Download Mucositis-Dermitis- Dra. Mª A. Navarro Dr.M. Santos

Mucositis/Dermitis
Tratamiento
IV SIMPOSIO GICOR
FARMACOLOGIA DE LA ONCOLOGIA RADIOTERÁPICA
Dr. M. Santos Ortega
Dra Mª Angeles Navarro
Madrid 13 – 11 - 08
Mucositis / Dermitis Rádica: Fenómenos
inflamatorios debidos a la acción de las radiaciones sobre las
mucosas (Kölster ‘80)
*Depleción de la capa basal
polifactorial
*Predictibilidad:
2ª semana de tratamiento
3ª semana post-tratamiento
*Semiología:
dependiente de afectación tisular directa y
topografía anatómica
orofaríngea (estomatitis)
dependiente de dolor
Mucositis / Dermitis Rádica: Transcendencia Clínica
Factor de riesgo para infecciones sistémicas
20-50% de sepsis en inmunodeprimidos
(Awidi et al Cancer 2001, Porock Eur J Cancer Care 2002)
Factor de fracaso terapéutico:
Interrupción del tratamiento antineoplásico
Limitación en la dosis final alcanzada
(Köslter et al Cancer J Clin 2001, Sonis et al Oral Oncol 2003
Afectación en la calidad de vida del paciente
(Dodd et al J Pain Sym Manag 2001)
Incremento en el gasto terapéutico
(Gabriel et al Semin Oncol 2003)
Aumento de estancia hospitalaria
(Pico et al Oncologist 1998)
Mucositis / Dermitis Rádica: Epidemiologia
Incidencia
85% (40%-90%) pacientes con tratamientos radicales
(Puyal et al Med Oral 2003)
Mayor en quimio-radiación simultánea, tratamientos de
tumores hematológicos y programas con transplantes
(Wojtaszeck et al Clin Oncol Nurs 2000, Caribé-gomes et al Med Oral
2003, McGuire et al Oncol Nurs Forum 1993)
Mayor en pacientes jóvenes (mayor tasa mitótica epitelial)
(Schubert 1993 en Current and Emerging Issues on Cancer Pain:
Research and Practice)
Mucosistis III-IV 80% en tratamientos radicales, el 15%
cursan con hospitalización
(Stockman et al J Oral Pathol Med 2002, Pico et al Oncologist 1998)
Mucositis Rádica: Patogenia
Dosis de tolerancia de tejidos a irradiación fraccionada y su efecto
50-75 Gy
Gastrointestinal
Corazón (vol. Parcial)
Médula Espinal
Cerebro
Mucosa / Piel
Recto
Vejiga
Hueso Maduro
Páncreas
Úlcera / Infarto / Necrosis
Miocardiopatia
Mielopatía
Encefalopatía
Úlcera / Necrosis
“
“
“
“
Fractura
Pancreatitis
Rubin et al. 1989
Mucositis / Dermitis Rádica: Patogenia
Daño directo tisular
deplección de la capa basal (Modulado
por el sistema inmune, el proceso inflamatorio y sobreinfecciones
fúngicas o bacterianas)
Mucositis / Dermitis Rádica: Patogenia
Daño vascular
apoptosis endotelial. Interacciones entre
todos los estratos celulares y matríz extracelular (Cox-2,
Tromboxanos, TNF, Prostaglandina E2, TGF, stress oxidativo)
Mucositis / Dermitis Rádica: Patogenia
Hallazgos Histo-patológicos:
Infiltrado inflamatorio
Aparición de Fibrina
Exudado intersticial
Detritus celulares
Dermatitis Rádica: Clínica
2ª Semana: Eritema de mucosa; prurito. Gº I
3ª Semana: Descamación seca. Gº II
4ª-6ª Semana: Descamación Húmeda. Gº III, úlceras, necrosis Gº IV
7ª Semana, en adelante: Restauración (hiperpigmentación, atrofia,
teleangiectasia, etc.
* Fenómeno de “Recall”
Dermatitis Rádica: Clínica
Grado I
Grado II
Dermatitis Rádica: Clínica
Grado III
Grado IV
Fenómeno de “Recall”
Dermatitis Rádica: Clínica
Efectos diferidos
Úlcera
Teleangiectasia Severa
Mucositis Rádica: Clínica
1ª Semana: Eritema de mucosa, Gº I
2ª Semana: Pseudomembranas , mucositis parcheada, Gº II
3ª Semana: Psudomembranas confluentes, Exudado intersticial, Gº III,
Reparación exitosa
Curación
Reparación fallida
Gº IV, Úlceras / Necrosis
4ª- 10ª Semana:
Mucositis Rádica: Clínica
Dependiente de la localización de la mucosa afectada
Odinofagia-Dolor
de la mucosa, dental, disfagia (se inicia 2-3 semanas y regresa
a partir de la 5-6 semana) (en caso de braquiterapia la mucosistis se inicia una
semana 10 días tras el implante y se extiende 3-4 semanas)
Tumoritis
Mucosistis precoz e intensa en el área tumoral (amígdala
y paladar blando)
Áreas más Sensibles: Paladar blando, pilares amigdalinos,
mucosa yugal, borde lingual, aritenoides, epiglotis. Implantes
metálicos dentales (retrodispersión)
Disgeusia (1ª semana progresa hasta los 40 Gy y se recupera
en 16 semanas)
Mucositis Rádica: Clínica
1ª Semana: Eritema de mucosa
Infiltrado inflamatorio
Gº I
2ª Semana: Pseudomembranas
Aparición de Fibrina
Gº II, mucositis parcheada
3ª Semana: Psudomembranas confluentes
Exudado intersticial
Gº III, mucosistis confluente
Mucositis / Dermitis: ESCALAS DE VALORACIÓN
Esfuerzo por objetivar los cambios tóxicos.
Objetivo: Cuantificar los cambios durante y después de los tratamientos
radioterápicos
Tipos: Generales, simples y prácticas
Escalas de Múltiples Variables, precisas y complejas
Escalas Epecíficas, relacionan el evento con el tipo de tratamiento
Definir en cada caso:
Quién registrara los cambios
Como se medirán los mismos
Con que frecuencia
En que o bajo que condiciones clínicas
Mucositis / Dermitis: ESCALAS DE VALORACIÓN
GENERALES: Variables limitadas (4-5), relacionan la mucositis dermitis con el
estado global del resto del tejido.
Simples, fácil manejo. Utilizan 3-5 grados desde normal a severo.
Imprecisas
Escala del Instituto de investigación del Cáncer Fred Hutchinson (FHCRC)
Escala de Lindquist-Hickey
Escala de la Organizacíón Mundial de la Salud (OMS)
Mucositis / Dermitis: ESCALAS DE VALORACIÓN
MÚLTIPLES
VARIABLES:
Variables múltiples, relacionan la mucositis dermitis con el
estado de salud global del tejido-órgano (o área estudiada) y su función.
Complejas, requieren adiestramiento. Aportan datos precisos del
estado tóxico y guían su terapéutica. Poco influenciadas por el
observador.
Escala de Beck
Escala de Eilers
Escala de Walsh
Mucositis / Dermitis: ESCALAS DE VALORACIÓN
MÚLTIPLES
VARIABLES
ESPECÍFICAS: Variables múltiples, relacionan la mucositis dermitis con el
estado de salud global del área estudiada y su función, así como el tipo de
tratamiento administrado.
Complejas, requieren adiestramiento.
Aportan datos precisos del estado tóxico y guían su terapéutica.
Poco influenciadas por el observador.
Recomendadas
Escala del National Cancer institute (NCI)
Escala de RTOG / EORTC
Escala WCCNR (Western Consortium Cancer Nursing Rechearch)
Escala OMRS (Oral Mucositis Rating Scale)
Escala de Spijkevert
Índice de Mucositis oral (OMI)
Escala SOMA/LENT
Mucositis: Escalas de Valoración: GENERALES
Escala
Grado 0
FHCRC
no mucositis
Lindquist no mucositis
Hickey
OMS
no mucositis
Grado I
Leve
eritema
/ardor
eritema
no dolor
voz normal
Grado II
Moderada
ulceración
placas blancas
dolor/come
ulceración
come
dolor ligero
Grado III
Severa
Grado IV
Amenaza Vida
ulceración
pl. coalescentes
dolor/ no come
úlceras grandes
edema gingival
dolor mayor
Saliva espesa
Traga líquidos
Voz afectada
úlceras mayores
hemorragia
dolor extenso
asialia
no come
Mucositis: Escalas de Valoración:
Múltiples Variables Específicas
Esc.
TTO
G0
G1
G2
úlcera punctata
NCI
QT
Ninguno
eritema, no dolor
dolor leve sin lesión
eritema mucoso
NCI
NCI
RT
TMO
Ninguno
Ninguno
úlcera, edema
úlcera punctata
eritema, no dolor
dolor leve sin lesión
eritema, dolor
puede tragar
psudomembranas
aisladas, <1,5 cm
úlcera, edema
eritema, dolor
puede tragar
G3
úlcera, edema
G4
úlcera severa,
eritema, dolor
dolor severo
hidratación IV soporte enteral
o parenteral
intubación prof.
psudomembrana
úlcera prof.
confluentes, >1,5 cm
necrosis
hemorragia
úlcera, edema
úlcera severa
eritema, dolor
dolor severo
hidratación IV intubación prof.
soporte enteral o pulmonía asp.
o parenteral
Mucositis: Escalas de Valoración:
Múltiples Variables Específicas
Mucositis
Esc.
TTO
G0
G1
eritema
G2
mucositis pàrcheada
G3
mucositis
G4
ulceración
confluente
RTOG
RT
sin
cambios
dolor leve
no analgesia
sangrado inflamatorio
dolor: analgesia
hemorragia
dolor severo
necrosis
Epitelitis Rádica: Escalas de Valoración: Múltiples Variables Específicas
Esc.
TTO
G0
G1
eritema seco
G2
eritema húmedo
G3
G4
descamación
úlcera
húmeda confluente
RTOG
RT
sin
cambios
depilación
descamación
húmeda parcheada
descamación
seca
edema moderado
sudoración
edema con fibrina
hemorragia
necrosis
Mucositis Rádica: Escalas de Valoración: Múltiples Variables Específicas
DIFERIDOS
Escala SOMA/LENT Pavy et al Int j Radiat Oncol Biol Phys, 1995
Esfuerzo por homogeneizar criterios en efectos diferidos a través de
estudios e instituciones. Trabajo conjunto de los 2 grupos
cooperativos más relevantes en Radioterapia, RTOG y EORTC.
La escala incluye observaciones clínicas, test funcionales y análisis
subjetivo por parte del paciente.
Elementos
Subjetivos
Objetivos
Management Tratamiento
Analíticos
Permite comparación entre estrategias y resultados tanto del tumor
como de los tejidos sanos
Se consigna siempre no solo el resultado final sino objetivamente el
dato del test y una lista de las herramientas empleadas en la
evaluación (análisis sanguíneo, TAC, RM, PET, etc.)
Escala SOMA/LENT ORO-FARÍNGEA Pavy et al Int j Radiat Oncol Biol Phys, 1995
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
ocasional
sólidos
alt. ocasional
tolerable
túrmix
intermitente
intenso
líquidos
persistente
refractario
completa
Subjetivo
Dolor
Disfagia
Gusto
Objetivo
Integridad Mucosa atrofia y/o
teleangiectasia
parcheadas
Pérdida de Peso
Tratamiento
Dolor
Úlcera
Disfagia
Gusto
< 5%
ocasional
lubricantes/dieta
no ácidos
atrofia y/o
teleangiectasia
difusa y/o úlceras
>5%- 10%
úlcera profunda
>10%-15%
regular
limpieza
analgésicos
semiblanda
regular-opiáceos
AB-oxidantes
opiáceos
blanda
exposición
hueso o
cartílago
>15%
quirúrgico
“
PEG
líquidos
Análitica
Foto en color
Citología, biopsia, imagen
Frotis, cultivo, antifúngicos
Objetivación de cambios y apariencia
Descartar persistencia tumoral
Descartar candidiasis
Escala SOMA/LENT PIEL Pavy et al Int j Radiat Oncol Biol Phys, 1995
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
prurito
hipersensibilidad
intermitente
persistente
contínuo
ocasional
tolerable
intenso
refractario
disfunción
leve
fijación
disfunción
severa
retracción
Subjetivo
Dolor
Objetivo
Edema
Fibrosis
Teleangiectasia
Atrofia
Ulceración
asintomático
sintomático
consistencia
<1cm
10-25%
epidérmica <1 cm
consisencia
>1cm < 4cm
26-40%
epidérmica >1cm
> 4 cm
41-75%
subcutánea
100%
necrosis
Tratamiento
ocasional
regular
regular-opiáceos
quirúrgico
limpieza; epitelizantes; antibioticos; antioxidantes
“
Análitica
Foto en color
Citología, biopsia, imagen
Frotis, cultivo, antifúngicos
Objetivación de cambios y apariencia
Descartar persistencia tumoral
Descartar candidiasis; infección
Mucositis Rádica: Escalas de Valoración: Múltiples Variables Específicas
DIFERIDOS
Escala RTOG-EORTC (Cooper et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995)
0
mucosa normal
1
Atrofia y sequedad ligeras
2
Atrofia moderada, teleangiectasias, mucosidad ligera
3
Atrofia marcada, sequedad total, teleangiectasia severa
4
Ulceraciones
5
Muerte relacionada a los cambios post-radiación
Dermitis Rádica: Escalas de Valoración: Múltiples Variables Específicas
DIFERIDOS
Escala RTOG-EORTC (Cooper et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995)
0
piel normal
1
Atrofia discreta, cambio en pigmentación, alopecia parcial
2
Atrofia y teleangiectasia moderadas, alopecia total
3
Atrofia marcada, teleangiectasia severa
4
Ulceraciones
5
Muerte relacionada a los cambios post-radiación
Mucositis Rádica: Escalas de Valoración: Múltiples Variables Específicas
DIFERIDOS
Escala de Dische (Cooper et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995)
Característica
0
1
2
3
Eritema
No
Ligero
Moderado
Severo
Atrofia
No
Ligero
Moderada
Severo
Pallor
No
Ligero
Moderada
Severo
Ulceración
No
Superficial
Profunda
Ósea
Edema
No
Ligero
Moderada
Severo
Teleangiectasia
No
<1 cm
1-4 cm
>4 cm
4
Fístula
Mucositis / Dermitis Rádica: Prevención y Tratamiento
CUIDADOS DE SOPORTE INTEGRAL:
Control del Dolor
Control de Infección
Nutrición
Rehabilitación
Regulación Metabólica
Prevención y corrección de disfunción de tejidos normales
Cuidado Emocional
Mucositis / Dermitis Rádica: Prevención y Tratamiento
FACTORES DE MODIFICACIÓN DE RESPUESTA
Enfermedades del Colágeno
Flujo sanguíneo comprometido
Fármacos fotosensibilizadores
- Antidepresivos
- Antibioticos
- Antipsicóticos
Radiosensibilizadores
- Imidazoles
Quimioterápicos
- ACT-D
- MTX
- CDDP
- BLM
- 5-FU
- TX
- ADR
- Hidroxiurea
Mucositis / Dermitis Rádica: Prevención y Tratamiento
ENFERMEDADES DE MODIFICACIÓN DE RESPUESTA
Diabetes
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Parasitosis
Esclerosis Múltiple
Síndrome SICA
Fallo Renal Crónico
Anemia Ferropénica
Enfermedad Obstructiva Biliar
Linfoma
Leucemia
Algunos Carcinomas y Sarcomas
Mucositis / Dermitis Rádica: Prevención y Tratamiento
DOLOR
Intenso, relacionado con la ingesta oral
En relación con la cantidad de tejido
implicado
70% del mismo podría ser controlado con un
uso adecuado de analgesia
Uso precoz de analgesia agresiva, control por
el paciente.
uso de opiáceos:
fentanilo
oxicodona
morfina
buprenorfina …
Mucositis / Dermitis Rádica: Prevención y Tratamiento
INFECCIÓN
75% de los procesos febriles son debidos a
infección
Cultivo, tratamiento guiado
profilaxis: Gram negativos, anaerobios
Infecciones fúngicas
Mucositis / Dermitis Rádica: Prevención y Tratamiento
NUTRICIÓN
Asegurar la entrada de alimentos
Cambios en la textura de la dieta
Sonda Nasogástrica*
GASTROSTOMIA*
Parenteral*
* Soporte adecuado al proceso
Asegurar una adecuada ´hidratación
Suplementos alimenticios (Ω3 –Ω6)
Hiperalimentación
Mucositis / Dermitis Rádica: Prevención y Tratamiento
CUIDADOS LOCALES:
Emolientes, baba de caracol, corticoides, vitamina E, MIEL
Higiene Oral: Manzanilla, Perborato/Bicarbonato; H2O2-3%+agua,
benzodiamina, clorhexidina, MIEL.
Control del dolor: Opioides, Lidocaina viscosa, Mucilago de aspirina
Cicatrización: ácido hialurónico, sucralfato, oxígeno hiperbárico
Xerostomía: Pilocarpina, Amifostina
RADIOCARE-EMOL (GICOR)
Evolución comparativa entre los Tratamientos
Preventivos de la semana 1 postpost-tratamiento a
la semana 2 post.tratamiento
Tabla de contingencia 1p * 2p
2p
Tratamiento
1
0
1p
0
1
2
3
Total
2
1p
0
1
2
Total
Recuento
% de 1p
Recuento
% de 1p
Recuento
% de 1p
Recuento
% de 1p
Recuento
% de 1p
Recuento
% de 1p
Recuento
% de 1p
Recuento
% de 1p
Recuento
% de 1p
4
100,0%
2
33,3%
0
,0%
0
,0%
6
46,2%
6
100,0%
11
73,3%
0
,0%
17
70,8%
1
0
,0%
3
50,0%
1
100,0%
1
50,0%
5
38,5%
0
,0%
4
26,7%
3
100,0%
7
29,2%
2
0
,0%
1
16,7%
0
,0%
0
,0%
1
7,7%
3
0
,0%
0
,0%
0
,0%
1
50,0%
1
7,7%
Total
4
100,0%
6
100,0%
1
100,0%
2
100,0%
13
100,0%
6
100,0%
15
100,0%
3
100,0%
24
100,0%
Evolucionan de GI a G0: 2/6 vs 11/ 15 33,3% (G. P. Está
Estándar)
ndar) vs
73;3% (G. P. Radiocare)
Radiocare) p<0,05
RADIOCARE-EMOL (GICOR)
Gráfico 18: Valoración Investigador
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
<10 Gy
10-20 Gy
20-30 Gy
30-40 Gy
P reventivo estándar
40-50 Gy
>50 Gy
P reventivo Endo care
1ªS po st
2ªS po st
4ªS po st
Curativo Endo care
La valoración global del investigador para ambos tratamientos con Radiocare
ha demostrado ser significativamente satisfactoria. (p:0,001)
La comparación de cada uno de los tratamientos con Radiocare con el T. P.
Estándar, ha sido estadísticamente significativa a favor de Radiocare (p:0,0001
#40 pts.
20 ml miel, 15 m antes RT y
cada 15 m durante 6 horas
tras RT.
Reducción de toxicidad
p=0.000, a favor de la miel
Motallebnejad et al,J Contemp Dent Pract, 2008
Mucositis / Dermitis Rádica: Prevención y Tratamiento
FIBROSIS
Triiodotironina
Pentoxifilina
Superoxido dismutasa
Amifostina
Vitamina E
INHIBICIÓN
Tamoxifeno
Rx
…
ACTIVACIÓN
TGF (α/β)
(
FB
MFB
COLÁGENO
Mucositis / Dermitis Rádica: Prevención y Tratamiento
ESFERA EMOCIONAL
Identificación personalidades premórbidas
Restauración de efectos debidos a:
Traumas diagnósticos
Información confusa
Miedos atávicos (radiactividad)
Asociación de xRT como incurabilidad frente a Qx
Miedo a efectos secundarios:
Cambio de imagen
Alteraciones de función (sexualidad)
Negación de la enfermedad
Visión de la enfermedad como castigo merecido
Estado predepresivo o depresión franca
Para Llevar a Casa
Ponderar adecuadamente epitelitis y mucositis en cada
programa.
Prevención. Intervención precoz. Cuidados de
enfermería.
Comparación de resultados de forma objetiva. Medir
Valoración adecuada de programas
Determinación de tolerancia en abordajes de
intensificación
Conocimiento del rango terapéutico
Conocimiento de la aceptación por parte de los los
pacientes de un programa en concreto