años), el 48,57% cursaba con un embarazo entre 33 y
34 semanas. En cuanto a la paridad 80% contaban entre 0 y 2 paras y 62,85% tenían
entre 1 y 2 parejas.
Bajo esta situación, tanto el grupo que obtuvo resultado de
cultivo positivo como negativo a Cándida, fueron similares en cuanto a edad, paridad,
edad gestacional y número de parejas, lo que determina la comparabilidad de los
mismos y la aplicabilidad de los resultados. Torres et al (2005) concuerda con estos
resultados donde un alto porcentaje (58,7%) de pacientes con candidiasis en estado
de gravidez tienen 20 o menos años de edad, dado que la mayoría de pacientes que
consultan y formaron parte del estudio pertenecen a este grupo etario, lo que
determina la necesidad de educación sexual, ya que el número de embarazos en
adolescentes se ha elevado en los últimos años de manera alarmante. Son embarazos
de alto riesgo tanto para la madre como para el feto; se ha determinado que éstas
gestaciones presentan una mayor incidencia de embarazos pretérmino, confirmando
que entre los mecanismos implicados en este evento se encuentran las infecciones
vaginales.
Como resultado más relevante, se obtuvo que la frecuencia de Cándida por
cultivo fue de 66,71%, este resultado es comparable a lo reportado por otros autores,
como Omar (2001), no obstante García el al (2006) obtuvieron una frecuencia menor,
obteniendo 28% en embarazadas.
xlix
37
Por otro lado, todas las pacientes presentaron algún síntoma de infección vaginal,
siendo el prurito el síntoma más representativo, dada la diferencia entre su presencia
o no y el resultado del cultivo. Otro de los síntomas más frecuentes con cultivo
positivo fue el flujo abundante, grumoso, de color blanquecino y las que presentaron
cultivo negativo fue flujo abundante, blanquecino y fétido, siendo el prurito poco
frecuente. Estos resultados se pueden comparar con los encontrados por Corsello et al
(2003) y Bauters et al (2002) quienes reportan la presencia de flujo blanquecino
grumoso en el 100% de las pacientes con candidiasis y en el 62 % de las pacientes
que resultaron negativas; difiere de hallazgos reportados Frances et al (1998) donde
en un estudio epidemiológico de colonización por Cándida en 13914 mujeres
embarazadas se observó este signo en un 9,9% en los casos positivos y en un 89,7%
en los negativos.
En cuanto a las especies aislada, en este estudio se reportó que 73,91%
correspondió a C. albicans, en segundo lugar la C. Krusei (10,86%) y en tercero la
C. Tropicalis con 6,52%, y 8,69% para otros tipos de Cándida. Asimismo, la
Cándida albicans fue la especie más aislada (88%) por Villalobos et al (2004) y
Jianping et al (1999), lo cual coincide con lo reportado por este estudio. Estos autores
aislaron Cándida glabrata (8%) como segunda especie más frecuente.
Si se compara con otro estudio en especial el de García et al (2006), quienes
registraron una frecuencia relativa de las diferentes especies de Cándida, obteniendo
C. albicans 90,4%, C. glabrata 6,3%, Cándida parapsilosis 1,1%, Cándida kefyr
1,1% y Cándida spp. 1,1%. Como se puede observar son pocos los estudios que han
demostrado la presencia de la C. Krusei. De igual forma, Rivero et al (2003)
demostró que
la Cándida albicans, seguido de C. tropicales en el 17,50%, C.
kefyr con el 5,00%, C. parapsilosis con el 2,50% y C. guilliermondii en el 2,50%.
Por todo lo mencionado, se evidencia que la mujer embarazada es más susceptible
tanto a la colonización como a la infección vaginal por levaduras, estos resultados
revelan que la especie que obtuvo mayor frecuencia fue Cándida albicans y la
sintomatología es similar independientemente de la especie, sin embargo, este último
l
38
dato debe ser tomado en cuenta al instalar un tratamiento adecuado, oportuno y con
buen seguimiento, de esta manera se lograr evitar las complicaciones como la
amenaza de parto pretérmino.
39
li
CAPITULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones.
1. En el presente estudio se determinó que 66,71% de
las mujeres estudiadas
presentaron candidiasis vaginal confirmada por cultivo.
2. Las 70 pacientes incluidas en el estudio ingresaron con el diagnostico de
vulvovaginitis
micótica,
sin
embargo
solo
46
pacientes
presentaban
verdaderamente la infección, la cual fue confirmada mediante cultivo especifico
para Cándida.
3. De las pacientes a quienes se les practicó cultivo para Cándida con resultados
tanto positivos como negativos la edad promedio estuvo entre los 15 y 20 años,
con embarazos entre 33 y 34 semanas, como antecedente más frecuente contaban
entre 0 y 2 paras y tenían entre 1 y 2 parejas.
4. Con respecto a los datos epidemiológicos, como la edad, paridad y número de
parejas,
no se evidenció una relación estadísticamente significativa con los
resultados positivos o negativos del cultivo.
5. De acuerdo con las características clínicas, destaca que el prurito vulvar es el
síntoma más representativo en la candidiasis vaginal, siguiendo en orden de
importancia el flujo abundante, de color blanquecino y grumoso.
6. En cuanto a las especies aisladas, en este estudio se reportó en primer lugar C.
albicans, en segundo lugar la C. Krusei y en tercero la C. Tropicalis.
7. Asimismo, la sintomatología fue similar para las diferentes especies aisladas.
40
lii
Recomendaciones.
1. El diagnóstico de Candidiasis vulvovaginal debe ser hecho sobre bases clínicas y
cultivo microbiológico, con
la debida comprobación microscópica antes de
instaurar el tratamiento.
2. Se recomienda la identificación de la especie y si es posible pruebas de
sensibilidad a los antifúngicos en caso de falla terapéutica y candidiasis
recidivante o crónica.
3. Promover trabajos de investigación relacionados con el tema, aplicando la
identificación de la especie en aquellas pacientes resistentes a tratamiento
convencional o con vulvovaginitis recidivantes.
4. Estudiar otros factores de riesgo como nivel socioeconómico, conductas sexuales
que puedan estar relacionados con la colonización de Cándida vulvovaginal en
embarazadas.
41
liii
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McGraw-Hill Interamericana. Madrid.
Villalobos N, Ameur R, Colina M, Hernández E. 2004. Flora vaginal en pacientes
seropositivas y negativas del virus de inmunodeficiencia humana. Rev Obstet Ginecol
Venez; 64(3):133-138.
lvii
45
ANEXOS
lviii
46
ANEXO A
CURRICULUM DE LA AUTORA
1.Datos Personales
Nombre y Apellidos:. Darneiry Coromoto Graterol Luna
Cédula de Identidad:.14.195.252
Dirección: Av Herman Garmendia. Urb. Río Lama. Manzana F, edf F1. Apto 32
Teléfono: 0251- 2547432. 0416 6520346
Correo Electrónico: nani_med@hotmail.com
2.Formación Académica
Titulo de Pregrado.
Institución: Universidad Centrooccidental "Lisandro Alvarado" (UCLA). Decanato
de Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortiz”. Barquisimeto. Estado Lara. Lapso
Octubre 1998 – Mayo 2005.
Titulo recibido: Médico Cirujano.
3.Experiencia Laboral:
Médico Rural: Hospital tipo I “Juan de Dios Martinez”. Caja seca. Estado Zulia.
Desde Julio 2005 hasta Diciembre 2006.
Médico Residente: Postgrado de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central
Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Estado Lara. Desde Marzo
2007 hasta Diciembre 2009.
47
lix
ANEXO B
UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
BARQUISIMETO – ESTADO LARA
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Comisión de Ética e Investigación
Su despacho.-
Reciban ante todo un cordial saludo. Me dirijo a ustedes con la finalidad de
solicitar su autorización para la realización del trabajo de investigación para optar al
grado de especialista, titulado: COLONIZACION VAGINAL POR ESPECIES
DEL
GENERO
CANDIDA
DIAGNOSTICO
DE
EN
PACIENTES
AMENAZA
DE
EMBARAZADAS
PARTO
CON
PRETERMINO
Y
VULVOVAGINITIS MICOTICA. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO
MARÍA PINEDA”
Atentamente,
Dr. Gisberto Calabrese
Dra. Darneiry Graterol
Tutor
Residente de Postgrado
RESUMEN ANEXO
48
lx
ANEXO C
UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
BARQUISIMETO – ESTADO LARA
Dirección del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda
Comisión de Ética e Investigación
Su despacho.-
Reciban ante todo un cordial saludo. Me dirijo a ustedes con la finalidad de
solicitar su autorización para la realización del trabajo de investigación para optar al
grado de especialista, titulado: COLONIZACION VAGINAL POR ESPECIES
DEL
GENERO
DIAGNOSTICO
CANDIDA
DE
EN
PACIENTES
AMENAZA
DE
EMBARAZADAS
PARTO
CON
PRETERMINO
Y
VULVOVAGINITIS MICOTICA. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO
MARÍA PINEDA”
Atentamente,
Dr. Gisberto Calabrese
Dra. Darneiry Graterol
Tutor
Residente de Postgrado
49lxi
ANEXO D
UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
BARQUISIMETO – ESTADO LARA
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS DEL
ESTUDIO TITULADO: COLONIZACION VAGINAL POR ESPECIE DEL
GENERO CANDIDA EN PACIENTES EMBARAZADAS CON
DIAGNOSTICO DE AMENAZA DE PARTO PRETERMINO Y
VULVOVAGINITIS MICOTICA.
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
BARQUISIMETO,
DE
DEL
2010
Dentro de las normas éticas exigidas al profesional médico en Venezuela,
consagrado en el artículo 25 de la Ley del Ejercicio de la Medicina, se encuentra que:
sin perjuicio de lo que establezcan las disposiciones legales vigentes, los
profesionales que ejerzan la medicina están obligados a “[…] 2. Respetar la voluntad
del paciente o de sus representantes, manifestada por escrito […]”. Por lo tanto con el
presente documento escrito se pretende informar a usted y sus familiares del
procedimiento que le será practicado.
El procedimiento a realizar será colocar un espéculo en la vagina visualizar
directamente las secreciones y tomar muestra con aplicadores estériles, colocarlo en
un tubo de ensayo y llevarlo al laboratorio de Microbiología del IVSS Hospital Pastor
Oropeza, para de esta manera determinar la presencia o no de Cándida y especie.
LEA CON DETENIMIENTO LO ABAJO SEÑALADO Y LLENE DE SU PUÑO Y
LETRA LOS ESPACIOS EN BLANCO.
50
lxii
Yo,____________________________________________, portadora de la Cédula de
Identidad
Nº.____________________________,
DARNEIRY
GRATEROL
LUNA,
AUTORIZO
RESIDENTE
DE
A
LA
DRA
POSTGRADO
DE
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, para que me incluya como parte de la muestra
del trabajo de grado titulado COLONIZACION VAGINAL POR ESPECIE DEL
GENERO
CANDIDA
DIAGNOSTICO
DE
EN
PACIENTES
AMENAZA
DE
EMBARAZADAS
PARTO
CON
PRETERMINO
Y
VULVOVAGINITIS MICOTICA. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO
MARÍA PINEDA”.
De tal manera reitero conocer los procedimientos diagnósticos que serán realizados
en mí, explicados exhaustivamente por el Médico Residente responsable de la
investigación. Entiendo que este estudio es de tipo descriptivo de corte transversal y
me fue explicado en forma clara y sencilla el procedimiento a realizar.
Por tal motivo hago constar que la Doctora me ha permitido realizar todas las
observaciones y preguntas al respecto, entiendo que, en cualquier momento puedo
revocar este consentimiento y eximir al doctor de mi atención. Por ello, manifiesto
que estoy satisfecha con la información recibida.
En tales condiciones firmo conforme y en presencia de testigos, habiendo entendido
la explicación antes descrita.
Firma y Cédula de Identidad del
paciente:____________________________________
Firma y Cédula de Identidad del testigo, familiar o
pareja:_______________________
Firma y Cédula de Identidad del
Médico:_____________________________________
51
lxiii
ANEXO E
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA
DEPARATMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
BARQUISIMETO – ESTADO LARA
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
Parte I: Datos de Identificación:
Número de Historia Clínica:
Edad:
Teléfono:
Parte II: Antecedentes Gineco-Obstétricos
F.U.R :
Edad Gestacional:
Paridad:
Número de Parejas:
Parte III: Características Clínicas:
Síntomas Actuales
Prurito: SI ( ) NO ( )
Flujo Vaginal:
Cantidad: Abundante ( ) Escaso ( )
Coloración: Blanquecina ( ) Amarillenta ( ) Verdosa ( ) Gris ( )
Olor: Fétido( ) Inodoro ( )
Dispareunia: SI ( ) NO ( )
Sinusorragia: SI ( ) NO ( )
Parte IV: Examen Físico.
Enrojecimiento: Presente: Ausente:
Excoriaciones: Presente: Ausente:
Especuloscopía:
Vagina: Con eritema: Sin eritema:
Flujo Vaginal:
Cantidad: Abundante ( ) Escaso ( )
Olor: SI ( ) NO ( )
Coloración: Blanquecina ( ) Amarillenta ( ) Verdosa ( ) Gris ( )
Tipo: Con Grumos: Sin Grumos:
Adherencia: Si: No:
Parte V: Resultados De Cultivo
Positivo__________
Negativo_________
Germen aislado:
Especie aislada en caso de Género Cándida
52
lxiv
ANEXO F
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA
DEPARATMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
BARQUISIMETO – ESTADO LARA
COLONIZACION VAGINAL POR ESPECIE DEL GENERO CANDIDA EN
PACIENTES EMBARAZADAS CON DIAGNOSTICO DE AMENAZA DE
PARTO PRETERMINO Y VULVOVAGINITIS MICOTICA.
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”.
PETITORIO VAGINAL
1. NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________
2. EDAD: __________________
3. NÚMERO DE HISTORIA: __________________________
4. FECHA: _______________ HORA: ___________________
LICENCIADA SOLANGE BRACHO.
IVSS HOSPITAL PASTOR HOROPEZA
DRA DARNEIRY GRATEROL
TUTORA
53
lxv